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LISTA DE FORMATOS DE SEGURIDAD Y OPERACIONES

TEM DENOMINACIN DEL FORMATO - OBRAS CIVILES CDIGO TEM


1 CHECK LIST DE COMPRENSORA REG-CH-TD-04-01 22
2 CHECK LIST DE AUTOPERFORANTE REG-CH-TD-04-02 23
3 CHECK LIST DE CIERRA CIRCULAR REG-CH-TD-04-03 24
4 CHECK LIST DE ESCALERAS REG-CH-TD-04-04 25
5 CHECK LIST DE LA COMPACTADORA REG-CH-TD-04-05 26
6 CHECK LIST DE MARTILLO PERCUTOR ELCTRICO REG-CH-TD-04-06 27
7 CHECK LIST DE MEZCLADORA: ELCTRICA REG-CH-TD-04-07 TEM
8 CHECK LIST DE PERFORADORA JACKLEG REG-CH-TD-04-08 28
9 CHECK LIST DE PICK HAMMER REG-CH-TD-04-09 29
10 CHECK LIST DE TROZADORA DE MADERA REG-CH-TD-04-10 TEM
11 CHECK LIST DE VIBRADORA REG-CH-TD-04-11 30
TEM DENOMINACIN DEL FORMATO - METAL MECANICA CDIGO 31
12 CHECK LIST DE AMOLADORA REG-CH-TD-04-12 32
13 CHECK LIST DE ANDAMIOS REG-CH-TD-04-13 33
14 CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD REG-CH-TD-04-14 34
15 CHECK LIST DE EQUIPO DE OXI-CORTE REG-CH-TD-04-15 35
16 CHECK LIST DE EQUIPO DE SOLDADURA POR ARCO REG-CH-TD-04-16 36
17 CHECK LIST DE EQUIPO DE TERMOFUSIN ( SIN DENOMINACIN) REG-CH-TD-04-17 37
18 CHECK LIST DE ESLINGA REG-CH-TD-04-18 38
19 CHECK LIST DE TALADRO ROTO PERCUTOR REG-CH-TD-04-19 39
20 CHECK LIST DE TECLE REG-CH-TD-04-20 40
21 CHECK LIST DE TROZADORA DE METALES REG-CH-TD-04-21 41
42
43
44
45
E SEGURIDAD Y OPERACIONES
DENOMINACIN DEL FORMATO - OPERADORES CDIGO
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO BUSS REG-CH-TD-04-22
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO CAMION REG-CH-TD-04-23
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO CAMIONETAS REG-CH-TD-04-24
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO TRACTORES REG-CH-TD-04-25
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO MOTONIVELADORA REG-CH-TD-04-26
CHECK LIST DE INSPECCIN DIARIA PRE-USO UTILITARIO REG-CH-TD-04-27
DENOMINACIN DEL FORMATO - SEGURIDAD CDIGO
FORMATO DE INSPECCIN REG-CH-TD-04-28
FORMATO DE REPORTE DE INCIDENTES REG-CH-TD-04-29
DENOMINACIN DEL FORMATO - SEGURIDAD CDIGO
FORMATO DE AUDITORA DE IPERC CONTINUO REG-TD-GLO-01-17
FORMATO DE IPERC CONTINUO REG-TD-GLO-01-18
FORMATO DE ANLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) REG-TD-GLO-01-19
FORMATO DE PETAR REG-TD-GLO-01-20
FORMATO DE AUDITORA DE PETAR REG-TD-GLO-01-21
FORMATO DE PERMISO DE EXCAVACION REG-TD-GLO-01-22
FORMATO DE PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE REG-TD-GLO-01-23
FORMATO DE PERMISOS PARA TRABAJOS EN ALTURA REG-TD-GLO-01-24
FORMATO DE CONTROL DIARIO DE PETAR REG-TD-GLO-01-25
FORMATO DE ORDEN DE TRABAJO REG-TD-GLO-01-26
FORMATO DE COACHING OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT) REG-TD-GLO-02-20
FORMATO DE OBSERVACION PLANEADA DE TRABAJO (OPT) REG-TD-GLO-02-21
FORMATO DE AUDITORA DE COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS) REG-TD-GLO-03-20
FORMATO DE COACHING DE AUDITORIA COMPORTAMIENTO SEGURO (ACS) REG-TD-GLO-03-21
FORMATO DE ACTA DE ASISTENCIA (GRANDE) REG-TD-GLO-07-20
FORMATO DE CHARLA 5 MINUTOS REG-TD-GLO-07-21
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de equipo comprensora


ACTIVIDAD:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION
1 Est en buenas condiciones el motor elctrico
2 Est en buenas condiciones la guarda
3 Est en buenas condiciones el cabezal
4 Est en buenas condiciones el arrancador (chuck automtico)
5 Est en buenas condiciones los manmetros
6 Est en buenas condiciones las llaves d salida de aire
7 Est en buenas condiciones el tanque
8 Est en buenas condiciones la manguera
9 Est en buenas condiciones el cable de conduccin elctrica
10 Est en buenas condiciones la manilla de retencin
11 Est en buenas condiciones las ruedas
12 Est en buenas condiciones la botella de soplete

Inspeccionado por:

Revisado por
Cdigo REG-TD-GLO-04-01
O-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
mprensora Paginas 1

FECHA:

SI NO OBSERVACIONES

Cargo Fecha

Cargo Fecha
EMPRESA:
ESCALERA No.:
MARCA:
TIPO: Mano: Tijera: Extensible:

Item

ESCALERAS EN GENERAL

ESCALERAS EXTENSIBLES

ESCALERAS DE TIJERAS
1

OBSERVACIONES

Item
1
2
3
4
5

REALIZADO POR:
NOMBRE:
CARGO:

FIRMA:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de escalera
AREA:
LUGAR:
FECHA:
Tijera: Extensible: PERIODO DE REVISION:
CONDICI
IDENTIFICACION
SI

Peldaos (No torcidos, Antideslizante) en buen Estado

Conjunto Peldao - Larguero (Flanche) en buen Estado

Larguero en buen Estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

Abrazaderas o Dispositivos de Sustentacion en buen Estado

Taparieles Plasticos en buen Estado

Se encuentra Limpia

Cuenta con Rotulacion / Identificacion fabricante, peso max.

Cuerdas (Cables, Grapas, Aseguradora) en buen Estado

Conjunto de Poleas en buen Estado

Guias Externas en buen Estado

Topes de Retension (Asas, Resortes, etc.) en buen Estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado


Tijera de Seguridad (Anti-Apertura) en buen Estado

Meseta Portaherramientas en buen Estado

Horizontales Posteriores en Buen Estado

Diagonales Rigidas de peldaos en buen Estado

La cadena que sujeta los lados sde la escalera estan en buen estado

Zapatas Antideslizantes (roda pies) en buen Estado

ACCIONES A REALIZAR IPER

REALIZADO POR: REVISADO


NOMBRE:
CARGO:

FIRMA:
Cdigo REG-TD-GLO-04-04
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1

:
:
DO DE REVISION:
CONDICION

NO NA
RESPONSABLE PLAZO

REVISADO POR:
RE:
O:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de la compactadora
ACTIVIDAD:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION
BUENO REGULAR
1 Palanca de aceleracin
2 Tanque de gasolina
3 Carburador filtro
4 Cable de bugas
5 Conductor de corriente
6 Switch
7 Tapn de aceite
8 Sable medidor de aceite
9 Timn de comando
10 Plancha compactadora
11 Manguera de gasolina
12 Motor
13 Fajas mellizas
14 Soportes

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE

Inspeccionado por: Cargo

Revisado por Cargo


Cdigo REG-TD-GLO-04-05
OMAC Revisin 0
rea SSO
adora Paginas 1

FECHA:

CONDICION
OBSERVACIONES
MALO

PLAZO CUMPLIMIENTO

Cargo Fecha

Cargo Fecha
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-06
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Inspeccin del martillo percutor elctrico Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION SI NO OBSERVACIONES

1 Est en buenas condiciones las conexiones elctricas

2 Est en buenas condiciones la carcasa

3 Est en buenas condiciones la empuadura

4 Est en buenas condiciones la grampa

5 Est en buenas condiciones la punta

6 Est en buenas condiciones existe induccin elctrica

7 Est en buenas condiciones el cable de conduccin

8 Est en buenas condiciones la manilla de retencin

9 Est en buenas condiciones el botn de arranque

10 En caso de emergencia llamar al 5150

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de la mezcladora
ACTIVIDAD:
LUGAR:
TURNO:
INSPECCIONADOR POR:

ITEM VERIFICACION SI

1 Est en buenas condiciones el motor elctrico

2 Est en buenas condiciones la guarda

3 Est en buenas condiciones los piones

4 Est en buenas condiciones los engranajes de la mezcladora

5 Est en buenas condiciones el seguro anti giratorio

6 Est en buenas condiciones la tambora giratoria

7 Est en buenas condiciones el sistema mecnico

8 Est en buenas condiciones las llantas

9 Est en buenas condiciones el cable de conduccin

10 Est en buenas condiciones la manilla de retencin

11 Est en buenas condiciones el tanque de combustible

12 Est en buenas condiciones la cuerda de arranque

13 Est en buenas condiciones la faja

14 En caso de emergencia llamar al


Inspeccionado por: Cargo

Revisado por Cargo


Cdigo REG-TD-GLO-04-07
OMAC Revisin 0
rea SSO
dora Paginas 1
FECHA:

NO OBSERVACIONES

5150
Cargo Fecha

Cargo Fecha
GRAMSA Cdigo REG-TD-GLO-04-09 GRAMSA Cdigo REG-TD-GLO-04-10
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0 SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO rea SSO
JACK LEG Paginas 1 Taladro Hilti Paginas 1
ACTIVIDAD: FECHA: ACTIVIDAD: FECHA:
LUGAR: MARCA: LUGAR: MARCA:
TURNO: MODELO: TURNO: MODELO:
INSPECCIONADOR POR: INSPECCIONADOR POR:

CONDICION CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO BUENO REGULAR MALO
1 Qu condiciones presenta la empuadura de avance 1 Qu condiciones presenta la empuadura de avance
2 Qu condiciones presenta la vlvula de purga de aire del pie de avance 2 Qu condiciones presenta la vlvula de purga de aire del pie de
avance
3 Qu condiciones presenta el acoplamiento de la manguera 3 Qu condiciones presenta el acoplamiento de la manguera
4 4 Qu condiciones presenta la agarradera
5 Qu condiciones presenta la vlvula de alimentacin de aire 5 Qu condiciones presenta la vlvula de alimentacin de aire
6 Qu condiciones presenta el conducto de agua y aire 6 Qu condiciones presenta el conducto de aire
7 Qu condiciones presenta la grampa 7 Qu condiciones presenta la grampa
8 Se encuentra debidamente certificado 8 Se encuentra debidamente certificado
9 Cuenta con identificacin interna 9 Cuenta con identificacin interna
10 Qu condiciones esta el automatico 10 qu condiciones presenta el cable
11 Qu condiciones esta los tirantes 11 qu condiciones presenta el chupon
12 Qu condiciones esta la barra de avance 12
13 Qu condiciones esta la ajuga 13

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha Revisado por Cargo Fecha


TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-10
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Inspeccin de la Tronzadora Paginas 1

ACTIVIDAD: FECHA:

LUGAR: MARCA:

TURNO: MODELO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION OBSERVACIONES
BUENO REGULAR MALO
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Gua
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijacin
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstruccin
17 Pernos para la gua

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha


TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-11
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Inspeccin de la Vibradora Paginas 1
CIA/E.E:
Fecha: RECOMENDACIONES/MEDIDAS
TRABAJADOR
Marca: CORRECTIVAS DEL SUPERVISOR
Modelo:

N ITEMS A VERIFICAR SI NO

1 LA MANIJA DE SUJECCION SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

2 LOS PERNOS DE LA MANIJA DE SUJECCION EN BUENAS CONDICIONES

3 LAS CONEXIONES ELECTRICAS CUENTAN CON EL ESTANDAR


MOTOR

4 GUARDA DE PROTECCION DE POLEA DE ARRANQUE EN BUENAS CONDICIONES

5 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LAS POLEAS

6 EL MEDIDOR DE ACEITE EN BUENAS CONDICONES


7 LA TAPA DE COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUNEAS CONDICIONES

8 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES LA BUJIA


9 LA TAPA DEL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES

10 EL MUFLE DE LA COMPACTADORA EN BUENAS CONDICIONES


11 LA POLEA DEL ARRANCADOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

12 LA LINEA DE ARRANQUE (CUERDA) EN BUENAS CONDICONES


13 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANIJA DE ACELERADOR Y APAGADO DEL EQUIPO

14 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES LA MANGUERA DE LA VIBRADORA


15 SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES EL PASADOR DE LA MANGUERA (UNION DE LA MANGUERA)
FILTRO

16 EL FILTRO DEL EQUIPO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES


17 LA GUARDA DEL FILTRO SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

18 EL FILTRO DEL COMBUSTIBLE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES


PLATAFORMA

20 EL PLATILLO DE LA VIBRADORA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

Inspeccionado por: Cargo Fecha

Revisado por Cargo Fecha


ECOSEMPO R.L. Cdigo REG-TD-GLO-04-12
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
ANTORCHA DE AIRE CALIENTE Paginas 1

EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:

CONDICION
Item IDENTIFICACION
SI NO NA
1 Esta en buenas condiciones el cable de conexin

2 Esta en buenas condiciones el Enchufe del Cable conexin

3 Esta en buenas condiciones el Toma Corriente de Conexin

4 Esta en buenas condiciones el interruptor de encendido y apagado

5 Manmetro de temperatura

6 Esta en buenas condiciones el perno de sujecion de la punta de antorcha

7 Controlador de temperatura

8 Rodillo de goma

OBSERVACIONES
Item OBSERVACION RESPONSABLE PLAZO
1
2
3
4
5

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin
rea
Inspeccin de la Andamio Paginas
EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:

ESTADO DEL ANDAMIO


ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 PELDAOS
2 LARGUERO IZQUIERDO
3 LARGUERO DERECHO
4 TRAVEZAO SUPERIOR
5 TRAVEZAO INFERIOR
6 RODAPIES
7 PASADORES
8 TIRADORES
9 ACOPLES
10 PLATAFORMA
11 CADENA
12 NIVEL DE PISO
ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO

REALIZADO POR: REVISADO POR:


NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
REG-TD-GLO-04-13
0
SSO
1

ADO POR:

OBSERVACIONES

CUMPLIMIENTO

ADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de la Arnes
EMPRESA:
TURNO:
MODELO:

Fecha
Codigo de Arnes
Codigo de Lnea de Anclaje
N ITEMS A VERIFICAR
1 Las correas del Arnes estan con desgaste, cortes, deshilachadas.
2 Condicion de las Costuras en buen estado.
3 Anillos de Sujecion en buen estado (Sin corrosin, chancaduras, rajaduras, cortes).
4 Hebillas en buen estado (Sin corrosin, chancaduras, rajaduras, cortes).
5 Seguros y Ganchos en buen estado.
6 Lneas de vida, Sogas, cables, Estrobos, Fajas en buen estado.
7 Linea de Anclaje presenta Daos (Cortes, Deshilachada, Gastada).
8 Remaches en buenas condiciones.
9 El Gancho de la linea de vida esta en buenas condiciones.
10 El Absorvedor de Impacto se encuentra en buen estado.
11 Almacenamiento adecuado, no expuesto a Radiaciones.
12 Esta seco y resguardado de humedad, luz, polvo y otros abrasivos.
13 El Arns, Lnea de Anclaje se encuentra limpios, libres de barro, grasa, etc.
14 Se encuentra debidamente certificado.
15 Cuenta con identificacion Interna.
NOMBRE DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
FIRMA DEL TRABAJADOR/SUPERVISOR QUE INSPECCIONA
.R.L Cdigo
RADO-SSOMAC Revisin

a Arnes rea
Paginas
AREA:
LUGAR:
INSPECCIONADO POR:

RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
TRABAJADOR
SI NO SI NO
REG-TD-GLO-04-14
0
SSO
1

RECOMENDACIONES /
MEDIDAS CORRECTIVAS DEL
SUPERVISOR
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin del equipo del Oxicorte


ACTIVIDAD:

LUGAR

TURNO

INSPECCIONADO POR

item ACTIVIDAD PREVIAS AL CARGUIO

Sistema oxigeno

Cuenta con el Manometro de baja presion del oxigeno, se encuentra en buen estado?

Cuenta con el Manometro de alta presion oxigeno, se encuentra en buen estado?

1 Cuenta con llave de corte oxigeno, esta en buen estado?


Cuenta con llave de paso oxigeno, esta en buen estado?
Cuenta con valvula anti retroceso oxigeno, esta en buen estado?
La manguera de oxigeno se encuentra en buen estado?

La botella de oxigeno se encuentra en buen estado, no hay signos de corrosion

Cuenta con el Casquillo de seguridad la botella de oxigeno?


Sistema acetileno

Cuenta con el Manometro de baja presion acetileno, se encuentra en buen estado?

Cuenta con Manometro de alta presion acetileno, se encuentra en buen estado?

2 La llave de corte acetileno se encuentra en buen estado?


La llave de paso del acetileno se encuentra en buen estado
Cuenta con valvula anti retroceso el acetileno, se encuentra en buen estado?
La manguera flexible de acetileno se encuentra en buen estado
La Botella de acetileno esta en buen estado, no hay signos de corrosion?
Cuenta con el casquillo de seguridad la botella de acetileno
Sistema Inyeccion de soldadura
La boquilla de llama se encuentra en buen estado?
3 El conducto del soplete (mescla) se encuentra en buen estado?

Cuenta con valvula de retroceso el soplete, en que condiciones se encuentra?


Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de
trabajo
Cuenta con extintor PQS, en que estado se encuentra?

Las botellas de oxigeno u acetileno estan asegurados con su cadena de seguridad?

La ventilacion es buena, presenta circuito de ventilacion


Cuenta con carrito de transporte para las botellas de oxigeno y acetileno
La ubicacin de las botellas de oxigeno o acetileno es vertical?

Estan aseguradas correctamente las botellas con la cadena y en posicion vertical

4 Cuenta con biombo de proteccion anti radiacion, esta en buen estado?


Cuenta con el EPP y en buen estado (ropa de soldar, gafas para oxicorte grado 5,
zapatos de seguridad)
En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables?
Para soldar en altura, se cuenta con el permiso correspondiente?
Para hacer trabajos de soldadura se cuenta con el permiso correspondiente
El personal cuenta con su carnet de permiso y es de experiencia
Antes de hacer el trabajo de soldadura, la supervision a identintificado todos los
peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad
correspondientes

El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la emergencia?

