JCI Estandares para Acreditacion 2014 PDF

En vigencia a partir el 1 de abril de 2014
Estándares de
acreditación
para
hospitales de
Joint
Commission
International
Spanish
Incluyendo estándares para hospitales del

centro médico académico
5ta edición
Joint Commission International
Una división de Joint Commission Resources, Inc.
La misión de Joint Commission International (JCI) es mejorar la seguridad y la calidad de la atención en la
comunidad internacional a través de la provisión de educación, publicaciones, consultas y servicios de
evaluación. Los programas educativos y publicaciones de Joint Commission Resources respaldan las
actividades de acreditación de Joint Commission International, pero son independientes de las mismas.
Quienes asisten a los programas educativos de Joint Commission Resources y los compradores de sus
publicaciones no reciben consideración o trato especial alguno ni obtienen información confidencial acerca del
proceso de acreditación.
© 2014 Joint Commission International
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de medio alguno sin contar con la autorización por escrito del editor.
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ISBN: 978-1-59940-836-1
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Si desea obtener más información acerca de Joint Commission International, visítenos en
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Contenido
Prólogo ................................................................................................................................... . v
Grupo de evaluación de estándares ......................................................................................... . vii
Introducción ............................................................................................................................ . 1
Requisitos generales de elegibilidad ........................................................................................... . 7
Sección I: Requisitos de participación en la acreditación .............................. . 9
Requisitos de participación en la acreditación (APR) ......................... . 11
Sección II: Estándares centrados en el paciente ........................................... . 21
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG) ..... . 23
Acceso a y continuidad de la atención (ACC) .................................... . 33
Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ................................. . 53
Evaluación de los pacientes (AOP) .................................................... . 67
Atención de los pacientes (COP) ........................................................ . 97
Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ............................................. . 119
Gestión y uso de medicamentos (MMU) ......................................... . 133
Educación del paciente y de su familia (PFE) ................................. . 147
Sección III: Estándares de gestión de la organización sanitaria ................ . 151
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) .................. . 153
Prevención y control de infecciones (PCI) ....................................... . 165
Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) ............................................ . 179
Gestión y seguridad de la instalación (FMS) .................................... . 209
Cualificaciones y educación del personal (SQE) ............................. . 227
Gestión de la información (MOI) ..................................................... . 253
Sección IV: Estándares del Hospital del Centro Médico Académico ........ . 265
Educación de Profesionales Médicos (MPE) .................................. . 267
Investigación con Sujetos Humanos (HRP) .................................... . 273
iii
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN PARA HOSPITALES DE JOINT COMMISSION INTERNATIONAL, 5TA EDICIÓN
Resumen de las principales políticas de acreditación ................................................................ 281

Glosario ............................................................................................................................... 291
Índice .................................................................................................................................. . 305
iv
Prólogo
Joint Commission International (JCI) se enorgullece en presentar su quinta edición de los estándares
internacionales para hospitales. Nuestros clientes nos han transmitido de forma clara y repetitiva su deseo de
estándares nuevos que presenten desafíos y sean alcanzables, y que además pongan énfasis en la seguridad y
calidad de la atención a los pacientes. Hemos escuchado y creemos que estos estándares superan dichas
expectativas.
En esta edición, encontrará menos estándares y requisitos que en nuestro segundo conjunto de estándares
publicados en el año 2002. Combinamos requisitos similares, eliminamos otros que no se consideraban
esenciales para obtener mejores resultados para los pacientes, y reorganizamos el contenido a lo largo de los
capítulos para garantizar un desarrollo más lógico de los requisitos Proporcionamos más ejemplos sobre el
cumplimiento adecuado de los propósitos de los estándares para asegurar la claridad de los requisitos.
También incluimos dos capítulos sobre los estándares para los Hospitales Universitarios consolidando así los
requisitos para nuestros clientes hospitalarios en un solo lugar.
Agradecemos el aporte y los comentarios que recibimos por parte de nuestro estimado Grupo de evaluación
de los estándares, el cual revisó, informó y nos guió a través del desarrollo de estos estándares. Expresamos
nuestra gratitud a nuestros clientes, quienes respondieron en números record a nuestra revisión de campo,
confirmando que avanzábamos en la dirección correcta con los estándares propuestos y haciéndonos
reflexionar más en profundidad sobre otros requisitos. Todo esto finalmente nos motivó a realizar un trabajo
mejor y más enfocado en nuestros pacientes.
Deseamos que puedan apreciar el esfuerzo realizado en esta edición de los estándares. Como siempre,
comuníquenos su opinión: su opinión se encuentra reflejada en estas páginas tanto como la nuestra.
Paula Wilson
Presidente y CEO
Joint Commission International y Joint Commission Resources
v
Grupo de evaluación
de los estándares
Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS, Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Presidente)
FAAN Pittsburgh, Pennsylvania, EE. UU.
Colorado Springs, Colorado, EE. UU.
Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C,
Heleno Costa Jr., RN NCARB
Rio de Janeiro, Brasil Novi, Michigan, EE. UU.
Brigit Devolder, MS Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN
Leuven, Bélgica Cheshire, Inglaterra, Reino Unido
Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA, Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS
FCCP, ASHCSH Singapur
Abu Dhabi, EAU
Chung-Liang Shih, MD, PhD
Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD, Ciudad de Taipei, Taiwán
FRCOG, HMD
Jeddah, Reino de Arabia Saudí Paula Vallejo, PhD
Madrid, España
Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE
Moraga, California, EE. UU. Jorge Augusto Vasco Varanda
Lisboa, Portugal
Annette Jolly
Kilkenny, Irlanda Joint Commission International también le agradece a Ana
Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio
Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP de Janeiro, Brasil, por su contribución al Grupo de
Evanston, Illinois, EE. UU. evaluación de los estándares.
vii
Introducción
La quinta edición de los Estándares para la acreditación de hospitales de Joint Commission International incluye los
estándares, intenciones, elementos medibles (ME), un resumen de las modificaciones principales en esta
edición de estándares de hospitales de Joint Commission International (JCI), un resumen de las principales
políticas y procedimientos de la acreditación, un glosario de términos clave, y un índice. La introducción está
diseñada para proporcionarle información sobre los siguientes temas:
 el origen de estos estándares
 la organización de los estándares
 el uso de este manual de estándares
 las novedades en esta edición del manual
Si después de leer esta publicación, tiene alguna pregunta acerca de los estándares o del proceso de
acreditación, comuníquese con JCI:
+1-630-268-7400
JCIAccreditation@jcrinc.com
¿Cómo se desarrollaron y perfeccionaron los

estándares para esta quinta edición?
Un Grupo de Evaluación de los Estándares de 13 miembros, formado por médicos, enfermeras y
administradores experimentados junto con expertos de políticas públicas, estuvo a cargo del proceso de
desarrollo y revisión de los estándares de acreditación de JCI. El grupo está conformado por miembros de las
principales regiones del mundo. Su trabajo se perfecciona de acuerdo a lo siguiente:
 Grupos focalizados formados por líderes de organizaciones acreditadas (JCI) y otros expertos en
atención sanitaria realizados en 16 países.
 Una revisión de campo internacional de los estándares.
 Comentarios de expertos y otros individuos con conocimientos únicos sobre el tema.
 Búsquedas bibliográficas continuadas sobre prácticas claves de atención sanitaria.
¿Cómo están organizados los estándares?

Los estándares están organizados en base a funciones importantes comunes a todas las organizaciones
sanitarias. La organización funcional de los estándares es actualmente la más usada alrededor del mundo y está
convalidada con la realización de estudios científicos, pruebas y aplicaciones.
Estos estándares están agrupados por funciones relacionadas con la provisión de atención al paciente: aquellas
que se relacionan con ofrecer una organización segura, efectiva y bien administrada, y solo para hospitales de
los centros médicos académicos, aquellas que se relacionan con la educación de profesionales médicos y los
programas de investigación con seres humanos. Estos estándares se pueden aplicar a toda la organización así
como también a cada departamento, unidad o servicio dentro de la misma. El proceso de evaluación recaba
1
información sobre el cumplimiento de los estándares en toda la organización y la decisión de proporcionar la

acreditación está basada en el nivel global de cumplimento en toda la organización.
¿Cuáles son los estándares de los programas de

Educación de Profesionales Médicos y de
Investigación con Seres Humanos y cómo se
aplican en mi organización?
Los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con Seres
Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en 2012
para reconocer el recurso único que representan dichos centros en la formación de profesionales sanitarios y la
investigación con seres humanos en su comunidad y en su país. Estos estándares también presentan un marco
para incluir la educación médica y la investigación con seres humanos en las actividades orientados a garantizar
la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes de los hospitales universitarios. Si no se las incluye
deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formación e investigación, a menudo pasan
desapercibidas en la monitorización y mejora de la calidad de la atención a los pacientes.
Estos estándares se dividen en dos capítulos, ya que generalmente la educación médica y la investigación
clínica se organizan y administran independientemente en los centros médicos académicos. Para todos los
hospitales que cumplan con los criterios de elegibilidad, el cumplimiento de los requisitos de estos dos
capítulos, además del resto de los requisitos que se detallan en esta quinta edición del manual, resultará en la
acreditación de una organización bajo los estándares de JCI para Hospitales Universitarios.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditación como Hospital
Universitarios deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditación de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.
¿Están disponibles los estándares para su uso por

parte de la comunidad internacional?
Sí. Estos estándares se encuentran disponibles en el dominio público internacional para su uso por parte de
organizaciones sanitarias a título individual y agencias públicas con el objeto de mejorar la calidad de la
atención del paciente. Se pueden descargar los estándares gratis desde el sitio web de JCI para adaptarlos a las
necesidades de los distintos países. La traducción y uso de los estándares publicados por JCI requiere
autorización por escrito.
Cuando existen leyes nacionales o locales

relacionadas con un estándar, ¿qué es lo que rige?
Cuando el cumplimiento de un estándar está relacionado con leyes o reglamentos, regirá el que establezca el
requisito más alto o estricto. Por ejemplo, si un estándar de JCI sobre la documentación de servicios en la
historia clínica del paciente es más riguroso que un estándar nacional del hospital, se aplicará el estándar de
JCI.
¿Cómo debo usar este manual de estándares?

Este manual de estándares internacionales se puede usar para
 guiar la gestión eficiente y efectiva de una organización sanitaria,
 guiar la organización y prestación de servicios de atención del paciente , así como también los
esfuerzos para mejorar la calidad y eficiencia de dichos servicios,
 revisar las funciones importantes de una organización sanitaria,
2
INTRODUCCIÓN
 tomar conciencia de estos estándares que todas las organizaciones deben cumplir para poder ser
acreditadas por JCI,
 revisar las expectativas de cumplimiento de los estándares y los requisitos adicionales de su intención
asociada,
 tomar conciencia de las políticas y procedimientos de acreditación, y del proceso de acreditación, y
 familiarizarse con la terminología que se usa en este manual.
Los requisitos de JCI por categoría se describen en detalle a continuación. Las políticas y procedimientos de
JCI también se resumen en este manual. Tenga en cuenta que no encontrará una lista completa de las políticas
o todos los detalles de cada una de ellas. Las políticas vigentes de JCI se encuentran publicadas en el sitio web
público de JCI, www.jointcommissioninternational.org.
Encontrará un glosario con términos importantes y un índice detallado después de los capítulos de los
estándares.
Categorías de requisitos de JCI

Los requisitos de JCI se describen en las categorías a continuación:
 Requisitos de participación en la acreditación (APR)
 Estándares
 Intenciones
 Elementos medibles (ME)
Requisitos de participación en la acreditación (APR)

La sección Requisitos de participación en la acreditación (APR), nueva para JCI en esta edición, está
compuesta por requisitos específicos para la participación en el proceso de acreditación y para mantener una
adjudicación de la acreditación. Los hospitales deben cumplir con los requisitos de esta sección en todo
momento durante el proceso de acreditación. De todas maneras, los APR no se califican como los estándares
durante la evaluación en in situ, se considera que los hospitales cumplen o no cumplen con el APR. Si un
hospital no cumple con un APR determinado, se le solicitará al hospital que lo cumpla, o se encontrará en
riesgo de perder la acreditación.
Estándares
Los estándares de JCI definen las expectativas de desempeño, estructuras o funciones que deben existir para
que un hospital esté acreditado por JCI. Los objetivos internacionales para la seguridad del paciente de JCI se
consideran estándares y se evalúan de acuerdo a los estándares en la evaluación in situ.
Intenciones
La intención de un estándar ayuda a explicar el significado completo del estándar. La intención describe el
objetivo y la base del estándar, proporciona una explicación de cómo el estándar encaja en el programa
general, establece los parámetros para el(los) requisito(s), y por otra parte “presenta una visión global” de los
requisitos y objetivos.
Elementos medibles (ME)

Los elementos medibles (ME) de un estándar indican lo que se revisa y a lo que se le asigna una puntuación
durante el proceso de evaluación in situ. Los ME de cada estándar identifican los requisitos para su pleno
cumplimiento con el estándar. El propósito de los ME es aclarar los estándares y ayudar a que la organización
comprenda completamente los requisitos, ayudar a instruir a los líderes y a los trabajadores sanitarios en los
estándares, y a guiar a la organización en la preparación de la acreditación.
3
¿Cuáles son las novedades de esta quinta edición

del manual?
Hay muchas modificaciones en esta quinta edición del manual del hospital. Se recomienda realizar una revisión
exhaustiva del mismo. En general, todas las modificaciones significativas (modificaciones que, a juicio de JCI y
de los expertos y clientes que colaboraron con el desarrollo de los estándares “elevan el nivel” de las
expectativas de cumplimiento) figuran en una tabla al comienzo del capítulo en el que aparecen dichas
modificaciones.
Además de las modificaciones en los requisitos, JCI editó casi todo el texto que aparecía en la 4ta edición para
lograr más claridad, de modo que será importante para los usuarios comparar cuidadosamente esta edición con
la 4ta edición para garantizar una plena comprensión de los requisitos nuevos.
En respuesta a la solicitud del sector de eliminar todo excepto los requisitos de acreditación esenciales, JCI
redujo el número total de estándares en más de un 10 % y de los ME en más de un 5% en esta edición.
Otras modificaciones incluyen:
 una tabla al inicio de cada capítulo que detalla las modificaciones principales de dicho capítulo en esta
edición (en comparación con los estándares de la 4ta edición). Si un estándar no figura en la tabla,
quiere decir que no ha tenido cambios desde los estándares de la 4ta edición. Las modificaciones están
clasificadas de cuatro maneras:
o sin modificaciones significativas: se realizaron modificaciones de redacción por motivos de
claridad, pero los requisitos del estándar no cambiaron.
o cambio en la numeración: el estándar se encuentra en otro lugar en el mismo capítulo o en otro
capítulo y tiene, por lo tanto, nueva numeración.
o modificación del requisito: cambios en uno o más ME, que modificarán el método de evaluación
de una organización.
o estándar nuevo: un requisito nuevo que no figuraba en los estándares de la 4ta edición.
 Los estándares nuevos y los estándares establecidos que los centros consideran más difíciles de
cumplir están respaldados por referencias basadas en la evidencia. Con esta nueva característica, JCI
está comenzando a construir una base de evidencia para sus estándares que citan importante evidencia
clínica y proporcionan ayuda para su cumplimiento. Referencias de distintas clases (desde investigación
clínica hasta directrices prácticas) se citan en el texto de la intención del estándar y están incluidas al
final del capítulo correspondiente.
 Una nueva sección, “Requisitos de participación en la acreditación” (APR). Consulte Categorías de
requisitos de JCI para obtener más información.
 Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los
procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono
después del texto del estándar. En ediciones anteriores, cada política o procedimiento solicitado se
encontraba especificado en su propio ME. En esta edición, todas las políticas y procedimientos serán
evaluados juntos en MOI.9 y MOI.9.1
 Se proporcionan ejemplos que ilustran mejor el cumplimiento en la mayoría de las intenciones de los
estándares. Para que el usuario encuentre los ejemplos con facilidad, se imprimió el término por
ejemplo en negrita.
 La políticas y procedimientos de JCI se han resumido y trasladado desde la parte inicial del manual a
su ubicación actual en la página (253). Esta modificación refleja los comentarios del cliente que indica
que las políticas y procedimientos, aunque sean importantes, son secundarios en orden de importancia
en relación a los estándares, intenciones y ME de JCI. Desde finales del 2013, las políticas de JCI están
publicadas en el sitio web público de JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
 Se incluyen en este manual los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos
(MPE) y de Investigación con Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios. Se evalúa a
los Hospitales Universitarios en todos los requisitos para hospitales de JCI además de los requisitos de
4
INTRODUCCIÓN
MPE y HRP. Los hospitales que no se evalúan para la acreditación como Hospital Universitario no
necesitan cumplir con los requisitos de MPE y HRP.
 El capítulo “Gestión de la información” (MOI) fue modificado y ya no es “Gestión de la
comunicación y la información” (MCI) como en la edición anterior. Muchos requisitos relacionados
con la comunicación se consolidaron con requisitos similares en los capítulos “Acceso a y continuidad
de la atención” (ACC), “Gobierno, liderazgo y dirección” (GLD) y “Mejora de la calidad y la seguridad
de los pacientes” (QPS).
 Se han desarrollado o actualizado las definiciones de términos clave que se usan a lo largo del manual
como también un texto con aquellos términos que fueron reevaluados y revisados para garantizar una
terminología correcta y clara. Muchos términos se definen dentro de las intenciones, busque estos
términos en letra cursiva (por ejemplo, liderazgo). Todos los términos clave se definen en el Glosario al
final de esta edición.
 Los resúmenes de los capítulos, que aparecieron para todos los capítulos en ediciones anteriores, están
presentes en esta edición solo cuando es necesario, en concreto, en esta edición en la sección APR y
en el capítulo GLD.
 Se realizaron modificaciones generalizadas en la redacción para lograr mayor claridad, que incluye la
substitución de los términos plan o proceso por el término programa. En ediciones anteriores, los requisitos
de JCI pedían que los hospitales tuviesen un plan o un proceso para distintos asuntos o problemas
clínicos. Durante el desarrollo de estos estándares, los comentarios de los clientes señalaron que existía
una confusión con respecto a las definiciones de plan y proceso, pero programa se consideraba más
específico y claro.
¿Con qué frecuencia se actualizan los estándares?

La información y experiencia relacionada a estos estándares se recopilará de forma permanente. Si un estándar
ya no refleja la práctica asistencial vigente, la tecnología normalmente disponible, las prácticas de gestión de
calidad y demás, será revisado o eliminado. Lo habitual es que los estándares se revisen y publiquen
aproximadamente cada tres años.
¿Qué significa la fecha “de entrada en vigor” en la

portada de la presente quinta edición del manual de
los estándares?
La fecha “de entrada en vigor” que se encuentra en la portada significa dos cosas:
 Para los hospitales ya acreditados bajo la 4ta edición de los estándares, esta es la fecha en la que se
deben encontrar en pleno cumplimiento de los estándares de la quinta edición. Lo estándares se
publican al menos seis meses antes de la fecha de entrada en vigor para que las organizaciones tengan
tiempo de estar en pleno cumplimiento con los estándares revisados en el momento en que estén en
vigencia.
 Para los hospitales que desean acreditación por primera vez, la fecha de entrada en vigor indica la
fecha a partir de la cual todas las evaluaciones y decisiones de acreditación estarán basadas en los
estándares de la quinta edición. Cualquier evaluación y decisión de acreditación realizada antes de la
fecha de entrada en vigor estará basada en los estándares de la 4ta edición.
5
Requisitos generales
de elegibilidad
Cualquier hospital puede solicitar la acreditación de Joint Commission International (JCI) si cumple con todos
los criterios a continuación:
 El hospital está ubicado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
 El hospital está actualmente funcionando como un proveedor de atención sanitaria en el país, tiene
licencia para proveer atención y tratamiento como un hospital (cuando sea necesario) y, como mínimo,
realiza lo siguiente:
o Provee un rango completo de servicios clínicos de atención aguda: de diagnóstico, curativos y de
rehabilitación.
o En el caso de un hospital de especialidad, provee un conjunto de servicios específicos, como por
ejemplo de pediatría, oftalmología, dental y de psiquiatría, entre otros.
o Para todo tipo de hospitales, provee servicios que están disponibles los 365 días del año, garantiza
que los servicios directos de atención al paciente funcionen 24 horas al día, 7 días a la semana, y
proporciona servicios complementarios y de apoyo esenciales para necesidades de emergencia
nuevas y/o urgentes de pacientes las 24 horas al día, 7 días a la semana (tales como análisis de
diagnóstico, laboratorio y quirófano, según el tipo de hospital de atención aguda).
 El hospital provee servicios abordados en la quinta edición de los estándares de acreditación para
hospitales de JCI.
 El hospital asume, o desea asumir la responsabilidad para mejorar la calidad de su atención y servicios.
 El hospital está abierto y operativo completamente,* por eso mismo, el volumen de pacientes que se
admite y que recibe el alta permite la evaluación completa de la implementación y el cumplimiento
constante de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.
 El hospital cumple con las condiciones descritas en la sección “Requisitos de participación en la
acreditación” (APR) de la quinta edición de los estándares de acreditación para hospitales de JCI.
El hospital universitario solicitante debe cumplir con cada criterio mencionado previamente además de los tres
criterios siguientes:
1) El hospital solicitante está integrado a nivel administrativo y orgánico con una escuela de medicina.
2) El hospital solicitante es la sede principal† para la educación de los estudiantes médicos (estudiantes de
grado) y médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) de la escuela médica
indicada en el criterio 1.
3) En el momento de la solicitud, el hospital solicitante está realizando investigaciones académicas y/o
comerciales con seres humanos bajo distintos protocolos aprobados que incluyen pacientes del hospital.
*Definición de estar completamente operativo:
 El hospital identifica con exactitud lo siguiente en su solicitud electrónica (E-App) en el momento de
la solicitud:
o Todos los servicios clínicos que se proporcionan actualmente para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. (Aquellos servicios clínicos que están planificados, pero comenzarán más tarde, por
lo tanto, no están identificados en la solicitud electrónica, requieren una evaluación de ampliación
distinta para evaluar dichos servicios).
7
o Las estadísticas de utilización de los servicios clínicos que muestran niveles consistentes de
actividad y de los tipos de servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios proporcionados
durante al menos cuatro meses o más antes de la presentación de la solicitud electrónica.
 Todos los servicios clínicos, unidades y departamentos para pacientes hospitalizados y ambulatorios
identificados en la solicitud electrónica se encuentran disponibles para una evaluación completa
teniendo en cuenta todos los estándares para hospitales relevantes de JCI congruentes con el proceso
de evaluación normal de JCI para el tamaño y tipo de organización (consulte, por ejemplo, la quinta
edición de la guía de proceso de evaluación de hospitales de JCI), tales como
o actividades de trazadores de pacientes, que incluyen trazadores del sistema y de pacientes
individuales,
o revisión de registros médicos abiertos y cerrados,
o observación directa de los procesos de atención de los pacientes,
o entrevistas a pacientes, y
o entrevistas con estudiantes/alumnos médicos.
Nota: Comuníquese con la Acreditación de JCI antes de presentar una solicitud electrónica para debatir los
criterios y confirmar si el hospital cumple con los criterios anteriores para “estar completamente operativo” al
menos cuatro meses antes de la presentación de su solicitud electrónica para su evaluación inicial. JCI podría
solicitar documentación de las estadísticas de utilización del hospital antes de aceptar la solicitud electrónica o
de realizar una evaluación in situ. Además, JCI no comenzará una evaluación in situ, podría interrumpir una
evaluación in situ o cancelar una evaluación programada si determina que el hospital no se encuentra en
“totalmente operativo”.
†Sedeprincipal significa que el hospital proporciona la mayoría de los programas de especialidades médicas para
médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo, residentes o internos) y no solo una especialidad, como en un
hospital de especialidad única (por ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u ortopédico).
Nota: Si a su razonable discreción, JCI determina que el hospital solicitante no cumple con los criterios de
elegibilidad publicados, JCI no aceptará la solicitud o no procesará la misma para la acreditación del hospital y
notificará al mismo sobre su decisión.
8
Sección I: Requisitos de
participación en la
acreditación
Requisitos de
participación en la
acreditación (APR)
Resumen
Esta sección, nueva en esta manual de acreditación, contiene los requisitos específicos para la participación en
el proceso de acreditación de Joint Commission International y para mantener una acreditación ya alcanzada.
Para un hospital que solicita la acreditación por primera vez, el cumplimiento con varios de los APR se evalúa
durante la evaluación inicial. Para los hospitales que ya cuentan con la acreditación, el cumplimiento con los
APR se evalúa a lo largo del ciclo de acreditación, a través de evaluaciones en el lugar, el Plan de mejora
estratégica (SIP) y actualizaciones periódicas de los datos e información específicos de los hospitales.
Las organizaciones cumplen o no cumplen con los APR. Cuando un hospital no cumple con determinados
APR, se le podría pedir al hospital que presente un SIP, o el incumplimiento podría poner el hospital En
riesgo de denegación de la acreditación, o podría causar la pérdida de la acreditación como en un rechazo para
permitir la realización de una evaluación. Formas de evaluación de los requisitos y de indicación de las
consecuencias por incumplimiento con cada APR.
Tenga en cuenta que los requisitos APR no están calificados de forma similar a los capítulos de los estándares,
y su evaluación no influye directamente en el resultado de una evaluación de acreditación trienal o inicial en el
lugar. Tenga en cuenta que la tabla a continuación, “Historial de estos requisitos”, se proporciona aquí porque
la mayoría de estos requisitos figuraron en ediciones anteriores de este manual, pero no en la forma de esta
sección.
Historial de estos requisitos

Requisito Dónde se publicó Explicación
anteriormente
APR.1 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Informe de los

procedimientos (4ta requisitos entre las evaluaciones” a esta sección.
edición)
APR.2 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política de exactitud
procedimientos (4ta y veracidad de la información” a esta sección.
edición)
APR.3 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política de exactitud
procedimientos (4ta y veracidad de la información” a esta sección.
edición)
11
Requisito Dónde se publicó Explicación

anteriormente
APR.4 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política orientada en

procedimientos (4ta la evaluación de JCI” del manual de acreditación de JCI (4ta
edición) edición) a esta sección.
APR.5 Proceso de evaluación Extiende el proceso de acreditación para el informe de
para la acreditación revisiones a las solicitudes de informes de JCI de agencias
directamente.
APR.6 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Proceso de
procedimientos (4ta evaluación en el lugar” a esta sección.
edición)
APR.7 Intención de QPS.3 a El requisito se traslada desde el capítulo “Mejora de la calidad
través de QPS.3.3 (4ta y la seguridad de los pacientes” a esta sección, además, la
edición) selección y el uso de la Biblioteca de medidas está integrado al
capítulo “Gobierno, liderazgo y dirección” de este manual.
APR.8 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Información sobre el
procedimientos (4ta estado de acreditación disponible para el público” a esta
edición) sección.
APR.9 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política de gestión de
procedimientos (4ta reclamos para organizaciones acreditadas” a esta sección.
edición)
APR.10 Contrato de Extiende el contenido del contrato de acreditación para incluir
acreditación la revisión de JCI de las credenciales del intérprete.
APR.11 PFR.3 (4ta edición) El requisito se traslada desde el capítulo “Derechos de los
pacientes y las familias” a esta sección.
APR.12 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política de amenaza
procedimientos (4ta para la salud y la seguridad” a esta sección.
edición)
Requisitos, bases, métodos de evaluación y

consecuencias del incumplimiento
Requisito: APR.1
El hospital cumple con todos los requisitos para presentaciones puntuales de datos e información a Joint
Commission International (JCI).
Base para APR.1

Existen muchos puntos en el proceso de acreditación en los cuales se solicitan datos e información. Algunos
ejemplos incluyen la realización de la solicitud electrónica (E-App), presentación del Plan estratégico de
mejora (SIP), presentación de los datos para las medidas de la Biblioteca de medidas de Joint Commission
International, cualquier modificación en el liderazgo ejecutivo del hospital tales como una modificación de
propietarios, solicitudes de información de la Oficina de monitorización de la calidad y la seguridad (Office of
Quality and Safety Monitoring), solicitudes del Programa de acreditación de JCI de verificación de informes
realizados por una autoridad reguladora o de otro tipo, o una notificación puntual con la intención de apelar
12
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN EN LA ACREDITACIÓN (APR)
una decisión de acreditación. Las políticas y procedimientos de acreditación relevantes le informan al hospital
acerca de los datos y/o información a solicitar y el período estimado para su presentación.
Evaluación de APR.1
La evaluación se lleva cabo durante el ciclo completo de la acreditación en relación con las presentaciones
solicitadas.
Consecuencias del incumplimiento con APR.1

Si el hospital no puede cumplir con los requisitos para la presentación puntual de datos e información ante
JCI, el hospital será considerado “en riesgo de denegación de la acreditación” y deberá someterse a una
evaluación focalizada. La incapacidad de resolver este problema de manera oportuna o en el momento de la
evaluación focalizada puede resultar en la denegación de la acreditación. Estas consecuencias están
relacionadas solo con el cumplimiento del requisito mismo y no con el contenido de las presentaciones del
hospital ante JCI. Por ejemplo, si la información aportada en la solicitud electrónica de un hospital provoca
una planificación inadecuada de la duración de la evaluación y resulta necesario realizar una evaluación más
extensa, el hospital incurrirá en los costes adicionales de la evaluación. Además, si existe evidencia de que el
hospital falsificó u ocultó información, o intencionalmente eliminó información presentada ante JCI, el
requisito de APR.2 y sus consecuencias serán aplicadas.
Requisito: APR.2
El hospital le proporciona a JCI información precisa y completa a lo largo de las fases del proceso de
acreditación.
Base para APR.2

JCI solicita que cada hospital que solicite o haya alcanzado la acreditación se comprometa en el proceso de
acreditación con honestidad, integridad y transparencia. Este tipo de compromiso en el proceso de
acreditación es evidente al proporcionar información completa y precisa durante todas las fases del ciclo de 3
años que dura el proceso de acreditación.
Los hospitales proporcionan información a JCI de alguna de las siguientes maneras:
 verbal
 observación directa de, o en una entrevista o cualquier otro tipo de comunicación con un empleado de
JCI
 documentos electrónicos o impresos por medio de terceros, tales como los medios de comunicación o
un informe gubernamental
A efectos de este requisito, la falsificaciónde información está definida como la fabricación parcial o total de
cualquier información que proporciona un solicitante o una organización acreditada a JCI. La falsificación
puede incluir reformulación, reformateo o eliminación del contenido de documentos o la presentación de
información, informes, datos u otros materiales falsos.
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud de la acreditación y se extiende hasta que
el centro alcanza la acreditación o está en proceso de alcanzar la acreditación de JCI.

Si JCI está completamente convencido de que el hospital presentó información inexacta o falsificada ante JCI,
o presentó información inexacta o falsificada ante los evaluadores, el hospital será considerado “En riesgo de
denegación de la acreditación”, y deberá someterse a una evaluación focalizada. La incapacidad de resolver este
problema de manera oportuna o en el momento de la evaluación focalizada puede resultar en la denegación de
la acreditación.
13
Requisito: APR.3
El hospital le informa a JCI en un plazo de 15 días acerca de cualquier modificación en el perfil (base de datos
electrónica) o información del hospital por medio de la solicitud electrónica antes y entre las evaluaciones.
Base para APR.3

JCI recopila información fundamental relacionada con el perfil del hospital en su solicitud electrónica para
comprender la propiedad, licencia y volumen de servicios proporcionados a pacientes, así como también tipos
de centros de atención, entre otros factores. Si se modifica alguno de estos factores, JCI debe determinar si la
modificación realizada altera el alcance de la evaluación inicial programada o del alcance de la acreditación
vigente. Por lo tanto, el hospital debe notificar a JCI antes que se produzca o en un plazo de 15 días cualquier
cambio en información fundamental del perfil del hospital, incluyendo, pero no está limitada a, lo siguiente:
 Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
 La revocación o restricción de las licencias o los permisos de operación, cualquier limitación o cierre
de los servicios de atención a los pacientes, cualquier sanción a los profesionales o al resto del personal
u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las autoridades de
salud correspondientes
 reforma o modificaciones en el uso de los edificios de atención al paciente, construcción de nuevos
edificios de atención al paciente o ampliación de los mismos, o la ocupación de edificios en nuevas
ubicaciones de la comunidad, para expandir el tipo y el volumen de los servicios de atención al
paciente en al menos un 25 % sobre de lo que indica el perfil del hospital o si no fue incluido como
una ubicación de atención a pacientes en la solicitud electrónica, o si no fue incluido en el alcance de la
evaluación de acreditación anterior.
 la ampliación intencional de la capacidad del hospital para proporcionar servicios en la ausencia de
centros nuevos, renovados o ampliados en un 25 % o más, calculado de acuerdo al volumen de
pacientes, alcance de los servicios u otras medidas relevantes
 La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios sanitarios, tal como la adición de una unidad
de diálisis o la suspensión de la atención de trauma
 La fusión, consolidación o adquisición por parte del hospital d una sede, servicio o programa no
acreditado para el cual existen estándares aplicables de la JCI.
Cuando se realizan modificaciones importantes, JCI podría llevar a cabo nuevamente una evaluación
focalizada para la totalidad o una parte del hospital o, por primera vez, en el caso de centros o servicios
nuevos. La acreditación de JCI no extiende de forma automática la acreditación a centros o servicios nuevos
sin realizar una evaluación en el lugar.
La evaluación de este APR comienza durante el proceso de solicitud electrónica y se extiende hasta la
acreditación o búsqueda de la acreditación de JCI. Las modificaciones informadas podrían evaluarse fuera del
lugar o en una evaluación focalizada.

Si el hospital no le proporciona información a JCI con anticipación o en el transcurso de los 15 días acerca de
estas modificaciones, el hospital se encontrará En riesgo de denegación de la acreditación, y por lo tanto, se
llevará a cabo una evaluación focalizada.
Requisito: APR.4
El hospital permite evaluaciones en el lugar de cumplimiento de estándares o políticas, o verificación de
preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad, informes, o sanciones de autoridades reguladoras a
discreción de JCI.
14
Base para APR.4

Obtener la acreditación de JCI implica para el público, agencias gubernamentales y fuentes de pago, entre
otros, que el hospital cumple con los estándares de JCI y las políticas de acreditación en todo momento. Por lo
tanto, es importante que JCI tenga el derecho de ingresar a la totalidad o a alguna parte del hospital en una
base programada o no programada para confirmar el cumplimiento de las políticas de acreditación y
estándares y/o evaluar preocupaciones relacionadas con la calidad y la seguridad de los pacientes en cualquier
momento durante todas las fases de la acreditación. Los inspectores siempre presentarán una carta oficial de
presentación y, al menos alguna otra forma de identificación como representante de JCI cuando la visita no
está anunciada.
La evaluación de este requisito es continua durante cualquier fase de la acreditación.

JCI retirará la acreditación de un hospital que rechaza o limita el acceso del personal autorizado de JCI para
realizar una evaluación en el lugar.
Requisito: APR.5
El hospital le permite a JCI que solicite (al hospital o agencia externa) y revise una copia original y autenticada
de los resultados e informes de las evaluaciones externas realizadas por entidades reconocidas públicamente.
Base para APR.5

Para poder realizar una evaluación de acreditación exhaustiva, JCI recopila información sobre muchos
aspectos de las operaciones del hospital. Las entidades externas aparte de JCI evalúan áreas relacionadas con la
seguridad y la calidad:por ejemplo, inspecciones de seguridad contra incendios, inspecciones de las
condiciones de trabajo del personal, y evaluación de incidentes de seguridad o quejas sobre la calidad por parte
de las autoridades locales. Estas evaluaciones complementan las revisiones de acreditación, pero pueden tener
un enfoque o énfasis distinto. Estas evaluaciones pueden proporcionar la información que JCI necesita para
tomar las decisiones sobre la acreditación.
Cuando así se lo solicite, el hospital le proporcionará a JCI todos los registros, informes y recomendaciones
oficiales de agencias externas, tales como entidades de licencias, revisión, gubernamentales o de planificación.
JCI también le podría solicitar dichos informes directamente a la agencia externa. Los informes pueden ser
solicitados durante cualquier fase de la acreditación, que incluye el transcurso de una evaluación de
acreditación o parte de la evaluación de una preocupación relacionada con la calidad o incidente.

Cuando el hospital no puede proporcionar un informe oficial que se solicita durante la evaluación en el lugar,
los estándares relevantes serán calificados fuera de conformidad, y el hospital podría tener que someterse a una
evaluación de seguimiento para revisar el informe y los estándares relevantes. Cuando el hospital no puede
proporcionar un informe solicitado durante otras fases de la acreditación, una evaluación focalizada podría ser
solicitada.
Requisito: APR.6
El hospital le permite al personal del Programa de acreditación de JCI y a los miembros de la Junta de
directores de JCI poder observar la evaluación en el lugar.
15
Base para APR.6

El personal del Programa de acreditación de JCI tiene motivos para observar a los inspectores nuevos, evaluar
los estándares nuevos y evaluar las modificaciones en el proceso de evaluación en el lugar, entre otras
actividades. La Junta de directores de JCI aprueba las estrategias y políticas de acreditación, lo que se realiza de
una mejor manera con una comprensión total del proceso de acreditación obtenido en dicha observación.
Las observaciones pueden realizarse en cualquier fase del proceso de acreditación relacionada con cualquier
tipo de evaluación en el lugar. Para los observadores que no pertenezcan al personal y a la Junta de directores
de JCI, el hospital recibirá una solicitud específica para dicho observador.

Un hospital efectuará el pago de todos los gastos de traslados no reembolsables asociados al rechazo del
hospital de permitir la observación del personal del Programa de acreditación o miembro de la Junta de JCI.
Requisito: APR.7
El hospital participa del sistema de medidas del mejoramiento de calidad de la Biblioteca de medidas de Joint
Commission International. El liderazgo del hospital selecciona las medidas clínicas de la Biblioteca que se
puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios del mismo. Si las medidas de la Biblioteca no son
aplicables para las poblaciones de pacientes y servicios del hospital, el hospital le consulta al personal de JCI
acerca de una exención en los requisitos de medidas de APR.7.
El hospital usa las especificaciones actuales de la Biblioteca de medidas y respeta la selección, uso y requisitos
de presentación de datos de la Biblioteca de medidas de acuerdo al sitio web de la misma, al cual es posible
acceder directamente desde el portal del cliente JCI Direct Connect. El sitio web de la Biblioteca de medidas
describe los requisitos actuales relacionados con lo siguiente:
1) cualquier número mínimo de conjunto de medidas o medidas individuales solicitadas que deben ser
seleccionadas e implementadas
2) el proceso para obtener una exención de los requisitos APR.7 en caso de que las medidas de la Biblioteca
no se puedan aplicar a las poblaciones de pacientes y servicios que proporciona el hospital
3) el proceso de recolección e incorporación de datos para las medidas de la Biblioteca
4) la fecha de entrada en vigor y el proceso para la presentación de datos de altas trimestrales
5) el uso de los datos de la medidas de la Biblioteca en el proceso de acreditación
6) los criterios para determinar el uso continuo o substitución de las medidas de la Biblioteca
7) la forma en la que se gestionan los temas relacionados con la calidad de los datos
Base para APR.7

La Biblioteca de medidas de Joint Commission International proporciona especificaciones comunes y precisas
para la recolección de datos estandarizados que permiten la comparación dentro de un hospital y con otros
hospitales a lo largo del tiempo.
La recolección, análisis y uso de los datos son la parte central del proceso de acreditación de JCI. Los datos
pueden respaldar una mejora continua en un hospital. Los datos pueden también proporcionar un flujo
continuo de información para JCI respaldando la mejora permanente del hospital en su proceso de
acreditación continuo.
Estos objetivos se logran cuando el hospital selecciona las medidas de la Biblioteca que abordan el proceso y
los resultados para los cuales los datos orientan la mejora en la prestación de la atención al paciente. Las
medidas que son cómodas y fáciles no suelen ser útiles para este objetivo, y además no respetan las
expectativas de JCI para que el hospital pueda demostrar una mejora permanente en el proceso de
acreditación.
La selección y uso de las medidas de la Biblioteca están integrados a las prioridades de mediciones del hospital
de acuerdo a la descripción de los estándares GLD.5, GLD.11 y GLD.11.1.
16
La selección, uso y presentación de datos de al menos un número mínimo de medidas de la Biblioteca de
medidas de JCI se evalúa a lo largo de todas las fases de la acreditación, durante el proceso de evaluación en el
lugar y a través de la evaluación de los datos presentados durante el proceso de acreditación continuo.

El hospital se considerará En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación
focalizada, si se concluye que el hospital no cumple con los requisitos aplicables del sitio web de la Biblioteca
de medidas de JCI.
Requisito: APR.8
El hospital representa de manera precisa su estado de acreditación y los programas y servicios a los que aplica
la acreditación de JCI.
Base para APR.8

El sitio web, publicidad y promoción del hospital, y otra información que se encuentre disponible para el
público y refleje de manera precisa el alcance de los programas y servicios acreditados por JCI.
El cumplimiento de este requisito se evalúa a lo largo de todas las fases de acreditación del hospital.

La imposibilidad del hospital de retirar o, de lo contrario, corregir la información que no sea precisa, colocará a
la organización En riesgo de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada.
Requisito: APR.9
Cualquier miembro del personal del hospital (clínico o administrativo) puede informarle a JCI acerca de
preocupaciones sobre la seguridad del paciente y la calidad de la atención sin represalias de parte del hospital.
Para respaldar esta cultura de seguridad, el hospital debe comunicarle al personal que dichos informes están
permitidos. Además, el hospital debe aclararle al personal que ninguna medida disciplinaria formal (por
ejemplo, descensos de categoría, reasignaciones, o cambios en las condiciones u horarios de trabajo) o
sanciones informales (por ejemplo, acoso, aislamiento o abuso) serán usadas como amenazas o empleadas
como represalia por informarle a JCI acerca de preocupaciones.
Base para APR.9

Para crear un ambiente de informes “seguro”, el hospital le indica a su personal que las preocupaciones acerca
de la seguridad y calidad de la atención al paciente proporcionada en el hospital pueden ser informadas ante
JCI. El hospital también le informa a su personal que no se emplearán medidas disciplinarias o sanciones
cuando un miembro del personal le informe a JCI acerca de preocupaciones de seguridad o de calidad de la
atención.
La evaluación de este requisito se realiza a lo largo de todas las fases de la acreditación e incluye, pero no está
limitada a, la información de las actividades en el lugar y fuera del mismo o de la investigación de reclamos
presentados a JCI.
17

Los informes confirmados de represalias para el personal que le informó a JCI sobre algún tema relacionado
con la calidad y seguridad del paciente, colocará al hospital En riesgo de denegación de la acreditación y se
llevará a cabo una evaluación focalizada.
Requisito: APR.10
Los servicios de traducción e interpretación solicitados por el hospital para una evaluación de acreditación, así
como cualquier actividad relacionada, son proporcionados por traductores e intérpretes profesionales con
licencia sin relación alguna con el hospital.
Base para APR.10

La integridad del proceso de evaluación en el lugar, así como también la integridad de los resultados, depende
de que el inspector obtenga una comprensión imparcial y precisa de sus conversaciones con el personal, y de
que el personal del hospital se comunique de forma efectiva en su idioma con el inspector. Para garantizar que
este intercambio sea preciso e imparcial, la traducción e interpretación será proporcionada por individuos con
licencia para proporcionar dichos servicios, con evidencia de experiencia en servicios de traducción y/o
interpretación de atención sanitaria. Los individuos que proporcionen servicios de traducción e interpretación
no deben ser empleados actuales o anteriores del hospital, o tener conflictos de interés, tales como miembros
de familia inmediata o empleados de un hospital afiliado. Los individuos que proporcionan servicios de
traducción e interpretación no se deben haber desempeñado en ninguna capacidad de consulta para el hospital
en relación a la acreditación o preparación para la acreditación, con la excepción posible de ayuda para traducir
los documentos que JCI solicita en inglés o para proporcionar servicios de traducción e interpretación en una
evaluación anterior.
El hospital presentará las licencias y currículos de los traductores seleccionados a más tardar 6 (seis) semanas
antes del comienzo de cualquier evaluación de JCI en el lugar. El personal del Programa de acreditación de JCI
recibirá una declaración firmada de conflicto de intereses de cada traductor. Para otros tipos de evaluaciones
en el lugar, como por ejemplo una evaluación focalizada, el evaluador y/o miembro del personal del Programa
de acreditación de JCI evaluará las credenciales de los traductores.

