FMC – Protocolos
Embarazo y puerperio
Introducción
En los países desarrollados la tasa de mortalidad
perinatal ha experimentado un notable descenso en
las últimas décadas. En España la mortalidad peri-
natal ha descendido desde una tasa de 10,9 por mil
nacidos vivos y muertos en el año 1985 a un 4,9 en
el 2005, siendo una de las más bajas de la Unión
Europea; esta tasa expresa la calidad de la atención
durante la gestación. Las tasas más altas de mortali-
dad perinatal se encuentran en el continente africa-
no (80 por 1.000) y en el sur de Asia (66 por 1.000).
La tasa de mortalidad infantil de España en el año
2008 fue de 3,45 por mil nacidos vivos. La tasa de
mortalidad materna, que mide las defunciones rela-
cionadas con el embarazo y el parto, en los países
desarrollados ha descendido hasta situarse por de-
bajo de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos.
La tasa de mortalidad materna en 1994 en España
fue de 3,2 por 100.000 nacidos vivos; la media euro-
pea en ese mismo año estaba en 6,2. En los países
en vías de desarrollo la tasa de mortalidad materna
estaba entonces entre las 200 muertes por 100.000
nacidos vivos en Latinoamérica y las 870 por
100.000 nacidos vivos en África. En el 2008 la tasa
mundial fue de 251. En los últimos años hemos asis-
tido a una continua bajada mundial de la mortalidad
materna, un 35% en 30 años. Sorprendentemente,
en los países más desarrollados esto no ha ocurrido;
EE.UU., Canadá, Dinamarca, Austria, Noruega, y
también España, han aumentado sus tasas de mor-
talidad materna en los últimos años. En el año 2008
la mortalidad materna en España fue 7, al igual que
en Alemania y Canadá; para EE.UU. fue de 17, Fran-
cia 10, Dinamarca 9, Reino Unido 8, Suecia 5, e Ita-
lia 4. El retraso de la edad del primer embarazo y un
mayor éxito en las técnicas de reproducción asistida
condicionan más embarazos en mayores de 35
años, edades en las que el riesgo es mayor, y eso
puede ser causa de la mayor mortalidad.
El seguimiento de embarazos de bajo riesgo obsté-
trico supone básicamente la realización de activida-
des de promoción y prevención de la salud. La ges-
tación es una situación muy vulnerable. La mayoría
de las medidas preventivas del embarazo pueden
realizarse por el médico de familia (MF). Hay que
evitar la medicalización excesiva en el embarazo. El
embarazo no es una enfermedad. Las mujeres no
deben perder el referente de su MF por quedar em-
barazadas. Para los médicos y enfermeras de fami-
lia el seguimiento de los embarazos es una de las
actividades más gratificantes. Sin embargo, como
en otras áreas de atención a la mujer, se han perdi-
do competencias y el papel de los MF en el emba-
razo varía mucho según las diferentes Comunida-
des Autónomas (CCAA). Se han dado muchas
excusas. Se han cometido muchos errores. Para no-
sotros no se concibe la medicina de familia sin esta
actividad, sin seguir el embarazo, sin estar acompa-
ñando a las mujeres siendo también sus médicos
en esta etapa tan importante, emotiva y gratificante
de sus vidas.
Atención preconcepcional
Las mujeres que se plantean un embarazo tienen en
su MF a un profesional accesible y con los conoci-
mientos adecuados para realizar la atención precon-
cepcional. El conocimiento de su historia clínica per-
mite identificar conductas de riesgo (personales y
laborales) antes del embarazo y promocionar hábi-
tos de vida saludables, incluyendo siempre a la
pareja.
Debemos detectar a aquellas mujeres en edad fértil
con posibilidad de embarazo, preguntando por su
deseo gestacional, ya que algunas no consideran
importante acudir a su médico hasta que ya están
embarazadas.
Consejo genético
Entendemos el consejo genético como un proceso
de comunicación cuya finalidad es informar de forma
objetiva a la pareja sobre el riesgo de aparición o de
repetición de una alteración genética en su descen-
dencia1. Para ello debemos realizar una anamnesis
dirigida tanto de la pareja como de sus familiares. A
veces es preciso realizar estudios específicos, como
cariotipo (tabla 1), y estudios de genética molecular,
para lo que derivaremos al servicio especializado
correspondiente.
9
FMC – Protocolos
Tabla 1. Indicaciones para estudio de cariotipo
Consanguinidad
Cromosomopatía familiar
Esterilidad de causa desconocida
Progenitor afecto de cromosomopatía
Infertilidad
Hijo anterior afecto de cromosomopatía
Será la pareja la que, después de recibir dicha infor-
mación, tome la decisión de su futura descendencia,
de forma libre y responsable.
Consejo reproductivo
Prevención de defectos del tubo neural
El cierre del tubo neural tiene lugar en la sexta se-
mana tras la concepción. Los defectos del tubo neu-
ral (DTN) se refieren a problemas en el cierre del
mismo a nivel encefálico (anencefalia y encefalocele)
o a nivel medular (espina bífida). Los DTN a nivel
encefálico son incompatibles con la vida. A nivel me-
dular se caracterizan por un defecto en la columna
vertebral, con prolapso de meninges (meningocele)
o de la médula espinal (mielomeningocele). Según
los últimos resultados de la vigilancia epidemiológica
de anomalías congénitas llevada a cabo por el Estu-
dio Colaborativo Español de Malformaciones Congé-
nitas (ECEMC)2 a fecha de 2007, la prevalencia en
España de anencefalia fue de 0,78 por cada 10.000
recién nacidos vivos y de espina bífida de 1,07. Am-
bas siguen una tendencia lineal decreciente, estadís-
ticamente significativa, respecto a años anteriores.
Una de las funciones más importantes del ácido fóli-
co en el organismo es la síntesis de purinas y timi-
na, necesarias para la formación del ADN. Aunque
los DTN tienen un origen multifactorial, el déficit de
ácido fólico durante el periodo de embriogénesis es
un factor de riesgo demostrado de DTN del feto.
Desde hace años, diversos estudios han demostra-
do en la etapa preconcepcional que un aporte ade-
cuado de folatos reduce el riesgo de DTN en emba-
razadas de bajo riesgo y las recurrencias en
embarazadas con antecedentes de DTN3. Es contro-
vertido el papel de la suplementación con ácido fóli-
co a lo largo de todo el embarazo para un crecimien-
to fetal adecuado y un desarrollo cerebral normal4,5.
Según las raciones dietéticas recomendadas por la
National Academy of Sciences, Food and Nutrition
Board, una mujer adulta necesita 200 μg de folatos al
día, que aumentan hasta 400 μg/día en embarazadas6.
10
Para conseguir dichos niveles durante el periodo
gestacional se han propuesto varias medidas: edu-
cación nutricional de la población para aumentar el
consumo de alimentos ricos en folatos, fortificación
de los alimentos con ácido fólico y la suplementa-
ción farmacológica.
Los alimentos ricos en ácido fólico son fundamental-
mente: vegetales de hoja verde (espinacas, coles de
Bruselas, guisantes), frutas (naranja, aguacate, me-
lón), hígado, frutos secos (nueces, almendras), ce-
reales y legumbres. Una dieta equilibrada aporta
hasta 1,5 mg de ácido fólico, aunque la mayor parte
se inactiva con la cocción de los alimentos. De ahí
que sea difícil conseguir la dosis adecuada median-
te esta medida7. Aun así debemos aconsejar a las
mujeres aumentar su consumo.
Respecto a la fortificación de los alimentos, en algu-
nos países (EE.UU., Canadá) se hace de forma obli-
gatoria y regulada con los derivados de cereales y
harinas. En España la fortificación es voluntaria se-
gún criterios de la industria alimentaria. Existen mu-
chos alimentos fortificados en el mercado, aunque
es necesario realizar más estudios sobre sus efec-
tos en grupos vulnerables8.
El Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), en su
último borrador sobre Estrategia Nacional de Salud
Reproductiva9, recomienda a todas las mujeres que
deseen quedarse embarazadas, la toma de suple-
mentos de ácido fólico, de forma diaria, desde 3 me-
ses antes de dejar el método anticonceptivo o del
inicio de las relaciones sexuales hasta la semana
14 de embarazo. La dosis profiláctica en mujeres sa-
nas sin antecedentes de DTN es de 0,4 mg. En la ta-
bla 2 se especifican las indicaciones y dosis de áci-
do fólico en embarazadas que buscan un embarazo
según las últimas recomendaciones de la Canadian
Task Force on The Periodic Health Examination10 y
de la US Preventive Task Force11 revisada en 2009.
Actualmente en España se comercializan prepara-
dos de ácido fólico que contienen 0,4, 5 y 10 mg por
vía oral. Además, existen asociaciones farmacológi-
cas que contienen también ácido fólico, además de
vitamina B12, hierro, etc. Se recomienda administrar-
lo como monofármaco ya que la asociación con hie-
rro dificulta su absorción12.
El ácido folínico y el folinato cálcico no presentan
ventajas sobre el ácido fólico y sólo estarían indica-
dos en terapia de rescate en tratamientos con meto-
trexato y cuando la vía oral sea imposible.
Suplementos con 5 mg de ácido fólico no enmasca-
ran el déficit de vitamina B12 y no se requiere ningún
estudio previo a la suplementación13.
Las mujeres en tratamiento con antiepilépticos de-
ben consultar con su médico antes de iniciar la profi-

Tabla 2. Profilaxis de los defectos del tubo neural con ácido fólico
Mujeres de alto riesgo
Mujeres de bajo riesgo
Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no
planificado
Mujeres que planean o pueden quedar embarazadas,
como alternativa a la ingestión de suplementos de
ácido fólico
Mujeres de alto riesgo: antecedente de gestación con defecto del tubo neural (DTN), historia previa familiar, diabetes
insulinodependiente, epilepsia tratada con ácido valproico o carbamacepina.
Mujeres de bajo riesgo: sin antecedentes de gestación con DTN.
laxis con ácido fólico ya que se ha relacionado con
un aumento de los DTN y con la aparición de diver-
sas malformaciones en el feto, sobre todo la carba-
mazepina y el ácido valproico14. La administración a
dosis altas del ácido fólico es necesaria, ya que los
antiepilépticos a veces no pueden ser suspendidos
durante la gestación. En estas mujeres se debe in-
sistir en la profilaxis con ácido fólico a dosis de 4-5
mg/día15, además de utilizar los antiepilépticos en
monoterapia y la dosis mínima eficaz16.
Yodoprofilaxis
El principal cambio en la función tiroidea asociado al
embarazo es el aumento en la producción de hor-
mona tiroidea que depende directamente de la dis-
ponibilidad del yodo en la dieta y de la integridad de
la glándula tiroides17. Los estudios llevados a cabo
en España para conocer la prevalencia del déficit de
yodo en embarazadas demuestran que éstas no cu-
bren las necesidades diarias con la dieta18. Si dichos
requerimientos (entre 150-250 μg/día)19,20 no se su-
plementan, se produce una hipotiroxinemia materna.
El feto y el recién nacido son muy vulnerables al dé-
ficit de yodo y aunque los efectos adversos aún no
están muy claros, se sabe de la importancia de las
hormonas tiroideas en el desarrollo cerebral y auditi-
vo del feto. Tomando esto como base, el National
Institute for Clinical Excellence (NICE)21, la Asocia-
ción Europea del Tiroides, el International Council
for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD)
y la Organización Mundial de la Salud (OMS)22 reco-
miendan yodar la sal de cocina y aportar suplemen-
tos de yodo a las embarazadas, a dosis entre 200-
250 μg/día.
El MSC en su último borrador recomienda la admi-
nistración de yoduro potásico a dosis de 200 μg/día
FMC – Protocolos
4 mg/día de ácido fólico, de 1-3 meses antes de
la concepción y en los primeros 3 meses de
embarazo (recomendación A)
0,4-0,8 mg/día de ácido fólico, de 1-3 meses
antes de la concepción y en los 3 primeros
meses de embarazo (recomendación A)
0,4 mg/día de ácido fólico (recomendación B)
Aumentar el consumo diario de folatos a 0,4 mg/día
(recomendación C)
desde 3 meses antes del embarazo, durante todo el
embarazo y la lactancia, si es materna9. Las presen-
taciones farmacológicas actuales contienen 100,
200 y 300 μg de yodo.
Hay que advertir a las embarazadas del margen de
seguridad en la dosis recomendada, ya que para in-
ducir un bloqueo de la función tiroidea se necesitan
dosis hasta 5 veces superiores (1.000 μg).
Se contraindica el uso de antisépticos yodados por
la posibilidad de inducir un hipotiroidismo transitorio
neonatal, durante el embarazo, parto y lactancia.
Suplementos con hierro (prenatal)
Una revisión publicada en 2009 en la Biblioteca Co-
chrane Plus no encontró pruebas de una reducción
significativa de los resultados clínicos adversos im-
portantes maternos y neonatales con la administra-
ción de hierro de forma preventiva durante el emba-
razo23.
Suplementos vitamínicos
Las revisiones consultadas en la Biblioteca Cochrane
Plus y las llevadas a cabo por la OMS concluyen
que no hay beneficios en la sustitución de los suple-
mentos de hierro (cuando se precisan) y de folatos
por complejos de micronutrientes múltiples24,25. Tam-
poco se ha demostrado que su ingesta antes del
embarazo o durante las primeras semanas prevenga
el aborto espontáneo26.
No está recomendada la suplementación con vitami-
na A en nuestro medio ni de B6 de forma rutina-
ria27,28. La vitamina B12 debería ser suplementada en
aquellas personas con posible deficiencia en su die-
ta, como los vegetarianos, ya que se obtiene princi-
palmente de alimentos de origen animal28.
11
FMC – Protocolos
En algunos estudios se recomienda la suplementa-
ción con vitamina D durante el embarazo y la lactan-
cia a una dosis de 10 μg/día29.
El MSC no recomienda el uso de suplementos vita-
mínicos en el embarazo más allá del uso del fólico
periconcepcional, ya que no hay evidencia científica9.
Suplementos con calcio
Una revisión de la OMS que incluía 12 ensayos clíni-
cos, controlados, aleatorizados, concluyó que de-
bían realizarse más estudios para recomendar de
forma habitual la suplementación con calcio30.
Control de enfermedades crónicas
Las mujeres que padecen alguna enfermedad crónica
deben encontrarse en un periodo de control óptimo
de su enfermedad antes de quedarse embarazadas31.
Diabetes. El objetivo debe ser valorar el riesgo en
función de las complicaciones derivadas de su en-
fermedad y, si es viable, conseguir un adecuado
control para prevenir y/o reducir las posibles compli-
caciones maternofetales. Según el Grupo Español
de Diabetes y Embarazo (GEDE), la gestación esta-
ría desaconsejada en las siguientes situaciones32:
– HbA1c > 7% (con estas cifras hay un mayor riesgo
de malformaciones).
– Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl
o proteinuria > 3 g/24 h y/o hipertensión arterial
[HTA] de difícil control).
– Cardiopatía isquémica.
– Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico
visual.
– Neuropatía autonómica grave.
Hipertensión arterial. Se define como enfermedad
crónica la HTA conocida antes del embarazo o de-
tectada antes de la semana 20 y que persiste 6 se-
manas tras el parto33. Las cifras tensionales óptimas
son las mismas que para la población general sana
(< 140/90 mmHg). Ver el manejo de la HTA en la
sección “Estados hipertensivos del embarazo”.
Enfermedades de la tiroides y otras endocrinopa-
tías. Requieren un control óptimo preconcepcional.
La dosis de levotiroxina debe aumentarse entre un
30-50% apenas la mujer sepa que está embarazada.
Asma. Es un problema creciente en las gestantes.
El asma grave y mal controlada se asocia con pre-
maturidad, cesárea, preeclampsia y retraso en el
12
crecimiento; las exacerbaciones asmáticas graves
aumentan la morbimortalidad materna34. Se debe
optar por la vía inhalatoria como primera opción de
tratamiento tanto para beta-2 agonistas como para
la beclometasona. Un metaanálisis publicado en la
Cochrane en 2006 concluye que la administración
inhalada de corticoides durante la gestación no se
asocia a un mayor riesgo de malformaciones, parto
prematuro, bajo peso al nacer ni HTA inducida por el
embarazo35. Es más nociva un asma mal controlada
que la medicación antiasmática.
Otras. Enfermedades como conectivopatías, colitis
ulcerosa, etc., deben encontrarse en periodo esta-
ble, con la dosis farmacológica mínima posible, para
recomendar el embarazo.
Riesgos de exposición durante
el embarazo
La mujer embarazada debe conocer desde el inicio
de la gestación el riesgo que conlleva para el feto la
exposición a determinados agentes. Aproximada-
mente el 80% de las malformaciones de los recién
nacidos tienen etiología desconocida y en el 18-20%
de los casos se puede establecer una relación cau-
sa-efecto clara. En el 70% de los casos de defectos
congénitos conocidos se identifica un teratógeno
ambiental como causa del mismo.
Fármacos. Durante el embarazo debemos evitar la
administración de cualquier medicamento (sobre to-
do durante el primer trimestre de gestación) a me-
nos que sea realmente necesario, ya que la mayoría
atraviesan la barrera placentaria. Su efecto teratogé-
nico depende de la dosis administrada, la duración
del tratamiento, la respuesta de los tejidos fetales y
la edad gestacional.
También debemos tener en cuenta que puede ser
igualmente peligroso retirar el tratamiento de algu-
nas enfermedades. Por lo tanto, debemos evitar
aquellos medicamentos para los que no haya indica-
ción durante el embarazo (talidomida, dietilestilbes-
trol, misoprostol, vitamina A a dosis elevadas, etc.),
medicalizar enfermedades banales y evitar la autome-
dicación (anexo 1).
En mujeres con deseo gestacional en tratamiento
con fármacos potencialmente teratógenos debemos
suprimirlos o sustituirlos.
Agentes físicos. Radiaciones. La exposición in-
trauterina a radiaciones ionizantes se ha relacionado
con la aparición de muerte fetal, retraso mental, mi-
crocefalia, leucemia, anomalías cromosómicas. El

periodo de mayor riesgo se da entre la semana 2 y
8 de embarazo para la aparición de malformaciones
y entre la 8 y la 15 para retraso mental36,37. Los efec-
tos de la radiación dependen además de la dosis y
duración de la exposición. A partir de la semana 25
de embarazo se pueden considerar seguras las ex-
posiciones a dosis entre 1-10 rads (una radiografía
simple de abdomen requiere 0,15 rads, una radio-
pelvimetría 0,30 rads).
Hipertermia. Una revisión sistemática publicada en
la Cochrane en 2005 concluyó que la exposición
materna en los primeros meses de embarazo a si-
tuaciones de hipertermia endógena (fiebre) o exóge-
na (saunas, hornos) aumenta el riesgo de defectos
del tubo neural y puede ser teratógena38.
Tóxicos. Tabaco. Está demostrada la relación exis-
tente entre el hábito tabáquico en la embarazada y el
bajo peso al nacer del recién nacido39. Además, se
asocia a parto prematuro40, abortos41 y mortinatos42.
Alcohol. Las consecuencias del consumo abusivo de
alcohol durante la gestación se agrupan bajo el nom-
bre de síndrome alcohólico fetal, que se define por
abuso de alcohol durante el embarazo, retraso en el
crecimiento, alteraciones faciales y alteraciones neu-
rológicas43. Dosis moderadas de alcohol también han
demostrado tener efectos adversos en el recién naci-
do44. No hay dosis segura de alcohol, por lo que el
consejo debe ser de abstinencia durante la gestación.
Café. No se ha demostrado que el consumo de cafeína
tenga efectos negativos sobre el peso del feto u otros
resultados del embarazo45. Sin embargo, se aconseja
reducir el consumo de cafeína a 50 mg/día (una taza
de café contiene entre 100-150 mg, mientras que una
taza de café descafeinado contiene entre 2-4 mg).
Otras drogas. Aconsejar la abstinencia de cualquier
sustancia narcótica, alucinógena, psicotrópica o hip-
nótica que pueda crear adicción.
Consejos sobre estilos de vida y
hábitos saludables
Ejercicio. Debemos fomentar en las embarazadas la
práctica de ejercicio físico moderado, desaconsejan-
do los deportes de riesgo, enérgicos o de impacto. La
actividad física en el agua puede mejorar algunas de
las patologías más frecuentes en el embarazo, como
la lumbalgia o la pesadez de piernas, así como tener
un efecto relajante9. Está desaconsejado el buceo.
Viajes. Recordar el uso de cinturones de seguridad
adaptados. Informar de forma individualizada a aque-
llas mujeres que viajen al extranjero sobre medicación
y administración de vacunas. Se puede administrar
FMC – Protocolos
Tabla 3. Recomendaciones a desarrollar
en la consulta preconcepcional
Aspectos educativos a desarrollar en la consulta
preconcepcional
Evitar el consumo de tabaco
Evitar el consumo de alcohol
Evitar el consumo de drogas
Consejo nutricional
Prevención de defectos del tubo neural con
suplementos periconcepcionales de ácido fólico
Actividad física y laboral
Evitar exposición a teratógenos farmacológicos y
ambientales (radiaciones, saunas)
Prácticas sexuales seguras
Planificación familiar tras el parto
Importancia de la consulta prenatal precoz
Valoración de la red de apoyo social
quimioprofilaxis frente a malaria para los viajes a zonas
endémicas46. Aunque viajar en avión no supone un
mayor riesgo de hipoxia fetal, sí lo hay para un evento
trombótico47. En mujeres con embarazos sin riesgo se
considera seguro volar hasta la semana 3648.
Relaciones sexuales. En embarazadas de riesgo,
aconsejar protección frente a las enfermedades de
transmisión sexual. Las prácticas sexuales son se-
guras durante el embarazo.
En la tabla 3 se resumen los principales aspectos
sobre los que debemos aconsejar a las mujeres en
este periodo en el que se encuentran especialmente
receptivas.
Diagnóstico de embarazo
Lo habitual es que la mujer acuda a la consulta con
síntomas sugerentes de embarazo y quizás con una
prueba positiva. En otras ocasiones, la situación no
es tan clara, presentándose con síntomas vagos e
inespecíficos, sobre todo en adolescentes o mujeres
con reglas irregulares.
Diagnóstico clínico
Ante una amenorrea de más de 10 días, en una mu-
jer en edad fértil, cuya menstruación es espontánea,
13
FMC – Protocolos

