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COCCIDIOIDOMICOSIS CRIPTOCOCOSIS HISTOPLASMOSIS PARACOCCIDIODIDOMICOSIS

AGENTE CAUSAL Hongo Coccidioides Hongo (o moho) histoplasma.


Hongo Cryptococcus Hongo Paracoccidioides
immitis y C. posadasii.
neoformans y Cryptococcus brasiliensis
Hongos dimorficos del .
gattii.
genero Coccidioides. Térmicamente dimórfico

VIAS DE Vía inhalatoria Vía inhalatoria


Vía inhalatoria Vía inhalatoria
INGRESO
Otras puertas de
entrada potenciales
son la piel y
las mucosas nasal y
rectal ( erosiones o
heridas
cutaneomucosas)

INMUNOPATOGENI La coccidioidomicosis se La criptococosis se La histoplasmosis es al inhalar los conidio y


A fragmentos miceliales del hongo.
adquiere a través de la adquiere por inhalación y una infección
Estos son capturadas por
inhalación de polvo afecta típicamente a los causada por la los macrófagos pulmonares
pulmones. inhalación de las quienes diseminan
cargado con esporas. (p.
al organismo por el sistema
ej., la agricultura, la Después de su inhalación, esporas de un hongo reticuloendotelial. La inoculación
construcción) y las que se encuentra a directa en piel o mucosas no es
el Cryptococcus puede común, con excepción de quienes
actividades recreativas al diseminarse, sobre todo al menudo en los usan ramitas para limpiarse los
aire libre aumentan el encéfalo y las meninges. excrementos de los dientes.3
riesgo. Si bien el compromiso pájaros y de los
pulmonar rara vez es murciélagos. La
Una vez inhaladas, las riesgoso. histoplasmosis se
La enfermedad también
esporas de C. immitis transmite con más
( artroconidios, cuyo puede diseminarse a la
frecuencia cuando
diámetro oscila entre 3 y piel, los extremos de los
estas esporas son
5 µm (se considera que huesos largos, las
articulaciones, el hígado, transportadas por el
basta un artroconidio para
el bazo, los riñones, la aire, a menudo
generar la infección).
próstata y otros tejidos. durante una limpieza
Y dentro del pulomn se Salvo en la piel, estas o proyectos de
trasforma en esférulas lesiones suelen causar demolición.
(que alcanza un diámetro
de 70 o más mieras. ) pocos o ningún síntoma.
que invaden los tejidos. A Rara vez aparece una El suelo contaminado
medida que se agrandan pielonefritis con necrosis
y se rompen, cada una con excrementos de
papilar renal.   
libera miles de pequeños pájaros o
endosporas, que pueden
formar nuevas esférulas    el tamaño de la murciélagos también
que proliferan en los cápsula impide la puede transmitir
pulmones . cada una de fagocitosis. También histoplasmosis, por lo
ellas tiene el potencial de exhiben
convertirse en una nueva que agricultores y
heterogeneidad
esférula. paisajistas corren un
estructural y ésta
puede ser demostrada mayor riesgo de
Los macrófagos y
dentro de un simple contraer la
neutrófilos proveen la serotipo. El polisacárido enfermedad. En los
primera línea de defensa capsular intravascular
contra la infección, pero Estados Unidos, la
soluble impide la
inicialmente son histoplasmosis se da,
migración de leucocitos
incapaces de fagocitar por lo general, en los
en el sitio de
efectivamente. valles de los ríos
inflamación aguda o
A los 5-7 días, inflamación crónica, causado por Ohio o Misisipi,
que afecta a eosinófilos. neutrófilos y linfocitos aunque también
La fiebre limita la que desprenden de la
superficie L-selectina e puede aparecer en
diseminación.
inducen respuesta otras regiones.
 La infección genera la inmune; esa inmunidad
aparición de una es de baja regulación.
población de linfocitos T
específicamente
   se cree que esta
sensibilizados para
destruir a Coccidioides afinidad se debe a la
sp., ( dc4 e ifn gamma ) baja respuesta
fagocitaria y presencia
mediante la activación de de factores
las demás células nutricionales en esos
involucradas en la órganos, o a la
respuesta inflamatoria,
ausencia de factores
incluyendo los
macrófagos. inhibitorios séricos. En
las últimas etapas de
. Esta respuesta en fungemia puede haber
individuos criptococomas en
inmunocompetentes es pulmones y cerebro.
capaz de suprimir el
progreso de la infección,
autolimitándola. Por el
contrario, los individuos
que presentan supresión La respuesta inmune
de la inmunidad mediada frente a la infección
por linfocitos T desarrollan de C. neoformans
enfermedad pulmonar
está mediada, sobre
severa y frecuentemente
presentan diseminación a todo,
tares de linfatcisos y por linfocitos T.
sangre hastapiel ( por
ejemplo nai¿riz) liquido La criptococosis es
sinovial y meninges infrecuente en
pacientes que
Si la inmunidad celular no
es eficaz, la evolución es padecen
granulomatosa en inmunoglobulopatías
humanos. En algunos o neutropenia y, sin
casos puede quedar
embargo, es mucho
latente la infección,
mientras en otros la más habitual en
enfermedad progresa, personas con
extendiéndose por pulmón alteraciones en la
y a otros tejidos,
especialmente óseo,
inmunidad celular.
cutáneo y subcutáneo, y
meníngeo en humanos. Aunque el hongo es
inmunogénico, la
cápsula de
polisacáridos que
contiene dificulta la
defensa inmune de
dos maneras: la
cápsula celular tiene
una capacidad
estimuladora de la
inmunidad celular
menor que otros
fragmentos celulares
y, por otra parte, el
aumento en el
tamaño celular del
hongo que origina la
cápsula dificulta su
fagocitosis. Su
capacidad de
crecimiento a 37 °C y
su actividad fenol-
oxidasa explican,
también, su
capacidad
patogénica.