....................................................
FIRMA DEL SOLDADOR
Cdigo REG-TD-GLO-04-15
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1

FECHA

SI NO OBSERVACIONES
.......................................
VB SUPERVISOR
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin
rea
Inspeccin del equipo de soldadura por arco elctrico
Paginas

ACTIVIDAD: FECHA
LUGAR
TURNO
INSPECCIONADO POR

item Sistema de alimentacion de energia (instalaciones electricas) SI


La caja breaker (tablero de control) se encuentra en buen estado y libre de
induccion
1
Los cables de energia que salen de la caja breaker e ingresan a la maquina de
soldar se encuentran en buen estado y libres de induccion
Maquina de soldar
La maquina se encuentra libre de induccion
La tenaza de porta electrodo se encuentra en buen estado
La tenaza de puesta en tierra se encuentra en buen estado
2
El regulador de amperaje (manilla) se encuentra en buen estado
Los cables de puesta en tierra y del porta electrodo (negativo y positivo) se
encuentran en buen estado
La llave de control (on / off) de la energia se encuentra en buen estado
Equipo de proteccion personal
La careta de soldar se encuentra en buen estado
Cuenta con ropa de trabajo (Mandil, saco, pantalon y escarpines) y en que estado
3 se encuentra

Los guantes de soldar son los apropiados y en que condiciones seencuentra

Cuenta con zapatos de seguridad y en que estado se encuentra


Otras verificaciones
Antes de hacer el trabajo de soldadura de procedio a ordenar y limpiar el lugar de
trabajo
Cuenta a la mano con extintor PQS y en que estado se encuentra?
En el lugar donde se va a prceder a soldar la ventilacion es buena
Con que equipo de ventilacion cuenta (extractor, venturi)
La mesa de trabajo cuenta con las condiciones apropiadas para proceder al
trabajo de soldar
Cuenta con biombo y en que condiciones se encuentra
4 En el lugar de soldadura se encuentra materiales inflamables, grasas, aceites?

Para hacer trabajos de soldarura en altura, se cuenta con el permiso


correspondiente?
El personal soldador es calificado y cuenta con su carnet de permiso
Antes de hacer el trabajo de soldadura, el soldador a identintificado todos los
peligros, evaluado los riesgos y ha dictaminado las medidas de seguridad
correspondientes
El personal ante casos de emergencia conoce el medio de comunicar la
emergencia?

....................................................
FIRMA DEL SOLDADOR
Cdigo REG-TD-GLO-04-16
Revisin 0
rea SSO

Paginas 1

FECHA

NO OBSERVACIONES
.......................................
VB SUPERVISOR
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin del equipo Termofusin


EMPRESA: AREA:
TURNO: LUGAR:
MODELO: INSPECCIONADO POR:
FECHA:

ESTADO DEL ANDAMIO


ITEM DESCRIPCION
BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 Mordazas 1, 2, 3 y 4
2 Rodillos
3 Llantas
4 Pastillas
5 Tacos
6 Tecle de 1 tn
CENTRAL
7 Motor elctrico
8 Interruptor de encendido
9 Palanca de mando
10 Manguera de presin hidrulica
11 Manmetro
12 Nivel de aceite
REFINADORA
11 Motor elctrico
12 Interruptor de encendido
13 Seguro cortador
14 Manija metlica
PLANCHA
15 Manmetro de temperatura
16 Agarradero derecho
17 Agarradero izquierdo
18 Controlador de temperatura

ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO CUMPLIMIENTO


REALIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Cdigo REG-TD-GLO-04-17
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1
AREA:
UGAR:
NSPECCIONADO POR:

ANDAMIO
OBSERVACIONES

CUMPLIMIENTO
REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de la eslinga

N ITEMS A SER VERIFICADOS


1 Tiene nmero de registro
2 El almacenamiento es adecuado
3 La eslinga tiene hilos sueltos (deshilachandose, raspado, desgaste)
4 Las costuras de la eslinga se encuentra en buen estado.
5 La eslinga indica la capacidad de resistencia.
6 La eslinga tiene nudos.
7 El ojo de la eslinga se encuentra en buen estado.
8 Se encuentra limpio.
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA

REALIZADO POR: REVISADO POR:


NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Cdigo REG-TD-GLO-04-18
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1

SI NO RECOMENDACIONES

PLAZO CUMPLIMIENTO

REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin del taladro roto percutor

N ITEMS A SER VERIFICADOS

El mango de sostn est en buenas condiciones


1
Botn de arranque en buenas condiciones
2
Sujetador de broca en buenas condiciones
3
Se entren al personal responsable del funcionamiento
4
Las conexiones elctricas estn en buenas condiciones
5

8
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA
REALIZADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Cdigo REG-TD-GLO-04-19
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1

SI NO RECOMENDACIONES

PLAZO CUMPLIMIENTO
REVISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin del tecle

N ITEMS A SER VERIFICADOS

1 Cadena de mando se encuentra lubricado y en buenas condiciones

2 Cadena de izaje se encuentra lubricado y en buenas condiciones

3 Gancho de sujecion se encuentra en buen estado

4 Gancho de izaje se encuentra en buen estado

5 Tambora de giro se encuentra buenas condiciones

6 Pestillos de seguridad se encuentran en buen estado

8
RESPONSABLE ACCION CORRECTIVA

REALIZADO POR: REVISADO POR:


NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
Cdigo REG-TD-GLO-04-20
Revisin 0
rea SSO
Paginas 1

SI NO RECOMENDACIONES

PLAZO CUMPLIMIENTO

VISADO POR:
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de la Trozadora de Metales


ACTIVIDAD:

LUGAR:

TURNO:

INSPECCIONADOR POR:

CONDICION
ITEM VERIFICACION
BUENO REGULAR
1 Clavija de afilacion
2 Tornillo deflector de chispas
3 Deflector de chispas
4 Base profundidad
5 Gua
6 Torno
7 Llave hexagonal 8mm
8 Manivela
9 Palanca de torno
10 Disco
11 Protector
12 Palanca de fijacin
13 Perno de tope
14 Conmutador tipo gatillo
15 Orificio para insertar candado
16 Tuerca de obstruccin
17 Pernos para la gua

ACCIN CORRECTIVA RESPONSABLE

Inspeccionado por: Cargo

Revisado por Cargo


Cdigo REG-TD-GLO-04-21
OMAC Revisin 0
rea SSO
e Metales Paginas 1

FECHA:

MARCA:

MODELO:

CONDICION
OBSERVACIONES
MALO
PLAZO CUMPLIMIENTO

Cargo Fecha

Cargo Fecha
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de Buss
UNIDAD: AREA ASIGNADA:
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEF
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME
Luz delantera alta Parabrisa delantera
Luz delantera baja Parabrisa posterior
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva
Luz interior Circulina
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME


Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta delantera izquierda Extintor
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso
Llanta posterior izquierda Claxon
Llanta de repuesto Circulina
Tacos de seguridad (2)

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________
SUPERVISOR
R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-22
ADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
Buss Paginas 1

FECHA:
MODELO:
LICENCIA:

DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS

INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS


TOTAL:
NT PARTE INTERNA B ME NT
Estado de tablero / Indicadores operativos
Freno de mano
Freno de servicio
Cinturon de seguridad chofer
Cinturon de seguridad copiloto
Cinturon de seguridad asiento posterior
Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Direccion

NT TAPAS Y OTROS SI NO
Tapa de radiador
Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Tapa de aceite motor
Gata hidraulica
Herramientas y palanca de ruedas
Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

__________________________
CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de Camion
UNIDAD: AREA ASIGNADA:
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEF
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME
Luz delantera alta Parabrisa delantera
Luz delantera baja Parabrisa posterior
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva
Luz interior Circulina
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME


Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta delantera izquierda Extintor
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso
Llanta posterior izquierda Claxon
Llanta de repuesto Circulina
Tacos de seguridad (2)

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________
SUPERVISOR
R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-23
ADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
amion Paginas 1

FECHA:
MODELO:
LICENCIA:

DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS

INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS


TOTAL:
NT PARTE INTERNA B ME NT
Estado de tablero / Indicadores operativos
Freno de mano
Freno de servicio
Cinturon de seguridad chofer
Cinturon de seguridad copiloto
Cinturon de seguridad asiento posterior
Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Direccion

NT TAPAS Y OTROS SI NO
Tapa de radiador
Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Tapa de aceite motor
Gata hidraulica
Herramientas y palanca de ruedas
Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

__________________________
CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Inspeccin de Camioneta
UNIDAD: AREA ASIGNADA:
VEHICULO: N PLACA:
CONDUCTOR: GUARDIA:

CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO POR CAMBIO DE TURNO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEF
NECESARIAS.
HORA DE INSPECCION
TARJETA PROPIEDAD: INICIAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B ME NT PARTE EXTERNA B ME
Luz delantera alta Parabrisa delantera
Luz delantera baja Parabrisa posterior
Luz intermitente delantera (direccional) Limpieza parabrisa
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Luz de emergencia posterior Cinta reflectiva
Luz interior Circulina
Luz de faros piratas (2) Pertiga

ESTADO DE LLANTAS B ME NT ACCESORIOS DE SEGURIDAD B ME


Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta delantera izquierda Extintor
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso
Llanta posterior izquierda Claxon
Llanta de repuesto Circulina
Tacos de seguridad (2)

LEYENDA: OBSERVACIONES:
B= BUENO _________________________
ME= MAL ESTADO _________________________
NT= NO TIENE _________________________
_________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora

____________________________
SUPERVISOR
R.L Cdigo REG-TD-GLO-04-24
ADO-SSOMAC Revisin 0
rea SSO
mioneta Paginas 1

FECHA:
MODELO:
LICENCIA:

DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS

INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS


TOTAL:
NT PARTE INTERNA B ME NT
Estado de tablero / Indicadores operativos
Freno de mano
Freno de servicio
Cinturon de seguridad chofer
Cinturon de seguridad copiloto
Cinturon de seguridad asiento posterior
Espejo retrovisor antideslumbrante
Linterna de mano
Orden y limpieza de cabina
Direccion

NT TAPAS Y OTROS SI NO
Tapa de radiador
Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Tapa de aceite motor
Gata hidraulica
Herramientas y palanca de ruedas
Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranferencia de carga de bateria

_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

__________________________
CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS


TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-25

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 1

SSO
Inspeccin del Tractor rea
Pginas 1 de 1

FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de direccin
Estado del cilindro de direccin
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulacin
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de direccin
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones

OPERADOR MECANICO
OPERADOR MECANICO
EG-TD-GLO-01-25

SSO
1 de 1
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-26

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 1

SSO
Inspeccin de la Motoniveladora rea
Pginas 1 de 1

FECHA: CODIGO:
TURNO: HOROMETRO INICIAL:
OPERADOR: HOROMETRO FINAL:
PARTE DELANTERA OK OBSERVACIONES
Estado de varillaje de direccin
Estado del cilindro de direccin
Estado de llantas
PARTE IZQUIERDA OK OBSERVACIONES
Estado de tornamesa
Estado de mando de circulo de giro
Hoja topadora
Estado del cilindro de desplazamiento de la cuchilla
PARTE IZQUIERDA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de articulacin
Estado de mangueras
PARTE IZQUIERDA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Compresor
Base y filtro de aceite
Nivel de aceite de motor
Estado de llantas
PARTE POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de cilindros de levante
Estado de uas del ripper o decalificador
Estado de radiador
PARTE DERECHA POSTERIOR OK OBSERVACIONES
Estado de base y filtros
Estado de llantas
PARTE DERECHA INFERIOR OK OBSERVACIONES
Estado del cilindro de direccin
Estado de mangueras
CABINA OK OBSERVACIONES
Estado de palancas
Estado de freno de parqueo
Estado de claxon
Estado de parabrisas
Estado de escaleras
INSPECCIONES VARIAS OK OBSERVACIONES
Estado de circulina
Estado de luces
Estado de alarma de retroceso
Estado de extintor
Estado de luces
Observaciones

OPERADOR MECANICO
EG-TD-GLO-01-26

SSO
1 de 1
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSO

Inspeccin del Utilitar


EQUIPO:
OPERADOR:
HOR. INICIAL:
HOR. FINAL:
COD ACTIVIDAD ESTADO

1 VERIFICAR CUALQUIER DAO AL EQUIPO

VERIFICAR QUE LOS PERNOS, TUERCAS, TORNILLOS


2 ESTEN FIRMEMENTE AJUSTADOS

CHEQUEO DE PINES PASADORES BOCINAS, RAJADURAS,


3 FISURAS

4 NIVEL DE ACEITE DE MOTOR

5 NIVEL DE COMBUSTIBLE

6 NIVEL DE REFRIGERANTE

7 FILTROS DE ADMISION DE AIRE

8 FAJAS DE VENTILADOR ALTERNADOR

MANOMETRO DE SUCCION DE LA BOMBA DE CARGA DE


9 TRANSMISION

10 FUGA POR DIFERENCIALES Y PLANETARIOS


11 ESTADO DE LLANTAS

12 NIVEL DE ACEITE DEL TANQUE HIDRAULICO

13 PISTON DE FRENO DE PARQUEO

14 FUGAS DE ACEITE

B: BUEN ESTADO
R: REGULAR ESTADO
FA: FUGA DE ACEITE
F: FALTA
OBSERVACIONES:

.....
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

OPERADOR
DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-20

INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01

del Utilitario rea SSO

Pginas 1 de 1
FECHA:
TURNO:
ACEITE:
PETROLEO:
COD ACTIVIDAD ESTADO

15 FRENO DE SERVICIO

16 NIVEL DE ACEITE DEPOSITO DE FRENO

17 ENGRASADOR AUTOMATICO Y GRASERAS

18 ENGRASADORA MANUAL

ENGRASE DE MARTILLO, SUPERFICIE DE DESLIZAMIENTO


19 TELESCOPICO, ARTICULACION CENTRAL Y TORNAMESA

20 ALARMA DE RETROCESO

21 CLAXON

22 FAROS

23 CIRCULINA

24 INSTRUMENTOS DE TABLEROS
25 BATERIA Y TERMINALES

26 CINTURON DE SEGURIDAD

27 EXTINTOR

28

FE: FALTA ENGRASAR


C: CORREGIR O CAMBIAR
FR: FALTA REAJUSTAR

MECANICO
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-29

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01

rea
Reporte de Incidentes
SSO

Pginas 1

U.E.A.: N INCIDENTE:

LUGAR EXACTO:

FECHA: HORA:

REPORTADO: DNI:
TIPO DE INCIDENTE:
ACTO SUB ESTANDAR ( ) CONDICION SUB ESTANDAR ( )
CUASI ACCIDENTE ( )
DESCRIPCION:

EVALUACION DE RIESGO-IPER N
COMIT QUE EJECUTARA LA ACCION CORRECTIVA:

ACCION CORRECTIVA:

PLAZO DE EJECUCION:
IPER: ALTO Super Critico (1-3): Inmediato ALTO Critico (4-8): 24 Horas

MEDIO (9-15): 72 Horas BAJO (16-25): 7 Das


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC
AUDITORIA DE IPERC CONTNUO

Auditor:

rea visitada: Empleado: Contratista:

Actividad: ( ) Rutinaria ( ) No Rutinaria

Actividad / tarea observada:

Lugar o zona especfica:

ITEM PUNTOS A VERIFICAR

1 El IPERC tiene descrita la actividad a realizar / realizada.

2 El IPERC describe el lugar donde se realiza la tarea.

Se identifican en la planilla los nombres de todos los trabajadores que participan en l


3 actividad.

4 Se identifican todas las firmas de los trabajadores en el documento.

5 El trabajador realiza el PARE. Toma dos minutos para pensar en COMO SE SIENTE?.

6 Estn descritos todos los peligros en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

7 Estn descritos todos los riesgos en la planilla. Aplica la tecnica de las 6A.

Cada riesgo tiene su respectiva valoracin. Se analiza, evala y determina el nivel del r
8 utilizando la matriz de riesgo (frecuencia VS severidad).
A cada riesgo se le ha establecido medidas de control efectiva. Se considera la jerarqu
9 controlar los riesgos: Eliminacion, Sustitucion, Controles de ingenieria, Controles
administrativos y EPPs.

Se ha establecido el valor residual para cada riesgo luego de aplicada la(s) medida(s) d
10 Respectiva(s).

11 Se estableci la secuencia para controlar el peligro y reducir el riesgo.


12 Se identifica en la planilla medidas correctivas por parte de los supervisores.

13 Se identifica revisiones de la planilla por los supervisores.

OBSERVACIONES:
S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-17

RADO-SSOMAC Revisin 1

rea SSO
ONTNUO
Pginas 1

Fecha:

N de personas:

Hora Inicial Hora Final

CUMPLIMIENTO
SI NO

ores que participan en la

mento.

n COMO SE SIENTE?.

ca de las 6A.

a de las 6A.

y determina el nivel del riesgo

. Se considera la jerarquia para


genieria, Controles

plicada la(s) medida(s) de control

l riesgo.
s supervisores.
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO- 01-18
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00
Identificacin de Peligros/Aspectos, Evaluacin de Riesgos y Controles (IPERC rea: SSO
CONTINUO) Pginas: 1 de 2

UNIDAD DE PRODUCCION: _______________________________ AREA: ___________________________

ZONA: ____________________ NIVEL: ______________________________ LABOR: ___________________

TURNO: ________________________________________ FECHA: ___________________

ACTIVIDAD: _____________________________________

DATOS DEL TRABAJADOR


HORA NOMBRES FIRMA

CMO TE SIENTES HOY?


BIEN DISTRAIDO PREOCUPADO CANSADO APURADO

* Si NO te sientes BIEN - PARA - y conversa con tu supervisor o ingeniero de seguridad

PARE ANALICE RESUELVA EJECUTE


4. Realice su labor con Seguridad y
1. Detente al llegar a tu labor e identifica los peligros / aspectos, determina y 2. Evale los riesgos de tu
3. Toma accin sobre los riesgos para evitar los accidentes prevencin ambiental. Evale el Riesgo
analiza el riesgo. labor
Residual

EVALUACION IPER EVALUACION DEL RIESGO RESIDUAL


DESCRIPCION DE PELIGRO /
RIESGO MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
ASPECTO
A M B A M B

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO/ASPECTO Y REDUCIR EL RIESGO.

1-

2-

3.-

4.-

5.-

DATOS DE LOS SUPERVISORES

NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA HORA FIRMA


TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO- 01-18

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00

Identificacin de Peligros / Aspectos, Evaluacin de Riesgos y Controles rea: SSO


(IPERC CONTINUO) Pginas: 2 de 2

PELIGROS / ASPECTOS RIESGOS Tome 2 minutos para Analizar. Aplique la Tecnica 6A

1 Abertura en el piso 1 Aplastamiento, aprisionamiento 23 Degradacin

2 Ausencia de oxgeno 2 Atropellamiento 24 Cierre inadecuado

3 Cargas suspendidas 3 Cada a un mismo nivel 25 Disposicin Inadecuada

4 Efluentes Lquidos 4 Cada a un nivel diferente 26 Vertimiento no controlado

5 Emisiones atmosfricas 5 Cada de objetos 27

6 Energa Elctrica 6 Cada de rocas 28

7 Espacio Confinado 7 Cansancio / fatiga 29

8 Excavacin 8 Choque elctrico EPPS's A UTILIZAR

9 Explosivos 9 Corte Arns de seguridad

10 Gases presurizados 10 Corto circuito Casco de seguridad

11 Herramientas manuales 11 Derrame / desborde Barbiquejo

12 Otros: 12 Desmoronamiento Cinturn de Seguridad

13 Partes mviles 13 Eliminacin de Guantes

14 Polucin 14 Emisin de Lentes de Seguridad

15 Pozas de contencin 15 Esfuerzo excesivo Mscara de soldar

16 Recursos naturales 16 Explosin / incendio Protector auricular

17 Residuos slidos 17 Exposicin a Protecor facial

18 Roca suelta 18 Generacin de Respirador

19 Ruido 19 Golpeado por Botas de jebe

20 Sustancia Qumica Peligrosa 20 Inhalacin Botas punta de acero

21 Trabajo en altura 21 Obstruccin de accesos Botas musleras

22 Trabajos en caliente 22 Rompimiento / Colapso Botas dielctricas

23 Vehculos y equipos mviles 23 Tropiezos Lmpara minera

24 Vibraciones 24 Otros: Otros:

25 Transporte de materiales peligrosos

26 Relavera / Desmontera

27 Desmontera

28 Pasivos

RECOMENDACIONES DE SUPERVISORES EN GENERAL QUE LLEGAN AL AREA DE TRABAJO GRAFICOS


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SS
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (A
Nombre del titular de la actividad minera; NOMBRE DE LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:
Unidad:
rea:

Zona;

EPP Equipos y Herramientas


Personal Ejecutor Firma

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

Categora del Riesgo:


Alto Mediano Bajo

EVALUACION IPER
ITEM PASOS DE LA ACTIVIDAD PELIGROS RIESGOS
A
Elaborado por Lider: Revisado y Aprobado por (Supervisor o Jefe de Guardia):

Fecha: Fecha:
MIN DATA S.R.L Cdigo: REG-TD-GLO-01-19

IN INTEGRADO-SSOMAC Revisin: 00

rea: SSO
RABAJO SEGURO (ATS)
Pginas: 1

E LA ACTIVIDAD Y/O TRABAJO:

Equipos y Herramientas

Responsable del cumplimiento:

EVALUACION DEL RIESGO


EVALUACION IPER RESIDUAL
CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
M B A M B
:

Superintendente/Jefe de Seguridad y
Salud Ocupacional
REG-TD-GLO-01-19

00

SSO
1

BSERVACIONES
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin
rea
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Pginas

N de Registro PETAR:
1. NOMBRE DEL AREA/EMPRESA CONTRATISTA MINERA SOLICITANTE
Nombre del Solicitante:
Nombre del Area y/o Empresa Contratista:
Supervisor Responsable de la Ejecucin del trabajo:
2. LUGAR Y FECHA DEL TRABAJO DE ALTO RIESGO
Lugar de Trabajo:
Fecha de inicio de trabajo: Fecha de trmino de trabajo:
Hora Inicio de trabajo: Hora Final de trabajo:
3. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

4. TIPO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR


MARCAR CON UN "X" TIPO DE TRABAJO:
Trabajo en Altura N Petar Trabajo en Altura
Espacio Confinado N Petar Espacio Confinado
Excavacin de Zanjas N Petar Excavaciones
Trabajo en Caliente N Petar Trabajo en Caliente
Izamiento con Grua N Petar Izamiento con Grua
Operaciones de Izamiento bombas en interior mina con peso mayor a 200 kg
Descampaneo de chimeneas y tolvas en interior de mina como en superficie
Recuperacin de puentes de mineral en interior de mina.
Maniobras y/o mantenimiento en sub estaciones / patio de llaves de centrales
Rehabilitacin de labores antiguas y/o que han estado paralizadas temporalmente
Trabajos de tendido de cables elctricos, tuberas y otros por chimeneas.
Trabajos en taludes cuya inclinacin supere los 30 grados
Trabajo en operaciones nocturnas no rutinarios
Traslado de equipos de perforacin diamantina (DDHH) y Raise Boring dentro de las instalaciones
Traslado de equipos pesados en superficie en horario nocturno (scoop, dumper, jumbos)
Reparacin de equipos pesados en las labores
Movimiento / manipuleo de sustancias altamente toxicas (reactivos, cianuro)
Voladura con explosivos no rutinarios
Voladura Secundaria
Voladura en vas principales de interior de mina
Disparos No Planificados
Trabajos de mantenimiento en lneas de alta tensin
Movimiento de materiales/equipos pesados utilizando los piques
Movimiento de tuberas pesadas tipo DHPE mayor a 10" de dimetro
Montaje y desmontaje de motores y estructuras pesadas
Armado de anillos, cables, tubos de relleno hidrulico que son instalados en RB y chimeneas
Alimentacin de bolas y/o barras a los molinos
Remolque de equipos y vehculos en interior mina
Traslado de equipos mviles pesados por sus propios medios, fuera de la unidad
Armado de cimbras en vas principales
Trabajo en acumulaciones de agua con profundidades mayores a 1,20 m
OTROS:_________________________________________________

5. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGOS Y CONTROL


ITEM PELIGROS RIESGOS IPER CONTROLES
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin
rea
Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo (PETAR)
Pginas
14
15
16
17

6. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL


Casco con barbiquejo Sist. Protec. Contra Caidas Chalecos Salvavidas
Mameluco con cinta reflectiva Correa porta lmpara Traje para sustancias qumicas
Guantes de Cuero / PVC Protector de oidos Respirador Full Face(Cara Completa)
Botas de Cuero / Jebe Proteccin visual
Respiradores c/gases y polvo Ropa de soldador

7. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL PARA REALIZAR EL TRABAJO

8. RELACIN DE PERSONAL PARA QUIENES SE SOLICITA LA AUTORIZACIN


ITEM APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION FIRMA DE INICIO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTARA EN EL PETAR
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
PROCEDIMIENTO ESCRITO DE TRABAJO SEGURO PETS DE LA TAREA
CHECK LIST O LISTA DE VERIFICACION QUE SE UTILIZA EN LA EJECUCION DE LA TAREA
ACTA DE CAPACITACION DEL PERSONAL QUE PARTICIPARA EN LA TAREA
IPERC CONTINUO
PLANOS Y/O CROQUIS DE LA ZONA DE TRABAJO
PLAN DE CONTINGENCIA
CAMBIO DE TAREA
10. SUPERVISIN QUE SOLICITA Y AUTORIZA LA EJECUCION DE LOS TRABAJOS
NOMBRE FIRMA INICIO
Jefe de Area /
Residente EC Solicitante
VoBo Superintendente /
Jefe de Area
VoBo Ing. de Seguridad /
Gerente de
Seguridad y SO

Verificador

11. CIERRE DE AUTORIZACION DE TRABAJO


La columna Firma Termino debera ser firmada obligatoriamente a la conclusin de los trabajos solicitados dando conform

Observaciones:
Cdigo REG-TD-GLO-01-20
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2

istro PETAR:.

a
do

te
ua
CONTROLES
Cdigo REG-TD-GLO-01-20
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2

das
ncias qumicas
ace(Cara Completa)

E INICIO FIRMA TERMINO

INICIO FIRMA TERMINO


os dando conformidad de los mismos.
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin


rea
Auditoria de PETAR Pginas

Fecha de Verificacin: N de PETAR : Reg.:

Tipo de Trabajo a Ejecutar:

Lugar:
Fecha de
Fecha de Solicitud:
Ejecucin:
Supervisor Responsable de la
ejecucin:
Tipo de Trabajo:

Cantidad de Personas en el Lugar:

Verificar las Siguientes Actividades Si No

1 Tienen el permiso debidamente autorizado

2 El expediente est debidamente documentado

Se ha elaborado el procedimiento especfico


3
de acuerdo al estndar (PETAR)?

4 Existe supervisin Plantada?

Los trabajadores han sido capacitados sobre


5
el (PETAR)?
Los equipos y herramientas cumplen con las
6
exigencias de la tarea?
Se ha previsto las medidas de emergencia
7
adecuadas?

Este documento solo es vlido con la firma del SUPERVISOR de Seguridad

RECOMENDACIONES DEJADAS EN EL AREA DE TRABAJO:.


___________________________
. Supervisor que inspecciono el traba
riesgo
REG-TD-GLO-01-21
01
SSO
1 de 1

Obser
vacio
nes

___________________________
or que inspecciono el trabajo de alto
riesgo
SISTEMA DE GESTIN SSOMAC

Permiso para excavaciones y zanjas

NUMERO PETAR:

EMPRESA CONTRATISTA: Solicita Excavar en: (rea y

CONTRATO N: Nombre Supervisor Contratista:

Fecha solicitud: Perodo de Permiso:

Desde: Hasta:

Propsito de la Excavacin

DIMENSIONES DE LA EXCAVACIN
Si las dimensiones deben cambiar durante la ejecucin, E
Supervisor de Proyectos Volcan y al Coordinador de Oper

Profundidad Las excavaciones de 2 m o


diseadas por un Ingeniero
Ancho

Largo

Nombre y

El CONTRATISTA deber adjuntar a este permiso, un croquis con la ubicacin esquemtica de la excavacin, y traz
identificacin de interferencias por parte del Coordinador de Operaciones/Mantenimiento de Volcan.

INSTALACIONES SUBTERRNEAS EXISTENTE

Nota: Esta seccin debe ser completada por el Coordinador de Operaciones de Volcan en el Proyecto. La verific
subterrneas es su responsabilidad. Si es necesario, deber contactar representantes de todas las reas de Vo
instalaciones. No debe firmar este permiso hasta no estar totalmente seguro de haber identificado todas las inte
TIPO DE INSTALACIN Si No TIPO DE INSTALACIN
Lneas Elctricas Caeras de :

Cables de Comunicaciones Agua

Cables de Control Diesel

Lneas de Aire Vapor

Lneas de Gas Otros:_________

Alcantarillados Otros:_________

Otros Otros:_________

Si hay instalaciones existentes, indique claramente el sitio, su ubicacin exacta, profundidad y tipo de instalacin:

NOMBRE COORDINADOR OPERACIONES VOLCAN QUE VERIFICA LAS INSTALACIONES


SUBTERRNEAS EXISTENTES FIRMA DEL COOR

FECHA EN QUE AUTORIZA LA EXCAVACIN


COMENTARIOS Y RECOME
SISTEMA DE GESTIN SSOMAC

Permiso para excavaciones y zanjas


PROTECCIN PLANIFICADA CONTRA DERRUMBES

Si No

Entibacin Taludes (pendiente no mayor a 53

Entibacin deslizante Bancos o Gradas

Sobrecarga y escombros sobre los bordes Verifique si el suelo ha sido rellen


a 1 m de distancia mnimo anteriormente

BARRERAS Y SEALIZACIONES
Si No

Barandas Rgidas (Requerida con profundidades de

Malla Plstica (Puede usarse en profundidades

Cinta Demarcatoria (Profundidades menores a 0,5 m )

(Habr Maquinaria trabajando en


Requiere Topes para equipos Mviles Excavacin?)