regular, cíclica y predecible, debemos sospechar un Tabla 4. Conceptos clínicos relacionados

embarazo. En la tabla 4 se recogen diferentes situa-
ciones relacionadas con el embarazo.
Siempre debemos preguntar por la fecha de la últi-
ma regla normal (FURN), insistiendo en sus caracte-
rísticas. No confundir con pequeñas pérdidas hemá-
ticas propias de la implantación.
Los principales signos y síntomas de embarazo se
resumen en la tabla 5.
Diagnóstico inmunológico
Los tests de embarazo se basan en la detección en
sangre o en orina de la gonadotropina coriónica hu-
mana (HCG). Está constituida por dos subunidades,
alfa (α) y beta (β). La subunidad alfa es similar a la
de la hormona luteinizante (LH), a la estimulante del
folículo (FSH) y a la estimulante del tiroides (TSH).
La subunidad beta es específica del trofoblasto, que
la produce desde el momento de la implantación.
Por ello es posible detectar la fracción βHCG a los
ocho o nueve días tras la ovulación (antes de que
ocurra la menstruación). Los niveles de HCG se ele-
van desde la implantación de forma creciente hasta
alcanzar el máximo a los 60-70 días, luego disminu-
yen hasta un punto mínimo entre la semana 14 y 16
de embarazo.
Ante valores muy elevados, debemos sospechar en-
fermedad trofoblástica (mola), gestación múltiple,
isoinmunización o alguna cromosomopatía. Valores
con el embarazo
Edad gestacional: tiempo transcurrido desde el
primer día de la última menstruación normal. Se
expresa en semanas (completas) y días
Duración de la gestación: tiempo transcurrido desde
el primer día de la última regla hasta el parto.
También se expresa en semanas cumplidas. La
gestación normal tiene una duración entre 37-42
semanas
Parto: expulsión o extracción por cualquier vía de un
feto de 500 o más gramos de peso o de 22 o más
semanas de gestación, independientemente de si
está vivo o muerto
Parto pretérmino: el que acontece antes de la
semana 37 de gestación (menos de 259 días)
Parto a término: el que ocurre entre la semana 37 y
42 (259 a 293 días)
Parto postérmino: ocurrido desde la semana 42 en
adelante (294 días o más)
Nacido vivo: expulsión o extracción completa de
un producto de la concepción con cualquier
signo de vida (latido cardiaco o del cordón,
respiración o movimientos apreciables de los
músculos voluntarios) del cuerpo de la madre
independientemente de que se haya cortado o
no el cordón umbilical o la placenta permanezca
unida
Aborto: expulsión o extracción de su madre de
un feto o embrión de menos de 500 gramos de
peso o menos de 22 semanas de gestación, o de
otro producto de la gestación de cualquier peso,
independientemente de la edad de gestación (por
ejemplo, mola hidatiforme)

Tabla 5. Síntomas y signos sugerentes de embarazo

Primer trimestre Segundo trimestre
Síntomas
Amenorrea secundaria Percepción movimientos fetales por la madre (a partir de 16-20
Fatigabilidad, cansancio semanas)
Náuseas y vómitos matutinos
Micción frecuente
Trastorno del sueño o del ánimo
Signos
Aumento temperatura basal Aumento de la pigmentación areolar y cutánea
Tensión-agrandamiento mamas Estrías abdominales
Auscultación latido cardiaco fetal* Color azulado de la mucosa vulvovaginal (signo de Chadwick)
Reblandecimiento del istmo uterino en la palpación bimanual (primer
signo de Hegar)
Auscultación del latido cardiaco fetal
Aumento del tamaño uterino con palpación de estructuras fetales**
*Con equipos ultrasónicos (doppler) a partir de las 10-12 semanas de edad gestacional.
**No se considera criterio patognomónico de embarazo por la posibilidad de errores diagnósticos en caso de miomas subserosos.

14
 FMC – Protocolos

muy bajos o negativos aparecen en abortos en cur- Tabla 6. Causas frecuentes de errores en los tests
so o diferidos y en embarazos ectópicos. de embarazo
La inmunocromatografía es la técnica empleada en
las pruebas domiciliarias de embarazo. Se aplican Falsos negativos Falsos positivos
unas gotas de orina sobre una membrana porosa Técnica incorrecta Niveles altos de
que contiene tres zonas de anticuerpos monoclona- hormona luteinizante
les, separadas, que por inmunocromatografía produ- Orina diluida Reactividad cruzada
cen un trazo coloreado en presencia de orina con con la hormona
HCG. Son capaces de detectar 25-50 mU/ml de estimulante del
HCG, por lo que utilizadas de forma correcta son tiroides
muy seguras. Caída de valores de Tumores secretores
gonadotropina coriónica de gonadotropinas
humana en gestaciones (coriocarcinoma)
avanzadas (tercer
¿Error en los tests de trimestre)
Amenaza de aborto/
embarazo? embarazo ectópico

La sensibilidad de los tests domiciliarios de embarazo

es inherente al propio test, variando en función de la
marca comercial. Los tests ultrasensibles pueden de-
tectar valores de HCG en orina de 25-50 mU/ml, por
lo que detectan de forma precoz el embarazo. A partir
de 25 mU/ml se considera que tienen una sensibilidad
del 100%. En fases muy precoces de embarazo,
cuando los niveles de HCG son muy bajos, se pueden
obtener falsos negativos. Debemos realizar la prueba
con una muestra de orina de primera hora de la ma-
ñana, ya que las concentraciones de la hormona son
mayores y hay menor probabilidad de error. Aunque
realicemos de forma correcta la prueba de embarazo,
siempre tendremos en cuenta la posibilidad de falsos
positivos y falsos negativos (tabla 6) y repetiremos el
test o utilizaremos pruebas complementarias que de-
tectan específicamente la βHCG o ecografía.
Para reducir el riesgo de error al diagnosticar un em-
barazo insistiremos en la fecha exacta de la última
regla, las características de la misma, la regularidad
y la duración de los ciclos menstruales de la mujer.
Si los ciclos fuesen irregulares, calcularemos el
tiempo de gestación tomando de base el ciclo más
largo y añadiendo un día. La ecografía nos dará una
datación fiable en caso de duda.
En la figura 1 se detallan las actuaciones a seguir
ante una mujer con amenorrea.
– Mujer que acude a control de embarazo sin confir-
mación analítica previa (si el test es domiciliario, se
recomienda repetirlo para confirmar la gestación).
– Mujer en edad fértil con sangrado irregular.
– Diagnóstico diferencial en el estudio de amenorreas.
Situaciones especiales:
– Adolescente joven con retraso de menstruación
que niega actividad sexual, sobre todo si viene
acompañada de un familiar.
– Mujer en edad premenopáusica con cese de
menstruación.
– Mujer en periodo de lactancia en amenorrea y con
fallo o ausencia de método anticonceptivo.
– Diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo
en mujer en edad fértil, con sangrado vaginal anor-
mal y antecedentes que hagan sospechar embarazo
ectópico.
Seguimiento del embarazo
de bajo riesgo

Cuando nos encontramos ante un diagnóstico de

¿Cuándo se debe solicitar un embarazo en la consulta, es importante valorar las
expectativas de la mujer, el grado de aceptación del
test de embarazo? embarazo, si ha sido planificado o no, etc., y si no es
así, valorar posibles situaciones de embarazo no
Situaciones más frecuentes: deseado y sus alternativas.
Pero en general, el embarazo será bien aceptado e
– Ante todo retraso o cese de menstruación en mu- informaremos a la mujer sobre cómo se llevará a ca-
jer en periodo fértil. bo el seguimiento, cuándo y por quién.

15
FMC – Protocolos

Test de embarazo

Positivo Negativo

Embarazo Repetir en una semana

Si negativo:
no embarazo o falso
negativo

Repetir un tercer test

a la semana

Si negativo:
mujer con ciclos
irregulares y baja Figura 1. Algoritmo diagnóstico ante una mujer en
probabilidad de embarazo edad fértil con amenorrea.

Citaremos a la gestante en una primera visita prena-
tal en nuestra consulta con una serie de analíticas
que se realizarán de la forma más precoz posible.
Proponemos un modelo de seguimiento de atención
compartida entre el MF y el obstetra. Los modelos
de seguimiento con menos visitas (4-9) obtienen re-
sultados similares a los modelos estándar, con 9-15
visitas, pero con menor coste49. Hay evidencias de
que realizar 7 visitas durante el embarazo se acom-
paña de mejores resultados obstétricos que hacer
menos, y más de 7 visitas (10) no ha demostrado
mejorar los resultados, si bien se acompaña de una
mayor satisfacción de las gestantes50.
Un buen modelo sería, tras la primera visita, que de-
be realizarse lo más pronto posible, programación
de visitas cada 4 semanas hasta la semana 36, des-
pués cada 2 semanas hasta la 38 y posteriormente
semanal; de esta forma, realizamos visitas en las
semanas 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 y 39. De
ellas, las semanas 12, 20, 32 y 39 las realizaría el
obstetra y el resto el MF51 (tabla 7).
La primera visita
No hay una semana establecida para ello, pero debe
realizarse lo más pronto posible, siempre antes de la
semana 12 de gestación, ya que hay evidencia cien-
tífica de que esto mejora los resultados obstétricos.
Las primeras semanas de gestación son cruciales
para realizar una adecuada intervención sobre situa-

Tabla 7. Visitas de seguimiento del embarazo

< 12 S 12 S 16 S 20 S 24 S 28 S 32 S 36 S 38 S 39 S

Médico de Obstetra Médico de Obstetra Médico de Médico de Obstetra Médico de Médico de Obstetra
Familia Familia Familia Familia Familia Familia
S: semanas de gestación.

16

ciones de riesgo como consumo de tóxicos, fárma-
cos, patología asociada, etc., que podrían influir so-
bre la formación embrionaria. La primera visita debe
ser la más larga para permitir una evaluación com-
pleta del riesgo del embarazo, las necesidades de
cada mujer y comentar aspectos como nutrición,
consumo de fármacos, dudas, información, etc.
Contenidos de la primera visita
En la anamnesis debemos reflejar el grado de acep-
tación del embarazo (si el embarazo es planificado o
no), enfermedades previas, antecedentes familiares
de interés y consumo de fármacos y tóxicos. Entre
los antecedentes ginecoobstétricos, realizar registro
de la fórmula obstétrica, desarrollo de los embara-
zos previos si los hubo, fórmula menstrual, FUR y
cálculo de la fecha probable de parto (FPP).
Se debe informar de los riesgos conocidos del con-
sumo de alcohol, tabaco y drogas de abuso. En mu-
jeres fumadoras, debemos aprovechar este momento
de especial sensibilidad y receptividad para ofrecer
consejo antitabaco y apoyo para dejar de fumar. Ani-
marlas a referirnos sus dudas, y las molestias aso-
ciadas al embarazo que puedan presentar. Indagar
sobre el deseo de lactancia materna, por si es nece-
sario apoyarlo en el curso de la gestación. Identificar
posibles factores de riesgo personales, familiares y
laborales desde un punto de vista biopsicosocial.
Si no se ha realizado visita preconcepcional, se in-
formará sobre la necesidad de suplementos de áci-
do fólico y yodo, o en todo caso se reforzará la toma
de los mismos. Se debe recomendar una dieta equi-
librada con una adecuada ingesta de calcio (lácteos
equivalentes a 1 litro de leche al día). Los suplemen-
tos de calcio durante el embarazo están indicados
en mujeres con una ingesta de calcio en la dieta ba-
ja, y para las que tengan alto riesgo de hipertensión,
ya que reducen el riesgo de preeclampsia, sin que
esté clara la dosis óptima; se pueden recomendar
1.500-2.000 mg de calcio al día52.
Los suplementos de hierro no están recomendados de
forma rutinaria sin la presencia de anemia, no mejoran
los resultados obstétricos y pueden provocar efectos
secundarios (náuseas, dolor abdominal, diarrea). Tam-
poco se recomienda el empleo de polivitamínicos.
Los cuidados dentales son importantes durante el
embarazo, ya que algunas condiciones previas al
mismo podrían influir negativamente en el feto. La pe-
riodontitis está asociada con parto pretérmino y bajo
peso al nacer, así como altos niveles de bacterias ca-
riogénicas se asocian a incremento de caries denta-
FMC – Protocolos
les en la infancia. Debemos aconsejar sobre la impor-
tancia de una adecuada higiene bucodental y derivar
para tratamiento dental cuando sea necesario53.
Informar también en esta primera visita sobre las téc-
nicas disponibles de diagnóstico prenatal, así como
de las actividades grupales de educación maternal, a
las que podrá empezar a asistir ya en el primer tri-
mestre. Debemos abrir y cumplimentar el Documento
de Salud de la Embarazada (cartilla maternal), que
iremos completando a lo largo del seguimiento.
En la exploración física debemos medir:
– Peso y talla: se debe valorar el peso e índice de
masa corporal (IMC) en la primera visita, ya que la
obesidad o delgadez extrema al comienzo del em-
barazo se asocian a peores resultados obstétri-
cos54,55. En el resto de visitas no hay evidencia para
ello si no existe enfermedad añadida u otros pará-
metros alterados21.
– Tensión arterial (TA): es obligatoria la toma de TA
en ésta y en las demás visitas. El cribado de la pree-
clampsia es la exploración más importante del em-
barazo; es recomendable medir la TA en la primera
visita y periódicamente durante toda la gestación.
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) son
una de las cuatro primeras causas de mortalidad
materna y de morbilidad perinatal56.
– Exploración ginecológica: No es imprescindible,
pero puede tener sentido en nulíparas que nunca
han sido exploradas. En las que ya han tenido algún
parto, debe valorarse la existencia de patología del
suelo pélvico y descartar la incontinencia urinaria de
esfuerzo, que, de existir, puede beneficiarse de la
realización de ejercicios de Kegel. La reeducación
de la musculatura del suelo pélvico en el embarazo
y posparto reduce el riesgo de desarrollar una futura
incontinencia urinaria57.
Las exploraciones complementarias en la primera
visita deben incluir: hemograma, uricemia, grupo
sanguíneo, Rh y prueba de Coombs indirecta, sero-
logía de lúes, virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) y rubeola, y serología de Chagas en determi-
nados casos. Se puede adelantar el urocultivo que
se realiza en la semana 12-16.
– Hemograma: para el cribado de anemia es sufi-
ciente una determinación al inicio del embarazo y
otra en las semanas 24-28. Las cifras de hemoglobi-
na normales varían según el trimestre de gestación
debido a hemodilución fisiológica (mayor en el se-
gundo trimestre). El tratamiento con hierro debe ini-
ciarse si las cifras de hemoglobina (Hb) son < 11 g/dl
y el hematocrito (Hto) < 33% en el primer y tercer tri-
17
FMC – Protocolos
mestres, y si la Hb < 10,5 g/dl y Hto < 32% en el se-
gundo trimestre. No debe realizarse determinación
de hierro sérico. Cuando hay anemia con sospecha
de deficiencia de hierro, la prueba de elección es la
ferritina sérica.
– Ácido úrico: el valor de referencia obtenido en la
primera visita será de utilidad si posteriormente apa-
rece HTA. Un incremento de la uricemia en el curso
de una EHE precede a la aparición de proteinuria,
por lo que orienta a preeclampsia y sirve como mar-
cador precoz de eclampsia.
– Grupo sanguíneo, Rh y prueba de Coombs in-
directa: existe incompatibilidad Rh en un 10% de
los embarazos, con un riesgo de isoinmunización
del 1%. El objetivo es prevenir la sensibilización ma-
terna e identificar a las gestantes inmunizadas. La
incidencia de isoinmunización ha descendido desde
que se estableció la profilaxis con gammaglobulina
específica anti-D de rutina en gestantes con Rh ne-
gativo (del 1 al 0,2%)58. A todas las gestantes, inde-
pendientemente del Rh, se les debe repetir la prue-
ba de Coombs entre las semanas 26-28 para
descartar la sensibilización anti-D y/o la aparición de
anticuerpos irregulares9,21. Si es negativa, adminis-
trar una dosis de 300 μg de gammaglobulina anti-D
en la semana 28 y otra dosis tras el parto, en el pla-
zo máximo de 72 horas, si el recién nacido es Rh
positivo (aunque también sigue confiriendo protec-
ción y debe administrarse aunque haya transcurrido
más tiempo). Siempre hay que administrar gamma-
globulina a mujeres Rh negativo tras situaciones de
riesgo (biopsia corial, amniocentesis, cordocentesis,
aborto espontáneo o inducido, embarazo ectópico,
placenta previa, abruptio placentario, traumatismo
abdominal importante, versión cefálica externa), en
las primeras 72 horas tras el episodio. Esta adminis-
tración no excluye que se tenga nuevamente que
administrar entre las semanas 28-34 y posnatal.
– Serologías: habrá que realizar las siguientes se-
rologías en la primera visita si no se realizaron en
consulta preconcepcional:
– Serología VIH: debe conocerse el estado seroló-
gico materno para establecer el estudio, vigilancia
y tratamiento adecuados a la gestante y reducir el
riesgo de transmisión vertical y posnatal9,21. Debe
pedirse consentimiento oral a la gestante.
– Serología rubeola: valorar el estado inmunitario
y extremar cuidados en IgG negativas. Ofrecer va-
cunación en el posparto a las mujeres no inmuni-
zadas para su protección en futuros embarazos.
– Serología lúes: se mantiene como prueba de
cribado sistemática a todas las embarazadas,
siempre que sea posible antes de la semana 16 de
18
gestación, para evitar mediante tratamiento la feto-
patía luética.
– Serología de enfermedad de Chagas: se debe
realizar en la primera visita a todas las mujeres
procedentes de países latinoamericanos donde la
enfermedad es endémica (excepto en los del Cari-
be), para detectar a las portadoras de Trypanoso-
ma cruzii por el riesgo de transmisión vertical. La
serología presenta falsos positivos por reacción
cruzada con los antígenos de Leishmania, Plas-
modium, Mycobacterium tuberculosis y Trepone-
ma pallidum, y falsos negativos por cuadros de in-
munodeficiencias, pacientes ya tratados con
enfermedad de Chagas y en portadores de VIH.
En caso de que la madre presente enfermedad
crónica mayor, el riesgo de transmisión es del
5-6% entre las semanas 22-26 de gestación. En
caso de infección aguda, se incrementa el riesgo
de transmisión. Los tratamientos efectivos (nifurti-
mox y benznidazol) están contraindicados durante
el embarazo, pero los hijos de madres portadoras
deben ser seguidos durante el primer año de vida
para valorar una posible transmisión materna y
tratar muy precozmente. En los casos en los que
se produce una transmisión materno-fetal, la efi-
cacia del tratamiento con nifurtimox en el primer
año de vida puede alcanzar una tasa de curación
del 100%59,60.
– Serología Toxoplasma: actualmente no se reco-
mienda el cribado universal para la toxoplasmo-
sis9,21, ya que los riesgos del mismo pueden ser
superiores a los beneficios potenciales, dada la
baja prevalencia durante el embarazo, las incerti-
dumbres que plantea el cribado y la posible tera-
togenicidad de los tratamientos. La transmisión de
la toxoplasmosis, que pasa asintomática en la mu-
jer, puede causar infección congénita por transmi-
sión al feto vía transplacentaria y provocar muerte
intrauterina, malformaciones, retraso mental y ce-
guera del recién nacido infectado. El riesgo de in-
fección congénita está relacionado con la edad
gestacional en el momento de la infección: la
transmisión al feto es más frecuente a partir de
la semana 16, pero menos grave que cuando ésta
se produce en el primer trimestre. En algunos paí-
ses europeos donde la incidencia de infección
materna por Toxoplasma gondii es mayor, se ofre-
ce un programa de detección prenatal vigilando la
posible seroconversión durante el embarazo. Para
confirmar el diagnóstico de la infección, es nece-
saria una amniocentesis (que, como se sabe, con-
lleva un riesgo del 1% de pérdidas fetales). Si se
confirma la infección fetal, los padres pueden de-
cidir interrumpir el embarazo u optar por el trata-

