HISTORIA CLÍNICA

No. Historia: 00523

Fecha: 01/11/16

l. DATOS PERSONALES

Nombres: Saraya Paola León Díaz Sexo: Femenino

Lugar y fecha de Nacimiento: Escuintla, 15 de Agosto 2010 Edad: 6años y 3

meses Religión: Católica Estado Civil: soltera Nivel Académico: educación
inicial Ocupación: Estudiante Teléfono(s): 502- 6 137-2065.
Dirección:

Nombre de la madre: Alix Peña (Madrastra) Nombre del padre: Santos León

Edades Madre Madrastra: 48 Padre: 61

Escolaridad Madre: _____________ Padre: Primaria
Ocupación Madre: Ama de casa Padre: Chofer
Religión Madre: Católica Padre: Católica
Estado civil Madre: _____________ Padre: _____________

II. MOTIVO DE CONSULTA

La niña es traída a consulta por su hermana por parte de padre, Emili León.
Refiere que “Paola se orina la cama cuando está dormida, ya sea en el día o en la
noche. Dejó de usar pañal a los tres años. Desde allí en adelante se hace pipi en
la noche o cuando duerme en el día. Siempre es, estando dormida. Mi mamá le
dice cosas feas a Paola. Ella es así porque es igualita a la mamá, usted no es
nada de nosotras, usted es una recogida, su mamá es una zorra y usted cuando
sea grande va a ser igual Paola se queda callada. No pregunta nada, se muestra
ante la situación como si no estuviese pasando nada. Y allí mismo Paola le dice a
mi mamá -Mami sabes que te amo. Como si mi mamá no le ha dicho nada”.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Fecha de inicio y duración del problema: Inicio desde los tres años hasta el
presente

Evolución:

Se orina desde los 3 años al dormir bien sea de noche o de día. Desde hace un
año no se orina cuando duerme en el día. Actualmente no se orina todos los días
pero si varias veces a la semana debido a que se está pendiente de que la niña
orine antes de dormir y se le repite no te vayas a orinar.
Factores precipitantes o causas: Los nervios. La niña dice que tiene pesadillas,
que le da mucho miedo que su mamá la abandone (su madrastra).

CONDUCTA HABITUAL (Comportamiento general del niño antes de presentarse)

Ella se tira al piso y se pone en un ataque de rabia varias veces a la semana se

jala el pelo y la ropa.

Esto no lo hace delante de papá solo lo hace delante de mi mamá y de mi

hermana y de mí.

ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Durante la etapa prenatal la madre recibió golpes por parte del padre. La madre
salía a emborracharse y eso generaba constantes peleas.

Después del nacimiento la madre casi no se encargaba de la niña sino una señora
que vivía con ella. La madre biológica de Paola la dejó caer estando borracha, y la
niña quedó inconsciente por varios minutos. La ambulancia se llevó la niña al
hospital duró una semana en el hospital y a la madre biológica la llevaron presa
por varios días.

PERSONALES PATOLÓGICOS

b. 1) Historia médica. (Diagnóstico, fechas y tratamiento):

Frecuentes gripes y bronquitis. A los 4 meses sufrió una conjuntivitis grave.

También estuvo por mucho tiempo una enfermedad que le salían muchas pepitas
en el cuerpo y el medico se las quemaba (Molusco contagioso, al parecer). La
madre estaba contagiada del virus del Papiloma Humano al momento del
nacimiento de la niña. La madre biológica es epiléptica convulsiva, alcohólica y
drogadicta.

Alix su mamá de crianza o madrastra toma pastillas, dice que es para dormir. Si
pasa dos días sin tomarla entra en crisis y presenta movimientos involuntarios,
tartamudea. Alix toma Clonac.

b.2) Desórdenes mentales anteriores. (Diagnóstico, duración, tratamiento y

respuesta del sujeto al tratamiento) No hay información

b.3) Otros desórdenes patológicos. (Accidentes, uso de sustancias, etc.):

La madre ingería alcohol durante el embarazo.