Si se concluye que los traductores no están calificados debido a la falta de licencia profesional o a un conflicto
de intereses, la evaluación se interrumpirá hasta que se encuentre un reemplazo adecuado. El hospital es
responsable por cualquier costo adicional relacionado con la demora, que incluye una reprogramación de los
miembros del equipo de la evaluación en caso necesario.
Requisito: APR.11
El hospital le notifica al público para el que se desempeña sobre cómo contactarse con la gerencia del hospital
y JCI para informar acerca de preocupaciones sobre la seguridad y la calidad de atención al paciente.
Los métodos de notificación pueden incluir, pero no están limitados a, la distribución de información acerca
de JCI, que incluye información de contacto en material publicado como por ejemplo folletos y/o el anuncio
de esta información en el sitio web del hospital.
Base para APR.11

Los estándares de JCI para hospitales requieren que los mismos cuenten con un mecanismo para recibir y
responder ante reclamos, conflictos y otras preocupaciones sobre la seguridad y calidad de la atención al
paciente de manera oportuna. El hospital debe informarle al público para el cual se desempeña acerca de la
forma de acceso a este proceso.
18
El hospital también necesita informarle al público acerca de la forma en la que deben informarle a JCI sobre
estas preocupaciones de seguridad y calidad de atención a los pacientes, en particular cuando el proceso del
hospital no haya sido efectivo para resolver la cuestión.
Los inspectores evaluarán la forma en la que el hospital cumple con este requisito durante el proceso de
evaluación en el lugar.

Se solicitará un SIP en caso de que se concluya que un hospital no cumpla con este requisito.
Requisito: APR.12
El hospital proporciona atención al paciente en un ambiente sin riesgos de amenaza directa a la seguridad del
paciente, la salud pública o la seguridad del personal.
Base para APR.12

Los pacientes, el personal y el público confían en que los hospitales sean lugares seguros y de bajo riesgo. Por
eso mismo, los hospitales deben mantener esa confianza con revisiones atentas permanentes y supervisión de
prácticas de seguridad.
Las evaluaciones se realizan principalmente durante el proceso de evaluación en el lugar, y también por medio
de informes o reclamos de otros hospitales, y/o sanciones por parte de autoridades reguladoras durante todas
las fases de la acreditación.

Las amenazas inmediatas que se descubran en el lugar durante una evaluación interrumpen la misma hasta que
la amenaza se resuelva o hasta que el hospital, equipo de evaluación, y el personal del Programa de
acreditación de JCI pueda mediar en el asunto. Hasta que el problema se resuelva, el hospital estará En riesgo
de denegación de la acreditación y se llevará a cabo una evaluación focalizada.
19
Sección II: Estándares
centrados en el paciente
Objetivos internacionales
para la seguridad del
paciente (IPSG)
Cambios en el capítulo IPSG

Estándar Cambio Explicación
IPSG.1 Cambio en los Elimina dos ME para proporcionar claridad general de los requisitos
requisitos
IPSG.2 Cambio en los Extiende la intención para incluir dos estándares adicionales para
requisitos comunicaciones verbales/telefónicas: el informe de resultados graves
de análisis de diagnóstico (IPSG.2.1; estándar anterior AOP.5.3.1, 4ta
edición) y transferencias de atención al paciente (IPSG.2.2, estándar
nuevo), destaca la necesidad de un cumplimiento centrado en tres
aspectos distintos relacionados con la comunicación
IPSG.2.1 Cambio en los El requisito se traslada desde AOP.5.3.1 (4ta edición) para destacar la
requisitos notificación de resultados críticos de pruebas diagnósticas como un
tema de comunicación importante
IPSG.2.2 Nuevo estándar Presenta un requisito nuevo para transferencias eficaces de atención
al paciente dentro del hospital
IPSG.3 y Cambio en los Divide IPSG.3 (4ta edición) en dos estándares para aclarar las
IPSG.3.1 requisitos expectativas de medicamentos de alto riesgo (que incluye
medicamentos involucrados en un porcentaje alto de errores/eventos
de vigilancia y medicamentos con nombre o apariencia similar;
IPSG.3) y electrolitos concentrados (IPSG.3.1), destacando un
cumplimiento centrado en dos problemas distintos relacionados con
medicamentos
IPSG.4 y Cambio en los Divide IPSG.4 (4ta edición) en dos estándares para aclarar el objetivo
IPSG.4.1 requisitos y contenido del proceso de verificación preoperatoria y el enfoque
para el procedimiento de pausa pre-quirúrgica
IPSG.5 Cambio en los Incorpora elementos de PCI.9 (4ta edición), así mismo consolida los
requisitos requisitos de higiene de manos en solo un estándar
IPSG.6 Cambio en los Aclara la necesidad de abordar la evaluación y reevaluación del riesgo
requisitos de caídas en pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Nota: Esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se
incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual y que ahora están incluidos total o parcialmente en
otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de dicho capítulo.
23
Los siguientes estándares aparecían en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno.
Nota: Algunos estándares requieren que el hospital tenga documentos escritos de las políticas o los
procedimientos de algunos procesos específicos. Estos estándares se indican mediante un icono después
del texto del estándar.
Objetivos, estándares, intenciones y elementos

medibles
Objetivo 1: identificar correctamente a los pacientes
Estándar IPSG.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la precisión de la identificación de los pacientes.
Intención de IPSG.1
Los errores de paciente incorrecto ocurren prácticamente en todos los aspectos del diagnóstico y el
tratamiento. Los pacientes pueden estar sedados, desorientados, no plenamente despiertos, en estado
comatoso, pueden cambiar de camas, habitaciones o ubicaciones dentro del hospital, pueden tener
discapacidades sensoriales, pueden no recordar su identidad, o pueden estar sujetos a otras situaciones que
podrían ocasionar errores en la identificación correcta. La intención de este objetivo es doble: primero, el de
identificar de manera fiable al individuo como la persona para quien el servicio o el tratamiento está dirigido,
segundo; hacer coincidir el servicio o tratamiento con el individuo.
El proceso de identificación que se usa en el hospital, requiere de al menos dos maneras en las cuales se
identifica al paciente, como por ejemplo el nombre del paciente, el número de identificación, la fecha de
nacimiento, un brazalete con código de barras u otras maneras. No es posible usar el número de habitación o
ubicación del paciente para su identificación. Estos dos identificadores se utilizan en todas las ubicaciones del
hospital, por ejemplo, en la atención ambulatoria u otro centro ambulatorio, departamento de emergencias,
quirófano, departamentos de diagnóstico y demás.
Se necesitan dos identificadores distintos para cualquier circunstancia que involucre intervenciones de
pacientes. Por ejemplo, los pacientes son identificados antes de que se les proporcionen los tratamientos
(tales como medicamentos, sangre o productos sanguíneos, una bandeja de dieta restringida, o radioterapia), la
realización de procedimientos (tales como la colocación de una vía intravenosa o hemodiálisis) y antes de
cualquier procedimiento diagnóstico (tales como la extracción de sangre y otras muestras para ensayos clínicos,
o la realización de cateterismos cardíacos o procedimientos de diagnósticos radiológicos). La identificación de
pacientes en estado comatoso sin identificación alguna también está incluida.
Elementos medibles de IPSG.1

 1. Los pacientes son identificados por medio de dos identificadores de paciente, que no incluyen el uso
del número de habitación o ubicación del paciente.
 2. Los pacientes son identificados antes de que se les suministren tratamientos y procedimientos.
 3. Los pacientes son identificados antes de cualquier procedimiento diagnóstico. (También consulte
AOP.5.7, ME 2)
24
OBJETIVOS INTERNACIONALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE (IPSG)
Objetivo 2: mejorar la comunicación efectiva
Estándar IPSG.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la efectividad de la comunicación verbal y/o
telefónica entre los profesionales sanitarios.
Estándar IPSG.2.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para informar acerca de resultados críticos de pruebas
diagnósticas.
Estándar IPSG.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso para el traspaso de comunicación.
Intención de IPSG.2 hasta IPSG.2.2

La comunicación eficaz, que debe ser oportuna, precisa, completa, inequívoca y comprendida por el receptor,
minimiza los errores y mejora la seguridad del paciente. La comunicación puede ser electrónica, verbal o
escrita. Las circunstancias de atención al paciente que se pueden ver impactadas de forma severa por una
comunicación deficiente, incluyen órdenes verbales o telefónicas de atención al paciente, comunicación verbal
o telefónica de resultados críticos de pruebas diagnósticas, y traspaso de comunicación. Latransferencia de
comunicaciones también se denomina traspaso de comunicaciones. La mayoría de las comunicaciones
propensas a errores son las prescripciones de atención al paciente que se dan de forma verbal o telefónica, si
las leyes y reglamentos locales lo permiten. Los distintos acentos, dialectos y pronunciaciones pueden dificultar
la comprensión de la prescripción por parte del receptor. Por ejemplo, números y nombres de medicamentos
parecidos, como por ejemplo eritromicina en lugar de azitromicina, o quince en lugar de cincuenta, pueden
afectar la precisión de la prescripción. Ruido de fondo, interrupciones y nombres de medicamentos y
terminología desconocida con frecuencia agravan el problema. Una vez recibida la prescripción verbal, la
misma se debe transcribir para que sea una prescripción escrita, lo que agrega complejidad y riesgos al proceso
de prescripciones.
El informe de resultados críticos de pruebas diagnósticas es también un tema relacionado con la seguridad de
los pacientes. Las pruebas diagnósticas incluyen, pero no están limitados a, análisis de laboratorio, exámenes
de radiología, exámenes de radiología nuclear, procedimientos por ultrasonido, imágenes de resonancia
magnética y diagnósticos cardíacos. Esto incluye resultados graves de cualquier análisis de diagnóstico
realizado al lado de la cama, como por ejemplo pruebas a pie de cama, radiografías portátiles, ultrasonido al
pie de cama o ecocardiograma transesofágico. Los resultados que se encuentran muy fuera del rango normal
pueden indicar un riesgo alto o una afección que podría poner en riesgo su vida. Un sistema formal de
informes que identifica claramente la forma en la que se comunican los resultados graves de los análisis de
diagnóstico a profesionales sanitarios y la forma en la que la información se registra minimiza los riesgos para
los pacientes. (También consulte AOP.5.4)
Las prácticas seguras para las comunicaciones verbales y telefónicas incluyen lo siguiente:
 La limitación de la comunicación verbal de prescripción de recetas o medicamentos a situaciones
urgentes en las cuales la comunicación escrita o electrónica no es factible. Por ejemplo, las
prescripciones verbales pueden ser anuladas si el prescriptor y el historial del paciente se encuentran
disponibles. Las prescripciones verbales se pueden restringir a situaciones en las cuales es difícil o
imposible su impresión o transmisión electrónica, como por ejemplo durante un procedimiento
aséptico.
25
 El desarrollo de directrices para solicitar y recibir resultados de pruebas durante una emergencia, la
identificación y definiciones de las pruebas y los resultados considerados críticos, quién informa a
quién de los resultados críticos de dichos análisis, y la monitorización de su cumplimiento.
 El receptor de la información deberá documentar (o registrar electrónicamente) de la prescripción
completa o el resultado de la prueba, luego volver a leer la prescripción o el resultado de la prueba, y el
emisor confirmará que lo que se ha escrito y leído es preciso. Es posible identificar alternativas
adecuadas para cuando el proceso de lectura no sea posible, como por ejemplo en quirófano y en
situaciones de emergencia en el área de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos. (También
consulteCOP.2.2; MMU.4; MMU.4.1; y MOI.11, ME 1)
Es posible que existan transferencias de atención al paciente dentro del hospital
 entre profesionales sanitarios, como por ejemplo entre médicos y otros médicos o profesionales
sanitarios, o de un profesional a otro durante cambios de turnos,
 entre distintos niveles de atención del mismo hospital, como por ejemplo cuando el paciente es
trasladado desde una unidad de cuidados intensivos a una unidad médica, o desde un departamento de
emergencias al quirófano, y
 desde departamentos para pacientes hospitalizados a diagnóstico u otros departamentos de
tratamiento, como por ejemplo radiología o fisioterapia.
Las interferencias en la comunicación pueden ocurrir durante cualquier transferencia de atención al paciente y
puede ocasionar eventos adversos.1,2 Ruidos de fondo, interrupciones y otras distracciones de las actividades
de los departamentos pueden impedir la comunicación clara de información importante sobre el paciente. La
estandarización de los contenidos importantes para la comunicación entre el paciente, su familia, el cuidador y
los profesionales sanitarios puede mejorar de manera significativa los resultados relacionados con las
transferencias de atención al paciente.3–6 (También consulte ACC.3)

 1. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden verbal completa, y la persona que realizó la
orden debe confirmarla.
 2. El receptor debe registrar y leer nuevamente la orden telefónica completa, y la persona que realizó la
orden debe confirmarla.
 3. El receptor debe registrar y leer nuevamente el resultado completo de la prueba diagnóstica, y el
individuo que proporcionó dicho resultado debe confirmarlo.
Elementos medibles de IPSG.2.1

1. Es hospital ha definido los valores críticos para cada tipo de prueba diagnóstica.
2. El hospital ha definido quién notifica a quién de los resultados críticos de pruebas diagnósticas.
 3. El hospital ha identificado la información que se debe registrar en la historia clínica del paciente.

 1. El contenido importante estandarizado se comunica entre los proveedores de atención sanitaria
durante las transferencias de atención al paciente.
 2. Los formularios, herramientas y métodos estandarizados respaldan un proceso de transferencia
congruente y completo.
 3. Los datos de comunicaciones de transferencias se rastrean y usan para mejorar los enfoques de
comunicación segura de transferencia.
26
Objetivo 3: mejorar la seguridad en los medicamentos de

alto riesgo
Estándar IPSG.3
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Estándar IPSG.3.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para mejorar el uso seguro de electrolitos concentrados.
Intención de IPSG.3 y IPSG.3.1

Si los medicamentos son parte del plan de tratamiento del paciente, una gestión adecuada es de suma
importancia para garantizar la seguridad del paciente. Cualquier medicamento, incluso aquellos que se pueden
adquirir sin receta, si no se usa de forma adecuada puede causar lesiones. Los medicamentos de alto riesgo
provocan daño con más frecuencia, y el daño que producen es probablemente más grave cuando se
suministran por error. Esto puede aumentar el sufrimiento del paciente y ocasionar de forma potencial costos
adicionales asociados con al cuidado de dichos pacientes.
Los medicamentos de alto riesgo incluyen
 medicamentos que están involucrados en un alto porcentaje de errores y/o eventos de vigilancia,
como por ejemplo insulina, heparina o quimioterapia, y
 medicamentos cuyos nombres, envoltorios y etiquetados, o uso clínico tienen apariencia o nombre
similar, como por ejemplo Xanax y Zantac o hidralazina e hidroxizina
Muchos nombres de medicamentos tiene apariencia o nombre similar a otros medicamentos. Los nombres
confusos son una causa común de errores de medicamentos en todo del mundo. Aspectos que ayudan a la
confusión
 el desconocimiento de los nombres de medicamentos,
 productos nuevos en el mercado,
 envoltorios o etiquetados parecidos,
 usos clínicos similares,
 concentraciones, dosis y frecuencia de administración similares, y
 recetas ilegibles o malos entendidos durante la emisión de prescripciones verbales.
Las listas de medicamentos de alto riesgo y de medicamentos con apariencia o nombre similar se encuentran
disponibles por parte de organizaciones como por ejemplo la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el
Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), así como también en la literatura.
Un tema frecuente relacionado con la seguridad de los medicamentos es la administración incorrecta o
involuntaria de electrolitos concentrados (por ejemplo, cloruro potásico (igual o superior a una concentración
de 2 mEq/ml, fosfato de potasio (igual o superior a una concentración de 3 mmol/mL), cloruro de sodio
(superior a una concentración de 0,9%) y sulfato de magnesio (igual o superior a una concentración de del
50%). Los errores se pueden producir cuando el personal no ha sido debidamente orientado a la unidad de
atención al paciente, cuando se trabaja con enfermeras contratadas que han recibido la orientación adecuada o
durante emergencias. El medio más eficaz para minimizar o eliminar estos acontecimientos es el desarrollo de
un proceso para la gestión de medicamentos de alto riesgo que incluya la eliminación de electrolitos
concentrados de las unidades de atención al paciente para llevarlos a la farmacia. (También consulte MMU.3)
El hospital realiza una lista de todos los medicamentos que conllevan un riesgo importante para los pacientes a
partir de los datos del hospital relacionados con el uso de medicamentos hospital, eventos adversos e
incidentes de seguridad sin daño, y otra información relevante. La lista incluye medicamentos identificados
27
como de alto riesgo para resultados adversos, así como también aquellos en riesgo de confusión por apariencia
o nombre similar. La información de la literatura y/o del Ministerio de salud también podría resultar útil para
ayudar a identificar los medicamentos que deberían ser incluidos.7–9 Estos medicamentos se almacenan de
forma que se minimice la probabilidad de administración incorrecta y proporciona, idealmente, instrucciones
acerca del uso adecuado del medicamento. Las estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo se pueden personalizar para el riesgo específico de cada medicamento y deben incluir los procesos
de prescripción, administración y monitorización, además del almacenamiento seguro. 10–14 El hospital también
identifica las áreas en las cuales los electrolitos concentrados son clínicamente necesarios según determina la
práctica y evidencia profesional, como por ejemplo el servicio de urgencias o el quirófano, e identifica la forma
correcta de etiquetado y la forma de almacenamiento en dichas áreas de forma que su acceso restringido evite
una administración incorrecta.

 1. El hospital tiene una lista de medicamentos de alto riesgo, que incluye aquellos medicamentos con
apariencia o nombre similar, que se ha desarrollado teniendo en cuenta los datos específicos del
hospital.
 2. El hospital implementa estrategias para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo, que
pueden incluir procesos específicos de almacenamiento, prescripción, administración y
monitorización.
 3. La ubicación, el etiquetado y el almacenamiento de los medicamentos de alto riesgo, que incluyen
medicamentos de apariencia o nombre similar, es uniforme en todo el hospital.

 1. El hospital tiene un proceso que evita la administración involuntaria de electrolitos concentrados.
 2. Los electrolitos concentrados están presentes solo en las unidades de atención al paciente que se
identifican como clínicamente necesarias.
 3. Los electrolitos concentrados que se almacenan en unidades de atención al paciente están claramente
etiquetados y almacenados de tal forma que promueve su uso seguro.
Objetivo 4: garantizar una cirugía en el lugar correcto con

el procedimiento y al paciente correcto
Estándar IPSG.4
El hospital desarrolla e implementa un proceso para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correcto.
Estándar IPSG.4.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para la pausa pre-quirúrgica que se realiza en el quirófano
inmediatamente antes de comenzar la cirugía para garantizar una cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento y paciente correctos.
Intención de IPSG.4 y IPSG.4.1

Las cirugías en lugares incorrectos, con procedimientos y en pacientes incorrectos son incidentes
alarmantemente comunes en los hospitales. Estos errores son el resultado de una comunicación ineficaz o
inadecuada entre los miembros del equipo quirúrgico, la falta de implicación del paciente en el marcado del
sitio de la operación, y la falta de procedimientos para verificar la zona de la operación. Además, una
evaluación incorrecta del paciente y una revisión incorrecta de la historia clínica, una cultura que no respalda la
28
comunicación abierta entre los miembros del equipo quirúrgico, problemas relacionados con escritura ilegible,
y el uso de abreviaturas son los factores contribuyentes más frecuentes.
La cirugía y los procedimientos invasivos incluyen todos los procedimientos que investigan y/o tratan
enfermedades o trastornos del cuerpo humano mediante el corte, la extracción, la alteración o la inserción de
dispositivos con fines diagnósticos y terapéuticos. Las organizaciones deben identificar todas las áreas del
hospital donde se llevan a cabo cirugías y procedimientos invasivos, por ejemplo, el laboratorio de
cateterismo cardíaco, el departamento de radiología intervencionista, área de endoscopia y similares. El
enfoque que utilice el hospital para asegurar cirugías en el lugar correcto, con procedimientos y pacientes
correctos se aplicará a todas las áreas del hospital en las cuales se realicen las cirugías y procedimientos
invasivos.
Las prácticas basadas en el evidencia se describen en el Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery™ (EE. UU). Los procesos esenciales del Protocolo
Universal son
 el marcado del sitio quirúrgico,
 un proceso de verificación preoperatoria, y
 una pausa pre-quirúrgica que se realiza inmediatamente antes del comienzo del procedimiento.
El marcado del sitio quirúrgico o procedimiento invasivo involucra al paciente y se realiza con una marca
reconocible al instante. La marca debe ser consistente en todo el hospital, debe ser realizada por la persona
que llevará a cabo el procedimiento, debe ser realizada con el paciente despierto y consciente, si es posible, y
debe ser visible después de que el paciente se prepare y se cubra. El sitio quirúrgico se marca en todos los
casos que involucren lateralidad, estructuras múltiples (dedos de la mano, dedos del pie, lesiones) o niveles
múltiples (columna vertebral).
El objetivo del proceso de verificación preoperatoria es
 verificar el lugar, procedimiento y paciente correctos,
 garantizar que todos los documentos, imágenes y estudios relevantes se encuentren disponibles,
correctamente etiquetados y exhibidos, y
 verificar que todo el equipo médico y/o implantes especiales estén presentes.
Existen distintos elementos del proceso de verificación preoperatoria que se pueden realizar antes de que el
paciente llegue al área preoperatoria, como por ejemplo garantizar que los documentos, imágenes y resultados
de análisis estén correctamente etiquetados y disponibles, y el marcado del sitio quirúrgico. De hecho, esperar
hasta la pausa pre-quirúrgica para realizar el proceso de verificación preoperatoria puede demorar
innecesariamente la cirugía si la documentación o las imágenes no están etiquetadas y disponibles cuando la
cirugía esté a punto de comenzar. Es posible que las partes de la verificación preoperatoria se realicen más de una
vez y en más de un lugar. Por ejemplo, el consentimiento para la cirugía se puede obtener en el consultorio el
cirujano y luego la verificación puede llevarse a acabo en el área de espera preoperatoria, el marcado del sitio
quirúrgico puede realizarse en el área de espera preoperatoria, y la verificación de la disponibilidad del
equipamiento médico correcto puede realizarse en el quirófano.
La pausa pre-quirúrgica, que se realiza inmediatamente antes de comenzar el procedimiento con todos los
miembros del equipo presentes, permite la aclaración de cualquier pregunta pendiente o confusión. La pausa
pre-quirúrgica se lleva a cabo en la ubicación en la cual se realizará el procedimiento, antes de comenzar el
mismo, e involucra a todo el equipo de la operación. El paciente no debe participar en el procedimiento de
pausa pre-quirúrgica. El hospital determina la forma de registro del proceso de pausa pre-quirúrgica.

 1. El hospital usa una marca reconocible al instante para la identificación del sitio de la cirugía y del
procedimiento invasivo que es consistente en todo el hospital.
 2. El marcado del sitio de la cirugía y del procedimiento invasivo es realizado por la persona que realiza
el procedimiento e involucra al paciente en el proceso de marcado.
29
 3. El hospital usa una lista de comprobación u otro proceso para registrar, antes del procedimiento, que
el consentimiento informado es el correcto para el procedimiento, que se identificaron el sitio,
procedimiento y paciente correctos, y que todos los documentos y el equipamiento médico necesario
se encuentran disponibles, son los correctos y funcionan correctamente.

 1. El equipo quirúrgico completo realiza y registra un procedimiento de pausa pre-quirúrgica en el área
en el cual se realiza la cirugía/procedimiento invasivo, antes de comenzar una cirugía/procedimiento
invasivo.
 2. La pausa pre-quirúrgica incluye la identificación del paciente correcto, la lateralidad y el sitio correcto,
el acuerdo sobre el procedimiento que debe realizarse, y la confirmación de haber realizado el proceso
de verificación.
 3. Cuando se realiza la cirugía, incluyendo procedimientos médicos y dentales en otros lugares además
del quirófano, el hospital usa procesos uniformes para garantizar el sitio, procedimiento y paciente
correctos.
Objetivo 5: minimizar el riesgo de infecciones

relacionadas con la atención sanitaria
Estándar IPSG.5
El hospital adopta e implementa de higiene de manos basadas en la evidencia para minimizar el riesgo de
infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
La prevención y el control de infecciones representan un desafío en la mayoría de los ambientes de centros
sanitarios, y el aumento de infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una preocupación importante
para los pacientes y los profesionales sanitarios. Las infecciones comunes en entornos sanitarios incluyen
infecciones del tracto urinario relacionadas con el catéter, infecciones sanguíneas y neumonía (con frecuencia
relacionada con la ventilación mecánica).
Una higiene de manos correcta es de suma importancia para eliminar estas y otras infecciones. Las directrices
internacionalmente aceptadas para el lavado de manos se encuentran disponibles en la Organización Mundial
de la Salud (OMS), los Centros norteamericanos para el Control y Prevención de Enfermedades (US CDC) y
otras organizaciones nacionales e internacionales. (También consulte GLD.11.2)
El hospital adopta e implementa las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia publicadas
actualmente. Las directrices de lavado de manos se muestran en las áreas adecuadas, y se instruye al personal
en los procedimientos correctos de lavado y desinfección de manos. El jabón, los desinfectantes y las toallas u
otros medios de secado se ubican en aquellas áreas en las que se requieren procedimientos de lavado y
desinfección de manos. (También consulte PCI.9)

 1. El hospital ha adoptado e implementado las directrices de higiene de manos basadas en la evidencia
publicadas actualmente.
 2. El hospital implementa un programa de lavado efectivo de manos en todo el hospital.
 3. Los procedimientos de limpieza y desinfección de manos se utilizan de acuerdo con las directrices de
lavado de manos en todo el hospital.
30
Objetivo 6: minimizar el riesgo de daño al paciente

causado por caídas
Estándar IPSG.6
El hospital desarrolla e implementa un proceso para minimizar el riesgo de daño al paciente por caídas.
Muchas lesiones de pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio en el hospital son ocasionadas por
caídas. El riesgo por caídas está relacionado con el paciente, la situación y/o la ubicación. Los riesgos del
paciente pueden incluir historial de caídas, uso de medicamentos, consumo de alcohol, problemas de
movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental alterado y otros. Los pacientes evaluados inicialmente
como de riesgo bajo de caídas pueden de repente ser de alto riesgo. Los motivos pueden incluir, pero no están
limitados a, cirugía y/o anestesia, cambios repentinos en la situación del paciente y ajuste en los
medicamentos. Muchos pacientes requieren una reevaluación durante su hospitalización. Los criterios
registrados identifican los tipos de pacientes que se consideran en alto riesgo de caídas.
Un ejemplo de una situación de riesgo es el paciente que llega al área de consultas externas desde un centro
sanitario de larga estancia en ambulancia para someterse a un examen radiológico. El paciente puede estar en
riesgo de caídas al ser trasladado desde la ambulancia a la camilla, o al cambiar la posición cuando esté
acostado en la camilla. Determinadas ubicaciones pueden presentar riesgos más altos de caídas por el servicio
proporcionado. Por ejemplo, un departamento de fisioterapia (para pacientes hospitalizados o ambulatorios)
tiene muchos tipos de equipos especializados que podrían aumentar el riesgo de caídas, como por ejemplo
barras paralelas, escaleras autónomas y aparatos para ejercicios.
En el contexto de la población atendida, los servicios proporcionados y sus instalaciones, el hospital debe
evaluar las caídas de los pacientes y tomar medidas para minimizar ese riesgo y minimizar el riesgo de lesiones
en caso de que ocurra una caída. Un programa de reducción de caídas podría incluir la evaluación del riesgo y
una reevaluación periódica de una determinada población de pacientes y/o el entorno en el que se
proporcionan la atención y los servicios (como por ejemplo aquellos que se realizan durante rondas de
seguridad).15–19 El hospital tiene la responsabilidad de identificar las ubicaciones (como por ejemplo el
departamento de fisioterapia), situaciones (como por ejemplo la llegada de pacientes en ambulancia, traslados
de pacientes en sillas de ruedas, o el uso de dispositivos de elevación de pacientes), y los tipos de pacientes
(como por ejemplo pacientes con problemas de movilidad o equilibrio, deficiencia visual, estado mental
alterado y otros) que podrían encontrarse en riesgo alto de caídas.
El hospital establece un programa de reducción del riesgo de caídas basado en políticas y/o procedimientos
adecuados. El programa controla las consecuencias voluntarias e involuntarias de las medidas que se toman
para reducir las caídas. Por ejemplo, el uso incorrecto de contenciones físicas o la restricción de la ingesta de
líquidos podría ocasionar lesiones, problemas de circulación y comprometer la integridad de la piel. Se
implementa el programa. (También consulte AOP.1.4)

 1. El hospital implementa un proceso para evaluar a todos los pacientes hospitalizados y a aquellos
pacientes ambulatorios cuya afección, diagnóstico, situación o ubicación los identifica como de alto
riesgo de caídas.
 2. El hospital implementa un proceso para la evaluación inicial y continua, la reevaluación y la
intervención de pacientes hospitalizados y ambulatorios que se identifican como en riesgo de caídas
en base a los criterios registrados.
31
 3. Se implementan medidas para minimizar el riesgo de caídas para aquellos pacientes, situaciones y
ubicaciones considerados en riesgo.
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from Falls. Cambridge, MA: Institute for Healthcare
Improvement, 2012. Consultado el 20 de junio de
2013.
32
Acceso a y
continuidad de la
atención (ACC)
Cambios en el capítulo ACC

ACC.1.1 y Cambio en la Nueva numeración de los estándares de la 4ta edición para mejorar
ACC.1.2 numeración el flujo general del capítulo: ACC.1.1 (antes ACC.1.1.1) y ACC.1.2
(antes ACC.1.1.3)
ACC.2 Cambio en la Nueva numeración del estándar ACC.1.1 (4ta edición); se quitó el
numeración; texto de la intención y se eliminó el ME 5 (4ta edición) para aclarar
cambio en los los requisitos.
requisitos
ACC.2.1 y Cambio en la Nueva numeración de los estándares de la 4ta edición para mejorar
ACC.2.2 numeración el flujo general del capítulo: ACC.2.1 (antes ACC.1.1.2) y ACC.2.2
(antes ACC.1.2)
ACC.2.2.1 Nuevo estándar Agrega un requisito nuevo para que los hospitales administren el
flujo de pacientes en todo el hospital.
ACC.2.3 y Cambio en los Nueva numeración y separación de los requisitos de ACC.1.4 (4ta
ACC.2.3.1 requisitos edición) para destacar la necesidad de establecer criterios para
admisiones y altas en unidades que proporcionan servicios intensivos
o especializados.
ACC.3 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.2 (4ta edición) y se revisaron la
numeración; intención y los ME para aclarar los elementos de continuidad y
cambio en los coordinación de los procesos de atención al paciente.
requisitos
ACC.3.1– Cambio en la Cambios en la numeración de varios estándares de la 4ta edición con
ACC.4.4 numeración; sin cambios menores en el texto para mejorar la claridad: ACC.3.1 (antes
cambio ACC.2.1); ACC.3.2 (antes MCI.8); ACC.4 (antes ACC.3); ACC.4.1
significativo (antes PFE.4); ACC.4.2 (antes ACC.3.1); ACC.4.3 (antes ACC.3.2.1);
ACC.4.3.1 (antes ACC.3.4); ACC.4.3.2 (antes ACC.3.2); ACC.4.4
(antes ACC.3.3)
33

ACC.4.5 y Cambio en la Cambios en la numeración y separación de los requisitos de ACC.3.5
ACC.4.5.1 numeración; (4ta edición) para destacar la necesidad de implementar procesos de
cambio en los seguimiento para pacientes que notifican al personal del hospital y
requisitos aquellos que no notifican al personal antes de abandonar la
institución contra las recomendaciones médicas.
ACC.5 y Cambio en la Cambios en la numeración y reorganización de los requisitos y
ACC.5.1 numeración; sin clarificación de los textos de ACC.4, ACC.4.1, y ACC.4.3 (4ta
cambio edición)
significativo
ACC.5.2 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.4.2 (4ta edición)
numeración
ACC.5.3 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.4.4 (4ta edición)
numeración
ACC.6 Cambio en la El requisito se traslada desde ACC.5 (4ta edición), se agrega texto a
numeración; sin la intención para lograr claridad
cambio
significativo
otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla de “Cambios” de ese capítulo.
del texto estándar.
Estándares, intenciones y elementos medibles
Admisión en el hospital
Estándar ACC.1
Los pacientes que podrían ser admitidos en el hospital o que desean servicios ambulatorios se analizan para
identificar si sus necesidades sanitarias coinciden con la misión y los recursos del hospital.
Intención de ACC.1
Para hacer coincidir las necesidades del paciente con la misión y recursos del hospital es necesario obtener
información acerca de las necesidades y estado del paciente por medio de un sistema cribado que con
frecuencia se produce durante el primer contacto. El cribado puede realizarse por medio de criterios triage
(priorización), un examen físico, o por medio de los resultados de evaluaciones físicas, psicológicas, pruebas de
laboratorio o de imágenes de diagnóstico realizadas con anterioridad. La detección puede realizarse en la
organización que deriva al paciente, durante el traslado de emergencia o cuando el paciente llega al hospital. Es
importante que las decisiones de tratar, trasladar o referir se realicen después de contar con los resultados de
las evaluaciones de detección. Solo se ingresan o se inscriben para recibir atención ambulatoria aquellos
pacientes a los que el hospital puede proporcionar los servicios clínicos necesarios, de acuerdo a su misión.
34
ACCESO A Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACC)
Existen determinadas pruebas diagnósticas que es preciso realizar para todos los pacientes que se ingresan, o el
hospital podría identificar determinadas pruebas para poblaciones específicas de pacientes. Por ejemplo,
todos los pacientes con diarrea activa deben realizarse una detección de Clostridium difficile, o determinados
tipos de pacientes requieren detección de Staphylococcus aureusresistente a la meticilina, como por ejemplo todos
los pacientes que vienen de centros de larga estancia. Las pruebas de detección y las evaluaciones específicas se
identifican cuando el hospital las solicita antes de la admisión o el registro. (También consulte AOP.1)
Elementos medibles de ACC.1

 1. De acuerdo con los resultados del cribado, se determina si las necesidades del paciente coinciden con
la misión y los recursos del hospital. (También consulte GLD.3.1, ME 1)
 2. Se aceptan pacientes solo si el hospital puede proporcionar los servicios necesarios y el entorno
adecuado para la atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
 3. Existe un proceso para proporcionar los resultados de pruebas diagnósticas a los responsables de
determinar si el paciente puede ser admitido, transferido o referido.
 4. Las pruebas de cribado y las evaluaciones específicas se identifican cuando el hospital las solicita antes
de la admisión o el registro.
 5. No se admiten, transfieren o refieren pacientes antes de contar con los resultados de los análisis
solicitados para tomar estas decisiones.
Estándar ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas tienen prioridad para la evaluación y el
tratamiento.
Intención de ACC.1.1
Los pacientes con necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas (como por ejemplo infección de las vías
aéreas) se identifican con un proceso de triage basado en la evidencia. Después de identificar pacientes con
necesidades de emergencia, urgentes o inmediatas, los mismos se evalúan y reciben atención lo más
rápidamente posible. Estos pacientes pueden ser evaluados por un médico u otro individuo calificado antes
que otros pacientes, recibir servicios de diagnóstico lo más rápidamente posible, y comenzar un tratamiento
que responda a sus necesidades. El proceso de triage puede incluir criterios de base fisiológica, cuando sea
posible y adecuado. El hospital capacita al personal para que pueda determinar qué pacientes necesitan
atención inmediata y cómo se le da prioridad a su atención.
Cuando el hospital no es capaz de responder a las necesidades del paciente con necesidades de emergencia y el
paciente necesita ser trasladado a un nivel más alto de atención, el hospital que traslada debe proporcionar y
registrar un tratamiento para estabilizar al paciente en la medida de lo posible antes del traslado.
Elementos medibles de ACC.1.1

 1. El hospital usa un proceso de triage basado en la evidencia para priorizar pacientes con necesidades
inmediatas.
 2. El personal está capacitado para usar los criterios.
 3. Los pacientes se priorizan de acuerdo a la urgencia de sus necesidades.
 4. Los pacientes de emergencia se evalúan y estabilizan dentro de la capacidad del hospital antes del
traslado.
 5. El tratamiento de estabilización que se proporciona antes del traslado se documenta en un registro
que se almacena en el hospital que realiza el traslado. (También consulte MOI.10.1.1)
35
Estándar ACC.1.2
El hospital estima las necesidades clínicas de los pacientes e informa a los mismos si existen periodos de
espera o demoras para acceder a servicios diagnóstico y/o tratamiento.
Se informa a los pacientes si existen periodos de espera o demoras en el diagnóstico y/o en el tratamiento o si
la obtención de la atención programada requiere su inclusión en una lista de espera. Se informa a los pacientes
acerca de los motivos relacionados con la demora o espera y acerca de alternativas posibles. Este requisito
aplica a los servicios de hospitalización, atención y ambulatoria y/o servicios diagnósticos, no aplica para
esperas menores en la prestación de servicios ambulatorios o de hospitalización, como por ejemplo cuando un
médico se retrasa. Para algunos servicios, como por ejemplo oncología o trasplantes, las demoras pueden estar
gestionadas mediante normas nacionales para dichos servicios, por lo que estos casos se consideran distintos a
otros servicios como diagnósticos.

 1. Se informa a los pacientes hospitalizados y ambulatorios acerca de demoras en la atención y/o
tratamiento.
 2. Se informa a los pacientes acerca de los motivos de la demora o espera y se les proporciona
información sobre alternativas posibles coherentes con sus necesidades clínicas.
 3. La información se registra en la historia clínica del paciente.
Admisión al hospital
Estándar ACC.2
El hospital cuenta con un proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes
ambulatorios.
Intención de ACC.2
El proceso para admitir pacientes hospitalizados y para registrar pacientes ambulatorios para recibir servicios
está estandarizado. El personal está familiarizado con y respeta el proceso estandarizado.
El proceso aborda
 el registro para servicios ambulatorios o admisión para servicio de hospitalización,
 admisión directa desde el servicio de emergencia al área de hospitalizados, y
 el proceso para pacientes que permanecen para observación.

 1. El proceso de ingreso de pacientes ambulatorios está estandarizado.
 2. El proceso de registro de pacientes hospitalizados está estandarizado.
 3. Existe un proceso para la admisión de pacientes de emergencia a los servicios de hospitalización.
 4. Existe un proceso para los pacientes que permanecen en observación.
 5. El personal está familiarizado con y respeta todos los procesos de admisión y registro.
36
Estándar ACC.2.1
Los pacientes que necesitan servicios preventivos, paliativos, curativos y de rehabilitación se priorizan de
acuerdo al estado del paciente al momento del ingreso en la organización.
Cuando se valora al paciente en el momento de ingreso en la organización, la evaluación ayuda al personal a
identificar y priorizar los servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y paliativos que necesitan los
pacientes, y a seleccionar el servicio o departamento más adecuado para responder a sus necesidades más
urgentes o prioritarias.

 1. El cribado de detección ayuda al personal a identificar las necesidades de los pacientes.
 2. El servicio o departamento seleccionado para responder a las necesidades se basa en los resultados
del cribado.
 3. Se priorizan las necesidades de los pacientes que están relacionadas a servicios preventivos, curativos,
de rehabilitación y paliativos.
Estándar ACC.2.2
Al ingreso los pacientes y las familias reciben información acerca de la atención propuesta, los resultados
esperados y cualquier coste esperado para el paciente por la atención.
Durante el proceso de admisión, los pacientes y sus familias reciben información suficiente para tomar
decisiones informadas. Se proporciona información acerca de la atención propuesta, los resultados esperados y
cualquier coste esperado para el paciente o la familia por la atención, cuando no es una fuente pública o
privada la que se hace cargo de los mismos. Si existen limitaciones de presupuesto relacionadas al coste de la
atención, el hospital busca formas de superar dichas limitaciones. Esta información puede documentarse de
forma escrita o ser de forma verbal, debiendo estar anotada en el expediente del paciente.

