PROCESO AUDITORIA CODIGO 123

AUDITORIA DE
LA CALIDAD
INTEGRAL DE
GESTION
PROCEDIMIENTO PLANEACIÓN Y VERSION 1
EJECUCION DE
AUDITORIA

Formular y ejecutar Auditoría de Gestión, por medio del análisis,

OBJETIVO verificación y evaluación de procesos y procedimientos, de conformidad
con las disposiciones legales vigentes, de los servicios de
ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E
recopilación, análisis y evaluación de información que se considere
ALCANCE necesaria para verificación y evaluación de procesos y procedimientos
de los servicios de ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael
de Leticia E.S.E
AMBITO DE Servicios de hospitalización en ginecobstetricia y farmacia
APLICACIÓN

PLANEACIÓN
Alcance de la Auditoria: Hospitalización Gineco-obstetricia: ubicada en el
segundo pasillo de la institución, compuesto por 16 camas, 1 área de tocofano y un
área de trabajo de parto. Farmacia: Área de dispensación dosis unitaria, área de
almacenamiento y bodega. La auditoria se realizará del 25-29 de Noviembre de
2019.

Auditado: Líder Hospitalización Gineco-obstetricia y Líder de Farmacia.

Auditor: Arminda Mena Ariza, Adriana Espejo Guerrero

Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener

evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la
extensión en que se cumplen los criterios de auditoría.

Auditoría de Gestión: Es aquella que se realiza para evaluar el grado de eficiencia

y eficacia en el logro de los objetivos previstos para la organización y con los que se
han manejado los recursos.

Criterios de Auditoría
 Hospitalización Gineco-obstetricia:
- Verificación de infraestructura
- Verificación de dotación de equipos biomédicos: Hojas de vida,
funcionamiento, mantenimiento correctivo y preventivo.
- Verificación de existencia y aplicación de guías de práctica clínica
- Verificación de existencia y aplicación y adherencia a los protocolos de
atención de la institución.
- Verificación del reporte y seguimiento de eventos adversos.
 Farmacia:
- Verificación de infraestructura
- Verificación de dotación de equipos: Hojas de vida, funcionamiento,
mantenimiento correctivo y preventivo.
- Verificación de Registro sanitario INVIMA - Verificación de la existencia
 especificaciones técnicas de insumos y medicamentos.
- Verificación de existencia de protocolo y procedimiento de uso y reuso de
dispositivos médicos.
- Verificación de la existencia de registro de temperatura y humedad del
área.
- Verificación de la certificación de buenas prácticas.

PROGRAMACIÓN
Auditoria de las áreas de Gineco-obstetricia y Farmacia, del mes de noviembre de
2019, contenida en el programa de auditoría de la E.S.E.

FRECUENCIA
La auditoria de efectuará según el programa de auditoría de la E.S.E, en forma
mensual.

ALCANCES: Servicios de Hospitalización Ginecoobstetrica y Farmacia

DURACION: La auditoria se efectuará del 25- 28 de Noviembre -2019.

DESCRIPCIÓN
ID ACTIVIDAD/ DESCRIPCIÓN ¿CÓMO? AREA CARGO AREA REGISTRO
TAREA ¿Qué? RESPONSABLE PARTICIPANTE
1 PREPARACIÓN Y EJECUCIÓN
Auditoria Mensual
PREPARACIÓN - Entrevista con líder
del área - Traslado al
área - Verificación del
1.1
Análisis de la documentación:
Ginecobstetricia servicio según criterios. Se verifica que
Arminda Mena Auditor
las listas de chequeo
Ginecología
a emplear
Lista de Chequeo
contengan los criterios
- Lectura deque se - pretende evaluar. Cada auditor revisa su lista de
hallazgos
Levantamiento de
chequeo. informe
- Entrevista con líder
del área - Traslado al
Identificación del áreaobjetivo: Identificar la existencia de falencias en el proceso de
- Verificación del
Farmacia
1.2atención servicio según criterios.
de las aéreas sujeto de auditoría,
- Lectura de hallazgos -
Adriana Espejo mediante
Auditor la verificación
Farmacia y evaluación
Lista de Chequeo de

procesos y procedimientos,
Levantamiento dede conformidad con las disposiciones legales vigentes,
informe
de los servicios de ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael de Leticia
E.S.E.

