CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR TERAPIAS ALTERNATIVAS

Nombres y Apellidos del Usuario ___________________________________

Edad: __________
Sexo: ___________________
Cédula de Identidad o pasaporte: ____________

Declaración del paciente

1. Declaro que me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósitos de la

terapia alternativa que se me va a realizar por parte del/la terapeuta alternativo/a, entendiendo que
son el complementar a los tratamientos de la o las enfermedades por los cuales consulto mediante
procedimientos y terapias diferentes a las de la medicina convencional. He sido informado que la
terapia alternativa no tiene su énfasis en el diagnóstico de la enfermedad, por lo cual para el
adecuado diagnóstico de mi caso, debo acudir a los diferentes procedimientos, exámenes e
interconsultas con los diversos médicos especialistas de la medicina convencional que el caso
amerite. Además, se me ha informado que la terapia alternativa tiene como fin mejorar la calidad de
vida y es un complemento a la medicina alopática. También me han sido aclarado todas las dudas así
como las otras alternativas de tratamiento que existen. Además se me ha informado que no existen
garantías absolutas del resultado de las terapias y procedimientos realizados, y que la duración del
tratamiento y su pronóstico dependen del mismo caso a tratar.
2. He sido informado que como todo procedimiento médico, las terapias alternativas pueden tener
posibles riesgos y complicaciones todos los cuales me han sido explicados, haciéndome énfasis en
que los principales riesgos y complicaciones de las terapias pueden presentarse son:
a) Reacciones alérgicas que pueden ser de leves a severas debidas a las aplicaciones de
las terapias ordenadas y realizadas.
b) Exacerbación de síntomas recientes o antiguos.

3. Por tratarse de tratamientos de terapias alternativas he sido informado que debo seguir todas las
instrucciones y recomendaciones dadas, y que en caso de presentarse agravamiento o persistencia del
cuadro clínico por el cual consulto, debo informar al médico alopático y si el caso se torna grave, asistir a
un centro médico de medicina convencional para que me sean realizados los exámenes de diagnóstico y
me sean realizados los tratamientos pertinentes.

4) En conocimiento de lo anterior autorizo al terapeuta alternativo/a _________

__________________________ con Cédula de Identidad o pasaporte No. _______________ me efectué:
(número de sesiones)____________de (terapia alternativa)______________________ .

5) Confirmo que he leído todo lo anterior, para constancia:

Firma del Usuario____________________________

Cédula de Identidad o pasaporte: _______________

Fecha:________________________

Indice derecho

1
En caso de ser un usuario de grupos vulnerables:

a. Menor de edad _________

b. Grave discapacidad sensorial_______
c. Trastorno psiquiátrico ________
d. Persona con grave deterioro cognitivo__________
e. Persona privada de libertad__________
f. Otros (especificar)______________________________

Nombre del representante legal _____________________________________

Relación con el usuario_________________________________

Firma del representante legal _______________________________________

Cédula de Identidad o pasaporte __________________________

Firma de testigo _______________________________________

Cédula de Identidad o pasaporte __________________________