Aes 2014

JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD | 2014 |
JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

23º jornadas internacionales | 24º jornadas nacionales
FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

Reflexiones y propuestas hacia la equidad
23 y 24 de Octubre 2014
51 e/ 9 y 10 - La Plata - Buenos Aires
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COMISIÓN DIRECTIVA AES 2014
Alejandro Costa. Presidente. VOCALES

Tomás Pippo Briant. Vicepresidente 1°.
Mónica Levcovich. Vocal titular.
Sergio Alejandre. Vicepresidente 2°.
Rafael Kurtzbart. Vocal titular.
Mariano San Martín. Secretaria General.
Noemí Savoia . Secretaria de Organización. Joaquín Caporale. Vocal titular.
Martín Langsam. Secretaria Científica. Ginés González García. Vocal titular.

Ana Pereiro. Secretaria de Relaciones Institucionales. Medina Arnaldo. Vocal titular.
Catalina de la Puente. Secretaria de Prensa y Difusión. Armando Reale. Vocal Suplente.
Arturo Schweiger. Secretario de Relaciones Internacionales.
Osvaldo P. Tibaudin. Vocal Suplente.
Gladys Cáceres. Secretaria de Relaciones Regionales.
Gastón Palópoli. Vocal Suplente.
Ruth Litmanovich. Revisora de Cuentas.
Martín Morgenstern. Revisor de Cuentas. Santiago Torales. Vocal Suplente.
Sonia Tarragona.Tesorera. Ariel Goldman. Vocal Suplente
AUTORIDADES JORNADAS AES 2014
COMITE ORGANIZADOR COMITE CIENTÍFICO

Alejandro Costa. Presidente Joaquín Caporale
Sonia Tarragona. Tesorera Ariel Goldman
Mariano San Martín. Secretario General Rafael Kurtzbart
Noemí Savoia. Secretaria de Organización Martín Langsam
Ana Pereiro. Secretaria de Relaciones Institucionales Monica Levcovich
Liliana Sisul. Secretaria Administrativa Martín Morgenstern
Martin Langsam. Secretario Cientifico Gastón Palópoli
Arturo Schweiger
Santiago Torales
Publicado por:
ASOCIACION DE ECONOMIA DE LA SALUD
Venezuela 931. CABA. República Argentina.
TE (54)-11-5 239 4000
www.aes.org.ar | aes.argentina@.gmail.com
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INDICE
APERTURA Y BIENVENIDA
Pablo Bruera................................................................................................................................................... 009
Alejandro Costa. ........................................................................................................................................... 010
Alejandro Collia. . .......................................................................................................................................... 011
Ginés Gonzáles García.................................................................................................................................. 013
Daniel Scioli.................................................................................................................................................... 013
CONFERENCIA 1:
Equidad y economía: Logros y desafíos en Argentina y América Latina
Coordinador: Alejandro Costa. AES Argentina
Silvina Batakis. ............................................................................................................................................. 015
Jorge Remes Lenicov. . ................................................................................................................................ 020
Santiago Montoya. ....................................................................................................................................... 025
MESA 1:
Modalidades innovadoras de compra
y contratación de bienes y servicios en salud
Coordinadora. Sonia Tarragona. AES Argentina.
Santiago Torales . ......................................................................................................................................... 035
Priegue............................................................................................................................................................ 051
Gerardo Machnicki ....................................................................................................................................... 059
Marcelo Relli ................................................................................................................................................. 070
CONFERENCIA 2:
Modalidades de organización y financiamiento del trabajador de salud
Coordinadora. Ruth Litmanovich. AES Argentina
Juan Cabases Hita. AES España................................................................................................................. 087
MESA 2:
Cobertura sanitaria universal
Coordinador. Ariel Goldman. AES Argentina
Pier Paolo Baladelli. OPS/OMS.................................................................................................................... 105
Camilo Cid Pedraza. AES Chile..................................................................................................................... 117
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LIVING 1:
Coberturas explícitas implementadas: Análisis de logros y desafíos.
Coordinador: Sergio Alejandre. AES Argentina
Martín Sabignoso. ........................................................................................................................................ 135
Armando Reale. ............................................................................................................................................ 136
Federico Diaz Mathe. ................................................................................................................................... 137
Antonio La Scaleia. . ..................................................................................................................................... 141
MESA 3:
Protocolos, guías y vías en la práctica clínica.
Eficiencia en la gestión a partir de su implementación.
Coordinador: Rafael Kurtzbart. AES Argentina
Ricardo Otero. ............................................................................................................................................... 154
Daniel Luna. . ................................................................................................................................................. 161
Josefina Rodriguez. ..................................................................................................................................... 178
MESA 4:
Redes de servicio, su capacidad resolutiva y el uso racional de recursos.
Coordinadora. Ana Pereiro. AES Argentina
Fernando Avellaneda.................................................................................................................................... 196
Ana Speranza . .............................................................................................................................................. 220
Carlos Spelt. .................................................................................................................................................. 247
Arnaldo Medina.............................................................................................................................................. 257
PANEL 1:
Federalismo, financiamiento y equidad.
Coordinador. Mariano San Martín. Secretario General AES
Mónica Levcovich: . ...................................................................................................................................... 262
Oscar Cetrángolo. . ....................................................................................................................................... 273
Gabriel Yedlin. ............................................................................................................................................... 293
MESA 5:
Financiamiento y gasto en salud.
Coordinador. Gastón Palopoli. AES Argentina.
Daniel Maceira. ............................................................................................................................................. 307
Rubén Torres.................................................................................................................................................. 323
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LIVING 2:
Experiencias internacionales: Financiamiento sanitario hacia la equidad.
Coordinador. Arnaldo Medina. AES Argentina
Camilo Cid Pedraza. ..................................................................................................................................... 329
Verónica Serafini. ......................................................................................................................................... 331
Juan Cabases Hita. ...................................................................................................................................... 332
CONFERENCIA 3:
Logros y desafíos de la economía de la salud hacia la equidad en Argentina.
Ginés González García.................................................................................................................................. 339
CIERRE:
Alejandro Costa............................................................................................................................................. 344
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Apertura
Presentador:
Buenos días a todos y bienvenidos. Vamos a recibir al Señor Gobernador de
la Provincia de Buenos Aires, Daniel Scioli, acompañado por el Sr. Intendente
Municipal de la Ciudad de la Plata, Pablo Bruera, el Sr. Ministro de Salud de la
Provincia de Buenos Aires, Dr. Alejandro Federico Collia, el Sr. Subsecretario de
Planificación del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y Presi-
dente de las Jornadas de Asociación de Economía de la Salud, Dr. Alejandro
Costa, y agradecemos muy especialmente la presencia del Embajador Argen-
tino ante la República de Chile y fundador de la Asociación de Economía de la
Salud, Dr. Ginés Gonzales García.
Agradecemos la presencia de la Sra. Ministra de Economía Licenciada Silvina
Batakis que también nos acompaña en la mañana de hoy, demás autoridades
presentes, representantes de la OMS y OPS, expositores, conferencistas y re-
presentantes municipales, provinciales y nacionales, de países extranjeros
como España, y países vecinos como Chile, Brasil, Uruguay, y Paraguay.
Vamos a dar comienzo al acto de apertura de la XXIV Jornadas Nacionales y
XXIII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud bajo el lema: “Finan-
ciamiento del Sistema de Salud: Reflexiones y Propuestas hacia la Equidad”.
En primer término escucharemos palabras del Sr. Intendente Municipal de la
Plata Dr. Pablo Buera
Pablo Bruera.
Muchísimas gracias. Es un gusto recibirlos aquí en la Ciudad de LA PLATA. Ustedes saben que la ciudad
trabaja en todo lo que tiene que ver con seminarios, congresos y conferencias. Es la primera ciudad en la
provincia de Buenos Aires que genera este tipo de eventos. Estamos generando entre 50 a 60 eventos
internacionales por año, por eso éste congreso que se hace acá nos llena de orgullo y de placer.
Quiero darles la bienvenida a los organizadores, los expositores y agradecerle personalmente a nuestro
gobernador por estar aquí, en la ciudad de La Plata pues le ha dado un empuje a la capital de la provincia y
agradecer a nuestro Ministro de Salud con quien venimos desarrollando trabajos desde hace mucho tiempo
y decirles que desde el Municipio estamos a disposición para que este congreso sea lo más placentero
posible para toda la gente que nos visita.
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Estamos realmente orgullosos de que estén aquí, y como decía recién, no es una cuestión más sino que este
tipo de eventos hace a la propia identidad de la Ciudad de La Plata y venimos a ponernos a disposición de cada
uno de ustedes. Entonces, felicitaciones y gracias por elegir La Plata para hacer un congreso de esta envergadura.
Presentador: A continuación escucharemos las palabras del Sr. Presidente de

la Asociación de Economía Dr. Alejandro Costa.
Alejandro Costa.
Sr. Don Gobernador de la Provincia de Buenos Daniel Osvaldo Scioli, Sr. Intendente de la Ciudad de La Plata
Sr. Pablo Bruera, Sr. Embajador Argentino en la Republica de Chile, Dr. Ginés González García, Sr. Ministro de
Salud de la Provincia de Buenos Aires Dr. Alejandro Collia, autoridades nacionales, provinciales, regionales,
municipales, hospitalarias, representantes institucionales de la salud, representantes institucionales
universitarios, empresarios, sindicales, visitantes internacionales, trabajadores de la salud, señoras y señores;
bienvenidos a la “XXIV Jornadas Internacionales de Economía de la Salud, XXIII Jornadas Nacionales de la
Asociación de Economía de la Salud- RA.”
Por primera vez realizamos estas Jornadas en la Ciudad de La Plata.
Como objetivo nos proponemos reunirnos y unirnos para propiciar claramente un espacio de presentación,
intercambio y aprendizaje de conocimientos y experiencias. que nos permitan adquirir nuevas capacidades
para transformar nuestras realidades en pos de un sueño compartido: “el bienestar general”.
Las Jornadas de este año tituladas “Financiamiento del Sistema de Salud: Reflexiones y Propuestas hacia
la Equidad” tiene como pilares de pensamiento y construcción, la eficiencia en la utilización de los recursos
sanitarios, la justicia distributiva y la suficiencia presupuestaria basadas en las necesidades y posibilidades
de nuestra sociedad.
Cuando pensamos en la transformación sanitaria, creemos que somos los actores sanitarios quienes
inicialmente debemos asumir como responsabilidad el pensar, proponer y llevar adelante políticas, planes y
acciones cotidianas que nos permitan avanzar en el camino que garantice el derecho a la Salud.
Pensamos en un modelo de financiamiento que integre potencialidades, que compense diferencias y un
modelo de atención y gestión que sea una clara directriz organizativa de lo que queremos y podemos hacer
por la salud individual y colectiva.
En este marco hemos elegido a expertos gestores en diferentes áreas del sistema de salud, y seleccionamos
temas que consideramos de relevancia incluyendo modalidades innovadoras de compra y contratación de
bienes e insumos, motivación de recursos humanos, cobertura sanitaria universal, coberturas explícitas
garantizadas, guías de práctica clínica, redes de servicios, federalismo, financiamiento y gasto sanitario.
Las experiencias internacionales van a ser presentadas por diferentes referentes de Economía de la Salud
de los países hermanos iberoamericanos que nos acompañan, y tendremos dos conferencias de apertura y
cierre, que nos brindaran una mirada estratégica de los logros y desafíos hacia la equidad en la economía en
general, y en la economía de la salud en particular, a nivel provincial, a nivel nacional, y a nivel latinoamericano.
Como médico sanitarista, quiero recordar una de las frases de Ramón Carrillo que contiene el espíritu
de trabajo que todos tenemos, y esa frase decía: “Los problemas de la medicina como rama del Estado no
pueden resolverse si las políticas sanitarias del Estado no están respaldadas por una política social; del
mismo modo, no se puede hablar de una política social sin que exista una economía organizada en beneficio
de la mayoría”.
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Finalmente, quiero agradecer a la Comisión Directiva, al Comité Organizador y al Comité Científico de

la Asociación de la Economía de la Salud, porque tiene una historia, un presente y un futuro que le brinda
grandeza a la institución, y porque han trabajado muchísimo para que el evento se pueda generar y se pueda
concretar en el día de hoy.
Quiero agradecer al Teatro Argentino de La Plata y a sus trabajadores por recibirnos al abrir sus puertas, a las
instituciones que han colaborado con la AES para generar este congreso, a los economistas que trabajan para
satisfacer las necesidades sociales de la mayoría con los recursos disponibles; agradecerle a los trabajadores
de la salud, que con su actitud humanística y aptitud científica diaria brindan la atención que la gente necesita.
Agradecer a las autoridades, porque cada uno de ellos, al asumir las máximas responsabilidades, han generado
una enorme influencia en nuestras vidas, para consolidarnos como individuos y como sociedad que defiende
a la democracia como forma de organización para lograr la dignidad y felicidad de nuestro pueblo. Y, también,
agradecerle a la gente de nuestra provincia y nuestro país, que en cada momento nos brinda ese voto de
confianza, el voto más importante, que es el cuidado de su salud.
Vivamos con la valentía necesaria para dar lo mejor por lo demás, pues ellos lo darán por nosotros.
Muchísimas gracias.
Presentador: A continuación entonces, vamos a convocar nuevamente al Dr.

Alejandro Costa por favor, si es tan amable, que va hacer entrega de un presente
recordatorio de este acto al Sr. Gobernador de la Provincia de Buenos Aires y
para el Intendente de la Municipalidad de La Plata. Seguidamente hará uso de
la palabra el Sr. Ministro de la Salud de la Provincia Dr. Alejandro Federico Collia.
Alejandro Federico Collia.
Buenos días a todos, al Sr. Gobernador de la Provincia de Buenos Aires Daniel Scioli, al Sr. Embajador
Argentino en la República hermana de Chile, al querido amigo y compañero, Dr. Ginés González García, al Sr.
Intendente de esta querida ciudad de La Plata, Sr. Pablo Bruera.
Un especial reconocimiento al querido Dr. Alejandro Costa, presidente de esta Jornada de Economía de
la Salud, y quería felicitarlo por ser un hombre joven talentoso, con gran empuje, muy serio, y realmente
valoramos toda su tarea en la que hoy está demostrando que puede llevar adelante el encuentro de la
Asociación de Economía de la Salud.
También saludo a todos los que hoy participan del evento, al Lic. Remes Lenicov, a mi compañera de
Gabinete Lic. Silvina Batakis, al Presidente del Banco BAPRO, Lic. Santiago Montoya, a los que forman
parte de la Seguridad Social y de la Medicina Prepaga, a las autoridades del Instituto de Obra Social Médico
Asistencial del IOMA, a FECLIBA, a ACLIBA y a todos los que integran el Sistema de la Salud de la Provincia
de Buenos Aires.
En principio, quiero expresar mi reconocimiento y mis felicitaciones por la elección del tema central,
que tiene que ver con el financiamiento sanitario, con equidad y con eficiencia, que en definitiva es una
herramienta fundamental para llevar adelante estas políticas.
Todos conocemos la transición demográfica que vive nuestro país y nuestra provincia que sumada al
diagnóstico epidemiológico, y a tantos años de democracia obligan a generar consensos para poder llevar
adelante estas políticas.
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En la Provincia de Buenos Aires el gobernador ha trazado distintos tipos de objetivos, fundamentalmente,

trabajar por el hombre sano y llevar adelante un sistema sanitario sólido, con jerarquía y con el nivel adecuado
para poder asistir a la comunidad de la provincia.
Esto nos ha generado distintos tipos de desafíos como ser la producción de datos para realizar
intervenciones adecuadas y la búsqueda de consensos, en un marco de democracia de treinta años, con la
participación de los distintos actores relacionados fundamentalmente con lo que hace a la actividad gremial.
A partir de ello, se han generado herramientas adecuadas que nos permiten decir que esta provincia
produce 70.000.000 de consultas anuales, 960.000 egresos anuales, ha reducido la mortalidad infantil al
más bajo índice desde que se tienen registros en 1954 y la mortalidad materna ha descendido ha valores
por debajo de la media nacional.
También se han realizado importantes acciones vinculadas al sector de los recursos humanos. No se
recuerda en toda la historia haber incorporado a más de 15.000 trabajadores con un trabajo digno y con
protección social como ha logrado la gestión de Daniel Scioli.
Llevamos ya tres años de funcionamiento de la carrera profesional con los distintos tipos de concursos,
de ingreso, de pases y de funciones. Esto expresa la gestión sólida sobre la provincia, que tiene una población
de 16.000.000 de habitantes.
Entre los temas que se van a tratar, y que se vienen tratando, uno fundamental es el tema de la
coparticipación, que es uno de los atractivos más duros y que estoy seguro que el ex ministro, la Ministra
de Economía, y Santiago Montoya discutirán en el marco de la equidad de su distribución como así también
las coberturas universales, distintos tipos de desafíos que tienen que ver con la tecnología, con las redes, la
regionalización que tanto impulsó el gobernador para poder descentralizar los recursos y que estén cerca de
los que verdaderamente lo necesitan con la debida eficiencia.
Realmente hoy es una inmensa satisfacción formar parte de esta reunión con tantos amigos, colegas,
especialistas, algunos de los cuales que han sido compañeros en Economía de la Salud y docentes en las
aulas, pero no los menciono a todos porque sería injusto, pero sí en el nombre de Ginés quiero agradecer a
los que hemos tenido un vínculo, y hemos hecho un aporte para trabajar en este espacio, en este lugar, en lo
que hace a la Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Y para terminar, entiendo que los logros y desafíos que tiene la Economía de la Salud están fuertemente
vinculados a poder optimizar todos los recursos, a enfrentar la atomización y la fragmentación de los
distintos subsistemas.
Creo que es necesario replantear un sistema único de salud, no sólo desde la eficiencia, la equidad, y la
universalidad pues, más allá de ser un precepto constitucional, tiene que ver con nuestro precepto ideológico
de igualar oportunidades y garantizar el verdadero sentido del derecho a la salud.
El embajador Ginés cerrará seguramente con una pincelada brillante lo que debe ser un sistema de salud
en base a un adecuado financiamiento con equidad, con eficiencia, y fundamentalmente abierto a todos los
ciudadanos de la Provincia y de la República Argentina. Muchas gracias.
Presentador: Seguidamente escucharemos palabras del Sr. Embajador Ar-

gentino en Chile, García y creador de al Asociación de la Economía de la
Salud Dr. Ginés González.
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Ginés González García
Hola, muy buen día a todos. Estoy muy contento, yo y todos los que empezamos esto, por varias razones.
Primero, porque en la Argentina, este tipo de instituciones que no obedecen al mercado y no tienen a ningún
interés sectorial que no sea más la mejora de uno de los bienes públicos como es el de la salud colectiva,
suelen no tener a veces la posibilidad de continuar.
Tenemos una larga historia. Estamos los que empezamos, y los nuevos. Está la fuerza, y hemos preservado
ese espíritu además de haberlo ampliado y mejorado, y por eso quiero felicitar a toda la comisión directiva.
Hoy hay más investigación y más desarrollo de la Economía de la Salud dentro de todos los sectores, tanto
el público como el privado.
Con Jorge Remes Lenicov con el cual comenzamos a conversar sobre muchas de estas cosas, decíamos
que la idea de acercar un poquito más a las dos disciplinas siendo tan importantes, no era buscar grandes
economistas de la Salud, que siempre hay en la Argentina, sino más bien introducir la disciplina económica
y la economía a las cuestiones de salud que muchas veces no las tienen o no las han tenido.
En ese sentido, creo que hemos sido relativamente exitosos, y por supuesto tenemos un largo camino por
recorrer, pero bueno, estar acá en La Plata, con todo esto aquí, con una provincia que intenta no modificar
la decisión política que siempre va a corresponder a los políticos, como es el Ministro, como el Gobernador,
sino sustentar y mejorar la calidad de la asignación de prioridades y la decisión política a través de todos
estos procesos y de tener más información. Esto es la política. Si pudiéramos hacer todo, no sería necesaria
la política y si no podríamos hacer nada, tampoco sería necesaria la política.
Yo estoy muy contento de estar acá, muy agradecido por estar acá, y muy orgulloso por todo este tiempo.
Estoy seguro que mañana a la noche vamos a estar más contento y más orgullosos con toda la presencia de
las provincias y de algunos de países amigos que siempre hemos estado juntos.
Hemos empezado así, y hemos seguido así, y felizmente seguimos en ese rumbo, comprometiéndonos con
el futuro que es lo único que podemos cambiar. Del pasado, ya hemos hablado mucho, estamos orgullosos
de él, pero siempre tiene el mismo problema, no lo podemos cambiar, lo que sí podemos cambiar es el futuro
y ahí vamos. Muchas gracias.
Presentador: Finalmente escucharemos el mensaje del Sr Gobernador de la

Provincia de Buenos Aires. Habla Sr Daniel Osvaldo Scioli.
Daniel Osvaldo Scioli.
Muy buenos días, es un gusto acompañarlos en la apertura de estas Jornadas de la Asociación Economía
de la Salud en las que, sin duda alguna duda, serán muy importante las conclusiones y los aportes de los
profesionales de nuestro país y de repúblicas hermanas para encarar los desafíos que en el futuro tienen que
ver con del desarrollo.
Este tema lo veníamos hablando con este gran compañero, este hombre que ha marcado uno de los
grandes cambios en la reorganización del Sistema de Salud Pública en un momento de gran crisis económica
e institucional donde se puso a prueba el temple, la fortaleza, la capacidad y la inteligencia de un dirigente
como el Dr. Ginés González García, por haber dado en los primeros años de este proyecto, avances como el
PLAN NACER, el REMEDIAR, la Ley de Genéricos, la Ley del Donante Presunto.
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Así que te necesitamos más que nunca, es un pensamiento muy profundo…. Estarás del otro lado de la
Cordillera pero no se puede prescindir de una mirada que él tiene sobre el futuro de cómo ver el Sistema y
que ha sido así; como también el espíritu de este gran Subsecretario Alejandro Costa del Ministerio de Salud,
que ha organizado estas Jornadas para ver cómo optimizamos los recursos humanos y los presupuestarios.
Yo quiero agradecer también al Dr. Jorge Remes Lenicov, un hombre de una gran experiencia y conocimiento
profundo en nuestra provincia que pueda exponer su punto de vista de la vinculación de la Economía con la
Salud. Es evidente que ambas disciplinas están directamente relacionadas porque con una mejor economía
se fortalece la salud, y a la vez, esto es recíproco. Por eso tenemos que estar muy atentos en llevar adelante,
en esta agenda el desarrollo, pero también el protagonismo y las nuevas tecnologías.
El otro día, con el Dr. Santiago Montoya presentamos los avances de la provincia y uno de los capítulos
era precisamente la vinculación de las tecnologías aplicadas al mejor Servicio de Salud Pública, y con Silvina
Batakis, nuestra Ministra de Economía, llegamos en el último año, con un presupuesto equilibrado con
reformas fiscales administrativas y financieras que nos permiten que esta provincia que siempre nos tuvo en
vilo por su situación y su problema estructural, hoy pueda atender los servicios de 78 hospitales, y también
poder llevar adelante la creación de 8 UPAs, (Unidades de Pronta Atención de la Salud), que descomprimió
con más de 1.200.000 consultas a los hospitales y destinarlos para la alta complejidad.
El Intendente de la Plata, Pablo Bruera, puede dar testimonio de cómo la UPA que pusimos en los Hornos
ha facilitado la atención a los vecinos con estas nuevas realidades demográficas como ocurre en el gran
Buenos Aires. Se puso una UPA de trauma en la ruta 2, en Lezama. La situación es muy distinta que cuando
se hicieron esos grandes hospitales, a lo que son hoy las corrientes migratorias. Y, otra cuestión que debemos
tener en cuenta para ver a futuro son los centros de rehabilitación.
Y, qué mejor que un hombre de carrera como Alejandro Collia con el gran trabajo está haciendo con las
características de un gran hombre que tiene muchas condiciones, que se hizo de abajo, como el cadete
que llega a gerente de una compañía. Él conoce la realidad de los hospitales, puede hablar de igual a igual
con directores y trabajadores y ha formado un gran equipo. Así que, en este marco, un reconocimiento a tu
titánica tarea y un gran aplauso.
Yo voy a estar con gran expectativa esperando las conclusiones de este gran encuentro, por la organización,
la perseverancia, el esfuerzo, esta vocación de contribuir con estas conclusiones para que nosotros las
podamos tomar.
Argentina salió del infierno, se recuperó, creció en estos años, y ahora están dadas las condiciones para
que encaremos una gran etapa de desarrollo y que no sea siempre volver a empezar; y la Salud Pública y la
Educación Pública son dos pilares fundamentales en el estado social activo.
Yo creo en eso, buscando la igualdad, equidad y buscando seguir avanzando con un sentido social para
tener una provincia y un país más saludable, más fuerte y más inclusivo. Muchas gracias.
Presentador. De esta forma mientras los fotógrafos cumplen su tarea, damos

por finalizado este acto. Vamos a agradecer y vamos a despedir a las autorida-
des que por cuestiones de agenda van a continuar con sus tareas y rogamos
a los presentes mantener sus ubicaciones para continuar con las jornadas de
trabajo según lo establecido en el programa de actividades.
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Conferencia 1
Equidad y economía:
logros y desafíos en Argentina y América Latina.
Coordinador: Alejandro Costa. AES Argentina.
Santiago Montoya • Jorge Remes Lenicov • Silvina Batakis
Coordinador. Serán disertantes en este momento la Ministra de Economía de

la Provincia de Buenos Aires Lic. Silvina Batakis, el Sr Santiago Montoya del
grupo BAPRO y el Economista Jorge Remes Lenicov de la Universidad Nacional
de General San Martin.
Santiago Montoya Fue presidente del grupo Banco Provincia de Buenos Aire, presidente de provincia Net,
Conductor del diseño del Plan de Regionalización de la Provincia de Buenos Aires. Fue director ejecutivo de la
Agencia de Recaudación de la Provincia de Buenos Aires, ARBA. Fue funcionario Jerárquico en el Ministerio
de Economía de la Nación y la AFIP, Consultor externo de la Organizaciones como el Banco Interamericano
de Desarrollo, Banco Mundial, Organización Internacional del Trabajo, y la Agencia de Naciones Unidas para
el Banco Industrial. Profesional de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de Córdoba.
Jorge Remes Lenicov. Es Profesor de la Universidad Nacional de General San Martín y Director del
Observatorio de Economía Mundial. Fue Embajador ante la Unión Europea en Bruselas, Ex Ministro de
Economía a Nivel Nacional, Diputado de la Nación, y Presidente de la Comisión del Mercosur. Se desempeño
como ministro de Economía de la Provincia de Buenos Aires y consultor del BID, y del Programa de Naciones
Unidas para el Desarrollo. Investigador de la Fundación de Investigaciones para el Desarrollo. Docente
Investigador Universidad Nacional de la Plata. Profesor Titular de Teoría Económica Coyuntural y Profesor
asociado de Política Económica Argentina.
Silvina Batakis. Ministra de Economía de la Provincia de Buenos Ares desde el 2011. Ex Sub Secretaria de
Hacienda. Se desempeño como Jefa de Gabinete de Asesores del Ministerio de Economía a Nivel Provincial
y también como Directora Provincial de Estudios Económicos. En el Ministerio de Producción se desempeño
como Directora de Zonas Francas, Directora Provincial de Economía Ambiental, y Energías Alternativas, del
OPS a Nivel Provincial. Es Licenciada en Economía de la Universidad Nacional de la Plata. Máster en Finanzas
Públicas Provinciales y Máster en Economía Ambiental de la Universidad de York, Inglaterra.
Silvina Batakis.
Buenos días a todos. Quiero agradecer a las a autoridades de la Asociación de Economía de la Salud
la invitación.
El Lic. Remes Lenicov, cuando era Ministro de Economía creó varios grupos de estudio, en los cuales
teníamos que leer y trabajar mucho. Eso nos dejo una enseñanza muy grande, sobre todo desde el punto de
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vista de que teníamos que tener una mirada a mediano y largo plazo, y poder integrar lo que es la economía
con todos los sectores, no solamente con aquellos que uno cree que están vinculados directamente a la
economía, sino con aquellos otros sectores que tienen que ver con la salud, con la educación, con el medio
ambiente, etc.
A partir de ese empuje y de esa ayuda a muchos de los economistas, fue que comenzábamos a trabajar
allí. El gobernador nos viene pidiendo que hagamos este tipo de cosas desde hace mucho tiempo, ya que
los chicos que tienen entre 2, 5, 8 y 10 años van a ser los trabajadores de acá a 20, 30, o 40 años. Entonces
tenemos que enfocarnos en generar políticas para esos niños para que sean los trabajadores de ese futuro
y que tengan la productividad de la que hablaba Jorge Lenicov en la exposición anterior y, en ese sentido, las
políticas de salud y de educación son fundamentales. Así se construye el desarrollo.
Claramente las políticas se deben focalizar en disminuir la mortalidad infantil y en que la mamá esté
sana en los momentos de los primeros años de vida de sus hijos, que son fundamentales para que ese chico
después pueda tener una vida sana y que sea productiva para toda la sociedad.
Para ello deberán poder cumplir con el calendario de vacunas, las visitas odontológicas, las consultas
pediátricas, las visitas los oculistas, etc., y esperamos que la tecnología nos pueda ayudar para ser utilizada
en esta planificación.
La tecnología tiene una penetración muy fuerte en la sociedad y los chicos hoy son nativos tecnológicos.
Nosotros, los que estamos liderando las políticas de estado, tenemos que entender esas nuevas tecnologías
para todo lo que tenga que ver con la salud y con el desarrollo. Con el gobernador Daniel Scioli estamos en
un camino que nos puede poner desde un sendero de sustentabilidad hacia un desarrollo sustentable.
En primer lugar, se habló mucho respecto a las inequidades, que se mide en el mundo con los indicadores
y el coeficiente de Gini. Los economistas y los médicos ayudaron mucho a que hagamos una síntesis. Más
allá de considerar si la región es más rica o más pobre, se concluye que Latinoamérica es una de las regiones
más desiguales del mundo. El coeficiente de Gini es bastante parejo hacia la falta de equidad.
Claramente, la desigualdad, es una barrera para el desarrollo. Podemos ser un país muy rico, pero la
inequidad y la desigualdad, generan esas barreras. El desarrollo genera más salud, y por lo tanto más salud,
genera más desarrollo.
Si comparamos el índice de desarrollo humano con el índice de Gini, Europa tiene índices de desarrollo muy
alto, el coeficiente de Gini es bajo, eso quiere decir que la desigualdad es medianamente baja. Si comparamos
América Latina con Asia, Oceanía, África, los valores están mucho más dispersos, y es considerado también
con valores medio para el resto del mundo.
Argentina también tiene los índices medios en desarrollo comparados con la región de América Latina y
los países europeos, y tiene un índice de Gini también intermedio.
Convencidos de que la realidad se transforma con acciones, el gobernador decía que yo era quien había
podido torcer el desequilibrio que tenía la provincia. Es muy difícil que la provincia se pueda sostener sin
créditos internacionales, sin ayuda nacional, y hoy lo estamos haciendo porque fue una decisión política y
porque cada uno de nuestros Ministros son más productivos.
Jorge Remes Lenicov explicaba que la productividad es un índice que nos dice que con la misma cantidad
de plata hacemos más, o con menos plata hacemos lo mismo, y en ese sentido yo siempre digo que nuestro
ministro de salud de la provincia es el más productivo de todos, porque no solamente logró hacer más, sino
que, con menos plata hace lo mismo.
La verdad es que si nosotros hoy podemos decir que la provincia de Buenos Aires ha podido mantener
sus políticas públicas con el esfuerzo de todos los habitantes de la provincia, también es porque tenemos
ministros como Alejandro Collia que hace malabares con el dinero que el ministro de economía del momento
decida darle.
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La Provincia de Buenos Aires no escapa a un contexto nacional que data desde el año 2001, en donde
todo Latinoamérica tuvo años de crecimiento.
En particular la Provincia de Buenos Aires acompaño ese crecimiento a nivel nacional, y siempre decimos
que la Provincia de Buenos Aires es el motor de la economía argentina, pero esto no hubiera sido posible si
no hubiera habido políticas macroeconómicas que potencien a la economía provincial.
El producto bruto de la Provincia de Buenos Aires fue de crecimiento en todos estos años, salvo estos
últimos años que no tuvimos crecimiento.
Creemos que en el año 2014 esto también va a ser así y esperamos que para el año 2015 las políticas
de estímulo a nivel nacional, provincial, y de protección al empleo hagan que este crecimiento mejore. El
desempleo pasó de índices 20% a índices de 7%-8% y la distribución del ingreso también mejoró.
En particular, en la provincia de Buenos Aires, lo que tuvimos que superar no fue una condición
macroeconómica, pero sí tiene lo que ver con nuestro arreglo federal fiscal, que tenemos desde hace ya 200
años, cuando Argentina decide convertirse en un país federal y las provincias deciden hacer un arreglo fiscal
federal, y se viene sosteniendo en todos estos años.
En ese sentido la Argentina, desde el año 1935 tiene sistemas de transferencias entre el gobierno nacional
y las provincias. La provincia de Buenos Aires es la única a nivel sub-nacional que pierde participación
relativa en la renta federal. En ese acuerdo de renta federal, el gobierno nacional transfiere a las provincias.
La provincia de Buenos Aires supo recibir aproximadamente del 30% de la renta federal de todo el país,
hasta el año 2013, que fue del 19%, y ahora con el presupuesto que se está debatiendo a nivel nacional para
el año 2015, la participación de la provincia va a ser del 18,8 %.
Este fue un gran desafío que la provincia de Buenos Aires tuvo que afrontar, fundamentalmente en la
fiscalidad hacia el interior de sus finanzas, para poder brindar todos los servicios con la calidad que el
gobernador exige a todos sus Ministros, y también al Ministro de la Salud.
Nosotros decimos que es la provincia que tiene el 40% de la población, participamos del producto bruto
en un 37% o 36%, (depende del año que se mida), tenemos el 35 % de la pobreza radicada en la provincia
de Buenos Aires, el aporte que hacemos de la renta federal es de aproximadamente del 40%, y el coeficiente
efectivo que recibimos de coparticipación es del 19%.
Pero también hay otros indicadores significativos, ya que la Provincia de Buenos Aires tiene el 58 % del
valor agregado de su producción industrial, y fortalecer la radicación industrial fue una decisión política que
todos los líderes de la Argentina han tomado.
¿Por qué es así? Básicamente, porque todos estamos convencidos de que la radicación de industrias
crea más valor. Agregar más eslabones que conforman una cadena productiva, y hacer que cada uno de los
eslabones sea productivo hace que podamos sostener y crear más puestos de empleo de mayor calidad.
Para sostener esos puestos de empleo de mayor calidad necesitamos que estos trabajadores hayan
recibido los servicios de salud durante toda su vida y que esos servicios sean accesibles para todos.
Los trabajadores no pueden tener diferencias por el lugar en donde uno nació sino estaríamos en una
situación similar al Medioevo, cuando si uno nacía en la realeza tenía garantizado seguir siendo real, y si uno
nacía en la parte plebeya no tenía oportunidades de saltar hacia el otro lado.
El lugar de nacimiento de las personas no debería ser el condicionante para después ver en donde van a
tener la oportunidad de desarrollar su vida dignamente. Esto es lo que se ha tratado de hacer en la provincia
con todas las políticas especialmente en cuestiones de salud.
Para poder nosotros desafiar la condición de pérdida en la renta federal de la provincia de Buenos Aires, el
gobernador Daniel Scioli tomó las decisiones más importantes que se tomaron en los últimos años de la historia.
La primera fue la creación de una agencia de recaudación de todos los tributos provinciales separando
así la política tributaria de la administración tributaria, y esta gran decisión también estuvo liderada por
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Santiago Montoya y no solamente con buenos resultados, en cuanto a la recolección de los tributos sino
también en el logro de poder separar los objetivos que tiene la administración tributaria.
¿Por qué esto es así? Porque cuando nosotros, los que diseñamos la política tributaria, nos dejan pensar
y pensar, lo que suele suceder es que pensemos políticas tributarias de lo más lindas pero difíciles de aplicar,
y la política sanitaria seguramente lo que va a querer es tener una política tributaria que sea lo más simple
posible para ser administrada lo más simple posible, y con mejores resultados.
Entonces, poder separar estos dos objetivos y tener un trabajo conjunto entre el Ministerio de Economía
y ARBA, como lo hacemos desde hace muchos años, fue una de las mejores decisiones que tomó el
gobernador Daniel Scioli y que le permitieron de alguna forma poder llevar adelante reformas en la provincia
que le dieron estabilidad a todo nuestro sistema tributario.
¿Por qué los economistas estamos tan preocupados por el tema de la progresividad tributaria?
Vinculados con el tema de salud, nacer en distintos lugares no tiene que ser un condicionante para tener
mejor salud o peor salud, ya que es un bien que debería que ser considerado como un bien colectivo, un
bien social o un bien comunitario. De esta manera todas las personas de la Provincia de Buenos Aires, o de
cualquier provincia, o de cualquier estado debería poder entender que si nosotros estamos brindando salud
a las personas más vulnerables, principalmente a aquellas que no pueden contribuir con sus impuestos y que
están exentas efectivamente para contribuir en el erario público, es porque nos beneficia a todos.
A veces los economistas no hemos hecho suficiente esfuerzo para difundir que lo que el estado recauda
no siempre vuelve a quienes realmente aportan, y por otro lado, la población no percibe los servicios que se
brindan con los aportes que efectivamente realiza. Por ejemplo, muchas veces esos servicios se están dando
en el financiamiento con que el estado contribuye en el comercio exterior, en la policía, en defensa nacional,
etc. que son difíciles y bastante intangibles.
Desde la provincia, cuando recaudamos decidimos que cada uno de los impuestos sean progresivos
y extensivos hacia quienes mayores posibilidades tienen y mas exteriorización de riqueza ostentan, y
hacemos excensiones a quienes no pueden aportar al erario público. Por otra parte, desde el presupuesto, lo
que hacemos es destinar la mayor masa de esos recursos a las poblaciones con mayor nivel de vulnebilidad.
Entonces, sí se produce una separación entre quienes aportan y quienes reciben los servicios, pero en
realidad no es estricta, ya que servicios tales como seguridad, defensa civil, defensa nacional o comercio
exterior los necesitamos todos.
No tenemos la capacidad de difundir y convencer que los aportes de quienes más tienen nos benefician
a todos. Tal vez cuando podamos entender que es una virtud colectiva que involucra a todos los argentinos
habremos dado el paso más importante hacia el desarrollo.
Otras medidas que se tomaron allá por el año 2007, fue modificar una ley de administración financiera
que era obsoleta y que nos permite hacer una administración y uso de recursos con mayor eficiencia.
Se creó un plan plurianual de fortalecimiento de los recursos porque el gobernador estaba convencido
que había que modificar toda la estructura tributaria de la provincia de Buenos Aires y que lo teníamos que
hacer paulatinamente, y es lo que se vino haciendo.
Hace 15 días se presentó a la Legislatura un proyecto de ley de presupuesto, y otro proyecto de ley
impositiva, que tiene pocas modificaciones respecto a lo que había tenido años anteriores, porque estamos
conformes con la estructura tributaria que fuimos realizado a lo largo de 6 años, y por su puesto también el
gobernador pidió una focalización y mayor eficiencia en la inversión social.
Para ello, hay un grupo que tiene el espíritu original del grupo económico que formó el Lic. Jorge Remes
Lenicov, y que mide el impacto de las políticas públicas y sociales que se desarrollan en los distintos
ministerios, en colaboración con todas las áreas, como nos pide el gobernador.
Eso nos obliga a trabajar en equipo, por ejemplo, en las políticas sanitarias, y quiero agradecer a toda la
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gente de Alejandro Collia y Alejandro Costa, con quienes trabajamos mancomunadamente, sino no sería
imposible.
Desde el 2007 hasta el 2014, la inversión en servicios sociales con respecto al producto bruto, paso del 7 %
al 10.3 %, y a la inversión en salud, en particular, paso del 0,8 % del producto bruto al 1,2 % del producto bruto.
Pero, por más que haya aumentado la inversión en el tema de salud, hay cosas que no se pueden medir,
como es la calidad del trabajo que realizan cada uno de los profesionales que trabajan en Salud, y el impacto
que esto produce, pero al menos es un indicador de la importancia que le da el gobernador a la Salud en
materia de desarrollo social.
Por otra parte, lo que tratamos de disociar es de donde vienen los recursos y hacia donde se focalizan.
La inversión en salud se focaliza en sectores más vulnerables. Los 2 primeros quintiles de la población de
la Provincia de Buenos Aires reciben el 75% de la inversión en salud y esto es porque estamos convencidos
de que la inversión en salud es necesaria para el desarrollo, y también tiene que ser un igualador de
oportunidades, y es por eso que tenemos que dedicar la inversión en salud a estos sectores. Estas reformas
permitieron incrementar los recursos.
Los resultados de los esfuerzos que en materia tributaria, hicieron que de cada $ 100 pesos que tienen
la provincia de Buenos Aires en el erario público, $62 son por administración pública y $28 son del erario
nacional, mientras que cuando comenzamos, en el 2007, este guarismo era de antes era 51% contra el 49%
respectivamente.
La provincia de Buenos Aires tiene mucha base tributaria. Hay provincias que tienen más, y otras que
tienen menos base tributaria. La provincia de Buenos Aires en este sentido es la que mayor autonomía tiene
en recursos propios. Las provincias medianas tienen alrededor de 30% - 35%, y las más chicas están en
un 15 %. Esto no es peyorativo, ni pretende subestimar al resto de las provincias, pero, claramente es que
cada provincia tiene que aprovechar lo mejor posible sus características productivas para extraer en materia
tributaria de la mejor manera que lo pueda hacer.
La Provincia de Buenos Aires, a pasar de ser la única jurisdicción que pierde participación relativa en la
renta federal, lo que decidió el gobernador es que los municipios aumenten la participación relativa en la
renta provincial. Hay una ley de coparticipación municipal en donde los municipios tienen el 21% de esta
participación que se ha debatido mucho con todos los sectores.
Originalmente el 80% de estos recursos se producen por la ley de compartición municipal. Esta ley de
coparticipación municipal se conforma con recursos nacionales y recursos propios, y luego se distribuye con
indicadores de objetivos de reparto, pero es una ley muy vieja y siempre está en debate si financian o no los
temas sanitarios.
El 37 % de esta distribución de los recursos de la coparticipación a los municipios se distribuye por un
indicador de salud, que entendemos que está obsoleto en esta distribución, porque es un indicador que
premia la asistencia, la hospitalización y no premia la prevención sanitaria.
Otro debate que tenemos entre economistas y médicos, es por qué una coparticipación, (que es un
sistema de transferencias entre gobiernos), debería financiar un sistema de salud, y no a un sistema de
medio-ambiente, de educación, de sector de desarrollo social, etc.
En este sentido el debate es muy amplio y nos falta la política para poder abrirlo a toda la sociedad, y
llevarlo a nuestra legislatura, que es lugar donde todos los poderes políticos que han sido elegidos están
representados pero creo que todavía no tenemos la madurez política.
En el tema de financiamiento, Argentina debe ser uno de los pocos países que tienen finamiento en salud
con cuotas individuales, y también una financiación como si fuese un bien colectivo en impuestos a través
de todos los ciudadanos argentinos, y de esta forma, el sistema de salud se iguala entre todos los sectores
de los ciudadanos.
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No obstante lo que se genera es que quien no puede pagarse una prepaga, o no tiene una obra social
recibe distinto grado de atención en materia de salud, y es lo que se ha querido revertir en la provincia de
Buenos Aires con la gran inversión que se hizo en materia sanitaria. Pero, esta es la forma de financiar un
régimen fragmentado y lo que debemos discutir es cómo queremos que sea nuestro sistema de salud y
régimen de coparticipación.
Quiero insistir en que un sistema de transferencias municipales no puede financiar un sistema de salud,
y que entendemos que tiene que estar en un nivel superior al municipal. El gobernador intentó por todas las
formas aumentar los recursos de los intendentes, entendiendo que la intendencia es la primera puerta por la
que llega un vecino a tratar de resolver sus problemas de salud.
Otro tema de la discusión es si nosotros, vamos a descentralizar o centralizar el sistema de salud, para
ponernos en el sendero de desarrollo. Luego de largas charlas con el Ministro Collia, debemos entender
que los sistemas sanitarios tienen que tener una visión integral y global de toda la sociedad y no podemos
fragmentar el sistema de salud. En ese sentido el debate de la ley de salud debería ser resuelto y tratado en
nuestra legislatura.
MUCHAS GRACIAS
Jorge Remes Lenicov.
Más allá de las definiciones, Economía está vinculada con el crecimiento, la macroeconomía, la
competitividad, la productividad y la tecnología. Por su parte, Equidad está relacionada con la distribución del
ingreso, la reducción de la pobreza, el aumento del empleo formal, la salud, la educación y la igualación de las
oportunidades. En esta oportunidad se pasará revista a lo sucedido con ambos conceptos en América Latina
(AL) durante este siglo para luego señalar algunos de los desafíos más relevantes para enfrentar el futuro.
Analizar AL como un conjunto tiene sus inconvenientes porque se refiere a promedios ponderados donde
Brasil (40 %), México (21 %) y Argentina (8%) dan cuenta de casi 70 % del PIB y del 60 % de la población de
la región. Esto significa que, como suele ocurrir, hay países de mejor y peor comportamiento en relación a la
media; por ejemplo, los países andinos están por sobre la media.
Resultados relevantes entre 2003 y 2014 en AL2

Crecimiento: fue moderado: 3,1 % anual, solo levemente por sobre el promedio mundial pero bastante
menos que Asia y África; por habitante significa 2 % anual. El mejor momento fue entre 2003 y 2008 cuyo
crecimiento fue de 5,1 %; posteriormente el PIB cayó por la gran recesión de los países desarrollados (PD) de
2009, se vuelve a crecer muy bien en 2010, pero a partir de allí la desaceleración es constante y en 2014 se
crecerá apenas 1,3 %, menos incluso que los PD. Para el año 2015 se estima se crecerá solo 2.2 %.
Macroeconomía: hasta la gran recesión todos los indicadores mejoraron. Se redujo mucho el déficit fiscal
(hasta hubo equilibrio), hubo superávit en la cuenta corriente del balance de pagos, se redujo de 50 % del PIB
a menos de 30 % la deuda pública, aumentaron las reservas (de 210 MM de dólares en 2002 a 820 MM en
2013) y la inflación anual bajó a un digito (6 %). Pero posteriormente aumentó el déficit fiscal (3 % del PIB en
2014) y en cuenta corriente (3 % del PIB), y el crecimiento se desaceleró. Siguen muy altas las reservas, muy
2. Todos los datos fueron obtenidos de CEPAL, OIT, OCDE y FMI.
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bajo el nivel de la deuda y la inflación es muy reducida; esto es una buena base para pensar en políticas para
el mediano y largo plazo.
Distribución del ingreso: mejoró levemente, pero sigue siendo muy desigual, la peor del mundo. Antes de
impuestos y transferencias en los países de la OCDE el coeficiente GINI es de 46,8 y en AL es de 52,8. Pero lo
más grave es que después de la intervención del Estado, el primero baja a 30,1 mientras que en AL baja solo
a 49,4. Esto demuestra otro problema muy serio y es el funcionamiento del Estado y de las políticas públicas.
Pobreza: a principios de siglo era de 44 % y bajó a 28 % en 2013.
Salarios reales: crecieron 16 % en el período (2003-13).
Desocupación bajó del 11 % a 6,5 %. Pero la informalidad se redujo muy poco: se encuentra en el 47,7_%,
mientras que el 40 % de la población no tiene ningún tipo de cobertura de salud y de pensiones (OIT).
Gasto público social: subió de 15,2 % del PIB en 2000 a 19,2 % en 2011. Manteniendo este % para 2014
significa una expansión de 92 % en términos reales.
Gasto público en salud: pasó de 3 % a 3,9 % del PIB, lo cual significa una duplicación en valores reales.
Fue muy heterogéneo: en 2011 como promedio se gastaron 226 dólares per cápita pero en Argentina, Chile,
Uruguay y Cuba el gasto fue de 413 dólares.
Indicadores de salud: mejoraron la esperanza de vida al nacer y la mortalidad infantil. Según un estudio
de la OCDE (2009) la eficiencia de AL está en la media de los PED pero en Argentina, Brasil, Chile y Uruguay
están por encima; como siguen por debajo de la OCDE, con los actuales recursos disponibles habría espacio
para mejorar la calidad.
Excelente!!!! En términos macroeconómicos los indicadores fueron excelentes hasta la gran recesión y
luego hay claroscuros. En términos sociales fue un muy buen período, como no se tenía recuerdo; pero en
los últimos años no se evidencian mayores mejoras, ya sea porque no crecen los recursos o porque no se
hicieron reformas para lograr mejoras permanentes.
Por qué se mejoró

Hubo varias causas, entre las cuales se pueden mencionar:
1. Contexto internacional: jugó un papel central porque posibilitó un fuerte ingreso adicional de dó-
lares. Los términos del intercambio crecieron 30_% a partir de 2003 debido a que los precios de
la energía, de los minerales y de las materias primas agrícolas más que se duplicaron. Además
aumentó mucho la inversión extranjera directa: entre 2003 y 2013 ingresaron en promedio 106.000
millones de dólares anuales siendo los principales receptores Brasil, México, Chile y Colombia. Las
remesas de los migrantes se convirtieron en una fuente relevante de recursos para varios países
de la región, en particular en Centro América. En todo el período la economía mundial creció y hubo
abundante liquidez y muy bajas tasas de interés. Solo se registró una situación algo parecida en los
años que siguieron a la II Guerra Mundial y durante la crisis del petróleo en 1973/74.
2. Ese mayor ingreso de divisas se gastó fundamentalmente para atender las demandas sociales que
venían muy postergadas y pagar la deuda pública.
3. También mejoraron el diseño y el direccionamiento de las políticas macroeconómicas que tendie-
ron al equilibrio y de las políticas sociales que buscaron aumentar la cobertura y las transferencias
de fondos hacia los más pobres.
4. En términos políticos los gobiernos encargados de manejar este proceso provenían de todo el arco
político latinoamericano. Aunque pareciera que los que además de privilegiar el consumo se ocu-
paron también de las inversiones y las exportaciones y cuidaron mas la macroeconómica sufren
menos la etapa de la reversión de los precios.
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Reversión del ciclo y sustentabilidad

Lamentablemente lo que se hizo en la economía y en la política social durante la ultima década se enfrenta
a un serio problema de sustentabilidad debido a que, en términos generales, no hubo transformaciones de
fondo y tampoco se aumentó la inversión, se diversificaron las exportaciones, se mejoró el funcionamiento
del Estado y se incrementó el gasto en tecnología.
Esto determinó que cuando los precios de las commodities en 2011 comenzaron a descender (aún están
muy por sobre los niveles previos a 2003), y a pesar que la economía mundial sigue creciendo al 3,3 %,
vuelven a aparecer los tradicionales problemas estructurales endógenos.
En el futuro próximo es difícil que los precios internacionales vuelvan a los picos de hace unos años;
las estimaciones señalan que serán incluso algo menores a los de este año (2014), pero siempre seguirán
estando por sobre la etapa previa a 2003. Además, todo indica que la economía mundial continuará creciendo
como en estos años a pesar de algunos riesgos como el de Europa y las cuestiones geopolíticas, seguirán
los flujos de inversiones extranjeras directas y las tasas de interés podrán aumentar pero continuarán siendo
bajas en términos reales. El escenario internacional será bueno, aunque no tan excelente como durante el
período 2003-08.
Los problemas y las debilidades

En el período analizado si bien hubo importantes mejoras, al no emprenderse mayores transformaciones
estructurales, los problemas de arrastre de América Latina continúan, los que se reflejan en bajos niveles de
competitividad y productividad y desigual distribución del ingreso.
La región tiene una estructura económica y social muy heterogénea, con diferencias de productividad
muy elevadas entre las Pymes y las grandes empresas y entre los sectores transables y no transables, con
importantes capas de trabajadores informales y con bajo nivel de capacitación y con un alto porcentaje de
pobres estructurales. Salvar esta limitación conduce a que hay que ser muy cuidadoso con las políticas
públicas porque cuando se aplican sólo aquellas de carácter general como si la estructura fuera homogénea,
suelen provocar efectos asimétricos en lo productivo y distributivo, en contraposición a la creencia neoliberal
sobre las simetrías. Para crecer sostenidamente y mejorar la distribución es fundamental la reducción de la
heterogeneidad y de la brecha de productividad entre los sectores.
Otro problema es la fuerte dependencia del comportamiento de los precios internacionales: el aporte
de los términos de intercambio al aumento del ingreso ha sido notorio durante la última década. Pero en
casi todos los países provocó la revaluación del tipo de cambio y la primarización de las exportaciones
(enfermedad holandesa).
También la región, con la excepción de muy pocos países, muestra un escaso nivel de ahorro. Durante el
período 2003-11 fue de 20,7 % del PIB (ahorro nacional: 19,2 % y ahorro externo: 1,5 %) que es un coeficiente
muy bajo cuando se lo compara con otros países en desarrollo (PED) y mucho más en relación con los
asiáticos. Lo mismo sucede con el crédito, que si bien aumentó sobre todo el destinado al consumo, el
contraste con otros países es notable: mientras que en Latinoamérica promedia el 37 % del PIB, en otros PED
se ubica en 93 %, y en los PD casi duplica el PIB.
Ligado con lo anterior, la inversión es insuficiente. Por largos períodos se mantuvo en un nivel inferior
al 20 % del PIB y en la década de 2000 creció solo muy poco: 20,7 % del PIB, muy por debajo del promedio
para Asia emergente (42 %) e incluso del promedio mundial: 24 %. Pero además se favoreció el aumento de
la inversión en los sectores no transables y en la explotación de recursos naturales, sin que se registrara un
crecimiento equivalente —o superior— en el resto de los sectores transables (industria y varios servicios).
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El déficit en infraestructura constituye también una materia pendiente y condiciona el crecimiento y la

competitividad.
Otra cuestión no menor está asociada al bajo nivel educativo, que ocasiona serias dificultades al
momento de aumentar la capacidad de producción y generar o adaptar nuevas tecnologías. La escasez de
recursos humanos capacitados es un obstáculo para el crecimiento y para la generación de productos con
mayor valor agregado.
Otro gran problema de la región es el rezago tecnológico, ligado no solo a las limitaciones de la
inversión en capital humano y físico sino también a la debilidad de las instituciones que promuevan y le
den perdurabilidad a las políticas que incentivan el desarrollo de la tecnología. La región está muy atrasada
cuando la comparación se hace no sólo con los PD sino también con Asia. América Latina está muy por debajo
de ellos: se invierte en I&D menos de la mitad que los PD en relación al PIB, hay 7 veces menos investigadores
por cada 1000 trabajadores que en los PD, es insignificante el número de patentes registradas en relación
a la población y muy pocas universidades aparecen renqueadas entre las 500 mejores. Los asiáticos están
haciendo enormes esfuerzos en esta materia.
Además hay un problema de escala productiva; solo pocos sectores tienen escala internacional y como
la inversión en tecnología es muy baja, las exportaciones se concentran en bienes de baja tecnología y en
commodities. Hay muy poco avance en la producción de bienes y servicios de media y alta tecnología, que
son los que proveen mayor valor agregado, mejores salarios, rendimientos crecientes y un futuro prometedor,
como son la informática, las comunicaciones, la robótica, la biotecnologia y la nanotecnología.
La síntesis de todo lo señalado es la productividad, que es el corazón de la economía, y que realmente
tuvo un progreso muy limitado. En 1990 la productividad laboral de AL era 18 % de la de EE.UU. mientras que
ahora es el 15 %. Según la OIT la productividad laboral de la región está por debajo de la media mundial, y
entre 2000 y 2010 creció apenas 10 %, lo cual limita el crecimiento y las posibilidades de incremento de los
salarios reales. Esta es una cuestión central. Debido a lo anterior, el ingreso per cápita medido en dólares de
paridad en lo que va del siglo no avanzó en relación a los PD: es de 26 %. Solo unos pocos países lograron
reducir la distancia.
Funcionamiento del Estado: en términos generales tiene muchas falencias y no ayuda todo lo que podría
para mejorar la distribución del ingreso y la competitividad. La casi duplicación del gasto público durante esta
década no tuvo por resultado un Estado mejor y mas eficaz. Tampoco se avanzó en una política tributaria
mas progresiva.
El gran desafio: armar una estrategia de desarrollo sustentable

América Latina tiene mucha potencialidad dada por la enorme disponibilidad de recursos naturales
(agropecuarios, minerales, agua y energía convencional y no convencional), y una demografía favorable debido
a que los que están en edad de trabajar superan a los que no trabajan lo cual permite aumentar la propensión
media al ahorro. Por su parte, el contexto internacional seguirá siendo favorable por un mundo emergente más
ávido de alimentos, minerales y energía, y por los crecientes recursos para ser invertidos en nuevos proyectos.
Además está la experiencia de otras regiones en vías de desarrollo que a partir de cambios en su organización
y la incorporación de tecnología están creciendo muy rápido, mas allá que esto puede ser contraproducente
para AL porque se convertirán en una fuerte competencia para las manufacturas y los servicios.
Hay muchas oportunidades y posibilidades para avanzar, pero siempre hay que recordar que lo peor
que nos puede suceder en la región es quedar relegados solo a la oferta de materias primas. Por eso es
fundamental diseñar una estrategia que permita ir resolviendo los problemas señalados. Para ello se necesita
pensar, de manera sistémica, en la macroeconomía, en el largo plazo y en las políticas sociales.
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1. Macroeconomía. Debe construirse un modelo como el que utilizan todos los países que avanzan
sostenidamente: el de una economía normal, que es aquella que pueda disponer de todos los ins-
trumentos de política económica, mantener los equilibrios macroeconómicos, contar con un tipo de
cambio flexible que permita el equilibrio interno y en la cuenta corriente, un sector público austero y
eficaz sin déficit persistentes con capacidad para mejorar la distribución y promover políticas para
impulsar la competitividad y el empleo. En este tipo de economías los precios se establecen libre-
mente en mercados que deben funcionar en competencia plena, y se incentiva una relación entre el
tipo de cambio y la tasa de interés que posibilite invertir, producir, aumentar los salarios y exportar.
Además, el esquema debe ser sustentable para no acumular presiones que puedan estallar en el fu-
turo, como el elevado endeudamiento, la falta de inversión o el retraso de algunos precios clave. Una
macroeconomía que funcione bajo esos principios es una condición necesaria aunque no suficiente
para desarrollar un país.
2. Estrategia de desarrollo. Su objetivo debe ser el de mejorar sostenidamente el nivel de vida y reducir
la pobreza. Para ello, como lo hicieron todos los países que están creciendo, se requiere el aumento
de la productividad total (concepto micro), la permanente acumulación de los factores de produc-
ción (trabajo, tecnología y capital), la creación de empleo formal, la expansión de las actividades con
rendimientos crecientes y el aumento de la competitividad (concepto macro). Las reformas necesa-
rias se deberán ir realizando gradualmente sabiendo que sus efectos se percibirán en el mediano y
largo plazo. Por eso es fundamental el acuerdo entre los partidos políticos y sectores sociales para
darle perdurabilidad… No hay milagros ni recetas mágicas. Es un trabajo de todos los días cuyos
resultados se “verán de a poco”.
Un comentario sobre la competitividad: ésta se refiere al conjunto de la economía y no sólo a quienes
participan del comercio exterior; también está estrechamente ligada al comportamiento de los sec-
tores no transables. Por eso, para mejorar la competitividad es fundamental que todos los servicios,
públicos y privados, también alcancen altos niveles de productividad.
3. Las políticas sociales. Sin crecimiento y aumento de la productividad y de la competitividad no hay
mejoras sociales. Pero el crecimiento económico no garantiza per se un mayor bienestar para todos.
Para ello se requiere de eficaces políticas sociales para mejorar la distribución, reducir la pobreza e
igualar oportunidades. No hay dicotomía entre las cuestiones económicas y las sociales, se retroa-
limentan. Está demostrado que mejoras en la educación, la salud, el agua, etc. ayudan y mucho al
crecimiento económico, tal como lo demuestra la realidad mundial.
En todos los países de AL aumentó el gasto social pero todavía queda mucho por avanzar en términos
de cobertura y calidad. Dentro de ellos, la política sanitaria, en sus aspectos macro (v.gr. organización del
sistema) y micro (v.gr. administración de los hospitales) es un elemento clave para lograr un mayor bienestar
de la población y mejorar la distribución del ingreso, como así también para aumentar la competitividad. Por
cierto que hay mucho espacio para mejorar, pero siempre hay que tener presente que el direccionamiento
de las políticas es muy importante, pero también es fundamental el diseño de la instrumentación porque
excelentes ideas han fracasado por la mala aplicación.
MUCHAS GRACIAS
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Santiago Montoya.
La Tecnología como oportunidad para la Equidad y la Economía de la Salud
Muchas gracias a todos, por invitarme y por permitirme estar aquí presente. Siento todo un orgullo poder
compartir esta mesa junto al Lic. Jorge Remes con quien tuve la oportunidad de trabajar mucho tiempo en el
equipo económico de la Provincia de Buenos Aires, que es prácticamente toda una institución, y con la Lic.
Silvina Batakis, la Ministra de Economía, por quién siento un gran reconocimiento, ya que ha logrado llevar
adelante las finanzas públicas de la provincia y todas las áreas de la administración provincial en tiempos
tan difíciles, ya que son varios años que no podemos contar con ayuda y apoyo nacional, y sin acceso a
mercados internacionales en un contexto tan poco favorable, por lo tanto mi reconocimiento a los dos.
Muchas veces nos encontramos con discípulos de Jorge Lenicov, que son mis amigos hoy, y
considerábamos que mantener una provincia funcionando en estas condiciones nacionales e internacionales
lo veíamos como imposible, y, sin embargo, ella lo está logrando,
A partir diciembre del 2012 el gobernador me ha asignado el rol que de mirar los temas tecnológicos
de una manera más institucional a partir del lanzamiento de una nueva plataforma en el Grupo Provincia.
Entonces, voy a ofrecer algunas reflexiones sobre lo que significa los sistemas de bienestar considerando
que hoy estamos hablando aquí del sistema de salud, y el desafío que representan para todos los estados de
todo el planeta, hacer frente a estos cambios que están ocurriendo y que impactan muy fuertemente.
Basta mencionar que en los años 80 las publicaciones especializadas de Europa ya hablaban de euro-
esclerosis, que era un fenómeno por el cual, entre otros motivos, los estados estaban agobiados por el peso
de los sistemas de bienestar, que estaban prácticamente funcionando a pleno, con sistemas de salud con
gastos e inversiones con cápitas altísimas (mucho más altas que las nuestras).
La población que estaba envejeciendo e imponían un peso cada vez mayor a la economía, y la economía
que no crecía, a pesar de que tenían ingresos por cápita altísimo en esta fase de desarrollo, pero de todas
maneras, esto ponía una luz de alerta.
Esto viene ocurriendo hace un largo tiempo en países desarrollados y especialmente en Europa que
tiene países con modelos más inclusivos, que miran más hacia el ser humano y piensa más en mejorar el
bienestar de la gente, y nos pone frente al desafío de cómo administrar las cuestiones económicas y fiscales
en el marco de todos de estos cambios, en países como el nuestro que todavía no ha cumplido la fase del
desarrollo.
Esta es la gran promesa y la gran bandera con que Daniel Scioli se presenta a las elecciones del año
próximo. Los que trabajamos con el sabemos que su único norte, su único eje, lo que le interesa es conducir
a la Argentina por la fase del desarrollo.
Nosotros necesitamos como un elemento para ese desarrollo recuperar el crecimiento y resolver todas
las demandas de nuestra gente frente a los sistemas de bienestar, específicamente los sistemas de salud
en perspectiva, conociendo los cambios los demográficos que están ocurriendo en los cuales la gente cada
vez tiene mayor expectativa de vida y las prestaciones del sistema de salud que son cada vez más efectivas
para resolver temas que antes no se podían resolver, pero que esto obviamente implica una fuerte presión
sobre el gasto para poder acompañar todos estos movimientos.
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Hay algo que no tiene mucho rigor científico pero se habla de la economía naranja es una manera de pensar
una visión que tiene que ver con estas mentes factorías que es todo lo que tiene que ver con la innovación,
con la tecnología, con la cultura y esto da origen al la innovación. Esto de la economía naranja involucra
mas de u$s 17.000 millones y más de 55.000 trabajadores a nivel mundial, y seguramente terminará en la
mesa de algún premio nobel a medida que vaya avanzando a nivel mundial. El gran problema de la economía
naranja y los sistemas de salud implica también a los recursos tecnológicos desde hace más de 30 años.
Hoy en día, las grandes compañías de tecnologías mueven más recursos que muchos países, Son las
compañías que más ganancias producen dentro de las 10 que mas producen y sus propietarios son los
más ricos del planeta. Estamos hablando de algo que viene avanzando muy rápidamente, y la pregunta es,
¿Qué tiene que ofrecernos en términos de conciliar esto con esta visión de cómo vamos a lograr más salud
disponible para todos con un concepto muy fuerte de equidad, y lograr zafar de ese cepo que significa
presionar tanto los presupuestos públicos que agobiamos los sistemas económicos y perdemos la capacidad
de alcanzar lo que verdaderamente buscamos que es el desarrollo?
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Entre los cambios demográficos que se esperan, para el año 2040 Argentina Latina tendrá la misma
cantidad de niños que de adultos mayores.
Los gastos en salud en América Latina por habitantes son más muchísimo más bajos que en Europa y
EEUU, entonces la gente no tiene porque demandar los mismos servicios de salud que los que demandan en
otros ciudadanos del mundo. Pero bueno esto es así. Si los cubriéramos ¿Cómo haríamos para financiarlos?
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¿Cómo es la Economía de la Salud y qué podemos esperar de la gestión de la salud con la sociedad de la
información, como ser la potencia de la penetración de la tecnología en nuestra vida?
Hay cinco aspectos que definirán la salud en la llamada sociedad de la información: La medicina
preventiva se priorizará en relación a la curativa, buscaremos más esfuerzos en prevenir que curar, la
promoción la salud será el objetivo principal de los distintos servicios, el centro de salud será la prioridad
en vez no el hospital tradicional y las acciones diagnósticas y terapéuticas a distancia tendrán un papel
fundamental. La utilización de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación serán de uso
masivo y modificarán el modelo de atención médica tradicional.
La provincia ya comenzó a recorrer ese futuro en el cambio de modelo. Este cambio se ha comenzado
a realizar durante el Gobierno de Scioli, con el Subsecretario Alejandro Costa y el Ministro Alejandro Collia,
y son las Unidades de Pronta Atención (UPA), y los centros de salud, no hacen otra cosa que adaptarse a
estos cambios que ya se están produciendo en el mundo, y en la Argentina están llegando. El siguiente paso
que tenemos que dar es acomodar este proceso para posicionar al centro de salud como prioridad a los
hospitales tradicionales.
Las acciones diagnósticas y terapéuticas a distancia tendrán un papel fundamental, y la utilización de
nuevas tecnologías de información y comunicación será de uso masivo y modificaran el sistema de atención
médica tradicional.
Por otra parte, hay estadísticas que nos muestran que el 80 % de enfermedades coronarias y 50% cánceres
pueden prevenirse con el cambio en el estilo de vida y de hábitos alimenticios, que son cuestiones que están al
alcance de todos, y que son como sensores que indican a través de vibraciones los cambios en las variaciones
fisiológicas. La OMS y los responsables de los sistemas de salud provinciales y locales lo muestran como
instrumentos que reducen los riesgos de sufrir padecimientos y de controlar ciertas enfermedades.
Poder contar con mayor capacidad para captar, procesar y transmitir la información permitirá identificar
estratificar, segmentar y controlar a los pacientes. Habrá mayor tendencia a pasar de un sistema centrado
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en el médico, a otro centrado en el paciente, induciendo a la gente a tener mayor protagonismo en el control
de su salud. Obviamente si somos más eficientes pondremos más salud al alcance de más personas y ese
es el concepto de equidad que guía nuestras políticas.
Nativos digitales son los jóvenes o la gente de cualquier edad que hemos logrado incorporar estas
cuestiones tecnológicas y somos profundamente penetrados por esta tecnología de la información que
implican a la tecnología de la información cambian su atención entre las plataformas en medio de la vida
cotidiana una vez cada 2 minutos, o 27 veces por hora.
Los celulares ocupan un lugar fundamental en nuestra vida diaria. Cada vez más gente tiene más celulares.
Hay un estudio respecto a esta información y demuestra que la penetración de los smart-phone en niveles
medios y medios bajos, es más alta que en los niveles más altos. Y este no es un dato menor. Ppt12
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Argentina y el mercado Móvil. Cuenta con 52,9 millones de conexiones SIM y 28 millones de abonados,
lo que supone aproximadamente 2 SIM por abonado. El 70% de los usuarios opta por los servicios prepagos.
El 80% de los equipos se conectan a redes 2G, y el 20% a 3G.
Es el primer país donde los ingresos por servicios de datos superaron a los ingresos por voz. En 2013 el
52% de los celulares vendidos fueron smart phones, y en el 1º semestre 2014 fue el 78%.
Durante esta gestión y la próxima, más del 80% va a contar con celulares que van a poder bajar
aplicaciones, van a poder bajar aplicaciones, app, y acceder a cualquier servicio de esta naturaleza.
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Esto no es mundo del futuro que está lejos nuestro y nos cuentan lo que pasa en Suecia, esto es algo
que está pasando en Argentina, primero que en cualquier otro lugar, y ni hablar el impacto que va a tener el
lanzamiento del satélite argentino, y el desarrollo de la empresa ARSAT, y por supuesto, para que comentar lo
que significa la licitación de telefonía 4G, o bandas LD. Lo que van a hacer es multiplicar de manera drástica la
transferencia de datos para la Argentina. Todo esto está pasando acá y algunos aspectos estamos liderando
la penetración de todos estos instrumentos tecnológicos en nuestra vida diaria.
Las APP, aplicaciones públicas privadas orientadas a la promoción de salud de los ciudadanos. Por
ejemplo en ayuda al control de las embarazadas. En España tienen un aplicativo que se ocupa de hacer el
seguimiento y de dar avisos, los que se están recuperando de adicciones, imagínense en materia de seguridad
que nosotros tenemos grandes desafíos pendientes y se está avanzando muchísimo en la posibilidad
de incorporar tecnología en algunos de los temas más importantes como es prevenir las reincidencias;
aplicativos y alertas de vacunación; botones de pánico, emergencias; catástrofes, calculadores de riego de
eventos cardiovasculares de la OPS.
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Entonces, la tecnología como medio para la gestión, con sistemas de información geo-referenciados,
donde podemos encontrar información estadísticas, información para la toma de decisiones, que permiten
mejorar la gestión y la administración en salud como historias clínicas digital, interconsultas virtuales remotas
de diagnóstico, etc. Esto es mucho más barato que tener centros de alta complejidad, y los profesionales
disponibles y tener que desplazarnos para tener consultas de esa naturaleza. Eso no quiere decir que no
estarán las consultas pero si, con ayuda de la tecnología logramos reducir los riesgos de enfermedades
coronarias, de cáncer, que se puede controlar por promoción o prevención, reducir los riesgos indudablemente
vamos a tener mucho más gastos en los casos que no se pueden resolver previniendo o promoviendo.
Entonces aquí les paso los datos de PROVINCIA NET, el gobernador organizo un evento relacionados con
tecnologías de la innovación.
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MESA 1
Modalidades innovadoras de compra
y contratación de bienes y servicios en salud.
Medicamentos insumos y otras tecnologías
Coordinadora: Sonia Tarragona AES Argentina
Santiago Torales • José Priegue • Gerardo Machniqui • Marcelo Relli
Santiago Torales: es médico, especialista en nefrología de Santa Fe, magister y especialista en