Tabla 8. Medidas preventivas para evitar el contagio
de toxoplasmosis
Consumir únicamente carne cocinada a más de 66
°C, o congelada a –20 °C/24 horas
No consumir embutidos, ni productos elaborados
con carne cruda, salvo que se congelen
Lavarse las manos después de haber manipulado
cualquier tipo de carne cruda (evitando tocarse
los ojos, nariz o boca)
Limpiar bien los utensilios de cocina usados en la
manipulación, antes de nuevo uso
Lavar bien las frutas, verduras y hortalizas
Si tiene gatos, evitar tocarlos o hacerlo con guantes,
lavándose muy bien las manos a continuación.
Evitar alimentarlos con carnes crudas o poco
cocidas
Evitar el contacto con excrementos de gato (intentar
que sea otra persona la que se encargue de la
limpieza de estos materiales)
Evitar el contacto con gatos desconocidos y con los
domésticos que cacen libremente (ratones, aves)
Usar guantes en las labores de jardinería
miento farmacológico con espiramicina o pirimeta-
mina-sulfadoxina. La detección prenatal tiene
varias limitaciones: los resultados falsos positivos
de la IgM para Toxoplasma son frecuentes, pue-
den existir problemas de aceptabilidad debido a la
necesidad de repetir la prueba sérica cada cuatro
a seis semanas en las mujeres seronegativas, y
no existen pruebas de que el tratamiento prenatal
sea efectivo para reducir la transmisión al feto,
mejorar los resultados neonatales ni reducir la de-
ficiencia funcional en la infancia tardía61. Además,
los fármacos son teratogénicos y tóxicos para la
médula ósea de la madre y del feto. Finalmente,
esta estrategia provoca pérdidas fetales adiciona-
les que son fetos sanos perdidos debido a la am-
niocentesis y a las interrupciones electivas del
embarazo62. Por tanto, no se recomienda la reali-
zación de serología de forma sistemática para
comprobar la inmunidad, y debemos recomendar
a todas las embarazadas medidas de prevención
primaria como evitar comer carne poco hecha,
contacto directo de las manos con heces de gato,
lavar cuidadosamente las frutas, verduras y horta-
lizas, etc. (tabla 8)63.
– Otras serologías:
– Hepatitis B (HbsAg): está indicada al inicio del
embarazo en caso de factores de riesgo (trabajo
con hemoderivados, conviviente-pareja portadora,
usuarios de drogas por vía parenteral, reclusas y
FMC – Protocolos
personal de instituciones penitenciarias), con el fin
de inmunizar a la gestante si fuera preciso.
– Gonococo: se recomienda el cribado en la pri-
mera visita en gestantes que presenten riesgo
elevado, como son mujeres jóvenes (< 25 años)
con dos o más compañeros sexuales en el último
año, prostitutas, antecedentes personales de in-
fecciones de transmisión sexual (ITS) en ellas o
en sus parejas, con el fin de evitar la infección
neonatal por contagio durante el parto.
– Urocultivo: se debe realizar de la forma más pre-
coz posible para detectar bacteriuria asintomática
(BA) y disminuir el riesgo de pielonefritis y sus con-
secuencias. Escherichia coli es el agente patógeno
que se asocia con más frecuencia con la BA, y es
necesario tratar siempre, incluida la BA por estrepto-
coco del grupo B (SGB). Se necesitan dos uroculti-
vos con > 100.000 UFC/ml. Aunque el criterio origi-
nal para el diagnóstico de la BA fue el análisis de
dos muestras de orina limpias consecutivas, la de-
tección de > 100.000 UFC/ml en una única evacua-
ción del chorro medio de la orina se acepta como
una opción adecuada y más práctica. Aunque existe
un 80% de probabilidad de que la mujer presente
una bacteriuria real, y ésta aumenta al 95% si hay
dos o más cultivos consecutivos positivos al mismo
microorganismo, se acepta una sola muestra como
la estrategia más coste-efectiva64 (grado de reco-
mendación A). Es mejor tratarla entre las semanas
12-16. No se recomienda la realización de sedimen-
to y anormales para detección de BA en la gestante.
Diagnóstico prenatal
Debemos informar a la gestante en la primera visita
de las técnicas disponibles para detección de cromo-
somopatías y DTN. Se deben explicar los riesgos,
beneficios y rendimientos de cada prueba, capaci-
tando a la pareja para tomar decisiones según sus
valores y preferencias, con tiempo suficiente para
que puedan decidir si desean someterse a este cri-
bado. Informar sobre diagnóstico prenatal puede lle-
varnos más tiempo en la primera visita que el resto
de tareas, pero es importante hacerlo bien para evi-
tar generar ansiedad en la gestante. Mediante el
diagnóstico prenatal se pueden detectar las trisomías
21, 18, 13 y otras menos frecuentes, y los DTN (tabla
9). No se pueden diagnosticar todo tipo de alteracio-
nes cromosómicas. Una hoja informativa explicativa
sobre este punto en la consulta es de gran ayuda.
Existen varias estrategias de cribado con marcado-
res bioquímicos en sangre materna en primer y se-
gundo trimestre. La más adecuada es la detección
19
FMC – Protocolos
Tabla 9. Riesgo de síndrome de Down según la edad
materna
Edad materna al parto Probabilidad
20 años 1 de 1.600
25 años 1 de 1.300
30 años 1 de 1.000
35 años 1 de 365
40 años 1 de 90
45 años 1 de 30
Fuente: elaboración propia.
precoz, en el primer trimestre, en combinación con
los marcadores ecográficos, que además ofrece
ventajas en relación a una eventual interrupción vo-
luntaria del embarazo (IVE).
Cribado del primer trimestre. La determinación
de la proteína A plasmática asociada al embarazo
(PAPPA) y de la βHCG de origen placentario entre
las semanas 9 y 10 permite alcanzar una alta tasa
de detección de cromosomopatías. Si añadimos la
determinación de la alfa-fetoproteína (AFP) y el es-
triol no conjugado (ENC) alcanzamos una detección
de, al menos, un 77% de casos de síndrome de
Down. Las extracciones realizadas entre la semana
8+0 días hasta la semana 13+6 días pueden ser vá-
lidas, nunca antes ni después. En combinación con
los marcadores ecográficos, aumentará el rendi-
miento de la prueba. El principal marcador ecográfi-
co del primer trimestre es la translucencia nucal
(TN), medida entre las semanas 11+0 días y 13+6
días, que junto a los marcadores bioquímicos permi-
te alcanzar tasas de detección del 91%, y cuya im-
plantación está consolidándose65. Si se combina con
Tabla 10. Tasas de detección de síndrome de Down según las estrategias de cribado
Estrategia Semana gestación
1 15-19
2 15-19
3 15-19
4 10
5 11-13
6 10-11
7 11-13
8 10-11
AFP: alfa-fetoproteína; βHCG: beta-gonadotropina coriónica humana; ECN: estriol no conjugado; HN: hueso nasal; PAPPA: proteína A
plasmática asociada al embarazo; TN: translucencia nucal.
Fuente: Howard Cuckle. Time for total shift to first-trimester screening of Down syndrome. Lancet. 2001;358:1658-9.
20
otro marcador ecográfico, la ausencia de hueso na-
sal, aumentaría la tasa de detección al 97%, dismi-
nuyendo los falsos positivos del 5 al 2-3%66,67. Este
último no está aún instaurado de forma generalizada
en los protocolos de cribado actuales. La ausencia
del hueso nasal se encuentra en un 73% de los fe-
tos con síndrome de Down y sólo en un 0,5% de los
fetos normales (tabla 10).
Con una ecografía antes de la semana 12, mediante
la medición de la longitud cráneo-caudal (LCC), se
precisa mejor la semana de gestación; un error en el
cálculo de la edad gestacional podría alterar la inter-
pretación de los resultados de los marcadores, al
igual que la gemelaridad, la diabetes, el tabaquismo
y errores en el peso. Al menos en todas las mujeres
con ciclos irregulares, fechas dudosas de última re-
gla, y dificultades para datar el embarazo, debe te-
nerse en cuenta la realización de una ecografía a fin
de evitar falsos positivos y negativos.
Cribado del segundo trimestre. Debe reservarse
para los casos en los que no se pudo hacer el cribado
en el primer trimestre, ya que supone un enlenteci-
miento del proceso diagnóstico, al estar fuera de plazo
para realizar biopsia corial, y por la demora de los re-
sultados de la amniocentesis (varias semanas para
estar disponibles). Entre las semanas 15-20, la AFP y
βHCG llegan a un 63% de detección, que puede me-
jorarse hasta un 72% añadiendo ENC e inhibina A.
Este “cuádruple test” puede ser ofertado entre las se-
manas 15 y 2021. No se realiza medida de la TN68.
Tras el cribado, las técnicas invasivas son las únicas
que permiten hacer un diagnóstico de certeza. Con-
tamos con las siguientes técnicas disponibles:
– Biopsia corial (obtención de tejido placentario): en-
tre las semanas 9-12. Los resultados se obtienen en
Marcadores Tasa de detección (%)
βHCG y AFP 63,2
βHCG, AFP y ECN 66,8
βHCG, AFP, ENC e inhibina A 72,1
βHCG, AFP, ENC y PAPPA 77,4
TN 72,9
βHCG, AFP, ENC, PAPPA y TN 91,6
TN y HN 92,4
βHCG, AFP, ENC, PAPPA, TN y HN 97,5

aproximadamente una semana, siendo el riesgo de
aborto y pérdida de embarazo del 1-2%.
– Amniocentesis (obtención de líquido amniótico):
entre las semanas 15-17, resultados en 3-4 sema-
nas. El riesgo de aborto y pérdida de embarazo es
de aproximadamente el 1%. Presenta un importante
inconveniente: los resultados con las técnicas con-
vencionales tardan 4 semanas, y no se dispone de
ellos hasta después de la semana 18, cuando mu-
chas mujeres ya perciben los movimientos fetales.
– Cordocentesis (punción de un vaso del cordón
umbilical para obtener sangre fetal): se reserva para
los embarazos más avanzados, sobre la semana
20, y situaciones especiales (anomalías hematoló-
gicas fetales, errores metabólicos congénitos, valo-
ración de enfermedades infecciosas, algunos creci-
mientos intrauterinos retardados, obtención rápida
del cariotipo). La tasa de pérdidas fetales puede ser
mayor.
En gestantes mayores de 35 años, antes se reco-
mendaban de entrada las técnicas invasivas debido
a que el riesgo a esa edad podía superar los riesgos
de los procedimientos diagnósticos (indicación por
edad materna). La edad, por sí sola, ya no es indica-
ción para realizar pruebas invasivas de entrada de-
bido al alto rendimiento de las pruebas de cribado
actuales y los riesgos de la punción69.
Cuando se detecte una anomalía fetal, se deberá pro-
porcionar toda la información, asesoramiento y apoyo
necesarios para que la pareja pueda tomar la deci-
sión de proseguir con el embarazo o interrumpirlo.
Visitas sucesivas
Intervenciones en todas las visitas
Recabar información sobre el estado de la gestante,
incidencias desde la visita anterior, dudas, nueva
sintomatología que haya aparecido, etc. Es necesa-
rio reevaluar el riesgo en todas las visitas, teniendo
en cuenta la presencia de factores psicosociales que
puedan incidir negativamente en los resultados de
salud materno-fetal. La toma de TA es obligatoria en
todas las visitas con una técnica correcta (grado de
recomendación A). La medición de altura uterina
(distancia de fondo uterino a sínfisis del pubis me-
diante cinta métrica) es un parámetro sin evidencias
sólidas de su utilidad, pero sencillo de emplear, eco-
nómico y útil en casos específicos70. Existe contro-
versia sobre su realización de forma sistemática,
aunque algunas guías y protocolos lo recomiendan
de rutina a partir de la semana 2421.
FMC – Protocolos
Auscultación del latido fetal con doppler. La aus-
cultación del latido fetal (LF) nos confirma la vitali-
dad del feto, pero el valor predictivo es escaso y la
realización de rutina no se recomienda. De cualquier
modo, cuando sea solicitado por las gestantes, pue-
de ser adecuada su realización ya que puede pro-
porcionales seguridad y confianza21. Los latidos feta-
les pueden detectarse con doppler a partir de la
semana 10, aunque se recomienda esperar a la 12 y
así evitar alguna ansiedad por no oírlos; ya en la se-
mana 12 sí nos debe preocupar el no detectarlos.
Estática fetal. Debe determinarse mediante las ma-
niobras de Leopold a partir de la semana 36. La
evaluación rutinaria de la presentación fetal por pal-
pación abdominal antes de la semana 36 no siem-
pre es exacta y no debe realizarse de rutina9,21. La
sospecha de una malposición fetal debe ser confir-
mada mediante ecografía.
Ecografía. No hay pruebas concluyentes de que la
realización sistemática de ecografías en embarazos
de bajo riesgo mejore los resultados obstétricos71.
Entre las semanas 8-12 ayuda a datar la gestación,
localizar la ubicación correcta del embarazo, eviden-
ciar vitalidad fetal y descartar embarazo múltiple y
algunas malformaciones. Alrededor de la semana
20, una ecografía de alta resolución puede ayudar a
detectar malformaciones fetales. En la semana 32
permite valorar el crecimiento fetal, y en la 39, eva-
luar la presentación, el líquido y la placenta. Aunque
en nuestro medio es frecuente la realización de eco-
grafía en las semanas 32-34, la US Preventive Ser-
vices Task Force (USPSTF), basándose en numero-
sos ensayos clínicos y metaanálisis, no recomienda
la realización sistemática de cribado ecográfico en el
tercer trimestre9. Por tanto, se recomienda evitar de
forma rutinaria una ecografía en el tercer trimestre,
ya que no ha demostrado tener ningún beneficio pa-
ra la madre ni para el recién nacido, salvo por indi-
cación clínica por procesos específicos9,72,73 (grado
de recomendación A).
Plan de Parto y Nacimiento. Se comienza a instau-
rar entre las semanas 28 y 32, siempre que la mujer
lo desee, para entregarlo en el hospital de referencia
o en aquel elegido para el parto. Se deben recoger
mediante documento escrito los deseos y expectati-
vas de cada mujer embarazada respecto al embarazo
y parto, según los recursos existentes y la toma de
decisiones informadas. El plan será recibido por el
hospital e incorporado a la historia clínica, y deberá
servir como orientación a los profesionales responsa-
bles de su atención durante su estancia en el hospital.
21
FMC – Protocolos
Tabla 11. Criterios de riesgo de diabetes gestacional
Edad ≥ 35 años
Obesidad (IMC ≥ 30)
Antecedentes personales de diabetes gestacional u
otras alteraciones del metabolismo de la glucosa
Resultados obstétricos previos sospechosos
de diabetes gestacional no diagnosticada
(macrosomía)
Historia de diabetes mellitus en familiares de primer
grado
IMC: índice de masa corporal (peso en kg/talla en m2).
Exploraciones complementarias
– Hemograma: repetir en la semana 24-28 para cri-
bado de anemia ferropénica. No hay evidencias sufi-
cientes para realizar más determinaciones durante
la gestación en mujeres asintomáticas y sin compli-
caciones.
– Urocultivo: entre las semanas 24-28.
– Serología de hepatitis B (HBsAg): realizar entre
la semana 24-28 si no hay factores de riesgo para
realizarla en la primera visita, ya que mejora su ren-
dimiento con la detección de posibles infecciones re-
cientes durante los primeros meses de gestación. La
positividad del HBsAg no es indicación de cesárea,
y tampoco contraindica la lactancia materna. Sí de-
berá administrarse al recién nacido inmunoglobulina
específica además de la vacuna anti-hepatitis B.
– Cribado de diabetes gestacional: actualmente la
prueba indicada es la de O’Sullivan. Existe contro-
versia acerca de si realizar cribado de diabetes a to-
das las gestantes o solo a las que cumplen criterios
de riesgo. En países de baja prevalencia, la eviden-
cia apoya el cribado selectivo, y en países de alta
prevalencia, como España, actualmente se reco-
mienda el cribado universal32. Por tanto, una buena
estrategia es realizar la prueba de O’Sullivan entre
las semanas 24-28 a todas las embarazadas, y en
el primer trimestre a aquellas que presenten algún
factor de riesgo (tabla 11). Como excepción, se reali-
zará en el tercer trimestre a las gestantes no exami-
nadas en el segundo trimestre, y en aquellas en las
que el estudio resultara negativo, pero posteriormen-
te desarrollaran complicaciones como macrosomía o
polihidramnios. En estos casos, se obviará el criba-
do y se realizará directamente la prueba de sobre-
carga oral de glucosa (SOG)32. A raíz de la aparición
del estudio HAPO, que relaciona niveles glucémicos
en sangre materna con resultados fetales adversos,
se están revisando las recomendaciones para la de-
tección, diagnóstico y clasificación de los valores
22
Tabla 12. Factores de riesgo para infección por
estreptococo del grupo B en el recién nacido
Madre identificada como portadora vaginal o rectal
de SGB durante la gestación actual
Urocultivo positivo para SGB durante la gestación
actual
Hijo anterior con enfermedad por SGB
Parto pretérmino en mujeres en las que se
desconoce estado de colonización
RPPM > 18 horas, estado de colonización
desconocido
Fiebre intraparto y estado de colonización
desconocido
RPPM: rotura prematura y prolongada de membranas; SGB:
estreptococo del grupo B.
glucémicos de riesgo9,74. Existen investigaciones en
curso para evaluar otras alternativas de cribado, por
lo que es posible que a corto plazo cambien las re-
comendaciones de detección de diabetes gestacio-
nal y se recomiende la realización de SOG con 75 g
de glucosa a todas las gestantes con extracción ba-
sal y a las 2 horas75.
– Prueba de Coombs indirecta: como se vio ante-
riormente, debe repetirse entre las semanas 24-28
a todas las gestantes, independientemente de su
Rh, para la detección de anticuerpos irregulares. Si
la prueba es negativa, se administrará una dosis
completa de gammaglobulina anti-D (300 μg) pre-
natal en la semana 28 a las embarazadas Rh ne-
gativo9,21.
– Cultivo vaginorrectal SGB: se debe realizar de-
terminación sistemática a todas las gestantes entre
las semanas 35 y 37, para cribado SGB, para la
cual se usará el mismo escobillón, primero toma va-
ginal y luego rectal. Es una medida muy eficaz para
prevenir infección neonatal: sepsis, meningitis y
neumonías en recién nacidos. Un 1-2% de los re-
cién nacidos colonizados desarrollan infección. No
hay que tratar a las portadoras hasta el momento
del parto, ya que los antibióticos durante la gesta-
ción no eliminan el estado de portador. La coloniza-
ción vaginal es intermitente, y en la embarazada os-
cila entre el 10 y 30%, por lo que cultivos anteriores
a las 5 semanas preparto no predicen el estado de
portadora en el momento del parto; si hay varios
cultivos, decidir profilaxis según resultado del último
realizado. La colonización vaginal por SGB en un
embarazo no implica al siguiente. Si existe bacteriu-
ria por SGB en urocultivo durante el presente emba-
razo o un hijo previo infectado, está indicada la rea-
lización de profilaxis, al igual que rotura prematura y
prolongada de membranas (> 18 horas) (tabla 12).
 FMC – Protocolos

