ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

- Etiología

​La anemia hemolítica autoinmune es causada por ​anomalías extrínsecas al eritrocito​.

​ ​a anemia hemolítica por anticuerpos

Anemia hemolítica por anticuerpos calientes:​ L

calientes es la forma más común de anemia hemolítica autoinmunitaria; es más frecuente en

mujeres. Los autoanticuerpos de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes suelen

reaccionar a temperaturas ≥ 37°C. La AIHA se puede clasificar como

● Primarias (idiopáticas)
● Secundario (que ocurre en asociación con un trastorno subyacente como LES,
linfoma, leucemia linfocítica crónica o después del uso de ciertos fármacos.

Algunos fármacos ( alfa-metildopa, levodopa) estimulan la producción de autoanticuerpos contra

antígenos Rh (anemia hemolítica autoinmunitaria de tipo alfa-metildopa). Otros fármacos
estimulan la producción de autoanticuerpos contra el complejo antibiótico-membrana eritrocítica,
como parte de un mecanismo transitorio de hapteno; el cual puede ser estable (penicilina en alta
dosis, cefalosporinas) o inestable (quinidina, sulfamidas).

En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, la hemólisis se produce, fundamentalmente,

en el bazo y no se debe a la lisis directa de los eritrocitos. A menudo es grave y puede ser fatal.
La mayoría de los autoanticuerpos de la anemia hemolítica por anticuerpos calientes son IgG.
Gran parte corresponde a panaglutininas, y su especificidad es limitada.

Enfermedad por crioaglutininas: ​La enfermedad por crioaglutininas (enfermedad por

anticuerpos fríos) es causada por autoanticuerpos que reaccionan a temperaturas < 37 °C. Sus

causas incluyen:

● Las infecciones (especialmente neumonías por micoplasmas o mononucleosis

infecciosa)
● Trastornos linfoproliferativos (los anticuerpos generalmente se dirigen contra el
antígeno I)
 ● Idiopático (generalmente asociado con una población clonal de células B)

Las infecciones tienden a causar enfermedad aguda, mientras que la enfermedad

idiopática (la forma frecuente en los adultos mayores) tiende a ser crónica. En gran
medida, la hemólisis tiene lugar en el sistema de fagocitos mononucleares del hígado y
el bazo. Por lo general, la anemia es leve (Hb > 7,5 g/dL). Los autoanticuerpos de la
enfermedad por crioaglutininas suelen ser IgM. Cuanto más alta es la temperatura (es
decir, más cercana a la temperatura corporal normal) a la que estos anticuerpos
reaccionan con los eritrocitos, mayor es la hemólisis.

Criohemoglobinuria paroxística

La criohemoglobinuria paroxística (síndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro de

enfermedad por crioaglutininas. La CHP es más frecuente entre los niños. La hemólisis se debe
a la explosición al frío, que incluso puede ser localizada (p. ej., por beber agua fría, lavarse las
manos con agua fría). Un anticuerpo IgG se une al antígeno P sobre los eritrocitos a bajas
temperaturas y causa hemólisis intravascular después del calentamiento. La mayoría de las
veces, aparece después de una enfermedad viral inespecífica o en pacientes por lo demás
sanos, aunque afecta a algunos con sífilis congénita o adquirida. La gravedad y rapidez de
evolución de la anemia es variable, pero puede ser fulminante. En los niños, esta enfermedad a
menudo se resuelve por sí mismo

- Clínica: signos y síntomas

​ os síntomas de anemia hemolítica por anticuerpos calientes tienden a ser secundarios a la

L
anemia. Si el trastorno es grave, puede causar fiebre, dolor torácico, síncope o insuficiencia
cardíaca. Es típica la esplenomegalia leve.

La enfermedad por crioaglutininas se manifiesta por anemia hemolítica aguda o crónica. Pueden
haber otros signos o síntomas criopáticos (p. ej., acrocianosis, ​síndrome de Raynaud​,
alteraciones oclusivas asociadas con frío).

Los síntomas de criohemoglobinuria paroxística pueden consistir en dolor intenso en la espalda

y las piernas, cefalea, vómitos, diarrea y eliminación de orina de color marrón oscuro; puede
haber hepatoesplenomegalia.
- Inmunopatología

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes

Es más frecuente en mujeres y en la tercera y cuarta décadas de la vida; entre otros

padecimientos se asocia a lupus eritematoso sistémico y a leucemia linfocítica crónica.