Economía de Gestión de la Salud en la Universidad Isalud, investigador y docente invitado de efectividad
clínica evaluaciones económicas en salud en la Universidad Nacional del Litoral en Santa Fe, en Isalud y
en la Universidad Católica de Córdoba y en el Instituto Juan Lazarte de Rosario. Actualmente es asesor en
la evaluación de tecnologías sanitarias en el Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe y gerente de
prestaciones en Bloson en Buenos Aires.
José Priegue: es contador público, graduado en la Universidad de Buenos Aires, Magister en Economía
y Gestión de la Salud de la Universidad Isalud. Actualmente es Coordinador General de la Unidad de
Financiamiento Internacional en Salud del Ministerio de Salud de la Nación. Desde el año 2002 se ha
desempeñado alternativamente en distintas posiciones en el mismo sitio. Se desempeñó como secretario
de hacienda en la Municipalidad de Avellaneda y es miembro de la Comisión Directiva de la Asociación de
Economía de la Salud al igual que Santiago Torales
Gerardo Machniqui: es Economista de la Universidad Católica en Argentina, tiene una Maestría en
Economía de la Salud de la Universidad de York y es doctor en Salud Pública en la Universidad de Saint
Club de Estados Unidos. Actualmente es líder científico del departamento médico global de Novartis. Tiene
14 años de experiencia en la industria farmacéutica en cargos relacionados con la economía de la salud,
investigación de resultados en salud y epidemiología, y su experiencia profesional incluye cargos en la
Argentina, Latinoamérica y en la casa matriz.
Marcelo Relli: es médico neurólogo de la facultad de medicina de la Universidad de La Plata. Actualmente
es director de auditoría y fiscalización de establecimientos asistenciales en IOMA, tiene a cargo convenios
con 240 sanatorios de la Provincia de Buenos Aires a través de entidades intermedias, la liquidación de las
internaciones, convenios directos con sanatorios de la ciudad autónoma de Buenos Aires y sus respectivas
liquidaciones. Ha diseñado en conjunto con la dirección de sistemas el software integral de prótesis para la
solicitud, autorización, provisión, facturación y liquidación y es de eso de los que nos va a hablar. Es coordinador
técnico prestacional a nivel nacional de la compra desde 2010. Fue gerente de gestión prestacional de
la fundación Favaloro desde 2001 hasta 2008 y coordinador responsable de la organización de distintos
departamentos y servicios administrativos y médicos en el Instituto Neurociencias de la Fundación Favaloro
entre 2006 y 2007.
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Coordinadora. La idea de esta mesa es tratar el tema de las modalidades

innovadoras en la compra y contratación de bienes y servicios en salud.
Cuando estábamos preparando la jornada nos preguntamos por qué era tan im-
portante introducir este tema. Está claro que son las cosas que muchas veces
hemos mencionado y que permanentemente decimos los economistas, y es
que tenemos recursos escasos con necesidades crecientes.
Cada vez se nota más la necesidad de encontrar nuevos mecanismos y nuevos
procesos para mejorar la eficiencia en las compras y poder hacer más con lo
mismo o poder hacer con menos un poco más.
Todos sabemos también que el gasto en salud es una de las variables que no
para de crecer. El crecimiento del gasto sanitario a nivel global está creciendo
mucho más que el producto bruto en los países, y, por lo tanto, esto requiere ne-
cesariamente mucha creatividad para encontrar mecanismos que nos permi-
tan alcanzar mejores resultados frente a demandas cada vez más crecientes.
Desde una perspectiva personal, siempre ha habido una discusión eterna, un
trade-off entre eficiencia y equidad. Cuando uno busca eficiencia va en contra
de la equidad, pero si promueve la equidad se está en contra de la eficiencia.
Creo que es cierto solamente cuando se ha alcanzado el máximo nivel de
eficiencia y equidad posible.
Cuando se está en el interior de su frontera de posibilidades, hay espacio de
mejora en ambos sentidos, y por eso, no es excusa no trabajar en eficiencia
porque va en contra de la equidad, o no trabajar en la equidad porque va en
contra de la eficiencia. El sentido es mostrar que con los recursos disponibles
y con un poco de creatividad podemos encontrar nuevas maneras para que se
produzcan mejores resultados.
Por último, cuando hablamos de las modalidades de compra de contratación
de bienes y servicios en salud, estamos hablando en un sentido amplio, no sólo
de medicamentos sino también de bienes, de servicios, de mano de obra, de
recursos humanos, de equipamiento, de prestaciones, de las distintas cosas
que forman parte de las necesidades que tenemos en el sector salud.
Tanto Santiago Torales como Gerardo Machnicki nos van a contar acerca de
algunas novedades innovadoras que son los mecanismos de riesgo compar-
tido que ellos van a profundizar desde perspectivas diferentes. José Priegue
nos va a hablar de las modalidades de compra y un sistema de monitoreo que
han implementado en el Ministerio de Salud de la Nación para las compras de
algunos Programas Nacionales y Marcelo Relli, quien trabaja en IOMA, nos va
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a hablar de esta experiencia y nos va a contar como él ha participado en el de-

sarrollo de un sistema para la gestión de compras de prótesis. Entonces dicho
esto le vamos a dar la palabra entonces a Santiago Torales
Santiago Torales.
Riesgo compartido como acceso a medicamentos.
Experiencia Instituto Autárquico Provincial de Obras Sociales. (IAPOS Santa Fe)
Es un gusto para mí compartir esta mesa con gente que conozco y que viene de diferentes ámbitos para
la temática que se va a tratar hoy. Conozco a Marcelo en el área técnica en compras, con Gerardo hemos
trabajado todo el conocimiento desde el lado de la industria y del lado financiador para armar los modelos
que se van a presentar y con José compartimos tanto el ámbito académico, como el ámbito de organización
de reuniones como éstas, por lo cual un gusto compartir la mesa con estos disertantes, y quiero agradecer
a la Comisión Directiva de AES por la invitación.
La primera cuestión a considerar es que el gasto en salud es creciente, mucho más que el crecimiento
de la riqueza de los países.
Hay medidas insuficientes para regular el crecimiento del gasto sanitario ya que están orientadas a
cuestiones de tipo macroeconómicas, como manejar los precios con el tema de los copagos. Por lo tanto,
hay que tratar de generar algún tipo de intervención que pueda estimular la innovación, y que permita que
las nuevas tecnologías valgan lo que cuesta y que lleguen a la gente con equidad.
En ese sentido, el sistema actual de regulación, por lo general, no favorece a la gente que se dedica a
hacer las cosas bien, y trata de favorecer las innovaciones que tienen valor agregado y tienen repercusión
en las necesidades reales de la población.
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El desafío que hay que ver, en cualquier actividad humana, es que hay rendimientos y resultados que se
expresan en salud. Esto equivale a decir que las condiciones de vida que pueden afectar a la vida propia, o a
la de un semejante se pueden modificar con una intervención de salud.
En este ámbito, hay que discernir quienes tienen malos resultados de los que tienen menos malos
resultados, y los que son excelentes. Y, a los que obtienen excelentes resultados hay que tratar de acercarlos
al verdadero rol de sustentabilidad del sistema sanitario en su conjunto y tratar de detectarlos, imitarlos,
protegerlos y trabajar en conjunto.
En ese sentido, se establece en cuanto al rol del financiamiento y la producción e innovación tecnológica
este dilema conocido por todos y es:
¿Cómo realmente garantizar una innovación que no ha tenido el suficiente desarrollo o implantación en
la experiencia clínica?
Es una necesidad de incentivo o de retorno para que una nueva innovación vaya a desarrollarse.
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En este sentido hay una propuesta que son los pagos por resultados o acuerdos de riesgo compartido,
que es para facilitar el acceso a fármacos, aumentar la salud de la población y garantizar al mismo tiempo el
equilibrio de sustentabilidad del sistema buscando efectividad y eficiencia, y tratar de acercar en un marco
de confianza y colaboración a los financiadores y a los productores de tecnologías para redundar en una
mayor ganancia de salud para la población, y que las innovaciones puedan llegarles a la gente.
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En este contexto, ¿Cuándo hay que habilitar este tipo de esquemas?

Hay dos conceptos básicos, uno es directamente no habilitarlo porque el producto no merece la pena.
Pero hay muchos productos, que son promisorios y con resultados no del todo comprobados, por lo cual
valdría la pena hacer un esfuerzo en cuanto a alternativas de financiamiento para poder acercárselos a la
población.
Esto implica instaurar este tipo de mecanismos, entre los cuales el acceso a fármacos es uno de los más
preponderantes y siempre con la idea de fondo de no gastar menos sino gastar bien.
La idea no es limitar el gasto, sino a través de un gasto inteligente, acercarlo a las personas que realmente
tienen la necesidad de tener acceso a esta nueva tecnología o a esta innovación.
Hay aspecto previo de aspectos macro que no logran contener ni lograr el balance definitivo entre lo que
se innova o lo que se trata de financiar, para dar cobertura a la población, y, quizá, estas nuevas estrategias
o acuerdos de riesgo compartido sean un poco el futuro de permitir el acceso.
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Los procesos en los cuales estos acuerdos de riesgo compartido intervienen tienen que ver a nivel de
las compañías productoras, de los financiadores de las tecnologías, y de los pacientes, entre los cuales se
establece un riesgo compartido.
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Es un riesgo global que se establece, no solamente entre quien produce la tecnología y la propone y quién
la paga, sino con el conjunto de la sociedad para poder acceder a nuevas innovaciones que se han marcado
los últimos cuarenta o cincuenta años de la expansión de la frontera terapéutica en la medicina.
Estas son las diferentes maneras teóricas en esquemas más o menos complejos de cómo se describe un
acuerdo de riesgo compartido.
A nivel mundial hay mucha utilización de estas alternativas en esta transición permanente, de cómo
acceder a medicamentos innovadores de alto costo para las poblaciones que realmente lo requieren.
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El país que ha probado todas las alternativas, como las que tiene en marcha el Reino Unido. Con ciertas
variantes se aplican también a todos los países excepto Suecia a modo de comparador.
Los acuerdos de riesgo compartido tienen estas grandes posibilidades a nivel de los financiadores:
permitir el acceso a la innovación, utilizar solamente tecnologías que son costo-efectivas, generar experiencia
y conocimiento sobre resultados.
Los profesionales pueden disponer de otras alternativas terapéuticas. Los pacientes pueden acceder a
esos tratamientos innovadores, y la industria permite en todo caso cerrar el ciclo de producción para generar
investigación y progreso del conocimiento tecnológico.
Este tipo de acuerdos no dejan de tener dificultades porque es un proceso lento. Por lo general si hay
que hacer acuerdos micro se dan caso por caso. Hay elevada complejidad técnica, se requiere una gran
capacidad de medición, de seguimiento y de transparencia en todo el proceso, y por lo general algún acuerdo
sostenido, que si es de base legal explícita mucho mejor.
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Requisitos y perspectivas:
• Que haya un alineamiento real de objetivos entre el financiador y la compañía.
• Cambio de paradigma en la relación de un cliente pagador a un socio colaborador que no es válido
para todas las tecnologías y en todos los casos.
• Los sistemas de información tienen que tener un doble paradigma, que es confidente con los datos
pero ser lo suficientemente transparentes como para poder ser auditados.

Características del Sistema de Salud
Tiene un financiamiento fragmentado solidario y no equitativo con monopsonios de compra, oligopolios de
oferta, opacidad de costos, asimetrías de agencia, un marco prescriptivo desregulado, un escaso control de la
información o sistematización de la información clínica y atomización de la asistencia, con lo cual lo que impera
en la Argentina es la necesidad de utilizar el menos común de los sentidos que es el sentido común.
Entonces, debemos tratar de adaptar justamente estos modelos a la realidad particular y hacer algún
hibrido que pueda funcionar en nuestra condición real y quizá eso es lo que vengo a contarles.
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Desafío de Nuestro Sistema

Implica ir parte por parte tratando de hacer pequeños cambios pero conservando siempre la idea de hacia
dónde vamos para que todo se ordene en la dirección correcta. Ese fue el objetivo con el cual empezamos a
hacer este desafío. Tratamos de implementarlo en la Obra Social de Santa Fe, en el IAPOS, los acuerdos de
riesgo compartido.
Cuando se considera un acuerdo de riesgo compartido, se tiene que tener en cuenta el costo de un
medicamento según la población con prevalencia y varía el acuerdo según el tamaño de la misma.
El tipo de acuerdo va a ser totalmente diferente y la posibilidad de gestionar el acuerdo hacia adentro
también. Entonces no ser iguales implica usar a veces un poco el ingenio.
Vamos a analizar varios modelos:
Modelo 1: Droga de alto costo, baja prevalencia, población objetivo reducida.

Voy a comentar como lo implementamos y lo voy a describir de la manera más aséptica posible.
Se trata de patología crónica neurológica de baja prevalencia con un número definido de especialistas para
tratarla, con cuatro o cinco alternativas terapéuticas farmacológicas en el mercado, que son medicamentos
por vía intravenosa o subcutánea y con una eficacia intermedia en los resultados dado que tienen una tasa
alta de eventos adversos y hacen que muchos pacientes tengan baja adherencia.
Surge como propuesta una nueva alternativa que es vía oral, con mejora de la tolerancia y la adherencia,
y la eficacia relativa por estas causas.
Se propuso un esquema de acuerdo de precios con seguimiento de resultados.
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Acuerdo de precios
Se determinó un precio promedio ponderado de las otras cuatro o cinco alternativas que estaban en ese
momento en mercado financiadas y de acuerdo a la participación que tenían de mercado, y el valor final de
compra por la obra social.
Se propuso una reducción de la nueva alternativa terapéutica a este precio promedio ponderado para ser
utilizado en las prácticas de nuestros pacientes, o por nuestros afiliados.
El mecanismo de regulación o reducción de precios fue por envases entregados y con notas de
reversión de créditos en nuestro órgano de distribución.
Seguimiento
Se hizo un establecimiento estricto de criterios de inclusión (hubo reuniones científicas con
especialistas en el tema para formar auditores).
Se hizo provisión de tratamiento con observación de efectos clínicos en un lapso a seguir de veinticuatro
meses en los cuales se iba a ver consecución de objetivos clínicos y sostén de esos efectos sin la aparición
de los eventos adversos citados en un esquema demanda.
Si un paciente requería el tratamiento, un neurólogo lo evaluaba, lo solicitaba a la obra social, el paciente
entraba en el mecanismo de seguimiento.
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Resultados.
Hasta mitad de este año (2014), 16 pacientes iniciaron esta nueva opción. El seguimiento nuevo que
llevamos es de 9.6 meses: 4 pacientes superaron los 12 meses de tratamiento con adecuada respuesta en
cuanto a signos, y síntomas y no se registraron hasta el momento eventos adversos en primera dosis (que
era una de las características de los otros fármacos) ni tampoco abandono de tratamiento.
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Modelo 2: Patología crónica metabólica no transmisible de altísima prevalencia.

Este tipo de patologías tienen con un número elevado de médicos implicados en su en su diagnóstico y
tratamiento, con la participación de múltiples especialidades con varias alternativas y esquemas terapéuticos
disponibles con una eficacia limitada.
La nueva tecnología propuesta en ciertas condiciones específicas ofrecía alternativas terapéuticas de
control de parámetros clínicos críticos y adicionales metabólicos.
Es decir, allí donde las otras tecnologías instaladas no lograban ese plus de diferencia, la nueva alternativa
proponía una pequeña diferencia en el resultado. Pero en este caso no es un medicamento de alto costo que
lo pueden prescribir pocas personas, sino un medicamento de un costo más reducido pero que lo puede
prescribir muchos más médicos de diferentes especialidades.
Entonces la estrategia tiene que ser diferente y nosotros optamos por otro hibrido al cual denominamos
prescripción tutelada y aquí estoy hablando de las posibilidades de gestión y financiamiento de la Obra
Social Provincial de Santa Fe, pero en cada caso en particular habrá que hacer sus adaptaciones.
Criterios de Inclusión
Se hizo una selección de profesionales. Sobre todo profesionales que estaban ligados al desarrollo de
la obra social en dos programas marco que fueron sobre todo el programa de control de obesidad, donde
entrarían muchas de estas patologías crónicas metabólicas.
Se fijaron criterios de inclusión estrictos para los pacientes con seguimiento clínico intensivo mensual
sobre el tablero de variables también definidas.
Un acuerdo explicito para que la auditoria pueda hacer auditoria de las historias clínicas en los
consultorios de los médicos.
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Evaluación y seguimiento
Se quedo en pautar una evaluación global al trimestre y al semestre.
Se enrolaron un total de 25 pacientes y se rechazaron 8. ¿Qué quiere decir que se rechazaron 8?
En realidad se presentaron muchos más de los que se aprobaron, aún teniendo este criterio de selección
de profesionales.
¿Qué hubiese sucedido si esto lo abríamos a que cualquier médico tenga acceso a la prescripción directa
antes de que veamos los resultados promisorios pero no aprobados?
Acuerdo de Precios
El precio del medicamento tuvo un descuento en el primer envase o también la entrega de una nota de
crédito.
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Resultados
De los pacientes enrolados, voy a presentar los resultados solamente de 20 pacientes: hubo 4 que
suspendieron el tratamiento.
Estos fueron los motivos por los cuales suspendieron el tratamiento: 3 fueron por inadecuada adherencia,
no solamente a la toma, o en recibir el medicamento sino en cuanto a los resultados en su otra orbita de
control y cuidados generales, y 1 solamente por intolerancia.
En los pacientes enrolados: 13 completaron 3 meses de tratamiento, 9 hasta 6 meses, y 1 paciente con
12 meses de tratamiento.
• Definimos dos variables de evolución, una la eficacia y otra la efectividad. Definimos eficacia como
la capacidad del fármaco de bajar o de reducir los valores alterados en la población.
• Los descensos de glucemia, peso, índice de masa corporal, tensión arterial sistólica fueron evidentes
en el primer trimestre en casi toda la población y al completar el semestre, el 100% de los pacientes
habían logrado descender los parámetros.
• Con respecto a la efectividad nos fuimos a ver a aquellos que tenían los parámetros alterados, y en
este caso, al trimestre, los pacientes tenían al 100 % valores dentro de parámetros esperados.
• En cuanto a variables clínicas, el efecto se evidenció y se mantuvo en el segundo semestre de eva-
luación y se logró corregir un factor no tan rebelde como la tensión arterial sistólica que era una de
las variables de medición.
• Los valores que tuvieron un mayor cambio fueron la glucemia, la hemoglobina glicosilada, bajo tam-
bién la presión arterial, el peso y el índice de masa corporal. En esos índices, las medianas de co-
rrección decían que estaban mejor, incluso los resultados de solamente tomar los promedios y se
sostuvieron luego por seis meses.
• La tabla definitiva donde importan los resultados, donde empezamos con la glucemia promedio y
donde terminamos a seis meses, y se mantiene con corrección de dosis, hemoglobina glicosilada,
peso, reducción de peso de casi 14 kilos promedio, reducción de presión sistólica, con lo cual vimos
que la efectividad del medicamento propuesto era el real.
Para cerrar la charla, lo que dio origen para empezar a pensar en acuerdos de riesgo compartido la
escuche por primera vez en un evento como este, hace dos años de Antony y Gilberto Ramón, y por eso creo
que estos ámbitos son ideales para compartir conocimientos.
Lo que se proponía en ese trabajo era:
• ¿Por qué no compartir objetivos de mejoría de resultados garantizando equidad en el acceso para
pacientes que realmente pueden beneficiarse con nuevas terapéuticas?
• ¿Por qué no coadyuvar a la innovación farmacológica en un entorno financieramente sostenible?
• ¿Por qué no hacerlo de una manera transparente y conjunta entre administración e industria para
que realmente el dinero público invertido tenga un balance entre la responsabilidad social corporati-
va de la industria y sobre todo el beneficio que esperan los pacientes?
MUCHAS GRACIAS.
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José Priegue.
Muchas gracias por invitarme a participar y compartir con nuestros compañeros de mesa este tema tan
interesante.
Lo que voy a mostrar, en cierta medida son las innovaciones que se han logrado introducir dentro del
PROGRAMA REMEDIAR, básicamente en el esquema de compras.
Un sistema que funciona desde hace 12 años en Argentina, probablemente ya sea una innovación, pero
éste se modificado algunos puntos de cambio de gestión.
Un ciclo normal de medicamentos tiene cuatro etapas y aquí vamos a hablar fundamentalmente de la
etapa de selección de selección.
En la etapa de selección de muestra para la compra, contamos con un universo de medicamentos para
elegir, que fundamentalmente está dentro de los que están aprobados por ANMAT y hay alrededor de 20.000
especialidades medicinales.
Dentro de ese universo vamos a tener algo más chico que es el Formulario Terapéutico Nacional. Dentro
de ese formulario, hay un Formulario Terapéutico del Primer Nivel de Atención que se desarrolló con la
coordinación de REMEDIAR y fue autorizado y avalado por el COFESA, que es el Consejo Federal de Salud,
integrada por la reunión de todos los Ministros Provinciales con el Ministro Nacional.
A partir del año que viene, con la licitación que estamos evaluando en este momento, se va a completar
por primera vez ese Formulario Terapéutico Nacional del Primer Nivel de Atención, o sea que todas las drogas
que los Ministros entendían que debían estar en un centro de atención primaria son las que van a estar.
Obviamente, estamos hablando de medicamentos esenciales con todas las características que todos
conocemos, que cubren necesidades, que son prioritarios, que tienen calidad asegurada, que son costo-
efectivos, y que deben estar disponibles para nuestra gente.
Una de las diferencias que tenemos respecto del origen de REMEDIAR: Se pensó en un principio como un
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programa de entrega gratuita de medicamentos en todos los centros de salud. Hoy, REMEDIAR se convirtió
además en operador logístico, con lo cual distribuye también medicamentos e insumos sanitarios de un
montón de otros programas.
Entonces, esos otros programas que no trabajan con el formulario terapéutico, hacen su selección de
medicamentos a través de protocolos o de guías clínicas, que muchas veces salen de las propias direcciones
o programas que tiene el Ministerio, y en caso que no existan, pasa por las sociedades científicas.
Toda la determinación de necesidades tiene que pasar por un filtro que es el filtro de presupuesto. A
partir de ahí podemos ver que es lo que tenemos posibilidad de comprar, podemos estimar las cantidades
que se van a consumir por año.
Venimos haciendo un trabajo conjunto con producción pública de medicamentos. Tenemos experiencias
interesantes con laboratorios de San Luis y con la provincia de Santa Fe, que estamos trabajando mucho en
conjunto.
Demanda.
Antes de considerar la demanda, tenemos que considerar cuáles son las limitaciones que hay, por ejemplo,
si existen los profesionales en esa área como para poder utilizar ese medicamento o si existen los recursos
en cuanto a redes de servicios para ser utilizados. Con todo eso determina qué compramos.
El presupuesto más grande lo lleva el programa ampliado de inmunización el PAI, es el que tiene todas las
vacunas, después lo sigue el programa de HIV-SIDA, y luego REMEDIAR que son los tres grandes compradores.
Luego hay toda una serie de programas que están dentro del Ministerio. Una vez que determinamos el qué,
tenemos que pasar al cuánto y al cómo.
La forma histórica de determinación de cuánto se compra, es ver lo que se venía comprando y, entonces,
evaluamos el stock y hacemos reposición de stock.
El punto importante e interesante es intentar mejorar las capacidades de los sistemas para que nos
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permitan obtener información para la toma de decisión de cuanto hay que comprar de cada cosa.
Para eso no nos tenemos que quedar en la etapa de aprovisionamiento nada más, sino que además
debemos trabajar y conocer la información respecto a las otras etapas.
Todos los compañeros que estaban en el Ministerio en el 2002- 2003, recordaran que nosotros, de acuerdo
a lo que decían las sociedades científicas, entre otras la Sociedad de Pediatría, pusimos una gran cantidad
de paracetamol en el botiquín de REMEDIAR, y después todos los pediatras terminaron recetando ibuprofeno
con lo cual estábamos complicados.
Si yo no sé lo que sucede en la distribución, si no se a donde llega, cuanto llega, que merma tengo en la
distribución, si no sé lo que sucede en la utilización, que cultura prescriptiva hay, que sucede, es decir que
si no conocemos la cultura prescriptiva, si no trabajamos sobre cómo se van a utilizar, eso va a limitar y va
a llevar a sobre-stock.
A partir de ahí, entonces, determinamos cuál es la demanda al consumo, se determina cuál es el período
para el cual se va a comprar, y se determina también cuál es la disponibilidad entendida en sentido amplio, o
sea cual es el stock que tiene cada uno de los centros y cuál es el stock que tiene el depósito central.
Una cosa que sucede generalmente en el sector público es que los procesos de compras son largos y
se demoran. Muchas veces vamos lanzando procesos que se van juntando, entonces puede llegar un punto
muy complicado en que se puede tener baches en la provisión, o un sobre-stock.
Ese es un manejo muy delicado que hay que hacer. Los sistemas de información son fundamentales en
este punto, como para poder permitir tomar la decisión en el momento correcto.
Especificación técnica.
Sabemos que compramos por denominación común internacional, compramos tratamientos y no
presentaciones comerciales. Se hace una definición de presentación especifica y siguiendo todos los
criterios de trazabilidad.
Hoy podemos decir que un medicamento REMEDIAR que esta trazado por GS1. Si se pasa un medicamento
REMEDIAR, se lo llevan a cualquier farmacia con cualquier sistema lector se levanta toda la información de
ese medicamento, o sea que estamos al nivel de lo que es la industria.
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Gestión de compras.
Nosotros compramos REMEDIAR puntualmente en una gran Licitación Pública Internacional que nos ha
dado muy buenos resultados en cuanto a precio, en cuanto a participación.
Hemos tenido diferentes casos en cuanto a los momentos. Hay momentos en que la posibilidad de cotizar
en dólares atrae mucho a laboratorios, hay momentos en que no, hay momentos en que la incertidumbre en
las variables nos lleva a retracción de oferta o a incrementos de precios en función de incertidumbres.
Aquellas son cuestiones que vamos analizando para ver en cada situación cuando conviene. No siempre
conviene comprar en períodos más largos y de mayor volumen debido a las variables macroeconómicas y,
además, por un tema de desconocimiento de mercado. Tal vez, estamos pidiendo cosas que el mercado no
puede proveernos, entonces nosotros nos estamos atando hacia el fracaso.
La distribución.
Debemos tener un seguimiento de buenas prácticas, poder hacer una gestión de inventario y tener un
sistema de control.
En los últimos años hay un foco especial en los sistemas de información, pero al recorrer el país vemos
que las condiciones en que son almacenados los medicamentos, -no solamente en los centros de salud, sino
también en muchos hospitales y en muchas droguerías centrales-, sufren deficiencias; por eso, estamos
realmente intentando cooperar con las provincias y cooperar con los centros para mejorarlas.
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Utilización.
La última etapa que es la utilización. Si no tenemos un cierto manejo, conocimiento de las culturas
prescriptivas y después no intentamos cambiarla, no vamos a lograr eficiencia en la gestión. Se han realizado
muchos cursos de utilización racional de medicamentos, muchos cursos de terapéutica racional en atención
primaria de la salud, hemos intentado capacitar en la dispensa y en la entrega, o sea “la idea es que quien
maneja el medicamento sepa qué se está haciendo, cómo se lo está haciendo, y las necesidades”, y,
finalmente también, que quien lo recibe sea informado de las necesidades de la adherencia, y características
del consumo.
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Sistemas de información
Los sistemas de información son lo que nos van a permitir trabajar. Para poder determinar, necesitamos
información de todas las fases, o sea habitualmente nosotros de lo que teníamos mayor información en los
sistemas y sobre todo en el sector público, era del proceso de compra.
Se podía acceder a que órdenes de compra estaban abiertas o que procedimientos de compra estaban
funcionando. Lo que no se sabía era que se había distribuido, como se había distribuido, que se había utilizado.
A partir de trabajar muy fuerte con los sistemas de información hemos logrado mejorar la capacidad
de respuesta en estos temas. Hay aspectos de cómo monitorear, de evaluación, etc. Realmente estamos
apuntando a la seguridad del paciente.
En la informatización los objetivos son la oportunidad y la calidad, o sea, si tenemos la información tarde no
sirve y sin calidad tampoco. Estamos intentando mejorar todo y hacerle la vida más fácil a los centros de salud.
Algo que nos sucede en la recorrida por las provincias, es que nos dicen “está todo muy lindo, pero cada
uno de ustedes que viene me pide una planilla…”: Entonces, a un chico que entra a vacunarse le dan un
medicamento, lo atienden, y se confecciona una planilla para el Plan Nacer, una planilla para el REMEDIAR,
una planilla para el Sistema de Salud Provincial.
Después el control de stock genera una serie de demanda administrativa que realmente los centros de
salud no están en condiciones de poder realizarla, y eso está en contra la calidad del servicio y la calidad de
la información.
Nosotros estamos haciendo un trabajo muy importante desde REMEDIAR. Estamos intentando
aprovisionar mil CAPS. Son mil centros que van a ser provistos de equipamiento informático, de lectoras.
Esos mil son poco respecto de los siete mil que hay, pero esos mil implican un muy alto porcentaje de nuestra
población.
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¿Cuáles son las medidas que hemos logrado llevar?

Se han llevado a cabo un clearing digital. O sea, un intercambio de información del sobre-stock de cada
lugar, que se puede hacer digitalmente.
Cuando se reciben los medicamentos en un centro de salud, buscamos poder tener toda la traza del
medicamento en forma digital desde que se firma el contrato hasta que llega al usuario, a través del desarrollo
de un sistema, que es el sistema de monitoreo de insumos sanitarios que utilizan varios programas del
Ministerio y el REMEDIAR.
O sea, estamos desarrollando un módulo, -que está en carácter de prueba en diferentes provincias, y que
ya se está utilizando también en el servicio penitenciario-, donde se va a poder asegurar la dispensa, y poder
también generar un levamiento del dato del ciudadano, o del código que tiene el nuevo DNI junto con el GS1
del medicamento. Estamos trabajando también en llegar a la firma digital del médico, como para poder
armar todo el circuito, y que nos quede todo claro.
Estamos buscando, fundamentalmente, saber qué es lo que sucede con la dispensa y cumplir con los
mandatos de trazabilidad, no solamente trazabilidad en sentido estricto de la palabra de la normativa sino
también trazabilidad, a saber, que llega, dónde, como se utiliza, y que destino tiene.
Finalmente. lo que necesitamos con estos sistemas es poder articular la gestión clínica con las redes
de gestión de suministros sanitarios, mejorar la información, mejorar la infraestructura logística. Realmente
hay mucho por hacer porque cada vez estamos demandando mas, con lo cual hay que hacer mas aportes.
Las redes de provisión y de servicios son básicas en esto, como para poder asegurar la calidad y la provisión
en el momento oportuno.
Un punto que me parece fundamental es reconocer el carácter que tiene el primer nivel de atención como
redistribuidor del ingreso.
Nosotros tenemos estudios realizados dentro del REMEDIAR, y estudios realizados en otros programas
del Ministerio donde realmente se puede ver el aspecto redistributivo de estos programas.
Para dejarles un número global, REMEDIAR entrega todos los medicamentos necesarios para el primer
nivel de atención, o sea de 10 personas que entran en un centro, cinco personas salen con una prescripción
médica, y de esas cinco, 4.5 se llevan un medicamento REMEDIAR, o sea son pocas las que están quedando
afuera.
Ese servicio, para alrededor de 16 millones de personas implica una inversión anual de cerca de 60 millones
de dólares, con lo cual estamos hablando que con una cápita de 5 dólares anuales. Estamos prestando
servicios de medicamentos, entregándoselos en los puntos de distribución, acercándoselos a los centros de
salud a toda a ese universo de población. Creo que esto habla a las claras de su eficacia, de su eficiencia, de
la productividad de este sistema.
Por eso me parece importante remarcar aquí, que el sistema que estuvo planeado como una cooperación
público-privado. Tenemos los agentes públicos que son los que toman las decisiones, los financiadores, y
los que después dan la prestación. Por otro lado tenemos al sector privado que son los proveedores de
medicamentos y el operador logístico.
Es un caso muy importante, y es un caso que nos llena de satisfacción, que es “la posibilidad que nos da
el REMEDIAR de redistribución para todos”
MUCHAS GRACIAS
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Gerardo Machnicki.
Buenas tardes, agradezco la invitación y por supuesto es un gusto compartir la mesa con todos los
colegas. Voy a retomar uno de los temas que hablo Santiago dando una perspectiva quizá un poco mas
internacional complementando lo que el hablo.
Primero, quiero hacer una declaración de conflicto de interés, ya que yo soy empleado a tiempo completo
de laboratorios NOVARTIS, solo en rigor de reportarlo, ya que ustedes tomaran lo que diga en base a donde
estoy trabajando.
Los programas de acceso de riesgo compartido vienen a tratar de contribuir a solucionar un problema.
Tenemos en distinta medida al pagador o a los fabricantes, (los laboratorios).
Por el lado del pagador, ya se ha hablado que los costos crecientes en los sistemas de salud, cosa que
tiene que ver en parte también con medicamentos con costos mayores.
Entonces, se surge un segundo punto, que es muchas veces genera una incertidumbre sobre la
performance o cómo va a rendir un medicamento en la práctica clínica usual y cómo pueden impactar
determinados parámetros en costo-efectividad.
Básicamente, de lo que estamos hablando es que los laboratorios estudian los medicamentos en
condiciones de práctica clínica ideal, pero en la práctica clínica real, vienen pacientes con determinadas
morbilidades, la adherencia es distinta, y pueden ocurrir otros eventos adversos, etc.
Suele haber una incertidumbre sobre esto, que puede también impactar en el costo-efectividad, que
si bien no es un criterio formal para incluir medicamentos en Argentina, de alguna manera cada vez más
se lo tiene presente, aunque sea cualitativamente.
Si un medicamento va a ser costo-efectivo o no, trae riesgos financieros, por ejemplo, si va a usarse
en una población donde su uso no es el óptimo.
Del lado de los laboratorios, los fabricantes pueden ver el riesgo de que un producto que se percibe
teniendo un valor importante, quizá no lo sea en la práctica, porque van a haber restricciones en la escala y
en los tiempos de acceso a determinados medicamentos.
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Los costos de investigación y desarrollo que siguen siendo crecientes están en el orden de los 1000
millones de dólares, y en un tiempo de 7 a 10 años de trabajo.
El modelo tradicional que conocemos es el riesgo que es transferido totalmente al pagador o al sistema. El
laboratorio tiene el medicamento, tiene la aprobación regulatoria, luego obtiene el reembolso y básicamente
ahí es como que terminó.
Obviamente, hay compromiso de seguir trabajando sobre detección de eventos adversos y demás, pero
bueno a lo sumo, lo que uno puede encontrar es una decisión de reembolso quizás estática, no ligada a
generación dinámica de evidencia, sino a acuerdos financieros tipo, para controlar la utilización o descuentos
tradicionales que son los más difundidos.
Por el lado de los modelos emergentes, que es lo que estamos un poco planteando, es una evaluación
de tecnologías que va a seguir y acuerdos financieros pero que se van a combinar con otras herramientas
como estos acuerdos de riesgo, de los cuales ahora voy a profundizar un poco más.
Uno de ellos, es el riesgo compartido con el financiador, y seguramente también una evaluación de
tecnología, que se va a adaptar dinámicamente a la nueva evidencia que se va a ir generando en la
práctica clínica real.
Para definir riesgo compartido, una definición un poco operativa. Son acuerdos entre un financiador y un
fabricante que se pueden referir a un producto farmacéutico pero también a un dispositivo medico o a un
test diagnóstico, donde el nivel de precio y la naturaleza del tipo de reembolso o la cantidad de reembolso va
a estar relacionada con cómo le va a ir a ese medicamento.
Es decir va a estar relacionado con la performance en lo clínico, en lo económico y en la costo-efectividad
a futuro, y no con lo que yo llega a la mesa de negociaciones que es un paquete regulatorio, sino con lo que
voy a seguir desarrollando como evidencia tanto en ambientes de investigación.
Esto puede ligarse con estudios clínicos en la práctica clínica usual o con estudios más de tipo
observacional.
El fundamento es que el fabricante y el financiador pueden tener distintas perspectivas sobre el valor
del medicamento en un momento y la disponibilidad de aceptar esa incertidumbre que estamos sintiendo
sobre el valor del mismo y, como decía Santiago, estos acuerdos tratan de alinear estas expectativas de una
manera inteligente.
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¿Cuál es el riesgo? y ¿Qué se comparte?

Esta es otra definición quizá más económica que dio un economista francés, un economista de la salud.
Entonces: “Es un contrato entre dos partes que acuerdan entrar en una transacción en la cual hay
incertidumbre”
O sea, el riesgo es igual a la incertidumbre, respecto a cuál es el valor final de este medicamento donde
lo quiero usar.
Sin embargo, una de las partes, en este caso la compañía, tiene la suficiente confianza en sus afirmaciones
sobre la calidad, la eficiencia del producto y está dispuesta a entrar en un acuerdo donde va a haber un premio
o un castigo según como le vaya al medicamento en el futuro. El compartir es ajustarse a los resultados.
Uno puede hablar de riesgo compartido porque cada contraparte, la compañía o el pagador apoyan las
consecuencias financieras para la reducción de la incertidumbre. Por ejemplo, puede ser una reducción
del precio, o pueden ser aumento de la cobertura, o sea pueden ir para un lado o para el otro.
Depende del resultado de la generación de evidencia. Se comparte la suerte del resultado y de cómo
se va a comercializar ese producto.
Aquí podemos ver una taxonomía, pero una de ellas es de un grupo que lideran la Universidad de
Washington Seattle, que es un Grupo Internacional. Es un artículo del año pasado bastante denso y extenso
que presenta en su totalidad una serie de elementos, no solo la taxonomía sino una serie de acuerdos que
tienen que ver con un adivinamiento de precios o con una cápita.
Estos tipos de acuerdos van a seguir existiendo, pero no son estos tipos de acuerdos de los que estamos
pensando cuando hablamos de riesgo compartido. Lo que estamos pensando es que por otro lado, son
acuerdos basados en la performance del medicamento o del dispositivo diagnóstico.
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Hay dos tipos de acuerdos basados en la performance del medicamento:
• Un tipo de acuerdos son los “ligados a performance”, que manejan la utilización en la vida real,
que tienen que ver con la performance ligada a nivel individual. Se ve, caso por caso, la perfor-
mance del medicamento, y de ahí se toma la acción y decisión que sea conveniente.
Por ejemplo: se garantiza un resultado o se devuelve el dinero si el medicamento no responde.
Es un tratamiento condicional a resultado.
Se va evaluando en el tiempo. Se organiza ese tipo de performance a nivel individual. Depende de
los distintos tipos de resultados que pueden ser intermedios o finales.
• El otro tipo de acuerdos son los que se llaman “solo con investigación”, que quiere decir, que se
va a cubrir a toda la gente pero en un subgrupo, aunque sea, se va a estar haciendo un determi-
nado estudio para tratar de bajar la incertidumbre de un determinado parámetro.
Estos acuerdos tienen que ver con bajar la incertidumbre en cuanto a determinada evidencia que
quizá está demostrado que no es lo suficientemente clara. Estos son acuerdos se cubren, pero
condicionalmente, porque se está generando una determinada evidencia.
A veces, se va a estar esperando los resultados de un estudio que quizá no se lo puede hacer en
el país determinado, pero hay otro país, que es lo suficientemente transferible, y va a pasar que se
autorizará el producto en base a esos resultados.
Este último que es “solo en investigación”, quiere decir que solo se va a cubrir con el medicamento
a determinados pacientes con un protocolo establecido.
Se va a cubrir con el medicamento a todos los pacientes que se consideran elegibles y que van a
entrar en ese acuerdo. Solo le voy a cubrir los gastos a los pacientes que están siendo estudiados en
un determinado protocolo. Eso es un poco la diferencia.
En los acuerdos ligados a performance a nivel individual, hay mucho de criterio ex-ante o sea, por
ejemplo, se puede hacer que el paciente entre si cumple con determinados protocolos, seleccionar
los pacientes, etc. y sino ex-post, pago por respondedores continuo al tratamiento, continuo al trata-
miento condicionalmente, etc.
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Estos son los acuerdos que se han compartidos en el mundo. Su utilización ha crecido desde el año 1997,
o sea ya no es que son tan nuevos tampoco, ya tienen su tiempo y su maduración.
Aquí tienen distintos tipos de acuerdos. Se pueden consultar el artículo. A partir del 2012-2013, se
están empezando a frenar aunque yo creo que están avanzando de todos modos. Se concentran en países
desarrollados, pero también, en otros menos desarrollados en menor proporción como está por ej. Brasil.
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Este equipo de investigadores tiene un seguimiento de lo que está pasando y encontraron tres modelos:
uno de reembolso ligado a performance en Brasil, uno de continuación de tratamiento condicional, y uno
más de tipo financiero. No tengo más detalles de los mismos.
Los componentes. Los componentes del acuerdo a tener en cuenta son:
• Programa de recolección de datos que se va acordar entre el fabricante y el financiador. Esta

dirigido a reducir las incertidumbres, indicado luego de la aprobación regulatoria, pero no como
un requerimiento previo sino como algo que nace libremente de este acuerdo.
• El precio, reembolso o venta estarán ligados a la suerte del resultado del programa, de una ma-
nera explícita con un acuerdo o con una negociación, en la cual las partes acordaran posterior-
mente.
• Los datos estarán orientados a reducir la incertidumbre que son de distintos tipos, desde la efi-
cacia, efectividad, subgrupos, eventos adversos, adherencia, costos o utilización de recursos u
otras.
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• Las buenas prácticas de investigación en acuerdos de riesgo compartido son muy importantes.
Esto tiene mucho tema de epidemiologia, investigación de resultados en salud.
Hay una serie de consideraciones que se deberían hacer para decidir si es aplicable o conviene
hacer otro tipo de cosas:
• Incertidumbres y el diseño del estudio. Puede ser un estudio observacional o puede ser un es-
tudio clínico pragmático que también existe. No hay muchos ejemplos, pero no se tendría que
pensar que eso no se puede hacer.
• Evaluación de resultados. Las medidas de resultados a ser evaluadas deben ser objetivas, con-
cretas, y fáciles de medir.
• Los costos. Es necesario evaluar los costos, porque hay que establecer un protocolo y un sistema
para controlar los costos de transacción. Por ejemplo, en Inglaterra, un sistema de esclerosis
múltiple tuvo que contratar a 120 enfermeras que eran para el sistema de salud en Inglaterra,
pero fue costoso.
• Vigencia el acuerdo. El tema del tiempo de los acuerdos es muy importante, porque en un lap-
so mayor de dos o tres años, probablemente cambie la práctica clínica, y no sean demasiado
realistas.
Establecer una estructura de gobernanza de acuerdos explícitos de distintos tipos, contratos,
reporte de resultados es muy importante.
• Temas de confidencialidad y también hay que considerar algunos como informe de resultados,
sobre todo si entramos en investigación, que podría ser bueno poder reportar como beneficio de
bien público de este tipo de datos.
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• Evaluación operativa, y la evolución de impacto en las decisiones. Hay un ejemplo, un “mini

caso” (que no lo voy a poder mostrar), que era un esquema de cobertura con desarrollo de evi-
dencia, sobre un nuevo medicamento que se iba a introducir.
Los medicamentos anteriores terminaban con la misma tasa de eventos, pero el problema era que
había un sesgo de selección. Los pacientes a los cuales se les estaba indicando el medicamento
nuevo tenían más riesgo basal, con lo cual el medicamento nuevo había andado mejor.
Pero si yo no había habido un estudio epidemiológico, aunque sea básico para medirlo, no se iba a
poder nunca llegar a ese resultado y a entender lo que estaba ocurriendo.
• Evaluación del impacto. Hay poca información pública pero hay impactos de efectos, y de apren-
dizaje. Existen ejemplos donde los riesgos fueron finalmente asumidos por los pagadores, se
incorporó plenamente una tecnología o se reconoció un precio mayor; o donde los riesgos fueron
asumidos por los fabricantes, por ejemplo se bajo el precio, dependiendo de la evidencia.
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Este tipo de acuerdos ha tomado impulso en las regiones de Italia, y uno de los puntos que ha sido impor-
tante para esto, es el desarrollo de registros electrónicos, con los cuales los costos de implementación de
estos acuerdos se han bajado porque tienen este tema de registro electrónico de paciente.
Yo creo que en la Argentina no estamos tan lejos viendo estos grandes centros de desarrollo de datos de
los cuales se están hablando. Yo no sabía que en la ciudad de Benavidez, por ejemplo, que hay un gran centro
de desarrollo de datos en la provincia de Buenos Aires.
Aquí lo que vemos es el impacto medido en acceso a medicamentos oncológicos. El tiempo de acceso
a medicamentos oncológicos en regiones de Italia. Lo que ven arriba en el panel A, básicamente no hay
demasiada diferencia entre las regiones con formulario o regiones sin formulario.
El tiempo mediano de acceso fue de 227 días desde que tienen el reembolso aprobado y el precio unitario
hasta que cada una de las distintas regiones de Italia, que son 21, van incorporando los 14 medicamentos
que se estudiaron.
Tenemos 227 días contra 182 días en regiones sin formulario. Una diferencia de 45 días.
Lo que es marcadamente impresionante es lo del panel de abajo, considerar el tiempo de acceso. Cuando
se hace el desglose del tiempo a la primera compra del medicamento, en las regiones donde no se tienen
acuerdos de riesgo compartido, hay casi un año la mediana, de 342 días, mientras que en regiones con
acuerdos de riesgo compartido vemos 82 días de mediana. Una diferencia de 256 días que es un impacto
muy importante seguramente, para los pacientes que pudieron recibir esos medicamentos.
La infraestructura de datos es esencial, sobre todo, estos acuerdos se favorecen con sistemas de
información integrados.
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Como conclusión podemos decir que simplemente esto es algo que es emergente, y que esta incluso
llegando a países en desarrollo. Pensamos que en el futuro se podrán ver más de estos acuerdos en conjunto.
MUCHAS GRACIAS.
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Marcelo Relli.
Buenos días a todos. Es un placer estar hoy con ustedes y quería agradecer la invitación a esta nueva
jornada de Economía de la Salud. También hacer un agradecimiento y un reconocimiento a la Dirección de
Sistemas del Instituto de IOMA que sin la ayuda de ellos no podríamos estar hablando hoy de lo que es el
Sistema Integral de Prótesis, me refiero al Director, al doctor Luis Carlina y al Subdirector Luis Escobar.
Vamos a tratar de ser lo más rápido posible y que puedan comprender. Cuando asumo la Dirección de
Auditoría Fiscalización de Establecimientos Asistenciales -que es la Dirección que tiene la responsabilidad
de todas las internaciones de la Provincia de Buenos Aires, Ciudad Autónoma, Hospitales Públicos ya sean
Provinciales o Municipales, como también la provisión de prótesis en Sanatorios- en el año 2009, una de las
grandes problemáticas para evaluar la accesibilidad, el control de la calidad prestaciones, y el control del
gasto era el sistema en el cual se autorizaban los elementos protésicos a implantar.
Entonces nos fijamos diferentes objetivos con la gente de sistemas: asegurar el acceso en tiempo y
forma, la provisión de los elementos implantables, garantizar la calidad prestacional y generar un adecuado
gasto en insumos protésicos.
¿Cúales fueron las acciones que se llevaron a cabo?
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A grandes rasgos, se pretendió establecer un nomenclador con montos de referencia, normalizar las
indicaciones y el uso de los mismos, elaborar un registro único de proveedores, el cual no existía, realizar un
seguimiento estricto del gasto y proponer un modelo de trazabilidad.
Los conceptos en los cuales trabajamos fueron: nomenclador codificado, valorizado y normalizado,
(integrado al convenio de segundo nivel con las entidades intermedias, ACLIBA Y FECLIBA), un registro de
proveedores, profesionales adheridos y empadronados a las entidades de primer nivel y la solicitud en forma
informatizada de lo que se debe solicitar desde los sanatorios de la Provincia de Buenos Aires.
Una vez que las prótesis son autorizadas por la auditoria, se trabajó también en la asignación del
proveedor, la entrega en el sanatorio, la confirmación de la utilización del implante, la proforma consolidada,
la facturación, la auditoria médica administrativa y la trazabilidad. Con estos conceptos hemos determinado
un sistema integral de prótesis que es complejo, no se limita solamente a una solicitud y a una autorización.
¿De qué hablamos cuando hablamos de nomenclador? ¿Qué es lo que hicimos con el nomenclador?
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Primero hicimos una codificación del nomenclador, con características técnicas y agrupadas por
especialidades. También lo que realizamos fue la normalización de las indicaciones de acuerdo a la
patología de la edad.
Unificamos los precios de referencia ya que teníamos insumos importados, con precios en dólares e
insumos nacionales en pesos.
El segundo concepto, fue integrarlo al convenio de segundo nivel, el cual no estaba integrado. Es decir,
hacer que las entidades intermedias sean las responsables de asegurar la provisión y el implante de los
elementos protésicos utilizados.
Cuando hablamos de codificación, en la figura se ven a grandes rasgos, algunos elementos de cardiología
como marcapasos y cardio-desfibriladores, la columna de la izquierda son los códigos y la columna de la derecha
son las descripciones técnicas de los productos, no las marcas comerciales, sino las descripciones técnicas.
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¿Qué otros conceptos aplicamos al nomenclador?

No solo valorizarlo, lo normatizamos de acuerdo a indicaciones, de acuerdo a la edad, los estudios que
debían acompañar a cada solicitud de elementos, lo cual lo establecimos adentro del contrato. Por ejemplo,
con respecto al marcapaso, se indica cuáles son los estudios se deben adjuntar a cada solicitud a través
del sistema.
¿Qué trabajamos?
Trabajamos en un registro de proveedores. No había registro de proveedores. Cualquier importador,
fabricante, distribuidor en aquel momento podía entregar un elemento a IOMA y podía ser facturado.
Entonces, se establecieron los requisitos y normativas que debían cumplir aquellos proveedores que querían
comercializar prótesis a IOMA, y esos requisitos fueron avalados por una resolución del directorio.
Los tres requisitos más importantes eran:
1. Ser proveedor de la provincia de Buenos Aires.

2. Informar si era fabricante, importador y distribuidor.
3. Informar las características del elemento que comercializaba, o sea, a que código de nomenclador
de IOMA correspondía, que descripción, el número de autorización del ANMAT, y el número de dispo-
sición. Cada proveedor podría entregar solamente los productos que declaraba a IOMA.
4. Otro punto importante eran las actualizaciones en las habilitaciones correspondientes en forma nueva.
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Una vez que cumplen los requisitos, se ingresa al sistema y se da de alta a los proveedores. Hay pantallas
con campos obligatorios en donde hay que declarar CUIT, la razón social, los datos comerciales, los datos
impositivos, las cuentas bancarias, tipo de cuentas, -tiene que ser una cuenta bancaria o CBU-, los datos
comerciales y el correo electrónico.
El mismo sistema hace que se le dé de alta esta pantalla, para poder dar de alta a los elementos para
comercializar. Tienen tres opciones, altas, modificaciones y bajas.
En el sistema se carga el código del nomenclador, la descripción y algunos datos como son, la procedencia,
el producto, la marca, el modelo, etc.
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Sobre otro concepto que hemos trabajado previo a la implementación, es que todos los profesionales que
solicitaban algún elemento implantable se debían encontrar adheridos a las entidades convenio de primer nivel.
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Anteriormente, cualquier profesional de la provincia de Buenos Aires, podía pedir un elemento protésico
por vía fax, que era el mecanismo que utilizaba, (o sea fíjense la accesibilidad que tenía el afiliado a la
obtención de la prótesis), y deben firmar un acta de adhesión.
Para generar el acta de adhesión, nosotros lo que es lo que hicimos fue lo siguiente: los padrones médicos
los volcamos dentro del sistema, luego se ingresa a la clínica, y para dar de alta al profesional en el sistema,
tiene que usar un usuario y contraseña.
Al colocar la matrícula por default, le va a salir el nombre y apellido, si ese médico está empadronado. Si
no está empadronado, el sistema no lo permite cargar, por lo tanto no se va a poder solicitar una prótesis.
Se graba y, al momento de grabar, se genera un número de acta con un número unívoco en el cual salen los
datos del profesional, la entidad médica y se le hace firmar al profesional y al director médico del sanatorio.
Arriba tiene una leyenda mediante la cual el profesional acepta las normativas y las indicaciones para
la solicitud de cada uno de los elementos, y se compromete a respetar el nomenclador, y no va a solicitar
ningún elemento por fuera del sistema, siempre y cuando existan alternativas. Eso fue el ordenamiento
previo que hicimos.
Luego comenzamos con la solicitud. Si se encuentra todo en regla, el profesional puede solicitar la
prótesis, pero para que solicite la prótesis, el segundo punto, que es el más importante, tiene que haber una
denuncia de internación.
Tiene que haber una denuncia programada, o un paciente internado. Si no existe una programación
o un paciente internado, no se puede solicitar un pedido de prótesis. Porque esto va a ir acompañado
posteriormente a la facturación.
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Una vez solicitado, se reflejan en el sistema de IOMA, en la Auditoria Central. Nosotros tenemos
especialistas a nivel de IOMA central que se encargan de la auditoria, traumatólogos, neurocirujanos,
urólogos, cirugía general. Ingresan al sistema con un usuario y una contraseña. Se puede trabajar desde
IOMA, desde la casa o estando de vacaciones en cualquier computadora.
Se ingresa por este menú, puede tener opciones, puede elegir todos los trámites pendientes que tenga
que auditar, puede ingresar por urgencias, programados o por algún trámite especial.
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Acá están todas las especialidades por las cuales están agrupadas las prótesis. En el caso de que el
usuario que ingreso sea un cardiólogo, encuentra en cada línea que es un pedido de los cuales están pedidos
los elementos protésicos. Siempre va a estar, el número de trámite, el numero de denuncia de internación, la
fecha que ingreso a auditoria, los datos del afiliado y el establecimiento.
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En la última columna el especialista clickea y debajo de todo le sale el elemento solicitado. En este caso
vamos a ver que se ha solicitado un stent coronario. Y, donde se registran los estudios está aclarado que
estudio debe adjuntar para que el auditor lo pueda autorizar.
El auditor tiene tres opciones, autorizar, observar en el caso que este incompleto o rechazarlo por
considerarlo improcedente.
Antes de auditarlo, colocamos un campo obligatorio en el cual, si no lo completa por si o por no el trámite
no se puede auditar. ¿A que nos referimos? Nos referimos a ver si el profesional cumplió con las normativas.
El histórico del sistema.

Este sistema comenzó a funcionar en el año 2010. En marzo, abril comenzamos la implementación, y
fuimos agregando etapas con el correr de los años. Están los datos de la internación y la documentación, y
tiene que estar el informe, por ejemplo de la cine-coronario-angiografía para que pueda evaluar la autorización.
¿Qué es la entidad intermedia?

Es la responsable de asignar un proveedor. Una vez autorizado ese trámite, es informada la entidad
intermedia y sólo a los proveedores que hayan sido habilitados en el sistema, pueden ser asignados para
proveer ese elemento protésico.
Una vez que asigna la entidad intermedia, automáticamente, el sistema envía un e-mail, por eso hacemos
como campo obligatorio los correos electrónicos. Automáticamente envía un e-mail al proveedor notificándole
los datos del trámite al cual ha sido asignado para que el proveedor tenga 24 horas para aceptar o rechazar
el trámite. En caso de que no responda en las 24 horas, el sistema lo desbloquea para que pueda volver a ser
asignado a otro proveedor.
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En la pantalla de asignación, ingresa la entidad intermedia, están todos los datos de la internación, del
sanatorio del profesional interviniente, estos son los datos que siguen apareciendo, arriba se despliega un
campo que esta con todos los proveedores habilitados, se selecciona uno y debajo de todo, en la última fila
a la derecha dice asignar, se asigna el elemento.
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Hay un estado de consulta que generamos para ver cómo están los trámites autorizados en caso de que
haya algún reclamo.
Asignación del proveedor. En este caso vamos a ver si ese trámite fue aceptado, tiene la fecha de
cirugía y el proveedor que lo debe entregar. Una vez que el proveedor acepta, se le notifica inmediatamente
al sanatorio quien es el proveedor que va a entregar el elemento para que pueda coordinar la entrega antes
de la cirugía.
¿Qué es lo que hace el proveedor?

