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de Medicina y Cirugía
8. a
edición
Otorrinolaringología
••Grupo CTO
i
1
CTO Editorial
o
03. Rinología 34
3.1. Patología congénita 34
3.2. U r g e n c i a s rinológicas 35
3.3. Rinitis 36
3.4. Rinosinusitis 38
3.5. Patología t u m o r a l nasosinusal 40
VI
06. Patología de la laringe 56 08. Patología cervical 69
6.1. Patología congénlta 56 8.1. Patología c e r v i c a l congénita 69
6.2. Patología i n f l a m a t o r i a e i n f e c c i o s a a g u d a : 8.2. A d e n i t i s cervicales 70
larigitis a g u d a s 57 8.3. Patología t u m o r a l 70
6.3. Parálisis faringolaríngeas 58
6.4. Lesiones b e n i g n a s 59
6.5. Lesiones crónicas y p r e m a l i g n a s 61
Bibliografía 72
6.6. Patología t u m o r a l 61
6.7. T r a u m a t i s m o s laríngeos y
estenosis laringotragueales.
Traqueotomías. 62
Anexo 73
Clasificación d e los t u m o r e s m a l i g n o s t n m 7 edición
a
7.1. Patología i n f l a m a t o r i a , i n f e c c i o s a
y sialolitiasis 65
7.2. Afectación d e glándulas salivales
e n e n f e r m e d a d e s sistémicas 66
7.3. Patología t u m o r a l 66
VII
Otorrinolaringología
oí
RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO
EN OTORRINOLARINGOLOGÍA
Aspectos esenciales
1.1. Oído
Vesícula ótica •
Receso tubotimpánico
Preguntas
Ectodermo
• MIR 05-06, 52 Endodermo
• MIR 04-05, 236, 240
Mesodermo Membrana
- MIR 00-01, 57
• MIR 99-00, 46, 239 timpánica
• MIR 99-00F, 247, 259
Figura 1. E s q u e m a d e l o r i g e n embriológico d e l oído m e d i o
1
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
ORIGEN ESTRUCTURA
• CAE
• Capa e x t e r i o r d e la m e m b r a n a
Ectodérmico
timpánica
• Porción celular d e l oído i n t e r n o
• Pabellón a u r i c u l a r
• Capa m e d i a d e la m e m b r a n a
Trago
Mesodérmico timpánica
• Cadena osicular
• Porción ósea d e l oído I n t e r n o
LATERAL Tímpano
El oído m e d i o es u n sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a d e Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )
M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia d e la espira basal d e la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a
Músculo tensor
timpánica, q u e consta d e dos zonas separadas p o r los l i g a m e n t o s
del tímpano
timpanomaleolares:
- Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta d e tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
Cuerda del
tímpano te anteroinferior, q u e desaparece c o n las retracciones timpánicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, n o
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, p o r t a n t o , es más débil, lo q u e
la hace más susceptible de invaginación o d e retracción hacia el
Trompa Nervio facial
oído m e d i o (colesteatomas).
auditiva timpánico
Martillo
Conductos semicirculares,
utrículo y sáculo
Nervio
vestibulo-coclear
Estribo
Figura 6. C a d e n a osicular: m a r t i l l o , y u n q u e y e s t r i b o
Conducto
auditivo externo
3
Otorrinolaringología
LATERAL Tímpano
El oído m e d i o es un sistema neumático (aireado) i n t e r c o n e c t a d o , q u e
POSTERIOR Mastoides
i n c l u y e tres estructuras: caja timpánica, t r o m p a de Eustaquio y mastoi-
ANTERIOR T r o m p a / arteria carótida i n t e r n a
des (Figura 4).
SUPERIOR T e g m e n FCM (Fosa Craneal M e d i a )
M e d i a l m e n t e a la caja se sitúa el p r o m o n t o r i o , q u e es la p r o m i n e n -
cia de la espira basal de la cóclea. Lateralmente, está la m e m b r a n a
timpánica, q u e consta de dos zonas separadas por los l i g a m e n t o s
timpanomaleolares:
Pars tensa: es la más extensa, en ella protruye el m a n g o del m a r t i -
llo, consta de tres capas y tiene el triángulo l u m i n o s o en el c u a d r a n -
te anteroinferior, que desaparece c o n las retracciones timpánicas.
- Pars flaccida o m e m b r a n a de Shrapnell: en la parte superior, no
t i e n e capa i n t e r m e d i a fibrosa y, por t a n t o , es más débil, lo q u e
la h a c e más susceptible de invaginación o de retracción hacia el
oído m e d i o (colesteatomas).
- Mango 1 \ 1 /
Rama
/ larga
\ }
1 #
* \\
— Platina -
— Cruras — Estribo
— Cabeza
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d o r del v e l o del paladar) se encarga d e abrir la t r o m p a al masticar y está el órgano d e C o r t i , c o n las células ciliadas internas y externas) y
bostezar. Su función es la aireación d e las c a v i d a d e s del oído m e d i o rampa timpánica (con la p e r i l i n f a y es d o n d e se i n t r o d u c e la guía de
y el e q u i l i b r i o d e presiones entre éste y la presión atmosférica del electrodos de u n i m p l a n t e coclear). La m e m b r a n a d e Reissner separa
e x t e r i o r al o t r o l a d o d e la m e m b r a n a timpánica. la rampa vestibular del c o n d u c t o coclear y la m e m b r a n a basilar sepa-
• Mastoides: es u n a c a v i d a d n e u m a t i z a d a en el interior del hueso t e m - ra el c o n d u c t o coclear d e la rampa timpánica. Las rampas timpánica
p o r a l , c o m p u e s t a por celdillas, d e las cuales la d e mayor tamaño es y vestibular están conectadas en la p u n t a de la cóclea o h e l i c o t r e m a .
el a n t r o mastoideo, q u e está c o m u n i c a d o c o n la caja del tímpano p o r La r a m p a vestibular está en c o n t a c t o c o n la ventana oval (donde se
un o r i f i c i o d e n o m i n a d o aditus ad antrum. La neumatización mastoi- articula la p l a t i n a del estribo) y la rampa timpánica c o n la ventana
dea es progresiva y se c o m p l e t a entre los seis y los 12 años d e edad. r e d o n d a . El s o n i d o se transmite s i g u i e n d o el r e c o r r i d o q u e aparece
El e l e m e n t o esencial para q u e se lleve a c a b o u n a neumatización en la página siguiente.
correcta de las celdas mastoideas es el e p i t e l i o del oído m e d i o .
Superior
C.Am
A n t r o Mastoideo Posterior
Lateral u horizontal
Ganglio de Scarpa
Utrículo
Sáculo
Ganglio espiral
K+
Tonos graves
4
Otorrinolaringología
c
hasta llegar al espacio e x t r a d u r a l d e la fosa craneal posterior,
d o n d e drena a través del saco endolinfático.
Ventana oval
V í a acústica: es u n a vía casi d i r e c t a al córtex t e m p o r a l y, p o r
c
y t a n t o , c o n s c i e n t e , tonotópica y m u y e n t r e c r u z a d a , p o r lo q u e
Rampa timpánica
el g a n g l i o espiral, d o n d e llegan las fibras del órgano d e C o r t i y
c
J
salen las q u e f o r m a n el n e r v i o a u d i t i v o , hasta los núcleos c o c l e a -
Ventana redonda res del troncoencéfalo ( 2 neurona). Después, tras varios relevos
a
córtex t e m p o r a l .
Rampa
media Vía vestibular: establece pocas c o n e x i o n e s corticales, s i e n d o
la d e las c o n e x i o n e s c o n núcleos m o t o r e s q u e r e s p o n d e n p o r
m e c a n i s m o s reflejos para m a n t e n e r el e q u i l i b r i o . H a y c o n e x i o -
nes c o n núcleos o c u l o m o t o r e s y el fascículo l o n g i t u d i n a l m e d i a l
(reflejo vestíbulo-ocular), c o n la vía espinal (reflejo vestíbulo-
espinal), el X par craneal (manifestaciones vegetativas en el vér-
tigo), fibras p r o p i o c e p t i v a s cervicales y c o n el c e r e b e l o ( d o n d e
se integra la información d e t o d o s los m o v i m i e n t o s corporales).
La 1 n e u r o n a está en el g a n g l i o d e Scarpa, y en este g a n g l i o ,
a
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
nfa
Nervio facial
AFERENCIAS CENTROS EFERENCIAS
Componentes del nervio facial
Figura 10. E s q u e m a d e l e q u i l i b r i o
Nervio facial
Martillo El núcleo m o t o r d e l n e r v i o facial en la p r o t u b e r a n c i a tiene u n a z o n a
dorsal, q u e recibe inervación c o r t i c a l b i l a t e r a l , de la q u e salen las fibras
Cuerda motoras q u e inervan la frente y el músculo o r b i c u l a r del párpado; m i e n -
Canal del
del tímpano tras q u e la z o n a ventral sólo r e c i b e inervación c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l , y
VII par
de ella parten las fibras m o t o r a s q u e i n e r v a n el resto d e los músculos
faciales. Por t a n t o , en u n a parálisis facial supranuclear, la m u s c u l a t u r a
f r o n t a l está conservada, y e n u n a parálisis n u c l e a r o periférica, se afecta
t o d a la h e m i c a r a ( M I R 05-06, 5 2 ; M I R 0 0 - 0 1 , 5 7 ; M I R 99-00, 4 6 ) .
Estribo
Membrana
timpánica
Plexo timpánico
sobre el p r o m o n t o r i o
Nervio timpánico
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M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Crista galli
Lámina perpendicular
Hueso nasal
Vómer
Surco nasopalatino
Porción basilar
del hueso
occipital
A. esfenopalatina
Inervación
Seno maxilar
En el t e c h o de las fosas nasales se e n c u e n t r a la m u c o s a o l f a t o r i a , órga-
no periférico de la olfación, d o n d e están las p r i m e r a s neuronas de la
Figura 16. Drenaje d e los senos paranasales vía o l f a t o r i a , y c u y o s axones f o r m a n el I par craneal o n e r v i o o l f a t o r i o .
8
Otorrinolaringología
La inervación sensitiva d e p e n d e d e las dos primeras ramas del trigé- las amígdalas faríngea y tubáricas en la r i n o f a r i n g e , las palatinas, la
m i n o . La inervación v a s o m o t o r a p r o v i e n e del simpático c e r v i c a l y del amígdala l i n g u a l y los n o d u l o s d e la pared faríngea posterior, en la o r o -
n e r v i o v i d i a n o . La inervación simpática p r o d u c e vasoconstricción. La faringe. D i c h o t e j i d o t i e n e u n d e s a r r o l l o p r o g r e s i v o c o n la e d a d . Así,
inervación parasimpática causa vasodilatación y r i n o r r e a ; p r o v i e n e del en la p r i m e r a i n f a n c i a (hasta los c i n c o años), p r e d o m i n a la amígdala
n e r v i o i n t e r m e d i a r i o del facial y llega a la fosa nasal a través del n e r v i o faríngea; en la segunda i n f a n c i a , las amígdalas palatinas; y en el a d u l t o ,
petroso superficial m a y o r y del v i d i a n o . la amígdala l i n g u a l .
Vascularización
Pilar a m i g d a l i n o posterior
Paladar blando (músculo palatofaríngeo)
9
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Comisura posterior
Figura 2 1 . N a s o f i b r o l a r l n g o s c o p i a de la l a r i n g e
Inervación
La m u c o s a q u e t a p i z a la laringe está f o r m a d a p o r un e p i t e l i o de t i p o
respiratorio, c i l i n d r i c o c i l i a d o , e x c e p t o en las cuerdas vocales, donde
es p l a n o pol¡estratificado n o q u e r a t i n i z a n t e .
Entre el l i g a m e n t o v o c a l y el p e r i c o n d r i o i n t e r n o d e l c r i c o i d e s existe
una m e m b r a n a elástica d e b a j o d e la m u c o s a glotosubglótica q u e r e c i -
be el n o m b r e de c o n o elástico. Además, entre c r i c o i d e s y t i r o i d e s está
la m e m b r a n a c r i c o t i r o i d e a ( d o n d e se realiza la coniotomía).
X par craneal
Vascularización
N. recurrente
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Otorrinolaringología
Drenaje linfático
M. cricotiroideo
11
Otorrinolaringología
02.
OTOLOGÍA
Aspectos esenciales
La Otología es el tema más Q~J Exploración clínica: la otoscopía es e l p r i n c i p a l método d e diagnóstico e n la patología d e oído e x t e r n o y
importante. He aquí las medio.
secciones más rentables e
importantes: fj") Exploración radiológica:
• Semiología: pruebas de 1. Rx simple: en desuso, excepto para valorar la colocación de un implante coclear.
Rlnne y Weber. Distinguir 2. T C : para o í d o m e d i o .
los tipos de hipoacusia y de 3. R N M : para o í d o i n t e r n o , n e r v i o f a c i a l , C A I y fosa p o s t e r i o r .
nistagmo.
• Otitis: sobre todo la otitis [J] Exploración f u n c i o n a l d e la a u d i c i ó n : d i a p a s o n e s : R i n n e p o s i t i v o (audición d e l diapasón m e j o r p o r v í a aérea
media y la externa maligna. q u e ósea): a u d i c i ó n n o r m a l o H N S . R i n n e n e g a t i v o (vía ósea m e j o r q u e aérea): H T y cófosis. Se d e b e r e c o r -
• Otoesclerosis: muy rentable, dar: la cófosis es e l único c a s o d e H N S c o n R i n n e n e g a t i v o .
sobre todo la clínica.
• Vértigo: distinguir muy bien fj") Audiometría t o n a l : H T : g a p óseo-aéreo. H N S : n o g a p .
el central del periférico. Audiometría v e r b a l : H T : b u e n a i n t e l i g i b i l i d a d . H N S : m a l a i n t e l i g i b i l i d a d (¡típico! " O y e n , p e r o n o e n t i e n -
• Neurinoma del acústico. den").
• Fracturas del peñasco:
aprende a distinguir los fJTJ O E A : p r i m e r a p r u e b a u t i l i z a d a e n e l screening d e h i p o a c u s i a e n recién n a c i d o s .
distintos tipos.
• Hipoacusia infantil: tema [5] Impedanciometría: v a l o r a e l f u n c i o n a m i e n t o d e la t r o m p a y la e l a s t i c i d a d d e l c o m p l e j o tímpano-osicular.
poco preguntado, pero
actualmente de moda. (~7~] R e c o r d a d q u e la h i s t o r i a clínica y la exploración son los datos f u n d a m e n t a l e s a la h o r a d e f i l i a r u n a alteración
• Parálisis facial: diagnóstico del e q u i l i b r i o .
topográfico y etiología.
|~8~] El vértigo periférico cursa s i e m p r e c o n n i s t a g m o u n i d i r e c c i o n a l , desviación d e las e x t r e m i d a d e s h a c i a e l l a d o
c o n t r a r i o , sensación d e g i r o y c o r t e j o v e g e t a t i v o .
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Otorrinolaringología I
i
Preguntas
Exploración clínica
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M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
AUDIOMETRIA VERBAL
AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR
AUDIOMETRÍA TONAL (valora el g r a d o
RINNE ! WEBER (valora si existe distorsión d e la o n d a
(valora el u m b r a l auditivo) d e discriminación
sonora)
o inteligibilidad)
N o hay distorsión d e la o n d a
Normooyente Indiferente
sonora
1 0 0 % discriminación
Lateralizado
Hipoacusia N o hay distorsión d e la o n d a
al oído
d e transmisión sonora
enfermo
GAP óseo-aéreo e n
f r e c u e n c i a s graves 1 0 0 % discriminación
Hipoacusia
Lateralizado Distorsión d e la i n t e n s i d a d d e l s o n i d o .
d e percepción
al oído s a n o F e n ó m e n o caract.: RECLUTAMIENTO.
coclear
Test u t i l i z a d o s : Fowler y Sisi M e t z
Mala discriminación.
C u r v a en "roll over"
14
Otorrinolaringología
Gellé patológico
NORMAL, R.estapedlal (-)
OTOSCLEROSIS ' Paracusias
Escotoma de
Carhart
OMA
TIMPANOMETRÍA % Z ™ OTOTUBARITIS
Descartar falso Rinne Q : en cófosis oye por el otro lado
H. CONDUCCIÓN
Mejor A.T.:gapóseo-aéreoen DISRUPCIÓN OSICULAR
-Alargado tonos graves
el enfermo A.V.: inteligibilidad igual
pero aumenta el umbral
OTITIS SEROSAS
NORMAL (simuladores)
Indiferente- SCHWABACH Normal A.T.: ósea = aérea.
