INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA

AUDITORIA N° N°01 FECHA DE EMISIÓN DEL INFORME Día: 14 Mes: Octubre Año: 2016

Macro proceso: Gestión de Talento Humano

Proceso:
Líder de Proceso / Jefe(s)
Dependencia(s):
Objetivo de la Auditoría:
Alcance de la Auditoría:
Criterios de la Auditoría:
Seguimiento y Evaluación al componente de Talento
Profesional de Talento Humano – Tatiana Quiñonez Neira
Técnico de Talento Humano – Alfonso Parra Ceballos.
Verificar el diseño y ejecución de los controles que avalan
razonablemente que se procesa, registra y garantiza la
incorporación, formación y evaluación del Talento Humano
de la ESE Hospital María Angelines y al mismo tiempo
revisar el estado actual de los procesos de Talento Humano
frente a los cambios y ajustes institucionales del último año,
específicamente al Módulo de Control de Planeación y
Gestión, con el fin de asegurar el cumplimiento de los
requisitos establecidos en la Norma y los establecidos por la
Entidad.
Desarrollo del alcance logrado al Módulo de Control de
Planeación y Gestión para el Componente de Talento
Humano, para realizarse en el periodo comprendido entre el
02 de enero al 31 de julio del 2016.
Evaluación del cumplimiento de los requisitos del
Componente de Talento Humano acordes a la normatividad
vigente.

Reunión de Apertura Ejecución de la Auditoría Reunión de Cierre

13/09/2016 15/09/2016
Día 12 Mes 09 Año 2016 Desde Hasta Día 23 Mes 09 Año 2016
D / M /A D/M/A

EQUIPO AUDITOR RESPONSABLE DEL INFORME

Jefe oficina de Control Interno Auditora de Calidad Asesora Jurídica

Firma:_________________________ Firma:_______________________ Firma:______________________

Álvaro Ernesto Córdoba Muñoz Diana Yesmin Suarez Vargas Julieth Andrea Arrieta Rocha

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA

RESUMEN EJECUTIVO

Es claro que a la luz de la Ley 87 de 1993, se establecen las normas para el ejercicio del
Sistema de Control Interno en las entidades y organismos del Estado y define también
que la Oficina de Control Interno (o quien haga sus veces) como uno de los componentes
del Control Interno encargado de medir y evaluar la eficiencia, eficacia y economía de los
demás controles, asesorando a la dirección en la continuidad del proceso administrativo,
la revaluación de los planes establecidos y en la introducción de los correctivos
necesarios para el cumplimiento de las metas u objetivos previstos. Para lo cual debe
adelantar el componente de Evaluación Independiente como un conjunto de elementos de
control que garantice el examen autónomo y objetivo del Sistema de Control Interno, la
gestión y los resultados de la Empresa.

Por tal razón y en consideración que dentro de la Institución se adelanta el Programa

Anual de Auditoria Interna para la vigencia 2016, aprobado mediante Resolución N° 140
del 22 de junio del 2016, con el cual se determina las actividades, operaciones y
actuaciones de la auditoría interna así como la administración de información y los
recursos, el acceso a los registros, al personal y a los bienes relevantes de acuerdo con
las normas constitucionales y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la alta
dirección; y que para ello se desarrollará el conjunto de planes, métodos, principios,
normas, procedimientos y mecanismos de verificación y evaluación para ser aplicados y
adoptados por la entidad conforme a lo establecido en la Ley 87 de 1993.

Dadas así las cosas y en cumplimiento del Cronograma final del Plan de Auditoria – 2016
la Auditoría Interna en el Área de Talento Humano se inicia con la presentación del
Cronograma previamente establecido por la Oficina de Control Interno y en la cual se
determina la metodología a seguir para el buen desarrollo y entendimiento de la misma.

El proceso de auditoria se efectuó con el fin de verificar sus obligaciones frente al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en los aspectos administrativos, asistenciales,
operativos, técnicos, de riesgos, financieros contables, informática, redes de servicios y
participación ciudadana. Todo esto con el fin de supervisar la ejecución de los sistemas
con que cuenta la Institución los cuales son el Sistema de Control Interno- MECI y el
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud – SOGCS, claro está que el
alcance de la auditoria para estos dos sistemas se delimita en el cumplimiento del
componente y estándar de Talento Humano.

En la auditoria se realizó monitoreo al desarrollo de los programas y los procesos, se

evaluó el cumplimiento de la normatividad vigente para el período señalado que va del 02
de enero del 2016 al 31 de junio del mismo año. Socializando toda la metodología a
realizar en el proceso de auditoría a los responsables del componente y estándar de
Talento Humano, la Profesional de Talento Humano y al Técnico de Talento Humano
como consta en el Acta de Aceptación y Apertura de fecha 12 de septiembre del 2016 en

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
donde también se fija las fechas de la ejecución de la Auditoria y la fecha de reunión de
cierre de la misma.

