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Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer de riñón: nuevas

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William C. Huang, * Nicholas M. Donin, Andrew S. Levey y Steven C. Campbell

De la División de Oncología Urológica, Departamento de Urología de la Universidad de Nueva York Langone Medical Center (HBB), Nueva York, Nueva York, Departamento de Urología de la Escuela David Geffen de Medicina en UCLA
(NMD), Los Ángeles, California, División de Nefrología , Centro Médico de Tufts (ASL), Boston, Massachusetts, y el Departamento de Urología, Urología Glickman y riñón Instituto, Clínica de Cleveland (SCC), de Cleveland, Ohio

Propósito: Hemos tratado de proporcionar una comprensión contemporánea de la enfermedad renal crónica y su
abreviaciones y
relevancia para la cirugía de cáncer de riñón. Otro objetivo era resolver los puntos de discrepancia con respecto a
acronimos
los bene fi cios de la supervivencia parcial frente a la nefrectomía radical por la evaluación crítica de los resultados
ACR [-albúmina a creatinina relación CKD
de estudios prospectivos y retrospectivos en la literatura urológica.
[CKD-M enfermedad renal crónica / S [CKD

debido a etiologías médicos en pacientes que

Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía de artículos relevantes que figuran en
requerían cirugía de cáncer de riñón CKD
MEDLINE 2002-2018 usando las palabras clave de nefrectomía radical, nefrectomía parcial, las tasas de filtración
CKD-S [principalmente debido a la eliminación
glomerular, la función renal y enfermedad renal crónica. También se evaluó seleccione los artículos de revisión y las
quirúrgica de nefronas eGFR [estimado la TFG
directrices de la sociedad sobre la enfermedad renal crónica pertinente para urología y nefrología.
EORTC [Europea organización para la

Investigación y Tratamiento del cáncer de la

resultados: evaluación completa de las consecuencias potenciales de la enfermedad renal crónica implica la
TFG [KDIGO tasa de filtración glomerular
evaluación de la causa, el nivel de tasa de filtración glomerular y fi el grado de albuminuria. La enfermedad renal
crónica es comúnmente definido en la literatura urológica únicamente como una tasa de filtración glomerular de [Mejora de la enfermedad renal Resultados

menos de 60 ml / minuto / globales? KDOQI [Kidney Disease Outcomes

1,73 m 2. Esto ignora la significación de la causa de la enfermedad renal crónica, y la presencia y el grado de Quality Initiative NKF [Fundación Nacional del

albuminuria. Aunque esta tasa de filtración glomerular es fi pertinente para la evaluación preoperatoria de los Riñón? PN [RN nefrectomía parcial

pacientes que se someten a cirugía de los tumores renales, estudios recientes sugieren que una tasa de filtración [Nefrectomía radical

glomerular inferior a 45 ml / min / 1,73 m 2 representa un umbral pronóstico postoperatorio más exigentes. Ts informó
la supervivencia de los bene fi parcial sobre la nefrectomía radical en estudios retrospectivos probablemente influido
por el sesgo de selección. La falta de supervivencia beneficio en la cohorte de nefrectomía parcial en la prueba sólo
aleatorio de parcial frente a la nefrectomía radical fue consistente con los datos que demuestran que los pacientes
en cada brazo del estudio estaban en un riesgo relativamente bajo de mortalidad debido a la enfermedad renal
crónica en la contabilización de la enfermedad renal crónica etiología y la tasa de filtración glomerular la fi
postoperatorio.

conclusiones: El riesgo de pronóstico de la enfermedad renal crónica en pacientes con cáncer de riñón se aumenta
cuando la tasa de filtración glomerular preoperatoria es inferior a 60 ml / minuto / 1,73 m 2 o la tasa postoperatoria es
inferior a 45 ml / minuto / 1,73 m 2. Los factores adicionales, incluyendo causas no quirúrgicos de la enfermedad renal
crónica y el grado de albuminuria, también pueden alterar drásticamente la

Aceptado para su publicación 29 de marzo de, año 2019.

Los correspondientes certifica autor que, en su caso, una declaración (s) se ha incluido en el manuscrito documentando junta de revisión institucional, comité de ética o aprobación revisión del

estudio comité de ética; principios de la Declaración de Helsinki fueron seguidos en lugar de la aprobación formal del comité de ética; Cuidado de Animales institucional y la aprobación del comité de

uso; todos los seres humanos siempre el consentimiento informado con garantías de confidencialidad por escrito; IRB aprobó número de protocolo; animales aprobó número de proyecto.

Sin incentivos directos o indirectos comercial, personal, académico, político, religioso o ético se asocia con la publicación de este artículo.
* Correspondencia: División de Oncología Urológica, Departamento de Urología de la Universidad de Nueva York Langone Medical Center, 222 East 41st Street, Nueva York, Nueva York 10017
(e-mail: William.Huang@nyulangone.org ).