Confirmación de fecha: La auditoria se efectuará del 25-28 de Noviembre -2019

Lista elementos a verificar: Se aplicará lista de chequeo con criterios

seleccionados

Área Ginecología
NO NO
ESTANDAR CRITERIO CUMPLE CUMPLE APLICA
El talento humano en salud, cuenta con la autorización expedida por la
autoridad competente, para ejercer la profesión u ocupación      

Cantidad de personal necesario para la prestación ene el servicio      

Cronograma de formación continua para el personal      

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección son evidentes
y responden a un proceso dinámico de acuerdo a los servicios
Talento humano prestados por la institución.      
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores, lámparas) de todos
los servicios deberán estar en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento.      
Las áreas de circulación deben estar libres de obstáculos de manera
que permitan la TODOS LOS SERVICIOS Estándar Criterio Cumple
No Cumple No Aplica circulación y movilización de pacientes, usuarios
y personal asistencial      
 La institución cumple con las condiciones establecidas en el marco
normativo vigente para la gestión integral de los residuos hospitalarios
y similares      
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire medicinal y
succión) con equipo o con puntos de sistema central con regulado      
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios deberán ser de fácil
limpieza y estar en buenas condiciones de presentación y
mantenimiento      
En las áreas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de
procesos
lavado de manos, cuenta con jabón líquido de manos y sistema de
prioritarios
secado      
  Existen y se aplican las guisa de practica clínica      
  Se evidencia socialización de los protocolos de atención del área      

Las historias clínicas y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse

en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones,
sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y
firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y
historias clínicas conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos
protegidos legalmente por reserva. Son diligenciados y conservados
garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único.      
El uso de medios electrónicos para la gestión de las historias clínicas,
debe garantizar la confidencialidad y seguridad, así como el carácter
permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales, sin
que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros.      

equipos cada equipo posee hoja de vida con cronograma de mantenimiento

preventivo y o correctivo      

Área de Farmacia
NO
ESTANDAR CRITERIO CUMPLE CUMPLE NO APLICA OBSERVACIÓN
El talento humano en salud, cuenta con la autorización
expedida por la autoridad competente, para ejercer la
profesión u ocupación        
Talento
humano Cantidad de personal necesario para la prestación ene el
servicio        

Cronograma de formación continua para el personal        

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección
son evidentes y responden a un proceso dinámico de
acuerdo a los servicios prestados por la institución.        
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores,
lámparas) de todos los servicios deberán estar en
buenas condiciones de presentación y mantenimiento.        
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la TODOS LOS
SERVICIOS Estándar Criterio Cumple No Cumple No
Aplica circulación y movilización de pacientes, usuarios y
infraestructura personal asistencial        
La institución cumple con las condiciones establecidas
en el marco normativo vigente para la gestión integral de
los residuos hospitalarios y similares        
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire
medicinal y succión) con equipo o con puntos de sistema
central con regulado        
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios
deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas
condiciones de presentación y mantenimiento        
El área de farmacia cuenta con termhidrometro y
formato de registro diario        
procesos En las áreas donde se requiera el cumplimiento del
prioritarios protocolo de lavado de manos, cuenta con jabón líquido
de manos y sistema de secado        
Para dispositivos médicos de uso humano requeridos        
para la prestación de los servicios de salud que ofrece,
debe contar con soporte documental que asegure la
verificación y seguimiento de la siguiente información:
descripción, marca del dispositivo, serie (cuando
aplique), presentación comercial, registro sanitario
vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización, clasificación del riesgo (información
consignada en el registro sanitario o permiso de
comercialización) y vida útil si aplica. Todo prestador
 El prestador que realice algún tipo de actividad con
medicamentos de control especial para la prestación de
servicios de salud, deberá contar con la respectiva
resolución de autorización vigente, por parte del Fondo
Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus
veces y cumplir con los requisitos exigidos para el
manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la
normatividad vigente. Todo prestador debe contar con
programas de seguimiento al uso        