Uno de los requisitos que establecimos es que deberá entregar la prótesis en área determinada como
puede ser el quirófano o farmacia para que lo reciba el responsable del quirófano o farmacia y que reciba el
certificado de entrega.
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Pusimos como fecha hasta 12 horas previas a la cirugía. En muchos de los casos realmente es muy difícil.
La clínica, una vez que recibe los elementos, confirma la recepción en el sistema.
Una vez realizado el implante, se debe confirmar que elementos fueron utilizados correspondientes a
ese trámite: 1, 2, 3 o ninguno.
Se le debe entregar al afiliado el certificado de implante donde va a constar médico interviniente,
características del evento, descripción y los stickers correspondientes.
El segundo día de cada mes hacemos las proformas de prótesis correspondientes. Quiere decir que
de todos los elementos que fueron provistos e implantados en el mes anterior, hacemos una proforma por
proveedor y por grupo filiatorio.
Se pone a disponible a cada uno de los proveedores a través de la entidad intermedia para que puedan emitir
la factura. O sea, tienen que facturar lo que se autoriza... No hay otra forma de que se ingrese la facturación.
Las entidades emiten las internaciones, nos informan todas las internaciones que están en condiciones
de facturar. Nosotros cruzamos la internación, en este caso como tiene pedido de prótesis esta agrupada
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como internación quirúrgica con prótesis, con el pedido de prótesis, para que concuerden y se presenten en
forma conjunta, tanto la internación como la provisión de la prótesis. Una vez que IOMA hace lo que nosotros
llamamos consolidado, le devolvemos a los sanatorios y a los proveedores lo que deben facturar.
Tanto las clínicas como los proveedores deben facturar de acuerdo a las proformas consolidadas. Las
entidades deben notificar a IOMA las proformas y las prótesis consolidadas y las internaciones con sus
números de facturas correspondientes 24 horas de entregar la documentación. Por lo tanto la factura va a
quedar registrada en el sistema. Solo se acepta en el sistema el ingreso de la documentación correspondiente.
Ingresa a IOMA Central, se corrobora que sea lo que nosotros dijimos. Se ingresa en el sistema.
Se le da número de liquidación, número de remito y acá otro dato importante, la auditoria médica es
informática. No se hace en papel, se registra en el sistema y los débitos o ajustes que haya que hacer,
también están tabulados.
Esta es la pantalla por la cual se ingresa al módulo facturación, mesa de entrada, supervisión, auditoria,
ahí ingresan los auditores.
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Estos son todos los trámites facturados que nosotros dijimos que deben estar en condiciones de facturar
y aparecen facturados.
El especialista ingresa el trámite que corresponde, están todas las especialidades de acuerdo a la
documentación de la historia clínica y la documentación de los requisitos para la facturación de la prótesis
están correctos o no.
Entran acá y esto es como se ve la facturación, en este caso se autorizaron dos stents coronarios, se
facturaron dos, quien es el proveedor, y de acuerdo a la documentación que nosotros exigimos, el remito de
entrega, la certificado de implante, el protocolo quirúrgico, y en algunos casos, la placa radiográfica o las
tomografías.
El auditor lo que hace no es realizar el débito, sino, hacer una devolución en caso de que falte una
documentación o hacer un ajuste parcial.
Una vez cerrada la liquidación, este sistema informa automáticamente a todos los proveedores todos los
ajustes que se hayan realizado y se emiten las certificaciones de pago.
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El último punto, que evaluamos es la trazabilidad: ¿Cuáles son los objetivos de la trazabilidad?
Tener el real conocimiento de los productos implantados a nuestros afiliados, mantener un riguroso
control de la calidad de los insumos, hacer un seguimiento del comportamiento de la red, del proveedor,
del centro asistencial y de los profesionales, y otorgar la información suficiente al afiliado para que tenga
constancia de quienes fueron las personas que intervinieron en su procedimiento y de los insumos que
hayan sido implantados.
¿Por qué es importante la trazabilidad?
Porque los productos o elementos deben estar identificados para que sea posible realizar cualquier acción
adecuada que resulte necesaria cuando se manifiestan riesgos sanitarios potenciales.
¿Cuál es el gran desafío de los sistemas de salud en la compra y provisión de insumos implantables?
El gran desafío no solo radica en la mejora de los precios que podamos obtener, sino garantizando la
accesibilidad, la seguridad, y la calidad de la prestación a los afiliados.
Sonia Tarragona. Muchas gracias a los cuatro disertantes por sus presenta-
ciones y vamos a dar por cerrada la mesa como empezamos. Hablamos de la
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necesidad de encontrar mecanismos innovadores para mejorar la eficiencia y

en consecuencia la accesibilidad a los productos de todo tipo, insumos, próte-
sis, medicamentos.
A partir de las experiencias que han compartido con nosotros hemos visto que
hay un montón de mecanismos muy creativos que realmente nos permiten con-
seguir mejoras en beneficio de la salud de la población. Gracias
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Conferencia 2
Motivación intrínseca, identidad e incentivos
en organizaciones sanitarias públicas
Coordinadora: Ruth Litmanivich
Juan M Cabasés Hita

Universidad Pública de Navarra Pamplona, España
Coordinadora. Vamos a comenzar con la conferencia 2. Le damos la bienveni-

da al Doctor Juan Cabasés Hita. El tema es “La Motivación Intrínseca, Identidad
e Incentivos en Organizaciones Sanitarias Públicas” Es un honor que nos visite.
Juan es Doctor en Ciencias Económicas por la Universidad del País Vasco. Ca-
tedrático de Economía Aplicada en la Universidad Pública de Navarra. Dirige el
grupo de investigación en Economía de la Salud y Director del Departamento
de Economía. Vicerrector de Planificación y Prospectiva de esa Universidad,
miembro de la Junta Directiva de la European Public Health Association. Pre-
sidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y
de la AES de España, Director General del Departamento de Salud del Gobierno
de Navarra y de Información Sanitaria del Gobierno Vasco. Ha sido profesor en
las universidades de Sevilla, Zaragoza y Deusto, Newcastle, York y Kent (Can-
terbury) en el Reino Unido. Profesor Honoris Causa de la Universidad Isalud.
Asesor temporal de la OMS y del BID. Tiene múltiples publicaciones en Econo-
mía de la Salud, Evaluación Sanitaria, Evaluación Económica de Tecnologías
Sanitarias, Economía de la Salud en Atención Mental.
Juan M. Cabases Hita
Muchísimas gracias. Buenas tardes a todos. No es la primera vez que estoy en Congresos o Jornadas
de AES. Son años los que han transcurrido, y yo como todos soy ustedes un fan de Ginés. Voy a simplificar
lo más que pueda esta presentación. Voy a compartir este trabajo que lo estamos haciendo con un
doctorando que tiene un componente teórico y un componente empírico que hemos podido hacer en
nuestra zona en Navarra.
Inicialmente nos ha preocupado que nuestros profesionales sanitarios están teniendo problemas y
nuestro sistema sanitario tenga inconvenientes para integrar plenamente a nuestros trabajadores sanitarios,
es decir, para lograr que se sientan parte del sistema y que además mantengan esa motivación intrínseca
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que los dirige o que de inicio tenían. Esto también es algo que va cambiando generacionalmente, por eso
tenemos que ver que nos depara el futuro.
Esta fue la pregunta inicial. ¿Cómo podemos mejorar la eficiencia en nuestros profesionales sanitarios?
No tuvimos más remedio que empezar a trabajar con ellos, ver que es lo que piensan lo que les motiva, lo que
les desmotiva, si se identifican o no con la organización, etc.
El sistema sanitario tiene las características del mercado sanitario que ya las definió Arrow en un artículo
de la Economía de la Salud en el año 1963, premio nobel de Economía, y lo caracteriza al por la incertidumbre
asociada al sistema sanitario, y las asimetrías de información.
Está claro que la asimetría de información quiere decir que no estamos en condiciones de entrar al
mercado como con el resto de bienes y servicios, de manera que la información fluya naturalmente tanto
por parte de la demanda como por parte de la oferta.
Dicho esto, entramos en un modelo sobre lo que va a ser la relación de agencia o el modelo de agente-
principal. El modelo funciona en aquellos contextos en el cual el agente es el que trabaja para la empresa en
este caso, para el servicio sanitario, y conoce mucho mejor que el gestor lo que tiene que hacer.
El gestor tiene que respetarle la libertad clínica, y por lo tanto, el contrato que se firma entre ambos deja
muchísimo espacio de decisión al médico. Este es el comienzo, pero en realidad, la relación de agencia se da
en toda la cadena del sistema sanitario.
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El sistema sanitario en nuestro país está bastante concentrado en el sector público tanto en la prestación
como en la financiación. Es todo una relación de agencia en toda la cadena desde el nivel más elevado
hasta el más bajo. Todo el sistema sanitario es una red donde cada nivel es agente del nivel superior que es
su principal.
El principal encarga al agente un trabajo, ejemplo, el parlamento elige a un gobierno y el gobierno decide,
pero el gobierno enseguida tiene vida propia, y probablemente tendrá objetivos distintos a los del parlamento
que le nombró, y lo mismo si seguimos bajando, el gobierno pondrá a sus gestores, y los gestores seguirán
trabajando para maximizar sus beneficios. Esta es la relación mas estrecha donde apenas hay conflictos.
Hay poca relación de agencia aquí.
Los gestores con los profesionales sanitarios (aunque los médicos son los más relevantes) van a tener en
mente otros objetivos que son diferentes. Por ejemplo, los profesionales pretenden prestigio, nivel, ingresos
monetarios, nivel intelectual, motivación intríseca, etc., pues sus objetivos son variados.
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Entonces la pregunta es ¿Cómo podemos hacer para alinear objetivos de gestores y de médicos? El
problema de la agencia se trata de hacer mínimo el coste de atraer a la gente hacia el objetivo del principal,
esta es la base de la teoría. ¿Cómo? Con mecanismo de incentivos.
Ahora empezamos con esta idea, que es acercar a los agentes para que se alineen con los objetivos del
principal. La idea es trabajar con incentivos. Vamos a caracterizar a nuestros profesionales para ver con qué
tipo de incentivos vamos a trabajar. Hasta hace muy poco la respuesta que surgía para maximizar beneficios
eran simplemente objetivos de tipo monetario de los que existen en el mercado, no habíamos planteado
otros. Hace un par de décadas se empieza a quebrar esta idea y considerar otras opciones.
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Tenemos profesionales con elevada motivación intrínseca, por lo menos al principio, con alto nivel
intelectual y son muy importantes para el sistema, en las dos líneas tanto para sus pacientes como para sus
gestores, y tienen derechos de propiedad ilimitados, es decir no hay forma de cerrar un contrato completo.
Tienen un margen de actuación enorme. No puede decir el gerente si debe indicar una medicación u otra, ni
puede entrar en la libertad clínica. Esto quiere decir que se puede llegar a actuar de forma oportunista, es
decir teniendo azar moral. Más allá de lo que se le indique, el médico hace lo que le parece, y entonces esto
sería tener comportamientos oportunistas que se alejaría mucho más de la eficiencia. Este es el marco y en
este contexto vamos a plantear que cosas nuevas han ocurrido en la teoría económica en los últimos años.
Si queremos buscar un sistema de incentivos adecuado, correcto y eficiente tenemos que tener en
cuenta que los incentivos monetarios pueden ser más dañinos que beneficios cuando estamos intentando
resolver estos problemas de médicos motivados intrínsecamente pero con azar moral, y que los incentivos
monetarios por tanto pueden minar la motivación intrínseca, pero que los propios gestores podrían reorientar
con incentivos bien diseñados y veremos cuáles son más adecuados. Tenemos que rediseñarlos.
Es bastante conocido el P4P. (Paid for perfomance), pago por resultados, es dinero igual pero tiene que
tener determinadas variables que deben ser cumplidas y con resultados que puedan ser medidos. Hay otras
variables como mayor autonomía, responsabilidad, etc. etc. Nuestra propuesta final va a ser que deberíamos
pensar que invirtiendo en lo que llamamos capital motivacional igual es posible que la empresa salga ganando.
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¿Qué es lo que ha pasado en la economía en los últimos años? Bueno, hemos ido de la mano de los
sicólogos, y hemos encontrado lo que llamamos la economía del comportamiento. La economía estándar
supone que el comportamiento depende de sistema monetario, es decir precios, pero esto se ha constatado
que no es así.
Ahora estamos tratando de introducir metodologías que no habíamos ensayado nunca, y hemos aprendido
a hacer como en medicina, ensayos clínicos, pero en este caso aplicamos economía experimental, que son
ensayos de laboratorio, y observamos comportamiento de las personas ante determinadas situaciones.
Por ejemplo, en teoría de juegos, que es una de las líneas más prometedoras, y en la que ya llevamos
unos cuantos años trabajando, John Nash a quien quizás conozcan a través de la película “Una Mente
Maravillosa”, recibió el premio nobel por la teoría de los juegos y por decir que la solución de los juegos no es
a veces la más eficiente, porque tiene un coste.
El juego del ultimátum no es más que cuando se nos dice que tu compañero de juego es un individuo que
sólo mantiene un comportamiento oportunista como la teoría económica tradicional provee.
La economía del comportamiento se ha ido acercando a la esta teoría buscando los incentivos sicológicos,
y esto quiere decir poner motivaciones en situaciones distintas al incentivo monetario. En este esquema,
como las organizaciones que proveen servicios sanitarios persiguen bienes colectivos, persiguen objetivos o
metas que no son la maximización de los recursos o el beneficio económico.
Las organizaciones sanitarias se ven a sí mismos como organismos pro-sociales, y son agentes que
comparten sus objetivos, y que está logrando algún resultado de tipo social, mejorando la sociedad, y no su
propio beneficio, por ejemplo los profesores universitarios, médicos, enfermeras, investigadores, trabajadores
sociales y hasta los bomberos, que son personas que piensa en el bienestar que genera su propia tarea.
Entonces, si tenemos motivaciones no monetarias a la hora de informar el comportamiento de los
individuos, deberíamos tener en cuenta otro tipo de incentivos además de los monetarios, que puedan ser
incorporados en el momento de hacer un diseño.
Nuestros objetivos en el trabajo que vamos a trabajar son analizar el comportamiento de los médicos, y
diseñar un comportamiento óptimo teniendo en cuenta que los médicos son agentes, que tienen información
privada que no la comparten con el gestor, tienen por tanto la posibilidad de hacer azar moral, que tienen
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motivación intrínseca y que puede ser minada pero también podría ser reforzada con un buen quehacer de
los gestores.
Los conceptos que usamos son:
• Identidad: Los médicos se sienten parte de la organización sanitaria y se encuentran alineados con
los gestores. Esto sería tener identidad. El principal podría cambiar e impulsar la identidad de manera
que los agentes compartan las metas con ellos llevando a cabo tareas de socialización. A esta estra-
tegia la vamos a llamar invertir en capital motivacional. Este término lo propusieron Akerlof (premio
nobel en Economía) y Kranton, y siguen trabajando hacia la interiorización y endogenización de las
metas organizativas de los profesionales. Otros autores son Prendergast, 2007, 2008 y Benabou &
Tirole, 2006 que acaba de recibir otro premio nobel. O sea que son teorías de última generación.
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• Motivación intrínseca: los individuos se encuentran motivados intrínsecamente cuando derivan

satisfacción y utilidad del hecho mismo de realizar una acción. Eso es estar motivados. Las refe-
rencias son de sicólogos. De acá a 10 años supongo que van a haber citas de neurociencias. Creo
que es el paso siguiente que nos falta dar a los economistas y a medida que se vaya conociendo el
funcionamiento del cerebro, la economía sola tiene cada vez menos papel.
• Los efectos de expulsión: los objetivos explícitos pueden minar la motivación y también la pueden
expandir. Las citas bibliográficas son de sicólogos y sociólogos. Roger Titmuss en el libro “The Gift
Relationship: From Human Blood to Social Policy” (1970), hizo un análisis empírico estudio sobre
la donación de sangre en países como EEUU que eran pagas y en Inglaterra que eran gratuitas. Ha-
bían menos donaciones en EEUU que en Inglaterra, porque el dinero disuade en acciones que son
altruistas, y por las que se tienen el orgullo de realizar esa actividad. Si lo pasamos al mundo de la
economía y la empresa, Deci y Ryan, (1985); Frey, (1997); Frey and Jegen, (2001) y Benabou y Tirole,
(2003, 2008); Julien Legrand, (2006) son autores que están en la misma línea.
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En el modelo empírico hemos desarrollado inversiones para motivar a nuestra gente y generar identidad.
Hemos separado los dos modelos para separar identidad y motivación intrínseca pero son prácticamente
idénticos al final.
La idea es que si hay motivaciones diferentes al dinero, y juegan un papel importante en el comportamiento
de los agentes, también en la optimización de los resultados, en la relación de lo que suele suceder en los
casos que no tienen en cuenta esta situación. Nuestro modelo es dinámico y lo vamos a analizar a lo largo
del tiempo.
Desarrollamos un modelo dinámico de agente-principal con azar moral, que incorpora la posibilidad
de afectar a la motivación intrínseca y la identidad de los médicos a través de contratos, endogeneizados,
por motivos intrínsecos reforzándola dentro del hospital o unidad de que se trate, no se genera por motivos
extrínsecos. Se exploran las condiciones que caracterizan la optimalidad para un principal (gestores) de
llevar a cabo inversiones para motivar a los agentes (los médicos). Cuando motivaciones diferentes al
dinero juegan un papel en el comportamiento de los agentes, la optimización de los resultados de equilibrio
puede ser alterados.
Partimos de dos supuestos: a) los médicos están intrínsecamente motivados y pueden tener diferentes
identidades y b) existe la posibilidad de afectar a la motivación intrínseca y la identidad de los médicos
a través de contratos ofrecidos por el gestor sanitario). La motivación intrínseca del médico puede verse
minada (crowding-out) o reforzada (crowding-in) por políticas de incentivos y por recompensas monetarias.
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Nuestros supuestos son sobre un modelo de juegos, con dos jugadores, el médico y el gestor, con
un número finito de períodos y las funciones son lineales para simplificar el resultado que va a medir el
principal, que es el gestor. Si lo queremos convertir en una función de beneficio, va a ser la ganancia que se
va medir en salud en indicadores como los AVACs o QUALYs ajustados. El valor monetario de esa ganancia,
que podemos darle depende del esfuerzo que haga ese agente.
¿Cual es beneficio del principal? Para el principal, es maximizar el beneficio esperado una vez que
descontamos el valor neto de los costes y la remuneración del agente, e invertir en ese capital motivacional
que hemos dicho. Es una resta entre los ingresos en valor monetario menos los costes de invertir en el
esfuerzo el capital motivacional.
¿Cuál es el Beneficio para el agente? El beneficio para el agente es maximizar su función de utilidad
esperada. Aquí tenemos que ver primero los incentivos monetarios que complementan su retribución, si es
que los hay; y la motivación intrínseca, que en sí misma es un beneficio que produce utilidad. Esa motivación
intrínseca va a ser función de la inversión en capital motivacional.
En el modelo con identidad, el principal puede cambiar o impulsar la identidad hasta conducir a los
agentes a compartir las metas organizacionales mediante las asociaciones de profesionales invirtiendo en
capital motivacional. [Akerlof y Kranton 2005, 2008, 2010].
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Estas dos funciones son, la de arriba los beneficios del principal, y las de abajo, la de utilidad del agente.
Función Beneficios del Principal: son las ganancias esperadas para el principal.
Donde:
• q: son los beneficios que va a producir, es decir los QUALYs que gane
• R: es su valoración monetaria
• Tita: es el valor esperado del agente.
• Menos el segundo bloque lo que se tiene que pagar al agente, donde w son los salarios.
• C: es el coste de haber invertido del capital motivacional en el tercer bloque de la ecuación, que
suponemos es una inversión al inicio que luego se deberá amortizar a los años, por eso el modelo es
dinámico.
En el modelo tipico de inversión del empresario el tercer sumando no estaría. (sería beneficio – costo)
La función de utilidad del agente. Aquí solamente tenemos dos sumandos:
Lo primero es lo que van a pagar por el trabajo que se haya realizado que depende de q menos la des-
utilidad de la empresa. La utilidad del esfuerzo se puede ver afectada por el esfuerzo que es la et y la llavecita
que es la inversión en capital motivacional de cómo afecta al agente.
Las ganancias esperadas para el principal. Q: Qualys o AVACs. Más concretamente, si la queremos
convertir en una función de beneficios, el valor monetario de esa ganancia, y esa ganancia depende del
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esfuerzo que haga el agente, que es la des-utilidad del esfuerzo. Si han acertado se siente tan cómodo que
no le tendrían ni que pagar.
Función de utilidad del agente:
El primer término es la función del principal y el segundo término es la des-utilidad del esfuerzo y el
tercero término sumando es la motivación intrínseca. El hecho de tener motivación intrínseca ya disfruta per
se. Pero tiene dos variables, una los incentivos y otra el s0, que es la inversión en capital motivacional.
¿Por qué ponemos los incentivos allí? Porque los incentivos, según como sean, pueden ayudar o minar
la motivación o animarle. La derivada de si es menor que cero, expulsa o mina, a la motivación extrínseca.
Eso es como darle dinero al donante, y desanimarle. Si es mayor a cero es el efecto clásico esperado.
Resultados del modelo de identidad.

• Utilizar incentivos no-monetarios para fomentar la identidad de los agentes de una organización,
es decir, una inversión inicial en capital motivacional, pese a su coste inicial, puede, a largo plazo,
resultar más efectivo en el control del gasto de las organizaciones públicas que los incentivos mo-
netarios. Si lo que se hace poner dinero para que trabaje, y más dinero al año siguiente, convierto al
trabajador en mercenario. Si invierto en capital motivacional tal vez no necesite tanto dinero, ejem-
plo relajación de horarios, mayor vida familiar, identificarse con producir el mismo autobús, es decir
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una producción de todos, que se ve permanentemente en las empresas privadas. A largo plazo se
podría ahorrar mucho dinero si quienes tienen en su empresa es gente muy identificada y alineada
con los objetivos de la empresa. Esto solo ocurrirá a largo plazo.
• La identidad puede hacer desaparecer el azar moral. Incentivar el esfuerzo de trabajadores con iden-
tidad, sea éste o no observable, es menos costoso que la solución óptima en el modelo económico
estándar con esfuerzo observable.
• La aversión al riesgo también afecta al resultado de la inversión en capital motivacional. In presencia
de agentes adversos al riesgo resulta más beneficioso invertir en acciones para cambiar la identidad
de los agentes y motivarles.
• Dado que los principales en las organizaciones públicas son a menudo designados políticamente, su
horizonte temporal para actuar no va más allá del período legislativo. A consecuencia de ello sus ac-
ciones se encaminan a buscar resultados a corto plazo y por tanto están sesgados hacia la utilización
de incentivos monetarios a pesar de que en el largo plazo los incentivos no-monetarios que pudieran
fomentar la identidad resultarían más beneficiosos. Si trabajan en la legislatura es de 4 años, en cam-
bio no ocurre con los médicos, por eso la invertir debe ser a largo plazo para recuperar la inversión.
Resultados modelo de motivación intrínseca.
• Al igual que en el modelo de identidad, en el modelo de motivación intrínseca concluímos que utilizar
incentivos no-monetarios para fomentar la motivación intrínseca de los médicos de una organiza-
ción sanitaria, pese a coste inicial, puede, en el largo plazo, resultar más efectivo en el control del
gasto de las organizaciones sanitarias que los incentivos monetarios
• Las posibilidades de empleo de los médicos fuera del ámbito de la sanidad pública afectan positiva-
mente a la rentabilidad de utilizar recursos e incentivos no-monetarios para fomentar la motivación
intrínseca de los médicos
• La aversión al riesgo de los médicos favorece el empleo de incentivos no-monetarios y el fomento de
la motivación intrínseca en las organizaciones sanitarias
• En los casos en los que los médicos disponen de mayor información privada o en los que su output
es una señal pobre de su esfuerzo, resulta más rentable para la organización sanitaria fomentar la
motivación intrínseca
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¿Qué hemos hecho en mi pueblo? Preguntamos a los médicos que les pasaba, y buscamos si había
motivación intrínseca, qué era lo que los expulsa, qué les minaba su motivación, qué les podría animar, qué
les permitiría identificarse con la empresa.
Es evidente que el sector público tiene enormes dificultades para diseñar sistemas de incentivos debido a
sus rigideces normativas. Hicimos entrevistas con análisis cualitativos hasta que se saturaban y repetían los
conceptos, y paramos en 16 entrevistas. Aplicamos un modelo que intenta cuasi cuantificar las respuestas
cualitativas. Utilizamos el programa “atlas-ti”.
Los médicos muestran motivación intrínseca disfrutando de su trabajo, ya que les gusta lo que hacen y
encontrando satisfacción en el desempeño
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Motivación intrínseca y misión. Los médicos muestran motivación intrínseca en tareas relacionadas
con dos “misiones”.
1.- Atención directa a los pacientes: Todos muestran al menos alguna de las siguientes
• Empatía hacia el paciente.
• Mejorar la calidad de la asistencia.
• Aliviar el dolor y el sufrimiento de los pacientes.
2.- Mejora continua de su cualificación técnica, sus habilidades y su conocimiento científico: Todos
muestran al menos una Investigación, cualificación para nuevas tecnologías, actualización de cono-
cimientos acerca de los tratamientos.
Con respecto a la identidad, los entrevistados demostraban dos notas características, la implicación que
es la forma más frecuente de identidad (14/16) y es sentirse parte de la organización, y sentir la organización
como suya. Consideraban que había dos categorías de médicos según los entrevistados los implicados y los
“funcionarios”.
Crowding out. ¿Qué es lo que expulsa a los médicos?

En España en el sistema público, la carrera profesional que está establecida, con normativas muy rígidas
y está muy presionada por los sindicatos. No discrimina el sistema de incentivos en un mundo donde todos
cobran igual, pero esto es lo que se ha diseñado y no hay otro modelo.
En otros casos que se han convertido en programas de auto-incentivos, que es lo que ocurre con los
programas de auto-concertación. La consejera del Parlamento reclama porque las listas de espera son muy
largas, cosas que en estos momentos es dramática. Entonces se establecen programas para disminuir las
listas de espera por las tardes, por ejemplo, para hacer cirugías por la tarde pagando por acto médico. En
estos casos se termina por generar un incentivo perverso y terrible porque se generan listas de espera más
largas aún, de hasta dos años. Es costosa para la administración y no resuelve nada más que el corto plazo.
Esto lleva a control unilateral de la administración en la determinación de objetivos, ausencia de gestores
profesionales de la gestión, y planificación sin la participación de los profesionales.
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Aquí se observa la evolución de la lista quirúrgica en 4 años cuando se puso en marcha este programa de
auto-concertación en varios hospitales, en la zona de Navarra, del 2004 al 2008.
En diciembre de 2004 había una lista de espera de 1640 pacientes. Luego el número baja a 1500 en
diciembre de 2006, pero en el 2008, teníamos un 8%. No está ajustado por necesidad y esto va a ocurrir
inexorablemente.
Y, ¿Qué podría hacer crawding in? Generar para los profesionales más flexibilidad y tiempo para poder
ofrecer una atención personalizada a los pacientes, reconocimiento, investigación, formación y docencia,
autonomía para organizar el trabajo y establecer objetivos, participación, que es una manera de invertir en
capital motivacional y cambiar la identidad.
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Me hubiera gustado poder mostrarles una tesis como esta que es de un alumno de doctorado y fue
publicada en uno de las revistas más importantes de economía del mundo porque ha mostrado como la
motivación intrínseca ha logrado reducir la mortalidad ajustada por riego en cirugía de by pass coronario, 4
veces más que la reducción que se ha experimentado vía mercado simplemente transfiriendo información
de la calidad con la que trabajaba cada cirujano entre profesionales.
Ellos mismos al conocer su posición relativa respecto a sus colegas, han reducido la mortalidad mucho
más de lo que ha hecho el mercado. No conozco ningún otro estudio, y no creo que haya otro estudio en el
mundo, y existe gracias a que a finales de los años 80 en EEUU se hacen registros, y se hacen unas fichas de
resultados en salud, en este caso a los cirujanos, y han llegado a esta conclusión.
El mercado ha logrado reducir en alrededor de 3% la mortalidad, ajustando por todas las variables que
se les ocurra, porque es un estudio completísimo y por motivación interna más de 13% o sea 4 veces más.
Conclusiones
• El trabajo ha incorporado las nociones de identidad y motivación intrínseca a los modelos principal
agente y endogeneizado los procesos de socialización y los efectos expulsión (crowding effects)
• Se ofrecen nuevas implicaciones teóricas sobre diseño de incentivos óptimos cuando los agentes
están intrínsecamente motivados o pueden desarrollar la identidad.
• Se incorpora el método de análisis cualitativo para el estudio de los incentivos en las organizaciones
sanitarias
• Es crucial informar a los responsables políticos y a los gestores de organizaciones públicas sanita-
rias sobre la necesidad de incorporar las nociones de identidad e motivación intrínseca en el diseño
de sistemas de incentivos
• Tener en cuenta lo que motiva a los profesionales sanitarios podría ser una manera de mejorar la
eficiencia y la sostenibilidad de largo plazo de estas organizaciones.
• Los resultados de la investigación cualitativa en el SNS-O muestran que hay posibilidades para el
diseño de incentivos y políticas que pueden motivar el (o mantener motivados) a los médicos.
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Solamente quiero decirles a quienes quieran estudiar más el tema que hay en 3 documentos de mi
departamento que están disponibles para todos. MUCHAS GRACIAS
Preguntas del público. El estudio muestra que los agentes y equipos que trabajan en las organizaciones
de salud se entienden brindando un fin social, y la remuneración fija puede tener un efecto negativo sobre
la motivación, entonces, ¿A partir de este estudio se puede derivar una crítica a los modelos por pago por
prestación que hablan de la señalización vía precios?
Respuesta. No exactamente, la teoría tradicional dice que si hay un estudio de calidad disminuye la
mortalidad en un 3% con intervención de mercado pero con el estudio de Kolstad disminuyó un 13 %,
con motivación intrínseca, lo que quiere decir es que si solo utilizo vía mercado no logro los objetivos que
hemos visto.
Preguntas del público. Cuando usted habló del diseño de los incentivos ¿Quienes serían los encargados
de mejorar el rendimiento de los médicos en las instituciones? ¿Cómo se definirían? ¿Quiénes harían las
investigaciones? ¿Hay un equipo encargado de gestionar? ¿Cuáles serían los incentivos para aplicar con
recursos humanos?
Respuesta. Para ello están los gestores, para tratar diseñar el mejor programa de incentivos para su
institución, y hay mucha bibliografía al respecto. No obstante los incentivos son complementarios. La
información que dan los médicos animaría a cualquier gestor a explorar esta línea de intervención.
Preguntas del público. ¿Los modelos de incentivos son para todos los niveles, o son preferenciales
según el tipo de especialidad?
Respuesta: Esa es una de las conclusiones, y es diferente si los médicos tienen opciones de trabajo fuera
del hospital. Debería invertirse más en los que trabajan dentro del hospital con dedicación full time.
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Mesa 2
Cobertura sanitaria universal.
Desafios para la implementación
Coordinador: Ariel Goldman. AES Argentina
Pier Paolo Baladelli • Camilo Cid Pedraza.
Pier Paolo Baladelli. Es médico cirujano de nacionalidad italiana, especialista en medicina preventiva
y salud pública de la Universidad de Bologna, Italia. Se ha formado en temas de liderazgo internacional y
negociación humanitaria en la United Staff of Colege de Turin y en Ginebra; ha integrado un grupo internacional
de modelaje en epidemias en el Imperial Colege de Londres.
En el año 1983, se ha desempeñado en funciones de Gerencia de Servicios y Sistemas de Salud
Internacional, sucesivamente en Ecuador, Bolivia, Croacia, Albania, Dinamarca, Uganda, Suiza, Angola,
Colombia, Guatemala y Jordania.
En el año 2011 fue nombrado representante de la Organización Panamericana y de la OMS en la Argentina
hasta la actualidad. Ha desarrollado investigaciones de docencia en políticas públicas de servicios de
economías de salud, negociaciones humanitarias, en particularidad en Salud Global.
Camilo Cid Pedraza. Ingeniero Comercial en mención en Economía de la Ciudad Universidad Arsis,
Licenciado en Ciencias Económicas, Master en Economía en George Town University, en Estados Unidos, y
Doctor en Economía de la Universitat DUISBURG-ESSEN de Alemania, profesor asistente del departamento
de salud pública de la Universidad Católica de Chile.
A partir del 2014 asumió como Secretario Ejecutivo en la Comisión Asesora Presidencial. Cuenta con 20
años de experiencia en el desarrollo estudios y proyectos de financiamiento-aseguramiento en desarrollo de
sistema de salud en el sector público y privado, y a nivel nacional e internacional. Se ha desempeñado como
consultor y asesor de organismos del BID, OMS, OIT y USAL. Tiene más de 30 publicaciones en el área.
Actualmente presidente de la AES de latinoamericana y del Caribe; es socio de las Aes, fundador y vocal
del Directorio de AES de Chile, socio de las AES España y Socio Internacional de IGHEA”
Pier Paolo Baladelli.
Buenos tardes, y muchísimas gracias a la Sociedad de Economía de la Salud por esta invitación. Es
un placer, es un honor, un orgullo estar aquí como invitado y compartir algunas ideas sobre un tema que
seguramente nos interesa a todos los que estamos aquí.
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El tema de la cobertura y del acceso es un tema que nos interesa, nos ocupa a todos los que estamos
aquí y les comento que hace tres semanas en la sede de la OPS justamente, culminó una discusión que había
empezado hace un año atrás para poder llevar a una estrategia sobre el acceso y la cobertura. Ha habido
una consulta nacional también bastante interesante, muchos actores aquí en Argentina, y ha habido mucha
vocalidad del país en los cuerpos directivos de la OPS, así que hemos llegado a un documento que diría es el
resultado de las negociaciones, como todos los documentos de los cuerpos directivos.
Algunos países, que desean intervenir anunciando dificultades sobre ciertas terminologías y ciertas
acciones, buscan defender lo que es la dinámica en sus países. Y otros que son mucho más, diría, vocales
sobre todo en utilizar la tecnología acceso, tanto es que, esa discusión que empezó solamente siendo sobre
cobertura, logró involucrar en cada uno de los componentes del documento la estrategia del acceso de
calidad, dándole realmente un vuelco importante a los resultados.
| 106 |
Empiezo con apuntar la atención sobre el tema de la necesidad de mesurar, de cuantificar, porque de
hecho, a pesar de que tenemos muchas buenas prácticas sistematizadas, y, a pesar de que tenemos una
cantidad de estudios realizados, todavía hay mucho que hacer y es fundamental crear instrumentos de
medición de las coberturas de la población, de la protección financiera.
Esta cuantificación debe estar discriminada por grupos para ir buscando eventuales diferencias evitables
sobre la calidad de la integralidad, sobre la protección financiera y finalmente sobre la equidad y sobre el
impacto que políticas públicas, que no necesariamente vienen del sector directamente, pueden que otro
sector determinan, en el ámbito de la salud.
Yo pongo esta diapositiva, porque en la búsqueda de una información clara para poder comparar los
resultados de los sistemas de la salud, a veces se vuelve realmente difícil el poder encontrar información
suficiente para poder llegar a conclusiones más definitivas y objetivas.
Hay algunos desafíos para abrir la discusión que son los que tenemos aquí en este listado, y que voy
explorando rápidamente con algunas gráficas posteriormente. Por ejemplo, en el tema de equidad de la
salud, hay existencia de mucha desproporción entre las municipalidades por ejemplo, en la cobertura de
vacunas, o hay diferencias importantes en el acceso a los indicadores de salud en cuanto a la mortalidad
infantil entre la población general.
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Las columnitas azules, son la mortalidad infantil en la población general y la roja en la población indígena
de distintos países. O sea, es como si fueran distintos países. Obviamente que es una grafica del año 2008,
y nos demuestra de forma de bastante evidente que existen disparidades grandes en niveles, en distintos
grupos de población.
También en cuanto al AVAD, que son los años perdidos de vida o los años vividos con discapacidad,
también vemos importantes diferencias entre los países de bajos ingresos que son las dos columnas a la
izquierda, los países de mediano ingreso y los países de ingreso elevado.
Las dos columnas representan el año 2008 comparado con 2030 mostrando así el aumento de los AVAC´s
durante dos períodos, pero sobre todo lo que nos muestra, es que sigue y seguirá con las proyecciones,
muchísimas diferencias de AVAD entre países de alto y de mediano ingreso, y de bajo ingreso.
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Si nosotros miramos el porcentaje de mortalidad de las enfermedades crónicas, vemos que hay una
diferencia sustancial en la mortalidad entre estos dos grupos de países, por ejemplo, a la izquierda, en niños
con leucemia que es la línea roja, y en todo el otro tipo de cánceres, que están reprentados por la línea morada.
Lo mismo pasa también con los adultos en todas las distintas enfermedades crónicas. Vemos que hay una
marcada diferencia en cuanto a la mortalidad entre países de bajos ingresos, y países de ingresos elevados.
Bueno, ahí me parece interesante que este congreso toque el tema y quiera profundizar el tema de las
coberturas explícitas en la región y en el país.
Evidentemente que, ya desde hace varios años hay países con planes de beneficios explícitos que son todos
los que están en la columna izquierda así como también hay países que están utilizando la lista de medicamentos
esenciales. Y eso, también de alguna manera, da una claridad en cuanto a los beneficios prestados.
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Hay una gran diferencia entre países en cuanto a sus sistemas de salud, en cuanto a los resultados de
los sistemas de salud, en cuanto a los esquemas financieros de los mismos, y más, y más tendremos que ir
acotando cada uno de los países para entender como ha venido modificándose el tratamiento que se da al
sistema de salud, y en qué caso específico se han utilizado las coberturas explícitas.
Lo que es cierto, que un fenómeno que encontramos en nuestros países, es un importante gasto en
litigios, que hace de manera que nos dice que no existe en muchos casos una claridad en cuanto al acceso a
la tecnología, al acceso a los servicios de salud, a los medicamentos, y también que muchas veces no existe
una claridad en cuanto al uso de nuevos medicamentos. Y, muchos de los litigios tienen que ver con el querer
utilizar tecnologías y medicamentos que no son de efectividad comprobada.
También subsisten problemas de calidad. Esta gráfica tiene en las columnas azules los países en cuanto
la mortalidad materna, que muestra el acceso al parto institucional con las marcas rojas, y vemos ejemplos
| 110 |
de países que tienen un excelente acceso institucional, pero, sin embargo todavía una mortalidad muy
elevada. Uno de esos ejemplos es la República Dominicana, pero no es la única.
Eso demuestra que realmente por más que las personas lleguen, tengan un acceso a los servicios, no
necesariamente eso produce una calidad en cuanto a los resultados en salud.
Y, parte de esa evidencia está relacionada y tiene una evidente correlación con el porcentaje del gasto
privado, y, en particular, el gasto de bolsillo que tienen los países.
| 111 |
Muchas veces, la escasa calidad y los bajos resultados en salud están relacionados con un gasto en salud
disminuido, pero también con un alto porcentaje dentro del gasto en salud, en el gasto privado, en particular,
de gasto de bolsillo (que en esta gráfica muestra se ve azul el gasto público, y en rojo el gasto privado).
Esta situación, en esta gráfica, el gasto de bolsillo en porcentaje con respecto al gasto privado representado
por la línea roja queda en el 30%. Tenemos una distinta situación en los países en cuanto al gasto privado,
pero en general este es un gasto en poquísimas excepciones, muy elevado.
Un país, como en el caso, de El Salvador, está trazando el quinquenio 2007-2012, y muestra como los
costos en distintas categorías de financiación, (el Ministerio, el Instituto de Seguridad Social y los maestros),
el gasto en algunos subsistemas es 4 o hasta 5 veces más elevado del promedio del Ministerio de Salud,
siendo que el Ministerio de Salud tiene la cobertura naturalmente mayoritaria de la población.
| 112 |
En realidad, los tres pilares que, según la OMS, que hay que considerar para poder entender la cobertura
son: la cobertura poblacional, la cobertura de los servicios de salud y la cobertura en cuanto a los costos. Los
elementos de tipo económico entran en cada una de estas coberturas. Una de las preocupaciones principales
en el documento de estrategia de cobertura recientemente aprobado hace tres semanas, es la priorización
fiscal que dan a los países a los temas de salud para poder tener un techo mínimo de aplicación de recursos
públicos al sistema de salud.
Se está hablando de que el techo mínimo tendría que ser del 6% del PIB para el Gasto Público. También
los elementos de los mecanismos de pago y de financiamiento tendrían que estar alineados. La cobertura
de servicios necesita producir un costeo de servicios de inversiones y de evaluaciones tecnológicas para
poder definir con precisión lo que es la canasta o el conjunto de prestaciones.
Finalmente, tenemos el tema de la protección financiera, que es parte de una preocupación importante
de los países porque, como sabemos, las familias por debajo de la línea de la pobreza tienen una inversión
normalmente de casi la mitad del salario para los temas de salud. Entre los factores facilitantes a considerar
entre otros, están el tema de la eficiencia, la administración y el costo de transacción.
| 113 |
Esto es un pantallazo de lo que son algunos temas de la actual situación en la región latinoamericana.
Son algunas líneas que caracterizan, en este momento, el sistema de salud de la región, en donde vemos un
rol de la sociedad civil en cuanto a obtener el derecho de la salud mucho más prominente que en el pasado.
De hecho, las reformas de salud que han ocurrido en estos últimos 20 años en América Latina han sido
resultado, en parte, de esta mayor adquisición de conciencia de derecho, y también han asegurado una
mayor participación, un mayor empoderamiento de los ciudadanos, que ha redundado finalmente, en un
aumento de las coberturas. O sea, que ha habido efectivamente un mejoramiento en cuanto a las coberturas
a nivel en todos los países del continente si nosotros comparamos los últimos 20 años.
También se han dado las reformas mismas por un aumento de espacio fiscal, porque eso ha creado la
posibilidad realmente de cubrir costos, de aumentar la cobertura de poblaciones, el conjunto de servicios de
prestaciones, de manera importante también incluyendo las transferencias condicionadas.
Los países han madurado también en estos últimos 20 años en cuanto a la justicia social y a la equidad.
Si bien la equidad todavía es una meta que tiene que ser profundizada, es importante también reconocer que
ha habido una disminución en general de todos los indicadores de inequidad en los últimos años.
Eso ha sido un impulso para las reformas, pero por otro lado también el cambio demográfico y el
envejecimiento de la población en particular, debido a la disminución de la fertilidad y a los aumentos de la
esperanza de vida más en general, hace a su manera que los sistemas de salud hayan tenido, y tengan que
ir ajustándose a las características de la población.
Un elemento importante de estos sistemas es que tiene efectivamente que pasar de una respuesta a
episodios que son más agudos, a una oferta de servicios que cubran por ciclo de vida a los ciudadanos, no
por episodio puro, sino tomando realmente en cuenta la cronicidad de las patologías de la población. Las
transferencias han cumplido un rol importante también en disminuir las brechas.
Otro elemento muy importante que se ha dado estos últimos 20 años ha sido la descentralización de los
recursos. Por un lado, esta descentralización de los recursos ha permitido una mayor participación de la
comunidad, un mejoramiento de la gestión local. Por otro lado, ha generado también el desafío de cómo crear
mecanismo modelo de gobernanza dentro de la estructura central, que tiene que mantener su mandato, su
misión de regulación y los niveles nacionales y municipales que utilizan los recursos directamente.
De hecho los países, en su mayor parte, han introducido elementos importantes de atención primaria de
salud integral y de protección de riesgo financiero en las reformas o en los programas de estos últimos años.
Queda pendiente, en este mapeo general, una preocupación que es la sostenibilidad de los recursos. Uno
de los temas importantes como veremos en los desafíos, es la sostenibilidad de los recursos, especialmente
en un tiempo de complejidad o de crisis financiera internacional a partir del año 2008.
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Desafíos:
• Lo primero que tenemos como desafío son las inequidades socio-económicas y su relación con
el impacto en salud. A pesar de las dramáticas reducciones que hemos tenido en cuanto a la pobre-
za, las inequidades siguen persistiendo. De hecho América Latina, como sabemos, es la región más
inequitativa a nivel mundial, con grandes diferencias de ingreso entre ricos y pobres, con grandes
disparidades en los determinantes sociales y también con grandes diferencias de calidad entre el
sector público y privado.
Eso lo digo a pesar que hemos ido mejorando mucho en cuanto a las políticas y el impacto para
disminuir la pobreza.
En el 2011 estamos contabilizando alrededor de 177 millones de personas pobres en América Latina
y Caribe, o sea que viven debajo de la llamada línea de la pobreza, y 70 millones de los cuales vivían
en extrema pobreza.
Evidentemente que este tipo de realidad de nuestros países tienen que ser considerados en el mo-
mento que se definen las coberturas y se definen sobre todas las estrategias para llegar a la cober-
tura universal.
La pobreza sigue siendo un elemento fundamental también para permitir la estabilidad, no solamen-
te de los sistemas de salud, sino también la estabilidad democrática misma.
• El segundo desafío con el cual tenemos que enfrentarnos aun en el año 2014, es la debilidad intrínse-
ca de los sistemas de salud que, por varias razones. En parte porque la provisión de los servicios mu-
chas veces esta segmentada, fragmentada, porque la financiación misma es segmentada en distintos
subsistemas, porque no hay una regulación suficientemente cualitativa de lo que es el sector privado.
Todo eso hace de manera que nuestros sistemas de salud no sean suficientemente eficientes, o
podrían ser muchos más eficientes con los recursos que tenemos a disposición.
Una parte también del tema tiene que ver con la segregación de los sistemas de salud por las
corporaciones de empleo y que, de alguna manera, ponen un gran desafío para llegar a un sistema
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único de salud y, finalmente, con la regulación del sector privado.

• Un tercer elemento que crea mucho desafío es el financiamiento que sigue de tipo inequitativo.
Como antes estaba mostrando, el gasto de bolsillo sigue siendo muy elevado, puede llegar en algu-
nos países hasta el 60% del gasto total en salud, y eso hace en manera que la eficiencia del sistema
sea muy baja, y además contribuye también al aumento de la pobreza por un fenómeno, por un
círculo vicioso que conocemos muy bien, y es que cuando no hay la protección de salud, protección
social, la familia puede entrar en quiebra económica.
Al mismo tiempo eso determina también una fragilidad de los sistemas públicos, en cuanto no tie-
ne la suficiente capacidad de negociación para poder administrar la provisión cualitativa para toda
la población.
• Un cuarto desafío tiene que ver con los temas del cambio del perfil epidemiológico- demográfico
y epidemiológico.
Esa transición hace de manera que coexistan en este momento tres distintas “cargas” de enferme-
dad: una que es la clásica, que tiene que ver con la agenda inconclusa, en particular la mortalidad
materno-infantil, y las enfermedades tipo transmisibles; una segunda carga de enfermedad tiene
que ver con las enfermedades crónicas, incluyendo también al cáncer y a las enfermedades menta-
les; y una tercera que tiene que ver con la alta mortalidad y a los años con discapacidad que están
relacionados con lesiones externas, en particular con los accidentes de tránsito y con la violencia.
Eso obliga a los sistemas de salud de buscar identificar modelos que permitan responder a las ne-
cesidades de las comunidades, de los individuos con abordaje por ciclo de vida y no por episodios
segmentados.
• El quinto desafío es la rápida urbanización. Seis de las mayores grandes ciudades del mundo, de las
20 mayores ciudades, están en América Latina. Esa rápida urbanización conlleva ese gran aumento
de conos urbanos, periurbanos, pero al mismo tiempo también deja una parte de la población en el
territorio rural, que queda aún más diluida, más desconcentrada. Entonces, si por un lado tenemos
que enfrentar con los sistemas las características de una población asentada en el nivel urbano
también, se mantiene y se vuelve aún más complejo poder llegar a la población de difícil acceso, que
queda muy diluida en el territorio.
• El último desafío que quería señalar es la sostenibilidad de la inversión en los sistemas de salud
para lograr mantener el acceso universal.
De salud de hecho las crisis de los años 70, 80, después de esta última crisis mundial que empezó en el
año 2008, han puesto serias hipotecas sobre la posibilidad de mantener o de sostener la financiación.
Sin embargo, en este tipo de contexto obviamente los países latinoamericanos sufren, porque aun
no estando involucrados directamente en la crisis financiera mundial, se resienten de ella en cuanto
a su capacidad de exportación, a la inflación, etc. Entonces, también podría darse una reducción de
los recursos públicos si es que no se toman medidas correspondientes.
Pero, afortunadamente, el convencimiento de que la inversión en salud y en educación, pero fun-
damentalmente en salud es un ancla de salvataje durante estos períodos de particular crisis, se ha
vuelto dominio de todos, así que, las políticas tienden a continuar. Persistir con inversión en salud
durante las crisis se ha vuelto realmente como una política muy acertada, muy compartida por los
gobernantes. El liderazgo en esta fase, es un liderazgo muy político.
• También gestionar la administración del sistema es muy importante porque puede utilizar, de al-
guna manera, la oportunidad de la crisis para crear, profundizar reformas y, eventualmente, utilizar
esta fluidez y esa complejidad que requiere mayor eficiencia para poder llegar a fortalecer sistemas
nacionales únicos, o tengan una disminuida segmentación en cuanto a la financiación.
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Esto era lo que quería compartir como representante de la OPS, y es una discusión que seguramente
vamos a tener que continuar a través en este congreso y durante todo el tiempo, todos los días.
Lo que yo creo que es necesario hacer y tener a mano todas las buenas prácticas basadas en evidencias
que pueda permitir realmente una comparación y, eventualmente, seleccionar los caminos en cuanto a
políticas estratégicas más adecuadas para llegar al acceso de la cobertura universal.
Camilo Cid Pedraza.
Propuesta comisión asesora presidencial para reformar el sistema privado de salud de Chile:
Un desafío para la cobertura universal.
Hola, muy buenas tardes a todos. Una vez más aquí, muy contento de estar y muy agradecido con la
invitación de AES Argentina. Yo quiero contarles una experiencia muy reciente, en el contexto de lo que
estaba señalando el representante de la OPS.
Dado que en Chile, los últimos 6 meses, estuvimos trabajando en una propuesta que encargó la presidenta
Bachelet para una reforma al Sistema de Aseguramiento de la Salud, enfocado en el Sistema Privado. Creo
que, como ustedes verán más adelante, se ha llegado a una reflexión más o menos global del sistema.
Este informe fue entregado hace un par de semanas a la presidenta. Lo elaboramos entre 18 expertos,
economistas, médicos, salubristas e ingenieros. También participaron algunos gerentes generales de las
ISAPRES, que son los Seguros Privados de Salud en Chile, y a mí me tocó ser el Secretario Ejecutivo de
esa Comisión.
El antecedente básico de este problema es que en el año 2010, ya hace 4 años, el Tribunal Constitucional
en Chile dictaminó que las ISAPRES tarificaban de manera ilegal o inconstitucional, y fue natural, aunque
antes esto no hubiese ocurrido.
El sistema de las ISAPRES tenía 29 años de existencia y nunca había pasado nada así. Se declaró entonces
ilegítima la forma en que se tarifaba. Se tarifaba básicamente por riesgo de las personas, explícitamente
considerando el sexo, la edad, y otros problemas.
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Por lo tanto, las primas son más altas para las mujeres, son más altas para los adultos mayores, son
más altas para los niños pequeños, que son típicamente los grupos que los seguros se espera que tengan
más gastos.
Esa forma de tarifar, que es la clásica de cualquier tipo de seguro, que cobra más a quienes tienen más
riesgo, no es constitucional, no es parte de la seguridad social.
Las ISAPRES se dieron cuenta, o todos nos dimos cuenta en Chile, que independientemente que las
prestaciones fueran privadas, estos seguros seguían siendo parte de la seguridad. Se había perdido
totalmente ese rumbo y estaban comportándose, ni siquiera, como seguro de salud regulado. Todos
sabemos que se requiere de regulación, sobre todo en salud, cuando se opera con un seguro, como si fuera
seguro de cualquier cosa, de autos o de vivienda, etc.
Entonces, a partir de ese momento se generó efectivamente un momento de incertidumbre jurídica para
los seguros mismos, también para los beneficiarios. Lo que comenzaron a hacer los seguros en base a lo que
les permitía todavía la ley, era elevar los precios parejos para todo el mundo, defendiéndose de una posible
pérdida por no poder usar la discriminación por riesgo.
Eso resultó en una espiral de alza que aceleró más el proceso de discusión, porque obviamente a nivel
público, a nivel de la experiencia, se criticó mucho más a las instituciones, y la gente tildaba a las instituciones
como las que abusan de los clientes, etc., y eso pasó a agravarse aún más.
Debo comentar que el gobierno anterior, el gobierno del presidente Pineda, designó dos comisiones
sucesivas, parecidas a éstas, para que diseñaran una solución, y diseñaron una que fue al Parlamento, pero
que no tuvo aprobación. Entonces, la presidenta Bachelet convocó a esta tercera comisión, y ella encargó a
esta comisión hacer una propuesta.
Básicamente debemos recordar que Chile tiene un sistema de aseguramiento tipo seguridad social donde
conviven seguros privados con un seguro público.
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Los seguros privados son de la Seguridad Social porque cobran un porcentaje de cotización de seguridad
social, que es del 7 % de los trabajadores. No son seguros privados en que la gente paga una prima privada.
Lo que pasa es que ocurre que ellos pueden cobrar más, entonces como ellos cobran más por riesgo, el
7% por riesgo se transforma en un piso. De hecho la gente de las ISAPRE paga algo así como el 11%.
Pero FONASA no puede cobrar ese diferencial, solamente cobra el 7%. Este sistema nació en el año 80-81,
tiene más de 30 años de vida, ha generado un Sistema de Salud en Chile que es segmentado por el ingreso.
Las personas de mayor renta están en el ISAPRE, pero también segmentado por riesgo de enfermar o por
estado de salud, entonces también están los más sanos en el sistema privado.
| 119 |
Digamos que el sistema privado cubre al 20% de la población, y el FONASA en diferencia, es como un gran
seguro, el 20% está en las ISAPRE y el 80% está en FONASA.
En Chile entonces todos cotizamos el 7%, es una visión de seguridad social, en una visión de cobertura
universal.
El modelo que hay en el sistema privado, es un modelo de tipo opt-out, donde las personas cuando eligen
irse a un seguro privado, lo que están haciendo es salirse del riesgo del pool social y cotizar en un seguro
privado, que además no hace pool entre ellos y tampoco hace pool entre su propia cartera de clientes, sino
que le cobra a ese persona de acuerdo a su riego.
El seguro de ISAPRE se había transformado en un seguro individual, no social y, si bien el 7% es el piso,
la cotización viene a ser un diferencial respecto de la posibilidad de gasto de la persona, de la edad, del sexo
y de otras características.
El proceso de selección de riesgo que hace la ISAPRE es sumamente fuerte, es un proceso que además
está bastante consolidado, y eso se puede apreciar básicamente por ejemplo en poblaciones totalmente
distintas, son como dos países distintos: la poblacional del país FONASA es prácticamente la de un país en
desarrollo, mientras que la de las ISAPRE es un país con una pirámide, típica de un país europeo, donde por
ejemplo la mayor cantidad de mujeres que son discriminadas del sistema privado, entonces en el sistema
público hay más mujeres.
Los adultos mayores de los 70 años, casi todos están en el sistema FONASA. Ellos han cotizado toda
su vida en un ISAPRE, por ejemplo, pero cuando ya se tienen que jubilar, y disminuye su ingreso, les suben
el precio de sus planes, entonces ellos se retiran y se van a FONASA, donde nunca han estado antes, donde
seguramente si ahora van a gastar dinero, lo que es una inequidad para ellos mismos, pero también para la
gente que está en FONASA, porque ellos vienen a gastar donde nunca se han puesto dinero antes porque no
hay un pool común.
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Por otro, lado hay un problema importante de cobertura financiera, expresado en el alto gasto de bolsillo
que hay en Chile. A diferencia de los gastos de bolsillos que se dan en otros países, como aquí con Argentina,
o como en otros países latinoamericanos, la pendiente del gasto de bolsillo es como muestra ahí “progresiva”,
gastan más lo que tienen más. Y eso también es fruto que las coberturas financieras, los copagos en el
sistema ISAPRE son muy altos.
Los seguros, además de hacer esta selección de riesgo debido a la forma en que tarifican, cubren poco.
La cobertura promedio del seguro privado en Chile es más o menos un 60%, y eso se expresa en los gastos
de bolsillo sobre todo en los que tienen ingresos más altos.
También tenemos un problema en los más bajos percentiles. En la última medición que se duplicó y,
es precisamente por el problema al acceso de los medicamentos, y como consecuencia se han tomado
medidas en la atención primaria de la salud para que estos medicamentos estén disponibles.
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Hay datos que son comunes en Chile que muestran el esfuerzo de la ISAPRE por seleccionar. Por ejemplo,
existen 54.000 planes, 54.000 tipos de beneficios distintos, y eso demuestra el esfuerzo por tratar riesgos
individuales. Es una especie de discriminación perfecta por los precios. Por otro lado, los que se comercializan
son 13000, y van creciendo siempre. Es una forma de identificar riego pero también es una forma de subir
el precio, porque las ISAPRES pueden subir el precio cuando venden los planes, o bien, después de una
readecuación anual a los planes son de una sola persona.
O sea que, se asegura a una sola persona y no su familia, y eso es producto que a veces las personas se
quedan con un plan antiguo, y producto de alguna regulación y tratan de quedarse o aferrarse. ¿Cómo se
hace para que los planes no suban? : Se utilizan los copagos.
Por último el otro problema que comenzó a existir hace unos 10 años atrás es lo importante y creciente
concentración de propiedad y de integración vertical de los seguros, y de las clínicas privadas.
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Ahora todas las ISAPRES tienen su red de clínicas privadas, lo que facilita la manipulación de los precios
en el uso de mercado en contra de los usuarios, y eso es una situación que también se ha identificado.
Por ejemplo, ¿Cuáles son los grupos que participan con los ISAPRES y como son los grupos de clínicas
que tienen a su disposición para hacer esta integración vertical?
Un aspecto histórico a tener en cuenta en Chile es que cuando se crearon las ISAPRES ya había un
sistema que universal, entonces, al quedarse en ellos las personas de mayores ingresos, lo que se produce
una especie de reforma tributaria regresiva sin ninguna compensación al sector en el que se quedan, que es
el FONASA.
Esta ha sido la cuestión histórica, y que es importante tener en cuenta, y parte de los planes del período
de la dictadura, el plan de reforma de los Chicago Boys. En ese tiempo los temas en cuestión eran salud,
educación y toda la reforma económica de la apertura y desarrollo atreves de las exportaciones. Todo eso
eran un conjunto de medidas que provenían de la época la dictadura, y que básicamente, en todas estas
áreas sociales no habían sido modificadas.
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No se puede olvidar que la gente que conoce el proceso de Salud en Chile y se pregunta: ¿Qué pasa con
la reforma que hicimos hace 10 años, en realidad 9 años, que es la reforma el AUGE? Finalmente derivó en
una reforma bastante acotada para el mejoramiento de la gestión en el Sistema Público, pero en el Sistema
Privado, no había tenido ninguna repercusión o muy poca.
Un dato la facturación por AUGE en el sistema privado es el 5% de los ingresos, o sea no se usa
significativamente el AUGE en el sistema privado. Eso es porque la ley permitió que fuera voluntario mientras
que en el sector público es obligatorio.
Por lo tanto la gente puede optar o no por el AUGE y la ISAPRE, y como consecuencia, se puede inducir
esa decisión y la gente no opta por el AUGE. En consecuencia, ante esta realidad, se formó una comisión.
Nos reuníamos una o dos veces a la semana en la Casa de Moneda, todo el día y con muchos debates,
en las cuales participaban cuatro gerentes de las propias ISAPRES. Entonces, el debate que se producía era
realmente duro, y en una perspectiva que ellos entendían que esto era un negocio.
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Nosotros les planteamos a las ISAPRES que si querían seguir y participar del 7% de la cotización de los
trabajadores, tenían que acercarse a los principios de la seguridad social, o sea comportarse como tales, ó
sea ser solidarios.
Lo primero que se hizo fue valorar el tema de la solidaridad, se fijaron una series de requisitos para
que ellos puedan funcionar en un mundo de Seguridad Social que son la universalidad del sistema de
financiamiento solidario, el paquetes de prestación, amplio a nivel de la cantidad de oferta que tiene Chile
incluyendo el staff público, con afiliación abierta y no discriminatoria. Eso no significa que hay libertad de
elección de seguro.
Hoy día estos requisitos no existen, los seguros pueden rechazar a cualquier afiliado porque no le gusta,
porque consideran que pueden gastar mucho. Entonces este es el principio básicos de los seguros de salud,
para que pueda haber competencia, que pueda haber realmente libertad de elección, y que los seguros sean
de largo plazo.
No se produce la situación de que una persona pague pero si ocurre un evento importante, entonces,
al siguiente año le suben el precio de forma que la gente se tiene que ir, en caso de que no siempre pueda
mantenerse en el seguro.
La fijación de los precios, como es la cuestión principal que se estaba cuestionando. Nosotros
determinamos que la fijación de los precios tiene que hacerse en base a la evaluación comunitaria del riesgo.
O sea, no fijación por riesgo individual sino por riego de grupo de personas, por grupos de afiliados de manera
que efectivamente se pudiera aprovechar la eficiencia del pool.
Nos basamos justamente en los principios de OPS, que dice que en el caso de las cotizaciones o del
financiamiento, una regla que se espera que se cumpla es que las personas aporten de acuerdo a sus
posibilidades de renta, pero reciban prestaciones de acuerdo a sus necesidades.
Además, mientras que los pool sean más grandes, mientras más dinero se mancomune en los sistemas
de financiamiento, se puede hacer que sean más eficientes y más solidarios.
Entonces, ¿Qué le propusimos a la presidenta?

