MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD DEL RELONCAVI

HOSPITAL PUERTO MONTT
SERVICIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA
UNIDAD DE ALTO RIESGO OBSTETRICO PUERTO MONTT MAYO 2008

PAUTAS DE DERIVACIÓN AL ALTO RIESGO OBSTETRICO.

HOSPITA BASE PUERTO MONTT.

Esta pauta de derivación constituye una guía para los profesionales, médicos
generales y matronas que desarrollan su labor en la atención primaria y que son usuarios
del policlínico de medicina perinatal (ARO II).

En ningún caso intentan abordar la totalidad de los cuadros clínicos o situaciones

que pueden afectar a la mujer en estado grávido pero intentamos tocar los casos que con
mayor frecuencia se presentan en la práctica diaria. Destacamos a este respecto que la
comunicación telefónica con la unidad en los casos que se requiera esta disponible para
toda el área de derivación.

Como una actitud técnica adecuada recomendamos realizar a nivel primario las
siguientes funciones:

Educar sobre la condición de gestante realizando especial énfasis en la duración del

embarazo el cual tiene una duración normal entre 38 a 42 semanas, fijar la FPP a las 40
semanas, evitar utilizar el término “pasado de la fecha” a las 40 ½ semanas.

Realizar profilaxis de malformaciones del tubo neural administrando Ac. Fólico 1 mg.
por día pre y periconcepcional y hasta las 14 semanas de gestación, con especial énfasis
en adolescentes, alcohólicas, fumadoras, drogadictas y aquellas pacientes con embarazos
múltiples. A las pacientes con antecedentes de malformaciones del tubo neural, labio
leporino, malformaciones cardiacas o terapia anticonvulsivante indicar 5 mg. día en igual
periodo.

Realizar terapia profiláctica con fierro a todas las pacientes con especial énfasis en
aquellas con bajo peso o desnutrición (sulfato ferroso 200 mg por día)

Aplicar screening de diabetes gestacional desde el primer control de embarazo y

según esquema informado que se adjunta como flujograma, además se hace hincapié en
que la derivación por diabetes gestacional debe realizarse en forma inmediata al
nutricionista del hospital base.

Solicitar VDRL en primer, segundo y tercer trimestre del embarazo de ser posible, de
no ser así, mantener la norma actual vigente de ETS en primer y tercer trimestre.

Realizar tratamiento de todas las leucorreas en pacientes embarazadas con

especial hincapié en aquellas de origen bacteriano y micótico, las cuales se asocian a parto
prematuro. (En segundo y tercer trimestre metronidazol 250 mg cada 8 horas por 7 días o
idealmente clindamicina en óvulos vaginales 100 mg por día por 3 días, los cuales se
pueden utilizar durante todo el embarazo).
 En todas las embarazadas solicitar ecografía:
Primer control, preferentemente entre 11 a 14 semanas
Entre las 22 a 24 semanas
Entre las 30 a 34 semanas

Registrar resultado de la ecografía en el carné maternal.

Derivar a toda paciente con cultivo positivo a estreptococo agalactia (grupo B) que
se encuentre en vía urinaria o genital en cualquier momento del embarazo, destacar en rojo
en el carné maternal como portadora de estreptococo grupo B.

ENFERMEDADES Y CONDICIONES QUE AFECTAN EL

EMBARAZO

1.- EMBARAZO ECTOPICO

Derivar al servicio de urgencia maternal en el momento de la sospecha diagnóstica.

2.- SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

DERIVAR A ARO II

- Al pesquisar P/A 130/90 en posición sentada y previo a reposo de 20

minutos en 2 oportunidades idealmente en días consecutivos.
- Con presión arterial media mayor a 100 ( la cual se obtiene de
sumar la PA sistólica mas 2 veces la diastólica dividiendo por 3,
ejemplo: 120 /80 de presión 120+ 80+80= 280 / 3= 93.3)
- Con cifras tensiónales 130/100 en una oportunidad.

DERIVAR A URGENCIA MATERNAL

Paciente con cifras tensiónales mayores a 130/100

Pacientes sintomáticas
Con proteinuria de +++
Con proteinuria cualitativa positiva o proteinuria de 24 horas mayor o
igual a 300 mg/24 horas o proteinuria aislada mayor a 100 mg/dl.

3.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

Pacientes con diagnostico previo de hipertensión arterial o aquellas que durante el

primer trimestre de embarazo de pesquisen con P/A elevadas deben ser referidas al
policlínico de alto riesgo.

4.- DIABETES
- Diabetes gestacional Derivar a ARO II
- Diabetes pregestacional Derivar a ARO II
La derivación de diabetes debe realizarse al momento del diagnóstico según
esquema y norma nacional. Se adjunta flujograma. Anexo 1.