Posee la institución protocolo de farmacovigilancia        

Posee la institución protocolo de tecno vigilancia        

Se tienen definidas normas institucionales y
procedimientos para el control del cumplimiento que
garanticen que no se reúsen dispositivos médicos.        
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparación y/o ajuste de dosis de
medicamentos, incluidos los oncológicos, y/o
preparación de nutrición parenteral; se debe contar con
la certificación de buenas prácticas de elaboración,
expedida por el INVIMA.        

equipos cada equipo posee hoja de vida con cronograma de

mantenimiento preventivo y o correctivo        

EJECUCION

Reunión de iniciación: Se efectúa reunión en las instalaciones del Hospital San

Rafael de Leticia, para dar inicio al proceso de auditoría de las áreas seleccionadas,
con la participación de los líderes de estas y las directivas de la E.S.E.

Realización de la verificación: Se brinda a los líderes de las diferentes areas

respecto al objetivo de la auditoria y se solicita su colaboración en el suministro de
la información pertinente con el ánimo de n entorpecer el proceso de auditoría. De
la misma se realiza desplazamiento a las áreas respectivas para la aplicación de las
listas de chequeo.

Tabla No. 1 Área Ginecología

CUMPL NO NO OBSERVACI
ESTANDAR CRITERIO E CUMPLE APLICA ÓN
El talento humano en salud, cuenta con la autorización
expedida por la autoridad competente, para ejercer la
profesión u ocupación X      
Cantidad de personal necesario para la prestación ene el
servicio X      

Cronograma de formación continua para el personal   X    

Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección
son evidentes y responden a un proceso dinámico de
acuerdo a los servicios prestados por la institución. X      
Bombilla
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores, quemada en
lámparas) de todos los servicios deberán estar en pasillo
buenas condiciones de presentación y mantenimiento.   X   ginecología
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la TODOS LOS
SERVICIOS Estándar Criterio Cumple No Cumple No
Talento humano
Aplica circulación y movilización de pacientes, usuarios y
personal asistencial X      
La institución cumple con las condiciones establecidas Presenta
en el marco normativo vigente para la gestión integral de documentació
los residuos hospitalarios y similares X     n
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire
medicinal y succión) con equipo o con puntos de sistema Posee planta
central con regulado X     de oxigeno
El área se
trabajo de
parto no
cuenta con
medias
cañas, lo que
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios dificulta la
deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas limpieza del
condiciones de presentación y mantenimiento   X   área
procesos En las áreas donde se requiera el cumplimiento del   X   No se tiene
 acceso a
toallas de
prioritarios papel para
protocolo de lavado de manos, cuenta con jabón líquido secado, ni a
de manos y sistema de secado jabón liquido
  Existen y se aplican las guisa de practica clínica X      
Presenta los
protocolos de
  atención sin
Se evidencia socialización de los protocolos de atención evidencia de
del área   X   socialización
Las historias clínicas y/o registros asistenciales: Deben
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma. Son
oportunamente diligenciados y conservados,
garantizando la confidencialidad de los documentos
historias clínicas protegidos legalmente por reserva. Son diligenciados y
conservados garantizando la custodia y confidencialidad
en archivo único.        
El uso de medios electrónicos para la gestión de las
historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y
seguridad, así como el carácter permanente de registrar
en ella y en otros registros asistenciales, sin que se
puedan modificar los datos una vez se guarden los
registros.        
Las hojas de
vida no
evidencian el
cronograma
equipos
de
mantenimient
cada equipo posee hoja de vida con cronograma de o preventivo
mantenimiento preventivo y o correctivo   X   ni correctivo

