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  • Encuesta Preoperatoria Anestesia

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    amarcoslo2000
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    Este documento es una encuesta preoperatoria para pacientes que se someterán a una cirugía oftalmológica con anestesia local. La encuesta solicita información sobre alergias, hábitos de fumar o beber, condiciones médicas como diabetes o hipertensión, y medicamentos que toma el paciente. El paciente debe completar la encuesta antes de la cirugía y entregársela al anestesista el día de la intervención.

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    Título original

    ENCUESTA PREOPERATORIA ANESTESIA

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    Encuesta Preoperatoria Anestesia

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    Este documento es una encuesta preoperatoria para pacientes que se someterán a una cirugía oftalmológica con anestesia local. La encuesta solicita información sobre alergias, hábitos de fumar o beber, condiciones médicas como diabetes o hipertensión, y medicamentos que toma el paciente. El paciente debe completar la encuesta antes de la cirugía y entregársela al anestesista el día de la intervención.

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    de 1

    HUQM10.

    0/F034 Versión 2 Activación 18/01/2023

    A RELLENAR POR EL
    PACIENTE ANTES DE Espacio reservado para la ETIQUETA IDENTIFICATIVA o
    SU INTERVENCIÓN impresión de datos.

    Encuesta preoperatoria para pacientes de cirugía oftalmológica


    con anestesia local
    Nombre: ……………………………………………………………Fecha nacimiento: ............... ……. ..................... Sexo: .............

    Alergias:  No  Si .........................................................................................................................................

    Fumador:  No  Si .........................................................................................................................................

    Bebedor habitual:  No  Si ..................................................................................................................................

    Intervenciones quirúrgicas previas  No  Si .......................................................................................................

    Hipertensión arterial  No  Si

    Arritmias  No  Si ...............................................................................................................................................

    Bronquitis crónica  No  Si

    Diabetes Mellitus  No  Si  Insulina Antidiabéticos orales: ..........................................

    Alteraciones tiroideas  No  Si ...........................................................................................................................

    Enfermedades psiquiátricas  No  Si .................................................................................................................

    Alteraciones de conciencia (demencia senil, alzheimer…)  No  Si

    ¿Padece usted claustrofobia?  No  Si

    ¿Tolera usted estar tumbado sin almohada?  No  Si

    ¿Toma medicación de manera habitual? Por favor indíquenos cual: ..........


    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................
    ...................................................................................................................................................................................

    Su cirugía se va a realizar bajo anestesia local, pero estará vigilado por un


    anestesista. Por favor rellene esta encuesta antes del día de la cirugía y entréguela
    a su anestesista cuando ingrese, nos ayudara a realizar mejor nuestro trabajo.

    No podrá ser intervenido sin este documento cumplimentado


    Responsable del Tratamiento: IDCQ Hospitales y Sanidad, S.L.U., con domicilio social en la calle Zurbarán 28, 28010 Madrid. Datos de contacto
    DPO: DPO@quironsalud.es. Finalidad del tratamiento: asistencia sanitaria, docencia o investigación cumpliendo con la normativa específica al
    respecto. Destinatarios: en su caso, entidad aseguradora del paciente. Derechos: Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión,
    oposición, portabilidad y limitación del tratamiento, como se explica en la información adicional. Procedencia: propio interesado. Información
    adicional: https://www.quironsalud.es/es/politica-proteccion-datos.

    * HUQM10.0/F034*

    Encuesta preoperatoria para pacientes de cirugía oftalmológica con anestesia local 1/1

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