GUA TCNICA: GUA PARA EL

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ASIGNATURA: MEDICINA I
ESTUDIANTE: ANDREA MAYTA SANTOS
GUA TCNICA: GUA DE PRCTICA CLNICA PARA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

I. FINALIDAD
Proporcionar al personal de salud del servicio de gastroenterologa la
informacin necesaria que permita la toma de decisiones para un
adecuado manejo de todo paciente que requiera atencin por un evento
de hemorragia digestiva alta aguda en el Hospital Hiplito Unanue.

II. OBJETIVO

Mejorar la calidad asistencial en la atencin de hemorragia digestiva alta

aguda.

III. AMBITO DE APLICACIN

La presente Gua de prctica clnica es de aplicacin obligatoria por todo

el personal mdico que realiza atencin especializada en el servicio de
gastroenterologa del Hospital Hiplito Unanue.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR:

Diagnstico y Tratamiento de hemorragia digestiva alta
4.1 NOMBRE Y CDIGO CIE -10
Hemorragia digestiva alta
- K25.0 ulcera gstrica aguda con hemorragia
- K25.2 ulcera gstrica aguda con hemorragia y perforacin
- K25.4 ulcera gstrica aguda o no especificada con hemorragia
- K25.6 ulcera gstrica crnica o no especificada con hemorragia y
perforacin
- K26.0 ulcera duodenal aguda con hemorragia
- K26.2 ulcera duodenal aguda con hemorragia y perforacin
- K26.4 ulcera duodenal crnica o no especificada con hemorragia
- K26.6 ulcera duodenal crnica o no especificada con hemorragia y
perforacin
- K27.0 ulcera pptica aguda con hemorragia de sitio no
especificado
- K27.2 ulcera pptica aguda con hemorragia y perforacin de sitio
no especificado
- K27.4 ulcera pptica crnica o no especificada con hemorragia y
perforacin de sitio no especificado
- K27.6 ulcera pptica crnica o no especificada con hemorragia y
perforacin de sitio no especificado
 - K29.0 gastritis aguda
- K92.0 hematemesis
- K92.1 melena
- K29.2 hemorragia gastrointestinal no especificada
- I85.0 varices esofgicas

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIN:
La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en el
tracto digestivo proximal al ngulo de Treitz (unin duodeno
yeyunal).

5.2 ETIOLOGIA
Son multiples causas que originan una HDA (tabla1),sin embargo el
sangrado generalmente ocurre como consecuencia de la ulcera pptica
gstrica o duodenal.

5.3 FISIOPATOLOGIA
HDA NO VARICEAL
Son varios los mecanismos, excluyendo la relacionada a hipertensin portal
(HTP), que pueden originar un cuadro de HDA.
 La ulcera pptica es la principal causa de HDA no variceal, sta se puede
presentar en el estmago o en la regin proximal del duodeno. Se producira
como resultado de un desbalance entre los factores agresores (ej. cido,
pepsina) y defensores (ej. Moco, bicarbonato, prostaglandinas, barrera
mucosa, flujo sanguneo) de la mucosa favoreciendo por diversos elementos,
como el Helicobacter pylori y los AINEs.
HDA VARICEAL
Tiene como causa subyacente la elevacin de la presin en el sistema porta
heptico, conocida como hipertensin portal (HTP), siendo la causa ms
frecuente la cirrosis heptica. Se denomina HTP cuando ocurre un aumento
en la gradiente de presin venosa porto sistmica (vena porta- vena
heptica o cava inferior) superior a 5mmHg siendo clnicamente significativa
cuando esta se eleva por encima de 10 mmHg pues se desarrollan las varices
esofgicas (>12mmHg: ruptura).
Normalmente el 100% de la sangre del sistema porta debe atravesar el
hgado llegando as a las venas hepticas y a la vena cava inferior, cuando
se presenta un obstculo a ste recorrido se produce un incremento de la
presin y el desarrollo de red de vasos colaterales que descomprimen el
sistema hipertenso.
Entre estas redes colaterales, destaca la localizada en la unin
esofagogastrica, a ese nivel las venas del plexo submucoso del esfago se
dilatan (varices esofgicas) para permitir el flujo de sangre, que proviene de
las venas gstricas cortas y coronarias, hacia la circulacin sistmica por la
vena cigos y vena cava superior. La ruptura de una vrice esofgica o
gstrica por elevacin de la presin del sistema porta desencadena un
evento de HDA de origen variceal.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS

- La HDA es una entidad frecuente en las unidades de emergencia,
representando un elevado nmero de ingresos anuales y un
consumo elevado de recursos sanitarios.
- En los EEUU ocurren cerca de 300 000 internamientos por ao por
hemorragia digestiva, siendo el 75% de casos debido a HDA.
- En un estudio realizado en la Unidad de Hemorragia del HNERM
se determin que de cerca de los 5000 pacientes que se
hospitalizaron el 82.7% correspondan a HDA, siendo las principales
causas la ulcera duodenal (24.5%)y la ulcera gstrica (19.8%).
- La HDA se considera un gran problema debido a su alta
morbilidad y mortalidad que puede llegar al 14%.
- La literatura refiere que el 80% a 90% de las HDA no variceales
cesan espontneamente, pero slo el 40% a 50% que tienen un
origen variceal tienen la misma evolucin.
- En HDA no variceal la mortalidad estara entre el 5 y 15% aunque
en estudios ms recientes habra descendido hasta 2% la
mortalidad de cirrticos con HDA variceal habra descendido del
65% al 40%. La reduccin de la mortalidad observada se debe,
principalmente, al mejor conocimiento de los factores pronsticos
 en la HDA y sobre todo, a la introduccin y el desarrollo de
diferentes tcnicas de teraputica endoscpica que ha
condicionado un notable descenso de la incidencia de recidiva de
la hemorragia y de la necesidad de tratamiento quirrgico.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. MEDIO AMBIENTE
La falta de saneamiento adecuado, agua potable e higiene
bsica y la mala alimentacin y el hacinamiento, juegan un
papel importante en la prevalencia de la infeccin por
Helicobacter pylori, considerando frecuentemente como agente
causal de la ulcera pptica.

5.5.2. ESTILOS DE VIDA

El uso de frmacos lesivos para la mucosa del tubo digestivo
(AINEs, atidepresivos, bifosfonatos), corticoides, anticoagulantes,
consumo de alcohol y tabaco incrementan el riesgo de sangrado
digestivo alto. La edad incrementa el riesgo de HDA,
especialmente en mujeres>60 aos.

5.5.3 FACTORES HEREDITARIOS

Un 20 a 50 % de los pacientes con ulcera duodenal tienen una
historia familiar de ulcera duodenal. Las personas con grupo
sanguneo o tienen un 30% de incremento de riesgo. Se especula
que algunos de los factores hereditarios postulados para la
ulcera duodenal no representan ms que la diseminacin
intrafamiliar del H.pylori.

VI. CONSIDERACIONES ESPECFICAS

6.1 CUADRO CLNICO
6.1.1. SIGNOS Y SNTOMAS
La HDA se manifiesta clnicamente como:
- Hematemesis: vmitos con sangre viva, oscura o cogulos.
- Melena: heces negras, como brea, con olor sui generis, como
resultado de la degradacin de la sangre.
- Vomito borrceo: vomitos en borra de caf.
- Hematoquecia: presentacin poco usual, consiste en la evaluacin
de sangre rojo vinosa, con coagulos, de forma aislada o junto con
las heces, producto de la sangre de origen digestivo alto que no fue
digerida debido a sangrado masivo o trnsito intestinal acelerado.
 Dependiendo del volumen de sangre perdido se pueden presentar
sntomas y signos de anemia y de compromiso hemodinmico. La
presin arterial sistlica <100mmHg, frecuencia cardiaca >100lpm,
pulsos finos, taquipnea, hipotensin postural, midriasis,
extremidades fras y sudorosas apuntan a inestabilidad
hemodinmica.