_A.V,: Inteligibilidad normal
H. NEUROSENSORIAL
Mejor
-Acortado - A.T.: caen ambas vias en REFLELEJO ESTAPEDIAL Normal JÑormoacusia
el sano tonos agudos
[Función facial normal
A.V.: inteligibilidad peor
Otoesclerosis
• Ausente Hipoacusia severa
AUDIOMETRIA Parálisis facial localizada
SUPRALIMINAR distal a la salida del nervio
músculo del estribo
A más Intensidad, baja Inteligibilidad
Reclutamiento: COCLEARES en A.V. (Roll-over)
(Fowler, SISO (se altera intensidad) Méniére: inicio en graves y fluctúa
Metz (+)
Discrepancia tonal-verbal
(peor la verbal)
R. estapedial (-)
(Decay, Bekesy) (se altera duración)
Potenciales evocados alterados
Signo Hltselberger
Audiometrías
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Exploración del equilibrio periférico aparece en todas estas pruebas, tras u n p e r i o d o d e latencia,
una desviación hacia el lado de la lesión vestibular (lado h i p o d o m i -
nante) en c o n c o r d a n c i a c o n la fase lenta del nistagmo, a diferencia
El diagnóstico topográfico y etiológico d e las alteraciones del e q u i l i b r i o del vértigo central, en el q u e n o existe p e r i o d o de latencia y d o n d e
se o b t i e n e en un 8 0 % d e los casos m e d i a n t e la historia y la exploración las desviaciones corporales son sin regla fija, irregulares y atáxicas, y
clínica (MIR 98-99, 148). A l ser el e q u i l i b r i o u n sistema d e c o n e x i o n e s h a b i t u a l m e n t e n o concordantes c o n la fase lenta del nistagmo.
c o m p l e j o , se requiere el d o m i n i o de diversas m a n i o b r a s e x p l o r a t o r i a s • Alteraciones del reflejo vestíbulo-ocular (nistagmo): son m o v i -
para e s t u d i a r l o a d e c u a d a m e n t e . m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y repetitivos d e los ojos y se d e b e n e x p l o r a r
en las distintas p o s i c i o n e s d e l g l o b o o c u l a r , c o n fijación d e la m i -
rada y usando gafas de Frenzel (de 2 0 dioptrías) para s u p r i m i r la
PERIFÉRICO CENTRAL
fijación. Se p u e d e registrar y c u a n t i f i c a r la i n t e n s i d a d del n i s t a g m o
m e d i a n t e electronistagmografía o videonistagmografía, a n a l i z a n d o
Inicio Brusco Lento
la v e l o c i d a d d e la fase lenta.
Los tipos de n i s t a g m o más i m p o r t a n t e s son los siguientes:
Duración Corta Variable
- Fisiológicos: d e m i r a d a e x t r e m a , d e fatiga d e la m i r a d a , d e e n -
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Factores d e riesgo
Clínica
Otoscopia
Hifas negruzcas CAE eccematoso Edema del CAE, Forúnculo en CAE Afecta a pares craneales
. o blanquecinas reagudlzaciones secreción Otorrea persistente
Y serosa-purulenta Tejido de granulación
Aspergillus niger, ; característico
fumigatus ' j Dermatitis seborreica P. aeruginosa S. aureus P. aeruginosa, en
Candida varones diabéticos
NO MOJAR NOTOCAR VSG.Tc-99, Ga-67*
Limpiar y aspirar, Gotas ciprofloxacino Cuidados locales, Ciprofloxacino i.v. o
Corticoldes tópicos o genta-dexa cloxa oral y drenaje
alcohol boricado, tobra + carbenicilina
NO MOJAR
antimícóticos tópicos (rara vez: ciprofloxacino v.o.)
6 sem. (hospitalario)
18
Otorrinolaringología
no a c o r t i c o i d e s . En i n f e c c i o n e s c o n extensión p r e a u r i c u l a r d e l
e n e m a , severas o persistentes, y en i n m u n o d e p r i m i d o s se a d m i -
nistra antibiótico p o r vía o r a l ( c i p r o f l o x a c i n o ) . A d e m á s , se d e b e n
aspirar las s e c r e c i o n e s y n o m o j a r el oído ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ; M I R
07-08, 155).
O t o m i c o s i s : infección d e l CAE p o r h o n g o s , p r i n c i p a l m e n t e As-
pergillus spp. y Candida, f a v o r e c i d a p o r el e m p l e o p r o l o n g a d o
de antibióticos, p o r m a n i p u l a c i o n e s , p o r e n t r a d a d e a g u a y p o r
o t i t i s e x t e r n a s b a c t e r i a n a s p r e v i a s . Cursa c o n p r u r i t o i n t e n s o y
o t o r r e a densa, g r u m o s a y b l a n q u e c i n a . En la otoscopía se v e n
además las hifas d e c o l o r b l a n q u e c i n o en el caso d e la Candida,
y n e g r u z c a s si se t r a t a d e Aspergillus niger (Figura 3 3 ) . T r a t a m i e n -
t o c o n l i m p i e z a f r e c u e n t e d e las s e c r e c i o n e s , antifúngicos t ó p i -
cos ( c l o t r i m a z o l , b i f o n a z o l ) y a l c o h o l b o r i c a d o . En i n m u n o d e p r i -
m i d o s y en casos resistentes se e m p l e a u n antifúngico p o r vía
oral (itraconazol).
Otitis externa maligna
necrotizante: se trata
de u n c u a d r o c a u s a d o
por Pseudomonas
aeruginosa, poco
Erisipela: d e r m o e p i d e r m i t i s del pabellón y d e la región p r e a u r i c u l a r , frecuente pero m u y
roja, c a l i e n t e y c o n bordes elevados, cursa además c o n adenopatías grave, con una
satélites, fiebre y malestar general. La puerta d e entrada es p o r h e r i - mortalidad cer-
das en la p i e l . P r o v o c a d a p o r estreptococos del g r u p o A y S. aureus. cana al 5 0 % (MIR
El t r a t a m i e n t o se lleva a c a b o c o n v a n c o m i c i n a . 0 0 - 0 1 , 1 3 8 ) . Es tí-
Zóster ótico (síndrome de Ramsay Hunt): infección del n e r v i o f a - pico de ancianos
cial p o r el virus v a r i c e l a zóster, c o n aparición d e vesículas cutáneas diabéticos y de
características en la c o n c h a a u r i c u l a r , CAE y m e m b r a n a timpánica. inmunodeprimi-
Habrá parálisis f a c i a l , o t a l g i a y afectación del VIII par craneal (vér- dos (MIR 97-98,
tigo e h i p o a c u s i a ) , si se desarrolla p o r c o m p l e t o . 99). Inicialmen-
Otitis externa circunscrita (forúnculo del oído): infección d e una te afecta al CAE,
Figura 3 3 . O t o m i c o s i s p o r Candida albicans
glándula pilosebácea del CAE p o r Staphylococcus aureus. Cursa produciendo otal-
c o n o t a l g i a , signo del trago p o s i t i v o y, si se f i s t u l i z a , habrá o t o r r e a . gia intensa y o t o -
Por otoscopía, se observa u n a inflamación c i r c u n s c r i t a en el t e r c i o rrea persistente q u e n o m e j o r a c o n los t r a t a m i e n t o s habituales. En la
e x t e r n o del CAE. El t r a t a m i e n t o es c o n c l o x a c i l i n a o a m o x i c i l i n a - otoscopía, l l a m a la atención la presencia d e t e j i d o de granulación
ácido clavulánico p o r vía oral y m u p i r o c i n a o b a c i t r a c i n a tópica; c o n formación d e pólipos y esfacelos en las paredes del c o n d u c t o .
hay q u e aplicar u n drenaje si fluctúa; y en ningún caso se debe Posteriormente, se p r o d u c e u n a necrosis de estructuras adyacen-
manipular. tes (tejidos b l a n d o s , cartílago y hueso) y una afectación d e pares
craneales. En p r i m e r lugar, se altera el VII par craneal c o n parálisis
Otitis externa difusa bac- f a c i a l , y c u a n d o se e x t i e n d e a la base del cráneo y afecta al a g u j e r o
teriana: dermoepidermitis y u g u l a r o rasgado posterior, aparece el síndrome d e V e r n e t (IX, X, XI
de la p i e l d e l CAE, pro- pares craneales), y si además se daña el c a n a l del h i p o g l o s o , apare-
ducida por bacterias cerá el síndrome d e Collet-Sicard. Además del diagnóstico clínico y
gramnegativas (Pseu- otoscópico, se debe realizar u n TC (erosión ósea), u n a gammagrafía
domonas aeruginosa c o n Tc-99 para u n diagnóstico p r e c o z y c o n Ga-67 c o m o c r i t e r i o d e
la más f r e c u e n t e ) y resolución.
Staphylococcus au- Requiere t r a t a m i e n t o h o s p i t a l a r i o , c o n a n t i b i o t e r a p i a intravenosa
reus. Se v e f a v o r e c i - p r o l o n g a d a (seis semanas) c o n i m i p e n e m , m e r o p e n e m , c i p r o f l o x a -
da p o r factores q u e c i n o , c e f t a z i d i m a o c e f e p i m e , c o m b i n a d o c o n cirugía en algunas
m o d i f i c a n el p H del ocasiones.
CAE, c o m o baño en
piscinas (otitis del
RECUERDA
nadador) (MIR 02-
La o t i t i s e x t e r n a m a l i g n a n o es t u m o r a l (pese al n o m b r e ) . Se d e b e pensar
03, 59), erosiones e n e l l a a n t e u n diabético c o n parálisis d e pares c r a n e a l e s . O t r a p a t o l o -
- y l i m p i e z a d e l CAE gía d e l diabético q u e cursa c o n alteración d e pares c r a n e a l e s , e n este
Figura 3 2 . O t i t i s e x t e r n a difusa c a s o los m o t o r e s o c u l a r e s , es la m u c o r m i c o s i s q u e suele cursar c o n ú l -
con bastoncillos,
ceras n e g r u z c a s e n e l área nasal.
etc. Cursa c o n o t a l -
gia intensa, s i g n o del t r a g o p o s i t i v o y o c a s i o n a l o t o r r e a escasa
m u y líquida ( M I R 0 9 - 1 0 , 1 4 2 ) . En la otoscopía se v e e d e m a del Otitis externa e c c e m a t o s a ( e c c e m a ótico): dermatitis c o n desca-
c o n d u c t o q u e p u e d e llegar a o c l u i r l o , p r o d u c i e n d o hipoacusia mación del t e r c i o e x t e r n o del CAE, q u e e v o l u c i o n a en brotes d e
(Figura 3 2 ) . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e es tópico, c o n gotas d e p r u r i t o intenso. Su t r a t a m i e n t o es tópico c o n p o m a d a s o s o l u c i o n e s
antibiótico ( c i p r o f l o x a c i n o , p o l i m i x i n a , g e n t a m i c i n a ) a s o c i a d a s o de c o r t i c o i d e s .
19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Miringitis hullosa: infección p o r Mycoplasma pneumoniae que ras, se llevará a c a b o sutura del f r a g m e n t o , heparinización y c o b e r -
afecta a la m e m b r a n a timpánica, e n el c o n t e x t o d e u n a i n f e c - tura antibiótica. A l reconstruir t o d a herida del pabellón a u r i c u l a r ,
c i ó n r e s p i r a t o r i a p o r Mycoplasma. U n a v a r i a n t e es la m i r i n g i t i s d e b e evitarse dejar cartílago d e s c u b i e r t o p o r el riesgo d e p e r i c o n -
a m p o l l o s a hemorrágica c a u s a d a p o r el v i r u s d e la g r i p e . P r o d u c e dritis q u e e l l o c o n l l e v a .
a m p o l l a s d e c o n t e n i d o hemorrágico en la m e m b r a n a timpánica y
paredes del CAE. P r o v o c a o t a l g i a intensa q u e c e d e c o n la r o t u r a
d e las a m p o l l a s y o t o r r a g i a . T i e n d e a la c u r a c i ó n espontánea e n Patología tumoral del oído externo
tres o c u a t r o días. A veces se asocia a n t i b i o t i c o t e r a p i a o r a l para
p r e v e n i r la sobreinfección b a c t e r i a n a y la e v o l u c i ó n a o t i t i s m e d i a • T u m o r e s benignos: los más frecuentes son los osteomas del CAE
aguda q u e se l o c a l i z a n , sobre t o d o , en la unión t i m p a n o e s c a m o s a , próxi-
mos al tímpano. Se d i f e r e n c i a n d e las exostosis en q u e estas últimas
suelen ser múltiples.
• T u m o r e s malignos: los del CAE son más raros q u e los del pabellón
1. Una c o l e c c i ó n hemática s u b p e r i - 1. Desbridar y drenar + antibióticos
cóndrica, tras u n t r a u m a t i s m o en el locales (antipseudomonas) y g e - a u r i c u l a r , pero t i e n e n peor pronóstico, ya q u e su diagnóstico es más
pabellón, ¿qué t r a t a m i e n t o necesita? nerales por riesgo de necrosis del tardío. Los más frecuentes son el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y el epite-
cartílago y pericondritis. l i o m a basocelular. El t r a t a m i e n t o se basa en la extirpación c o n már-
genes suficientes y la posterior reconstrucción. En el c a r c i n o m a e p i -
2. ¿Qué t i p o de otitis causa el virus de la 2. Miringitis ampollar hemorrágica.
d e r m o i d e c o n metástasis ganglionares se d e b e realizar v a c i a m i e n t o
gripe?
g a n g l i o n a r . Los m e l a n o m a s del pabellón a u r i c u l a r s u p o n e n t a n sólo
3. La causa más f r e c u e n t e de pericon- 3. Pseudomonas aeruginosa. el 5-1 5 % d e los m e l a n o m a s d e t o d o el o r g a n i s m o .
dritis, otitis externa difusa aguda y de
otitis externa maligna es...
Perniosis: formación d e n o -
d u l o s subcutáneos b i l a t e r a -
les p r u r i g i n o s o s p o r e x -
posición crónica al frío
;
(sabañones).
• Heridas del pabe-
llón auricular: si
son menores de
2 c m , se realizará
sutura d i r e c t a ; si la
pérdida es mayor,
precisará d e i n j e r -
tos. En arranca-
mientos o avulsio-
nes del pabellón,
si han t r a n s c u r r i d o
Figura 34. O t o h e m a t o m a Figura 35. Atresia congénita d e pabellón a u r i c u l a r y CAE
m e n o s d e tres h o -
20
Otorrinolaringología
21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
22
Otorrinolaringología
las graves lesiones de la cadena osicular. Puede aparecer c u a l q u i e - - Mastoiditis a g u d a c o a l e s c e n t e : se p r o d u c e reabsorción d e los
ra d e las c o m p l i c a c i o n e s tanto intratemporales c o m o intracranea- t a b i q u e s óseos d e las c e l d i l l a s , formándose u n a gran c a v i d a d
les d e las otitis medias, son m u y típicas las fístulas del c o n d u c t o i n f e c t a d a . En la clínica hay p e r s i s t e n c i a d e los síntomas d e la
semicircular lateral, q u e deben sospecharse ante la aparición de o t i t i s , c o n o t o r r e a en a u m e n t o y a p a r e c e d o l o r , e d e m a y e r i -
clínica vertiginosa y se c o n f i r m a n c o n el signo de la fístula. La t e m a r e t r o a u r i c u l a r q u e se i n c r e m e n t a a la presión, c o n f i e b r e
otoscopía es la exploración más importante en el diagnóstico de y malestar g e n e r a l . En la otoscopía, se p u e d e ver u n a b o m b a -
un colesteatoma y en ella se observará una perforación timpánica m i e n t o d e la p a r e d p o s t e r o s u p e r i o r d e l CAE. En la radiología
marginal en la región atical c o n escamas blanquecinas en el oído s i m p l e y e n la T C , se o b s e r v a o p a c i d a d y destrucción ósea
m e d i o (MIR 05-06, 152). Siempre se debe descartar u n colestea- mastoidea.
t o m a c u a n d o se ve un pólipo en el CAE q u e procede del ático - Mastoiditis exteriorizada (absceso subperióstico): p u e d e tener
En radiología (TC), se observa una masa c o n densidad d e partes varias l o c a l i z a c i o n e s :
blandas q u e erosiona los bordes óseos del oído m e d i o (Figura 39). > Lateral o externa: es la más f r e c u e n t e (ocurre en el 5 0 % de
las mastoiditis), c o n formación d e u n absceso r e t r o a u r i c u l a r
Tratamiento: es siempre q u e desplaza el pabellón hacia delante (signo d e Jacques) y
quirúrgico, mediante tim- se fistuliza a la piel r e t r o a u r i c u l a r o a la p a r e d posterior del
panoplastia con mas- CAE (fístula d e Gellé) (Figura 4 0 ) .
toidectomía abierta > Inferior o de la punta de la mastoides: absceso d e B e z o l d ,
(radical o radical c e r v i c a l , entre el e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o y el digástrico, c o n
modificada) o cerra- tortícolis; absceso d e M o u r e t , entre el digástrico y la y u g u l a r ,
da (conservando la c o n síntomas d e absceso parafaríngeo.
pared posterior del
CAE) y u l t e r i o r re- El tratamiento se realiza
construcción tímpa- c o n antibióticos intrave
no osicular funcional nosos (cefalosporinas
a u d i t i v a . El o b j e t i v o de tercera genera-
d e l t r a t a m i e n t o será, ción) y m u c h a s v e
ante t o d o , e v i t a r la ees precisa d r e n a -
aparición de com-
j e quirúrgico c o n
p l i c a c i o n e s , y n o el
miringotomía o
Figura 39. C o l e s t e a t o m a c o n pólipo atical e n m e j o r a r la audición
mastoidectomía,
epitímpano p o s t e r i o r d e l oído d e r e c h o (MIR 97-98F, 1 8 4 ) .
según la evolu-
ción.
| RECUERDA ' Timpanoesclerosis: es u n a Petrositis: es una
Pólipo en el CAE: en otitis exter- secuela d e procesos otíticos mastoiditis con
na maligna y en colesteatoma. d e repetición. Ocurre en destrucción ósea
el 1 0 % d e las otitis m e d i a s del ápex petroso o
crónicas simples. Consiste en una degeneración hialina del colágeno, punta del peñas-
Figura 4 0 . M a s t o l d i t s a g u d a lateral
c o n formación d e placas d e c a l c i o en la mucosa del O M , sobre t o d o c o . Se manifiesta
alrededor de la cadena osicular y del tímpano, p r o d u c i e n d o una h i - por el síndrome
poacusia de transmisión importante. de G r a d e n i g o : otorrea asociada a d o l o r r e t r o o c u l a r (por neuralgia
Otitis crónica adhesiva: obstrucción tubárica crónica c o n membrana del trigémino) y diplopía p o r afectación del V I par c r a n e a l . T i e n e
timpánica atrófica y retraída hasta adherirse al fondo de la caja timpáni- alto riesgo d e complicación i n t r a c r a n e a l . La resonancia c o n c o n -
ca y a la cadena osicular, desapareciendo así el espacio aéreo del oído traste es la p r u e b a más f i a b l e para su diagnóstico. Su t r a t a m i e n t o
medio. Produce una hipoacusia de transmisión progresiva. El tratamien- es antibiótico y se p u e d e realizar mastoidectomía a m p l i a d a al ápex
to se realiza con cirugía, y en estadios avanzados, c o n prótesis auditivas. petroso.