0022-5347 / 20 / 2.033-0475/0 The Journal of https://doi.org/10.1097/JU.0000000000000326

Urology ®
Vol. 203, 475-485, marzo de 2020
2020 por A MERICANOS T rológicas UN SOCIACIÓN mi Y DUCACION R NVESTIGACIONES, yo CAROLINA DEL NORTE. Impreso en EE.UU.

www.auajournals.org/jurology j 475

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476 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
consecuencias de la enfermedad renal crónica después de la cirugía del cáncer de riñón. Los urólogos deben tener un conocimiento exhaustivo de la
enfermedad renal crónica para evaluar los riesgos y beneficios de la parcial frente a la nefrectomía radical en el manejo de los tumores con mayor
complejidad y / o agresividad oncológica.
Palabras clave: neoplasias renales; renal insu fi ciencia, crónica; nefrectomía; tasa de filtración glomerular;
proteinuria
yo norte las últimas 2 décadas PN ha surgido como tratamiento estándar para
el control oncológico de tumores renales pequeños al tiempo que maximiza
la función renal. El cambio de paradigma de RN a PN ha sido impulsado
por muchos factores, incluyendo la presentación incidental de la mayoría
de los tumores renales, los avances en la técnica quirúrgica, una mejor
comprensión de la historia natural y lo más importante apreciación de la
significación de la ERC y el impacto de la cirugía de riñón de los resultados
funcionales. 1 mi 3 El interés en la preservación de la función renal con el
tiempo se convirtió en un objetivo primordial, si no es el objetivo principal,
para muchos cirujanos, que les obliga a preservar la función renal a toda
costa. 4 mi 7 Esta iniciativa fue apoyada en gran medida por una abundancia
de datos retrospectivos que sugieren equivalencia de resultados
oncológicos y los resultados funcionales superiores, menos eventos
cardiovasculares y la mejora de la supervivencia global de PN en
comparación con RN. 8 mi 10
Sin embargo, en 2011 los resultados de la EORTC-
30904, el ensayo aleatorizado prospectivo comparando solamente PN
electiva a RN, reveló que los pacientes que se sometieron a PN para
solitarios pequeños (menos de 5 cm), tumores renales localizados no
tenían una mejor supervivencia global a pesar de los resultados
oncológicos equivalentes y la función renal postoperatoria superior. 11
De hecho, el análisis de intención de tratar la cohorte RN tuvo
significativamente mejor supervivencia global y un menor número de
eventos cardíacos. Esto fue particularmente inesperado porque las
cohortes en este estudio aleatorizado parecieron ser similares a los de los
estudios retrospectivos publicados anteriormente que demuestran una
ventaja de supervivencia en pacientes que se sometieron a PN.
Los intentos de conciliar conclusiones dispares extraídas de los datos
retrospectivos y prospectivos han planteado preguntas no sólo sobre la
validez de los resultados de los ensayos, sino también por el impacto de la
función renal postoperatoria en la morbilidad y la mortalidad en pacientes
con cáncer de riñón e incluso el uso excesivo potencial de la electiva PN. 12 El
objetivo de este estudio era proporcionar una comprensión contemporánea
de la ERC y su relevancia para la cirugía de cáncer de riñón y para hacer
frente a las conclusiones de los estudios retrospectivos y prospectivos por
la evaluación crítica de los resultados del ensayo EORTC-30904 11 y
estudios retrospectivos análogos en la literatura urológica.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda exhaustiva de la bibliografía de artículos relevantes que
figuran en MEDLINE 2002-2018
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utilizando las palabras clave cáncer de riñón, la nefrectomía radical, nefrectomía
parcial, la tasa de filtración glomerular, la función renal y enfermedad renal crónica.
Se revisaron los artículos de revisión seleccionados y directrices sobre la sociedad
ERC pertinente a los campos de la urología y nefrología.
RESULTADOS
Enfermedad Renal Crónica, morbilidad y mortalidad
ERC es un fi cante problema de salud pública significación en los Estados
Unidos y en todo el mundo. Actualmente ERC afecta a más de 30 millones
de estadounidenses, o aproximadamente el 14,8% de la población adulta de
los Estados Unidos con una mayor prevalencia de ERC estadios tempranos
en lugar de la insuficiencia renal terminal. Casi el 50% de los
estadounidenses mayores de 70 años tienen enfermedad renal crónica. 13,14 La
alta prevalencia de condiciones que contribuyen a la enfermedad renal
crónica, como la diabetes, la obesidad y la hipertensión, medios que ERC
seguirá siendo un problema de salud pública fi significativo.
La insuficiencia renal es la etapa final de la enfermedad renal crónica.
Hemos sabido durante décadas que el riesgo de eventos cardiovasculares
y muerte se incrementan dramáticamente en los pacientes con
insuficiencia renal que reciben terapia de reemplazo renal. 15 Las tasas de
mortalidad ajustadas en estos pacientes son más de 5 veces la de sus
compañeros sin insuficiencia renal, con más del 50% de las muertes
atribuibles a la enfermedad cardiovascular. 14
Sin embargo, hasta que se conoció hace 20 años poco sobre el riesgo de
morbilidad y mortalidad asociada con las primeras etapas de la ERC.
En 1999 la NKF lanzó la KDOQI, que tiene por objeto aumentar la
detección de las primeras etapas de la ERC, mejorar el tratamiento de la
enfermedad renal, retardar la progresión de la enfermedad renal crónica y
prevenir la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal. Las
directrices NKFKDOQI, que se publicaron en 2002, de fi CKD Ned como
ciertos hallazgos de más de 3 meses, incluyendo 1) la TFG menor de 60
ml / minuto /
1,73 m 2 o 2) marcadores de daño renal incluyendo pero no limitado a
albuminuria, anomalías de sedimentos de orina o anormalidades de
imagen. 2 En la década siguiente numerosos grupos evaluaron el impacto
de la ERC en la morbilidad y la mortalidad, un hallazgo significantes
aumento gradual en el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte de la
TFG menor de 60 ml / min / 1,73 m 2.16 mi 19
Mucho se ha aprendido durante este tiempo sobre las complejidades
de ERC. En 2012 las guías de práctica clínica KDIGO fueron puestos en
libertad. 3 Estas
 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