6.1.2. INTERACCIN CRONOLGICA

No aplica

6.1.3. GRFICOS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFAS

No aplica

6.2 DIAGNSTICO
6.2.1. CRITERIOS DE DIAGNSTICO
DATOS CLNICOS
La HDA se manifiesta generalmente como hematemesis,
melena o vmito borrceo.
Es importante indagar por el uso de medicamentos (AINEs,
AAS, anticoagulantes, etc.), consumo de alcohol y antecedentes
como sangrados anteriores y comorbilidades (ej. Cirrosis
heptica) pues permitir una aproximacin al diagnostico
etiolgico.
EXAMEN FISICO
El examen fsico permite acercarse al diagnostico de HDA,
cuando clnicamente no es evidente, mediante la realizacin del
tacto rectal y el lavado gstrico.
El examen fsico tambin permite evaluar el estado
hemodinmico del paciente, crucial para las medidas de
resucitacin y tentar la problable causa de la HDA,
conjuntamente con la anamnesis. Se debe incidir en la pesquisa
de signos de haptopata crnica que permita orientarnos a una
etiologa variceal del sangrado.
DIAGNSTICO ENDOSCPICO
La endoscopa digestiva alta (EDA) es el principal examen y
mtodo del que se dispone para el abordaje del paciente con
HDA, tanto para el diagnstico, la teraputica y el pronstico.
El hallazgo endoscpico de la lesin confirma el diagnstico.
 6.2.2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Pseudomelena: heces oscuras causada por la ingesta de
sustancias como hierro o bismuto.
- hemorragia digestiva baja: cuando se presenta como
hematoquecia.
- hemoptisis, epistaxis posterior y gingivorragia: sangre que se
elimina por la cavidad oral pero que no proviene del tracto
digestivo en sentido estricto.

6.3 EXMENES AUXILIARES

6.3.1. DE PATOLOGA CLNICA

- Hemoglobina y hematocrito: su nivel en sangre expresan
directamente la prdida sangunea, sin embargo, su modificacin
est relacionada con el tiempo transcurrido entre la hemorragia
y la obtencin de la muestra. Se necesita varias horas para que el
nivel de estos parmetros expresen adecuadamente la magnitud
de la hemorragia.
- Plaquetas y perfil de coagulacin: una alteracin en sus valores
puede ser el origen del sangrado digestivo. De ser necesario se
har su correccin mediante la transfusin de hemoderivados,
como medida teraputica para el control del sangrado o para
mejorar las condiciones del paciente para el estudio endoscpico.
- Urea y creatinina: el clculo de la relacin urea/creatinina es un
buen parmetro para el diagnstico de HDA, esto ocurre en ms
del 90% de casos con valores por encima de 100. Cuando se
presenta un evento de HDA se observa una elevacin importante
en la concentracin de urea en sangre mas no de la creatinina,
esto resulta til sobre todo cuando existe controversia en el origen
del sangrado (ej. Hematoquecia origen alto o bajo?)
- Perfil heptico: solicitado en pacientes con sospecha del HTP de
causa heptica.
- Grupo sanguneo y factor Rh: indispensable, no para el
diagnstico de HDA sino ante la eventualidad de que se requiera
transfundir sangre.

6.3.2. DE IMGENES
No contribuyen al diagnstico de HDA pero si pueden orientar a
la presuncin etiolgica, por ejemplo, hallazgos ecogrficos en
relacin a hepatopata crnica harn sospechar de un origen
variceal del sangrado.
6.3.3. DE EXAMENES ESPECIALIZADOS
COMPLEMENTARIOS