Tabla No. 2 Área de Farmacia

NO
ESTANDAR CRITERIO CUMPLE CUMPLE NO APLICA OBSERVACIÓN
El talento humano en salud, cuenta con la cuenta con químico
autorización expedida por la autoridad competente, farmacéutico como
para ejercer la profesión u ocupación X     líder del área
Talento Cantidad de personal necesario para la prestación
humano ene el servicio X      
No cuentas con
Cronograma de formación continua para el cronograma de
personal   X   capacitaciones
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y
desinfección son evidentes y responden a un
proceso dinámico de acuerdo a los servicios
prestados por la institución. X      
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores,
lámparas) de todos los servicios deberán estar en
buenas condiciones de presentación y Sin bombillas en el
mantenimiento.   X   área de bodega
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la TODOS
LOS SERVICIOS Estándar Criterio Cumple No
Cumple No Aplica circulación y movilización de
pacientes, usuarios y personal asistencial x     Fácil acceso al área
La institución cumple con las condiciones
infraestructura
establecidas en el marco normativo vigente para la
gestión integral de los residuos hospitalarios y Presenta
similares X     documentación
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire
medicinal y succión) con equipo o con puntos de
sistema central con regulado       no aplica
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios
deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas
condiciones de presentación y mantenimiento x      
Posee
termhidrometro mas
no se evidencia
El área de farmacia cuenta con termhidrometro y formato de registro
formato de registro diario   x   diario .
procesos En las áreas donde se requiera el cumplimiento del   X   No se tiene acceso a
prioritarios protocolo de lavado de manos, cuenta con jabón toallas de papel para
líquido de manos y sistema de secado secado, ni a jabón
liquido
 Para dispositivos médicos de uso humano
requeridos para la prestación de los servicios de
salud que ofrece, debe contar con soporte
documental que asegure la verificación y
seguimiento de la siguiente información:
descripción, marca del dispositivo, serie (cuando
aplique), presentación comercial, registro sanitario
vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización, clasificación del riesgo
(información consignada en el registro sanitario o
permiso de comercialización) y vida útil si aplica.
Todo prestador X      
El prestador que realice algún tipo de actividad con
medicamentos de control especial para la
prestación de servicios de salud, deberá contar con
la respectiva resolución de autorización vigente, por
parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la
entidad que haga sus veces y cumplir con los El responsable de la
requisitos exigidos para el manejo de custodia de este tipo
medicamentos de control, de acuerdo con la de medicamentos es
normatividad vigente. Todo prestador debe contar el líder del área de
con programas de seguimiento al uso x     farmacia

Posee la institución protocolo de farmacovigilancia   x   No se evidencia

este proceso se
encuentra liderado
por el área de
Posee la institución protocolo de tecnovigilancia     x laboratorio clínico
Se tienen definidas normas institucionales y poseen política de
procedimientos para el control del cumplimiento uso y reuso así como
que garanticen que no se reúsen dispositivos formato de
médicos. x     seguimiento de reuso
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparación y/o ajuste de dosis de
medicamentos, incluidos los oncológicos, y/o
preparación de nutrición parenteral; se debe contar
con la certificación de buenas prácticas de
elaboración, expedida por el INVIMA. x      
Las hojas de vida no
evidencian el
cronograma de
equipos
mantenimiento
cada equipo posee hoja de vida con cronograma de preventivo ni
mantenimiento preventivo y o correctivo   X   correctivo

Análisis y discusión de resultados: Se realiza lectura preliminar de hallazgos al

líder del área se firman las listas de chequeo, se verifica que los líderes han
aportado toda la información disponible en el momento. Se entregará el informe final
en el término de 3 días.
Reunión de cierre: Se celebra reunión de las directivas auditores y líderes de área
de la E.S.E, para dar por terminada la jornada de auditoría. Se resumen los hechos
más relevantes presentados durante el proceso se firma acta de cierre.

ANALISIS DE RESULTADOS

Herramienta para análisis: Chek List. (Lista de Chequeo)

Ginecobstetricia: Se evaluaron 15 ítems, de los cuales cumplen 12 ítems para un

porcentaje de cumplimiento del 60%, y 6 ítems que no cumplen para un porcentaje
del 40%. Este resultado requiere de la formulación de un plan de mejoramiento a
corto plazo con el fin de garantizar la atención segura de los usuarios (ver tabla No.
1)
Tabla No. 1 Área Ginecología
CUMPL NO NO OBSERVACI
ESTANDAR CRITERIO E CUMPLE APLICA ÓN
El talento humano en salud, cuenta con la autorización
expedida por la autoridad competente, para ejercer la
profesión u ocupación X      
Talento humano Cantidad de personal necesario para la prestación ene el
servicio X      