directrices, que se basaban en un meta-análisis de 45 cohortes de
pacientes, revisaron el fi cación ERC clasificación, reflectante mayor
reconocimiento de que la TFG sola no predice adecuadamente el riesgo de
resultados adversos. Por el contrario, la predicción exacta de la progresión
de la enfermedad, y la morbilidad y mortalidad de la enfermedad renal
crónica también requieren teniendo en cuenta la causa de la enfermedad y
el grado de albuminuria. Las directrices recomendadas clasificación de
ERC sobre la base de la CGA (causa, categoría de la TFG y la
albuminuria) sistema de estadificación. 3 Cada factor CGA puede afectar de
forma individual y colectivamente el pronóstico en pacientes con
enfermedad renal crónica.
Enfermedad Renal Crónica
Porque. Los 2012 guías KDIGO proporcionan un simple clasi fi de la causa
de la enfermedad basado en la presencia o ausencia de enfermedades
sistémicas que afectan el riñón (por ejemplo, diabetes, enfermedad
hipertensiva o autoinmune) vs enfermedades limitado al riñón y el tracto
urinario, y la ubicación de anatómica y anomalías renales patológicos (por
ejemplo glomerular, tubulointersticial y enfermedades vasculares). 3 ERC
etiología puede tener un efecto dramático sobre la progresión de la ERC y
los resultados clínicos. 20 Por ejemplo, los pacientes con enfermedad renal
poliquística autosómica dominante pueden experimentar una disminución
más rápida TFG y la progresión de la enfermedad renal en fase final de
inmany otras enfermedades renales. A pesar de esto la tasa de mortalidad
anual en pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica
dominante es signi fi reducir significativamente que en aquellos con
enfermedad renal crónica debido a otras enfermedades, probablemente
debido a la ausencia de otras manifestaciones sistémicas impactantes.
Aunque no es fi específicamente mencionado en este sistema de clasi
fi cación, CKD debido a la resección quirúrgica de nefronas como en la
donación de riñón, PN o RN serían considerados una enfermedad renal
primaria sin manifestaciones sistémicas que afectan a la mortalidad y
típicamente sin una disminución progresiva de la función renal después de
la estabilización de el evento original. Cabe destacar que, en algunas
situaciones ERC etiología puede ser ambigua o puede haber múltiples
factores que contribuyen. Por lo tanto, la causa puede ser un predictor
menos fiables de pronóstico que otros factores, tales como el FG y el
grado de albuminuria. 21
La filtración glomerular. De las diversas medidas de la tasa de filtración
glomerular función renal sigue siendo considerado el principal indicador. Un
GFR normal en los adultos jóvenes es mayor de 90 ml / minuto / 1,73 m 2. La
tasa media anual de la TFG disminuye con el envejecimiento es de
aproximadamente 0,75 ml / minuto / 1,73 m 2 pero existe una amplia
variación y la causa de la disminución no se entiende bien. TFG menos de
15 ml / minuto / 1,73 m 2 se define como la insuficiencia renal.
Las directrices de NKF-KDOQI 2002 esbozan 5 etapas GFR de la gravedad de
la ERC en base a la tasa de filtración glomerular. 2
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Debido a que es difícil de medir directamente la TFG, se estima más
comúnmente usando ecuaciones basadas en la creatinina sérica, como el
MDRD (Modificación de la dieta en la enfermedad renal) o el CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ecuaciones. Por
desgracia, la comunidad urológica generalmente eligió adoptar la 60 ml /
minuto / 1,73 m 2
umbral como el criterio principal para la enfermedad renal crónica y el
riesgo relacionado. En realidad, el riesgo de mortalidad y eventos
cardiovasculares aumenta progresivamente en la población general por
debajo de un umbral eGFR de aproximadamente 75 ml / minuto / 1,73 m 2 y
el riesgo es particularmente alto cuando eGFR es inferior a 45 ml / minuto /
1,73 m 2 ( fi g. 1, UN y C). 3
Ahora se sabe que no puede haber mucho riesgo variable en estas
categorías EGFR. Esto es particularmente cierto cuando se considera
pacientes en los que eGFR varía de 30 a 59 ml / minuto /
1,73 m 2 ( fi g. 2). 19 Reconociendo las diferencias significativas en los
resultados de este grupo, el 2012 guías KDIGO subdividido formalmente
categoría TFG G3 en G3a (45 a 59 ml / minuto / 1,73 m 2) y G3b (30 a 44 ml
/ minuto / 1,73 m 2) 0,3 El riesgo puede ser más ed estratificación cuando se
considera la presencia o ausencia de albuminuria.
Albuminuria. Es bien reconocido en la literatura que la proteinuria Nefrología
(albuminuria) es un
poderoso e independiente predictor de resultados adversos en los casos
con ERC (fig. 1, si y RE). De este modo, la guía de práctica clínica KDIGO
2012 también clasifica ERC por el grado de albuminuria (A1 a A3). 3 La
albuminuria se mide más fácilmente por el ACR orina. La tira de reactivo
(tira reactiva) es sustancialmente menos precisa, aunque a menudo se
utiliza para el cribado. El análisis de orina se realiza como parte de las
pruebas preoperatorias y / o la evaluación inicial de la oficina en
prácticamente todos los pacientes que se someten a cirugía de cáncer de
riñón y los que muestran más de la albuminuria traza probable es que
tenga una moderada a severa elevación de ACR. Desafortunadamente
proteinuria ha sido durante mucho tiempo se pasa por alto como un
componente crítico de la evaluación de la ERC por los urólogos. Este es un
descuido signi fi cativo porque la albuminuria pueden tener un efecto
dramático en la influencia de todas las causas y la mortalidad
cardiovascular independientemente del EGFR (fig. 1, si y RE). 3 Por ejemplo,
los pacientes con una TFG de 45 a 59 ml / minuto / 1,73 m 2 puede ser
clasificados como de riesgo moderado, de alta o incluso muy alta por
complicaciones actuales y / o futuros basados ​en la albuminuria categoría
(fi g. 2).
Predicción del riesgo. Las guías KDIGO recomiendan predicción del riesgo en
casos de ERC sobre la base de causa, TFG, la albuminuria y otras
medidas (factores de riesgo y las condiciones comórbidas) especí fi cos a
los resultados. 3 En los pacientes con TFG menor de 60 ml / minuto / 1,73 m 2
la insuficiencia renal Ecuación de Riesgo, que se calcula usando la edad
del paciente, sexo,
478 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN

Figura 1. HR y CI 95% (áreas sombreadas) de todas las causas ( UN y SI) y cardiovascular ( C y RE) la mortalidad por EGFR ( UN y C) y ACR ( si y RE)
ajustado por edad, sexo, origen étnico, historia de enfermedad cardiovascular, presión arterial sistólica, la diabetes, el tabaquismo y el colesterol total. Referentes (diamante) fueron eGFR 95 ml / minuto /
1,73 m 2 y ACR 5 mg / g ( mg / g) ( 0,6 mg / mmol). Para convertir ACR en mg / gm a mg / mmol multiplicar por 0,113. Los valores entre paréntesis indican las conversiones aproximadas a mg / mmol. Los
círculos indican estadísticamente significativa. Los triángulos indican no significativa. Reproducido con permiso del Matshushita K, van de Velde M, et al Astor BC: The Lancet 2010;

375: 2073. Copyright 2010 por Elsevier.

TFG, albuminuria y región geográfica, ofrece cuantitativos 2 y 5 años las Sin embargo, existen diferencias importantes entre los donantes y los
estimaciones del riesgo de desarrollo de insuficiencia renal que requiere pacientes con cáncer, por lo que algunos de estos supuestos no válidos. Si
terapia de reemplazo renal. 22 Notablemente, bien los donantes de riñón tienden a ser más jóvenes, seleccionado
en pacientes cuidadosamente y se tamiza para comorbilidad médica, los pacientes con

mayores de 60 años sin severamente elevado albuminuria un EGFR de 45
a 59 ml / minuto / 1,73 m 2 está asociada con 2 y 5 años riesgos de fallo
renal de menos de 1,7% y menos del 5,2%, respectivamente.
tumores renales son frecuentemente mayores y que a menudo tienen
condiciones comórbidas conocidos a la enfermedad renal causa, como la
hipertensión, diabetes, enfermedad vascular o síndrome metabólico. 8,28

En 2006 Huang et al informaron de un estudio que evalúa el impacto

La cirugía del cáncer renal y enfermedad renal crónica
La gestión de los tumores renales con RN puede conducir a una
disminución permanente de la TFG, que a menudo se manifiesta como un
aumento en la creatinina sérica. 23,24 Sin embargo, históricamente se creía
que sacrificar la parénquima renal uninvolved normal para el bien de
control del cáncer no resultó en grave morbilidad a largo plazo a menos
que el paciente fuera a requerir terapia de reemplazo renal. Esta hipótesis
se basaba principalmente en datos de la literatura trasplante de riñón, que
demostró que los donantes de riñón no tienen un aumento sustancial de la
tasa de insuficiencia renal que requiere diálisis o que conduce a la muerte. 25
mi 27
de PN vs RN sobre la función renal postoperatoria en 662 pacientes con
normal de creatinina preoperatoria suero, un solitario y la masa de menos
de 4 cm renal y un riñón contralateral normal sobre formación de
imágenes. 8 En lugar de utilizar la concentración de creatinina sérica para
estimar la función renal, la ecuación MDRD se utilizó para estimar la TFG.
Se hicieron varias observaciones novedosas. Aunque todos los pacientes
tenían creatinina suero normal antes de la operación, 26% tienen a la línea
de base eGFR de menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2. También, después de
la cirugía la probabilidad 3-años de ausencia de nueva aparición eGFR de
menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2 fue del 80% después de PN pero sólo
35% después de RN (p <0,0001). Aunque TFG

