Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada.

Jesús Ruiz Contrerasa [jruiz.hdoc@salud.madrid.org], Gala López Gonzálezb, Amalia Martínez Antónb.
a
Profesor Titular, Universidad Complutense de Madrid. b MIR-Pediatría. Departamento de Pediatría. Hospital
Universitario 12 de Octubre [Servicio Madrileño de Salud, Área 11]. Madrid.

Fecha de actualización: 09/06/2007

Guía_ABE_Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada (v.1/2007)

Cita sugerida: Ruiz Contreras J, López González G, Martínez Antón A. Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada
(v.1/2007). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]
[actualizado el 09/06/2007; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/

Introducción
La fiebre prolongada es una situación preocupante para los padres del niño y para el médico, ya que induce la
sospecha de una enfermedad grave. Sin embargo, en el niño, la mayoría de las veces se debe a enfermedades
autolimitadas o curables.
Puntos clave
- La historia clínica (anamnesis y exploración) debe ser detallada, repasando, uno por uno, todos los órganos y
sistemas.
- Las pruebas de laboratorio o de imagen casi nunca proporcionarán un diagnóstico en el que no se ha
pensado.
- Es útil el principio general de que “las manifestaciones raras de las enfermedades comunes son más
frecuentes que las manifestaciones comunes de las enfermedades raras”.
- Un diagnóstico diferencial concienzudo y razonado de las enfermedades más probables es mucho más útil
que descartar una lista de enfermedades.

Definiciones (../…)

Enfermedad Enfermedad en la que la duración de la fiebre excede lo esperado para el diagnóstico

prolongada con clínico1, o:
fiebre
Fiebre que después persiste como febrícula durante unos días o como un problema solo
percibido por los padres o el niño

Fiebre de origen Temperatura mayor o igual de 38,3 ºC en varias ocasiones; más de 3 semanas de duración;
desconocido y ausencia de diagnóstico después de una semana de estudios en el hospital o ausencia de
(FOD) - diagnóstico después de al menos tres visitas ambulatorias y tres días en el hospital, o:
criterios
Fiebre de más de 8 días de duración sin causa conocida después de una semana de la
diagnósticos
anamnesis, exploración y estudios complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o
ambulatorios)

Fiebre facticia Fiebre simulada o provocada por el paciente (síndrome de Munchäusen) o por sus padres o
cuidadores (síndrome de Munchäusen por poderes)

Fiebre periódica Episodios de una enfermedad en la que la fiebre, que es el síntoma principal, y otros signos
y síntomas recurren con un patrón similar que se puede predecir, de días o semanas de
duración, con intervalos de semanas o meses de normalidad. La periodicidad de los

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Definiciones (../…)
episodios puede ser regular o irregular

Fiebre recurrente La fiebre y otros síntomas aparecen y desaparecen o se exacerban y apagan

Enfermedad prolongada con fiebre

El cuadro sigue a una enfermedad, generalmente una infección viral u otra enfermedad autolimitada, que ha
cursado con fiebre y síntomas constitucionales, pero de la que el niño no parece recuperarse completamente y
no retorna a sus actividades normales (permanece tumbado o realizando tareas que no requieren esfuerzo
físico)
En la historia se registran múltiples síntomas vagos e inespecíficos, la exploración física y las pruebas de
laboratorio son normales
Suele afectar a niños con sentimientos de autoestima fuertemente ligados a la consecución de metas. El caso
más habitual es un adolescente con febrícula o fiebre falsamente percibida, que no se siente bien para acudir al
colegio o realizar sus actividades cotidianas. El problema afecta a la familia y modifica su actuación
La clave para el diagnóstico es el contraste entre la duración de los síntomas y la ausencia de datos objetivos
El tratamiento debe dirigirse a conseguir el regreso progresivo al colegio y al resto de actividades, aunque el
niño se sienta realmente enfermo. En ocasiones puede ser necesaria una intervención psicoterapéutica

Fiebre de origen desconocido (FOD)