Se realiza el proceso de auditoria como tal a cargo del grupo auditor quienes al finalizar el
proceso realizan el informe preliminar donde se da a conocer los hallazgos encontrados a
los responsables del componente y estándar de Talento Humano, en reunión sostenida
con el Gerente de la Institución. Para lo cual y como proceso de la auditoria se da un
plazo prudencial para que se realicen observaciones de la auditoría realizada.

Por lo anterior y en consideración a que la Unidad Funcional de Talento Humano de La

Empresa Social del Estado María Angelines de Puerto Leguizamo, no cumplió con el
término de la respuesta contemplado en el artículo 10 de la resolución 1242 del 8 de
septiembre de 2008, que dice: "Si vencido el termino posterior al recibo del informe
preliminar de auditoria por parte del sujeto auditado, no se recibe retroalimentación del
mismo en ejercicio de su derecho a la contradicción, se entenderá que el Informe
Preliminar ha sido ACEPTADO y este mismo corresponderá al informe final de auditoria".

PRINCIPALES SITUACIONES DETECTADAS/ RESULTADOS DE LA AUDITORÍA / RECOMENDACIONES

ESTANDAR N° CRITERIO CUMPLE NO OBSERVACIONES

Y/O CUMPLE
ELEMENTO
No se cuenta con estudio o
1. Se cuenta con estudio de X documento aprobado mediante
capacidad instalada del acto administrativo que determine
recurso humano de la ESE la cantidad necesaria de talento
Hospital María Angelines humano requerido para cada uno
acorde al portafolio de de los servicios ofertados, de
servicios, en donde se tenga acuerdo con:
en cuenta oferta y demanda, • La capacidad instalada.
oportunidad en la prestación • La relación oferta y
del servicio y el riesgo en la demanda.
atención. • La oportunidad en la
prestación.
• El riesgo en la atención.
Dando incumplimiento a la
Resolución 2003 de 2014.
La Institución cuenta con soportes
2. Se cuenta con Plan X de capacitaciones realizadas de
Institucional de Formación y manera esporádica sin tener una
Capacitación (Anual) puesto planeación ni preparación
en marcha. participativa con el personal de la
institución para la elaboración del
PIC. Dando como resultado el
incumplimiento del Decreto 1567

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
de 1998, Decreto 1537 del 2001,
Decreto 682 del 2001, Decreto
4661 del 2005, NTCGP-1000-
2005, Decreto 943 del 2014.

Se solicitó al área de talento

TALENTO 3. En la institución se tiene X humano la relación de personal de
HUMANO implementado el Registro planta y contratista del área
único nacional de Talento asistencial de la institución para
Humano “RETHUS” en las revisión en la plataforma
hojas de vida para todo el http://web.sispro.gov.co/ -
personal de salud. RETHUS la cual arroja los
siguientes resultados:

Los requisitos para el ejercicio de

las profesiones u ocupaciones del
área de la salud se encuentran
establecidos en la Ley 1164 de
2007, el Decreto 4192 de 2010, la
Resolución 3030 de 2014 y los
actos administrativos por medio de
los cuales se les ha delegado
funciones públicas a algunos
Colegios Profesionales.

De acuerdo a la relación solicitada

al área de Talento Humano se
verifico en la plataforma cada uno
de los documentos de identidad
del personal asistencias que labora
y/o presta servicios en la E.S.E
Hospital María Angelines y se
encontró:

 De las 22 personas de
planta que laboran en el
área asistencial de la
E.S.E Hospital María
Angelines 12 se
encuentran inscritas en el
Registro del Talento
Humano en Salud –
RETHUS, y 10 personas
no aparecen inscritas.

 De las 37 personas que

contratan servicios en el
área asistencial de la
E.S.E Hospital María
Angelines 23 se
encuentran inscritas en el

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
Registro del Talento
Humano en Salud –
RETHUS, y que 14
personas no aparecen
inscritas.

El área de talento humano entrega

4. Se cuenta con certificación del X para la auditoria las siguientes
personal asistencial Certificaciones:
correspondiente al área donde
labora, en temas tales como:  Certificación de los
AEIPI – IAMI, ACLS – BLS,
auxiliares de enfermería
VACUNACION, TRANFUSION
en Soporte Vital Básico,
SANGUINEA, TOMA DE
MUESTRA, TOMA DE Soporte Vital Avanzado,
CITOLOGIA. Atención pre hospitalaria,
Cove y Primeros Auxilios,
pero no entrega soportes
de los médicos.
 Presenta certificación AIPI
de la Jefe de enfermería
del área de P y P y de una
auxiliar del área de P y P.
 Presenta certificación
Citología de auxiliar de
enfermería quien está
contratada para este
servicio.
 No presenta certificaciones
del personal en:
Vacunación, Transfusión
Sanguínea y Toma de
Muestras.