Laberintitis: es la inflamación de las estructuras endolaberínticas
s e c u n d a r i a a otitis medias agudas, y más p o r crónicas. Se p u e d e n
d i s t i n g u i r dos g r u p o s :
Complicaciones de las otitis - Laberintitis difusas:
23
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Otosclerosis
• Meningitis
• Mastoiditis:
- A b o m b a m i e n t o pabellón • Absceosos: subdural, extradural, cerebral
auricular
v - Lisis ósea celdillas mastoideas
^Dfr
- Absceso de Bezold (punta de mastoides-ECM)
• Petrositis:
- Mastoiditis + pares craneales
•Parálisis facial:
• Tromboflebitis seno s i g m o i d e
Hipoacusia
Reversible Irreversible
neurosensorial
24
Otorrinolaringología
Clínica: suele d e b u t a r entre los 20-30 años d e e d a d , c o n h i p o a c u - Traumatismos tímpano-osiculares directos (bastoncillos, extracción de
sia d e transmisión progresiva y acúfenos d e carácter bilateral en el cuerpos extraños) e indirectos (blast injury por exposición a una onda
8 0 % d e los casos (MIR 98-99F, 1 5 3 ) . Los síntomas vestibulares son expansiva de m u y baja frecuencia q u e produce, en primer lugar, una
menos frecuentes ( i n e s t a b i l i d a d más q u e vértigo) y n o hay otalgia onda positiva q u e se amortigua, y luego una negativa, q u e es la q u e
ni o t o r r e a . Pueden aparecer las llamadas paraacusias d e W i l l i s (oye ocasiona las lesiones). Producen perforaciones timpánicas, luxaciones
m e j o r en a m b i e n t e s ruidosos) y d e W e b e r (resonancia d e su p r o p i a o fracturas osiculares e, incluso, daño laberíntico. El paciente refiere
v o z y o y e peor al masticar) (MIR 03-04, 5 9 ) . otalgia y otorragia, c o n hipoacusia de transmisión y acúfenos. El 9 0 %
Diagnóstico: en el diagnóstico audiológico, el Rinne será negativo c o n de las perforaciones timpánicas cierran espontáneamente (MIR 0 0 - 0 1 ,
W e b e r lateralizado al oído c o n hipoacusia más severa, S c h w a b a c h 139) en un plazo entre tres y seis meses; si no es así, puede realizarse
alargado, Gellé patológico y gap óseo-aéreo en la audiometría tonal cirugía (miringoplastía) cerrando la perforación c o n u n injerto autólogo.
c o n escotoma d e Carhart (caída de la vía ósea en 2 . 0 0 0 H z ) .
El t i m p a n o g r a m a p u e d e ser n o r m a l o c o n c o m p l i a n z a algo d i s m i n u i -
da y el reflejo estapedial se encuentra ausente, c o n fenómeno on-off
al i n i c i o . En u n 1 0 % de las otosclerosis puede existir afectación c o - Patología tumoral del oído medio
clear c o n hipoacusia m i x t a o perceptiva pura (otosclerosis coclear).
La otoscopía es n o r m a l en la mayoría d e pacientes, a u n q u e en focos
activos de otoespongiosis puede aparecer el signo de Schwartze (en- Paraganglioma, tumor glómico o q u e m o d e c t o m a yúgulo-timpá-
r o j e c i m i e n t o del p r o m o n t o r i o ) , visible en el 1 0 % de los enfermos. En nico: es el t u m o r más f r e c u e n t e del oído m e d i o . M u e s t r a mayor
la TC, en fase de otoespongiosis, se observan focos radiolucientes q u e i n c i d e n c i a en mujeres y, en u n 1 0 % d e los casos, tiene presenta-
alternan c o n focos escleróticos radioopacos en la cápsula laberíntica. ción f a m i l i a r (autosómica d o m i n a n t e ) . Son b e n i g n o s , a u n q u e p o -
Existen enfermedades sistémicas óseas q u e fijan la platina del estribo seen c a p a c i d a d d e erosión d e estructuras adyacentes, n o p r o v o c a n
y s i m u l a n una otosclerosis, c o m o la e n f e r m e d a d de Paget, la osteo- metástasis y u n 1 0 % d e ellos se asocian a t u m o r e s en otras l o c a l i -
génesis imperfecta y la osteopetrosis. También hay q u e hacer d i a g - z a c i o n e s . Pueden tener u n c r e c i m i e n t o lento en el hueso t e m p o r a l
nóstico diferencial c o n fijaciones osiculares de m a r t i l l o y y u n q u e y (timpánicos, t i m p a n o m a s t o i d e o s ) y en la base del cráneo (en la fosa
luxaciones osiculares postraumáticas o congénitas. Existen casos de i n f r a t e m p o r a l o en la fosa intracraneal). Están m u y v a s c u l a r i z a d o s
hipoacusia hereditaria por defecto genético en el loci D F N 3 del c r o - por ramas d e la carótida externa (arteria faríngea ascendente), lo
m o s o m a X, q u e p r o d u c e hipoacusia d e transmisión por fijación de la q u e j u s t i f i c a su p r i n c i p a l riesgo quirúrgico, q u e es el sangrado. Se
platina del estribo, s i m u l a n d o una otosclerosis (MIR 98-99F, 157). o r i g i n a n a partir d e células paraganglionares neuroectodérmicas de
la cresta n e u r a l , existentes en frecuencias similares en el p l e x o t i m -
Tratamiento: el de elección pánico d e Jacobson (a n i v e l del p r o m o n t o r i o (glomus timpánicos))
es la estapedectomía (Figura y en el g o l f o d e la y u g u l a r [glomus yugulares). A u n q u e más raro,
43) (si se realiza una plati- podrían aparecer a nivel d e los corpúsculos carotídeos.
nectomía) o la estapedo- La clínica d e p e n d e d e su localización p r i n c i p a l :
tomía (si se lleva a c a b o - Timpánicos (síntomas otológicos): acúfeno unilateral, pulsátil, sin-
una platinotomía). Se crónico con el pulso y objetivo c o n el signo de Brown (disminución
debe operar en pri- del acúfeno, al c o m p r i m i r la carótida o aumentar la presión en el
mer lugar el oído c o n CAE). Presentan hipoacusia de transmisión con sensación de presión
mayor hipoacusia, y ótica y timpanograma plano pulsátil, otorragia (en el 2 0 % de los ca-
c u a n d o al menos el sos) y parálisis facial. En la otoscopía se ve, por transparencia, una
gap oseo-aéreo sea masa rojiza pulsátil en el oído m e d i o localizada en hipotímpano.
m a y o r de 2 0 o 3 0 dB; - Yugulares (afectación d e pares craneales): muestran síndrome
es posible usar f l u o r u - del a g u j e r o y u g u l a r o rasgado posterior d e V e r n e t (IX, X, XI) y
ro sódico para frenar condíleorasgado posterior d e Collet-Sicard (IX, X, XI y XII).
la evolución de focos
activos y prótesis a u - Los métodos diagnósticos d e elección son la R M y la arteriografía.
Figura 4 3 . Estapedectomía
d i t i v a , si se rechaza la Su t r a t a m i e n t o es quirúrgico, c o n embolización p r e v i a (48 horas), lo
cirugía. q u e d i s m i n u y e s i g n i f i c a t i v a m e n t e el sangrado ¡ntraoperatorio; la ra-
d i o t e r a p i a se reserva para e x t i r p a c i o n e s i n c o m p l e t a s y para c u a n d o
exista u n a contraindicación quirúrgica.
C a r c i n o m a epidermoide de oído medio: es m u y i n f r e c u e n t e y se
Traumatismos del oído medio o r i g i n a en el límite entre el CAE y el oído m e d i o , sobre t o d o d e
pacientes a n c i a n o s c o n otitis medias crónicas. P r o d u c e o t a l g i a , o t o -
rragia y parálisis f a c i a l . Su pronóstico es m a l o , a pesar d e la cirugía
Barotrauma: lesiones p r o d u c i d a s p o r a u m e n t o s de presión atmosfé- a m p l i a (petrosectomía total) y d e la r a d i o t e r a p i a .
rica en el aire (vuelos, en el descenso) o en el agua ( s u b m a r i n i s m o ,
en el descenso) n o c o r r e c t a m e n t e c o m p e n s a d o s c o n la apertura de
la t r o m p a p o r e n f e r m e d a d tubárica (catarros, alergias). A p a r e c e o t a l -
gia a g u d a c o n acúfenos e h i p o a c u s i a (sensación d e t a p o n a m i e n t o ) . Patología congénita del oído medio
En la otoscopía se v e u n tímpano e n r o j e c i d o y retraído, a veces c o n
d e r r a m e serohemático en caja e i n c l u s o p e r f o r a c i o n e s timpánicas.
El t r a t a m i e n t o es c o n a n t i i n f l a m a t o r i o s , analgésicos y v a s o c o n s t r i c - Suelen ser m a l f o r m a c i o n e s d e la c a d e n a osicular (fijación d e la p l a t i n a
tores nasales y, en casos persistentes, p u e d e estar i n d i c a d a la m i r i n - del estribo y d e la rama larga del y u n q u e ) o del n e r v i o f a c i a l . Pueden
gotomía c o n colocación d e drenajes transtimpánicos. darse aisladas o c o n m a l f o r m a c i o n e s craneofaciales del p r i m e r y se-
25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
26
Otorrinolaringología
CAUSAS PRENATALES
Aisladas ( 7 5 % )
- Autosómico recesivas ( 8 0 % )
- Autosómico d o m i n a n t e s ( 1 8 % )
- Ligadas al X ( 2 % )
A s o c i a d a s a otras m a l f o r m a c i o n e s ( 2 5 % ) : 4.000 Hz
- Síndrome d e Usher t i p o I: displasla cocleovesti- — Vía ósea
b u l a r c o m p l e t a y retinitis p i g m e n t a r i a Vía aérea
Genéticas ( 6 0 % ) - Síndrome d e P e n d r e d : b o c i o d i f u s o e h i p o t i r o i -
TRAUMA ACÚSTICO
d i s m o . Mutación d e u n g e n d e l c r o m o s o m a 7
- Síndrome d e A l p o r t : g l o m e r u l o n e f r i t i s y a l t e r a -
ciones oculares: L i g a d o al X
Figura 4 4 . T r a u m a acústico c o n e s c o t o m a e n 4.000 Hz
- Síndrome d e W a a r d e n b u r g : d i s t o p i a c a n t o r u m ,
heterocromía d e l iris, nariz a n c h a y canas
- Síndrome d e Refsum: dlsplasia cocleosacular, Screening y tratamiento de las hipoacusias infantiles: es i m p r e s c i n -
polineuropatía y ataxia c o n retinitis p i g m e n - d i b l e hacer el diagnóstico d e sordera antes de los dos años d e v i d a
taria y, si es p o s i b l e , d e n t r o de los p r i m e r o s nueve meses, para evitar tras-
tornos del lenguaje al tratar p r e c o z m e n t e dichas hipoacusias. Los
Infecciones (TORCH)
factores d e riesgo q u e o b l i g a n a la realización d e screening auditivo
Ototóxicos
Radiaciones
son los siguientes:
Adquiridas ( 4 0 % )
E n f e r m e d a d e s metabólicas m a t e r n a s - H i s t o r i a f a m i l i a r d e sordera hereditaria.
Hábitos tóxicos m a t e r n o s - M a l f o r m a c i o n e s craneofaciales o del pabellón a u r i c u l a r y h a -
llazgos de u n síndrome q u e asocie h i p o a c u s i a .
CAUSAS PERINATALES
- Infección congénita o postnatal c o n riesgo d e h i p o a c u s i a .
CAUSAS POSNATALES
En neonatos se realizará m e d i a n t e o t o e m i s i o n e s acústicas o p o t e n -
Infecciones ( m e n i n g i t i s , encefalitis, p a r o t i d i t i s , sarampión) ciales evocados a u d i t i v o s , y e n niños mayores d e tres años, c o n
O t i t i s m e d i a crónica e x p l o r a c i o n e s audiométricas infantiles. El p r o t o c o l o d e screening
Ototóxicos
neonatal se lleva a c a b o c o n o t o e m i s i o n e s entre las primeras 4 8 a
72 horas q u e , si están alteradas, se repiten al mes, y si también l o
Tabla 8. Causas d e hipoacusia infantil
están otra, se r e a l i z a n PEATC (MIR 0 8 - 0 9 , 191).
Tratamiento: el t r a t a m i e n t o consiste en el e m p l e o d e prótesis a u d i -
A p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % d e las hipoacusias t i e n e n una base genética. tivas, si existe reserva c o c l e a r útil, o m e d i a n t e la orientación hacia
Las anomalías q u e presentan son d e dos tipos: i m p l a n t e s cocleares, en las sorderas bilaterales perceptivas c o c l e a -
• Anomalías genéticas: el m o m e n t o d e la aparición clínica d e la h i - res c o n pérdida m a y o r d e 9 0 d B e n f r e c u e n c i a s conversacionales
poacusia varía desde el n a c i m i e n t o (congénita) hasta b i e n a v a n z a d a (cófosis) y c o n i n t e g r i d a d d e la vía a u d i t i v a r e t r o c o c l e a r (demostrada
la a d o l e s c e n c i a . m e d i a n t e PEATC).
Las m a l f o r m a c i o n e s congénitas d e oído están presentes en a p r o x i m a - • Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB): es la causa más fre-
d a m e n t e el 2 0 % d e los pacientes c o n pérdida neurosensorial congé- c u e n t e d e vértigo periférico. Se p r o d u c e p o r canalitiasis ( p o r c i o n e s
27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d e las o t o c o n i a s d e l utrículo q u e f l o t a n en la e n d o l i n f a d e u n c o n -
d u c t o s e m i c i r c u l a r o r i g i n a n u n m o v i m i e n t o d e la e n d o l i n f a q u e esti-
Oído interno
m u l a a n o r m a l m e n t e la cresta a m p u l a r ) y m e n o s f r e c u e n t e m e n t e p o r
c u p u l o l i t i a s i s (otolitos d e la mácula del utrículo q u e se a d h i e r e n a la
1. Con el paciente sentado,
cresta a m p u l a r del c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r ) . El c o n d u c t o s e m i c i r c u l a r
girarle la cabeza 45°
posterior es el más afectado. La mayoría son idiopáticos, p e r o p u e d e
haber antecedentes d e t r a u m a t i s m o c r a n e a l , l a b e r i n t i t i s o neuritis
vestibular. Es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .
- Clínica: crisis d e vértigo p r o v o c a d a s p o r m o v i m i e n t o s cefálicos
de extensión y g i r o (al acostarse, al m i r a r a u n estante, etc.) y d e
corta duración (un m i n u t o ) .
- Diagnóstico: se d i a g n o s t i c a m e d i a n t e la inducción d e l vértigo y
el n i s t a g m o c o n la m a n i o b r a o test d e D i x - H a l l p i k e . El n i s t a g m o 2. Tumbar al paciente
de VPPB típicamente t i e n e u n p e r i o d o d e latencia, se agota tras m a n t e n i e n d o la cabeza
girada y extendida
3 0 segundos, t i e n e habituación o fatiga si se repite la m a n i o b r a ,
es reversible y se d i r i g e hacia el oído más d e c l i v e ( M I R 0 6 - 0 7 ,
152).