Causas de FOD según la edad

< 1 año 1 - 5 años > 5 años

Infecciones 43% 28% 40%

Enfermedades inflamatorias2 Raras 13% 17%

Neoplasias3 Muy raras 3 - 8%

Etiología de la FOD en el niño4 (../…)

Infecciones

Bacterias (../…) Virus Hongos Parásitos

Abscesos abdominales CMV Blastomicosis Larva migrans visceral

Bartonella henselae Virus de Epstein-Barr Coccidiomicosis Paludismo o malaria
Brucelosis Virus hepatotropos Histoplasmosis Toxoplasmosis
Chlamydia VIH
Endocarditis
Fiebre Q
Leptospirosis
Mastoiditis
Osteomielitis
Pielonefritis
Salmonelosis

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Etiología de la FOD en el niño4 (../…)

Infecciones

Bacterias (../…) Virus Hongos Parásitos

Sinusitis
Tuberculosis
Tularemia

Conectivopatías Enfermedades malignas Miscelánea

Artritis reumatoide juvenil (ARJ) Enfermedad de Hodgkin Disautonomía familiar

Lupus eritematoso sistémico (LES) Leucemia Displasia ectodérmica
Panarteritis nodosa (PAN) Linfoma no Hodgkin Enfermedad de Behçet
Otras vasculitis Neuroblastoma Enfermedad inflamatoria intestinal
Fiebre facticia
Fiebre medicamentosa
Hipertiroidismo
Histiocitosis de Langerhans
Síndromes hemofagocíticos
Sarcoidosis

Manifestaciones clínicas y pruebas diagnósticas en algunas enfermedades que causan FOD (../…)

Enfermedades Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Tuberculosis Las formas que con más frecuencia
cursan con FOD son la miliar y otras
formas extrapulmonares
El Mantoux puede ser negativo
TC torácica: mayor sensibilidad que la Rx de
tórax para demostrar el patrón miliar
Biopsia de hígado y pulmón: granulomas en
80-90% de los casos
Biopsia de MO: granulomas en un 50%

Virus Epstein- En niños menores de 6 años puede Linfocitos atípicos, aumento de

Barr (VEB) tener una presentación atípica transaminasas
Reacción de Paul-Bunnell5
Serología específica
Infecciosas

Citomegalovirus Puede manifestarse como síndrome Serología para CMV

(CMV) mononucleósico o como fiebre
Cultivo de orina para CMV6
prolongada

Bartonella Fiebre prolongada con linfadenitis Antecedentes de contacto con gatos jóvenes
henselae regional, o
Ecografía y TC: lesiones hipodensas en
Fiebre prolongada con dolor hígado y bazo
abdominal y lesiones hipoecoicas en
Serología para Bartonella
hígado y bazo, o
Determinación por PrCR
Fiebre prolongada sin otros signos

Discitis y Considerar en cualquier niño con TC y RM

abscesos fiebre (a veces de bajo grado) y dolor
Gammagrafía ósea
intraespinales de espalda

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Manifestaciones clínicas y pruebas diagnósticas en algunas enfermedades que causan FOD (../…)

Enfermedades Manifestaciones clínicas Diagnóstico

En los niños más pequeños,
incapacidad para la deambulación y
para extender el tronco

Endocarditis Sospechar ante la aparición o Hemocultivos

modificación de un soplo
Bacteriemia persistente a pesar de
tratamiento antibiótico
Esplenomegalia
Hemorragias en “astilla”
Ecocardiografía transtorácica o
transesofágica
La endocarditis con cultivos negativos puede
estar causada por Bartonella henselae,
Coxiella burnettii o bacterias HACEK7

Fiebre Q Fiebre prolongada con aumento de Serología específica

transaminasas

Paludismo Puede faltar el patrón recurrente Búsqueda del parásito en sangre

Determinación por PCR

Enfermedad de Fiebre, irritabilidad, artralgias, Diagnóstico clínico que exige descartar otras
Still (ARJ) linfadenopatía, hepatoesplenomegalia causas
(moderada), poliserositis
VSG elevada (generalmente > 60)
Exantema evanescente que aumenta
Conectivopatías

