Secretaría del Trabajo y Previsión Social

Aviso de accidentes de trabajo para

trabajadores y familiares
Homoclave del formato Fecha de publicación del
formato en el DOF
Zxcjijad123-2345-z 14 10 2019

Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse a la Dirección General de Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en
Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, C.P. 06030, México, D.F., o en el interior de la República Mexicana, en la Delegación,
Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana.

I. Datos generales del accidentado

R CURP
F
C
GAROLMO5469526 GAROLMA296DAJOSE846974N45

Nombre Primer apellido Segundo apellido

(s)
Adán José Olmos García

Sexo Ed Teléfono (clave lada)

ad
26 (772)59941430
Hombre Mujer
Codigo postal Ca N° exterior N°interior
lle
75200 Fray diego de Rodríguez 11 S/N

Colo Municipio o delegación Estado o Distrito Federal

nia
Centro Morelia Michoacán

Nivel maximo de estudios Número de personas que dependen den económicamente del
trabajador
Preparatoria 2

Puesto u ocupación a que se dedica el trabajador Salario diario

(pesos)
Albañil 250.00

Institución de seguridad social a la que está

afiliado
Seguros estatales y/o
IMSS PEMEX municipales Seguro privado
ISSSTE Ninguno

II. Identificación de la empresa

Datos de la empresa y/o del centro de trabajo (donde ocurrió el

accidente)
Nombre, razón social o denominacion legal de la
empresa
Contacto:
Paseo de Periférico
Av. Anillo la ReformaSurN°4271,
93. Piso 10
Col.
Col. Tabacalera
Tabacalera
Fuentes delDel.
Del. Cuahutemoc
Cuahutemoc
Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito
Distrito Federal, CP.14140
Federal CP. 06030
Tel.
Tel- (55)
(55) 2000-5300
3000-2100 Ext.63245
siaat@stps.gob.mx
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De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo,los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).

Contacto:
Paseo de Periférico
Av. Anillo la ReformaSurN°4271,
93. Piso 10
Col.
Col. Tabacalera
Tabacalera
Fuentes delDel.
Del. Cuahutemoc
Cuahutemoc
Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito
Distrito Federal, CP.14140
Federal CP. 06030
Tel.
Tel- (55)
(55) 2000-5300
3000-2100 Ext.63245
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Nombre del centro de trabajo Giro o

actividad
Felipe Ausencio Pacheco Núñez (persona física)

Codigo postal Ca N° exterior N°interior

lle
595522 Av. Luis Donaldo Colocio 96 S/N

Colo Municipio o delegación Estado o Distrito Federal

nia
Centro Querétaro Querétaro

Teléfo Correo
no electrónico
(789)4525959 --------------------------------------

III. Lugar y tiempo del accidente

Entidad Municipio o
Federativa delegación
Queretaro Querétaro

Lugar del accidente

Otro lugar dentro del centro de

Lugar habitual del trabajo En otro centro de trabajo Otro
trabajo En trayecto del domicilio al
En viaje o traslado por En trayecto del No especificado
motivo de trabajo trabajo al domicilio
trabajo
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)

11:15 Am
30 Agosto 2017
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas contínuas de trabajo antes del accidente
2 hrs
Nocturn Mixto
No
Diurno o
especificado
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u
otro)

IV. Daño del accidente

Describa la forma en que ocurrió el

accidente
30 de agosto del año 2017. llegue como todos los días al trabajo. estaba colocando en la tercera planta de una verdulería llamada el paríso. Enoc es la parte de arriba del techo de la
casa, pues, se había como un pozo. pues, de seres ello cuando pise el charco un cable de alta tensión de 6600 watt me jaló. Después de los tres pisos día la banqueta. tuve cuatro paros
cardiacos. Alí me importaron a tus piernas. me que prácticamente pues sin dé pie. después vendían largas jornadas en hospitales y es de 30 intervenciones quirúrgicas. primero para
salvarle la vida y después para reconstruir su cuerpo quemado el 90%.

Parte del cuerpo lesionada (Ejemplo: cabeza, columna vertebral, mano derecha, pierna,
brazo)

Contacto:
Paseo de Periférico
Av. Anillo la ReformaSur
N°4271,
93. Piso 10
Col.
Col. Tabacalera
Fuentes del Del. Cuahutemoc
Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito
Distrito Federal, CP.14140
Federal CP. 06030
Tel.
Tel- (55)
(55) 2000-5300
3000-2100 Ext.63245
siaat@stps.gob.mx
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30 operaciones en el rostro, aunque aún no tiene párpados y nariz., amputación de las 2 piernas

Contacto:
Paseo de Periférico
Av. Anillo la ReformaSur
N°4271,
93. Piso 10
Col.
Col. Tabacalera
Fuentes del Del. Cuahutemoc
Pedregal, Deleg. Tlalpan
Distrito
Distrito Federal, CP.14140
Federal CP. 06030
Tel.
Tel- (55)
(55) 2000-5300
3000-2100 Ext.63245
siaat@stps.gob.mx
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Describa la lesión (Ejemplo: Fractura, luxación, esguince, herida, traumatismo, contusión, Dias que dejó de trabajar a causa del accidente
etc).

¿Recibió sueldo durante los días que dejó de trabajar? ¿Falleció el trabajador?

SI NO SI NO
¿Ha tenido conocimiento de la ocurrencia de más accidentes
¿El trabajador tuvo que ser hospitalizado? en el centro de trabajo?

SI NO SI NO

Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio

completo)

1. Felipe Ausencio Pacheco Núñez

2.

1.maria de la luz García Pérez (madre) 50%

2.patricia cruz morales (esposa) 50%

Datos de la persona que da

aviso

Relación con el
accidentado
Trabajador Cónyuge Hijo (a) o Padre Hermano (a) Otro
Mismo Madre
Nombre y
Apellidos
Angel lopez lopez
Fecha de
elaboración
1 10 2019 Fir
4 ma