MANIFESTACIONES Criptococosis pulmonar: suelen aparecer de Forma pulmonar asintomática


CLINICAS Coccidioiomicosis aguda
En inmunocompetentes es 3 a 17 días después
primaria totalmente asintomático, pero
pueden producirse de la exposición al La infección pulmonar suele ser
La mayoría de los condensaciones pulmonares. virus y pueden asintomática en 95% de los casos.
pacientes son presentan tos comprender:
asintomáticos, pero productiva, disnea, fiebre y
Forma pulmonar sintomática
pueden aparecer pérdida de peso.
aguda:
síntomas respiratorios En personas con un sistema  Fiebre
inespecíficos: fiebre, tos, inmunitario debilitado, la  Escalofríos
infección se puede diseminar fiebre escalofríos - - tosdisnea
dolor torácico,
al cerebro. Los síntomas  Dolor de cabeza
escalofríos, producción - Infiltrados pulmonares
neurológicos (cerebrales)
de esputo, odinofagia y comienzan lentamente:  Dolores
Forma pulmonar crónica:
hemoptisis. inflamación e irritación del musculares
hipersensibilidad a las cerebro y la médula espinal al
tos con expectoración purulenta
infecciones respiratorias momento del diagnóstico.  Tos seca
y hemorrágica (hemoptisis)
Los síntomas de la infección
localizadas, lo que se  Molestia en el
cerebral pueden incluir: insuficiencia respiratoria
manifiesta con artritis, pecho
conjuntivitis, eritema  Fiebre y dolor de dolor torácico
nudoso o eritema cabeza
multiforme. sudoración
 Rigidez en el
cuello fiebres que pueden ser similares
Coccidioidomicosis
progresiva  Naúseas y a las de la tuberculosis pulmonar
vómitos
Varias semanas, meses o  Visión borrosa o Forma diseminada: fiebres
a veces años después de visión doble
la infección primaria,  Confusión - dolor de cabeza -
lesiones cutáneas
aparecen síntomas  La mayoría de las personas no
inespecíficos, como La infección también puede presenta síntomas o solo tiene úlceras bucales y mucosa farínge
afectar los pulmones y otros una leve enfermedad similar a a con perforación del paladar
fiebre no muy alta, una gripe
órganos. Los síntomas
anorexia, pérdida de peso pulmonares pueden incluir:
y debilidad. Fiebre y escalofríos
 Dificultad Tos y dolor en el
Afectación pulmonar en pecho que empeora al
respiratoria
personas sanas puede inhalar
causar cianosis  Tos Dolor en las
progresiva, disnea y articulaciones
 Dolor torácico
esputo mucopurulento o Otros síntomas pueden Llagas en la boca
sanguinolento. incluir: Protuberancias
rojas, con mayor
 Dolor en los frecuencia en la parte
huesos o sensibilidad inferior de las piernas
del esternón
La infección puede estar
 Fatiga activa durante un período
 Erupción corto de tiempo y luego los
cutánea, que incluye síntomas desaparecen. A
manchas rojas veces, la infección pulmonar
puede volverse crónica. Los
punteadas (petequias), síntomas incluyen:
úlceras u otras lesiones
cutáneas
Dolor en el pecho y
 Sudoración exces
dificultad para respirar
iva e inusual durante la
noche Tos, posiblemente
 Ganglios con sangre
inflamados
 Pérdida Fiebre y sudoración
involuntaria de peso En una pequeña cantidad de
Es posible que las personas personas, especialmente en
con sistemas inmunitarios aquellas con un sistema
normales no presenten inmunitario debilitado, la
síntomas en absoluto. histoplasmosis se propaga por
todo el cuerpo. Esto se conoce
como histoplasmosis
diseminada. En respuesta a la
infección, se presenta
irritación e hinchazón
(inflamación). Los síntomas
pueden incluir:

Dolor en el pecho
por la inflamación en el
revestimiento alrededor
del corazón (pericarditis)
Dolor de cabeza y
rigidez en el cuello por la
inflamación en las
membranas que recubren
el cerebro y la médula
espinal (meningitis)
Fiebre alta

DIAGNOSTICO El diagnóstico de Cultivo de LCR y esputo, Una biopsia de


Consiste en el hallazgo del agente
coccidioidomicosis se urocultivo, hemocultivo pulmón, piel, hígado o
etiológico en las lesiones,
sospecha en base a la médula ósea mediante un estudio directo de las
- Tinción de tejido fijado - mismas y el desarrollo del hongo
anamnesis y los
Exámenes en medios de cultivo apropiados.
hallazgos físicos típicos, Pruebas en LCR y suero para
de sangre u orina para Las muestras analizadas
cuando son aparentes; el antígeno criptocócico. dependerán de las
detectar anticuerpos o
manifestaciones clínicas que
los hallazgos de la proteínas de
- La radiografía de tórax - el presente el paciente. Podrán ser
radiografía de tórax histoplasmosis piel, expectoración, fluido de
análisis de orina y la punción
pueden ayudar a Cultivos de sangre, lavado bronquioalveolar, etc.
lumbar son los estudios
confirmar el diagnóstico, orina o esputo (esta  Cultivo, histopatología o
que puede establecerse prueba ofrece el
mediante cultivo del indicados en primer lugar. diagnóstico más claro de ambos
hongo o mediante la histoplasmosis, pero los
visualización de las resultados pueden tardar 6 Los hallazgos sugieren el
esférulas de C. immitis en semanas) diagnóstico de
esputo, líquido pleural, paracoccidioidomicosis.
Broncoscopia (prueba que
líquido cefalorraquídeo, usa un aparato para El cultivo permite confirmarlo,
exudado de lesiones observar que se inserta en aunque la observación de
secretantes o muestras El examen físico puede las vías pulmonares para
levaduras grandes (con
de biopsia. revelar: buscar signos de
frecuencia > 15 μm) con
Las esférulas intactas infecciion.
gemación múltiple característica
suelen medir entre 20 y  Sonidos Radiografía del
(timón de barco) representa una
80 μm de diámetro, respiratorios anormales tórax
evidencia presuntiva que sugiere
presentan paredes
 Frecuencia Punción firmemente la infección. Debido a
gruesas y están llenas de
cardíaca rápida raquídea para buscar que el cultivo de P.
endosporos pequeños signos de infección en el brasiliensis puede suponer un
(de 2 a 4 μm).  Fiebre LCR riesgo biológico grave para el
El estudio serológico de
 Cambios en el personal del laboratorio, este
anticuerpos
estado mental debe ser notificado del
anticoccidioides incluye
diagnóstico sospechado.
 Cuello rígido
 Inmunoensayo
enzimático. Los exámenes que se pueden
hacer incluyen:
 Equipo de
inmunodifusión  Hemocultivo para
(para detectar diferenciar entre los
anticuerpos IgM o
IgG) dos hongos

 Fijación del  Tomografía


complemento (para computarizada de la
cabeza
detectar
 Tinción y cultivo
anticuerpos IgG)
del esputo
Una prueba de antígeno  Biopsia de
pulmón
en orina puede ser útil
 Broncoscopia y
para diagnosticar
lavado broncoalveolar
coccidioidomicosis en
 Punción
pacientes
raquídea para obtener
inmunocomprometidos una muestra de líquido
con formas graves de la cefalorraquídeo (LCR)
enfermedad, incluyendo  Cultivo del líquido
neumonía e infección cefalorraquídeo (LCR) y
diseminada. otros exámenes para
verificar si hay signos
de infección
 Radiografía de
tórax
 Examen para
antígeno criptocócico
(para buscar una cierta
molécula que el hongo
del Cryptococcus
neoformans puede
esparcir desde la pared
celular dentro del
torrente sanguíneo o
LCR)