Leucocitosis, anemia y trombopenia

con la fiebre y desaparece con el
descenso térmico Cifras de ferritina muy altas

Lupus Criterios clínicos que definen la Criterios clínicos

eritematoso enfermedad
ANA: positivos en más del 90% de los casos
sistémico (LES)
Anticuerpos frente a los antígenos Ro (SS-A)
y La (SS-B): casi siempre positivos en LES
con ANA negativos

Enfermedad de Fiebre, retraso del crecimiento, VSG elevada

Crohn incluso sin síntomas
Anemia ferropénica
gastrointestinales
TC o RM abdominal
A veces: aftas orales, fístulas
rectales, artritis

Enfermedades Menos frecuentes que en adultos VSG > 60 y con frecuencia >100
Otras enfermedades

malignas
Fiebre, sudoración y síntomas Neutropenia o pancitopenia, aumento de
constitucionales LDH y ácido úrico.
Examen de MO, biopsia de ganglios o de las
organomegalias, si existen
TC o RM dependiendo de los síntomas de
localización

Histiocitosis de Fiebre, exantema en la mitad de los Anemia, leucopenia, trombopenia

Langerhans casos (maculopapular, pústulas,
vesículas, eczema, petequias),
linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, aumento de
Lesiones osteolíticas en hueso
Demostración de células de Langerhans
(marcadores S-100, C1a) en ganglios

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Manifestaciones clínicas y pruebas diagnósticas en algunas enfermedades que causan FOD (../…)

Enfermedades Manifestaciones clínicas Diagnóstico

transaminasas, diabetes insípida, linfáticos u otros órganos afectados
exoftalmos o diarrea

Fiebre por Cualquier tipo de fármaco puede Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la
fármacos causar esta reacción izquierda
Fiebre con buen estado general La eosinofilia no es frecuente
(característico)
La VSG está elevada, entre 60-100 / 1º hora
A veces, bradicardia relativa y
Aumento de transaminasas y fosfatasa
exantema maculopapular, urticarial o
alcalina (frecuente)
petequial
La fiebre desparece en las 72 horas
siguientes a la retirada del fármaco

Fiebre facticia

Es una manifestación del síndrome de Munchäusen en los niños mayores y adolescentes o por poderes en los
más pequeños
Algunos datos que sugieren este cuadro son: pérdida del patrón habitual de la fiebre (por ejemplo, picos
térmicos muy breves, ausencia del incremento vespertino), temperaturas altas sin aumento de calor en la piel o
sin taquicardia y ausencia de fiebre si hay un observador presente
Además de la manipulación del termómetro, hay otras formas de inducir la fiebre como la toma de fármacos o la
inyección de fluidos corporales como saliva u otros líquidos contaminados, que producen bacteriemias
polimicrobianas inexplicadas e infecciones recurrentes de partes blandas, como celulitis o abscesos subcutáneos

Fiebre periódica

Las enfermedades que cursan con fiebre periódica son:

- Síndromes autoinflamatorios caracterizados por ataques recurrentes de inflamación aguda, sin
autoanticuerpos ni células T autorreactivas, que son generalmente genéticos y hereditarios
- Fiebres periódicas recurrentes de otras causas

Síndromes autoinflamatorios que cursan con fiebre periódica (../…)

Síndrome Manifestaciones clínicas Alteración genética, diagnóstico y tratamiento

Fiebre Episodios febriles recurrentes de 1-3 días Herencia autosómica recesiva. Mutaciones en
mediterránea de duración, con cronología irregular el gen MEFV8
familiar (frecuencia los ataques desde semanas a
El tratamiento previene el desarrollo de
meses), acompañados de poliserositis:
amiloidosis
- Peritoneo (90% de los pacientes):
dolor abdominal con defensa y rebote,
simulando apendicitis
- Pleuritis (15-30% de los pacientes)