MIEMBRO Parentesc Edad ESCOLARIDAD OCUPACIÓN Salud
o

 Santos León  Padre  61  Primaria Chofer  NR

 Alix Peña  Madrastra  48    Ama de casa  NR

 Emili León  Hermana  18  Bachiller  Desocupada  NR

 Milagros  Hermana 26  Universitaria  Desemplead  NR

León a

ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

EXAMEN MENTAL

A) Descripción General

a) Apariencia general: Se observa una niña saludable físicamente, muy limpia y

ordenada. Viste falda celeste, blusa rosada, tenis y calcetas blancas, mide
aprox, 1.30, pesa 70 libras Alegre y atenta en cuanto sucede a su alrededor.
b) Actitud hacia el examinador: se muestra interesada y cariñosa
c) Conducta y actividad motora: presenta la actividad motora normal para su
edad. Es inquieta y curiosa.
d) Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.): su
tono de voz es adecuado, no se observan alteraciones del lenguaje. Aunque se
nota en algunos momentos temerosa al hablar. Momento en que reduce el tono
y la velocidad de su habla.
e) Humor: (lo referido a su estado de ánimo):
Su estado de ánimo es alegre, aunque en momentos se torna pensativa y
callada.
f) Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos): suele acusar a su
hermana Dani de que no quiere jugar con ella. Dice que mamá pelea con papá.
Que mamá no le permitirá hacer esto o lo otro.
g) Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva): es cariñosa y amable. Es
precavida con los extraños.
h) Alteraciones perceptivas o Percepción:

1. Alucinaciones o ilusiones: Refiere que el cuarto la asustan. No lo tiene

claro que es
 2. Despersonalización: siempre es ella misma

i) Proceso o Curso del pensamiento

Productividad. (Abundancia o escasez de ideas):

Sus ideas son acorde a su edad. Es inquieta, curiosa, expresas sus ideas con
espontaneidad y pregunta poco.

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones,

etc.): En la comunicación tiende más a contar sobre sus experiencias vividas
recientemente, responde preguntas y tiende a preguntar poco.

j) Contenido del pensamiento: Preocupaciones (que más maneja el sujeto).

k) Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia,
pensamiento abstracto.
l) Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento generales, cuestiones que
tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente,
concentración.

Paola es una niña sumamente inteligente, expresa sus ideas con claridad. Ella
dice que por las noches en el cuarto donde duerme la asustan unos monstruos,
pero ella no sabe si están en el sueño o están allí de verdad.

Cuando interrogue a Paola; Qué haces cuando su mamá Alix pelea con papá?
Ella respondió “pues yo me pongo a hacer castillos”

m) ORIENTACIÓN: Posee una buena orientación en cuanto a la hora y la fecha,

conoce el lugar donde se encuentra y distingue a las personas que conoce de
las que no conoce. Está orientada en Tiempo. Lugar. Persona.
n) MEMORIA: Presenta una excelente memoria en el momento de la entrevista y
sobre días recientes. Con respecto a los meses y años anteriores recuerda
poco.
o) Control de impulsos: Durante las entrevistas no se manifestó impulsiva, fue
más bien pensativa. Manifestó sentirse enfada por las cosas normales que se
enfada una niña de su edad. Porque no la dejan jugar por ejemplo.

Es afectuosa. Precavida con las personas que no conoce. Se siente un poco

temerosa cuando habla de las discusiones entre su mamá Alix y su papá.

p) Juicio crítico: Paola describe con claridad los eventos de violencia verbal que
ella presencia entre sus padres. Se le interrogó que haces cuando esto
sucede? Respondió “Yo me pongo a hace castillos” Se relaciona bien con las
personas, solo un poco temerosa con las personas que no conoce y
permanece silenciosa ante ellos.
 q) INSIGHT

Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.

Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

r) Confiabilidad: la información recaudada se obtuvo a través de varias

entrevistas con los miembros de la familia y por supuesto la niña, a quien se
entrevistó en tres oportunidades. Todas las versiones se corresponden y no
se contradicen en nada.

PRUEBA PSICOMÉTRICAS Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

Personalidad:
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__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Inteligencia:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Habilidades:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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Otras:
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__________________________________________________________________
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OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

A) Examen Físico.

ND: Ustedes no realizan esto, solo se indica si tienen información médica.

B) Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico.

ND: Se debe reflejar un breve resumen de c/entrevista adicional realizada (que

información relevante se obtiene de c/u)

C) Entrevista con familiares y amigos (o maestros).