Se evidencia que la mayoría del

personal que se encuentra
contratado por prestación de
servicios se encuentra
desactualizado, o no han
entregado al área de talento
humano los certificados
correspondientes actualizados.
X
5. La institución cuenta con el Se cuenta en la institución con un
Programa de Inducción y programa de Inducción y
Reinducción establecido, en el Reinducción acorde a los
cual se especifica los temas y requerimientos normativos, no
el procedimiento de inducción obstante se recomienda tener en
para empleados nuevos o cuenta el direccionamiento de este
reinducción en el caso de mismo hacia la integración de la

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
cambios organizacionales,
técnicos y/o normativos.
6. En la Institución se cuenta con
el Sistema de Evaluación del
Desempeño acorde a la
normatividad que aplique a la
entidad y aprobado por la
CNSC.
7. La Institución cuenta con
estrategias de socialización
permanente del Documento
que contenga los principios y
valores de la entidad y que en
donde a través actualizaciones
permanentes se mantenga
vigente.
8. Las hojas de vida de todo el
personal de la Empresa
(contratistas y personal de
nómina) se encuentran
centralizadas en el área de
talento humano con una
adecuada seguridad y además
cuentan con los soportes que
requiere la normatividad para
cada caso.
TALENTO 9. El personal encargado del
cultura organizacional.
El área de talento humano allega
X para la revisión resolución en la
cual se adoptan para la evaluación
de desempeño los formatos de la
CNSC, no obstante, no hay un
Sistema de Evaluación del
Desempeño acorde a la
normatividad que aplique a la
entidad y aprobado por la CNSC.
En cumplimiento de la ley 909 de
2004.
Adicional a lo anterior presenta 12
evaluaciones de desempeño de
nivel técnico-asistencial sin
evidenciar la realización del 100%
de las evaluaciones de desempeño
al personal vinculado mediante
carrera administrativa y libre
nombramiento y remoción.
Se cuenta con evidencias de
X actividades realizadas hasta el
mes de noviembre del año 2015,
en cuanto a realización de
actividades de socialización del
documento de ética, pero al tiempo
transcurrido de esta vigencia no se
soporta estrategias de
socialización. Dando con esto
incumplimiento al Decreto 1567 de
1998, Decreto 1227 del 2005,
Decreto 943 del 2014.
De la contratación de prestación
X de servicios en salud, se tomó
para análisis una muestra de 12
contratistas, los cuales en la
verificación de requisitos mínimos
no cumplen con la resolución 2003
de 2014 y normatividad vigente
para el desempeño de cada una
de las profesiones y ocupaciones
relativas al área de la salud. Como
tampoco cumple con el artículo 32
de la Ley 80 de 1993 y manual de
contratación de la Entidad.
El área de Talento Humano
X entrega para verificación
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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
HUMANO traslado de pacientes, cumple
con requisitos de capacitación
en primeros auxilios y conducción defensiva de vehículos
maniobras de reanimación
debidamente certificadas.
10. El personal encargado de
operar los equipos de Rayos X
cuenta con carnet de radio
protección.
11. La Institución dentro de su
unidad funcional de Talento
Humano tiene implementados
los procesos y procedimientos
correspondientes a esta
unidad.
12. Se cuenta en la Institución con
el proceso implementado de
revisión semestral de la
actualización de Bienes y
Rentas.
certificado de formación en
primeros auxilios, atención pre
hospitalaria, soporte vital básico y
de emergencia del señor Raúl
Cruz Ramírez quien es trabajador
oficial de la E.S.E y ocupa el cargo
de Conductor, en cumplimiento de
la resolución 2003 de 2014.
El área de Talento Humano
X entrega para verificación carnet de
protección radiológica de la
contratista tecnóloga en Rayos X,
Mariluz Estepa quien realiza
actividades en el servicio de
Imágenes Diagnosticas, en
cumplimiento de la resolución 2003
de 2014.
La Unidad Funcional de Talento
X Humano aporta como soporte de
auditoria la caracterización de
algunos Procedimientos
correspondientes a esta Unidad,
los cuales no se desprenden de un
Manual de Procesos institucional
razón por la cual no se tiene una
identificación, elaboración,
adopción, formalización y
adherencia de los procesos y
procedimientos tanto de la unidad
funcional de talento humano como
de la Empresa. Dando con esto
incumplimiento al Decreto 1537 del
2001, Ley 872 del 2003, Decreto
4485 del 2009, NTCGP 1000:2009
La institución no cuenta con un
X proceso de comprobación selectiva
de veracidad del documento de
Bienes y Rentas, en el cual El jefe
de la unidad de personal, por lo
menos una vez semestralmente,
verifique la realidad del contenido
de las declaraciones e informes,
mediante sistema de muestreo o
selección al azar. Dando con esto
Incumplimiento a la Ley 190 de
1995, Decreto 2232 de 1995,
Decreto 736 de 1996, Circular ext
100-07-2016 del DAFP, Decreto
1083 del 2015
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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
13. Dentro de la Institución se
cuenta con un manual de
Funciones y Competencias
Laborales adoptado y requisitos exigidos por la ley 909
socializado para cada uno de
los cargos de la Entidad.
14. Cuenta la Institución con el
reporte oportuno de la Ley de
Cuotas y Enfoque Diferencial,
acorde a lo requerido por la
Ley 581 DEL 2000. Aportar
pantallazo del cargue con
satisfacción.
La institución cuenta con el
15. registro actualizado de todos
los funcionarios en el Sistema
de Información y Gestión del
Empleo Público –SIGEP.
16. La institución cuenta con el
proceso de verificación de
títulos aplicado a todos sus
profesionales y técnicos.
La institución cuenta con un
X manual de funciones y soporte de
socialización a cada funcionario.
Pero este no cumple con los
de 2004, Decreto 2539 del 22 de
Julio de 2005, artículo 27 del
Decreto 785 de 2005 y Decreto
1376 de 2014. Por lo cual se
recomienda realizar actualización
de este documento.
Como soporte de auditoria se
X aporta el pantallazo del cargue con
satisfacción de la encuesta
requerida por el validador de la
información utilizado por el
Departamento Administrativo de la
Función Pública para realizar el
reporte de la indagación. Dando
cumplimiento con esto a la Ley 581
de 2000.
X La institución no cuenta con el
registro actualizado de las hojas de
vida del personal de la ESE en el
SIGEP. Puesto que no se realiza la
oportuna validación y constatación
frente a los soportes físicos que
aportan a su historia laboral.
Dando con esto incumplimiento a
la ley 190 de 1995, Decreto 1083
del 2015.
La institución no cuenta con un
X procedimiento para la verificación
de títulos académicos.
Cabe resaltar que el personal del
área asistencial se puede verificar
en RETHUS, pero el área
administrativa no se tiene
evidencia de verificación de títulos,
ni un procedimiento que incluya las
dos áreas tanto asist como admin.
Es importante recalcar que el área
de talento humano entrega los
procedimientos del área pero no se
evidencia existencia de:
 Procedimiento definido por
el prestador para la
selección del recurso
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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA
humano asistencial y
administrativo y que incluya
la verificación de los títulos
de grado de especialista,
profesional, técnico,
tecnólogo y los certificados
de aptitud ocupacional de
auxiliar previo a la
vinculación.