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 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
Figura 2. ERC pronóstico en función EGFR ( SOL) y ACR ( UN) en KDIGO 2012. espectáculos de cuadrícula riesgo de progresiva disminución de la función renal y la mortalidad, incluyendo baja,
moderadamente aumentado, alta y muy alta. Reproducido con permiso. 3
Categoría 3 aún no había sido subdividido en el momento de la
publicación, la diferencia clínica entre el eGFR declina de menos de 60 vs
menos de 45 ml / minuto / 1,73 m 2 fue reconocido y se informó de la
ausencia de una disminución por debajo de esos umbrales 2 EGFR. El
análisis multivariado mostró que RN seguía siendo un factor de riesgo
independiente en los pacientes con la nueva aparición eGFR de menos de
60 y menos de 45 ml / minuto / 1,73 m 2 ( HR 3,82 y 1,8, respectivamente,
cada uno p <0,0001).
Estas tendencias funcionales postoperatorios fueron corroborados
posteriormente en múltiples series retrospectivas, las cohortes de base
poblacional e incluso en el aleatorizados EORTC-30904 juicio, 11 confirmando
que la pérdida de nefronas, normales de funcionamiento debido a RN tiene
un efecto mensurable sobre eGFR postoperatorio. 29 mi 32
Aunque los resultados clínicos de la enfermedad renal crónica que resulta en
esta población de pacientes eran desconocidos, el estudio sugiere que la
prevención de ERC por PN podría potencialmente reducir la morbilidad
nononcologic y mejorar la supervivencia global en pacientes que fueron
curados de otra forma de cáncer de riñón de la cirugía. 8
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479
En consecuencia, muchos investigadores se propusieron determinar si
la cirugía conservadora de la nefrona podría mejorar los resultados
nononcologic tales como los eventos cardiovasculares y la supervivencia
global. El primero de estos estudios incluyó datos de 648 pacientes que se
sometieron a RN o PN en la Clínica Mayo 1989-2003. 33
En general, los investigadores no encontraron ninguna asociación
significativa del tipo de cirugía (RN o PN) con la mortalidad global. Sin
embargo, en pacientes menores de 65 años RN se asoció con un mayor
riesgo de muerte por cualquier causa en comparación con PN (RR 2,16, p
[0,022).
Este informe inicial 33 fue seguido poco después por un análisis de
datos de la SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales) registro
de cáncer, lo que demostró que RN se asoció con un mayor riesgo de
mortalidad (HR 1,38, p <0,01) y unas 1,4 veces mayor incidencia de
acontecimientos cardiovasculares después de la cirugía (p <0,05). 34 En
2012 Tan et al usaron un conjunto de datos SEER-Medicare actualizada y
encontró que para cT1a lesiones PN en lugar de RN resultó en un
incremento supervivencia prevista del 5,6% (IC del 95%
480 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
1.9 mi 9,3), 11,8% (95% CI 3,9 mi 19,7) y 15,5% (95% CI 5,0 mi 26.0) a los 2,
5 y 8 años después del tratamiento, respectivamente (cada p <0,001). 9 Esto
corresponde a un número necesario a tratar de 7 pacientes en el punto
temporal de 8 años. El tratamiento de 7 pacientes con PN en lugar de RN
se traduciría en 1 vida salvada durante 8 años de seguimiento. Esto
representa un resultado notable con fuertes implicaciones para el
tratamiento del paciente si fue debido a los beneficios funcionales de PN
en lugar de a factores de confusión residuales, que son comunes en los
estudios de observación.
A pesar de la falta de pruebas en los ensayos aleatorizados, la
comunidad urológica ampliamente aceptada la idea de que PN redujo el
riesgo de morbilidad y mortalidad nononcologic mediante la preservación
de nefronas y prevenir el desarrollo de enfermedad renal crónica. Esto dio
lugar a un fuerte respaldo de PN por las directrices de la sociedad y un
cambio dramático de RN a la PN en pacientes con tumores cT1a, lo que
representa una importante mejora en la atención al paciente. 1,35 mi 37 Sin
embargo,
también
cirujanos pedirá que amplían las indicaciones de la PN electiva a los
tumores más complejos y / o agresivo en un esfuerzo por optimizar la
preservación de nefronas y reducir al mínimo el riesgo de ERC.
Sin embargo, la validez de este principio se llamó bruscamente en tela
de juicio en 2011, cuando se publicaron los resultados de la
EORTC-30904, que demostró una ventaja de supervivencia global en
pacientes que se sometieron a RN. 11 Por lo que sabemos EORTC-30904
restos del ensayo prospectivo aleatorizado hasta la fecha solamente para
comparar la supervivencia global después RN vs PN como tratamiento del
cáncer de riñón localizado, dirigido a la población exacta, que debería
derivarse benefician de PN. El estudio fue diseñado inicialmente como un
estudio de no inferioridad destinado a detectar una diferencia del 10% en la
supervivencia global. Sin embargo, después de 5 años fue rediseñado para
detectar una diferencia más modesto 3%. En última instancia el juicio
cerrado antes de tiempo debido a subóptima de acumulación después de
la aleatorización de 541 pacientes. Sin embargo, los 2 grupos estaban bien
equilibradas en cuanto a las características preoperatorias.
El resultado primario del estudio fue la supervivencia global. 11 En la
intención de análisis tratar los investigadores encontraron
inesperadamente que RN se asoció con mayor supervivencia global de 10
años de PN (81,1% frente a 75,7%). Con una HR de 1,50 (95% CI 1,03 mi 2,16)
la prueba estadística de no inferioridad para la supervivencia global no fue
significativo, mientras que la prueba de la superioridad a favor de RN fue
signi fi cativa (p [0,77 vs 0,03). Al considerar los casos de carcinoma de
células renales única clínica y patológicamente elegible, los CRI fueron
más modestos y los hallazgos ya no eran significantes pero los resultados
mostraron una tendencia similar en que no había supervivencia global
beneficio a PN. Sólo hubo 12 muertes por carcinoma de células renales sin
signi fi cativa
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diferencia entre PN y RN. Tampoco hubo diferencia en la progresión del
cáncer, apoyando así la equivalencia oncológica, al menos para los
pequeños tumores renales en estudio. Es interesante que la tasa de
muerte cardiovascular también una tendencia mayor para PN vs RN (9,3%
frente a 7,3%). A pesar de estos hallazgos en última instancia, los
investigadores del estudio concluyeron que la PN sigue siendo el
tratamiento de elección para los tumores PT1A.
Los críticos del estudio 11 impugnada los resultados, levantando una
serie de preocupaciones. 1) El estudio se cerró antes de tiempo debido a la
falta de quórum y, por lo tanto, que careció de los elementos
estadísticamente para detectar pequeñas diferencias. 2) A pesar de que
fue diseñado como un estudio de no inferioridad, el hallazgo de una
supervivencia global beneficio de RN sobre la NP sobre la intención de
tratar el análisis se basó en una prueba de superioridad. 3) No hubo
estandarización de la técnica quirúrgica desde cirugías se realizaron en un
total de más de 60 centros y había entrecruzamiento desigual entre los
brazos. Sin embargo, se evaluaron las preocupaciones sobre la validez
externa y al menos 1 grupo llegó a la conclusión de que los resultados
fueron generalizables a los pacientes del mundo real. 38
Para muchos era difícil hacer caso omiso de los datos prospectivos
aleatorios de la EORTC-30904. 11 La magnitud de los bene fi cios de
electiva PN comenzó a ser cuestionada, especialmente en lo que otros en
la comunidad urológica empujados progresivamente los límites y fronteras
de la cirugía conservadora de nefronas electiva en nombre de una
supuesta supervivencia beneficio. Las dudas sobre los beneficios de la