 1. El paciente y la familia reciben información al momento de la admisión.
 2. La información incluye la atención propuesta.
 3. La información incluye los resultados esperados de la atención.
 4. La información incluye cualquier coste esperado para el paciente o la familia.
Estándar ACC.2.2.1
El hospital desarrolla un proceso para gestionar el flujo de pacientes en todo el hospital.
Intención de ACC.2.2.1
Una gran afluencia pacientes al Departamento de Emergencia (DE) y el alto índice de ocupación del hospital
pueden llevar a que algunos pacientes permanezcan en el DE mientras esperan ser transferidos a la unidad
correspondiente, o bien, a la creación de áreas de hospitalización temporales. Gestionar el flujo de pacientes
durante su atención es esencial para prevenir la superpoblación, ya que puede ser contraproducente para la
puntualidad en la atención y, en última instancia, para la seguridad del paciente.1-3 La gestión efectiva de los
procesos a lo largo del sistema que gestionan los flujos de pacientes (por ejemplo, admisión, evaluación y
37
tratamiento, traslado de paciente, y alta) puede minimizar las demoras en la prestación de atención sanitaria. 4–12
El proceso de flujo de pacientes aborda los siguientes aspectos:
a) La disponibilidad de camas para pacientes hospitalizados
b) Los planos de las instalaciones para la asignación de espacio, equipamiento, tecnología médica y
suministros necesarios para atender a los pacientes ubicados en zonas de hospitalización temporal
c) Los planes de dotación de personal necesarios para atender a los pacientes ubicados en estas zonas de
hospitalización temporal o que están esperando en el DE para ser trasladados a la unidad
correspondiente
d) El flujo de pacientes en las áreas de atención, tratamiento y servicios (por ejemplo, unidades de pacientes
hospitalizados, laboratorio, quirófanos, telemetría y la unidad de atención postanestésica)
e) La eficiencia de los servicios de soporte (como, por ejemplo, el servicio de limpieza y transporte)
f) La prestación del mismo nivel de atención que se les brinda a los pacientes que ya han sido admitidos a
una unidad de hospitalización.
g) El acceso a servicios de soporte (como, por ejemplo, trabajo social, apoyo religioso o espiritual y
servicios similares)
La monitorización y la mejora de estos procesos son estrategias útiles para reducir los problemas generados
por el flujo de pacientes. Todo el personal del hospital - unidades de hospitalización, DE, personal médico,
enfermeros, personal administrativo, personal de gestión de instalaciones, personal de gestión de riesgo -
pueden brindar una ayuda importante para entender y resolver problemas generados por el flujo de pacientes.
Las evaluación y el establecimiento de objetivos ayudan a identificar los impactos entre unidades, a identificar
ciclos y tendencias a lo largo del tiempo y a fomentar la aceptación de responsabilidades en todos los niveles
de la organización.
Es muy probable que los pacientes que llegan al DE del hospital para recibir atención tengan que esperar a ser
transferidos a la unidad que les corresponda.13,14 La espera de los pacientes en el DE para ser trasladados a la
unidad que les corresponde debe ser sólo una solución temporal. Los planes del hospital deben identificar el
tiempo que los pacientes que están esperando a ser transferidos a su unidad correspondiente lo hagan desde el
DE a un área estándar o a un área de pacientes hospitalizados. La expectativa que los hospitales faciliten una
ubicación segura, proporcionen orientación y capaciten al personal, y realicen una evaluación, re-evaluación de
los pacientes en espera de ser transferidos a la unidad que les corresponde, y les brinden atención (dentro de
sus capacidades). 13, 15-20
Elementos medibles de ACC.2.2.1

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que gestiona el flujo de pacientes en todo el hospital
que incluye al menos los puntos a) hasta g) de la declaración de la intención.
 2. El hospital planifica y brinda atención a pacientes que necesitan ingreso y se encuentran en el DE.
Esto incluye la identificación de un límite de tiempo para que sean trasladados a su unidad
correspondiente.
 3. El hospital planifica y brinda atención a pacientes cuando no hay espacio disponible el servicio o la
unidad deseada o en algún otro lugar dentro del centro.
 4. Las personas que gestionan los procesos de flujo de pacientes revisan la efectividad para identificar e
implementar mejoras en el proceso.
Estándar ACC.2.3
La admisión a unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
Estándar ACC.2.3.1
El alta de las unidades que brindan servicios de cuidados intensivos o especializados es determinada por
criterios establecidos
38
Intención de ACC.2.3 y ACC.2.3.1

Las unidades o servicios que brindan cuidado intensivo (por ejemplo, una unidad de cuidados intensivos
posquirúrgicos) o de servicios especializados (por ejemplo, las unidades de quemados o las unidades de
trasplantes de órganos) son costosas y tiene recursos de espacio y personal limitados. Cada hospital tiene que
establecer sus criterios para decidir el nivel de atención requerido por los pacientes en dichas unidades.
Cuando se considera la admisión a unidades especializadas que utilizan recursos costosos, los hospitales
pueden restringir la admisión a pacientes con condiciones médicas reversibles y no brindarles la admisión a
pacientes cuya condición es terminal. Para asegurar la consistencia, los criterios deben incluir parámetros
objetivos para la priorización y el diagnóstico, que incluya criterios fisiológicos. Las personas que forman parte
del servicio de emergencia, de las unidades de cuidados intensivos o de servicios especializados participan en el
desarrollo de los criterios. Los criterios se utilizan para determinar el ingreso directo a la unidad por ejemplo,
desde el departamento de emergencia. Los criterios utilizan también para determinar la admisión en las
unidades que se encuentran dentro y fuera del hospital (por ejemplo, cuando un paciente es trasladado desde
otro hospital).
Los pacientes admitidos en una unidad especializada requieren un seguimiento y una reevaluación para
identificar cambios en su condición por los que dejen de requerir servicios especializados. Por ejemplo,
cuando el estado fisiológico del paciente se ha estabilizado y no necesita monitorización ni tratamiento
intensivo, o cuando el estado del paciente se ha deteriorado al punto que ya no necesitará atención ni servicios
especializados, el paciente puede ser dado de alta de la unidad especializada o trasladado a una unidad con un
nivel de atención más bajo (como, por ejemplo, la unidad médica quirúrgica, o una residencia para enfermos
terminales o la unidad de cuidados paliativos). Los criterios utilizados para el traslado desde una unidad
especializada a un nivel de atención más bajo deben ser los mismos criterios que se utilizan para la admisión de
pacientes en el siguiente nivel de atención. Por ejemplo, cuando la condición del paciente se ha deteriorado
hasta el punto que el tratamiento intensivo no se considera útil, la admisión del paciente en una residencia para
enfermos terminales o una unidad de cuidados paliativos tiene que realizarse de acuerdo con los criterios de
admisión a esos servicios.
Cuando el hospital lleva a cabo una investigación o brinda servicios o programas de atención especializados, la
admisión a dichos programas se realiza a través de los criterios establecidos o a través de un protocolo
establecido. Lo miembros del equipo de investigación u otros programas se involucran en el desarrollo de los
criterios o del protocolo. La admisión a dichos programas se registra en la historia clínica del paciente y se
deben incluir los criterios y las condiciones del protocolo bajo las cuales el paciente fue admitido. (También
consulte ACC.3)

 1. El hospital ha establecido criterios para el ingreso y/o traslado a unidades de cuidados intensivos o
servicios especializados, incluyendo la investigación y otros programas para dar respuesta a las
necesidades del paciente.
 2. Los criterios incluyen parámetros para la priorización, el diagnóstico, y/o parámetros objetivos, que
incluyen criterios fisiológicos.
 3. Los profesionales de las unidades de cuidados intensivos o especializados se implican en el desarrollo
de los criterios.
 4. El personal está capacitado para aplicar los criterios.
 5. Las historias clínicas de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos o servicios
especializados contienen evidencias de cumplir los criterios de admisión a dichos servicios.

 1. El hospital ha establecido criterios de alta y/o traslado desde cuidados intensivos y servicios o
unidades especializadas a diferentes niveles de atención, incluida la investigación y otros programas.
39
 2. Los criterios utilizados para el alta o traslado deben incluir los criterios empleados para la admisión al
siguiente nivel de atención.
 3. Los profesionales en las unidades de cuidados intensivos o especializados están implicados en el
desarrollo de los criterios.
 4. El personal está capacitado para aplicar los criterios.
 5. Las historias clínicas de los pacientes que son trasladados o dados de alta de las unidades de cuidados
intensivos o servicios especializados contienen evidencias de que ya no cumplen con los criterios
requeridos para recibir la atención de estos servicios.
Continuidad de atención
Estándar ACC.3
El hospital diseña y lleva a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atención al paciente
en el hospital y la coordinación entre los profesionales sanitarios.
Intención de ACC.3
A lo largo de la estancia del paciente en el hospital desde la admisión hasta el alta o traslado, varios
departamentos y servicios y diferentes profesionales sanitarios pueden estar involucrados en su atención. Las
necesidades de los pacientes se resuelven dentro y, cuando es necesario, fuera del hospital durante todas las
fases de atención. La continuidad mejora cuando todos los profesionales que atienden al paciente tienen la
información necesaria, desde las experiencias médicas anteriores hasta las actuales, y se valen de ellas para
tomar decisiones. Cuando varios profesionales sanitarios están implicados en la decisión de la atención al
paciente, acuerdan la atención y los servicios que se deben brindar.
La(s) historia(s) clínica(s) del paciente es/son una fuente primaria de información del proceso de atención y
del progreso del paciente y, por lo tanto, es/son una herramienta de comunicación esencial. Para que esta
información sea útil y para contribuir a la continuidad de la atención del paciente, es necesario que estén
disponibles durante la atención del paciente hospitalizado, las visitas ambulatorias, y en cualquier otro
momento en que sean requeridas, y además se las debe mantener actualizadas. Todos los profesionales
sanitarios que estén a cargo de la atención del paciente tienen a su disposición las anotaciones médicas, de
enfermería y de atención al paciente que figuran en la historia clínica. (También consulte AOP.2)
Para que la atención al paciente parezca no tener fisuras, el hospital debe diseñar e implementar procesos para
la continuidad y coordinación de la atención entre los médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios
a) en los servicios de emergencia y en la admisión de los pacientes hospitalizados;
b) en los servicios de diagnóstico y de tratamiento;
c) en los servicios quirúrgicos y de tratamiento no quirúrgico;
d) en los programas de atención ambulatoria; y
e) en otras organizaciones y otros lugares de atención.
Los líderes de los departamentos y servicios trabajan de manera conjunta para diseñar e implementar los
procesos de coordinación y continuidad de la atención. Estos procesos pueden ser apoyados en el uso de
herramientas como, por ejemplo, pautas, vías clínicas, planes de atención, formularios de traslado de pacientes
a otro médico, listas de verificación, etc. El hospital identifica a personas responsables de la coordinación de
los servicios. Estas personas pueden coordinar toda la atención del paciente por ejemplo, entre
departamentos) o pueden estar a cargo de coordinar la atención de pacientes individuales (por ejemplo,
gestores de casos) Esta coordinación de la atención es efectiva si se utilizan criterios establecidos o políticas
que determinen si los traslados dentro del hospital son apropiados. (También consulte IPSG.2.2; ACC.2.3;
ACC.2.3.1; COP.8.3; COP.9.3, ME 2; ASC.7.2; y MOI.1)
40

1. Los líderes de los departamentos y servicios diseñan e implementan procesos que contribuyen a la
continuidad y coordinación de la atención, que incluyen por lo menos los puntos a) hasta e) de n la
declaración de intención. (También consulte GLD.10)
2. La(s) historia(s) clínica(s) del paciente está(n) disponible(s) para aquellos profesionales autorizados
que la(s) necesiten para la atención del paciente. (También consulte AOP.1.1)
3. La(s) historia(s) clínica(s) del paciente está(n) actualizada(s) para asegurar la comunicación de la
información más reciente.
4. Los procesos de continuidad y coordinación de atención se apoyan en el uso de herramientas, como
planes de atención, guías, etc.
5. La continuidad y coordinación son evidentes a través de todas las fases de la atención al paciente.
Estándar ACC.3.1
Durante todas las fases de atención al paciente hospitalizado, hay una persona calificada e identificada como
responsable de la atención del paciente.
Para mantener la continuidad en la atención durante de la estancia del paciente en el hospital, se identifica
claramente a la persona con la mayor responsabilidad en la coordinación y continuidad de la atención del
paciente o de una fase particular de su atención. Esta persona puede ser un médico o cualquier otra persona
calificada. La persona responsable está identificada en la historia clínica del paciente. Una única persona que
brinde supervisión de la atención durante la estancia completa en el hospital mejorará la continuidad, la
coordinación, la satisfacción del paciente, la calidad y, potencialmente, los resultados. Por lo tanto, esta
situación es la deseable para algunos pacientes complejos u otros casos que el hospital pueda identificar. Esta
persona podría necesitar colaborar y comunicarse con los otros profesionales sanitarios. Además, la política
del hospital identifica el proceso para la transferencia de responsabilidad desde la persona responsable a
cualquier otra persona durante vacaciones, días festivos y otros períodos. Esta política identifica a aquellos
especialistas, médicos de guardia, médicos interinos, u otras personas que deben asumir la responsabilidad y
registrar su participación o cobertura.
Cuando un paciente pasa de una fase de atención a la otra (por ejemplo, del quirófano a rehabilitación), la
persona responsable de la atención del paciente puede cambiar o puede continuar supervisando la atención
completa del paciente.

 1. La(s) persona(s) responsable(s) de la coordinación de la atención del paciente está(n) identificada(s)
en la historia clínica del paciente y está(n) disponible(s) en todas las fases de la atención del paciente
hospitalizado.
 2. La(s) persona(s) está(n) capacitada(s) para asumir la responsabilidad de la atención del paciente.
 3. Existe un proceso para la transferencia de responsabilidad de la coordinación de atención de una
persona a persona.
 4. El proceso identifica cómo estas personas asumen la transferencia de responsabilidad y registran su
participación.
Estándar ACC.3.2
La información relacionada con la atención del paciente es transferida con el paciente.
41
Los pacientes pueden ser transferidos dentro del hospital desde un servicio o unidad de hospitalización a otro
servicio o unidad de hospitalización diferente durante el transcurso de la atención y el tratamiento. Cuando el
equipo de atención cambia como resultado de la transferencia, la continuidad de la atención del paciente
requiere que la información esencial relacionada con el paciente se traslada junto con el paciente para que los
medicamentos y otros tratamientos pueden continuar de manera ininterrumpida, y se monitorice el estado del
paciente puede ser monitoreado. Para asegurar que cada equipo de atención reciba la información necesaria
para brindar la atención, la(s) historia(s) clínica(s) del paciente se transfiere(n) o la información de la historia
clínica se resume en el traslado y se la proporciona al equipo de atención que recibe al paciente. Dicho
resumen incluye el motivo de ingreso, conclusiones importantes, diagnóstico, procedimientos realizados,
medicación y otros tratamientos, y la condición del paciente en el momento del traslado.

 1. La historia clínica del paciente o el resumen de la información de la atención del paciente se
transfieren junto con el paciente a otro servicio o unidad en el hospital.
 2. El resumen contiene el motivo de ingreso.
 3. El resumen contiene las conclusiones importantes.
 4. El resumen contiene cualquier diagnóstico realizado.
 5. El resumen contiene cualquier procedimiento realizado.
 6. El resumen contiene todos los medicamentos y demás tratamientos.
 7. El resumen contiene la condición del paciente en el momento de la transferencia.
Alta, traslado y seguimiento
Estándar ACC.4
Existe un proceso de traslado o alta de pacientes que está basado en el estado de salud del paciente y en la
necesidad de continuar con la atención o servicios.
Intención de ACC.4
El traslado o el alta de un paciente a un médico fuera del hospital, a otro lugar de atención, a su domicilio, o
con su familia está basado en el estado de salud de los pacientes y en la necesidad de continuar con la atención
o los servicios. El profesional sanitario del paciente o la persona responsable de su atención tiene que
determinar si se encuentra listo para ser dado de alta basándose en las políticas y los criterios relevantes o
teniendo en cuenta las indicaciones de traslado y alta establecidas por el hospital. Los criterios también se
deben utilizar para indicar cuándo un paciente está listo para el alta. Las necesidades posteriores pueden
significar el traslado a un médico especialista, a un terapeuta de rehabilitación, o hasta necesidades de salud
preventivas coordinadas en la casa por la familia. Se requiere un proceso organizado para asegurar que las
necesidades posteriores se satisfagan a través de médicos u organizaciones externas. El proceso incluye el
traslado de pacientes a fuentes de atención externas a la región cuando se requiera. Cuando se indique, el
hospital comienza a planificar las necesidades posteriores tan pronto como sea posible en el proceso de
atención. La familia está incluida en el proceso de planificación de alta según lo indiquen el paciente y sus
necesidades. (También consulte AOP.1.8) Existe un proceso para guiar el momento en el que se permite que los
pacientes dejen el hospital por un período de tiempo (como, por ejemplo, un permiso para pasar el fin de
semana fuera del hospital).
42

 1. Los pacientes son trasladados y/o dados de alta teniendo en cuenta su estado de salud y sus
necesidades de atención posteriores.
 2. El alta del paciente se determina aplicando criterios relevantes o indicaciones que aseguran la
seguridad del paciente.
 3. La planificación de traslado y/o alta se inicia al comienzo del proceso de atención.
 4. Existe un proceso que les permite a los pacientes dejar el hospital durante el proceso de atención con
un pase aprobado (permiso de salida) por un período de tiempo definido.
Estándar ACC.4.1
La educación y la instrucción del paciente y la familia están relacionadas con las necesidades de atención
posteriores del paciente.
En forma regular, el hospital brinda capacitación en áreas que conllevan alto riesgo a los pacientes. La
educación posibilita el regreso a niveles funcionales previos y al mantenimiento de una salud óptima.
El hospital utiliza materiales y procesos estandarizados en la educación de los pacientes en al menos los
siguientes temas:
 Seguridad y uso efectivo de todos los medicamentos que toma el paciente (no solo la medicación de
alta), incluidos los posibles efectos secundarios de la medicación.
 Seguridad y uso efectivo de la tecnología médica
 Interacciones potenciales entre las medicaciones recetadas y otras medicaciones (incluidas las
preparaciones de venta libre) y comida.
 Dieta y nutrición
 Gestión del dolor
 Técnicas de rehabilitación

 1. Se brinda educación a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de toda la
medicación, los posibles efectos secundarios de la medicación y la prevención de posibles
interacciones con ciertos alimentos o medicación de venta libre.
 2. Se brinda educación a los pacientes y sus familias acerca de la seguridad y el uso efectivo de la
tecnología médica.
 3. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de una dieta y nutrición adecuadas.
 4. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de la gestión del dolor.
 5. Se brinda educación a los pacientes y las familias acerca de técnicas de rehabilitación.
Estándar ACC.4.2
El hospital coopera con los profesionales de la salud y con las agencias externas para asegurar que los traslados
se realicen a tiempo.
Es necesario planificar la derivación a tiempo al médico, la organización, o la agencia que puede encontrar la
mejor manera de satisfacer las necesidades posteriores del paciente. El hospital se familiariza con los
43
profesionales sanitarios de su comunidad para entender los tipos de pacientes tratados y los servicios
brindados y para construir relaciones formales e informales con esos profesionales. Cuando los pacientes
provienen de una comunidad diferente, el hospital trata de derivar a una persona calificada o a una agencia
ubicada en la comunidad de origen del paciente.
Además, los pacientes pueden necesitar servicios de apoyo y servicios médicos cuando se les dé el alta. Por
ejemplo, los pacientes pueden necesitar apoyo social, nutricional, financiero, psicológico u otro tipo de apoyo
cuando se les da el alta. La disponibilidad y uso real de estos servicios de apoyo puede, en gran medida,
determinar la necesidad de servicios médicos posteriores. El proceso de planificación de alta incluye el tipo de
servicio de apoyo necesario y la disponibilidad de dicho servicio.

 1. El proceso de planificación de alta incluye la necesidad no solo de servicios de apoyo sino que
también de servicios médicos posteriores.
 2. Los pacientes son derivados fuera del hospital a personas específicas y agencias en la comunidad de
origen el paciente siempre y cuando sea posible.
 3. Los traslados se realizan por los servicios de apoyo.
Estándar ACC.4.3
El resumen del alta completo se prepara para todos los pacientes hospitalizados.
El resumen de alta brinda una perspectiva general de la estadía del paciente dentro del hospital. El resumen
puede ser utilizado por el médico responsable de brindar la atención de seguimiento. El resumen incluye la
siguiente información:
 Razones de admisión, diagnóstico, y comorbilidades
 Hallazgos físicos y de otro tipo
 Diagnóstico y procedimientos terapéuticos realizados
 Medicación administrada durante la hospitalización que incluye los efectos residuales potenciales luego
de la suspensión de la medicación y toda la medicación que se debe tomar en forma domiciliaria.
 El estado/condición del paciente en el momento del alta (por ejemplo incluye “condición mejorada”,
“condición sin cambio” y similares)
 Instrucciones de seguimiento

 1. El resumen de alta contiene las razones de admisión, diagnóstico y comorbilidades.
 2. El resumen de alta contiene hallazgos físicos significativos, y otros hallazgos.
 3. El resumen de alta contiene los procedimientos terapéuticos y de diagnóstico realizados.
 4. El resumen de alta contiene la medicación más importante, e incluye la medicación del alta.
 5. El resumen de alta contiene el estado/condición del paciente en el momento de ser dado de alta.
 6. El resumen de alta contiene las instrucciones de seguimiento.
Estándar ACC.4.3.1
La educación del paciente y las instrucciones de seguimiento se brindan en una forma y en un idioma que el
paciente pueda entender.
44
Para los pacientes que no fueron trasladados o transferidos directamente a otro profesional sanitario, las
instrucciones claras de dónde y cómo recibir atención posterior son fundamentales para asegurar resultados de
atención óptimos y para satisfacer todas las necesidades de atención. Las instrucciones incluyen el nombre y la
ubicación de sitios de atención posteriores, cualquier regreso al hospital para seguimiento y cuándo se debe
obtener atención urgente. Las familias están incluidas en el proceso cuando la condición de un paciente o sus
habilidades le impiden entender las instrucciones de seguimiento. Las familias son también incluidas cuando
cumplen un rol en el proceso de atención posterior. El hospital brinda las instrucciones al paciente y, cuando
es necesario, a su familia, de una manera simple y comprensible. Las instrucciones se brindan por escrito o en
un formulario comprensible para el paciente cuando él no pueda entender las instrucciones escritas por sí
mismo.

 1. Las instrucciones de seguimiento se brindan por escrito, en un formulario y en un idioma
comprensible para el paciente.
 2. Las instrucciones incluyen cualquier regreso para atención de seguimiento.
 3. Las instrucciones incluyen cuándo obtener atención urgente.
Estándar ACC.4.3.2
Las historias clínicas de los pacientes hospitalizados contienen una copia del informe de alta.
Un resumen de la atención del paciente se prepara en el momento del alta del hospital. Cualquier profesional
calificado puede elaborar el resumen de alta, por ejemplo el médico del paciente, un interno o un
administrativo.
Se entrega una copia del informe de alta al médico que será responsable de la atención posterior o de
seguimiento del paciente. Se entrega una copia al paciente cuando así lo indican el hospital o la práctica común
de acuerdo con las leyes y la cultura. En los casos en los que los detalles de la atención de seguimiento del
paciente se desconocen, por ejemplo, pacientes que están de visita desde una región o país diferente, se les
entrega una copia del resumen de alta al paciente. La copia del resumen de alta se conserva dentro de la
historia clínica del paciente.

 1. El resumen de alta es preparado por una persona capacitada para ello.
 2. Una copia del resumen de alta se le brinda al médico responsable de la atención posterior o del
seguimiento del paciente.
 3. Una copia del resumen de alta se le brinda al paciente en los casos en que la información con respecto
al médico responsable de la atención posterior o de seguimiento del paciente sea desconocida.
 4. Una copia completa del resumen de alta se conserva en la historia clínica del paciente durante un
periodo de tiempo identificado por el hospital.
Estándar ACC.4.4
Las historias clínicas de los pacientes ambulatorios que requieren cuidado complejo o diagnóstico complejo
contienen los perfiles de la atención médica y se ponen a disposición de los profesionales sanitarios que les
brindan atención a esos pacientes.
45
Cuando el hospital se encuentre brindando atención y tratamiento para pacientes ambulatorios con
diagnóstico complejo y/o que necesiten atención compleja (por ejemplo, pacientes atendidos en varias
oportunidades por problemas múltiples, tratamientos múltiples, en clínicas múltiples, y/o similares), puede
haber un número de diagnósticos y medicación acumulados, una historia clínica en evolución y conclusiones
de exámenes físicos. Es importante para cualquier profesional sanitario en cualquier lugar que brinde atención
que el paciente ambulatorio tenga acceso a la información acerca de la atención que se le está proporcionando.
El proceso para brindar esta información a los profesionales sanitarios incluye
 la identificación de los tipos de pacientes que reciben atención compleja y/o con diagnóstico complejo
(por ejemplo los pacientes que son atendidos en clínicas cardíacas con comorbilidades múltiples, o
pacientes con insuficiencia renal que se encuentren en la etapa final);
 la identificación de la información necesaria por parte de los médicos clínicos que tratan esos
pacientes;
 la determinación de qué proceso será utilizado para asegurar que la información médica necesaria por
los clínicos está disponible en formato fácil de recuperar y de examinar; y
 la evaluación de los resultados de implementación para verificar que la información y el proceso
cumplen con las necesidades de los médicos clínicos y mejoran la calidad y la seguridad de los servicios
clínicos del paciente ambulatorio.

 1. El hospital identifica los tipos de pacientes ambulatorios que reciben atención compleja y/o con
diagnósticos complejos que necesitan el perfil del paciente ambulatorio.
 2. La información que debe incluirse en el perfil del paciente ambulatorio es identificada por los
médicos clínicos que tratan a esos pacientes.
 3. El hospital utiliza un proceso que asegurará que el perfil del paciente ambulatorio esté disponible en
un formato fácil de recuperar y de examinar.
 4. El proceso es evaluado para verificar si cumple con las necesidades de los médicos clínicos y si
mejora la calidad y la seguridad de las visitas clínicas de los pacientes ambulatorios.
Estándar ACC.4.5
El hospital tiene un proceso para la gestión y el seguimiento de los pacientes que notifiquen al personal del
hospital su intención de retirarse sin el consentimiento médico.
Estándar ACC.4.5.1
El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes que dejan el hospital sin el consentimiento médico y
sin notificárselo al personal del hospital.
Intención de ACC.4.5 y ACC.4.5.1

Cuando un paciente decide dejar el hospital luego de haber terminado un examen y se recomienda un plan de
tratamiento, ya sea un paciente hospitalizado o un paciente ambulatorio, este es identificado como “Se retira
sin consentimiento médico”. Los pacientes hospitalizados y los pacientes ambulatorios (incluidos los pacientes
que proceden del departamento de emergencias) tienen el derecho de rechazar el tratamiento médico y/o dejar
el hospital sin consentimiento médico. Sin embargo, estos pacientes pueden estar en riesgo de tener un
tratamiento no adecuado, lo que puede resultar en un daño permanente o la muerte. Cuando un paciente
hospitalizado o ambulatorio capaz solicita dejar el hospital sin la aprobación médica, los riesgos médicos
deben ser explicados por el médico que le está brindando el plan de tratamiento o el que haya sido designado
antes de su alta. Además, se deben seguir los procedimientos de alta normales, si el paciente lo permite. Si el
paciente tiene un médico familiar que no ha participado, pero es conocido por el hospital, el médico de la
familia tiene que ser notificado de la decisión del paciente. Se debe hacer todo lo posible para identificar la
46
razón por la cual el paciente elige irse del hospital actuando en contra de la recomendación médica. Los
hospitales necesitan entender estas razones para poder brindar una mejor comunicación a los pacientes y/o
familias y para poder identificar mejoras potenciales en el proceso.
Cuando un paciente deja el hospital sin el consentimiento médico y sin notificárselo a nadie del hospital, o un
paciente ambulatorio que recibe un tratamiento complejo o un tratamiento del que depende su vida, como,
por ejemplo, quimioterapia o radioterapia, no regresa para continuar con el tratamiento, el hospital debe hacer
todo el esfuerzo posible para contactar al paciente e informarle los riesgos potenciales. Si el paciente tiene un
médico familiar que es conocido por el hospital, el hospital debe notificárselo para reducir el riesgo de daño.
El hospital diseña este proceso para ser coherente con las leyes y regulaciones pertinentes. Cuando se lo
requiere, el hospital reporta los casos de enfermedades infecciosas y brinda información a las autoridades de
salud locales y nacionales acerca de pacientes que pueden dañarse a sí mismos o a otras personas.

 1. Existe un proceso para gestionar pacientes hospitalizados o pacientes ambulatorios que le notifican al
personal que se retiran sin consentimiento médico.
 2. El proceso incluye informarle al paciente de los riesgos médicos de un tratamiento inadecuado.
 3. El paciente debe ser dado de alta de acuerdo con el proceso de alta del hospital.
 4. Si el médico de la familia de un paciente que se retira sin consentimiento médico se conoce y no ha
participado en el proceso, este médico es notificado.
 5. El hospital tiene un proceso para intentar identificar las razones por las cuales los pacientes se retiran
sin consentimiento médico.
 6. El proceso es coherente con las leyes y las regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe
de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para sí
mismos o para los demás.

 1. El hospital tiene un proceso para la gestión de pacientes hospitalizados y ambulatorios que dejan el
hospital sin consentimiento médico y sin notificárselo al personal del hospital.
 2. Existe un proceso para la gestión de pacientes ambulatorios que reciben tratamiento complejo que no
regresan para realizarlo.
 3. Si el médico de la familia se conoce y no ha participado en el proceso, este médico es notificado.
 4. El proceso es coherente con las leyes y los regulaciones aplicables, e incluye los requisitos de informe
de casos de enfermedades infecciosas y casos en los que los pacientes pueden ser una amenaza para sí
mismos o para los demás.
Transferencia de pacientes
Estándar ACC.5
Los pacientes son transferidos a otras organizaciones basándose en su estado, la necesidad de satisfacer sus
necesidades de atención posteriores y la capacidad de la organización que los recibe de satisfacer esas
necesidades.
47
Intención de ACC.5
La transferencia de un paciente a una organización externa se basa en el estado del paciente y la necesidad
posterior de servicios de atención sanitaria. La transferencia puede darse en respuesta a la necesidad de un
paciente de consulta y tratamiento especializados, servicios de urgencia, o servicios menos intensivos, como
por ejemplo atención subaguda o rehabilitación a largo plazo. Los criterios ayudan a identificar cuándo una
transferencia es necesaria para así asegurar que las necesidades del paciente se cumplan.
Cuando se traslada un paciente a otra organización, el hospital desde el que se genera el traslado debe
determinar si la organización receptora brinda los servicios para satisfacer las necesidades del paciente y si
tiene la capacidad suficiente para recibirlo. Esta determinación se toma usualmente con bastante anticipación y
con la voluntad de recibir pacientes, y las condiciones de transferencia se describen en las afiliaciones o
acuerdos formales o informales. Esta determinación anticipada asegura la continuidad de atención y garantiza
que las necesidades de atención del paciente serán satisfechas. La transferencia puede darse hacia otras fuentes
de tratamiento especializado o servicios sin acuerdos de transferencia formales o informales.

 1. La transferencia de pacientes tiene como base los criterios desarrollados por el hospital para satisfacer
las necesidades de atención posterior del paciente.
 2. El hospital desde el cual se genera el traslado determina si la organización receptora puede satisfacer
las necesidades del paciente al ser transferido.
 3. Se tienen en cuenta los acuerdos formales o informales con la organización receptora cuando los
pacientes son transferidos frecuentemente hacia las mismas organizaciones.
Estándar ACC.5.1
El hospital desde el cual se realiza el traslado desarrolla un proceso de transferencia para asegurar que el
paciente sea transferido de manera segura.
La transferencia de un paciente de forma directa a otra organización sanitaria puede ser un proceso breve si el
paciente está despierto y puede hablar, o puede implicar trasladar un paciente en coma que necesite cuidado de
enfermería o supervisión médica continuos. Cualquiera sea el caso, el paciente requiere monitoreo y puede
necesitar tecnología médica especializada, pero las calificaciones de la persona que realice el monitoreo y el
tipo de tecnología médica necesaria son considerablemente diferentes. Por lo tanto, la condición y el estado
del paciente determinan la capacitación del miembro del personal que monitoriza al paciente y el tipo de
tecnología médica necesaria durante la transferencia.
Se requiere un proceso coherente de transferencia de un paciente de una organización a otra para asegurar que
los pacientes sean transferidos de una manera segura. Un proceso de estas características se encarga de
 cómo se transfiere la responsabilidad entre los profesionales sanitarios y los diferentes ámbitos;
 los criterios que determinan cuándo la transferencia es necesaria para satisfacer las necesidades del
paciente;
 quién es responsable del paciente durante la transferencia;
 qué medicación, suministros y tecnología médica se requieren durante la transferencia;
 un mecanismo de seguimiento que le brinde la condición del paciente durante la transferencia y llegada
a la organización de recepción; y
 qué se hace cuando la transferencia a otra fuente de atención no es posible.
El hospital evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia para asegurar que los pacientes hayan
sido transferidos con personal capacitado y con la tecnología médica correcta de acuerdo con la condición del
paciente.
48

 1. El hospital desarrolla un proceso de transferencia que se encarga de la manera en que la
responsabilidad de atención se traspasa a otro profesional sanitario o a otro ámbito.
 2. El proceso de transferencia identifica quién es el responsable de la monitorización del paciente
durante la transferencia y qué tipo de capacitación debe tener el personal de acuerdo con el tipo de
paciente que se va transferir.
 3. El proceso de transferencia identifica la medicación, los suministros y la tecnología médica requerida
durante el transporte.
 4. El proceso de transferencia se encarga de un mecanismo de seguimiento que brinda información
acerca de la condición del paciente en el momento de la llegada a la organización receptora.
 5. El proceso de transferencia se encarga de situaciones en las cuales la transferencia no es posible.
 6. Existe un proceso que evalúa la calidad y seguridad del proceso de transferencia.
Estándar ACC.5.2
La organización de recepción recibe un resumen escrito de la condición clínica del paciente y de las
intervenciones realizadas en el hospital desde el cual fue trasladado.
Para asegurar la continuidad de la atención, la información del paciente es transferida junto con el paciente.
Una copia del resumen de alta u otro resumen clínico escrito se le entrega a la organización de recepción junto
con el paciente. El resumen incluye la condición o estado clínico del paciente, los procedimientos y otras
intervenciones realizadas y las necesidades posteriores del paciente.

 1. El documento de resumen clínico del paciente es transferido junto con el paciente.
 2. El resumen clínico incluye el estado del paciente.
 3. El resumen clínico incluye los procedimientos y otras intervenciones realizadas.
 4. El resumen clínico incluye las necesidades de atención posteriores del paciente.
Estándar ACC.5.3
El proceso de transferencia se documenta en la historia clínica del paciente.
El registro de cada paciente que es transferido a otra organización sanitaria contiene la documentación de la
trasferencia. La documentación incluye el nombre de la organización y el nombre de la persona que ha
acordado recibir al paciente, la/s razón/es de la transferencia, y cualquier otra condición especial de
transferencia (como puede ser espacio en la organización de recepción disponible o el estado del paciente).
Además, se toma nota si la condición o estado del paciente ha cambiado durante la transferencia (por
ejemplo, si el paciente muere o requiere de técnicas de resucitación). Se incluye cualquier otra documentación
requerida por la política del hospital (por ejemplo, la firma de la enfermera o el facultativo que lo recibe, el
nombre de la persona que lo ha monitoreado durante el trasporte) en el registro.

 1. Los registros de los pacientes transferidos tienen el nombre de la organización sanitaria de recepción
y el nombre de la persona que ha acordado recibir al paciente.
49
 2. Los registros de los pacientes transferidos contienen la documentación y otras anotaciones que se
requieren por la política de transferencia del hospital.
 3. Los registros de los pacientes trasferidos tienen la/s razón/es de la transferencia.
 4. Los registros de los pacientes transferidos tienen cualquier condición especial relacionada con la
transferencia.
Transporte
Estándar ACC.6
El proceso de derivación, transferencia o alta de pacientes, tanto sea de pacientes hospitalizados o
ambulatorios, incluye la planificación para satisfacer las necesidades de transporte del paciente.
Intención de ACC.6
El proceso de derivación, transferencia o alta de los pacientes del hospital incluye el entendimiento de las
necesidades de transporte de los pacientes. Por ejemplo, los pacientes que vienen de centros de atención de
largo plazo o centros de rehabilitación y necesitan servicios ambulatorios o evaluación en el departamento de
emergencia pueden llegar en ambulancia o cualquier otro vehículo médico. Una vez que se haya completado el
servicio, el paciente puede necesitar asistencia con el transporte de regreso a su casa u otro centro. En otras
situaciones, los pacientes pueden llegar por sí mismos al hospital para un procedimiento que les impida volver
solos a casa (como por ejemplo una cirugía ocular, un procedimiento que requiera sedación, o procedimientos
similares). Evaluar las necesidades de transporte del paciente y asegurarse de que el paciente tiene un trasporte
seguro es responsabilidad del hospital. Dependiendo de la política del hospital y de las leyes y regulaciones de
la región, el costo del transporte puede ser o no responsabilidad del hospital.
El tipo de transporte variará y puede ser vía ambulancia o cualquier otro vehículo que el hospital posea o vía
una fuente designada por la familia, o bien la familia y/o amigos pueden brindarle el transporte. El transporte
seleccionado dependerá de la condición y el estado del paciente.
Cuando los vehículos de transporte son propiedad del hospital, deben estar en conformidad con las leyes y
regulaciones correspondientes para su operación, condición y mantenimiento. El hospital identifica las
situaciones de transporte que tienen riesgo de infección e implementa estrategias para reducir el riesgo de
infección. (También consulte PCI.7; PCI.7.1; PCI.7.1.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ME 1; y PCI.9) Las drogas
requeridas, medicación, y otros suministros necesarios dentro del vehículo se basan en el tipo de paciente a ser
transportado. Por ejemplo, el traslado de pacientes geriátricos a sus casas luego de visitas ambulatorias es
diferente al traslado de un paciente con una enfermedad contagiosa o quemado a otro hospital.
Si el hospital contrata servicios de transporte, el hospital tiene que asegurarse de que el contratista cumpla con
estándares similares para la seguridad del paciente y del vehículo. Cuando los servicios de transporte son
provistos por el Ministerio de Salud, una aseguradora, o cualquier otra entidad sin el control o la supervisión
del hospital, el reporte de las cuestiones de calidad y seguridad a las organizaciones responsables brindan una
devolución valuable que puede ayudar a tomar decisiones de calidad relacionadas con el transporte del
paciente.
En todos los casos, el hospital evalúa la calidad y seguridad de los servicios de transporte. Esto incluye la
recepción, evaluación y respuesta a reclamos relacionados con el transporte provisto o acordado.

 1. Existe una evaluación de las necesidades de transporte cuando cualquier paciente es trasladado a
alguna otra fuente de atención, transferido a otro centro de atención, o cuando esté listo para irse a
casa siguiendo la admisión del paciente hospitalizado o la visita del paciente ambulatorio.
50
 2. El transporte provisto o acordado se encuentra de acuerdo con las necesidades y la condición del
paciente.
 3. Los vehículos de transporte que son propiedad del hospital se encuentran de acuerdo con las leyes y
regulaciones relevantes relacionadas con su operación, condición, y mantenimiento.
 4. Los servicios de transporte, incluidos los servicios contratados, satisfacen los requerimientos de
calidad y seguridad de transporte del hospital.
 5. Todos los vehículos utilizados para el transporte, contratados o propiedad del hospital, cumplen con
el programa de control de infección y tienen la tecnología médica apropiada, los suministros y la
medicación para satisfacer las necesidades de los pacientes a ser transportados.
 6. Existe un proceso para monitorear la calidad y seguridad del transporte provisto o acordado por el
hospital que incluye el proceso de reclamo.
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boarding: Enhancing flow through the emergency
51
Derechos de los
pacientes y las
familias (PFR)
Cambios en el Capítulo PFR

PFR.1.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde ACC.1.3 (4ta edición)
numeración
PFR.1.2 Cambio en la Cambios en la numeración y combinación de los requisitos de
numeración; PFR.1.1 y PFR.1.1.1 (4ta edición); cambios en la redacción de los
cambio en los estándares y ME para clarificar los requerimientos.
requisitos
PFR.1.3 Cambio en la Cambios en la numeración y combinación de los requisitos de
numeración; PFR.1.2 y PFR.1.6 (4ta edición); incorporación PFR.1.6, MEs 1y 3
cambio en los (4ta edición), en PFR.1.3 nuevo, ME 3 para hacerlo más eficiente y
requisitos clarificar los requisitos.
PFR.1.4 Cambio en la Movimiento de requisito PFR.1.3 (4ta edición)
numeración
PFR.1.5 Cambio en los Combinación de PFR.1.4 y PFR.1.5 (4ta edición) y MEs revisados
requisitos para consolidar y clarificar los requisitos.
PFR.2 Sin cambio Agregado de revisiones menores a la intención y MEs para clarificar
significativo las expectativas relacionadas con el apoyo del hospital al derecho del
paciente de buscar una segunda opinión médica.
PFR.2.1 Cambio en los Combinación de PFR.2.1 y PFR.2.1.1 (4ta edición) y MEs revisados
PFR.4 Cambio en la Cambios en la numeración PFR.5 (4ta edición)
numeración
53

PFR.5 Cambio en la Cambios en la numeración PFR.6.3 (4ta edición) y agregados en ME
numeración; para la información de pacientes y familias acerca de las evaluaciones
cambio en los y tratamientos que requieren consentimiento informado.
requisitos
PFR.5.1 Cambio en la Cambios en la numeración PFR.6 (4ta edición) y agregados de dos
numeración; MEs acerca del aprendizaje de los pacientes del proceso de
cambio en los consentimiento informado en la manera y el idioma que entienden y
requisitos el registro uniforme del consentimiento informado.
PFR.5.2 Cambio en la Combinaciones y cambios en la numeración PFR.6.4 y PFR.6.4.1 (4ta
numeración; edición) y extracción de dos MEs
cambio en los
requisitos
PFR.5.3 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.6.1 (4ta edición)
numeración
PFR.5.4 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.6.2 (4ta edición)
numeración
PFR.6 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.10 (4ta edición), revisión de la
numeración; intención para lograr claridad, y agregado de dos MEs para agregar
cambio en los énfasis en la necesidad de asegurar los derechos del paciente y de su
requisitos familia de donación de órganos y tejidos.
PFR.6.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde PFR.11 (4ta edición), revisión de la
numeración; intención para lograr claridad, se han quitado y agregado MEs para
cambio en los hacer los requisitos de donación de órganos y tejidos más claros.
requisitos
El siguiente estándar aparecía en este capítulo de estándares de la 4ta edición, pero se eliminó de
esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): PFR.4

Estándar PFR.1
El hospital es responsable de brindar los procesos que apoyan los derechos de los pacientes y sus familias
durante la atención.
Intención de PFR.1
Los líderes (o el liderazgo) del hospital es el principal responsable del trato que el hospital da a sus pacientes.
Por lo tanto, los líderes necesitan conocer y entender los derechos del paciente y su familia y las
responsabilidades del hospital tal como se las identifica en leyes y regulaciones. Por tanto, los líderes
proporcionan directrices a los líderes de departamentos/servicios para que garanticen que todo el personal del
hospital asuma la responsabilidad de proteger estos derechos. Para proteger de manera efectiva y avanzar en
54
DERECHOS DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFR)
los derechos del paciente, el liderazgo trabaja y busca entender sus responsabilidades en relación con la
comunidad a la cual sirve el hospital.
El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia de los
pacientes, de determinar qué información relacionada con su proceso de atención que se podrá proporcionar a
la familia o a otras personas y en qué circunstancias. Por ejemplo, el paciente puede no desear compartir el
diagnóstico con su familia.
Los derechos del paciente y las familias son elementos fundamentales entre todos los contactos del hospital, su
personal, y entre pacientes y sus familias. Por lo tanto, las políticas y los procedimientos se desarrollan e
implementan para asegurar que todos los miembros del personal sean conscientes y respondan a cuestiones
acerca de los derechos del paciente y su familia cuando interactúen y atiendan a pacientes en todo el hospital.
El hospital utiliza un proceso colaborativo y participativo para desarrollar las políticas y los procedimientos e
incluye a los pacientes y sus familias en el proceso. (También consulte COP.9)
Elementos medibles de PFR.1

 1. Los líderes/el liderazgo del hospital trabaja para proteger y potenciar los derechos del paciente y su
familia.
 2. Los líderes/el liderazgo del hospital entiende los derechos del paciente y su familia tal como se
identifican en las leyes y regulaciones y en relación con las prácticas culturales de la comunidad o de
los pacientes atendidos.
 3. El hospital respeta los derechos de los pacientes, y en algunas circunstancias los derechos de la familia
de los pacientes, de determinar qué información relacionada con su proceso de atención se
proporcionará a la familia o a otras personas y en qué circunstancias.
 4. Todo el personal está informado acerca de los derechos del paciente y puede explicar sus
responsabilidades para proteger los derechos del paciente.
Estándar PFR.1.1
El hospital busca reducir las barreras físicas, de idioma, culturales, etc. para el acceso y la prestación de
servicios.
Intención de PFR.1.1
El hospital sirve frecuentemente a comunidades con una población diversa. Los pacientes pueden ser
ancianos, tener discapacidades, hablar diferentes idiomas o dialectos, ser culturalmente diversos, o presentar
cualquier otra barrera que hagan que el proceso de acceso y obtención de atención sea dificultoso. El hospital
ha identificado esas barreras y ha implementado procesos para eliminarlas o reducirlas. El hospital también
realiza acciones para reducir el impacto de estas barreras en la entrega de servicios. (También consulte COP.1,
PFE.2.1, y GLD.12)
Elementos medibles de PFR.1.1

 1. Los líderes de departamento/servicio y el personal del hospital identifican las barreras más comunes
en la población de sus pacientes.
 2. Los líderes del departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para resolver o limitar
las barreras de los pacientes que buscan atención.
 3. Los líderes de departamento/servicio desarrollan e implementan un proceso para limitar el impacto
de las barreras en la prestación de servicios.
55
Estándar PFR.1.2
El hospital brinda una atención que es respetuosa de los valores personales y las creencias de los pacientes y
responde a los pedidos relacionados con las creencias espirituales y religiosas.
Cada paciente trae su propio conjunto de valores y creencias al proceso de atención. Algunos valores y
creencias son compartidos de manera común por todos los pacientes y son frecuentemente de origen cultural
y religioso. Otros valores y creencias son sólo del paciente. Se estimula a que todos los pacientes expresen sus
creencias de manera respetuosa hacia las creencias de los otros.
Los valores y creencias fuertemente arraigadas pueden darle forma al proceso y a cómo el paciente responde a
la atención. Por lo tanto, cada profesional sanitario busca entender la atención y los servicios que brinda
dentro del contexto de los valores y creencias del paciente.
Cuando un paciente o su familia desea hablar con alguien relacionado con sus necesidades religiosas o
espirituales, el hospital tiene un proceso para responder a este pedido. El proceso puede ser llevado a cabo a
través del personal religioso de la casa, de fuentes locales o de fuentes referidas a la familia. Este proceso es
más complejo de resolver, por ejemplo, cuando el hospital o el país no reconoce de manera oficial y/o no
tiene fuentes relacionadas a una religión o creencia que se requiere.