- Tratamiento: el t r a t a m i e n t o n o es farmacológico sino c o n m a -
niobras d e reubicación c a n a l i c u l a r ( m a n i o b r a s d e Epley y Se-
m o n t ) , q u e t i e n e n u n a e f e c t i v i d a d e n la resolución d e los sínto-
mas c e r c a n a al 8 0 % (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 4 ) .
28
Otorrinolaringología
Topografía Retrolaberín-
El t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o a g u d o se realizará c o n sedantes v e s t i b u - Laberíntico Laberíntico
d e la lesión tico
lares y antieméticos. El t r a t a m i e n t o fisiopatológico d e m a n t e n i m i e n -
to p r e t e n d e :
Crisis Repetidas Única Repetidas
- C o n t r o l del vértigo ( d i s m i n u i r la f r e c u e n c i a e i n t e n s i d a d d e las de vértigo D u r a n horas Dura días Duran segundos
crisis d e vértigo): es e f i c a z .
- C o n t r o l del acúfeno: r e l a t i v a m e n t e eficaz. Sí
(al i n i c i o f l u c -
- C o n t r o l de la h i p o a c u s i a : n o es e f i c a z . \ Hipoacusia No No
tuante
y p e o r en graves)
Se realiza c o n :
La mayoría de los pacientes se c o n t r o l a n m e d i a n t e dieta hiposó- Sintomático y Maniobras de
Tratamiento Fármacos o cirugía
d e las secuelas, reubícación
d i c a y/o diuréticos ( a c e t a z o l a m i d a e h i d r o c l o r o t i a z i d a ) . fisiopatológico (etiológlco)
si e x i s t e n canalicular
En p o c o s casos d e e n f e r m e d a d d e Méniére d e más d e u n año
d e evolución, c o n vértigo i n c a p a c i t a n t e , se pasa a t r a t a m i e n t o s Tabla 9. Diferencias entre e n f e r m e d a d d e Méniére, neuritis vestibular y VPPB
29
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
VPC IV PC
Neurinoma
(porción vestibular)
Fractura l o n g i t u d i n a l
XII PC
Tímpano
Fractura transversal
VIII PC
Porción vestibular
30
Otorrinolaringología
O M A (niños c o n Falopio d e h i s c e n t e ) , c o l e s t e a t o m a ,
FRECUENCIA 70-80% 15-20% Otíticas
ototls externa maligna, otitis media tuberculosa
Esclerosis múltiple
VÉRTIGO Raro y leve ( p o s i c i o n a l ) Frecuente y severo Neurológicas M i a s t e n i a gravis
Síndrome d e Guillain-Barré
RADIOLOGÍA Schüller Stenvers
Diabetes m e l l i t u s
Tabla 10. Diferencias entre fracturas l o n g i t u d i n a l y transversal del peñasco Metabólicas Hipertiroidismo
Porfirias
2.6. Parálisis facial • Síndrome de Ramsay Hunt o zóster ótico ( 7 % ) : reactivación d e una
infección del g a n g l i o g e n i c u l a d o p o r el virus herpes zóster. P r o d u -
ce p r i m e r o o t a l g i a intensa y después, tras entre dos y c u a t r o días,
vesículas en el pabellón y CAE (área d e Ramsay H u n t ) , así c o m o en
Causas de parálisis facial periférica la f a r i n g e . La parálisis f a c i a l t i e n e peor pronóstico si aparece: febrí-
c u l a , astenia, a n o r e x i a y afectación del VIII par craneal c o n vértigo,
Es la parálisis facial idiopática, parálisis d e Bell o "a f r i g o r e " , s i e n d o la h i p o a c u s i a y acúfeno. El t r a t a m i e n t o se realiza c o n antivíricos c o m o
más f r e c u e n t e ( 6 0 % d e los casos). Su i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a es d e 23 a c i c l o v i r (MIR 00-01 F, 1 6 0 ; M I R 0 0 - 0 1 , 57).
casos p o r 1 0 0 . 0 0 0 personas/año o u n a d e cada 7 0 personas a l o largo
de su v i d a . Se cree q u e se trata d e una neuritis vírica (virus herpes s i m -
p l e y C M V ) c o n e d e m a p e r i n e u r a l q u e p r o d u c e una compresión isqué-
m i c a del n e r v i o . C o m o factores d e riesgo, se han i m p l i c a d o la diabetes,
la H T A y el e m b a r a z o . Se instaura en unas 4 8 horas y suele asociarse a
otalgia leve r e t r o a u r i c u l a r (MIR 99-00, 4 6 ) .
El t r a t a m i e n t o es m é d i c o , c o n c o r t i c o i d e s en p a u t a descendente,
q u e a c o r t a n el t i e m p o d e r e c u p e r a c i ó n . Basándose en su p o s i b l e
o r i g e n v í r i c o , m u c h o s a u t o r e s u t i l i z a n antivíricos c o m o el a c i c l o v i r .
S i e m p r e se d e b e r e a l i z a r protección o c u l a r , p o r el riesgo d e q u e
a p a r e z c a n úlceras c o r n e a l e s . La descompresión quirúrgica d e l n e r -
v i o f a c i a l se p l a n t e a c u a n d o persiste u n a m a l a e v o l u c i ó n y en la
electroneurografía e x i s t e u n a degeneración a x o n a l m a y o r d e l 6 0 %
( i n d i c a c i ó n r e l a t i v a ) o s u p e r i o r al 9 0 % ( i n d i c a c i ó n a b s o l u t a ) . Su
pronóstico b u e n o : en el 7 0 % d e los p a c i e n t e s la recuperación es
c o m p l e t a , a u n q u e s u e l e ser l e n t a , en el 1 5 % q u e d a paresia r e s i d u a l
y e n el 1 5 % , e s p a s m o postparalítico y s i n c i n e s i a s . La p r e s e n c i a d e
u n a parálisis f a c i a l i n c o m p l e t a en la p r i m e r a s e m a n a es el f a c t o r
pronóstico más f a v o r a b l e . Figura 5 1 . Herpes zóster ótico (lesiones d e área d e Ramsay H u n t )
31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Electrodiagnóstico
RECUERDA
Figura 52. H e r p e s zóster ótico (lesiones d e área d e Ramsay H u n t ) Parálisis f a c i a l PC-CP: parálisis p a r c i a l es c o m p l e t a ; la parálsis c o m p l e t a
es p a r c i a l (es d e c i r , en la periférica, la hemiplejía es d e la h e m i c a r a e n -
tera y la c e n t r a l respeta la m u s c u l a t u r a f r o n t a l y o r b i c u l a r ) .
32
Otorrinolaringología
Colocando un diapasón que está vibrando frente al conducto auditivo del oído que 1) Neuronitis vestibular izquierda.
queremos explorar (conducción aérea), y apoyando después sobre la mastoides (con- 2) Vértigo postural paroxístico benigno.
ducción ósea), podemos de modo sencillo y en ta consulta, distinguir entre sordera 3) Neurima vestibular izquierdo.
nerviosa (alteración en la cóclea o nervio auditivo) y sordera de conducción (tras- 4) Enfermedad de Méniére.
torno en el sistema de transmisión tímpano-osicular). ¿Cuál de estas afirmaciones es 5) Otosclerosis.
correcta para un paciente que presenta una sordera de conducción?
MIR 05-06, 257; RC: 4
1) La percepción del sonido es igual por vía aérea que por vía ósea.
2) La percepción del sonido es mejor por vía aérea que por vía ósea. En una mujer de 45 años que presenta, desde hace tres meses, hipoacusia y ruidos
3) La percepción del sonido es mejor por vía ósea que por vía aérea. continuos en oído derecho y crisis vertiginosas que se acompañan de cortejo vegeta-
4) La percepción del sonido es peor por vía ósea que por vía aérea. tivo, ¿cuál, de los siguientes, es el diagnóstico más probable?
5) La percepción del sonido es indistinguible tanto por vía aérea como ósea.
1) Síndrome cervical.
MIR 02-03, 60; RC: 3 2) Hipotensión ortostática.
3) Epilepsia de lóbulo temporal.
Si hacemos fijar la vista en un punto a un paciente con vértigo y nistagmo de origen 4) Laberintitis crónica.
periférico, observaremos que el nistagmo: J5}/Hidrops endolinfático.
1) Staphylococcus aureus. Varón de 19 años que, tras traumatismo craneoencefálico, hace 48 horas, presenta
2) Streptococcus pneumoniae. súbitamente vértigo, náuseas y vómitos con acúfenos y sordera rápidamente progre-
3) Flora mixta (enterobacterias + anaerobios). siva. N O presenta fiebre ni dolor. En la exploración se evidencia nistagmus hacia el
4) Pseudomonas aeruginosa. lado contrario a la lesión. ¿Cuál es la causa más probable de este síndrome?
5) Aspergillus niger.
1) Empiema epidural.
RC: 4 2) Trombosis del seno lateral.
3) Hidrocefalia otógena y paralaberintitis.
Mujer de raza blanca, de 38 años, que manifiesta episodios de otorrea desde la i n - 4) Laberintitis purulenta.
fancia: ha presentado seis episodios de otorrea en el oído derecho, en los últimos 20 5) Laberintitis serosa.
meses, sin otalgia, con hipoacusia de oído derecho desde la infancia. En la explora-
ción por micro-otoscopia, se aprecia una perforación marginal pósterosuperior y RC: 4
atical amplia con restos de supuración y osteitis del reborde óseo. Se confirma una
hipoacusia transmisiva del oído derecho. Rinne negativo en oído derecho, Weber Mujer de 25 años que acude al Centro de Salud muy alarmada porque al mirarse en
lateraliza a la derecha. ¿Qué diagnóstico considera más acertado? el espejo, se ha visto la boca torcida. Ese mismo día, durante la comida, ha notado
que los líquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre las siguientes, señale
1) Otitis externa crónica. la respuesta correcta:
2) Otitis media crónica colesteatomatosa.
3) Otitis media tubárica secretora crónica. 1) El comienzo súbito nos orienta a una parálisis facial distinta a la de Bell.
4) Otosclerosis. 2) La ausencia o disminución del reflejo palpebral es un dato diagnóstico muy espe-
5) Timpanosclerosis. cífico para diferenciar la parálisis de origen periférico de las de origen central.
3) La parálisis facial periférica idiopática no es frecuente que se acompañe de ageu-
MIR 05-06, 152; RC: 2 sia y de hiperacusia.
4) La presencia de otros síntomas, como disfagla o diplopía, es compatible con el
Una paciente de 35 años, con antecedentes familiares de hipoacusia, acude por presentar diagnóstico de parálisis facial periférica idiopática.
hipoacusia progresiva bilateral, más marcada del oído izquierdo, que se ha agravado a raíz 5) En éste, como en todos los casos de parálisis facial, está indicada la realización de
de un embarazo. La otoscopía es normal. En la acumetría, encontramos un Rinne en oído un EMG.
izquierdo negativo y un Weber lateralizado a la izquierda. La timpanometría muestra dismi-
nución de la compliance y ausencia de reflejo estapedial. Su diagnóstico más probable será: MIR 05-06, 52; RC: 2
1) Malformación de la cadena osicular. Un paciente acude a consulta con una evidente paresia de la musculatura facial
2) Hipoacusia neurosensorial hereditaria, de expresión tardía. derecha que le apareció tres días antes. ¿Cuál de los siguientes datos sugiere que la
3) Otosclerosis. lesión causante no es periférica y afecta al sistema nervioso central?
4) Timpanosclerosis cerrada.
5) Otitis serosa. 1) Oye los sonidos por el oído derecho con más intensidad.
2) No nota el sabor de la comida por el lado derecho de la lengua.
MIR 98-99F, 153; RC: 3 3) Tiene un nistagmus bilateral en la desviación de la mirada hacia la derecha.
4) Tiene una acusada debilidad del músculo orbicular del ojo derecho.
Mujer de raza blanca, de 48 años, que manifiesta, en los últimos tres años, cinco crisis de 5) Tiene erupción y dolor en el conducto auditivo externo derecho.
vértigos rotatorios de entre una y tres horas de duración, con náuseas y vómitos, sudor
frío, plenitud de oído. Nistagmo. Acúfenos en el oído izquierdo que preceden a las crisis MIR 00-01, 57; RC: 3
vertiginosas. Hipoacusia del oído izquierdo que se confirma con la audiometría de tipo
neurosensorial, con mayor pérdida en las frecuencias graves. En la exploración por micro-
otoscopia, se aprecian conductos auditivos externos y tímpanos normales. La resonancia
magnética cerebral con contraste es normal. ¿Qué diagnóstico considera más acertado?
33
Otorrinolaringología
RINOLOGÍA
Atresia de coanas
Para c o n f i r m a r el diagnóstico, se e m -
plea f u n d a m e n t a l m e n t e la TC y la f¡-
b r o s c o p i a nasal. Los casos bilaterales
se detectan al pasar u n a sonda p o r la
nariz hasta la nasofaringe.
Atresia de coanas
El t r a t a m i e n t o es quirúrgico, vía trans-
nasal o transpalatal, p e r f o r a n d o la coa-
na; e n el recién n a c i d o c o n afectación
b i l a t e r a l , al nacer, precisa d e f o r m a u r -
gente p o n e r sonda y cánula respiratoria
en espera de la cirugía.
Preguntas
O t r a s más raras son las siguientes: h e n -
34
Otorrinolaringología
Í
Locales:
Inflamación, rascado, tumores (angiofibroma juvenil), pólipo
Factores de riesgo sangrante del embarazo.
¡dentifkables: Generales:
HTA, diabetes, coagulopatías, Infecciones,...
1 INMEDIATO •
Taponamientos
Se sospechará la presencia d e c u e r p o s extraños intranasales a n t e u n a
Si no
cede r i n o r r e a u n i l a t e r a l p u r u l e n t a y fétida c o n obstrucción en u n niño, o
[ también si es u n p a c i e n t e c o n retraso m e n t a l . Si esta clínica a p a r e c e en
Embolización Maxilar interna o esfenopalatina
un a d u l t o , habría q u e descartar p r i m e r o la e x i s t e n c i a d e u n c a r c i n o m a
Si no
cede, nasosinusal. El c u e r p o extraño se v e m e d i a n t e r i n o s c o p i a a n t e r i o r o p o r
•i
Maxilar interna Carótida interna sólo en rotura
Ligadura Carótida externa — m e d i o d e f i b r o s c o p i a nasal, y a veces en la radiografía (si se c a l c i f i c a n
Etmoidal anterior de aneurisma traumático cerebral
y f o r m a n r i n o l i t o s o si son metálicos). Se extraen arrastrándolos h a c i a
afuera c o n el i n s t r u m e n t a l a d e c u a d o ( g a n c h o a b o t o n a d o , n o u t i l i z a r
Figura 54. M a n e j o d e u n a epistaxis pinzas) y n u n c a e m p u j a n d o .
35
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
A p a r e c e c o n m a y o r f r e c u e n c i a en varones c o n edades c o m p r e n d i d a s
entre 1 0 y 4 0 años. Las causas más c o m u n e s son los a c c i d e n t e s de trá- Le Fort I Le Fort II
Clasificación
3.3. Rinitis
Fort, en tres t i p o s (Figura 5 6 ) :
> Le Fort I (fractura h o r i z o n t a l del m a x i l a r superior): a través del
reborde alveolar superior, separa el p l a n o palatodentario
del resto del m a x i l a r superior.
> Le Fort II (fractura p i r a m i d a l ) : afecta a la sutura c i g o m a t i c o - La rinitis consiste en la inflamación d e la m u c o s a q u e r e c u b r e las fosas
m a x i l a r , raíz nasal, apófisis p t e r i g o i d e s , m a x i l a r superior y nasales; se habla de rinosinusitis si esta inflamación se e x t i e n d e a la
pared interna de la órbita. m u c o s a d e los senos paranasales (Figura 57).
36
Otorrinolaringología
Dolor variable
Agudos ¡ (< 4 semanas] (> 3 meses) ¡ Crónicos
Predominan obstrucción y rinorreas
periódicas
Dolor variable
Veladura de senos en Rx y
Cefalea facial que empeora al agacharse rinoscopia 0
junto a MEG (no fiebre).
Rinorrea unilateral + dolor a la palpación. SINUSITIS CRÓNICA
KARTAGENER
ASOCIACIONES
Embarazo, ACO,
vasoconstrictores,
Cambios bruscos T a
AAS, hidantoína, Único y unilateral en Alergia a AAS +
Hipotiroidismo jóvenes Niño con
betabloqueantes. asma
Reserpina Asoma desde el seno sinusitis + pólipo
maxilar a coana unilateral: FQ
TRIADA ASA
Poliposis nasa (Widal)
KILLIAN-ANTROCOANAL y deformidad facial:
Q endoscópica Woakes
Rinitis en las que predomina la congestión evitar la exposición al alérgeno, usar descongestionantes, antihista-
mínicos, c o r t i c o i d e s intranasales, etc.