electiva PN se reforzaron aún más cuando la función renal Los resultados
de EORTC-30904 fueron publicados, que confirmó los resultados
funcionales superiores para PN mientras demostrando de nuevo no
beneficio en la supervivencia global. 29
Posteriormente los investigadores comenzaron a revalorizar críticamente
los datos retrospectivos, así como los resultados de la EORTC 11 reconciliar
estos hallazgos aparentemente conflictivas. En el curso de esta
reevaluación varias observaciones importantes han salido a la luz.
Observación 1 es que la ERC de fi nido únicamente por eGFR de
menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2 no es una descripción adecuada de
CKD y FG basal postoperatorio menos de 45 ml / minuto / 1,73 m 2 es un
umbral más exigentes después de PN o RN. Mediante la aplicación de la
60 ml / minuto / 1,73 m 2 umbral muchos estudios retrospectivos no
reconocieron el aumento no lineal en el riesgo de complicaciones debido a
la disminución de TFG, así como el hecho de que la causa de la
enfermedad renal crónica y la presencia de albuminuria tienen un impacto
signi fi cativo en la progresión de la ERC y el pronóstico (higos. 1 y 2) . 3
Los investigadores de la Clínica de Cleveland estaban entre el primer
informe a que las diferentes causas de enfermedad renal crónica producen
resultados clínicos divergentes, que es
 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
particularmente relevante en pacientes con cáncer de riñón. 39 En una gran
cohorte de más de 4.000 pacientes que se sometieron a PN o RN para
masas renales en Cleveland Clinic los autores compararon aquellas con
mayor eGFR postoperatoria de 60 ml / minuto /
1,73 m 2 ( se hace referencia como no CKD) a aquellos con mayor eGFR
preoperatoria de 60 ml / minuto / 1,73 m 2
pero postoperatorio eGFR de menos de 60 ml / minuto /
1,73 m 2 ( se hace referencia como CKD-S) y para aquellos con
preoperatoria y postoperatoria eGFR de menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2
( se hace referencia como CKD debido a etiologías médicas, también
necesitar cirugía o CKD-M / S). 32,39
Los investigadores de la Clínica Cleveland hicieron varias observaciones
interesantes. 39 Ellos no encontraron diferencias en la tasa de disminución de
TFG o la necesidad de diálisis entre los pacientes sin enfermedad renal
crónica y aquellos con CKD con cada disminución en alrededor de 0.7% por
año, en consonancia con el proceso de envejecimiento. En contraste, los
pacientes con CKD-M / S experimentaron una disminución media TFG de
4,7% por año. Por todas las causas y la mortalidad relacionada con el cáncer
nonkidney fue mayor en aquellos con CKD-M / S, seguido por aquellos con
CKD-S, que aproxima las características de supervivencia de los pacientes sin
enfermedad renal crónica, incluso después de la cirugía. Los autores
concluyeron que la causa de la ERC tiene un papel significativo en la
predicción del riesgo de mortalidad después de PN o RN. 32,39,40
Como se ha mencionado, mientras que eGFR de menos de 60 ml /
minuto / 1,73 m 2 es generalmente de diagnóstico para CKD y confiere
mayor riesgo, es evidente que los riesgos de eventos cardiovasculares y la
mortalidad son fi significativamente mayor cuando eGFR ha caído a bajar
umbrales. Demirjian et al señalar que la probabilidad de diversos
resultados adversos, incluyendo una disminución del 50% de la TFG, la
necesidad de diálisis y 5-años todas las causas de mortalidad, fueron en
general no aumenta a no ser que la TFG postoperatorio fue de menos de
45 ml / minuto /
1,73 m 2.32 Varios otros grupos que evaluaron este punto de corte inferior
posteriormente confirmaron que postoperatoria eGFR menos de 45 ml /
minuto / 1,73 m 2 está más fuertemente asociado con la mortalidad en
pacientes que se someten a cirugía de cáncer de riñón
independientemente de la causa (fi g. 3). 41,42
La literatura urológica contemporánea también ha comenzado a reflejar
una mayor apreciación de la importancia de la proteinuria en la evaluación
de pacientes con cáncer de riñón. 27,43,44 Estudios recientes han señalado
que aproximadamente el 20% de los pacientes que se someten a cirugía
de cáncer de riñón tiene proteinuria preexistentes. 43 mi 45 Utilizando la
nomenclatura guía KDIGO, hasta un 25% de los pacientes con cáncer de
riñón que tienen línea de base 3a ERC está en alto o muy alto riesgo de
progresión de la ERC. 3,43,46 En un estudio reciente, Zhang et al señalar que
los pacientes con cáncer renal y proteinuria habían comprometido la
supervivencia global a los 5 años en comparación con aquellos sin
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481
proteinuria (negativo o traza en la varilla) (65% vs 77%) y una menor tasa
de estable eGFR a los 5 años (72% vs 86%, cada uno p <0,001). 46 En
proteinuria de análisis multivariable fue un factor de pronóstico
independiente para la supervivencia global y la estabilidad de la función
renal (cada p <0,05).
Observación 2 es que la similitud en la supervivencia entre los grupos
de PN y RN en EORTC-30904 puede reflejar que postoperatoria eGFR se
mantuvo mayor de 45 ml / minuto / 1,73 m 2 en la mayoría de los pacientes
en los 2 grupos. 11 En 2014 los investigadores EORTC informaron los
resultados de la función renal de los 2 grupos de ensayo, que era
informativo (fi g. 4). 29 En una mediana de seguimiento de 6.7 años
postoperatorias eGFR de menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2 se observó en
85,7% de los pacientes que se sometieron a RN vs 64,7% de los tratados
con PN (p <0,001). Postoperatoria eGFR menos de 45 ml / minuto / 1,73 m 2
se observó en 49% y 27,1% de RN y PN pacientes tratados,
respectivamente (p <0,001). Mean eGFR 1 año después de la cirugía fue
de 52,7 ml / minuto / 1,73 m 2 ( TFG categoría 3a) en la cohorte de RN y
66,8 ml / minuto /
1,73 m 2 ( TFG categoría 2) en la cohorte PN. También notable es que la
diferencia en el promedio de TFG se mantuvo estable durante varios años,
lo que sugiere que una reducción de la tasa de filtración glomerular debido a
la cirugía no condujo a una disminución de la TFG progresiva, incluso en el
grupo de RN.
Observación 3 es que los bene fi cios de la supervivencia PN
demostrado en estudios retrospectivos eran probablemente influido por el
sesgo de selección. Para el año 2011 abundantes datos de estudios
retrospectivos se habían publicado que sugiere un beneficio de
supervivencia para los PN más de RN. De hecho, en un meta-análisis de
36 estudios en un total de más de 41.000 pacientes Kim et al señalar que
PN correlacionado con una reducción del 19% en cualquier causa de
mortalidad y una reducción de 61% en la ERC severa. 47 Curiosamente,
también observaron una reducción del 29% en el cáncer específico
mortalidad en favor de PN, que se explica mejor por el sesgo de selección.
Estos resultados se contradicen directamente por EORTC-30904. 11 Kim y
col advirtió que los resultados deben ser interpretados en el contexto de "la
baja calidad de la evidencia existente y el signi fi heterogeneidad entre los
estudios no puede." 47
En el año siguiente Shuch et al realizaron un estudio de cohorte
emparejado comparación de individuos tratados con RN o PN de tumores
PT1A con los controles sin cáncer emparejados por edad y comorbilidad. 48
Los pacientes que se sometieron a RN no experimentó una menor
supervivencia en comparación con los controles a pesar de la pérdida
sustancial de la función. Los pacientes tratados con PN hicieron mejor que
los controles, sugiriendo que eran generalmente más sanos a pesar de que
fueron emparejados por edad y comorbilidad. Estos hallazgos sugieren que
la ventaja en la supervivencia asociada a la PN en estudios retrospectivos
anteriores probable era fuertemente
482 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN

Figura 3. Importancia de postoperativeGFR 45 ml / min / 1,73 m 2 como umbral pronóstico después de la cirugía del cáncer de riñón. UN, probabilidad de todas las causas de mortalidad a los 5 años
después de la cirugía del cáncer de riñón sobre la base de la TFG postoperatoria en pacientes con mayor eGFR preoperatoria de 60 ml / minuto / 1,73 m 2 pero postoperatorio eGFR de menos de 60 ml /
minuto / 1,73 m 2 ( CKD-S) y thosewithpreoperative andpostoperative eGFR de menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2 ( CKD-M / S). Reproducido con permiso del carril B, Demirjian S, Derweesh I et al: Eur Urol
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1,73 m 2 ( No se ERC) después de la cirugía del cáncer de riñón, CKD-S en 931 y CKD M / S en 1113. B2, CKD-S dividido adicionalmente en cohortes con FG postoperatoria de 45 a 60 y menos de 45 ml /
minuto / 1,73 m 2. Nota muertes relacionadas con el cáncer no renales en cada intervalo de 2 años ( No. de eventos) debajo de cada gráfico. Reproducido con permiso. 42

influido por el sesgo de selección en lugar de por la preservación de la
función renal. 9,34,48
Además, un reciente estudio retrospectivo de 3.133 pacientes con
función renal normal preoperatoria informado de que los que se sometieron
PN tuvieron una supervivencia cáncer relacionado con el mejor nonkidney
que los tratados con RN, aunque el dividendo funcional de PN, la TFG es
con respecto a los resultados después de PN o RN. Además, un análisis
de 2018 de PN y RN confirmado fuerte sesgo de selección para las
características clínicas y patológicas en favor de PN. Los autores afirman
que "la decisión de realizar PN vs RN se basa en factores preoperatorios
que no son capturados en incluso los muy ricos conjuntos de datos
institucionales, granulares," haciendo hincapié en el potencial influencia de