Tabla 13. Criterios clínicos para el diagnóstico de parto

Pródromos de parto
Cambios en la forma del abdomen
Expulsión del tapón mucoso
Contracciones prodrómicas
Maduración cérvix
Molestias urogenitales
Tiempo variable antes del parto
Signos de alerta de parto
Sangrado vaginal
Rotura de membranas
> 2 contracciones cada
10 minutos, dolorosas o no
Acudir al hospital
Signos clínicos de parto
Actividad uterina rítmica, progresiva y
dolorosa
Contracciones de intensidad moderada
a fuerte
Contracciones con un ritmo ≥ 2 cada
10 minutos
Cérvix borrado al menos 50% y con
≥ 2 cm de dilatación
La presentación se encuentra apoyada
sobre el cuello y experimenta un
descenso progresivo (nulíparas)
Clínica de parto

En caso de alergia a la penicilina, se debe tomar

muestra y solicitar antibiograma, ya que existe un
10% de microorganismos resistentes a macrólidos y
lincosaminas51.
– Coagulación y recuento plaquetario: su realiza-
ción se oferta a todas las gestantes, no más de 4
semanas antes del parto (semanas 35 a 37), si de-
sean que se les administre analgesia epidural.
La última visita
La última visita con el MF suele realizarse en la se-
mana 38, y es habitual una consulta en el servicio
de Obstetricia con la realización de una prueba de
bienestar fetal (registro cardiotocográfico y, en mu-
chos servicios, ecografía para valorar presentación,
líquido, placenta, etc.) en la semana 39.
No hay indicación de realizar un registro cardiotoco-
gráfico para la valoración del bienestar fetal antes
del inicio del trabajo de parto en embarazos de bajo
riesgo, ya que no mejora los resultados obstétri-
cos9,21,76 (grado de recomendación A). En cualquier
caso, en la última visita que realice el MF, es nece-
sario revisar cuidadosamente el documento de salud
de la embarazada, ponerlo al día, recordar a la mu-
jer los pródromos del parto (tabla 13), e indicarle
que se ponga en contacto tras el alta hospitalaria
con la enfermera del centro de salud para que acu-
da al domicilio para realizar la visita puerperal.
Existen una serie de prácticas, realizadas de mane-
ra rutinaria, que no están fundamentadas en ningu-
na recomendación según la medicina basada en la
evidencia (tabla 14). Se puede ver el resumen del
seguimiento del embarazo de bajo riesgo obstétrico
en la tabla 15.
Tabla 14. Prácticas no recomendadas de forma
rutinaria según nivel de evidencia (D)
Prácticas no recomendadas de forma rutinaria
(no evidencia)*
Exploración pélvica/tacto vaginal
Citología
Cultivos cervicovaginales**
Exploración mamaria***
Medida del perímetro abdominal
Peso
Serología Toxoplasma, CMV, VHC
Anormales y/o sedimento de orina
Glucemia basal
RCTG en tercer trimestre sin trabajo de parto
Perfil lipídico****
VSG****
Leucocitos y fórmula leucocitaria***
*Se refiere a la realización sistemática en embarazos de bajo
riesgo obstétrico.
**No se recomienda la búsqueda de vaginosis/cervicitis
asintomáticas.
***No se recomienda la exploración mamaria para determinar
posibles interferencias por la estructura anatómica de la
mama para la lactancia natural.
****Experimentan elevaciones fisiológicas durante el
embarazo, por lo que su determinación carece de valor
clínico.
CMV: citomegalovirus; RCTG: registro cardiotocográfico;
VHC: virus de la hepatitis C; VSG: velocidad de
sedimentación globular.
Valoración del riesgo
obstétrico
El seguimiento del embarazo en Atención Primaria
(AP) constituye una consulta de salud, en la que se

23
24
FMC – Protocolos

Tabla 15. Resumen de las intervenciones recomendables en el seguimiento del embarazo de bajo riesgo obstétrico
Semana Anamnesis Exploraciones Analíticas de sangre Cultivos Consejos Inmunizaciones Quimioprofilaxis
Muy Antecedentes familiares, Peso, talla, TA Hemograma, uricemia, grupo, Rh – Generales: Vacunaciones Ácido fólico
precoz personales, Altura uterina y prueba de Coombs indirecta, Dieta equilibrada 0,4 mg al día (desde
ginecoobstétricos Situaciones lúes, rubeola, VIH. Chagas en Educación maternal Imprescindible: un mes antes de la
FM, FO, FUR especiales: biopsia situaciones especiales. Informar Dejar de fumar y antitetánica, concepción hasta
Aceptación, molestias, corial (s. 10-14) o marcadores bioquímicos 1º beber asociada a difteria la semana 12 de
síntomas, hábitos amniocentesis (s. trimestre (s. 9-10) para todas las Asistir a los controles del adulto (s. gestación)
15-18) edades. Prueba de O’Sullivan si Consulta telefónica 16-32) Yoduro potásico 200
situación de riesgo Ejercicios de Kegel μg al día (durante
Situaciones Son seguras (durante todo el embarazo y
12 Obstetra, ecografía – – especiales: todo el embarazo): lactancia)
Obstetra Aporte extra de
¿Cómo se
16 encuentra? TA Informar marcadores bioquímicos 2º Urocultivo calcio, si dieta Difteria del adulto
Altura uterina trimestre (s. 14-16), si no se hizo (s. 12-16) pobre y riesgo HTA Hepatitis B
Latidos fetales en 1º trimestre Cambio puesto Gripe
trabajo (tareas
20 ¿Le preocupa algo? Obstetra – – duras y de riesgo)
Obstetra Ecografía Apoyo social (mujeres
24 TA – – desfavorecidas)
Altura uterina A todas las gestantes:
¿Hábitos? Latidos fetales Informar sobre
analgesia y
28 TA Hemograma, O’Sullivan (s. 24-28), anestesia en el
Altura uterina HBsAg, prueba de Coombs Urocultivo parto (s. 28) y Gammaglobulina
Latidos fetales indirecta (s. 26-28) entregar hoja anti-D a Rh-no
32-34 Revisar lo relevante Obstetra – – informativa y sensibilizadas (s.
Obstetra de historia clínica consentimiento 28-32)
y evolución informado
36 TA Coagulación con recuento Cultivo
Altura uterina plaquetario vaginorrectal
Latidos fetales SGB
Estática fetal (s. 35-37)
38 TA Evaluar y anotar todos los resultados –
Altura uterina pendientes
Latidos fetales
Estática fetal
39-40 Obstetra – –
Obstetra

realizan fundamentalmente actividades de prevención
y promoción de la misma68. La mayoría de los embara-
zos no presentan patología, y son catalogados como
embarazos de bajo riesgo77. Sin embargo, no podemos
olvidar que el embarazo es un periodo de gran vulne-
rabilidad para la madre y el hijo, en el que se producen
una serie de cambios físicos y psíquicos, y en el que
la presencia de factores psicosociales puede influir ne-
gativamente sobre ambos y sobre la familia78,79.
Factores psicosociales
Los factores psicosociales se definen como aquellas
situaciones de estrés social que producen o facilitan
la aparición en los individuos afectados de enferme-
dades somáticas, psíquicas o psicosomáticas, y dan
lugar a crisis y disfunciones familiares con graves al-
teraciones de la homeostasis familiar, las cuales
pueden generar manifestaciones clínicas en algunos
de sus miembros80. Cuando se analiza la incidencia de
problemas psicosociales en la consulta del MF, el
71% de los pacientes admite haber tenido estos pro-
blemas81, y se observa que las mujeres consultan
más que los hombres, quizá por la mayor facilidad
de la mujer para comunicar a su MF la presencia de
problemas personales y afectivos. La presencia
de acontecimientos vitales estresantes se sigue de
variaciones negativas significativas en el peso al na-
cer, y el bajo apoyo social y la ansiedad se relacio-
nan negativamente con puntuaciones del Apgar a
los 5 y 10 minutos82. Mientras tanto, las gestantes
con mejor apoyo social tienen una influencia positiva
entre apoyo social y buena atención prenatal (prime-
ra visita más precoz y mayor número de visitas)83.
Aunque existe una buena relación entre la existencia
de factores de riesgo durante el embarazo y el desa-
rrollo de complicaciones, pueden aparecer proble-
mas en las embarazadas sin factores de riesgo84. El
embarazo de bajo riesgo no es sinónimo de ausen-
cia de riesgo, y el MF se encuentra en la situación
idónea para poder detectar la presencia de proble-
mas clínicos y sociales, y determinar el peso de los
factores psicosociales (mayor accesibilidad, modelo
de atención longitudinal, conocimiento del entorno
sociofamiliar, desarrollo organizativo de la asistencia
en unidades de atención familiar plenamente desa-
rrolladas –MF, enfermería de familia, administrativo
de familia, trabajo social– que defendemos como
marco de actuación fundamental para el abordaje
desde un punto de vista holístico).
En nuligrávidas, sobre todo, el embarazo constituye
una situación de riesgo, que precisa de un apoyo adi-
FMC – Protocolos
cional para superarla. Desde el punto de vista indivi-
dual, se producen sentimientos y emociones referidas
al hijo que va a nacer, y genera cambios en el estado
de ánimo de la gestante, que no siempre son bien
entendidos por ella ni por su pareja, sobre todo te-
niendo en cuenta que en el primer trimestre predomi-
na la introspección. Es importante conocer si el em-
barazo está o no planificado y si es aceptado o no por
la pareja, ya que puede suponer un factor estresante,
sobre el que habrá que intervenir. La presencia de fa-
miliares próximos constituye una ventaja para muchas
parejas, que van a tener resueltos algunos problemas
sobre el cuidado de los hijos; pero, la interacción con
las familias de origen no siempre es positiva, y pue-
den desempeñar un papel estresante, por interven-
ción en las decisiones de la pareja. Por último, el en-
torno sociolaboral tiene una gran influencia, ya que la
cercanía de nuevos gastos ante el nacimiento del hijo,
el replanteamiento de las relaciones sociales y el
ocio, así como los diferentes patrones culturales en
relación a la redefinición de roles por el reparto equi-
tativo de tareas de la pareja que propician las socie-
dades modernas, pueden generar tensiones.
Factores de riesgo obstétrico
Los factores de riesgo obstétrico se definen como
aquellas características sociales, médicas, obstétri-
cas o de otra índole, que al concurrir en uno o más
embarazos, se asocian con un aumento de la morbi-
mortalidad perinatal superior a la de la población
general85. En la tabla 16 se pueden ver los factores
de riesgo obstétrico establecidos por la Sección de
Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Gi-
necología y Obstetricia (SEGO).
El embarazo es un proceso dinámico, lo que nos obli-
ga a una reevaluación continua del nivel de riesgo.
Poblaciones de riesgo obstétrico
El control del embarazo desde AP tiene como objeti-
vo disminuir la morbimortalidad feto-neonatal y ma-
terna: uno de los retos de nuestro trabajo será el
identificar aquellas gestantes en las que concurren
uno o más de estos factores de riesgo obstétrico y
psicosocial, estratificar el riesgo y consensuar las
pautas de seguimiento y el nivel de actuación (AP,
atención especializada y/o urgencias).
Existe consenso en relación a la necesidad de la va-
loración conjunta o con un enfoque biopsicoso-
25
FMC – Protocolos

Tabla 16. Factores de riesgo durante el embarazo según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Factores sociodemográficos

Edad materna ≤ 15 años Alcoholismo

Edad materna ≥ 35 años Drogadicción
Relación peso-talla (IMC) > 29 y < 20 Nivel socioeconómico bajo
Tabaquismo > 10 cigarrillos/día Riesgo laboral

Antecedentes médicos
HTA Enfermedad hematológica
Enfermedad cardiaca Enfermedad psiquiátrica
Enfermedad renal Epilepsia y otras enfermedades neurológicas
Diabetes Enfermedad autoinmune con afectación sistémica
Endocrinopatías Enfermedad tromboembólica venosa
Enfermedad respiratoria crónica Patología médico-quirúrgica grave

Antecedentes reproductivos
Esterilidad en tratamiento, al menos durante 2 años Hijo con lesión residual neurológica
Aborto de repetición Antecedentes de cirugía uterina (excepto legrado
Antecedente de parto pretérmino instrumental)
Antecedente de nacido con CIR Malformación uterina
Antecedente de muerte perinatal Incompetencia cervical

Embarazo actual
HTA inducida por el embarazo CIR
Anemia grave Defecto fetal congénito
Diabetes gestacional Estática fetal anormal > 36 semanas
Infección urinaria de repetición Amenaza de parto pretérmino
Infección de transmisión perinatal Embarazo postérmino
Isoinmunización Rh Rotura prematura de membranas
Embarazo múltiple Tumoración uterina
Hemorragia genital Patología médico-quirúrgica grave
Placenta previa asintomática Polihidramnios/oligohidramnios
(ecografía > 32 semanas)
CIR: crecimiento intrauterino retardado; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.

cial21,86, para poder ofertar a cada mujer la atención
más adecuada a su estratificación del riesgo. Se es-
tá trabajando en la elaboración de un cuestionario
validado y consensuado que permita determinar el
riesgo obstétrico del embarazo21.
Se pueden identificar tres tipos de embarazadas21,87:
1. Embarazadas de bajo riesgo obstétrico, cuyo se-
guimiento debe ser realizado por MF, capacitados
para detectar y estudiar factores psicosociales, y
que pueden actuar sobre la comunidad, para encon-
trar, movilizar y fortalecer los recursos y apoyos ne-
cesarios (red social) que modulan el efecto de los
agentes estresores sobre la salud.
2. Embarazadas de alto riesgo obstétrico, que pre-
sentan antecedentes o circunstancias de la gesta-
ción actual que condicionan un riesgo clínico eleva-
do para la madre y/o el feto. Estas mujeres son
susceptibles de derivación al nivel especializado,
donde se cuenta con la tecnología específica para
su mejor seguimiento. Hay que tener en cuenta que
derivar no significa “traspasar”, y los embarazos de
alto riesgo deben seguir modelos de atención com-
partida con los MF, ya que podemos prestar todo
nuestro apoyo y realizar un abordaje sobre aspectos
clínicos y no clínicos de vital importancia.
3. Embarazadas con especiales necesidades de
carácter psicosocial, como situaciones de exclusión
social y/o cultural (vivienda en zonas marginales,
toxicomanías, etc.), circunstancias económicas y/o
familiares (bajo nivel de ingresos, familias disfuncio-
nales, etc.), que pueden condicionar un control prena-
tal insuficiente y el desarrollo de problemas perinata-
les. Es preciso el abordaje biopsicosocial por el MF,

26

en estrecha coordinación con la atención especiali-
zada, servicios sociales y comunitarios, y optimizar
y movilizar la red social, así como derivar en caso
de que se detecten complicaciones obstétricas.
Criterios de derivación
Como se ha comentado anteriormente, durante el de-
sarrollo del embarazo de bajo riesgo pueden surgir
problemas que hacen que la mujer consulte con su
médico. El MF, por su mayor accesibilidad, es el que
va a recibir la mayor parte de estas demandas, o
bien, va a detectar la presencia de situaciones de
riesgo obstétrico. Una buena comunicación con el
servicio de Obstetricia de referencia y la posibilidad
de consulta con el obstetra, telefónica o personalmen-
te, es muy importante, para confirmar la actitud a se-
guir, necesidad de valoración programada/preferente
y evitar derivaciones innecesarias, promoviendo el
bienestar de nuestras gestantes, disminuir la ansie-
dad que provoca la derivación al nivel especializado y
seguir el desarrollo del embarazo de forma conjunta.
En general, se recomienda derivar al servicio de
Obstetricia en aquellas situaciones definidas como
de alto riesgo obstétrico (ver tabla 16). Diversas pato-
logías como diabetes gestacional, hipotiroidismo,
etc., pueden ser atendidas por el MF, siempre que se
tenga la garantía de una atención de calidad, conjun-
ta y protocolizada con la atención especializada.
Criterios de derivación
preferente o normalizada
– Data incierta de la edad gestacional.
– Sospecha de crecimiento intrauterino retardado
(CIR).
– Gestantes infectadas por VIH o con sida.
– Situaciones clínicas dudosas para el MF, que re-
quieren estudio y valoración especializada.
Criterios de derivación urgente
– Fiebre elevada (≥ 40 °C) o menor sin foco.
– Enfermedades infecciosas que pueden afectar al
feto.
– Pielonefritis aguda.
– Neumonía.
FMC – Protocolos
– Fiebre puerperal.
– Dolor abdominal agudo.
– Sospecha de embarazo ectópico.
– Vómitos intensos y persistentes (hiperémesis
gravídica).
– Cefalea intensa o trastornos visuales.
– Isoinmunización Rh.
– Preeclampsia moderada o grave.
– Accidentes o traumatismos graves con cese del LF.
– Hemorragia vaginal con signos de gravedad.
– Pérdida de líquido por vía vaginal (rotura prematu-
ra de membranas).
– Contracciones o dolor abdominal intermitente e
intenso.
– Cambio brusco en el tamaño uterino.
– Cese de movimientos fetales percibidos con ante-
rioridad e imposibilidad de escuchar el LF.
– Imposibilidad de escuchar el LF, previamente positivo.
– Trastornos psiquiátricos graves.
– Cualquier patología no relacionada con el embara-
zo, pero que requiera tratamiento hospitalario (apen-
dicitis aguda, trombosis venosa profunda, crisis as-
mática, crisis hipertensiva, etc.).
Vacunación durante el
embarazo
En el marco de las actividades preventivas desarro-
lladas en AP, debemos promover el cumplimiento del
calendario vacunal (prevención primaria). Toda mujer
en edad fértil debería estar inmunizada contra la
rubeola (prevención del síndrome de rubeola congé-
nita), el tétanos (prevención del tétanos perinatal) y
la hepatitis B88,89. Si el calendario de vacunación no
está completo, se debe valorar la posibilidad real de
infección, riesgo que supone la enfermedad para la
madre y el feto, efectos de la vacuna sobre ambos y
posibilidad de inmunización del recién nacido a tra-
vés de la vacunación de la madre88.
Son vacunas seguras durante el embarazo aquellas
de virus o bacterias muertos o inactivados68,88-90:
– Toxoide tetánico: actualizar o iniciar inmunización
a todas las gestantes que lo precisen, a partir de la
semana 28, para que en caso de ser necesaria una
segunda dosis, esta se administre de 4 a 6 semanas
antes de la fecha probable de parto. Se recomienda
la vacuna tétanos-difteria del adulto (Td), teniendo
en cuenta los flujos migratorios y brotes de difteria
ocurridos en los últimos años en los países del este
de Europa.
27
FMC – Protocolos
– Hepatitis B: vacunar al inicio de la gestación en
mujeres de riesgo si no existe inmunidad previa.
– Gripe: vacunar en el periodo de campaña octubre-
noviembre, periodo de mayor circulación del virus, a
las gestantes a partir de la semana 14; en caso de
factores de riesgo para sufrir eventuales complica-
ciones, se aconseja vacunar durante el primer tri-
mestre. Los anticuerpos maternos protegerán al re-
cién nacido durante los 6 primeros meses de vida,
en los que está contraindicada la vacuna. Aunque
inicialmente se recomendó la vacunación frente a la
gripe A/H1N1, está pendiente la valoración de los
resultados de los últimos estudios para ratificar esta
recomendación.
Si existe riesgo de exposición, se pueden adminis-
trar las vacunas meningocócica, neumococo, polio-
mielitis parenteral, rabia y hepatitis A68,88,89.
No se dispone de información sobre la seguridad
durante el embarazo, y debe de valorarse de mane-
ra individual el riesgo-beneficio, en las vacunas del
Haemophilus influenzae tipo B, cólera, fiebre tifoidea
parenteral y fiebre amarilla68,88,89.
Están contraindicadas las vacunas de virus o bacte-
rias vivos o atenuados:
– Fiebre tifoidea oral, BCG (bacilo de Calmette-Gé-
rin), varicela.
– Triple vírica (rubeola-sarampión-parotiditis)88,89: en
caso de vacunación, debe evitarse el embarazo
en las 4 semanas posteriores a la administración de
la vacuna, aunque no se ha registrado ningún caso
de síndrome de rubeola congénita en mujeres con
embarazo no conocido89.
Durante la lactancia materna puede administrarse
cualquier tipo de vacuna, tanto a la madre como al
niño. Se puede administrar cualquier vacuna de vi-
rus o bacterias vivos o atenuados a los convivientes
de las embarazadas88.
Manejo de los problemas
de salud durante el
embarazo
Problemas del aparato digestivo
Emesis e hiperémesis gravídicas
Emesis gravídica. Náuseas y vómitos esporádicos,
preferentemente matutinos, que molestan a la ges-
tante, pero que no impiden su correcta alimentación.
28
Hiperémesis gravídica. Vómitos continuos e inten-
sos que impiden la alimentación de la embarazada
ocasionando su deshidratación y un trastorno meta-
bólico más o menos grave.
– Clínica: en el primer trimestre de embarazo, las náu-
seas y los vómitos son los síntomas más comunes.
Pueden persistir más allá del primer trimestre, si bien
solamente el 10% vomita pasada la semana 20. Son
de predominio matutino en la mayoría de los casos.
– Diagnóstico: se fundamenta en la clínica y en sig-
nos analíticos de deshidratación para hiperémesis,
como son el aumento de la densidad de la orina y
cetonuria, elevación del nitrógeno ureico y Hto (he-
moconcentración), disminución de sodio, potasio y
cloro, fundamentalmente.
– Tratamiento:
– Medidas generales: comidas frecuentes y en pe-
queña cantidad, dar preferencia a los alimentos
fríos y sólidos evitando los líquidos y calientes,
condimentación sencilla, permanecer tranquila y
reposada. Existe suficiente evidencia para reco-
mendar la ingesta de jengibre por sus efectos be-
neficiosos sobre el control de náuseas y vómitos.
– Medidas farmacológicas: la asociación de succi-
nato de doxilamina 10 mg y piridoxina 10 mg (vita-
mina B6) es de primera elección (categoría A de la
Food and Drug Administration [FDA], nivel de evi-
dencia A)91,92; se puede comenzar con dos com-
primidos por la noche hasta alcanzar un máximo
de 8 comprimidos al día. Si fuera preciso, pode-
mos añadir metoclopramida 10 mg/8 horas antes
de las comidas (categoría B)93. Si no se tolera la
vía oral, se puede emplear la asociación de pirido-
xina 0,25 mg, difenhidramina 0,1 g y cocarboxila-
sa 0,05 g por vía rectal, cada 6 horas.
– En casos de hiperémesis con deshidratación
analítica o sospecha, remitir a urgencias para una
adecuada reposición hidroelectrolítica.
Estreñimiento
Es muy frecuente, sobre todo al final de la gestación,
debido a la disminución de la motilidad gastrointesti-
nal y al retraso del vaciado intestinal que produce la
presión del útero. El tratamiento consiste en:
– Medidas generales: suplementos dietéticos de fi-
bra, en forma de salvado de trigo, tomar abundantes
líquidos y eliminar medicamentos que puedan cau-
sar estreñimiento.
– Medidas farmacológicas: los formadores de bolo
(Psyllium, ispágula, Plantago ovata, salvado y metil-