Rinitis v a s o m o t o r a : a p a r e c e e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a y la clí-
Se d i s t i n g u e n los siguientes t i p o s : n i c a es m u y s i m i l a r ( e p i s o d i o s d e e s t o r n u d o s , obstrucción nasal
C a t a r r o común ( " c o r i z a " , rinitis aguda inespecífica): la causa es ví- y r i n o r r e a c l a r a ) . Sin e m b a r g o , la etiología es d i s t i n t a , se d e b e a
rica, y el Rinovirus es el agente etiológico más f r e c u e n t e . Los sín- una hiperfunción parasimpática y los d e s e n c a d e n a n t e s son m u y
t o m a s s o n los d e u n c u a d r o g r i p a l : fiebre, malestar general, o b s - inespecíficos: c a m b i o s bruscos d e temperatura, corrientes de
trucción nasal, rinorrea al p r i n c i p i o acuosa y l u e g o más viscosa, y a i r e , o l o r e s i r r i t a n t e s , etc. Esta r i n i t i s está f a v o r e c i d a p o r fármacos
disminución del o l f a t o , g e n e r a l m e n t e transitoria. La exploración p o r c o m o la r e s e r p i n a , las a l t e r a c i o n e s h o r m o n a l e s c o m o el h i p o t i r o i -
r i n o s c o p i a anterior e v i d e n c i a una m a r c a d a congestión m u c o s a (MIR d i s m o , el e m b a r a z o , la t o m a d e a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s , e t c . Las
00-01 F, 1 9 0 ) . p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o s o n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o se basa e n la
Su t r a t a m i e n t o es p u r a m e n t e sintomático, d u r a n t e u n a semana, q u e supresión d e i r r i t a n t e s , m e d i d a s sintomáticas y , e n casos resisten-
es l o q u e suele d u r a r el e p i s o d i o . Se utilizarán descongestionantes tes, actuación s o b r e el n e r v i o v i d i a n o (neurectomía, c o a g u l a c i ó n
d u r a n t e a p r o x i m a d a m e n t e u n a semana (no abusar d e los v a s o c o n s - o criocirugía).
trictores p o r el riesgo d e rinitis m e d i c a m e n t o s a ) , a n t i i n f l a m a t o r i o s , Rinitis crónica hipertrófica: la repetición sucesiva d e e p i s o d i o s de
analgésicos, antitérmicos, etc. rinitis aguda genera fenómenos i n f l a m a t o r i o s crónicos. Estos c a m -
• Rinitis alérgica: m u y p r e d o m i n a n t e ( 2 5 % de la población). D e p e n - bios son los responsables d e la obstrucción nasal, d e la disminución
d i e n d o del t i p o de neumoalergeno, la rinitis podrá ser estacional o de o l f a t o y d e la rinorrea q u e presentan estos pacientes. D a d o el
perenne. El e j e m p l o clásico del primer caso son los pólenes d e las gra- c r e c i m i e n t o e x c e s i v o d e l c o r n e t e i n f e r i o r , si la clínica n o m e j o r a
míneas, las malezas y de árboles c o m o el o l i v o , el plátano, el ciprés; c o n m e d i d a s conservadoras, hay q u e recurrir a la cirugía d e los c o r -
mientras q u e en la rinitis perenne, los alérgenos pueden ser: los ácaros netes inferiores (reducción volumétrica m e d i a n t e r a d i o f r e c u e n c i a o
del p o l v o doméstico, el p e l o de animales, ciertos alimentos, etc. ultrasonidos, turbinectomía o conchotomía).
La clínica típica consiste en estornudos e n salvas, obstrucción nasal, Rinitis crónica no alérgica c o n eosinofilia (NARES) o intrínseca:
r i n o r r e a acuosa y p r u r i t o nasal y/o o c u l a r . es u n a rinitis crónica (obstrucción nasal, h i p o s m i a e h i d r o r r e a , sin
La m u c o s a q u e recubre los cornetes muestra u n a p a l i d e z caracte- p r u r i t o nasal y sin estornudos), perenne, c o n abundantes eosinófilos
rística. D a d o q u e la etiología es alérgica, habrá u n i n c r e m e n t o d e en el e x u d a d o nasal q u e , sin e m b a r g o , n o es d e etiología alérgica.
eosinófilos en sangre y e x u d a d o nasal, así c o m o d e IgE e n sangre Se asocia a p o l i p o s i s nasosinusal y asma. Su t r a t a m i e n t o se basa en
t a n t o total c o m o específica (RAST). Las pruebas cutáneas alérgicas el uso d e c o r t i c o i d e s tópicos.
(Prick-test) c o n f i r m a n el diagnóstico. Rinitis del e m b a r a z o : e s p e c i a l m e n t e se p r o d u c e en la segunda m i -
Su t r a t a m i e n t o es el m i s m o q u e el d e c u a l q u i e r p r o c e s o alérgico: tad d e la gestación. Se c u r a espontáneamente tras el parto.
37
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
3.4. Rinosinusitis
de la fosa y p u e d e ser o r i g i n a d a por varios factores: a m b i e n t e s se-
cos, contaminación, aire a c o n d i c i o n a d o , . . .
Es f r e c u e n t e ver signos d e s a n g r a d o , además de lesiones costrosas,
p o r r i n o s c o p i a a n t e r i o r . Esta rinitis se trata c o n a b u n d a n t e hidra-
tación (lavados c o n suero fisiológico o agua m a r i n a ) y p o m a d a s La rinisinusitis se d e f i n e c o m o la inflamación de la m u c o s a q u e t a p i z a
oleosas. t a n t o las fosas nasales c o m o los senos paranasales.
• O c e n a : es una rinitis crónica atrófica (sería u n estado más a v a n -
z a d o de la a n t e r i o r ) asociada a c a c o s m i a . El p a c i e n t e , en general
m u j e r de e d a d j o v e n y c o n f r e c u e n c i a de raza asiática, a pesar de Patogenia
la f e t i d e z característica d e las costras, no t i e n e percepción de la
m i s m a ; es d e c i r , existe c a c o s m i a c o n a n o s m i a d e l q u e la p a d e c e . La base del proceso es una obstrucción del ostium del seno, q u e d i f i c u l -
El t r a t a m i e n t o es igual q u e el de la rinitis seca a n t e r i o r y, en casos ta la ventilación y el drenaje del m i s m o , lo q u e p r o v o c a una d i s m i n u -
resistentes, se realiza cirugía del vestíbulo nasal, q u e p e r m i t a una ción de la presión de oxígeno en la c a v i d a d y f a v o r e c e el c r e c i m i e n t o
reducción del tamaño del m i s m o y evita así la desecación (opera- b a c t e r i a n o . Los factores q u e p u e d e n i n t e r v e n i r son m u y variados y e n -
ción de Eyre). tre ellos se c i t a n los siguientes:
• Factores locales: tales c o m o desviación septal, p o l i p o s i s , t a p o n a -
m i e n t o s nasales.
Enfermedades sistémicas • Factores generales: diabetes m e l l i t u s , alteraciones electrolíticas,
• Enfermedades granulomatosas:
- W e g e n e r : a u n q u e a m e n u d o el diagnóstico se e s t a b l e c e c u a n -
d o p r e s e n t a n clínica p u l m o n a r o r e n a l , la manifestación i n i c i a l Bacteriología
más f r e c u e n t e suele ser la nasosinusal (presencia d e g r a n u -
l o m a s , perforación septal). T r a t a m i e n t o : c i c l o f o s f a m i d a más En las rinosinusitis agudas, los gérmenes más i m p l i c a d o s en o r d e n de
corticoides. f r e c u e n c i a son: n e u m o c o c o , Haemophilus influenzae y Moraxella cata-
- G r a n u l o m a de la línea media: t i e n d e a ser m u y d e s t r u c t i v o y no rrhalis. En las sinusitis crónicas, a d q u i e r e n gran r e l e v a n c i a los a n a e r o -
progresa más a b a j o del c u e l l o . Se r e l a c i o n a c o n los l i n f o m a s de bios (Veillonella spp., Peptococcus spp., Corynebacterium acnés), a l g o
células Natural Killer (NK). El t r a t a m i e n t o de elección es la q u i - q u e también o c u r r e en las sinusitis maxilares agudas de o r i g e n d e n t a r i o
miorradioterapia. ( 1 0 % del total), las cuales cursan c o n una fetidez característica. C o n -
- R i n o s c l e r o m a : p r o d u c i d o p o r Klebsiella rhinoscleromatis, pue- v i e n e recordar el Petrilledium boydii o Pseudoallescheria, si se trata de
d e afectar también a la l a r i n g e . Es e n d é m i c o de Centroamé- un e n f e r m o c o n SIDA.
r i c a , África T r o p i c a l y la I n d i a . H a y p r e s e n c i a histológica d e
células de M i k u l i c z (macrófagos q u e h a n f a g o c i t o a d o al b a - D e n t r o de las sinusitis no bacterianas, t i e n e n especial r e l e v a n c i a dos
c i l o ) . El t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n c i p r o f l o x a c i n o ; la cirugía entidades p r o d u c i d a s ambas p o r i n f e c c i o n e s micóticas:
se reserva para las c o m p l i c a c i o n e s y la f i b r o s i s d e las fosas • Sinusitis por Aspergillus: p r i n c i p a l m e n t e por A. fumigatus. La i n f e c -
nasales. ción p u e d e ser: n o invasiva, invasiva o f u l m i n a n t e . Esta última es
- M u c o r m i c o s i s r i n o c e r e b r a l : también l l a m a d a r i n o s i n u s i t i s a g u - típica d e ¡nmunodeprimidos, el h o n g o i n v a d e el seno, la órbita y las
da i n v a s i v a fúngica. Suele a p a r e c e r c o m o u n a lesión u l c e r a d a estructuras intracraneales.
e n él septo nasal o en el p a l a d a r en p a c i e n t e s ¡nmunocompro- • M u c o r m i c o s i s rinocerebral: se presenta sobre t o d o en diabéticos en
m e t i d o s . Presenta erosión d e m u c o s a , d e h u e s o y d e t e j i d o s c o m a cetoacidótico y en ¡nmunodeprimidos. Además de clínica sin-
b l a n d o s a d y a c e n t e s . La progresión de la e n f e r m e d a d es rápida. usal, p u e d e aparecer ptosis, oftalmoplejía, afectación de los pares III
El t r a t a m i e n t o es el de la causa d e la inmunodepresión, anti- y VI y clínica sistémica ( p u l m o n a r , gastrointestinal,...) (MIR 9 7 - 9 8 ,
fúngicos i n t r a v e n o s o s ( a n f o t e r i c i n a B, c a s p o f u n g i n a ) y resec- 174).
ción quirúrgica. El pronóstico es m u y m a l o , c o n s u p e r v i v e n c i a s El t r a t a m i e n t o es igual q u e el anterior (con a n f o t e r i c i n a intravenosa
en t o r n o al 3 0 % . y d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico), h a c i e n d o hincapié en el c o n t r o l h i -
- Sarcoidosis: g r a n u l o m a s e p i t e l i o i d e s no caseificantes q u e e n - droelectrolítico.
grasan la m u c o s a nasal p r o d u c i e n d o i n s u f i c i e n c i a respiratoria
nasal. Suele asociar clínica p u l m o n a r . El t r a t a m i e n t o se lleva a Por último, hay q u e recordar q u e , en las r i n o s i n u s i t i s , j u e g a n un papel
c a b o c o n c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s ( m e t o t r e x a t o , azatio- i m p o r t a n t e los v i r u s : rhinovirus, parainfluenza, influenza, virus respira-
prina). t o r i o s i n c i t i a l , a d e n o v i r u s , e n t e r o v i r u s , etc.
Otorrinolaringología
En la radiografía de senos paranasales se escogen las p r o y e c c i o n e s más Las c o m p l i c a c i o n e s son las siguientes:
adecuadas y es p o s i b l e ver el e d e m a de la m u c o s a , la v e l a d u r a del • Orbitarias: son las más frecuentes, y el o r i g e n suele estar en el et-
seno, los niveles hidroaéreos, etc. (Figura 58). m o i d e s , d e b i d o a la localización anatómica del m i s m o .
39
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a
Poliposis nasosinusal
Se d i a g n o s t i c a n c o n s i m p l e r i n o s c o p i a o e n d o s c o p i a nasal c o m o masas
blandas semitransparentes, móviles y traslúcidas, c o n aspecto d e «gra-
nos d e uva». Las pruebas d e i m a g e n , sobre t o d o la TC, sirven para ver
la extensión d e la p o l i p o s i s .
3.5. Patología tumoral nasosinusal • Papiloma invertido: se d e b e sospechar ante una i m a g e n clínica d e
p o l i p o s i s u n i l a t e r a l q u e se o r i g i n a en la pared lateral nasal en el
c o r n e t e y el m e a t o m e d i o . La i m a g e n radiológica suele ser una v e l a -
Patología tumoral benigna d u r a d e u n o o más senos, característicamente u n i l a t e r a l , c o n cierta
destrucción ósea. La e d a d de presentación y el sexo son iguales q u e
• O s t e o m a y m u c o c e l e : el osteoma es el más f r e c u e n t e d e los t u m o - en los t u m o r e s m a l i g n o s ; n o hay q u e o l v i d a r q u e degenera en u n
res b e n i g n o s y guarda cierta s i m i l i t u d c o n el m u c o c e l e . A m b o s se c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e ( 1 0 % ) y q u e i n c l u s o en el seno del p a p i l o -
l o c a l i z a n p r i n c i p a l m e n t e en el seno f r o n t a l (seguido del e t m o i d a l ) y ma p u e d e haber focos de c a r c i n o m a (Figura 61).
40
Otorrinolaringología
Adenocarcinoma (30%):
Cuerpo extraño:
• Etmoides
• En meato inferior
• Serrín implicado
• Niño con obstrucción unilateral
y rinorrea fétida purulenta
Granuloma piogénico:
• Septum
• Tumor vascular benigno
41
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Una paciente de 62 años, diabética conocida, acude al hospital por fiebre de 48 Muchacho de 14 años, que consulta por obstrucción nasal, hidrorrinorrea, anosmia
horas de evolución y alteración del nivel de conciencia. En la exploración física des- y cefalea fronto-orbitaria de meses de evolución. Como antecedentes de interés,
taca parálisis del III y VI pares craneales, y se visualiza una úlcera negra, de aspecto destaca la presencia de un retraso constitucional del crecimiento y bronquitis asmá-
necrótico, en el paladar. El diagnóstico más probable es: tica. En la rinoscopia anterior se observan, en ambas fosas nasales, múltiples masas
semitransparentes, blandas y móviles. Señale la respuesta INCORRECTA:
1) Angina fusoespirilar.
2) Vasculitis diabética de pequeño-mediano vaso. 1) Estaría indicado el tratamiento con corticoides inhalados durante largos periodos.
3) Meningoencefalitis por Pseudomonas aeruginosa. 2) Las exacerbaciones agudas deberían ser tratadas con antibióticos, y antiinflamato-
4) Tuberculosis diseminada. rios no esteroideos.
5) Mucormicosis rinocerebral. 3) De cara a completar el diagnóstico, sería necesaria la realización de un test del
sudor.
RC: 5 4) Está indicada la realización de una TAC.
42
Otorrinolaringología
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Pulpitis aguda
Enfermedad periapical
44
Otorrinolaringología
Son las lesiones más frecuentes en la b o c a y p u e d e n ser d e o r i g e n i n - culación), 2 . ( e n a n t e m a c o n placas planas r e d o n d e a d a s erosivas
a
ENFERMEDADES
TIPOS TRATAMIENTO
PERIODONTALES
• Simple: a c u m u l o d e sarro
• Agravada por factores sistémicos:
- Progesterona
- Fármacos (hidantoínas, clclosporina,
nifedipina)
- Enfermedades (leucemia, i vit. C)
A. RELACIONADA CON LA
- GUNA = Gingivitis Ulcerativa Necrosante • TARTRECTOMlA
GINGIVITIS: inflamación PLACA BACTERIANA
Aguda • Control químico d e la placa: colutorios d e
reversible de la encía sin
• C a u s a d a por infección bacteriana mixta y se clorhexldlna al 0 , 1 2 % c a d a 12h durante 10-15
alteración de la estructura
días
ósea agrava con el estrés
• Antibiótico sólo e n la GUNA
• Cursa con sangrado, halltosis y amputación
de papilas interdentales.
• A veces en portadores del VIH
B. NO RELACIONADA C O N LA • Alérgicas
PLACA BACTERIANA • Víricas
45
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a
46
Otorrinolaringología
4.8. Patología tumoral oral b a j o anestesia local (toda lesión u l c e r a d a o leucoplásica d e más d e 15
días d e evolución d e b e ser b i o p s i a d a ) .