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Síndromes autoinflamatorios que cursan con fiebre periódica (../…)

Síndrome Manifestaciones clínicas Alteración genética, diagnóstico y tratamiento

- Pericarditis (raro)
- Inflamación de la túnica vaginalis
testis: tumefacción testicular dolorosa
Artritis de grandes articulaciones de las
extremidades inferiores (2ª afectación
más frecuente)
Afectación cutánea similar a la erisipela
(30% de los pacientes), con tumefacción,
calor y eritema del dorso del pie o región
del tobillo

Neutropenia Comienza antes del año de edad y se
cíclica caracteriza por episodios febriles de 5-7
días de duración, que en más de un 90%
de los casos recurren cada 21 días
Úlceras orales, gingivitis, periodontitis,
otitis media y sinusitis
Más raramente, peritonitis, sepsis por
gérmenes gram-negativos o por
clostridios
Herencia autosómica dominante. Anormalidad
genética en el cromosoma 19p13.2, dando
lugar a una mutación del gen de la elastasa
(ELA2)
Neutropenia inferior a 200 neutrófilos/ml que
dura 3-5 días
A veces la neutropenia ha desaparecido
cuando los síntomas clínicos aparecen9
MO: precursores mieloides precoces presentes
con ausencia de neutrófilos postmitóticos
Tratamiento: G-CSF recombinante a dosis de 5
μg/kg/día, diariamente o en días alternos

Síndrome CINCA Comienza poco después del nacimiento y Herencia autosómica dominante. Mutación en
(rash cutáneo, dura toda la vida el gen CIAS1 (1q44)
meningitis
Fiebre recurrente, urticaria no pruriginosa Leucocitosis, aumento de reactantes de fase
crónica y
recurrente, inflamación articular grave y aguda
artropatía)
mialgias
Afectación del SNC: cefaleas,
convulsiones, episodios transitorios de
hemiplejía, meningitis crónica
Abombamiento frontal y anormalidades
musculoesqueléticas
Edema de papila, atrofia óptica, uveítis
anterior

Síndrome de Comienzo temprano; la mediana son 6
hiper-IgD meses de edad
Episodios febriles, cada 4-8 semanas, con
escalofríos, linfadenopatía, dolor
abdominal, vómitos, diarrea, dolores
articulares, hepatoesplenomegalia y
afectación cutánea; máculas eritematosas,
pápulas, lesiones urticariales y nódulos
Herencia autosómica recesiva. Alteración del
gen de la mevalonato-quinasa (MVK 12p24)
Leucocitosis y aumento de VSG y PrCR
IgD elevada (< 100 U/ml) en todos los
pacientes excepto en los menores de tres años
IgA elevada en más del 80%
No existe un tratamiento establecido

Síndrome Comienzo alrededor de los 3 años de edad Afecta, sobre todo, a personas de ascendencia
periódico (mediana) irlandesa y escocesa
asociado al

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Síndromes autoinflamatorios que cursan con fiebre periódica (../…)

Síndrome Manifestaciones clínicas Alteración genética, diagnóstico y tratamiento

receptor del TNF Ataques recurrentes de fiebre, dolor Herencia autosómica recesiva. Alteración del
o síndrome abdominal generalmente de más de 5 días gen TNFRSF1A (12p13)
TRAPS (antigua de duración
Tratamiento: prednisona 1 mg/kg/día en dosis
fiebre de
Mialgias migratorias en áreas localizadas única matutina, disminuyendo
Hibernian)
(típico) y placas eritematosas migratorias, progresivamente en los 7-10 días siguientes10
dolorosas a la palpación, calientes, en las
zonas de mialgias
Más del 80% de los pacientes tiene
afectación ocular: conjuntivitis, edema y
dolor periorbitarios