5.- INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

ITU BAJA:
 Bacteriuria asintomática
 Cistitis

La bacteriuria asintomática y la cistitis deben ser tratadas en su

consultorio de origen como entidades similares, por parte del medico
y matrona a cargo, previo toma de sedimento urinario y urocultivo. Los
esquemas propuestos deben ajustarse según antibiograma y
corresponden a los que se describen a continuación:

o Nitrofurantoina 100 mg c/8 horas VO

o Cefadroxilo 500 mg c/12 horas VO
o Cefradina 500 mg c/6 horas VO

Todos los tratamientos deben extenderse por un plazo no inferior a 7

días siendo lo ideal por 10 días.

No deben usarse tratamientos con quinolonas (ciprofloxacino,

norfloxacino, etc.)

Terminado el tratamiento se debe tomar un urocultivo de control entre

2 y 7 días de terminada la terapia, de resultar positivo nuevamente se
debe derivar a la paciente a ARO II con diagnostico de ITU
persistente. De resultar negativo se sugiere controlar con urocultivo
mensual hasta el término del embarazo.

Pacientes que presenten 2 ITU bajas en el mismo embarazo

objetivadas con urocultivo positivo deben ser derivadas a ARO II para
ser evaluadas, en este policlínico se descartara patología asociada y
se indicara el manejo que se debe tener durante el resto del
embarazo en su consultorio (habitualmente profilaxis con antibióticos
hasta las 35 semanas de embarazo).

ITU ALTA:
 Pielonefritis aguda

Las pacientes con sospecha clínica de infección urinaria alta, cuadro

febril, algia lumbar (puño percusión positiva) molestias urinarias etc.
Deben ser derivadas en el momento de la sospecha al servicio de
urgencia maternal.
 6.- RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL (RCF O RCIU)

Ante la sospecha clínica de una RCF objetivada por una altura uterina
significativamente menor a la esperada, estacionaria o con una progresión inadecuada para
la edad gestacional se debe solicitar una evaluación ecográfica del feto, de no contar con
este recurso se debe derivar a la paciente a la unidad de ARO II.
Pacientes con diagnostico ecográfico de RCF lo cual considera a todos aquellos
pesos fetales menores o iguales a percentil 10 en la evaluación ecográfica utilizando tablas
de peso de Hadlock que se adjuntan (anexos 2) deben ser derivadas a ARO II mediante
solicitud de hora vía telefónica informando a la matrona de este policlínico del resultado de
la ecografía.
Ante la sospecha de RCF asociado a oligohidroamnios la paciente debe ser
derivada al servicio de urgencia maternal el mismo día de la sospecha diagnostica.

7.- EMBARAZO EN VIAS DE PROLONGACIÓN

Derivar con 41 semanas con edad gestacional segura, si las 41 semanas las cumple
durante fin de semana o festivo derivar el día hábil previo. Se recomienda realizar un RBNS
entre las 40 a 41 semanas de gestación al igual que medición de liquido amniótico (índice
de liquido amniótico ILA). De no ser posible a nivel local realizar estos procedimientos
derivar ARO II a las 40 semanas.

8.- MALFORMACIONES FETALES

Derivar al pesquisar.

9.- EMBARAZO MULTIPLE

Derivar al pesquisar.

10.- PLACENTA PREVIA

Oclusiva: - si es sintomática (metrorragia) enviar a cualquier edad gestacional a

la urgencia maternal
- si es asintomática derivar a ARO II a las 30 semanas de gestación.

No oclusiva: - si es sintomática derivar a cualquier edad gestacional a la urgencia

maternal
- asintomática derivar a ARO II a las 34 semanas de gestación.

11.- CICATRIZ DE CESARIA ANTERIOR

Derivar a las 36 semanas de edad gestacional segura, idealmente por ecografía

precoz. Si ha tenido parto posterior a la cesárea derivar a las 39 semanas.
 12.- AMENAZA DE ABORTO

En primer trimestre debe descartarse embarazo ectópico.

Tratar por medico o matrona en su consultorio haciendo hincapié en el reposo y la

hidroterapia, solicitar ecografía, urocultivo y cultivo de flujo vaginal, si existe metrorragia
igual o mayor a una menstruación derivar a servicio de urgencia maternal para evaluación.

13.- OBORTO RETENIDO

Derivar a urgencia maternal con diagnostico de certeza (idealmente 2 ecografías

precoces separadas por 10 días o una ecografía de certeza que lo concluya).

14.- ABORTO HABITUAL (3 o mas abortos consecutivos) y ABORTO

RECURRENTE (2 abortos consecutivos)

Derivar al inicio de la gestación.