47
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Un paciente de 25 años ha sufrido una caída de la bicicleta, golpeándose en el men- 3) Síndrome del agujero rasgado posterior.
tón, con limitación dolorosa de la apertura bucal y con desviación hacia el lado de- 4) Neuralgia del nervio hipogioso.
recho, así como maloclusión dentaria consistente en falta de contacto a nivel de los 5) Síndrome psicógeno.
molares del lado izquierdo. ¿Qué fractura facial sospecharía y qué prueba solicitaría
para diagnosticarla? MIR 99-OOF, 158: RC: 2
1) Cóndilo mandibular izquierdo/Tomografía Axial Computarizada (TAC). Niño de 4 años de edad que presenta fiebre de 38-39 °C desde hace 48 horas, dolor
2) Fractura malar/ Tomografía Emisión Positrones (TEP). al deglutir alimentos, cefalea y decaimiento. En la exploración, tiene vesículas que
3) Cóndilo mandibular derecho/ Ortopantomografía. asientan sobre un halo rojo, algunas ulceradas en número de 5-6, localizadas en
4) Cóndilo mandibular derecho/Resonancia Magnética Nuclear (RMN). pilares anteriores y úvula; amígdalas y faringe rojas. El diagnóstico debe ser:
5) Fractura etmoides / gammagrafía ósea.
1) Gingivoestomatitis herpética.
MIR 05-06, 154; RC: 3 2) Faringitis estreptocócica.
3) Herpangina.
Mujer de 42 años que presenta otalgia derecha desde hace 14 días, sin otra sin- 4) Enantema de varicela.
tomatología. En la exploración, conducto auditivo externo y tímpano derechos sin 5) Fiebre faringoconjuntival.
hallazgos significativos. El diagnóstico más probable es:
RC: 3
1) Neuralgia del nervio trigémino.
2) Síndrome disfunción-dolor de articulación temporomandibular.
48
Otorrinolaringología
QT) El c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e cavum o n a s o f a r i n g e es e l ú n i c o d e la f a r i n g e n o r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l
y e l t a b a c o . T i e n e u n a distribución geográfica característica ( C h i n a y sudeste asiático) y se r e l a c i o n a c o n e l
v i r u s d e Epstein-Barr. Es el ú n i c o d e distribución s i m i l a r p o r sexos, c u a n d o la mayoría d e cánceres O R L s o n
más f r e c u e n t e s e n los v a r o n e s .
fg~] La l o c a l i z a c i ó n más f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e d e h i p o f a r i n g e es e l s e n o p i r i f o r m e . La c l í n i c a
es p o c o l l a m a t i v a y se d i a g n o s t i c a n a v a n z a d o s . Las adenopatías son m u y f r e c u e n t e s , y se e n c u e n t r a n e n la
c a d e n a y u g u l a r p r o f u n d a y e n la r e c u r r e n c i a l .
Es u n a patología q u e se p r e s e n t a f u n d a m e n t a l m e n t e en la e d a d i n f a n t i l , y la clínica q u e o c a s i o n a d e r i v a d e :
• Obstrucción del cavum: de f o r m a q u e aparecen obstrucción nasal c o n rinolalia cerrada, respiración oral, r o n q u i d o s
obstructiva del sueño, alteraciones de la implantación dentaria, y la típica facies adenoidea, obstrucción de estruc-
turas circundantes c o m o la t r o m p a de Eustaquio, c o n aparición de otitis serosas de repetición (MIR 98-99, 151).
• P r o b l e m a inflamatorio q u e se e x t i e n d e a z o n a s v e c i n a s , g e n e r a n d o r i n o s i n u s i t i s , o t i t i s m e d i a s agudas d e
(T) Preguntas repetición e i n f e c c i o n e s d e l árbol t r a q u e o b r o n q u i a l .
49
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
ADENOIDECTOMÍA
Indicaciones Evitar e n
R e c o m e n d a c i o n e s prioritarias: • M a l f o r m a c i o n e s d e l paladar o la
• Hipertrofia adenoidea que coexiste úvula
c o n SAOS severo • M e n o r e s d e d o s años, salvo
• Sospecha d e e n f e r m e d a d m a l i g n a . excepciones
R e c o m e n d a c i o n e s relativas:
• C u a n d o o r i g i n a insuficiencia
respiratoria nasal m a n t e n i d a
• C u a n d o c o e x i s t e c o n SAOS,
malformación c r a n e o f a c i a l o
infecciones c o m o : otitis media
aguda recidivante, otitis media
crónica, o t i t i s serosa y r i n o s i n u s i t i s
AMIGDALECTOMÍA
Indicaciones
1. A m i g d a l i t i s b a c t e r i a n a s d e 1. Pacientes c u y o s e p i s o d i o s
repetición d e amigdalectomía n o están
2. Absceso p e r i a m i g d a l i n o claramente documentados o
recurrente contrastados
Figura 6 8 . Radiografía lateral d e cavum: hipertrofia adenoidea 3. A d e n i t i s cervical r e c u r r e n t e 2. A l t e r a c i o n e s q u e a f e c t e n a
4. SAOS la función d e l paladar o la
5. H i p e r t r o f i a a m i g d a l a r u n i l a t e r a l f a r i n g e , c o m o la fisura p a l a t i n a
o sospecha d e t u m o r y las patologías neurológlcas o
50
Otorrinolaringología
Estreptococo B-hemolítico del g r u p o A. Produce f i e b r e alta, c o n mal una l i n f o m o n o c i t o s i s y l i n f o c i t o s atípicos y serología para VEB y
estado general y disfagia c o n o d i n o f a g i a i m p o r t a n t e asociada a o t a l - Paul-Bunnell positivas. El t r a t a m i e n t o es sintomático, m e d i a n t e r e -
gia refleja. A l e x p l o r a r la o r o f a r i n g e , se ven amígdalas congestivas, poso, antitérmicos, analgésicos e hidratación. El e m p l e o d e antibió-
hipertróficas, c o n placas b l a n q u e c i n a s en el interior de las criptas ticos p u e d e p r o v o c a r u n rash cutáneo, q u e típicamente a p a r e c e c o n
(amigdalitis pultácea), c o n aparición d e petequias en el paladar. Son a m p i c i l i n a , p e r o q u e p u e d e darse c o n c u a l q u i e r B-lactámico.
m u y habituales las adenopatías inflamatorias s u b m a n d i b u l a r e s y y u - O t r a s amigdalitis: otras f o r m a s m e n o s c o m u n e s d e a m i g d a l i t i s se
gulares, rodaderas y dolorosas a la palpación. C o m o en t o d a infec- resumen en la T a b l a 1 7.
ción bacteriana, habrá leucocitosis c o n n e u t r o f i l i a (MIR 08-09, 189).
El t r a t a m i e n t o d e elección son los antibióticos B-lactámicos ( p e n i - • Anaerobios asociados a espiroquetas
c i l i n a , amoxicilina-ácido clavulánico) acompañados d e m e d i d a s • Odinofagia unilateral leve con b u e n estado general
ULCEROMEMBRANOSA
generales c o m o analgésicos, antitérmicos y a b u n d a n t e hidratación. • Úlcera en polo superior de amígdalas y encías con
O D E PLAUT-VINCENT
pseudomembranas. Boca séptica
• Tratamiento: penicilina
• Corynebacterium diphtheriae
• Odinofagia, disfonía, tos y fiebre
DIFTERIA • Falsas membranas grisáceas adheridas que sangran al
desprenderlas
• Tratamiento: penicilina
• VHS-I
GINGIVOESTOMATITIS • En niños y jóvenes, odinofagia y fiebra elevada
HERPÉTICA • Vesículas en toda la cavidad oral y amígdalas
• Tratamiento: sintomático
• Coxsackie A
HERPANGINA • Niños con odinofagia y fiebre
(MIR97-98F.49) • Vesículas en paladar blando y pilares amigdalinos
• Tratamiento: sintomático
Figura 69. A m i g d a l i t i s a g u d a b a c t e r i a n a
Mononucleosis infecciosa o enfermedad del beso: es un e j e m p l o de Complicaciones de las infecciones agudas de la faringe
a m i g d a l i t i s vírica p r o d u c i d a p o r el VEB, a u n q u e existen síndromes
mononucleósicos causados p o r otros virus c o m o el C M V . Las c o m p l i c a c i o n e s d e las i n f e c c i o n e s agudas d e la faringe son las s i -
Se presenta p r i n c i p a l m e n t e en adolescentes c o m o u n c u a d r o d e guientes:
a m i g d a l i t i s q u e n o r e s p o n d e a t r a t a m i e n t o antibiótico, c o n intensa • Locales ( i n f e c c i o n e s cervicales p r o f u n d a s ) : suelen ser d e etiología
o d i n o f a g i a y m a y o r afectación del estado general, c o n f i e b r e y aste- p o l i m i c r o b i a n a , d e s t a c a n d o gérmenes a n a e r o b i o s (Peptoestrepto-
nia i m p o r t a n t e s . En la exploración, a p a r e c e u n a a m i g d a l i t i s c o n p l a - coco, Fusobacterium y Bacterioides) (Tabla 18).
cas p u r u l e n t a s difusas y gruesas y petequias en el v e l o d e l paladar, - Absceso o flemón periamigdalino: es la complicación más f r e -
c o n adenopatías múltiples, v o l u m i n o s a s y dolorosas a la palpación, c u e n t e de las f a r i n g o a m i g d a l i t i s agudas. Suele ser más h a b i t u a l
no sólo a nivel c e r v i c a l , s i n o en cadenas axilares, i n g u i n a l e s , etc. Se en adultos q u e en niños. Se l o c a l i z a entre la cápsula a m i g d a l a r
d e b e p a l p a r b a z o e hígado para descartar la e x i s t e n c i a de hepatoes- y la a p o n e u r o s i s del músculo c o n s t r i c t o r s u p e r i o r d e la faringe
p l e n o m e g a l i a . En el h e m o g r a m a , l o característico es q u e aparezca (MIR 03-04, 5 6 ) .
• C o m p r o m i s o d e la vía aérea
• Clínica s i m i l a r al p e -
• Odinofagia y disnea
riamigdalino y puede
• Odinofagia unilateral c o n • A u m e n t o d e l espacio
I m p l i c a r d o l o r cervical y
unilateral o t a l g i a refleja y retrofaríngeo en la • Origen dentario
tortícolls
CLINICA TÍPICA • Drena trismus radiografía lateral • D o l o r y tumefacción e n s u e l o
• A b o m b a m i e n t o d e la
espontáneamente • Abombamiento del cuello yTAC de boca
p a r e d faríngea p o r detrás
por una cripta d e región • O d i n o f a g i a y disnea, sobre
d e la amígdala, hasta
periamigdalar t o d o e n niños. En a d u l t o s
hipofaringe
d e s c a r t a r m a l d e Pott
MUSCULATURA
• C o m p r o m i s o d e la vía aérea
CONSTRICTORA Se respeta ( m e d i a l ) Se respeta ( m e d i a l ) Se sobrepasa (lateral) Se sobrepasa (lateral)
• Mediastinitis
FARÍNGEA
• Mala resolución
• Extensión a espacio • Hemorragia • Extensión a vaina c a r o t i d e a
(recidivas)
RIESGOS parafaríngeo y • Sepsis p o s t a n g i n a (enfer- Mediastinitis • Extensión retrofaríngea c o n
• Extensión
retrofaríngeo m e d a d d e Lemierre) mediastinitis
periamigdalina
51
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
Figura 7 1 . Absceso parafaríngeo I z q u i e r d o (TC cervical axial) Figura 72. Absceso retrofaríngeo (Rx s i m p l e lateral d e c u e l l o , TC cervical axial)
52
Otorrinolaringología
53
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
q u e p r e s e r v e n la l a r i n g e , r e s e r v a n d o ésta c o m o t r a t a m i e n t o de
RECUERDA
rescate ante la p o s i b l e p e r s i s t e n c i a o la r e c i d i v a t u m o r a l .
A n t e u n a o t i t i s serosa persistente, se d e b e p e n s a r e n :
• C á n c e r d e cavum: cualquier adulto.
T i e n e asociación f r e c u e n t e ( 2 5 - 3 0 % d e los casos), c o m o e n los t u - • A n g i o f i b r o m a ; v a r ó n , m e n o r d e 1 8 años, e p i s t a x i s .
otra localización d e c a b e z a v c u e l l o .
Chica de 17 años de edad que acude a urgencias por presentar fiebre, disfagia y 3) Angina de Vincent.
trismus con inflamación en fosa amigdalina derecha y paladar blando con úvula 4) Angina de Ludwig.
desplazada al lado contralateral. Este cuadro se encuentra localizado en: 5) Sepsis postanginosa.
Paciente de 42 años, sin antecedentes de interés, que acude al servicio de urgencias 1) Enfermedad desmiel inizante.
por presentar un cuadro de disfagia y dolor faríngeo de ocho días de evolución, con 2) Clioma de tronco.
fiebre elevada y afectación del estado general. En la exploración se objetivan unas 3) Carcinoma nasofaríngeo.
amígdalas hiperémicas, adenopatías subángulo mandibulares bilaterales e indura- 4) Infarto de tronco.
ción y dolor por debajo y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo, palpándose 5) Síndrome de Miller-Fisher.
un cordón fibroso. La analítica muestra una leucocitosis con marcada desviación
izquierda. Indique cuál es el diagnóstico más probable: RC: 3
1) Flemón periamigdalino.
2) Mononucleosis infecciosa.
55
Otorrinolaringología
PATOLOGÍA DE LA LARINGE
["5~| U n a lesión p o l i p o s a o e d e m a t o s a s i t u a d a a l o l a r g o d e la c u e r d a v o c a l , g e n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , c o r r e s p o n d e
a u n e d e m a d e R e i n k e ( l o c a l i z a d o e n t r e el e p i t e l i o y el l i g a m e n t o v o c a l ) . Está c a u s a d o p o r e l m a l uso y a b u s o
v o c a l p o r i r r i t a n t e s c o m o e l t a b a c o y el h i p o t i r o i d i s m o . El t r a t a m i e n t o se basa e n foniatría y cirugía ( c o r d o -
tomía o d e c o r t i c a c i ó n ) .
L a r i n g o m a l a c i a : es la más f r e c u e n t e ( 7 5 % ) . Se p r o d u c e p o r u n a f l a c c i d e z o h i p e r l a x i t u d d e l e s q u e l e t o c a r -
(T) Preguntas
tilaginoso d e la l a r i n g e e n la s u p r a g l o t i s , f u n d a m e n t a l m e n t e d e la e p i g l o t i s . Se m a n i f i e s t a p o r u n e s t r i d o r
i n s p i r a t o r i o a g u d o q u e a u m e n t a c o n el l l a n t o y e n decúbito s u p i n o , q u e v a d i s m i n u y e n d o p r o g r e s i v a m e n t e ,
• M I R 09-10, 1 4 4
• MIR08-09,146 d e s a p a r e c i e n d o antes d e l a ñ o d e v i d a . El diagnóstico se r e a l i z a p o r f i b r o s c o p i a f l e x i b l e . N o p r e c i s a trata-
• M I R 07-08, 153 ¡ T
•MIR 06-07, 1 5 1 , 1 5 4
• MIR 05-06,153 • Parálisis de c u e r d a v o c a l : es la s e g u n d a e n f r e c u e n c i a ( 1 0 % ) . Puede ser u n i l a t e r a l , p o r p r o b l e m a s cardíacos
• M I R 04-05, 151
(cardiopatías congénitas) o mediastínicos, y t r a u m a t i s m o s d u r a n t e el p a r t o , p r o d u c i e n d o disfonía. M á s raras
• M I R 03-04, 6 0
•MIR 02-03, 58, 61 son las b i l a t e r a l e s p o r p r o b l e m a s neurológicos c e r e b r a l e s y p r o v o c a n además d i s n e a c o n e s t r i d o r , q u e r e -
• M I R 01 -02, 1 4 6 q u i e r e r e a l i z a r traqueotomía.
• M I R 00-01, 140, 141, 142
Estenosis subglótica congénita: se p r o d u c e p o r u n a disminución d e la l u z a n i v e l d e l c r i c o i d e s . Es la p a t o l o -
• M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 2
- M I R 99-00, 4 7 , 6 3 gía congénita más h a b i t u a l q u e p r e c i s a traqueotomía e n niños m e n o r e s d e u n año.
• M I R 99-00F, 1 5 4 , 2 5 9
M e m b r a n a s y atresias laríngeas, h e m a n g i o m a s subglóticos, quistes y l a r i n g o c e l e s congénitos (raros, s o n más
- M I R 98-99, 1 4 7
• M I R 97-98,104 f r e c u e n t e s los a d q u i r i d o s ) .