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA DIAGNSTICA

El examen endoscpico permite identificar la lesin responsable
de la hemorragia, precisar el lugar del sangrado, establecer la
presencia o no de sangrado activo o de signos de sangrado
reciente y prever el riesgo de resengrado. Es responsable del
diagnstico etiolgico en el 90% de casos. Es esencial que sea
realizada en condiciones de seguridad para el paciente y con
cualidad tcnica para el gastroenterlogo endoscopista.
Momento de la EDA
La EDA inicial debe realizarse tan pronto como sea posible;
idealmente dentro de las 12 horas siguientes a la presentacin
del paciente para atencin mdica y no ms all de las 24 horas
(EDA precoz).
La realizacin de una EDA debe ser precoz, con la posterior
estratificacin del paciente en riesgo de resangrado y
mortalidad, pues presenta importantes beneficios.
Dentro de las ventajas de una EDA precoz podemos mencionar:
a) Permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y
que pueden ser dados de alta precozmente.
b) En pacientes con lesiones de alto riesgo permite aplicar un
tratamiento hemosttico, lo que disminuye la recidiva, la
ciruga y la mortalidad.
c) Tiene un efecto positivo sobre el coste de la asistencia mdica ya
que evita ingresos innecesarios de pacientes de bajo riesgo y
acorta la estancia de aquellos con lesiones de alto riesgo.
d) Incrementa de forma marcada el rendimiento diagnstico.
Debemos tambin tener en cuenta que el hallazgo de signos
endoscpicos predictivos de resangrado es mayor cuanto ms
precozmente se realiza la endoscopia, que el resangrado
aumenta la tasa de mortalidad en 4 a 16 veces y que el
abordaje endoscpico teraputico evita el resangrado en cerca
del 80% de los casos.
Condiciones del paciente previa EDA
Se establecen recomendaciones pero no se prescribe del buen
sentido del profesional mdico para la realizacin de una
 endoscopia, ms aun teniendo en cuenta la complejidad del
acto mdico. Se sugiere:
- Estabilizacin hemodinmica antes del estudio endoscpico,
idealmente.
- Entubacin endotraqueal en caso se trate de un paciente con
inestabilidad persistente, con trastorno del sensorio o que se
encuentre vomitando. Permite asegurar la va area y prevenir
la aspiracin durante la endoscopia.
- Plaquetas >20 000/mm3 en pacientes con cirrosis heptica
permite la realizacin de una EDA diagnostica; se debe
considerar plaquetas>50 000/mm3 en procedimientos de alto
riesgo de sangrado como la endoscopia teraputica de varices
esofgicas. Trasfundir plaquetas si fuera necesario.
- INR de 1.5 a 2.5 en pacientes anticoagulados, permite la
realizacin de una EDA diagnstica y teraputica exitosa.
Transfundir plasma fresco coagulado (PFC) si fuera necesario.
Lugar de realizacin de la EDA
La EDA se ejecuta en el Centro endoscpico del Servicio de
Gastroenterologa, excepto que por las condiciones del paciente
o por la seguridad del mismo (ej. Inestabilidad hemodinmica,
compromiso del sensorio, dificultad respiratoria, entubado,
conectado a ventilador mecnico, etc.) sea correcto efectuarlo
en ambientes del Servicio de Emergencia y Trauma Shock
(EMG) o Cuidados Crticos (UCI) con una adecuada
monitorizacin del paciente.
Control endoscpico
No se recomienda un control endoscpico (second look) de
rutina porque ello no mejora el pronstico ni la incidencia de
recidiva, siendo ineficaz y de alto costo.
Solo es necesario repetir la EDA en casa de recidiva, para
obtener biopsias o si el primer estudio endoscpico no fue
satisfactorio.

6.4 MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

6.4.1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS

EVALUACION INICIAL
Anamnesis y examen fsico
Una rpida anamnesis nos permite conocer la forma de
presentacin de la hemorragia y los antecedentes patolgicos
de importancia. La hematemesis de sangre fresca puede sugerir
una perdida hemtica cuantiosa, mientras que el vmito
borraceo suele indicar una hemorragia de bajo dbito o
inactiva en ese momento.
Debemos interrogar al paciente sobre aspectos especficos de
gran inters en la HDA, como son los hbitos nocivos (alcohol),
la ingesta de frmacos gastrolesivos (AINEs, AAS,etc.) la historia
de enfermedad ulcero pptica o de dispepsia, y el antecedente
de hepatopata crnica.
Un rpido examen fsico nos permitir evaluar hallazgos de
importancia, como inestabilidad, palidez de la piel y las
mucosas y estigmas de hepatopata crnica (ictericia,
hepatoesplenomegalia, ascitis, etc.) entre otros.
Confirmar la hemorragia y evaluar su actividad
Muy importante cuando el evento de HDA no ha sido
evidenciado por el profesional mdico o hay dudas al respecto.
Es de utilidad la realizacin de un tacto rectal a fin de detectar
la presencia de melena, y la colocacin de una SNG, que
permite confirmar la presencia de sangre y valorar la actividad
del sangrado.
Determinar la gravedad de la perdida sangunea
La determinacin de la presin arterial (PA) y la frecuencia
cardiaca (FC) permite estimar la prdida de sangre y su
gravedad (Tabla 2).