Cronograma de formación continua para el personal   X    

 Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfección
son evidentes y responden a un proceso dinámico de
acuerdo a los servicios prestados por la institución. X      
Bombilla
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores, quemada en
lámparas) de todos los servicios deberán estar en pasillo
buenas condiciones de presentación y mantenimiento.   X   ginecología
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la TODOS LOS
SERVICIOS Estándar Criterio Cumple No Cumple No
Aplica circulación y movilización de pacientes, usuarios y
personal asistencial X      
La institución cumple con las condiciones establecidas Presenta
en el marco normativo vigente para la gestión integral de documentació
los residuos hospitalarios y similares X     n
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire
medicinal y succión) con equipo o con puntos de sistema Posee planta
central con regulado X     de oxigeno
El área se
trabajo de
parto no
cuenta con
medias
cañas, lo que
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios dificulta la
deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas limpieza del
condiciones de presentación y mantenimiento   X   área
No se tiene
acceso a
procesos toallas de
prioritarios En las áreas donde se requiera el cumplimiento del papel para
protocolo de lavado de manos, cuenta con jabón líquido secado, ni a
de manos y sistema de secado   X   jabón liquido
  Existen y se aplican las guisa de practica clínica X      
Presenta los
protocolos de
  atención sin
Se evidencia socialización de los protocolos de atención evidencia de
del área   X   socialización
Las historias clínicas y/o registros asistenciales: Deben
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma. Son
oportunamente diligenciados y conservados,
garantizando la confidencialidad de los documentos
historias clínicas protegidos legalmente por reserva. Son diligenciados y
conservados garantizando la custodia y confidencialidad
en archivo único.        
El uso de medios electrónicos para la gestión de las
historias clínicas, debe garantizar la confidencialidad y
seguridad, así como el carácter permanente de registrar
en ella y en otros registros asistenciales, sin que se
puedan modificar los datos una vez se guarden los
registros.        
Las hojas de
vida no
evidencian el
cronograma
equipos
de
mantenimient
cada equipo posee hoja de vida con cronograma de o preventivo
mantenimiento preventivo y o correctivo   X   ni correctivo

Farmacia: Fueron evaluados 18 ítems, de los cuales cumplen 11 ítems para un

porcentaje de cumplimiento del 64.7%, y 6 ítems que no cumplen para un porcentaje
de incumplimiento del 35.3%. Cabe resaltar que n se evaluò un(01) ítem debido a
que el proceso es manejado en otra area( definición institucional) . Ante este
resultado se hace necesario el establecimiento de plan de mejoramiento a corto
plazo con el fin de prestar una atención segura (ver tabla No. 2)

Tabla No. 2 Área de Farmacia

NO
ESTANDAR CRITERIO CUMPLE CUMPLE NO APLICA OBSERVACIÓN
 El talento humano en salud, cuenta con la cuenta con químico
autorización expedida por la autoridad competente, farmacéutico como
para ejercer la profesión u ocupación X     líder del área
Talento Cantidad de personal necesario para la prestación
humano ene el servicio X      
No cuentas con
Cronograma de formación continua para el cronograma de
personal   X   capacitaciones
Las condiciones de orden, aseo, limpieza y
desinfección son evidentes y responden a un
proceso dinámico de acuerdo a los servicios
prestados por la institución. X      
Las instalaciones eléctricas (tomas, interruptores,
lámparas) de todos los servicios deberán estar en
buenas condiciones de presentación y Sin bombillas en el
mantenimiento.   X   área de bodega
Las áreas de circulación deben estar libres de
obstáculos de manera que permitan la TODOS
LOS SERVICIOS Estándar Criterio Cumple No
Cumple No Aplica circulación y movilización de
pacientes, usuarios y personal asistencial x     Fácil acceso al área
La institución cumple con las condiciones
infraestructura
establecidas en el marco normativo vigente para la
gestión integral de los residuos hospitalarios y Presenta
similares X     documentación
Disponibilidad de gases medicinales: (oxígeno, aire
medicinal y succión) con equipo o con puntos de
sistema central con regulado       no aplica
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios
deberán ser de fácil limpieza y estar en buenas
condiciones de presentación y mantenimiento x      
Posee
termhidrometro mas
no se evidencia
El área de farmacia cuenta con termhidrometro y formato de registro
formato de registro diario   x   diario .
No se tiene acceso a
En las áreas donde se requiera el cumplimiento del toallas de papel para
protocolo de lavado de manos, cuenta con jabón secado, ni a jabón
líquido de manos y sistema de secado   X   liquido
Para dispositivos médicos de uso humano
requeridos para la prestación de los servicios de
salud que ofrece, debe contar con soporte
documental que asegure la verificación y
seguimiento de la siguiente información:
descripción, marca del dispositivo, serie (cuando
aplique), presentación comercial, registro sanitario
vigente expedido por el INVIMA o permiso de
comercialización, clasificación del riesgo
(información consignada en el registro sanitario o
permiso de comercialización) y vida útil si aplica.
Todo prestador X      
El prestador que realice algún tipo de actividad con
medicamentos de control especial para la
prestación de servicios de salud, deberá contar con
la respectiva resolución de autorización vigente, por
procesos parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la
prioritarios entidad que haga sus veces y cumplir con los El responsable de la
requisitos exigidos para el manejo de custodia de este tipo
medicamentos de control, de acuerdo con la de medicamentos es
normatividad vigente. Todo prestador debe contar el líder del área de
con programas de seguimiento al uso x     farmacia

