05/05/2012

Nutrición en el paciente en falla renal y

diálisis.
Guias KDOQI
kidney disease outcomes quality initiative
Estado del arte

Dra. Martha C. Leal B.

Pediatra – Universidad del Rosario
Magister en Nutrición – INTA Universidad de Chile

Cual es el problema? ….

MALNUTRICION

INSUFICIENCIA RENAL 6 CAUSAS DE MALNUTRICIÓN

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Hiperfosfemia Niveles Séricos
1,25 (OH 2 ) D 3
• Disminución de nutrientes debido a:
7
Hipocalcemia Disminución absorción – Alteraciones en el sabor y anorexia
8 intestinal de calcio – Regímenes hipoproteicos
9
Aumento de la
9 – Enfermedades intercurrentes
secreción PTH Osteomalacia
– Alteraciones en el metabolismo renal de nutrientes y
hormonas
Hiperparatiroidismo 2 ario

Progresión de la
insuficiencia renal

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CAUSAS ASOCIADAS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN
CORPORAL
– Endógenos
– baja ingesta calórica y proteica, Edad de aparición de
– Trastornos hidroelectroliticos, IRC
– Desequilibrio ácido y base • Disminución en las
– anemia medidas antropométricas.
– Alteraciones precoces y severas del metabolismo del • Composición tisular.
fosforo y el calcio, y alteraciones hormonales • Anomalías del plasma.

RETRASO DEL CRECIMIENTO ETAPAS DE IRC

• Prácticamente todos los niños urémicos
• A mas temprana la edad en que ocurre la falla • Pre-diálisis o manejo
renal más difícil de recuperar. conservador
• En las dos épocas de la vida en que el • Diálisis (peritoneal o
crecimiento es rápidamente acelerado: hemodiálisis)
– La lactancia y la adolescencia, • Trasplante
– en la primera depende de factores
predominantemente nutricionales y en la segunda
esta muy influida por las hormonas sexuales

DIÁLISIS PERSÉ
• Los niños urémicos transitan por tres etapas que tienen características
propias respecto de los factores comunes que atentan el crecimiento.

• Tratamiento medico, corresponde a los grados 1 y 2 de la insuficiencia • Inadecuada dosis de

renal crónica diálisis
• Diálisis, durante la cual se agregan elementos propios de este método, • Pérdida de nutrientes en
como: el dializado (aa)
– anemia
– osteodistrofia severa y • Aumento catabólismo
– perdida de nutrientes por el procedimiento
• Trasplante renal que, a pesar de estar marcado por un tratamiento • Acidosis metabólica
inmunosupresor esteroide, deberia significar recuperación del crecimiento
• Enfermedades
intercurrentes

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Objetivos Guía K DOQI

• Recomendaciones
1. Evaluación del crecimiento y estado nutricional
• Hipercatabolismo • Soporte nutricional permanente.
• 2. Crecimiento
• riesgo de desnutrición aguda Manejo interdisciplinario en
unidad renal. 3. Tratamiento nutricional y consejería
• complicaciones
• Asegurar nutrición que permita 4. Requerimiento de energía
hidroelectrolíticas
desarrollo pondoestatural
• complicaciones infecciosas 5. Requerimiento de proteína
adecuado.
• tiempo de enfermedad • Mantener homeostasis metabólica 6. Requerimiento de vitaminas y elementos traza
• complicaciones tardías e hidroelectrolítica. 7. Fosforo
• Mantener adherencia al régimen 8. Requerimiento de líquidos y electrolitos
nutricional.
9. Carinitina
• Entender los efectos psicosociales
de una dieta.
10. Nutricion post trasplante

1. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y ESTADO

NUTRICIONAL
• La prevalencia de malnutrición en ERC está • Evaluar a todos los niños con IRC en los estado 2 a 5 y 5D
periódicamente A
estimada entre el 50-70%. El riesgo de • Parámetros nutricionales B
hospitalización y mortalidad se correlaciona – Ingesta de alimentos
inversamente con malnutrición. – Longitud o talla para la edad DS
– Velocidad de crecimiento
• El estado nutricional en el inicio de terapia renal – Peso seco estimado
sustitutiva es un factor de riesgo significativo de – Peso para la edad
morbilidad y mortalidad en diálisis – Indice de masa corporal
– Perimetro cefalico (menores de 3 a)
• Ingesta de nutrientes empieza a declinar con un
filtrado glomerular (FG) < 60 mL/minuto • La frecuencia de monitoreo esta basado en la edad y el grado de
insuficiencia C
Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA)
Organo oficial de la solciedad española de Nefrologia 2008

3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y CONSEJERÍA

2. CRECIMIENTO
• La identificación y tratamiento de las deficiencias • El tratamiento debe ser
nutricionales y metabólicas es un objetivo en niños con individualizado B
IRC y baja talla. A • Realizarse de acuerdo al
• El nivel de bicarbonato sérico debe ser corregido a estado nutricional y los factores
propios del individuo B
menos del límite inferior del normal (22 mmol / L) en
niños con IRC estadios 2 a 5 y 5D. B • La reevaluación y modificación
del tratamiento nutricional se
• El tratamiento con hormona de crecimiento debe ser debe hacer frecuentemente de
considerado en baja talla si no hay respuesta al acuerdo al estado de IRC y las
tratamiento nutricional por mas de 3 meses en ganancia comorbilidades. C
de talla B • Seguimiento por un grupo
multidisciplinario C

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CALORÍAS 4. REQUERIMIENTO DE ENERGIA

• Debe administrarse la mayor cantidad de calorías

posible que nos permita la restricción de líquidos para
evitar la generación de energía a partir de las proteínas.

• Las necesidades calóricas no se aumentan por la falla

renal sino por la enfermedad de base que la generó.

• Tener en cuenta EER para la edad, peso, talla y genero B

• CHO son mejor fuente de proteína en hipercatabolismo
que los lípidos. • Considerar la suplementación oral cuando no se logre el
crecimiento adecuado B

4. REQUERIMIENTO DE ENERGIA

MANEJO NUTRICIONAL IRC 5. REQUERIMIENTO DE PROTEÍNA

PROTEÍNAS
• Se sugiere mantener la ingesta de proteína en un 100%
• Al menos el 75% de la proteína debe ser de alto a 140% del requerimiento. C
valor biológico.
• Los niños en estadio 5D el requerimiento es del 100% C
• Evitar aumento desmedido en la ingesta de
aminoácidos esenciales pues la uremia impide • El uso de suplementos de proteína para aumentar la
su síntesis adecuadamente. ingesta debe ser considerado cuando los niños con IRC
estadios 2 a 5 y 5D B
• Existen complementos protéicos en el mercado
pero deben evaluarse en relación al fosfato y
potasio que contienen.

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6. REQUERIMIENTO DE VITAMINAS Y
ELEMENTOS TRAZA
• La ingesta diaria debe corresponder al 100% de los requerimientos
de la DRI para: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), ácido
pantoténico (B5), piridoxina (B6),biotina (B8), cobalamina (vitamina
B12), ácido ascórbico(C), el retinol (A), "-tocoferol (E), vitamina K,
ácido fólico, cobre y zinc (B)

• Se sugiere que la suplementación de vitaminas y elementos traza si

la ingesta alimentaria por sí sola no cumple con el 100% de las
pruebas de DRI o si hay evidencia clínica de una deficiencia (C)

• Se sugiere que los niños con enfermedad renal crónica

estadio 5D reciban complemento de vitaminas hidrosolubles (C)

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7. RECOMENDACIÓN DE TERAPIA MINERAL OSEA Y

VITAMINA D
FOSFORO

•En los niños con ERC estadios 3-5 y 5D,se sugiere:

•reducción de fósforo en la dieta cuando la hormona paratiroidea (PTH) está
por encima del rango meta de ERC y el fósforo sérico está dentro del rango
de referencia normal para la edad. (C)
• reducción de fósforo en la dieta a una ingesta del 80% de la DRI para edad
cuando el suero Nivel de PTH está por encima del rango meta de ERC y el
fósforo sérico concentración excede el rango de referencia normal para la
edad. (C)
• Después del inicio de la restricción de fósforo en la dieta se sugiere que se
valore al menos cada 3 meses en estadios 3-4 y mensualmente en niños con
enfermedad renal crónica la etapa 5 y 5D. (C)