ND: se debe reflejar un breve resumen de c/entrevista adicional realizada (que
información relevante se obtiene de c/u)

D) Pruebas especializadas. Sólo cuando hiciera falta.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Signos: Lo que el terapeuta observa (tono de voz del paciente, palidez, sonrojo,
agitación motora, exceso de quietud, etc.)

Síntomas: Lo que el paciente siente y es expresado por él, ejemplo me siento

triste, cansado, etc.

X. DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

Es el procedimiento por el cual se identifica una determinada enfermedad, entidad

nosológica o síndrome o cualquier condición de salud enfermedad mediante la
exclusión de otras posibles causas que presenta un cuadro clínico semejante al
que el paciente padece.

XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

Acciones Realizadas en Busca de Solución:

Como primer paso se recomienda a la familia evitar las discusiones en presencia

de la niña. Darle mucho cariño. Sobre todo se cuenta con la colaboración del
padre y las hermanas ya que debido a la condición de enferma mental de la
madrastra se torna complicada su colaboración.

Implicaciones: Es necesario el tratamiento psiquiátrico y terapia psicológica para la

madre, terapia de pareja para el padre de Paola y su madrastra y terapia familiar
para mejorar el entorno de la niña, corregir el trastorno y prevenir males peores.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

SESIÓN NO. 1

Fecha: 01/11/16

Objetivo: Conocer a la niña y ganar su confianza

Descripción: en esta entrevista está Paola se encuentra acompañada de una de

sus hermanas (Emili león de 18 años de edad) con quien la niña pasa gran parte
de su tiempo.

Nos empezamos a conocer. Obtuve sus datos personales. Le hice preguntas

generales sobre su familia.

Logros/Avances: Paola siente confianza, le gusto la consulta y quiere volver a

conversar otro día.

Próxima cita: Hora

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

Firma.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

SESIÓN NO. 2

Fecha: 17/11/16

Objetivo: indagar sobre los pensamientos y emociones de la niña

Descripción: realice preguntas más íntimas a Paola. Sobre la situación que se le

presenta por la noche cuando se orina, sus pesadillas y las discusiones entre sus
padres.

Logros/Avances: Paola se pudo expresar con tranquilidad sobre sus pesadillas y

contó que si se orina, pero solo a veces. Habló sobre las peleas de mama y papa
de una forma tal vez fría, sin una emotividad aparente, se torna pensativa al
terminar cada relato.

Próxima cita: Hora

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

Firma.
 EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

SESIÓN NO. 3

Fecha: 24/11/16

Objetivo: profundizar en las causas del problema

Descripción:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Logros/Avances:

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__________________________________________________________________

Próxima cita: Hora

EVALUACIÓN REALIZADA POR:

Firma.
Anexo:

OBJETIVOS DE UN TRATAMIENTO PSICOLÓGICO.

El objetivo primordial de un tratamiento psicológico de orientación cognitivo

conductual es entrenar al individuo en el uso de recursos y estrategias
psicológicas que favorezcan una buena adaptación al entorno. Se aprenderán
estrategias que ayudan a detectar y cambiar comportamientos, pensamientos y
emociones que provocan malestar e interfieren en la vida cotidiana, por otros que
favorezcan la adaptación, el bienestar y una buena calidad de salud
psicológica/emocional.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS.

La comprobación de la eficacia de las intervenciones terapéuticas ser basa por

tanto sus intervenciones en procedimientos que han demostrado su eficacia y no
en suposiciones ni intuiciones.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DSM-5 sigue evaluando las mismas áreas de funcionamiento que DSM-IV y CIE-
10, pero en formato NO axial. Es decir, no tiene ejes.

A pesar del amplio uso del sistema multiaxial del DSM-IV, éste no era necesario
para el diagnóstico de ningún trastorno mental. Se incluía también un sistema de
evaluación no axial que simplemente enumeraba los trastornos y afecciones
apropiados de los ejes I, II y III sin designaciones axiales (DSM-5, 2014).

El DSM-5 ha evolucionado hacia la documentación no axial de los diagnósticos

(antes eje I, II y III) con notaciones separadas para los importantes factores
contextuales y psicosociales (antes eje IV) y la discapacidad (antes eje V).

El que los diagnósticos estén separados de los factores contextuales y

psicosociales es también coherente con las guías de la CIE de la OMS ya
consolidadas, que consideran el estado funcional del individuo aparte de sus
diagnósticos o de su situación sintomatológica (DSM-5, 2014).