celulosa) son de primera elección durante la gesta-
ción, ya que prácticamente no se absorben (catego-
ría B)92. Las sales de magnesio pueden emplearse
como segunda elección. Los supositorios de gliceri-
na no han demostrado ser teratógenos en animales,
pero los datos de su uso en gestantes son limitados
(categoría C/D). El aceite de ricino está absoluta-
mente contraindicado y los datos sobre la seguridad
de la lactulosa son insuficientes para recomendar su
uso de forma rutinaria.
Hemorroides
Aproximadamente un tercio de las embarazadas su-
fren hemorroides, debido al aumento de la presión
venosa por la compresión uterina. Su tratamiento92,94
consiste en:
– Medidas generales: son de elección las medidas
higiénico-dietéticas (grado de evidencia A), como
evitar el estreñimiento y periodos prolongados en bi-
pedestación y sedestación, y mantener limpia la zo-
na perineal (baños de asiento en agua tibia 2 o 3
veces al día, así como lavarse con agua fría y jabón
después de cada deposición).
– Medidas farmacológicas: los protectores (calamina,
aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución
acuosa, etc.) son de elección tanto para uso externo
como interno, por su eficacia y seguridad. No deben
usarse en forma de supositorios ya que la absorción
en la mucosa anal es mayor. Los anestésicos locales
se deben utilizar únicamente sobre la piel perianal, si
son estrictamente necesarios y durante el menor
tiempo posible. Los corticoides tópicos no deben uti-
lizarse de forma continuada durante el embarazo, por
el riesgo que tienen de causar daño fetal y en la ma-
dre si se absorben demasiado (categoría C).
Pirosis y dolor epigástrico
Aparecen hasta en el 70% de las embarazadas y se
producen por disminución del tono del esfínter eso-
fágico y el aumento de la presión intraabdominal. Su
tratamiento consiste en:
– Medidas generales: son de elección (nivel de evi-
dencia A) excluir alimentos y hábitos que empeoren
los síntomas (grasas, chocolate, alcohol, café, té y
cigarrillos), realizar comidas ligeras y frecuentes, y
cenar unas 4 horas antes de acostarse.
– Medidas farmacológicas: se ha venido empleando
el sucralfato (categoría B)92. Un reciente estudio pu-
blicado en 2010 concluye que no hay evidencias pa-
ra afirmar que los antiácidos, los antihistamínicos y
FMC – Protocolos
los inhibidores de la bomba de protones, fármacos
con un grado de recomendación A para estas pato-
logías, dañen al feto. Las recomendaciones de ome-
prazol (categoría C) y ranitidina (categoría B) están
en estudio95.
Problemas cardiocirculatorios
Edemas y varices de extremidades
inferiores
Se originan como consecuencia del aumento de la
presión venosa, del aumento del volumen sanguíneo
y por alteraciones en la pared vascular. Su trata-
miento consiste en:
– Medidas generales: son de elección (nivel de evi-
dencia A) caminar diariamente, evitando bipedesta-
ciones y sedestaciones prolongadas, evitar el estre-
ñimiento y el uso de prendas ajustadas. También
pueden ser útiles las medias elásticas, el masaje
ascendente y la elevación de las piernas durante el
reposo.
– Medidas farmacológicas: no tienen eficacia ni se-
guridad probada en el embarazo, por lo que no se
recomienda su uso.
Estados hipertensivos del embarazo
En España, la incidencia de los EHE oscila del 2,5-
5% y constituyen una de las cuatro primeras causas
de morbimortalidad materna y perinatal.
Son factores predisponentes: primíparas, edad < 20
años y > 35 años, mola hidatiforme, hidramnios, em-
barazo múltiple, existencia de patología cardiovascu-
lar previa, enfermedad renal crónica, diabetes, obe-
sidad, consumo de tabaco, predisposición familiar,
malnutrición, dislipidemias.
Para cribado se recomienda la medición de la TA en
todas las gestantes en la primera visita y periódica-
mente en todas las siguientes.
Diagnóstico: cifras de TA ≥140/90 mmHg en dos o
más tomas consecutivas con una diferencia mínima
de 6 horas entre ambas; incrementos de 30 mmHg de
la TA sistólica o de 15 mmHg de la TA diastólica so-
bre los valores basales previos a la semana 20, al
menos en dos tomas separadas un mínimo de 6 ho-
ras y tras reposo en cama de 10 minutos.
Podemos observar la clasificación de los EHE en la
tabla 17.
Seguimiento: una vez diagnosticada la HTA crónica,
los controles deben ser frecuentes (cada dos sema-
nas a partir de la semana 26 y cada semana a partir
29
FMC – Protocolos
Tabla 17. Clasificación de los estados hipertensivos
del embarazo
HTA crónica: se detecta antes del embarazo o en
las primeras 20 semanas. Se puede diagnosticar
a posteriori si persiste HTA a los 42 días del parto
Preeclampsia: HTA a partir de la semana 20
acompañada de proteinuria (> 300 mg/l/24 horas
o > 30 mg/dl en una muestra aislada), edema
(sobre todo en cara y manos) o ambos
Preeclampsia grave: TA > 160/110 mmHg;
proteinuria ≥ 2 g/24 horas; plaquetopenia <
100.000/dl; transaminasas elevadas; hemolisis;
dolor epigástrico y clínica neurológica (cefalea,
fotopsias)
Eclampsia: cuadro de convulsiones generalizadas o
coma en una paciente con preeclampsia y al que
no se puede atribuir a otra causa
Preeclampsia o eclampsia sobreimpuesta a una
HTA crónica: aumento de la TA previa de, al
menos, 30 mmHg en la TAS, 15 mmHg en la TAD
o 20 mmHg en la TAM, junto con la aparición de
proteinuria o edema generalizado
HTA transitoria del último trimestre: HTA que
aparece durante el tercer trimestre o en las
primeras 24 horas posparto, sin otros signos de
preeclampsia o HTA preexistente y asociada a un
resultado perinatal normal
HTA: hipertensión arterial; TA: tensión arterial; TAD: tensión
arterial diastólica; TAM: tensión arterial media; TAS: tensión
arterial sistólica.
Tomada del documento de consenso del National High Blood
Pressure Education Program de Estados Unidos, ratificado en
el año 2000.
de la semana 30). La preeclampsia debe ser remiti-
da al nivel especializado.
Medidas preventivas:
– Medidas generales previas al embarazo: abando-
no del hábito tabáquico, pérdida de peso cuando el
IMC > 29, control metabólico de diabetes.
– Medidas farmacológicas: ácido acetilsalicílico
(AAS) 100 mg/día a partir de las 12 semanas en mu-
jeres de alto riesgo de preeclampsia y hasta el final
de la gestación, lo que permite reducir la reinciden-
cia en un 14% y la tasa de mortalidad perinatal en
un 21% (categoría C).
El tratamiento33,92,96 debe ser individualizado. La alfa-
metildopa es de primera elección (categoría B, gra-
do de recomendación A), con una dosis máxima dia-
ria de 1 a 2 g. En mujeres con HTA previa al
embarazo, es recomendable el cambio a metildopa
siempre que sea posible. Una alternativa es el labe-
talol. Los diuréticos, los inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina (IECA) y los antago-
30
nistas del receptor de la angiotensina (ARA-II) están
contraindicados97.
Anemia ferropénica
El 75-95% de las anemias que ocurren durante el
embarazo son ferropénicas, y se deben al aumento
de los requerimientos de hierro y al incremento de
volumen plasmático sobre todo en el segundo tri-
mestre, que da lugar a una hemodilución fisiológica.
Diagnóstico93: según los criterios de la OMS, se con-
sidera anemia en el embarazo cifras de Hb < 11 g/dl
y Hto < 33% en el primer y tercer trimestres, y Hb <
10,5 g/dl y Hto < 32% en el segundo trimestre.
Tratamiento: el mejor preparado oral para la anemia
es el sulfato ferroso (categoría A, nivel de evidencia
A). Se ha observado que la administración de suple-
mentos de hierro en ausencia de anemia no mejora
los resultados obstétricos (sí tiene beneficios para la
madre), e, incluso, la existencia de niveles elevados
de ferritina obtiene peores resultados23,98.
Problemas endocrinológicos
Diabetes
Su prevalencia oscila del 3-14% según los estu-
dios, y las recurrencias ocurren en el 35-55% de
los embarazos.
Cribado: la prueba de O’Sullivan es utilizada univer-
salmente por su sensibilidad, bajo coste y facilidad
de realización. Se realiza una única extracción a la
hora de administrar 50 g de glucosa oral, sin necesi-
dad de ayuno previo. Un valor ≥140 mg/dl requiere
la realización de una prueba diagnóstica, la SOG
con 100 g de glucosa oral. Actualmente, una cifra
≥190 mg/dl se considera diagnóstica de diabetes
gestacional.
Diagnóstico32,99: glucemia basal ≥126 mg/dl en dos
ocasiones o SOG positiva (dos o más valores altera-
dos tras la realización de glucemia basal y 1, 2 y 3
horas tras la administración de 100 g de glucosa
oral). Los valores de referencia son:
– Basal < 105 mg/dl.
– 1 hora < 190 mg/dl.
– 2 horas < 165 mg/dl.
– 3 horas < 145 mg/dl.
Tratamiento32,99,100:
– Medidas generales: en mujeres con IMC > 30, se
recomienda ejercicio aeróbico (caminar) y dieta de

25 kcal/kg/día con reducción de los hidratos de car-
bono a 35-40% (50%); grasas 40-45%, de las cuales
el 30% deben ser monoinsaturadas; proteínas 20%
(nivel de evidencia A).
– Medidas farmacológicas: tratar cuando la glucemia
capilar sea > 95 mg/dl (> 105 mg/dl en sangre veno-
sa) o cuando la posprandial a la hora sea > 140 mg/dl
(> 155 mg/dl en sangre venosa) o a las 2 horas sea
> 120 mg/dl (> 130 mg/dl en sangre venosa). Tradi-
cionalmente se ha empleado insulina humana bio-
sintética si no es suficiente la dieta y el ejercicio (ca-
tegoría B, nivel de evidencia A). Un estudio reciente
demuestra que no existen evidencias de que el tra-
tamiento con metformina, sola o con suplementos
de insulina cuando se precisen, sea menos seguro o
menos eficaz que el tratamiento sólo con insulina101.
Hay que extremar las precauciones con los análo-
gos de acción rápida.
Problemas de la glándula tiroides
Durante el embarazo se producen cambios hormo-
nales y modificaciones metabólicas fisiológicas que
influyen sobre la función tiroidea, que deben ser te-
nidos en cuenta: aumento de la βHCG, que compite
con la TSH en la estimulación de la glándula; aumen-
to de la excreción urinaria de yodo; y aumento de la
globulina transportadora de la tiroxina, disminuyendo
la fracción libre circulante. Las demandas metabóli-
cas durante el embarazo producen modificaciones
complejas de la función tiroidea que dificultan el
diagnóstico y el tratamiento91-94.
Hipertiroidismo o tirotoxicosis. Se presenta en
2/1.000 embarazos y se asocia con un aumento de
complicaciones maternas y fetales. La causa más
frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo es
el bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves-
Basedow, seguido por la tiroiditis linfocitaria subagu-
da, tiroiditis de Hashimoto, mola hidatiforme, corio-
carcinoma y bocio nodular o adenoma tóxico.
La enfermedad de Graves-Basedow tiene una evolu-
ción variable durante el embarazo: si ya existía, tien-
de a empeorar durante el primer trimestre y después
pierde actividad en el segundo y tercero. Las dosis de
antitiroideos deben ajustarse durante la evolución
de la gestación. Puede afectar tanto a la madre (pre-
eclampsia, parto pretérmino, insuficiencia cardiaca y
desprendimiento de placenta) como al feto (hiperti-
roidismo congénito, que suele ser autolimitado; re-
tardo del crecimiento; prematuridad y muerte en el
50% de los casos graves).
El parto puede desencadenar una tormenta tiroidea
(taquicardia, hipertermia > 40 °C y deshidratación
FMC – Protocolos
grave), más probable durante el trabajo de parto, ce-
sárea o infecciones intercurrentes.
El tratamiento se limita a la cirugía y a los fármacos
antitiroideos. El yodo radiactivo está contraindicado.
Los antitiroideos (categoría D) se deben ajustar a la
dosis mínima; el propiltiouracilo (medicación extran-
jera) es de elección, y como alternativa, metimazol y
carbimazol. El propranolol (categoría C) puede em-
plearse como tratamiento sintomático. Si se precisa-
ran dosis muy altas, estaría indicada la cirugía abla-
tiva durante el segundo trimestre91-93.
Hipotiroidismo. Se presenta en el 0,1 a 0,3% de los
embarazos y su causa más frecuente es la presencia
de autoanticuerpos antitiroideos (tiroiditis autoinmu-
ne). Cuando aparece durante el embarazo, puede
ser secundario a tiroiditis de Hashimoto o yatrógeno,
por ablación de la glándula en la enfermedad de
Graves-Basedow. La clínica es la del hipotiroidismo
fuera del embarazo, aunque rara vez hay mixedema.
Diagnóstico: las pruebas de función tiroidea mues-
tran una disminución de la tiroxina libre (FT4) y un
aumento de la TSH.
En cuanto al tratamiento, es fundamental la reposi-
ción adecuada con levo-tiroxina (LT4), ya que es im-
prescindible para el desarrollo de numerosos órga-
nos, especialmente el cerebro fetal durante la
primera mitad de la gestación (hasta la semana
13 la única fuente de tiroxina para el feto es la LT4
materna). Además, existe un elevado índice de com-
plicaciones maternas.
Las gestantes diagnosticadas durante el embarazo
deben iniciar tratamiento con LT4 (categoría A) a la
dosis de 150 μg/día y realizar control de la función
tiroidea en 3-4 semanas para ajustar la misma.
A las gestantes con hipotiroidismo previo al embara-
zo hay que aumentarles la dosis de LT4 un 30-50%
tras el diagnóstico de embarazo, y realizar control de
la función tiroidea en 3-4 semanas.
Problemas del aparato
respiratorio
Asma
Su incidencia en gestantes está aumentando cada
año. El asma mal controlada (nivel de evidencia B)102
incrementa el riesgo perinatal (crecimiento intrauteri-
no retardado y preeclampsia), mientras que un ade-
cuado control reduce estos riesgos34.
Durante el embarazo existe un estado fisiológico de
hiperventilación y los volúmenes pulmonares se mo-
31
FMC – Protocolos
difican. Se recomienda una espirometría en gestan-
tes con asma persistente y valoración clínica de la
función pulmonar (nivel de evidencia B) ya que la
gravedad del asma puede variar durante el embara-
zo92,102 (nivel de evidencia C).
En cuanto al tratamiento, los glucocorticoides inha-
lados son de primera elección en el asma persisten-
te (grado de recomendación B)34,92,102, y se reco-
mienda el uso de budesonida (categoría C/B, nivel
de evidencia B). El salbutamol inhalado es de elec-
ción como terapia de alivio de elección (grado de re-
comendación B). Como alternativa, puede emplear-
se el bromuro de ipratropio inhalado (categoría B).
Salmeterol y formoterol pueden utilizarse en casos
seleccionados, valorando el análisis riesgo-beneficio.
Se puede continuar la inmunoterapia en pacientes
que estén en dosis B de mantenimiento y que obten-
gan beneficio terapéutico demostrado. No debemos
usar glucocorticoides por vía oral salvo que sean
estrictamente necesarios, por riesgo de preeclamp-
sia y malformaciones en el feto, como defectos en el
macizo orofacial.
Problemas genitourinarios
Infecciones del tracto urinario
El embarazo no predispone por sí mismo a la infec-
ción del tracto urinario (ITU), pero durante su curso
se producen una serie de cambios anatómicos y
hormonales que pueden facilitar que una coloniza-
ción previa al embarazo, una BA previa, origine una
ITU superior.
Bacteriuria asintomática. Su prevalencia oscila en-
tre el 4-7%, y hasta el 30% de las BA no tratadas
progresan a pielonefritis, que aumenta el riesgo de
parto prematuro y de bajo peso al nacer, además de
ser la responsable de hasta el 70% de los ingresos
hospitalarios en gestantes. Los microorganismos
responsables son los mismos que en la mujer no
gestante y se recomienda realizar urocultivo para
confirmar su erradicación. Son de primera elección
la amoxicilina 500 mg/8 horas (categoría B, nivel de
evidencia A), amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8
horas (categoría B, nivel de evidencia A), y cefuroxi-
ma axetilo 250 mg/12 horas (categoría B). De se-
gunda elección son la fosfomicina (categoría B) y la
nitrofurantoína (categoría B).
Existe evidencia de que el tratamiento con pautas de
dosis única es eficaz en el manejo de la BA, pero no
la suficiente para evaluar si es más eficaz que las
pautas clásicas más largas.
32
Si el tratamiento inicial fracasa y persiste la BA en el
urocultivo de control, se debe tratar 14 días, según
el antibiograma, y realizar urocultivos mensuales
hasta finalizar el embarazo. En el 50% de las ges-
tantes que reciben una segunda pauta persiste la
BA. En estos casos, y tras la erradicación de la in-
fección, debemos administrar tratamiento profiláctico
hasta el momento del parto (cefuroxima axetilo 250
mg en dosis nocturna)92,93,103.
Bacteriuria sintomática. Cistitis. Aparece en un
1-5% de los embarazos. El tratamiento es el mismo
que para la BA. En el seguimiento se recomienda la
realización de urocultivos mensuales después de un
episodio hasta la finalización del embarazo.
Pielonefritis. Suele ir precedida de BA en el 70-
80% de los casos y afecta al 1-2% de los embara-
zos. Ante su sospecha, se debe derivar a la gestante
para ingreso y tratamiento hospitalario con observa-
ción durante, al menos, 24 horas. Tras el alta, debe-
mos realizar un urocultivo de control para comprobar
la eficacia del tratamiento92,93.
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis candidiásica. Es la más frecuente
en nuestro medio. El síntoma fundamental es el
prurito, que se acompaña de secreción blanqueci-
na y grumosa, enrojecimiento, edema y excoriación
vulvovaginal ocasional. El tratamiento de elec-
ción es el clotrimazol 100 mg por vía vaginal duran-
te 7 días (categoría B), aunque por comodidad
puede utilizarse la dosis única de 500 mg con bue-
na respuesta.
Vulvovaginitis por tricomonas. Se trata de una
ITS, que suele ser asintomática en el varón. Su sín-
toma fundamental es el cambio en el flujo vaginal,
verdoso y maloliente. Se debe vigilar durante el em-
barazo por el riesgo de afectación pélvica. El trata-
miento de elección es el metronidazol 2 g por vía
oral en monodosis (categoría B)92-94,104.
Infecciones en el embarazo
Infección por virus del herpes simple
La tasa real de primoinfección en el embarazo se
desconoce. En las gestantes asintomáticas, las ta-
sas de cultivo positivo oscilaban entre el 0,01 y el
4% en España en 1995. El daño al feto depende de
la edad gestacional y suele producirla el virus del