56
Otorrinolaringología
L. E S T R I D U L 0 S A
57
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
SUPRAGLÓTICA SUBGLÓTICA
Disfagia Sí No
Postura
Sí No
en sedestación
Tos perruna No Sí
58
Otorrinolaringología
c o n mayor frecuencia el nervio recurrente i z q u i e r d o d e b i d o a su siendo raro precisar t r a t a m i e n t o quirúrgico sobre la cuerda vocal ( i n -
recorrido), están sobre t o d o los tumores malignos de pulmón y de yecciones intracordales d e grasa, teflón o hidroxiapatita y técnicas de
mediastino, las cirugías endotorácicas y las enfermedades cardía- medialización de la cuerda vocal mediante tiroplastias t i p o I).
cas (estenosis mitral, aneurismas aórticos) (MIR 99-OOF, 154). En las parálisis bilaterales en aducción, para evitar la traqueotomía,
La c u e r d a p a r a l i z a d a se q u e d a en posición p a r a m e d i a n a (aduc- se p u e d e n realizar técnicas quirúrgicas q u e amplíen el e s p a c i o a é -
ción) y aparece u n a disfonía c o n diplofonía (voz b i t o n a l ) , q u e reo glótico, c o m o son la cordectomía, la aritenoidectomía y la a b -
p u e d e llegar a c o m p e n s a r s e al cursar sin atrofia m u s c u l a r c o n ducción a r i t e n o i d e a .
una oclusión glótica c o m p l e t a (MIR 00-01F, 1 6 2 ) . Disfonía espasmódica: consiste en u n a u m e n t o d e tensión d e t o d o
Si la parálisis es bilateral ( f u n d a m e n t a l m e n t e p o r cirugía d e la el sistema de fonación, sobre t o d o en la c u e r d a v o c a l , q u e genera
glándula t i r o i d e s o p o r t r a u m a t i s m o s laríngeos), al quedarse una disfonía c o n múltiples t o n o s y t a r t a m u d e o glótico, manifestados
las dos cuerdas vocales en posición p a r a m e d i a n a , además de en el d i s c u r s o m e d i a n t e " e n g a n c h e s " . Su causa es d e s c o n o c i d a . En
disfonía, aparecerá disnea, y es necesaria la realización d e una la exploración laríngea, se observa una hiperaducción de las c u e r -
traqueotomía. H a y q u e d i f e r e n c i a r l a del síndrome d e Cerhar- das vocales en fonación. El t r a t a m i e n t o más u t i l i z a d o y eficaz es
dt, d o n d e hay una parálisis en posición p a r a m e d i a n a d e ambas la infiltración en ambas cuerdas vocales d e t o x i n a botulínica, b a j o
cuerdas, p e r o c o n fonación conservada. anestesia local d e f o r m a a m b u l a t o r i a , q u e m a n t i e n e u n efecto b e n e -
- Lesión del nervio laríngeo superior: difícil d e d i a g n o s t i c a r , d e b i - f i c i o s o d e tres a n u e v e meses.
d o a la escasa sintomatología q u e genera. Suele ser s e c u n d a r i a
a cirugías cervicales, sobre t o d o d e la glándula t i r o i d e s . Produce
riesgo d e aspiraciones, e s p e c i a l m e n t e si es b i l a t e r a l , p o r aneste-
sia del vestíbulo laríngeo y si las cuerdas están en posición n o r -
m a l , p e r o c o n u n c i e r t o a c o r t a m i e n t o q u e genera una v o z c o n
6.4. Lesiones benignas
p o c a f u e r z a y c o n pérdida d e frecuencias agudas y fatiga v o c a l
(MIR 98-99F, 2 3 5 ) . N o suele precisar t r a t a m i e n t o .
- Lesión del tronco del vago ( c o m b i n a d a d e a m b o s nervios la- La etiología se basa f u n d a m e n t a l m e n t e en el abuso vocal y/o en la u t i l i z a -
ríngeos): suelen p r o d u c i r s e p o r t u m o r e s de la base del cráneo ción de irritantes (el tabaco, el a l c o h o l y el reflujo gastroesofágico), pero
(cáncer d e cavum, p a r a g a n g l i o m a s , metástasis cervicales). La el resultado será el m i s m o : la alteración m a n t e n i d a d e la mucosa v o c a l .
c u e r d a v o c a l p a r a l i z a d a se sitúa en posición i n t e r m e d i a o lateral
(abducción). Se producirán aspiraciones d u r a n t e la deglución, La clínica se p u e d e d e d u c i r d e la localización d e estas lesiones (borde
c o n crisis d e tos e i n f e c c i o n e s t r a q u e o b r o n q u i a l e s (neumonías l i b r e d e la c u e r d a v o c a l ) : disfonía c o n v o z d e t o n o grave c o n fallos
espirativas), y u n a disfonía p o r déficit d e cierre. C u a n d o se p r o - vocales y diplofonía (sobre t o d o si están l o c a l i z a d a s entre el t e r c i o a n -
d u c e p o r lesiones altas del vago p o r e n c i m a del g a n g l i o n o d o s o terior y en los dos tercios posteriores, q u e es la z o n a d e máxima v i b r a -
o en el a g u j e r o y u g u l a r , se asociará disfagia y parálisis asociada ción) al alterar la c a p a c i d a d v i b r a t o r i a d e las cuerdas y p r o d u c i r u n c i e -
de otros pares craneales (síndromes d e V e r n e t (IX, X, XI), Collet- rre i n c o m p l e t o d e las mismas en fonación, disnea ( f u n d a m e n t a l m e n t e
Sicard (IX, X, XI, XII), V i l l a r e t (IX, X, XI y simpático c e r v i c a l ) , los edemas d e Reinke), si son d e gran tamaño y o b s t r u y e n la l u z glótica,
T a p i a (X, XII)). C u a n d o se p r o d u c e p o r lesiones d e l v a g o i n f e r i o - tos irritativa y carraspeo.
res a las ramas faríngeas, n o habrá disfagia ni t a m p o c o parálisis
asociada d e otros pares craneales (MIR 94-95, 1 5 6 ) . Las características d e cada una d e ellas son las siguientes (Tabla 2 1 ) :
- Lesiones en el bulbo (núcleo a m b i g u o ) : ¡guales a las parálisis del Nodulos vocales: afectan más a mujeres (de h e c h o , son la neofor-
vago altas (síndrome d e A v e l l i s , Jackson, S c h m i d t , W a l l e n b e r g , mación b e n i g n a más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o ) y a niños, d o n -
Babinski-Nageotte). de son la causa más h a b i t u a l d e disfonía. A p a r e c e n p o r un m a l uso
y u n abuso v o c a l p r o l o n g a d o , p r i n c i p a l m e n t e en profesionales d e
El diagnóstico se basa en la f i b r o o en la telelaringoscopía c o n estro- la v o z (cantantes, profesores, etc.) (MIR 02-03, 6 1 ; M I R 99-00, 4 7 ) .
b o s c o p i a y pruebas d e i m a g e n , en el caso d e las parálisis recurren- A l igual q u e los pólipos, su localización es anterior, p e r o a d i f e r e n -
ciales, d o n d e se s o l i c i t a TC c r a n e a l , c e r v i c a l y torácica. c i a d e ellos, los n o d u l o s vocales son bilaterales (kissing nodes). El
El t r a t a m i e n t o de la disfonía generada en estas parálisis suele ser reha- t r a t a m i e n t o i n i c i a l será c o n foniatría y, si fracasa, c o n microcirugía
bilitador, e n c a m i n a d o a compensar el déficit de la cuerda paralizada, endolaríngea.
Neoformación b e n i g n a d e Neoformación b e n i g n a d e
• Úlcera y dureza c o n t r a l a t e r a l
c u e r d a más f r e c u e n t e en c u e r d a más f r e c u e n t e en • Bilaterales y p o s t e r i o r e s
Características reactiva; posterior
mujeres hombres • Dolorosas
• Dolorosa
Bilaterales y a n t e r i o r e s Unilateral y anterior
59
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Pólipo vocal: es la tumoración benigna de la cuerda vocal más fre- Pueden ser:
cuente en la población general, p r i n c i p a l m e n t e en varones. Aparecen • Internos ( 3 5 % d e los
tras esfuerzos vocales puntuales, sobre t o d o si se preceden d e catarros casos): c o n f i n a d o s al
y f u m a n . Pueden ser sésiles o pediculados, suelen localizarse en la i n t e r i o r de la larin
z o n a anterior d e la glotis y ser unilaterales (Figura 79). Pueden p r o d u - ge, a b o m b a n d o la
cir lesiones por c o n t a c t o en la otra cuerda. El t r a t a m i e n t o d e elección banda ventricular,
es microcirugía laríngea, a u n q u e se suele acompañar de foniatría. produciendo dis-
fonía, sensación
de c u e r p o e x t r a -
ño c o n tos y, si
/
son m u y grandes,
pueden llegar a
11
producir disnea
(MIR 9 7 - 9 8 , 104)
(Figuras 80).
• Mixtos (los más Figura 8 0 . L a r i n g o c e l e I n t e r n o
frecuentes, 5 0 % ) :
c o n los dos c o m p o n e n t e s anteriores c o m b i n a d o s (Figuras 81 y 8 2 ) .
• Externos ( 1 5 % ) : se extienden superiormente atravesando la m e m b r a n a
t i r o h i o i d e a , y p r o d u c e una tumoración cervical lateral q u e aumenta
c o n la m a n i o b r a de Valsalva, y d i s m i n u y e al vaciarlo por compresión.
Cartílago epiglótico
Hiodes
Laringocele
Edema de Reinke: su aparición está c o n d i c i o n a d a p o r la exposición
a irritantes (el t a b a c o , el a l c o h o l o los ácidos) y p o r el m a l uso y
abuso vocal p r o l o n g a d o . O t r o s procesos, c o m o el h i p o t i r o i d i s m o ,
f a v o r e c e n su desarrollo. Se p r o d u c e p o r u n a colección d e edema
a n i v e l s u b m u c o s o en la lámina p r o p i a del c o r i o n , entre la mucosa Ligamento t i r o h i o d e o
y el l i g a m e n t o v o c a l (espacio d e Reinke). Es u n a tumefacción sésil medio
Cartílago tiroides
de aspecto gelatinoso, q u e es g e n e r a l m e n t e bilateral y a l o largo d e
t o d a la c u e r d a (MIR 99-00, 4 5 ) . Además de suspender los hábitos d e Ligamento cricotiroideo
Membrana
riesgo para su desarrollo, el t r a t a m i e n t o pasa p o r una decorticación medio
cricotiroidea
o cordotomía (que n o cordectomía) c o n láser C 0 2 o microcirugía, en
ocasiones en dos t i e m p o s para evitar la formación d e sinequias entre Cartílago cricoides Cartílagos traqueales
las superficies cruentas. H a y q u e hacer diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n
u n t u m o r v e n t r i c u l a r , si aparece d e f o r m a u n i l a t e r a l .
Figura 8 1 . Laringocele e x t e r n o o m i x t o , e m e r g i e n d o p o r la m e m b r a n a tirohíodea
Paquidermia y úlcera de contacto: aparece p o r u n a sobrecarga fo-
n a t o r i a , en tosedores c o m p u l s i v o s y a s o c i a d o al r e f l u j o gastroeso-
fágico. Produce disfonía d o l o r o s a . La localización es en la m u c o s a
laríngea q u e r e c u b r e la apófisis v o c a l del a r i t e n o i d e s y suele ser
b i l a t e r a l . El t r a t a m i e n t o se basa i n i c i a l m e n t e en u n a rehabilitación
foniátrica, y si n o cede, en microcirugía. D e b e n añadirse s i e m p r e
i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e protones ( o m e p r a z o l , l a n s o p r a z o l , ra-
b e p r a z o l , etc.).
Quistes intracordales: lesiones de aspecto redondeado, cubiertas por
mucosa en la cuerda v o c a l . Pueden ser de origen congénito (epidér-
micos) o a d q u i r i d o (mucosos). El tratamiento es microcirugía laríngea.
Laringocele
60
Otorrinolaringología
Si son pequeños y n o dan clínica, p u e d e n n o precisar t r a t a m i e n t o ; si son El único síntoma q u e generan es la disfonía. El diagnóstico se realiza
sintomáticos, se realiza t r a t a m i e n t o quirúrgico para su extirpación. m e d i a n t e f i b r a y t e l e l a r i n g o s c o p i o , c o n e s t r o b o s c o p i a (luz d i s c o n t i n u a
q u e p e r m i t e ver la o n d a m u c o s a , i n d i c a t i v a d e b u e n a vibración d e la
c u e r d a v o c a l , presente en lesiones p r e m a l i g n a s y ausente en las m a l i g -
nas, desde el c a r c i n o m a in situ al c a r c i n o m a infiltrante).
Las lesiones crónicas y p r e m a l i g n a s se describen a continuación: Así, p o r o r d e n c r e c i e n t e de malignización, estarían las laringitis cróni-
• Tuberculosis: se p r o d u c e d e m a n e r a secundaria a t u b e r c u l o s i s p u l - cas atróficas (no degeneran) y l u e g o las hipertróficas (degeneran el 1 0 %
monares m u y bacilíferas. Su aspecto p u e d e s i m u l a r u n cáncer y la d e las mismas, a u n q u e las blancas l o hacen c o n m a y o r frecuencia,
clínica también suele ser p a r e c i d a : disfonía persistente (en general, p r i n c i p a l m e n t e el p a p i l o m a escamoso del a d u l t o ) .
d o l o r o s a ) . Sin e m b a r g o , a d i f e r e n c i a del cáncer, n o p r o d u c e fijación
de la c u e r d a . La localización es f u n d a m e n t a l m e n t e en el a r i t e n o i - El t r a t a m i e n t o , además de la supresión del t a b a c o y del a l c o h o l , i n c l u y e
des, a u n q u e a veces se manifiesta c o m o una m o n o c o r d i t i s . Su t r a - una decorticación-biopsia p o r microcirugía (MIR 0 7 - 0 8 , 1 5 3 ) .
t a m i e n t o es el d e la t u b e r c u l o s i s , d a d o q u e se trata casi s i e m p r e d e
una afectación secundaria a u n a t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r .
Q RECUERDA
• Papilomatosis laríngea: a u n q u e es u n a e n f e r m e d a d p r o p i a d e n i -
Lesiones laríngeas s o s p e c h o s a a ( b i o p s i a r s i e m p r e ) : l e u c o p l a s i a s , e r i t r o -
ños (la e d a d d e i n i c i o suele ser los tres años) d o n d e son múltiples plasias, pólipos, p a p i l o m a s e n a d u l t o s , u l c e r a c i o n e s y lesiones e x c r e -
y r e c i d i v a n t e s , p u e d e presentarse a c u a l q u i e r e d a d también en centes.
61
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Anatomía patológica
El t i p o histológico más f r e c u e n t e es el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e y, en
c u a n t o a la anatomía patológica macroscópica, hay f o r m a s vegetantes,
ulceradas e infiltrantes.
Tratamiento
• Local:
- Estadios T 1 , T 2 : cirugía c o n s e r v a d o r a p o r vía externa o p o r vía 6.7. Traumatismo laríngeos
transoral endoscópica c o n láser d e C 0 2
62
Otorrinolaringología
Adenopatla cervical
Adenopatía cervical. Disfagia. Dlsfonia > 3 semanas (sobre todo
Síntoma Epistaxis de repetición Otitis serosa
SI amígdala: aumento unilateral o lesión ulcerada los glóticos)
presentación en varón joven Neuralgia V par craneal
que no cura en menos de tres semanas La tos es infrecuente
Oiplopla
Rinoscopia posterior
Rinoscopia posterior. Biopsia.
Dx Angiografla Laringoscopia y biopsia
+ TAC/RNM En 3 3 % de los casos hay otro tumor primarlo
(NUNCA BIOPSIA)
63
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición
a
Hombre de 25 años que, hace un mes, sufrió un traumatismo craneal y precisó venti- cerada a nivel del repliegue aritenoepiglótico derecho, con movilidad conservada
lación mecánica durante cinco días. Fue dado de alta sin secuelas neurológicas pero, de las cuerdas vocales. Se solicita una TAC, donde se confirma la citada lesión,
dos semanas después, presenta dificultad respiratoria progresiva con episodios de invadiendo la cara laríngea de la epiglotis y el repliegue aritenoepiglótico derecho,
estridor inspiratorio. No ha mejorado con salbutamol inhalado. El diagnóstico más sin apreciarse adenopatías sospechosas de malignidad. Señale la respuesta correcta:
probable, entre los siguientes, es:
1) En los países anglosajones, predominan los carcinomas de localización supragló-
1) Tromboembolismo. tica sobre los de glotis y subglotis.
2) Asma alérgico extrínseco. 2) La probabilidad de que este paciente presente adenopatías metastásicas es inferior
3) Insuficiencia cardíaca izquierda. al 5 % .
4) Estenosis traqueal inflamatoria. 3) La presencia de metástasis ganglionares cervicales es el principal factor pronósti-
5) Hematoma subdural. co en los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
4) En este paciente (estadio T 2 ) , la laringuectomía horizontal supraglótica conlleva-
MIR 9 9 - 0 0 , 6 3 ; RC: 4 ría peores tasas de control local de la enfermedad que la laringuectomía total.
5) Entre los factores de riesgo establecidos para el desarrollo de los carcinomas larín-
Varón de 57 años, que consulta por sensación de cuerpo extraño faríngeo de sema- geos, se encuentra la infección por el virus de Epstein-Barr.
nas de evolución, disfagia y otalgia derecha. En la palpación cervical, no se aprecian
adenopatías, y mediante laringoscopia indirecta, se aprecia una neoformación ul- MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 1 ; RC: 3
64
Otorrinolaringología
07.