CONCLUSIONES DE LA AUDITORÍA

1. La información presentada para el proceso de auditoria fue deficiente y no congruente

con el documento definido para este fin.
2. Es necesario revisar y actualizar el Manual de funciones y competencias laborales
acorde a la normatividad vigente y teniendo en cuenta los lineamientos emitidos por el
Departamento Administrativo de la Función Pública y demás normas vigentes que así
lo dispongan
3. Se recomienda de manera imperante el levantamiento del Manual de procesos y
procedimientos acordes a los procesos Misionales y de apoyo con que cuenta la
Institución
4. La auditoría se realizó satisfactoriamente sin ningún percance e inconvenientes, no
fue aplazada ni suspendida por ningún motivo.
5. Teniendo en cuenta el acta de inicio en donde se pacta posible fecha de cierre del
proceso definido para el día 16 del mes de septiembre, esta debió prorrogarse puesto
que por las demás funciones y actividades que cumple el equipo auditor y demás
requerimientos a que debe atender el mismo, se cierra la auditoria y entrega el informe
preliminar para la fecha 23 de septiembre del mismo año, aclarando con esto que no
se produjo ningún inconveniente en el desarrollo del proceso de auditoría.
RECOMENDACIONES DE INFORME FINAL

1. Se recomienda al señor Gerente de la Institución tomar correctivos pertinentes en el

caso de los hallazgos encontrados que puedan ser contraproducentes para el correcto
desarrollo de los procesos institucionales.
2. Se recomienda realizar el plan de mejora correspondiente a los hallazgos encontrados
para que sea la oficina de control interno quien realice el seguimiento del mencionado
plan.

Para constancia se firma la aceptación de los hallazgos en el despacho del Gerente de la

ESE Hospital María Angelines de Puerto Leguizamo Putumayo, a los 25 días del mes de
Octubre del 2016

APROBACIÓN DEL INFORME FINAL DE AUDITORÍA

Nombre Completo Responsabilidad Firma

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 INFORME FINAL DE AUDITORÍA INTERNA

Alexander Rodríguez Toro Gerente

Álvaro Ernesto Córdoba Muñoz Jefe de la Oficina de Control

Interno

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