 1. Los valores y creencias de los pacientes son identificados.
 2. El personal brinda una atención que es respetuosa con los valores y las creencias del paciente.
 3. El hospital responde a los pedidos complejos y de rutina relacionados con el apoyo religioso o
espiritual.
Estándar PFR.1.3
Los derechos a la privacidad y confidencialidad de atención e información del paciente se respetan,
La privacidad del paciente, particularmente durante las entrevistas clínicas, exámenes,
procedimientos/tratamientos, y transporte, es importante. Los pacientes pueden desear la privacidad del
personal, de otros pacientes y hasta de los miembros de su familia. Además, los pacientes pueden desear no se
fotografiados, grabados, o participar en entrevistas de evaluación para la acreditación. A pesar de que hay
algunos acercamientos comunes para brindarle privacidad a todos los pacientes, algunos pacientes pueden
tener expectativas de privacidad diferentes o adicionales o bien necesitarlas de acuerdo con la situación, y estas
expectativas y necesidades pueden cambiar a lo largo del tiempo. Por lo tanto, los miembros del personal que
les brinden atención y servicios a los pacientes, deben preguntarle al paciente acerca de las necesidades y
expectativas de privacidad relacionadas con el cuidado o servicio. Esta comunicación entre el miembro del
personal y su paciente construye confianza y comunicación abierta y no necesita ser documentada.
La información médica o cualquier otra información dela salud, cuando se documenta y se archiva, es
importante para entender al paciente y sus necesidades y para mejorar la atención y los servicios a lo largo del
tiempo. Esta información puede estar en forma electrónica o en papel o en combinación de ambas. El hospital
toma esta información como confidencial y ha implementado políticas y procedimientos que protegen dicha
información de pérdida o mal uso. Las políticas y procedimientos reflejan información que es revelada cuando
se requiere por leyes y regulaciones.
El personal respeta la privacidad y confidencialidad del paciente no revelando información confidencial en la
puerta de la habitación del paciente o en la estación de enfermería y no llevando a cabo conversaciones
relacionadas con el paciente en lugares públicos. El personal es consciente de las leyes y las regulaciones de
56
acuerdo con la información confidencial y le informa al paciente acerca de cómo el hospital respeta su
privacidad y la confidencialidad de la información. Los pacientes también son informados acerca de cuándo y
bajo qué circunstancias la información puede ser revelada y cómo se obtendrá su permiso.
El hospital tiene una política que indica si los pacientes tienen acceso a su información de salud y un proceso
para obtener el acceso cuando se permite.

 1. Los miembros del personal identifican las expectativas y las necesidades de privacidad del paciente
durante la atención y el tratamiento.
 2. La necesidad de privacidad expresada por el paciente es respetada para todas las entrevistas clínicas,
exámenes, procedimientos/tratamientos, y transporte.
 3. La confidencialidad de la información del paciente se mantiene de acuerdo con las leyes y las
regulaciones. (También consulte MOI.2 Y MOI.7)
 4. Se les pide a los pacientes que den permiso para revelar la información que no sea protegida por las
leyes y regulaciones.
Estándar PFR.1.4
El hospital toma medidas para proteger los bienes o las pertenencias de los pacientes ante el robo o la pérdida.
El hospital comunica su responsabilidad, si existiera, ante los bienes del paciente a los pacientes y sus familias.
Cuando el hospital tiene responsabilidad por algún o todos los bienes del paciente, existe un proceso para
inventariar las pertenencias y para asegurase de que no serán perdidos o robados. Este proceso considera las
pertenencias de los pacientes de emergencia, los pacientes de cirugía del mismo día, pacientes hospitalizados,
aquellos pacientes que no puedan tener una solución alternativa para la protección de sus pertenencias y
aquellos incapaces de tomar decisiones con respecto a sus bienes o pertenencias. (También consulte FMS.4.1)

 1. El hospital ha determinado su nivel de responsabilidad por los bienes de los pacientes.
 2. Los pacientes reciben información acerca de la responsabilidad del hospital de proteger sus
pertenencias personales.
 3. Los bienes o las pertenencias de los pacientes son guardados en un lugar seguro cuando el hospital
asume la responsabilidad o cuando el paciente no se encuentra en condiciones de asumirla.
Estándar PFR.1.5
Los pacientes son protegidos ante agresiones físicas, y las poblaciones de riesgo son identificadas y protegidas
de vulnerabilidades adicionales.
El hospital es responsable de proteger a los pacientes de agresiones físicas de visitantes, otros pacientes y del
personal. Esta responsabilidad es particularmente relevante a infantes y niños, los ancianos, y otros que no
puedan protegerse por sí mismos o dar señales de ayuda. El hospital busca prevenir agresiones a través de
procesos como por ejemplo investigar a las personas en el centro sin identificación, monitorear áreas remotas
o aisladas, y rápidamente responder a las que se piensen que puedan ser peligrosas.
Cada hospital identifica los grupos de pacientes en riesgo (como por ejemplo los niños, personas
discapacitadas, ancianos) y establece procesos para proteger los derechos de aquellas personas que se
57
encuentren en estos grupos. Los grupos de pacientes vulnerables y la responsabilidad el hospital puede estar
identificada en leyes y regulaciones. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos
procesos. Los niños, los discapacitados, los ancianos, y otras poblaciones identificadas como en riesgo son
protegidas. Los pacientes en coma y las personas con discapacidades mentales o emocionales son también
incluidos. Dicha protección se extiende más allá de la agresión física a otras áreas de la seguridad, como por
ejemplo abuso, atención negligente, negación a prestarles atención, o suministro de asistencia en caso de
incendio. (También consulte FMS.4.1 y FMS.7)

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de protección de agresión a todos los pacientes.
 2. Las poblaciones vulnerables que tienen riesgo adicional son identificadas.
 3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para proteger a las poblaciones vulnerables de otras
cuestiones de seguridad.
 4. Áreas remotas o aisladas del centro son monitoreadas.
 5. Los miembros del personal entienden sus responsabilidades en estos procesos de protección.
Estándar PFR.2
El hospital apoya los derechos de los pacientes y sus familias de participar en el proceso de atención.
Intención de PFR.2
Los pacientes y sus familias participan en el proceso de atención tomando decisiones acerca de la atención,
haciendo preguntas acerca de la atención, pidiendo una segunda opinión, y hasta rechazando procedimientos
de diagnóstico y tratamientos. Cuando un paciente pide una segunda opinión, se espera que el hospital no lo
prohíba, prevenga o obstruya al paciente que está buscando una segunda opinión. Todo lo contrario, se espera
que el hospital facilite la segunda opinión brindándole al paciente información acerca de su condición, como
por ejemplo el resultado de los exámenes, diagnóstico, recomendaciones de tratamiento, etc. El hospital no
tiene que guardarse esta información si el paciente la requiere para una segunda opinión. No se espera que el
hospital brinde y pague por una segunda opinión cuando es requerida por el paciente. Las políticas satisfacen
el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin compromiso con su atención dentro o fuera del
hospital.
El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en todos los aspectos de la atención.
Todos los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y en su rol para
apoyar los derechos del paciente y su familia de participar en el proceso de atención. (También consulte COP.7.1,
ME 5)

 1. El hospital apoya y promueve la participación del paciente y su familia en el proceso de atención.
 2. Las políticas del hospital satisfacen el derecho del paciente de buscar una segunda opinión sin
compromiso con su atención dentro o fuera del hospital.
 3. Los miembros del personal son entrenados dentro de las políticas y procedimientos y de su rol en el
apoyo a la participación del paciente y su familia en los procesos de atención.
Estándar PFR.2.1
Los pacientes son informados acerca de todos los aspectos de su atención médica y tratamiento.
58
Para que los pacientes y las familias puedan participar en las decisiones de atención deben tener la información
básica acerca de las condiciones médicas que se encontraron durante la evaluación, incluido cualquier
diagnóstico y la atención y el tratamiento propuestos. Durante el proceso de atención los pacientes también
tienen el derecho de ser informados acerca de los resultados de la atención y el tratamiento planificados.
Además, es importante que sean informados acerca de cualquier resultado de la atención y tratamiento no
anticipado, como por ejemplo eventos no previstos durante la cirugía o medicación prescrita u otros
tratamientos.
Los pacientes y las familias saben que tienen el derecho a esta información y quién es responsable de
brindársela. Los pacientes y las familias saben el tipo de decisiones que tienen que ser tomadas acerca de la
atención y cómo participar en esas decisiones. Además, los pacientes y las familias necesitan entender el
proceso que el hospital posee para obtener el consentimiento y qué procesos de atención, evaluaciones,
procedimientos, y tratamientos requieren su consentimiento.
Aunque algunos pacientes no deseen conocer de manera personal un diagnóstico confirmado o participar en
las decisiones que respectan a su atención, se les da la oportunidad de hacerlo y pueden optar por participar a
través de un miembro de la familia, amigo, o un sustituto que tome las decisiones por ellos.
Los pacientes deben tener en claro quién les brindará la información acerca de su condición médica, atención,
tratamiento, resultados, eventos no anticipados, etc.

 1. Los pacientes son informados acerca de su condición médica y de cualquier diagnóstico confirmado.
 2. Los pacientes son informados acerca de la atención y tratamiento/s planificados.
 3. Los pacientes son informados cuándo se les solicitará consentimiento informado y el proceso
utilizado para brindarlo.
 4. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atención esperados y el tratamiento.
 5. Los pacientes son informados acerca de los resultados de atención no esperados y el tratamiento.
 6. Los pacientes y las familias son informados acerca de su derecho a participar hasta donde lo deseen
en las decisiones de la atención.
Estándar PFR.2.2
El hospital les informa a los pacientes y a las familias acerca de sus derechos y responsabilidades de rechazar o
suspender el tratamiento, evitar servicios de resucitación y renunciar o retirar tratamientos de soporte vital.
Los pacientes, o aquellos que toman las decisiones por ellos, pueden decidir no proceder con la atención o
tratamiento planificados o continuar con la atención o tratamiento una vez que se ha iniciado. Algunas de las
decisiones más difíciles relacionadas con rechazar o retirar la atención son las que tienen que ver con evitar los
servicios de resucitación o renunciar o retirar el tratamiento de soporte vital. Estas decisiones son difíciles no
solo para los pacientes y sus familias, sino también para los profesionales sanitarios. Ningún proceso puede
anticipar todas las situaciones en las que esas decisiones tienen que ser tomadas. Por esta razón, es importante
que el hospital desarrolle un marco para tomar estas decisiones difíciles. El marco
 ayuda al hospital a identificar su posición es estas cuestiones;
 asegura que la posición del hospital esté de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la
comunidad y con cualquier requerimiento legal o regulatorio, especialmente cuando los requisitos
legales de la resucitación no están de acuerdo con los deseos del paciente;
 se refiere a situaciones en la cuales estas decisiones son modificadas durante la atención; y
59
 guía a los profesionales sanitarios en cuestiones éticas y legales para poder cumplir con los deseos de
los pacientes.
Para asegurarse de que el proceso de toma de decisiones relacionado con el cumplimiento de los deseos del
pacientes se aplica de manera coherente, el hospital desarrolla políticas y procedimientos a través de un
proceso que incluye diversos profesionales y puntos de vista. Las políticas y los procedimientos identifican
líneas de responsabilidad y la manera en que el proceso se registra en la historia clínica del paciente.
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a tomar estas decisiones, los
resultados potenciales de estas decisiones, y las responsabilidades del hospital relacionadas con estas
decisiones. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cualquier atención y tratamiento alternativos.

 1. El hospital ha identificado su posición acerca de negar los servicios de resucitación y renunciar o
retirar los tratamientos de soporte vital.
 2. La posición del hospital está de acuerdo con las normas religiosas y culturales de la comunidad y con
cualquier requerimiento legal o regulatorio.
 3. El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de su derecho a rechazar o suspender el
tratamiento y de las responsabilidades relacionadas con dichas decisiones.
 4. El hospital les informa a los pacientes acerca de las consecuencias de sus decisiones.
 5. El hospital les informa a sus pacientes acerca de la disponibilidad de atención y tratamiento
alternativo.
 6. El hospital guía a los profesionales sanitarios en las consideraciones éticas y legales para cumplir con
los deseos del paciente que están relacionadas con las alternativas de tratamiento.
Estándar PFR.2.3
El hospital apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor y a la atención respetuosa y
compasiva al final de la vida.
El dolor es una parte común de la experiencia del paciente, y el dolor continuo tiene efectos físicos y
psicológicos adversos. La respuesta del paciente al dolor está frecuentemente dentro del contexto de las
normas de la sociedad y la cultura y de las tradiciones religiosas. Por lo tanto, los pacientes son alentados y
apoyados a manifestar su dolor.
Los pacientes terminales tienen necesidades únicas y pueden estar influenciados por las tradiciones culturales y
religiosas. La comodidad y dignidad del paciente guían todos los aspectos de la atención durante la última
etapa de su vida. Para lograr esto, los miembros del personal son conscientes de las necesidades únicas del
paciente al final de su vida. Estas necesidades incluyen el tratamiento de los síntomas primarios y secundarios;
la respuesta a cuestiones psicológicas, sociales, emocionales, religiosas y culturales del paciente y su familia; y la
participación en la toma de decisiones de atención.
Los procesos de atención del hospital reconocen y reflejan el derecho de todos los pacientes a la evaluación y
gestión del dolor y a evaluar y gestionar las necesidades únicas del paciente en el final de su vida. (También
consulte COP.7)

 1. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a la evaluación y gestión del dolor.
 2. El hospital respeta y apoya el derecho del paciente a una evaluación y gestión las necesidades del
paciente terminal.
60
 3. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente con el dolor.
 4. El personal del hospital comprende las influencias personales, culturales y sociales en la experiencia
del paciente terminal.
Estándar PFR.3
El hospital les informa a los pacientes y sus familias acerca de sus procesos para recibir y actuar ante las quejas,
conflictos y diferencias de opinión acerca de la atención del paciente y del derecho del paciente a participar en
estos procesos.
Intención de PFR.3
Los pacientes tienen el derecho a presentar una queja acerca de su atención y de tener estas quejas revisadas y,
cuando sea posible, resueltas. Además, las decisiones relacionadas con la atención algunas veces presentan
preguntas, conflictos u otros dilemas para el hospital y el paciente, la familia u otra persona que tome las
decisiones. Estos dilemas pueden surgir de cuestiones de acceso, tratamiento, o alta. Estos pueden ser
particularmente difíciles de resolver cuando las cuestiones incluyen, por ejemplo, la negación de servicios de
resucitación o la renuncia o el retiro del tratamiento de soporte vital.
El hospital ha establecido procesos para buscar la solución a dichos dilemas y quejas. El hospital identifica en
las políticas y procedimientos aquellas que necesitan ser involucradas en los procesos y la manera en la cual el
paciente y la familia participan. (También consulte SQE.11)

 1. Los pacientes son informados acerca del proceso para presentar quejas, conflictos y diferencias de
opinión.
 2. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión son investigados por el hospital.
 3. Las quejas, conflictos y diferencias de opinión que surgen durante el proceso de atención son
resueltos.
 4. Los pacientes y sus familias participan en el proceso de solución.
Estándar PFR.4
Todos los pacientes son informados acerca de sus derechos y responsabilidades en una forma e idioma que
puedan entender.
Intención de PFR.4
La admisión como paciente hospitalizado o el registro como paciente ambulatorio en un hospital puede
causarle miedo, confundir al paciente, haciéndosele dificultoso actuar sobre sus derechos y entender sus
responsabilidades en el proceso de atención. En consecuencia, el hospital prepara una declaración escrita
acerca de los derechos y responsabilidades del paciente y su familia que es entregada a los pacientes cuando
son admitidos como pacientes hospitalizados o registrados como pacientes ambulatorios en el hospital y está
disponible para cada visita o a lo largo de su estadía. Por ejemplo, la declaración puede estar registrada en el
centro.
Esta declaración es apropiada a la edad, el entendimiento y el idioma del paciente. Cuando la comunicación
escrita no es efectiva o apropiada, el paciente o la familia son informados acerca de sus derechos y
responsabilidades en un idioma y manera en la cual puedan entender.
61

 1. La información acerca de los derechos y responsabilidades del paciente se entrega de forma escrita a
cada paciente.
 2. La declaración de los derechos y responsabilidades del paciente es registrada además de estar
disponible para el personal todas las veces que sea necesaria.
 3. El hospital tiene un proceso para informarles a los pacientes sus derechos y responsabilidades cuando
la comunicación escrita no es efectiva o apropiada.
Consentimiento General
Estándar PFR.5
El consentimiento general para el tratamiento, si se obtiene cuando el paciente es admitido como paciente
hospitalizado o es registrado por primera vez como paciente ambulatorio, es claro en su alcance y sus límites.
Intención de PFR.5
Muchos hospitales obtienen un consentimiento general (más que confiar en un consentimiento implícito) para
el tratamiento cuando el paciente es admitido como paciente hospitalizado o cuando el paciente es registrado
por primera vez como paciente ambulatorio. Cuando se obtiene un consentimiento general, se les brinda a los
pacientes información acerca del alcance del consentimiento general, por ejemplo cuáles son las evaluaciones y
tratamientos incluidos en el consentimiento general. Se les brinda también a los pacientes información acerca
de evaluaciones y tratamientos para los que se obtendrá un consentimiento informado por separado. En el
consentimiento general figura si es probable que estudiantes y residentes participen de los procesos de
atención. El hospital define cómo documentar el consentimiento en la historia clínica del paciente.

 1. Los pacientes y sus familias son informados del alcance del consentimiento general, cuando este es
utilizado por el hospital.
 2. El hospital define cómo documentar el consentimiento, cuando se utilice, en la historia clínica del
paciente.
 3. Los pacientes y sus familias son informados acerca de cuáles son los tratamientos que requieren
consentimiento informado. (También consulte PFR.5.1)
Consentimiento Informado
Estándar PFR.5.1
El consentimiento informado del paciente es obtenido a través de un proceso definido por el hospital y
llevado a cabo por personal entrenado en la manera y el idioma que el paciente pueda entender.
Una de las maneras principales por las que el paciente está involucrado en las decisiones de su atención es
proporcionando el consentimiento informado. Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar
informado acerca de aquellos factores relacionados con la atención planificada que se necesita para tomar una
decisión informada. El consentimiento informado puede ser obtenido en diversos puntos durante el proceso
de atención. Por ejemplo, se puede obtener el consentimiento informado cuando el paciente es admitido
como paciente hospitalizado o antes de ciertos procedimientos o tratamientos de alto riesgo. Este proceso de
62
consentimiento está definido claramente por el hospital en sus políticas y procedimientos. Las leyes y las
regulaciones relevantes se incorporan en las políticas y procedimientos.
Los pacientes y sus familias son informados acerca de las evaluaciones, procedimientos, y tratamientos que
requieren consentimiento y de cómo otorgarlo (por ejemplo,al firmar un formulario de consentimiento, o a
través de cualquier otro medio). El personal brinda educación a pacientes y familias como parte el proceso de
obtención del consentimiento informado para el tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia).
Los pacientes y sus familias entienden quién puede, aparte del paciente, otorgar el consentimiento. Se forma a
determinados miembros del personal para informar a los pacientes y para obtener y documentar el
consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5, ME 3 y GLD.18)

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso de consentimiento informado claro.
 2. El personal designado está entrenado para el proceso.
 3. Los pacientes son informados sobre el proceso para poder otorgar el consentimiento informado en
una manera y con un idioma que el paciente pueda entender.
 4. Los pacientes otorgan el consentimiento informado según el proceso implementado.
 5. Existe un consentimiento informado que se documenta de forma uniforme.
Estándar PFR.5.2
El consentimiento informado es obtenido antes de la cirugía, anestesia, sedación moderada, uso de sangre o
productos con sangre y cualquier otro tratamiento o procedimiento de alto riesgo.
Cuando la atención planificada incluye procedimientos quirúrgicos o invasivos, anestesia, sedación moderada,
uso de sangre y productos con sangre, o tratamientos o procedimientos de alto riesgo, se obtiene un
consentimiento separado (consulte también ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1, y ASC.7.1). Este proceso de
consentimiento brinda la información identificada en PFR.5.3 y documenta la identidad de la persona que
brinda la información. (También consulte COP.8.5 y COP.9.1)
No todos los tratamientos y procedimientos requieren un consentimiento separado específico. Cada hospital
identifica aquellos procedimientos o tratamientos que son de alto riesgo, problemáticos o aquellos para los que
se requiere consentimiento. (Además consulte COP.3) El hospital tiene una lista de estos procedimientos y
tratamientos y educa a su personal para asegurarse de que el proceso de obtención del consentimiento es
consistente. La lista es desarrollada de manera colaborativa por esos médicos y por otras personas que brindan
los tratamientos o realizan los procedimientos. La lista incluye los procedimientos y tratamientos brindados en
base a pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios.

 1. El consentimiento es obtenido antes de procedimientos quirúrgicos o invasivos.
 2. El consentimiento es obtenido antes de la anestesia o sedación moderada.
 3. El consentimiento es obtenido antes del uso de sangre o hemoderivados.
 4. El hospital ha creado una lista con aquellos procedimientos y tratamientos adicionales que requieran
un consentimiento separado.
 5. El consentimiento se obtiene antes de procedimientos o tratamientos de alto riesgo adicionales.
 6. La identidad de la persona que brinda la información al paciente y su familia es registrada en la
63
Estándar PFR.5.3
Los pacientes y sus familias reciben información adecuada acerca de la enfermedad, tratamiento/s
propuesto/s y profesionales de la salud para que puedan tomar una decisión acerca de la atención.
Los miembros del personal explican de forma clara el/los tratamiento/s o procedimientos propuestos al
paciente y a su familia. La información brindada incluye
a) la condición del paciente;
b) el/los tratamiento/s propuesto/s;
c) el nombre de la persona que le brinda el tratamiento;
d) los beneficios e inconvenientes potenciales;
e) alternativas posibles;
f) la probabilidad de éxito;
g) posibles problemas relacionados con la recuperación; y
h) resultados posibles por no realizar el tratamiento. (También consulte PFR.5.2)
Los miembros del personal también le informan al paciente el nombre del facultativo u otro profesional que
tenga responsabilidad primaria de la atención del paciente y quien está autorizado a realizar los procedimientos
o tratamiento/s. Frecuentemente, los pacientes tienen preguntas acerca de la experiencia del médico de
atención primaria, la antigüedad en el hospital, etc. El hospital necesita tener un proceso para responder
cuando los pacientes requieren información adicional acerca de los médicos de atención primaria.

 1. Los pacientes son informados de los elementos mencionados desde a) hasta h) con la intención que
sean relevantes para su condición y tratamiento planificado.
 2. Los pacientes conocen la identidad de los médicos u otros profesionales de la salud responsables de
su cuidado.
 3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para responder al requerimiento de información
adicional del paciente acerca del médico responsable de su atención.
Estándar PFR.5.4
El hospital establece un proceso, dentro del contexto de la ley y cultura existente, cuando otras personas
pueden brindar consentimiento.
El consentimiento informado de atención a veces requiere de otra persona (distinta del paciente o adicional al
paciente) que participe en la decisión acerca de la atención del paciente. Esto se da cuando el paciente no tiene
la capacidad física o mental para tomar decisiones, o cuando la cultura o costumbre requiere que otros tomen
las decisiones relativas a la atención, o cuando el paciente es un niño. Cuando el paciente no puede tomar
decisiones acerca de su atención, se identifica a una persona sustituta que toma las decisiones por él. Cuando
alguien distinto al paciente brinda el consentimiento, esa persona es registrada en la historia clínica del
paciente,

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso que se aplica cuando el consentimiento informado es
brindado por otras personas.
 2. El proceso respeta la ley, la cultura y la costumbre.
64
 3. Las personas que brinden el consentimiento, cuando no se trate del paciente mismo, son registradas
en la historia clínica del paciente.
Donación de órganos
Nota: los siguientes estándares deben ser usados en situaciones en las que el trasplante de órganos y tejidos no
ocurrirá pero durante las cuales los pacientes solicitan información acerca de la donación de órganos y tejidos
y/o cuando la donación de órganos y tejidos pueda ocurrir. Cuando se realiza una donación y trasplante de
órganos o tejidos, se aplican los estándares de los programas de trasplante de órganos y tejidos (se encuentran
en COP.8. hasta COP.9.3).
Standard PFR.6
El hospital informa a los pacientes y sus familias acerca de cómo elegir donar órganos y otros tejidos.
Estándar PFE.6.1
El hospital supervisa el proceso de extracción de órganos y tejidos.
Intención de PFR.6 y PFR.6.1

La escasez de órganos disponibles para trasplante ha llevado a que muchos países desarrollen procedimientos
y sistemas para incrementar ese suministro. En algunos países, las leyes determinan que todas las personas son
donantes salvo que hayan especificado lo contrario (lo que se considera consentimiento supuesto). En otros
países, para la donación de órganos se requiere un consentimiento explícito. El hospital es responsable de
definir un proceso de obtención y registro del consentimiento para la donación de células, tejidos y órganos en
relación con los estándares éticos y con la manera en que la obtención se organiza en su país. El hospital tiene
la responsabilidad de asegurar que se llevan a cabo los controles adecuados para prevenir que los pacientes se
sientan presionados a donar.
El hospital apoya la elección de los pacientes y familiares de donar órganos y otros tejidos para investigación o
trasplante. Se informa a los pacientes y a sus familias acerca del proceso de donación y de la manera en que la
obtención es organizada en la comunidad, región o nación (como, por ejemplo, una red o agencia de
obtención de órganos nacional o regional).
La escasez de órganos para trasplante ha resultado en prácticas cuestionables de obtención y trasplante de
órganos. La práctica de inducir a personas o grupos vulnerables (como analfabetos, personas sin recursos,
inmigrantes indocumentados, prisioneros y refugiados políticos o económicos) para que se conviertan en
donantes vivos, el tráfico de órganos (la compra y venta de órganos a través del mercado negro), la extracción
de órganos sin consentimiento de prisioneros ejecutados o pacientes muertos y el turismo de trasplante
impiden un seguimiento seguro del donante y del receptor.
La supervisión del proceso de extracción de órganos y tejidos incluye la definición del proceso de donación
que está de acuerdo con las leyes y reglamentaciones vigentes, que respeta los valores religiosos y culturales de
la comunidad, que asegura las prácticas éticas y que identifica los requerimientos de consentimiento. El
personal del hospital está entrenado para el proceso de donación que apoya las elecciones del paciente y su
familia. El personal del hospital está capacitado también en cuestiones y asuntos relacionados con la donación
de órganos y la disponibilidad de trasplantes. El hospital coopera con otros hospitales y agencias en la
comunidad responsables de todos o de una porción del proceso de extracción, almacenamiento o trasplante.
(También consulte COP.9)
65

 1. El hospital apoya la decisión del paciente y la familia de donar órganos y otros tejidos.
 2. El hospital informa acerca del proceso de donación a pacientes y sus familias.
 3. El hospital informa al paciente y su familia sobre cómo se organiza la extracción de órganos.
 4. El hospital asegura que los controles adecuados se lleven a cabo para prevenir que los pacientes se
sientan presionados a donar.

 1. El hospital define los procesos de donación de órganos y tejido y se asegura de que el proceso esté de
acuerdo con las leyes y regulaciones de la región y con sus valores religiosos y culturales.
 2. El hospital identifica los requerimientos de consentimiento y desarrolla un proceso de consentimiento
de acuerdo con esos requisitos.
 3. El personal del hospital está también capacitado sobre los problemas e inquietudes relacionados con
la donación de órganos y la disponibilidad de trasplantes.
 4. El hospital coopera con los hospitales y agencias relevantes de la comunidad para respetar e
implementar las elecciones de donar.
66
Evaluación de los
pacientes (AOP)
Cambios en el Capítulo AOP

AOP.1 Cambio en los Se agregan requisitos desde AOP.1.1 (4ta edición) para que estén
requisitos más de acuerdo con requisitos similares; cambio en la redacción
estándar, la intención, y MEs para lograr claridad.
AOP.1.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.1.2 (4ta edición) y se agrega
numeración; sin texto con la intención de enfatizar la necesidad de profesionales de la
cambio salud que trabajen de manera conjunta en la evaluación efectiva del
significativo paciente.
AOP.1.2 y Cambio en la Cambio en la numeración AOP.1.3 y AOP.1.3.1 (4ta edición) e
AOP.1.2.1 numeración; incorporación de los requisitos desde AOP.1.4.1 y AOP.1.5 (4ta
cambio en los edición) para estar más de acuerdo con estándares similares; cambios
requisitos en la redacción de estándares, intenciones, y MEs para lograr
claridad.
AOP.1.3 Cambio en la Cambio en la numeración AOP.1.4 (4ta edición) y agregado de un
numeración; nuevo idioma al estándar, intención, y MEs que requieren que se
cambio en los repita la historia médica y el examen físico del paciente si la
requisitos evaluación inicial se realiza como paciente ambulatorio en un lapso
de más de 30 días al momento de la admisión o del procedimiento
del paciente ambulatorio en el hospital.
AOP.1.3.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.1.5.1 y agregado de un nuevo
numeración; idioma al estándar, intención y MEs para darle claridad al término
cambio en los evaluación preoperatoria y descripción del alcance de la evaluación, que
requisitos incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas,
espirituales/culturales y de alta del paciente.
AOP.1.4 Cambio en la Cambio en la numeración AOP.1.6 (4ta edición) e incorporación de
numeración; requisitos de AOP.1.10 (4ta edición) para enfatizar que los pacientes
cambio en los deben ser sometidos a una revisión médica para descubrir
requisitos necesidades especiales (como por ejemplo dental y visual) además de
las necesidades nutricionales y funcionales.
67

AOP.1.5 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.1.7 (4ta edición) y agregado de
numeración ejemplos de preguntas para la revisión médica; cambios en la
redacción de intención y MEs para clarificar los requisitos
AOP.1.6 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.1.8 (4ta edición) y cambios en las
numeración; palabras ME 1 para dejar claro que el hospital necesita identificar
cambio en los por escrito qué poblaciones especiales de pacientes requieren
requisitos evaluaciones modificadas; agregado de ME 3 para incluir el idioma
en leyes y regulaciones y estándares profesionales locales, y su
importancia en el procesos de evaluación de poblaciones con
necesidades especiales.
AOP.1.7 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.1.9 (4ta edición)
numeración
AOP.1.8 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.1.11 (4ta edición); se agrega texto a
numeración; la intención y a ME 3 para enfatizar la necesidad de identificar las
cambio en los necesidades educacionales especiales como parte del plan de alta.
requisitos
AOP.2 Cambio en los Agregado de texto a la intención para clarificar y agregado de
requisitos ejemplos de pacientes no graves que pueden no necesitar
evaluaciones diarias de facultativos; combinación de ME 1 y ME 2
(4ta edición)
AOP.3 Cambio en los Combinación ME 1 y ME 5 (4ta edición)
requisitos
AOP.4 Cambio en los Incorporación de estándar AOP.4.1 (4ta edición) para consolidar
requisitos requisitos similares y eliminación de AOP.4.1, ME 2 (4ta edición)
AOP.5 Cambio en los Incorporación del estándar AOP.5.11 (4ta edición) y agregado de
requisitos ME 4 relacionadas con la habilidad el hospital de identificar y
contactar expertos especializados en áreas de diagnóstico;
combinación de ME3 (4ta edición) con ME 2 y clarificación de
expectativa.
AOP.5.1 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.8 (4ta edición)
numeración
AOP.5.2 Cambio en los Cambios en la redacción del estándar, intención y MEs para
requisitos enfatizar la necesidad de que todos los miembros del personal de
laboratorio tengan la educación, entrenamiento, calificaciones y
experiencia requeridas; revisión de MEs para clarificar los requisitos,
inclusión de la necesidad de que el personal de planificación le
brinde dotación al laboratorio a toda hora de operación y durante
emergencias.
AOP.5.3 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.1 (4ta edición) y revisión de
numeración; estándar, intención, y MEs para hacer una asociación más directa
cambio en los entre el programa de seguridad del laboratorio y el cumplimiento
requisitos con los programas de control de gestión e infección del centro.
AOP.5.3.1 Nuevo estándar Establecimiento de un nuevo estándar para enfatizar la necesidad de
reducir riesgos especiales para el personal del laboratorio
relacionados con el control de infección y riesgos biológicos
68
EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES (AOP)

numeración
AOP.5.5 Cambio en la Cambio en la numeración AOP.5.4 y consolidación y cambio en las
numeración; palabras MEs para la claridad de las expectativas.
cambio en los
requisitos
AOP.5.6 Cambio en la Movimiento de requisito desde AOP.5.5 (4ta edición)
numeración
AOP.5.7 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.5.6 (4ta edición) e inserción de
numeración; sin idioma específicamente para procedimientos llamados “establecidos
cambio e implementados” para la recopilación, identificación, manejo,
significativo transporte y desecho de especímenes.
AOP-5.8 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.5.7 (4ta edición)
numeración
AOP.5.9 y Cambio en los Revisión de MEs para consolidar y clarificar las expectativas;
AOP.5.9.1 requisitos introducción de un ME 2 nuevo en AOP.5.9.1 con relación al
desempeño satisfactorio de los resultados de las pruebas
competentes de laboratorio de acuerdo con las leyes y regulaciones.
AOP.5.10 y Cambio en los Amplía el AOP.5.10 (4ta edición)y añade el nuevo estándar
AOP.5.10.1 requisitos; Nuevo AOP.5.10.1 para develar los requisitos detallados para los
estándar laboratorios de referencia (contrato) que utiliza el hospital
AOP.5.11 Nuevo estándar Introducción de un nuevo estándar específico al banco de sangre y
los servicios de transfusión.
AOP.6 Cambio en los Incorporación de requisitos de AOP.6.1 y AOP.6.10 (4ta edición),
requisitos que incluye el movimiento del requisito en relación con la habilidad
del hospital para contactar expertos en áreas de diagnóstico
especializado cuando se necesite para ME 3; combinación de ME 3
(4ta edición) con ME 2 y clarificación de expectativas.
AOP.6.1 Cambio en la Movimiento de requisito de AOP.6.7 (4ta edición) para un mejor
numeración flujo de capítulo.
numeración
AOP.6.3 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.6.2 (4ta edición) y agregado de un
numeración; nuevo idioma al estándar, intención, y MEs en cumplimiento con los
cambio en los programas de gestión del centro y de control de infección-,
requisitos eliminación de MEs 3 y 4 (4ta edición) y combinación de MEs 6 y 7
(4ta edición)
AOP.6.5 Cambio en los Cambios en la redacción para clarificar los requisitos, agregado de
requisitos idioma que especifica qué recomendaciones de fábrica se deben
tener en cuenta cuando se inspeccione, pruebe, calibre y mantenga el
equipo de radiología; incorporación de ME 7 (4ta edición) en ME 1
69

AOP.6.7 Cambio en la Cambios en la numeración AOP.6.8 (4ta edición) agregado de texto
numeración; a MEs para enfatizar la necesidad de la documentación relacionada
cambio en los con el programa de control de calidad de radiología y servicios de
requisitos diagnóstico por imágenes.
numeración

Estándar AOP.1
Se identifican las necesidades sanitarias de todos los pacientes atendidos por el hospital mediante un proceso
de evaluación definido por el hospital.
Intención de AOP.1
Un proceso efectivo de evaluación del paciente facilita las decisiones sobre las necesidades de tratamiento
inmediato y continuo del paciente en caso de atención planificada, opcional o de emergencia, aun cuando se
cambie la situación del paciente. La evaluación del paciente es un proceso dinámico continuo que tiene lugar
en muchos ámbitos, departamentos o consultorios tanto con pacientes ambulatorios como con pacientes
hospitalizados. La evaluación del paciente consiste en tres procesos primarios:
1) Reunir la información y los datos acerca del estado físico, psicológico y social del paciente, y además, su
historia de salud.
2) Analizar los datos y la información, incluyendo los resultados de análisis de laboratorio y de diagnóstico
por imágenes, para identificar las necesidades de atención sanitaria del paciente.
3) Desarrollar un plan de atención que de respuesta a las necesidades del paciente que han sido
identificadas.
Cuando un paciente ha sido registrado o admitido al hospital para un tratamiento ambulatorio o que requiere
de su hospitalización, es necesario realizar una evaluación completa relacionada con las razones por las que el
paciente requiere de atención sanitaria. La información específica que el hospital requiere en esta etapa, y los
procedimientos para obtener dicha información, dependen de las necesidades del paciente y del ámbito en el
que se esté prestando la atención (por ejemplo, si se trata de atención ambulatoria o de un tratamiento que
requiere de hospitalización). Las políticas y procedimientos del hospital definen cómo funciona este proceso y
qué información debe ser recogida y documentada. (También consulte ACC.1)
Para evaluar de forma coherente las necesidades del paciente, el hospital define en sus políticas, el contenido
mínimo de las evaluaciones que deben ser realizadas por los médicos, el personal de enfermería y otros
profesionales sanitarios). Cada disciplina realiza evaluaciones dentro del alcance de la práctica, la certificación,
la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas. Todos los
formularios de evaluación usados para realizar las evaluaciones son consistentes con esta política. El hospital
define las actividades de evaluación tanto para pacientes ambulatorios como para pacientes hospitalizados.
(También consulte ASC.3.2, ME 1 y ASC.4, ME1) El hospital define los elementos comunes a todas las
evaluaciones y define las diferencias, cuando están permitidas, dentro del alcance de las evaluaciones médicas
70
generales y de las especialidades. La evaluación definida en la política puede ser completada en diferentes
momentos y por más de una persona capacitada. Todo el contenido debe estar disponible cuando se inicia el
tratamiento. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)
Elementos medibles de AOP.1

 1. El contenido mínimo de las evaluaciones de los pacientes hospitalizados se define para cada disciplina
clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen físico.
 2. El contenido mínimo de las evaluaciones de los pacientes ambulatorios se define para cada disciplina
clínica que realiza evaluaciones y especifica los elementos requeridos de la historia y el examen físico.
 3. Solo realizan evaluaciones personas capacitadas y autorizadas mediante licencias, leyes y
reglamentaciones vigentes o certificaciones. (También consulte SQE.10)
 4. El hospital define qué información de las evaluaciones debe quedar documentada.
Estándar AOP.1.1
La evaluación inicial de cada paciente incluye una evaluación de factores físicos, psicológicos, sociales y
económicos, e incluye un examen físico y una historia clínica.
Intención de AOP.1.1
La evaluación inicial de un paciente, sea un paciente ambulatorio u hospitalizado, resulta fundamental para
identificar sus necesidades y comenzar con el proceso de atención sanitaria. La evaluación inicial brinda
información útil para
 comprender el tipo de atención que el paciente está buscando;
 seleccionar el mejor ámbito para brindarle la atención sanitaria al paciente;
 determinar un diagnóstico inicial; y
 entender la respuesta del paciente a la atención sanitaria recibida anteriormente.
Para brindar esta información, la evaluación inicial incluye una evaluación del estado médico del paciente
mediante un examen físico y su historia clínica. La evaluación psicológica determina el estado emocional del
paciente (por ejemplo, si se encuentra deprimido, temeroso o agresivo y pudiera autoinflingirse algún daño o
hacer daño a los demás). La reunión de datos acerca de la situación social de los pacientes no pretende
“clasificarlos”. Más bien, los contextos sociales, culturales, familiares y económicos son factores importantes
que pueden influir en la respuesta de un paciente al tratamiento o a la enfermedad. Las familias pueden
colaborar muchísimo en estas áreas de la evaluación y en la comprensión de los deseos y preferencias del
paciente durante el proceso de evaluación. Los factores económicos son evaluados como parte de la
evaluación social o bien se evalúan en forma separada cuando el paciente y su familia sean responsables del
costo de la totalidad o de una parte de la atención sanitaria durante la hospitalización y una vez dado el alta.
Diferentes personas capacitadas pueden participar en la evaluación de un paciente. Los factores más
importantes son que las evaluaciones estén completas y disponibles (consulte también ACC.3, ME 2) para
quienes prestan atención al paciente.
La evaluación del paciente resulta mucho más provechosa cuando tiene en cuenta el estado del paciente, su
edad, sus necesidades sanitarias, así como también sus pedidos o preferencias. Estos procesos se realizan con
mayor efectividad cuando los diferentes profesionales sanitarios a cargo del paci ente trabajan en forma
conjunta. (También consulte COP.8.4; COP.8.7; COP.9.2; y MOI.10, ME 2)
Elementos medibles de AOP.1.1

 1. Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a evaluaciones iniciales que incluyen
una historia y un examen físico con los requisitos definidos en la política del hospital.
 2. Cada paciente recibe la evaluación psicológica inicial indicada según sus necesidades.
71
 3. Cada paciente recibe la evaluación social y económica inicial indicada según sus necesidades.
 4. Los resultados de la evaluación inicial dan por resultado un diagnóstico inicial.
Estándar AOP.1.2
Las necesidades médicas y de enfermería del paciente se identifican a partir de las evaluaciones iniciales, las
cuales se completan y registran en la historia clínica dentro de las primeras 24 horas posteriores a la admisión
como paciente hospitalizado o antes, según lo indique el estado del paciente.
Estándar AOP.1.2.1
Las evaluaciones iniciales, médica y de enfermería, realizadas a los pacientes de emergencias, se basan en sus
necesidades y en sus estados.
Intención de AOP.1.2 y de AOP 1.2.1

El resultado primario de las evaluaciones iniciales del paciente permite comprender las necesidades médicas y
de enfermería del paciente para que la atención y el tratamiento puedan comenzar. Para lograr esto, el hospital
determina el contenido mínimo de la evaluación médica, la de enfermería y demás evaluaciones (consulte también
AOP.1), el marco de tiempo para completar las evaluaciones y los requisitos de documentación para registrar
las evaluaciones (consulte también AOP.1.3). Si bien la evaluación médica y la de enfermería son fundamentales
para el inicio de la atención, podría haber otras evaluaciones adicionales practicadas por otros profesionales
sanitarios, incluidas evaluaciones especiales (consulte también AOP.1.4 and AOP.1.5) y evaluaciones
personalizadas (consulte también AOP.1.6). Estas evaluaciones deben estar integradas y deben identificar las
necesidades de atención más urgentes (consulte también AOP.4).
Las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales se completan dentro de las 24 horas de la admisión al
hospital y se encuentran disponibles para ser usadas por todos los profesionales que prestan atención al
paciente. Cuando el estado del paciente lo indica, la evaluación médica y/o de enfermería inicial se realiza y se
pone a disposición en forma previa. Por lo tanto, los pacientes de emergencias son evaluados en forma
inmediata, y la política puede definir que un determinado paciente o grupo de pacientes sea evaluado antes de
las 24 horas.
En una emergencia, las evaluaciones médicas y de enfermería iniciales pueden verse limitadas a las necesidades
y el estado aparente del paciente. Además, cuando no hay tiempo para registrar la historia y el examen físico
completos de un paciente de emergencia que necesita cirugía, se registran una breve nota y el diagnóstico
preoperatorio antes de realizar la cirugía. (También consulte MOI.10.1, ME 3)

 1. La evaluación médica inicial, incluida la historia clínica, el examen físico y otras evaluaciones
requeridas por el estado del paciente, se realizan y se registran dentro de las 24 horas de la admisión
como paciente hospitalizado o en forma previa, según lo requiera el estado del paciente.
 2. La evaluación médica inicial da por resultado una lista de diagnósticos médicos específicos que
incluye afecciones primarias y asociadas que requieren tratamiento y monitorización.
 3. La evaluación de enfermería inicial se realiza y se registra dentro de las 24 horas de la admisión como
paciente hospitalizado o en forma previa, según lo requiera el estado del paciente.
 4. La evaluación de enfermería inicial da por resultado una lista de necesidades de enfermería específicas
o condiciones que requieren atención de enfermería, intervenciones o monitorización.
Elementos medibles de AOP.1.2.1

 1. La evaluación médica de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su estado y se
registra en la historia clínica del paciente.
72
 2. La evaluación de enfermería de los pacientes de emergencias se basa en sus necesidades y en su

estado y se registra en la historia clínica del paciente.
 3. Antes de que se realice una cirugía, se realiza un diagnóstico preoperatorio y se redacta una breve
nota a modo de constancia para los pacientes de emergencias que necesitan cirugía. (También consulte
ASC.7)
Estándar AOP.1.3
El hospital implementa un proceso para aceptar las evaluaciones médicas iniciales realizadas en el consultorio
privado de un médico o en otro centro de atención ambulatorio antes del ingreso del paciente o de su atención
ambulatoria.
Cuando la evaluación médica inicial se lleva a cabo en la consulta privada de un médico o en otro centro de
atención ambulatorio antes de la hospitalización del paciente, esta debe haberse realizado dentro de los 30 días
previos. Si en el momento del ingreso la evaluación médica tiene más de 30 días, se debe actualizar la historia
clínica y repetir el examen físico. En el caso de evaluaciones médicas realizadas y documentadas dentro de los
30 días o más previos al ingreso, todos los cambios significativos en el estado del paciente desde la evaluación
deben registrarse en la historia clínica en el momento del ingreso. Esta actualización y/o repetición de la
evaluación puede ser realizada por cualquier persona capacitada. ( Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1 con
respecto al plazo de tiempo y los requisitos de documentación para las evaluaciones iniciales realizadas en el
hospital).
Cuando una evaluación se completa total o parcialmente fuera del hospital (por ejemplo, en la consulta de un
cirujano especialista), los hallazgos se revisan y/o verifican en el momento del ingreso, según sea adecuado
teniendo en cuenta el tiempo transcurrido entre la evaluación externa y la admisión, la naturaleza crítica de los
hallazgos, la complejidad del paciente, y la atención y el tratamiento planificados (por ejemplo, la revisión
confirma la claridad del diagnóstico y todo procedimiento o tratamiento planificado, la presencia de
radiografías necesarias en la cirugía, cualquier cambio en el estado del paciente (como el control de la glucosa
en sangre) e identifica todo análisis crítico de laboratorio que deba repetirse). (Consulte también AOP.4)

 1. Las evaluaciones médicas iniciales realizadas antes de la admisión para la hospitalización o antes de la
realización de un procedimiento ambulatorio en el hospital no exceden los 30 días de antigüedad.
 2. Para evaluaciones que no exceden los 30 días de antigüedad, todo cambio significativo en el estado
del paciente producido tras de la evaluación es registrado en la historia clínica del paciente en el
momento de su admisión a la hospitalización o en forma previa a la realización de cualquier
procedimiento ambulatorio.
 3. Si en el momento del ingreso o antes de la realización del procedimiento ambulatorio la evaluación
médica excede los 30 días, es necesario repetir el examen físico y actualizar la historia clínica.
 4. Los hallazgos de todas las evaluaciones realizadas fuera del hospital son revisados y/o verificados en
el momento del ingreso.
Estándar AOP.1.3.1
La evaluación preoperatoria se registra antes de la anestesia o del tratamiento quirúrgico e incluye las
necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales del paciente.
73
Intención de AOP.1.3.1
La evaluación preoperatoria es una evaluación de riesgos clínicos que evalúa la salud de un paciente para
determinar si es seguro someterlo a un procedimiento de anestesia y cirugía.
La evaluación preoperatoria inicial incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas, espirituales/culturales
del paciente antes de la cirugía. Además, un valioso componente de la evaluación preoperatoria es que permite
evaluar las necesidades de atención de un paciente luego del alta. (También consulte ASC.7)
Los resultados de la evaluación médica y de todas las pruebas diagnósticas, junto con las necesidades
potenciales del paciente luego del alta, se registra en la historia clínica del paciente antes de la anestesia o la
cirugía.