TRATAMIENTO En presencia de En personas saludables, la


En pacientes Ketoconazol, a 400 mg/día,
infección desaparece sin
enfermedad leve o inmunocompetentes no hay durante el primer mes, luego a
necesidad de tratamiento.
que hacer ningún tratamiento, 200 mg/día los siguientes 11
moderada, fluconazol o ya que la enfermedad es meses. El Itraconazol a 100
itraconazol y Para la autolimitada. Si usted está enfermo durante mg/día, por un lapso de seis
enfermedad grave, más de 1 mes o tiene meses, parece determinar menos
Para la meningitis problemas para respirar, El recaídas, pero su costo es muy
anfotericina B criptocócica, la anfotericina B principal tratamiento para la superior al Ketoconazol. De
con o sin flucitosina, seguida histoplasmosis son los segunda elección constituyen las
de fluconazol fármacos antimicóticos (contra sulfamidas, en especial en
 Para la criptococosis hongos). asociación con trimetoprim
fluconazol :toxicidad es
(cotrimoxazol 1 comprimido "forte"
baja y porque en no meníngea, cada 12 h por un mes, luego 1
Es posible que los comprimido por día. Como el
pacientes de bajo riesgo, fluconazol
antimicóticos deban Ketoconazol y el Cotrimoxazol
existe una baja
administrarse a través de tienen dife-rentes mecanismos de
probabilidad de  Inducción con
una vena, según la forma o acción, consideramos que la
diseminación anfotericina B 0,7 asociación de ambos es
etapa de la enfermedad. ventajosa, al ser dos antimicóticos
hematógena, en especial mg/kg por vía
de administración oral, con buena
al hueso o al encéfalo. intravenosa 1 vez al día Algunos de estos tolerancia, baja toxicidad y relativo
Tambein puede disminuir con 25 mg/kg de medicamentos pueden bajo costo, obteniéndose mejores
flucitosina por vía oral tener efectos secundarios. resultados, sobre todo en las
la respuesta inmunitaria y formas diseminadas crónicas,
que el riesgo de cada 6 horas durante 2 cuando se administran por un
Se puede necesitar
diseminación a 4 semanas. tratamiento a largo plazo lapso de 12 meses, por lo menos,
con fármacos aunque algunos autores opinan
hematógena de la que debería indicarse por espacio
 Seguido de terapia de antimicóticos durante un
infección primaria es máximo de 1 a 2 a de varios años, y quizá de por
demasiado bajo en estos consolidación con vida. Estamos a la espera de los
pacientes para justificar fluconazol 400 mg VO resultados obtenidos con el
VORICONAZOL.
el uso de fluconazol. una vez al día durante
8 semanas Los azoles son muy eficaces. El
itraconazol por vía oral suele
 Luego terapia de considerarse el fármaco de
El compromiso mantenimiento con 200 elección, sobre todo porque es
extrapulmonar no mg de fluconazol por más económico que los demás
meníngeo entre leve y vía oral 1 vez al día azoles disponibles en las áreas
moderado debe tratarse durante 6 a 12 meses endémicas.
con ≥ 400 mg de
fluconazol por vía oral 1 La punción lumbar repetida es La anfotericina B por vía
vez al día o 200 mg de importante para manejar intravenosa también puede
itraconazol por vía oral 2 presiones de apertura eliminar la infección y se emplea
veces al día. El elevadas. con frecuencia en los casos muy
voriconazol, en dosis de graves.
200 mg por vía oral o
intravenosa dos veces al Las sulfamidas, que se indican
día, o el posaconazol en ampliamente en algunos países
dosis de 400 mg orales debido a su bajo costo, pueden
dos veces al día, son inhibir la proliferación
alternativas, pero no han de Paracoccidioides y revertir las
sido bien estudiados. lesiones, pero no curan la
En presencia enfermedad y deben
de enfermedad administrarse durante hasta 5
grave, deben años.
administrarse entre 0,5 y
1 mg/kg de anfotericina B
por vía intravenosa
durante 2 a 6 horas
durante 4 a 12 semanas
hasta alcanzar la dosis
total de 1 a 3 g, en
función del grado de la
infección. Las fórmulas
lipídicas de anfotericina B
se prefieren a la
anfotericina B
convencional. Los
pacientes suelen poder
continuar con azoles por
vía oral una vez
estabilizados, en general
tras algunas semanas de
tratamiento intravenoso.
En presencia
de coccidioidomicosis
meníngea, debe
indicarse fluconazol. La
dosis óptima es incierta,
dado que entre 800 y
1.200 mg por vía oral 1
vez al día pueden ser
más eficaces que 400 mg
una vez al día. El
tratamiento de la
coccidioidomicosis
meníngea debe
administrarse durante
toda la vida del paciente.
Puede tener que
indicarse la extirpación
quirúrgica del hueso
comprometido para curar
la osteomielitis.

Cuando las lesiones


pulmonares cavitarias
residuales causan
hemoptisis o es probable
que se rompan, puede
ser necesaria la cirugía.