Síndrome PFAPA Episodios febriles de 4-5 días de duración, Hemograma: leucocitosis con neutrofilia y VSG
(fiebre periódica, con temperaturas de hasta 40,5 ºC, que elevada
estomatitis recurren cada 4-6 semanas
Esporádica, no hereditaria
aftosa, faringitis
Faringoamigdalitis con cultivos negativos.
y adenitis) Tratamiento: prednisona 1 mg/kg de peso, 1
Adenitis cervical. Aftas bucales (menos
dosis al inicio del cuadro, la misma dosis al día
frecuentes)
siguiente y la mitad de la dosis los días 3 y 4.
El síndrome se resuelve en 6-10 años A veces la amigdalectomía resuelve las
recurrencias

Síndrome de Síndrome de urticaria-sordera-amiloidosis Tratamiento: evitar el frío. Los esteroides y los

Muckle-Wells (urticaria no pruriginosa, fiebre de bajo anabolizantes tienen un efecto variable. Los
grado, artritis, conjuntivitis y sordera) antihistamínicos no son efectivos
Síndrome autoinflamatorio familiar por
frío: tras la exposición al frío, el paciente
desarrolla fiebre, urticaria, tumefacción y
dolor articular

Aproximación diagnóstica a la FOD y la fiebre prolongada (../…)

Anamnesis Patrón y duración de la fiebre

Posibles exposiciones ambientales: animales domésticos o salvajes, picaduras o viajes
Interrogatorio por aparatos
Historia familiar
Preguntar por episodios previos (fiebre periódica)

Exploración física Minuciosa por órganos y sistemas

Exantema: enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Lyme, artritis reumatoide de
comienzo sistémico11, VEB, endocarditis y erupciones medicamentosas
Úlceras y aftas orales: síndrome PFAPA, LES, vasculitis, enfermedad de Crohn y
enfermedad de Behçet
Palpación del cuello: tiroiditis
Repetición de la exploración diariamente
Valoración del crecimiento
Toma de la temperatura corporal12

Datos a investigar Pródromos y primer síntoma del episodio

ante la sospecha de Secuencia de aparición de otros síntomas
fiebre periódica Temperatura máxima y duración de la fiebre
Signos y síntomas asociados: exantemas, úlceras orales, dolores articulares, etc.
Duración de los signos y los síntomas

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Aproximación diagnóstica a la FOD y la fiebre prolongada (../…)

Similitud de la clínica entre episodios
Historia familiar
Etnia

Estudios complementarios para el diagnóstico de la FOD y la fiebre prolongada

Indicados en la evaluación inicial Indicados en situaciones especiales

Laboratorio13 Hemograma14 Factor reumatoide y ANA15

VSG y PrCR
Bioquímica sanguínea (perfiles hepático,
renal y LDH)
Inmunoglobulinas
Orina (sistemático y sedimento)

Microbiología Hemocultivo (al menos 2)

Cultivo de orina (al menos 2)
Prueba de Mantoux
Serología de VEB
IgM de CMV y cultivo de orina para CMV

Imagen Radiografía de tórax Rx/TC de senos paranasales y mastoides16

TC torácica17
Tránsito intestinal/TC/RM abdominales18
Ecocardiograma19

Medicina nuclear Gammagrafía20

Pruebas invasoras Biopsia21

Aspiración de médula ósea22
Laparotomía

Pronóstico de la FOD

- Depende de la enfermedad que causa la FOD

- En niños, el pronóstico es bueno, mejor que en adultos23
- La mayoría de los casos de FOD en los que no se llega a un diagnóstico se resuelve en 4-5 semanas24

Abreviaturas:
ANA: anticuerpos antinucleares. ARJ: Artritis reumatoide juvenil. CMV: citomegalovirus. FOD: fiebre de origen desconocido.
G-CSF: granulocyte-colony stimulating factor (factor estimulante de colonias de granulocitos). Ig: inmunoglobulina. LDH:
lactico-deshidrogenasa. LES: lupus eritematoso sistémico. MO: médula ósea. PAN: panarteritis nodosa. PCR: polimerase chain
reaction (reacción en cadena de la polimerasa). PFAPA: periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis
(fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis). PrCR: proteína C reactiva. RM: resonancia magnética. Rx:
radiografía. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computarizada. TNF: tumor necrosis factor (factor de necrosis
tumoral). VEB: virus de Epstein-Barr. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VSG: velocidad de sedimentación globular.