Lo que propusimos fue primero una propuesta de reforma para el sistema privado pero la mayoría de los
| 125 |
expertos que estaban ahí, exigieron discutir el futuro, antes de discutir una reforma del presente. Entonces,
se discutió que se debería avanzar hacia un modelo de seguridad tipo bismarquiano, alemán u holandés.
El otro caso era avanzar hacia un segmento nacional único, mancomunando todos los recursos, las
cotizaciones al aporte fiscal, y financiar redes público-privadas sin mediatización de seguro como ISAPRES.
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En este caso los ISAPRES pasan a reconvertirse, y volverse seguros privados voluntarios y administrar
el 7%. Esa segunda posición fue la que mayoritariamente ganó y la que se votó en el interior de la comisión.
Entonces, se plantea en el informe, de que Chile debía ser capaz de caminar hacia ese tipo de Sistema
de Salud porque es un desafío tremendamente grande. La otra alternativa es válida pero es una posición
de minoría, aunque se reconoce que también es una salida de seguridad social. Avanzar hacia cual de los
modelos quiero implementar ya sería un éxito tremendo para un país como el nuestro. Desde esa perspectiva,
entonces la propuesta que se nos pedía tenía tener un Seguro Nacional de Salud con un aporte del 0%.
| 127 |
El aporte fiscal no cambiaría el financiamiento, juntaría un Fondo Único Nacional, y ese fondo administraría
los recursos financiando redes de salud pública y privadas, integradas y un seguro privado voluntario,
igual que en muchos países del mundo. El ejemplo clásico, en este caso, es Canadá, porque no es un Sistema
Nacional de Salud como el británico, sino más bien es un sistema de seguro único, con un fondo central,
pero con co-seguro.
| 128 |
Hay una transferencia en base a primas de calidad ajustadas por riesgo, a los seguros de riesgos de
acuerdo a lo que tiene su cartera, y desde allí participa la Seguridad Social junto con FONASA y los otros
seguros que puedan aparecer.
Entonces lo que se hizo fue proponer como reforma inmediata, desde nuestro punto de vista, que
caminaba hacia alguna de estas dos perspectivas, y que atacaba fundamentalmente al sistema obligatorio.
Aquí lo que les muestro, primero al lado derecho un Plan de Seguro Social –PSS– que contiene todas
las prestaciones que el sistema Chileno es capaz de otorgar hoy día a sus beneficiarios tanto en el mundo
público como en el privado. Es un plan por lo tanto amplio que tiene un financiamiento, y ese financiamiento
es del 7% que está destinado a la seguridad social.
El precio medio del plan sería el conjunto de todos los chilenos dividido por la cantidad de chilenos, es
precio del plan y con eso pudimos ver que se cumplía su supuesto que se podría financiar ese plan, en unas
redes más o menos estándar de tipo de precio medio.
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Después se forma en el lado izquierdo una serie de Fondos de la Seguridad Social de Salud y que les voy
a detallar mejor. Son tres fondos:
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1. El FONDO INTER ISAPRE, este fondo va a asignar de algún acuerdo a la lógica del multi-seguro con
ajuste de riesgo per cápita ajustada por riesgo en su cartera. Antes se va a destinar una parte del
fondo a lo que son licencias médicas -las licencias por ausencia, por descanso por enfermedad-, que
se financian en Chile con el 7%.
2. FONDO NACIONAL DE LICENCIAS MÉDICAS. Se propone separar un fondo la licencia que tiene otra
lógica diferente a la del costo de la atención de salud.
La idea es separarla en un fondo nacional que paga las licencias y eso se administra el 1.5% del 7%, que
es más o menos lo que se gasta hoy día.
3. FONDO ISAPRE. Se compone de un fondo en el que aportan FONASA e ISAPRE. Se pretende que este
fondo termine o empiece a terminar con la segmentación de los dos mundos, pero que financien
prestaciones que sean universales y que tienen que estar disponibles para todos los chilenos, como
son los medicamentos de alto costo, primera, y segunda atención domiciliaria, los adultos mayores
en el contexto del envejecimiento de la población, y que se va a dar a través de la atención primaria.
Hay otras propuestas como es el caso de toda la atención pre-hospitalaria que incluía y financiaba
a todas las personas, pero se requiere de un dispositivo universal y quedo para la discusión.
Entonces como les decía, está el FONDO ISAPRE, está el FONDO MANCOMUNADO y está el FONDO DE
LAS LICENCIAS MÉDICAS.
Hay otras regulaciones que plantean que los precios tienen que estar regulados en todas sus expresiones.
Hay un precio que es el de la cotización y hay otro precio que es aún no lo he mencionado todavía que a las
ISAPRE que es que se les permite cobrar un precio adicional plano comunitario.
Pueden cobrar el 7% y además un valor fijo para que las personas puedan acceder a las clínicas, a las
mayores comodidades pero esos precios son únicos e iguales para todos, de manera que no haya selección
de riesgo, que no haya discriminación por riesgo en la fijación de este precio. Con ese precio las ISAPRES
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puede diferenciarse y competir en base a las redes que ofrecen a su afiliados, y ese precio tiene que ser
regulado. Esta cotización tiene que estar regulada.
Los copagos también tienen que estar regulados, porque al final de cuentas, cuando les decía que hay
54.000 planes en el Sistema Privado de Salud, lo que más los diferencian no es tanto el listado de prestaciones
que están cubiertas, sino las coberturas financieras.
O sea, lo que hacemos es proponer un sistema de copago homogéneo que tienen un porcentaje de
cobertura ambulatorio hospitalario y que tiene un mecanismo stop-lost, que es un tope máximo de gasto
familiar por año. Cuando se alcanza ese tope, la familia ya no paga más copago, porque justamente puede
quedar en catástrofe financiera. Esta es la propuesta.
Ahora vendría la etapa de formulación de una ley, y la discusión está centrada en si esa ley que se
va a llevar a cabo admite a las ISAPRES funcionando con estas reformas. También la propuesta va a ir
acompañada por un proyecto de largo plazo en el que se aborde un camino hacia un Seguro Único Nacional
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MUCHÍSIMAS GRACIAS.
Coordinador: Ha sido muy buena presentación, quiero habilitar un muy peque-

ño espacio para unas preguntas para aprovechar que ellos están aquí, no quie-
ro que se excedan mucho por el tiempo ya que es escaso, por favor si alguno
quiere hacer alguna pregunta:
Preguntas del público. Con respecto al sistema que acaba de explicar, dos preguntas: La primera
¿El aportarte es el empleador o es el trabajador? y la segunda ¿Cómo se determina la prima comunitaria
ajustada por riesgo?
Es una cotización del trabajador. Con la creación de las ISAPRES en Chile se suspendió el aporte del
patronal, y eso se discutió, y está planteando, y es cómo que en algún momento poder recuperarlo, pero en
esta etapa en específico no se menciona.
Respecto de la prima comunitaria, es la prima que cotizarían las ISAPRES, más o menos libre y se les
fijaría algún techo de acuerdo al costo diferencial que tienen las clínicas, que van a ajustarse por alguna
manera real de lo que ellos quieran ofrecer a su gente.
En Santiago hay muchas clínicas y el funcionamiento de la red privada es más cara, sobre todo en
Santiago Este que es la zona más cara, está lleno de clínicas privadas, que son de muy alto costo sobre todo
por el tema de las comodidades. Entonces si una ISAPRE quiere ofrecer una red cara, tendrá que cobrar una
prima comunitaria cara pero igual para todos.
Nosotros calculamos lo siguiente: hoy en día se gasta el 11% de la renta en promedio. Un ISAPRE en
promedio cobraría el 7% mas la diferencia que es 4% más o menos.
En plata tengo la cifra, que es 33000 pesos chilenos por persona al mes que es el 7%, y la diferencia,
12000 pesos chilenos también per cápita por mes.
Debería comportarse de esa manera si tuvieran los resultados financieros esperados pero obviamente
nosotros vamos a apostar que este modelo va a ser más eficiente y que va a haber ahorro de costo, y que en
todo caso, se van a moderar las ganancias que hay sido muy altas en todos estos años para las ISAPRES.
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Pregunta del público. Si lo que se busca establecer un modelo más inclusivo, más abarcativo y más
equitativo para todos ¿Porqué se utiliza una tarifa única y no una tarifa escalonada en función del ingreso
que sería más redistributivo?
Respuesta. Bueno, hay diferentes diseños, diferentes alternativas. Lo que si hay que señalar en esta
propuesta de reforma inmediata es que estamos suponiéndole que las ISAPRES quedan igual. Entonces, si
ustedes se fijan en el fondo de las ISAPRES ¿cómo considerar a FONASA? Ocurre entonces una discusión
para profundizar algún tipo de salida, que se tuvo allí porque hay una discusión de fondo y es que algunos
quieren que evolucione hacia un sistema multi-seguros y otros quieren evolucionar hacia un seguro universal
único.
Cualquier cuestión que consolidase uno de los dos modelos era difícil. Entonces, si hay medidas o
herramientas que hacen consolidar uno frente al otro, en este caso, por ejemplo, multi-seguro no tenía
viabilidad política en la discusión y en la salida.
Por eso una salida bastante inicial, y nosotros estamos dándole viabilidad, pero la discusión política que
es cómo se escala hacia una situación mejor se la estamos dejando de fondo, al parlamento.
Pier Paolo Balladelli. Yo quisiera por un lado despedirles, decirles que tengo compromiso, que tengo que
salir y no puedo acompañarles posteriormente y también decir les si alguien quisiera bajar la presentación
mía, mañana por la tarde la pueden encontrar en el sitio web de la OPS Argentina, google- OPS -Argentina,
ahí está el link y pueden bajar porque lamentablemente las gráficas no se podrán leer en la pantalla.
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Living 1
Coberturas explícitas implementadas:
Análisis de logros y desafíos.
Moderador: Sergio Alejandre. AES Argentina
Martín Sabignoso • Armando Reale • Federico Díaz Mathe • Antonio La Scaleia
Moderador. Hoy voy a coordinar esta nueva modalidad. Espero que aprovechen
mi experiencia, ya que cuando termine este living va a ser el primero que hice,
pero es interesante la idea de hacer que esta actividad sea algo participativo,
espontáneo, descontracturado, en la cual, una vez que escuchemos libremente
la exposición de estos panelistas que ahora vamos a presentar sería interesan-
te tener también las preguntas y las inquietudes de todos los presentes.
La OMS establece que para llegar a una cobertura universal es necesario el establecimiento de las
canastas de prestaciones. Obviamente, en nuestro país, en los años 90´ se produjo la desregulación de las
obras sociales con lo cual se instauró el PMO como canasta de prestaciones, y para eso como experto en el
tema, lo hemos invitado al Profesor Armando Reale que va a ilustrarnos a través de las preguntas.
Pero esta desregulación, o esta presentación de canastas se comprometieron a todos los sectores de
financiamiento de la salud. Las obras sociales provinciales si bien no responden estrictamente al PMO tienen
una canasta particular, y para eso lo hemos invitado a Antonio La Scaleia, que es nuestro Director Ejecutivo
de IOMA y es el Presidente de la COSSPRA que es la cámara que reúne a todas las obras sociales provinciales
de la República Argentina.
El sector público también tiene para opinar ya que desde el sector público se han implementado ciertas
modalidades bajo formas de programas donde intentan establecer también una canasta de prestaciones
para poblaciones específicas, y para eso hemos invitado al Dr. Martín Sabignoso, que es el Coordinador
Nacional del Programa SUMAR, que reemplazó o amplió el NACER, quien nos va a explicar un poco las
características de este tipo de canastas.
El sector privado no está ajeno a esto, ya que según las legislaciones recientes entran dentro de las
modalidades del PMO, pero también presentan particularidades en su implementación, y para eso lo hemos
invitado a Federico Díaz Mathe, que es el Presidente de CIMARA, que es la cámara que nuclea a las prepagas
con fines de lucro (como recién me acaba de decir) y es la más grande del país.
Simplemente a modo de disparador, como para empezar esta charla, quisiéra-

mos hacerles a los panelistas las siguientes preguntas:
¿Cuáles fueron las estrategias que pensaron cuando se ideó el PMO? ¿En
base a qué se hizo la definición de las prestaciones? ¿Se tomaron paráme-
tros como medicina basada en evidencia, como demanda? ¿Cuáles fueron
las modalidades que inspiraron este listado?
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Armando Reale. En mi opinión, habría que hacer un poco de historia. Antes del PMO, lo que había era una
cobertura según nomenclador. En esa época las obras sociales representaban a la demanda y las entidades
médicas y sanatoriales tenían su oferta, un tema oligopólico donde había luchas fallas de mercado, y unas
dificultades muy importantes en cuanto a controlar el gasto.
Cuando se establece el PMO junto con la desregulación de obras sociales, se pasa de un sistema de lucha
de mercados, a un problema de fallas de mercado. Se toma al nomenclador que es un listado de prácticas
pero sin precios.
El PMO original tiene dos cosas importantes y que las sigue manteniendo y son, primero que introduce lo
que son los programas preventivos, y en segundo lugar, lo que es la cobertura de medicamentos que antes
era muy dispar.
Paralelamente el hospital no aumenta en esa época mucho su cobertura, pero aparecen sí, coberturas
mucho más explícitas a favor de los programas verticales puestos en marcha desde del Ministerio de Salud.
Luego aparecen algunas leyes, que a diferencia del listado de prácticas, son leyes que tienen que ver con
un diagnóstico.
¿Por qué digo que esto es importante establecer la diferencia? Porque el listado de prácticas según cómo
se utilice, sirve para muchos diagnósticos, pero esto también tiene su problema porque son sensibles a la
capacidad de contratación, a los precios, a la calidad, a una serie de factores que pueden ser que la respuesta
sea distinta.
Finalmente, aparece una nueva situación que amplía la cobertura, además de las leyes con diagnóstico
que prácticamente tienen su protocolo, aparece EL SUR.
EL SUR es un programa nacional que aumenta las coberturas del programa, del PMO en realidad, a través
de una serie de prácticas y elementos muchas de ellas vinculadas a la tecnología. Esto es importante porque
en realidad levanta el tipo coberturas financiadas.
Si bien los niveles menos adquisitivos reciben programas muy específicos dirigidos a ellos, aumenta la
brecha entre los que están financiados y los que no están financiados.
El problema fundamental, es que nosotros tenemos un sistema manejado como “unitario” desde Capital
donde se concentra la mayor parte de la población. El 60%, está en el área metropolitana, y muchas veces
la legislación tiene que ver más con esa población demandante y con la mayor capacidad de cobertura que
unas obras sociales tienen respecto a otras.
El resto se disemina en todo el país, entonces el Ministerio desde Buenos Aires también, maneja esos
programas en forma centralizada. El PAMI también lo hace de esta manera, como también las ART lo hacían
en su momento. El modelo federal está representado por las obras sociales provinciales, y aquí está presente
el Dr. La Scaleia para hablarlos de ese tema.
En último lugar están los hospitales, cuyo problema, si uno ve hacia el interior, no que no haya cobertura
sino fallan en la capacidad de dar respuesta para satisfacer determinadas necesidades.
Moderador. Bien Antonio, desde el punto de vista de las obras sociales pro-
vinciales imagino que la determinación de las prestaciones llevará otro tipo de
estrategia, entonces, ¿Cómo se define la cartilla de prestaciones?
Antonio La Scaleia. En primer lugar, buenas tardes a todos, agradecer a la organización de este evento,
a toda la AES y a los amigos que nos acompañan. Antes de meterme en las obras sociales provinciales,
quiero recalcar, algún punto que marcaba Armando, y era que cuando nosotros vimos esta problemática de
la situación del PMO coincidimos mucho con el marco que el planteaba.
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El PMO es algo que uno lo toma como referencia e intenta tener una base mínima de respuesta general a
la población. El tema es que muchas veces no se ha tenido presente la realidad demográfica, las distancias,
las culturas, los territorios.
Nosotros venimos trabajando a nivel nacional desde las obras sociales, queriendo generar un aporte a la
Superintendencia, y hemos propuesto hace ya un par de años la evaluación de los PMO regionales.
No se puede desde una sola óptica establecer la realidad de toda la Argentina. Nosotros propusimos
cinco PMOs regionales pero no independientes, sino teniendo en cuenta la realidad de cada una de estas
regiones. Para asegurar este listado de prestaciones, estas canastas, hay una compulsa entra la oferta y
la demanda que nosotros tenemos que sostener, y otra cosa es la capacidad instalada. Todavía nuestras
provincias recurren a toda la respuesta más pesada que se genera aquí en la Ciudad Autónoma, y en la
Provincia de Buenos Aires.
Entonces, hay que tener esta dimensión cuando hablamos de un PMO, sobre todo quienes hemos tenido
la posibilidad de recorrer el país como presidente de obras sociales provinciales nos permitió tener esta
óptica de la que hablábamos.
Nosotros nos propusimos, considerar, entre otros, el tema de las enfermedades endémicas. En una
oportunidad estábamos en Tierra del Fuego, y la Gobernadora Fabiana Ríos, que participaba de nuestro
evento, nos hacía un llamado de atención en este análisis de la realidad nacional mediante el cual nos decía
que le llegaban medicamentos desde el nivel central para el Mal de Chagas, cuando esta enfermedad no es
endémica de esa provincia. Entonces, cuando nosotros no tomamos en realidad que todo nuestro país, que
es un país federal, podemos cometer este tipo de errores.
En particular con las obras sociales provinciales, y el IOMA que hoy estoy representando, obviamente
que para nosotros es una base ineludible, y estamos muy por encima de este Programa Médico Obligatorio
mínimo que deberíamos asegurar. Toda nuestra obra social es una obra social solidaria donde el principio de
igualdad y equidad es lo que se traza a lo largo de todas las coberturas que nosotros tenemos que brindar.
Una de las cosas más importantes que tiene que tener una cobertura explícita es la garantía de una ley o
de una resolución que permita decir a qué población va dirigida, cuál es ese paquete de prestaciones, cuál es
esa canasta de prestaciones, cómo las medimos, cuál es el costo de esa canasta, y poder tener indicadores
para ver los resultados y ver cómo financiamos esos recursos.
Obviamente que las obras sociales provinciales tienen este principio, pero la realidad que marcaba
Armando, hace que muchas obras sociales del interior de nuestro país no tengan todas el mismo nivel de
cobertura debido a la capacidad de financiamiento, por eso hay que generar un sinceramiento de esta
discusión a nivel nacional, porque si no logramos resolver este tema, evidentemente la oferta va a ser una
presión constante sobre la realidad de lo que necesita nuestro pueblo.
Moderador. Federico, dentro del contexto de las Cámaras, ¿Además del PMO,
por una cuestión de competencia, tienen en cuenta algún otro tipo de pará-
metro para incluir otro tipo de prestaciones?
Federico Díaz Mathe. Primero gracias por la invitación y poder participar en este panel. Coincido
ampliamente con lo que dijo el Dr. Reale respecto con respecto a diferenciar lo que es una canasta
de prestaciones de lo que es un paquete de leyes diagnósticas; también coincido con el Dr. La Scaleia,
representante de IOMA en cuanto a que el PMO tiene que ser federal, es decir esto de tener un PMO Nacional
que abarque a todos por igual sabemos que no funciona, y sabemos que hay muchas provincias que ni
siquiera lo cumplen.
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En el ámbito privado el problema que tenemos es que hoy hay una regulación que es muy intrusiva, y
es una regulación que nos impone en forma creciente una serie de regulaciones a las cuales este sistema
no estaba acostumbrado, lo cual nos ha llevado a buscar evidencia científica y números como para poder
respaldar de qué manera se nos están produciendo mayores costos.
A diferencia del sistema público, y del sistema de obras sociales, nosotros tenemos una población que es
altamente demandante, por el nivel socio-cultural y económico de la población, y por el alto costo que tienen
las cuotas mensuales que la gente paga. La impresión es que el sistema privado de salud está entrando en
un terreno muy oscuro, en un terreno en el cual casi podríamos hablar de un probable ocaso.
Cada vez tenemos gente con más edad asociada, es decir personas mayores de sesenta años que se
modifican en un 0,2%, 0,3% todos los años, y es gente que en su mayoría jubilada que no puede pagar las
cuotas de la medicina prepaga, y donde tenemos planes que son tan abarcativos, como por ejemplo, mi
madre de 91 años que paga por neonatología, por obstetricia, y por una cantidad de cosas que ni va a soñar
con utilizarlas, pero la ley no nos permite introducir modificaciones en la estructura de estos planes. De tal
manera que tenemos un problema serio que va mucho más allá del otro problema, qué es que los crecientes
costos hoy no han sido reconocidos por la autoridad de aplicación, con lo cual estamos entrando en un
proceso de desfinanciamiento.
Si a todo esto le sumamos el hecho de que una persona afiliada a una obra social a la cual se le niega una
prestación, o se la induce a veces a que una cobertura que no está especificada dentro de la ley, a nosotros
se nos presenta la situación de que nuestros afiliados van directamente a la justicia y viene con un recurso
de amparo que nos obliga al cumplimiento.
Entonces, empezamos a tener problemas, como por ejemplo, el hecho de que hoy estamos pensando que
la ley permite que dentro del sistema privado de salud pueda ingresar gente con patologías, aún pagando
cuotas diferenciales, y a su vez permitir que la gente que es sana se pueda ir libremente para después
regresar cuando es enferma, no hay forma de sostener el sistema.
Moderador. Martín, desde el punto de vista del Ministerio de Salud de la Nación,

con un criterio federal que ustedes obviamente tienen al diseñar la ampliación
de los planes, ¿Tienen en cuenta las realidades de muchas de las que se han
estado hablando? ¿Nos gustaría conocer un poco cuáles fueron los criterios
para diseñar esta ampliación del plan?
Martín Sabignoso. Ante todo, muy buenas tardes y muchas gracias a los organizadores, en especial a
Alejandro Costa y a Mariano San Martin por la invitación.
En principio quiero hacer una aclaración previa: el plan NACER sigue existiendo y el SUMAR es una
ampliación del Plan NACER. El plan NACER es la cobertura materno infantil del Programa SUMAR.
Como nosotros estábamos incorporando nuevos grupos poblacionales al plan teníamos que empezarle a
hablar a estos nuevos grupos, de manera que se sientan aludidos y necesitábamos un nuevo nombre.
Bien, nosotros, en función de los resultados positivos del plan Nacer que se empezó trabajando como
un conjunto acotado de prestaciones preventivas que querían justamente fortalecer el sistema público con
recursos adicionales, pero también con dos instrumentos que son centrales.
• El primero es un plan de servicios de salud explícito, como una manera de poder definir prioridades,
de poder guiar los esfuerzos de los equipos de salud donde también no solamente es un listado de
prestaciones, sino que hay matrices de calidad que nosotros estamos tratando de promover, y eso es
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un instrumento valiosísimo para justamente impulsar y promover los cambios en los comportamien-
tos de los equipos de salud. Por otra parte, no solamente ese plan de servicios sirve para reorientar
la oferta, sino también para darle contenido preciso al derecho a la salud. La falta de explicitación de
ciertas prestaciones hace que mucha gente obviamente no pueda acceder a los servicios.
• El segundo instrumento fundamental del programa es su política de asignación de recursos, por
resultado, por desempeño, por cobertura efectiva. Tratamos de complementar ese modelo amplio
de cobertura universal a veces teórica, implícita, con un modelo de cobertura explícita, acotado, con
recursos adicionales y con una modalidad de compra estratégica de servicios muy activa que priori-
za la prevención y que prioriza poder verificar que ciertos niveles de servicios existen y que llegan a
las personas que nosotros hemos priorizado.
El programa tuvo distintas instancias de ampliación. La primera ampliación fue la incorporación de

prestaciones de alto costo, de alta complejidad, como el de las cardiopatías congénitas, eso fue un ejemplo
de la gran transformación del modelo de cobertura prestacional del programa.
El criterio de priorización fue justamente que la Argentina venía dando, venía avanzando mucho en la
disminución de la mortalidad infantil, y nos íbamos enfrentando al núcleo duro y las cardiopatías congénitas
que es la principal muerte dura.
En la época en que Ginés era una de las autoridades, en el año 2006-2007, desde la Dirección de Maternidad
e Infancia veníamos trabajando en el diseño de este programa y finalmente lo pudimos lograr.
Hay muchas historias para contar, pero sobre todo porque en cuatro años se redujo un 90 % la lista de
espera, se aumentó el diagnóstico un 50%, se generó una red federal, y hay muchos aprendizajes que permiten
ser utilizados para otras iniciativas sobre todo de redes y lograr resultados como país federal entre todos.
Luego, y en función de esos resultados obviamente, hemos tenido la posibilidad de sumar grupos
poblacionales y ahí empezamos a utilizar distintas otras herramientas que quizás al principio no estuvieron,
no fueron tan utilizadas.
Por supuesto que se costean todas las prestaciones miramos a la demanda, miramos a la población y ahí
utilizamos los estudios de carga de la enfermedad; miramos al Ministerio, el Ministerio tiene distintas líneas
programáticas que han sido utilizadas.
Hay muchos programas, y nosotros queríamos apalancar esos programas con nuestros recursos, con
nuestros modelos de gestión, y también nosotros miramos a la oferta. No solamente hay que mirar cuáles
son las necesidades sino también mirar si existen las capacidades justamente para poder ofrecer esos
servicios que se explicitan y que nosotros intentamos garantizar.
Por supuesto que se considera el costo-efectividad de cada intervención, y se costean todas las
prestaciones porque hemos visto en muchos países de la región que han consagrado amplias promesas
después son ampliamente incumplidas porque los recursos no alcanzan.
La experiencia de un país vecino es que hoy está cubriendo sólo el 25% de la cobertura que prometió,
no tiene los recursos para poder financiar el 100%, entonces estas herramientas son valiosísimos,
sobre todo para poder asignar los recursos suficientes y eliminar esas brechas, pero también por un
criterio de eficiencia.
Utilizamos estos instrumentos, estos criterios técnicos, pero lo más importante fue que en la construcción
del plan de servicios del SUMAR, en la incorporación de los nuevos grupos, participaron todas las provincias, y
no solamente los equipos del Sumar. Participaron los equipos de maternidad e infancia, los equipos de salud
sexual, los programas de prevención de cáncer, los programas de enfermedades crónicas no transmisibles,
adolescencia, entre otros, se trabajó muy participativamente y con un criterio muy federal, y por supuesto
esto tiene grandes ventajas.
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La primera ventaja es que aquellos que participaron son los que primero impulsan la implementación, ya
se sienten identificados, sienten que el programa ha sido propio, que tanto los servicios como los indicadores,
que nosotros utilizamos indicadores, han sido fruto del trabajo en conjunto, que después favorece y acelera
la implementación.
Creemos que esto, el gran desafío hoy es sistematizarlo, también estamos pensando en cómo darle mayor
participación a los equipos de salud y darles mayor participación a la ciudadanía. Chile, Inglaterra, tienen
consejos consultivos sociales que ayudan a la implementación de ciertas prestaciones porque obviamente
no hay ningún país del mundo que pueda garantizarle todo a todos.
Moderador. Se nombraron dos cosas durante la charla, una fue redes y otra
fue prevención, y promoción. Armando, sería interesante que nos pudieras decir
cómo insertamos este sistema de redes dentro del cumplimiento de la canasta.
Armando Reale. Bueno, en mi experiencia, todo el tema de la implementación de la prevención y la

demanda espontánea no tienen una gran dificultad. Existen los programas pero lograr adherencia a los
programas resulta muy difícil.
En mi experiencia prefiero armar por separado la oferta prestadora, que siempre tiene que estar en
equilibrio con la demanda, con las necesidades, armar equipos multidisciplinario que a veces tienen que
llegar hasta el domicilio de la gente, esto de reservar un turno de consulta, a la larga no sirve. La única
manera es llegar a los interesados para que lo vean y se empiecen a interesar. En las medidas preventivas,
en general, las madres generalmente se preocupan por los niños.
Entonces, mi experiencia es que se necesita un programa específico para cada enfermedad, y acá hay
dos cuestiones que tienen que ver con los incentivos. Y los incentivos no es solamente para el profesional
que mantiene la adherencia del tratamiento a una persona, sino también facilitarle al paciente el acceso
a la medicación, y a algunas otras cosas, llevándole un aporte gratuito si es que cumple con el programa
trazado, es decir si es diabético y se controla con hemoglobina glicosilada, el mapeo de la tensión arterial,
los controles de colesterol, etc., etc., Hay tres o cuatro que son muy importantes.
El nivel de población, a nivel de la prevención primaria es más difícil todavía, y en la secundaria llega
un momento que se empiezan a interesar, y es como que después van aprendiendo. Pero para que sean
efectivos hay que armar equipos, hasta los lugares de trabajo, a veces hay que trasladarse porque la citación
generalmente, no funciona. La gente se asusta cuando ya está enferma, no cuando está por enfermarse.
Entonces desde mi experiencia en cuanto a los programas preventivos, este es el problema y para que
tengan éxito seguramente van a tener que ser impulsados más.
Ahora el tema es cómo se evalúa el resultado y lo que pasa es que hay que tomar grandes poblaciones.
Uno tiene dos resultados, uno es el resultado a nivel personal (por ej. el diabético que no se internó por
un problema propio), y otra cosa son los resultados que es el verdadero indicador, que es el resultado a nivel
población que habría que medirlos en expectativa de vida y otro tipo de indicadores.
Hay una cuestión que es muy importante que puede incentivar el desarrollo de los programas, que indica la
admisión de internación por fracaso de atención ambulatoria, y que lo vi en Estados Unidos, en el informe de
hospitalización, (yo lo he hecho cuando estuve en el PAMI). Es muy importante porque nosotros nos olvidamos
demasiado de la atención ambulatoria, y los programas preventivos son básicamente atención ambulatoria.
Entonces es un indicador para saber a ver si éste es un fracaso de atención ambulatoria, en dónde estuvo
el fracaso, en qué patologías, y es lo señala el camino dónde está la prioridad. Nuestro sistema de salud no
señala prioridades pero esto es una manera ver que se apoya primero.
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Moderador. Antonio, en cuanto a la inserción de las coberturas explícitas en

prevención y en promoción, en lo que respecta al IOMA, ¿Qué es lo que han
estado ustedes trabajando en esta última gestión? ¿Cómo insertas dentro de
estas coberturas estos conceptos?
Antonio La Scaleia. Realmente uno aprende, y creo que es bueno, que aprendamos incluso de los errores.
Nuestra obra social, o las obras sociales provinciales en general con sus estructuras son un privilegio. Los
trabajadores públicos de toda la provincia de Buenos Aires tienen una cobertura muy amplia en muchos
aspectos.
IOMA siempre fue visto como un dador de coberturas y brindar prestaciones, pero pocas veces nosotros
teníamos las posibilidades de discutir políticas públicas, entonces nos trazamos fuertemente este objetivo
centrando todas nuestras decisiones en torno a lo que planteaba Armando, tomando cómo el eje de nuestra
gestión a las personas, a nuestra gente, a nuestros afiliados.
Empezamos a discutir algo muy interesante, que fue que durante muchos años la oferta condicionaba a
la Institución, por muchas cosas pero principalmente porque el Estado se corría de su rol.
Nosotros tenemos una excelente relación con nuestros prestadores, con nuestras entidades profesionales
tanto de primero, y segundo nivel, entonces tenemos una amplia red de prestación donde articulamos toda la
oferta estatal y privada, y donde podemos tener niveles crecientes de resolución.
Tenemos una amplia atención primaria, tenemos la resolución del segundo, tercer nivel y la alta
complejidad tanto del diagnóstico como del tratamiento y esto nos da una performance importante por estar
cerca de la gente, (lo que no quita que aparezcamos en los diarios porque hay cosas que no las hacemos en
tiempo y en forma)
Quizás es más por un proceso interior en el que estamos generando cambios importantes como es la
atención online de toda la internación (ya se hace entre el centro prestador y nosotros), y muchas otras
cosas que hemos ido aggiornando en la obra social.
No es porque el sistema solidario y la articulación público-privada no sea fuerte ni esté operativa, al
contrario todo esto lo tenemos, nosotros queremos la respuesta local, regional, provincial y incluso donde
exista un recurso que nosotros no tengamos en el resto de la provincia, o en el resto del país.
También tenemos experiencia en el exterior, cuando en Argentina no podemos resolver algo, nosotros
buscamos a nivel mundial dónde se puede resolver y lo cubre la obra social, si esto está indicado, si esto
corresponde, etc. etc.
En torno a esta discusión, que es una política pública, nosotros empezamos a trabajar con nuestros
prestadores en cómo incluir a la promoción y la prevención de la salud con hechos concretos, y sí hemos
hecho alguna diferenciación distinta económica para aquellos que ingresan a nuestros pacientes bajo
programas y poder tener un estímulo a los profesionales porque necesitamos esa información para seguir
tomando decisiones.
Yo quiero ver hablar de dos programas para ver el impacto que están provocando. Uno de ellos es de
detección temprana, nos pusimos a rastrear la insuficiencia renal y en el año 2014 hasta hemos podido
ingresar al convenio la medición del MRD, que es una medición que hoy cualquier afiliado de IOMA que va
hacerse un estudio de sangre, se le toma ese indicador y si da alterado nosotros tenemos la información y
en vez de contactarnos con el afiliado para no romper el secreto médico, lo hacemos a través del profesional
que tomó contacto.
Hemos hecho un screening progresivo y tengo algunos resultados que quiero compartirlos con ustedes:
de 2600 screening positivos que llegaron a hacerse pacientes que son hipertensos, que son diabéticos, que
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son familiares de pacientes en insuficiencia renal, el 46% no se sabían que eran pacientes con insuficiencia
renal en distintas etapas, el 55% de esos pacientes eran hipertensos, el 40% eran diabéticos, y después había
un pequeño de distintas otras causas.
Pero, esa persona no se sabía enferma, y es acá donde yo creo que la prevención empieza a tener un lugar
muy importante porque la persona empieza a saberse que está enfermo y tiene que tomar alguna decisión.
Y ahí toma sentido realmente una política pública que genera el compromiso y la autodeterminación de esa
persona para empezar a curarse.
También tenemos programas que son extremos de la vida, como el programa “Cuidarte” para pacientes
terminales, y así tenemos un montón de programas, pero les traje este en particular porque habla de lo que
es una cobertura explícita de punta a punta.
Tenemos con una resolución y la población son pacientes oncológicos terminales con distress psicofísico,
donde ya necesitan una atención especializada con un equipo multidisciplinario clínico donde se le puede
tratar el dolor.
Hicimos una red prestadora, de farmacias prestadoras donde se puede tratar el opioide, porque todas las
farmacias no lo manejan y no quieren manejarlo.
Tenemos, una de las mejores oportunidades para la temática del dolor en un paciente oncológico
avanzado con distréss. Le damos contención a él, a la familia y empezamos a tener los primeros resultados.
Tenemos costeo: $7290 pesos mensual nos sale cada uno de estos pacientes, sabemos, porque están
nominalizados, quiénes son, se asiste a la casa, se conoce de cerca. Pero lo más interesante de todo es cómo
una política llevada a cabo con una estrategia determinada empieza a tener nombre y apellido, incluimos a
la gente, a la familia.
De 566 pacientes que entraron a este programa, el 67 % murió en su domicilio, rodeado de su gente, sin
dolor, atendido como corresponde. Tenemos indicadores de calidad internacional que estamos cumpliéndolos
estrictamente y la evaluación del costeo con los débitos, etc., etc.
Es decir, cuando uno traza una política que la puede medir, que esa política va hacia la persona
puntualmente con aspectos como estos, realmente uno siente que en la obra social está discutiendo las
cosas que le pertenecen a la gente.
Por eso creo, que más allá de la promoción, más allá de nuestro discurso político, de la prevención, cuando
nosotros le cambiamos la realidad a la gente, ahí cuando esa promoción, esa prevención de la enfermedad
empieza a tener sentido.
Les puedo contar pero no los quiero cansar, que tenemos muchos programas, detección temprana
del cáncer de colon, del cáncer de mama, cuando nosotros decimos que pudimos reducir un 15% las
mastectomías, que detectamos, porque si uno reduce las mastectomías no es que gasta menos en la obra
social, eso es una consecuencia, lo que nosotros hacemos es darle la chance a esa mujer de haber detectado
tempranamente ese cáncer de mama y de que se cure.
Esa es la profundidad de una prevención y de una detección temprana de una determinada patología.
Por eso hemos transformado esta discusión de cobertura (que si incluye o no incluye) a una discusión de
políticas públicas de promoción y de prevención de enfermedades en muchos capítulos.
Moderador. Teniendo en cuenta que tanto de prevención y promoción en lo

concreto, no somos un pueblo educado en general todavía como debiéramos,
y que recién en la última década hemos podido con algunas leyes muy impor-
tantes, producir efectos bisagra en algunas tendencias, por ejemplo la ley del
tabaco, y de que hoy en día se está haciendo desde el Estado un gran énfasis,
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por los menos del Estado Provincial y otros, en la promoción de la vida saluda-
ble, hábitos alimentarios, etc.
¿Desde el punto de vista de las empresas privadas, esto está mensurado? ¿Es
realmente como decimos siempre que nos llenamos la boca, que mejor pre-
venir que curar? ¿Tienen medios?, ¿Implementan algún estrategia para esto
estimularlo y para llevarlo adelante?
Federico Díaz Mathe. De vuelta voy a coincidir con lo que dijo el Dr. Reale, respecto a estos programas,
porque en realidad son programas enunciativos, son programas de culturalización, son programas de
información a los afiliados, asociados a usuarios del sistema. Para que, se pueda hacer un prolijo control,
las empresas deberían tener un sistema de administración, de diagnósticos, y esto no existe. Las empresas
tienen un sistema muy bueno de control de transacciones, y eso es lo que hacemos. Seamos honestos.
Entonces, para poder hacer el seguimiento de enfermos crónicos que es uno de los programas que más
énfasis se le pone dentro del ámbito privado, empezamos a hacerlo desde la compra de medicamentos,
empezamos a individualizar a los hipertensos, porque compraban medicación hipertensiva no porque
teníamos diagnósticos previos.
Con prevención empezamos en el año 92´-93´, pero el problema que tenemos es que la cultura, por lo
menos la cultura de las empresas privadas de salud es que no aceptan el médico de cabecera, el médico de
atención primaria.
Los grandes sistemas americanos funcionan sobre la base de incentivos económicos a los médicos que
son los encargados finalmente de cumplir con estos planes. Entonces es el médico el que llama al paciente y
le dice: “mire usted tiene que venir porque su hijo no está vacunado” o “se tiene que hacer un Papanicolaou”
o “queremos controlar su presión” o lo que así fuera.
De tal manera que, dentro de los tres grandes programas que el sistema privado maneja que son, prevención
por una parte, seguimientos de enfermos crónicos por la otra, y finalmente los enfermos catastróficos, los
estamos siguiendo con los diagnósticos yo diría que en los últimos 4 o 5 años.
Antes carecíamos de esa información y la dificultad para seguir los programas de prevención es que la
fuente final de información no la tenemos, que es el médico.
Moderador. Martín, sobre prevención no te pregunto, porque conocemos que

gran parte de la filosofía con la que se ideó el programa tiende justamente a
eso, pero sí nos gustaría si nos puedes dar alguna experiencia sobre la medi-
ción de impacto de todas estas medidas..
Martín Sabignoso. El programa tiene una agenda de evaluación, de investigación aplicada y algunas de
sus herramientas tratan de medir la efectividad del programa en la búsqueda de estos resultados de mejora
de acceso, de mejora de la calidad de las prestaciones que nosotros financiamos y la mejora del estado de
salud de la población y su satisfacción.
El primer estudio que empezamos a trabajar fue la medición de impacto, que un acierto fue que tuvo
prevista desde el inicio, es decir, las preguntas de investigación tenerlas definidas desde el inicio porque
después toda la información del programa tiene que favorecer a la obtención de esa información que
justamente va a favorecer a la resolución de esas preguntas.
En ese sentido, me parece fundamental el apoyo técnico que recibió el Ministerio, el programa del Banco
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Mundial poniendo a su disposición los mejores expertos en medición de impacto del mundo para justamente
medir la efectividad del programa en el Norte. Hace poco se concluyó, y se presentaron los resultados de
evaluación de impacto en siete provincias y los resultados son muy auspiciosos.
El primer gran resultado es haber podido concluir la evaluación de impacto, porque es un gran esfuerzo
de gestión, es una inversión costosa, con lo cual vale la pena hacerlo y hacerlo bien. Estamos muy contentos
de haber concluido la fase de evaluación. Después estuvimos muy contentos, en segundo lugar, porque los
resultados eran muy positivos. Y en las siete provincias estudiadas hubo un incremento de las mujeres que
reciben el plan NACER en la captación temprana de su embarazo.
Las mujeres que tienen cobertura del plan NACER reciben más controles, la diferencia es del 23%, más
controles longitudinales durante todo el embarazo, y sus hijos tienen menor probabilidad de nacer con
menor peso, aproximadamente un 25%. También en estas maternidades se ve el impacto del plan NACER en
la disminución de la mortalidad neonatal.
Ahora, la evaluación de impacto es muy importante pero no responde todas las preguntas de investigación
que uno puede formularse para tratar de perfeccionar la implementación del programa, entonces también
implementamos algunos estudios cualitativos.
Por supuesto que medimos la satisfacción de la población que es un resultado final del programa y
también los resultados fueron muy alentadores.
En este caso tenemos una evaluación en todo el país y 8 de cada 10 mujeres están muy satisfechas con
la atención que recibieron en el marco del Plan NACER, con la atención de su embarazo y la atención de sus
hijos, en realidad están satisfechas con el sistema, con el apoyo, con los sistemas provinciales y con el apoyo
del plan NACER.
A mí me parece importante destacar dos aspectos, el primer aspecto (para concluir la respuesta) es que
si uno quiere lograr la mayor satisfacción y la mayor protección de las personas que acceden al sistema de
salud, las personas que están fuera de la organización, primero tiene que mejorar las condiciones de trabajo
de las personas que están dentro del sistema de salud, dentro de la organización.
Por eso, nosotros también hicimos una medición de evaluación del impacto que tuvo el programa en los
niveles motivacionales, porque por supuesto que si damos coberturas, ponemos recursos organizacionales
a disposición, pero si no logramos aportar cambios en los comportamientos de los equipos de salud, que
son cambios más exigentes al principio, si no logramos motivarlos para el cambio, si no aceptan nuestra
propuesta, el cambio no se va traducir en mejoras de acceso para la población que está fuera de la
organización, en ese caso el estudio dio muy bien en el Norte.
Ahora estamos comenzando esta misma evaluación en el resto del país y obviamente están muy
satisfechos los equipos de salud, ¿por qué? Porque tienen más recursos para tomar decisiones, se sienten
realmente protagonistas del sistema de salud, y para mí eso es súper importante, porque si en un país tan
descentralizado, tan federal, si uno no logra generar espacios de participación concretos con recursos para
los que toman alguna decisión es muy difícil que podamos avanzar hacia un proceso de mejora tan profundo
y cultural en la organización del sistema de salud.
Valoran la organización, valoran que mejoraron la respuesta, que tienen más información y que también
tienen más prestigio social. Yo siempre cito el tema del REMEDIAR y el Plan NACER que fortalecieron el
primer nivel, y eso mejoró la satisfacción social, y el prestigio social que ganan los equipos que trabajan en
el primer nivel de atención.
Y, por último, lo que me gustaría destacar es que a partir de la evaluación de impacto, y de estos estudios,
el programa ha logrado generar una verdadera cultura evaluativa proponiendo ser una organización que
aprende, que permanentemente interpela al sistema de salud, pero que permanentemente se interpela a sí
mismo, tratando de satisfacer los mecanismos de implementación en beneficio del sistema de salud.
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Moderador. Antonio, ¿Miden el impacto? ¿Cómo repercute esto en la carga

económica que destinan a la cobertura explícita?
Antonio La Scaleia. Antiguamente, el IOMA estaba preocupado por si el presupuesto alcanzaba o no

alcanzaba. Hoy, seguimos estando preocupados por eso, y este año vamos a cerrar el quinto año de equilibrio
económico financiero, pero lo más importante que hemos podido cambiar esta visión.
Cuando empezamos a discutir cómo entraban las políticas públicas, hicimos un trabajo muy cercano a
nuestro Ministro de Salud, con Sergio Alejandre, y también consideramos los lineamientos a nivel nacional
para comenzar a ver los indicadores y discutirlos hacia el centro de la institución.
La problemática del IOMA siempre pasó por ver cómo arreglábamos con nuestros prestadores, quienes
nos acompañan y están aquí presentes, comprometidos con esto que estoy diciendo, que fue pagar por
módulos, hacer acuerdos, y después lo que pasaba con esos montos no lo sabíamos.
Hoy, todo el sistema de información perinatal está incorporado a la institución. Nosotros no tenemos el
valor del indicador, es la mortalidad infantil que el 6,4 por mil, que tiene el IOMA, que es que el 10% de los
embarazos son adolescentes, sino que la tienen los prestadores.
Nuestros prestadores empiezan a tener la información de lo qué es lo que sucede adentro de su institución.
Entonces, no sólo el IOMA hace un replanteo de la mirada sanitaria de las cosas que estamos haciendo, sino
que hay una confrontación en el sistema de salud.
Pero no es por lo que a mí me parece, sino por lo que está sucediendo ya que para la Argentina es muy
importante, estamos trabajándolo a nivel nacional y muchas provincias ya están cargando el sistema de
información perinatal.
Pero así como digo esto, también tenemos otros desafíos que son los indicadores del PLAN NACER,
que tiene otros indicadores y trazadores. Nosotros desde la ciencia, desde el conocimiento, solo tenemos
indicadores de calidad.
Cuando hicimos en el año 2013 la geo-referenciación de todos los recursos, se puede plantar en una
ciudad y saber todo lo que existe tanto en oferta estatal y privada. Esa fue una tarea muy importante que
llevamos adelante, pero la más importante es la que estamos haciendo ahora.
Estamos viendo indicadores de resultado, porque eso es lo que nos va a permitir que el dinero que
nosotros paguemos a nuestros prestadores, y el trabajo que se realice en cada sanatorio repercuta en la
calidad prestacional de nuestros afiliados, para poder de alguna manera medirlo.
Quizás el día de mañana, en el 2015, o en el 2016, tengamos que estar discutiendo de acuerdo a esos
resultados, y considerar cómo vamos a incrementar esos valores respecto al perfil de los profesionales, y al
perfil de nuestros sanatorios.
Esto es muy importante. Porque parecería ser que nosotros podemos repartir el dinero a todo el sistema
de salud como nos parece, y todos somos iguales, y las respuestas no son todas iguales.
Todos deseamos un sistema, donde no haya que llamar a un funcionario público para preguntar: “me
tengo que operar del corazón, ¿dónde me voy a operar?”, sino que el mismo sistema, cuando entre cualquier
afiliado que pueda requerir la prestación, tenga la misma seguridad del sistema.
Por eso no hay otro camino que poder geo-referenciar nuestros recursos, analizar los indicadores, y
generar exigencias que ya no van más del orden de la práctica médica, de la ética y de la moral.
Todo eso hay que reafirmarlo, y meterlo adentro de los convenios. Hoy nosotros ya tenemos convenios
donde estamos poniendo indicadores para poder alcanzar esos resultados, por eso me parece muy interesante
la articulación no sólo de los recursos, sino de qué hacemos con esos recursos en términos de resultados.
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Moderador. Antes de preguntarle a Armando sobre las modificaciones que

propondría ¿Quisiera Federico agregar algo sobre el tema de la medición de
impacto, repercusión en costo?
Federico Díaz Mathe. Una de las cosas que me parece muy importante, y que es complementaria, es
llevar a acciones con instituciones académicas y científicas. La madurez de los sistemas va a requerir, en un
futuro muy cercano, la interrelación de todos los estamentos, por múltiples motivos. Es un enorme absurdo,
y un enorme ejemplo de ineficiencia el hecho de que el sector público, la seguridad social y el privado no
trabajen en conjunto, y estamos dejando afuera a las sociedades científicas, a las universidades, por eso esto
vamos a tener que mirarlo como un gran complejo.
Antonio La Scaleia. Perdóname que introduzca algo sobre el tema ya que quizás sea un problema de tu
sector. Nosotros nos trazamos hace tiempo desde del Ministerio de Salud, desde los programas nacionales,
y desde las obras sociales provinciales ya lo venimos haciendo porque coincidimos en tu observación.
Nosotros tenemos suficiente cobertura para que alcance el dinero, eso es una realidad para el financiamiento,
pero la cobertura verdadera es lo que exige la demanda en cuanto a términos de evidencia científica.
¿Qué pasa cuando sobrepasamos la indicación correcta lo que enseña la ciencia, la evidencia y terminamos
en una judicialización?
Evidentemente ahí es donde perdemos nosotros los recursos, entonces para poder dar esa contestación,
hemos hecho presentaciones tanto a nivel nacional como a la Cámara de Diputados para que estas cosas se
resuelvan en un contexto de país. No es una defensa que tengan que hacer las obras sociales, las prepagas
o los hospitales públicos, hoy esta preocupación es de toda la salud argentina.
Nosotros hemos declarado a la judicialización como una nueva enfermedad del sistema sanitario argentino
y hemos propuesto, aunque consideramos como en todos los órdenes de la sociedad, que tenemos buenos
profesionales, y algunos malos, y tenemos muy buenos jueces y algunos malos, pero esos son los que hacen
destrucción del sistema.
Hemos propuesto en la Cámara de Diputados que se pueda modificar la Ley de Amparo donde haya
un cuerpo de peritos a disposición de nuestros jueces para decidir si corresponde o no corresponde
determinada prestación.
Yo les voy a dar dos ejemplos.
Hace un par de semanas nos pidieron un neuroestimulador vagal llamado 103, que dura entre 1 año
y 15 años, Eso es difícil de medir, cuando uno tiene epilepsia refractaria no sabemos cuándo dispara ese
neuroestimulador, puede durar 1 año a 15 años sale $283.220 (pesos argentinos). Cuando decidimos
aprobarlo porque el chiquito lo merecía, nos dijeron que el 103 no era el mejor, sino el 105 que duraba 1 año
a 21 años y salía $337.000 (pesos argentinos).
Cuando nosotros tenemos que tratar, por ejemplo, un Hodgking avanzado con anticuerpo monoclonal,
sale $168.000 pesos y si estuviese bien indicado nosotros no tenemos ninguna dificultad en cubrirlo, pero
muchas veces no es así.
Entonces las dificultades que nosotros tenemos como sistema, y como país es dónde nos ubicamos
como Estado para regular y para poder ordenar esta situación porque si no lo dejamos en mano de la oferta.
Por eso creo que este reordenamiento, esta discusión que estamos llevando a nivel nacional, también lo
hacemos con la evidencia, y también lo hacemos con los sectores académicos, porque necesitamos un gran
consenso socio-sanitario, la salud no puede resolverse solamente con estrategias del campo de la salud.
La salud la vamos a resolver cuando entendamos qué tipo de salud queremos y qué salud podemos llevar
adelante como argentinos. Y no es una problemática del sector y su financiamiento, es una problemática de
todos nosotros como argentinos.
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¿Me permiten una reflexión? Cuando la gente exige estas cosas en el momento que no corresponde,
-llámese una marca comercial o algunas prácticas innecesarias-, tenemos que considerar el derecho
individual, pero para garantizar ese derecho individual necesito una sociedad que ponga los recursos para
garantizar ese derecho individual.
Entonces, queremos entender, defender y vamos a seguir militando el concepto de que hay que preservar
el derecho individual en un espacio de discusión solidaria y colectiva. Una persona no puede tener todo, y a
otra no tener nada.
Puede presentarse una situación de que el que más reclama, o cuando interviene un medio de prensa, o
un periodista, o alguien que decide la salud, haya que cubrir igual. Entonces, se rompe el equilibrio para llevar
adelante esta discusión que hoy no la podemos hacer. Comparto que debe intervenir el campo académico,
pero también hay que involucrar otros sectores de la sociedad para poder encontrar un punto común.
Martín Sabignoso. Quería decir, sumándome a lo que decía Antonio, que coincido plenamente y me
parece también importante que el fenómeno y la patología de la judicialización, que es un fenómeno de toda
la región, también tiene que ver con un déficit de nuestra parte como decisores de políticas públicas ¿no?
Y, quizás ese sea justamente el tema de hoy, la falta de explicitación de las prioridades del sistema de
salud y la falta de explicitación de los argumentos y las buenas razones de ese esquema de priorización.
Nosotros podemos hacer más para auxiliar justamente a la justicia, porque la justicia resuelve la dimensión
individual, y nosotros sabemos perfectamente que eso afecta a la dimensión colectiva. Somos garantes y
tratamos de velar justamente los intereses colectivos, y aquellas decisiones, a veces infundadas, de los
jueces en relación con respecto a un caso puntual, familiar, afecta negativamente al sistema.
Esa dimensión individual, termina afectando las decisiones de política pública que son tan importantes, y
que tanto tiempo lleva elaborarlas y sostenerlas. Por eso, en ese sentido yo creo que podemos mejorar en el
diálogo entre los sub-sectores, podemos seguir afianzando -justamente esto que decía Antonio- para ver
cómo podemos tener un abordaje más sistémico, cómo integramos el mundo de las decisiones políticas con
el mundo de los desarrollos académicos y científicos.
Eso va a dar más legitimidad en las decisiones, y si nosotros podemos primero generar otros consensos, y
después mostrar nuestras confianzas a los otros poderes, al poder judicial y al poder legislativo, seguramente
vamos a tener un nivel reducido de judicialización que va a beneficiar a todos.
Moderador. Paso un aviso, el Ministerio de Salud de la Provincia de este año

firmó, se transformó en el primer nodo argentino en la BITNET. La BITNET es
una red internacional que proporciona información para propulsar políticas ba-
sadas en la evidencia.
A través de esta herramienta se puede pedir opiniones a diferentes lugares del
mundo sobre un tema cuando algún legislador o alguien quiera llevar adelante
una propuesta frente a las Cámaras.
En pocos días tienen los informes, con diferentes grados de profundidad, según
a quién sea dirigido, y esto hace que cambiemos el concepto, como decían acá
de empezar a hacer políticas públicas basadas en evidencia también en la inte-
gración de entidades científicas y demás.
Armando, para ir cerrando, para ir redondeando un poco, en tu vasta experien-
cia, ¿Cuál es tu opinión?
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Armando Reale. Cuando nosotros hablamos de tecnología, hay una tecnología educativa informática
que es muy importante porque cuando elige cual le conviene, la estudia, la evalúa, busca asesoramiento, la
compra porque va a mejorar el servicio. La otra tecnología es la que trae problemas.
Y, para eso están las agencias de evaluación de tecnología, pero no es suficiente evaluarlo y sacarle
evidencias, porque las agencias de tecnología tienen que estar metidas en el sistema y en la regulación del
sector. El proveedor de servicios tiene que estar comprometido a respetar las evidencias según los contratos
que hace Francia con el médico de primer nivel, el NICE de Londres.
La agencia esta dentro del sistema. Nosotros las tenemos como algunas agencias que informan, “esto
es evidencia”, pero hay que controlar lo prescripto y hay que hacer esquema de prioridades. Al no tener
esquema de prioridades, la financiación es incierta en lo sostenible porque hoy se puede financiar, pero más
adelante no se sabe.
Entonces, mientras no se tenga ese instrumento incorporado al sistema, vamos a estar con este tipo
de dificultades y vamos a tratar de ver, de acuerdo a necesidades, para casos personales, es decir “se hace
como si fuera un traje a medida para casos personales”, pero el tema es que todo el mundo “tenga un traje
de confección”.
Antonio La Scaleia. Quería cerrar con algo que me parece que pocas veces lo discutimos en nuestro
ámbito y en la salud. Nosotros crecimos con la formación académica, con la evidencia, pero también hemos
descuidado un poco lo que plantea la evidencia muchas veces, en qué rango lo estamos planteando.
Nosotros tenemos casos de cáncer de páncreas avanzado donde nos fuerzan la administración de
tratamientos sumamente costosos para que apenas tengan una o dos semanas de sobrevida. Entonces
creo que nosotros tenemos que discutir no sólo la evidencia científica sino la oportunidad terapéutica de esa
evidencia científica. No alcanza hoy con un análisis estrictamente científico de lo que es esa medicación, esa
técnica, sino que hay que seguir trabajando sobre la persona.
Armando Reale: Es que la evidencia tiene que incluir las condiciones de aplicabilidad para este caso, no
para cualquier otro.
Antonio La Scalia. Y, tenemos que hablar de oportunidad terapéutica también.
Moderador. Para hacer una ronda final, en la experiencia del panel: ¿Cuáles
son aquellas prestaciones que han surgido en el tiempo que presentan ma-
yor dificultad para su implementación? ¿Cuáles deberían cubrirse en la ex-
periencia de ustedes que aún no se cubren? ¿Y qué propuestas tienen para
incorporar, ampliar estas canastas?
Armando Reale. La parte que yo veo que tiene más dificultades, un poco por las expectativas de la familia
del paciente, y un poco por defecto de la oferta, es todo el tema de salud mental. Ahí veo gruesas fallas donde
de alguna manera la familia se desentiende, se mezcla un poco con problemas sociales, y pareciera que todo
quiere resolverse por el sistema de salud y no por la cobertura social.
Y si no se diferencia bien, no se sabe qué es médico y qué no es médico. Pero desde el punto de vista
de estas patologías hay mucha especulación, muchas expectativas y pocos resultados. Creo que hay un
gran déficit, digamos, de créditos en general en cuanto a la oferta, estoy diciendo no solamente cualitativas,
tendría que se mayor y más calificada. No sé en cantidad pero en calificaciones son muy pocas, y esto
genera problemas.
El otro problema que hay ahí también es un poco el trámite. Es decir, los que tienen buen servicio no les
interesa trabajar para determinadas entidades, entonces no les interesa estar en el registro. Hay cuestiones
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burocráticas que traban el acceso a determinados prestadores a la atención de cobertura de gente con obra
social. Y la gente que no tiene cobertura financiera, tiene mayores problemas todavía.
En cuanto a qué cosas faltarían, incluiría algunas cuestiones de rehabilitación, algunas cuestiones de
oftalmología y algunas cirugías plásticas que deberían estar incluidas porque son terapéuticas: es mejor
resolverle una oreja en asa a un chico que tenerlo en tratamiento psicológico. Hay algunas de esas cuestiones
que tienen que ver con el aspecto personal, y que yo creo que estableciendo presupuestos manejables con
mucha prudencia podrían, ser incorporados.
Antonio La Scaleia. Para nosotros, no se plantea qué debemos incluir, el sistema solidario ya establece
parámetros. Yo creo que la dificultad más grande no es en términos de qué tenemos que cubrir, porque
la cobertura es muy amplia sino en cómo se accede a determinadas prestaciones y cómo se fuerzan las
prestaciones. Esta es nuestra gran dificultad y no en qué tenemos. Lo que explicaba recién, pasa a menudo.
Ejemplo: un paciente de 85 años a quien se le exige una prótesis importada, cuando la prótesis va a durar
tres veces más de la pobre vida que uno tiene como ser humano según la expectativa de vida genera una
presión a ese nivel.
Nosotros no tenemos dificultad en el nivel de lo que tenemos que cubrir. Sí tenemos grandes dificultades
en el forzamiento de los tratamientos que se generan por intereses que nada tienen que ver con la salud y
muchas veces están implicadas instituciones o profesionales en la búsqueda de otros intereses económicos.
A fin de poder reforzar este concepto, estamos trabajando con nuestras entidades médicas basándonos
en incorporarlos en nuestros convenios, que son los que marcan la obra social, la ciencia, y la evidencia
científica. Por otro lado, estamos tratando de llevar esta negociación en términos de convenios y de
incumplimiento en caso de que alguien no los respetara.
Uno de los grandes problemas que sí creo que tendríamos que discutir es cómo ingresa la tecnología a
nuestro país. Resulta ser que para que alguien pueda entrar una tecnología tiene que intervenir el Comercio
Internacional, tiene que intervenir el ANMAT, tiene que intervenir el Ministerio de Salud, tiene que intervenir
el Ministerio Provincial, tiene que intervenir la Obra Social, pero al momento de usarla, nos dicen los demás
cómo se tiene que usar.
Ese me parece un desafío que tenemos como país. Si hay que ingresar una tecnología, un medicamento,
una práctica, que puede cambiar la calidad de vida de nuestras personas hay que tomar una decisión, hacerla
y asegurar como cubrimos esa prestación.
Una vez colocada esa tecnología, ese producto en el mercado no lo podemos regular, y pasa a ser una
oferta y ya no se puede ir detrás de esa discusión.
Nosotros consideramos que debe haber y estamos discutiendo incluso con Ciencia y Tecnología para
generar la Agencia Nacional para poder hacer una de evaluación, pero no una evaluación de productos, la
evaluación de tecnologías aplicadas, normatizadas y protocolizadas. No hay otra posibilidad.
La salud no tiene plata para cubrir todo lo que va a seguir sucediendo en el mundo, les pasa a ustedes en
sus casas, compran una máquina de fotos y ya es vieja, compran una computadora y ya es vieja.
Entonces, eso mismo le pasa a la salud, y nosotros como Estado debemos ser ordenadores y reguladores
de toda esta oferta, y estar ahí donde nosotros tenemos que dar la respuesta pero también con un sentido
muy estratégico de país.
Los países llamados del “primer mundo” las cosas que no quieren probar las seguimos teniendo nosotros.
Uno lo puede decir en voz alta, se anima a decirlo y no se anima a decir, pero la verdad es que nos pasan
otras cosas que mientras otras agencias que están en Europa, y en Estados Unidos diciendo que no a un
determinado protocolo, acá lo seguimos utilizando. Entonces esto va más allá de lo que tengamos que hacer
o no hacer, o los recursos que tenemos o no tenemos.
Y, por último, creo que nos tenemos que dejar de sacar leyes por patología porque el gran riesgo que
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tiene es que no tiene la financiación adecuada; de todas las leyes que tenemos, más del 70 % no tienen
financiamiento. Entonces, cuando trato como persona, como Estado, o como profesional de dar un concepto
de equidad, e igualdad, pero no tengo financiamiento y puse en marcha algo nuevo, provoco más desigualdad
y más inequidad en el sistema.
Tenemos que ir hacia una ley federal, discutirla todo el tiempo que sea necesario, pero un día tenemos
que tener una ley federal, pero no estamos en condiciones de hacerlo hoy. Pero sí podemos tener una gran
intervención del Estado, un gran reordenamiento de los recursos, una articulación de los sectores estatales,
y privados, y poder discutir en este consenso que llamo socio sanitario para encontrar una respuesta sobre
qué salud nosotros deseamos y qué salud nosotros podemos brindar.
Moderador.: Federico, muy brevemente, así pasamos un par de preguntas al

público.
Federico Díaz Mathe: Nosotros no tenemos ese problema. No tenemos el problema de lo incluido, lo no
incluido, nosotros cubrimos todo, por las buenas o por las malas, no tenemos más remedio, esa es nuestra
realidad.
Lo que sí nosotros tenemos es mucho problema para aplicar las leyes diagnósticas porque las leyes
diagnósticas están llenas de disparates técnicos, de disparates científicos, y porque son leyes producto de
la política o de intereses creados.
Entonces cuando uno va al terreno práctico de aplicación de la ley, se encuentra que hay cosas que están
en zonas grises, hay cosas que no están bien definidos e incluso se nos pregunta a nosotros por qué no
están definidas. Eso es un problema, y estoy totalmente de acuerdo que las leyes diagnósticas tienen que
desaparecer.
Martín Sabignoso. Un comentario en relación a los dos últimos temas que tocamos. Si no hay un plan
común prevalecen los intereses particulares, lo sabemos, por eso hay que trabajar, seguir trabajando en un
plan común, yo creo que se estamos avanzando pero queda mucho por hacer todavía.
También si el Estado, si la política pública en su rol rector no define prioridades prevalecen los intereses
de los grupos de mayor presión, y, entonces, eso tiene consecuencias de desigualdad y de inequidad, con lo
cual es también muy importante seguir trabajando en esa línea.
En términos de cobertura prestacional, hablando desde el SUMAR tenemos el desafío y el gran objetivo
para el año que viene de incluir a hombres de 20 a 64 años, con lo cual el programa SUMAR va a tener
cobertura universal en toda la población.
Toda la población sin obra social o con cobertura del sector público va a estar incluida formalmente en
el programa y va a recibir la cobertura explícita del SUMAR. Por supuesto que también nosotros tenemos
que empezar a contribuir en la gran epidemia mundial, que va a destrozar nuestros presupuestos, que va a
destrozar nuestros sistemas de salud que son las enfermedades crónicas no transmisibles.
Y, cuando uno piensa a eso, vuelve a los desafíos pendientes. Los desafíos pendientes son seguir
fortaleciendo el primer nivel, seguir fortaleciendo las líneas de cuidado preventivas. Eso es el camino más
seguro justamente para dar una mejor respuesta y sobre todo para que nuestro presupuesto alcance, sino no
va a haber manera de enfrentar los desafíos y las necesidades concretas de la población.
Me parece fundamental poder seguir estimulando las buenas prácticas tanto en los prestadores públicos
como privados, por eso es fundamental también seguir trabajando en la alineación de los incentivos
económicos entre los financiadores.
Los financiadores podemos justamente, si nos ponemos de acuerdo, como lo estamos haciendo como
el COSPRA, con las obras sociales provinciales, entre el SUMAR y las obras sociales provinciales, promover
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condiciones de calidad, condiciones de seguridad, definir metas de coberturas y monitorear los procesos de
cobertura. Me parece que eso es fundamental.
Poder hacerlo aún con mayor intensidad desde el sector privado, para nosotros desde el sector público
las obras sociales provinciales, sindicales y las prepagas son el puente justamente, para poder controlar,
para empezar a mirar las condiciones de calidad y de seguridad en los establecimientos privados, es también
muy importante.
Está mejorando el sector público en muchos aspectos y el sector privado está desmejorando, esto es una
realidad, conocida por todos, con lo cual creo que el mecanismo de financiamiento puede hacer mucho para
la mejora de la calidad en la cobertura.
Moderador. Bueno, habría muchas cosas para seguir comentando, pero por ra-
zones de tiempo, tenemos que cerrar acá. Muchísimas gracias a los panelistas
y muchísimas gracias a ustedes por haber escuchado.
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ENTREGA DE RECONOCIMIENTOS
Mariano San Martin: Un minuto antes de pasar, como decía Alejandro: “antes
de las emociones” y como decía Martín: “antes del espectáculo” que nos va a
acompañar Anabela Zoch, queríamos los miembros actuales de la Comisión
Directiva de la Asociación de Economía de la Salud queríamos hacer un reco-
nocimiento a los ex presidentes, que como decíamos al principio son los que
marcaron el camino y que nosotros intentamos día a día transitar ese camino
que ellos nos han señalado.
Así que los miembros de la comisión Directiva actual queríamos hacer entrega
de un presente, así que le pedimos por favor a Sonia Tarragona que se acerque
al escenario, y entrega el presente Catalina De la Puente, Arturo Schweiger,
que no está presente así es que va a recibir el reconocimiento Ruth Litmanovich
en su nombre, entrega Ariel Goldman, Mónica Levcovich entrega Gladys Cáce-
res y Noemí Savoia hace entrega a Arnaldo Medina.
Están todos, falta Cartucho Díaz Legaspe que por razones de trabajo no pudo
venir, y el resto de los compañeros de la Comisión Directiva queríamos hacerle
un reconocimiento a Ginés Gonzalez García que es nuestro primer presidente
y que nos ha marcado como decíamos al principio el camino que intentamos
trazar nosotros.
Muchas gracias a todos por estar hasta este momento, sabemos que fue una
jornada muy extensa, así que los invitamos a todos ustedes a compartir con no-
sotros Anabela Zoch, su encantadora voz y después de eso vamos a compartir
un cocktail y pasar un buen momento entre todos.
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MESA 3
Guías de prácticas clínicas, los protocolos, las vías y sobre
todo el enfoque vinculado con la generación de eficiencia en
la gestión mediante el uso de estas herramientas
Coordinador: Rafael Kutzbart
Ricardo Otero • Josefina Rodríguez • Daniel Luna
Buenos días a todos, en esta actividad el enfoque de esta actividad es el uso de

las guías de prácticas clínicas, los protocolos, las vías y sobre todo el enfoque
vinculado con la generación de eficiencia en la gestión mediante el uso de
estas herramientas. Por eso hoy contamos con tres enfoques de importantes
miembros de nuestra gestión de Salud:
Ricardo Otero, que es el primero que va a intervenir, es Médico (UBA 1968), Auditor Médico (SADAM
1985), Especialista en Economía y Gestión en Salud (ISALUD 2001), Máster Universitario en Dirección y
Gestión de Servicios de Salud (Universidad de Alcalá - OISS 2005), Presidente de la Sociedad Argentina
para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS), Director Técnico del Instituto Técnico de Acreditación de
Establecimientos de Salud (ITAES), Responsable de Calidad del Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce
“Dr. Néstor Carlos Kirchner” S.A.M.I.C., International Surveyor/Assessor, The International Society for Quality
in Healthcare (ISQua). Es auditor médico, especialista en Economía y Gestión en Salud, Máster universitario
en dirección y gestión de servicios de salud de la universidad de Alcalá, presidente de la sociedad argentina
para la calidad en la tención de la salud, director técnico del instituto ITAES. El enfoque que le pedimos al Dr.
Otero es el de la calidad en relación con el uso de estas herramientas de gestión
Josefina Rodríguez. Pediatra, especialista en Economía y Calidad, Máster en Salud Pública y actualmente
se desempeña como médica ejecutiva del Hospital Garraham, nos va aportar la mirada desde una gestión
ejecutiva de una Organización de Salud.
Daniel Luna .Especialista en Ingeniería de Sistemas de Información, Jefe del Departamento de Informática
en Salud, Hospital Italiano, Médico de Planta y especialista en Medicina Interna, Hospital Italiano. Director del
Departamento Académico de Informática, Instituto Universitario Escuela de Medicina, Hospital Italiano. Es
Integrante - Comité De Seguridad Del Paciente y del Comité De Educación Virtual, Especialista en Ingeniería
de Sistemas de Información, Jefe del Departamento de informática de salud del Hospital Italiano en Bs
As, Médico de planta y especialista en Medicina Interna del Hospital Italiano, Director del Departamento
Académico de Informática del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano e integrante
del Comité de Seguridad del Paciente y del Comité de Educación Virtual
La mirada de Daniel está vinculada con aquellos aspectos que hacen al manejo de la información en el
marco de la gestión. Calidad, gestión e información son tres pilares sobre los cuales asienta el uso de estas
herramientas y que entre todas ellas están destinadas a hacer más eficientes nuestra actividad.
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Ricardo Otero.
Vamos a tratar de darle una rápida mirada teórica y distinta de lo habitual en el tema que nos ocupa. En
primer lugar vamos a hacer una pequeña definición de las guías, de las vías y de los protocolos, en realidad
la gran diferencia está entre las guías y los protocolos.
La diferencia está básicamente en que las guías son eso, guías permiten libertad al profesional para
decidir lo que es mejor a su paciente en esta circunstancia. Los protocolos en realidad no, los protocolos
son mucho más rígidos, se reservan casi enteramente para la investigación, o para procedimientos que son
de gran riesgo.
Por ejemplo, vestirse o desvestirse con un equipo de protección personal, que se usa para casos de
enfermedades infecciosas como el ébola, eso es un protocolo y no se puede salir del mismo porque el riesgo
de hacerlo es muy alto.
Otra situación es que un estudio no tenga la calidad que debe tener a nivel de evidencia científica. Las
vías clínicas en realidad son las herramientas de gestión, son los elementos gráficos que ponen rápidamente
a la vista del profesional sobre una guía, que en general son bastante más largas.
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¿Para qué sirven las guías? Sirven para disminuir la variabilidad clínica injustificada. En realidad no existe
variabilidad clínica injustificada. Quiero recalcar este tema, que significa esto, que dos profesionales al
mismo paciente, y bajo las mismas circunstancias le hacen tratamientos distintos, ¿Por qué? No sé.
El problema que esto acarrea es que, los resultados que voy a obtener de los dos tratamientos distintos
para el mismo caso, sean buenos o malos, no van a ser comparables y yo no voy a saber si el paciente
anduvo bien por, o a pesar de el tratamiento que se le realizó.
Entonces, el primer tema, es todo el mundo hace lo mismo, o cercanamente a lo mismo, aunque siempre
existe la libertad médica. En este caso, es útil para poder medir, y para poder obtener resultados que permitan
realizar modificaciones si es necesario para reducir la variabilidad clínica.
También ayuda en la toma de decisiones sobre un problema clínico concreto. Es decir, si bien no hay guías
para todas las patologías humanas, hay muchísimas guías en la literatura, muchas son aceptadas nacional
o internacionalmente y no permite, nos ayuda a la toma de decisiones.
También mejora la posibilidad de analizar resultados para implementar las mejoras, y por supuesto
aumentar el rigor científico de las publicaciones y comunicaciones que queramos hacer.
Este es un ejemplo de lo que pasó por la implementación de una guía clínica en el hospital donde yo soy
el responsable de calidad, en el Hospital el Cruce. En el último semestre del año 2013 teníamos unas tasas
de infección de neumonía asociada a respiración mecánica que eran muy altas. Las líneas verdes punteadas
son los indicadores de referencia del Programa Vida. En enero de 2014, se hicieron dos intervenciones, el
primero era aplicar los bundles, (programas de paquetes que recomienda la OMS para prevenir la aparición
de estas neumonías), y el segundo no solamente aplicarlas, sino además controlarlas, aplicar la check- list,
la guía, la planilla de evaluación haber si ello se cumplía o no y el resultado fue muy importante.
Las infecciones han caído muchísimo. En dos meses estuvieron en valor cero, después tuvo un pequeño
repunte, pero han vuelto bajar. Los términos de referencia para el 2014, son un poquito más bajos que en el
2013, pero de todas maneras ahora estamos manteniendo en valores por debajo de esos niveles.
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Ahora bien, esto tiene eficiencia económica, en este caso no hemos hecho un estudio económico, esto es
cierto pero el resultado es tan dramático, que seguramente tiene que haber un resultado económico eficiente,
porque acá se ha disminuido seguramente la cantidad de días de estada, el uso de antibióticos, y una serie de
otros tratamientos que a raíz de este tema deberían haberse hecho sino hubiéramos bajado las tasas.
Esto viene porque la palabra más básica, o la palabra con la cual empezamos toda esta charla es la
eficiencia.
Ahora, ¿A que llamamos eficiencia?

