Lecciones

Aprendidas

Fatalidad en la Mina Pete Bajo

Interacción Vehículo/Peatón -
Subterráneo
Noviembre 2018

Guía del Facilitador

Antecedentes
Este documento le ayudará a facilitar una sesión con su equipo para aprender de la Fatalidad
de la Mina Pete Bajo. El 11 de noviembre de 2018 un empleado fue golpeado y muerto
por el cargador que estaba operando subterráneamente en la Mina Pete Bajo. Se había
dejado el equipo sobre una superficie relativamente plana y no estaba estacionado de
una manera totalmente estable. La intención de la sesión es evitar que suceda un evento
similar en Newmont Goldcorp.

El propósito de la sesión es reflexionar y hablar abierta y honestamente sobre el evento y

aprender de él como grupo. Queremos que su equipo hable de tareas en las que puede haber
problemas similares en su operación. Su equipo luego se pondrá de acuerdo y documentará las
acciones a tomar para cerrar cualquier brecha.

La sesión se llama "Discusión de Lecciones Aprendidas".

Preparación
Detalle
Número de El número de participantes en la sesión es decisión suya. Queremos la
participantes máxima participación en discusiones significativas sobre este importante
evento.
Reunión Se puede utilizar una de las reuniones ya programadas para llevar a cabo
las Discusiones de Lecciones Aprendidas, como reunión de seguridad
habitual.
NOTA: Esta sesión no se debe llevar a cabo durante charlas de preinicio.
Duración de La sesión incluirá una introducción por parte de un líder (¿ése será usted?),
la reunión la proyección de un video sobre el evento, la discusión de los aprendizajes
y cómo éstos se relacionan con su trabajo. Durante la sesión se necesitará
también acordar sobre 3-5 acciones y documentarlas.
Cada sesión debe durar entre 45 y 60 minutos.
Facilitación El líder de la operación y/o el equipo de H&S pueden ayudarle a facilitar la
sesión. Hay que prepararse revisando todos los materiales.
Se tendrá que nombrar a un ‘escribano’. Mismo que tomará nota de los
hallazgos y acciones del equipo.
Participantes Todo aquél(la) que tenga influencia en cómo se lleva a cabo el trabajo
operativo podrá ser invitado/a la sesión.

Equipos Se necesitará:
 PC/laptop con parlantes
 Equipo de proyección para el video contra la pared/pantalla
Verificar con antelación que funcionen el video y el audio
Preparación  Se revisan los materiales y la presente guía del Facilitador
 Se tiene una reunión con el líder de la operación para acordar la
sesión y los detalles de la misma

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  Se le pide al líder de la operación datos locales sobre eventos
parecidos para utilizarlos en la sesión. El mensaje es más potente
cuando los ejemplos son eventos en la propia operación.
 Hay que reunirse y planificar con cualquier otro líder al que se le haya
pedido ayuda para llevar a cabo la sesión.
 Se tiene que reservar la sala de reuniones.
 Imprimir los materiales - véase la sección Materiales
 Bajar el video a un disco duro compartido o directamente a la laptop.
No se debe confiar en una conexión de red.
 Se preparará utilizando las notas de Ejecutando la Sesión que se
encuentran en el presente documento como guía
Después de  Se debe entregar las acciones del equipo al gerente.
la sesión  Seguimiento a participantes que tenían más que compartir en la
sesión pero que no lo pudieron hacer por diferentes razones.
 Seguimiento a los individuos invitados pero que no pudieron estar
presentes por si tienen una contribución que quisieran hacer.

Materiales
Detalle
Materiales  Video - Aprendizaje de Lecciones Críticas - Fatalidad en la Mina Pete
Bajo
 Paquete de presentación o documento de aprendizaje
 Toda la información local que usted y el Líder de la
organización/equipo de H&S hayan reunido para discutir con el
equipo.
 Centrarse en las plantillas de preguntas
 Los materiales estarán disponibles en Prospector acá y con el líder de la
operación.

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Llevando a Cabo la Sesión
Detalle
Agenda Duració Actividad
n
(El horario es
sólo indicativo) 5 min Bienvenida, compartir de seguridad
5 min Vista general de la sesión
10 min Mirar video.
Una vez terminado, distribuya folletos impresos (copia de la
presentación, resúmenes de los eventos locales relacionados
con el tema o evento, hojas de preguntas específicas).
25 min Sesión grupal para debatir los aprendizajes utilizando las
preguntas para pensar.
10 min Acordar y documentar los 3 hallazgos y acciones principales
2 min El facilitador explicará los pasos a seguir y cerrará la sesión
Introducció Guion sugerido (favor de adaptarlo a lo que sea más conveniente para
n usted y su público)
Bienvenida
Bienvenidos todos. Estamos acá hoy para aprender de una fatalidad que
involucró una interacción vehículo/peatón - subterránea en la Mina Pete
Bajo en Nevada y para relacionar estos aprendizajes con nuestro trabajo.
Compartir de Seguridad
La sesión de hoy aborda el tema de la seguridad, por lo que no hemos
planificado un compartir de seguridad, pero siempre nos complace poder
hacerlo si alguien tiene algo que compartir.
Vista general de la sesión
 Vamos a ver un video sobre el evento y los aprendizajes.
 Cuando termine el video, vamos a debatir sobre los aprendizajes
centrales y pensar en cómo podrían estos ser relevantes para
nosotros acá.
 Seamos abiertos y honestos al ir pensando y hablando sobre estos
aprendizajes. Estamos tratando de descubrir dónde tenemos riesgos
parecidos para poder abordarlos.
 Vamos a escribir respuesta para las ‘preguntas para pensar’. Las
estudiaremos juntos y refinaremos el contenido como resultado de
nuestra sesión.
 Como empresa somos muy buenos en la investigación de eventos y
en compartir la información de los mismos. Tenemos formas de
aprender realmente de ellos. Los eventos repetidos son comunes.
 Hoy queremos abordar el tema como aprendizaje reflexionado. El