 1. Los pacientes para quienes hay una cirugía programada se someten a una evaluación preoperatoria.
 2. La evaluación preoperatoria incluye las necesidades médicas, físicas, psicológicas,
espirituales/culturales del paciente y sus necesidades luego del alta.
 3. La evaluación preoperatoria de los pacientes quirúrgicos se registra en su historia clínica antes de la
cirugía.
Estándar AOP.1.4
Se valoran el estado nutricional, las necesidades funcionales y cualquier otra necesidad especial que puedan
tener los pacientes, y se los deriva para una evaluación y un tratamiento más profundos cuando es necesario.
La información recogida en la evaluación inicial médica y/o de enfermería, mediante la aplicación de criterios
de cribaje, puede indicar que el paciente necesita una evaluación más exhaustiva o más profunda respecto de
su estado nutricional o de su estado funcional, incluyendo una evaluación de riesgo de caídas. (Consulte también
IPSG.6). Puede ser necesaria una evaluación más profunda para identificar a los pacientes con necesidad de
intervenciones nutricionales y los pacientes con necesidad de servicios de rehabilitación u otros servicios
relacionados con su capacidad de funcionar en forma independiente o de acuerdo con su mayor potencial.
La forma más efectiva de identificar pacientes con necesidades nutricionales o funcionales es la
implementación de criterios de cribaje. El cribado generalmente implica la realización de una evaluación
general y sencilla, de un paciente con el fin de determinar si presenta un riesgo que indique la necesidad de una
evaluación en profundidad. Por ejemplo, el formulario de evaluación inicial de enfermería puede contener
criterios básicos para un cribado nutricional, como cinco o seis preguntas sencillas con una puntuación
numérica relativa a la disminución reciente en la ingesta de comida, la pérdida de peso durante los últimos tres
meses, la movilidad, etc. La puntuación total del paciente identificará a un paciente en riesgo nutricional que
necesita una evaluación nutricional más exhaustiva.
En cada caso, los criterios de cribaje son elaborados por personas capacitadas, que pueden evaluar con mayor
profundidad al paciente y, de ser preciso, proporcionar cualquier tratamiento que sea necesario. Por ejemplo,
los criterios de cribaje para riesgo nutricional pueden ser elaborados por personal de enfermería que aplicarán
los criterios, dietistas que suministrarán la intervención alimenticia recomendada y nutricionistas capaces de
integrar las necesidades nutricionales con las demás necesidades del paciente. (Consulte también COP.4 y COP.5)
La información recogida en las evaluaciones iniciales médica y de enfermería también pueden identificar la
necesidad de realizar otras evaluaciones, como dental, visual, auditiva, etc. (Consulte también AOP.1.2 y
AOP.1.2.1) El hospital deriva al paciente para que se realice otras evaluaciones dentro del hospital cuando
estas están disponibles, o bien para que las realice dentro de la comunidad tras el alta.
74

 1. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren
una evaluación nutricional exhaustiva.
 2. Los pacientes en riesgo nutricional se someten a una evaluación nutricional.
 3. Personal capacitado elabora e implementa los criterios para identificar a los pacientes que requieren
una evaluación funcional exhaustiva.
 4. Los pacientes que necesitan una evaluación funcional son derivados para que se les realice dicha
evaluación.
 5. Cuando se identifica la necesidad de evaluaciones especializadas, los pacientes son derivados dentro o
fuera del hospital.
 6. Las evaluaciones especializadas realizadas dentro del hospital se completan y se registran en la historia
clínica del paciente.
Estándar AOP.1.5
Todos los pacientes hospitalizados y ambulatorios son sometidos a un cribado del dolor y son evaluados
cuando hay dolor presente.
Durante la evaluación inicial y durante cualquier reevaluación, se implementa un proceso de cribado para
identificar a los pacientes que sufren dolor. Ejemplos de preguntas que pueden hacerse en un examen de
cribado:
 ¿Siente dolor en este momento?
 ¿El dolor le impide dormir a la noche?
 ¿El dolor le impide participar en ciertas actividades?
 ¿Siente dolor todos los días?
Las respuestas afirmativas a preguntas como estas indican la necesidad de una evaluación más exhaustiva del
dolor del paciente. Cuando se identifica el dolor en el entorno de un paciente ambulatorio, el paciente puede
ser evaluado más exhaustivamente y puede ser tratado en el hospital, o bien se lo puede derivar para una
evaluación y un tratamiento más exhaustivos. El alcance del tratamiento se basa en el entorno de atención y en
los servicios prestados. (Consulte también COP.6)
Cuando el paciente se encuentra hospitalizado, se lleva a cabo una evaluación más exhaustiva en cuanto se
identifica el dolor. Esta evaluación se adecúa a la edad del paciente y mide la intensidad y las características del
dolor, como el carácter, la frecuencia, la ubicación y la duración. Otros datos acerca del dolor pueden incluir su
historia, lo que hace que el dolor se alivie o se acentúe, cuáles son los objetivos del paciente para aliviar el
dolor, etc. Esta evaluación se registra de forma tal que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente. (También consulte AOP.1.2 y
AOP.1.2.1)

 1. Los pacientes son sometidos a un cribado de dolor.
 2. Cuando el dolor se identifica a partir del examen de cribado inicial, se realiza una evaluación
exhaustiva del dolor del paciente.
 3. La evaluación se registra de forma tal que facilite la reevaluación y el seguimiento periódicos
conforme a los criterios establecidos por el hospital y las necesidades del paciente.
75
Estándar AOP.1.6
El hospital realiza evaluaciones iniciales individuales para las poblaciones especiales a las que presta atención
sanitaria.
La evaluación inicial de cierto tipo de pacientes o de ciertas poblaciones hace necesario que se modifique el
proceso de evaluación. Dicha modificación se basa en las características específicas o necesidades de cada
población de pacientes. Cada hospital identifica a estas poblaciones y grupos especiales de pacientes y modifica
el proceso de evaluación para adaptarlo a sus necesidades específicas. En particular, cuando el hospital presta
servicios a uno o más de los grupos de pacientes o poblaciones con necesidades especiales que se enumeran a
continuación, se llevan a cabo evaluaciones personalizadas de los siguientes tipos de pacientes:
 niños;
 adolescentes;
 ancianos con estado de salud delicado;
 pacientes terminales o que se encuentran próximos a la muerte;
 pacientes con dolor intenso o crónico;
 mujeres en trabajo de parto;
 mujeres en la fase final del embarazo;
 pacientes con trastornos emocionales o psiquiátricos;
 pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o el alcohol;
 víctimas de abuso y abandono;
 pacientes con enfermedades infecciosas o contagiosas;
 pacientes en quimioterapia o radioterapia; y
 pacientes cuyos sistemas inmunológicos se encuentran afectados.
La evaluación de pacientes con presunta dependencia de las drogas y/o del alcohol y la evaluación de las
víctimas de abuso y abandono son determinadas por la cultura de la población de pacientes. Estas
evaluaciones no pretenden ser un proceso proactivo de detección de casos. En realidad, la evaluación de estos
pacientes más bien responde a sus necesidades y a su estado, de un modo confidencial y aceptable desde su
punto de vista cultural. El proceso de evaluación se modifica para que resulte coherente con las leyes y
reglamentaciones locales y con los estándares profesionales relacionadas con dichas poblaciones y situaciones,
e involucra a la familia siempre que resulte adecuado o necesario. (También consulte AOP.1.2 y AOP.1.2.1)

 1. El hospital identifica, por escrito, a los grupos de pacientes y poblaciones especiales a los que atiende
para los que se hace necesario que se modifique la evaluación.
 2. El proceso de evaluación de las poblaciones de pacientes con necesidades especiales se modifica para
reflejar sus necesidades.
 3. El proceso de evaluación modificado es coherente con las leyes y reglamentaciones locales e
incorpora los estándares relacionados con tales poblaciones.
Estándar AOP.1.7
Los pacientes terminales y sus familias son evaluados y reevaluados de acuerdo con sus necesidades
individuales.
76
Cuando un paciente se encuentra en el final de su vida, las evaluaciones y reevaluaciones tienen que ser
personalizadas a fin de atender las necesidades de los pacientes y de las familias. Las evaluaciones y
reevaluaciones deben evaluar los siguientes aspectos, según lo indique el estado del paciente:
a) síntomas como náuseas y disnea;
b) los factores que alivian o agravan los síntomas físicos;
c) el manejo actual de los síntomas y la respuesta del paciente;
d) la orientación espiritual del paciente y de su familia y, según corresponda, toda forma de participación
en un grupo religioso;
e) las inquietudes o necesidades espirituales del paciente y de la familia, como la desesperación, el
sufrimiento, la culpa o el perdón;
f) el estado psicosocial del paciente y de la familia, por ejemplo, las relaciones familiares, la adecuación del
entorno domiciliario si la atención sanitaria se prestara allí, los mecanismos para sobrellevar la situación,
y las reacciones del paciente y de la familia ante la enfermedad;
g) la necesidad de servicios de apoyo o de reemplazo por descanso para el paciente, su familia u otras
personas a cargo de su cuidado;
h) la necesidad de un entorno o nivel de atención alternativos; y
i) los factores de riesgo de los sobrevivientes, por ejemplo, los mecanismos de la familia para sobrellevar
la situación y el potencial de reacciones patológicas de duelo.

 1. Los pacientes que se encuentran en la etapa final de su vida y sus familias son evaluados y reevaluados
teniendo en cuenta los elementos mencionados en los puntos a) hasta i) de la intención, de acuerdo
con las necesidades que se hayan identificado.
 2. Los hallazgos de la evaluación orientan la atención y los servicios prestados. (También consulte AOP.2,
ME 2)
 3. Los hallazgos de la evaluación se registran en la historia clínica del paciente.
Estándar AOP.1.8
La evaluación inicial incluye la determinación de la necesidad de planificación del alta.
La continuidad de la atención requiere una preparación especial y ciertas consideraciones para algunos
pacientes, como por ejemplo, para la planificación del alta. El hospital elabora un mecanismo, como una lista
de verificación, para identificar a los pacientes para los que la planificación del alta es crítica ya sea por motivos
de edad, falta de movilidad, necesidades continuas tanto médicas como de enfermería, o necesidad de
asistencia en las actividades de la vida diaria, etc. Dado que los trámites para el alta pueden requerir algo de
tiempo, los procesos de evaluación y planificación se inician tan pronto como sea posible tras el ingreso del
paciente. (También consulte ACC.4)
La planificación del alta incluye la educación especial que el paciente pueda necesitar en relación con la
continuidad de la atención fuera del hospital. Por ejemplo, una persona que ha sido diagnosticada
recientemente como diabética Tipo 1 necesitará educación relacionada con la dieta y la alimentación, así como
también instrucción respecto de la administración de inyecciones de insulina. Un paciente admitido con un
infarto agudo de miocardio puede necesitar rehabilitación cardíaca tras el alta, así como también instrucción
respecto de la alimentación. Las altas exitosas dependen de una planificación efectiva.

 1. Existe un proceso para identificar a los pacientes para los que la planificación del alta resulta de
importancia crítica.
77
 2. La planificación del alta de estos pacientes comienza poco después de su ingreso.

 3. La planificación del alta incluye la identificación de necesidades educativas específicas y el desarrollo e
implementación de un plan para atender esas necesidades.
Estándar AOP.2
Se reevalúa a todos los pacientes, a intervalos determinados en función de su estado, para determinar su
respuesta al tratamiento y para planificar la continuación del tratamiento o el alta.
Intención de AOP.2
La reevaluación del paciente por parte de todos los profesionales sanitarios es fundamental para comprender si
las decisiones relativas a su atención son adecuadas y efectivas. Los pacientes son sometidos a reevaluaciones
durante el proceso de atención, a intervalos determinados en función de sus necesidades y del plan de
atención, o según lo definido en las políticas y procedimientos del hospital. Los resultados de estas
reevaluaciones se registran en la historia clínica del paciente para información y uso de todas las personas que
están a cargo de la atención del paciente. (También consulte ACC.3)
La reevaluación realizada por un médico es parte integral de la atención permanente del paciente. Los
pacientes que se encuentran en la fase aguda de su atención son evaluados por un médico al menos una vez al
día, incluidos los fines de semana, y cuando se produzca un cambio significativo en su estado.
Las reevaluaciones se realizan y los resultados se registran en la historia clínica del paciente
 a intervalos regulares durante la atención (por ejemplo, el personal de enfermería registra
periódicamente los signos vitales, la evaluación del dolor, y los sonidos del pulmón y del corazón,
según sea necesario en función del estado del paciente);
 diariamente, por parte de un médico en el caso de pacientes que se encuentran en la fase aguda de su
atención;
 en respuesta a un cambio significativo en el estado del paciente;
 si el diagnóstico del paciente ha cambiado y las necesidades de atención hacen necesario que se revise
su planificación; y
 para determinar si los medicamentos y los otros tratamientos han dado resultado y si el paciente puede
ser transferido o dado de alta.
Algunos pacientes que no se encuentran en la fase aguda de su atención pueden no necesitar evaluaciones
diarias de los médicos; por ejemplo, un paciente psiquiátrico estable que es sometido a sesiones de terapia de
grupo, o un paciente que ya ha pasado la etapa de atención aguda de su enfermedad o de su cirugía y que está
recibiendo tratamiento de rehabilitación. El hospital identifica, por escrito, a los pacientes que no necesitan
evaluaciones diarias.

 1. Los pacientes son reevaluados para determinar su respuesta al tratamiento y al plan para la
continuación del tratamiento y/o el alta. (También consulte COP.5, ME 3; ASC.6.1; y MMU.7, ME 1)
 2. Se reevalúa a los pacientes a intervalos determinados en función de su estado y cuando se haya
producido un cambio significativo en su estado, en su plan de atención o en sus necesidades
individuales. (Consulte también AOP.1.7., ME 2)
 3. Durante la fase aguda de su atención y tratamiento, los pacientes son reevaluados al menos una vez al
día por un médico, incluso los fines de semana.
 4. Para los pacientes que no están en la fase aguda de la atención, el hospital define, por escrito, las
circunstancias y los tipos de pacientes y/o poblaciones de pacientes a los que el médico podrá evaluar
con una frecuencia menor a la diaria, e identifica el intervalo mínimo de reevaluación para dichos
pacientes.
78
 5. Las reevaluaciones se registran en la historia clínica del paciente.
Estándar AOP.3
Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por personal capacitado.
Intención de AOP.3
La evaluación y reevaluación de los pacientes son procesos críticos que requieren de una formación,
capacitación, conocimiento y destrezas especiales. Por consiguiente, se identifica quiénes son las personas
capacitadas para llevar a cabo cada tipo de evaluación y se definen sus responsabilidades por escrito. En
particular, se identifican claramente las personas capacitadas para llevar a cabo las evaluaciones de emergencia
o las evaluaciones de necesidades de enfermería. Se realizan evaluaciones por cada disciplina dentro del alcance
de la práctica, la certificación, la licencia, las leyes y reglamentaciones vigentes.

 1. Las personas capacitadas para llevar a cabo evaluaciones y reevaluaciones de los pacientes son
identificadas y sus responsabilidades son definidas por escrito. (Consulte también SQE.1.1, ME 2)
 2. Las evaluaciones de los pacientes son únicamente realizadas por personas capacitadas y autorizadas
mediante licencias, certificaciones y leyes y reglamentaciones vigentes.
 3. Las evaluaciones de emergencia son realizadas por personas capacitadas para ello.
 4. Las evaluaciones de enfermería son realizadas por personas capacitadas para ello.
Estándar AOP.4
Los médicos, el personal de enfermería y las demás personas y servicios responsables de la atención del
paciente trabajan en forma conjunta para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes y priorizar las
necesidades de atención del paciente más urgentes/importantes.
Intención de AOP.4
Un paciente puede someterse a varios tipos de evaluaciones realizadas por diferentes departamentos y
servicios dentro y fuera del hospital. Como resultado, puede haber una variedad en la información, los
resultados de las pruebas y otros datos en la historia clínica del paciente (consulte también AOP.1.3). Un paciente
obtendrá el máximo beneficio cuando el personal responsable de su atención trabaje en equipo para analizar
los hallazgos de la evaluación y combine esta información para configurar un panorama integral de su estado.
A partir de este trabajo conjunto, se identifican las necesidades del paciente, se establece su orden de prioridad
y se toman decisiones respecto de la atención. La integración de los hallazgos en este momento del proceso
facilitará la coordinación de la atención. (Consulte también AOP.1.2 y AOP.1.2.1, y COP.2)
Cuando las necesidades del paciente no son complejas, el proceso de trabajo conjunto es sencillo e informal.
En el caso de pacientes con necesidades complejas o poco claras, puede ser necesario realizar reuniones
formales del equipo de tratamiento, reuniones con el paciente y rondas clínicas. El paciente, su familia y otras
personas que puedan tomar decisiones en nombre del paciente se incluyen en el proceso cuando es necesario.

 1. Se analizan e integran los datos e información de la evaluación del paciente.
 2. Participan en el proceso todas las personas responsables de la atención del paciente.
 3. Las necesidades de los pacientes se priorizan en función de los resultados de la evaluación.
79
Servicios de laboratorio
Estándar AOP.5
Los servicios de laboratorio están disponibles para atender las necesidades de los pacientes. Todos estos
servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
Intención de AOP.5
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de laboratorio, incluidos los servicios de patología
clínica, requeridos según la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los
profesionales sanitarios. Los servicios de laboratorio se organizan y se prestan en cumplimiento de los
estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales en vigencia.
Los servicios de laboratorio, incluidos los que son necesarios en caso de emergencias, pueden prestarse dentro
de la organización, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de ambas maneras. Los servicios
de laboratorio se encuentran disponibles fuera del horario habitual de atención para casos de emergencia.
Además, el hospital puede identificar y contactar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas, como
parasitología, virología o toxicología, siempre que sea necesario.
Las fuentes externas son fácilmente accesibles para el paciente. El hospital selecciona las fuentes externas en
función de la recomendación del líder del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de
laboratorio. Las fuentes externas de servicios de laboratorio cumplen con las leyes y reglamentaciones
correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma puntual y precisa. Se
informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una fuente externa de
servicios de laboratorio.

 1. Los servicios de laboratorio cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales
correspondientes.
 2. Existen servicios de laboratorio disponibles que satisfacen las necesidades relacionadas con la misión
del hospital y su población de pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades
de emergencia, incluso fuera del horario habitual de atención.
 3. Es posible contactar a expertos en áreas de diagnóstico especializadas siempre que sea necesario.
 4. Las fuentes externas se seleccionan en función de sus registros de servicios aceptables y en función de
su cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.
 5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relación entre el médico que hace la derivación
y las fuentes externas que prestan servicios de laboratorio. (También consulte GLD.12.1, ME 1)
Estándar AOP.5.1
Una(s) persona(s) es/son responsable(s) de la gestión del servicio de laboratorio clínico o del servicio de
patología.
Los servicios de laboratorio clínico son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación
y experiencia son comprobables, en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta
persona asume la responsabilidad profesional por las instalaciones del laboratorio y los servicios que se prestan
allí, así como también por las pruebas realizadas fuera del laboratorio, como por ejemplo las pruebas realizadas
junto a la cama del paciente (pruebas en el punto de atención). La supervisión de los servicios fuera del
laboratorio implica también asegurar que en todo el hospital se cumple con las mismas políticas y prácticas,
80
por ejemplo, en lo relativo a capacitación y gestión de los insumos, entre otros aspectos. No incluye la
supervisión diaria de estas actividades. La supervisión diaria sigue siendo responsabilidad de los líderes del
departamento o de la unidad en la que se realiza la prueba.
Cuando una persona brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico,
preferentemente, un patólogo. Los servicios de laboratorio de especialidad y subespecialidad son dirigidos por
personas capacitadas para ello. Las responsabilidades del líder del laboratorio incluyen
 desarrollar, implementar y mantener políticas y procedimientos;
 la supervisión administrativa;
 mantener cualquier programa de control de calidad necesario;
 la recomendación de fuentes externas de servicios de laboratorio; y
 la monitorización y revisión de todos los servicios de laboratorio.

 1. El laboratorio clínico y otros servicios de laboratorio dentro del hospital son dirigidos y supervisados
por una o más personas capacitadas para ello. (También consulte GLD.9, ME 1)
 2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementación y mantenimiento de
políticas y procedimientos.
 3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisión administrativa.
 4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de
calidad.
 5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de recomendar servicios de laboratorio de
referencia (contrato). (Consulte también GLD.6, ME 4; GLD.6.1, ME 3)
 6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de monitorizar y revisar todos los servicios de
laboratorio que se presten dentro y fuera del laboratorio.
Estándar AOP.5.2
Todo el personal del laboratorio cuenta con la formación, capacitación, certificación y experiencia requeridas
para administrar y realizar las pruebas e interpretar los resultados.
El hospital identifica la formación, capacitación, certificación y experiencia de los miembros del personal del
laboratorio que realiza e interpreta las pruebas de laboratorio, de quienes se encuentran autorizados a realizar
pruebas a pie de cama de los pacientes, y de quienes dirigen o supervisan al personal que realiza las pruebas. El
personal de supervisión y el personal técnico recibe orientación para realizar su tarea. El personal técnico
recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia. Además, el laboratorio implementa un
programa que lo provee del personal necesario para asegurar que las pruebas se realicen sin demora y que haya
personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento y para atender emergencias.
(Consulte también SQE.4)

 1. Todo el personal de laboratorio cuenta con las credenciales necesarias para administrar, realizar e
interpretar las pruebas de laboratorio.
 2. El personal que realiza pruebas en el punto de atención cuenta con las certificaciones y capacitación
requeridas para administrar este tipo de pruebas.
81
 3. Se implementa un programa que provee al laboratorio del personal necesario para realizar pruebas sin
demora y para que haya personal de laboratorio disponible durante todas las horas de funcionamiento
y para atender emergencias.
 4. Se identifica al personal de supervisión del laboratorio, que cuenta con la capacitación y experiencia
requeridas.
Estándar AOP.5.3
Se encuentra en funcionamiento un programa de seguridad del laboratorio, el que se sigue y se registra, y se
mantiene además el cumplimiento de los programas de control de infecciones y administración del centro.
El laboratorio cuenta con un programa de seguridad que se encuentra en funcionamiento en el nivel requerido
por los riesgos y peligros que se enfrentan en el laboratorio. El programa establece prácticas de seguridad y
medidas de prevención (por ejemplo, áreas de lavado de ojos, kits para derrames, etc.) para el personal del
laboratorio, demás personal y pacientes, cuando se encuentren presentes. El programa de laboratorio se
coordina junto con el programa de administración del centro y los programas de control de infecciones.
El programa de gestión de seguridad del laboratorio incluye
 el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de
control de infecciones;
 cumplimiento con leyes y reglamentaciones locales y regionales;
 disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas del laboratorio y los peligros
que se enfrentan;
 orientación de todo el personal del laboratorio en lo que se refiere a procedimientos y prácticas de
seguridad; y
 la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también PCI.5, FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

 1. Existe un programa de seguridad de laboratorio que aborda los riesgos potenciales de seguridad
dentro del laboratorio y en otras áreas fuera de este en las que se prestan servicios de laboratorio.
 2. El programa forma parte de los programas de administración del centro y de control de infecciones
del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al año y siempre que
ocurra algún incidente de seguridad.
 3. Los riesgos de seguridad identificados se abordan mediante procesos o dispositivos específicos para
reducir los riesgos de seguridad.
 4. El personal del laboratorio tiene orientación sobre los procedimientos y prácticas de seguridad y
recibe capacitación permanente respecto de las nuevas prácticas y procedimientos. (Consulte también
FMS.11, ME 1; GLD.9, ME 4; y SQE.8, ME 3 y 4)
Estándar AOP.5.3.1
El laboratorio implementa un proceso coordinado para reducir los riesgos de infección como resultado de la
exposición a materiales de riesgo biológico y otros desechos.
Intención de AOP.5.3.1
Existen políticas, procedimientos y prácticas implementadas para reducir los riesgos de la exposición a
materiales de riesgo biológico. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan internamente y, si es
82
necesario, a los organismos de salud pública. Las siguientes prácticas y peligros de bioseguridad se abordan en
procedimientos escritos, y se cumple con los requisitos de los procedimientos correspondientes:
a) Se controla la exposición a aerosoles y rociadores (por ejemplo, cuando se mezclan, se someten a
ultrasonidos, se centrifugan y se inoculan placas).
b) Se usan chaquetas, batas y uniformes de laboratorio para proteger la vestimenta urbana e impedir la
contaminación.
c) Se usan gabinetes de bioseguridad cuando es necesario.
d) El manejo de la exposición en el laboratorio a agentes infecciosos, cortes accidentales, lesiones con
agujas, ingesta accidental y contacto de agentes potencialmente infecciosos con las membranas mucosas
está gobernado por reglas. Estas reglas incluyen procedimientos de descontaminación, datos de las
personas a las que se debe contactar para tratamientos de emergencia, y la ubicación y el uso del equipo
de seguridad.
e) Existen procedimientos escritos que definen la manipulación, transporte y recolección segura de todas
las muestras. El procedimiento incluye la prohibición dentro de las áreas técnicas del laboratorio de
comer, beber, fumar, aplicarse productos cosméticos, manipular lentes de contacto y pipetear con la
boca.
f) Cuando resulta relevante para su trabajo, el personal recibe capacitación acerca de medidas de
precaución, modos de transmisión y prevención de agentes patógenos transportados por la sangre.
g) El laboratorio también cuenta con un procedimiento para controlar la exposición a la tuberculosis.
Cuando se identifican problemas con las prácticas, o cuando se producen accidentes, se toman medidas
correctivas, que son además registradas y revisadas.1–5 (Consulte también PCI.7.2)

 1. El laboratorio ha definido un proceso para reducir los riesgos de infección.
 2. Las infecciones adquiridas en el laboratorio se reportan, tal como se establece en la política, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones vigentes.
 3. El laboratorio sigue reglas de bioseguridad para las prácticas relevantes tratadas en los puntos a) hasta
g) incluidos en la declaración de intención.
 4. Cuando se identifican problemas con las prácticas o se producen accidentes, se toman medidas
correctivas que son además registradas y revisadas.
Estándar AOP.5.4
Los resultados de laboratorio se encuentran disponibles en forma puntual tal como lo establece el hospital.
El hospital define el periodo de tiempo para informar los resultados de las pruebas de laboratorio. Los
resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función de las necesidades del paciente,
los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las necesidades de pruebas de
emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los resultados de las pruebas
urgentes, como las del departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva,
reciben especial atención en cuanto a los procesos de medición de la calidad. Además, cuando los servicios de
laboratorio se prestan a través de un contrato con una organización externa, los informes también se presentan
en forma puntual, tal como lo establecen la política del hospital o el contrato. (Consulte también IPSG.2.1)

 1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.
 2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de las pruebas urgentes/de emergencia.
 3. Los resultados de laboratorio se informan dentro de un lapso acorde a las necesidades del paciente.
(Consulte también ASC.7, ME 1)
83
Estándar AOP.5.5
Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar las pruebas de laboratorio se inspeccionan,
mantienen y calibran con regularidad y se llevan los debidos registros de estas actividades de mantenimiento.
El personal del laboratorio trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la tecnología médica, incluidos los
dispositivos médicos usados para las pruebas en el punto de atención, funcionen a niveles aceptables y de
manera tal que resulten seguros para el/los operador(es). El laboratorio desarrolla e implementa un programa
para administrar el equipamiento y la tecnología médica que permite
 seleccionar y adquirir equipamiento de laboratorio y tecnología médica;
 identificar y realizar un inventario del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica;
 evaluar el uso del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas,
calibración y mantenimiento;
 monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento de laboratorio y de la
tecnología médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que
deban informarse, problemas y fallos; y
 registrar el programa de administración.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnología médica en el laboratorio y su historia de servicio registrada. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)

 1. El laboratorio desarrolla, implementa y registra un programa para administrar el equipamiento de
laboratorio y la tecnología médica.
 2. El programa identifica cómo se seleccionan y adquieren el equipamiento de laboratorio y la tecnología
médica.
 3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento de laboratorio y la tecnología médica.
 4. El equipamiento de laboratorio y la tecnología médica se inspeccionan y se prueban cuando son
nuevos y, posteriormente, en función de la antigüedad, el uso, las recomendaciones de los fabricantes
y las inspecciones registradas.
 5. El equipamiento de laboratorio y la tecnología médica se calibran y mantienen de acuerdo con las
recomendaciones de los fabricantes y según las tareas de calibración y mantenimiento que se
encuentren registradas.
 6. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acción ante avisos
de peligro, retiro del mercado por decisión del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento de laboratorio y la tecnología médica.
Estándar AOP.5.6
Reactivos esenciales y demás suministros se encuentran disponibles en forma regular y se los evalúa para
garantizar la precisión y exactitud de los resultados.
El hospital ha identificado los reactivos y suministros necesarios para proporcionar a sus pacientes servicios de
laboratorio de manera regular. Se encuentra en funcionamiento un proceso para ordenar o asegurar la
provisión de los reactivos esenciales y demás suministros necesarios. Todos los reactivos se almacenan y se
dispensan según procedimientos definidos. La evaluación de todos los reactivos asegura la exactitud y la
84
precisión de los resultados. Existen guías escritas que aseguran el etiquetado completo y preciso de los
reactivos y las soluciones y la precisión y exactitud de todos los resultados. (Consulte también AOP.5.9 y FMS.5)

 1. Los reactivos esenciales son identificados.
 2. Los reactivos esenciales y suministros necesarios se encuentran disponibles, y existe un proceso que
se implementa cuando no hay disponibilidad de reactivos.
 3. Todos los reactivos se almacenan y se dispensan de acuerdo con las directivas de los fabricantes y las
instrucciones de embalaje.
 4. El laboratorio tiene directrices escritas que respeta para la evaluación de todos los reactivos a fin de
asegurar la precisión y exactitud de los resultados.
 5. Todos los reactivos y soluciones están etiquetados en forma completa y exacta.
Estándar AOP.5.7
Los procedimientos para recoger, identificar, manipular, transportar de forma segura y desechar las muestras
están definidos e implementados.
Se definen e implementan procedimientos para
 solicitar pruebas de laboratorio;
 recoger e identificar muestras;
 transportar, almacenar y preservar muestras; y
 recibir, ingresar al sistema y rastrear muestras.
Estos procedimientos se cumplen en el caso de muestras derivadas para la realización de pruebas a servicios de
laboratorio de referencia (contratados).

 1. Se establecen e implementan procedimientos para la solicitud de pruebas de laboratorio.
 2. Se establecen e implementan procedimientos para la recolección e identificación de muestras.
(Consulte también IPSG.1, ME 3)
 3. Se establecen e implementan procedimientos para el transporte, almacenamiento y preservación de las
muestras.
 4. Se establecen e implementan procedimientos para la recepción y seguimiento de las muestras.
 5. Los procedimientos se realizan cuando se recurre a la derivación a servicios de laboratorio de
referencia (contratados).
Estándar AOP.5.8
Para interpretar e informar los resultados del laboratorio clínico se utilizan estándares y rangos establecidos.
El laboratorio establece intervalos de referencia o rangos “normales” para cada prueba realizada. El rango se
incluye en la historia clínica, ya sea como parte del informe o incluyendo una lista actual de tales valores
aprobados por el líder del laboratorio. Cuando la prueba se deriva a un servicio de laboratorio de referencia
85
(contratado), se proporcionan los rangos. Los rangos de referencia son adecuados a la geografía y a la realidad
demográfica del hospital y se revisan y actualizan cuando cambian los métodos.

 1. El laboratorio ha establecido rangos de referencia para cada prueba realizada.
 2. El rango se incluye en la historia clínica en el momento en que se informan los resultados de la
prueba.
 3. Los rangos se proporcionan cuando las pruebas se derivan a servicios de laboratorio de referencia
(contratados).
 4. Los rangos son adecuados a la geografía y a la realidad demográfica del hospital.
 5. Los rangos se revisan y actualizan cuando es necesario.
Estándar AOP.5.9
Los procedimientos de control de calidad de los servicios de laboratorio se encuentran en vigencia, y se
respetan y registran.
Estándar AOP.5.9.1
Existe un proceso para comprobar la competencia de los servicios de laboratorio.
Intención de AOP.5.9 y AOP.5.9.1

Es esencial contra con sistemas de control de calidad bien diseñados para brindar servicios de laboratorio
clínico y patológico de excelencia. Los procedimientos de control de calidad incluyen
 la validación de los métodos de prueba empleados para asegurar la exactitud, la precisión y rango que
se debe informar;
 la vigilancia diaria de los resultados por parte de personal capacitado del laboratorio;
 la prueba de los reactivos (consulte también AOP.5.6);
 una rápida medida correctiva ante la identificación de una deficiencia; y
 la documentación de resultados y medidas correctivas.
Las pruebas de competencia determinan cómo se comparan los resultados de un laboratorio individual con los
de otros laboratorios que emplean las mismas metodologías. Estas pruebas permiten identificar problemas de
desempeño que no se reconocen mediante mecanismos internos. En consecuencia, el laboratorio participa en
un programa aprobado de pruebas de competencia, siempre que este se encuentre disponible. En forma
alternativa, cuando no hay programas aprobados disponibles, el laboratorio intercambia muestras con un
laboratorio de otra organización, a fin de realizar pruebas de comparación entre pares. El laboratorio lleva un
registro acumulativo de la participación en un proceso de pruebas de competencia. Las pruebas de
competencia, o un método alternativo, se aplican en todos los programas de laboratorio de especialidades,
cuando están disponibles. (Consulte también AOP.5.10 y GLD.11)

 1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para el laboratorio clínico.
 2. El programa incluye la validación de los métodos de prueba.
 3. El programa incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las pruebas.
 4. El programa incluye la prueba de los reactivos.
 5. El programa incluye la rápida corrección y el registro de deficiencias.
86

 1. El laboratorio participa en un programa de pruebas de competencia, o en un programa alternativo, al
que somete todos los servicios y pruebas del laboratorio de especialidad.
 2. Los resultados de las pruebas de competencia del laboratorio satisfacen los criterios de rendimiento
satisfactorio para cada especialidad, subespecialidad, analito o prueba, de acuerdo con lo establecido
por las leyes y reglamentaciones vigentes.
 3. El laboratorio lleva un registro acumulativo de su participación en un programa de pruebas de
competencia.
Estándar AOP.5.10
Los laboratorios de referencia (contratados) a los que el hospital deriva pruebas cuentan con licencias,
acreditaciones o certificaciones otorgadas por autoridades reconocidas.
Estándar AOP.5.10.1
El hospital identifica las medidas para monitorizar la calidad de los servicios prestados por el laboratorio de
referencia (contratado).
Intención de AOP.5.10 y AOP.5.10.1

Cuando el hospital recurre a los servicios de un laboratorio de referencia (también llamado laboratorio contratado)
- ya sea para pruebas seleccionadas o para prestar todos los servicios de laboratorio - se requiere la siguiente
información:
a) Una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida
b) Una copia del certificado o carta de acreditación o certificación de un programa de acreditación o
certificación de laboratorios reconocido*
c) Documentación que demuestre que el laboratorio de referencia (contratado) participa en un programa
de pruebas de competencia externo. (Consulte también AOP.5.9.1)
Además, el hospital identifica medidas para controlar la calidad de los servicios prestados por todos los
laboratorios de referencia (contratados)—por ejemplo, el tiempo total necesario para las pruebas, la
información de resultados críticos y los problemas con las muestras, como por ejemplo, rechazo de las
muestras o ausencia de identificadores. Personal capacitado revisa y actúa en función de los resultados de la
monitorización de la calidad. (Consulte también GLD.6.1)
* Un programa de acreditación o certificación de laboratorios reconocido es aquel que ha sido revisado y
respaldado por una asociación profesional de laboratorios o un organismo gubernamental o privado.

 1. El hospital conserva una copia de la licencia otorgada por una autoridad reconocida, para todos los
laboratorios de referencia (contratados) a los que recurre.
 2. El hospital conserva una copia del certificado o la carta de acreditación o certificación otorgada por
un programa de acreditación o certificación de laboratorios reconocido, para todos los laboratorios de
referencia a los que recurre.
 3. El hospital conserva documentación que acredita que todos los laboratorios de referencia a los que
recurre participan de un programa externo de pruebas de competencia.

 1. La frecuencia y el tipo de datos relativos al desempeño esperado de los laboratorios de referencia son
determinados por el hospital.
87
 2. Una persona capacitada responsable del laboratorio o una persona capacitada designada a tal efecto
revisa los datos de desempeño esperados que proveen los laboratorios de referencia.
 3. La persona responsable actúa en función de los resultados.
 4. Un informe anual de los datos de los laboratorios de referencia se presenta al liderazgo del hospital
para facilitar la gestión de los contratos y sus renovaciones.
Banco de sangre y/o servicios de transfusiones
Estándar AOP.5.11
Una persona calificada es responsable del banco de sangre y/o los servicios de transfusiones y asegura que los
servicios cumplan con las leyes y reglamentaciones vigentes y los estándares reconocidos para esta práctica.
Los servicios del banco de sangre y/o las transfusiones, cuando son prestados por el hospital, son dirigidos
por una persona capacitada, cuyos conocimiento, formación y experiencia son comprobables, en
cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por todos los servicios del banco de sangre prestados en el hospital. La supervisión de los servicios
incluye la definición, implementación y registro de los procesos para
a) la selección de donantes de sangre;
b) la extracción de la sangre;
c) el almacenamiento de la sangre;
d) las pruebas de compatibilidad; y
e) la distribución de la sangre;
Se definen, implementan y registran procesos de control de calidad para todos los servicios del banco de
sangre a fin de garantizar la seguridad del banco de sangre y los servicios de transfusiones. La donación de
sangre y los servicios de transfusiones se rigen por las leyes y reglamentaciones vigentes y por los estándares
reconocidos para esta práctica.2,6–16

 1. Una persona capacitada es responsable del banco de sangre y de los servicios de transfusiones.
(Consulte también GLD.3.3, ME 1 y GLD.9, ME 1)
 2. El banco de sangre ha establecido, implementado y registrado procesos para los puntos a) hasta e)
mencionados en la declaración de intención. (Consulte también COP.3.3, ME 2)
 3. Se aplican medidas de control de calidad a todos los servicios de transfusiones y del banco de sangre,
las cuales se encuentran definidas, implementadas y registradas.
 4. El banco de sangre y los servicios de transfusiones cumplen con todas las leyes y reglamentaciones
vigentes y con los estándares reconocidos para esta práctica.
Servicios de radiología y diagnóstico por imágenes
Estándar AOP.6
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes están disponibles para atender las necesidades de los
pacientes. Todos estos servicios cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales.
88
Intención de AOP.6
El hospital cuenta con un sistema para brindar servicios de radiología y diagnóstico por imágenes requeridos
por la población de pacientes, los servicios clínicos ofrecidos y las necesidades de los profesionales sanitarios.
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones
locales y nacionales correspondientes.
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, incluidos los que son necesarios en caso de
emergencias, pueden prestarse dentro del hospital, o bien en otra organización en virtud de un convenio, o de
ambas maneras. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles fuera del
horario habitual de atención para casos de emergencia. Además, el hospital puede identificar y contactar a
expertos en áreas especializadas de diagnóstico, como físicos especializados en radiación, oncología
radioterápica, o medicina nuclear, en caso de ser necesario. El hospital mantiene un registro de estos expertos.
El acceso a fuentes externas es conveniente para el paciente, y se reciben informes puntuales que facilitan la
continuidad de la atención. El hospital selecciona las fuentes externas en función de la recomendación del líder
del laboratorio o de otra persona responsable de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Las
fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con las leyes y
reglamentaciones correspondientes y cuentan con un registro aceptable de servicios prestados en forma
puntual y precisa. Se informa a los pacientes cuando el médico que hace la derivación es el propietario de una
fuente externa de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.

