HISTORIA CLÍNICA

I.- FILIACION
Nombres y apellidos
Teléfono
DNI
Edad
Sexo
Raza
Grado de instrucción
Ocupación Actual
Anteriores
Religión
Estado civil
Idioma
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Domicilio
Lugar de procedencia
Fecha de ingreso
Fecha de elaboración de la HC
Tipo de anamnesis
Persona responsable del paciente
Historia clínica elaborada por

II.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso
Síntomas y signos principales

Relato cronológico
Funciones Biológicas
Apetito
Sed
Sueño
Micción
Deposiciones

III.- ANTECEDENTES

Antecedentes personales y fisiológicos:

Gestación:
PRENATALES
Control prenatal:
Edad gestacional:
Parto:
Dentición:
NATALES
Crecimiento:
Desarrollo psicomotor:
Control de esfínteres:
Menarquia
GINECOLOGICO Ciclo menstrual
Menopausia
Actividad sexual
ACTIVIDAD SEXUAL Anticonceptivos
Nº parejas
Gestaciones
Abortos
OBSTÉTRICO Partos
Hijos nacidos vivos
Hijos nacidos muertos

Antecedentes psico-sociales:
Situación de la familia
Situación personal
Horas de trabajo
Horas de descanso
Horas de sueño
Practica deportes
Preocupaciones

Alimentación:
Calidad y cantidad
Tipo de alimentación
Intolerancia a alimentos
Alergia a alimentos

Hábitos nocivos:
Consumo de alcohol
Tabaco
Coca, café, te
Drogas
Vivienda:
Tipo de construcción
Número de habitaciones
Personas por habitación
Servicios básicos
Animales domésticos
Presencia de insectos
Ingreso económico

Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades de la infancia

Enfermedades de la
juventud
Enfermedades de la adultez

Hospitalizaciones anteriores

Alergias

Intervenciones quirúrgicas

Accidentes

Inmunizaciones

Transfusiones sanguíneas:
Grupo sanguíneo
Transfusiones de sangre
Donación de sangre

Antecedentes familiares:
Madre

Padre

Hijos

Hermano
s

Pareja
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
Índice de masa corporal:
Peso
Talla
IMC

Signos vitales:
Temperatura
Frecuencia respiratoria
Frecuencia de pulso
Presión arterial

Aspecto general
Aspecto general
Estado de nutrición
Estado de hidratación
Estado de conciencia
Facies
Deambulación
Posición
Actitud
Constitución
Grado de colaboración

EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS

Piel
Color
Humedad
Elasticidad
Lesiones

Faneras
Pelo Cantidad
Color
Tamaño
Consistencia
Distribución
Implantación
Brillo
Alteraciones
Uñas Llenado capilar
Color
Forma
Consistencia
Estado de higiene

Tejido celular subcutáneo

Cantidad y distribución
Hallazgos anormales

Sistema linfático
Distribución
Hallazgos anormales
CABEZA
Posición
Movimiento
Forma
Tamaño
Frente
Región Región supraorbitaria
orbitaria Arco superciliar
Cejas
Pestañas
Párpados
Conjuntiva palpebral
Conjuntiva ocular
Globo ocular
Córnea
Reflejo corneal
Iris
Región Forma y tamaño
nasal Fosas nasales
Mucosa
Tabique
Olfación
Región Pabellones auriculares
auricular y Conducto auditivo externo
mastoidea Zona preauricular
Boca Labios
Mucosa oral
Encias
Lengua
Apertura bucal
Aliento
Paladar
Dientes

CUELLO
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

APARATO RESPIRATORIO
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

APARATO DIGESTIVO
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

APARATO GENITOURINARIO
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

APARATO LOCOMOTOR
INSPECCIÓN Columna vertebral
Y
PALPACIÓN
Movimientos

Extremidades
superiores

Extremidades inferiores
EXAMEN NEUROLÓGICO
Conciencia y
orientación
Funciones superiores

Funciones perceptivas

Funciones motoras

Fuerza muscular

Tono muscular

Reflejos fisiológicos

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

MANEJO