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 énfasis no se va a poner sobre el video sino sobre las acciones que
juntos podemos definir para evitar que sucedan eventos
similares nuevamente.
 ¿Alguna pregunta antes de empezar?
Mostrar
video

Insertar el Pantallazo del Video

Discusión Es aquí donde se necesita una persona para empezar a "escribir" lo que se
en grupo discute. Luego tendrá los formularios de "Lo que haremos" a los que podrá
volver a remitirse, pero esta segundo conjunto de notas también le ayudará.

Como parte de la discusión entre líderes, se hablará acerca de cuál es el

papel de un líder en este trabajo, ¿qué harán los líderes? Por líderes nos
referimos a Supervisores, Capataces, Capataces Generales,
Superintendentes, Gerentes y Gerentes Generales.

Lea la declaración de aprendizaje y repase las preguntas para pensar

solicitando comentarios y posibles acciones que puede tomar la guardia.

Aprendizaje 1
Si bien el equipo de investigación formuló una serie de recomendaciones, la
principal lección para todos los empleados y contratistas es que todos los
equipos móviles que no se estén utilizando deben estar siempre
estacionados en una posición fundamentalmente estable, es decir, incapaces
de moverse por su propia energía, o por la influencia de la gravedad.

Guía para estacionamiento fundamentalmente estable

Se considera que un vehículo está estacionado cuando no hay un operador
físicamente dentro del vehículo.

Para satisfacer los requisitos de estabilidad fundamental, el operador deberá:

1. "Probar la estabilidad" antes de salir de un vehículo estacionado en
una zanja en V (sin tener el freno de mano puesto y sin estar con la
marcha neutra puesta). El vehículo no debe moverse. Luego,
2. Colocar la palanca en “park” o en marcha baja.
3. Aplicar el freno de mano.
4. Apagar el motor.
5. Baje/enganche cualquier GET's (cucharones, cuchillas de nivelación,

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 'ripper', etc.), y
6. Si no es posible orientar el equipo contra una pared, contra una
berma adecuada, en una zanja en V de estacionamiento u otro
dispositivo de inmovilización, coloque los tacos en las llantas en la
dirección en la que el vehículo se desplazaría. Los vehículos con
GET's deben bajarse/conectarse y no requieren tacos.

Los requisitos de estacionamiento fundamentalmente estables en la

operación, construcción y otros trabajos se determinarán mediante una
evaluación de riesgos para cada clase de equipo y se aplicarán
universalmente en todas las instalaciones de la operación.

El Estándar de Gestión de Riesgo de Fatalidad - Vehículos y Conducción

(NEM-HEA-STA-003) ha sido actualizado para reflejar este requisito.

Nótese que algunas jurisdicciones mineras proporcionan orientación

adicional sobre el estacionamiento y el uso de tacos.

Resumen de Una vez satisfecho de haber escuchado todo lo que el grupo tenía por decir
Acción y sobre el tema, se puede terminar con una priorización de las acciones
surgidas durante la sesión.
cierre de
sesión Recursos: Pizarra blanca o papelógrafo y plumones

Guion sugerido:
 Concluiremos la sesión priorizando las principales acciones surgidas
de la sesión de hoy. Quisiera que pensaran en tres cosas que
podemos hacer como equipo para evitar que una fatalidad como ésta
de la Interacción Vehículo/Peatón Subterránea ocurra en nuestro
equipo. Puede que sólo se nos hayan ocurrido dos grandes
acciones, pero busquemos tres.
Agradezca a todos por participar y explique los siguientes pasos.

Guion sugerido:
 Gracias por participar hoy. Nuestros hallazgos, acciones y
prioridades se presentarán junto con todas las demás contribuciones
de sesiones similares en toda la empresa.
 La operación identificará tres acciones sistémicas a implementar, las
cuales serán monitoreadas hasta su finalización y se les informará al
respecto en nuestras reuniones de seguridad.
 Por favor sigan pensando sobre el tema y lo que hemos aprendido
hoy. Si surgen otras ideas o acciones que crean que pueden salvar
vidas, por favor hablen conmigo.

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