 1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes cumplen con los estándares, leyes y
reglamentaciones locales y nacionales correspondientes.
 2. Existen servicios de radiología y diagnóstico por imágenes adecuados y regulares, que se encuentran
disponibles y que satisfacen las necesidades relacionadas con la misión del hospital y su población de
pacientes, las necesidades sanitarias de la comunidad y las necesidades de emergencia, incluso fuera
del horario habitual de atención.
 3. El hospital contacta a expertos en áreas especializadas de diagnóstico cuando es necesario.
 4. Las fuentes externas se seleccionan en función de las recomendaciones del líder del laboratorio y de
un registro aceptable de rendimiento y cumplimiento con las leyes y reglamentaciones vigentes.
 5. Se informa a los pacientes acerca de cualquier tipo de relación entre el médico que hace la derivación
y las fuentes externas que prestan servicios de radiología y/o diagnóstico por imágenes. (También
consulte GLD.12.1, ME 1)
Estándar AOP.6.1
Una(s) persona(s) capacitada es/son responsable(s) de la gestión de los servicios de radiología y diagnóstico
por imágenes.
Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, cuando son prestados en cualquier lugar del hospital,
son dirigidos por una persona capacitada, cuyos conocimientos, formación y experiencia son comprobables,
en cumplimiento de las leyes y reglamentaciones correspondientes. Esta persona asume responsabilidad
profesional por la prestación de los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. Cuando esta persona
brinda una opinión médica o una consulta clínica, se trata de un médico, preferentemente, un radiólogo.
Cuando se realiza radioterapia o se prestan otros servicios especiales, estos se encuentran supervisados por
personas capacitadas adecuadamente.
Las responsabilidades del líder de radiología y diagnóstico por imágenes incluyen
89
 la supervisión administrativa;
 la recomendaciones de fuentes externas para la prestación de servicios de radiología y diagnostico por
imágenes; y
 la monitorización y revisión de todos los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. (También
consulte GLD.9)

 1. Los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran bajo la dirección de una o más
personas capacitadas.
 2. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de desarrollo, implementación y mantenimiento de
políticas y procedimientos.
 3. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades de supervisión administrativa.
 4. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades del mantenimiento de programas de control de
calidad.
 5. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la recomendación de fuentes externas
para la prestación de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes. (Consulte también GLD.6, ME
4)
 6. Se definen y se llevan a cabo las responsabilidades relativas a la monitorización y revisión de todos los
servicios de radiología y diagnóstico por imágenes.
Estándar AOP.6.2
La realización de los estudios de diagnóstico por imágenes, la interpretación de los resultados y el informe de
los mismos están a cargo de personas debidamente capacitadas.
El hospital identifica qué miembros del personal de radiología y diagnóstico por imágenes realizan estudios de
diagnóstico e imágenes, quiénes están autorizados para realizar pruebas en el lugar de atención junto a la cama
del paciente, quiénes están capacitados para interpretar los resultados o verificarlos e informarlos, y quiénes
dirigen o supervisan estos procesos. El personal de supervisión y el personal técnico cuentan con la
capacitación, la experiencia y las destrezas apropiadas y adecuadas y se encuentran orientados a la realización
de su tarea. El personal técnico recibe órdenes de trabajo coherentes con su capacitación y experiencia.
Además, hay una cantidad suficiente de personal para realizar, interpretar e informar estudios sin demora y
gestionar el personal necesario durante todas las horas de funcionamiento, aun en casos de emergencias.
(Consulte también SQE.4)

 1. Se identifica a las personas que realizan estudios de diagnóstico e imágenes o dirigen o supervisan los
estudios.
 2. Profesionales debidamente capacitados y experimentados realizan los estudios de diagnóstico e
imágenes.
 3. Profesionales debidamente capacitados y experimentados interpretan los resultados de los estudios.
 4. Personal debidamente capacitado verifica e informa los resultados de los estudios.
 5. Existe una cantidad adecuada de personal para atender las necesidades de los pacientes.. (Consulte
también GLD.9, ME 2 y SQE.6, ME 2)
90
 6. El personal de supervisión se encuentra debidamente capacitado y cuenta con la experiencia necesaria

para realizar su tarea.
Estándar AOP.6.3
Existe un programa de seguridad radiológica activo, implementado y registrado, y se cumple con los
programas de control de infecciones y administración del centro.
El hospital cuenta con un programa de seguridad radiológica activo que incluye todos los componentes de los
servicios de radiología y de diagnóstico por imágenes, incluido el laboratorio de radioterapia oncológica y de
cateterismo cardíaco. El programa de seguridad radiológica refleja los riesgos y peligros que se enfrentan. El
programa se ocupa de las prácticas de seguridad y las medidas de prevención para el personal de radiología y
diagnóstico por imágenes, demás personal y pacientes. El programa se encuentra coordinado con el programa
de gestión de seguridad del hospital.
El programa de gestión de seguridad radiológica incluye
 el cumplimiento de los estándares y las leyes y reglamentaciones vigentes;
 el cumplimiento de los estándares relacionados con la administración del centro y los programas de
control de infecciones;
 la disponibilidad de dispositivos de seguridad adecuados para las prácticas y los peligros que se
enfrentan;
 la orientación de todo el personal del radiología y diagnóstico por imágenes en lo que se refiere a
procedimientos y prácticas de seguridad; y
 la educación en el puesto de trabajo sobre los nuevos procedimientos y los materiales peligrosos
recientemente adquiridos o reconocidos. (Consulte también FMS.4, FMS.4.1, y FMS.5)

 1. Existe un programa de seguridad radiológica implementado, que aborda los riesgos potenciales de
seguridad que se enfrentan dentro y fuera del departamento.
 2. El programa de seguridad forma parte de los programas de administración y de control de infecciones
del hospital, y reporta a la estructura de seguridad del hospital al menos una vez al año y siempre que
ocurra algún incidente de seguridad.
 3. Los riesgos de seguridad identificados debidos a la radiación son abordados mediante procesos o
dispositivos específicos que reducen tales riesgos de seguridad (como por ejemplo, delantales de
plomo, placas de radiación, etc.)
 4. El personal del radiología y diagnóstico por imágenes cuenta con orientación acerca de los
procedimientos y prácticas de seguridad y recibe capacitación permanente respecto de los nuevos
procedimientos, equipamiento y tecnología médica. (Consulte también FMS.11.1, ME 1; GLD.9, ME 4;
y SQE.8, ME 3 y 4)
Estándar AOP.6.4
Los resultados de radiología y diagnóstico por imágenes se encuentran disponibles en forma puntual tal como
lo establece el hospital.
La organización define el lapso de tiempo para informar los resultados de los estudios radiológicos y de
diagnóstico por imágenes. Los resultados se informan dentro del periodo de tiempo determinado en función
de las necesidades del paciente, los servicios ofrecidos y las necesidades clínicas del personal. Se incluyen las
91
necesidades de pruebas de emergencia y de pruebas fuera del horario hábil y durante los fines de semana. Los
resultados de estudios radiológicos y de diagnóstico por imágenes urgentes, como los requeridos por el
departamento de emergencias, los quirófanos y las unidades de terapia intensiva, reciben especial atención en
cuanto a los procesos de medición de la calidad. Los estudios de radiología y diagnóstico por imágenes
realizados por terceros contratados se informan de acuerdo con la política del hospital o los requisitos del
contrato.

 1. El hospital ha establecido los plazos esperados para el informe de resultados.
 2. Se mide la puntualidad en el informe de los resultados de los estudios urgentes/de emergencia.
 3. Los resultados de estudios de radiología y diagnóstico por imágenes se informan dentro de un lapso
acorde a las necesidades del paciente. (Consulte también ASC.7, ME 1)
Estándar AOP.6.5
Todo el equipamiento y la tecnología médica usados para realizar los estudios radiológicos o de diagnóstico
por imágenes se inspecciona, se mantiene y se calibra con regularidad y se llevan debidamente los registros de
todas estas actividades de mantenimiento.
El personal de radiología y diagnóstico por imágenes trabaja para asegurar que todo el equipamiento y la
tecnología médica funcionen a niveles aceptables y de manera segura para el o los operadores. El
departamento de radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla e implementa un programa para administrar
el equipamiento y la tecnología médica que permite
 seleccionar y adquirir equipamiento y la tecnología médica;
 identificar e inventariar el equipamiento y la tecnología médica;
 evaluar el uso del equipamiento y la tecnología médica mediante inspecciones, pruebas, calibración y
mantenimiento;
 monitorizar y actuar en consecuencia ante avisos de peligro del equipamiento y de la tecnología
médica, retirada de los equipos del mercado por parte de los fabricantes, incidentes que deban
informarse, problemas y fallos; y
 registrar el programa de administración.
La frecuencia de las pruebas, el mantenimiento y la calibración están relacionados con el uso del equipamiento
y la tecnología médica y se registra su historia de servicio. (Consulte también FMS.8 y FMS.8.1)

 1. El departamento de radiología y diagnóstico por imágenes desarrolla, implementa y registra un
programa para administrar el equipamiento y la tecnología médica.
 2. El programa identifica cómo se seleccionan y adquieren el equipamiento y la tecnología médica de
radiología.
 3. Existe un inventario registrado de todo el equipamiento y la tecnología médica de radiología.
 4. La tecnología médica y el equipamiento de radiología se inspeccionan y se someten a prueba cuando
son nuevos y, en lo sucesivo, de acuerdo con la antigüedad, el uso y las recomendaciones de los
fabricantes.
 5. El equipamiento y la tecnología médica de radiología se calibran y se mantienen de acuerdo con las
recomendaciones de los fabricantes.
92
 6. El hospital cuenta con un sistema implementado para controlar y actuar en consecuencia frente a
avisos de peligro, retiro del mercado por decisión del fabricante, incidentes que deban informarse,
problemas y fallas del equipamiento y la tecnología médica de radiología.
Estándar AOP.6.6
La película para rayos X y otros insumos se encuentran disponibles en forma regular.
El hospital ha identificado la película, los reactivos y los insumos necesarios para proporcionar a sus pacientes
los servicios de radiología y diagnóstico por imágenes en forma regular. Se encuentra en funcionamiento un
proceso para ordenar o asegurar la provisión de la película, los reactivos esenciales y demás insumos
necesarios. Todos los insumos se almacenan y se dispensan de acuerdo con procedimientos definidos que
tienen en cuenta las recomendaciones de los fabricantes. La evaluación periódica de los reactivos de acuerdo
con las recomendaciones de los fabricantes asegura la exactitud y la precisión de los resultados. (Consulte
también AOP.6.8 y FMS.5)

 1. Se identifican la película para rayos X, los reactivos y demás insumos esenciales.
 2. La película para rayos X, los reactivos y demás insumos esenciales se encuentran disponibles.
 3. Todos los insumos se almacenan y se dispensan según las directrices.
 4. Todos los insumos se evalúan en forma periódica para asegurar la exactitud de los resultados.
 5. Todos los insumos se encuentran etiquetados en forma exacta y completa.
Estándar AOP.6.7
Los procedimientos de control de calidad se encuentran en vigencia, y son respetados y registrados.
Los sistemas de control de calidad rigurosos resultan esenciales para prestar servicios de radiología y
diagnóstico por imágenes de excelencia. (Consulte también GLD.11) Los procedimientos de control de calidad
incluyen
 la validación de los métodos de prueba empleados para asegurar la exactitud y la precisión;
 la vigilancia diaria de los resultados de las imágenes por parte de personal de radiología capacitado;
 una rápida medida correctiva ante la identificación de una deficiencia;
 la prueba de los reactivos y las soluciones; y
 la documentación de resultados y medidas correctivas.

 1. El hospital establece e implementa un programa de control de calidad para los servicios de radiología
y diagnóstico por imágenes.
 2. El control de calidad incluye métodos de pruebas de validación.
 3. El control de calidad incluye la vigilancia diaria y el registro de los resultados de las imágenes.
 4. El control de calidad incluye las pruebas de los reactivos y las soluciones y el registro de los resultados
de las pruebas.
 5. El control de calidad incluye la rápida documentación y registro cuando se identifica una deficiencia.
93
Estándar AOP.6.8
El hospital revisa regularmente los resultados del control de calidad de las fuentes externas de servicios de
diagnóstico.
Cuando el hospital recurre a fuentes externas de servicios de radiología y diagnóstico por imágenes, recibe
regularmente los resultados de los controles de calidad correspondientes a esas fuentes externas y los revisa.
Los resultados de los controles de calidad son revisados por personas capacitadas. Cuando es difícil obtener
un control de calidad de un servicio de diagnóstico por imágenes prestado por fuentes externas, el líder del
departamento o del servicio desarrolla un sistema alternativo de supervisión de calidad. (Consulte también
AOP.6.6)

 1. El hospital determina la frecuencia y el tipo de datos relativos al control de calidad de las fuentes
externas.
 2. La persona capacitada responsable del control de calidad de radiología o bien la persona designada a
tal efecto revisa los resultados del control de calidad de la fuente externa que presta el servicio.
 3. La persona responsable o quien esté designado para realizar la revisión actúa en función de los
resultados del control de calidad.
 4. Se presenta un informe anual de los datos del control de calidad de las fuentes externas al liderazgo
del hospital para facilitar la gestión de los contratos y sus renovaciones.
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94
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Consultado el 22 de junio de 2013.
http://www.who.int/bloodsafety/en/index.html.
95
Atención de los
pacientes (COP)
Cambios en el Capítulo COP

COP.1 Sin cambio Modifica la redacción del estándar y de los ME mínimamente por
significativo razones de claridad.
COP.2.1 Cambio en los Revisa el texto del estándar y de la intención y agregar ejemplos de
requisitos objetivos medibles; revisa los ME para aclarar las expectativas,
incluida la supresión del ME 3 y ME 5 (4ta edición), combinando los
ME 6 y ME 7 (4ta edición) y agregando los ME 4 y ME 5.
COP.2.2 Cambio en los Modifica la redacción del estándar y agrega texto a la intención para
requisitos mayor claridad; revisa el ME 1 para enfatizar la necesidad de un
proceso uniforme para prescribir órdenes a los pacientes.
COP.2.3 Cambio en los Agrega texto al estándar, la intención y los ME para mayor claridad;
requisitos agregar un nuevo ME 2 para exigir que la persona que solicite un
tratamiento o procedimiento y la razón por la que lo solicite queden
registrados en la historia clínica del paciente.
COP.3 Cambio en los Elimina estándares múltiples e individuales al incorporar los
requisitos siguientes estándares de la 4ta edición: COP.3.1, COP.3.2, COP.3.4,
COP.3.5, COP.3.6, COP.3.7, COP.3.8, y COP.3.9; modifica la
redacción de ME 2 y agrega ME 4 y 5 para identificar con mayor
claridad las expectativas para la atención sanitaria de los pacientes de
alto riesgo en el hospital.
COP.3.1 Nuevo estándar Introduce el nuevo requisito de capacitar al personal para reconocer
los cambios que se produzcan en el estado del paciente y actuar en
consecuencia.
COP.3.2 Nuevo estándar Introduce el nuevo requisito de enfatizar la necesidad de que los
servicios de resucitación se encuentren disponibles en todo el
hospital.
COP.3.3 Cambio en los Revisa la intención y los ME para enfatizar la necesidad de que una
requisitos persona capacitada y directrices y procedimientos clínicos orienten la
manipulación, uso y administración segura y coherente de la sangre y
los productos sanguíneos.
97

COP.4 Cambio en los Agregar el ME 4 del COP.4.1 (4ta edición) para enfatizar la
requisitos necesidad de una distribución puntual de los alimentos y la necesidad
de dar lugar a pedidos especiales.
COP.5 Sin cambio Agrega un texto mínimo a la intención para mayor claridad;
significativo incorpora el ME 4 (4ta edición) en ME 3.
COP.6 Cambio en los Agrega texto a la intención para aclarar las expectativas; agrega el ME
requisitos 2 acerca de la comunicación con los pacientes con respecto al dolor
potencial generado por tratamientos, procedimientos o exámenes.
COP.8– Nuevos estándares Introduce varios estándares para enfatizar la necesidad de calidad en
COP.9.3 los servicios de trasplantes de órganos y tejidos.
esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): COP.2.4.
Prestación de atención sanitaria para todos los pacientes
Estándar COP.1
Se presta una atención sanitaria uniforme a todos los pacientes y se cumple con las leyes y reglamentaciones
vigentes.
Intención de COP.1
Los pacientes con los mismos problemas de salud y las mismas necesidades de atención tienen derecho a
recibir la misma calidad de atención en todo el hospital. Concretar el principio de “un solo nivel de calidad de
atención requiere que los líderes de los departamentos/servicios planifiquen y coordinen la atención que se le
presta al paciente”. En particular, los servicios prestados a poblaciones de pacientes similares en múltiples
departamentos o entornos están orientados por políticas y procedimientos que dan por resultado una atención
uniforme. Además, los líderes del departamento/servicio aseguran que el mismo nivel de atención esté
disponible todos los días de la semana y en todos los turnos de cada día. Estas políticas y procedimientos
respetan las leyes y reglamentaciones vigentes que dan forma al proceso de atención sanitaria y que se
desarrollan con mejores resultados en forma colaborativa. La atención uniforme del paciente se refleja en lo
siguiente:
a) el acceso a un tratamiento y atención apropiados no depende de la capacidad del paciente de pagar por
ello ni tampoco del origen del pago.
b) el acceso a un tratamiento y atención apropiados a cargo de profesionales sanitarios capacitados no
depende del día de la semana ni de la hora del día.
c) La gravedad del estado del paciente determina los recursos asignados para atender sus necesidades.
d) El nivel de atención brindada a los pacientes (por ejemplo, la aplicación de anestesia) es el mismo en
todo el hospital.
98
ATENCIÓN DE LOS PACIENTES (COP)
e) Los pacientes con las mismas necesidades de enfermería reciben niveles comparables de atención de
enfermería en todo el hospital.
La atención uniforme de los pacientes genera un uso eficiente de los recursos y permite la evaluación de los
resultados de una atención similar en todo el hospital. (Consulte también PFR.1.1 y GLD.12)
Elementos medibles de COP.1

 1. Los líderes del departamento/servicio del hospital trabajan en forma conjunta para brindar procesos
de atención sanitaria uniformes.
 2. La prestación de atención uniforme refleja las leyes y reglamentaciones locales y regionales vigentes.
 3. La atención uniforme que se presta cumple con los requisitos a) hasta e) mencionados en la
declaración de intención.
Estándar COP.2
Existe un proceso para integrar y coordinar la atención que se le brinda a cada paciente.
Intención de COP.2
El proceso de atención al paciente es dinámico. Implica la participación de muchos profesionales sanitarios y
puede involucrar múltiples ámbitos, departamentos y servicios destinados a la atención del paciente. La
integración y coordinación de las actividades que implica la atención al paciente son metas que dan por
resultado procesos eficientes de atención al paciente, un uso más efectivo de los recursos humanos, entre
otros, y la probabilidad de mejores resultados para el paciente. En consecuencia, los líderes de
departamento/servicio usan herramientas y técnicas para integrar y coordinar mejor la atención del paciente
(por ejemplo, brindando atención en equipos, realizando visitas médicas multidepartamentales,
implementando formas combinadas de planificación de la atención al paciente, historia clínica integrada del
paciente, directores del caso).
La historia clínica del paciente facilita y refleja la integración y la coordinación de su atención. En particular,
cada profesional sanitario registra observaciones y tratamientos en la historia clínica del paciente. Además, los
resultados o conclusiones obtenidos en las reuniones del equipo colaborativo de atención al paciente o en
discusiones similares acerca de los pacientes son registradas en su historia clínica. (Consulte también AOP.4)

 1. La planificación de la atención se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes ámbitos,
departamentos y servicios.
 2. La prestación de la atención se encuentra integrada y coordinada entre los diferentes ámbitos,
departamentos y servicios.
 3. Los resultados o conclusiones de todas las reuniones del equipo de atención al paciente u otras
discusiones colaborativas son documentadas en la historia clínica del paciente.
Estándar COP.2.1
Un plan individualizado de atención es desarrollado y documentado para cada paciente.
Intención de COP.2.1
El plan de atención describe la atención y el tratamiento que se brindarán a un paciente individual. El plan de
atención identifica el conjunto de acciones que el equipo de atención médica implementará para resolver o
respaldar el diagnóstico identificado por medio de la evaluación. El objetivo general del plan de atención es
lograr óptimos resultados clínicos.
99
El proceso de planificación es colaborativo y emplea los datos obtenidos a partir de la evaluación inicial y de
las reevaluaciones periódicas realizadas por médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios para poder
identificar y priorizar tratamientos, procedimientos, atención de enfermería y otras formas de atención para
cubrir las necesidades del paciente.1–4 El paciente y su familia también están involucrados en el proceso de
planificación junto con el equipo de atención médica.2,4,5 El plan de atención es desarrollado dentro de las 24
horas sucesivas a la admisión de un paciente hospitalizado. En función de la reevaluación del paciente
realizada por los profesionales sanitarios a cargo de su atención, el plan de atención se actualiza según sea
necesario para reflejar la evolución del paciente. El plan de atención es registrado en la historia clínica del
paciente.
El plan de atención diseñado para un paciente debe estar relacionado con las necesidades del paciente que se
hayan identificado. Esas necesidades pueden llegar a modificarse como resultado de la mejora clínica o la
nueva información obtenida a partir de una reevaluación de rutina (por ejemplo, resultados anormales de
radiografías o de análisis de laboratorio), o pueden deberse a un cambio repentino en el estado del paciente
(por ejemplo, pérdida del conocimiento) (También consulte COP.8.7 y COP.9.3). El plan de atención es
modificado en función de estos cambios y es registrado en la historia clínica a modo de notas incorporadas al
plan inicial, o bien los cambios pueden dar por resultado un nuevo plan de atención.
Un método posible para desarrollar planes de atención es identificar y establecer objetivos medibles. Los
objetivos medibles pueden ser seleccionados por el médico responsable en colaboración con la enfermera y
con otros profesionales sanitarios a cargo de la atención médica. Los objetivos medibles son metas
observables y alcanzables relacionadas con la atención del paciente y con los resultados clínicos esperados.
Deben ser realistas, específicos para el paciente y estar basados en el tiempo para ofrecer así un medio que
permita medir el progreso y los resultados relacionados con el plan de atención. Ejemplos de objetivos
realistas y medibles son los siguientes:
 El paciente recobrará y mantendrá un resultado cardíaco adecuado según lo demuestren la frecuencia
cardíaca, el ritmo cardíaco y la presión arterial que se encuentren dentro de los límites normales.
 El paciente demostrará que puede inyectarse la insulina a sí mismo en forma adecuada antes de que el
hospital le dé el alta.
 El paciente será capaz de caminar desde su cama hasta la sala de visitas usando un andador estándar,
soportando tanto peso como pueda tolerar en la pierna afectada.
Nota: Es preferible un plan de atención integrado, simple, que identifique los objetivos medibles esperados
por cada profesional sanitario. Es conveniente para el plan de atención reflejar metas medibles, objetivas e
individualizadas para facilitar la reevaluación y la revisión del plan de atención. (También consulte PFR.4)
Elementos medibles de COP.2.1

 1. La atención de cada paciente es planificada por el médico responsable, la enfermera y otros
profesionales sanitarios dentro de las 24 horas de su admisión como paciente hospitalizado.
 2. El plan de atención es individualizado y se basa en los datos de la evaluación inicial del paciente y sus
necesidades identificadas.
 3. El plan de atención es actualizado, modificado y revisado por un equipo multidisciplinario en función
de la reevaluación del paciente realizada por los profesionales sanitarios a cargo de la atención médica.
 4. El plan de atención inicial y todas las modificaciones que se le hagan son registrados en la historia
clínica del paciente.
 5. El plan de atención de cada paciente es revisado cuando se lo desarrolla por primera vez y cuando es
modificado por el equipo multidisciplinario y registrado en la historia clínica del paciente teniendo en
cuenta los cambios que se produzcan en la condición del paciente.
 6. La atención médica planificada es brindada a cada paciente y registrada en su historia clínica por parte
del profesional a cargo de brindar la atención. (También consulte COP.2.3; ASC.3; ASC.5; y MOI.10.1,
ME 4)
100
Estándar COP.2.2
El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar órdenes para los pacientes.
Muchas actividades relacionadas con la atención médica del paciente exigen que un profesional capacitado
recete una orden para esa actividad que debe ser registrada en la historia clínica del paciente. Estas actividades
pueden incluir, por ejemplo, órdenes para análisis de laboratorio, administración de medicación, atención de
enfermería específica, terapia nutricional, terapia de rehabilitación, entre otras. Las órdenes para las actividades
relacionadas con la atención médica del paciente son recetadas por profesionales capacitados para esto. Estas
órdenes deben ser de fácil acceso si se las debe implementar en forma oportuna. Ubicar las órdenes dentro de
una planilla común o en una ubicación uniforme dentro de la historia clínica del paciente facilita la ejecución
de las órdenes. Las órdenes registradas ayudan al personal a comprender los requerimientos específicos de una
orden, cuándo se la debe llevar a cabo y quién la debe ejecutar. Las órdenes pueden escribirse en una planilla
de órdenes que luego es transferida periódicamente a la historia clínica del paciente o en el momento en que se
da el alta, o bien, mediante un sistema computarizado, en aquellos hospitales que usan historias clínicas
electrónicas de los pacientes.
Cada hospital decide
 qué órdenes deben ser escritas/registradas en lugar de ser verbales;
 qué órdenes de diagnóstico por imágenes y análisis de laboratorio deben brindar una
justificación/indicación clínica;
 cualquier tipo de excepción en ámbitos especializados, como los departamentos de emergencia o las
unidades de terapia intensiva;
 quién está autorizado a recetar órdenes; y
 dónde deben ubicarse las órdenes dentro de la historia clínica del paciente. (Consulte también IPSG.2,
MMU.4, MMU.4.1, MMU.4.2, MMU.4.3, MOI.10, y MOI.11)

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso uniforme para recetar órdenes para los pacientes.
 2. Las órdenes para diagnóstico por imágenes o pruebas de laboratorio incluyen una
justificación/indicación clínica cuando esto es necesario para su interpretación.
 3. Las órdenes son recetadas únicamente por quienes están capacitados para hacerlo.
 4. Las órdenes se encuentran dentro de una ubicación uniforme dentro de la historia clínica de los
pacientes.
Estándar COP.2.3
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados
obtenidos se registran en la historia clínica del paciente.
Los procedimientos y tratamientos clínicos y diagnósticos realizados, así como también los resultados
obtenidos se registran en la historia clínica del paciente. Ejemplos de estos procedimientos y tratamientos
pueden ser endoscopías, cateterismo cardíaco, radioterapia, exámenes por tomografía computada, y otros
procedimientos y tratamientos de diagnóstico invasivos y no invasivos. La información acerca de quién solicitó
el procedimiento o el tratamiento y la razón por la cual estos fueron solicitados figuran en la documentación.
(También consulte COP.2.1 y ASC.7.2)
101

 1. Los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clínica del paciente.
 2. La persona que solicitó el procedimiento o tratamiento, así como también la razón por la que el
procedimiento o el tratamiento fueron solicitados es registrada en la historia clínica del paciente.
 3. Los resultados de los procedimientos y tratamientos realizados son registrados en la historia clínica
del paciente.
Atención médica de pacientes de alto riesgo y prestación

de servicios de alto riesgo
Estándar COP.3
La atención médica de los pacientes de alto riesgo y la prestación de servicios de alto riesgo es guiada por
directrices de práctica profesional, leyes y reglamentos.
Intención de COP.3
Los hospitales brindan atención a pacientes con diversas necesidades de atención médica. Se considera que
algunos pacientes son de alto riesgo debido a su edad, su afección, o a la naturaleza crítica de sus necesidades.
Los niños y los ancianos son generalmente incluidos en este grupo, ya que con frecuencia no pueden hablar
por sus propios medios, no comprenden el proceso de atención médica y no pueden tomar parte en las
decisiones relativas a su atención. De la misma manera, el paciente que se encuentra en estado de shock
emocional, asustado, confundido, en estado de coma o en estado de emergencia no es capaz de comprender el
proceso de atención médica cuando se lo debe atender en forma rápida y efectiva.
Los hospitales también brindan diversos servicios, algunos de los cuales se consideran de alto riesgo debido a
la compleja tecnología médica necesaria para tratar una afección que pone en riesgo la vida (los pacientes que
se realizan diálisis, por ejemplo), la naturaleza del tratamiento (los pacientes en tratamientos de soporte vital),
el potencial daño para el paciente (inmovilización) o los efectos tóxicos de ciertas medicaciones de alto riesgo
(por ejemplo, la quimioterapia).
Las políticas, procedimientos y directrices para gestionar la atención médica de estos pacientes son
herramientas importantes para que el personal comprenda y responda de manera rigurosa, competente y
uniforme. El liderazgo del hospital es responsable de
 identificar a los pacientes y los servicios que se consideran de alto riesgo dentro del hospital;
 usar un proceso colaborativo para desarrollar directrices y procedimientos para la atención médica; y
 capacitar al personal en la implementación de esas directrices y procedimientos.
Las políticas, directrices y procedimientos para la atención médica deben ser diseñados de acuerdo con las
características particulares de cada población de pacientes de riesgo o de cada servicio de alto riesgo para que
resulten apropiados y efectivos para reducir el riesgo relativo. Reviste particular importancia que el
procedimiento permita identificar
 cómo tendrá lugar la planificación, incluida la identificación de las diferencias entre las poblaciones
adultas y pediátricas, u otras consideraciones especiales;
 la documentación requerida por el equipo de atención médica para trabajar y comunicar en forma
efectiva;
 las consideraciones de consentimiento especial, si fuera necesario;
 los requisitos de monitorización del paciente;
 las capacidades o competencias especiales del personal involucrado en el proceso de atención médica;
y
 la disponibilidad y el uso de tecnología médica especializada.
102
Cuando se brinda atención médica a pacientes de alto riesgo o se prestan los servicios de alto riesgo que se
enumeran a continuación, el hospital establece e implementa directrices y procedimientos para los servicios
prestados y los pacientes atendidos. (Consulte también PCI.8 y PCI.8.1) Los servicios de alto riesgo están
destinados a
a) pacientes de emergencia;
b) pacientes en estado de coma;
c) pacientes con soporte vital;
d) atención de pacientes con enfermedades transmisibles;
e) atención de pacientes inmunodeprimidos;
f) atención de pacientes que estén recibiendo diálisis;
g) atención de pacientes inmovilizados;
h) atención de pacientes que estén recibiendo quimioterapia; y
i) atención de poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos los pacientes mayores que se encuentren
debilitados, los niños que no son independientes, y los pacientes en riesgo por abusos y por falta de
cuidado.
Se incluyen otros pacientes y servicios cuando están representados dentro de la población de pacientes del
hospital y de los servicios que este ofrece.
El liderazgo del hospital también identifica otro riesgo como resultado de cualquier procedimiento o del plan
de atención médica (por ejemplo, la necesidad de prevenir trombosis venosas profundas, úlceras de decúbito,
e infecciones asociadas con la ventilación en pacientes que se encuentran en soporte vital; lesión circulatoria y
neurológica en pacientes inmovilizados; exposición a la sangre en pacientes en tratamiento de diálisis;
infecciones por vía central y caídas). Cuando se presentan estas situaciones, es necesario controlar y prevenir
estos riesgos capacitando al personal y desarrollando las políticas, directrices y procedimientos más
apropiados. (También consulte PFR.5.2) El hospital usa la información de las mediciones para evaluar los
servicios prestados a los pacientes de alto riesgo e integra esa información en su programa general de mejora
de la calidad.

 1. El liderazgo del hospital ha identificado los pacientes y servicios de alto riesgo.
 2. Cuando el hospital presta servicios de alto riesgo, el liderazgo establece e implementa directrices y
procedimientos para su prestación y para la atención de los pacientes de alto riesgo durante al menos
los puntos a) hasta i) de la intención del estándar. (También consulte MOI.10.1, ME 4)
 3. El personal ha sido capacitado e implementa las directrices y los procedimientos para brindar
atención médica.
 4. El liderazgo del hospital identifica otros riesgos que pueden afectar a los pacientes y servicios de alto
riesgo.
 5. La evaluación de los servicios de alto riesgo se incluye en el programa de mejora de la calidad del
hospital.
Reconocimiento de cambios en la condición del paciente
Estándar COP.3.1
El personal sanitario se encuentra capacitado para reaccionar frente a los cambios que se produzcan en la
condición del paciente.
103
El personal que no trabaja en áreas críticas de la atención sanitaria puede carecer de conocimiento y
capacitación adecuados para evaluar y monitorizar a los pacientes con enfermedades críticas. Sin embargo, un
número significativo de pacientes que se encuentran fuera de las áreas críticas experimentan eventos críticos
cuando están hospitalizados. Con frecuencia, un paciente mostrará señales de alerta tempranas(por ejemplo,
empeorarán sus signos vitales o se presentarán leves modificaciones en el estado neurológico) muy poco
tiempo antes de producirse un deterioro clínico significativo, que desembocará en un evento de mayor
gravedad. La literatura identifica criterios fisiológicos que pueden resultar útiles para el personal a la hora de
detectar en forma temprana a los pacientes cuyo estado de salud se está deteriorando. 6-11 La mayoría de los
pacientes que experimentan un paro cardiopulmonar o respiratorio demuestran un deterioro clínico antes de la
parada. Cuando el personal puede identificar a estos pacientes en forma temprana y solicitar atención adicional
de profesionales especialmente capacitados, los resultados clínicos mejoran.
Todo el personal clínico necesita educación y capacitación para alcanzar el conocimiento y las competencias
para reconocer e intervenir cuando las evaluaciones de los pacientes muestran signos fisiológicos que están
fuera de lo normal, lo que indica un potencial deterioro del paciente. La respuesta temprana a los cambios en
la condición del paciente es de crítica importancia para evitar un mayor deterioro potencial. Los hospitales que
desarrollan un abordaje sistemático para reconocer e intervenir rápidamente con los pacientes cuya condición
presenta signos de deterioro progresivo pueden reducir el índice de paros cardiorrespiratorios y mortalidad del
paciente. (También consulte SQE.3)

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso sistemático para que el personal pueda reconocer y
actuar cuando la condición de un paciente muestra signos de deterioro.
 2. El hospital desarrolla e implementa criterios documentados que describen signos de alerta tempranos
que muestran un cambio o un deterioro en la condición del paciente y que indican cuándo buscar más
ayuda.
 3. En función de los criterios de alerta temprana del hospital, el personal busca asistencia adicional
cuando la condición del paciente se deteriora.
 4. El hospital informa al paciente y a su familia cómo buscar asistencia cuando la condición del paciente
se deteriora.
Servicios de Resucitación
Estándar COP.3.2
Los servicios de resucitación están disponibles en todo el hospital.
Los servicios de resucitación se pueden definir como intervenciones clínicas para la atención sanitaria de
emergencia de pacientes que experimentan un evento crítico que pone en riesgo su vida, por ejemplo, un paro
respiratorio o cardíaco. Cuando se produce un paro cardíaco o respiratorio, el inicio inmediato de masaje
cardiaco del pecho o del soporte respiratorio puede significar la diferencia entre la vida y la muerte o, al
menos, contribuyen a evitar un daño cerebral potencialmente grave.
La resucitación exitosa de pacientes con paro cardiorrespiratorio depende de intervenciones de importancia
crítica, como la desfibrilación y la implementación precisa de soporte vital avanzado.11–14 Estos servicios deben
estar disponibles para todos los pacientes, las 24 horas del día, todos los días. Es esencial para poder realizar
estas intervenciones críticas es esencial que la tecnología médica estandarizada, es esencial que la medicación
necesaria para la resucitación y el personal debidamente capacitado para realizar la resucitación se encuentren
rápidamente disponibles.14 El soporte vital avanzado debe implementarse inmediatamente ante el
104
reconocimiento del paro cardíaco o respiratorio, y el proceso de soporte vital avanzado debe llevarse a cabo en
menos de 5 minutos. Esto puede incluir revisiones de las resucitaciones realizadas a los pacientes
hospitalizados así como también formación con simulacros de respuesta frente a paro cardíaco. Los servicios
de resucitación disponibles en el hospital, incluyendo la tecnología médica y el personal adecuadamente
capacitado, deben estar basados en la evidencia clínica y en la población asistida (por ejemplo, si el hospital
tiene una población pediátrica, debe contar con tecnología médica para resucitación pediátrica). (Consulte
también ASC.3, ME 4; SQE.8.1; GLD.9, ME 2; y FMS.8)
Nota: todas las áreas del hospital significan todas las áreas en las que se prestan el tratamiento y servicios,
incluyendo las áreas de tratamiento y diagnóstico que se encuentren en edificios independientes dentro del
complejo del hospital.

 1. Los servicios de resucitación están disponibles para todos los pacientes las 24 horas del día, todos los
días, en todas las áreas del hospital.
 2. El equipamiento de resucitación y la medicación necesaria para soporte vital básico y avanzado se
encuentran estandarizadas y están disponibles para el uso de acuerdo con las necesidades de la
población asistida.
 3. En todas las áreas del hospital, el soporte vital básico se implementa inmediatamente cuando se
reconocen signos de paro cardíaco o respiratorio, y el soporte vital avanzado se implementa en menos
de 5 minutos.
Estándar COP.3.3
Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la manipulación, uso
y administración de sangre y hemoderivados.
La sangre debe administrarse de acuerdo con los estándares de práctica y en forma consistente, a fin de
asegurar la seguridad del receptor. Por lo tanto, las directrices y procedimientos clínicos describen el proceso
para
a) suministro la sangre a partir del banco de sangre o del área de almacenamiento de la sangre;
b) identificación del paciente;
c) administración de la sangre;
d) monitorización del paciente; e
e) identificación y respuesta a los signos de reacciones potenciales frente a las transfusiones.
Una persona con formación, conocimiento y experiencia para supervisar la administración de la sangre y de los
hemoderivados verifica que los procesos, procedimientos y las directrices clínicas para las transfusiones sean
definidos e implementados.15–18 (Consulte también QPS.8, ME 2)

 1. Una persona con formación, conocimiento y experiencia para supervisar la administración de la
sangre y de los hemoderivados (También consulte AOP.5.11, ME1)
 2. Se establecen e implementan las directrices y los procedimientos clínicos necesarios para la
manipulación, uso y administración de sangre y hemoderivados. (También consulte AOP.5.11, ME 2)
 3. Las directrices y los procedimientos clínicos guían el proceso para los puntos a) hasta e) mencionados
en la intención del estándar.
105
Alimentación y Terapia Nutricional
Estándar COP.4
Se encuentra disponible una variedad de opciones de alimentos, apropiados para la situación alimentaria del
paciente y coherente con su atención médica.
Intención de COP.4
Una alimentación y nutrición adecuadas son importantes para el bienestar y la recuperación de los pacientes.
Las opciones de alimentos tienen en cuenta la edad del paciente, sus preferencias culturales y dietarias, y el
plan de atención médica, el cual puede incluir necesidades dietarias específicas tales como bajo nivel de
colesterol, dieta para la diabetes, dieta líquida, de acuerdo con el diagnóstico del paciente. El paciente participa
en la planificación y selección de los alimentos, y la familia del paciente puede, si resulta conveniente, aportar
los alimentos de acuerdo con sus tradiciones y prácticas culturales y religiosas, siempre que resulten
compatibles con el diagnóstico del paciente. De acuerdo con el plan de atención y las necesidades evaluadas
del paciente, el médico u otro profesional sanitario capacitado receta los alimentos y otros nutrientes para el
paciente. Cuando la familia del paciente u otras personas aportan los alimentos, se los informa respecto de
cuáles son los alimentos contraindicados de acuerdo con las necesidades y el plan de atención del paciente, y se
les brinda también información sobre medicación relacionada que pueda interactuar con la alimentación.
Cuando es posible, se les ofrece a los pacientes una variedad de opciones de alimentos coherente con su
situación nutricional. (También consulte AOP.1.4)

 1. Una variedad de opciones de alimentos y nutrientes, coherente con la situación del paciente, su
atención y sus necesidades, se encuentra normalmente disponible.
 2. Antes de recibir los alimentos, todos los pacientes hospitalizados tienen órdenes de alimentación en
sus historias clínicas.
 3. La orden se basa en la situación nutricional y las necesidades del paciente.
 4. La distribución de la alimentación se realiza en forma oportuna y se atiende a los pedidos especiales.
 5. Cuando las familias aportan los alimentos, se los informa acerca de las limitaciones de la dieta de los
pacientes.
Estándar COP.5
Los pacientes con riesgo nutricional reciben terapia nutricional.
Intención de COP.5
En la evaluación inicial, los pacientes son examinados para identificar si se encuentran en una situación de
riesgo nutricional. Si se encuentran en esa situación, se los deriva a un nutricionista para una evaluación más
exhaustiva. Cuando se determina que un paciente se encuentra en riesgo nutricional, un plan de terapia
nutricional es desarrollado e implementado. El progreso del paciente es monitoreado y registrado en su
historia clínica. Los médicos, las enfermeras, el servicio de dietética y, cuando sea apropiado, la familia del
paciente, trabajan en forma conjunta para planificar y brindar una terapia nutricional. (También consulte
AOP.1.4)

 1. Los pacientes cuya evaluación determina que se encuentran en riesgo nutricional reciben terapia
nutricional.
106
 2. Se implementa un proceso colaborativo para planificar, realizar y monitorear la terapia nutricional.