15.- AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Derivar en el momento de la sospecha diagnóstica al servicio de urgencia maternal.

(Presencia de dinámica uterina, metrorragia, modificaciones cervicales)
En caso de antecedentes de partos prematuros previos, malformaciones uterinas y
polihidroamnios derivar a ARO II.

16.- COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

Cuadro clínico obstétrico, caracterizado por prurito palmo-plantar de preferencia

nocturno con o sin coluria y/o ictericia, sin lesiones cutáneas, con o sin exámenes de
laboratorio alterado, de inicio preferentemente en el tercer trimestre; de riesgo perinatal y de
remisión espontánea total sin secuelas maternas post parto.
El diagnostico es clínico y su derivación debe ser acompañada de pruebas
hepáticas, que en caso de encontrarse alteradas se debe derivar en forma inmediata a
urgencia maternal del HBPM. Y de ser normales derivar ARO II mediante interconsulta.

17.- ENFERMEDAD HEMOLITICA POR FACTOR Rh

En primer control prenatal solicitar grupo Rh a la embarazada, si la paciente resulta

Rh negativa, solicitar test de coombs indirecto a la paciente y grupo Rh al progenitor, si el
progenitor resulta Rh negativo mantener control en consultorio habitual; si el progenitor
resulta positivo y la paciente es no sensibilizada (coombs indirecto negativo) realizar test de
coombs indirecto en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación.
En caso de que cualquier test de coombs indirecto resultara positivo de debe derivar
a la paciente a ARO II según pauta de derivación del servicio de salud.
 18.- EPILEPSIA

Derivar a ARO II.

19.- ANEMIA

Derivar a ARO II pacientes con hematocrito inferior a 30 % o hemoglobina menor a

10 grs. % para evaluación y eventual manejo posterior a nivel primario.

20.- DESNUTRICIÓN MATERNA

Derivar en casos severos o con patología asociada.

21.- OBESIDAD

Derivar casos severos con IMC mayor o igual a 40 o con patología asociada.
Descartar diabetes gestacional o pregestacional.

22.- MORTINATO ANTERIOR

Con causa conocida derivar según patología, con causa desconocida derivar con
ecografía y screening de diabetes después de las 24 semanas a ARO II.

23.- PRIMIPARA TARDIA

Derivar a las 18 semanas si no presenta patología asociada.

24.- PRIMIPARA PRECOZ Y PRIMIPARA ADOLESCENTE

Derivar a las 18 semanas de gestación.

25.- EDAD GESTACIONAL DUDOSA

Derivar a las 36 semanas para ecografía en medicina perinatal (ARO II).

26.- POLIHIDROAMNIOS

Derivar a ARO II con screening de diabetes al momento del diagnóstico

27.- OLIGOAMNIOS
 Derivar a urgencia los casos severos (ILA menor a 50), derivar a ARO II los
moderados (ILA entre 50 y 80).

28.- DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN (podálica, transversa)

Derivar a las 37 semanas.

29.- MACROSOMIA FETAL

Definido como peso fetal ecográfico mayor a 4000 gramos, debe traer screening de
diabetes realizado.
Derivar a las 39 semanas para definir vía del parto a las 40 semanas.

30.- MIOMA Y EMBARAZO

Derivar al realizar diagnóstico.

31.- ARRITMIA FETAL

Derivación para estudio en medicina perinatal (ARO II). Si se trata de bradiarritmia

fetal en tercer trimestre derivar a urgencia maternal.

32.- VARICES

No requiere derivación a ARO II. En caso de sospecha de complicación (TVP, ulcera

varicosa, etc.) derivar a urgencia o ARO II según características de la complicación.

33.- MALFORMACIÓN UTERINA

Derivar solo si paciente tiene mala historia obstétrica a medicina perinatal (ARO II).

34.- EMBARAZO CON DIU

Derivar ARO II (medicina perinatal).

35.- ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A LA GESTACIÓN

Derivar:

o SIFILIS
o HIV
o DROGADICCIÓN
o ALCOHOLISMO
o HIPER E HIPO TIROIDISMO
o LUPUS
 o CARDIOPATIAS MATERNAS
o CARDIOPATIAS FETALES
o ANTECEDENTES DE HIJOS CON CARDIOPATIAS
o LESIONES CERVICALES (NIE)
o NEFROPATIAS
o ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS
o ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
o ENFERMEDADES NEUROLOGICAS
o ENFERMEDADES PULMONARES
o ETC. ETC.