El curso puede ser agudo o crónico, con remisiones y exacerbaciones; el paciente produce
anticuerpos clase IgG, sensibiliza al eritrocito a 37 °C, puede activar la cascada del
complemento hasta C3, lo que coadyuva a la opsonización y a la fagocitosis por los
macrófagos. La subclase de la inmunoglobulina producida con más frecuencia es IgG1,
aunque también puede encontrarse IgG3, con mayor capacidad de activar el complemento;
si esto sucede podemos encontrar hemólisis extravascular con un pequeño componente
intravascular. Cuando se produce IgG4 la destrucción puede estar ausente o ser mínima. La
especificidad del anticuerpo se dirige contra todo el sistema Rh; hay que tener claro que
ninguna sangre va a ser compatible ya que tanto la sangre Rho(D) positiva como la Rho(D)
negativa poseen los otros antígenos del sistema Rh-Hr, como el c, C, e, E en diferentes
combinaciones.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos

Las inmunoglobulinas involucradas son de clase IgM que actúan con mayor eficiencia entre
los 4 y 30 °C; la especificidad más frecuente es contra el sistema I o HI; se distinguen de los
anticuerpos fríos naturales irregulares (que son inocuos) porque en esta entidad el
anticuerpo aunque reacciona mejor en frío, presenta un mayor rango térmico y el título suele
ser muy elevado.6 La hemólisis que se produce en estos casos es intravascular, ya que la
IgM es eficiente en la activación de la cascada del complemento hasta C9.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos bifásicos

La anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos bifásicos es la menos frecuente (2 %) y

suele presentarse en niños después de infecciones virales; su curso clínico es tórpido y la
destrucción de eritrocitos es intravascular aguda. La especificidad de los anticuerpos está
dirigida contra el sistema P.

- Diagnóstico inmunológico

❖ Principalmente la historia clínica del paciente

❖ La exploración física estará orientada a buscar los signos y síntomas de anemia y de
hemólisis; siempre se hará una cuidadosa exploración del área esplénica, pues no
todos los pacientes cursan con esplenomegalia o ictericia.
❖ Los estudios de laboratorio se orientaran en primer lugar a establecer si existe un
cuadro hemolítico con o sin anemia, para ello se solicitará :
- Una biometría hemática, con frotis (realizado en cubreobjetos) para observar
la morfología eritrocitaria.
- Cuenta de reticulocitos
 - Determinación de bilirrubinas y deshidrogenasa láctica.
- Prueba de Coombs directa (obligatoria)

Resultados que se pueden esperar:

En hemólisis intravascular encontraremos hemoglobina libre en plasma y orina,

proporcional a la magnitud y velocidad de destrucción, deshidrogenasa láctica
elevada y haptoglobinas ausentes; en ocasiones metahemalbumina y en casos
crónicos, hemosiderinuria.

SI EL PACIENTE CONSUME ALGUNA DROGA:

❖ laboratorio especializado de inmunohematología realizar el ensayo con la droga en

cuestión.

En caso de presentarse negativas, se solicita:

❖ Eluido y búsqueda de anticuerpos irregulares fuera del sistema ABO

❖ la prueba de Coombs (aun cuando el resultado de ésta sea negativo)

Resultados que se pueden esperar:

La presencia de los autoanticuerpos suele enmascarar la presencia de aloanticuerpos, por

lo que es importante que se realice obligadamente el ​fenotipo eritrocitario​ del paciente antes
de que sea transfundido.

❖ Fenotipo erittrocitario

- Tratamiento ( preferiblemente inmunoterapia)

➢ Primordialmente se tratan con esteroides independientemente de la causa

desencadenate.
➢ Inmunoglobulina intravenosa a dosis altas
Si no hay respuesta se recurren a otras drogas inmunosupresoras como la ciclosporina, o
se realiza esplenectomía.

- El manejo transfusional
El manejo transfusional debe estar bien justificado por los signos y síntomas de anemia,
independientemente de la cifra de hemoglobina. Es aconsejable transfundir al paciente
tomando en cuenta el fenotipo, para evitar la complicación de la aloinmunización. Cuando el
paciente ya ha sido transfundido y se sospecha la presencia de aloanticuerpos, como una
estrategia para la búsqueda de sangre compatible se aconseja la autoadsorción con
glóbulos rojos autólogos, seguida de adsorciones con eritrocitos de fenotipos conocidos
para confirmar e identificar la presencia de los aloanticuerpos.

https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/ims051g.pdf