Esto depende de la perspectiva del observador, una cosa es la eficiencia para el financiador, para el
proveedor e incluso para el consumidor. No se olviden que hoy en términos de calidad la intervención del
consumidor, del paciente y su familia es fundamental para mejorar la calidad de la atención.
El segundo punto, es que, entre las mediciones y metodologías que se relatan en la literatura y las que
realmente se utilizan, no hay entrecruzamiento. Nosotros sabemos que una guía clínica es eficiente porque
se han hecho una serie de estudios, doble ciego, controlados, meta- análisis, etc, que demuestran que esas
son realmente eficientes, pero cuidado porque son eficientes para esos pacientes. Esto no quiere decir que
sean realmente eficientes para los pacientes que tenemos todos los días y esta es la diferencia que en
realidad no se ha estudiado.
Otro problema que tenemos es que en la literatura, es que cuando la eficiencia se asume como sinónimo
de calidad, no siempre es así, porque muchas veces, la literatura esta sesgada por un tema de costos,
especialmente porque los informes tiene que ver con entidades que producen tecnología médica. Esta falta
de validación de las mediciones usadas en la investigación, en realidad, es un problema actual que está
empezando a surgir.
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En este cuadro, lo que vemos una imagen global de cómo funciona el sistema. Por un lado tenemos la
sociedad que está formada por los proveedores, por los intermediarios y por los individuos, y los cuatro
aspectos básicos con respecto a las entradas y salidas, o sea resultado y el gasto original.
Los resultados se miden en términos de servicios de salud, en términos de resultados de salud, y los gastos,
en términos físicos y en términos financieros. No me voy a detener demasiado en esto pero simplemente
quiero que vean cual es el cuadro general sobre el que tenemos que analizar los problemas.
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Todas las guías clínicas, las que se recomiendan a nivel del mundo, se basan en la medicina basada en
la evidencia. La marca de calidad basada en la evidencia muchas veces ha sido mal utilizada, en base a
intereses creados.
Este es un ejemplo sobre la cantidad de trabajos sobre la evidencia clínica que se hicieron entre los
años entre 1992 y 1996, y las primeras dos columnas de la izquierda son las que tienen que ver sobre
estudios sobre medicamentos, es decir la industria de medicamentos tan poderosa hace que se sesgue en
la intención de los investigadores, el objeto de los investigadores hacia los medicamentos en detrimento de
otras tecnologías médicas.
Otro problema es que el volumen de las pruebas especialmente de las guías clínicas se ha vuelto
inmanejable. En un reciente estudio en Manchester, en Inglaterra, en un hospital de agudos en un día de
guardia un medico vio 18 pacientes que tenían 44 diagnósticos, estos eran pacientes todos agudos, se
estudio que debió haber leído este médico para poder aplicarle guías a esos 44 diagnósticos, y se vio que
eran 3.679 páginas de guías. Es decir el debió haber leído 122 horas simplemente para tratar la agudeza de
sus pacientes.
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El segundo punto, es que los beneficios que son significativos pueden ser marginales en la práctica
clínica. En el gráfico que ejemplifican estos autores, es igual a que es que cuando alguien está cosechando
manzanas, le cuesta mucho trabajo llegar a las que están más arriba porque las de abajo ya han sido
cosechadas.
Es decir, esto se ve muy bien en oncología clínica, los nuevos medicamentos anticancerosos son cada
vez más caros, cada vez más tóxicos y cada vez tienen menor tiempo de acción, y sobre poblaciones más
marginales, porque son las poblaciones que han ido sobreviviendo a diferentes recidivas de la enfermedad.
A veces algunas de las guías clínicas que nos muestran evidencia, y tienen en realidad como evidencia,
el promedio de sobrevida del paciente que a veces no llega a un mes, o a veces menos. Entonces en este
enfoque de beneficio marginal, hay que tener mucho cuidado porque cuando tenemos al paciente delante de
nosotros, la cosa no es exactamente así. Esta situación, quizás, no sea tan aplicable a nuestro país, porque
esta mencionado que habla de reglas inflexibles e indicaciones impulsadas por la tecnología.
En los sistemas de países muy avanzados, la tecnología informática tiene una gran influencia sobre el
médico que tiende para seguir la guía, porque es automática. Es decir, en la historia clínica se carga que
se quiere hacer un tratamiento, y la guía va indicando cuales son los mejores medicamentos, y lo hace
automáticamente. Incluso se tiende a aceptar todo, y resulta que está haciendo un tratamiento que no es
estrictamente el más aplicable para ese paciente de todos los días.
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La multi-morbilidad es un problema serio de todas las guías que están basadas en la evidencia, y la
evidencia se basa en estudios donde hay condiciones de inclusión, y exclusión de los pacientes.
Es decir se selecciona un tema especial de paciente, a veces con un tipo especial de co- morbilidades.
Pero ¿Estamos seguros que nuestro paciente tiene las mismas co-morbilidades? Entonces el tema es,
este paciente en esta circunstancia, cuando digo circunstancias hablo de co-morbilidad, y también de las
condiciones económicas, sociales, etc, más en este estadío de su enfermedad es correcto que yo aplique
esta guía sin pensar demasiado en ella. ¿Bueno, lo más probable es que no sea así?
Como podemos, hacer entonces, para tratar de sortear esta crisis porque yo quiero aclararles que estoy
absolutamente de acuerdo con la medicina basada en la evidencia, lo que estoy diciendo es que hay que
tener mucho cuidado con la aplicación acrítica de las guías.
Entonces el cuidado ético del paciente tiene que ser la máxima prioridad, primero el paciente, pensar en el
paciente, utilizar el arte médico, exigir estudios en formatos que médicos y pacientes puedan entender. Esto
es elemental, hoy no podemos decidir tratamiento como antes donde el paciente era el convidado de piedra
que no tenía derecho a hablar que no tenía derecho a oír, que no tenía derecho a entender.
Se ha vuelto a pensar en revalorizar la opinión de expertos en lugar de seguir las reglas automáticas,
seguirlas automáticamente por supuesto, compartir las decisiones con los pacientes a través de
conversaciones significativas.
Ayer, justamente, la Sociedad Argentina den Calidad de la Salud, hizo en el Hospital Garrahan, un taller
sobre comunicación que fue interesantísimo porque además se presentaron muchos casos donde el
problema no era de atención médica estrictamente, el diagnóstico era correcto, el tratamiento era correcto,
la comunicación entre los profesionales no había sido tenida en cuenta, y por supuesto la comunicación con
los pacientes.
El 60% de los juicios de mala praxis en Estados Unidos por lo menos se deben a falta de comunicación
con los pacientes, y los pacientes, y sus familiares en una encuesta especifica contestaron en un 70% que
no hubieran hecho un juicio de mala praxis si el médico les hubiera explicado el problema que tenían y si se
habría cometido algún error.
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La relación médico-paciente hay que rescatarla, tiene que volver a aquello teniendo en cuenta por
supuesto siempre la medicina basada en la evidencia eso no lo podemos ignorar, eso es importantísimo. Y,
por supuesto, aplicar estos principios a nivel de la comunidad que significa esto a nivel de todos los días a
nivel de la actividad nuestra, la comunidad nosotros somos parte de la comunidad y esa es la forma en que
podemos hacerlo.
MUCHAS GRACIAS
Daniel Luna.
Buenos días a todos. Muchas gracias a las autoridades del evento por la invitación. Yo estoy a cargo del
área del Departamento de Informática y Sistemas de Información del Hospital Italiano.
EL Hospital italiano más que un hospital, es una red, con dos hospitales, 23 Centros de Atención, un
Instituto Universitario y un Instituto de Ciencias Básicas
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Los Centros de Atención están distribuidos en el área sub urbana, esencialmente para dar prestaciones
a un prepago de 150.000 afiliados en este momento, y prestaciones de servicios a terceros financiadores.
El hospital está totalmente informatizado, llevamos ya 15 años generando un sistema de información

propio, el desarrollo es nuestro.
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Ahí tienen un poco, los hitos año por año de las cosas que fuimos desarrollando y aquellos que quieran ver
un poco el detalle evolutivo y técnico, de esto tienen un libro que se publico hace un par de años que lo explica.
Más que nada como introducción lo que tenemos para mostrarles, yo más que centrarme en las guías
implementadas. Yo voy a mostrarles un poco la gestión clínica, es decir algunos resultados de out-comes en
la red en general, que son la resultante de tener un sistema de información.
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Por lejos, está demostrado aunque con algunas consideraciones, que existe evidencia de mejora en la
calidad en la eficiencia, y en los costos por la utilización de sistemas de información en salud, y lo que podía
ser un anhelo hace mucho años, hoy es una realidad que es tener sistema de soporte en la toma de decisiones
en donde podemos encontrar, si bien es my difícil de lograr, guías de práctica clínica implementada en el go-
flow asistencial y en el go-flow de registro de documentación clínica. Existe evidencia en diferentes dominios
en donde se ha logrado mejorar no sólo el cambio de actitud de los médicos, sino también out-comes en
actos clínicos, no muchos pero cada vez.
Yo creo que estamos en los inicios de la verdadera implementación de estos sistemas y poner sistemas
de información en la etapa clínica, que es colaborar en el proceso asistencial para mejorar la calidad de
atención.
Estos beneficios claramente, no son fáciles de alcanzar mucho más cuando uno trata de integrar redes,
de integrar islas de información, o nichos de información. Imaginen que esto es muy difícil dentro de una sola
organización y cuando pasan a nivel nacional, regional o internacional son mucho más difíciles aún.
El hospital, que es uno de los puntos donde voy a poner el foco en cuanto a la gestión clínica, tiene un
programa de assit-managment que maneja con mucha atención a los pacientes con enfermedades crónicas
bajo su cobertura.
El programa está centrado en los pacientes, es interdisciplinario, no sólo es para médicos, sino que hay
asistentes sociales, psicólogos sociales, enfermeros, y está muy integrado en el proceso social.
No es un programa aislado, sino que está metido a través del sistema de información en el proceso de
atención, y tiene una interacción entre la historia clínica el portal de salud, que es que vendría a ser como
un sitio de internet donde los pacientes que se conectan a nuestra red, tienen muchísimas funcionalidades
directas con el sistema de información, tanto administrativas, asistenciales, las de comunicación.
Hay un software específico para poder enrolar estos pacientes, e intervenirlos, y por último, algunos
sistemas de soporte para la toma de decisiones en donde interactuamos con los médicos para lograr que
esas intervenciones sean efectivas.
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La esencia es lo que se llama romper el modelo del radar, dejar de esperar a que los pacientes vengan a
la red de salud sino ir a buscarlos, salir, una vez que los tiene uno enrolados un paciente en el programa, la
idea es sabemos donde vive, sabemos que patología tiene, sabemos las medidas que tiene que cumplir, los
vamos a buscar y un poco casi que los obligamos a cumplir con esas medidas.
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El flujo del sistema, y esta es la importancia de tener esencialmente diferentes piezas de sistemas de
información, que interactúen en sí, la esencia es que la información clínica, se controla que permite que lo
que el médico escribe en la historia clínica se controla con un software y logra auto codificarse en cuanto a
terminología de referencia.
Eso genera una suerte de lista de pacientes eso alimenta el software de seguimiento e intervención.
Luego, cada vez que el paciente, o toma un turno, o uno genera la oferta del turno para ese paciente, es
captado por enfermeros en la misma sala de espera, y se le genera, previo a la asistencia con cualquier
médico de cualquier especialidad, se lo interviene y esa información va toda a la misma historia clínica que
es una sola para todo.
Si bien hay diferentes formas de la historia clínica, el repositorio de datos de esa información clínica
es uno sólo, ese es un poco el esquema en general donde todo sistema de información tiene un input, un
procesamiento a través de reglas y una salida.
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Las salidas pueden ser múltiples, sms al médico, sms al paciente, un correo electrónico, un alerta, un
aviso, en general un agendamiento. Las reglas se van definiendo esencialmente con un sub-sets que son
grupos de entidades clínicas puestas y eso enrola, actúa como si fuera un medio mundo para pescar, y va
trayendo los pacientes que pueden cumplir con esas reglas y quedan en las listas para ser intervenidos.
Este enrolamiento para generar alertas, se han creado muchos, el campo es inmenso se puede hacer
absolutamente de todo, y las hemos ido generando en base a una relación de costo-beneficio o que haya un
grupo médico involucrado que quiera hacerlo.
Uno de los problemas más importantes que hemos detectado en cuanto a las guías, primero, es que son
muy difíciles de informatizar debido a que siempre existen variables de contexto que hacen que la guía no
aplique, y la computadora es binaria, el dato está o no esta, y el médico procesa tanta información contextual
que es muy difícil, que le pregunte todos esos datos, que la computadora no entiende de contexto.
Entonces, el consejo es que no traten de informatizar guías, primero traten que las cumplan, porque el
problema grave, es que para cada patología tengo alrededor de 5 guías.
En grupos donde hay muchos médicos, con mucho peso académico y científico, hay que ponerse a
mediar y a definir una guía en una Institución con grupos de profesionales que tienen como una fuerte
representación en sus sociedades y hacen que una guía prevalezca sobre la otra, y el consenso es difícil.
Lo que hicimos fue que, cuando hay un grupo médico que quiere alguna ayuda del sistema de información,
trabajamos con ellos primero, y así es donde como se hicieron las guías para detectar pacientes con alergias
al látex, antecedentes de klebsiella, enterococos vanco-resistentes, directivas anticipadas poder unificar
el registro de grupo sanguíneo, para instancia de hemo-derivados, enfermedades crónicas, rechazo de
transfusiones y todo lo que tiene que ver con el grupo de pacientes de Testigos de Jehová, la participación
en protocolos, participación en protocolos que permita mostrar a los médicos cuando un paciente está
siendo atendido, toda la información y conocer que está participando en esos protocolos, y alertas de
prácticas preventivas.
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Este es un poco el modelo, arriba a la derecha, los iconitos son los diferentes flats que tiene el paciente por
estar enrolado en algunos de estos protocolos pasan por arriba del icono les muestra información específica.
Acá tienen una paciente que me aparece con un alerta de que esta paciente tiene que recibir una
intervención para una mamografía, es decir es elegible dentro de la guía de práctica clínica, para el screening
de cáncer de mama. Quedamos con un alerta nada más, porque no tenemos ninguna chance, si bien lo
intentamos crear una regla pero que no parezca un falso positivo.
Por ejemplo, si la paciente fue mastectomizada y nunca se registro el dato en la historia clínica, (según
el dato de la regla no encuentra que fue mastectomizada), y la alerta aparece, y el médico cuestiona, estas
cosas porque el sistema indica un estudio que no corresponde.
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Después tenemos diferentes tipos de sistemas que generan gestión clínica, por ej chequeo de intervención
de droga a droga, sobredosis, alergias.
La otra cosa que se puede lograr y que ayuda mucho a la gestión clínica es teniendo los pacientes en un
padrón único y geo-referenciado, es armar mapas de enfermedad entonces los pacientes con baja cobertura
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es posible generar una instancia de carga mórbida por pacientes distribuido en los mapas, y uno puede
encontrar estos mapas distribuidos en donde tiene los pacientes del padrón.
Luego, en esto se viene trabajando del año 2004, informes HEDIS en Estados Unidos CDSS, que son
indicadores de calidad de atención con clínicos duros que se usan para que los pacientes que compran de
sus HMO, a través de sus empleadores, puedan elegir la mejor clínica que tienen que tienen los mejores out-
come clínicos.
Entonces, nosotros usamos desde principio de la década del 2000, estos indicadores para medirnos
contra nosotros mismos, y ver cuáles son las instancias y ciclos de mejora continua, para volver a seguir
trabajando, y generar un observatorio a través del tiempo, y ver que estas medidas se cumplan. Son 60,
nosotros no tomamos 60 tomamos unas 35.
Les doy solamente algunas y la posibilidad de ver su evolución a través del tiempo cómo por ejemplo
manejo de perfil lipidio después de un síndrome coronario agudo, cuántas veces se le solicito Ldl-colesterol
y cuántos de esos pacientes tienen un Ldl- colesterol menor a 130.
De la misma manera para los pacientes en población diabética, todos esos pacientes están enrolados
en pacientes con enfermedades crónicas y las intervenciones del programa sobre los médicos, y sobre los
pacientes posibilitan este crecimiento o la mejora de estos indicadores a través del tiempo.
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Con respecto a la tensión arterial, una cosa que se hizo fue que los pacientes que estaban en el programa
de enfermedades crónicas versus el control del tratamiento habitual, logramos a través del programa de
enfermedades crónicas versus la atención habitual y lo que logramos fue bajar 5 mm de mercurio la media
en los pacientes intervenidos, y esto es más efectivo que los diuréticos.
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Entonces insisto esto tiene que ver con la integración de un programa global sistémico en todos los
aspectos. El sistema de información obviamente que no es la única causalidad de ese sistema de información.
La información es una herramienta para poder implementar un programa.
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En el screening de cáncer de mama, luego de la intervención de las alertas que les mostré recién,
tenemos unos 600.000 episodios de internación en 1998, a la fecha están todos codificados con DRG, no
hacemos case-mix para el pago, para lo cual fue creado el DRG, sino que lo hacemos esencialmente para
medir indicadores, fundamentalmente las medidas de estadía debido a que tenemos una tasa de ocupación
por encima del 85%, entonces es muy importante liberar camas.
Entonces, cuando vemos que algunas de estas patologías, o grupos relacionados se van desviando
generamos instancias de ciclo de mejora continua para entender el porqué, y trabajar con el grupo médico
su línea.
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Después, hay indicadores globales de las medidas específicas puestas a través del tiempo a través, de los
años, en un modelo de tipo de tela de araña para poder ver cómo fue evolucionando cada uno de ellos y eso
mismo lo hacemos con cada médico.
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Cada médico puede ver cuál fue su evolución en el tiempo de las medidas en la población que tiene a
cargo más que nada centrado en médicos de atención primaria médico de cabecera.
En la intranet pueden entrar y ver cuál es su perfilamiento en cuanto a estas medidas, y hay una instancia
desde auto incentivación para tratar de lograr las medidas cuando esto se le informa una vez al año.
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El impacto o la potencia que tienen los sistemas de información cuando hay alertas sanitarias, este es
el brote de varicela que se dio hace un par de años, nosotros pudimos detectar desde nuestro sistema de
información a través de los signos y síntomas que tenemos por el servidor de terminología antes que el brote
fuera publicitado tuvimos el dato para darnos cuenta en el sistema, y tenemos a través de reglas indicadores
que nos avisan.
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Eso también sucedió en la época de la gripe H1 N1 creamos lo que se llama un sub-set es entidades
clínicas de todas las variantes léxicas que un médico puede poner por ejemplo, por fiebre por artralgias, o
por aquellas cosas que estaban dentro del cuadro sintomático de la gripe eso se puso en la historia clínica, y
todo paciente que llegaba con algunos de esos síntomas tanto para los problemas diagnósticos o consultas
quedaban enrolados.
Esos pacientes enrolados eran aislados y fueron los que sufrían la intervención y se le daba un alerta al
médico para que tomara conducta. Eso mismo género que nosotros tuviéramos antes del pico ya teníamos
la identificación de la población que estuvo expuesta en nuestra población de cuidados obviamente
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Eso mismo en este momento estamos armando el sub-set para poder encontrar la instancias y poder
tener medidas de control fíjense este es view-point que salió en el Jama el lunes pasado, en donde plantea
la importancia de una historia clínica electrónica y al hacer esto precisamente es la detección temprana a
través del registro clínico para generar intervenciones, y en estos momentos estamos generando el sub- set
y la alerta para tener un modelo de prevención en cuanto a la detección temprana de la posible y esperemos
no real experiencia de tener el ébola en nuestro país.
MUCHAS GRACIAS.
Josefa Rodriguez.
Muchas gracias por la invitación ya que consideran que desde el Garraham se puede hablar de eficiencia
y de economía. Por su puesto que es difícil hablar luego de los expositores que me antecedieron.
Estamos cumpliendo nuestros primeros 27 años de vida en el Hospital Garraham, somos un hospital alta
complejidad, hospital pediátrico de referencia nacional y para los países limítrofes, pero como ustedes saben
el tener puertas abiertas significa que atendemos también la baja y mediana complejidad. Gracias a que la
población es muy inteligente se ha ido perfilando y hoy prácticamente no llega la baja complejidad al hospital.
Tenemos 513 camas como rasgo distintivo, el 26% de las mismas pertenecen a terapia intensiva. Este
es prácticamente un hospital único en el mundo con este porcentaje de camas de terapia, y tenemos 14
quirófanos en funciónes.
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Somos 3500 trabajadores de los cuales 33% corresponden a enfermería que es otro rasgo también
distintivo en un hospital público, y también es importante decir que tenemos 209 residentes, 287 becarios
y 845 visitantes, rotantes, es decir todos aquellos que llegan en tiempos menores a ver lo que estamos
haciendo en el hospital. El 12% de la población somos médicos el resto pertenece al resto del equipo de salud
y esto muestra como se perfila un hospital de alta complejidad.
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En nuestros procesos, tenemos los tres macro procesos que se da generalmente en todos los hospitales
que son el ambulatorio, internación, diagnóstico y tratamiento, y que necesariamente son atravesados por el
proceso de docencia e investigación y en nuestro caso de abastecimiento.
Pero quería mostrarles que docencia e investigación, que es un poco de lo que también vamos a hablar
tiene que ver con atravesar a todos los macro-procesos del hospital.
En nuestra producción, tenemos alrededor de 500.000 consultas anuales, 23.000 egresos, este año
superaremos seguramente los 25.000, estamos en 10.000 cirugías con una estancia media, que logramos
bajarla de 7 días a 6.9 días, con una ocupación de un 98%, y una mortalidad de 1.2% que, ajustada por la tasa
de riesgo, nos podemos comparar muy bien con los estándares internacionales, sobre todo para patologías
de alta complejidad, como por ejemplo cáncer y cirugía cardiovascular.
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Las guías clínicas son recomendaciones, o sea, no son imposiciones y como tales necesitan alto nivel
de consenso. Si uno no logra un adecuado consenso sobre todo en las instituciones donde tenemos varios
genios, con conocimientos en distintos servicios estas guías no se cumplirán.
Si no fuera así, se cumplirían un tiempo, un mes, dos meses, tres meses pero si no se genera un cambio
profundo, cultural y esto se logra si y solo si, con el adecuado consenso no van a cumplirse por mas lindas y
basadas en evidencia que estén. Se necesita un adecuado consenso antes de ponerlas en marcha y un firme
monitoreo de las mismas.
¿Cómo evolucionamos nosotros desde las normas hasta las guías?
En el 1990, el Garrahan se forma con la llegada de pedíatras de distintas instituciones, la mayoría del
Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, trajimos las normas de Hospital de Niño, esencialmente, pero por
supuesto esto duro poco porque los demás dijeron vamos a hacer las propias y tenían razón. En los 90 salen
nuestros propios criterios de atención que no eran, ni normas ni guías, estaban en un camino intermedio.
En el 98 empezamos a trabajar fuertemente en la medicina basada en la evidencia, ya sea capacitando al

personal en las herramientas de la misma, en el 2001 creamos el comité de evaluación de tecnología sanitaria,
y en medicina basada en la evidencia. En el 2006 empezamos a trabajar más firmemente elaborando guías
clínicas, mantenemos un soporte técnico para con los profesionales, con monitoreo posterior de las mismas,
y en el 2011 entendemos que no es suficiente la estrategia de las guías clínicas, y estamos trabajando ahora
fuertemente en todo lo que tiene que ver con simulación.
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¿Cuál es la metodología de evaluación de nuestras guías?

La metodología que aplicamos es siempre la priorización, no sirve tomar las guías de otro, si sirve en
función de la evidencia, pero sí o sí, tienen que pasar por las priorizaciones de la institución en las que van
a ser aplicadas, y por el consenso de expertos de la institución. Además en la priorización, insisto, sobre el
panel de consenso en la elaboración, la difusión, el impacto y el seguimiento. Si uno no hace el control y
seguimiento de que esto se esté cumpliendo, vamos a tener seguramente poco cumplimiento.
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¿Cómo se selecciona el problema a evaluar?
• La prevalencia de la condición de la institución donde uno va a ser uso de esa guía.

• La carga de enfermedad, eso tiene que ver con lo que le pase a cada institución, el efecto que uno
entiende, siempre hay un conocimiento previo antes de la decisión de realizar una guía.
• La variabilidad del uso, que como bien se dijo, es el gran problema de la medicina, y sigue siendo el
gran problema en la atención de nuestros pacientes. Sigue siendo un problema en mi hospital, tene-
mos un hospital muy horizontal, y sin embargo para alguna patología puede ocurrir que depende de
la puerta por la cual entró el paciente, reciba una atención diferente.
Esto es algo de que nos obsesiona, porque esto impacta en la equidad. Es decir la variabilidad en la
atención impacta directamente en la equidad, bajándola.
• Medir factibilidad del caso, porque si se sabe a priori, que no va a ser factible no se empieza, es
decir debemos evaluar la factibilidad del cambio.
Les muestro como hacemos el seguimiento de los 26 insumos más caros del hospital que llevan el 58%
del gasto. Si analizo 40 de los 900 insumos o medicamentos que tenemos llegamos al 80% del gasto. Fíjense
que con el monitoreo del gasto de estos medicamentos logramos saber si se nos está yendo el presupuesto
asignado a insumos asistenciales, a medicamentos, y además podemos evaluar la variabilidad del uso entre
uno, y otro año.
Por ejemplo, el gasto en la gama globulina había aumentado un 10%. Sabemos porque lo que aumentamos
tiene que ver con mayores aplicaciones, con adecuadas evidencias en pacientes con enfermedades
autoinmunes.
Para dar algunos ejemplos, el boriconazol se comenzó a utilizar en trasplantes de médula ósea como
previo a la realización del mismo, el factor 7 activado, la academia decidió no atender más a los hemofílicos
y los pacientes vienen a nuestro hospital, o sea para cada uno de ellos teníamos una explicación, que tiene
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que ver con un cambio de guías que puede tener como puede ser con el boriconazol, o con pacientes que
hasta este momento no atendíamos y tuvimos que comenzar a atender.
Se había aumentado el gasto de un año para otro en medicamentos un 35% de los cuales el costo solo se
justificaba alrededor de un 20 % y había un 15% en aumento de consumo que no se reflejaba en el aumento
del número de pacientes en la producción. Pero cuando uno iba a desgranar, punto por punto, donde se nos
había aumentado el gasto teníamos explicaciones para cada uno de ellos.
Esta es la forma en la que trabajamos semestralmente, miramos que es lo que estamos haciendo, en que
esta el gasto, que está aumentando y que punto de partida de ellos vemos que nos paso.
El caso de la albúmina, que ahora por ejemplo, lo tomé porque es un tema que nos preocupa. Se eligió
porque sufre varios vaivenes es el que les voy a mostrar, para el resto tendríamos explicaciones de por qué
estábamos teniendo estas variaciones en el consumo.
Por ejemplo en el caso de la albúmina la estudiamos y les muestro como se trabaja pero sirve como
ejemplo para cualquier otro insumo que estemos estudiando.
• Se hace la búsqueda de la evidencia.

• Luego se hace el análisis.
• Luego se hace el resumen y se elaboran las recomendaciones.
• Hay consenso de expertos.
• La revisión y ajuste de las recomendaciones.
• La difusión y por supuesto el monitoreo del consumo.
• Puede aplicarse para cualquier otra guía que estemos usando.
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Fíjense, lo que nos pasa con la albúmina. Arrancamos en el año 2000 cuando la albúmina un insumo más,
en el cual se iba el mayor gasto del hospital, por eso lo elegimos y lo empezamos a seguir. En el 2001 se hizo
una discusión académica, profunda en las áreas de mayor gasto, podemos saber por sistema donde se está
gastando la albúmina, a que paciente se le aplicó y cuál fue la indicación, o sea esto es posible gracias al
sistema informático del hospital.
Entonces se hizo una profunda discusión académica, fundamentalmente con los sectores que hacían más
uso de la albúmina, y logramos bajarla fuertemente entre el 2002 y el 2003, y luego logramos mantenerlo.
Sacamos la guía clínica a través del que es lo que maneja nuestra área de farmacia, la que se pueden
encontrar por internet, donde están prácticamente todos los medicamentos que publicamos, y el consumo
de este producto en particular, empezó a subir, en el 2010 se fue, en parte porque nos descuidamos, en parte
porque se ampliaron las aplicaciones.
¿Qué quiero decir con esto?
Nos descuidamos porque en terapia volvieron a utilizarlo como expansor, les encanta la albúmina como
expansora, a pesar de que sobran evidencia que indican su inutilidad como tal.
Más allá de eso, nosotros empezamos a usar una práctica más frecuente que es la plasmaférisis para
patologías autoinmunes, y en chicos grandes, en general porque son los sobrevivientes, el ejemplo, el prototipo
es el síndrome de Guillian Barré, pero hay mucho otros casos que se lleva gran cantidad de albúmina.
Otra práctica que en la que se comenzó a utilizar en el hospital, es en la circulación extracorpórea, que
consumían muchísima albúmina, por lo tanto se trabajó muchísimo, y logramos bajarlo, luego y sacamos las
guías de atención pediátrica escritas.
En estos momentos, hay un problema grave en nuestro hospital de falta de albúmina porque Córdoba,
que es nuestro proveedor habitual, no la está produciendo, porque no tienen la máquina que las envasa,
entonces se lo que tiene que hacer manualmente, así que estamos consiguiendo de otro proveedor, pero con
muchísimas dificultades.
El problema de la albúmina es mundial, con lo cual yo digo que el consumo tiene que bajar por
necesidad, con lo cual tuvimos, en estos 15 días reuniones, para rever toda la norma y llevar el consumo
a su mínima necesidad.
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Nosotros hacemos análisis, y guías sobre cosas que le interesan al Hospital Garrahan, que no
necesariamente le interesan a otros hospitales, entre ellos palivuzumab, globulina, miorelajantes,
inmunoglobulina, dispositivos como bombas difusoras, asistencia ventricular tomografía ocular, bombas
para asistencia pulmonar, mesas de anestesia.
Es decir hay temas que a nosotros nos interesa su evaluación los cuales están todos en nuestra intranet,
pero no necesariamente les puede interesar a todos, por eso es fundamental que cada hospital decida qué
es lo que va a buscar. Sí es útil la forma en que se realiza la evaluación, pero no el tema sobre el cual estemos
realizando la misma.
Fíjense que hasta hacemos masaje infantil y reiki. Lo estamos usando aunque tiene poca evidencia pero
a los chicos les hace fantástico, lo estamos usando a pedido de los padres fundamentalmente en pacientes
oncológicos.
Está también entre nuestras propias guías clínicas, la bronquiolitis que a pesar de que es una patología,
que puede atenderse en otros centros, es nuestro problema. Tenemos dos problemas sobre la misma, que
era la variabilidad en los días de atención en las distintas unidades de internación y el uso excesivo de
corticoides
Nosotros hacemos también ese seguimiento a través de GRD y nos encontramos que entre las diez
unidades de atención había una variabilidad de más del 30% en el número de días de de internación, con lo
cual se trabajo profundamente fijando pautas claras de condiciones de alta.
El otro de los problemas que teníamos era el uso excesivo de corticoides. Controlando estos dos
parámetros bajamos en dos días el promedio de internación de bronquiolitis. Se trabajó muchísimo en el
verano, y esto se hizo en 2009 de la demanda estacional.
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Esto es para mostrarle el campus virtual que lo pueden encontrar en la web y pueden encontrar las guías.
Cada servicio que solicita un nuevo insumo asistencial, sea esto un aparato o sea una droga, tiene que
llenar este formulario, con datos administrativos, descripción técnica, objetivos evidencia científica para su
solicitud y aspectos económicos del mismo cuanto se beneficia el paciente, y al hospital en la implementación
de esta nueva tecnología, o que este nuevo medicamento que definitiva es una nueva tecnología, llega al
comité de farmacología, de vigilancia, o el comité de tecno-vigilancia, que son los comités que funcionan en
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el hospital, que tienen una reunión quincenal y evalúan la solicitud, y en función de esto, se decide su compra,
su aplicación, su incorporación al vademécum.
Es decir, no hay incorporación directa por pedido del servicio, ni a vademécum, ni compra directa de
ninguna aparatología si no ha pasado previamente por la evaluación de tecnología sanitaria, o del comité de
fármaco-vigilancia.
Este es el formulario que tienen que llenar, y pensamos que iba a ser terrible, que no lo iban a hacer,
pero, indudablemente, como sabían que si no lo llenaban en un ciento por ciento no se iba a comprar el
insumo requerido.
Nos pareció que no alcanzaban las guías, y como somos inquietos desde hace tres años, y con el apoyo
económico de la fundación, y de las empresas que a través de la fundación nos apoyan, iniciamos todo el
proceso de simulación, que es la capacitación en competencia clínicas y quirúrgicas, que se realiza no solo
sobre el paciente sino sobre distintos dispositivos.
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Esta es la forma que lo hacemos, la simulación estática, la contextualizada y la simulación de alta

fidelidad.
Esto también es ideológico uno puede tener los aparatos y es maravilloso, pero también puede hacer
simulacros sin los equipos o los pacientes.
Es decir que cuando decide cada una de las intervenciones que realiza se pueden hacer los simulacros,
aunque no tenga los aparatos.
Pero, por supuesto, cuando estamos hablando de entubación, si necesitamos el muñeco, pero cuando
estamos decidiendo como se pone un paciente en ecmo no se necesita ningún aparato Se pone todo el
equipo, con los aparatos sin colocar al paciente, para realizar el simulacro antes de colocar al paciente.
Estas son las actividades 2013/2014 donde ya pasaron más de 1000 profesionales
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En definitiva los objetivos son:
• Garantizar la seguridad del paciente.

• Tomar decisiones efectivas.
• Evitar la variabilidad que es garantizar la equidad.
• Y eso necesita formar recursos humanos, educación continúa, guías clínicas, evaluación, simula-
ción, en definitiva hay que querer hacerlo.
MUCHAS GRACIAS
Preguntas del público.

Quería preguntarle al panel su opinión, que nos cuenten un poco cómo desarrollaron las estrategias, si
tomaron guías y esas guías las validaron, o si generaron guías nuevas, y si eso en un análisis de subgrupos
les dió mejor o peor impacto en la implementación, o sea cual fué la estrategia que ustedes vieron que les
dio mayor utilidad para que las guías se cumplan independiente de esta cuestión del monitoreo permanente
y el reentrenamiento para que se hagan.
Respuesta. R. Otero. En el caso de mi hospital, que tiene 5 o 6 años de existencia, realmente todos los
integrantes no nos conocíamos antes porque veníamos de otros establecimientos o de otros ámbitos de la
salud. Las guías fueron desarrolladas tomando primero la evidencia, lo que estaba publicado y a partir de
allí como dijo claramente la Doctora Rodríguez haciendo el consenso. Nuestras guías son desarrolladas en
nuestro hospital, no son guías tomadas de afuera si bien por supuesto tienen bibliografía y está incluida
en cada guía. Nosotros empezamos haciendo capacitación de quienes tenían que desarrollar las guías, en
cómo se desarrollan las guías, no es tan fácil, tampoco es una locura ni hay que ser premio nobel para hacer
una guía, es simplemente lograr un consenso sobre cuáles son los mejores mecanismos, las guías. Están
en la página web, son libres pero siempre expresamos que son las guías del hospital El Cruce, es decir esto
no quiere decir que no se puedan usar en otro lado, pero lo que sí quiere decir, es que si usted las usa tal cual
esta es el riesgo suyo. Es posible que las circunstancias de ese hospital no sean exactamente iguales, que
es un poco lo que yo decía.
Pero el tema más importante de las guías, es además mantenerlas vigentes. Esto significa que hay que
estudiar, que hay que analizar cuáles son los resultados aunque no sea un estudio controlado, (ni siquiera
hace falta), es la experiencia de todos los días más las novedades que se produzcan a nivel internacional, y
mantenerlas actualizadas porque esto es fundamental. Por supuesto, apoyo totalmente lo que dijo la Doctora
Rodríguez con respecto a que en calidad si uno se duerme, fue …..
Pregunta R. Kutzbart. Lo aquí planteado genera una pregunta interesante, las guías tienen que surgir
de los hospitales, o puede haber guías que el Ministerio o Órganos macro puedan generar y que grado de
contradicción genera con esta cuestión de localismo en lo que ha manifestado tanto el Doctor Otero como
la Doctora Rodríguez.
Respuesta del Público. Yo colaboro en el Ministerio de Salud de Nación en Docencia en Guías de Prácticas
Clínicas, y se tiende a hacer la adaptación en la guías de prácticas clínicas como una estrategia para no
arrancar todo el trabajo de cero, y darles el contexto local uno de los problemas que nosotros evaluamos.
Vemos a veces es que evidentemente, que hay guías bien hechas metodológicamente, que eso es algo
extenso, complicado necesita, mucho tiempo y necesita mucha multidiciplina, y a veces hay mucho de
copiar y de pegar, y de traducir de guías de otros países, que están muy bien hechas pero en contextos
totalmente diferentes.
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Cuando llegamos al punto de que la recomendación diga: grado A, va a tener un alto impacto porque
todos van a decir hay que incorporar este medicamento o esta estrategia, y eso fue realizado en un contexto,
con una realidad económica muy distinta, o diferencias epidemiológicas muy grandes.
A nosotros nos ha pasado que la guía dice que es 1 A o grade A, y que hay que usar ese medicamento,
y ese medicamento se basa en que un estudio dio efectivo por ahí para la realidad del Reino Unido, y uno a
simple vista se va a dar cuenta que no va a ser lo mismo acá un análisis más en profundidad entonces ese
es uno de los peligros, por los cuales debe verse con atención lo de la adaptación
Pregunta. Al Panel quería preguntar ¿Que podría opinar de la validación de la GPC de la herramienta
GREE?, y ¿Tienen implementado en cualquiera de los tres hospitales mapas asistenciales, es decir vías
clínicas? ¿Que nos podrían explicar y que se tendría que tomar como enseñanza para la implementación?
Respuesta. J. Rodríguez..Nuestro mecanismo de producción de guías tiene que ver con nuestras propias
necesidades, no quiere decir esto que no miremos las guías de otros centros asistenciales o las guías que
están validadas en el mundo para la elaboración de las propias.
Yo entiendo lo que decían respecto a que un medicamento que se encuentra en otro lugar del mundo pero
si esta adecuadamente validado en otro lugar del mundo, hay que ver porque para nosotros no es la misma
validación, sobre todo si es el Reino Unido, si fuera de otros lugares uno podría dudar sobre la misma, pero
en general si viene del Reino Unido en general aceptaríamos indudablemente su validez.
No tenemos que confundir guías con protocolos, ese es otro tema que me parece importante tener en
cuenta no solo por la obligatoriedad sino por la rigidez de los mismos.
Sobre las guías se pueden hacer excepciones, sobre los protocolos bajo ningún punto de vista no
solamente en un protocolo de investigación, sino un protocolo de seguimiento de enfermedades oncológicas.
No entendí claramente la primera pregunta, ¿La puedes repetir?
Pregunta. Como ustedes bien comentaron en las GPC, uno puede acceder a estos informes en los últimos
años. Hay un trabajo de en cual se tomaron guías de 5 revistas muy prestigiosas: Pediatrics, British Medical
Journal, Critical Care, New England, donde se veía que la mayoría de las guías publicadas no tenían un
sustento basado en MBE o en metanálisis bien hecho. Hay una agencia europea de validación dónde creó
una herramienta que se llama GREE, que es un semi delphi, entonces quería saber si algunos de ustedes
habían validado a través de esa herramienta.
Respuestas:
J. Rodriguez: Conozco la herramienta pero no la hemos usado.
D. Luna. Yo voy a ser sincero, en mi hospital, y creo que la doctora lo dijo muy claro, el tener mucho ilustre
prócer en la organización hace muy difícil implementar guías, el hospital casi no usa guías de prácticas
clínicas. Me van a matar mis compañeros del hospital, pero es la triste realidad.
Estamos por acreditar para el año que viene y es la primera vez que lo vamos a hacer por la Joint
Commision. Llevamos tres años y es la primera vez que veo que se haya logrado consenso para cinco
guías, y son cinco guías que han logrado consenso con un trabajo terrible y es básico. Si se toma cualquier
práctica preventiva, y viene cada servicio con absolutamente toda la evidencia de sus sociedades científicas
e internacionales, entonces es muy difícil.
Yo coincido totalmente con la doctora y el doctor, en que tiene que ver con el consenso y el manejo del
cambio , debemos generar un modelo de evaluación de nuevas tecnologías o guías a nuestra realidad, y la
realidad cambia de un hospital a otro.
No es lo mismo mi hospital que el Garrahan, aunque tenemos muchas similitudes conceptuales y
filosóficas pero el modelo de la gestión de recursos ya es diferente, el modelo de financiamiento, el modelo
de prestación.
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Entonces son tantas las variables que no hay chances de tomar una guía e implementarla sin adaptación.
Yo les puedo decir que para la guía de dolor y sedación, (recuerdo haber trabajado porque obviamente
en el medio me piden informatizarla), habré participado en al menos de 150 reuniones en el hospital en los
últimos 2 años para lograr el consenso sobre la sedación de pacientes.
Creo que es muy difícil, se adapta todo lo que se consiga de la literatura, pero también hay mucho sesgo,
porque vas a encontrar como la evidencia, y para ser crítico, inclusive de la evidencia, mucha veces es la
disponible, y muchas veces está generada por la misma industria.
es muy difícil dar el debate asistencial , con la variabilidad asistencial, entonces, no quiero decir que las
guías de prácticas clínicas no sirvan, creo que son muy difíciles de implementar, de adaptar, mucho más de
informatizar y requiere un proceso del manejo de cambio y de manejo cultural.
Nuestra institución gracias al paraguas de la acreditación de seguridad y calidad de la Joint Commision
lo está empezando a transitar, y te podría decir en un par de años cuanto bien nos va o no.
J. Rodriquez. En temas de guías somos pioneros los pedíatras porque somos más dóciles. Probablemente
un modelo muy atractivo, yo entiendo lo que decías del Ministerio es el modelo Carlos lll de España en el
cual a través de las aferencias de todas las Comunidades, toma los temas relevantes de toda España y a
partir de allí se realiza la evaluación de tecnología y las guías para las patologías prevalentes, o por lo menos
que las comunidades entienden que son más importantes, y entonces es algo que tiene que ser, es algo que
logro esta referencias son respetada por todas las comunidades. Me parece que ese es un camino para que
podamos lograr algún grado de menor variabilidad en todo el país.
Esto, es por supuesto, como bien decíamos, si todavía tenemos serios problemas de variabilidad dentro
de las propias instituciones lo que estoy diciendo parece un eufemismo pero no lo es. Indudablemente es
más fácil lograr adecuados consensos cuando son patologías que requieren el seguimiento y el manejo de
un determinado grupo.
Para bronquiolitis, por ejemplo, para nosotros es muy fácil sedo analgesia nos matamos porque ahí
están los anestesistas, por lo tanto quien hace la sedación nosotros tenemos publicado, una evaluación de
tecnología al respecto en el cual podría ser perfectamente por los terapistas, eso no ha logrado permear las
disposiciones gubernamentales.
Es difícil, pero no imposible, esto me hace acordar a los indicadores de los hospitales. Cada uno tiene
que tener sus propios indicadores, cada uno tiene que tener sus propias guías clínicas pero si basadas en
evidencia. Yo creo que la evidencia si uno la sabe mirar, es útil, hay que estudiar para poder hacerlo en forma
adecuada pero no pueden funcionar si no tienen adecuado consenso de expertos, y todos se ponen de
acuerdo que eso es lo que vamos a seguir por lo menos el primer año.
Hay una frase que dicen los españoles, evidencia basada en la medicina y yo creo que eso es fantástico.
Digamos nos ponemos de acuerdo en seguir este año con este protocolo, esta guía y a fin de año vemos
como nos fue, y de acuerdo como nos fue nos juramentamos que vamos a cumplir, y elaboramos evidencia
de nuestra propia institución. Creo que ese es el gran desafío para nuestras instituciones
Pregunta. En especial en todo lo que es materno infantil, en las guías referidas a las determinadas
cuestiones con evidencia y que se han hecho con amplio consenso lo que ha permitido su utilización en
muchos servicios, en muchos hospitales y porque como bien se dijo a veces es difícil que cada hospital
desarrolle su guía pero si existiendo una guía a nivel nacional, con evidencia fundamentada, con consenso
de expertos trabajarla después a nivel institucional es mucho más sencillo y permite que ese hospital pueda
seguir una guía avalada.
Rafael Kutzbart. ¿Han podido realizar un estudio de eficiencia general generado por el uso de las guías?
¿Que se han generado?
Público.Todavía no te puedo decir si tenemos resultados en ese sentido, todavía estamos trabajando en
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eso, pero si en esto trabajamos juntos con el plan SUMAR, que también ayuda a que las guías se conozcan.
Para poder formar parte y para tener convenios con el SUMAR es necesario que el hospital tenga sus guías, y
en principio cuando no las tiene adopta las guías del Ministerio. Hay que ver todo un trabajo donde de alguna
manera tratamos de formalizar la necesidad de que cada hospital tenga que tener sus guías, vemos en el panel
representados grandes hospitales, pero sabemos que hay grandes diferencias en la posibilidad de trabajar
con equipos técnicos en la confección de guías en cada uno de los hospitales. Un comentario breve con
respecto a la realización de guías, recabando toda la información que tienen entendidas metodológicamente
como guías de prácticas clínicas tienen una definición muy precisa ahí meter el consenso o no entra en
discusión tendría que estar fuera de él.
Público. El MSN en estas dos gestiones, ha desarrollado cuatro guías en ocho años para que se den
cuenta la cantidad de tiempo que lleva, la cantidad de actores que tienen que estar involucrada. Cada guía
tiene entre 40 y 50 personas realizándola.
Quería preguntarle al panel: ¿En la experiencia que han realizado en cada una de las instituciones cuanto
tiempo les lleva la instrumentación en la armonización de la práctica?
J. Rodriguez. Te puedo decir porque la guía de hidratación del hospital la guía de sodio es mía, como no
naci directora en una etapa trabajaba y hacia las guías y depende el tiempo en que quieras hacerlo depende
de la disponibilidad y la decisión de hacerlo.
La de hidratación la hicimos entre tres personas y nos llevo dos meses trabajando por supuesto
continuando con nuestra tarea de médicos del hospital, y la de sodio la hicimos entre dos personas, por
ejemplo y esa la hicimos más o menos en tres meses. Esos son temas sencillos, hay buena cantidad de
evidencia y además el consenso también es fácil. Yo creo que en general para cualquier cosa el que sean
demasiadas personas en la etapa de elaboración, no digo en la etapa de consenso, sino en la etapa dura
de búsqueda de evidencia, y además me parece que suele perjudicar la eficiencia en la realización de las
mismas, pero eso por supuesto es opinable.
R. Otero. Yo quería contarles la experiencia nuestra en este tema. Ante todo le contesto que tardamos
más o menos 6 meses en hacer una guía desde el momento que decidimos hacerla hasta que se pública
en la página. De todas maneras nosotros, seguimos un concepto, considerando que en la Argentina hubo
un debate histórico muy importante entre José Hernández y Domingo Faustino Sarmiento. José Hernández
decía que las cosas había que hacerlas bien de entrada, y no debían hacerse mal, y Sarmiento decía que
había que hacerlas como sea, porque siempre tenemos tiempo de mejorarlas.
En el caso nuestro, yo tiendo a pensar más como Sarmiento: “hagamos las cosas porque sino el problema
nos va a llevar por delante”.
El tema es que uno no puede estar un hospital tres años para hacer una guía porque si esto es así para
tener cien guías, como tenemos nosotros, (algunas no son guías, son procedimientos), hubiéramos llevado
¿no sé?, 300 años o una cosa por el estilo, sería imposible.
Entonces, lo más importante es, identificar el problema, porque hay un viejo axioma que no viene de
las guías en general, sino cuando habla de normatización, “no hay que hacer una norma si uno no tiene un
problema”.
El asunto es uno está seguro de que no tiene un problema, bueno, y acá viene la madre del borrego ,
uno tiene que tener un control por lo menos elemental aunque sea de consenso y tratar especialmente
los asistenciales porque estamos hablando de guías de prácticas clínicas pero en realidad esto se aplica a
cualquier otra norma, por lo menos de poder detectar el problema para poder desarrollar un mecanismo que
lo pueda resolver y que elimine la variabilidad de modo que podamos medir los resultados
Yo creo que las guías, por los menos para llevarlas a la práctica, a nivel hospitalario, a nivel asistencial,
como todos los días tienen que tener que tardarse lo menos posible, y coincido plenamente con Josefina
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en el tema de que en la parte dura tienen que ser entre muy pocas personas, porque sino hacemos una
asamblea, y no terminamos nunca.
Después en el consense sí, esto se difunde a todos los que la tienen que aplicar, todos tienen que
tener derecho a opinar, es más, a veces hay que estar encima para que opinen porque, aquel que opina se
compromete y si no se compromete después no la va a cumplir, entonces yo diría esto como conclusión final.
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MESA 4
Redes de servicios su capacidad resolutiva
y el uso racional de recursos
Coordinador: Ariel Goldman
Fernando Avellaneda • Ana Speranza • Carlos Spelt
Coordinador: Buenos días a todos. En estos momentos voy presentar a los

integrantes de mesa:
Fernando Avellaneda. Médico Intensivista Pediátrico, Especialista en Sistemas de Salud y Seguridad

Social, Secretario Ejecutivo Médico del Sistema Provincial de Salud SIPROSA de la Provincia de Tucumán
(desde 2007 a la fecha)
Ana Speranza. Médica Pedíatra, Diploma de Honor por la UBA, Especialista en Sistemas de Salud y
Seguridad Social, Directora Nacional de Salud Materno Infantil, fue Directora médica del Hospital Nacional
Posadas, fue Coordinadora de Cuidados intermedios y moderados del Hospital Garraham, fue titular del
Comité de Medicina Interna pediátrica de la Sociedad Argentina de Pediatría y colaboradora docente del
programa, es autora de numerosos trabajos científicos de investigación algunos de los cuales fueron
premiados en congresos y reuniones científicas.
Carlos Spelt. Médico egresado de la Facultad de la UBA, Magister en administración de salud, Medico
Laboral, Director médico general de Construir salud desde 1995, Director médico del Sanatorio Franchin de
Construir Salud de 1987 a 1995, Ex jefe del Servicio de Neurocirugía del Hospital Ezeiza, Miembro Titular del
Colegio Argentino de Neurocirugía.
Arnaldo Medina. Médico, argentino, especialista en Salud pública de la U.B.A, actualmente es Director
Ejecutivo del Hospital Néstor Kirchner y Vice-rector de la Universidad Nacional Arturo Jaureche. Ocupó
distintos cargos docentes fue Presidente de la A.E.S. Argentina y ocupó distintos cargos en el Ministerio de
Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Fernando Avellaneda.
Buenos días a todas y a todos, compañeros de living, muchas gracias por la invitación, quien debía Estar
acá era el ministro de salud de la provincia, pero ayer se inauguraba un sector nuevo del hospital Néstor
Kichner y no queríamos dejar de estar presentes.
Voy a contarles lo que implica hacer que un sistema funcione como sistema, porque la verdad, debemos
tratar de que la red funcione como una red, sino solamente tiene efectores propios.
Para dimensionar, si en los hospitales donde el uso del recurso, tiene puestas reglas para que su utilización
sea racional, y muchas veces los equipos de trabajo no logran ponerse de acuerdo, imagínense lo que implica
hacer que un sistema funcione como sistema, que su red funcione como red y que el paciente llegue a ser
asistido donde corresponda de acuerdo a su complejidad. Esto que, que es lo que se conoce como Atención
Primaria de la Salud, no es tan fácil de implementar.
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Bueno, un poquito de propaganda turística: Tucumán esta en el NOA somos la provincia más pequeña del
país, tenemos sin embargo una densidad por habitante que es de las más altas del país después de C.A.B.A,
nosotros somos los segundos. Yo siempre uso las comparaciones: tenemos menos cantidad de gente que
Mendoza, un poquito más que Entre Ríos, y 10 veces menos habitantes que provincia de Buenos Aires. La
provincia de Buenos Aires es 13,9 veces más grande que nosotros. Digo porque estos datos de la geografía
hacen también a la posibilidad del trabajo en red aunque parezca una cosa que no tendría que ver.
En el último año tuvimos casi 29000 nacimientos de los cuales 17000 se hacen en el ámbito público.
Este es el organigrama del Sistema Sanitario de Tucumán. El Ministro de Salud es además el Presidente
del Sistema Provincial de Salud. El Sistema Provincial de Salud es un ente autárquico, lo que implica que
nosotros tenemos presupuesto propio. Es una ventaja a la hora de poder generar un nuevo efector, por
ejemplo una nueva ambulancia medicalizada, que en otras áreas del país requieren la firma del gobernador.
En este caso, a nosotros, -dentro del presupuesto y con un seguimiento que nos hace Hacienda desde la
Administración de la Provincia- se nos permite ir creciendo, mientras seamos previsibles.
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Del Sistema Provincial de Salud cuyo Ministro es el Presidente, (está el Secretario Ejecutivo Médico,
así es como se llama el cargo que es, a los fines prácticos, como el Secretario de Salud de la Provincia),
dependen todas las direcciones que tienen que ver con lo asistencial. De mi o del Secretario de Salud
también dependen todos los hospitales de referencia de la provincia. Los Hospitales Néstor Kirchner y el
Hospital Eva Perón fueron inaugurados durante la gestión del gobernador Alperovich.
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La Dirección General de Red de Servicio está dividida en 4 áreas programáticas: una este, una oeste, una
sur y una centro, y están geo-referenciados nuestros centros de atención primaria de la salud: CIC, CAPS y
Postas Sanitarias.
Como ven, en el área centro están acumulados más de un tercio de los efectores sanitarios, pero a
través de la ruta 9 y la ruta 38 la concentración de los efectores es mayor y tiene que ver con la cantidad de
población.
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En la provincia de Tucumán, casi en ningún lugar hay mas 10km entre cada efector, hay muy pocas
excepciones, como por ejemplo, la alta montaña que es una excepción. También en nuestra provincia, si uno
anda más de una hora al sur, el norte, o al este se va de la provincia.
Los hospitales de segundo nivel y policlínicas son hospitales del interior, que antes tenían muchísimas
funciones. En la medida que hemos ido trabajando le hemos ido dando una lógica de salas de internación
abreviadas y derivación, por ejemplo en el área programática centro, que es donde están concentrados
como se supone la mayoría de los efectores. También hay CAPS, que fueron convertidos en policlínicas.
Es decir que, además del pedíatra, el generalista y el ginecólogo, hay especialidades, hay laboratorio, hay
una guardia de 24 hs, etcétera. San Miguel de Tucumán tiene medio millón de habitantes, del millón y medio
que tenemos, y con el Gran San Miguel, sumamos casi 750.000 habitantes en el área programática centro.
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Esos son los hospitales de referencia y su ubicación. También la mayoría están ubicados en el área centro.
Hay hospitales que si bien no tienen alta complejidad si cumplen un rol muy importante en la recepción y
derivación como al norte, Trancas, y al oeste Tafí del Valle.
Bueno, esto es brevemente para mostrar que en el año 2004 el Ministro de la Provincia en ese momento
el Ministro Juan Manzur, nos encargó hacer un plan cuatrienal de salud que tenía metas de proceso y metas
de salud que cumplimentamos al 2007.
Luego se hizo un nuevo plan que tiene objetivos, metas y estrategias. Nosotros lo llamamos “Salud
al Bicentenario al 2016”, y estamos revisando nuevamente, buscando que nuestras acciones tengan base
sanitaria y de planificación.
Lo llamamos “Salud al Bicentenario” porque aunque hayamos empezado a festejar el bicentenario en
nuestro país en el 2010, es estrictamente el bicentenario de nuestra república en el 2016 y fue precisamente
en Tucumán, por muchas razones históricas.
| 201 |
Bueno, esto es el modelo asistencial que teóricamente, en el 2011 se realizó, donde tenemos al ciudadano
en el centro de la escena. Buscamos a través de todo lo que ustedes están leyendo no solo que el ciudadano
esté empoderado, sino que no empobrezca por ser atendido, que su atención sea de calidad y todo esto
se basa en un recurso humano que va a estar siempre capacitado, que va a necesitar estar controlado,
incentivado, y que tiene que participar en la toma de decisiones. Todo esto apoyado en un sistema de
información que nos permita generar comunicación interna y externa.
| 202 |
Este es el crecimiento del personal de salud en la provincia desde el 2003 a la fecha es de 7900 a
17000 empleados.
| 203 |
Esto es el presupuesto, y la evolución del gasto. Estamos superando los 3600 millones de ejecución del
presupuesto para la salud de la provincia, de los cuales un 70% tiene que ver con personal de salud. La
diferencia en los hospitales de alta complejidad, como por ejemplo, el Hospital El Cruce o el Garraham, es
que tienen un presupuesto en mantenimiento alto porque tienen un porcentaje muy importante del gasto en
equipamiento y en insumos, cosa que en los sistemas sanitarios de baja y media complejidad es diferente
porque normalmente tienen un 70 % de costo laboral.
Esto es el presupuesto de salud de la provincia, que tiene un presupuesto bajo. Hoy tenemos un 13 % y en
2014 también tenemos un 13 %.
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La informatización, el Ministerio de salud desarrollo un sistema de información que nos permite exponer
una base de datos nominada de los usuarios del sistema. Hoy, en Tucumán, si se pone un numero de D.N.I.
aparece la información sobre si una persona consultó en el sistema sanitario, es decir, si se hizo una curación,
se colocó una vacuna o se hizo un control en salud, el D.N.I. va a aparecer y va a decir cuando fue atendido
en Sistema Sanitario, o sea hay datos administrativos de la relación con el sistema.
Esto nos permite ver que 1.600.000 personas estuvieron en el sistema de salud, de los cuales 1.100.000
son tucumanos y casi 600.000 de estos datos ya están federados, se federan con cintis durante la noche
para permitir el pasaje de la información, pero esto da a la base de datos una solidez que para nosotros es
muy importante. Obviamente, tenemos un server propio que está encriptado, usamos la transmisión punto a
punto, la fibra óptica está llegando al norte del país en estos momentos. Lo remarco porque la provincia ha
hecho una inversión muy significativa.
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Nos permite realizar un seguimiento, la continuidad de la atención, informatizar las historias clínicas que
era el anhelo de todos los médicos.
Resulta ser que en Tucumán que el registro del ingreso de una persona al hospital no estaba garantizado.
Es decir, podía pasar que un paciente entre a la guardia de urgencia, suba al quirófano, pase a terapia, vuelva
a operarse en quirófano, vaya a una sala, se complique, entre a quirófano, fallezca y nunca haya estado
registrado. Esto pasaba en el 2003 lo que estoy diciendo es un ejemplo real. Hoy todos nuestros pacientes
están registrados cada vez que tocan el sistema de salud.
Y bueno, esto también nos permite generar información gerencial en tiempo útil para la toma de
decisiones. Así que, tenemos una base de datos única, donde si el paciente también es atendido por nuestro
sistema de emergencia medicalizado también se carga su D.N.I. y por lo tanto sabemos, por ejemplo si tuvo
un traslado en ambulancia.
Los programas de salud también cuando están bajo un programa de crónicas como diabetes, están
cargados los datos, como ven todo está conectado. Hoy tenemos más del 60% de los centros de atención
primaria de la salud on-line y tenemos otros que se cargan off-line, es decir se cargan, y después se lleva la
información al área operativa que es donde se carga finalmente.
Esto permitió de inicio tener lo que se llama “registro de problemas” es decir, todas las consultas, un
control, una consulta de guardia, en un efector o en otro, una vacuna, etc. nos permite el seguimiento de
cada paciente.
Finalmente en algunos hospitales tenemos, por ejemplo, el hospital Eva Perón nació “despapelizado”,
salvo la historia clínica de internación. La historia clínica ambulatoria es informática, así que salvo esto, y
que se está avanzando ahora en la historia clínica de internación, el resto está “despapelizado”. El hospital
Néstor Kirchner, que es un hospital de día, de cirugía mayor ambulatoria y ahora tiene un área odontológica
de alta complejidad, también está “despapelizado”.
Es complejo llegara a consensos en el caso de las guías clínicas en la historia clínica informatizada, y
también avanzar para que los procesos sean más sencillos.
En los centros de atención primaria de la salud de Tucumán, un médico o el equipo de un CAPS,
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teóricamente, tenía que llenar 64 planillas por día, que obviamente no se llenaban. Ahora se han convertido
en 5 formularios que se cargan y que además, estamos de nuevo revisándolas para saber qué cosas de éstas,
que las enfermeras insisten en que tienen que estar registradas, realmente es útil que estén registradas.
Este es el calendario de vacunación. Es muy probable que el año que viene, el ciudadano tucumano pueda
poner su D.N.I y aparezca qué vacunas tiene registradas en el sistema sanitario, Hoy ya lo puede hacer a
través nuestro, es decir, uno va al efector y el efector si uno registró la vacuna aparece en verde, si uno tiene la
vacuna pero no está claro, el color es amarillo y aparece en rojo si no se colocó la vacuna y ya pasó el tiempo.
Hoy en el Sistema Nacional del Registro de Vacunas, nosotros enviamos nuestros datos al Sistema
Nacional, y más del 50% de lo que hoy el Ministerio de Salud de la Nación tiene registrado de gente vacunada,
es desde esta fuente.
Quisiera mostrar brevemente como es el sistema, lo que implicó el crecimiento, las decisiones políticas
para mostrar algunas situaciones que han sido exitosas en la atención de pacientes:
La regionalización de partos en maternidades seguras.
Esto fue una propuesta ya en el Diagnóstico de Situación y en el Plan Estratégico del año 2003. En
Tucumán se podía nacer en cualquier lado, es decir todos, estos efectores, como hospitales de segundo
nivel, tenían la posibilidad teóricamente de tener una sala de parto, y uno podía nacer en Garmendia o en
La Cocha (que son lugares alejados) si era un parto normal, pero si era un parto complicado o un parto
convertido en cesárea, no había forma de que ese parto o esa cesárea pueda ser exitoso en cuanto a
tiempos. Entonces, se fue trabajando en la regionalización de los partos. Hoy en Tucumán el 99.6% de los
partos suceden en forma institucional.
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Nuestra Maternidad de las Mercedes, -que fue tan famosa a través de los diarios por tener más de 12000
partos en un lugar sólo preparado para 7000 partos-, hoy tiene unidades de trabajo de parto y recuperación.
Es un modelo que además está en todas los hospitales y en las nuevas maternidades que se inauguraron,
que es un lugar donde la mujer está acompañada permanentemente por quien ella quiere, visualiza al
bebé permanentemente durante todo el proceso, aún cuando está siendo estabilizado y es atendido por el
reumatólogo y la enfermera mientras la mamá esta visualizando a su hijo.
Esto incluyó también generar ambulancias para el traslado de embarazadas de alto riesgo, y también en
la atención del recién nacido, mejoras en las neonatología a través del convenio del Garraham, del traslado
del neonatal, atención de neonatología, etc.
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Esto apareció en el Diario página 12 donde el Ministro tuvo finalmente una denuncia del Inadi porque la
gente de Simoca, que es una localidad que queda a exactamente a 12 minutos del “Hospital de Concepción”
donde era el lugar que ese había generado como lugar de derivación para nacer, la gente quería seguir
naciendo en Simoca.
Esto sigue siendo hoy una demanda cuando uno va a alguna de estas ciudades del interior la gente dice
que quiere queremos que sus hijos nazcan allí.
Sabemos que cede el punto de vista de la eficiencia conseguir neonatólogos, sangre segura, es decir
todo lo que exige hoy tener un lugar seguro para el nacimiento, no es sencillo, no sólo por el costo de
infraestructura, sino conseguir el recurso humano, con la capacitación suficiente, etc.
Así que, en Tucumán se nace en 4 maternidades públicas y absorbemos más del 60% de los partos de
Tucumán. Esto fue lo que se logró:
• Generó mejoras en el control del embarazo

• Fortaleció la Red de Servicios
• Incentivos
• Ambulancias de traslado de alto riesgo
• Ambulancia de traslado neonatal
• Unidades de trabajo de parto y recuperación.
• Mejoras en las Neonatologías.
• Creación de Servicio de internación de bronquiolitis.
La bronquiolitis es una enfermedad que afecta a los mayores de 3 meses. Cuando son menores hay
que internarlos en unidades de neonatología. Si se interna en las neonatologías se enferman los
prematuros, los recién nacidos. Entonces se genero una internación de chicos enfermos de bron-
quiolitis, de 0 a 60 que evita infectar a las neonatologías.
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• Programa de Seguimiento de Prematuros.