herpes simple (VHS) tipo 2 debido a la localización
de las lesiones en el área genital. Si la infección se
produce en etapas precoces del embarazo, el ries-
go de aborto espontáneo es elevado; a medida que
avanza la gestación, se asocia con un mayor riesgo
de prematuridad (30-50%) y la posibilidad de infec-
ción fetal intrauterina es rara. Suele cursar de for-
ma asintomática. El tratamiento de elección es el
aciclovir 200 mg por vía oral 5 veces/día, respetan-
do las horas de sueño, y debe iniciarse en las pri-
meras 48-72 horas para que sea efectivo (catego-
ría B, nivel de evidencia A) y se debe tratar a la
pareja. Si las lesiones continúan activas en el mo-
mento del parto hay que valorar la indicación de
cesárea92,93,105.
Infección por el virus de la varicela
La infección por el virus de la varicela (VVZ) en la
embarazada puede producir lesiones importantes y
aumentar la morbimortalidad perinatal: antes de la
semana 20, hasta un 5% puede desarrollar varicela
congénita; si el contagio se produce entre 5 días
antes y 2 días después del parto, hasta un 50% de
los recién nacidos pueden desarrollar varicela neo-
natal, con un 31% de mortalidad. Su diagnóstico es
clínico, el periodo de incubación es de 11-21 días y
el periodo de contagio se extiende desde dos días
antes de la aparición del rash hasta que las lesio-
nes se secan. Ante cualquier gestante expuesta, de
la que desconocemos su estado serológico, se de-
be realizar una serología de VVZ: si la IgG es nega-
tiva (no inmunizada) y la IgM es positiva, se debe
administrar la gammaglobulina específica (aunque
no disponemos de ensayos clínicos controlados so-
bre su eficacia), recomendable en las primeras 96
horas, aunque puede haber más plazo (hasta 10
días) 92,93,103,106.
Infección por el virus de la hepatitis B
La transmisión de una madre portadora crónica del
virus de la hepatitis B (VHB), fundamentalmente por
contacto con secreciones vaginales, en los casos de
positividad del antígeno e (HBeAg), es del 80-90%,
que disminuye a < 5% si el HBeAg es negativo. La
transmisión de una madre con infección aguda del
virus de la hepatitis C (VHC) es más alta durante el
tercer trimestre (70 frente al 10% en primer y segun-
do trimestres).
Si el antígeno de superficie (HBsAg) es positivo, hay
que determinar el HBeAg, el anticuerpo frente al
HBeAg (HBeAc) y al antígeno del core (HBcAc). En
FMC – Protocolos
gestantes portadoras crónicas, habrá que descartar
una posible hepatopatía.
En gestantes HBsAg positivas y en aquellas en las
que se desconozca su estado serológico, hay que
combinar la inmunización activa y pasiva para pre-
venir la enfermedad del recién nacido, cuya efecti-
vidad es del 85-95%. No es indicación de cesá-
rea93,103,105. En gestantes HBsAg negativas, se debe
seguir la pauta de vacunación establecida a los
0, 2 y 6 meses.
Infecciones respiratorias
Son importantes sobre todo en gestantes con pato-
logía respiratoria previa. El diagnóstico es clínico, ya
que hay que evitar la radiología de tórax, sobre todo
en el primer trimestre.
Infección respiratoria adquirida en la comunidad.
La amoxicilina (categoría B) es de primera elección
(grado de recomendación A). En caso de alergia, se
recomienda la eritromicina (categoría B), de primera
elección si se sospecha neumonía atípica.
Gripe. El embarazo es un factor de riesgo para la
aparición de complicaciones relacionadas con el vi-
rus de la gripe estacional (ingreso hospitalario: 250
casos por cada 100.000 embarazos) y por la cepa
pandémica. Los casos de ingreso hospitalario por la
gripe estacional (250/100.000 embarazos) es entre
5-10 veces mayor que las tasas observadas en adul-
tos entre 18 y 64 años. No se ha demostrado que la
gripe estacional produzca malformaciones fetales y,
en los datos de series de casos disponibles en la
actualidad de infección por el virus A/H1N1, no se
ha demostrado que el riesgo de infección sea mayor
que el de otras mujeres del mismo grupo de edad;
sin embargo, se ha observado que sí es mayor el
riesgo de hospitalización y la tasa de mortalidad en
los últimos datos disponibles de 2010 en países de-
sarrollados (el 5-9% de los ingresos y el 5% de las
defunciones se producen en gestantes). Las conclu-
siones de estudios recientes y diversas sociedades
científicas concluyen que toda embarazada es po-
tencial paciente de riesgo de padecer gripe A/H1N1,
sobre todo durante el segundo y tercer trimestres del
embarazo, por lo que parece prudente indicar trata-
miento precoz con oseltamivir o zanamivir 75 mg/12
horas/5 días107-109. No obstante, no disponemos de
datos ni de estudios suficientes para hacer esta re-
comendación, puesto que la mayoría de estudios se
han realizado en infecciones por virus de la gripe
estacional.
33
FMC – Protocolos
Molestias comunes
en el embarazo
Lumbalgia
La mitad de las gestantes pueden presentar dolor de
espalda en algún momento de su embarazo, debido
a la hiperlordosis fisiológica. Se recomiendan una
adecuada higiene postural y ejercicios de fortaleci-
miento de la musculatura abdominal y dorsolumbar,
calor local y masaje si hay contractura. Pueden em-
plearse analgésicos tipo paracetamol. Los antiinfla-
matorios no esteroideos no deberían utilizarse más
allá de la semana 32.
Melasma
Es una hipermelanosis adquirida que se manifiesta
en las zonas fotoexpuestas, sobre todo en la cara,
mediada por vía hormonal sobre una predisposición
individual (puede aparecer en mujeres que toman
anticonceptivos hormonales combinados). Hay que
esperar a la finalización del embarazo para tratarlo.
La hidroquinona al 2-8% es de elección, 1-2 aplica-
ciones/día durante tres meses (nivel de evidencia A).
No se dispone de estudios suficientes sobre su uso
en el embarazo. La isotretinoína al 0,1% sería de se-
gunda elección (categoría C, nivel de evidencia A).
Ansiedad
Los cambios de humor y la ansiedad son frecuentes
en las embarazadas. La psicoterapia debe contem-
plarse como tratamiento de elección y agotar esta
vía antes de recurrir al tratamiento farmacológico. En
casos graves, podría emplearse la buspirona (cate-
goría B)92. Si predomina el insomnio, puede em-
plearse zolpidem (categoría B)92,110. La fluoxetina no
debe emplearse durante la gestación por su toxici-
dad fetal111.
Rinoconjuntivitis alérgica
Con frecuencia los síntomas nasales, principalmente
la obstrucción, se agravan durante la gestación. La
rinitis no tratada afecta la calidad de vida de quienes
la padecen y puede afectar al tracto respiratorio infe-
rior, particularmente en el asma. Se recomienda em-
pezar con la aplicación tópica de cromoglicato disó-
dico (categoría B, nivel de evidencia A)92. Para el
control del prurito, estornudos y rinorrea, son muy
eficaces los antihistamínicos, siendo de elección en
embarazadas la cetirizina (categoría B, nivel de evi-
dencia A)92. Si la congestión nasal es importante, se
34
podría emplear la beclometasona intranasal (cate-
goría C, nivel de evidencia A). Opción similar en se-
guridad y eficacia sería la budesonida92.
Educación maternal
La educación maternal es una actividad educativa
ofertada a las mujeres embarazadas y a sus pare-
jas, que se suele realizar en grupos y en los que se
les prepara de forma física, psicológica y emocional
para el momento del parto y la crianza del bebé. De-
be ser una oferta universal y con horarios flexibles,
con unidad de criterios y de información. Sin embar-
go, este tipo de educación sigue siendo ampliamen-
te desconocida51,112.
La actividad grupal es una oportunidad única para el
intercambio de ideas y experiencias entre las dife-
rentes personas que la desarrollan, y ha demostrado
que es más fructífera a la hora de adquirir conoci-
mientos que la actividad individualizada113 (nivel de
evidencia IIb, grado de recomendación B). La crea-
ción de nuevos grupos de padres aporta información
complementaria a la ofrecida por los profesionales
sanitarios. Los estudios recientemente publicados
demuestran que las puntuaciones en la calidad de la
atención recibida aumentan cuando las mujeres tie-
nen un referente sanitario concreto, de ahí el papel
fundamental del MF como referente en el manejo del
programa de embarazo114.
Los programas de educación maternal se dirigen es-
pecialmente al primer y tercer trimestres (a partir de
la semana 26-28). En el primer trimestre se informa
sobre las dudas, temores y cuidados que se precisan
durante el embarazo y sobre los cambios fisiológicos
que se producen en el cuerpo de la mujer; se debe
iniciar el consejo antitabaco y la promoción de la lac-
tancia materna, además de informar sobre situacio-
nes de riesgo. Es el momento de elaborar el plan de
parto ofertado por el área hospitalaria de referencia.
En el tercer trimestre, se realiza el entrenamiento en
técnicas de respiración, relajación y ejercicios de
preparación al parto y se refuerza el papel de la pa-
reja durante el embarazo, parto y a partir del mo-
mento del nacimiento del niño, fomentando el reparto
de tareas y cuidados; se informa sobre las posibles
complicaciones del puerperio y aquellas situaciones
que precisan de una atención urgente. Se asesora
sobre los derechos de los padres y niños, vigentes
en cada momento. Es el momento de supervisar y
revisar el plan de parto así como informar sobre las
distintas técnicas de analgesia. Se promueve la lac-

tancia materna y se refuerza el consejo antitabaco
en los nuevos padres. Es aconsejable realizar una vi-
sita al área de paritorio del hospital de referencia51,112.
Dentro de los contenidos de las sesiones, se deben
incluir, al menos, dos sobre lactancia materna, en las
que se debe informar sobre la técnica correcta de
lactancia, la importancia de la misma, horarios a de-
manda, la duración de las tomas, desmitificar deter-
minados aspectos de la misma, corregir los errores
más frecuentes y cómo afrontar las posibles even-
tualidades o problemas que pueden surgir, y cono-
cer cuál es la composición y características de la le-
che materna, y cuidados básicos de las mamas51,112.
Puerperio
El puerperio se define como el periodo de tiempo
que transcurre desde la primera hora después del
alumbramiento de la placenta hasta las 6 semanas
tras el parto. La OMS reconoce que está en conso-
nancia con las tradiciones de muchas culturas la
existencia de un período de 40 días de apoyo adi-
cional para la nueva madre y su bebé115,116.
Problemas de salud en el
puerperio
A continuación se describen los problemas de salud
más frecuentes durante el puerperio (tabla 18).
Grietas en el pezón
Suelen producir intenso dolor y pueden provocar la
suspensión de la lactancia por parte de las madres.
Su tratamiento consiste en lavar bien los pezones
antes y después de las tomas y colocar bien al bebé
para que la técnica de succión sea correcta. Se pue-
den utilizar gel de menta, apósitos de hidrogel e in-
cluso pomadas con lanolina, aunque son menos efi-
caces117,118, y deben retirarse inmediatamente antes
de la toma.
Consejo antitabaco
Aunque debe realizarse en la visita preconcepcional,
siempre es buen momento para indicarlo y reforzar-
lo. Las intervenciones conductuales puntuales tienen
tasas de éxito moderadas. La terapia de reemplazo
de nicotina y los antidepresivos parecen ser seguros
FMC – Protocolos
Tabla 18. Problemas de salud más frecuentes
durante el puerperio
Manejo del dolor
Anemia
Infecciones de la herida
Incontinencia urinaria
Disfunciones tiroideas
Mastitis
Depresión posparto
Dudas sobre anticoncepción
Complicaciones del parto
Hemorroides
Problemas de pareja
durante el embarazo, pero no logran una tasa de
éxito mucho mayor para dejar de fumar119.
Dolor perineal
La necesidad de control del dolor de la zona peri-
neal, tras un parto vaginal, pasa desapercibida en
muchas ocasiones al recibirse el alta hospitalaria. El
alivio del dolor local incluye la aplicación de hielo en
los primeros días y baños regulares de la zona, aun-
que no hay evidencia para apoyar su uso; la adición
de sal no aporta beneficios. El hematoma perineal
debe ser drenado120. Puede emplearse paracetamol
1 g/6 horas (dosis máxima diaria de 4 g) o el diclofe-
naco 50 mg/8 horas; la asociación de codeína 30
mg/6 horas aumenta el potencial analgésico del pa-
racetamol, pero debe informarse de la posible apari-
ción de estreñimiento y de la necesidad de incre-
mentar la ingesta de fibra116,120.
Cansancio y fatiga
El cansancio y la fatiga son referidos comúnmente
por las nuevas madres. Hay que descartar la pre-
sencia de anemia, depresión posparto y enfermeda-
des de la glándula tiroides (prevalencia 4-7% de mu-
jeres en los primeros 12 meses posparto). Un buen
asesoramiento puede ayudar a combatir el cansan-
cio y la fatiga: ingesta adecuada de líquidos y dieta
equilibrada, descansar durante el día, conseguir un
adecuado apoyo familiar y social de la madre, pre-
guntar sobre dudas y temores que puedan generar
ansiedad o estrés116,120.
Trastornos de la esfera psicoafectiva
Depresión posparto. También conocida como “pos-
parto blues”, es una condición psiquiátrica frecuente,
35
FMC – Protocolos
pero poco se conoce acerca de su posible carácter
bipolar y la implicación de los temperamentos afecti-
vos. Aparece en un 20-80% de las madres, se inicia
2-4 días después del parto y se caracteriza por la
aparición de ansiedad, insomnio, irritabilidad, cefa-
lea, cambios en el apetito, etc.
La depresión mayor posparto se inicia 2-3 semanas
después del nacimiento y puede durar hasta un año
si no se trata adecuadamente. Su prevalencia es del
5-22% de las madres, y puede manifestarse como
un episodio maniaco que evoluciona hacia clínica
depresiva o “depresión melancólica”, con sentimien-
tos de culpa y minusvaloración.
Las mujeres con ansiedad, irritabilidad, depresión y
rasgos ciclotímicos deben ser tenidas en cuenta
dado su mayor riesgo de depresión pospar to
(DPP)121. Otros factores que pueden interactuar son
la calidad de la relación de pareja y la red de apoyo
social.
La depresión no tratada puede tener efectos poten-
cialmente negativos sobre el feto y el niño pequeño,
además de una grave morbilidad de la madre. El
diagnóstico temprano permite establecer un trata-
miento eficaz. Puede emplearse la Escala de Depre-
sión Postnatal de Edimburgo (EPDS) vía telefónica
entre 6-8 semanas posparto, una forma eficiente y
precisa para identificar a mujeres con alto riesgo de
sufrir este trastorno psiquiátrico122-124.
Las intervenciones no farmacológicas pueden ser
una opción de tratamiento eficaz, pero su efecto a
largo plazo aún está por determinar125,126. El uso pro-
filáctico de antidepresivos no está aclarado aún127
(nivel de evidencia Ib, grado de recomendación A).
La selección de antidepresivos para el tratamiento
de la DPP debe establecerse de forma individualiza-
da valorando el balance riesgo-beneficio. Si se trata
durante el embarazo y lactancia, debe elegirse el
antidepresivo más seguro del grupo según categori-
zación de la FDA, y seguir las mismas pautas que
en la depresión no puerperal128-130 (nivel de eviden-
cia Ib, grado de recomendación A). El balance del
riesgo-beneficio que implica la decisión de tratar a
una embarazada/lactante con los inhibidores de
la recaptación de serotonina (ISRS), especialmente la
paroxetina, debe contemplar la aparición de efectos
adversos y las posibles alternativas131-134. Se reco-
mienda continuar durante el embarazo con los trata-
mientos instaurados en gestantes depresivas para
prevenir recaídas y la ideación autolítica.
Psicosis posparto. Es un trastorno psicótico no es-
pecificado según la clasificación DSM-IV, el más
grave de cuantos se presentan en el posparto. Suele
aparecer en mujeres que acaban de tener un hijo,
36
con una incidencia de 1-2 casos/1.000 nacimientos y
predominio en primigrávidas (50-60% de los casos);
su incidencia aumenta si existen antecedentes fami-
liares de trastorno bipolar. Se caracteriza por depre-
sión, ideación delirante y elaboración autolítica y de
daño al niño, y puede manifestarse desde el mo-
mento del nacimiento hasta 6 meses después del
parto. Su diagnóstico es fácil cuando la clínica tiene
relación estrecha con el nacimiento y su contenido
se refiere al embarazo y parto135.
Las mujeres con un episodio de psicosis posparto
tienen mayor riesgo de padecer un trastorno bipolar
posterior136. Se trata de una situación de urgencia,
que requiere de un diagnóstico y tratamiento preco-
ces, en ocasiones en el ámbito hospitalario.
Fiebre puerperal
La mayoría de las infecciones tienen lugar después
del alta hospitalaria, 24 horas después del parto. La
fiebre de más de 48 horas de evolución en la prime-
ra semana posparto precisa de valoración urgente.
Las causas más frecuentes son endometritis, infec-
ción de la herida, mastitis, infecciones del tracto uri-
nario y tromboflebitis séptica137,138.
Mastitis
Puede afectar al 33% de las mujeres lactantes, y
puede estar causada por una técnica de succión del
recién nacido ineficaz o por una alimentación limita-
da. Se caracteriza por dolor, calor, tensión mamaria
y fiebre. La causa más frecuente de mastitis infec-
ciosa es el Staphylococcus aureus.
El tratamiento se basa en la extracción efectiva de la
leche, con uso de analgésicos y antibióticos según
la intensidad de los síntomas y su evolución. La lac-
tancia materna puede continuar normalmente en
una mastitis, incluso en presencia de un absceso
previamente drenado. Aunque el uso de antibióticos
de amplio espectro es la norma, las revisiones ac-
tuales no avalan la seguridad del uso de los mismos.
Los estudios observacionales indican que el tipo de
antibiótico prescrito depende de la preferencia del
médico, sin atender al resultado microbiológico de
laboratorio. Son de primera elección penicilinas y
cefalosporinas. Hay que tener en cuenta que la ten-
dencia a la prescripción de antibióticos de amplio
espectro (penicilinas y cefalosporinas) aumenta las
resistencias bacterianas. El uso de antibióticos de
bajo coste y espectro más reducido, basados en el
cultivo de la leche, debería ser el tratamiento de
elección139,140 (nivel de evidencia Ib, grado de reco-
mendación A).