ACCESOS Y PASARELAS

Si No

Escaleras cada 7,5 mts.

Rampas

Pasarelas

En Croquis presentado junto al Procedimiento de trabajo, debe mostrar detalles de la Proteccin contra Derrumbe

A CONSIDERAR DURANTE LA EJECUCIN DE LA EXCA


Disponibilidad de Equipos
Si No N/A

Equipos Barreras

Herramientas Seales

Materiales para entibacin Maquinaria

Seales Equipos de Remocin de Agua

Condiciones de suelo cambiantes Cambio en el patrn de operacion


en particular despus de lluvias de vehculos y equipos mviles

Debe ser considerada un espacio (Si la respuesta es s, debe obtener el Permis


confinado?

FIRMAS DE APROBACIN Y FECHAS

Supervisor SSOMA Contratista (

Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento


me comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas bsicas e
Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me
asegurar que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este
permiso; en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de Supervisor Volcan (Nombre y Firma)
acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y
salud en el trabajo.
Supervisor Responsable Contratista (Nombre y firma)
/ /fecha:

Supervisor Ejecutante Contratista (Nombre y firma) Supervisor SSOMAC Volcan (Nom


/ /fecha:

NO SE PODRA INICIAR LA EXCAVACION HASTA NO TENER TODAS LAS FIR


SISTEMA DE GESTIN SSOMAC

Permiso para excavaciones y zanjas

CONSIDERACIONES ADICIONALES AL PERMISO CON DURACION

Da Nombre

Nota:
1.- El supervisor responsable de la actividad tiene que revisar cada da al inicio de la jornada qu
visto bueno de la continuidad de la excavacin.
2.- El supervisor responsable de la actividad en caso que las condiciones hayan cambiado susta
las observaciones y parar la actividad planteando las medidas correctivas correspondientes, co
deber controles de seguridad como sealtica y barreras adecuadas si las condiciones a
de Seguridad o Superintendente de SSO de Volcan y dar las conformidades necesarias.
3.- No se reiniciar la actividad sino tiene la conformidad de los involucrados en los controles

OBSERVACIONES QUE SE DEBERAN ANOTAR SI LAS CONDICION


Da RECOMENDACIONES
1

6
7

LAS FIRMAS A CONTINUACION SOLO SERA OBLIGATORIO EN CASO CAMBI

FIRMAS DE APROBACIN REPOSNSABLES DE LA ACTIVIDA


Cargo Nombre
Supervisor Responsable Actividad Contratista

Ing. Seguridad/Superintendente SSO Volcan

Supervisor Responsable Actividad Volcan

RECORDEMOS QUE UN FORMATO NO RESUELVE LOS CONTROLES SINO LOS C


ASUMIDOS
Cdigo REG-TD-GLO-01-22
OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 1 de 3

Excavar en: (rea y Sitio especfico)

Supervisor Contratista:

de Permiso:

Hasta:

r durante la ejecucin, EL CONTRATISTA debe avisar de inmediato al


al Coordinador de Operaciones de ser necesario.

Las excavaciones de 2 m o ms de profundidad deben ser


diseadas por un Ingeniero Civil

Nombre y Firma Ingeniero Civil que la disea

a de la excavacin, y trazar la misma en el campo, para facilitar la


de Volcan.

NEAS EXISTENTES

en el Proyecto. La verificacin de que existan o no instalaciones


e todas las reas de Volcan para confirmar la existencia de dichas
entificado todas las interferencias existentes.
NSTALACIN Si No

Agua

Diesel

Vapor

Otros:_________

Otros:_________

_________

ad y tipo de instalacin:

FIRMA DEL COORDINADOR DE OPERACIONES VOLCAN

COMENTARIOS Y RECOMENDACIONES ADICIONALES DEL COORDINADOR


Cdigo REG-TD-GLO-01-22
OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 2 de 3
NTRA DERRUMBES

Si No

pendiente no mayor a 53)

si el suelo ha sido rellenado


mente

ZACIONES

da con profundidades de 1,5 m o mayores)

sarse en profundidades entre 0,5 y 1,50 m )

dades menores a 0,5 m )

Maquinaria trabajando en las proximidades de la


n?)

RELAS

eccin contra Derrumbes que se ha planificado

CIN DE LA EXCAVACIN
Si No N/A

de Remocin de Agua

n el patrn de operaciones
ulos y equipos mviles

, debe obtener el Permiso de Espacio Confinado)

N Y FECHAS

or SSOMA Contratista (Nombre y Firma)

/ /fecha:

or Volcan (Nombre y Firma)

/ /fecha:

or SSOMAC Volcan (Nombre y firma)


/ /fecha:

ER TODAS LAS FIRMAS CORRESPONDIENTES


Cdigo REG-TD-GLO-01-22
OMAC
Revisin 01
rea SSO
es y zanjas
Pginas 3 de 3

O CON DURACION DE UNA SEMANA


Firma Fecha

nicio de la jornada que las condiciones no cambiaron y darle el

yan cambiado sustancialmente por derrumbes u otras realizar


correspondientes, como indicar los cambios en los anomalias
s si las condiciones as lo exigen y debern coordinar con el Ing.
ecesarias.
en los controles

R SI LAS CONDICIONES VARIAN


CIONES
RIO EN CASO CAMBIEN LAS CONDICIONES

BLES DE LA ACTIVIDAD
Firma Fecha

ROLES SINO LOS COMPROMISOS RESPONSABLES


TECNOMIN DATA S.R.L

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Permiso de trabajos en caliente

Nmero de PETAR:

I.IDENTIFICACION
EMPRESA CONTRATISTA:

AREA:

SUPERVISOR:
DESCRIPCION DE LA TAREA:

TIPO DE TRABAJO: SOLDADURA OXICORTE

II.REQUISITOS
EQUIPO PROTECCION PERSONAL

CARETA MOTOBOMBA

CASCO RESP.AUTON.

LENTES LINEAS DE VIDA

MANDIL ARNES

CASACA ANDAMIOS

POLAINAS PANTALLAS

RESPIRADOR EXTINTORES

PROTEC. AUDITIVA EXT. HUMO


III. CONDICIONES DE TRABAJO
VALVULA CORTA LLAMA

CILINDROS DE GAS

MANGUERAS

CABLES ELECTRICOS

PROTECCION A TIERRA

HERRAMIENTAS DE MANO

IV. APROBACIONES Y FIRMAS

Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me


comprometo a cumplir los procedimientos a controlar causas bsicas e Inmediatas que
provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto antes de firmar me asegurar que se cumplan
todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso; en caso de incumplimiento
estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S. 005-2012 -
TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

____________________________________________
Nombre y firma Supervisor Responsable Contratista

_____________________________________________
Nombre y firma Supervisor Ejecutante Contratista
OMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-01-23

TIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01

rea SSO
trabajos en caliente
Pginas 1 de 1

FECHA:

HORA INICIO:

HORA TERMINO:

CHISPA/LLAMA
OXICORTE AMOLADO
ABIERTA

CONDICIONES DE SEGURIDAD

MBA SEALIZACION

ON. BLOQUEO

E VIDA %LEL

RECIPIENTES A PRESION

S LIQUIDOS INFLAMABLES

S CAIDA DE CHISPAS

ES LINEAS DE ALTA TENSION

O OTROS
SISTEMAS DE ILUMINACION

AREA ASEGURADA

LIMPIEZA Y PURGA DE CAERIAS

VENTILACION PREVIA DE TANQUES

ESMERILES

OTROS

Observaciones: Cualquier modificacin al presente permiso deber ser consultada para su validacin.

__________________________________________
Nombre y firma SSOMA Contratista

_______________________________________
Nombre y firma de la Supervisin Volcan

________________________________________________
Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Permiso de trabajos en altura

NUMERO PETAR:
IDENTIFICACION GENERAL
Fecha y hora del trabajo:

Solicitado por:
Nro. De Trabajadores:

Nombres y Apellidos

CONDICIONES Y MEDIDAS DE SEGURIDAD


Medidas iniciales Si No
Revisin del IPERC y medidas de control

Revisin del Procedimiento de trabajo

Acceso seguro al lugar de trabajo

Plan de rescate explicado

Sealizacin y aislamiento del rea

Bloqueo y etiquetado

Medicin de Atmsfera

Orden y Limpieza

Se ha previsto forma de subir materiales

Sistemas de proteccin Si No
Sistema Retractil

Punto de anclaje apropiado

Lineas de vida inspeccionadas

Linea de anclaje flexible

Linea de anclaje rigida o fija

Dispositivo anticaidas deslizante


Redes de contencin

Barandas

Elevador de canastilla

Dispositivos antiresbaladizos

APROBACIONES
Comentarios: Este permiso no debe ser modificado unilateralmente por ninguna de las partes solo mediante un anlisis co
su validacin....

.
Como Supervisor (Nombre de la Empresa Especializada) al firmar este documento me comprometo a cumplir
los procedimientos a controlar causas bsicas e Inmediatas que provoquen ccidentes e Incidentes, por tanto
antes de firmar me asegurar que se cumplan todos los controles necesarios en el desarrollo de este permiso;
en caso de incumplimiento estare sujeto a las medidas disciplinarias de acuerdo al D.S. 055 - EM -2010, D.S.
005-2012 - TR y Ley 29783 de seguridad y salud en el trabajo.