 3. La respuesta del paciente a la terapia nutricional es monitoreada y registrada en la historia clínica del
paciente. (También consulte AOP.2, ME 1)
Gestión del dolor
Estándar COP.6
Los pacientes reciben ayuda para gestionar el dolor en forma efectiva.
Intención de COP.6
El dolor puede ser una parte común de la experiencia del paciente y puede estar relacionado con la afección o
la enfermedad por la que el paciente está siendo tratado. El dolor también puede ser un elemento esperable de
ciertos tratamientos, procedimientos y exámenes. Como parte de la planificación de la atención, se informa a
los pacientes acerca de la probabilidad del dolor cuando este es un efecto anticipado de ciertos tratamientos y
procedimientos o exámenes, y se les mencionan las opciones disponibles para gestionar el dolor. Cualquiera
sea su origen, el dolor que no se puede aliviar tiene efectos físicos y psicológicos adversos. Por eso, los
pacientes que sufren dolor tienen el derecho a una evaluación y gestión apropiada del dolor. (También consulte
PFR.2.3 y AOP.1.5)
En función del alcance de los servicios que presta, el hospital tiene procesos para evaluar y gestionar
adecuadamente el dolor, entre las cuales se incluyen las siguientes acciones:
a) identificar a los pacientes con dolor durante la evaluación inicial y las evaluaciones subsiguientes;
b) brindar información a los pacientes acerca del dolor que puede ser un resultado esperado de
tratamientos, procedimientos o exámenes;
c) brindar opciones para la gestión del dolor, independientemente de su origen, de acuerdo con las
directrices y protocolos y teniendo en cuenta los objetivos del paciente para la gestión del dolor;
d) comunicar e informar a los pacientes y a sus familias acerca de la gestión del dolor y de los síntomas en
el contexto de sus creencias religiosas, culturales y personales; y
e) educar a los profesionales sanitarios acerca de la evaluación y la gestión del dolor.

 1. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para identificar a
los pacientes con dolor.
 2. Cuando el dolor es el resultado que se espera de tratamientos, procedimientos o exámenes
planificados, se informa a los pacientes acerca de la probabilidad del dolor y las opciones disponibles
para su gestión.
 3. Los pacientes que padecen dolor reciben atención de acuerdo con las directrices de gestión del dolor
y de acuerdo con los objetivos de gestión del dolor planteados para el paciente.
 4. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para comunicar a
los pacientes y a sus familias cuestiones relativas al dolor y para educarlos acerca de cómo tratar con
esta problemática.
 5. En función del alcance de los servicios que presta, el hospital cuenta con procesos para educar al
personal en cuestiones relativas al dolor.
107
Atención al final de la vida
Los pacientes que se acercan al final de su vida requieren una atención que se centre en sus necesidades únicas.
Es probable que los pacientes terminales experimenten síntomas relacionados con el proceso de la enfermedad
o los tratamientos de curación o que necesiten ayuda para lidiar con las cuestiones psicosociales, espirituales y
culturales relacionadas con la muerte y con el hecho de morir. Puede que sus familiares y las personas que se
encuentran a cargo de su cuidado necesiten un descanso de la tarea de cuidar a un familiar o un ser querido
que padece una enfermedad terminal, o puede que necesiten ayuda para sobrellevar la pena y la pérdida.
El objetivo del hospital para prestar atención al final de la vida tiene en cuenta los ámbitos en los que la
atención o el servicio se prestan (por ejemplo, una residencia para enfermos terminales o una unidad de
cuidados paliativos), el tipo de servicios prestados y la población de pacientes asistida. El hospital desarrolla
procesos para gestionar la atención al final de la vida. Estos procesos
 aseguran que los síntomas serán evaluados y manejados debidamente;
 aseguran que los pacientes que padecen enfermedades terminales serán tratados con dignidad y
respeto;
 evalúan a los pacientes con tanta frecuencia como sea necesario para identificar los síntomas;
 planifican enfoques preventivos y terapéuticos para manejar los síntomas; y
 educan a los pacientes y al personal acerca de la gestión de los síntomas.
Estándar COP.7
El hospital brinda atención al final de la vida.
Intención de COP.7
Los pacientes que se encuentran en el final de su vida tienen necesidades únicas de recibir una atención
respetuosa y compasiva. Para brindar este tipo de atención, todo el personal es consciente de las necesidades
únicas que experimentan los pacientes al final de su vida. La preocupación por la comodidad y la dignidad del
paciente debe guiar todos los aspectos de la atención durante las etapas finales de su vida. La atención al final
de la vida que brinda el hospital incluye
a) la prestación del tratamiento adecuado para todo síntoma, conforme a los deseos del paciente y de su
familia;
b) la atención sensible de temas como la autopsia y la donación de órganos;
c) el respeto de los valores, la religión y las preferencias culturales del paciente;
d) la participación del paciente y de su familia en todos los aspectos de la atención; y
e) la respuesta a las inquietudes psicosociales, emocionales, espirituales y culturales del paciente y de su
familia.
Para lograr estos objetivos, todo el personal recibe capacitación respecto de las cuestiones concernientes a las
necesidades únicas de los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida. El hospital evalúa la
calidad de la atención al final de la vida que presta evaluando las percepciones de la familia y del personal
respecto de la atención brindada. (También consulte PFR.2.3)

 1. El personal recibe capacitación respecto de las cuestiones concernientes a las necesidades únicas de
los pacientes y de sus familias cuando llega el final de la vida.
 2. La atención al final de la vida que presta el hospital atiende las necesidades de los pacientes
terminales, al menos incluye la evaluación de los elementos a) hasta e) que se mencionan en la
108
 3. La calidad de la atención al final de la vida es evaluada por la familia y por el personal.
Estándar COP.7.1
La atención del paciente terminal optimiza su comodidad y dignidad.
El hospital asegura una atención adecuada a quienes padecen dolor o están muriendo mediante
 intervenciones para gestionar el dolor y los síntomas primarios y secundarios;
 prevención de síntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible;
 intervenciones que se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo;
 intervenciones que se ocupan de las inquietudes religiosas y culturales del paciente y de su familia; y
 participación del paciente y su familia en las decisiones relativas a la atención.

 1. Se realizan intervenciones para gestionar el dolor y los síntomas primarios y secundarios.
 2. Se previenen síntomas y complicaciones en la medida que sea razonablemente posible.
 3. Las intervenciones se ocupan de las necesidades psicosociales, emocionales y espirituales relativas a la
muerte y al duelo.
 4. Las intervenciones se ocupan de las inquietudes culturales y religiosas del paciente y su familia.
 5. El paciente y su familia participan en las decisiones relativas a la atención. (También consulte PFR.2)
Hospitales que brindan servicios de trasplante de órganos

y tejidos
Nota: Los estándares COP.8 a COP.9.3 deben ser usados por aquellos hospitales que brinden servicios de
trasplantes de órganos y tejidos. Contacte a la Oficina de Acreditación de JCI para resolver cualquier consulta.
El trasplante de órganos es a menudo un procedimiento que salva vidas, y los trasplantes de órganos y tejidos
son, en algunos casos, la única opción de tratamiento para una amplia gama de enfermedades. Los avances
más recientes en términos de trasplantes han incrementado la tasa de trasplantes de órganos y tejidos que
resultan exitosos.19,20 Sin embargo, un trasplante sigue implicando riesgos. El riesgo de transmisión de
infecciones del donante al receptor es una preocupación relativa a la seguridad sumamente comprobada.21–24
Las enfermedades que registran transmisión de infecciones generadas por los donantes posteriores al
trasplante son, por nombrar solo algunas, HIV, hepatitis B y C, y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.22–24 Los
receptores pueden también contraer infecciones bacterianas o micosis por contaminación durante el
transporte, el almacenamiento o la manipulación.23–25
El compromiso del liderazgo del hospital de generar una cultura conducente a la donación de órganos y tejidos
puede tener un impacto significativo en el éxito general de los esfuerzos del hospital por procurar órganos y
tejidos. Estos estándares se centran en las responsabilidades en todo el hospital, en todos los niveles de la
organización, tendientes a la generación de donaciones de órganos y tejidos.26,27 Esto incluye a cualquier
persona que haya sido definida como médicamente apta para la donación por parte de la organización
encargada de generar el órgano. Si el hospital cuenta con los recursos necesarios para realizar la recuperación
109
de órganos y tejidos luego de la muerte cardíaca, los donantes a corazón parado se incluyen en sistema de
procuración de órganos.
Estándar COP.8
El liderazgo del hospital facilita recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de órganos y tejidos.
Intención de COP.8
El programa de trasplante de órganos y tejidos requiere de personal con formación y capacitación
especializada además de otros recursos para brindar una atención con seguridad y alta calidad. La formación y
capacitación del personal deben ser específicas para las responsabilidades y exigencias del trasplante de
órganos y tejidos. Otros recursos esenciales incluyen los suministros, las habitaciones para los pacientes con la
ventilación requerida para el procedimiento del trasplante (por ejemplo, ventilación de presión positiva),
medicación requerida para el tipo de procedimiento de trasplante, pruebas de laboratorio para asegurar que los
tejidos u órganos no se encuentren contaminados, y otros recursos identificados por el líder del programa.
Además, los recursos de sistemas de gestión de la información son necesarios para colaborar en la recolección
de datos relativos a los riesgos, los resultados y otra información que pueda contribuir a la calidad del
programa de trasplante. (Consulte también GLD.1.1, ME 3; GLD.7; y GLD.9, ME 2)

 1. Hay personal capacitado disponible para llevar a cabo una atención segura de alta calidad dentro del
programa de trasplante de órganos y tejidos.
 2. El liderazgo del hospital asigna recursos para llevar a cabo el programa de trasplante de órganos y
tejidos.
 3. Los sistemas de gestión de la información contribuyen a la calidad del programa de trasplante de
órganos y tejidos.
Estándar COP.8.1
Un líder calificado del programa de trasplantes es responsable del programa de trasplantes.
La responsabilidad del hospital que ofrece servicios de trasplante de órganos y tejidos es brindar atención
segura y de alta calidad a los donantes y a los receptores. El punto central de esta responsabilidad es la
infraestructura que permita realizar todas las actividades comprendidas en el programa de trasplantes. Un
elemento clave de la infraestructura es una persona responsable de supervisar el programa de trasplante de
órganos y tejidos. Trabajando con dedicación total o parcial, esta(s) persona(s) debe(n) ejercer la supervisión
como parte de las responsabilidades que le(s) sean asignadas o de la descripción de su puesto de trabajo.
Esta(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para gestionar trasplantes como resultado de su formación,
capacitación, experiencia y certificación. La formación requerida depende de las actividades que se realizarán.
(También consulte GLD.9, ME 1)

 1. Una o más personas supervisan el programa de trasplante de órganos y tejidos.
 2. La(s) persona(s) se encuentra(n) capacitada(s) para el alcance y la complejidad del programa.
 3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidades de la supervisión del programa tal como lo
define el programa del trasplante.
110
Estándar COP.8.2
El programa de trasplante incluye un equipo multidisciplinario integrado por personas con experiencia en
programas relevantes de trasplante de órganos específicos.
El éxito de un programa de trasplante y los resultados positivos tanto en los pacientes trasplantados como en
los donantes con vida depende de un equipo de proveedores de atención médica que tienen conocimiento
médico y experiencia en trasplante de órganos específicos. Tanto la persona que recibe un órgano como la
persona que dona un órgano y sigue con vida experimentan necesidades psicológicas, farmacológicas,
nutricionales y de enfermería que son únicas. Dado que depende del tipo de trasplante, un equipo
multidisciplinario está integrado por personal de
 medicina;
 enfermería;
 nutrición;
 farmacología;
 servicios sociales, y
 psicológicos.
Este equipo debe tener las competencias, capacitación y experiencia suficientes para brindar atención sanitaria
y servicios para trasplantes tanto a receptores como a donantes vivos. (También consulte GLD.9, ME 3)

 1. El programa de trasplante registra la composición del equipo de trasplante de órganos y tejidos
específico.
 2. El programa de trasplante registra las responsabilidades de los miembros del equipo.
 3. En función de los servicios que presta, el equipo de trasplante incluye personas con experiencia en
medicina, enfermería, nutrición, farmacología, servicios sociales, servicios psicológicos y coordinación
del trasplante.
 4. El programa de trasplantes evalúa las certificaciones de los miembros del equipo, su capacitación y
experiencia en el momento en que cada uno de ellos es considerado para formar parte del equipo.
Estándar COP.8.3
Existe un mecanismo de coordinación designado para todas las actividades relacionadas con los trasplantes
que involucra a médicos, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios.
Los servicios de trasplantes implican riesgos únicos y críticos para los receptores de los órganos y tejidos y, en
caso de donantes vivos, también para el donante. Un componente importante para asegurar una atención
médica segura y de alta calidad en todas las fases del proceso, tanto para el donante como para el receptor, es
identificar a una persona que tenga responsabilidad general respecto de la coordinación y la continuidad de la
atención médica del donante y del receptor. Esta persona puede ser un médico, una enfermera profesional o
cualquier otro profesional sanitario certificado. (También consulte ACC.3)

 1. La persona responsable de la coordinación de la atención médica del donante vivo se identifica y se
encuentra disponible en todas las fases de la atención médica del trasplante.
111
 2. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los pacientes de
trasplantes (candidatos y receptores) durante las fases de pretrasplante, trasplante y alta del trasplante.
 3. El coordinador médico del trasplante facilita la continuidad de la atención médica de los donantes
vivos durante las fases de evaluación, donación y alta de la donación.
 4. La coordinación de actividades de órganos/trasplantes se comunica a todo el personal que participa
en las actividades del programa de trasplantes.
Estándar COP.8.4
Para elegir a los candidatos para los trasplantes, el programa de trasplantes emplea criterios de selección
psicológicos y sociales, además de criterios específicos para los órganos que se trasplantan.
Hay múltiples aspectos que deben tenerse en consideración cuando se debe tomar una decisión con respecto a
la asignación de los órganos a los posibles receptores. Se pueden tener en cuenta cuestiones como la necesidad
inminente que un paciente tiene de ser trasplantado, el beneficio que puede obtener el paciente a partir del
trasplante, la existencia de tratamientos alternativos disponibles, la mejora esperada en la calidad de vida del
paciente, y el número de recursos requeridos para un tratamiento exitoso.
Dado que los tejidos y órganos humanos disponibles para realizar trasplantes son limitados, se desarrollan
criterios de selección del receptor. Los criterios para seleccionar al receptor de un trasplante permiten
identificar al paciente más apropiado y limitan el riesgo de que la asignación no se realice en forma imparcial.
Por lo tanto, los criterios de acceso a los órganos y tejidos se definen en forma transparente, sobre la base de
una evaluación objetiva de necesidades médicas.
Por otra parte, existen criterios específicos para cada órgano que deben tenerse en cuenta al momento de
decidir la asignación de un órgano en particular. Por ejemplo, la viabilidad del órgano fuera del cuerpo varía
de un órgano a otro. En consecuencia, se debe tener en cuenta el lapso de tiempo que puede demorar un
órgano en llegar al receptor. (También consulte AOP.1.1)

 1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de selección de los candidatos específicos para cada
órgano.
 2. Los resultados de la evaluación médica se incluyen en la determinación de aptitud para el trasplante.
 3. El programa de trasplante registra la confirmación de la compatibilidad del órgano en la historia
clínica del candidato al trasplante.
Estándar COP.8.5
El programa de trasplante obtiene el consentimiento informado específico para el trasplante del órgano
firmado por el candidato al trasplante.
Para dar su consentimiento, un paciente tiene que estar informado acerca de aquellos factores relacionados
con la atención planeada que se necesita para tomar una decisión informada. Los factores que pueden afectar
el éxito del injerto o la salud del candidato como receptor, incluyen, entre otras cuestiones,
a) la historia clínica del donante;
b) el estado en que se encuentra(n) el/los órgano(s) usado(s);
c) la edad del/de los órgano(s); y
d) el riesgo potencial de contraer enfermedad(es) infecciosa(s) no se puede detectar si se trata de un donante
infectado.
112
Pueden existir además factores psicológicos, éticos, financieros, entre otros, que son únicos para el paciente de
un trasplante, a diferencia de otros pacientes, tales como los fármacos inmunosupresores y la tasa de sobrevida
proyectada. El paciente necesita ser informado con respecto a todas las cuestiones especiales relativas al
trasplante como parte del proceso de consentimiento. El programa de trasplantes también cumple con la
política del hospital con respecto al consentimiento informado, así como también con las leyes y
reglamentaciones regionales y locales. (También consulte PFR.5.2)

 1. El programa de trasplantes cumple con la política del hospital cuando se trata de obtener el
consentimiento informado de los candidatos a los trasplantes.
 2. Además de la información brindada a cualquier paciente quirúrgico como parte del proceso de
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible candidato al trasplante
acerca de los potenciales riesgos psicosociales.
acerca de los factores de riesgo relacionados con el donante del órgano que pueden afectar el éxito del
injerto o la salud del candidato como receptor, incluidas entre otras, las consideraciones a) hasta d)
que se mencionan en la declaración de intención.
acerca de tasa de sobrevida de un año de duración observada y esperada por el centro de trasplantes.
acerca de los fármacos inmunosupresores y los riesgos potenciales asociados.
acerca de tratamientos alternativos.
Estándar COP.8.6
El programa de trasplantes cuenta con protocolos (o procedimientos) que se encuentran registrados para la
recuperación y la recepción de órganos a fin de asegurar la compatibilidad, seguridad, eficacia, y calidad de las
células, tejidos y órganos humanos destinados a trasplantes.
Para reducir el riesgo de rechazo de órganos, el cirujano a cargo del trasplante debe asegurar la compatibilidad
del/de los órgano(s) con el receptor. Las pruebas de compatibilidad más frecuentemente implementadas
incluyen la tipificación sanguínea, la reacción cruzada y la tipificación de tejidos. El cirujano a cargo del
trasplante verifica que la prueba de compatibilidad se produzca antes de la recuperación del órgano y antes de
que se realice el trasplante.
La transmisión de enfermedades infecciosas y tumores malignos es un riesgo potencial para los receptores de
tejidos u órganos de los donantes. En consecuencia, se debe asegurar el nivel de seguridad, eficacia y calidad
de las células, tejidos y órganos destinados a trasplantes. La evaluación de donantes de órganos y tejidos puede
identificar a los donantes que presentan un riesgo mayor de infecciones con un patógeno potencialmente
nocivo. El cribaje de la historia clínica y las pruebas del donante con el fin de detectar enfermedades
contagiosas puede reducir significativamente la incidencia de la transmisión de enfermedades del donante. El
cribaje de los donantes debe incluir la evaluación de la historia clínica, las conductas de riesgo y un examen
físico. Las pruebas realizadas al donante deben incluir las pruebas de VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras
pruebas recomendadas.
113
Para realizar cualquier trasplante de material humano, se debe asegurar la trazabilidad del tiempo de vida
anticipado para el donante y para el receptor. Los medios de codificación internacionalmente acordados para
identificar tejidos y células usados en trasplantes resultan indispensables para una trazabilidad absoluta.
(También consulte GLD.11.2)

 1. El equipo de trasplante sigue protocolos escritos para la recuperación de órganos, los cuales incluyen
la revisión de los datos del donante, el grupo sanguíneo del receptor y otros datos vitales para
asegurar la compatibilidad antes de que se produzca la recuperación del órgano.
 2. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar por escrito la aptitud médica de los
órganos del donante para ser trasplantados al receptor.
 3. Cuando un órgano llega al centro de trasplantes, el cirujano que realizará el trasplante y al menos otro
profesional sanitario certificado dentro del centro de trasplantes verifican que el grupo sanguíneo del
donante y otros datos vitales sean compatibles con el receptor antes de realizar el trasplante.
 4. El cirujano a cargo del trasplante es responsable de confirmar que se hayan completado la evaluación
del donante y las pruebas para detectar enfermedades infecciosas y tumores malignos antes de que se
realicen la recuperación y el trasplante del órgano.
 5. Cuando un órgano llega al centro de trasplante, el cirujano a cargo del trasplante y al menos otro
profesional sanitario certificado en el centro de trasplante verifican que la evaluación y las pruebas del
órgano del donante no muestren ninguna señal de enfermedad y que el estado del órgano sea apto
para el trasplante.
Estándar COP.8.7
Los planes de atención médica individualizados para el paciente guían la atención prestada a los pacientes de
trasplantes.
La atención del paciente que recibe un trasplante de órgano o de tejido varía según el tipo de órgano o tejido
trasplantado. Además, la historia clínica del paciente tiene un impacto decisivo en su recuperación. Se
desarrollan planes de atención médica individualizados para orientar la atención prestada a los pacientes de
trasplantes. (También consulte AOP.1.1 y COP.2.1)

 1. El programa de trasplantes cuenta con guías de práctica clínica registradas que son específicas para
cada órgano y que se refieren a las fases de pretrasplante, trasplante y alta.
 2. Cada paciente de trasplante se encuentra al cuidado de un equipo multidisciplinario de atención
médica coordinado por el médico principal a cargo del trasplante del paciente durante las fases de
pretrasplante, trasplante y alta.
 3. Los candidatos a trasplantes son evaluados para comprobar su aptitud para otras terapias médicas y
quirúrgicas que pueden producir tasas de sobrevida a largo y a corto plazo comparables al trasplante.
 4. Los candidatos a trasplantes reciben evaluación psicológica.
 5. El programa de trasplantes actualiza la información médica en la historia clínica del paciente en forma
permanente.
114
Programas de trasplantes que usan órganos de donantes

vivos
Estándar COP.9
Los programas de trasplante que se realizan con donantes vivos protegen los derechos de los donantes reales o
posibles.
Intención de COP.9
La creciente demanda de órganos y un número limitado de órganos disponibles de donantes fallecidos ha
llevado a potenciar los esfuerzos tendientes a promover la donación de órganos de donantes vivos. No existen
estándares universales para la selección de candidatos aptos para la donación, para el consentimiento
informado y para la atención médica luego de la donación. Los donantes vivos enfrentan decisiones complejas
y se encuentran frente a un riesgo potencial de complicaciones que padecerán de por vida, y no deben sentirse
presionados para realizar la donación de órganos. Para ayudar a los donantes vivos a tomar esta decisión y
asegurar que sus derechos sean protegidos, se debe identificar una persona con conocimientos acerca de
donación de órganos de donante vivo, trasplantes, ética médica y consentimiento informado. (También consulte
PFR.1 y PFR.6)

 1. El donante de órganos vivo tiene el derecho de tomar una decisión con respecto a la donación en un
ámbito libre de presiones.
 2. Una persona con conocimientos acerca de donación de órganos de donante vivo, trasplantes, ética
médica y consentimiento informado es identificada para abogar por el donante vivo.
 3. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo no participa en las actividades de
rutina relacionadas con los trasplantes.
 4. La persona asignada para abogar por los derechos del donante vivo informa, respalda y respeta al
donante vivo durante el proceso de la toma de decisión en una forma culturalmente apropiada.
Estándar COP.9.1
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos obtienen consentimientos informados
específicos para la donación de órganos de los posibles donantes vivos.
El posible donante necesita comprender en forma cabal todos los aspectos del proceso de la donación, en
particular, los riesgos y beneficios asociados con ser un donante vivo. Muchos donantes vivos ceden sus
órganos a un miembro de su familia o a una persona conocida; sin embargo, algunos donantes vivos no
ejercen ninguna influencia respecto del destino del órgano que donan. Un aspecto muy importante al obtener
el consentimiento informado es asegurarse de que el posible donante tenga la voluntad de donar y que no ha
sido presionado ni se le ha ofrecido una compensación por hacerlo, y que comprenda que puede rehusarse a
realizar la donación en cualquier momento. (También consulte PFR.5.2)

 1. El consentimiento informado del donante vivo es obtenido por personal capacitado y se encuentra en
una lengua que el donante vivo puede comprender.
115
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales riesgos psicológicos de la donación.
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de las
potenciales complicaciones y riesgos asociados con la donación de órganos por parte de personas
vivas.
consentimiento informado, el programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de los
potenciales problemas de salud que deberá afrontar en el futuro.
 5. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca de tratamientos alternativos para el
candidato al trasplante.
 6. El programa de trasplantes informa al posible donante vivo acerca del derecho del donante de
rehusarse a realizar la donación en cualquier momento durante el proceso de donación.
Estándar COP.9.2
Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos emplean criterios de selección
médicos y psicológicos para determinar la aptitud de los potenciales donantes vivos.
Los donantes de órganos deben ser evaluados para verificar su aptitud física y psicológica para donar órganos.
La evaluación médica determina la capacidad física del donante de donar e identifica todos los riesgos para la
salud que pueda sufrir el donante en forma inmediata y en el futuro. La evaluación psicológica será realizada
por un psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social con experiencia en trasplantes para determinar la
capacidad de tomar la decisión, detectar cualquier enfermedad psiquiátrica preexistente y evaluar cualquier tipo
de potencial coerción que pueda ejercerse sobre el donante. El donante también debe ser evaluado para
verificar su capacidad de comprender el proceso de donación y sus resultados potenciales, incluida la
posibilidad de resultados adversos. (También consulte AOP.1.1)

 1. El programa de trasplantes cuenta con criterios de selección de donantes vivos específicos para cada
órgano.
 2. Los criterios de selección de donantes vivos del programa de trasplantes son coherentes con las leyes
y reglamentaciones vigentes y con los principios de ética médica.
 3. Los resultados de una evaluación médica relacionada con la salud física del donante vivo se incluyen
en la determinación de aptitud para la donación.
 4. Los resultados de los exámenes médicos que identifican enfermedades infecciosas o tumores
malignos se incluyen en la determinación de aptitud para la donación.
 5. Los resultados de la evaluación psicológica se incluyen en la determinación de aptitud para la
donación.
 6. El programa de trasplante registra la confirmación de la compatibilidad del órgano en la historia
clínica del donante vivo.
Estándar COP.9.3
Los planes individualizados de atención para el paciente guían la atención prestada a los donantes vivos.
116
Además de las necesidades generales de atención sanitaria comunes a todos los pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos, el donante vivo tiene un tratamiento único y presenta necesidades de atención
sanitaria que requieren especial consideración. Se desarrollan e implementan planes individualizados de
atención para todos los donantes vivos. (También consulte COP.2.1)

 1. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos implementan guías
documentadas para la atención al donante vivo. Estas guías definen la atención sanitaria que se presta
al donante durante las fases de evaluación, donación y alta. (También consulte GLD.11.2)
 2. Los programas de trasplantes que realizan trasplantes de donantes vivos prestan atención
multidisciplinaria a través de un equipo coordinado por un médico que se encarga de tratar a cada
donante durante las fases de evaluación, donación y alta. (También consulte ACC.3)
 3. El candidato a donante vivo recibe apoyo psicológico permanente tras la donación.
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lesTransplantation_WHA63.22en.pdf.
118
Anestesia y atención
quirúrgica (ASC)
Nota: Los estándares para la anestesia y la cirugía rigen en cualquier ámbito en el que se apliquen anestesia
y/o sedación como parte del procedimiento y donde se realicen procedimientos quirúrgicos u otros
procedimientos invasivos que requieran del consentimiento del paciente. (También consulte PFR.5.2) Estos
ámbitos incluyen los quirófanos del hospital, las unidades de cirugía ambulatoria y consultorios, los
consultorios odontológicos y de pacientes ambulatorios, los servicios de emergencias, las áreas de terapia
intensiva, entre otros. Estos estándares no rigen para el uso de sedación mínima (ansiólisis). Las definiciones
de los niveles de sedación se pueden encontrar en el Glosario.
Cambios al Capítulo ASC

Se agrega el idioma a la intención y a un nuevo Elemento Medible
Cambio en los (ME) 5 con respecto a la necesidad de contratar un servicio externo
ASC.1
requisitos para sedación y anestesia; agrega la descripción de la sedación y la
anestesia a la intención
Cambio en los Elimina ME 3 y 4 (4° edición) y corrige la numeración de ME 5 y 6
ASC.2
requisitos (4ta edición) como ME 3 y 4
Divide el ASC.3 (4ta edición) en tres estándares separados para
enfatizar la importancia de la estandarización (ASC.3), las capacidades
ASC.3– Cambio en los
de los profesionales sanitarios (ASC.3.1) y las guías de práctica
ASC.3.2 requisitos
profesional (ASC.3.2) que se refieren a la sedación por
procedimiento.
Agrega el requisito de analizar los riesgos, beneficios y alternativas de
la sedación de procedimiento con el paciente, la familia y otras
ASC.3.3 Nuevo estándar
personas involucradas en la decisión, en forma similar al requisito
relativo a la anestesia en ASC.5.1.
Brinda información adicional para describir la evaluación previa a la
Sin cambio
ASC.4 anestesia y combina ME 3 y 4 (4ta edición) en una versión
significativo
modificada de ME 3.
Combina ASC.5 y ASC.5.2 (4ta edición) y agrega texto a ME 2 para
Cambio en los
ASC.5 incluir la constancia en la historia clínica del paciente del agente de la
requisitos
anestesia, la dosis (si corresponde) y la técnica anestésica empleada.
Cambio en los Agrega un nuevo ME 2 para enfatizar la necesidad de educación de la
ASC.5.1
requisitos analgesia posoperatoria.
119

Cambio en la Incorpora los requisitos de ASC.5.3 y ASC.7.3 (4ta edición) en un
numeración; solo estándar (ASC.6 según la numeración corregida) y agrega la
ASC.6
cambio en los aclaración de que la monitorización debe ser coherente con las
requisitos directrices de práctica profesional.
Cambio en la Corrige la numeración de ASC.6 (4ta edición).
ASC.6.1
numeración
Agrega texto para aclarar que la evaluación del paciente debe usarse
Sin cambio
ASC.7 también como guía en la identificación de hallazgos significativos
significativo
durante la monitorización.
Modifica la redacción del estándar, la intención y los ME para una
Cambio en los
ASC.7.2 mejor descripción de los requisitos de registro de la cirugía en la
requisitos
Cambia la numeración de ASC.7.4 (4ta edición) y agrega texto para
Cambio en la agregar información acerca de lo que se incluye en un plan de
ASC.7.3
numeración atención sanitaria posoperatorio; combina los ME y modifica su
redacción para mayor claridad.
Agrega un nuevo requisito relativo a las consideraciones especiales
ASC.7.4 Nuevo estándar necesarias en la planificación de la atención sanitaria quirúrgica que
involucra el implante de dispositivos médicos.
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): Ninguno
Organización y administración
Estándar ASC.1
Se dispone de servicios de sedación y anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes; asimismo, tales
servicios cumplen con los estándares profesionales, así como con los estándares, leyes y reglamentos locales y
nacionales.
Intención del ASC.1

A la sedación y anestesia se las ve comúnmente como la continuidad de una sedación mínima a la anestesia
total. Es posible que la respuesta de un cliente se movilice a lo largo de tal continuidad, durante la cual se
encuentran en riesgo los reflejos protectores del paciente. El uso de sedación y anestesia constituyen procesos
complejos que deben integrarse a la planificación de atención al paciente. La sedación y la anestesia requieren
una evaluación completa e integral del paciente, una continua monitorización del mismo y criterios objetivos
de recuperación.
120
ANESTESIA Y ATENCIÓN QUIRÚRGICA (ASC)
El hospital cuenta con un sistema para proporcionar servicios de sedación y anestesia que se requieren según
su población de pacientes, los servicios clínicos que ofrece y las necesidades de atención sanitaria del
profesional sanitario. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con todos los estándares, las leyes y los
reglamentos locales y nacionales correspondientes. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles
después del horario normal de funcionamiento para emergencias.
Los servicios de sedación y anestesia (incluidos los servicios requeridos para emergencias) pueden
suministrarse por parte del hospital, según acuerdo con una fuente externa (por ejemplo, un anestesiólogo
individual o una clínica de anestesia integrada por varios anestesiólogos), o bien, ambas posibilidades.
Cualquier uso de fuentes externas de anestesia se basa en la recomendación del jefe de los servicios de
sedación y anestesia. Otras fuentes externas cumplen con las leyes y los reglamentos correspondientes y
cuentan con registros aceptables sobre la calidad y seguridad de los pacientes, según se define en un contrato
de servicios. (También consulte GLD.6 y GLD.6.1)
Elementos medibles del ASC.1

1. Los servicios de sedación y anestesia cumplen con estándares profesionales, así como con los
estándares, las leyes y los reglamentos locales y nacionales correspondientes.
2. Los servicios de sedación y anestesia se encuentran disponibles para satisfacer las necesidades de los
pacientes.
3. Los servicios de sedación y anestesia están disponibles para emergencias después del horario normal
de funcionamiento.
 4. Las fuentes externas de sedación y anestesia se seleccionan con base en las recomendaciones del jefe
de servicios de sedación y anestesia, registros aceptables de desempeño y cumplimiento con las leyes y
los reglamentos aplicables.
 5. Existe un contrato para servicios externos de sedación y anestesia.
Estándar ASC.2
Una o varias personas (profesionales) capacitadas tienen la responsabilidad de administrar los servicios de
sedación y anestesia.

Los servicios de sedación y anestesia se encuentran bajo la dirección de una o más personas que estén
calificadas mediante capacitación documentada, conocimientos especializados y experiencia, además de ser
congruentes con las leyes y los reglamentos correspondientes. El o las personas asumen la responsabilidad
profesional de los servicios de anestesia proporcionados. Las responsabilidades incluyen
 proporcionar supervisión administrativa;
 recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia; y
 monitorización y revisión de todos los servicios de sedación y anestesia.

 1. Los servicios de sedación y anestesia son uniformes en todo el hospital.
 2. Los servicios de sedación y anestesia se encuentran bajo la dirección de una o más personas
(profesionales) capacitadas. (También consulte GLD.9)
 3. Las responsabilidades para recomendar fuentes externas de servicios de sedación y anestesia se
definen y llevan a cabo.
121
 4. Las responsabilidades para monitorizar y revisar todos los servicios de sedación y anestesia se definen
y llevan a cabo.
Atención de sedación
Estándar ASC.3
La administración de sedación está estandarizada en todo el hospital.

La sedación, que incluye sedación moderada y profunda, implica cualquier sedación administrada de forma
intravenosa, independientemente de la dosis. La sedación se realiza frecuentemente en muchas áreas del
hospital fuera del quirófano. Debido a que la sedación como la anestesia, representa riesgos potenciales para
los pacientes, su administración debe ser uniforme en todo el hospital. Las capacidades del personal que
participa en el procedimiento, la tecnología médica, los suministros y la monitorización deben ser los mismos
en cualquier parte en que se proporcione sedación en el hospital. En consecuencia, los hospitales deben
desarrollar guías específicas sobre cómo y cuándo se puede usar sedación.
La estandarización de la sedación está respaldada por políticas y procedimientos, e identifica
a) áreas en el hospital en donde puede administrarse sedación;
b) capacidades o destrezas especiales del personal implicado en el proceso de sedación;
c) las diferencias entre poblaciones pediátricas, adultos y geriátricas u otras consideraciones especiales;
d) disponibilidad y uso de tecnología médica especializada; y
e) obtención del consentimiento informado tanto para el procedimiento como para la sedación. (También
consulte PFR.5.2)
Debe contarse con tecnología médica de emergencia y suministros apropiados fácilmente a disposición para la
edad e historia del paciente.

1. La administración de sedación está estandarizada en todo el hospital.
 2. La estandarización de la sedación incluye identificar y abordar como mínimo los elementos a) hasta e)
de la intención.
 3. Se cuenta con tecnología médica y suministros de emergencia disponibles fácilmente y personalizados
según el tipo de sedación que se esté realizando, así como de la edad y condición médica del paciente.
 4. Un individuo con capacitación avanzada en soporte vital debe estar disponible de inmediato cuando
se esté realizando sedación de procedimiento. (También consulte COP.3.2)
Estándar ASC.3.1
Los profesionales sanitarios responsables de la sedación de procedimiento y las personas responsables de
monitorizar a los pacientes que reciben sedación se encuentran capacitados.
Intención del ASC.3.1

Las capacidades del médico, dentista u otra persona responsable para el paciente que recibe sedación de
procedimiento son importantes. Comprender los métodos de sedación según se relacionan con el paciente y el
tipo de procedimiento realizado mejora la tolerancia del paciente a un procedimiento incómodo o doloroso,
así como disminuye los riesgos de complicaciones. Las complicaciones relacionadas con sedación de
procedimiento incluyen principalmente depresión cardíaca o respiratoria. En consecuencia, es esencial la
certificación en soporte vital básico, como mínimo. Además, el conocimiento de la farmacología de los agentes
122
de sedación que se emplean, así como de los agentes de reversión, disminuye los riesgos de resultados
adversos. Como tal, la persona responsable de la sedación de procedimiento debe ser competente en
a) técnicas y diversos modos de sedación;
b) farmacología de sedación y el uso de agentes de reversión;
c) requerimientos de monitorización; y
d) respuesta ante complicaciones. (También consulte SQE.10)
El profesional sanitario que realiza el procedimiento no debería ser responsable de proporcionar
monitorización continua del paciente. Una persona (profesional) capacitada por aparte debería asumir la
responsabilidad de proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y
asistencia en medidas de apoyo o resucitación. La persona responsable de proporcionar la monitorización
debe ser competente en
e) requerimientos de monitorización;
f) respuesta ante complicaciones;
g) uso de agentes de reversión; y
h) criterios de recuperación. (También consulte SQE.3)
Elementos medibles del ASC.3.1

1. Los profesionales sanitarios responsables de proporcionar sedación de procedimiento son
competentes en los elementos a) hasta d) de la intención, como mínimo.
 2. La persona individual responsable de la monitorización de pacientes durante la sedación de
procedimiento es competente en los elementos e) hasta h) de la intención, como mínimo.
 3. Las competencias de sedación de procedimiento para todo el personal implicado en la sedación están
documentadas en los archivos de personal.
Estándar ASC.3.2
La sedación de procedimiento se administra y monitoriza de acuerdo con directrices de práctica profesionales.

El grado de sedación ocurre en una continuidad de suave a profunda, y un paciente puede avanzar de un grado
a otro. Muchos factores influyen en la respuesta del paciente a la sedación y pueden afectar el grado al que está
sedado un paciente. Los factores incluyen los medicamentos que se administran, la vía y la dosificación, la
edad del paciente (pediátrico, adulto, geriátrico) y la historia clínica del paciente. Por ejemplo, historial de
discapacidad de órganos mayores, medicamentos actuales que pueden interactuar con sedantes, alergias a
medicamentos, respuesta adversa anterior a anestesia o sedación y abuso de sustancias pueden cada uno tener
un impacto en la respuesta del paciente a la sedación de procedimiento. Si el estado físico del paciente se
encuentra en alto riesgo, se da consideración a las necesidades clínicas adicionales del paciente y a la idoneidad
de la sedación de procedimiento.
La evaluación previa a la sedación ayuda a identificar cualquier factor que pueda causar algún impacto en la
respuesta del paciente a la sedación de procedimiento y también ayuda a identificar qué hallazgos pueden ser
significativos desde la monitorización, durante y después del procedimiento. El profesional sanitario
responsable y capacitado realiza una evaluación del paciente previa a la sedación
a) para identificar cualquier problema de las vías respiratorias que pueda influir en el tipo de sedación que
se utilice;
b) evaluar pacientes en riesgo en cuanto a la idoneidad de la sedación de procedimiento;
c) planificar el tipo y nivel de sedación que necesitará el paciente según el procedimiento que se está
realizando;
d) administrar sedación de manera segura; e
123
e) interpretar los hallazgos a partir de la monitorización del paciente durante la sedación de procedimiento
y la recuperación.
Tanto el alcance como el contenido de esta evaluación se basan en lineamientos profesionales y se definen en
la política del hospital.
Los pacientes a quienes se les practica sedación de procedimiento requieren la monitorización de su nivel de
conciencia, del ventilador y la oxigenación, así como de variables en una frecuencia de acuerdo con el tipo y la
cantidad del medicamento administrado, la duración del procedimiento y el tipo y la condición del paciente.
Las consideraciones importantes durante el procedimiento de sedación incluyen la capacidad del paciente de
mantener reflejos de protección; una vía respiratoria continua evidente, así como la capacidad de responder
ante estimulación física u órdenes verbales. Una persona (profesional) capacitada es responsable de
proporcionar monitorización ininterrumpida de los parámetros psicológicos del paciente y de asistencia en
medidas de apoyo o de resucitación, hasta que el paciente esté recuperado de manera segura.
Una vez haya concluido el procedimiento, los pacientes pueden seguir en riesgo de complicaciones debido a
demoras en la absorción total del sedante, depresión respiratoria o falta de estimulación derivada del
procedimiento. Los pacientes siguen necesitando monitorización hasta que hayan alcanzado su nivel básico de
conciencia y los parámetros hemodinámicos. Los criterios objetivos ayudan a identificar a los pacientes que se
recuperan o que están listos para darles el alta. (También consulte QPS.8, ME 6)

 1. Existe una evaluación previa a la sedación, realizada y documentada, que incluye como mínimo los
elementos a) hasta e) para evaluar el riesgo y la idoneidad de la sedación de procedimiento para el
paciente. (También consulte AOP.1, ME 1 y 2)
 2. Una persona (profesional) capacitada monitoriza al paciente durante el período de sedación y
documenta la monitorización.
 3 Se usan y documentan criterios establecidos para la recuperación y dar el alta de la sedación de
procedimiento.
Estándar ASC.3.3
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedación de procedimiento se discuten
con el paciente, sus familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

El proceso de planificación de sedación de procedimiento incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien
toma decisiones sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la sedación de
procedimiento. Esta discusión se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para sedación
de procedimiento, según se requiere en PFR.5.2. Una persona (profesional) capacitada imparte esta educación.

 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre el riesgo, los
beneficios y las alternativas de la sedación de procedimiento.
 2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educación acerca de la analgesia
posterior al procedimiento.
 3. Una persona (profesional) capacitada imparte la educación.
124
Atención de anestesia
Estándar ASC.4
Un profesional capacitado realiza una evaluación previa a la anestesia y una evaluación previa a la inducción.

Debido a que la anestesia conlleva un alto riesgo, su administración se planifica cuidadosamente. La evaluación
preanestésica del paciente, sirve de base para dicha planificación, para identificar qué hallazgos derivados de la
monitorización durante la anestesia y la recuperación pueden ser significativos y para el uso de analgesia
posoperatoria. La evaluación previa a la anestesia ofrece información que se necesita para
 identificar cualquier problema de las vías respiratorias;
 seleccionar la anestesia y planificar la atención de anestesia;
 administrar de forma segura un anestésico de acuerdo con la evaluación del paciente, los riesgos
identificados y el tipo de procedimiento;
 interpretar los hallazgos a partir de la monitorización del paciente durante la anestesia y la
recuperación; y
 proporcionar información para el uso de analgesia tras la cirugía.
Un anestesiólogo u otro profesional capacitado realiza una evaluación previa a la anestesia. La evaluación
previa a la anestesia puede realizarse algún tiempo antes de la admisión o antes del procedimiento quirúrgico, o
bien, breves momentos antes del procedimiento quirúrgico, como en los pacientes de emergencia y las
pacientes de obstetricia. La evaluación previa a la inducción es independiente de la evaluación previa a la
anestesia, ya que se enfoca en la estabilidad fisiológica y en la disposición del paciente para la anestesia, y
ocurre inmediatamente antes de la inducción anestésica. Cuando se debe proporcionar anestesia de emergencia,
la evaluación previa a la anestesia y la evaluación previa a la inducción pueden realizarse inmediatamente, una
tras la otra, o simultáneamente, pero se documentan de forma independiente. (También consulte ASC.6)

 1. Se realiza una evaluación previa a la anestesia para cada paciente. (También consulte AOP.1, ME 1 y 2)
 2. Se realiza una evaluación previa a la inducción independiente para revaluar a los pacientes
inmediatamente antes de la inducción de la anestesia.
 3. Las dos evaluaciones las realizan una o varias personas capacitadas y se documentan en el registro del
paciente.
Estándar ASC.5
Se planifica y documenta la atención de anestesia de cada paciente y se documentan la anestesia y la técnica en
el expediente del paciente.