Interrupción de la lactancia
La interrupción de la lactancia después del parto
alivia la ingurgitación mamaria, pérdida de leche,
malestar y dolor. Sin la succión del recién nacido,
la producción de leche se detiene por sí sola. Entre
las medidas no farmacológicas, se incluyen la
compresión de las mamas, aplicar lámpara infra-
rroja, restringir líquidos y dieta, y aplicar flor de
jazmín y bolsas de hielo. Los tratamientos farma-
cológicos incluyen estrógenos y bromocriptina (in-
hibidor de la prolactina), pero el aumento de riesgo
tromboembólico, de accidente cerebral e infarto de
miocardio desaconseja su uso141 (nivel de evidencia
Ib, grado de recomendación A). La cabergolina es
segura y efectiva, en dosis única de 1 mg si se utili-
za en el posparto inmediato, o en dosis de 0,25 mg/
12 horas/2 días si ya se ha instaurado lactancia
materna142.
Hemorroides y edemas en miembros
inferiores
El embarazo y el puerperio predisponen a las hemo-
rroides sintomáticas, siendo la enfermedad anorrec-
tal más frecuente en estas etapas. Aunque el trata-
miento con hidroxietil-rutósidos orales parece
prometedor para el alivio de los síntomas en las he-
morroides de primer y segundo grado, su uso no
puede ser recomendado hasta que se realicen nue-
vos estudios. Los enfoques utilizados con más fre-
cuencia son las modificaciones dietéticas y los trata-
mientos locales143.
La reflexología parece ayudar a mejorar los sínto-
mas en las mujeres con edemas de miembros infe-
riores, mientras que el uso de medias de compre-
sión externa no parece ser tan efectivo144 (nivel de
evidencia III, grado de recomendación B).
Sexo y anticoncepción
Tras el parto, la caída hormonal hace que la libido
pueda disminuir, por lo que debe informarse a la
gestante y a su pareja145. En la mayoría de estudios,
se recomienda reanudar las relaciones sexuales a
partir de 4-6 semanas posparto, aunque puede ser
variable. Para conseguir un restablecimiento de la
función sexual femenina, es necesario el fortaleci-
miento del suelo pélvico durante el embarazo y tras
el parto, con los ejercicios de Kegel. La dispareunia
transitoria se puede paliar con lubricantes o estróge-
nos vaginales57,146.
FMC – Protocolos
En las últimas semanas de embarazo se debe infor-
mar sobre métodos anticonceptivos seguros, para
iniciarlos en el puerperio. Tras el alumbramiento de
la placenta, se puede usar el dispositivo intrauterino
(DIU) de cobre sin riesgo alguno, en todas las muje-
res, incluso si siguen lactancia materna. El DIU libe-
rador de levonorgestrel puede usarse en aquellas
que no sigan lactancia materna, al igual que el DIU
de cobre, desde el posparto, y, a partir de 4-6 sema-
nas si se sigue lactancia materna, como ocurre con
el resto de anticonceptivos de solo gestágeno, inclui-
da la píldora anticonceptiva de urgencia (PAU)147-151,
aunque los implantes anticonceptivos subcutáneos y
la píldora de solo gestágeno podrían emplearse a
partir de los 3 días posparto, en caso de ser nece-
sario, suficiente para no inhibir la lactogénesis. El
uso de anticonceptivos hormonales combinados
(AHC) se recomienda no antes del día 21 posparto
en mujeres que no siguen lactancia materna, por el
riesgo elevado de enfermedad tromboembólica, da-
do que el puerperio es un periodo de hipercoagula-
bilidad importante. Si se sigue lactancia materna ha-
bría que esperar hasta 6 meses posparto para
indicar su uso.
El método de lactancia-amenorrea (MELA) ha de-
mostrado ser muy eficaz si la lactancia materna es
exclusiva (sin suplementos de rutina o retrasos en la
alimentación), han transcurrido menos de 6 meses
tras el parto, y se está en amenorrea desde este.
Además, se pueden usar métodos de barrera.
Lactancia materna
La lactancia materna es una medida importante de
Salud Pública. Generalmente los MF nos encontra-
mos en una posición ideal para proporcionar infor-
mación y apoyar a las mujeres que amamantan. La
OMS y la UNICEF, para promocionar la lactancia por
parte de las instituciones sanitarias, promueven la
declaración de los “diez pasos hacia una feliz lactan-
cia natural”152-156 (tabla 19).
Contraindicaciones de la lactancia
materna
La lactancia materna está contraindicada en nuestro
país en casos de enfermedad por VIH activa y por
virus de la leucemia humana (HTVL) tipos I y II. En
madres dependientes de drogas de abuso (tabla 20),
en tratamiento con isótopos radiactivos (tabla 21) o
con determinados fármacos, se contraindica mien-
tras exista uso de la sustancia, persista radiactividad
37
FMC – Protocolos

Tabla 19. Recomendaciones de la Organización Tabla 21. Componentes radiactivos que requieren
Mundial de la Salud y UNICEF para fomentar la cese temporal de la lactancia*
lactancia natural
Componente Tiempo de cese de la
Disponer de una política escrita relativa a la lactancia
lactancia natural
Capacitar a todo el personal de salud para poner en Cobre 64 50 horas
práctica dicha política Gallium 67 2 semanas
Informar a todas las embarazadas sobre las Indio 111 24 horas
ventajas de la lactancia natural Yodo 123 36 horas
Ayudar a las madres a iniciar la lactancia natural en Yodo 125 12 días
la media hora siguiente al parto Yodo 131 2-14 días**
Mostrar a las madres cómo se debe amamantar al Sodio radiactivo 16 días
niño Talio 201 2 semanas
No dar al recién nacido más que leche, salvo Tecnecio 99M < 24 horas
indicación médica Xenon Minutos
Facilitar la cohabitación de las madres y los niños Fludesoxiglucosa 24 horas
durante 24 horas al día
*Siempre hay que hacer saber al médico de Medicina Nuclear
Fomentar la lactancia natural cada vez que el niño
la situación de lactancia materna.
lo pida **Si es dosis de tratamiento de cáncer de tiroides, puede
No dar chupete a los niños alimentados al pecho exponer radiactividad al niño.
Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a
la lactancia natural y procurar que las madres se
pongan en contacto con ellos
– La fiebre materna no contraindica la lactancia, así
Tomada de “Diez pasos hacia una feliz lactancia natural”. 2007. como la ictericia neonatal, la mastitis, o la fenilceto-
nuria (siempre que se realice un complemento de la
leche materna).
Tabla 20. Drogas de abuso con efectos adversos – El consumo de alcohol (en cantidad responsable,
en el lactante advirtiendo que no se amamante en las 2 horas si-
guientes a la ingesta) y el tabaquismo (aunque no
Sustancia Efecto informado es recomendable) no contraindican la lactancia.
Anfetamina Irritabilidad, patrón pobre – En madres con problemas psiquiátricos graves,
del sueño hay que hacer una valoración individualizada del
Cocaína Intoxicación: irritabilidad, riesgo-beneficio. En enfermedades maternas que
vómitos, diarrea, precisan tratamiento farmacológico, optar por fárma-
tremulación, cos seguros en la lactancia.
convulsiones – Los implantes mamarios de silicona no son una
Heroína Temblores, inquietud,
contraindicación.
vómitos, alimentación
pobre Durante la lactancia se debe continuar el tratamiento
Marihuana Larga vida de alguno de con yoduro potásico 200 μg/día9.
sus componentes en la
leche
Visita puerperal

en la leche materna o hasta que estos se eliminen
de la leche. La galactosemia clásica del lactante (dé-
ficit de galactosa-1-uridil transferasa) también con-
traindica la lactancia.
Son falsas contraindicaciones:
– Infección materna por VHB, VHC o citomegalovirus
(en niños nacidos a término).
– Tuberculosis activa bacilífera: se debe tratar a la
madre y hacer profilaxis al lactante (isoniacida + va-
cuna BCG).
El posparto es un periodo de gran desgaste físico,
de cambios emocionales y sociales para los nuevos
padres. Aunque hay pocas pruebas para demostrar
los beneficios de una visita médica después del par-
to, las mujeres experimentan una serie de problemas
de salud que se benefician del apoyo de los profesio-
nales de AP. Los MF deberemos replantear el ade-
lanto o retraso de la primera visita posparto según
sea necesario, así como la realización de la misma
por parte de otros profesionales del equipo, por
ejemplo, de la enfermería de familia. La visita puer-

38

peral se suele realizar en el domicilio, preferente-
mente en los 10 primeros días tras el parto. Se eva-
luará el estado anímico de la madre, la situación
familiar, el entorno domiciliario, la relación con el re-
cién nacido y el apoyo de la pareja y resto de fami-
lia115,116. Los contenidos de la visita son los siguientes:
– Exploración de las mamas, evolución de la episio-
tomía/cesárea, involución uterina y loquios.
– En el recién nacido hay que valorar el estado ge-
neral, la hidratación y el ombligo. Tomar muestras
para el cribado de metabolopatías9.
– Informar de la contraindicación del uso de antisép-
ticos yodados durante el embarazo, parto y lactan-
cia, ya que pueden provocar hipotiroidismo transito-
rio neonatal. El antiséptico de elección para la
desinfección de la piel es clorhexidina al 0,05% y
clorhexidina al 0,05% con alcohol al 70% para la cu-
ra del ombligo9.
– La promoción de la salud es fundamental, con re-
comendaciones sobre higiene del sueño157, buena
hidratación y alimentación de la madre, promoción
de la lactancia materna (informar sobre los benefi-
cios de la misma, y ofertar posibilidad de contacto
con movimientos organizados152-155).
– Informar sobre las patologías de valoración urgen-
te del posparto y volver a realizar consejo antitabaco
(continuar cese del hábito o iniciarlo). Recomendar
los ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico
(ejercicios de Kegel) para la prevención de inconti-
nencia rectal y urinaria posparto57,146.
– Ofertar planificación familiar y diagnóstico precoz
del cáncer de cérvix, cita para control de vacunas y
programa de seguimiento de salud infantil. La infor-
mación sobre actividad sexual se realizará a los dos
miembros de la pareja, explicando los cambios del
puerperio y las recomendaciones148-151.
Fármacos y lactancia
Durante la lactancia, aquellas madres con enferme-
dades intercurrentes o de base susceptibles de tra-
tamiento farmacológico pueden usar diversos fárma-
cos. Como recomendaciones generales, deben
emplearse los fármacos con mayor experiencia de
uso y evitar aquellos de reciente aparición y las for-
mulaciones retard158-160.
La FDA y la Academia Americana de Pediatría (AAP)
establecen varias categorías para clasificar el riesgo
de uso de fármacos durante el embarazo y la lactan-
cia (anexo 2). Se puede encontrar más información
FMC – Protocolos
de los medicamentos autorizados en España en la
Guía de Prescripción Terapéutica (http://www.imedi-
cinas.com/GPTage/Open.php?cDAw).
Organización del
seguimiento de embarazo
en el equipo de Atención
Primaria
Se debe potenciar el seguimiento del embarazo de
bajo riesgo obstétrico en AP, en colaboración con
otros niveles asistenciales, ya que ofrece las si-
guientes ventajas: una captación más temprana que
en el hospital y detección precoz de posibles ries-
gos, descenso de la sobrecarga asistencial hospita-
laria, entorno conocido y accesible para las embara-
zadas, y ámbito adecuado para fomentar las
actividades de promoción de la salud y los hábitos
de vida saludables161.
Además, para los profesionales de AP está siendo
una consulta programada satisfactoria y reconfortan-
te, que supone un aliciente en el ejercicio profesio-
nal. Incluso existen equipos de AP con personal que
ha recibido formación básica en ecografía obstétrica,
y se les ha dotado de ecógrafos, para utilizarlos co-
mo método auxiliar en el seguimiento del embarazo.
La formación continuada y la rotación de los faculta-
tivos por el Servicio de Obstetricia es útil como he-
rramienta para incrementar la calidad y la cobertura
de este servicio en los equipos de AP162.
Sin embargo, es difícil evitar que múltiples profesio-
nales intervengan. Hay que programar de forma co-
ordinada y con cierta delimitación el seguimiento en-
tre AP y atención especializada163.
Sistemas de registro
La evaluación de una estrategia debe realizarse to-
mando como base al grado de cumplimiento de los
objetivos propuestos. Los sistemas de registro se
crean para poder medir y evaluar dichos objetivos.
Se utilizan tres tipos de documento en el seguimien-
to del embarazo112,164:
– Cartilla maternal: es un documento sanitario que
queda en posesión de la mujer, en el cual se regis-
tran los acontecimientos más significativos de las
distintas fases del embarazo y desarrollo fetal, re-
uniendo tanto las atenciones prestadas en AP como
39
FMC – Protocolos
en la asistencia especializada. Este documento
aporta un resumen fundamental para el hospital
donde se produzca el parto, sobre los acontecimien-
tos del embarazo. Debe ser entregado a la mujer en
la primera consulta.
– Hoja de resumen del embarazo: documento que
resume todos los acontecimientos de interés socio-
sanitario del proceso de embarazo, parto y puerpe-
rio, incluyendo la visita puerperal.
– Historia de salud de AP: constituye el soporte de
registro de la actividad asistencial de todo el equipo
de AP. En ella se incluirá la hoja de seguimiento de
embarazo, en la que se anotarán las actuaciones
realizadas en cada consulta, de acuerdo con el pro-
tocolo establecido para el seguimiento del embarazo
de bajo riesgo. En el momento actual, el uso de
la historia de salud digital informatizada simplifica la
forma de registro, ya que la hoja de seguimiento del
proceso de embarazo está incorporada en la historia
de salud del usuario, sin necesidad de duplicaciones.
Evaluación
La evaluación del programa de seguimiento del em-
barazo nos permite obtener información sobre el
grado de cumplimiento de los objetivos marcados
(embarazos captados antes de la semana 12 de
gestación, realización de un número mínimo de visi-
tas, comunicación y grado de interrelación con el ni-
vel especializado, etc.), la detección de posibles
errores y poder establecer las medidas correctoras
necesarias. La periodicidad suele ser anual, de ma-
nera que nos permite analizar todos los embarazos
que finalizan en el año y actualizar el grado de reco-
mendación de las distintas intervenciones en el em-
barazo de bajo riesgo obstétrico según el análisis de
la mejor evidencia científica9.
Aspectos éticos y legales
del seguimiento de
embarazo
Interrupción voluntaria de
embarazo
La nueva ley 2/2010, de 3 de marzo (BOE 4-3-2010),
de salud sexual y reproductiva y de la IVE, con en-
trada en vigor el 5 de julio de 2010, modifica la ley
40
9/1985 que contemplaba la despenalización de la
IVE en las primeras 12 semanas de gestación en los
supuestos de aborto terapéutico (peligro para la sa-
lud de la embarazada), aborto ético (violación) y
aborto eugenésico (posibles malformaciones), en
este caso ampliado hasta la semana 22.
La nueva regulación sobre el aborto contempla165:
– Ley de plazos. Aborto libre hasta las 14 semanas,
previa información sobre la interrupción del embara-
zo, sus derechos, prestaciones y ayudas públicas a
la maternidad y con un periodo de reflexión de al
menos tres días.
– Indicaciones hasta la semana 22. La mujer podrá
interrumpir su embarazo en caso de grave riesgo
para su vida o salud o si el feto padece graves
anomalías.
– Después de la semana 22. Si hay malformación
incompatible con la vida del feto o este padece “una
enfermedad de extrema gravedad e incurable” no
hay límite. En el primer caso tendrán que emitir un
dictamen dos médicos especialistas distintos del
que practique el aborto. Cuando se trate de una en-
fermedad grave e incurable, un comité clínico (tres
médicos) confirmará el diagnóstico. Habrá al menos
un comité en la red pública de Salud de cada comu-
nidad autónoma, elegido por las autoridades sanita-
rias. La mujer podrá elegir al menos a uno de los
tres miembros del comité.
– Menores entre 16 y 17 años. La decisión les co-
rresponde exclusivamente a ellas, pero al menos uno
de los representantes legales (padre, madre, tutor)
deberá ser informado de la decisión que ha tomado
la mujer que quiere abortar. Se prescindirá de esta
información al representante legal cuando la menor
que quiere interrumpir el embarazo alegue fundada-
mente que esto le ocasionará un conflicto grave, ma-
nifestado en el peligro cierto de violencia intrafamiliar,
amenazas, coacciones, malos tratos o que se pro-
duzca una situación de desarraigo o desamparo.
Permiso de paternidad
La ley 3/2007, de 22 de marzo, y en vigor al día si-
guiente a su publicación en el BOE el 23 de marzo
de 2007, para la igualdad efectiva de mujeres y hom-
bres, introduce un permiso de paternidad de 13 días
de duración, ampliable en caso de parto múltiple en
2 días más por cada hijo o hija a partir del segundo,
que establece que “se trata de un derecho individual
y exclusivo del padre, que se reconoce tanto en los
supuestos de paternidad biológica como en los de