MEDIDAS INICIALES
Acceso venoso
El obtener un acceso venoso perifrico de buen calibre permite
la administracin adecuada de fluidos y frmacos, as como la
toma de muestra sangunea.
El acceso venoso central no es esencial en este momento; es
necesario solo cuando necesitamos conocer, como parte de la
monitorizacin del paciente, la presin venosa central (PVC) y
nunca debe realizarse de emergencia, ya que puede demorar la
resucitacin y agregar morbilidad si se producen complicaciones.
Estabilizacin hemodinmica
Tiene como prioridad asegurar la supervivencia del paciente al
permitir una adecuada perfusin tisular, ademas da tiempo
para un adecuado estudio de la fuente del sangrado. Si el
paciente esta hemodinamicamente estable (hemorragia leve),
ampliar la anamnesis y el examen fsico.
Si el paciente esta hemodinamicamente inestable (hemorragia
grave), iniciar la resucitacin. Si el paciente no responde a la
resucitacin inicial, se debe valorar la investigacin de
emergencia del lugar del sangrado ( por va endoscpica,
quirrgica o radiologa intervencionista) al mismo tiempo que
se continua con la resucitacin.
Una carga inicial (reposicion) del volumen es la practica
recomendada en la literatura medica. Se sugiere la infusin
rpida de cristaloides (suero salino normal) de 500ml a 1000ml
para restaurar la perfusin tisular, interrumpiendo la infusin
rpida en el momento en que el paciente este clnicamente
estable e indicando solo los fluidos de mantenimiento para
evitar una sobrecarga de volumen.
La normalizacin de la PA Y FC, as como un volumen urinario
adecuado, son parmetros que indican la estabilizacin del
paciente.
Transfusin de hemoderivados
Se sugiere una estrategia restrictiva para la transfusin de
paquete globular (PG) en pacientes con HDA. Debe ser
administrado en pacientes con un nivel de hemoglobina <7 gr/dl,
siendo el objetivo un valor de hb entre 7-9gr/dl pos transfusin.
La transfusin de PFC se recomienda cuando el valor de
TP(INR) o TTP excede en 1.5 veces el control normal en
pacientes con sangrado digestivo. La transfusin de plaquetas
debe indicarse para mantener un valor >50 000 /mm3 hasta
que la hemorragia se haya controlado.
Entubacin endotraqueal
Indicada si hay temor sobre la seguridad de las vas respiratorias
en los pacientes con dificultad respiratoria o con disminucin del
nivel de conciencia.
Lavado gstrico
Usando la sonda nasogstrica orienta al diagnstico de
actividad de la HDA en caso el lquido obtenido sea hemtico
fresco (sangre rojo vivo)
6.4.2. TERAPUTICA
FRMACOS
Inhibidores de bomba de protones (IBP)
Debe indicarse su administracin endovenosa (EV) en dosis altas
en eventos de HDA no variceal pues disminuye la tasa de
resangrado. Un bolo endovenoso (EV) inicial de 80mg de
omeprazol seguido de la infusin continua de 8mg/hora
mantiene el ph gstrico por encima de 6 de forma sostenida,
favoreciendo la agregacin plaquetaria y la coagulacin
plasmtica; debe mantenerse por 3 das.
Frmacos vasoactivos
Disminuye la incidencia de snagrado activo durante el examen
endocopico y facilita el tratamiento del vaso sangrante.
La terlipresina, un anlogo sinteticode la vasopresina, se
administra en bolos de 2mg EV cada 4 horas durante las
primeras 48 horas seguido de 1mg EV cada 4 horas , durante 5
dias para evitar una recidiva hemorrgica precoz.
Antibiticos
Todo paciente cirrtico con ascitis y sospecha de HDA variceal.
Ceftriaxona a una dosis de 1gr/dia EV se recomienda en
pacientes hospitalizados en estadio avanzado para prevenir
infecciones bacterianas.
Procinticos
Pueden ser utilizados por va endovenosa inmediatamente
antes de la EDA sobre todo si esta es precoz, para contribuir con
el vaciamiento gstrico y mejorar la visualizacin del estmago
y disminuir as la necesidad de repetir el examen.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA TERAPEUTICA
Indicada en pacientes con signos endoscpicos de sangrado
activo o riesgo de resangrado alto.
HDA NO VARICEAL
a) Mtodos de inyeccin (inyectoterapia): es el mtodo mas
econmico, mas fcil y mas utilizado. Consiste en la inyeccin
por medio de un catter, en el punto de sangradi o a su
alrededor, de sustancias hemostasicas como adrenalina, alcohol,
polidocanol, etalonamina, glucosa 50%, suero salino y otros.