decir, mayor postoperatoria, no pudo ser asociada con la supervivencia . 49 De factores de confusión no reconocidos en dichos estudios. 50

nuevo, esto sugiere que otros factores distintos de la TFG postoperatorio

son importantes y sesgo de selección tiene un papel importante
En lo que se refiere a las implicaciones clínicas, los avances recientes
en nuestra comprensión de la ERC y su

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 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN
Figura 4. La media de TFG por el tiempo después de la cirugía en los pacientes asignados a RN o PN ( NSS) en EORTC-30904 y el por ciento con más bajo eGFR registrado por grupo de tratamiento específico
ed binario puntos de corte. Las barras representan CI 95%. Reproducido con permiso. 29
relevancia para la cirugía de cáncer de riñón tiene implicaciones directas
en la gestión clínica (Apéndice complementario, https://www.jurology.com ).
CONCLUSIONES
Es evidente que PN ofrece una significantes ventaja función renal sin
comprometer el control oncológico de pequeñas masas renales. Los
estudios observacionales y retrospectivos demuestran también las
asociaciones con reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular
nononcologic. Sin embargo,
Los resultados de
EORTC-30904 11 tienen reevaluación crítica se le indique el impacto de PN
vs RN en la supervivencia relacionadas con el cáncer y nuestra
comprensión de la ERC en lo que respecta a la cirugía de cáncer de riñón.
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483
Se ha hecho evidente que la presencia y gravedad de la ERC no deben
definirse únicamente como EGFR menos de 60 ml / minuto / 1,73 m 2. Los
factores adicionales, tales como la causa de la enfermedad renal crónica, el
nivel de TFG y el grado de albuminuria, puede supervivencia dramáticamente
alter en pacientes después de la cirugía del cáncer de riñón. También se ha
hecho evidente que la ventaja de supervivencia de PN en la mayoría de los
estudios retrospectivos fue influida por el sesgo de selección y la falta de una
ventaja de supervivencia general de PN en EORTC-30904 fue debido al
hecho de que los pacientes en el RN y cohortes PN estaban en relativamente
bajo riesgo de mortalidad por enfermedad renal crónica después de la
cirugía. 11
Por supuesto, estas observaciones no abogan por un retorno a RN
como patrón de referencia para las pequeñas masas renales. Más bien,
como los límites de electiva
484 Enfermedad renal crónica y la cirugía del cáncer RIÑÓN

PN continúan expandiéndose, sobre todo cuando se considera pacientes juicio de PN vs RN en estos pacientes es necesario mejorar nuestra
con mayor riesgo oncológico, las limitaciones de la evidencia que rodea a comprensión de los méritos relativos de PN vs RN y las implicaciones de
ERC después de la cirugía son particularmente relevantes. Un estudio supervivencia de la función renal postoperatoria.
aleatorizado

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