Posee la institución protocolo de farmacovigilancia   x   No se evidencia

este proceso se
encuentra liderado
por el área de
Posee la institución protocolo de tecnovigilancia     x laboratorio clínico
Se tienen definidas normas institucionales y poseen política de
procedimientos para el control del cumplimiento uso y reuso así como
que garanticen que no se reúsen dispositivos formato de
médicos. x     seguimiento de reuso
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparación y/o ajuste de dosis de
medicamentos, incluidos los oncológicos, y/o
preparación de nutrición parenteral; se debe contar
con la certificación de buenas prácticas de
elaboración, expedida por el INVIMA. x      
Las hojas de vida no
evidencian el
cronograma de
equipos
mantenimiento
cada equipo posee hoja de vida con cronograma de preventivo ni
mantenimiento preventivo y o correctivo   X   correctivo
 JUSTIFICACIÒN UTILIZACIÒN HERRAMIENTA DE ANALISIS

La Checklist es una herramienta que nos ayuda a recopilar en forma rápida ls datos
que han sido seleccionados en la fase de preparación y planificación, nos permite:
 Determinar que tantos datos se requiere verificar.
 Decidir quién reúne los datos.
 Análisis de datos en forma rápida. En el momento de la tabulación de la
información, el proceso es ágil y los resultados son precisos y claros.

Anexos:

Acta de inicio

Acta de cierre

Total 09 folios

ACTA DE INICIO AUDITORIA

Formular y ejecutar Auditoría de Gestión, por medio del análisis, verificación y

evaluación de procesos y procedimientos, de conformidad con las disposiciones
N° OBJETIVO TEMÁTICA
legales vigentes, de los servicios RESPONSABLE FECHA del Hospital San
de ginecobstetricia y farmacia
Rafael de Leticia E.S.E
Apertura proceso de Auditoríarecopilación,
de Gestión,análisis
por medio
y evaluación
del de información que DIA
se considere
MES AÑO
necesaria para
análisis,ALCANCE verificacióndey evaluación
verificación y evaluación procesos yde procesos y procedimientos de los servicios de
ginecobstetricia Arminda
y farmacia del Hospital SanMena
Rafael de Leticia E.S.E
procedimientos, de conformidad con las disposiciones
AMBITO DE Servicios de hospitalización
legales vigentes, de los servicios de ginecobstetricia y en ginecobstetricia y farmacia
APLICACIÓN Adriana Espejo 25 11 2019
farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E
001

Nombre Cargo Firma

ARMINDA MENA ARIZA Auditor
ADRIANA ESPEJO GUIERRERO Auditor
RBERTO SIERRA DEL CASTILLO Subdirector Científico Acta de
JULIETH CERVERA Enfermera Líder Ginecobstetricia cierre
HEIDER MORALES Líder Farmacia
Desarrollo

El día 25 de noviembre-2019 siendo las 8:00 am se reúnen en las instalaciones del Hospital San Rafaela de
Leticia, los arriba firmantes, con el fin de dar inicio al proceso de Auditoría de Gestión, por medio del análisis,
verificación y evaluación de procesos y procedimientos, de conformidad con las disposiciones legales vigentes,
de los servicios de ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E

Se realiza lectura del plan de auditoría con el fin de informar a los presentes la dinámica de la actividad.