Después de que estos prematuros sobrevivían había que seguirlos y este seguimiento se hizo obvia-
mente, a través del sistema informático y en red, que fue la estrategia integral que utilizamos.
Uso el Palevisumab, -anticuerpo monoclonal para enfermedades respiratorias bajas producidas por
VSR-. Fuimos una de las primeras provincias que lo usamos con nuestros prematuros. ¿Por qué?
Porque los teníamos identificados, porque estaban nominados, porque estaban geo-localizados, por-
que si no iban al control, nuestros agentes sanitarios los buscaban.
• Vacunación con triple bacteriana acelular. También se usó desde el momento de inicio, cuando toda-
vía en el resto del país no la estaban usando.
| 210 |
• Este es el descenso de defunciones en menores de un año, este es el número de 2013 como mues-
tra un gráfico, y un descenso de la mortalidad infantil como ustedes están viendo, y es el fruto del
trabajo de casi 10 años.
Bueno, ésta es la cantidad de chicos que sobrevivieron, si hubiéramos tenido la mortalidad infantil del
año 2003, estos chicos no existirían, así que, bueno son los chicos que nosotros mostramos como ejemplo
| 211 |
de que la atención de la prematuridad a través de mejoras del primer nivel de atención, de derivación segura,
de la referencia y contra referencia, que permiten la atención en la maternidad.
Aquí se muestra la sobrevida según peso y la mortalidad materna. Estamos muy orgullosos del trabajo
de muerte materna, nosotros cada muerte materna tiene nombre y apellido, cada muerte materna tiene una
| 212 |
auditoría de muerte para saber donde el sistema sanitario falló, no buscando culpables sino viendo donde la
institución sistema sanitario, falló.
Otro de los problemas era la alta tasa de mortalidad en menores de 5 años por causas respiratorias. En el
diagnóstico teníamos un sistema no organizado para contener la patología.
| 213 |
Las acciones fueron:
• Sala de situación
• Monitoreo
• Situación epidemiológica
• Adecuación del sistema de salud con refuerzo de los recursos humanos
• Habilitación de salas de internación abreviadas
• Estrategia neonatal
• Prevención
Todas estas acciones permitieron la organización de la red de atención que es por lo cual que hoy
estamos acá.
| 214 |
La capacidad resolutiva del primer nivel mejoró al 95% a través de la provisión de oxígeno, que aunque no
crean, no había oxígeno a través de garrafas grandes sino a través de las garrafas pequeñas.
Los insumos han empezado a estar asegurados desde el principio, y la información diaria cuando un
paciente se va del tercer nivel de paciente, que es visitado aunque sea un fin de semana por los profesionales
de la CAPS de referencia.
Esto es todo la información que maneja la oficina de referencia y contra referencia del sistema de salud,
el segundo nivel de atención tuvo una capacidad resolutiva de más del 91% y genera internaciones de baja
complejidad que evitaban la derivación al tercer nivel.
El tercer nivel de atención es aquel donde finalmente llegan los pacientes que no resuelven los otros dos niveles.
| 215 |
Esto muestra la mortalidad por enfermedades respiratorias en el año 2002/2003 donde Tucumán está
en el 2,11%, la verde clara es la de país, y esto es hoy Tucumán tiene una de las mortalidades más bajas por
enfermedades respiratorias y esto es 2009/2010 y hemos vuelto a repetirlo en estos 2 últimos años.
Esto es el porcentaje de defunciones de menores de 1 año en domicilio, que ese es un dato que hemos
visto con alarma, ya que Tucumán está después de C.A.B.A. que es un lugar que permite mayor accesibilidad.
| 216 |
Los Programas Sanitarios en las Enfermedades Crónicas. Creo que todos saben lo que es trabajar con
modelos de programa. Buscamos que la gente no empobrezca por tener que ser asistido con medicamentos
que no puedan adquirir. Estos son los programas que tiene el sistema de salud.
• Diabetes. En diabetes, hoy hay más de 20 mil pacientes. El de diabetes tiene una chequera como
si fuera una obra social, y este ha sido el ingreso de los pacientes al sistema de salud de Tucumán.
Esta es la evolución acumulada de los pacientes que están el sistema y que reciben insulina, antes
| 217 |
la insulina implicaba que cada paciente necesitaba un expediente para comprarle insulina, hoy el
paciente recibe la insulina a través de su CAPS o de su policlínico.
• Salud Mental. Tenemos también un programa para pacientes que tiene que ver con trastornos seve-
ros y son, por ej. pacientes que necesitan medicación y que normalmente tenían que acercarse a un
hospital psiquiátrico. Hoy va a su CAPS donde está su psicólogo, y eventualmente el psiquiatra que
está supervisando a ese psicólogo para atender al paciente, y se le entrega la medicación en forma
mensual o trimestral, y de acuerdo a esto evita movilizarse al área central.
• Obesidad.
• Epilepsia
• Detección de pacientes renales.
Nosotros a través del sistema de información utilizando la determinación de las creatininas carga-
das en el sistema de información, pesquisamos a 3000 pacientes, de acuerdo al nuevo método que
se utiliza para detectar pacientes en insuficiencia renal crónica en estadio 3, previo a diálisis. De
esos 3 mil pacientes un 20% están bajo programa y un 80% no. Nosotros le preguntamos al sistema,
y el sistema nos devuelve esta información. Hoy ya estamos viendo personalmente a 600 de esos
pacientes, para detectar en que cosas no se está trabajando bien.
Accesibilidad de medicamentos.
Los medicamentos llegan a todos los CAPS de la provincia por el Programa REMEDIAR. Nosotros
detectamos que había medicamentos que no cubría el REMEDIAR y generamos un botiquín de la provincia
que utiliza una logística propia, que nos permite la llegada del medicamento a cada uno de estos CAPS y
complementa el medicamento que necesita el CAPS.
| 218 |
Tiene la ventaja de estar cerca, el clearing se hace más fácil, y además los datos de tasa de uso han
empezado a ser muy importantes porque teníamos áreas operativas que hace 10 años compraban los
mismos medicamentos.
Entonces eso ha cambiado totalmente y nos permite ser mucho más eficientes e ir acompañando con
un botiquín que ha ido creciendo, y que podemos asistir a los Centros de Atención Primaria de la Salud en el
desarrollo de su asistencia.
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Ana Speranza.
Buenos días a todos y a todas, gracias a los organizadores por la posibilidad de esta presentación.
Fernando quien me antecedió, contó un poco en la práctica lo que yo voy a contar digamos como estrategia
que venimos desarrollando desde la Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación,
para lograr disminuir la morbimortalidad materno infantil.
Específicamente la regionalización perinatal que constituye una de las varias estrategias que venimos
desarrollando desde hace varios años desde la dirección de maternidad e infancia.
Para ponerlos un poco en contexto traje algunos datos en cuanto a los datos de estadísticas vitales 2012.
Los del 2013 ya los estamos teniendo, pero no tenemos todavía separados algunos datos específicos, por
eso tengo 2012, no obstante el número de nacimientos prácticamente se mantiene aunque se aumentó un
poquito la tasa de mortalidad infantil que en el 2013 es de 10,8%, lo cual significa una nueva reducción en
los últimos 11 años.
La tasa de mortalidad materna es de 3,3 % por 10 mil nacidos vivos, lo cual nos pone muy contentos
porque como vamos a ver más adelante veníamos en los últimos 20 años sin poder modificar esta cifra.
| 220 |
Este es el lugar que ocupa la Argentina en relación a otros países. La mortalidad infantil como ustedes
saben tiene dos componentes: el neonatal que constituye dos tercios prácticamente de la mortalidad
infantil y un tercio la post neonatal y dentro de la mortalidad neonatal el grueso lo lleva la mortalidad en
la primer semana de vida o lo que llamamos neonatal precoz. Las causas por las cuales mueren los niños
fundamentalmente casi el 50% tiene que ver con las causas perinatales, luego las malformaciones congénitas
y las enfermedades respiratorias.
La importancia de la regionalización es que tiene que ver con el número de defunciones de aquellos niños
de muy bajo peso al nacer menor a 1.500 grs. Constituye apenas el 1,1 % de los nacimientos, pero se lleva el
34 % de las defunciones infantiles.
| 221 |
En cuanto a esta mortalidad tanto la neonatal como la post neonatal, según los criterios de reducibilidad
que hemos revisado en el último año, el 61 % es reducible.
| 222 |
Con respecto a las causas de mortalidad post neonatal las enfermedades respiratorias y las mal
formaciones congénitas se llevan las principales causas y con respecto a la reducibilidad para la mortalidad
post neonatal casi el 67 % es reducible.
| 223 |
Con respecto a la mortalidad materna se empieza a mostrar un descenso significativo en los últimos 3
años, cosa que en 20 años no habíamos logrado, el resto de las curvas tiene que ver con la reducción de las
muertes por aborto, y las causas directas.
| 224 |
La cifra 2012 es de 3.5% por cada 10 mil nacidos vivos de muertes maternas, y de 3.3% para el 2013. Y
la tasa dura de mortalidad materna y de difícil cumplimiento al 2015 del objetivo del milenio que era llegar a
1.5 %, pero en estos 3 años pensamos, por lo menos, acercarnos.
Las causas por las que mueren las mujeres: el aborto (que vienen en franca disminución), las complicaciones
del aborto, las causas directas (que son los trastornos hipertensivos, las hemorragias y las infecciones) y las
indirectas que empiezan a aumentar en la medida que disminuye el resto.
| 225 |
Nos basamos en esta cuestión de derechos, ya que toda mujer tiene derecho a un embarazo planificado
y a un parto seguro; y todo niño tiene derecho a nacer en el nivel de complejidad que por el riesgo le
corresponde (y ahí tiene que ver con toda la problemática de la prematurez o de las malformaciones).
El tema de maternidad segura se basa en el cumplimiento de las condiciones mínimas que una maternidad
debe cumplir para ser segura. Y es lo que llamamos C.O.N.E. (condiciones obstétricas neonatales esenciales)
que están vigentes desde el año 1986 y que establecen:
• Posibilidad de realizar un procedimiento quirúrgico (si es necesario una cesárea).

• Poder contar con anestesia.
• Sangre segura.
| 226 |
• Asistencia neonatal inmediata.

• Posibilidad de un traslado de la mujer o el recién nacido a un nivel de complejidad superior si así lo
requiere.
Es por eso que ya en el 2003/2004 habíamos hecho una evaluación de la situación de cumplimiento de
las C.O.N.E. en las maternidades del sector público.
En el 2009/2010 volvimos a hacer este estudio y se evaluaron 715 maternidades de las cuales solamente
el 44% de las que realizan el 83% de los partos, tienen estas condiciones, pero hay un 17% de partos que se
realizan en maternidades muy pequeñas que no cumplen con estas condiciones.
| 227 |
En 2003/2004 habíamos hecho ya una evaluación previa pero no habíamos puesto tanto énfasis en esta
problemática como lo estamos haciendo en estos últimos 5 años.
Cuando analizamos el número de partos, ¿Cuál es el número de partos que permite que una maternidad
cumpla C.O.N.E.?
En general está alrededor de los mil partos. Esto tiene que ver con la posibilidad de tener todas estas
condiciones, y en especial el tema de recurso humano, que hace que tengamos un número suficiente de
partos para lograrlo.
Cuando analizamos los servicios de obstetricia y neonatología de las grandes maternidades, y en eso
analizamos la planta física, el equipamiento, el recurso humano, la organización y el funcionamiento, la
cuestión crítica que siempre aparece es el recurso humano en el servicio de obstetricia.
Esto es debido al déficit de obstétricas, que para nosotros es un recurso humano indispensable para
poder trabajar y seguir la disminución de las cesáreas, y el tema de la maternidad centrada en la familia. En
los servicios de neonatología la problemática que aparece es la de la enfermería.
| 228 |
Este es un gráfico que tiene que ver con la mortalidad neonatal y el cumplimiento de C.O.N.E. En la medida
que no se cumplen las C.O.N.E hay mayor mortalidad neonatal y lo mismo pasa con la mortalidad materna.
Lo que tratamos de trabajar específicamente para el armado de la red perinatal es justamente lo que
llamamos niveles de complejidad. Un 1er nivel de atención que es el que hace el control prenatal con
identificación del riesgo (fundamental para el armado de la red), un nivel 2 que debe atender partos normales
de más de 35 semanas, y un nivel 3 que dividimos en a y b de acuerdo a la edad gestacional, o a la complejidad
de la patología materna o neonatal.
| 229 |
Cuando analizamos cómo las 715 maternidades estaban distribuidas, había alrededor de 300 que
hacen ese 17% de partos, que son en las que estamos trabajando para que dejen de hacer partos y estas
maternidades deriven a las maternidades con C.O.N.E. de bajo riesgo que tenemos 150, pero fíjense cómo
la pirámide está invertida a nivel 3 porque hay más maternidades con neonatología nivel 3b que 3a. y esto
tiene q ver con los resultados y con la calidad de atención.
| 230 |
Entonces, gran cantidad de maternidades con bajo nivel de complejidad y que no la cumplen (a las
C.O.N.E.) aunque por suerte el 70% de nacimientos se produce en el 25% de estas maternidades pero esto
nos habla de inequidad, por lo tanto a partir de allí el planteo fue:
| 231 |
• Trabajar fuertemente la regionalización.

• Mejorar las condiciones de traslado materno y neonatal.
• Mejorar la calidad de los servicios existentes antes de crear nuevos servicios.
| 232 |
¿En qué consiste la Regionalización?

Es organizar este cuidado materno y neonatal por niveles de complejidad, concentrar madres con patología
o niños, en grandes centros perinatales, pero que todos los niveles (tanto un nivel 2 como un nivel 3 a) debe
poder identificar estas situaciones de riesgo y estabilizar tanto a la madre como al recién nacido, por eso
los programas de RCP neonatal y de aircore, que es un programa nuevo, de estabilización del recién nacido
critico, donde se capacita al equipo que recibe al recién nacido en una maternidad con una neonatología de
baja complejidad para poder trasladarlo adecuadamente.
En el caso de las madres trabajamos fuertemente en el manejo de la emergencia obstétrica sea
hipertensiva o sea por hemorragia, para estabilizarla y trasladarla.
Desde ya que requiere esto un sistema de comunicación y un transporte equipado y entrenado. El trabajo
que venimos haciendo en las jurisdicciones es concentrar los nacimientos en estos efectores preferentemente
de más de mil partos, los recién nacidos de menos de 32 semanas en maternidades 3b (son esos recién
nacidos de 1500 grs. o menos), que esos embarazos de alto riesgo sean derivados a estas maternidades
nivel 3 y establecer los mecanismos adecuados de detección de riesgo, y trastornos maternos o neonatales.
Nosotros tenemos la gran suerte en nuestro país de tener partos institucionales en más del 99%, lo que
tenemos que lograr es que sean realizados en maternidades con C.O.N.E., que tenemos que saber que el 15%
al 20% de los partos pueden complicarse, y que en realidad un parto o un embarazo es de bajo riesgo cuando
termina y cuando se va de alta el binomio, y lo fundamental es poder identificar el riesgo en el primer nivel
de atención.
Con respecto a la cuestión neonatal, la mortalidad neonatal es mucho menor cuando los bebes de mayor
riesgo nacen en unidades de mayor complejidad, y esto tiene que ver con la capacitación del recurso humano,
tanto de enfermería como de médicos, esto es cómo tratar un trasplantado o un cardiópata: en la medida
que el equipo se entrena para manejar esa problemática, los resultados son mejores.
También sabemos que es posible derivar más del 65% de los recién nacidos que pueden nacer prematuros
intra-útero, y esto realmente está dando muy buen resultado y, sabemos que la mortalidad de los niños de
menos de 1500 grs. depende de la experiencia de la institución y del número de enfermeras para su atención,
y que la cantidad de médicos neonatólogos que se necesitan en un sistema regionalizado es menor.
Todos decimos que faltan neonatólogos, en realidad hay un problema de organización y el neonatólogo
debe estar solamente la terapia intensiva neonatal 3b y en la 3a solamente como medico de planta y el resto
de las actividades para la atención del recién nacido de bajo riesgo es del pedíatra o del médico generalista
como ocurre en algunas jurisdicciones.
| 233 |
Esto de trabajar en red es un proceso. Esto ha sucedido en Neuquén ya hace más de 30 años. Entonces
venimos trabajando fuertemente en el armado de esta red, y ¿Con quién? y ¿Cómo? Primero con decisión
política, porque si nos pasa como en Monteros, donde hubo una denuncia al INADI, donde decían que los
niños debían nacer en su tierra, ¿Qué hacemos? En realidad los niños deben nacer en una maternidad segura,
e hicimos una nota explicando al INADI que significaba la seguridad y porque habría que plantear la cuestión
de forma diferente.
| 234 |
Entonces, con esta decisión política un equipo de nivel central, que se organiza para poder planificar,
sensibilizar, y motivar sobre las acciones a realizar, porque se imaginan que desde la comunidad se produce
una resistencia a la regionalización, se conforma el equipo. Se comienza a trabajar con un cronograma de
trabajo, consenso sobre los protocolos de derivación y visitas periódicas para el seguimiento revisión de
logros y de las metas.
Se trabaja geo-referenciando los niveles de complejidad el control prenatal, incentivando para que las
obstétricas sean incorporadas al sistema de salud (en algunas provincias no hay obstétricas porque se
cerraron las carreras y estamos insistiendo en su apertura), y en la identificación del riesgo y la derivación
oportuna.
| 235 |
Hemos clasificado a todas las maternidades según nivel de complejidad y esto es de acuerdo a una
resolución ministerial, tanto para la cuestión obstétrica como neonatal en nivel 2 de bajo riesgo, embarazo
de más de 35 semanas, y nivel 3a o 3b, de alto o mediano riesgo, reforzando el rol del centro de atención,
fundamental para que la regionalización se inicie desde allí.
¿Cómo podemos ver lo que proponemos en el nivel 2? Control del recién nacido normal lo deben hacer
| 236 |
pedíatras o generalistas, en el nivel 3a, los neonatólogos de consulta, pedíatras de guardia y en el nivel 3b
deben estar los neonatólogos en la planta y en la guardia.
Con respecto a la obstetricia, ¿Cómo definimos, nivel 2? Es la obstetricia que tiene servicios
complementarios, pero no tiene ese hospital terapia intensiva. En el nivel 3 si hay terapia intensiva, porque
hay todo un desarrollo de lo que se llama “obstetricia crítica”, y que requiere una capacitación específica de
los terapistas para poder manejar específicamente la complicación de una mujer crítica post parto.
| 237 |
El tema de la comunicación es básica para poder desarrollar la red, y el tema del traslado: ir formando
equipos, como por ejemplo que tipo de ambulancias de traslado neonatal van a la búsqueda o traslado de la
embarazada. En ese sentido, este año se han comprado y entregado ambulancias de complejidad neonatal
para poder realizarlo.
| 238 |
Y desde ya, que el eje consiste en la referencia o contra referencia, en este sentido trabajamos o
proponemos un sistema centralizado e independiente de los efectores, y tenemos una sala de situación
donde pueda tener las camas disponibles, esto lo manejamos con un coordinadora obstétrica que es el que
está en conocimiento de las camas y determina hacia donde debe ir la embarazada.
Se consideran las maternidades de distinta complejidad, las de máxima complejidad, el traslado, la
comunicación, y la casa de madres, que es una estrategia muy importante cuando hay cuestiones en especial
geográficas que hacen que una mujer tenga que venir de la montaña o de un lugar alejado a las 32, 34 ó
35 semanas de acuerdo a la situación de esa mujer, a esperar el parto o ante una complicación. Estas casas
sirven para la espera del parto, y hoy también sirven para cuando el neonato debe estar en la terapia intensiva.
| 239 |
Esto que nosotros proponemos, ya se viene trabajando en el mundo hace muchos años, por ejemplo
en Portugal, ya en los años 60 se cierran las maternidades de menos de 1500 partos cuando tenían una
mortalidad materno infantil altísima y en este momento es uno de los países con menor mortalidad materno
infantil de Europa. También es lo que pasa en Francia, y es que las maternidades más pequeñas comienzan
a disminuir y aumentan las maternidades de más de 1500 partos.
| 240 |
El cambio de paradigma, en cuanto a que tiene que hacer el pedíatra capacitado en relación al recién
nacido normal, y el recurso humano obstétrico es fundamental, tanto para el control prenatal como para
el tema específico de lo que llamamos “maternidad centrada en la familia”. En este sentido decirles que por
fin la ley de obstétricas ha tenido dictamen positivo a nivel nacional desde la cámara de diputados, y así es
que esperamos lograr en este año que las obstétricas puedan desarrollar todas las incumbencias, que por su
formación pueden llevar adelante.
Desde ya que trabajamos muy articuladamente con el PLAN NACER, PLAN SUMAR y se suma de esta
manera, a la estrategia de regionalización perinatal.
En este sentido, además de venir financiar determinadas cuestiones del control de embarazo, se ha
puesto mucho énfasis en la identificación del riesgo y el paquete perinatal de alta complejidad, también
financia prestaciones tanto de la problemática materna crítica como del recién nacido. El módulo de
prematurez o el módulo quirúrgico no de cardiopatías, sino de otras malformaciones como son las
digestivas o las neuro-quirúrgicas.
Apostamos al seguimiento porque el niño que sale de la neonatología requiere el seguimiento
adecuado y oportuno, a través del consultorio de alto riesgo desde el primer nivel de atención hasta
la maternidad, y el seguimiento también tiene un sistema de información que nos permitan evaluar el
desempeño de los servicios.
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Este es un ejemplo, aquí en Catamarca como el Hospital de la Matanza concentran a los prematuros de
menos de 1500 grs.
En un hospital de máxima complejidad como es el Paroissien. Quiero contar que todo esto ha sido
facilitado porque desde el inicio de la gestión del Dr. Manzur llevamos adelante el plan operativo de reducción
de la mortalidad materno-infantil.
| 242 |
Esta actividad ha sido un plan de trabajo en conjunto que nos ha permitido desarrollar líneas de trabajo
específicas de la provincia, y apoyados desde Nación, ha permitido que las provincias que han firmado
este plan operativo, hayan sido las que más han logrado reducir la mortalidad materno-infantil en estos
últimos años.
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Un ejemplo más, la provincia de Misiones que tenía más de 40 lugares donde nacían niños en la Provincia
de Misiones en este momento, después de 4 años de trabajo, han podido concentrar el parto en esas
maternidades.
Lo que también estamos desarrollando es que cuando tienen el parto en la maternidad segura, a las 24
horas se las traslada a su pueblo para que completen su puerperio, y de esa manera no están tanto tiempo
alejadas de su lugar.
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Brevemente quiero contarles un estudio diagnóstico sobre las redes perinatales que llevamos adelante
con el SIEMPRO, con la Lic. Mónica Levcovich mostrándoles que es importante el acompañamiento de la
Nación a la Provincia. La otra parte que venimos realizando es la capacitación en servicio que ha permitido
mejorar la calidad de atención tanto de la ginecología como de la obstetricia.
MUCHAS GRACIAS.
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Carlos Spelt.
Buenos días a todos, primero quiero agradecer a la entidad que nos ha invitado hoy estar acá.
La nuestra es una organización especial, que cuenta con gente que nunca está trabajando 30 años en el
mismo lugar, y en la cual cuando nosotros empezamos a trabajar este tema y cuando llegamos a hacer una
red nos encontramos con una cosa que no podíamos creer.
Yo hace 40 años, que estoy en la organización y hace 20 años que estamos trabajando con la red ¿Por
qué? Por necesidad y urgencia como los decretos.
En los 90, teníamos 70.000 titulares, lo cual implica unos 200000 beneficiarios. Hoy nuestra población
estándar ronda 1.000.000 de beneficiarios. Lo peor era que el 50% de los que trabajaban y aportaban no
tenían la menor idea que tenían una obra social y pese a eso teníamos U$S 35.000.000 de deuda. Obviamente,
eso significa que los recursos no estaban bien manejados.
¿Qué hicimos? Primero para soluciona resto, teníamos que buscar que la gente nuestra tuviera un sentido
de pertenencia, y para lo cual teníamos que darle un reciclado a nuestros centros médicos, que se encontraban
desperdigados con un consultorio, o prácticamente nada, un logo que nos identificara, y quien los atendiera,
tuviera una vestimenta que los identificara en todo el país con la misma ropa y una política sanitaria.
En política sanitaria, la idea fue comenzar con una red basada en una estrategia de atención primaria de
la salud y movida por la medicina familiar.
| 247 |
La Medicina Familiar como ustedes saben es un sistema especial que no es el médico común de cabecera,
lo más importante para nosotros es la historia clínica donde está el “familigrama” donde nosotros tenemos
registrados a todos nuestros afiliados con la vacuna de los chicos, con las operaciones de los grandes con
los problemas materno infantiles, etc.
| 248 |
La RED CEMAP la comenzamos en el año 92, es una red que cuenta con 48 centros médicos de
asistencia primaria que los llamamos CEMAP, que están apoyados por una red prestacional en alrededor de
480 localidades, porque, obviamente no todos los centros médicos pueden cubrir toda una provincia o gran
parte de una provincia por esta razón se regionalizó.
Esta regionalización es importante primero porque normativamente, tanto administrativamente como

medicamente. Primero porque podemos enviar información, segundo porque operativamente estamos más
cerca con los recursos para llegar, y tercero porque cada centro médico con cada médico de familia está
actualizado permanentemente.
| 249 |
Muy modestamente reciclamos y recuperamos los centros médicos: San Lorenzo, Puerto Madryn, Bahía
Blanca, Tucumán. Tenemos algunos centros que son mucho más imponentes en Buenos Aires y Córdoba.
Pero la idea era esta, darles el logo y este aspecto especial que la gente cuando pasa por ahí diga ahí está
Construir Salud, que antes no existía.
| 250 |
Agregamos a esto, 2 centros médicos móviles con los cuales recorrimos 15000 km, hicimos el sur, el
centro y toda la Mesopotamia, donde llevábamos 2 o 3 médicos de familia, un pedíatra y un asistente dental.
El único centro que tenemos nuestro, de alta complejidad es el Sanatorio Victorio Franchin, es un sanatorio
que esta actualizado, tiene multislice, esta informatizado en lo que es historia clínica, imágenes, etc. por eso
en cada una de las provincias tenemos centros médicos contratados que sirven de apoyo a los centros
médicos de atención primaria.
Todo esto no se podría haber hecho, y sobretodo la parte de la regionalización si no podemos estar
conectados entre todos nosotros, por eso U.O.C.R.A. creó una red informática llamada U.O.C.R.A. net que
comunica los 70 centros que tenemos en todo el país, donde se otorgan los bonos para hacer las consultas
y que nos da las herramientas operativas y administrativas para manejarnos. Toda nota que se manda, toda
orden que se emite, va por el sistema U.O.C.R.A. net que es el sistema nervioso de nuestra organización.
| 251 |
La primera gente que utilizamos, fueron colegas generalmente de Neuquén, algunos de Corrientes,
médicos generalistas, que empezaron a hacer atención primaria de la salud con nosotros y comenzamos
a hacer residencias médicas que nos permitían preparar para el futuro un contingente de colegas que
trabajaran en lo nuestro.
Quiero hacer notar que cuando hablamos de medicina familiar y hablamos de U.O.C.R.A., los que son
médicos de familia, y lo digo sin pedantería y con total inmodestia, la medicina familiar fue reconocida como
especialidad después de que U.O.C.R.A. hizo los 2 primeros congresos donde trajo colegas de todo el mundo
sobre medicina familiar. Recién después de eso, se la reconoció como especialidad.
Luego agregamos otra serie de residencias: medicina interna, cirugía general, traumatología. Esas
últimas están exclusivamente en Buenos Aires las anteriores están en Tucumán, en Rosario y también en
Buenos Aires.
| 252 |
Estas son las actividades que se hacen para mantener a todos entrenados. Quiero hacer notar que todo
lo que sea capacitación y encuentros no son exclusivamente para profesionales médicos.
Siempre están las enfermeras, y aunque parezca mentira siempre están los administrativos, y en algunos
casos también llevamos aquellos colaboradores gremiales que nosotros utilizamos como agentes sanitarios,
| 253 |
como el delegado de obra que es quien tiene llegada a la gente y es el que permite captarla y traerla a
la organización, centro médico ó a alguno de los distintos programas que tenemos de prevención en la
organización.
Entre el año 1999 y 2005 fuimos la única organización gremial en el mundo que hizo un convenio con la
universidad Mac Gill de Montreal. Imagínense que en el año 2001 la pobreza mordía todas y cada una de las
actividades.
Cuando nosotros comenzamos a trabajar con redes, nuestra pirámide era un prisma lo cual implica un
gran ahorro y eficiencia.
| 254 |
Estos son los programas de promoción y prevención que tenemos, hablaron los colegas y presentaron
esa pirámide con la mitad para arriba del segundo y tercer nivel ahora hemos invertido esa pirámide.
¿Cuáles son los planes que tenemos desde el 2004 hasta ahora?
Existe un programa de prevención de alcoholismo y drogadicción, hemos trabajado con el Lic. Mate
donde hacemos una charla abierta a toda la comunidad y luego implementamos un taller para poder
encarar la problemática. La continuidad del programa es fundamental, pero para esto la decisión política es
importantísima y para poder realizar estos ejes sanitarios que estamos cumpliendo desde el 2012 al 2015.
En maternidad e infancia, nos preocupa, porque nosotros en U.O.C.R.A. tenemos 4,8% de abortos y
estamos impulsando por medio de talleres que antes de las semanas vengan a controlarse.
La situación Psicosocial es nuestra preocupación, porque tenemos mucha problemática en violencia
familiar, y de alcoholismo.
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El futuro que nos espera: la innovación tecnológica, el financiamiento.
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Les agradezco sobremanera la atención que me prestaron.

MUCHAS GRACIAS.
Arnaldo Medina.
Buenas tardes, quiero agradecer a la Asociación de Economía de la Salud de la cual formo parte. Quiero
felicitar a la comisión directiva por la organización de esta jornada, porque creo que marcan una “marca”
precisamente muy importante el hacerla aquí, en la Ciudad de La Plata, donde no se había hecho antes
una de las Jornadas Nacionales.
No me voy a referir mucho a la red. Voy a ser algunas reflexiones acerca del uso de la red y me voy a referir
a la composición del gasto en salud.
Según los datos del P.N.U.D. 2010, 49% es gasto privado. Todos sabemos que el gasto privado en nuestro
país, en gran parte tiene que ver con el gasto en medicamentos y no podemos obviar que entre los grandes
intereses económicos, está la industria del medicamento.
Cuando uno habla de redes, habla de la fragmentación del Sistema de Salud y la necesidad de políticas y
nuevos dispositivos de atención que solucionen en parte esa fragmentación. Y uno no puede dejar de lado,
si hace un análisis, que gran parte de la fragmentación tiene que ver con ganadores y perdedores.
Si uno analiza el gasto público, lo podemos dividir en gasto Nacional, Provincial y Municipal. Llevado a
nuestra región la Región Sanitaria VI son datos muy importantes. Si uno analiza el gasto per cápita, nuestra
región tiene un gasto de $792 por habitante para el año 2011. Esto está por debajo de la media provincial que
está en el orden de los $ 900 por habitante.
Si hay un tema que aborda la Economía de la Salud en nuestra Asociación, es el tema de la equidad y en
mucho tiene que ver esto la regionalización, la organización de redes y la asignación de los recursos.
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Si hacemos un análisis interno de nuestra Región Sanitaria tenemos municipios como el de Avellaneda
que tiene $1.130 per cápita y el de Quilmes que tiene $ 610.
En el segundo cordón del conurbano bonaerense, donde esta específicamente ubicada nuestra red,
nuestro distrito, tiene 4 Municipios: los Municipios Varela, Berazategui, Almirante Brown, y Quilmes, con
características muy parecidas con alta densidad demográfica y alto índice de pobreza.
Más del 50% de nuestra población está bajo la cobertura del sistema público de salud, y si hablamos de
la configuración de nuestro Sistema de Salud, no podemos dejar de hablar de la fragmentación y tomando
el planteo de Jorge Vilaza Méndez, él habla de una fragmentación global, pero la nuestra es una doble
fragmentación: la fragmentación global y la fragmentación del Sistema de Salud Argentino.
La fragmentación del Sistema de Salud Argentino, que ya todos la conocemos, tiene los tres subsistemas
con diferente modelo de comportamiento. El comportamiento de tres sistemas ideales en uno, un sistema
Bismarckiano, un sistema Beveridge público, y un sistema de comportamiento privado. Pero también hay
una fragmentación que tiene que ver con el desempeño de los sistemas de salud en el mundo, que Vilaza
Méndez habla de sistemas orientados tradicionalmente hacia la carga de enfermedad aguda, que es la carga
de la enfermedad que teníamos hace más de un siglo.
Hoy, en la carga de la enfermedad más que hablar de carga de la enfermedad habría que hablar de
condición de salud de la población: 70% es enfermedad crónica y podemos hablar 30% de enfermedades
agudas, (un 10% serían causas externas como accidentes y un 20% de enfermedad aguda o de reagudización
de enfermedad crónica).
Es decir, nuestro Sistema de Salud, a nivel global, no está preparado para atender la condición de salud
crónica de la población, que requiere un tipo de respuesta muy distinta a la respuesta para una condición de
salud aguda.
La solución al problema de la fragmentación son las redes integradas del servicio de la salud. Esto
es una propuesta que está muy desarrollada por la OPS. Adherimos a esa propuesta y lo que plantea
territorialmente es organizar redes de atención de la salud.
Podríamos hablar de una semejanza entre el planteo de redes integradas de salud y el nuevo enfoque de
los Sistemas de Salud hacia la Atención Primaria. Ya está muy estudiado, y hay evidencia suficiente respecto
a los sistemas orientados a la atención primaria, que son más eficientes, más equitativos, que tienen mejores
resultados en calidad, en accesibilidad para la población, y es tal cual.
Un sistema donde la población va directamente al especialista como ocurría antes, tiene peores
resultados que un sistema donde los ciudadanos son derivados por un médico de familia o de cabecera, un
médico comunitario, o un médico general.
Entre los atributos que se plantean para un sistema orientado para la atención primaria según Vilaza
Méndez, dice que “no puede haber una red de atención de la salud, si no existe una organización de puerta de
entrada”, es decir si no existe este dispositivos de equipo de salud, de familia, que se haga cargo en forma
nominal, y a través de la puerta de entrada de garantizar los dos otros atributos esenciales de las redes de
salud que son la coordinación y la continuidad en el sistema de salud.
Vilaza Méndez en su publicación “Redes Integradas de Servicio de Salud”, plantea la diferencia entre
un sistema fragmentado y las redes de salud, básicamente entre aquel sistema preparado para atender la
condición aguda de la enfermedad, que actúa de manera fragmentada, episódica, a esta otra propuesta que
es trabajar en forma integrada y proactiva, y el financiamiento por ciclo completo de atención, donde se
considera la necesidad de asignar los recursos a una población, a un territorio específico, a una red, donde
incluye el componente de integración vertical fundamentalmente, a la integración horizontal.
Es decir, en todas estas nuevas propuestas, que están en boga, está esto de asignación del financiamiento
con base territorial, pensar en las redes, y pensar también en un financiamiento que integre los niveles
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de atención, es decir financiar por población, por resultados de salud de la población, integrando
verticalmente los niveles de atención.
Este es un esquema básico de lo que sería la propuesta de la red donde el sistema de atención está en
el centro de toda la red.
En los fundamentos, y ya yendo un poco a los temas que tienen ver con la teoría económica, podemos
ver claramente como aparecen aspectos que hacen a la escala, a la integración y a la regionalización, que
ya se habló anteriormente, y no me voy a referir a estos temas, porque ya que quienes me antecedieron lo
explicaron muy bien.
Desde la teoría económica, cuando hablamos de red, lo primero que surge es el tema de economía de
escala y el logro de mayor eficiencia, pero también aparece todo lo que tiene que ver con a la coordinación,
con los costos de transacción que son difíciles de medir, y los costos sociales de los pacientes.
Por ejemplo, nosotros trabajamos en una red donde entre los secretarios de salud, los directores de
hospitales, y principalmente los trabajadores de salud, hemos iniciado, porque creo que esto lleva muchos
años, y estamos logrando la derivación de los pacientes desde un nivel a otro, según las necesidades y la
oportunidad de atención de cada paciente, con días y horarios, a través de una derivación formal.
Esto reduce muchísimo los costos sociales que tiene ese paciente en cuanto a tiempo, días de trabajo,
en aspectos que hacen a su bienestar y a la posibilidad de que tenga menos problemas.
Tengamos en cuenta que estamos en un sistema fragmentado, donde vemos con frecuencia que este
ciudadano, por más que tenga un sistema de cobertura, ya sea estatal, de la seguridad social o privado,
están generalmente inmerso en una desorientación general: ¿a dónde ir?, ¿quién los va a cubrir?, ¿a dónde
los van a referenciar?, ¿a dónde buscar?, ¿a dónde vamos a tener respuesta?
Estos principios organizativos, refiriéndome a lo que es la organización de la coordinación, nos lleva a
formas de integración donde creo que la integración vertical es la más importante, comenzar a mirar la
integración entre el primero, el segundo y/o el tercer nivel, es decir entre niveles.
Creo que en esto tenemos mucho para aprender. Nosotros estamos haciendo unos análisis muy
importantes, estamos estudiando en profundidad la relación entre trabajadores de la salud entre diferentes
niveles, y uno lo que aprende cuando trabaja en red, fundamentalmente, es que lo que se gestiona son
vínculos entre personas, entre los que se relacionan dentro de una red, y lo que se observa es la falta de
reconocimiento entre niveles.
Se ve una paradoja, estamos haciendo encuesta, focus-group, y lo que existe es un reconocimiento
bastante fuerte entre el primer y el tercer nivel, pero un desconocimiento muy fuerte entre el segundo y el
tercer nivel, efecto sándwich lo llamo yo, en lo cual hay mucho que trabajar.
En salud las redes son vínculos entre personas, creo que el vínculo es fundamental. Es necesario un
pensamiento en red, las redes nos pre-existen, no es que nosotros las inventamos, las podemos reconocer, nos
podemos dar cuenta que existimos, pero las redes existen en la medida que existen los vínculos entre personas.
Nosotros nos reconocimos en una red cuando en el Hospital El Cruce irrumpe el tercer nivel. Este cambio
fue reformulado por la Secretaria de Salud. El Cruce tiene un programa desde su formación inicial que es un
programa de alta complejidad, pero la red ya pre-existía. De hecho, hubo una serie de reuniones importantes
entre quienes integraban la red y se juntaron para reformular el nuevo Hospital. Y hubo un cambio muy
importante que es cultural. Lo que hay que buscar es cómo esa red grande también la integren los Servicios
Asistenciales, las Universidades, el Conicet, ahora que está este tema de la investigación trasnacional y
todos los cambios que vienen aparejados, es decir cómo logramos un cambio organizacional a través de la
descentralización de las decisiones, y del empoderamiento de nuestro recurso humano.
El tema de las tecnologías de información de la comunicación tiene un rol fundamental. Recuerdo las
Jornadas de Mar del Plata que las dedicamos exclusivamente a las tecnologías de la información, que son un
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valor clave para el sistema, y como las Tic’s, tiene ese valor clave para mejorar la coordinación, y que tienen
que ver con estos aspectos que son la economía de escala, y también la mejoría del acceso y la calidad.
En nuestro caso tenemos muchísimos sistemas informáticos que están vinculados a la utilización de
la tecnología, ya nos resulta un aspecto clave. En las últimas reuniones tanto de la red como del comité
estratégico de nuestro hospital, nos preocupa fundamentalmente nuestra gestión de tecnología. Esto que
nos lleva a una paradoja respecto a que ya no sabemos qué hacer con tanta tecnología, nos supera nuestra
capacidad de aplicarlas y de gestionarlas.
Por ejemplo, nuestro hospital tiene historia clínica electrónica y varios programas vinculados a esta
tecnología de información, 24 programas. Hoy un aspecto central en la gestión del hospital es es la integración
de los programas para que dialoguen, para que se puedan comunicar, pero no pensado desde la tecnología,
sino a la necesidad fundamentalmente de empoderar a los trabajadores.
Estas nuevas modalidades de comunicación en red requieren mejores vínculos de unos a otros,
reconocimientos, es decir, no existe red si no existen nodos, y para que existan nodos tiene que existir el
poder, es decir la capacidad de cada uno de resolver.
Nuestro gran desafío, es el empoderamiento, por ejemplo, queremos hoy en el desarrollo de las redes,
mejorar nuestra capacidad de gestión de pacientes. Es fundamental el empoderar a los trabajadores que
están en las áreas médico-administrativas relacionadas con la gestión de pacientes.
Esto tradicionalmente es mal visto y es considerado como que el empleado público es el ineficiente, pero
no responde a un problema del trabajador, sino a un problema de la organización.
Es una organización que rechaza, que no admite, que tiene una serie de problemas, con lo cual si ese
trabajador no está empoderado, no tiene capacidad de resolución nunca va a poder funcionar como un
dispositivo real de admisión, con la condición de asegurar el tránsito adecuado de los pacientes, de la
información, de la institución, por la institución y por el sistema de salud.
En ese sentido, creo que el gran tema es la motivación, es decir cómo los trabajadores nos sentimos
identificados, cómo nos sentimos parte, cómo nos reconocemos y cómo nos relacionamos mejor, no solo
para los trabajadores de las obras sociales.
Es decir, tenemos que tener cuidado con el aspecto que tiene que ver con la organización de los niveles
de atención y las derivaciones, porque nos hemos transformado tan mecánicos en pensar que esto se
resuelve cuasi físicamente, y que existen mecanismos formales para hacerlo, es decir derivamos un
paciente de un lugar a otro, derivamos la información y perdemos de vista el aspecto no formal del
conocimiento de las personas. Hasta se ve mal a veces, que una derivación se produzca simplemente
porque dos personas hicieron la residencia en el mismo lugar ya que debería ser algo mucho más formal
que en eso. Sin embargo creo que tendríamos que reflexionar y que lo adecuado sería lograr que todos nos
conozcamos, y cómo hacemos para conocernos mejor e identificarnos mejor dentro de una red. Para esto
está la teoría del capital motivacional.
La motivación es algo de lo cual tenemos que aprender muchísimo e indudablemente influye muchísimo
la comunicación. Desde mi punto de vista, la principal herramienta de gestión, no solamente en una red en el
sistema, es la comunicación y los resultados.
Se está hablando de Cobertura Universal Efectiva, la Organización Panamericana de la Salud acaba de
aprobar la estrategia, pero hablando de acceso universal, con una crítica al término aseguramiento, que
con lleva al término cobertura, y donde el resultado que se tenemos que buscar, es la atención sanitaria.
Pero, hoy aparecen nuevos temas como la formación y motivación del recurso humano, que son
inseparables y el desarrollo de las redes. Quiero hacer mucho hincapié en esto, porque estamos asociados
fundamentalmente con la Universidad Arturo Jauretche, pero también con otras Universidades, y estamos
trabajando mucho con formación de nuevos recursos humanos y capacitaciones en salud en los aspectos
| 260 |
que tiene que ver con la motivación.

Los nuevos campos de investigación es algo que hoy ya no hay que soslayar, se está cambiando
los formatos de investigación en el mundo, que generan nuevos programas territoriales, y por lo tanto la
integración, pensando concretamente en nuevas formas de financiamiento.
Ya se habló en estas las jornadas sobre una población concreta, con un riesgo concreto que requiere una
mirada desde el punto de vista del financiamiento y de la asignación de recursos, y de una nueva generación
de reformas en nuestro sistema de salud.
MUCHAS GRACIAS
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PANEL 1
Federalismo, Financiamiento Y Equidad.
Coordinador: Mariano San Martin.
Mónica Levcovich -Oscar Cetrángolo- Gabriel Yedlin
Buenas Tardes a todos. Vamos a dar inicio a la mesa de “Federalismo, Financia-

miento y Equidad” con la presencia de los siguientes disertantes:
Mónica Levcovich. Licenciada en Economía (UBA), fue Presidenta de la AES entre 2003 y 2005, se
desempeñó como consultora en diversos proyectos y programas del Ministerio de Salud y como especialista
en salud en la Oficina Nacional de Presupuesto, Coordinó el proyecto PRONATASS en la Secretaría de Salud
del (1991-94) y el Estudio de Cuentas de Salud del Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía (2000-01),
Actualmente se desempeña en el Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales.
Oscar Cetrángolo. Licenciado en Economía de la UBA, Magister en Estudios de Desarrollo de la Universidad
de Sussex Reino Unido, Director de la Maestría en Economía e investigador del Instituto Interdisciplinario de
Economía Política de la UBA y de UNTREF, Profesor Titular de Finanzas Públicas en la UBA, Miembro del
Consejo de Orientación de EUROSOCIAL.
Entre 2001 y 2011 se desempeño como Experto en Políticas Públicas de la CEPAL. Previamente fue
Subsecretario de Relaciones con las Provincias del Ministerio de Economía. Fue consultor de varios
organismos internacionales (OIT, OPS, BID, BM, PNUD). Autor de numerosos trabajos sobre políticas públicas,
en especial tributación, seguridad social, salud y federalismo.
Gabriel Yedlin. Médico Universidad Nacional Tucumán. Especialista Otorrinolaringología Hospital de
Clínicas UBA
Especialista Economía de la Salud de la Universidad Isalud. Subsecretario Ministerio Salud Tucumán.
Actualmente es: Secretario Ministerio Salud Nación- Coordinador del COFESA, INCUCAI, Consejo Federal
trasplantes, ANMAT, Comisión Nacional Alimentos, SIISA, Comisión Nacional Evaluación Tecnología,
Dirección Capital Humano, Dirección Regulación y Fiscalización, Hospitales Nacionales, Red Hospitales alta
complejidad, Ciber Salud, Red Federal Rehabilitación y Discapacidad, CONADIS.
Mónica Levcovich.
Cuando estábamos definiendo en la Comisión Directiva de AES el tema de estas jornadas y su contenido
apareció como una cuestión insoslayable –si hablamos de financiamiento del sistema de salud y de equidad-
“la asociación entre nuestro sistema de salud y la organización política federal del país”.
| 262 |
Rasgos tales como la fragmentación, disparidad de la asignación de recursos entre provincias, distintos
niveles de acceso a las prestaciones y los servicios, finalmente resultados en términos sanitarios desiguales
y errático rol asignado o asumido por el nivel nacional exponen la centralidad de abordar este vínculo.
Casualmente, o no, el año pasado con Laura Lima Quintana y Ana Rita Díaz Muñoz nos propusimos
encarar un estudio sobre los sistemas de salud de tres países federales de América (México –sobre el que
no me voy a referir, Brasil y Canadá).
Teníamos la intención de acercar algunas pistas acerca de hasta qué punto el federalismo condiciona
la organización de un sistema de salud, cómo lo hace y si existen herramientas que permiten superar los
problemas en materia de coordinación, de eficiencia y de equidad que a priori se asocian con este tipo de
organización política. A continuación voy a exponer algunos aspectos de ese trabajo.
Federalismo
Primero algunas definiciones generales.
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Como rasgo esencial, los sistemas federales combinan un poder central o federal con unidades regionales
que comparten el gobierno de un territorio y una ciudadanía.
Las formas federales de gobierno surgen de la reunión de unidades territoriales previamente soberanas o
bien de la cesión de autonomía a los gobiernos regionales en esquemas de gobierno previamente unitarios.
En el primer tipo, distintas unidades político territoriales con autoridad política previamente existente
deciden voluntariamente formar una federación. En el segundo tipo se trata de una decisión de compartir la
autoridad política como una salida para mantenerse juntos en un marco democrático y evitar la desintegración.
En ambos casos el reparto de atribuciones y recursos representa un equilibrio inestable, que en general
refleja el poder relativo de cada unidad componente y cada nivel de gobierno.
Los estados federales tienden a incorporar y dar forma, de manera bastante flexible a la combinación
de dos principios básicos –autonomía e interdependencia-, distribuyendo el poder entre los entes que
componen la federación.
Estos dos principios están presentes en el pacto federativo y se expresan en las reglas institucionales, en
el plano más general del Estado y en el plano más particular de una política específica, en las dimensiones
política, fiscal y administrativa. Cómo se reparte la representación y por tanto el poder político, cómo
se distribuyen las facultades para recaudar y redistribuir los recursos fiscales, cómo se comparten las
atribuciones, funciones y responsabilidades.
Si bien la división de funciones entre niveles de gobierno está en general claramente establecida en los
marcos legales, no es frecuente que esta división sea tajante y completa. De la misma manera que los
marcos legales suelen adaptarse a lo largo del tiempo de acuerdo a la evolución de la sociedad.
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Una de las cuestiones que están en juego es la tensión que existe entre dos valores sociales: el compromiso
con la ciudadanía social (esto es establecer un set de prestaciones común a todos) y el respeto por las
comunidades y culturas regionales.
En el terreno de la política de salud el balance entre los beneficios comunes y la diversidad regional en las
federaciones está influenciado por dos instrumentos claves:
• La fortaleza del marco político federal establecido para este sector, que incluye Programas de salud
diseñados e implementados directamente por el gobierno federal y
• el nivel y calidad de las transferencias financieras interregionales bajo la convicción que los ciudada-
nos en todas partes del país deben acceder a beneficios y servicios comparables sin tener que pagar
impuestos significativamente diferentes.
La evidencia empírica señala que las instituciones por sí solas nunca son determinantes pero tampoco
son neutrales. Por otra parte, la organización política impacta de manera distinta según sea la configuración
del sistema de salud –la combinación o el peso relativo de sistemas o seguros nacionales, seguridad social
y seguros privados-.
Brasil
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En Brasil se partió de un orden centralizado, que era el Estado unitario del periodo imperial, hacia un orden
federativo de división de poderes y competencias en un proceso lento y gradual que intentó una adaptación
de los principios e instituciones federalistas de modo de mantener los intereses y privilegios de las elites
agrarias, industriales y burocráticas que organizaron la independencia y controlaban al imperio.
Tengamos en cuenta que Brasil es un sistema federativo de triple soberanía, ya que los municipios son
también considerados entes federativos, reflejando una larga tradición del poder municipal y de escaso
control de los estados sobre las cuestiones locales
Desde el establecimiento del SUS (en el año 1988 en la Constitución y en 1990 con la Ley de
Salud), su configuración estuvo asociada al carácter del federalismo brasileño y a la búsqueda de un
financiamiento estable.
| 266 |
El SUS nació con una impronta descentralizadora pero dependiente del financiamiento federal y a lo
largo de los años se perciben cambios en la relación Unión–Estados–Municipios que fueron adecuando las
responsabilidades delegadas y el grado de autonomía en la disponibilidad de recursos para afrontarlas.
El SUS puede ser caracterizado por la descentralización a los gobiernos municipales y, en menor medida,
los gobiernos estatales, de la organización y producción de servicios, financiamiento público de los servicios
entregados por los proveedores públicos y privados; uso de transferencias federales para cofinanciar la
provisión de la atención en los niveles sub–nacionales y mecanismos formalizados de participación social.
Ahora bien, la autonomía de los entes federados debe ser compatible con una gestión compartida y
colaborativa a fin de construir una red jerarquizada en la que cada nivel jurisdiccional tenga su responsabilidad
pero a la vez se garantice a la población el acceso a toda la oferta de servicios.
Esto supone la construcción de espacios permanentes de cogestión solidaria y cooperativa (mediante
negociación y consenso) y la implementación de instrumentos para la resolución de problemas comunes
a la región. Esto se expresa en la creación de organismos destinados a facilitar el encuentro, búsqueda de
consensos y articulación de políticas y recursos entre los tres niveles jurisdiccionales involucrados.
• Comisión Intergestores Tripartita (CIT)

• Comisión Intergestores Bipartita (CIB)
• Comisiones Intergestores Regionales (CIR)
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Respecto del nivel de financiamiento, en el año 2000 la Enmienda Constitucional 29 (EC 29) aseguró la
participación de las 3 esferas de gobierno en el financiamiento de las acciones y los servicios de salud, a
partir de la definición de un aporte anual mínimo de recursos.
En el caso de la Unión, los recursos a ser aplicados en 2000 serían el monto ejecutado en el ejercicio
1999 aumentado en un mínimo del 5%. A partir de ahí, el valor mínimo sería el determinado en el año anterior
corregido por la variación nominal del PIB. Los Estados y el DF deberían aplicar como mínimo el 12% mientras
que los municipios deberían aplicar el 15% sobre recaudación de determinados impuestos y transferencias
estaduales.
En cuanto a los mecanismos de transferencia, en octubre de 2001, la transferencia de recursos federales
a los estados, DF y municipios estaba siendo procesada por medio de 65 mecanismos institucionalizados
predefinidos llegando a más de una centena en 2006.
Después de un proceso de discusión que duró dos años fue concebido un nuevo acuerdo entre las 3
esferas de gobierno, el Pacto para la Salud según el cual los gestores de cada nivel gubernamental
asumieron compromisos mutuos sobre las metas y responsabilidades en salud. Como resultado del acuerdo
las transferencias de recursos federales pasaron a ser necesariamente automáticas y ordenadas en cinco
grandes bloques:
La participación de las tres esferas de gobierno se fue modificando a lo largo del periodo de vigencia del
SUS desde un 60% federal, 18,5% estadual y 21,7% municipal en 2000 hasta el 45%, 26,7% y 28,6%, en 2010
respectivamente. También fue variando la influencia del gobierno central en cuanto a la asignación de los
recursos al disminuir las condicionalidades de las transferencias.
Si bien se observan importantes reducciones en las brechas entre regiones tanto en recursos disponibles
como en resultados de salud, lo que supone una política activa orientada a tal fin, el análisis de los niveles de
gasto relativo y absoluto por regiones no permite una conclusión clara en ese sentido.
Por ejemplo, en el año 2004 el gasto público per cápita más bajo correspondió a la Región Nordeste que
ostenta el PBI per cápita más bajo de las regiones de Brasil; en cambio el de la Región Sudeste (cuyo PBI
per cápita es el más alto) fue un 43,3% superior. Aún el gasto federal per cápita fue más alto en la Región
Sudeste mientras que el monto menor se verificó en la Región Norte con el segundo más bajo PBI per cápita.
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Por otra parte, si bien se redujeron las desigualdades de en acceso, utilización, satisfacción, esfuerzo
financiero y resultados sanitarios entre grupos sociales de distinto nivel socioeconómico y entre distintas
regiones, las mismas persisten. Y el bajo porcentaje del gasto público en relación al PBI y al gasto en salud
total es percibido como una limitante para alcanzar los objetivos que se propuso al SUS y explica, en parte,
estas desigualdades.
Canadá
Canadá, que es una monarquía constitucional parlamentaria, se organizó como un territorio dependiente
de la corona británica, de carácter “autónomo”, con la firma del Estatuto de la América Británica del Norte
(EABN) que suscribieron en 1867 las provincias de entonces (Ontario, Quebec, Nueva Escocia y Nuevo
Brunswick)1 y que suponía un “pacto de asociación voluntaria” entre dos pueblos fundadores; los anglófonos
y los francófonos y este fue el origen de su sistema federal que delega en las provincias la mayoría de los
servicios, entre ellos los de salud.
El federalismo canadiense ha sido caracterizado por la ausencia de una efectiva representación
institucional de las provincias en el gobierno federal. Aparte de la tradición de representación regional en
el gabinete federal y las funciones fundamentalmente simbólicas del Senado no hay un rol legalmente
establecido en la formulación y aprobación de la legislación federal. Esta ausencia se suple con mecanismos
intergubernamentales que se han desarrollado para intercambiar información y coordinar el diseño e
implementación de políticas.
Entre estos mecanismos se encuentran las Conferencias de Primeros Ministros en la que el primer ministro
federal y los primeros ministros provinciales se reúnen para discutir los asuntos priorizados de la agenda
política. También se reúnen regularmente los ministros provinciales de áreas particulares, como la de salud,
con el ministro federal de la respectiva área y los ministros provinciales sin el primer ministro federal.
Existen además una serie de comités intergubernamentales que coordinan programas que involucran a
los niveles provincial y federal, sin embargo estas instancias no logran resolver los conflictos que se plantean
1. Posteriormente se une Manitoba en 1870, Columbia Británica en 1871, la Isla del Príncipe Eduardo en 1873, Saskatchewan y Alberta en 1905 y finalmente
Terranova en 1949.
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ni pueden imponer restricciones al poder que tienen los distintos niveles de gobierno de imponer sus agendas
y decidir sobre sus fondos.
El sistema de salud canadiense nace en una provincia. En 1947, el gobierno de Saskatchewan introdujo
un plan de cuidados hospitalarios universal en el ámbito de toda la provincia. Hacia 1950, tanto la Columbia
Británica como Alberta tenían planes similares. Entonces el liderazgo surge originalmente de las provincias
y en su recorrido el gobierno federal va ganando iniciativa y protagonismo.
Este sistema, con una perspectiva nacional, se estructuró en un primer momento sobre la base de la Ley
de Seguro Hospitalario y de Diagnóstico, sancionada en 1957 que ofrecía reembolso o compartir el 50% de
determinados costos hospitalarios y servicios de diagnóstico. Otro hito central se reconoce en la legislación
de 1984 cuando se promulga la Ley de Salud de Canadá (Canada Health Act).
Dentro del marco normativo previsto se han desarrollado sistemas provinciales que tienen una estructura
común para cumplir con los criterios y condiciones relativos a los servicios de salud que las provincias y
territorios deben cumplir para recibir la contribución de fondos por parte del gobierno federal, pero estos
sistemas difieren en algún aspecto, de manera que no se puede hablar de la atención de salud canadiense
como un “sistema único”, sino como un conjunto de planes administrados por provincias y territorios.
Cinco principios: Administración Pública (y un organismo estatal único pagador), Integralidad,
Universalidad, Accesibilidad y Portabilidad
| 270 |
El gobierno federal fija y vela por el cumplimiento de principios (normas) en las que se basa el sistema
nacional de salud; asiste financieramente a los sistemas de salud provinciales a través de financiamiento vía
transferencia de fondos de origen fiscal (impuestos); brinda servicios y provee o financia otras funciones/
actividades, como las de salud pública, programas de protección o investigación.
El gobierno nacional, además, brinda servicios a grupos específicos de población
Los gobiernos provinciales y territoriales administran y brindan servicios médicos de acuerdo a los
principios y normas del sistema, ofrecen un plan de cobertura médica y servicios hospitalarios sobre una
base de pre-pago y sin costo en el punto de atención.
Dado que los servicios que se consideran “necesarios” están solo definidos de una manera muy amplia en
la Ley, son las provincias las que determinan cuáles serán considerados dentro de esa categoría.
Desde 1957 a 1977, la contribución financiera del gobierno federal en apoyo de la atención de salud se
determinaba como un porcentaje (50%) del gasto provincial y territorial en servicios médicos y hospitalarios.
En 1977, en virtud de los acuerdos fiscales federales y provinciales y la Ley de Financiación de los programas,
los costos compartidos fueron sustituidos por un paquete financiero que combina porcentajes sobre los
Impuestos establecidos y fondos específicos.
A través de transferir un porcentaje sobre impuestos, el gobierno federal redujo su carga impositiva a
las provincias y, en compensación, las provincias subieron sus impuestos. Este nuevo mecanismo de
financiación destinado a los gobiernos provinciales y territoriales, les permite a ambas jurisdicciones invertir
fondos para el cuidado de la salud de acuerdo con sus necesidades y prioridades.
Desde el año 2000 se alcanzan algunos acuerdos para introducir reformas claves en el sistema de salud
a fin de mejorar el acceso, su calidad y su sostenibilidad.
En el marco de estos acuerdos, se incrementaron las transferencias de dinero del gobierno federal en
apoyo de la atención de salud y en 2004 el gobierno federal definió los aumentos anuales hasta 2013-14 para
proporcionar un crecimiento previsible de la financiación federal.
Por otra parte, para sufragar los costos de los servicios financiados con fondos públicos, incluida la
atención de salud, el gobierno federal también ofrece pagos de compensación a las provincias menos
prósperas y a los territorios.
| 271 |
Se estima que en 2011 el gasto público alcanzaba el 71% del gasto total en salud.

El gasto de gobierno presenta diferencias entre las distintas provincias, con una dispersión muy
importante. El esfuerzo financiero no alcanza, sin embargo, para hacer desaparecer diferenciales de acceso
y resultados sanitarios entre provincias y territorios como consecuencia del grado de aislamiento y la baja
densidad poblacional de algunos de ellos.
Conclusiones
Los arreglos federales y los sistemas de salud son diversos y sus combinaciones múltiples. Sin embargo,
aunque el federalismo no diseña el sistema de salud lo atraviesa y los mecanismos y las reglas de negociación
y coordinación varían de acuerdo al tipo de sistema de salud y a la forma de representación política.
Por otra parte, tanto en la estructura propia de la organización política de los países analizados como en
sus sistemas de salud, se registran continuos cambios en la delegación de facultades y en las modalidades
| 272 |
de descentralización (centralización) de responsabilidades adoptadas entre los distintos niveles de gobierno

y entre las instituciones.
También los flujos de financiamiento, las participaciones relativas del gasto de los niveles de gobierno,
se modifica a lo largo del tiempo. Y aunque “el dinero es poder y el mando sobre los recursos influye en el
balance político entre niveles de gobierno en las federaciones” importa el papel que cada nivel cumple en
cuanto a la definición de marcos generales de la política de salud y en este sentido, en los dos países el
gobierno central tiene un rol preponderante, lo que se ve tanto en la definición de estándares nacionales
como en el desarrollo de programas de extensión de cobertura hacia poblaciones más vulnerables en Brasil.
Oscar Cetrángolo.
Buenas a todos. Yo había pensado acercar algunas experiencias de América Latina para repensar lo
nuestro, desde lo más conceptual y aterrizar en la Argentina, pero casi todo ya lo dijo Mónica. Por lo tanto
voy a resaltar algunos puntos que valen la pena sobre lo que voy a decir luego.
El primer aspecto es que el federalismo es un problema político. Los economistas lo que hacemos es
dar algún tipo de recomendaciones, para mejorar los estados federales, pero ningún estado es más federal o
unitario porque la economía, o incluso la OMS así lo demanden, las cuestiones van por otro lado.
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Desde el punto de vista de este tipo de organización política, tenemos que tener en cuenta que el auge de
los procesos de descentralización, a partir de los 90 con la consolidación de la Democracia.
Tiene que ver con la idea de acercar las decisiones al ciudadano, y entonces, el ciudadano reclama, y ahí
tenemos, desde el gobierno, las posibilidades de mejorar aspectos donde el estado no tiene forma de llegar.
El estado no puede conocer las preferencias si está muy alejado. Tampoco tiene las posibilidades de
conocer las preferencias si está muy cerca, y tampoco si esta en gobierno intermedio. Pero digamos que, la
teoría va por ese lado.
Entre los que estudiamos trans-federalismo hay diferentes posturas entre los que piensan que la
democracia es un requisito de la descentralización, y los que piensan que la descentralización es el motor de
la democracia, pero genera un lindo campo para debatir.
El segundo aspecto ya entrando en cuestiones de Economía, no desde la política, es que desde la teoría
lo que nosotros decimos, o el federalismo fiscal dice, es que si uno mira las funciones del estado las que no
pueden ser delegadas por el gobierno central, son las que tienen que ver con la equidad.
Toda función que tenga que ver con la equidad no puede ser ajena al gobierno central, y ahí es donde
puede haber un problema.
En todo caso podría ser llevada adelante por un gobierno sub- nacionales, sólo si estamos en países
dónde los gobiernos sub-nacionales tengan las mismas capacidades, financieras, gerenciales, recursos
humanos, etc.
Otra opción sería tratar de descentralizar con un fuerte peso de políticas de compensación, sino mejor no
hablar de esa cuestión.
Sobre esas cuestiones se van modelando las teorías que nosotros estudiamos en la Argentina que tienen
que ver con cierta confusión o solapamiento entre procesos de descentralización, y desconcentración.
A veces uno puede tener unidades micro totalmente autónomas en gobiernos centralizados o totalmente
dependientes, en gobiernos descentralizados, etc. etc. y Argentina es muy rica en ese sentido.
En términos de Salud nuestra constitución, que por definición la salud es potestad provincial, tenemos un
problema y choca con la necesidad de construir redes, pero la Argentina se la ha arreglado para ir resolviendo
ese tipo de conflictos, o no, pero por lo menos de hacerse cargo.
| 274 |
¿Qué pasó en América Latina?

Como dijo bien Mónica y no lo repito, hay distintos casos. Hay cuatro países federales que son totalmente
distintos y en términos de Salud, las situaciones no tienen nada en común entre esos países.
Hay algunos países que están apareciendo con sistemas unitarios y centralizados que dan algunas
pistas interesantes sobre la organización de la salud, como Colombia, y recientemente Perú, pero no hay
patrones comunes.
Lo importante del origen de la onda descentralización en América Latina comenzó con los procesos en
Chile con Pinochet, en Brasil en la dictadura, y en Argentina en la época de Videla. Nada más lejos de la teoría,
nada más lejos de acercar la decisión al ciudadano, cuando los ciudadanos no votaban, y los gobiernos
de provincias era delegados del poder central, y además nosotros en la región tenemos un problema de
autoridad para hablar sobre el tema.
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Los problemas de los países de la región andina son diferentes porque tienden que ver con promover la
democracia a través de la descentralización, que es una descentralización muy política y poco económica.
Por eso los economistas tenemos posiciones encontradas en estos temas, pero hay hechos para revisar,
pero me parece que es interesante señalar que hay países que están revisando estas cuestiones.
En el gráfico los países más descentralizados son Argentina y Brasil, y luego siguen Colombia y México.
Si uno mira eso va a darse cuenta que la descentralización tiene más que ver con la extensión territorial que
con la organización política, más allá que la organización política cuenta y mucho.
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En este gráfico hay 5 indicadores, índice de democracia, descentralización, matrícula escolar, salud
materno-infantil y pobreza como indicadores sociales, para mostrar que el rombo rojo es Europa, l azul
es América Latina. Obviamente, América Latina tiene mayor pobreza, menor matrícula escolar, menor
democracia pero en descentralización no son muy diferentes.
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El tema pasa por otra cuestión, y podemos ver los diferentes países entre aquellos que están en el
promedio, los que tienen mayor problemas sociales, y los que están más cohesionados, y los que tienen
mayor descentralización que como ven no explican mucho. La descentralización no explica mucho la
diferencia entre regiones.
| 278 |
Hay cuestiones que van por allá, y los procesos de descentralización se justifican sin mayor peso sobre
los procesos centrales en las regiones relativamente homogéneas, en términos de capacidades de gestión
y de financiamiento.
La relación que nosotros usamos, es la relación entre el PBI por habitante de la región más rica y el de la
región más pobre. Las rojas son América Latina, las grises son Europa.
Por ejemplo, en los países de Europa la relación es de alrededor de 2. En el caso de España, lo que tiene
que compensar el gobierno español es el problema que tiene Extremadura, porque tiene un PBI por habitante
que es la mitad de Cataluña.
Hace falta transferencias del Gobierno Central o de la Comunidad Europea, para corregir la relación de 2 a 1.
| 279 |
En Argentina, después de la coparticipación, que es muy redistributiva, la brecha es de 8. La verdad es

que si después de distribuir con los planes como el REMEDIAR, el SUMAR, y otros, tengo esos indicadores,
se entiende porque la Salud en Formosa es peor que en Córdoba. Es obvio y por supuesto, va ser peor, no hay
otra alternativa, y es un problema bien grave.
Esas son el tipo de transferencias que andan dando vueltas para resolver este problema. En términos de
transferencias, resolver el problema del Federalismo no se cambia por esto. Se pueden mostrar los gráficos
a todos de los Senadores de la Nación y a todos los Gobernadores, pero eso no va a hacer que cambie la
organización federal, sino que tiene otras cuestiones, pero la única forma de resolverlo es con transferencias.
Me parece que las alternativas que están dando vueltas, como el de Colombia y el de México, hay
que mirarlas con cuidado, porque ellos lo que lograron hacer, es definir desde una bolsa de recursos
presupuestarios, decidir cuánto le va a corresponder a Salud.
Se discute sectorialmente, no solamente por criterios políticos en su totalidad, sino es una discusión
hacia adentro del sector.
Es una forma civilizada de resolverlo, y los que más han avanzado son Colombia y México, que son dos
casos de descentralización, o federalismo atenuados: Colombia porque es unitario y México porque es un
partido atravesado por 100 años del PRI, con una política muy central.
Otra forma de intervención son los planes como el NACER, hoy SUMAR, que en Argentina, tiene alcance
limitado. En la literatura se ha avanzado bastante en que son transferencias basadas a un resultado.
Es una forma por la cual el gobierno central recupera resortes sobre la provisión provincial de un servicio
que tiene que brindar la Provincia.
La Nación puede no quedar conforme con los resultados o no estar segura de que haya equidad, entonces
tiene la potestad de intervenir y es una forma de actuar.
En una visión más general sobre las reformas y en un sistema de salud único, si tengo población que
considera desde los más ricos hasta los más pobres, lo que tengo es una provisión homogénea como base.
| 280 |
Sobre esa población homogénea tengo tres subsectores: tengo seguridad social, y el sector del medio
que es donde también está la clase media alta que tiene una cobertura adicional, y el sector privado paga de
su bolsillo.
Tenemos entonces un sistema segmentado, en el cual todos tenemos una cobertura pública, el sector
privado tiene además lo de bolsillo, la seguridad social un escalón único para todos, y los que no tienen
seguridad social tienen seguridad pública.
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Esto es la cobertura tradicional en América Latina. Los países de América Latina que están haciendo
reformas lo que están tratando de hacer, como Colombia, Uruguay o Perú, es poner recursos en un seguro
subsidiado para esta población.
Si voy poniendo recursos y los voy levantando, hay un momento que es igual para los trabajadores
formales que los informales.
¿Las excepciones cuáles son?
• Una excepción fue Chile, porque hizo lo mismo, pero segmento a lo más ricos de la Seguridad Social
los dejó irse con el privado, y hoy están replanteando esa reforma entre la Comisión de Salud y las
ISAPRES.
• El caso de Argentina es diferente, porque no hay un piso único, cada uno es dueño de su aporte y lo
lleva donde quiere. No hay solidaridad en el sistema de salud argentino, sino que hoy hay una obli-
gación de aportar, y cada uno va a la pre-paga o a la institución que quiere, salvo por el componente
del fondo solidario, que fue implementado a principios de siglo, pero, ahí quedo. Entonces el sistema
argentino es un sistema de seguridad pero especialmente poco social.
• Brasil, como decía Mónica, es un caso donde se eliminó la Seguridad Social, que es el segundo piso,
y se levantó el de abajo. Ahora claro, el nivel de cobertura depende de los niveles que uno ponga en
ese piso.
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Esos son los datos de cobertura en Salud que ustedes conocen. Las novedades se obtienen a través de
los datos censales que suma la encuesta del Ministerio de Trabajo 2011, y de la ENAPROSS, son bastante
interesantes y dan alguna pista adicional, pero igual tenemos la idea de que hay una población entre el 46%
y el 50 % sin cobertura de Seguridad Social, que es lo que se estuvo discutiendo esta semana, tanto desde
los datos censales como en el Ministerio de Trabajo.
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Lo que comprueba la encuesta de la ENAPROSS es la cobertura de obras sociales por quintiles de ingreso.
La banda naranja es muy importante en el quinto quintil, y baja en el primero, y el primer quintil representa
la población que tiene atención sólo en el hospital público.
En la fragmentación territorial hay un gráfico que representa la tasa de mortalidad infantil en línea y la
población sin seguro en las barras.
A menor población sin seguro, menor índice de mortalidad infantil, que esto es lo más complicado porque
las provincias que tienen más empleo formal, tienen más seguro, pero además como tienen más formalidad,
cobran más impuesto y pueden financiar mejor su sector público: “Donde hay buen sector público es dónde
menos hace falta, y donde hace falta mejor sector público es donde hay peor”. Es un elemento que es
necesario mirar en estos casos.
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Esta es una estimación del gasto en salud del año 2012. Lo que hicimos fue buscar los datos que hay del
sector público, y seguridad social, y estimamos alguna cosa faltante.
Es un poco más bajo de lo que se conocen habitualmente, no porque cambio el gasto sino porque se nos
aumentó el producto y se refleja en los cálculos que hizo cuentas nacionales. Todo lo que era porcentaje del
producto, bajó un importante monto.
Hace un mes, yo decía que la presión tributaria de la Argentina era 40% del PBI, y hoy es 30%, no porque
se bajo el impuesto sino que aumento el monto del producto.
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En salud pasa lo mismo. Decíamos que se gastaba 10 puntos, pero hay una estimación de estimación
de 8.6%.
El gasto privado en Argentina no se estima desde hace muchísimo tiempo. Eso tiene que hacerlo la gente
de cuentas nacionales pero no lo hace. Esta es una estimación que hace la OMS. Lo significativo es marcar
que hay un importante gasto privado.
Esa es la estructura de gasto en la relación Provincias-Municipios, porque Provincias es lo predominante,
y la Nación prácticamente no gasta.
No hay que reclamarle al Ministerio lo que el Ministerio no puede hacer porque el gasto en salud es
prácticamente muy bajo, y las potestades son limitadas.
Esos son los números del 2012, que estimamos de ese dibujo, y acá hay un promedio de $133 por
habitante, en una brecha que va desde $ 40 en unas provincias hasta $300 en otras, y depende de dónde uno
viva. Yo dibujo la cobertura de obra social como una diagonal y no como una recta horizontal.
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Esos gastos son una presentación parecida a lo anterior, donde tengo gasto en salud, habitantes por
médico, gasto por habitante, gasto por grupo y tasa de mortalidad en tres grupos de provincias.
Vemos que las roja son las más desarrolladas, son las que gastan más, son la menor población sin
cobertura, y son las que tienen la menor tasa de mortalidad.
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Este es un gráfico que hice en Perú. Hice el mismo esquema, un poco para mostrar que no es un rasgo
estricto de Argentina. En cualquier país extenso con sistemas de salud, con poca cobertura, ciertamente
descentralizado, y con poca presencia en la redistribución, tenemos esto. En realidad en Perú las diferencias
entre los tres grupos de provincias son aún mayores, como uno se podría imaginar.
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Después están los casos provincias por provincias, y hay un gráfico que marca las diferencias por
municipios, incluso para mostrar que, dentro de cada provincia las brechas son enormes. Por ejemplo, La
Pampa, que no es una provincia de las más pobres, tiene un municipio con mayor cantidad de lugares sin
retrete, que un indicador que hace al NBI.
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¿Para qué todo esto?
• La organización federal es independiente de los argumentos tanto sanitarios como económicos.