•En todos ERC etapas, se sugiere mantener las concentraciones de fósforo

normales de rango de referencia para la edad. (C)

CALCIO

En los niños con ERC estadios 2-5 y 5D, se sugiere que LA ingesta total
de calcio por vía oral y / o enteral a partir de fuentes nutritivas y fosfato
aglutinantes estar en el intervalo de 100% a 200% de la DRI para
de calcio para la edad. (C)

VITAMINA D

En los niños con ERC estadios 2-5 y 5D, se sugiere que los niveles sericos de 25-
hidroxivitamina D sean medidos una vez por año. (C)
Si la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es menor que 30 ng / ml (75
nmol / L), la suplementación con vitamina D2 (ergocalciferol) o vitamina D3
(colecalciferol) esta recomendada. (C)
En la fase de reposición, se sugiere que los niveles séricos corregidos de
calcio y fósforo seam medidós al menos 1 vez al mes después del inicio o
cambio en la dosis de vitamina D y al menos cada tres meses (C)
Cuando los pacientes están con niveles adecuados de vitaminas D, se sugiere
vigilar los niveles séricos de 25 - hidroxivitamina D cada año. (C)

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LIQUIDOS
• Durante el tratamiento conservador de la IRA oligúrica los líquidos
deben ser calculados según las perdidas insensibles.
• 300 - 400 cc/m2/día o 20-50cc/kg/día más la reposición de las
perdidas por orina o heces.
• Disminuir en pacientes ventilados.
• Aumentar en pacientes febriles.
• Si el paciente está en diálisis añadir al cálculo el volumen de
ultrafiltrado.
• .
10. NUTRICION POSTRANSPLANTE
• Realizar una evaluación, modificaciones y el
asesoramiento para los niños con ERC estadios 1 a 5T
para cumplir con requerimientos nutricionales y reducir
al mínimo los efectos secundarios de los medicamentos
inmunosupresores. (C)
• Controlar el peso postrasplante con el IMC (C)
• Balancear el aporte de calorías provenientes de
carbohidratos, proteínas, grasas e insaturados dentro
del rangos fisiológicos recomendados por
la AMDR del DRI para prevenir o controlar la obesidad,
la dislipidemia,y la diabetes inducida por
corticosteroides. (C)
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8. REQUERIMIENTO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
•
La adición de agua libre debe ser considerada para niños con ERC
estadios 2 a 5 y 5D y poliuria para evitar la depleción intravascular
crónica y para promover el óptima crecimiento. (B)
• suplementos de sodio debe ser considerada para todos los lactantes con
enfermedad renal crónica en 5D PD terapia. (B)
• La restricción de la ingesta de sodio debe ser considera a los niños con
ERC estadios 2 a 5 y 5D que tienen hipertensión (sistólica y / o presión
arterial diastólica
> Percentil 95) o prehipertensión (sistólica y / o presión arterial diastólica
> Percentil 90 y <al percentil 95). (B)
•
La ingesta de líquidos debe restringirse en los niños con ERC estadios 3 a
5 y 5D que están oligoanúricos para prevenir las complicaciones de
sobrecarga de líquidos. (A)
•
la ingesta de potasio debe ser limitada para niños con ERC estadios 2 a 5 y
5D
que tienen o corren el riesgo de hiperpotasemia. (A)
9. CARNITINA
• .1 En opinión del Grupo de theWork, hay
actualmente evidencia escasa para sugerir un papel
carnitina para el tratamiento en niños con enfermedad
renal crónica
estadio 5D.
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• Se considera, por lo general, que

el crecimiento de un niño que ha
recibido trasplante renal, es
Optimo si :
• la creatinina sérica es inferior a 1
mg%
• la dosis de prednisona esta entre
0,12 y 0,18 mg/kg/día en la etapa
de mantenimiento
• y la edad ósea, al momento del
trasplante, es inferior a 12 años