__________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Responsable Contratista

_____________________________________________
Nombre y Firma del Supervisor Ejecutante Contratista
L Cdigo REG-TD-GLO-01-24
DO-SSOMAC Revisin 01
Area SSO
tura
Pginas 1 de 1

CION GENERAL
Duracin:
Altura mxima de trabajo:
Area de Trabajo:
Examen Mdico:

Firma

EDIDAS DE SEGURIDAD
Equipos de proteccin Personal Si No
Arns

Linea de vida dual con absorvedor de impacto

Conector de anclaje

Proteccin de la cabeza

Proteccin respiratoria

Proteccin de cara/ojos

Proteccin de las manos

Proteccin de los pies

Equipo de respiracin con linea de aire

Condiciones de Seguridad Si No
Lineas de Alta/Baja tensin

Herramientas adecuadas y disponibles

Equipos adecuados y disponibles

Lineas de tierra

Aberturas mayores a 20 cm protegidas

Sistema de iluminacin adecuado


Escaleras adecuadas al trabajo

Andamios instalados y fijados

Motobomba disponible / Extintores

Cables y conexiones espuestos

Condiciones ambientales

Superficies hmedas o con derrames


BACIONES
s partes solo mediante un anlisis conjunto de SSO, construccin de las dos partes para

_____________________________________________
Nombre y firma del Supervisor SSO Contratista

______________________________________
Nombre y firma del Supervisor Volcan

_______________________________________________
Nombre y firma Ing. SSO/Supte. SSOMAC Volcan
TECNOMIN DATA S.R.L

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Control Diario de PETAR por guardia

FECHA GUARDIA RESPONSABLE DEL PETAR JEFE DE GUARDIA

OBSERVACIONES
Cdigo REG-TD-GLO-01-25

Revisin 01

rea SSO

Pginas 1 de 1

SEGURIDAD TD SEGURIDAD CIA

S
TECNOMIN DATA S.R.L

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Orden de Trabajo

Fecha: ..... Empresa: .....

Turno: ..... Lugar/Nivel: .....

Hora: ..... Seccion/Labor: .....

Lider/maestro/operador de la tarea:
Trabajadores de la cuadrilla: ....
.
.
.
.

Supervisor responsable: Hora:


Nombre y Firma

Item Actividades preliminares por seguridad


1
2
3
4
5
6
7
8 Grficos y/o Recomendaciones del r

Item Actividades especificas


1
2
3
4
5
6
7
8
Item Recomendaciones durante la ejecucion de la tarea Hora
1
2

3
4
5

6
Cdigo REG-TD-GLO-01-26

Revisin 01

rea SSO

Pginas 1 de 1

Recomendaciones del rea


Nombre Firma
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Formato Coaching OPT


NOMBREDELCOACH:
NOMBREDELOBSERVADOR:
UNIDADDELOBSERVADOR:
AREADELOBSERVADOR:
UBICACION/LABOR:
PROCEDIMIENTO/PETSOBSERVADO:
FECHA:
HORA:

1.ABORDAJE:

1.1 ElObservadorsepresentaadecuadamenteconelcolaborador?

1.2 ElObservadorUtilizalosEPP,Sadecuados?

2.INTRODUCCIN:SEEXPLICAELPROCESO

2.1 ElObservadorcumpleconlaespecificacindelprogramadeOPTsdesurea(PETSycolaboradorprogramado)?

2.2 ElObservadorexpliccmofuncionaelprocesodeOPTymuestralahojaaltrabajador?

2.3 ElObservadorleindicoalcolaboradorqueelOPTtienecomofinalidadelcumplimientoymejoradelos
procedimientosdetrabajo?

3.TRATAMIENTODELAMETODOLIGAOPT

3.1 ElobservadorsepresentencampoconelPETSenfsicoparalaevaluacin?

3.2 ElObservadorrealizalaverificacindelentrenamientoycumplimientodelProcedimiento/PETS,identificalas
desviacionesdelatareademaneraadecuada?

3.3 ElObservadorrevisalospasosparaasegurarelCumplimientodelProcedimientoPETSenelformulariodeOPT?

3.4 ElObservadorrealizalaverificacindelaCalidaddelProcedimientoPETS?

3.5 ElObservadoraplicarlaPoliticaPAREalidentificarcondcionesderiesgoenlalabor?

3.6 ElObservadorcompletalazonadeaccionesasertomadas,especificandolaaccion,responsableyfecha?

3.7 Elobservadorbrindofeedbackalobservadorenlastareasqueincumpliyfomentocompromiso?

3.8 ElObservadorcierraelcoachdeOPTconelcolaborador,indicandoleslasaccionesasertomadasysufirmaenel
formulariodeOPT?

LEYENDA:
B:BUENO X PM: PORMEJORAR NA: NO APLICA
Cdigo REG-TD-GLO-02-20
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1

B PM NA

B PM NA

B PM NA
CA
TECNOMIN
SISTEMA DE GESTI

Observacin plane
1.- Datos Generales de la OPT

UNIDAD

AREA

HORA INICIO OPT

OPT PLANIFICADA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL COLABORADOR

EMPRESA A LA QUE PERTENECE

EXPERIENCIA EN MINERIA

PETS OBSERVADO

TAREA OBSERVADA

2.- Verificacion del Entrenamiento y Cumplimiento del Procedimiento/PETS


Verifique el cumplimiento siguiendo los pasos descritos en los procedimientos/PETS (incluyen

2.1 El observado conoce y tiene la habilidad necesaria para realizar la labor?


2.2 Es consciente de la importancia de realizar el Procedimiento/PETS?
El colaborador realizo correctamente el paso a paso? (Si/felicitar al colaborador)
2.3
2.4 El colaborador requiere de re induccin en los procedimientos?

2.5 Describa en detalle los pasos que se debern modificar/Incorporar:

N DE PASOS DESVIACION DE LOS PASOS

1
2

2.6 Cantidad Total Tareas segn PETS


2.7 Cantidad Total de Tareas cumplidas por colaborador en el PETS

3.- Verificacin de la Calidad del Procedimiento PETS:

3.1 Est Vigente y Actualizado?


3.2 Es claro y fcil l de entender?
3.3 Est conservado?
La actividad Solocuenta
observda aplica sicon
tiene Procedimiento/PETS
la secuencia fsico en el PETS requeridas para d
de tareas escritas
3.4 la actividad ?
3.5 Considera la identificacin de los Peligros y Riesgos de las Tareas?
3.6 Establece la medidas preventivas de mitigacin de los riesgos?
3.7 Conduce a los resultados esperados para la ejecucin de la actividad?
3.8 Conoce el acceso al Procedimiento/PETS para consulta?
3.9 Define claramente las responsabilidades?
3.10 Herramientas disponibles / adecuadas para la labor?
3.11 Requiere y cuenta con equipos de comunicacin?
3.12 Estn disponibles los EPPs definidos para la tarea?

4.- Otros conocimientos:


El operador conoce y aplica la Poltica de Gestin Integrada? (observar la conducta del opera
durante la ejecucin de la tarea.
Ej.: Uso de EPP, prevencin de incidentes ocupacionales de accin de incidentes ocupacional
materiales y ambientales de aire, agua y suelo)
5.- Acciones a ser tomadas
QUE

APELLIDOS Y NOMBRES DEL SUPERVISOR

FIRMA DEL SUPERVISOR


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

ervacin planeada de trabajo (OPT)

MINA SUPERFICIE

LABOR NIVEL

HORA DE TERMINO OPT

OPT NO PLANIFICADA

OCUPACION

TIEMPO EN LA EMPRESA

ocedimientos/PETS (incluyendo condiciones de Seguridad, Salud, Medio Ambiente y Condiciones Previas)

SI NO OBSERVACIONES/AC
labor?
S?
al colaborador)

ar:

LOS PASOS DEBE DECIR TAREA A


SI NO OBSERVACION

en el PETS requeridas para desarrollar

dad?

servar la conducta del operador SI NO OBSERVACION


n de incidentes ocupacionales,
RESPONSABLE C

RVISOR FECHA
Cdigo REG-TD-GLO-02-21
Revisin 0

rea SSO

Paginas 1

nes Previas)

OBSERVACIONES/ACCIONES

TAREA A INCORPORAR
OBSERVACIONES

OBSERVACIONES
CUANDO
TECNOMIN DATA S.R.L

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Tarjeta de Auditora de Comportamiento


Seguro

Auditor: Fecha:

rea visitada: Empleado: Contratista:

Actividad: ( )Normal ( )Eventual ( )No planificada Hora Inicial

Realizacin con coach: Si No Nombre del coach:

Actividad / tarea observada:

Lugar o zona especfica:

CATEGORIAS DE OBSERVACIN

A. POSICIONES DE LAS PERSONAS

A.1 Puntos de aprisionamiento (quedar atrapado por partes moviles o entre objetos)

A.2 Subir y bajar (cada a un mismo o distinto nivel, se usa los tres puntos de apoyo)

A.3 Lnea de fuego (exposicin a ser impactado, caida de rocas, izaje de cargas, etc)

A.4 Hacer movimientos repetitivos (gira, sube, baja, forzando la columna)

A.5 Adoptar posturas disergonmicas o estticas (mantiene una postura sin forzar la columna)

A.6 Hacer esfuerzo excesivo o forzoso (empuja, jala, carga, forzando la columna o torax)

A.7 Mantenerse atento a la tarea y por donde transita

B. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

B.1 Herramientas para la actividad especifica (adecuadas para el trabajo, no hechizas)

B.2 Herramientas en buenas Condiciones (no deterioradas o rotas)

B.3 Herramientas con dispositivos de proteccin (tienen guardas o proteccin)