adopción y acogimiento”166. Esta ley tiene un antece-
dente claro en la ley 39/1999 de conciliación de la
vida laboral y familiar de las personas trabajadoras,
novedosa en su día por introducir un permiso de
maternidad por el padre de hasta 10 semanas de las
16 correspondientes del permiso por maternidad,
permitiendo además que lo disfrute simultáneamen-
te con la madre167.
La ley 3/2007 plantea la ampliación del periodo de
paternidad a 4 semanas, exclusivo para el padre, a
partir del 1 de enero de 2011 según la ley 9/2009, de
6 de octubre (BOE 7-10-2009)168.
Prestación por maternidad
Es un subsidio que se reconoce a todas las trabaja-
doras que disfrutan los periodos de descanso labo-
ral legalmente establecidos en los supuestos de ma-
ternidad biológica, adopción y acogimiento familiar.
Se inicia antes del parto si se desea comenzar el
periodo de descanso previamente, o desde el día
del parto o de la fecha de la resolución judicial de
adopción o de la decisión administrativa o judicial
de acogimiento.
Según la ley 3/1989 que amplió a 16 semanas inin-
terrumpidas el permiso laboral por maternidad, y a
18 en caso de parto múltiple, es obligatorio disfrutar
6 inmediatamente después del parto; las otras 10 se
pueden utilizar antes o después del parto169.
Los trámites a realizar y el fin de la prestación se
muestran en la tabla 22.
Requisitos: es equivalente al 100% de la base regu-
ladora y tendrán derecho a ella en caso de estar afi-
liadas y en alta o en situación asimilada de alta, te-
ner cubierto un periodo de cotización de 180 días
dentro de los 7 años inmediatamente anteriores a la
fecha del parto o al inicio del descanso o, alternativa-
mente, 360 días cotizados a lo largo de su vida labo-
ral. Este periodo mínimo es gradual, según la edad:
– Para las menores de 21 años no se exige periodo
mínimo de cotización.
– Entre 21-26 años, tener 90 días cotizados dentro
de los 7 años inmediatamente anteriores a la fecha
del inicio del descanso o, alternativamente, 180 días
cotizados a lo largo de la vida laboral.
Permiso por maternidad e incapacidad
temporal
El subsidio de incapacidad temporal (IT) se manten-
drá hasta el momento del parto, dejando siempre a
FMC – Protocolos
Tabla 22. Características de la prestación por
maternidad
Trámites a realizar
El médico de familia entrega a la madre el informe
de maternidad quedándose él con una copia y
otra el Servicio Público de Salud
Se acompaña de la documentación personal, junto
con la indicada según sea parto natural, adopción
o acogimiento
La madre entregará el original del informe de
maternidad a la empresa, la cual se lo devolverá
debidamente cumplimentado
Cumplimentar el modelo oficial de la “Solicitud de
maternidad, adopción o acogimiento”, o cualquier
otro, aunque no sea oficial, que recoja la misma
información
Dónde se tramita
La madre entregará la documentación personal,
el informe de maternidad cumplimentado y
la Solicitud de la entidad gestora del Instituto
Nacional de la Seguridad Social, o cualquier
registro oficial
Fin de la prestación
Transcurridas las semanas de descanso legalmente
establecidas
salvo la posibilidad de opción de la interesada por el
descanso maternal. A partir de la fecha del parto, co-
menzará el disfrute del descanso por maternidad. El
inicio de la prestación de maternidad supone la sus-
pensión del periodo de la prestación de IT. Si, tras fi-
nalizar el descanso de maternidad, persiste la situa-
ción clínica que motivó la IT (únicamente en estos
supuestos que durante la maternidad se ha precisa-
do la asistencia sanitaria), se repone con indepen-
dencia de la situación en que se encuentre el traba-
jador (extinción o vigencia del contrato) y sin tomar
en consideración el tiempo transcurrido en materni-
dad a ningún efecto170, siendo el parte de confirma-
ción que se extiende el siguiente al último entregado
antes del inicio de la licencia por maternidad.
Permiso de lactancia
Según la ley 39/1999, de 5 de noviembre, que pro-
mueve la conciliación de la vida laboral y familiar, y
el artículo 37.4 del Estatuto de los Trabajadores, el
permiso vinculado a la lactancia de un hijo o hija
menor de 9 meses podrá ser disfrutado indistinta-
41
FMC – Protocolos
Tabla 23. Características del permiso de lactancia
Distribución de la hora de lactancia
Puede dividirse en dos fracciones de media hora o
cambiarse por una reducción de jornada de una
hora a la entrada o salida del trabajo
Acumular las horas de lactancia en jornadas
completas si el convenio colectivo o el
empresarial lo permiten. Aunque esto se regula
con exactitud en el convenio, lo habitual es que
el permiso de lactancia se pueda cambiar por 15
días que se suman a la baja maternal
Tabla 24. Resumen de la legislación aplicable
a la maternidad
Ley 3/1989. Duración del permiso por maternidad
– 16 semanas si parto único/18 semanas en partos
múltiples
– 6 obligatoriamente después del parto
Real Decreto 1/1994 sobre el derecho al subsidio
por maternidad
Ley 42/1994
– Paso de “Baja Maternal” a “Permiso por
Maternidad”
– “Coste Cero” para la empresa
Ley 31/1995 sobre prevencion de riesgos laborales
– Evaluación preventiva de riesgos por parte del
empresario
– Adaptación de las condiciones y el tiempo de
trabajo, trabajo nocturno y trabajo a turnos
Ley 39/1999 para promover la conciliación de la vida
familiar y laboral de las personas trabajadoras
– Suspensión del contrato por riesgo durante el
embarazo
– Ausencias del trabajo para exámenes prenatales y
permisos por lactancia
Real Decreto 1251/2001 sobre prestaciones
económicas por maternidad
Ley 12/2001. Permisos especiales cuando el recién
nacido queda hospitalizado
Directiva de la comunidad económica europea
92/85/CEE sobre despido nulo de la trabajadora
embarazada
mente por el padre o la madre, siempre que el disfru-
te no sea simultáneo, con 1 hora de ausencia al tra-
bajo (tabla 23)167. La madre cobra el 100% de su base
reguladora (al igual que en el permiso maternal).
Si el bebé toma pecho y el puesto de trabajo hace
peligrar la salud de la mujer y su hijo y no hay posi-
bilidad de ofrecerle otro puesto, el contrato se puede
suspender hasta que el bebé cumpla 9 meses.
42
Prevención de riesgos laborales
El Reglamento de los Servicios de Prevención, en
su artículo 3, define la evaluación de los riesgos la-
borales como el proceso dirigido a estimar la magni-
tud de los riesgos que no hayan podido evitarse, ob-
teniendo la información necesaria para así poder
decidir sobre la necesidad de adoptar medidas pre-
ventivas y, en tal caso, sobre el tipo de medidas que
deben adoptarse171.
En el caso de la población laboral especialmente
sensible, como son las trabajadoras embarazadas,
la Ley de Prevención (artículo 16.1) indica que si las
medidas no son racionalmente posibles, se proceda
a trasladar a la trabajadora a un puesto exento del
riesgo o, de no ser esto posible, proceder a suspen-
der el contrato de trabajo e iniciar los trámites de ob-
tención del correspondiente subsidio de riesgo du-
rante el embarazo en las oficinas de la Seguridad
Social. En consecuencia, en condiciones óptimas, la
información debería constar y la propia trabajadora
disponer de dicha información sobre si su puesto de
trabajo es o puede ser nocivo para la salud del em-
barazo.
En la tabla 24 puede verse un resumen de la legisla-
ción aplicable.
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efectiva de mujeres y hombres (Boletín Oficial del Estado,
23 de marzo de 2007, núm. 71, p. 12630).
168. Ley Orgánica 39/1999, de 5 de noviembre, de conciliación
de la vida laboral y familiar de las personas trabajadoras
(Boletín Oficial del Estado, 6 de noviembre de 1999, núm.
266, p.38936-41).
169. Ley Orgánica 9/2009, de 6 de octubre, de ampliación de la
duración del permiso de paternidad en los casos de naci-
miento, adopción o acogida (Boletín Oficial del Estado, 7
de noviembre de 2009, núm. 242, p.84692-3).
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a dieciséis semanas el permiso por maternidad y se estable-
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Obstetricia); 2008.
 FMC – Protocolos

ANEXO 1

ANEXO 1.1. Categorías y grado de recomendación de medicamentos en el embarazo según la Food and Drug
Administration
Categoría A. Estudios controlados en mujeres han demostrado que no hay riesgo para el feto en el primer
trimestre y la posibilidad de daño fetal es remota.
Categoría B. Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en
embarazadas o bien los estudios en animales han demostrado efectos adversos pero los estudios en
embarazadas no pueden demostrarlo.
Categoría C. Estudios en animales han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en
embarazadas o bien los estudios en animales han demostrado efectos adversos pero los estudios en
embarazadas no pueden demostrarlo.
Categoría D. Estudios controlados y observacionales en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para
el feto.
Categoría X. Estudios controlados y observacionales en mujeres embarazadas o en animales han demostrado
una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.

Categoría A. Se pueden prescribir en cualquier trimestre del embarazo.

Categoría B. Su uso se acepta en el embarazo.
Categoría C. Se pueden usar si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto.
Categoría D. El beneficio de su uso en mujeres embarazadas puede aceptarse a pesar del riesgo.
Categoría X. El riesgo de la utilización del medicamento en la embarazada supera claramente cualquier
beneficio.

49
FMC – Protocolos

ANEXO 1

ANEXO 1.2. Clasificación de medicamentos según la teratogenia potencial y categoría de la Food and Drug
Administration
Anestésicos locales Pirantel (C) Dimenhidrinato (B)
Lidocaína (B) Antifúngicos Doxilamina (B)
Antihistamínicos Anfotericina B (B) Domperidona (C)
Alimemazina (C) Ciclopirox (B) Metoclopramina (B)
Astemizol (C) Fluconazol (C) Antiflatulentos
Cinarizina (C) Griseofulvina (C) Dimeticona (C)
Ciproheptadina (C) Ketoconazol (C) Laxantes
Clemastina (B) Miconazol (C) Cáscara sagrada (C)
Clorfenamina (B) Nistatina (B) Docusalo (C)
Dexclorfeniramina (C) Antivirales Fenoftaleína (C)
Dimenhidrinato (B) Aciclovir (C) Lactulosa (C)
Doxilamina (A) Amantadina (C) Senósidos (C)
Terfenadina (C) Ribavirina (X) Parafina líquida (C)
Antiinfecciosos Vidaravina (C) Hormonas
Antibióticos aminoglucósidos Zidovudina (C) Corticoides
Estreptomicina (D) Escabicidas Beclometasona (C)
Gentamicina (C) Lindano (B) Prednisona (B)
Neomicina (C) Piretrinas (C) Prednisolona (B)
Tobramicina (D) Antitusígenos expectorantes Cortisona (C)
Antibióticos penicilinas Codeína (C/D*) Dexametasona (C)
Amoxicilina (B) Guaifenesina (C) Triamcinolona (D)
Amoxicilina-ácido clavulánico (B) Ioduro potásico (D) Hormonas tiroideas
Ampicilina (B) Ioduro sódico (D) L-tiroxina (A)
Cloxacilina (B) Cardiovasculares Antitiroideos (D)
Dicloxacilina (B) Cardiológicos Andrógenos (X)
Penicilina V (B) Amiodarona (C) Estrógenos (X)
Penicilina-benzatina (B) Digoxina (C) Progestágenos (D/X)
Penicilina G (B) Hipotensores Anticonceptivos orales (X)
Penicilina-procaína (B) Atenolol (C) Sistema nervioso central
Antibióticos cefalosporinas Inhibidores de la enzima convertidora Analgésicos-antipiréticos
Cefaclor (B) de la angiotensina (D) Ácido acetilsalicílico (C/D*)
Cafedroxilo (B) Hidralazina (C) Paracetamol (B)
Cefonicida (B) Metildopa (C) Antiinflamatorios no esteroideos
Cefixima (B) Amlodipino (C) Ibuprofeno (B/D*)
Ceftriaxona (B) Nifedipino (C) Indometacina (B/D*)
Antibióticos macrólidos Verapamilo (C) Ketoprofeno (B/D*)
Azitromicina (B) Diuréticos Naproxeno (B/D*)
Claritromicina (C) Acetazolamida (C) Piroxican (B/D*)
Eritromicina (B) Amiloride (B) Opiáceos y otros
Espiramicina (C) Clorotiazida (D) Heroína (B/D*)
Antibióticos tetraciclinas Clortalidona (D) Dihidrocodeína (B/D*)
Clortetraciclina (D) Espironolactona (D) Morfina (B/D*)
Doxiciclina (D) Furosemida (C) Metadona (B/D*)
Minociclina (D) Hidroclorotiazida (D) Marihuana (C)
Otros antibióticos Triamtereno (D) Antidepresivos
Clindamicina (B) Vasodilatadores Amitriptilina (D)
Espectinomicina (B) Dipiridamol (C) Fluoxetina (B)
Cloramfenicol (C) Dinitrato de isosorbide (C) Sertralina (B)
Quinolonas y otros Anticoagulantes Antipsicóticos
Ácido nalidíxico (B) Cumarínicos (D) Clorpromacina (C)
Ácido pipemídico (C) Enoxaparina (B) Haloperidol (C)
Ciprofloxacino (C) Heparina (C) Litio (D)
Norfloxacino (C) Warfarina (D) Tioridacina (C)
Trimetoprim-sulfametoxazol (C) Hipolipidemiantes Benzodiacepinas
Antituberculosos Clofibrato (C) Alprazolam (D)
Estreptomicina (D) Colestiramina (C) Cloracepato dipotásico (D)
Etambutol (B) Lovastatina (X) Diacepam (D)
Isoniacida (C) Gastrointestinales Loracepam (D)
Pirazinamida (C) Antiulcerosos Midazolam (D)
Rifampicina (C) Antiácidos aluminio-magnesio (B) Miscelánea
Antipalúdicos Cimetidina (B) Aspartamo (B)
Cloroquina (C) Famotidina (B) Alopurinol (C)
Mefloquina (C) Misoprostol (X) Bromocriptina (C)
Pirimetamina (C) Omeprazol (C) Colchicina (C)
Primaquina (C) Ranitidina (B) Nonoxinol (C)
Antihelmínticos Sucralfato (B) Sacarina (C)
Mebendazol (C) Antieméticos
*Categoría en el tercer trimestre de gestación o en embarazos a término.

50
 FMC – Protocolos

ANEXO 2

ANEXO 2.1. Categorías y grado de recomendación de medicamentos en la lactancia según la Food and Drug Administration
y niveles de riesgo de fármacos durante la lactancia de la American Academy of Pediatrics
Categoría A. Estudios controlados en mujeres han demostrado que no hay riesgo para el feto en el primer
trimestre y la posibilidad de daño fetal es remota.
Categoría B. Estudios en animales no han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en
embarazadas o bien los estudios en animales han demostrado efectos adversos pero los estudios en
embarazadas no pueden demostrarlo.
Categoría C. Estudios en animales han demostrado riesgo fetal, pero no hay estudios controlados en
embarazadas o bien los estudios en animales han demostrado efectos adversos pero los estudios en
embarazadas no pueden demostrarlo.
Categoría D. Estudios controlados y observacionales en mujeres embarazadas han demostrado un riesgo para
el feto.
Categoría X. Estudios controlados y observacionales en mujeres embarazadas o en animales han demostrado
una clara evidencia de anormalidades o riesgo para el feto.

Nivel 0. Seguridad demostrada para lactancia y el lactante.

Nivel 1. Producto moderadamente seguro, efectos adversos muy leves sobre lactancia o el lactante.
Nivel 2. Producto poco seguro, valorar relación riesgo-beneficio.
Nivel 3. Producto contraindicado.
Categoría X. El riesgo de la utilización del medicamento en la embarazada supera claramente cualquier
beneficio.

51
FMC – Protocolos
ANEXO 2
ANEXO 2.2. Clasificación de medicamentos durante el embarazo según la Food and Drug Administration
y lactancia según la American Academy of Pediatrics
Antiarrítmicos
Lidocaína (B, nivel 0)
Digoxina (C, nivel 0)
Procainamida (C, nivel 0)
Diltiazem (C, nivel 0)
Flecainamida (C, nivel 0)
Verapamilo (C, nivel 0)
Adenosina (C, nivel 0)
Amiodarona (D, nivel 2)
Antibióticos
Isoniacida (A, nivel 0)
Penicilinas (B, nivel 0)
Cefalosporinas (B, nivel 0)
Macrólidos (B, nivel 0)*
Fosfomicina (B, nivel 0)
Metronidazol (B, nivel 0)
Clindamicina (B, nivel 1)
Rifampicina (C, nivel 1)
Pirazinamida (C, nivel 1)
Quinolonas (C, nivel 1)
Clotrimoxazol (C, nivel 1)
Sulfadiacina (C, evitar en lactancia)
Estreptomicina (D, nivel 1)
Gentamicina (D, nivel 1)
Tetraciclinas (D, nivel 1)
Netilmicina (D, nivel 1)
Amikamicina (D, nivel 1)
Tobramicina (D, nivel 1)
Terapia respiratoria
Bromuro de ipratropio (B, nivel 0)
Cromoglicato sódico (B, nivel 0)
N-acetilcisteína (B, nivel 0)
Terbutalina (B, nivel 0)
Inhibidores de leucotrienos (B, nivel
1)
Salbutamol (C, nivel 0)
Salmeterol (C, nivel 0)
Teofilina (C, nivel 0)
Beclometasona (C, nivel 0)
Analgésicos
Paracetamol (A, nivel 0)
Metamizol (A, nivel 0)
Morfina (C, nivel 1) (D en dosis altas)
Metadona (C, nivel 1) (D en dosis
altas)
Buprenorfina (C, nivel 1) (D en dosis
altas)
Meperidina (C, nivel 1) (D en dosis
altas)
Tramadol (C, nivel 1)
Antiinflamatorios no esteroideos
Diclofenaco (C, nivel 0)
Keterolaco (C, nivel 0)
Naproxeno (C, nivel 1)
Ibuprofeno (D, nivel 1)
Dexketoprofeno (sin asignar, nivel 0)
Antiácidos y antiulcerosos
Hidróxido de aluminio (A, nivel 0)
Cimetidina (B, nivel 1)
*Excepto claritromicina (C).
**Suplementar con vitamina K a lactantes prematuros.
***No utilizar en primer trimestre.
52
Pantoprazol (B, nivel 1)
Ranitidina (B, nivel 1)
Almagato (B, nivel 0)
Famotidina (B, nivel 0)
Sucralfato (B, nivel 0)
Omeprazol (D, nivel 0)
Misoprostol (X, nivel 1)
Antidiarreicos y espasmolíticos
Loperamida (B, nivel 0)
N-butilbromuro de hioscina (B, nivel
1)
Antieméticos
Doxilamina + piridoxina (A, nivel 2)
Metoclopramida (B, nivel 0)
Domperidona (no disponible, nivel 0)
Laxantes
Lactulosa (C, nivel 0)
Anticoagulantes y antiagregantes
Clopidogrel (B, nivel 2)
Heparina sódica (C, nivel 0)
Heparinas de bajo peso molecular (C,
nivel 0)
Triflusal (D, nivel 1)
Ácido acetilsalicílico (D, nivel 1)
Warfarina (X, nivel 0)**
Acenocumarol (X, nivel 0)**
Antipsicóticos
Haloperidol (C, nivel 0)
Clorpromacina (C, nivel 1)
Antidiabéticos orales
Metformina (B, nivel 0)
Acarbosa (B, nivel 0)
Miglitol (B, nivel 0)
Glibenclamida (C, nivel 0)
Glipizida (C, nivel 0)
Glicazida (C, nivel 1)
Rosiglitazona (C, nivel 1)
Pioglitazona (C, nivel 1)
Repaglinida (C, nivel 2)
Nateglinida (C, nivel 2)
Glimepirida (C, nivel 2)
Antiepilépticos y anticonvulsivantes
Sulfato de magnesio (A, nivel 0)
Lamotrigina (C, nivel 0)
Gabapentina (C, nivel 0)
Levetiracepam (C, nivel 0)
Oxcarbamazepina(C, nivel 1)
Pregabalina (C, nivel 1)
Ácido valproico (D, nivel 0)
Carbamacepina (D, nivel 0)
Difenilhidantoína (D, nivel 0)
Lorazepam (D, nivel 1)
Fenobarbital (D, nivel 1)
Diazepam (D, nivel 2)
Etosuximida (D, nivel 2)
Antihipertensivos
Metildopa (B, nivel 0)
Clortalidona (B, nivel 0)
Hidroclorotiacida (B, nivel 0)
Indapamida (B, nivel 1)
Captopril (C, nivel 0)
Propranolol (C, nivel 0)
Nifedipino (C, nivel 0)
Timolol (C, nivel 0)
Metoprolol (C, nivel 0)
Enalapril (C, nivel 1)
Ramipril (C, nivel 1)
Losartan (C, nivel 1)
Candesartán (C, nivel 1)
Amlodipino (C, nivel 1)
Nimodipino (C, nivel 1)
Clonidina (C, nivel 1)
Carvedilol (C, nivel 1)
Irbesartán (C, nivel 2)
Bisoprolol (C, nivel 2)
Nitroprusiato (C, nivel 2)
Atenolol (D, nivel 2)
Antihistamínicos sistémicos
Doxilamina (A, nivel 2)
Loratadina (B, nivel 0)
Difenhidramina (B, nivel 1)
Antimicóticos
Anfotericina (B, nivel 1)
Ketoconazol (C, nivel 0)
Miconazol tópico (C, nivel 0)
Fluconazol (C, nivel 0)
Itraconazol (C, nivel 0)
Nistatina tópica (C, nivel 0)
Clotrimazol tópico (C, nivel 0)
Griseofulvina (D, nivel 0)
Antiparasitarios
Permetrina (B, nivel 0)
Mebendazol (D***/C, nivel 0)
Albendazol (D***/C nivel 1)
Antivirales
Aciclovir (B, nivel 0)
Famciclovir (B, nivel 0)
Valaciclovir (C, nivel 1)
Gamciclovir (C, nivel 1)
Ribavirina (X, nivel 2)
Corticoides
Prednisona (A, nivel 0)
Metilprednisolona (A, nivel 0)
Prednisolona (C, nivel 0)
Fludrocortisona (C, nivel 1)
Betametasona (C, nivel 1)
Dexametasona (C, nivel 1)
Hormonas
Hormonas tiroideas (A, nivel 0)
Insulina (B, nivel 0)
Tiamazol (D, nivel 0)
Metimazol (D, nivel 0)
Carbimazol (D, nivel 0)
Propiltiouracilo (D, nivel 0)
Estrógenos (X)
Andrógenos (X)