PATOLOGIA DE LAS
GLÁNDULAS SALIVALES
Aspectos esenciales
MIR
m
De este tema, poco La secreción parotídea es p r i n c i p a l m e n t e serosa y está e s t i m u l a d a p o r el parasimpático d e l V p a r . La s e c r e -
preguntado, lo más ción d e la s u b l i n g u a l es la d e la m u c o s a , d e la s u b m a x i l a r es m i x t a , y a m b a s r e c i b e n estimulación p a r a s i m -
importante es la patología pática a través d e fibras d e l n e r v i o f a c i a l .
aguda (sialoadenitis y litiasis)
y el adenoma pleomorfo ["2"] La ránula es u n q u i s t e s a l i v a l , l o c a l i z a d o e n el s u e l o d e la b o c a , p r o c e d e n t e d e u n a glándula s u b l i n g u a l .
de parótida. Fíjate en qué
patología es más frecuente [~3~| El c ó l i c o s a l i v a l y la litiasis s o n más f r e c u e n t e s e n la s u b m a x i l a r , p r o d u c e n d o l o r y t u m e f a c c i ó n d e la g l á n -
en cada glándula. d u l a d u r a n t e la ingesta. El t r a t a m i e n t o es m é d i c o ( s i a l o g o g o s , espasmolíticos, antibiótico y b e b e r líquidos
abundantemente).
Las sialoadenitis agudas supuradas son unilaterales, en pacientes c o n m a l estado general (ancianos, i n m u n o d e -
f i c i e n c i a s , postoperatorios p r o l o n g a d o s ) y son i n f e c c i o n e s bacterianas (estafilococos, estreptococos, g r a m n e g a -
tivos y anaerobios).
Clínica
65
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Diagnóstico • Otras:
- Parotidis aguda epidémica (infección p o r el virus d e la p a r o t i -
Es clínico, c o n palpación (glándula y c o n d u c t o ) , q u e será d o l o r o s a , y ditis): es la causa m e j o r c o n o c i d a d e a u m e n t o bilateral d e las
c o n exploración del o r i f i c i o del c o n d u c t o excretor ( e n r o j e c i d o , c o n pus glándulas salivales y o c u r r e h a b i t u a l m e n t e en niños. Raramente,
o cálculos). Pueden usarse f u n d a m e n t a l m e n t la ecografia, la radiología p u e d e verse en adultos u n c u a d r o m e n o s a g u d o p o r C M V , in-
s i m p l e , el TC y, en la parótida, d o n d e son habituales los cálculos p e - fluenza o virus Coxsackie A.
queños y los radiolúcidos, es útil la sialografía, a u n q u e está c o n t r a i n d i - - Parotiditis recurrente de la infancia: son episodios d e agranda-
cada en fase a g u d a . m i e n t o u n i l a t e r a l o bilateral d e las parótidas. La secreción es
v a r i a b l e . H a b i t u a l m e n t e , desaparece después d e la p u b e r t a d . Se
ha sugerido u n a asociación c o n el virus d e Epstein-Barr.
Tratamiento - Enfermedades granulomatosas crónicas: t u b e r c u l o s i s , lepra y sí-
filis. Pueden a u m e n t a r el tamaño y d i s m i n u i r la secreción.
Se p a u t a n sialogogos, espasmolíticos y antibióticos c o n eliminación - Infección por VIH-1: en algunos pacientes se p r o d u c e agranda-
salival (B-lactámicos y macrólidos). Se r e c o m i e n d a beber a b u n d a n t e s m i e n t o d e las glándulas salivales y disminución de la secreción,
líquidos. Si fracasan estas m e d i d a s , está i n d i c a d a la cirugía, sobre t o d o j u n t o c o n infiltración linfocítica diferente d e la observada en el
en la s u b m a x i l a r , c o n extracción de los cálculos del c o n d u c t o vía en- síndrome d e Sjógren.
d o b u c a l y, en los procesos crónicos, c o n submaxilectomía. - Xerostomía sin agrandamiento glandular: la causa más h a b i t u a l
es la administración crónica d e d e t e r m i n a d o s fármacos, c o m o
a n t i d e p r e s i v o s , I M A O , neurolépticos y parasimpaticolíticos.
- V a r i a s enfermedades sistémicas afectan a la secreción salival,
salivales en enfermedades
sistémicas
7.3. Patología tumoral
• Sarcoidosis: se p u e d e n detectar g r a n u l o m a s sarcoideos en la paróti-
da y en las glándulas salivales menores en el 8 0 % d e los pacientes.
Además, en la sarcoidosis es p o s i b l e q u e aparezca el síndrome d e Los t u m o r e s en las glándulas salivales son raros ( 3 % d e los t u m o r e s del
H e e r f o r d t o fiebre uveoparotídea, c o n p a r o t i d i t i s b i l a t e r a l , fiebre, o r g a n i s m o ) . La exposición a radiaciones ionizantes p r e d i s p o n e a la apa-
uveítis anterior y parálisis d e pares craneales, sobre todo del n e r v i o rición de t u m o r e s parotídeos, sobre t o d o adenomas p l e o m o r f o s y c a r c i -
facial. nomas m u c o e p i d e r m o i d e s . N o se c o n o c e n otros posibles carcinógenos.
• Lesión linfoepitelial benigna:
- Enfermedad de M i k u l i c z y síndrome de Sjógren: ambas son más La localización más f r e c u e n t e es en la parótida ( 7 5 % ) , s u b m a x i l a r
frecuentes en mujeres mayores d e 4 0 años, p u e d e n afectar a to- ( 1 0 % ) , menores ( 1 4 % ) y raros en s u b l i n g u a l ( 1 % ) . G l o b a l m e n t e , son
das las glándulas salivales ( p r i n c i p a l m e n t e a la parótida) y los más habituales los b e n i g n o s ( 7 0 % son b e n i g n o s y 3 0 % , m a l i g n o s ) , pero
hallazgos histológicos o b t e n i d o s m e d i a n t e b i o p s i a d e glándulas su i n c i d e n c i a está c o n d i c i o n a d a p o r el tamaño d e la glándula, c u m -
salivales menores labiales son similares (sialoadenitis f o c a l c o n pliéndose la premisa d e q u e , a más pequeña la glándula, más f r e c u e n -
islotes m i o e p i t e l i a l e s y denso i n f i l t r a d o l i n f o c i t a r i o ) . Además, en t e m e n t e el t u m o r será m a l i g n o . Así en parótida, el 8 0 % son b e n i g n o s ;
ambas existe el riesgo d e malignización a l i n f o m a B. en la s u b m a x i l a r , el 6 0 % , y en s u b l i n g u a l y m e n o r e s , 5 0 % . M á s f r e -
- Enfermedad de Mikulicz-LLB: es una tumefacción difusa, b i l a t e - cuentes en adultos ( 9 5 % ) q u e en niños, d o n d e suelen ser b e n i g n o s y n o
ral, d e glándulas salivales y lagrimales, asintomática o l e v e m e n - epiteliales, sobre t o d o los h e m a n g i o m a s .
te d o l o r o s a .
- S í n d r o m e de Sjógren: c u a n d o es p r i m a r i o , cursa c o n q u e r a t o - Existe u n a gran v a r i e d a d d e t i p o s histológicos, a l g u n o d e los cuales
c o n j u n t i v i t i s seca, xerostomía, e n u n t e r c i o d e los casos, c o n n o se e n c u e n t r a en ningún o t r o lugar del o r g a n i s m o y, a d i f e r e n c i a del
tumefacción d e glándulas salivales, q u e es b i l a t e r a l y c o n f r e - resto d e neoplasias d e cabeza y de c u e l l o , el c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e
c u e n c i a asimétrica, s i m i l a r a la LLB. El síndrome d e Sjógren es m u y i n f r e c u e n t e . Los p o d e m o s clasificar en b e n i g n o s y m a l i g n o s :
s e c u n d a r i o se a s o c i a además a e n f e r m e d a d e s del t e j i d o c o n - • Benignos:
j u n t i v o , p r i n c i p a l m e n t e a artritis r e u m a t o i d e . - A d e n o m a pleomorfo o t u m o r m i x t o b e n i g n o ( 8 0 % ) : t u m o r más
f r e c u e n t e d e glándulas salivales, q u e afecta sobre t o d o a paró-
• Sialoadenosis: tumefacción r e c i d i v a n t e bilateral simétrica e i n d o - t i d a ( 9 5 % ) , más h a b i t u a l en m u j e r e s (MIR 0 4 - 0 5 , 1 5 0 ) . Es u n a
lora d e las glándulas salivales serosas (parótidas) y lagrimales, c o n tumoración i n d o l o r a , f i r m e y d e c r e c i m i e n t o l e n t o en el lóbu-
discreta hiposecreción salival y l a g r i m a l . La sialografía y la gam- lo s u p e r f i c i a l d e la parótida, t e m p l a d o en gammagrafía (Figura
magrafía salival son n o r m a l e s . Histológicamente, se observa u n a 8 5 ) . Recidiva c o n f r e c u e n c i a tras la cirugía, si n o se r e a l i z a pa-
h i p e r t r o f i a d e las células acinares c o n vacuolización y pérdida d e rotidectomía s u p e r f i c i a l , y t i e n e riesgo d e malignización en u n
granulación en el c i t o p l a s m a de las células secretoras. 5 - 1 0 % d e los casos ( M I R 0 8 - 0 9 , 1 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 1 ) .
Este trastorno p u e d e presentarse d e f o r m a aislada o a s o c i a d o a v a - - T u m o r de W a r t h i n o cistoadenolinfoma ( 1 0 % ) : más f r e c u e n t e
rias enfermedades sistémicas, c o m o diabetes m e l l i t u s , h i p o t i r o i d i s - en parótida, sobre t o d o en varones a n c i a n o s . Es una tumoración
m o , m e n o p a u s i a , h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a , cirrosis hepática, a n o r e x i a , i n d o l o r a , d e consistencia quística f l u c t u a n t e al c o n t e n e r líquido
b u l i m i a , malnutrición, pancreatitis crónica, m u c o v i s c i d o s i s , a c r o - en su interior, d e c r e c i m i e n t o l e n t o , en el lóbulo superficial d e
m e g a l i a , h i p o g o n a d i s m o , y al uso d e fármacos a n t i h i p e r t e n s i v o s y parótida (en c o l a d e parótida) y c a l i e n t e en la gammagrafía. Es
antidepresivos, f e n i l b u t a z o n a y contrastes y o d a d o s . un t i p o d e a d e n o m a m o n o m o r f o , c o n proliferación e p i t e l i a l en
66
Otorrinolaringología
Clínica y diagnóstico
Viral: Baterianac Cilindroma Mucoepidermoide - Adenoma pleomorfo el más frecuente, s i e n d o difícil d i f e r e n c i a r l o s p o r la clínica d e
nvasión neural) Otros: 80% mujeres
paperas - Células acinares los t u m o r e s b e n i g n o s , los signos típicos d e
- Mixto Es un tipo de adenoma m a l i g n i d a d s o n : c r e c i m i e n t o rápido c o n i n v a -
-Adenocarcinoma monomorfo llnfomatoso
Warthin sión d e la piel (ulceración) o fijación a planos
Hombres, exclusivo parótida
10% 15% bilateral
p r o f u n d o s , palpación pétrea, d o l o r , trismus y
parálisis f a c i a l .
No litiásica: Litiásica -Oncocitoma (en la senectud)
- Sialonedosis El método diagnóstico f u n d a m e n t a l es la PAAF,
(indolora y recidivante)
SUBMAXILAR - Hemangioma: el más frecuente en niños asociado a radiología, ecografía y TC. En la
Síndromes - Sjógren (tumefacción). gammagrafía, el t u m o r d e W h a r t i n y el o n c o -
oculosalivares" - Mlkulicz (Infarto indoloro)
- Heerfordt (sarcoidosis) c i t o m a son calientes, y los c a r c i n o m a s , fríos; el
a d e n o m a p l e o m o r f o , t e m p l a d o (Figura 8 6 ) .
PARÓTIDA
67
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
"h" p o r q u e a p a r e c e sudoración (hiperhidrosis), d o l o r (hiperestesia) y de la resección y la p i e l , para evitar la inervación anómala d e las fibras
e n r o j e c i m i e n t o ( h i p e r e m i a ) en la m e j i l l a d u r a n t e la masticación. Para simpáticas d e la piel d e la m e j i l l a . Para su t r a t a m i e n t o , se ha p r o p u e s t o
p r e v e n i r l o , mientras se realiza la parotidectomía, el c o l g a j o SMAS (Sis- la sección del n e r v i o a u r i c u l o t e m p o r a l o del n e r v i o d e Jacobson en el
t e m a Músculo Aponeurótico Superficial), q u e se c o l o c a entre el l e c h o oído m e d i o .
Hombre de 40 años que consulta por presentar cuadros de tumefacción dolorosa, en En un paciente que presenta una tumoración de 3 x 3 era en región parotídea, con
la región submandibular derecha, en relación con la ingesta de alimentos, palpán- ulceración en la piel y parálisis facial homolateral, ¿cuál de los siguientes diagnósti-
dose una concreción dura en el lado derecho del suelo de la boca. De los siguientes cos se debe considerar en primer lugar?
diagnósticos, ¿cuál le parece más probable?
1) Carcinoma adenoide quístico.
1) Sialoadenosls submaxilar. 2) Carcinoma epidermoide.
2) Tumor de Warthin de glándula submaxilar. 3) Tumor de Warthin.
3) Ránula. 4) Adenoma pleomorfo.
4 ) Síndrome de Sjógren. 5) Adenoma monomorfo.
5) Sialolitiasis submaxilar.
MIR 98-99, 256; RC: 2
MIR 99-00F, 155; RC; 5
68
Otorrinolaringología
08.
Mí K l l
PATOLOGÍA CERVICAL
69
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
• Fístulas-quistes b r a n q u i a l e s :
- S u p r a t i r o l d e o : p r i m e r arco
• Metástasis (linfáticas, otras)
- B o r d e a n t e r i o r ECM: s e g u n d o arco
• L i n f a d e n i t i s ¡nespecíficas y específicas:
- Cricoides: tercer arco
- TBC, lúes ( d u e l e n p o c o ) .
- Esternón: c u a r t o arco
- Arañazo de gato, tularemia (ulceración y pústulas)
• Laringocele (unido a m e m b r a n a tiroidea y
- Toxoplasmosis, sarcoidosis
a u m e n t a c o n Valsalva) • Quistes t i r o g l o s o s
• Traumatismos
• Quemodectoma • Tiroidltls, catiroides
• Actinomlcosls
• Tromboflebitis • T u m o r laringe
• Forúnculos: ántrax
• Litiasis salival
• D e r m o i d e s subcutáneos
• Aneurismas
• L i p o m a s , c u e l l o graso
• Abscesos parafaríngeos y s u b m a n d i b u l a r e s
• Linfomas
• H e m a n g i o m a s (cara, nuca)
• Leiomiomas, leiomiosarcomas
• Cilindroma submaxilar
• H l g r o m a quístico ( n e o n a t o s )
71
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a
r
Caso clínico representativo
Una mujer de 45 años de edad presenta una tumoración cervical indolora, de 3 años 1) ünfoma de Hodgkin.
de evolución, que ha ido creciendo lentamente. En la exploración se aprecia una tu- 2) Metástasis cervical de un tumor primario de origen desconocido.
moración subdigástrica redondeada, de consistencia media, indolora a la palpación, 3) Quiste branquial.
que no se desplaza en el eje vertical, pero sí lateralmente. El resto de la exploración 4) Lipoma cervical.
otorrinolaringológica es anodina. Mediante punción-aspiración con aguja fina, se 5) Quemodectoma carotídeo.
obtiene gran cantidad de sangre, hallando en el estudio citológico sólo hematíes.
¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable? RC: 5
BIBLIOGRAFÍA
Otorrinolaringología
• Flint P, H a u g h e y B, L u n d V. Cummings Otolaryngology. Head and Neck Surgery. 5° Edición. M o s b y , 2 0 1 0 .
• F r i e d m a n M . Apnea del Sueño y Roncopatía. 1 . Edición. Elsevier, 2 0 0 9 .
a
• G i l C a r c e d o L M . Otología. 2 Edición. P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 5
a
72
Otorrinolaringología
Anexo
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES MALIGNOS TNM
7 EDICIÓN INTERNACIONAL UNION AGAINSJCANCER (2010)
a
T I : limitado a subglotis
Subglotis T2: extensión a glotis con movilidad normal o disminuida
T3.T4: c o m o en glotis, incluida la tráquea
T1:<2cm
(Lengua móvil, suelo T2:2-4 c m
d e b o c a , encía,
T3: > 4 c m
2. CAVIDAD m u c o s a y u g a l , trígono
T4: cualquier tamaño con Invasión de estructuras adyacentes (hueso, cartílago, partes blandas)
ORAL Y retromolar, p a l a d a r
OROFARINGE blando, amígdalas,
p a r e d e s faríngeas
NyM y base de lengua) Igual que laringe
T I : una región
T2: más de una región
T3: invade cavidad nasal y/u orofaringe
4. RINOFARINGE
T4: afectación de la base del cráneo o pares craneales
73
Manual C T O de Medicina y Cirugía, 8. edición
a
ESTADIO T N M
0 Tis NO MO
TI NO MO
T2 NO MO
T3 NO MO
T1-T3 NI MO
T4 N0-N1 MO
T1-T4 N2-N3 MO
T1-T4 N0-N3 MI
74