C. EPP's (Uso, Conservacin y Ajustes)

C.1 Proteccin de la cabeza

C.2 Proteccin de ojos y cara

C.3 Proteccin del Sistema respiratorio

C.4 Proteccin de oidos

C.5 Proteccin de brazos y manos

C.6 Proteccin piernas y pis

C.7 Proteccin especial (usa arnes, EPP para soldar, equipos de emergencia, etc)

D. PROCEDIMIENTOS / ORDEN Y LIMPIEZA

D.1 Cuenta y cumple con Procedimiento (esta disponible en la actividad en caso de olvido o duda

D.2 PETAR (intervino en su elaboracin y se encuentra en el lugar de trabajo)

D.3 Energa cero (aplica procedimiento de bloqueo, fuente desenergizada y bloqueada)

D.4 Sealizacin y aislamiento (se aplica para trabajos de riesgo)

D.5 Orden y limpieza (el rea esta ordenada, los materiales almacenados correctamente)

E. MEDIO AMBIENTE

E.1 Descarga de emisiones al aire (se genera polvo, humo, gases al medio ambiente)

E.2 Eliminacin de residuos (en reas no adecuadas, no hay tachos para su clasificacin)

E.3 Eliminacin de efluentes lquidos (eliminacin, derrames, en reas no adecuadas)

Total de Comportamientos:
TECNOMIN DATA S.R.L

SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Tarjeta de Auditora de Comportamiento


Seguro

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - S

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5

RIESGOS CRTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVO


Caida de rocas Herramientas manuales Vehculos mviles Energa elctrica
Proteccin de
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado
mquinas
Infraestructura y obras
Ventilacin Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVO


Combustibles y Concentrados de Zn, Pb
Residuos Lquidos Consumo de Agua
lubricantes y Cu
Consumo de Energa Emisin de Gases y/o
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - S

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5

RIESGOS CRTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVO


Caida de rocas Herramientas manuales Vehculos mviles Energa elctrica
Proteccin de
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado
mquinas
Infraestructura y obras
Ventilacin Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVO


Combustibles y Concentrados de Zn, Pb
Residuos Lquidos Consumo de Agua
lubricantes y Cu
Consumo de Energa Emisin de Gases y/o
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.

COMENTARIOS
AL:
QUE:
CON RIESGO DE:
PORQUE?:
SOLUCION PROPUESTA:

LEVANTAMIENTO DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO: CAPAZ INCAPAZ ACEPTO FEEDBACK - S

BARRERA COMPORTAMENTAL 1 2 3 4 5

RIESGOS CRTICOS DE SEGURIDAD ASOCIADOS AL DESVO


Caida de rocas Herramientas manuales Vehculos mviles Energa elctrica
Proteccin de
Explosivos Carga suspendida Espacio confinado
mquinas
Infraestructura y obras
Ventilacin Vias de Acceso
civiles

ASPECTOS AMBIENTALES SIGNIFICATIVOS ASOCIADOS AL DESVO


Combustibles y Concentrados de Zn, Pb
Residuos Lquidos Consumo de Agua
lubricantes y Cu
Consumo de Energa Emisin de Gases y/o
Residuos Solidos
Elctrica Polvos.

BARRERAS COMPORTAMENTALES

1. IDENTIFICACIN Y RESPUESTA AL RIESGO: Inexperiencia / Hbito

2. PROCESOS INSUFICIENTES / INADECUADOS: Confiabilidad

3. RECONOCIMIENTO / RECOMPENSA: Formal: Evaluacin de desempeo. Informal: Presin de los colegas / Foco en la P

4. INSTALACIONES / EQUIPOS / HERRAMIENTAS: Proyecto / Instalacin / Equipos y Herramientas

5. INCUMPLIMIENTO DE LOS PROCEDIMIENTOS: Valores / Percepciones / Comunicacin

6. FACTORES PERSONALES: Seleccin / Limitacin Fsica: Permanente o Temporal

7. CULTURA: Valores Organizacionales / Valores compartidos por un grupo

8. ELECCIN PERSONAL: Decidir tener comportamientos de riesgo.


Cdigo: REG-TD-GLO-03-20

Revisn: 02

rea: SSO

Pginas: 1/2

Nmero de personas:

Hora Final

COMPORTAMIENTO

SEGURO RIESGO NO APLICA

SEGURO RIESGO NO APLICA


SEGURO RIESGO NO APLICA

SEGURO RIESGO NO APLICA

SEGURO RIESGO NO APLICA


Cdigo: REG-VOL-GLO-03-20

Revisn: 02

rea: SSO

Pginas: 2/2

ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

6 7 8

ADOS AL DESVO
Bloqueo de energa Trabajo en altura
Sustancias qumicas Trabajo en caliente/
peligrosas gases presurizados

OCIADOS AL DESVO
Productos Qumicos Relaves

ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

6 7 8

ADOS AL DESVO
Bloqueo de energa Trabajo en altura
Sustancias qumicas Trabajo en caliente/
peligrosas gases presurizados

OCIADOS AL DESVO
Productos Qumicos Relaves
ACEPTO FEEDBACK - SE COMPROMETIO

6 7 8

ADOS AL DESVO
Bloqueo de energa Trabajo en altura
Sustancias qumicas Trabajo en caliente/
peligrosas gases presurizados

OCIADOS AL DESVO
Productos Qumicos Relaves

ALES

de los colegas / Foco en la Produccin

s
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Formato Coaching ACS


NOMBREDELCOACH:
NOMBREDELAUDITOR:
AREADELAUDITOR:
UBICACION/LABOR:
ACTIVIDAD:
FECHA:
HORA:

1.ABORDAJE:SEGENERACONFIANZAYSEDAELEJEMPLO

1.1 ELAuditorutilizalosEEPsadecuados?

1.2 ELobservadofuetratadoconrespeto?,elauditorsepresent,saludo.ElobservadoutilizalosEEPsadecuados?,elauditorle
diolos5minutosparausarlos?

2.INTRODUCCIN:SEEXPLICAELPROCESO

2.1 ELAuditorexpliccmofuncionaelprocesoymuestralahojaaltrabajador?

2.2 ELAuditorexplicsobreloscomportamientosseguros,deriesgoynoaplicaalobservadodeacuerdoalahojadeAuditora?

2.2 ElAuditorexplicoqueesannimo(nonombres)laauditoriadeACS?

2.3 ELAuditorleindicoalobservadoquealfinalserasuministradounfeedback?

3.TRATAMIENTODELOOBSERVADO:COMPORTAMIENTOSSEGUROSYDERIESGO
FEEDBACKYCOMPROMISO.

3.1 Lostemssegurosfuerontratadosprimero?Sefelicitalobservado,luegosetratlostemsderiesgo.(*)

3.2 ElAuditorapuntaloscomentarioconjuntamenteconelobservado,Al,que,conriesgode,porquysolucinpropuesta?y
LlentodosloscamposdelaHojadeAuditora?(*)

3.3 Elfeedbackfueespecfico,concluyenteylogrelcompromisodelobservado?

4.EVALUACINDECALIDAD:COMENTARIOSEIDENTIFICACINDERRCC,BARRERASyASPECTOSAMBIENTALESSIGNIFICATIVOS

3.1 ElAuditorhizocomentarioscoherentesalosdesvos?

3.2 Lasolucinpropuestafueadecuada?
3.3 ElAuditoridentificcorrectamenteellevantamientodelcomportamientoderiesgo:CAPAZoINCAPAZ?

3.1 ElAuditoridentificelRiesgoCrticoasociadoaldesvo?

3.2 ElAuditoridentificocorrectamentelaBarreraComportamental?

3.3 ElAuditoridentificelAspectoAmbientalSignificativoasociadoaldesvi?

LEYENDA:

B:BUENO X PM: PORMEJORAR

(*) Si no cumple parar inmediatamente la observacin y realizar Feedback. Luego continuar.


TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Formato Coaching ACS

ACCIN A IMPLEMENTAR: Feed Back del Coach al Auditor:


Cdigo REG-TD-GLO-03-21
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1

BUENO POR MEJORAR

decuados?,elauditorle

BUENO POR MEJORAR

alahojadeAuditora?

BUENO POR MEJORAR

o.(*)

lucinpropuesta?y

AMBIENTALESSIGNIFICATIVOS

BUENO POR MEJORAR


PAZ?

MEJORAR
Cdigo REG-TD-GLO-03-21
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 1
TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Acta de Asistencia

ASUNTO: __________________________________________________________________
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________
FECHA:___________________
HORA INICIO:___________________________
LUGAR:___________________
HORA TERMINO: ________________________

No. APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA EMPRESA


(Completo con letra imprenta)

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TECNOMIN DATA S.R.L
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC

Acta de Asistencia
APELLIDOS Y NOMBRES
No. (Completo con letra imprenta) DNI FIRMA EMPRESA

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Cdigo REG-TD-GLO-07-20
Revisin 01
rea SSO
Pginas 1 de 2

Reunin
Capacitacin
Sensibilizacin
Simulacros
Charla
N Corr.
DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
Cdigo REG-TD-GLO-07-20
Revisin 01
rea SSO
Pginas 2 de 2

DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-07-21
SISTEMA DE GESTIN INTEGRADO-SSOMAC Revisin 01
rea SSO
Acta de Asistencia Pginas 1 de 2

Reunin
ASUNTO: __________________________________________________________________ Capacitacin
RESPONSABLE: _________________________________________ DNI: ______________ Sensibilizacin
FECHA:___________________ HORA INICIO:___________________________ Simulacros
LUGAR:___________________ HORA TERMINO: ________________________ Charla
N Corr.
APELLIDOS Y NOMBRES
No. DNI FIRMA EMPRESA DEPARTAMENTO U. PRODUCCION
(Completo con letra imprenta)
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TECNOMIN DATA S.R.L Cdigo REG-TD-GLO-07-21
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