LOS DIFERENTES CENTROS QUE DERIVAN AL POLICLÍNICO DE MEDICINA

PERINATAL (ALTO RIESGO OBSTETRICO) SE ENCUENTRAN EN LIBERTAD PARA
COMUNICARSE TELEFONICAMENTE CON LA MATRONA DEL ARO II PARA
FACILITAR LA ATENCIÓN DE LAS PACIENTES A SU CARGO, DE LA MISMA FORMA
DURANTE EL HORARIO HABIL ENTRE 8 Y 12 HORAS SE PUEDEN COMUNICAR CON
LOS MEDICOS DE ALTO RIESGO PARA ACLARAR DUDAS Y ASÍ FACILITAR EL
MANEJO DE LAS PACIENTES A DERIVAR.

LAS PRESENTES GUIAS NO SON MAS QUE ESO Y SON SUCEPTIBLES DE

MODIFICARSE EN EL TIEMPO DE ACUERDO A LOS REQUERIMIENTOS Y
MECESIDADES QUE SE PRESENTEN EN EL TIEMPO.

SE SOLICITA QUE LAS INTERCONSULTAS SEAN CLARAS EN CUANTO AL MOTIVO

DE LA DERIVACIÓN, DEL MISMO MODO DEBEN CONSIDERAR QUE LA PRIORIDAD
EN DAR HORA PARA EL POLICLÍNICO DEPENDERA DIRECTAMENTE DE LOS
DIAGNOSTICOS EN ELLAS EXPRESADAS.

DEL MISMO MODO ES DE GRAN IMPORTANCIA LA IDENTIFICACIÓN CLARA DE LA

PERSONA QUE DERIVA LO CUAL APORTA EN LAS AUDITORIAS PARA MEJORAR LA
COORDINACIÓN Y LA CONTRAREFERENCIA EN LOS CASOS QUE ASÍ LO
AMERITAN.

LAS PACIENTES DERIVADAS AL ARO II DEBEN ACUDIR CON EL TOTAL DE

EXAMENES, ECOGRAFIAS, CANE MATERNAL Y CUALQUIER DOCUMENTO QUE
APORTE EN SU MANEJO.

ES IMPORTANTE RECORDAR QUE AQUELLAS PACIENTES EN CONTROL EN ARO II

DEBEN MANTENER SUS CONTROLES HABITUALES EN ATENCION PRIMARIA.
ANEXO 1

FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE DIABETES

SCREENING CON PTGO 75 GRAMOS DE GLUCOSA Y GLICEMIA A LAS 2 HORAS

1° CONTROL GLICEMIA EN AYUNAS

< 105 mgs% > o = 105 mgs %

PTGO glicemia ayunas

Normal Alterado < 105 > o = 105

PTGO DG DG
24 a 28 sem

Alterado Normal

DG s/ factores C/ factor
Riesgo Riesgo

Normal PTGO
32 a 34 sem

> 140 < 140

DG Normal

ANEXO 2
TABLAS DE PESO FETAL HADLOCK (EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS)
Edad
Pc 3 Pc 10 Pc 50 Pc 90 Pc 97
Gestacional
14 70 77 93 109 116

15 88 97 117 137 146

16 110 121 146 171 183

17 136 150 181 212 226

18 167 185 223 261 279

19 205 227 273 319 341

20 248 275 331 387 414

21 299 331 399 467 499

22 359 398 478 559 598

23 426 471 568 665 710

24 503 556 671 784 838

25 589 652 785 918 981

26 685 758 913 1068 1141

27 791 876 1055 1234 1319

28 908 1004 1210 1416 1513

29 1034 1145 1379 1613 1724

30 1169 1294 1559 1824 1949

31 1313 1453 1751 2049 2189

32 1465 1621 1953 2285 2441

33 1622 1794 2162 2530 2703

34 1783 1973 2377 2781 2971

35 1946 2154 2595 3036 3244

36 2110 2335 2813 3291 3516

37 2271 2513 3028 3543 3785

38 2427 2686 3236 3786 4045

39 2576 2851 3335 4019 4294

40 2714 3004 3619 4234 4524

MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD RELONCAVI
HOSPITAL PUERTO MONTT
SERVICIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA
UNIDAD DE MEDICINA PERINATAL
2008

PAUTAS DE DERIVACIÓN
UNIDAD DE MEDICINA PERINATAL
HOSPITAL BASE PUERTO MONTT

Dr. Fernando Urzúa Vargas

Jefe Unidad de Medicina Perinatal
Hospital Puerto Montt

Sra. Karina Bascur

Matrona Policlínico Medicina Perinatal
Hospital Puerto Montt

Médicos Unidad Medicina Perinatal

Dr. Carlos Anwandter
Dr. Jose Caro
Dra. Cecilia Ibañez
Dra. Raquel Osorio
Dr. Daniel Rodriguez