• El federalismo nuestro es lo que es y tenemos que convivir con eso.
• Tenemos diferencias impresionantes de todo tipo, tanto financieras, no sólo para el sector público
sino para todo el sistema.
• La reorganización federal no puede ser sólo del sector público.
• Hay arreglos financieros que hacer.
No hay un solo modelo de reforma. Hay muchas formas de encarar el problema. La reforma es
objeto de negociación política y de las posibilidades que tiene cada país en cada momento. Yo
me imagine algunos pasos de las reformas, para discutir y testear, y seguramente ustedes van a
pensar pasos que son totalmente diferentes. La idea no es coincidir con el sendero, sino discutir el
sendero.
Entonces me parecería bueno tener una discusión federal sobre qué participación del gasto en
salud vamos a tener en un presupuesto consolidado, yo nunca propiciara un % fijo del PBI, como
propicia la OPS. Me parece que choca contra los criterios básicos de finanzas públicas. Puede
haber una crisis y el producto es fluctuante y nos deja atado a las crisis, por lo cual no me parece
lo más razonable.
Hay que redefinir las funciones de cada gobierno, reforzando el papel del gobierno central mediante
algún mecanismo.
Hay que definir mecanismos por los cuales el gobierno central interviene, no sólo las funciones sino
las formas de intervención.
Una de las funciones es expandir planes como el SUMAR y REMEDIAR. Las ideas son buenas pero
requieren planes mucho más fuertes.
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Hay que armar red de atención

Hay que determinar mecanismos financieros de relación Nación, Provincia y Municipios en Salud.
Una vez que uno dice cuánto va a gastar en salud, luego, tiene que definir como reparte eso entre
los estados. Esta el COFESA, que tiene una actividad limitada, (pero en el COFESA Brasilero se dis-
cuten claramente el presupuesto).
Y luego, hay que avanzar en la reforma en su conjunto. Hay que definir los mecanismos de arti-
culación y consolidación en el largo plazo. Ejemplos: descentralizar el PAMI, integrar a las Obas
Sociales Provinciales, reorganización del Sistema de Obras Sociales Nacionales, regulación de los
Seguros Privados.
Tiene un objetivo a largo plazo, y no es ser más o menos federal sino pensar en un país que tiene
como el nuestro, los recursos compulsivos positivos la cobertura tiene que ser universal, homogé-
nea y suficiente. No discutamos el punto final porque nosotros vivimos en el tránsito.
No justifiquemos el hecho de que por alcanzar un objetivo la transición nos dejara en una situación
peor.
MUCHAS GRACIAS
| 292 |
Pablo Yedlin.
Buenas tardes a todos. Quiero traerle los Saludos del Ministro de Salud de la Nación, Dr. Manzur, que
está trabajando en estos momentos en Tucumán, y me pidió especialmente que les pase sus afectos, a la
AES, a Alejandro Costa en su Rol de presidente de la AES y en tu Rol de funcionario de este gran equipo de
conducción de la Provincia de Buenos Aires, que la verdad es un gusto poder compartir este espacio con
ustedes.
Yo soy distinto en esta mesa, y creo que es bueno variar. Yo no soy economista, con lo cual voy a contar
las cosas de mi óptica de funcionario que llevo varios años en la responsabilidad de acompañar equipos de
conducción de los Ministerios, tanto en Tucumán como en Nación.
Hace 5 años vengo acompañando al Ministro de Salud en Nación y de alguna manera continuando el
trabajo del Dr. Avellaneda, que nos está acompañando acá, que fue nuestro primer Secretario de Políticas y
Regulación y Recursos en el MSN, que tiene a su cargo justamente lo Federal, el Consejo Federal de Salud,
el Consejo Federal de Trasplante, el Programa de ANMAT Federal, la Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, la Red de Hospitales Públicos Provinciales, los Hospitales de Alta Complejidad, trabajar con el
Foro de Decanos de Facultades Públicos, es decir toda esta mirada Federal.
La idea de la presentación, es por un lado contarles cómo un colega tucumano que está circunstancialmente
en el Ministerio de Salud de la Nación entiende el Federalismo, y cómo desde este lugar entendemos el rol
real, o por lo menos el poder concreto que hemos tenido estos años de poder articular.
Entiendo que no es la Nación quien realmente invierte, gasta y conduce toda la Salud de la Nación, pero
sí desde un rol, que en la manera que uno lo entienda como muy específico, tiene una enorme capacidad de
poder articular y colaborar como vamos a ver efectivamente en el gran gasto, la gran inversión, y la enorme
cantidad de dinero que se invierte especialmente en salud son Provinciales, algo Municipal y algo Nacional.
Vamos a tener una mirada sistémica del Sistema de Salud y al final un análisis de los Programas Nacionales
que son una herramienta concreta de trabajo del Ministerio de Salud de Nación en un país Federal como una
manera de entenderlos con una herramienta que es buena, que es eficaz, eficiente, y genera equidad.
Cuando este país se constituye, se hace desde las Provincias Unidas del Rio de la Plata en reunidos
en Tucumán, y el año que viene se cumplen 200 años de la Declaración de la Independencia, que si bien
estamos cabalgando los dos bicentenarios, a los tucumanos nos gusta creer que la verdadera Declaración
de Independencia fue en el 1816 y en Tucumán.
Cuando se forma la Nación no se delega la Salud, pero también es cierto que no había mucho que delegar
en esa época, porque la Salud tenía muy poco gasto, y ese es un tema que no se ha tenido en cuenta como
otros, pero fue así.
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Los pocos efectores sanitarios que habían fueron descentralizados sin presupuesto hacia la provincias
así como paso con Educación, siempre en períodos complejos, o anteriores incluso, de dictaduras militares,
fortaleciéndose esa descentralización y esa transferencia, más en los períodos de los 90, con lo cual efectores
nacionales propios hay muy pocos.
Tenemos pocos efectores propios solo 7 hospitales nacionales, teniendo entre ellos al Cruce, al Garraham,
al Posadas, la Colonia Montes de Oca, el Cenareso, el Servicio de Rehabilitación, son pocos. El resto, 10.000
en total son provinciales y municipales.
También hay mucha brecha y heterogeneidad entre las provincias, por ejemplo se muestra las pirámides
demográficas entre Buenos Aires y Formosa, pero también otros indicadores sociales y económicos que
muestran un país diverso.
Los datos que yo tengo, algunos tal vez son distintos a los que mostró Oscar Cetrángolo, son oficiales, y
de gasto que me enviaron desde de Economía del 2009. Desde el 2009 hasta ahora pasó mucho tiempo, pero
yo debo hablar desde lo oficial.
Nos gusta pensar al Ministerio de Salud como un Ministerio rector de todo el país, independientemente
de su lugar y de quién financie con un trabajo a través del Consejo Federal de Salud, COFESA, hacia el sector
público de las Provincias y del Municipio con un promedio de alrededor de 34 % de ciudadanos que están
cubiertos por el Estado a través de esta modalidad.
| 294 |
Un sector importante de Obras Sociales está cerca del 48 % regulado por SSS, y el 8% representan a
las empresas de medicina las pre-pagas, que desde la ley y regulación están bajo la rectoría de la Super
Intendencia de Seguros de Salud (SSS), y el PAMI (10%).
También hay Obras Sociales especiales que representan el 3%, y por cuestiones políticas no fueron
tenidas en cuenta por Onganía en el momento que se crea el Sistema de Obras Sociales, intentando de
| 295 |
alguna manera un acuerdo a la gobernabilidad con los sindicatos y que son las obras sociales con las cuales
en ese momento el gobierno de facto, no tenían dificultad para tener rectoría como que eran el Congreso,
que estaba cerrada, las Universidades que estaban intervenidas, la Justicia condicionada, es decir las obras
sociales legislativas, las judiciales, las universitarias.
Por otro lado estaba las obras Sociales Provinciales que son 14 % en el total del país que se vinculan a
través de la COSPRA pero no es un órgano de conducción.
Ahora quien es, de alguna manera el real conductor tanto de las obras sociales nacionales como las
provinciales, son los el propio gobernador de la región. Tampoco es el Ministro de Salud de la Nación el que
tiene la rectoría concreta sobre los sectores públicos de las provincias, es el Ministro de Salud de cada provincia.
Desde el Ministerio de Salud de cada provincia articulamos, compartimos, discutimos, pero claramente
el rector sobre el Ministro de Salud es el gobernador de la Provincia, y en la mayoría de las obras sociales
provinciales, también, con lo cual concuerdo con que claramente, hay un factor político muy importante en
la rectoría de los sistemas de salud, no solamente sanitarios sino políticos en general.
| 296 |
También creo que es interesante, y lo pongo con un apartado, entender que si hay algunas cosas que de
alguna manera vinculan y dan una línea de trabajo interesante que de alguna manera vinculan el sistema
que son los nomencladores.
| 297 |
Son los nomencladores que son el PMO, el plan médico obligatorio, el sistema único de reintegro, lo que se
conocía como el APE, que también tienen un nomenclador, tienen unos listados, al igual que los Hospitales
de Autogestión, el Plan Incluir, el Plan Nacer, el Plan Sumar, ex Profe, o Canasta Prestacionales que hay en
las obras sociales provinciales. Las privadas también tienen algún tipo de seguro para el alto costo.
Ahí, yo creo que hay una punta de hilo del ovillo para tirar porque en la medida que podamos ponernos
de acuerdo en el listado de esas prestaciones e incorporarle calidad podríamos llegar a que la mayoría
de los ciudadanos tengan acceso al mismo tipo de calidad, y esperando el mismo tipo de resultados,
independientemente de en que sub-sistema se los atiendan, priorizando de acuerdo a la carga sanitaria las
indicaciones más importante y avanzando de manera metódica, pausada y con paciencia.
Quería contar que es lo que Nación realmente tiene y es el poder de rectoría real, y también transfiere,
principalmente en la provisión de recursos, como son los insumos y medicamentos para como los del VIH,
medicamentos de uso frecuente como los que están en el Remediar, INCUCAI, inmunosupresores, Salud
Sexual, Vacunas (que es el único ejemplo que la nación hace que van para todos los subsectores, y es
una inversión que Nación hace para entregarle a todos los ciudadanos del país independientemente de que
sector son) TBC, Banco de Drogas, drogas de alto costo, Audífonos, Implantes coclear, etc.
Otros recursos llegan con dinero por resultado, o para recursos humanos, o para cargar un poco con la
discapacidad, y muy poco que de lo que se gasta tiene que ver con residentes, con médicos comunitarios. De
esta manera a medida que la Nación canaliza a través de las provincias, son los espacios donde realmente
la Nación tiene más rectoría.
Algo que la Nación tiene es el abordaje poblacional como Municipio Saludable, Argentina Saludable, la
posibilidad de trabajar sobre la regulación en contenido de la sal en los alimentos, el cuidado de las grasas
trans, que son algunas cosas que se pueden regular en la generación de un mejor estado de salud que no
tienen que ver con los efectores, que es la posibilidad de salud trabajando sobre los determinantes.
Y, también un tema que creo es muy importante, es la capacidad de generar evidencia, de generar guías
clínicas, de trabajar con la academia, de ayudar con los certificados de discapacidad, y alguna otra cosa
rectora de generación de evidencia que muchas veces las provincias que están tan insertas en lo asistencial,
y que tienen todos los recursos tan acotados en la tarea de la gestión de sus sistemas, a veces la Nación
tiene ese aporte extra que es de enorme valor.
| 298 |
Ahora, les muestro algunos números de la ejecución presupuestaria, que creo que son interesantes. La
ejecución del presupuesto del MSN que me parece que son interesantes, del 2004 al 2013. Para el 2013 fue
de $15.548 millones de pesos. La segunda tabla incluye todas las otras áreas del Gobierno Nacional, de
todos los otros Ministerios, de la Legislatura, del Congreso, que son esos $ 750 804 millones de pesos. Y, el
promedio es 2 puntos del PBI, y todos estos años rondo alrededor de eso, y para el 2013 es 2,07.
Lo que es lo yo quiero aportar en esta charla, son los Programas Nacionales como herramienta de
redistribución. La enorme fortaleza que tienen estos programas es que no son discrecionales, son dirigidos a
una población determinada, dirigidos en forma similar a todas las provincias y los sectores más necesitados
como VIH, a quienes no tienen cobertura, lo mismo para trasplante, los inmunosupresores, genera una
distribución que va a los sectores más vulnerables.
A finales del 2013 se transfirió más de $6.939 millones de pesos a través de los programas hacia las
jurisdicciones, que es alrededor del 55 % de los recursos del Ministerio que efectivamente fueron transferidos
a las jurisdicciones de manera programática.
| 299 |
Desde que el Ministro Manzur, llegó al Ministerio ese porcentaje de transferencia se ha incrementado
un 210 %. Estamos muy orgullosos de eso y creo que tiene que ver con nuestra mirada de entender a un
país Federal que tiene y el poder de haber ejecutado los programas de manera ágil, entre nosotros, con
mucha conexión con las provincias, y depende también de la capacidad de gestión de las provincias de poder
aprovechar esta oportunidad de financiamiento nacional.
Ese es el listado de programas nacionales bajo este estudio que transfieren recursos o insumos,
básicamente, en estos años teniendo en cuenta la variación de precios han sido $2700 millones y en el 50%
están el INCLUIR SALUD, el ex PROFE, los programas de financiamiento a las provincias con pensiones no
contributivas, que son especialmente personas con discapacidades, y por ende con alto costo.
| 300 |
El 14 %, $964 millones, están en el programa de vacunas, el 10% está en maternidad e infancia, (con mucha
inversión en leche), y en médicos comunitarios. Los programas REMEDIAR y SUMAR son muy exitosos y muy
eficientes de transferencias a las jurisdicciones y es relativamente poco el dinero, y coincido con que es una
oportunidad de enorme posibilidad para usar esto en que cada vez nos va mejor.
Si bien están en todo el país, llega de manera distinta a las provincias, ya que tiene que ver con la cantidad
de habitantes, por ejemplo en la Patogonia hay pocos habitantes, pero mucha gente bajo cobertura.
| 301 |
En el gráfico, cuanto más a la derecha está el punto, hay más gente sin cobertura y cuanto más arriba esta
tiene más participación en el gasto geográfico.
Evolución del plan incluir. Hay más de 1.000.000 de beneficiarios, la gran mayoría en pensiones de
discapacidad.
| 302 |
En el tema de la provisión de vacunas, en el 2010 aumento con la aparición de la gripe entro en calendario,
y luego disminuyó, y después se incorporaron otras vacunas, neumococo, HPV, hepatitis B, rotavirus, y hay
muchos estudios que o están puesto aquí, que demuestran como toda esta inversión puesta en vacunas
ha sido eficiente, porque no sólo disminuye el dolor y la muerte sino también internación, medicamentos y
discapacidad.
También quiero mostrar las inversiones que se han hecho vinculadas con el tema de vectores, en este
caso el Plan Nacional de Chagas y cómo cada a vez hay más interrupción de casos de chigas, o provinciales,
o municipales o departamentales. En Santiago del Estero han hecho un trabajo muy importante en este tema.
| 303 |
La equidad en la inversión. Desde el 2009 hasta el 2014 ha cambiado mucho. Esto es del 2009. La primera
columna muestra total del gasto en las provincias, la relación entre lo que realmente invierte las provincias y
lo que Nación transfiere a través de los programas. En las provincias con menos recursos representa entre el
12 al 20%. Eso muestra que los programas son equitativos y distributivos y que el dinero transferido a través
de los programas ha llegado a los lugares más vulnerables.
Se lo comparáramos con el 2014, la relación va a ser parecida, y reitero, la transferencia que llega a través
de los programas en los lugares con menos cobertura es eficiente.
Para dar un ejemplo concreto, Tucumán que tiene en el 2009 $1200 millones, este año va a terminar de
ejecutar $3.000 millones. Yo estoy muy orgulloso de mi provincia.
| 304 |
Por último, estos últimos dos gráficos que muestran también esta relación que yo les contaba entre el
gasto provincial y el gasto aportado por el Ministerio de la Nación a través de los programas, con índices de
ingreso por cápita y desarrollo humano, y fíjense cómo, a mayor porcentaje el índice de desarrollo humano
es menor, y esto es una curva que habla de equidad.
Para ir terminando yo creo que el Nivel Nacional tiene que compensar inequidades, pensamos que los
programas son un mecanismo efectivo para ello, que llega más recurso a los que tienen menos cobertura
explicita, bajos ingresos per cápita, los que tienen menor índice de desarrollo humano, y que también requiere
del otro lado capacidad de gestión de las provincias para poder aprovechar con éxito estas estrategias
programáticas. Eso es lo que quería contarles y muchísimas gracias por invitarnos.
| 305 |
Mesa 5
Financiamiento y Gasto en Salud
Coordinador: Gastón Palópoli.
Daniel Maceira • Rubén Torres.
Daniel Maceira. Es Doctor en Economía por la Universidad de Boston, especializado en Economía de la

Salud y Organización Industrial, Investigador titular del Centro Estudios de Estado y Sociedad – CEDES,
Investigador Independiente de la Carrera del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas –
CONICET, Profesor Titular de la Cátedra de Organización Industrial en la Facultad de Ciencias Económicas
de La UBA.
Ha colaborado con una amplia gama de organizaciones entre ellas el Banco Interamericano de Desarrollo,
el Banco Mundial, la CEPAL, el PNUD, el Centro Internacional para el Desarrollo en Investigación IDRC, de
Canadá, la Agencia Estadounidense para el Desarrollo USAID, la Fundación Interamericana IAF-UNICEF, la
Fundación Gates, la OMS y la OPS entre otras. Cuenta con numerosas publicaciones en revistas especializadas
nacionales e internacionales, y ha tenido una extensa participación en numerosas proyectos de investigación
y programas de asistencia técnica en varios países en desarrollo, especialmente en Latinoamérica y el Caribe.
Desde el 2012 participa como contraparte latinoamericana en el programas working group del Health
Systens Global, y desde 2013 forma parte de la iniciativa regional de la alianza para la reforma de los
Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud siendo referente por la Argentina.
Rubén Torres. Se ha formado como médico especialista en cirugía infantil en la UBA teniendo Diploma
de Honor.
Es Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Universidad de Lomas de Zamora. Es Magister
en Dirección y Gestión de Sistemas de Seguridad Social de la Universidad de Alcalá de Henares. Es Especialista
en Planificación y Gestión de Políticas Sociales de la UBA y Máster en Sociología de la Academia de Ciencias
de la República Checa. Se destaca su trayectoria docente como Director de la Maestría y la Especialización
en Sistemas de Salud y Seguridad Social de la Universidad y Salud. También como profesor titular de
Políticas Sanitarias II de la Universidad de Montevideo, y miembro de la comisión de Doctorado de la Escuela
de Salud Pública de la Universidad de Chile.
Se ha desempeñado como gerente del área de Sistemas de Salud basado en la APS de la Organización
Panamericana de la Salud y como Coordinador del Proyecto de Política, Gobernanza e Investigación en
Salud. Así mismo se ha desempeñado como representante de OPS-OMS ante la República de Chile.
Se ha desempeñado como Superintendente en la Superintendencia Servicios de Salud y como
Subsecretario de Estado de la Salud de la Provincia de Santiago del Estero.
Es Autor de numerosos trabajos publicados en presentados en libros, revistas, diarios y Congresos
Nacionales e Internacionales y ha presentados libros.
Entre los premios recibidos se destacan:
El Reconocimiento a la Labor y Calidad Profesional otorgado por la Asociación Argentina de Auditoria y
Gestión Sanitaria en 2013.
El premio a la trayectoria en Seguridad Social otorgado en 2012 por la Fundación Argentina.
El premio Miguel Gorman en 2010 otorgado por la comunidad Argentina en Salud.
El premio de la Vocación Académica 2009 otorgado por la fundación El Libro.
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El Premio Nacional a la Calidad, Año 2005 otorgado por la Jefatura de Gabinete de Ministros de la
Presidencia de la Nación.
Actualmente se desempeña como Rector de la Universidad y Salud.
Daniel Maceira.
Estructura y Determinantes del Gasto en Salud en la Argentina.
Buenas tardes a todos y a todas, y gracias a la AES por invitarme a esta presentación. Hoy vamos a hablar
sobre estructura y determinantes de Salud en la Argentina. Básicamente la motivación de esta presentación
es ver en parte que se nos viene, y a partir de eso ver que estamos haciendo, y como llegamos y a donde.
Tenemos tres grandes desafíos que se nos vienen encima:
• Transición epidemiológica
• Transición demográfica
• Cambios tecnológicos
La transición demográfica lo que muestra es que en Argentina nos ponemos más viejos, la esperanza de
vida es mayor, la tasa de fecundidad es más baja y el nivel de reposición es menor al número de miembros
de la pareja y eso lo que hace es que la población argentina aumente cada vez más en términos de grupos
mayores a 65 años y caiga la cantidad de niños.
El segundo tema es la transición epidemiológica. La Argentina supera en general el problema de
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acumulamiento epidemiológico y por lo tanto la gente se enferma sufre y muere de enfermedades no

transmisibles lo que genera un mayor peso sobre el presupuesto en sistemas de salud.
Arriba de esto nos encontramos con un fuerte cambio en tecnología, cantidad de nuevos procedimientos,
servicios de diagnóstico, medicamentos, van mejorando la calidad y la extensión de la vida pero también le
pega al mecanismo de financiamiento del sistema de salud
Cuáles son los ejes relevantes desde la perspectiva de un economista que trabaja en temas de salud.
Vamos a plantear tres:
Stock de capital y ciclo de vida. Lo que nos dice Grossman es que todos nacemos con un stock de salud,
y ese stock de salud lo vamos amortizando a lo largo de la vida. Cuando nuestra esperanza de vida es mayor
o menor, en la medida que cuidamos este stock de salud que recibimos la tasa de preciación es mayor o
menor, y por tanto duramos más, y tratamos de disfrutar más.
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Seguro, Seguro Social, Cobertura Formal y Mercado de Trabajo.

El Sistema de Seguro de Salud Argentino, para bien y para mal, se encuentra con un sistema sanitario que
depende fuertemente del mercado laboral.
Más del 60% de la población tiene cobertura a través de una Obra Social Prepaga, Provincial, Nacional,
o Sindical o de Personal de Dirección, que depende del mercado laboral, por lo tanto cualquier vaivén en el
mercado laboral le pega al sistema sanitario.
La flexibilización de los 90, hizo que la cobertura formal cayera y el crecimiento de los últimos 10 años
hizo que la cobertura aumentara.
Eso lo que hace es generar beneficio para el sistema sanitario en el 2000, contrario a lo que sucedió en
los 90, y como consecuencia el Sistema de Salud se encuentra más o menos financiado.
En la medida que la cobertura formal cae, esa población termina buscando servicios en el sistema público
que con un presupuesto relativamente fijo que se encuentra con que una variable que es la calidad, y lo que
aumenta son las brechas de acceso entre grupos poblacionales.
Gasto de bolsillo.
También es llamado en economía gasto financieramente catastrófico en salud. Normalmente se habla
de enfermedades catastróficas de alto costo y baja incidencia.
Desde una perspectiva económica, un gasto financieramente catastrófico, es aquel que coloca a las
familias por debajo de la línea de pobreza, o sea que, más allá del tipo de enfermedad.
La forma en que pega sobre el presupuesto de las familias es mayor o menor, y genera un riesgo en la
medida en que este gasto se convierta en algo financieramente catastrófico.
Genera un riesgo para la familia que no solamente se encuentra con mayor gasto en salud sino que les
cambia la trayectoria de vida a esas familias. Los chicos tienen que trabajar, hay que buscar doble empleo,
etc. y eso lo que hace es que afecte, no solo al tema de calidad y de cantidad de servicios de salud que se
buscan, sino también el resto de la dinámica del hogar.
A partir de todo esto aparece el análisis de la distribución del ingreso, políticas sanitarias y efectos
redistributivos del gasto en salud.
Vamos a ver lo que está pasando ahora, y a partir de ello vamos a ver algunas proyecciones de un estudio
hecho recientemente.
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Organización del sistema de salud en la argentina según un Economista.
• La primera línea representa la Estructura de Financiamiento.

• La segunda línea es la Estructura de Aseguramiento.
• En la tercera están los Mecanismos de Gestión de Recursos.
• La cuarta línea de prestación son los Mecanismos de Prestación de Servicios.
Nosotros queremos que un sistema de salud tenga fuentes de financiamiento porosas, o sea que
logremos sacar plata de muchas fuentes para poder financiar las necesidades del sistema de salud.
Lo que vemos en el primer cuadrado de la izquierda son las fuentes públicas presupuestarias, tesoros
nacionales, provinciales, y municipales; en el medio aparecen todas las retenciones al empleo, que son las
contribuciones salariales y aportes patronales, y en la última línea a la derecha (sin ley) están los pagos de
bolsillo que se utilizan para pagar copagos y seguros privados.
Debajo de la primera caja de financiamiento, aparece una segunda línea que son las estructuras de
aseguramientos sociales y privados que tienen los sistemas de salud en la Argentina. A diferencia de lo que
se busca desde la perspectiva de la recolección de recursos en temas de aseguramiento lo que quiere es una
cohesión. La estructura de aseguramiento es el “master planer” del sistema de salud y me dice a quiénes,
qué y bajo qué condiciones se los cubre.
¿Qué es lo que pasa, en la medida que se tiene un sistema de salud relativamente atomizado en términos
de su estructura de aseguramiento? Lo que sucede es que las garantías de derecho difieren de los grupos
poblacionales que tienen distintos recursos para poder hacer frente a ellos, y por tanto aparece una disparidad
que agudiza las estructuras redistributivas inequitativas que tiene cualquier sociedad.
En la medida que se busca un sistema más coordinado de los mecanismos de aseguramiento, lo que se
pretende es más cohesión, por lo tanto una garantía de derechos relativamente uniformes, con una cobertura
en función de necesidades y no en función de capacidad de pago.
Argentina tiene una particularidad en términos de su sistema público, que es la descentralización, que no
es solamente hija de un sistema federal, sino de un modelo federal argentino, que surge de la delegación de
funciones a niveles sub-nacionales, sino a nivel nacional.
Por tanto la salud, y la educación aparecen como dos funciones relativamente no delegadas a la estructura
nacional.
A diferencia de otros países federales, es que el sistema federal hace que nuestras provincias no
solamente gestionen y presten su servicio, sino que también busquen la plata y estructuren sus mecanismos
de aseguramiento. O sea que hay 24 sistemas de salud por lo menos que buscan generar plata para poder
financiar una estructura de aseguramiento privado o social.
En Sistema de Salud Argentino hay 1 Ministro de Salud de la Nación, 24 Ministerios de Salud Provinciales,
134 Secretarios de Salud de los Municipios de la Provincia de Buenos Aires, 468 de Córdoba, 5 en Santa
Fe, 1 en Mendoza. Hay alrededor de 660 fondos sociales de aseguramiento, y eso solamente dentro de la
estructura pública.
Si uno va a la segunda parte, se encuentra con el PAMI y 24 obras sociales provinciales, 300 obras
sociales sindicales, y de Personal de Dirección coordinadas, a través de la Superintendencia de Servicios de
Salud, que en teoría, garantiza un paquete de servicios, garantías de derecho relativamente uniformes entre
toda la población. Y además, están los seguros prepagos.
O sea, que si uno suma toda esta estructura, lo que se esperaría es que estuviera coordinada, respondiendo
a un fondo único, al seguro universal de salud. Pero, por el contrario, no lo encontramos.
En cambio lo que se ve, es una caja en la que tenemos alrededor de 900 cajas entre públicas, privadas,
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y la seguridad social. Por lo tanto la posibilidad de garantizar una “garantía de derechos homogénea entre
grupos poblacionales en la Argentina”, es más un tema de casualidad que un tema de planificación.
La Tercera línea son las estructuras de gestión en la medida que, la mayoría de la seguridad social tiene
prestadores sub contratados en el sector privado, aparecen actores intermedios asociaciones de clínicas,
círculos y colegios médicos que se encargan de coordinar o mediar entre las estructuras de “que quiero
asegurar y quien lo presta”.
En la medida que uno se relaciona como usuario con los prestadores del sistema de salud, lo que
encontramos es lo que es para nosotros la inequidad, la equidad, el acceso, la calidad está asociada con esa
última línea. En realidad, lo que está sucediendo es que esa línea hereda toda una estructura que desbarranca
desde arriba, debido a problemas de financiamiento y de aseguramiento de gestión que se observa en la
trinchera que es la puerta de entrada del sistema y donde se prestan los servicios de salud.
Independiente de la calidad real y efectiva, lo que se observa entre los prestadores son los conflictos de
eficiencia y equidad en las dimensiones anteriores del sistema de salud.
Esto se traduce en este número que si bien fue evaluado en el 2009, es una constante que ha pasado
en general en la Argentina. Si ven la última línea, en la segunda columna que dice gasto total en Salud, el
100% que se distribuye entre un 35% gasto privado en salud de los hogares, y un 65 % de gasto público
de Seguridad Social.
Si uno abre ese 65 % entre sistema público y sistema de seguridad social, nos encontramos con que el
27% del total es Atención Pública de la Salud, mientras que el otro 38% corresponde a la atención en el
Sistema de Seguridad Social.
Cuando uno ve que el 35 % del sistema restante, está financiado con el sector privado, te da un poco de
impresión, pero en realidad para patrones internacionales es relativamente bajo, porque solo una parte de
eso es gasto de bolsillo, alrededor de un 22% a 25%. El resto está asociado con ONGs que trabajan en el
sistema de salud, con seguros privados o prepagas que uno paga del bolsillo directamente.
Hay dos temas interesantes que llaman la atención cuando se habla de atención pública en salud. Si
uno desagrega ese 27%, lo que se encuentra es que el 68% está asociado con desembolsos directos de
las provincias, un 18% con gasto Nacional del Ministerio de Salud de la Nación y un 14% son gastos de los
Municipios, o sea que la mayor parte del peso del financiamiento del sistema público recae en la provincias.
Un segundo tema, se presenta cuando hablamos de la Seguridad Social, y lo desagregamos entre obras
Sociales Nacionales, (OSN) y Obras Sociales Provinciales, (OSP), y el PAMI, nos encontramos con que el PAMI
tiene el 25% de la Seguridad Social, mientras que las obras Sociales Provinciales concentran el 24%. Es
decir el PAMI sólo tiene más plata que las 24 Obras Sociales Provinciales juntas.
Las Obras Sociales Sindicales de Personales de Dirección representan al 51 % de ese total de la Seguridad
Social, o sea que el PAMI tiene la plata de la mitad de las Obras Sociales Sindicales y de Personal de Dirección.
Si uno observa la cantidad de dinero que tiene el PAMI y lo compara con la cantidad de dinero que tiene el
Ministro de Salud de la Nación, lo que se va a encontrar es que por cada peso que gasta el PAMI, el Ministro
de Salud de La Nación tiene 50 centavos.
¿Cuál es el problema entonces? Necesitamos fortalecer de algún modo estructuras regulatorias dentro
del Ministerio de Salud Federal porque no hay fondos suficientes para repartir.
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Acá lo que vemos es la evolución del Gasto Social en Salud en la Argentina: La evolución en términos
constantes del gasto en salud de las provincias en términos Nacional, Provincial y Municipal. Cuando
hablamos de Nacional estamos hablando del Ministerio, del PAMI, de la Súper Intendencia, de las obras
sociales. Cuando hablamos de Provincial nos referimos al Sistema de Salud Provincial, Obras Sociales
Provinciales y las Obras Sociales de la Provincias y en el caso de municipios, de los Municipios.
Se observa un crecimiento relativamente parejo hasta el año 2002, que se desbarranca, y después sube.
Lo que les quiero mostrar con este cuadro es que el Gasto en Salud en la Argentina en términos constantes
subió mucho en la última década.
Cuando hablamos que el 68% del dinero público se gastan las provincias, la pregunta es: ¿Todas gastan
igual? La respuesta es “no”. La diferencia entre la provincia que más gasta y la provincia que menos gasta
es casi de 10 a 1, o sea que una persona sin cobertura formal en la provincia de Santa Cruz tiene diez veces
más recursos que una persona que vive en Misiones. Esto no está asociado necesariamente con el perfil
epidemiológico, sino con la capacidad de financiamiento de las arcas del tesoro provincial. Aquí aparece la
primera discusión sobre brecha de acceso entre provincias.
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En la Línea de puntos que muestra la brecha entre obras sociales provinciales, que si bien es amplia en
algunos casos no llega 10 a 1, es apenas de 5 a 1.
Si uno ve la evolución de las obras sociales nacionales lo que muestra este cuadro es por año 1997, 2002,
2005 hasta el 2009 para el total de sindicales y de personal de dirección, hay un aumento desde el 1997 al
2009 que llega al 44 % de incremento entre puntas.
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Si uno mira del 1997 al 2012 hay una caída, (la flexibilización de la crisis del 1998) y del 2002 al 2009,
aparece un crecimiento fenomenal, que casi duplica la cobertura de las obras sociales sindicales, de personal
de dirección y el PAMI.
El crecimiento grande habla por un lado de la formalización del nivel de empleo durante los 2000 y de las
políticas de inclusión que se utilizaron en los últimos años en el PAMI, que afiliaron a personas de no habían
contribuido durante su momento de actividad formal al sistema de trabajo.
Si vemos la evolución en términos de beneficiaros y en términos de gasto per cápita en el PAMI, tenemos
un problema, que se discute frecuentemente, y es que, si bien aparece formalmente la cobertura de 4.5
millones de personas en el PAMI, la presencia de la doble cobertura y de la diferencia de acceso entre
provincias hace que no todas estas personas sean efectivamente cubiertas por el PAMI, y por tanto el nivel de
recursos disponibles por beneficiario aumenta significativamente en la medida que no tenemos información
sobre cobertura efectiva.
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Acá aparece como pega esto en el gasto de bolsillo de las familias, aparecen dos años, el 2003 y el 2005,
en el eje de las x, tenemos los quintiles de ingresos del primero el más pobre al quinto el más rico, y en el
eje vertical lo que muestra es el porcentaje del ingreso de las familias y se analiza lo que se gasta en salud.
Lo que vemos en esos dos años es un vínculo regresivo, o sea que las familias relativamente más pobres
gastan un porcentaje más alto de su ingreso en salud, alrededor del 16 % en 2003 el primer quintil y un 9 %
en el último quintil.
Si se mira el 2002 y lo compara con el 2005, cae marcadamente. La principal fuente de reducción es el
gasto en medicamentos. Si dos tercios del gasto de bolsillo en el 2003 estaba asociado con medicamentos,
el programa REMEDIAR, lo que hizo fue atender una necesidad y lo que hace es reducir el gasto de bolsillo de
las familias. Si bien, la relación regresiva sigue existiendo, el peso del gasto de bolsillo disminuye. Si se mira
los datos del 2010 se encuentra una caída levemente menor con respecto a los patrones del 2005.
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Ahora bien, hasta ahora estuvimos diciendo cuanta plata gastamos, como distribuimos ese gasto, como
se destina. Ahora queremos ver patrones epidemiológicos. Lo que vemos es un indicador tradicional que
son años de vida perdidos corregidos por morbilidad sobre el total, o sea que en cada una de estas
columnas son un país de América Latina. Argentina es el sexto empezando desde la derecha, y lo que ordena
el cuadro es el peso de las enfermedades trasmisibles en el total de muertes.
El país relativamente más pobre económicamente es Haití. El 70 % de las muertes del país están asociadas
con enfermedades transmisibles, evitables, mientras que Cuba en la otra punta tiene menos del 5%, o sea en
la medida que nos corremos a la derecha del cuadro lo que me encuentro es que el perfil epidemiológico es
relativamente mejor.
Argentina se encuentra en una situación privilegiada, pero si uno compara esto con países de ingresos
similares Costa Rica y Chile, la esperanza de vida muestra que la Argentina está rezagada unos 5 años.
Mientras que la evolución de la mortalidad infantil a lo largo del tiempo muestra una caída, con una
pendiente mayor en la Argentina, que las de Chile y Costa Rica, tenemos una tasa de mortalidad infantil
sensiblemente más alta.
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Termínanos de hacer un estudio hace algunos meses que está asociado con envejecimiento y el peso
en el Sistema de Salud. En general es un trabajo que encargó el Banco Mundial y que yo tuve la suerte de
escribir el capítulo de salud. Hay varios capítulos sobre educación, pensiones, mercado laboral, etc.
Lo se está mostrando es la evolución hasta el 2100. Parece ridículo cuando uno puede planear cuanto
mucho a la semana próxima, pero la idea es poder ver este patrón de gasto que es “a donde llegamos al 2100
y si estamos en condiciones de sostener esta conducta”.
Y ¿que nos encontramos? Encontramos un aumento en términos del % de PBI del Gasto en Salud. En la
Argentina hay como una combita, cae en el 2030, y después va subiendo sistemáticamente. La comba está
asociada con lo que se llama el bono demográfico o sea la cantidad de gente que se vuelca al mercado de
trabajo, es decir la población económicamente activa que es relativamente más alta, entonces el nivel de
consumo en el sistema de salud es relativamente más bajo que su nivel de aporte.
La cuestión es que en el año 2100 vamos a gastar un 15% del PBI en Salud. Hoy hay dos países que
gastan más del 15 %, uno es EEUU (que sabemos que no es un sistema para copiar), y otro es el principado
de Liechtenstein.
Si uno desagrega el PBI total en salud entre el Sistema Privado y el Público, la expansión me muestran dos
cosas, una es que hay una sustitución entre el Sector Público y el Sector Privado a favor del Sector Público.
Esto es bueno, o sea lo que se está diciendo es que de acá al 2100, la participación del mercado del
sector privado va a ser menor, que el impacto sobre la equidad del sistema es relativamente más bajo, que el
gasto público va a aumentar sobre el total, lo cual es bueno, que los países relativamente más desarrollados
tienen mayor proporción del gasto en salud en manos públicas, y de la seguridad social, habla de mejor
planificación, mejor definición de prioridades, mayor capacidad de cobertura y reducción de brechas de
equidad. El problema que tenemos es que el aumento al 15% del PBI.
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Entonces ¿Cómo hacemos hoy para llegar al 2100 con el 15% del PBI en salud, cosa que sabemos que no
vamos a poder? Lo que se me ocurrió fue hacer una suerte de mapa de simulaciones de distintas políticas.
En el eje horizontal está el ciclo de vida, y lo que se ve es que al final nosotros tenemos el PAMI, tenemos
temas de regulación, evaluación de tecnologías análisis de tecnologías, y análisis de normativas y costo-
efectividad a los largo de todo el ciclo vital. Después hay temas que tienen que ver con la protección social
en salud, detención precoz de enfermedades no transmisibles.
Desde la perspectiva de desarrollo social y educación, consideramos la seguridad alimentaria
especialmente los primeros años de vida, los hábitos saludables, el ejercicio, el control de tabaco, (mucho
ejercicio- poco tabaco).
Lo que tratamos de simular es el impacto de algunas de las políticas que tradicionalmente están
asociadas con prevención y decimos que si hay prevención se gasta menos en salud porque la gente está
más sana y por la tanto el gasto en salud se reduce.
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En este caso tenemos cuatro políticas, control del tabaco, reducción del consumo de sal, incremento de
la actividad física, control de hipertensión.
A partir de los modelos econométricos que estuvimos estimando para ver la evolución del gasto en salud
y en una revisión de literatura acerca del impacto de estas políticas sobre el gasto y la esperanza de vida, lo
que estuvimos haciendo fue usar el mismo esquema y expandir gasto. Lo que vemos todo el tiempo es el
nivel de impacto de la política al gasto en salud. La línea del medio que baja.
El perfil epidemiológico lo que hace es reducir riesgos entre la gente relativamente más sana, que se
enferme menos, y cae el gasto. La contracara de eso es que la gente vive más y vive más sana, y eso es
un efecto no deseado, o sea no es que no quiero, es que a lo largo que pasa el tiempo la gente se enferma
menos, me gasta menos en el sistema de salud pero vive más, y vive mejor, y eso demanda más al sistema
de salud, o sea que el neto es la línea la línea media.
Si nosotros pensamos que las políticas de prevención nos sirven para bajar el gasto en salud estamos
equivocados, nos sirve para vivir mejor, para mejorar la calidad de vida pero no para bajar el gasto.
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Gasto con política, gasto sin políticas y diferencia. Si uno mira el acumulado de las cuatro políticas, en
términos monetarios, lo que se muestra en la línea de barras es lo que gastamos. Lo que se acumula en
el gasto con estas cuatro políticas indica que parejamente vamos subiendo el gasto en salud y llegamos al
2100, quebrados, sanos más viejos, pero quebrados. ¿Entonces, qué hacemos?
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Estrategias. Bueno, tenemos que tratar el tema de las no transmisibles claramente porque es el sesgo
epidemiológico que tiene el país.
A partir de eso nosotros vemos que el Ministerio de Salud ha avanzado sistemáticamente en esto, de hecho
tenemos un Instituto Nacional del Cáncer que antes no teníamos, se definió una estrategia de prevención de
enfermedades crónicas no transmisibles, pero tenemos que aumentar el monitoreo de la epidemia reducir el
nivel de la exposición de individuos de la población a estas enfermedades, y fortalecer el cuidado de la salud
a personas con enfermedades crónicas no trasmisibles.
El problema que tenemos es que como bien salió en un estudio que hicimos hace algunos años, nosotros
tenemos cáncer de rico y cáncer de pobre, y todas las medidas de políticas que se están desarrollando tienen
que ver con el cáncer de ricos.
El sesgo de las enfermedades no trasmisibles tiene un desarrollo en contra de las políticas de la pobreza.
Entonces tenemos que avanzar en una política más equitativa en la lucha contra las enfermedades no
transmisibles, o sea en la medida que el 85% por lo menos de la población argentina muere de enfermedades
que no están asociadas con trasmisión, con enfermedades contagiosas, este es el perfil que estamos
heredando y sobre eso tenemos que trabajar.
El segundo tema es estilo de vida nutrición y salud, o sea coman bien, no se droguen mucho, no fumen,
promoción de la salud, ambientes libres de humo, mejor alimentación, estimular actividad física, que están
asociados con las políticas que estuvimos simulando.
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El tercer tema tiene que ver con las estructuras regulatorias sobre las que tenemos que trabajar. La
tendencia en la formación de recursos humanos tiene que ir a una estructura asociada con mayor capacidad
desde el estado regulador de dar señales acerca de comportamiento de los usuarios, de los pacientes, de
mecanismos de prescripción, y de inversión de los sectores que están a cargo de hacer inversiones de
capital en el sistema.
Es necesario contar con oficinas de evaluación de tecnologías independientes, instrumentos regulatorios
que estandaricen las reglas de atención, pero hoy lamentablemente eso no sucede.
Hoy tenemos un PMO que garantiza derechos, pero está definido casi más por exclusión que por
inclusión. Necesitamos encontrar mecanismos que puedan incorporar prácticas que sean costo-efectivas
que no estén en detrimento de otras prácticas que si están estandarizadas y que seguro tenemos que usar.
Ello permite brindar señales sobre el tipo tratamientos prioritarios, costo efectivo, promoviendo criterios
preventivos de atención y prescripción.
Finalmente esta el PMO que no puede ser mirado como un mecanismo de costeo, sino que tiene que ser
como una señal del sistema acerca de cuáles son las pautas de prescripción en el sistema sanitario. En la
medida que esto no lo aprendemos, vamos a tener un problema.
En la medida que esto no ocurra en la Superintendencia, que controla al 60% de la Seguridad Social, el
10% de las privadas, es decir el 70% de la población que depende de esta estructura normativa, no hay forma
de coordinar con el sistema público.
MUCHAS GRACIAS.
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Rubén Torres.
Buenos tardes a todos, mi agradecimiento a AES y especialmente al su presidente Alejandro Costa. Aquí
especialmente quiero agradecer a Martin Langsam y a Natalia Jörgensen que me ayudaron a realizar el
trabajo de esta presentación.
Voy tratar de hablar sobre los factores que en economía nos hacen reflexionar a quienes tenemos o
creemos que tenemos que construir políticas en salud, y también de los problemas que se nos presentan
cuando no tenemos datos sobre el financiamiento.
Cuando intentamos decidir políticas en base a la información económica y financiera en la Argentina, un
primer escollo que se nos presenta es la ausencia de información confiable que hace que las conclusiones
a lleguemos sean bastante azarosas.
Si comparamos las estimaciones del gasto en salud con la Unión Europea y América Latina respecto del
gasto público y privado entre los años 2009 y 2012, (como porcentaje del producto bruto y como porcentaje
del gasto total en salud), sucede que estamos más cerca del patrón de lo que ocurre en América Latina. El
gasto público ha aumentado básicamente a instancias de la Seguridad Social, del crecimiento del empleo
y de los aportes obligatorios. Por otra parte, hay un aumento del porcentaje del financiamiento del Sector
Estatal y de la Seguridad Social, y esto nos coloca más cerca de los patrones de la Unión Europea que de
América Latina.
La sensación que se tiene en base a estos datos es que no dan la certeza que se requiere para tomar
decisiones en política sanitaria. El aumento del gasto público según las Cuentas Nacionales de Salud, está
básicamente vinculado al empleo registrado. Otro dato que podemos aseverar, (cuando había registro del gasto
público consolidado, año 2009), es que la participación de salud en el gasto público consolidado general, a
pesar de que ha aumentado nominalmente, ha disminuido proporcionalmente casi en dos puntos.
Un aspecto que sería muy interesante para poder estimar en base a datos, sería conocer gasto asistencial
y no asistencial de las medicinas prepagas, porque esto ayudaría básicamente a tomar decisiones en
términos de regulación de un sector que tiene serios problemas. Nosotros hicimos una estructura total del
gasto de las medicinas prepagas y llegamos a la conclusión de que hay ciertas cosas que deberían ser
tenidas en cuenta a fin de tomar medidas regulatorias.
Según esta estimación, en las empresas de medicina prepaga el 80% del gasto es asistencial y casi
20% del gasto que es no asistencial. En este caso no estaríamos lejos de lo que prevé la ley 23.660 para las
Obras Sociales respecto de la aplicación del financiamiento de las obras sociales pero llamativamente es
donde se produce el primer encontronazo. La primera discusión que debería establecerse con las empresas
de la Medicina Prepaga que quieran participar (como lo hacen actualmente en la seguridad social), es crear
una regulación especial para esas empresas que las acerque a las mismas condiciones que tienen las
Obras Sociales Nacionales, donde el gasto no asistencial no pueda exceder el 8%.
Entonces, pensando en lo que debiera pasar en el futuro, y como resumen deberíamos consolidar el
proceso de Regulación de la Medicina Prepaga y de otros prestadores privados que participan por cápitas
de la Seguridad Social.
Me parece insuficiente una Ley de Medicina Prepaga que tome en cuenta a todas las entidades de
Medicina Prepaga, sin diferenciar sobre éstas. Habría que hacer una distinción entre aquellas que participan
en la disputa por la cápita de la Seguridad Social y deberían tener un tipo de regulación diferente respecto
de las que no participan en esa competencia.
Otro tema es el que tiene que ver con la información, y lo que me parece fundamental es que tenemos
la necesidad de tener un padrón de beneficiarios, que incluya a toda la población Argentina, según la
cobertura con algún tipo de seguro, ya sea público, privado o de la seguridad social.
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Esta información esclarecería formalmente el grado y el nivel de cobertura, y nos permitiría organizar
seguros de salud liderados por las provincias de manera que aseguren la misma cobertura para un mismo
riesgo independientemente del lugar de residencia y de los niveles de ingresos de esos argentinos.
Otro aspecto a tener en cuenta, y que está relacionado con el financiamiento, es el tema de la fragmentación,
que es la eterna lucha entre unitarios y federales, y que habla de que la descentralización que tuvo múltiples
respuestas locales respecto a la inequidad y la eficiencia, ya que cada provincia opera con sus propias
restricciones, con su política sanitaria, con su marco regulatorio y con diferentes grado desarrollo y calidad
de la oferta privada.
Si consideramos a las provincias según su producto bruto geográfico, la provincia que tiene mayor
producto bruto geográfico per cápita es aproximadamente 11 veces mayor a la que tiene menor producto
bruto geográfico. Por lo tanto si no existe algún mecanismo compensatorio es muy difícil exigirle a las
provincias que tengan indicadores similares de salud. Desde otra perspectiva, considerando el gasto
provincial en salud per cápita, la diferencia es de 7 veces entre la provincia que tiene el mayor y el menor
gasto per cápita.
“Si vemos desde la perspectiva la del Dalai Lama, (con la cual yo no coincido), dice que la muerte nos
iguala a todos que es la misma para un hombre rico que para un animal salvaje. Yo creo que esto no es así, y
estoy más de acuerdo con el pastor que dice que los pobres van a entrar primero al reino de los cielos porque
se van a morir antes.” Esta es la expresión más elocuente, porque esas diferencias económicas determinan
cuando y como se muere, que no es una situación que nosotros elijamos y que esta predeterminada por
algunos de estos factores que consideramos previamente.
La diferencia de la esperanza de vida al nacer entre las provincias es de 6 años, ello condiciona desde
cuando se nace cuando se va a morir.
La diferencia entre provincias de los años de vida perdidos por enfermedades transmisibles, es de 4
veces, y si lo quieren ver con otro indicador más común como la mortalidad infantil, la diferencia entre las
provincias es de 2.5.
Esto habla claramente, que más allá de la expresión económica, esto es una expresión en términos de
sufrimiento y de muerte de los argentinos, que tiene que ser compensada de alguna manera por acción del
Gobierno Nacional, y con el poder de rectoría que tiene el Ministerio Nacional.
Para este grupo, para esta fragmentación territorial, creo que lo que habría que hacer sería crear políticas
compensatorias regionales diseñadas e instrumentadas con fuerte participación del Consejo Federal de
Salud, por ejemplo un Fondo Compensador de Salud, que incluya muchos de los programas actuales, otros
fondos posibles, y que disminuya los problemas de equidad distributiva en el interior del país provocado por
la falta de coordinación de las políticas de descentralización.
La otra fragmentación que sufrimos es una fragmentación sectorial y de derechos. Cada sector de la
población tiene derecho a un nivel diferente de atención en función de su capacidad económica, su ubicación
en el mercado de trabajo, y esto es igual a inequidades e ineficiencias.
El sector público gasta $135 por cada uno de nosotros, las Obras Sociales Nacionales cubren
aproximadamente el 38% de la población y gastan $275. Hacia adentro de ese conglomerado de obras
sociales no todo es $275, este es un promedio y depende de la diferencia de aportes según los salarios de
los trabajadores de las diferentes obras sociales.2
La diferencia entre las obras sociales puede ser brutal en función de los niveles salariales. Si se lo quiere
ver con un poco mas de detalle se puede analizar en grupos. Actualmente se está desarrollando una política
que compensa en algunos casos por número de beneficiarios, que es el Subsidio de Mitigación de Asimetría,
SUMA, según creo, habría que leerla un poco más profundamente. Si se analiza el promedio del salario de
los trabajadores formales en la Argentina en el momento en que hicimos el estudio, obras sociales pequeñas
2. 2013
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que tienen menos de 5.000 beneficiarios, y obras sociales muy grandes con mayor número de beneficiarios,
este varía mucho entre cada grupo y acá tenemos una doble fragmentación, además de la que vimos antes,
que es una brutal fragmentación hacia adentro del sector.
El Sector de Obras Sociales Provinciales tiene una cápita media de $315 pesos y representan el 13%
de la población Argentina, pero las variaciones entre el ingreso mensual promedio y las obras sociales por
afiliados varía de 4 a 1. Es decir que hay un gran componente de fragmentación en todo el sistema.3
El PAMI tenía el 12% de la población, con una cápita de $439 pesos por afiliado, para el año 2013.
El presupuesto oficial y la cantidad de afiliados son obtenidos de la página del PAMI. Habría que ver si
son los afiliados realmente atendidos, o son afiliados nominales de PAMI. Si son los realmente atendidos la
cápita ascendería a $685 pesos mensuales.
Luego queda un pequeño grupo que es el de la Medicina Prepaga, pequeño por el volumen de cobertura,
pero el más grande debido a que la cápita media que llega a $510 pesos y ahí también suceden algunas
cosas llamativas.
También están los afiliados desregulados de obras sociales que representan al 62%, y son los que eligen
una prepaga a través de una obra social y aportan la diferencia de su bolsillo, porque no alcanza con el
aporte del 9% de su salario. En ese 62%, el promedio de aportes adicionales es de aproximadamente $400
(pesos) por usuario. Por lo tanto las fragmentaciones hacia adentro de las Medicinas Prepagas son también
otro tema importante. El señor que desregula paga más que el que paga directo de bolsillo por el mismo plan,
con el agregado que el señor que desregula tiene cubierto la alta complejidad por el SUR. Entonces, ¿Por que
paga más cuando debería pagar menos? Y si no fuera así, habría que preguntarse, ¿Por qué no se aporta al
fondo solidario por lo que paga de bolsillo para que realmente el sistema sea equitativo?
En términos de cobertura, en el Sistema de Salud, tenemos la cobertura pública, la cobertura del PAMI,
la cobertura de las Obras Sociales Nacionales, la Cobertura de las Obras Sociales Provinciales. Además
existen diferentes interacciones:
• Una primera interacción son la parte de los afiliados de las Obras Sociales Provinciales que tiene
cobertura de Obras Sociales Nacionales.
• Otro grupo son las empresas de Medicina Prepaga que en un gran porcentaje interacciona con la
Seguridad Social Nacional.
• Un tercer grupo, que además, interacciona con el PAMI.
• Hay un 8% que son los que interrelacionan a esos tres grupos, o sea que tienen doble o triple cobertura.
Los valores en términos actuales que tienen cada unos de esos contingentes, son muy variables, y varían
desde $200 (pesos) en el PLAN INCLUIR, hasta $730 (pesos) en la Medicina Prepaga, y luego el PAMI con
$659 (pesos) por afiliado. Es decir que lo que habría que hacer, como muy bien lo dijo Oscar Cetrángolo,
es avanzar en la paulatina unificación de los planes de seguridad social encarando negociación con las
provincias para integrar el Marco Regulatorio de la Seguridad Social a los Institutos Provinciales, asegurando
la efectiva integración del PAMI al sistema, incluyendo la libertad de opción.
No parece justo que un jubilado, cuando más necesita su obra social no tenga la misma libertad de opción
que tiene un trabajador activo, (más allá que estoy en desacuerdo globalmente de cómo se hace la opción).
Hoy, si queremos igualar derechos, deberíamos darle a la gente del PAMI la posibilidad de optar por otras
obras sociales, y consolidar en el proceso de regulación a la Medicina Prepaga, (o a los prestadores privados
como les dijimos), especialmente a los que quieran participar en la competencia por cápita pública.
El tercer y último aspecto de la fragmentación es el marco regulatorio, es decir no podemos tener un
marco regulatorio que repita la fragmentación del mercado, y debe tener una visión integradora.
3 2013
| 325 |
Otro tema importante a considerar es la evaluación de tecnologías. La agencias de evaluación de

tecnologías en nuestro país tiene antecedentes porque el Plan Federal de Salud 2004-2007, en sus puntos 2,
puntos 5 y puntos 7 planteaba la creación de una agencia Federal de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Ahora esto no es simplemente una visión económica, la evaluación de tecnologías es un tema ético. De
acuerdo al cubo de la cobertura universal, cuando uno tiene que incorporar nuevos servicios siempre se tiene
que plantear la pregunta de qué servicios queremos ampliar primero, y para esto tiene que haber una agencia
de evaluación de tecnologías que le sirva de “accountability” para tomar una decisión con un imperativo
transparente.
Para el futuro cuando hablemos de medicamentos y nuevas tecnologías tenemos que considerar con
siguientes puntos:
• La creación de la agencia.
• La coordinación de compras a cargo del área de acción estatal: PAMI y Obras Sociales Nacionales
que son controladas a través de organismos regulatorios que dependen del Gobierno Nacional.
• La regulación de la rentabilidad del sector, y disminución del gasto de bolsillo con las medidas que
no se aplican pero que debieran aplicarse porque son ley.
• Prescripción por el nombre genérico.
• Precios de referencia.
• Otras innovaciones.
• La distribución pública de medicamentos. (Se habla mucho de la producción pública de medicamen-
tos, pero por qué no pensamos que la distribución pública de medicamentos que es mucho más
fácil de realizar que la producción pública).
El sistema en la Argentina debería cambiarse claramente porque es absolutamente inequitativo, en

especial si observamos las obras sociales que no desregulan, el promedio de ingresos, y el promedio de
ingresos de las obras sociales que desregulan.
En cuanto al fondo solidario de redistribución. El tema importante es considerar cómo se distribuye ese
fondo, ya que el impacto de uno de los mecanismos más solidarios en la ley fue escasísimo. Una forma fácil
de solucionar el tema es la aplicación del decreto 1901 que permitía simplemente actualizar los valores de la
grilla y con eso se cumpliría con la ley sin ningún inconveniente.
Desde otra perspectiva, este es un ejemplo de una rara situación para una obra social sindical que pide
reintegros a SUR (ex APE) entre el 2011 y el 2014. El monto solicitado por expediente era de $231.000.000.
Esa obra social cobró hasta ahora $128.000.000. Si vemos desde el cash-flow, (diría un gerente financiero),
los gastos por los servicios brindados son de $5.500.000 por mes, y lo cobrado es $1.850.000 por mes. Es
decir que la deuda acumulada mensual desde el 2011 es de $3.000.000 por mes, ¿Yo no sé si alguno piensa
que alguna empresa puede funcionar así?
Luego de estas reflexiones para el Sistema de Salud Argentino, algunos de los cambios en que deberíamos
pensar son redefinir las cápitas ajustadas por riesgo, lograr además la actualización permanente o
automática de las mismas, fortalecer el fondo solidario de redistribución eliminando la discrecionalidad en el
otorgamiento de los subsidios, y reformar la Superintendencia de Servicios de Salud para transformarla en
un organismo al servicio de las Políticas de Salud con altas capacidades técnicas y dependencia absoluta
del Ministerio de Salud de la Nación.
La cobertura universal en salud es mucho más que acceso a alguna cobertura. Significa que con un
financiamiento público fiscal todos los habitantes puedan tener una cobertura homogénea en cantidad y en
calidad, y esto significa definir y equiparar garantías de cobertura. Es decir, tenemos que tener coberturas
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explicitas exigibles por todos los ciudadanos, con independencia de sus ingresos, riesgo y cobertura.
No podemos tener un PMO para la Medicina Prepaga y para las obras sociales. Tenemos que tener un PMO
para todos los argentinos. Cuando nuestros diputados votan una ley que implica una nueva incorporación al
programa médico obligatorio, creen que están votando por los más pobres de la Argentina, pero en Argentina
los que tienen Medicina Prepaga y Obras Sociales son los únicos que pueden acceder al Programa Médico
Obligatorio. Es un imperativo ético para la Argentina y para los diputados que votan PMO acordarse de esos
15 millones que están fuera del sistema y no los alcanza el programa del gobierno.
Cuando pedimos fondos para salud, hay factores que exceden el ámbito exclusivo de la política sanitaria,
y deben ser considerados al diseñar las políticas del sector. La inversión en salud debe estar en equilibrio con
la inversión en otros sectores que tienen influencias importantes sobre la salud como son los determinantes
de la salud, educación, vivienda, ambiente, etc.
MUCHAS GRACIAS
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LIVING 2
Experiencias internacionales:
financiamiento sanitario hacia la equidad
Coordinador: Arnaldo Medina
Camilo Cid Pedraza • Verónica Serafini • Juan Manuel Cabasés Hita.
Vamos a hacer el último living de la jornada antes de dar paso a la conferencia