b) Mtodos mecnicos: colocacin de clips metlicos o bandas

elasticaas directamente sobre el foco de sangrado.
 c) Mtodos trmicos: el mtodo de fotocoagulacin con plasma de
argonio (APC) es una forma de hemostasia de no contacto para
conseguir la coagulacin tisular, se utiliza una corriente elctrica
monopolar por medio de un chorro de gas de argonio ionizado.
HDA VARICEAL
Varices esofgicas (VVEE): se utilizan los mtodos de
endoligadura (ELVE) y de escleroterapia (EVE) de varices
esofgicas para detener el sangrado agudo.
ELVE se emplean bandas elsticas que son colocadas por via
endoscpica en la varice sangrante. EVE consiste en la inyeccin
de sustancias esclerosantes, agentes que producen trombosis de
los vasos e inflamacin del tejido celular adyacente, provocando
una fibrosis secundaria.
Varices gstricas (VVGG): el tratamiento se realiza con
escleroterapia intravariceal usando adhesivos tisulares.

6.4.3. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL

TRATAMIENTO
- Perforacin por inyectoterapia
- Estenosis post EVE
- Sobrecarga hdrica (edema agudo de pulmn,
insuficiencia cardiaca congestiva)
- Reaccin transfusional

6.4.4. SIGNOS DE ALARMA

6.4.5. CRITERIOS DE ALTA

 - Estabilidad hemodinmica
- No evidencia de sangrado activo
- Riesgo de resangrado bajo. Considerar tratamiento
ambulatorio o alta hospitalaria precoz en caso de
riesgo bajo, para su determinacin se sugiere emplear
el score de Rockall.
- Buena tolerancia de la dieta
- No enfermedades concurrentes serias.

6.4.6. PRONSTICO
Depende de la causa de sangrado digestivo y el riesgo de
resangrado. Los pacientes deben ser estratificados en grupos de
alto y bajo riesgo de sangrado usando escalas pronosticas, la
EDA contribuye para la identificacin de factores pronsticos
para la recidiva hemorrgica.
El ndice numrico pronostico mas conocido y utilizado para
estimar el riesgo es el score de Rockall, incluye parmetros
clnicos como edad, presencia de shock y comorbilidades, y
endoscpicos. Pacientes con score < 2, considerados de bajo
riesgo, con ndice de resangrado inferior a 5% y de mortalidad
inferior al 1% no necesitan abordaje agresivo y pueden ser
tratados ambulatoriamente o requerir menor tiempo de
hospitalizacin.

6.5 COMPLICACIONES
- Neumonia por aspiracin
- Peritonitis bacteriana espontanea (PBE), sindrome
hepatorrenal (SHR), bacteriemia y encefalopata heptica en
caso de HDA variceal)

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Si en nuestro hospital no se disponen de los medios necesarios para el
manejo del evento de HDA aguda el paciente ser referido a otro
hospital que cuente con el equipamiento adecuado.
6.7 FLUXOGRAMA
VII. ANEXOS
 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS O BIBLIOGRAFA

http://nuevaweb.hdosdemayo.gob.pe/instrumentos_de_gestion/normas_emitidas/r_dir
/2017/enero/GUIA_DE_PRACTICA_CLINICA_DE_HEMORRAGIA_DIGESTIVA_ALTA_D
R_0001.pdf