El subdirector de la institución, delegado por la gerencia da autorización para que inicie la actividad por lo que los
auditores se desplazan con cada uno de los lideres a las aéreas objeto de auditoría.

Se anexa: Plan de auditoría y listas de chequeo.(09 folios)

Responsable Elaboración Firma Fecha

25 11 2019
Arminda Mena
día mes año
 Formular y ejecutar Auditoría de Gestión, por medio del análisis, verificación y
evaluación de procesos y procedimientos, de conformidad con las disposiciones
OBJETIVO legales vigentes, de los servicios de ginecobstetricia y farmacia del Hospital San
ACTA
Rafael deDE INICIO
Leticia AUDITORIA
E.S.E
recopilación, análisis y evaluación de información que se considere necesaria para
ALCANCE verificación y evaluación de procesos y procedimientos de los servicios de
ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E
AMBITO DE Servicios de hospitalización en ginecobstetricia y farmacia
APLICACIÓN
N° INSTRUMENTO TEMÁTICA Listas de chequeo diligenciadasRESPONSABLE
y firmadas por los líderesFECHA
de las áreas sujetas a
UTILIZADO verificación.
Apertura proceso de Auditoría de Gestión, por medio del DIA MES AÑO
análisis, verificación y evaluación de procesos y
Arminda Mena
procedimientos, de conformidad con las disposiciones
legales vigentes, de los servicios de ginecobstetricia y
Adriana Espejo 28 11 2019
farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E
001

Nombre Cargo Firma

ARMINDA MENA ARIZA Auditor
ADRIANA ESPEJO GUIERRERO Auditor
RBERTO SIERRA DEL CASTILLO Subdirector Científico
JULIETH CERVERA Enfermera Líder Ginecobstetricia
HEIDER MORALES Líder Farmacia
Desarrollo

El día 28 de noviembre-2019 siendo las 5:00 pm se reúnen en las instalaciones del Hospital San Rafaela de
Leticia, los arriba firmantes, con el fin de finalizar el proceso de Auditoría de Gestión, por medio del análisis,
verificación y evaluación de procesos y procedimientos, de conformidad con las disposiciones legales vigentes,
de los servicios de ginecobstetricia y farmacia del Hospital San Rafael de Leticia E.S.E

Se resumen los hechos más relevantes presentados durante el proceso se firma acta de cierre. Se entregará el
informe final en el término de 3 días.

Se anexa: Plan de auditoría y listas de chequeo diligenciadas y firmadas por los lideres de cada área.(09 folios)

Responsable Elaboración Firma Fecha

Adriana Espejo 28 11 2019

día mes año

Referencias

Álvarez, H. F. (2015). Calidad y auditoría en salud (3a. ed.). Colombia: Ecoe

Ediciones. Recuperado de la base de datos E-libro. Para consultarlo, revise la
carpeta "Herramientas de apoyo".
Recuperado de http://biblioteca.iberoamericana.edu.co/
Mejía, G. B. (2009). Auditoría médica: para la garantía de calidad en salud  (5a.
ed.). Colombia: Ecoe Ediciones. Recuperado de la base de datos E-libro. Para
consultarlo, revise la carpeta "Herramientas de apoyo".
Recuperado de http://biblioteca.iberoamericana.edu.co/
Sánchez-Toledo, L. A. (2009). Guía para la auditoría de los sistemas de gestión
de la seguridad y salud en el trabajo. España: AENOR - Asociación Española
de Normalización y Certificación. Recuperado de la base de datos E-libro. Para
consultarlo, revise la carpeta "Herramientas de apoyo".
Recuperado de http://biblioteca.iberoamericana.edu.co/
Recursos complementarios o de apoyo
Cabeza, D. S. I., & López, H. A. M. (2004). Control y auditoría en las entidades
públicas. España: Ediciones Deusto - Planeta de Agostini Profesional y
Formación S.L.. Recuperado de la base de datos E-libro. Para consultarlo,
revise la carpeta "Herramientas de apoyo".
Recuperado de http://biblioteca.iberoamericana.edu.co/
Ramos, D. B. N. (2008). Control de calidad de la atención de salud. Cuba:
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Para consultarlo, revise la carpeta "Herramientas de apoyo".
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