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Notas aclaratorias25

1
Más de 10 días en una enfermedad respiratoria de vías altas o más de 3 semanas en una mononucleoisis, por
ejemplo.
2
En niños de 1 a 5 años ARJ y en niños mayores ARJ, LES y poliomiositis.
3
Las neoplasias en niños son la causa de un 3-8% de los casos de FOD, en adultos de un 10-20%.
4
En una serie reciente de niños con FOD se diagnóstico un 70% de los casos: 38% infecciones, 13%
enfermedades autoinmunes, 6% enfermedad de Kawasaki, 6% enfermedades malignas y 8% otras causas; en el
30% sin diagnóstico la enfermedad fue autolimitada.
5
La sensibilidad es menor del 50% en niños menores de 5 años.
6
El CMV puede cultivarse en la orina de portadores asintomáticos.
7
Bacterias HACEK: Haemophilus aphrofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingae.
8
Gen MEFV localizado en el brazo corto del cromosoma 16, que codifica una proteína, llamada pirina o
marenostrina, que protege frente a la inflamación.
9
En los niños con historia compatible se debería realizar un recuento de neutrófilos 2 veces a la semana.
10
El tratamiento con prednisona disminuye la intensidad de los síntomas pero no la frecuencia de los ataques.
11
En la artritis reumatoide juvenil de comienzo sistémico es típico el exantema evanescente que aparece con el
ascenso térmico y desaparece con la caída de la temperatura.
12
La toma de la temperatura se realizará en presencia de personal sanitario, sobre todo ante la sospecha de
fiebre facticia.
13
Las pruebas de laboratorio no basadas en la anamnesis y la exploración física casi nunca proporcionan el
diagnóstico.
14
Hemograma con recuento de las 3 series, fórmula leucocitaria diferencial y examen visual de sangre periférica.
15
En niños mayores de 5 años o con hallazgos sugerentes.
16
En casos de fiebre persistente sin diagnóstico.
17
La tomografía es más sensible que la Rx de tórax para demostrar el patrón miliar en tuberculosis.
18
El tránsito intestinal, la TC y la RM abdominales están indicados si existe anemia, anorexia y pérdida de peso,
para descartar enfermedad de Crohn. La TC abdominal en ausencia de síntomas es una de las primeras
exploraciones que se realiza en adultos, para descartar síndromes proliferativos y abscesos abdominales, pero su
rendimiento no ha sido estudiado en niños.

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19
El ecocardiograma está indicado siempre que existan soplos u otros indicios de endocarditis.
20
La gammagrafía con isótopos tiene escasa utilidad cuando no está dirigida. Para el estudio de la FOD está
indicada la gammagrafía con Tc99, por ser mejor que con Ga67 o In111.
21
La biopsia ganglionar está indicada si la FOD se prolonga y existen ganglios aumentados de tamaño. Se debe
realizar estudio histológico, inmunohistoquímico y cultivos y tinciones, al menos, para micobacterias y Bartonella
henselae.
22
El examen de MO es poco útil cuando no hay anormalidades en sangre periférica. Se debe cultivar para
bacterias y micobacterias (rendimiento < 2-3%).
23
En adultos, un 10-30% fallecen a causa de la enfermedad que originó la FOD.
24
En un estudio en el que se siguió, durante 3 años y medio, a 19 niños con FOD en los que no se llegó al
diagnóstico, no encontró enfermedad grave en ninguno de ellos.

Notas: la Guía ABE se actualiza al menos 1 vez al año. Próxima revisión prevista en el segundo trimestre de 2008. Los autores
y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los
condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes
para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales.

[L] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/

[ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com

Con la colaboración de:

[©] Guía_ABE, 2007. ISBN: 978-84-95028-65-5

Guía_ABE_Fiebre de origen desconocido y fiebre prolongada (v.1/2007)

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