final. Como siempre en las Jornadas de Economía de la Salud en Argentina hay
una mesa de Experiencias Internacionales donde participan activamente com-
pañeros de las AES Latinoamericanas. Vamos a hacer una breve presentación
de ellos.
Camilo Cid Pedraza. AES Chile. Es Ingeniero Comercial mención economía de la Universidad ARCIS,
Licenciado en Ciencias Económicas, Máster of Arts. en Economía por Georgetown Universito EE.UU. y
Doctor en economía por la Universität Duisburg-Essen de Alemania. Profesor asistente en el Departamento
de Salud Pública de la Universidad Católica de Chile. A partir de 2014 asumió como Secretario Ejecutivo de
la Comisión Asesora Presidencial. Cuenta con 20 años de experiencia en desarrollo de estudios y proyectos
sobre financiamiento, aseguramiento y desarrollo de sistemas de salud, en el ámbito público y privado y a
nivel nacional e internacional. Se ha desempeñado como consultor y asesor de organismos como BM, OPS/
OMS, BID, OIT y USAID. Cuenta con más de 30 publicaciones en esta área. Actualmente es presidente de la
AES de América Latina y el Caribe, es socio fundador y vocal en el Directorio de la AES de Chile, socio de AES
de España y de la International Health Economics Association (IHEA).
Verónica Serafini. AES Paraguay. Es Economista, tiene una Maestría en Ciencias Sociales, doctorado en
Economía, fundadora de la AES Paraguay, Coordinadora de la Unidad de Economía Social del Ministerio de
Hacienda. Consultora de Organismos Internacionales como BID, CEPAL, en temas de pobreza desigualdad,
finanzas públicas. Formó parte del equipo que diseñó el plan de salud con énfasis en APS implementado
desde el 2008.
Juan Manuel Cabasés Hita. España. Doctor en Ciencias Económicas por la Universidad del País Vasco.
Catedrático de Economía Aplicada en la Universidad Pública de Navarra. Dirige el grupo de investigación en
Economía de la Salud. Director del Departamento de Economía. Vicerrector de Planificación y Prospectiva
de esa Universidad, miembro de la Junta Directiva de la European Public Health Association. Presidente
de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria y de la Asociación de Economía de
la Salud, Director general del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra y de Información Sanitaria
del Gobierno Vasco. Ha sido profesor en las universidades de Sevilla, Zaragoza y Deusto. Profesor visitante
en las universidades de Newcastle, York y Kent (Canterbury) en el Reino Unido. Asesor temporal de la OMS
y del BID. Tiene múltiples publicaciones en Economía de la Salud, Evaluación Económica de Tecnologías
Sanitarias, Financiación Sanitaria y Economía de la Atención a la Salud Mental.
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Camilo Cid Pedraza.
Buenas tardes, muchas gracias de nuevo a la AES por esta invitación a este panel. La verdad yo partiría de
una especie de diagnóstico tal vez general de financiamiento de nuestros países en general de salud.
Es un hecho que en nuestros países, me refiero a América Latina, se caracterizan por tener un financiamiento
del Sistema de Salud bastante segmentado. No hay ningún país en el continente que no tenga un sistema
segmentado de salud. Pareciera que el que tiene un sistema más integrado es Brasil o Costa Rica pero todos
los demás tienen sistemas bastante segmentados.
Ahora dentro de esa segmentación, hay algunos países que tienen sistemas, yo diría, usaría la palabra
consolidado o más fuerte, como el caso argentino.
¿Qué pasa en el caso argentino? Bueno, yo veía en las presentaciones, y lo que aparece como notable es
que la segmentación es bastante importante pero es un sistema es consolidado y sólido.
En cambio, hay otros países que tienen sistemas segmentados que son más débiles como los países
centroamericanos, como Nicaragua, El Salvador, Honduras, República Dominicana en el Caribe. Esos países
al igual que en América del Sur, Perú, Bolivia, Ecuador se caracterizan como explicaban anteriormente, por
tener un Sistema de Seguridad Social para los trabajadores formales, como típicamente también se ve en el
Instituto de Seguridad Social de Honduras, Perú. Y ese es un sistema formal, que tiene bastante buen acceso
y atención en general. Tienen el sistema privado al que acceden las personas que tienen mayores recursos y
luego un sistema público de salud generalmente, era un sistema de salud para pobres. Esa es más o menos
la realidad de nuestros países. Ecuador está por abajo del gasto medio del continente, o sea de de América
Latina. Entonces eso muestra la segmentación.
En ese contexto entonces destacan los sistemas de Costa Rica, de Argentina, de Uruguay, de Chile y de
Colombia, podríamos decir, que son los sistemas más consolidados. Pero aún cuando son consolidados, y
aún cuando son importantes, aún cuando son fuertes, son segmentados.
En el caso chileno, por ejemplo la superación respecto de aquel esquema es simplemente que el Sistema
de Seguridad Social se privatizó, digamos, en una parte, en aquellos que tienen mayores ingresos, y el Sistema
Público de Salud que también es un sistema para pobres puede ser que tenga un nivel algo mayor en términos
de sus gastos respecto de otros países. En todo caso es bien sintomático por que cuando nosotros, en Chile,
hacemos ejercicios por ejemplo como tratar de separar estos mundos de ISAPRE con FONASA, haciendo un
país ISAPRE y un país FONASA dentro del mismo país, uno lo que encuentra que el país FONASA es un país
como Ecuador en el gasto medio y que es el 80% de la población la que se atiende ahí.
Chile en términos de gastos debe ser uno de los menos segmentados, en términos de la diferencia, de
la brecha. Entonces ese es el diagnóstico en términos de financiamiento, y, desde el punto de vista del
que nosotros partimos, todo aquello que se haga para avanzar hacia hacer la asignación de recursos más
eficiente y más equitativa, y al mismo tiempo elevar el nivel de financiamiento, es positivo.
En ese sentido yo apelo al informe de la OMS del año 2010, para recoger algunas cosas como por ejemplo
que ahí se recomiendan que los países de nivel medio de desarrollo deberían aspirar a tener un gasto público
entre el 5% y el 6% del PIB.
Nuestros países están, en promedio debe ser el 4%, en Chile un poco menos, entonces según ese estudio,
que ustedes saben surge de varias experiencias empíricas, demostraciones de países más avanzados
muestran que con esos números, o con esos indicadores, con que estos países han logrado tener coberturas
más ambiciosas para su población.
Yo me quedo con ese financiamiento del 6% del PIB, pero estamos lejos aunque es una meta para
incrementar el gasto público, y al mismo tiempo para lograr una disminución importante del gasto de
bolsillo. América Latina es el continente que tiene el más alto bolsillo del mundo.
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En Chile el 40% del gasto total es gasto de bolsillo. Por ejemplo Chile se ubica justamente en el promedio.
Argentina y Uruguay son los que tienen más bajo gasto de bolsillo. Estamos hablando de 20%-25% Argentina,
y entre el 15% y el 20% para Uruguay. Pero hay países como México tienen un 60% de gasto de bolsillo, y los
países centroamericanos un gasto de bolsillo de más o menos ese valor, demostrando así que el gasto de
bolsillo es la muestra fehaciente de la no existencia de un sistema.
El gasto de bolsillo es un gasto que no tiene ninguna organización, que es regresivo y es poco inteligente
para un país que tiene que gastar de esa manera. Entonces lo que nos está faltando es sistema, un Sistema
de Salud que sea capaz de hacer que ese dinero se gaste mejor, más eficientemente. Y, ese mismo es el
argumento de la OMS que ustedes sabrán que recomienda también en base a experiencia internacional que
esos gastos de bolsillo no superen del 10% al 15% del gasto total.
Entonces ahí también tenemos una misión importante que es bajar ese 40%- 35% de gasto de bolsillo a
esos guarismos que es importante y sin duda, difícil.
Ahora bien, respecto de las innovaciones que uno puede ver, desde el punto de vista del financiamiento,
digamos que son pocas.
Yo les contaba ayer lo que está pasando en Chile. Pero desde ese punto de vista, podría enfocarse a Chile
como una excepción, y se está viendo que está un paso más adelante que otros países porque, en definitiva
se está pasando del sistema segmentado a un sistema integrado, o sea a un sistema único a la modalidad
de los países más avanzados. La mayoría de nuestros países están bastante más atrás en esa unificación de
los sistemas y en esa nueva inteligencia de plantear el sistema, y aun así es una propuesta y no es nada real.
La gran reforma que ocurrió en los últimos años en Chile (hace 9 años atrás) fue la reforma el AUGE, pero
no tenía era una reforma en el financiamiento. Tenía una reforma en la forma de priorizar las prestaciones,
en la forma de acceder.
Ustedes saben que se llama “Acceso con Garantías Explícitas”, y significaba que las personas podían exigir
un tiempo máximo de espera, y acceder a las prestaciones más rápidamente y si no, exigirlo legalmente. Eso
agilizó la gestión sobretodo del sector público y ha sido un aporte en ese sentido.
Pero de hecho la ley del AUGE tenía un mecanismo de financiamiento que era un fondo solidario para el
AUGE, entre el sector privado y el sector público. Ese era el origen de la ley, eso fue planteado hace 9 años
atrás, pero no pasó ni siquiera de la primera discusión parlamentaria, porque en ese tiempo en Chile eso era
algo impensado, y el sector privado reclamó, en ese entonces, la inconstitucionalidad de la expropiación de
las cotizaciones porque las cotizaciones pertenecen y son propiedad privada de las personas. Entonces, se
detuvo la reforma, en ese tiempo, porque se argumentaba que no se podía usar las cotizaciones individuales,
para llevarlas a un fondo porque era una forma de expropiación.
Eso, ha cambiado radicalmente en Chile, porque así cambian las cosas finalmente a través de la percepción
de la gente del empoderamiento. Ahora es el Tribunal Constitucional, como les contaba, un organismo del
estado el que dice precisamente en que forma califican las ISAPRES, y esa sí que una forma constitucional.
Por lo tanto, promueve o deja entrever que hay que avanzar hacia un Sistema de Seguridad Social donde
esas cotizaciones sí sean solidarias. Y tenemos la misma Constitución. No ha pasado nada en ese sentido,
pero sí han pasado muchas otras cosas en Chile.
Ustedes sabrán sobre el movimiento de los estudiantes, y se están abordando en este momento tres leyes
importantes, que tengo que decirlo son más importantes que la de salud. Una es la ley de educación pública.
La educación va a ser pública, la educación primaria, secundaria, universitaria. Va a ser pública y gratis. Esa
es un poco la primera ley.
Para financiar esa ley hubo que hacer una ley de reforma tributaria que ya se aprobó para juntar u$s
8.000.000.000 (dólares americanos), anuales para poderla financiar, y la tercera ley que es la modificación
radical de la Constitución Política, que es la Ley de Reforma de la Constitución, porque nosotros todavía
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vivimos con la reforma que impuso Pinochet. Ha tenido arreglos parciales, pero éste es un arreglo ya drástico
de la Constitución.
Entonces en ese contexto, todas las cosas han tendido a ser discutidas, y eso también ha abierto la
puerta a estos cambios que se están viendo también en el área de la salud.
Coordinador: Gracias Camilo. Para completar el panorama vamos a pregunta-

re a Verónica qué es lo que está pasando en Paraguay y cómo lo están viendo.
Verónica Serafini.
Buenas tardes, muchas gracias por la invitación. Ustedes habrán visto lastimosamente, en las presentaciones
que durante estos 2 días se expusieron en la pantalla, los indicadores de salud de Paraguay siempre estuvieron
en los últimos lugares, muy por debajo del promedio latinoamericano, lejos de los países del Mercosur y de
Chile en cualquiera de los indicadores, ya sean de cobertura, de gasto o de situación de salud.
En los países de América Latina, básicamente en los últimos 20 años, como aquí se estuvo discutiendo,
empezaron a cambiar sus reformas en sus mecanismos no solamente en salud, sino en general en la lucha
contra la desigualdad y la pobreza. En Paraguay no tenemos más de 10 años en esas políticas, por lo tanto
ya llevamos rezagados en ese sentido, una década. Tenemos toda una década perdida que es la de los 90.
En algunos puntos como el gasto en salud sigue siendo el 10% y está en promedio del Mercosur.
En materia tributaria hay una fuerte desigualdad. Paraguay es uno de los países, es el último país en
América Latina que incorporó el impuesto a la renta personal el año pasado. Para ponerles un ejemplo el
10% más pobre, aporta el 18% de su ingreso en impuestos, frente al 10% más rico que aporta solamente el
4% de sus ingresos al fisco.
Por el contrario en salud, el decil mas pobre recibe solo el 6% de los recursos públicos gastados frente al
decil más rico que recibe exactamente el doble el 12%. Es decir las desigualdades en Paraguay son tanto por
el lado del gasto como por el lado de quienes financian el sistema. El gasto de bolsillo en Paraguay es el 57%,
cercano al porcentaje que Camilo hablaba. Paraguay se ubica entre los países de mayor gasto de bolsillo.
Un cambio importante después de todo este panorama tan negativo, fue la implementación de un Plan de
Salud basado en Atención Primaria a partir de 2008. Ese Plan de Salud lo que tuvo tiempo de hacer durante los
3 años del gobierno de Lugo fue instalar 700 equipos de familia que deben atender en promedio a 5000 familias.
Eso implica, en este momento, si todos los equipos de salud tuvieran la cobertura en población que
debieran, estarían cubriendo a más de la mitad de la población. La prioridad fue instalarlo en las poblaciones
más pobres o aisladas.
Eso tuvo un efecto negativo en términos de eficiencia, ya que en muchas de estas poblaciones más
aisladas, más lejanas o más pobres, tienen una densidad poblacional más baja por lo tanto después de hacer
un estudio de eficiencia en 2009, cuando ya se habían instalado 500 unidades de salud encontramos que
había un margen para mejorar pero limitado a la densidad poblacional.
Hoy el gran desafío a partir de la instalación de esas unidades de salud y del fortalecimiento de algunos
centros de salud vinculados a las unidades de salud, es la conformación de las redes. Por lo menos de la
red de atención primaria, que es uno de los componentes de ese plan de salud y la red de ambulancias, por
aquello que las unidades se instalaron en poblaciones lejanas a los principales establecimientos de salud.
Yo creo que ese es el principal desafío. Es este momento el ministerio de salud pidió un apoyo al Banco
Interamericano y varios de los miembros de la Asociación, fuimos convocados para hacer un análisis en
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base a un censo que acaba de terminarse, sobre la oferta de salud. En el primer análisis de nuevo se puede
ver las inequidades en materia de establecimientos, y de oferta sanitaria en Paraguay.
Ese informe probablemente brinde las bases para generar la red que va a permitir cerrar algunas brechas.
No obstante, hubo retrocesos, por ejemplo el año pasado, en los primeros 2 años, de 2008 a 2011, se duplicó
el gasto en salud, después de muchos años de estancamiento.
Sin embargo en un año, esa duplicación del gasto en salud implicó una disminución del 25% en el gasto de
bolsillo. Al hacer el análisis, encontramos de nuevo inequidades. Por ejemplo disminuyó el gasto de bolsillo más en
el quintil más rico que en el quintil más pobre. Porque mucho de ese gasto en salud se fue al sistema hospitalario.
El año pasado como cayó el gasto de salud en Paraguay de nuevo, el gasto de bolsillo volvió a aumentar
un 40%. Es decir hay una automática relación entre gasto público en salud y gasto de bolsillo de la población.
Sobre todo porque hay una población que logró acceder al sistema, que tiene acceso a consultas pero que
el sistema no le está proveyendo sobre todo, los medicamentos y eso es lo que hizo que el año pasado se
retraigan las consultas y aumente la automedicación. En este panorama estas reformas como se puede ver son
todavía muy débiles, cualquier cambio, cualquier modificación, cualquier crisis afecta de manera importante.
A pesar de los retrocesos el debate sobre salud es un debate importante, no estaba en la agenda hace
5 años y a partir de la reforma del gobierno de Lugo, se puso en el debate y hoy por ejemplo uno de los
colectivos más importantes en materia de reivindicación es el de los asegurados.
La semana pasada hubo una intención del gobierno de utilizar los fondos de los asegurados, mandó
una reforma, que revirtió una norma que había negociado un mes antes y que nadie se había dado cuenta,
y a raíz de de ese movimiento se pudo revertir el uso de los fondos de seguro para infraestructura. Ese
movimiento nos muestra un poco como, el debate y la fuerza de un sector en la protección que yo creo que
es uno de los cambios culturales más importantes, que es el de la demanda por aseguramiento.
Sin embargo esta mayor cobertura de aseguramiento lo que va a hacer es profundizar la ineficiencia de
toda la inversión, porque gran parte de la inversión está dada por fondos de impuestos, más la gente que está
en el seguro, que también aporta pero cuando el seguro no le sirve con la velocidad que querría porque las
filas son muy largas, se va y usa el sistema público que cuando funcionó bien había ampliado sus coberturas
gratuitas. Todavía esas reformas son incipientes y bueno queda un largo camino por recorrer, por fortalecer
lo que se hizo, pero por sobre todo crear el sistema.
Coordinador: Gracias Verónica.

Pedimos a Juan Manuel que complete el panorama de España.
Juan Manuel Cabases Hita.
Muchas gracias. Muy brevemente les comento la evolución de nuestro sistema, y dónde hemos llegado
hasta ahora. Nosotros venimos de un sistema centralizado de Seguridad Social que con la constitución de
1978, cuando acabó la dictadura del General Franco, se convirtió en un sistema descentralizado. Un sistema
descentralizado con 17 regiones que llamamos comunidades autónomas y que permitió rediseñar muchas
cosas. Entre otras la sanidad.
La sanidad pasó de un sistema de seguridad social basado en cotizaciones sociales de los trabajadores,
con una cobertura parcial, con grupos que no estaba integrados, e incluso algunos salían de la cartilla de sus
padres cuando cumplían 26 años, a un sistema universal, que se fue integrando gradualmente incorporando
a los colectivos a los que no estaban incorporados antes, y con una proyección de financiación universal con
impuestos generales.
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Esto se produjo a finales de los 80, desaparecieron las cotizaciones como base de financiación y tenemos
un sistema basado en impuestos, que en este momento gasta el 9.4% del producto interior bruto.
Es muy fácil hacer los cálculos para España, porque el PIB es 1 billón de euros, como decimos en Europa
un millón de millones. El sector público gasta el 73% de ese 9,4% y el sector privado un 27%. En algún
momento a comienzos del proceso quizá el sector público estaba cerca del 80% pero en el último tiempo ha
ido teniendo más presencia el sector privado.
¿En qué gasta el sector privado? Básicamente contrata seguro de re-cobertura, en algunos casos paga
especialistas que no tiene la seguridad social, otros tienen consultas privadas, sobre todo las más típicas
son ginecología, pediatría, psiquiatría, los gastos de odontología y oftalmología que, sobre todo, vemos que
no están cubiertos por el sistema,
El tema de copago farmacéutico ha cambiado sustancialmente. Hasta hace poco tiempo solo lo pagaba
un 40% del coste del medicamento la población activa que estaba en la seguridad social, y cuando se
jubilaban no pagaban nada. Desde hace 2 años se incluyó el copago farmacéutico también a los jubilados, y
el copago es ajustado por renta, no es un porcentaje fijo. Los funcionarios en España, tienen una cobertura
similar al PAMI, son alrededor de 2 millones y sus familiares que en total llegan a 6 millones de habitantes
cubiertos por ese sistema, pagan el 30% de los medicamentos durante toda su vida, incluídos también
cuando son pensionistas. Esta es un poco la diferencia en este tema del gasto privado.
¿Qué se financia en el gasto público? Las prestaciones cubren todo lo que un sistema sanitario puede
cubrir, desde la prevención en lo que podemos considerar toda la cuestión de prevención típica, vacunas, etc.,
programas de salud pública asistencia primaria, asistencia especializada en todos los niveles asistenciales, y
en principio no hay exclusiones explícitas. Un tema que merecería la pena comentar es que la salud pública
es la que más se ve afectada en los momentos de crisis como el que hemos pasado, y es cuando más ha
decrecido el gasto en por lo tanto toda la asistencia.
Hemos discutido alguna vez catálogo de prestaciones, pero no está totalmente discutido porque ahora
hay una nueva legislación. Desde el año 2012, con el nuevo gobierno que tiene mayoría absoluta, se ha hecho
una revisión, y lo que teníamos del sistema se lo ha redefinido como un sistema de aseguramiento, no como
un sistema de universal tipo servicio nacional de salud a la británica, o a la norte europea. Aunque esto no
tiene casi ninguna repercusión para los asegurados, algunos se han quedado afuera de la cobertura, y son
grupos reducidos en tamaño pero muy sensibles, como ser los inmigrantes sin papeles.
Esto ha generado un malestar bastante grande entre la profesión médica porque solo les han dado la
posibilidad de acudir a urgencias, pero a urgencias llegan con una situación mucho peor de salud, y tampoco
tienen la posibilidad de la continuidad la asistencia, ni les han podido atender en atención primaria para
proteger su salud.
Es un colectivo muy poco relevante en cuanto al número, pero muy relevante en el cambio conceptual
porque ha pasado de un modelo universal que no se cuestionaba la accesibilidad, a un modelo que ahora está
basado en el aseguramiento. Esto va a permitir nuevas cosas, por ejemplo que haya una mayor participación
del usuario en el pago de los servicios, y ya está previsto aunque no haya una normativa todavía, pero en
coberturas en principio entraría todo.
¿Cómo se financia este esquema descentralizado, cómo llega el dinero a las regiones?
Ha habido varios cambios y el proceso ya lleva unos cuantos años pero en el momento actual la
financiación no es exclusiva para la sanidad, es una financiación que va a las regiones en general.
La financiación está basada en un modelo de doble descentralización de ingresos y de gastos. Se
han descentralizado los ingresos. Como cada vez más las comunidades autónomas han ido adquiriendo
mayores competencias los servicios considerados fundamentales los tienen todas y son educación,
sanidad, servicios sociales.
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El sistema lo que ha hecho es intentar garantizar que la capacidad financiera de las regiones se asocie con
sus necesidades financieras, con lo cual se ha transferido desde hace pocos años el grueso de la imposición
sobre la renta en impuestos directos, y en impuestos indirectos (la imposición sobre el valor añadido), que
son los dos grandes impuestos. Hasta ahora se han transferido un 50% a las comunidades autónomas, en la
esperanza que esto suponga aproximadamente cubrir el 90% de las necesidades financieras.
El ajuste final se hace con un fondo de garantía de servicios públicos fundamentales mediante el cual
quien no llega con sus ingresos, se calculan sobre la capacidad que tuvo o que en principio tienen y se les
dota de una cantidad adicional que es el fondo de recursos públicos fundamentales.
Para cerrar todo el modelo, hay algunos fondos de compensación, con el cual algunos somos críticos
porque si el sistema está bien definido los fondos de compensación no hacen más que destruir el concepto del
modelo como tal. Independientemente de eso cuantitativamente no es relevante, pero si es muy importante
porque permite que algunas comunidades autónomas participen y que sin eso no podrían dar asistencia.
Son pequeñas cantidades.
En este modelo que parece muy exportable, muy bonito, tenemos 17 cajas y parece muy exportable,
pero hay muchas ineficiencias como es lógico. Muchas de ellas están asociadas al hecho que es un sistema
público puro, y esto ya trae como consecuencia falta de incentivos en todos los agentes, tenemos azar moral
porque los servicios son gratuitos en los consumidores, tenemos probablemente azar moral también en
los profesionales que no tienen la responsabilidad financiera de lo que hacen, y a veces en la medicina de
complacencia o cosas de esta índole, que les hace producir más y por lo tanto generar más gasto del que
sería razonable.
O sea que puede haber azar moral, falta de capacidad moral para producir incentivos en el sector público,
las rigideces habituales, holguras de ineficiencias y además, si vamos al planificador no hay un sistema
explícito de determinación de prioridades.
España tiene 8 agencias de evaluación de tecnologías. Está previsto en la ley y le han encargado a las 8
agencias de evaluación de tecnologías que se pongan de acuerdo y que se coordinen para definir la cartera
de prestaciones, y también se ha re-definido como varios bloques, a saber, básica, suplementaria y accesoria
o no esencial.
La básica será gratuita, la suplementaria como los medicamentos, tendrá copagos y la accesoria no
esencial será paga totalmente a cargo del bolsillo del ciudadano.
Además las comunidades autónomas si han conseguido financiar todo lo anterior, podrán poner las
prioridades propias. Y esto, es una cosa de matiz pero es interesante, porque las comunidades autónomas a
veces toman iniciativas de poner programas en marcha que luego son imposibles de cumplir.
Nosotros por ejemplo, en una época pusimos en marcha el programa de detección precoz de cáncer de
mama, pero se cayó enseguida, luego un programa de asistencia bucodental infantil, para que los niños
lleguen a los 15 años libres de caries, esto se ha extendido bastante. Estos son el tipo de cosas y el sistema
descentralizado ha contribuido en algo.
¿Cuáles son los problemas del sistema descentralizado?

Querámoslo o no, aunque esté bien diseñado el sistema de financiación va produciendo diferencias
importantes en el gasto per cápita en las comunidades autónomas. Por ejemplo, el coeficiente de variación
del gasto sanitario público per cápita entre las regiones en España ha pasado del 5% en el año 2000 al 12%
en el año 2010 en una década.
O sea, algo pasa y la descentralización también descalabra un poco el proceso, y hacen que las cosas
vayan un poco por su cuenta porque son los parlamentos regionales los que deciden como distribuyen
el gasto, cuánto va a educación, cuánto a cultura, cuánto se dedica a auditorios, y cuánto a sanidad. No
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tenemos ni techos ni suelos. Lo que hoy se está planteando es la posibilidad de se establezca que algún tipo
de techo o de suelo para que no haya diferencias inaceptables de gasto y por tanto de salud.
Coordinador. Antes de pasar a las preguntas que pueden tener todos los parti-
cipantes de la audiencia creo que es ineludible hacer alguna referencia en tér-
minos de lo que cada unos de ustedes ha expresado como innovación, o como
tendencias en cada unos de los países:
¿En qué medida la estrategia de cobertura universal que promueve la OMS
va a ocupar un lugar central en la discusión de las políticas de salud en los
próximos años?
¿En cuanto se pretende se incluya en las próximas metas del milenio?
Esta cobertura universal se define como tres dimensiones, una que tiene que
ver con la inclusión de la población bajo cobertura, otra que tiene que ver con
la cartera de servicios y se puede jugar con esto de los servicios básicos o
indispensables, y otro tipo de servicios como complementarios, por ejemplo,
y también en la dimensión del aseguramiento. O sea en qué medida, en forma
sistémica se van financiando la cobertura de estas prestaciones. La OPS ha
definido en los últimos tiempos esta estrategia para las Américas con el adi-
cional de agregar el término accesibilidad, equidad y cobertura universal, que
tengo entendido que ya se habló en otras exposiciones de este tema, incluso
con alguna crítica al respecto.
¿En qué medida estas innovaciones o estas tendencias que ustedes men-
cionaron van en el sentido del logro de esa cobertura, en qué medida la
reafirman, o qué otras medidas se pueden estar tomando para llegar a la
cobertura universal?
Respuestas
Camilo Cid Pedraza. En el caso de Chile hasta hace unos años atrás cuando se hablaba de la cobertura,
siempre se hablaba de cobertura poblacional. Incluso se clasificaban los países en cuanto a cuántas
personas, de la población estaba inscripto en algún sistema, y yo recuerdo en los rankings de CEPAL, Chile
aparecía como uno de los líderes porque en realidad en Chile tenemos una buena inscripción, hay un 97%
más o menos de la gente está inscripta en algún seguro, ya sea FONASA, o sea ISAPRES. Esto es en todo
caso es un gran logro, porque a principios de los 90´ luego del regreso a la democracia esto no era así, y el
registro era cercano al 40%.
Fue un esfuerzo importante que hizo el FONASA sobre todo de inscribir a sus personas de manera
que hoy día los 13.5000.000 de personas que están en FONASA todos tienen su DNI, su nombre, están
registrados, tienen un carnet, y en ISAPRES, es lo mismo. Pero en las ISAPRES es distinto porque el contrato
es individual, entonces siempre hay un registro.
Pero cuando se empezó a hablar ya antes del 2010, ya con más propiedad del tema que cobertura
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universal, no es solo la inscripción, sino que además la cantidad de beneficios que un país puede otorgar
a su población o está disponible a hacer y las coberturas financieras que entrega al respecto para eso,
entonces ya con esos tres datos la cosa se complica. Se complica para mi país, y ya la situación que era muy
beneficiosa pasa a un término medio.
¿Por qué?
Porque primero los beneficios que se otorgan finalmente dependen de un listado de prestaciones, de un
catálogo, que no es el AUGE.
El AUGE es una parte pequeña de las prestaciones, sino que el listado de lo que se llama el arancel de la
modalidad libre elección de FONASA, que es un listado de algo así como 7000 prestaciones que son todas
las que el sistema tiene que ofrecer.
Pero FONASA en algunas de esas prestaciones tiene listas de espera importantes en el sector público, por
tanto su acceso está mediatizado por esa espera y ya ahí tenemos problemas.
Y en el sector privado, si bien la espera no es significativa, porque ciertamente en el sector privado el
acceso es bien rápido, sí es cierto que no hay protección financiera.
O sea, por ejemplo, las consultas de salud mental. Las consultas de salud mental en el sector privado
están en el listado de cualquier plan que las personas compran, pero tienen la cobertura mínima que significa
cubrir el 25% de un arancel fijado por ellos, o sea si el arancel es 100, cubre 25, pero puede que cueste 200 en
la realidad, o sea la cobertura es aun mucho menor. Luego hay topes por cantidad, por ejemplo una consulta
al año, o tres consultas al año.
O sea al final es un, nosotros decimos en Chile es un chiste, porque no es una real cobertura financiera,
y eso pasa en general en salud mental, en salud dental y en otras áreas de especialidades que son críticas.
Entonces cuando uno agrega eso y además que a las prestaciones que son comunes, en el sector privado
la cobertura financiera es baja, y por eso el gasto de bolsillo tan alto, entonces la cobertura universal se
relativiza. Por eso que, avanzar en mejorar el sector privado implica avanzar en mejorar la situación de la
seguridad social en su conjunto.
Y, uno de los objetivos que se plantea en la propuesta que les he descripto era que justamente que los
planes del sector privado se diferencien básicamente por protección financiera, y por lo tanto aspirábamos
a tener un sistema como el que mencionábamos recién en el caso de España u otros países europeos, en
que los copagos están claramente identificados, son bastante homogéneos, no hay sistemas de copagos
diferenciados por cada plan.
En el caso chileno hay 50.000 sistemas de copagos distintos. Sino que un solo sistema de copago y
que además tienen un tope de acuerdo a la renta anual de la familia, y entonces en un año dependiendo del
parámetro que se fije para el país, será 10%-15%. Luego de eso las personas dejan de pagar el copago.
Entonces, es un sistema homogéneo que también implica una redistribución finalmente del financiamiento
y lo hemos estado estudiando también con números sobre la mesa como para que las propuestas que
hacemos no sean fantasía sino que sean realmente posibles y son lo que creemos.
Verónica Serafini. Paraguay. Yo creo que Paraguay tiene 3 desafíos. Uno ampliar toda la red de atención
primaria para empezar a incluir al grueso de la población. En este momento el 17% está cubierto por la seguridad
social vinculada al empleo formal. Ese 17% tiene cubierto todo, absolutamente todo sin restricciones.
De lo que queda que es el 83%, el 5% paga algún seguro privado, sin ningún tipo de defensa, a la hora
de ejecutar, porque se encuentra con todos estos problemas que cuando tiene alguna enfermedad grave
empiezan a surgir que son los artículos esto no cubre, tal o cual prestación, entonces termina yendo al
sistema público.
Y, dentro del sistema público tenemos que, nosotros tenemos algunas, por eso estamos en el documento
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del BID, Paraguay está como uno de los países que tiene garantías explícitas, pero tenemos que ampliar la
lista de coberturas. Las garantías explícitas son 6 o 7 insumos: garantía de recibir anticonceptivos, kit de
partos, insulina, y 3 ó 4 insumos, no más que eso, por leyes específicas, y además, muchas de estas leyes no
tienen recursos.
La provisión está estipulada en la ley, pero la persona tiene que hacer todo un proceso judicial si lo quiere
recibir los insumos, y le sale más caro que ir a comprar el medicamento, entonces al final no se ejecuta esa
garantía explícita.
Por lo tanto tenemos que definir lo mínimo, que son las condiciones en que está el financiamiento
actual. Dado el volumen de financiamiento que tenemos, hoy centrado totalmente en impuestos, todavía en
impuestos indirectos, se puede ofrecer un 83%, que no es una cifra menor.
Juan Manuel Cabases Hita-España. Muy brevemente, yo creo que la Cobertura Universal sanitaria es
un clamor. Todos los organismos Internacionales lo han puesto en su agenda en primer lugar. La verdad es
que es emocionante ver la relación que parece darse ya establecida entre cobertura universal sanitaria, y
desarrollo económico está siendo generalmente aceptada. Esto es fantástico, y yo creo que no tenemos más
que unirnos a ellos.
Y lo que he comentado de España es una pena, porque nos aleja, aunque sea tímidamente de eso.
Cuando hablamos de acceso o sea de cobertura universal yo suelo pensar en varios ejes del acceso.
• El primero es el acceso físico. El acceso físico tiene que ver con prestaciones suficientes, prestacio-
nes comprensivas, uniformes. Ahora podríamos decir que tenemos alguna amenaza con las presta-
ciones como los medicamentos costosísimos como en el campo de la oncología, de la artritis reu-
matoidea o la hepatitis C entre otros. Esto empieza a ser un problema bastante serio en un contexto
como el nuestro donde los gastos se han ido reduciendo desde el año 2009, claramente el gasto
sanitario público. Pero sin duda cuantas más prestaciones caigan en la parte suplementaria, peor,
porque hasta ahora el mecanismo es: que el sano financia al enfermo, sea rico o pobre, el que finan-
cia y el financiado. Este es nuestro lema, entonces si vamos, pasando el costo al enfermo, estamos
destrozando el modelo. Esto es fundamental por tanto cuantas más prestaciones suplementarias
haya en el sistema, nos va a ir peor.
• El segundo es legal. Tener derecho a estas prestaciones. Esto es otra cuestión.
• El tercero es el financiero. Ya sabemos que la gratuidad no implica costo cero, el introducir co-pagos
podría tener estos problemas serios. Podríamos hablar de mecanismos de financiación de provee-
dores porque también tiene sus implicancias.
• En España yo creo que la inercia sigue funcionando y los presupuestos incrementalistas, son un poco
más la norma que otras formas un poquito más sofisticadas, como por supuestos por case-mix o por
GRD que en Europa es lo que se viene haciendo, porque es lo fácil pero tiene muchos problemas.
• El cuarto el cultural: este es otro problema, el llegar a gente cuyo acceso es distinto por cultura,
porque no nos entendemos igual entre profesionales de un mismo nivel y de otros. Esto es evidente
aquí y esto lleva a hacer como se ha hecho aquí, programas como EL NACER, que son programas
específicos por grupos de población específicos, (en esto sois mucho más expertos de lo que somos
nosotros), y yo creo que si lográsemos conseguir satisfacer todos esos accesos, quedaría pendiente
uno que es el de la calidad.
• El quinto es la calidad. Aquí tenemos dos cosas, una es medirla, el cómo medirla y luego resolverla.
• El cómo medirla, cada vez son más los estudio de variaciones en la práctica médica y en áreas
pequeñas están permitiendo conocer estas variaciones, y esto es importantísimo, porque no sería
ético, o justo que la probabilidad de fallecer por una intervención quirúrgica sea distinto para uno de
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una región, que para otro de otra, porque no tenemos una información de calidad.
• La información desde luego en mi país no fluye a este nivel, no hay información de resultados, hay
información de actividad pero no sobre la calidad.
Coordinador. Bueno, Si nadie tiene una pregunta, estamos ya en tiempo y va-

mos cerrando la mesa. Muchas gracias a quienes participaron del living.
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CONFERENCIA 3
Logros y desafíos de la economía de la salud
hacia la equidad en Argentina
Ginés González García
Antes que nada quiero felicitar a los organizadores. ¿Qué nos trae por acá? El tema era la equidad, ¿no?
En realidad cuando recién Alejandro Costa decía que hace más de veinte de años que la AES viene
funcionando, yo me puse a pensar en cuáles fueron sus objetivos al momento de su conformación.
Ellos fueron plasmar los sueños, los valores, los ideales, el desarrollo que queríamos alcanzar, la
integración, la integralidad y la búsqueda de pluralismo dentro de la asociación.
Y, ¿Para qué?
Bueno, para que se transmitiera hacia afuera, la introducción de los mecanismos de la Economía de
la Salud, y la aplicación de los instrumentos. Nunca para reemplazar la política, pero sí para soportarlas y
mejorar en la calidad de las decisiones.
Naturalmente no sólo queríamos aportarles más elementos a la decisión, sino que, una vez tomada la
decisión, contribuir con más herramientas para que se concretara, y por supuesto, luego poder evaluar de
manera tal de tener un poco más de certeza.
A mí nunca me gustó subordinar la decisión política a la información técnica porque creo que cuando uno
está ocupando un cargo, está para decidir de manera tal, que, “si tiene que pegar trompadas en el vacío,
las tiene que pegar, porque no sabe dónde está el blanco, pero las tiras…. Pero, más allá de todo eso, mejor
es si no tiene que pegar trompadas al vacío, si se sabe dónde está el blanco, hacia donde se dirige, con qué
instrumentos se cuenta y que cosas se puede hacer para vencer”.
Básicamente es lo que hemos querido hacer en este tiempo en muchos aspectos, y creo que lo hemos
logrado.
Hoy inclusive, en el propio argot del sector, cuando uno habla con la autoridad política, cuando se hace
análisis de diferentes situaciones, uno ve que hay unos cuantos instrumentos de los que hemos tratado de
difundir. No es que seamos los únicos, pero creo que hemos sido importantes, y todos estos años hemos
incorporado mucha gente a esa cultura, a la política y a la gestión de la salud.
En realidad, las pregunta serían: ¿Fuimos exitosos?, ¿Qué pasó en esa época?, ¿Qué fue lo en realidad
pensamos e hicimos?, ¿Qué no pensamos y que pasó?
Yo creo que cuando empezamos no nos imaginamos, obviamente, algunas cosas. Lo primero que no nos
imaginamos fue la aparición de internet entre otras cosas, porque internet empezó después que la AES, ¿no?
Internet apareció en el 1994 con lo cual, imagínense ustedes lo nuevo que es esto, y el enorme cambio
que significa. Al decir internet, estoy hablando todo lo que significa desde el punto de vista de la información,
la distribución del conocimiento, la acción, y por supuesto la gestión a través de utilización de toda su
potencialidad que es para todos los sectores. Claramente, internet para mí no solo cambió la forma de
producción, cambió también la cultura de nuestra sociedad.
Se podría decir en muchos aspectos que nosotros, además de no habernos imaginado este fenómeno,
tenemos un gran rezago hoy en el sector. El sector hoy está muy, pero muy atrasado con respecto a la
incorporación de una tecnología que prácticamente es de uso cotidiano.
Si tenemos casi una prolongación de nuestro cerebro en la mano con estos teléfonos celulares, cómo
es que uno tiene que andar contando palotes a veces en muchos Ministerios, en muchos Programas, o en
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muchos Hospitales. Y, eso naturalmente, implica una dificultad y algo que no se hizo, aunque no es que
dependa de nosotros, pero realmente es una cosa que no nos imaginamos.
Nosotros intentamos de entrada impulsar la evaluación de las tecnologías dentro del campo sanitario.
Y la verdad ha sido mucho más rápida la incorporación de tecnologías que la evaluación de tecnologías en
todos estos años.
Estamos todavía en estos aspectos mucho más rudimentarios, y no sólo desde el punto de vista del
desarrollo técnico, de cómo se puede hacer, que quizá eso es lo que está más desarrollado, sino en cómo
aplicarla y cómo ejercerla.
Y, el desafío es cómo hacer que sea, en realidad, el soporte de las decisiones, que no siga siendo tan
acrítica cómo lo sigue siendo en muchos aspectos no sólo en su incorporación sino también en su utilización.
Después obviamente y como pasó en el mundo, hubieron muchas otras cosas que no se imaginaron, ¿no?
Pero en todos estos años y de todas maneras, nosotros empezamos y con mucho énfasis en hacer
hincapié en la eficiencia. A nosotros nos parecía que el sector era muy ineficiente.
Hay estimaciones internacionales que dicen que entre el 20% y el 40% del gasto en salud mundial tiene
que ver con ineficiencia. Pero más allá de si es el 20% o es el 40%, lo que es real es que es mucho y eso lo
vemos nosotros alrededor nuestro, en cada uno en los lugares donde ejercemos.
Nosotros hicimos bastante énfasis en la eficiencia, y yo muchas veces me pregunté por qué no largamos
con más fuerza con el tema de la equidad.
No es que no teníamos sensibilidad, y que la equidad no era un tema que nos preocupara, pero me parece
que pasaron algunas otras cosas.
Primero, y no es una justificación, yo siempre dije y creo que la eficiencia es un camino a la equidad.
Es decir que uno no puede hablar de equidad si no tiene eficiencia, y en ese sentido naturalmente, hay una
cantidad de cosas que se vinculan con la eficiencia.
Ahora también pasaba que en esa época desde dónde venía la disciplina y las tendencias, dónde la
estaban ejercitando y dónde la miramos nosotros. Era más bien Europa que EEUU, y allí no era un tema tan
relevante cuando comenzamos.
En Europa, no es que no importe la equidad, por el contrario la sociedad la tiene muy incorporada a
partir de su estado de bienestar, de su extendidísima clase media, y desde el concepto, yo diría desde hace
mucho tiempo.
Pero particularmente, fue después de la post segunda guerra mundial que se desarrolló la idea de la
cohesión social, de rearmar la sociedad con equilibrio, donde no existieran las asimetrías que se tenían
antes de la guerra, o que dejó la guerra.
Esto hizo que se construyeran, obviamente, sociedades, sistemas de salud y de servicios de salud, que en
sí mismos tenían la equidad incorporada, con lo cual le daban mucho énfasis a la eficiencia.
Entonces, por un lado creo que ese también fue uno de los caminos por el cual nosotros agarramos por
el lado de la eficiencia. Y, en el otro extremo, lo que miramos fue EEUU, que en realidad, como valor nunca le
importó la equidad.
EEUU no es un país que haya tenido como un valor la equidad, y las veces que presidentes exitosos,
sobre todo, el caso de Clinton, por ejemplo, cuando quiso hacer una reforma vinculada con la equidad, fue
su gran fracaso.
También en el caso de Obama, costó bastante tiempo de su primera y segunda presidencia y realmente
realizó modificaciones que no dicen demasiado como reforma, ¿no?
Justamente por estos aspectos de la equidad, es que concretamente nosotros como entidad en esos
tiempos, hablábamos más de la idea de cómo buscar la eficiencia.
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Y, también hay que considerar lo que sucedió en la década de los 90, en lo que eran las transformaciones
que se venían desde las usinas internacionales, desde los vendedores de ilusiones o vendedores de créditos,
pero vendedores al fin. Tenían que ver cómo hacíamos para mejorar la eficiencia y todo el proyecto de la
transformación de los hospitales que eran financiados por los bancos, que lamentablemente, fue muy masivo
sobre todo en muchas provincias argentinas.
Prácticamente no ha quedado nada desde el punto de vista de resultados, o de que un hospital que sea
distinto a los otros, a pesar de que se hicieron en muchas instituciones formidables esfuerzos de tiempo y
de dinero tratando de hacer hospitales distintos.
Pero, en ese tiempo que fueron años, fue una década en que mundialmente se hizo de todo en América
Latina. Desde el Consenso de Washington, indicaban incorporar más mercado, mas incentivo, y buscar más
eficiencia. La idea no era buscar más equidad o más justicia social.
Después vino otra época, en este siglo, y desde entonces todo empezó a cambiar. Primero porque nosotros
vivimos una crisis terrible que nos obligó a pensar más fuertemente de otra manera y en ese sentido.
Entonces, en la debacle que se produje en los años de principio del siglo hubo ya otra forma de pensar y
otra prioridad.
A veces, al tener que tomar decisiones de programas, pensábamos mucho más, y preferíamos ser más
equitativos y no más eficientes. Lo digo en ese aspecto porque es esos años tuve el honor de estar ahí.
Y, ahí empezó a darse un fenómeno que yo percibo que se está dando mucho en América Latina en estos
últimos tiempos. Ustedes saben que fue una década muy buena desde el punto de vista del crecimiento
económico de América Latina como lo contaba ayer muy bien Jorge Remes Lenicov.
Uno no puede decir que no haya habido un gran crecimiento económico durante esos años en todos los
países, algunos lo aprovecharon un poco más, y otros un poco menos en cuanto a reformas estructurales.
En general, las reformas estructurales de esos buenos diez años no fueron demasiado importantes, extra
e intra sector. El sector tiene esa formidable capacidad de absorber si hay más dinero, y muchas veces eso
no genera ninguna fuerza de cambio o favorece el statu quo.
Pero la cuestión es que, en realidad empezó a aparecer, sobre todo al final de esos años, una idea sobre
qué es lo que nos está pasando. Nos ha ido bien en el crecimiento económico, motor del desarrollo, y
entonces muchos de esos países decidieron invertir más dinero, explícitamente e implícitamente, en los
sectores sociales, básicamente, en educación y en salud.
Y, en esa inversión, obviamente, con todos los preceptos que tenemos, hemos sido predicadores a lo
largo de toda la Argentina de estos conceptos, donde nosotros no somos la causa del desarrollo, no somos
la consecuencia del desarrollo, pero sí somos causa, somos parte, y también somos consecuencia del
desarrollo como sector social en la salud, y en la educación.
Estos temas han sido parte de ejercicios, de debates y de largas discusiones, siempre muy apasionadas,
pero en eso, si nosotros hemos instalado a la Salud como parte de la agenda del desarrollo. No digo que
seamos exclusivos, pero si ha sido nuestro discurso. La Salud como parte de la agenda del desarrollo en
estos tiempos ha sido siempre una consigna de la Economía de la Salud, de los aportes, y de todo el grupo.
Allí se empezó a buscar la causa de lo que nos pasa a nosotros, pero también que les pasa a todos, y es
que fueron años muy buenos, años de gran crecimiento económico, un ciclo en el cual las materias primas
de América Latina tuvieron altísimos precios, ya sea la minería, el petróleo, o la soja.
Todas ellas tuvieron realmente precios muy importantes, dieron un crecimiento muy sostenido que junto
con una extensión masiva de la democracia en toda América, y sobre todo en América del Sur, hizo que fuera
una década extraordinariamente potente desde muchos aspectos.
Incluso, si ustedes se ponen a pensar hoy América Latina como subcontinente, es el único continente
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del mundo, (o América si ustedes quieren para no dejar afuera al Norte), que no tiene guerras, considerando
que hoy hay 11 guerras mundiales, y muchas de ellas son pesadas, no son guerrillas. Entonces, obviamente,
hemos construido todo un continente que ha tenido enormes progresos.
Después de esto, hablaría de otro tema que es fundamental, que es un progreso asociado notablemente
con la Salud, que ese sí es causa y consecuencia, que es la pobreza.
Nosotros hemos disminuido brutalmente la pobreza: 150 millones de personas que han salido de la
pobreza en América es una cifra monstruosa, y la incorporación masiva a los sectores medios bajos, pero
sectores medios al fin, que ha tenido Brasil, México, Argentina, y otros países que inclusive han sido más
exitosos, ha sido impresionante.
Se habla de China que tiene 1.200 millones de personas e incorporó 300 millones nuevos al mercado
laboral, y América Latina tiene al menos de la mitad, es decir aproximadamente 150 millones.
Pero junto con todo eso, y con esta formidable disminución de la pobreza, de la cual quizás Chile sea el
país que ha sido más exitoso, empiezan las brutales paradojas y la paradoja es, básicamente, la inequidad
y la desigualdad.
O sea, el país que tuvo mejor éxito en la pobreza que es Chile pero, al mismo tiempo, es el que menos éxito
tuvo en la disminución de la desigualdad.
Otra paradoja es El Salvador que es el país que tuvo mayor éxito en la disminución de la desigualdad, y
menor éxito en la disminución de la pobreza. Salvador no es un país muy desigual pero es un país que tiene
mucha pobreza.
Y así se vinieron dando las cosas. Entonces se empezó a mirar por qué estaba pasando, y sobre todo, por
qué no era sólo por un problema moral, sino porque se empezaba a resquebrajar la propia gobernabilidad.
Antes de eso, yo diría que en esa sociedad empezó a sentirse muy fuertemente la violencia. Empezó la
ruptura de la idea del contrato social en muchos aspectos, porque la verdad es que se dio en muchos de
nuestros países, aunque no es tan dramático todavía, pero hay una cosa bastante rota de ese contrato.
“A mí, anoche me pasó una cosa que me dejó dado vuelta. Iba en el taxi, tenía la ventana abierta, hacía
mucho calor e iba por la calle Pueyrredón, y cuando llegó a Once, yo tenía el teléfono en la mano, y un
muchachón me agarró el teléfono y tiró. Yo tuve suerte tiré, le agarré la mano y el chico no podía salir.
Entones el tema de “Relatos Salvajes” era una estupidez al lado de lo que hice yo, porque levanté el vidrio
hasta tenerlo agarrado y le decía al taxista que arranque. El taxista me decía no porque le rompía el vidrio.
Ahí me dí cuenta, aflojé y lo dejé ir”.
Pero, estamos todos en inmersos en esa cosa de la violencia. Hay una película que lo muestra claramente,
y se llama “Relatos Salvajes”, que se estrenó en España, con producción Argentina y de Almodóvar (digo esto
para los que no saben de qué estoy hablando) que ejemplifica claramente este tipo de reacciones.
Esto a nosotros nos complica mucho, a nosotros y a cualquiera, este fracaso en la lucha contra la
desigualdad es un fracaso colectivo, no pude ser un fracaso ni de salud, ni de educación, es un fracaso como
sociedad y lo tenemos que tomar como tal.
El enfoque tiene que ser como tal, lo que no quiere decir, que dije, digo y diré que cualquiera de las
desigualdades, y mucho mas ésta que está tan evidente, está complicando mucho el destino de nuestras
sociedades.
En realidad seguimos siendo el sector no sólo con más capacidad distributiva, eso lo podemos discutir
pero lo que seguramente no tiene discusión es que nosotros distribuimos mucho más rápido igualdad que
educación.
Si uno tiene un fenómeno emergente, grave como tenemos ahora, como distribuidor social y como
disminución de la desigualdad, el sector nuestro es más rápido, más efectivo y si ustedes quieren, a mi modo
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de ver, primero hay que conservar la vida y después hay que conservar otro tipo de cosas.
Aún para conservar las otras cosas, claramente, hasta en los sectores más vulnerables, si uno no les
conserva la salud no tienen ninguna capacidad de incorporarse al mundo del trabajo, porque el único activo
que tienen para trabajar es su físico.
Cualquiera sea la potencialidad de la demanda laboral en la Argentina industrial o productiva que logremos,
y que necesita mucha mano de obra, si se está enfermo, en realidad es imposible lograr inclusión.
Y, en ese sentido, yo creo que éste es todo un tema. Yo soy de una generación que tuvo militancia
política, y la sigo teniendo, pero claramente nosotros luchamos contra la explotación, los salarios injustos,
la distribución del PBI en partes iguales, y hoy en realidad no es que nos guste la explotación, pero tenemos
un enemigo mucho más complicado que es la exclusión. Hay un montón de personas que en todas las
sociedades empiezan a sentirse fuera del sistema y tienen conductas antisociales.
No estoy hablando de delito, aunque pongan bombas; estoy hablando que no quieren más ir a votar, no
tiene credibilidad el gobierno, no tiene credibilidad la sociedad en donde viven y obviamente es la marginación.
Entonces esta batalla contra la desigualdad y la equidad tiene que seguir, no teniéndonos a nosotros como
factor central.
No es sólo por una cuestión moral de que el primer derecho es el derecho a la vida, y entonces es el
primero que hay que cuidar, que con eso solo ya bastaría, sino que si uno quiere mejorar los indicadores de
una Nación, en realidad lo primero que tiene que hacer es distribuir salud pero sobre todo, además distribuirle
a los pobres.
Esto no lo digo yo, lo dice Anjum Altaf, desde dónde viene la disciplina y lo dijo aquí cuando vino hace
unos cuantos años, lo trajimos justamente para hablar de equidad, y decía que no solo hay que dar salud,
hay que dar salud a los pobres, porque es más barato, porque da más rendimiento desde el punto de vista
del indicador global del país y disminuye mucho, y más rápidamente la desigualdad que cualquiera de las
otras cosas.
Entonces, yo siento que estamos en un momento clave, más allá que en la inminencia de una elección
presidencial con todo lo polar que son las elecciones presidenciales y lo que polarizan a los países. Tampoco
nos podemos subordinar a que porque estamos por tener elecciones dentro de un año nadie va a hacer más
nada, pero acá hay bastantes cosas más que hacer.
Hemos avanzado en muchos aspectos, por ejemplo, ayer se hablaba de los programas, y no solo se usaba
el argot económico, sino también se usaban argumentos potentes como distribuidores sociales, evaluación,
asignación de recursos, búsqueda de incentivos, y todo esto son cosas que se han mejorado.
¿Hemos mejorado lo suficiente?
Yo creo que no, sino estaríamos todos tranquilos y no hubiéramos venido acá. Creo que falta un camino
muy largo, pero los caminos largos a veces son un poco más fáciles, a veces un poco más difíciles. Ahora
nosotros tenemos que renovar, porque a mí me parece que si bien es lo que nos propusimos.
También nos propusimos hacer un puente entre la economía y la salud; entre los economistas y los
trabajadores de la salud global; entre la investigación y la técnica; y entre la técnica y la política; y eso lo
hemos hecho bastante bien en ese sentido todos nosotros en estos años.
Mucho más que eso, hay una participación activa de muchos decisores y por más que venga un gobernador
nuevo, implica que conoce el tema, pero eso no es la primera vez que paso, y ustedes lo saben muy bien.
Siempre hemos tenido una fuerte presencia política como una manera de seguir generando esa masa
crítica que todo país necesita para construir no solo las alternativas, sino construir los consensos, que
muchas veces son anteriores a las alternativas, porque ustedes saben bien que ningún lugar en el sector
salud es fácil ya que todos los lugares tienen múltiples intereses.
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La Salud sigue siendo la industria más potente del mundo desde el punto de vista de que su porción del
PBI sigue creciendo más rápido de lo que crece el resto del mundo en otros sectores, y desde el punto de
vista de su expansión sigue teniendo nuevas acechanzas.
Hoy las nuevas tecnologías, sobre todo los medicamentos biológicos, pueden ser una potencialidad
destructiva, mucho mayor que la que tiene un uranio enriquecido.
Con los escasos números de medicamentos que tiene actualmente, se está asignando una cantidad de
recursos impresionante, y además se está produciendo sistemas de asistencia sanitaria por el estado y se
están produciendo muchas deudas. Es difícil que se llegue al quiebre porque el estado en general es difícil
que quiebre.
Pero, en algunos lugares esto se carga un poco más sobre los mercados y sobre la potencialidad económica
de los individuos, por ejemplo en EEUU, y está sucediendo una gran cantidad de quiebras individuales por
cuestiones de salud.
En EEUU la situación es catastrófica, el 3% o el 4% de los enfermos de cáncer quiebran, o sea hay
cuestiones que ya son intolerables para una sociedad contemporánea donde se debe decidir quién vive o
quien se trata, según cuánto dinero tenga, o quién vive para ser feliz, o para pagar la cuenta, y todos estos
son dilemas del mundo, que yo por supuesto, no lo tengo resuelto.
Pero, esto es claro y no podemos dejar que siga avanzando desde el punto de vista del mercado. Muchas
veces lo he dicho y lo sigo diciendo: el mercado no es ni malo ni bueno, pero el mercado, es un sistema de
valores, un sistema de precios con lo cual uno no le puede pedir valores al mercado ya que el mercado busca
renta y utilidad.
En este tipo de cosas, las sociedades tienen que tener un sistema de valores, y eso es la política, es la
política sanitaria, y es la política general.
Si no tienen eso sino sería absolutamente distinto todo sería de otra manera y entonces en ese juego me
parece que es dónde tenemos que renovar la fuerza con la que hemos hecho nuestro aporte.
Alejandro Costa.
Sería importante hacer un balance de las jornadas que hemos llevado adelante. En el día de ayer se
han tratado cuestiones relacionadas con modalidades innovadoras de compra y contrataciones de bienes y
servicios, se han tratado cuestiones que tienen que ver con la motivación intrínseca de los trabajadores de
la salud, y en el día de hoy se ha hablado de guías de práctica clínica, redes de servicio, sistema y reformas
del sistema de salud a nivel internacional.
Esto, lo que nos tiene que hacer pensar es cuál es la filosofía que teníamos detrás de esta nueva Jornada
de la Asociación de Economía de la Salud. Detrás de esta AES hay un pensamiento el cual nos involucra
primero a nosotros, a la gran parte de los que están hoy presentes, y a nuestros compañeros con quienes
trabajamos cotidianamente en el ámbito de la salud pública, privada y de la seguridad social. Y, ¿Por qué digo
esto? En las palabras iniciales hubo un párrafo en el cual una de las cuestiones que se sostuvo fue que para
poder lograr los objetivos que nos proponemos en salud, y el principal es ser equitativos, y poder brindarle a
cada uno lo que necesita, en tiempo y forma; nos teníamos que basar primero en pilares como la eficiencia
en la utilización de los recursos, en segundo lugar lo que teníamos que buscar era ser equitativos en la
distribución de esos recursos necesarios, y finalmente en tener obviamente una suficiencia presupuestaria
que nos permita llevar adelante ese modelo de gestión que se ha elegido.
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Bajo esa lógica, obviamente, es coherente que en el programa estemos tratando inicialmente cuestiones
para mejorar la compra, cuestiones para motivar al recurso humano, cuestiones para ser más eficientes en
la gestión clínica de los pacientes, como es a través de definir guías y protocolos de atención, para que cada
uno pueda tener una orientación de cómo enfrentar el diagnóstico o el tratamiento de una persona, y no cada
uno haciendo lo que cree que es lo mejor o lo último que leyó.
Por el otro lado, en lo que a eficiencia en la utilización de los recursos se refiere hemos propuesto la
necesidad de ir organizando estos recursos para la asistencia en distintas instituciones que conformen
una red coordinada.
¿Qué es lo que buscamos en este ámbito? En este ámbito lo que hemos buscado durante este Congreso
es poder brindar información, y recibir también opiniones que nos permitan establecer acuerdos, en los
cuales se pueda establecer lo que debe o puede ser mejor.
El devenir de las charlas nos permitió conversar y escuchar en el día de hoy, temáticas más relacionadas
con el financiamiento y el gasto en un país como Argentina que tiene una organización política federal, en la
cual la posibilidad de poder tener orientaciones o lineamientos que uno diga y todos cumplan, no es así. Este
es un país federal en el cual las distintas provincias tienen voz y voto con respecto a políticas como es salud
y justamente los lineamientos y actividades se acuerdan por medio de consenso.
Quizá nos llevan mucho esfuerzo inicialmente pero ese sentido de pertenencia y de tener la camiseta
del lugar donde estamos o del modelo de salud que estamos defendiendo, nos va a permitir poder tener
resultados a mediano y largo plazo. Por otro lado, si trabajamos juntos en los servicios y llevamos adelante
juntos una misma forma de atender a la gente, vamos a estar un poco mejor.
¿Qué pasó en el día de hoy?
En el día de hoy nos concentramos más en cuestiones de financiamiento, por la tarde, y observamos
una realidad que para la equidad todavía nos queda un largo camino por recorrer, y esto lo tenemos que
pensar, porque realmente hay algunas cuestiones en la cual, cuando hablamos de la igualdad, el acceso a
determinados derechos tenemos que trabajar desde el ámbito sanitario todos aquellos que desempeñamos
un rol desde el camillero, la enfermera, el promotor de salud, el médico, el economista, el directivo, hacer un
aporte para poder generar la garantía, y que exista igualdad de derechos. Porque, muy probablemente en
determinado lugar alguien recibe mucho y en otro lugar alguien está necesitando algo más de lo que está
recibiendo.
Para poder plantear determinados cambios cuando lo observamos después en números, desde el punto
de vista financiero, y comienza a observarse cuánto es el gasto en salud per cápita en un lugar respecto a
otro, y observamos diferentes resultados en un lugar respecto a otro, y planteamos un congreso que hable
sobre el tema de lo que es el financiamiento y la equidad, lo que está sucediendo es que quizás algo tiene
que cambiar, y para que algo cambie en un nivel nacional en donde viven 40.000.000 de personas con una
organización Federal eso se tiene que hacer en base a acuerdos.
Para poder generar cambios en base a acuerdos, obviamente lo que se necesita es que por lo menos
todos aquellos que se sientan alrededor de una mesa, y lo digo en sentido figurativo y pensemos lo amplia
que es la mesa de salud, todos aquellos que se sientan de distintos lugares puedan compartir determinada
información y empezar a construir en conjunto una determinada visión.
Las temáticas que se han tratado durante el congreso lo que tienen que hacernos pensar a los que hemos
podido participar durante todo el congreso es que lo que hemos aprendido, y va a estar disponible en la
página web de AES, son conocimientos que nos llevamos, y que los tenemos que compartir, porque el hecho
de compartir nos va a permitir ir generando esa masa crítica que a la hora de discutir en la mesa de salud
para ver cómo sigue el camino de la transformación sanitaria hacia la búsqueda de la equidad, todos vamos
a poder tener una consistente opinión.
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El hecho de no tener información, me inhibe a sentarme en la mesa, me genera una opinión basada en el
desconocimiento, obviamente todo aquel que se sienta en una mesa de consenso de políticas públicas en
este caso de salud, tiene que tener un conocimiento básico y un interés primordial por el bienestar general
más que por el sectorial en un sistema de salud que como todos conocen tiene distintos sectores. Ahora
la persona que recibe salud, tiene que gozar el mismo derecho en diferentes sectores, en diferentes lugares
de nuestro país. Por eso hoy es también importante destacar qué cuestiones tenemos que llevar adelante.
Las realidades de los países que han sido partícipes y en eso quiero agradecer a los representantes que
han viajado de cada uno de sus países para estar en el día de hoy, nos demuestran realidades diferentes. Y
lo bueno es que, en un ámbito donde se está discutiendo para compartir conocimientos, lo más importante
es la sinceridad con que distintos actores han expresado cuáles son sus experiencias.
¿Qué conclusiones tenemos que sacar? Lo importante es ver en qué cosas podemos decir sí, en esto la
mayoría estamos de acuerdo, esto se debería usar, o esto tiene cuestiones que tenemos que mejorar, pero
que en los momentos en que más ha empeorado ha sido cuando menor fue la presencia del estado.
Desde ese punto tenemos que pensar que como estado, y ahí somos partícipes todos, no estamos hablando
solamente de un gobierno, tenemos que construir un pensamiento político que nos permita establecer, en un
contexto de federalismo político que es indiscutible, como mejoramos.
Hemos visto claramente, que en los años 70, 80, cuando no teníamos estado político, se tomaron las
mayores decisiones de descentralización desorganizada y estas lógicas continuaron en la década de los 90
cuando no teníamos estado con mirada económica y había una plena mirada de mercado.
El reposicionamiento del estado muy probablemente lo que nos va a llevar es a pensar es que tiene que
haber una centralización desde el punto de vista estratégico que establezca un modelo de atención y de
gestión que sea compartido por los diferentes estados provinciales, y por los diferentes sectores de la salud
incluyendo la seguridad social y el ámbito privado.
Una vez definido ese modelo de atención y de gestión y basado en lo que se puede llegar a costear en
eso, poder establecer cuántos son los fondos necesarios para tener una salud equitativa y que asegurar que
existan compensaciones que nos permitan en distintos lugares del país o en distintos sectores de la salud
tener ese mismo acceso.
Obviamente, para poder hacer posteriormente, como es nuestro país federal, una descentralización desde
el punto de vista operativo, es claramente necesario tener buena información, transferir capacidades, y que
esas capacidades le permitan a uno gestionar, y después hacer una inteligente transferencia de los recursos,
condicionados hacia la salud o establecidos por resultados.
De esa manera creemos que compartiendo conocimientos y discutiendo con un fin de consensuar es que
vamos a poder ir avanzando en esto que es la consolidación de un sistema que garantiza derechos en un
marco de gobiernos democráticos.
Esto ha sido lo que nos ha guiado a la Asociación de Economía de la Salud a plantear estas temáticas.
La AES es una institución que tiene más de 20 años y que siempre ha sido y seguirá siendo un espacio de
debate y discusión de distintas miradas en búsqueda de una construcción política sanitaria con mirada de la
economía; por lo que espero, esperamos; y en esto lo hago plural porque hay una comisión directiva que ha
trabajado, y mucho, para que esto se pueda ir gestando, tiene una historia y tiene un futuro muy promisorio,
como lo decía en las palabras iniciales.
Esperamos que haya sido para ustedes de provecho, que hayan tenido nuevos conocimientos, que les
permita hablar técnicamente mejor en distintas conversaciones y que de esa manera podamos ser también
desde nuestro lugar cada uno partícipes del camino de transformación que garantice el derecho a la salud.
Muchísimas gracias
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Estas jornadas fueron posibles gracias a
Ministerio de
Buenos Aires
Salud LA PROVINCIA
COLEGIO DE MÉDICOS
DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
A LTA COMPLEJIDAD EN RED

Hospital El Cruce
www.hacheunoweb.com.ar
AMP
Federación de Asociaciones
de Trabajadores de la Sanidad AGREMIACIÓN
Argentina MÉDICA PLATENSE
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TEATRO ARGENTINO - 51 e/ 9 y 10 - La Plata - Buenos Aires

Aes 2014

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JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD | 2014 |

JORNADAS DE ECONOMÍA DE LA SALUD

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD

51 e/ 9 y 10 - La Plata - Buenos Aires

COMISIÓN DIRECTIVA AES 2014

Alejandro Costa. Presidente. VOCALES

Martín Langsam. Secretaria Científica. Ginés González García. Vocal titular.

Sonia Tarragona.Tesorera. Ariel Goldman. Vocal Suplente

AUTORIDADES JORNADAS AES 2014

COMITE ORGANIZADOR COMITE CIENTÍFICO

Presentador: A continuación escucharemos las palabras del Sr. Presidente de

Finalmente, quiero agradecer a la Comisión Directiva, al Comité Organizador y al Comité Científico de

Presentador: A continuación entonces, vamos a convocar nuevamente al Dr.

Alejandro Federico Collia.

En la Provincia de Buenos Aires el gobernador ha trazado distintos tipos de objetivos, fundamentalmente,

Presentador: Seguidamente escucharemos palabras del Sr. Embajador Ar-

Ginés González García

Presentador: Finalmente escucharemos el mensaje del Sr Gobernador de la

Daniel Osvaldo Scioli.

Presentador. De esta forma mientras los fotógrafos cumplen su tarea, damos

Santiago Montoya • Jorge Remes Lenicov • Silvina Batakis

Coordinador. Serán disertantes en este momento la Ministra de Economía de

Jorge Remes Lenicov.

Resultados relevantes entre 2003 y 2014 en AL2

2. Todos los datos fueron obtenidos de CEPAL, OIT, OCDE y FMI.

Por qué se mejoró

Reversión del ciclo y sustentabilidad

Los problemas y las debilidades

El déficit en infraestructura constituye también una materia pendiente y condiciona el crecimiento y la

El gran desafio: armar una estrategia de desarrollo sustentable

La Tecnología como oportunidad para la Equidad y la Economía de la Salud

Santiago Torales • José Priegue • Gerardo Machniqui • Marcelo Relli

Santiago Torales: es médico, especialista en nefrología de Santa Fe, magister y especialista en

Coordinadora. La idea de esta mesa es tratar el tema de las modalidades

a hablar de esta experiencia y nos va a contar como él ha participado en el de-

En este contexto, ¿Cuándo hay que habilitar este tipo de esquemas?

Desafío de Nuestro Sistema

Modelo 1: Droga de alto costo, baja prevalencia, población objetivo reducida.

Modelo 2: Patología crónica metabólica no transmisible de altísima prevalencia.

¿Cuáles son las medidas que hemos logrado llevar?

¿Cuál es el riesgo? y ¿Qué se comparte?

Hay dos tipos de acuerdos basados en la performance del medicamento:

Los componentes. Los componentes del acuerdo a tener en cuenta son:

• Programa de recolección de datos que se va acordar entre el fabricante y el financiador. Esta

• Evaluación operativa, y la evolución de impacto en las decisiones. Hay un ejemplo, un “mini

¿Cúales fueron las acciones que se llevaron a cabo?

¿Qué otros conceptos aplicamos al nomenclador?

Los tres requisitos más importantes eran:

1. Ser proveedor de la provincia de Buenos Aires.

El histórico del sistema.

¿Qué es la entidad intermedia?

¿Qué es lo que hace el proveedor?

necesidad de encontrar mecanismos innovadores para mejorar la eficiencia y

Juan M Cabasés Hita

Coordinadora. Vamos a comenzar con la conferencia 2. Le damos la bienveni-

Juan M. Cabases Hita

Los conceptos que usamos son:

• Motivación intrínseca: los individuos se encuentran motivados intrínsecamente cuando derivan

Función de utilidad del agente:

Resultados del modelo de identidad.

Resultados modelo de motivación intrínseca.

Crowding out. ¿Qué es lo que expulsa a los médicos?

Pier Paolo Baladelli • Camilo Cid Pedraza.