La atención de anestesia se planifica cuidadosamente y se documenta en el registro de anestesia. El plan
incluye información proveniente de otras evaluaciones de pacientes e identifica la anestesia a utilizar, el
método de administración, otros medicamentos y líquidos, procedimientos de monitorización y atención
prevista posterior a la anestesia. El agente anestésico, la dosis (cuando corresponda) y la técnica anestésica se
documentan en el registro de anestesia del paciente. (También consulte COP.2.1; QPS.8, ME 6 y MOI.10.1)

1. La atención de anestesia de cada paciente se planifica y documenta en el expediente del paciente.
125
2. El agente anestésico, la dosis (cuando corresponda) y la técnica anestésica se documentan en el

registro de anestesia del paciente.
3. El anestesiólogo o el/la enfermero/a anestesista y los asistentes de anestesia se identifican en el
registro de anestesia del paciente.
Estándar ASC.5.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia se discuten con el paciente, sus
familiares o quienes toman decisiones en su nombre.

El proceso de planificación de anestesia incluye educar al paciente, a sus familiares o a quien toma decisiones
sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas que se relacionan con la anestesia planificada y la analgesia
posoperatoria. Esta discusión se produce como parte del proceso para obtener consentimiento para anestesia,
según se requiere en PFR.5.2. Un anestesiólogo o una persona (profesional) capacitada imparte esta educación.

 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre los riesgos,
los beneficios y las alternativas de la anestesia.
 2. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones reciben educación acerca de la analgesia
posoperatoria.
 3. El anestesiólogo u otra persona (profesional) capacitada imparte y documenta la educación.
Estándar ASC.6
Se monitoriza el estado psicológico de cada paciente durante la anestesia y cirugía, de acuerdo con las
directrices de práctica profesional y se documentan en el registro del paciente.

La monitorización psicológica proporciona información fiable acerca del estado del paciente durante la
anestesia (general, espinal, regional y local) y el período de recuperación. Los resultados de la monitorización
desencadenan decisiones intraoperatorias así como decisiones posoperatorias clave, tales como regresar a
cirugía, traslado a otro nivel de atención o dar el alta. La información de monitorización guía la atención
médica y de enfermería; asimismo, identifica la necesidad de servicios de diagnóstico y de otro tipo. Los
hallazgos de la monitorización se ingresan en el expediente del paciente.
Los métodos de monitorización dependen del estado previo a la anestesia del paciente, de la opción de
anestesia y de la complejidad del procedimiento quirúrgico o de otro tipo que se realiza durante la anestesia.
En todos los casos, sin embargo, la monitorización general durante la anestesia y la cirugía es congruente con
la práctica profesional y se define en la política del hospital. Los resultados de monitorización se documentan
en el expediente del paciente. (También consulte ASC.4)

 1. La frecuencia y el tipo de monitorización durante la anestesia y la cirugía se basan en el estado previo
a la anestesia del paciente, la anestesia utilizada y el procedimiento quirúrgico realizado.
 2. La monitorización del estado psicológico del paciente es congruente con la práctica profesional.
 3. Los resultados de monitorización se documentan en el expediente del paciente.
126
Estándar ASC.6.1
El estado posterior a la anestesia de cada paciente se monitoriza y documenta; además, al paciente se le da el
alta del área de recuperación por parte de una persona (profesional) capacitada o al utilizar los criterios
establecidos.

La monitorización durante el período de anestesia es la base de la monitorización durante el período de
recuperación posterior a la anestesia. La recopilación y el análisis constante y sistemático de datos sobre el
estado del paciente en la recuperación respaldan las decisiones acerca del traslado del paciente a otros entornos
y servicios menos intensivos. El registro de datos de monitorización proporciona la documentación para
respaldar la interrupción de la monitorización de recuperación o las decisiones para dar el alta. Cuando al
paciente se le transfiere directamente del quirófano a la unidad de recepción, la monitorización y la
documentación son las mismas que lo que se requeriría en la sala de recuperación.
Dar el alta de las áreas de recuperación posteriores a la anestesia o la interrupción de la monitorización de
recuperación se realiza por una de las siguientes formas alternativas:
a) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorización de recuperación) por parte de un
anestesiólogo totalmente capacitado u otra persona autorizada por la o las personas responsables de
administrar los servicios de anestesia.
b) Al paciente se le da el alta (o se interrumpe la monitorización de recuperación) por parte de un/a
enfermero/a o persona (profesional) capacitada de manera similar, de acuerdo con los criterios de la
etapa posterior a la anestesia desarrollados por los directivos del hospital, y el expediente del paciente
contiene evidencia de que se cumplió con los criterios.
c) Al paciente se le da el alta para una unidad que sea capaz de proporcionar atención posterior a la anestesia
o a la sedación de pacientes seleccionados, tal como una unidad de atención cardiovascular intensiva o
una unidad de atención neuroquirúrgica intensiva, entre otros.
La hora de llegada al área de recuperación y el alta de la misma (o la hora en que comienza la recuperación y la
hora de interrupción de la monitorización de la recuperación) se documentan en el expediente clínico del
paciente. (También consulte AOP.2)

 1. A los pacientes se les monitoriza durante el período de recuperación posterior a la anestesia.
 2. Los hallazgos de la monitorización se documentan en el expediente clínico del paciente.
 3. A los pacientes se les da el alta de la unidad postanestesia (o se interrumpe la monitorización de
recuperación) de acuerdo con las alternativas descritas en los elementos a) hasta c) de la intención.
 4. La hora en que se inicia la recuperación y la hora en que la fase de recuperación está completa se
registran en el expediente del paciente.
Atención quirúrgica
Estándar ASC.7
La atención quirúrgica de cada paciente se planifica y documenta de acuerdo con los resultados de la
evaluación.
127

Debido a que la cirugía conlleva un alto nivel de riesgo, se planifica cuidadosamente su uso. La o las
evaluaciones del paciente constituyen la base para seleccionar el procedimiento quirúrgico apropiado y para
identificar qué hallazgos durante la monitorización pueden ser significativos. La o las evaluaciones ofrecen
información necesaria para
 seleccionar el procedimiento apropiado y el momento óptimo;
 realizar los procedimientos de manera segura; e
 interpretar los hallazgos de la monitorización de pacientes.
La selección del procedimiento depende de la historia, la condición física y los datos de diagnóstico del
paciente, así como de los riesgos y beneficios del procedimiento para el paciente. La selección del
procedimiento considera la información que aporta la evaluación al momento de la admisión, la prueba de
diagnóstico y otras fuentes disponibles. El proceso de evaluación se lleva a cabo en un plazo abreviado cuando
un paciente necesita cirugía de emergencia. (También consulte AOP.1.2.1, ME 3)
La atención quirúrgica planificada para el paciente se documenta en el expediente del mismo, donde se incluye
un diagnóstico preoperatorio. El nombre del procedimiento quirúrgico en sí no constituye un diagnóstico.
(También consulte AOP.1.3.1 y MOI.10.1)

1. La información de evaluación utilizada para desarrollar y respaldar el procedimiento invasivo
planificado se documenta en el expediente del paciente por parte del médico responsable antes de que
se realice el procedimiento. (También consulte AOP.5.4, ME 3 y AOP.6.4, ME 3)
 2. La atención quirúrgica de cada paciente se planifica con base en la información de la evaluación.
3. Un diagnóstico preoperatorio y el procedimiento planificado se documentan en el expediente del
paciente por parte del médico responsable, antes del procedimiento.
Estándar ASC.7.1
Los riesgos, los beneficios y las alternativas se discuten con el paciente, sus familiares o quienes toman
decisiones en su nombre.

Los pacientes y sus familiares o quienes toman las decisiones reciben información adecuada para participar en
decisiones sobre la atención y para participar en el consentimiento informado requerido en PFR.5.2. La
información incluye
 los riesgos del procedimiento planificado;
 los beneficios del procedimiento planificado;
 las complicaciones potenciales; y
 las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas (alternativas) disponibles para tratar al paciente.
Además, cuando existe la posibilidad de necesitarse sangre o hemoderivados, se discute la información sobre
los riesgos y alternativas. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada proporciona esta
información.

 1. El paciente, los familiares o quienes toman las decisiones han recibido educación sobre los riesgos,
los beneficios, las complicaciones potenciales y las alternativas relacionadas con el procedimiento
quirúrgico planificado.
 2. La educación incluye la necesidad del uso de sangre y hemoderivados, así como sus riesgos,
beneficios y alternativas.
128
 3. El cirujano del paciente u otra persona (profesional) capacitada imparte la educación y la documenta.
Estándar ASC.7.2
La información acerca del procedimiento quirúrgico se documenta en el expediente del paciente para facilitar
una atención continua.

La atención posterior a la cirugía de un paciente depende de los eventos y hallazgos del procedimiento
quirúrgico. El aspecto más importante es que todas las acciones y resultados esenciales para la condición del
paciente se ingresen en el expediente del mismo. Esta información podría presentarse en forma de una
plantillaya sea impresa o en formato electrónico, o bien, en forma de informe operativo, tal como una
nota operativa de avance (por escrito). Para apoyar la continuidad de la atención de apoyo posterior a la
cirugía, la información acerca de la cirugía se registra en el expediente del paciente inmediatamente después de
la cirugía, antes de que al paciente se lo transfiera del área de cirugía o de recuperación posterior a la anestesia.
La información documentada acerca de la cirugía incluye, como mínimo
a) diagnóstico posoperatorio;
b) nombre del cirujano operativo y de los asistentes;
c) procedimientos realizados y la descripción de cada hallazgo de los procedimientos;
d) complicaciones perioperatorias;
e) muestras quirúrgicas enviadas para examen;
f) cantidad de sangre perdida y cantidad de sangre transfundida;
g) número de registro de todos los dispositivos implantables; y
h) fecha, hora y firma del médico responsable.
Alguna información puede estar contenida en otras anotaciones del expediente. Por ejemplo, la cantidad de
sangre perdida y sangre transfundida pueden anotarse en el registro de anestesia, o bien, se puede mostrar
información acerca de dispositivos implantables al emplear un adhesivo preimpreso del fabricante.
La hora inmediatamente después de la cirugía se define como “al concluir la cirugía, antes de que al paciente se
lo transfiera al siguiente nivel de atención”. Esta definición garantiza que la información pertinente esté
disponible para la siguiente persona encargada de brindar atención. Si el cirujano acompaña al paciente desde
el quirófano hasta la siguiente unidad o área de atención, la nota operativa, la plantilla o la nota de avance se
pueden escribir en dicha unidad o área de atención. (También consulte ACC.3; COP.2.3 y QPS.8, ME 5)

 1. Los informes quirúrgicos, plantillas o notas operativas de avance incluyen, como mínimo, los
elementos a) hasta h) de la intención.
 2. El hospital identifica la información que puede registrarse de rutina en otras áreas específicas del
expediente.
 3. El informe quirúrgico, la plantilla o la nota operativa de avance se encuentran disponibles
inmediatamente después de la cirugía, antes de que al paciente se lo transfiera al siguiente nivel de
atención.
Estándar ASC.7.3
La atención del paciente después de la cirugía se planifica y documenta.

Las necesidades de atención médica y de enfermería posterior a la cirugía difieren según el procedimiento
quirúrgico realizado y el historial médico del paciente. Además, algunos pacientes pueden requerir atención de
129
otros servicios, tales como terapia física o de rehabilitación. En consecuencia, es necesario planificar tal
atención, incluido el nivel de atención, el entorno de la misma, la monitorización o el tratamiento de
seguimiento y la necesidad de medicamento u otro tratamiento y servicios.
La planificación de la atención posquirúrgica puede iniciar antes de la cirugía con base en las necesidades
evaluadas y condición del paciente, así del tipo de cirugía que se esté realizando. El plan de atención
posquirúrgica también incluye las necesidades posoperatorias inmediatas del paciente. La atención planificada
se documenta en el expediente del paciente en un plazo de 24 horas y se verifica por medio del servicio
responsable, con el fin de garantizar la continuidad de los servicios durante el período de recuperación o
rehabilitación.
Las necesidades posquirúrgicas pueden cambiar como resultado de la mejora clínica o de nueva información
proveniente de una nueva evaluación de rutina, o bien, pueden hacerse obvias a raíz de un cambio repentino
en la condición del paciente. El plan de atención posquirúrgica se modifica con base en estos cambios y se
documenta en el registro como notas al plan inicial o como un plan de atención modificado o nuevo. (También
consulte COP.2.1)

 1. La atención posquirúrgica proporcionada por médicos, enfermeros/as y otras personas satisface las
necesidades posquirúrgicas inmediatas del paciente.
 2. El o los planes posquirúrgicos de continuación se documentan en el expediente del paciente en un
plazo de 24 horas por parte del cirujano responsable o se verifican con una firma conjunta del
cirujano responsable en el plan documentado ingresado por el delegado del cirujano.
 3. El plan de atención posquirúrgica de continuación incluye las necesidades médicas, de enfermería y
de otro tipo con base en las necesidades del paciente.
 4. Cuando se indica por un cambio en las necesidades del paciente, el plan de atención posquirúrgica se
actualiza y modifica según la nueva evaluación del paciente por parte de profesionales sanitarios.
Estándar ASC.7.4
La atención quirúrgica que incluye la implantación de un dispositivo médico se planifica con especial
consideración a la forma en que los procesos y procedimientos estándar deben modificarse.

Muchos procedimientos quirúrgicos implican la implantación de una prótesis, tal como en una cadera, o de un
dispositivo médico, como es el caso de un marcapaso, una bomba de insulina o un dispositivo para
monitorización a control remoto. Estos tipos de procedimientos quirúrgicos requieren que se deba modificar
la atención quirúrgica para considerar factores especiales, tales como
a) selección del dispositivo de acuerdo con la ciencia e investigación disponibles;
b) modificaciones a la lista de comprobación de cirugía, con el fin de garantizar que estén los implantes
presentes en el quirófano y consideraciones especiales al marcar los puntos donde se realizará la cirugía;
c) las capacidades y la capacitación de cualquier personal técnico externo que se requieren durante el
procedimiento de la implantación;
d) un entendimiento del proceso -y su informe- para eventos adversos relacionados con dispositivos;
e) consideraciones únicas de control de infecciones;
f) cualquier instrucción especial sobre el alta al paciente; y
g) la trazabilidad de los dispositivos en caso de un retiro.1–5
Estas consideraciones especiales se pueden incorporar a los lineamientos, protocolos, políticas de operación u
otros documentos, con el fin de guiar al equipo quirúrgico y derivar en procesos y resultados congruentes.
(También consulte FMS.8.1 y SQE.10)
130

 1. Los servicios quirúrgicos del hospital definen los tipos de dispositivos implantables que se incluyen
dentro del alcance de los servicios.
 2. Las políticas y prácticas incluyen los elementos a) hasta g) de la intención.
 3. Se incluyen implantes de dispositivos médicos en las prioridades de monitorización del departamento.
Referencias
1. Casal RF, et al. Detecting medical device complications:
Lessons from an indwelling pleural catheter clinic. Am
J Med Qual. Ene-feb de 2013;28(1):69–75.
2. Federico F. The leader's role in medical device safety.
Healthcare Executive. Mayo-jun de 2013;28(3):82–85.
3. Guggenbichler JP, et al. Incidence and clinical
implication of nosocomial infections associated with
implantable biomaterials—Catheters, ventilator-
associated pneumonia, urinary tract infections. GMS
Krankenhhyg Interdiszip. 2011;6(1):Doc18.
4. Paxton EW, et al. Kaiser Permanente implant registries
benefit patient safety, quality improvement, cost-
effectiveness. Jt Comm J Qual Patient Saf. Jun de
2013;39(6):246–252.
5. US Food and Drug Administration. Medical devices:
International information (devices). (Actualizado: 5 de mar
de 2013.). Consultado: 23 de jun de 2013.
http://www.fda.gov/MedicalDevices/DeviceRegulati
onandGuidance/InternationalInformation/default.htm
.
131
Manejo y uso de
medicamentos (MMU)
Cambios en el Capítulo MMU

MMU.1 Cambio en los Modifica el estándar y los ME para incorporar requisitos del
requisitos MMU.1.1 (4ta edición).
MMU.2 Cambio en los Agrega texto al estándar y a la intención, y modifica los ME para
requisitos incorporar los requisitos del MMU.2.2 (4ta edición).
MMU.2.1 Cambio en los Expresa con otras palabras la intención para lograr claridad y
requisitos elimina el ME 2 (4ta edición).
MMU.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de la intención y los ME para
aclarar las expectativas y hacer énfasis en la necesidad de un
almacenamiento adecuado para los medicamentos dentro y fuera
de la farmacia (tal como en las unidades de atención a pacientes);
incorpora el MMU.2.1, ME 2 (4ta edición), en relación con la
protección de medicamentos por pérdida o robo.
MMU.3.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME
para claridad de los requisitos; incorpora el MMU.3, ME 5 (4ta
edición) en relación con los medicamentos que llevan los
pacientes al hospital.
MMU.3.3 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción de los ME y los consolida para
lograr claridad.
MMU.4 Cambio en los Plantea una nueva redacción de los ME para lograr claridad;
requisitos elimina el ME 3 (4ta edición).
MMU.4.1 Cambio en los Plantea una nueva redacción del estándar, la intención y los ME
requisitos para lograr claridad y para separar los requisitos para una orden
completa de medicamentos de los procesos que se necesita tener
implementados cuando una orden no cumple con los requisitos;
amplía el número de ME de dos (4ta edición) a cuatro.
MMU.5 Sin cambio significativo Agrega ejemplos a la intención para aclarar los requisitos; agrega
texto adicional al ME 3 para lograr claridad.
133

MMU.5.1 Cambio en los Plantea una nueva redacción de la intención y los ME para
requisitos aclarar expectativas; identifica que personal debidamente
capacitado, distinto a los farmacéuticos, puedan realizar la
revisión de medicamentos para verificar si es apropiada; agrega
términos al ME 1 y al ME 5 para especificar que el requisito se
aplique cuando la farmacia está abierta o cerrada.
MMU.5.2 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del ME 2 para lograr claridad y
combina los ME 4 y ME 5 (4ta edición).
MMU.6.1 Sin cambio significativo Inserta la palabra prescripción en el texto del estándar para lograr
claridad.
MMU.6.2 Sin cambio significativo Nueva redacción de ME para claridad
MMU.7 Sin cambio significativo Nueva redacción de ME para claridad
MMU.7.1 Sin cambio significativo Plantea una nueva redacción del estándar y los ME para lograr
claridad.
Organización y administración
Estándar MMU.1
El uso de medicamentos en el hospital está organizado para satisfacer las necesidades de los pacientes, cumple
con las leyes y normativas aplicables y se encuentra bajo la dirección y la supervisión de un farmaceuta con
licencia u otro profesional capacitado.
Intención del MMU.1

Los medicamentos, como recurso importante en la atención de pacientes, se deben organizar de manera eficaz
y eficiente. El manejo de medicamentos no solo es responsabilidad del servicio farmacéutico, sino también de
los gerentes y profesionales sanitarios. La forma en que se comparte la responsabilidad depende de la
estructura y dotación de personal del hospital. En aquellos casos en que no haya una farmacia presente, los
medicamentos deben manejarse en cada unidad clínica de acuerdo con la política del hospital. En otros casos,
en los que haya una gran farmacia central, esta puede organizar y controlar los medicamentos en todo el
hospital. El manejo eficaz de medicamentos incluye todas las partes del hospital; pacientes hospitalizados,
pacientes ambulatorios y unidades especializadas. Aunque los medicamentos se organicen dentro del hospital,
una persona (profesional) capacitada supervisa directamente las actividades de la farmacia o el servicio
farmacéutico. La persona cuenta con capacitación y, si se requiere, con la licencia o certificación apropiada. Se
134
MANEJO Y USO DE MEDICAMENTOS (MMU)
incorporan las leyes y los reglamentos aplicables a la estructura de la organización y a las operaciones del
sistema de manejo de medicamentos que se utiliza en el hospital. (También consulte GLD.9)
Para garantizar la eficiencia y eficacia del manejo y del uso, el hospital lleva a cabo una revisión de los sistemas
por lo menos una vez al año. La revisión anual reúne toda la información y experiencia relacionada con el
manejo de medicamentos. Tal información y experiencia incluye, por ejemplo, lo siguiente:
 Qué tan bien está funcionando el sistema en relación con
o la selección y adquisición de medicamentos;
o almacenamiento;
o colocación de órdenes y transcripción;
o preparación y dispensación; y
o administración y monitorización
 Monitorización derivada de algún cambio en la lista farmacológica, tal como adición de fármacos.
 Monitorización de errores de medicación e incidentes de seguridad sin daño
 Cualquier necesidad de educación identificada
 Consideración de nuevas prácticas basadas en evidencias
La revisión permite a los hospitales comprender la necesidad y la prioridad de mejoras continuas del sistema
en calidad y seguridad del uso de medicamentos.
Elementos medibles del MMU.1

 1. Un documento escrito identifica de qué forma se organiza y maneja el uso de medicamentos en todo
el hospital.
 2. Todos los entornos, servicios y personas que manejan los procesos de medicamentos se incluyen en
la estructura organizacional.
 3. Un farmacéutico con licencia u otra persona (profesional) capacitada supervisa directamente las
actividades de la farmacia o del servicio farmacéutico.
 4. Hay por lo menos una revisión documentada del sistema de manejo de medicamentos dentro de los
12 meses anteriores.
 5. La farmacia o el servicio farmacéutico y el uso de medicamentos cumplen con las leyes y los
reglamentos aplicables.
 6. Las fuentes apropiadas de información sobre medicamentos están fácilmente disponibles a las
personas involucradas en el uso de medicamentos.
Selección y adquisición
Estándar MMU.2
Los medicamentos para recetas u órdenes están en existencias y existe un proceso para medicamentos que no
están en existencias o no están normalmente disponibles en el hospital o para cuando la farmacia del hospital
se encuentra cerrada.

Cada hospital debe decidir qué medicamentos poner a disposición para recetas y órdenes por parte de los
profesionales sanitarios. Esta decisión se basa en la misión del hospital, las necesidades de los pacientes y los
tipos de servicios proporcionados. El hospital desarrolla una lista (que a menudo se conoce como una guía
farmacoterapéutica) de todos los documentos que tiene en existencias o que están fácilmente disponibles de
fuentes externas. En algunos casos, las leyes y los reglamentos pueden determinar los medicamentos en la lista
135
o la fuente de tales medicamentos. La selección de medicamentos se elabora mediante un proceso cooperativo

que tiene en cuenta las necesidades y seguridad del paciente así como los aspectos económicos.
Ocasionalmente, se producen roturas de stock de medicamentos debido a retrasos en la entrega, escasez
nacional u otros motivos que no se prevén mediante un control normal del inventario. Existe un proceso para
notificar a los encargados de emitir recetas acerca de la escasez y los sustitutos sugeridos.
A veces se necesitan medicamentos que no están abastecidos o no están fácilmente disponibles para el
hospital. Existe un proceso para aprobar un adquirir tales medicamentos. Asimismo, hay ocasiones en que se
necesitan medicamentos durante la noche o cuando la farmacia está cerrada. Es necesario que cada hospital
planifique para cuando se produzcan estos eventos y eduque al personal sobre los procedimientos a seguir en
caso de que ocurran. (También consulte MMU.3.2, ME 1)

 1. Existe una lista de medicamentos abastecidos en el hospital o fácilmente disponibles de fuentes
externas.
 2. El proceso utilizado para desarrollar la lista (a menos que lo determine un reglamento o una autoridad
fuera del hospital) incluye la representación de todos los que recetan y manejen medicamentos en el
hospital.
 3. Existe un proceso para la obtención de medicamentos durante la noche o cuando la farmacia esté
cerrada.
Estándar MMU.2.1
Existe un método para supervisar la lista de medicamentos del hospital y el uso de los mismos.
Intención del MMU.2.1

El hospital cuenta con un método, tal como la designación de un comité, para mantener y monitorizar la lista
de medicamentos, así como para monitorizar el uso de medicamentos en el hospital. Entre las personas
involucradas en la supervisión de la lista se incluye a profesionales sanitarios implicados en los procesos de
colocación de órdenes, dispensación, administración y monitorización para los medicamentos. Las decisiones
para agregar o retirar medicamentos de la lista se guían por criterios que incluyen la indicación para el uso,
eficacia, riesgos y costos. Existe un proceso o mecanismo para monitorizar la respuesta del paciente a
medicamentos recién agregados. Por ejemplo, cuando la decisión se toma para agregar un nuevo tipo de
medicamentos o una nueva clase de fármacos a la lista, existe un proceso para monitorizar la idoneidad de la
indicación, la forma en que se prescribe el fármaco (dosificación o vía, por ejemplo), y cualquier evento
adverso no anticipado o condiciones ligados al nuevo fármaco durante el período de introducción. La lista se
revisa como mínimo cada año con base en la información que emerge sobre seguridad y eficacia y la
información sobre dosificaciones y eventos adversos.
Elementos medibles del MMU.2.1

1. Existe un método de supervisar el uso de medicación en el hospital.
 2. Los profesionales sanitarios involucrados en los procesos de colocación de órdenes, dispensación,
administración y monitorización de pacientes están implicados en la evaluación y el mantenimiento de
la lista de medicamentos.
3. Las decisiones para agregar o eliminar medicamentos de la lista están guiadas por criterios.
4. Cuando los medicamentos son de reciente adición a la lista, existe un proceso o mecanismo para
monitorizar la forma en que se usa el fármaco y cualquier evento adverso no previsto.
5. La lista se revisa como mínimo cada año de acuerdo con la información de seguridad y eficacia.
136
Almacenamiento
Estándar MMU.3
Los medicamentos se almacenan de forma adecuada y segura.

Se pueden almacenar medicamentos dentro de un área de almacenamiento, en una farmacia o un servicio
farmacéutico, o bien, en las unidades de atención a pacientes o en la estación de enfermería de la unidad
clínica. El estándar MMU.1 proporciona el mecanismo de supervisión para todas las ubicaciones cuando se
almacenan medicamentos. En todas las ubicaciones en donde se almacenen medicamentos, es obvio lo
siguiente:
a) Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto, incluyendo
los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atención de los pacientes.
b) Se presenta una descripción precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y reglamentos
aplicables.
c) Los medicamentos y productos químicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con
información exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias. (También consulte FMS.5)
d) Los electrolitos concentrados no se almacenan en unidades de atención, a menos que sea clínicamente
necesario, y cuando se almacene en unidades de atención que estén resguardadas en el lugar para evitar
una administración accidental (calificado en IPSG.3.1).
e) Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las áreas de almacenamiento de
medicamentos en las unidades de atención a pacientes, se inspeccionan con regularidad de acuerdo con
la política del hospital, con el fin de garantizar que los medicamentos estén almacenados correctamente.
f) Los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo en todo el hospital. (También consulte FMS.4.1)

Nota: Cada elemento a) hasta f) que se encuentra en la intención se califica por separado, ya que representa
áreas críticas o de alto riesgo.
 1. Los medicamentos se almacenan en condiciones adecuadas para la estabilidad del producto,
incluyendo los medicamentos almacenados en las unidades individuales de atención de los pacientes.
 2. Se presenta una descripción precisa de las sustancias controladas de acuerdo con las leyes y
 3. Los medicamentos y productos químicos utilizados para preparar medicamentos tienen etiquetas con
información exacta del contenido, fechas de vencimiento y advertencias.
 4. Todas las áreas de almacenamiento de medicamentos, incluidas las áreas de almacenamiento de
medicamentos en las unidades de atención a pacientes, se inspeccionan con regularidad, con el fin de
garantizar que los medicamentos estén almacenados correctamente.
 5. Los medicamentos están protegidos contra pérdida o robo en todo el hospital.
Estándar MMU.3.1
Existe un proceso para el almacenamiento de medicamentos y productos de nutrición que requiere especial
consideración.
137

Existen algunos tipos de medicamentos que, debido a su riesgo de seguridad (medicamentos radioactivos),
circunstancias inusuales (que lleve el paciente), la oportunidad de abuso o uso indebido (medicamentos de
muestra y medicamentos de emergencia) u su especial naturaleza (productos nutricionales aplicables) requieren
procesos especiales para almacenamiento y control de uso. La documentación escrita aborda el proceso de la
receta, la identificación del medicamento, el almacenamiento y cualquier distribución. (También consulte
FMS.4.1)

 1. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los productos de
nutrición que requieren consideraciones especiales.
 2. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan los medicamentos
radioactivos, con fines de investigación y similares. (También consulte FMS.5)
 3. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se almacenan y controlan
medicamentos de muestra.
 4. El hospital establece e implementa un proceso para la forma en que se identifican y almacenan los
medicamentos que lleva el paciente.
Estándar MMU.3.2
Los medicamentos de emergencia están disponibles, monitorizados y seguros cuando se almacenan fuera de la
farmacia.

Cuando ocurren emergencias de los pacientes, es crítico el rápido acceso a medicamentos de emergencia
apropiados. Cada hospital planifica la ubicación de los medicamentos de emergencia y los medicamentos que
se deben suministrar a estas ubicaciones. Por ejemplo, en los quirófanos se encuentran agentes para revertir la
anestesia. Para ello pueden utilizarse armarios de emergencia, carros, bolsas o cajas. Para garantizar el acceso a
medicamentos de emergencia cuando se necesitan, el hospital establece un procedimiento o proceso para
evitar el abuso, robo o pérdida de los medicamentos. El proceso garantiza que se reemplacen los
medicamentos cuando estén usados, dañados o caducados. En consecuencia, el hospital comprende el
equilibrio entre acceso fácil y protección para las ubicaciones en donde se almacenan los medicamentos de
emergencia. (También consulte FMS.4.1)

 1. Los medicamentos de emergencia se encuentran disponibles en las unidades donde se necesitan o son
fácilmente accesibles dentro del hospital para satisfacer las necesidades de emergencia. (También
consulte MMU.2)
 2. El hospital establece e implementa un proceso sobre la forma en que se almacenan, mantienen y
protegen los medicamentos de emergencia contra pérdida o robo.
 3. Los medicamentos de emergencia se monitorizan y reemplazan de manera oportuna después de su
uso o cuando vencen o se dañan.
Estándar MMU.3.3
El hospital cuenta con un sistema de retirada de medicamentos.
138

El hospital tiene un proceso para identificar, recuperar y devolver o destruir de manera segura y correcta los
medicamentos que retire el fabricante o proveedor. Existe una política o procedimiento que aborda cualquier
uso o destrucción de medicamentos de los que se conoce que estén por vencer o quedar obsoletos.

 1. Existe implementado un sistema de recuperación de medicamentos.
 2. El hospital establece e implementa un proceso para uso de medicamentos de los que se conoce que
estén por vencer o quedar obsoletos.
 3. El hospital establece e implementa un proceso para la destrucción de medicamentos de los que se
conoce que estén por vencer o quedar obsoletos.
Órdenes y transcripción
Estándar MMU.4
La emisión de recetas, la colocación de órdenes y la transcripción se guían por políticas y procedimientos.

La emisión de recetas, la colocación de órdenes y la transcripción de manera segura se guían por políticas y
procedimientos del hospital. El personal médico, de enfermería, de farmacia y administrativo colabora para
desarrollar y monitorizar las políticas y los procedimientos. Al personal correspondiente se lo capacita en
prácticas correctas de emisión de recetas, colocación de órdenes y transcripción. Puesto que las recetas o las
órdenes de medicamentos que sean ilegibles ponen en riesgo la seguridad de los pacientes, el hospital aborda
acciones para reducir el problema de legibilidad. Se registra un listado de todos los medicamentos actuales en
el expediente del paciente y se encuentra a disponibilidad de la farmacia, de los enfermeros y de los médicos.
El hospital establece un proceso para comparar la lista de medicamentos del paciente que se tomaron antes de
la admisión contra las órdenes iniciales. (También consulte IPSG.2 y COP.2.2)

 1. El hospital establece e implementa un proceso para la emisión de recetas, colocación de órdenes y
transcripción seguras de medicamentos en el hospital.
 2. El hospital establece e implementa un proceso para manejar recetas y órdenes ilegibles, lo que incluye
medidas para evitar que siga ocurriendo este inconveniente.
 3. Al personal se lo capacita en procesos correctos de emisión de recetas, colocación de órdenes y
transcripción.
 4. Los expedientes de los pacientes contienen una lista de medicamentos actuales que se tomen antes de
la admisión, y esta información se pone a disponibilidad de la farmacia y de los profesionales
sanitarios del paciente.
 5. Las órdenes iniciales de medicamentos se comparan con la lista de medicamentos que se toman antes
de la admisión, de acuerdo con el proceso establecido del hospital.
Estándar MMU.4.1
El hospital define los elementos de una orden o una receta completa.
139

Para reducir la variación y mejorar la seguridad del paciente, el hospital define los elementos requeridos de una
orden o receta completa. Los elementos que se abordan incluyen, como mínimo, lo siguiente:
a) Los datos necesarios para identificar de forma precisa al paciente.
b) Los elementos esenciales de todas las órdenes o recetas.
c) Cuando son aceptables u obligatorios los nombres genéricos o de marca.
d) Si se requieren indicaciones, o en el momento en que estas se necesiten, sobre una PRN (pro re nata o
“según sea necesario”) u otra orden de medicamentos.
e) Los tipos de órdenes que se basan en el peso o se ajustan de otra manera, tales como las órdenes para
niños, personas frágiles de la tercera edad y otras poblaciones similares.
Existen procesos implementados para administrar
 las órdenes de medicamentos que estén incompletas, sean ilegibles o no estén claras;
 tipos especiales de órdenes, tales como de emergencia, permanentes o de parada automática, así como
cualquier elemento exclusivo para tales órdenes; y
 órdenes verbales y telefónicas de medicamentos y el proceso para verificar tales órdenes (calificado en
IPSG.2, ME 1).
En consecuencia, este estándar fija expectativas para órdenes de medicamentos al nivel de todo el hospital.
Los procesos se reflejan en órdenes completas ingresadas en el expediente del paciente, la farmacia o unidad
de dispensación que recibe la información necesaria para la dispensación, así como la administración del
medicamento de acuerdo con una orden completa. (También consulte COP.2.2 y MOI.10)

Nota: Los elementos a) hasta e) que se encuentran en la intención se califican juntos, ya que representan
aspectos de la política del hospital sobre órdenes completas.
 1. Los elementos requeridos de órdenes o recetas completas de medicamentos incluyen por lo menos
los elementos a) hasta e) identificados en la intención.
 2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar las órdenes de medicamentos que
estén incompletas, sean ilegibles o no estén claras.
 3. El hospital desarrolla e implementa un proceso para administrar tipos especiales de órdenes, tales
como de emergencia, permanentes o de parada automática, así como cualquier elemento exclusivo
para tales órdenes.
 4. El hospital desarrolla e implementa un proceso para monitorizar la integridad y exactitud de las
órdenes de medicamentos y recetas.
Estándar MMU.4.2
El hospital identifica a aquellos profesionales cualificados a quienes se les permite recetar u ordenar
medicamentos.

La selección de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia específicos.
Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia requeridos y
a quienes una licencia, certificación, ley o reglamentos les permite recetar u ordenar medicamentos. Un
hospital puede colocar límites a la emisión de recetas u órdenes por parte de una persona, como es el caso de
las sustancias controladas, los agentes de quimioterapia o los medicamentos radioactivos o de investigación. El
servicio de farmacia u otros servicios que suministren medicamentos conocen a las personas autorizadas para
recetar y ordenar medicamentos. El hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita
emitir recetas u órdenes de medicamentos en situaciones de emergencia. (También consulte COP.2.2, SQE.10 y
MOI.11)
140

 1. Solo aquellos a quienes las personas autorizadas por el hospital y una licencia, leyes y normativas
relevantes recetan u ordenan medicamentos.
 2. El hospital establece e implementa un proceso para poner límites, cuando sea apropiado, en las
prácticas de las personas para la emisión de recetas u órdenes.
 3. El servicio de farmacia u otros que dispensen medicamentos conocen a las personas autorizadas para
recetar y ordenar medicamentos.
Estándar MMU.4.3
Los medicamentos recetados y administrados se escriben en el expediente del paciente.

El registro de cada paciente que recibe medicamentos contiene una lista de los medicamentos recetados u
ordenados para el paciente y la dosificación y las horas en que se administró el medicamento. Entre estos se
incluye medicamentos administrados “según sea necesario”. Si esta información se registra en un formulario
de medicamento separado, el formulario se inserta en el historial del paciente al momento del alta o del
traslado. (También consulte COP.2.2)

 1. Los medicamentos recetados u ordenados se registran para cada paciente.
 2. La administración de medicamentos se registra para cada dosis.
 3. La información de los medicamentos se lleva en el expediente del paciente o se inserta en su
expediente al momento del alta o del traslado.
Preparación y dispensación
Estándar MMU.5
Los medicamentos se preparan y dispensan en un entorno seguro y limpio.

La farmacia o el servicio farmacéutico y otros que tengan capacitación y experiencia adecuadas preparan y
dispensan los medicamentos en un entorno limpio y seguro que cumpla con las leyes, los reglamentos y los
estándares de práctica profesional. El hospital identifica los estándares de la práctica para un entorno de
preparación y dispensación limpio y seguro. Por ejemplo, los estándares de práctica pueden incluir la forma
en que las áreas de preparación deben ser limpiadas y cuando se deba usar mascarilla o una capucha de flujo
aerodinámico en la preparación de un medicamento. Los medicamentos almacenados y dispensados desde
áreas fuera de la farmacia (por ejemplo, unidades de atención a pacientes) cumplen con las mismas medidas
de seguridad y limpieza. El personal que prepara los productos estériles compuestos (tales como inyecciones
intravenosas y epidurales) cuenta con capacitación en los principios de la preparación de medicamentos y
técnica aséptica. De manera similar, las capuchas de flujo aerodinámico se encuentran disponibles y se usan
cuando lo indiquen las prácticas profesionales (por ejemplo, medicamentos citotóxicos).

1. Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas limpias y seguras con tecnología médica, equipo
y suministros apropiados. (También consulte PCI.7, ME 1)
141
2. La preparación y dispensación de medicamentos acata las leyes, los reglamentos y los estándares de
práctica profesionales.
3. El personal que prepara productos estériles está capacitado en los principios de la preparación de
medicamentos y técnicas de asepsia.
Estándar MMU.5.1
Las recetas u órdenes de medicamentos se revisan en cuanto a su idoneidad.

Un buen manejo de medicamentos incluye dos revisiones de cada receta u orden:
 La idoneidad del medicamento para el paciente y sus necesidades clínicas que se practica al momento
en que el medicamento se receta u ordena.
 La verificación al momento de la administración en cuanto a que el medicamento se ordena y receta de
forma exacta (consulte MMU.6.1)
La primera revisión se realiza por parte de un farmaceuta con licencia, un técnico o un profesional capacitado.
Cada receta u orden, que se recete u ordene recientemente, se revisa en cuanto a su idoneidad, lo que incluye
los elementos a) hasta g) indicados más adelante. Se debe realizar una nueva revisión de la idoneidad cuando
cambia la dosificación u otros factores de idoneidad anotados más adelante; por ejemplo, cuando se recetan
nuevos medicamentos y la duplicidad terapéutica puede representar un problema. El hospital define qué
información específica del paciente se necesita para la revisión de idoneidad de la orden o de la receta.
Las revisiones de idoneidad deben realizarse aun cuando las circunstancias no sean las ideales. Por ejemplo, si
la farmacia central o la farmacia de una unidad no se encuentra abierta, y el fármaco se dispensa de las
existencias en la unidad de enfermería, aún así debe realizarse la revisión de idoneidad por parte de una
persona capacitada. Sin embargo, la revisión puede llevarse a cabo conjuntamente con la revisión previa a la
administración (de verificación), cuando la misma persona va a administrar el medicamento.
El proceso de realizar una revisión de idoneidad (la primera revisión) para una orden o receta antes de la
dispensación incluye la evaluación por parte de un profesional capacitado en cuanto a
a) idoneidad del fármaco, la dosis, frecuencia y vía de administración;
b) duplicidad terapéutica;
c) alergias o sensibilidades reales o potenciales;
d) interacciones reales o potenciales entre el medicamento y otros medicamentos o alimentos;
e) variación de los criterios del hospital para su uso;
f) peso del paciente y otra información fisiológica; y
g) otras contraindicaciones.
La revisión de idoneidad se realiza por parte de las personas que sean competentes para ello, en virtud de su
educación y capacitación, según se especifica mediante la asignación de privilegios o competencia demostrada
en el proceso de revisión. Esta persona puede ser el farmaceuta durante el horario normal de funcionamiento
de la farmacia y puede ser un/a enfermero/a de la unidad clínica durante las noches. El/la enfermero/a u otra
persona cuenta con capacitación documentada en realizar la revisión de idoneidad y se respaldará en materiales
de referencia, programas de cómputo u otros recursos. En consecuencia, cuando un médico requiere una
nueva orden de medicamentos durante la noche para un paciente, el/la enfermero/a capacitado/a anotará y
volverá la orden y, luego, realizará una revisión de idoneidad. La política del hospital puede requerir una
segunda revisión por parte de un farmacéutico al día siguiente o una revisión por parte de un médico
capacitado que no haya recetado el medicamento y que cuente con capacitación para realizar la revisión, tal
como un médico residente en un hospital de un centro médico académico o un hospital de la comunidad
dedicado a la enseñanza.
Es posible que existan circunstancias en que la revisión formal en cuanto a idoneidad no resulte práctica, tal
como en una emergencia o cuando el médico que emite la orden está presente para ordenar, administrar y
142
monitorizar al paciente (por ejemplo, el quirófano o el departamento de emergencias) o con medio de

contraste oral, rectal o inyectable en radiología con intervención o captura de imágenes de diagnóstico en
donde el medicamento forme parte del procedimiento.
Para facilitar la revisión, existe un registro (perfil) para todos los medicamentos administrados a un paciente,
salvo medicamentos de emergencia y los que se administran como parte de un procedimiento. Este registro
puede llevarse en la farmacia o realizarse en línea para revisión cuando la farmacia está cerrada. Esta
información es esencial para la revisión de idoneidad.
Cuando los programas de software de cómputo se usan para realizar una revisión cruzada de interacciones de
un fármaco con otro y de alergias a los fármacos, el software está vigente y actualizado de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante del software.

1. El hospital define la información específica del paciente necesaria para un proceso de revisión eficaz,
y la fuente o disponibilidad de esta información se encuentra disponible en todo momento, cuando la
farmacia está abierta o cerrada.
2. Aparte de las excepciones identificadas en la intención, cada receta u orden se revisa en cuanto a su
idoneidad antes de la dispensación y administración, e incluye los elementos a) hasta g) en la
intención. En consecuencia, cada receta u orden se evalúa en cuanto a su idoneidad.
3. Existe un proceso para ponerse en contacto con la persona que recetó u ordenó el medicamento
cuando surgen preguntas.
4. A las personas a quienes se les permite revisar órdenes o recetas se las considera competentes para
hacerlo y se les proporcionan recursos para respaldar el proceso de revisión.
5. La revisión se facilita por medio de un registro (perfil) para todos los pacientes que reciben
medicamentos, y este registro se encuentra disponible en todo momento cuando la farmacia está
abierta o cerrada.
6. El software de cómputo, cuando se usa para realizar una revisión cruzada de los fármacos en cuanto a
interacción de un fármaco con otro y alergias, está vigente y actualizado de acuerdo con las
recomendaciones del fabricante del programa.
Estándar MMU.5.2
Se usa un sistema para dispensar medicamentos en la dosis correcta, al paciente correcto, en el momento
correcto.

El hospital dispensa medicamentos en la forma más práctica de administrar posible, con el fin de minimizar
oportunidades de error durante la distribución y la administración. Cuando se retira un medicamento de su
empaque original o se prepara y dispensa en diferente forma/envase -y no se administra de inmediato- el
medicamento debe rotularse con el nombre del mismo, su dosificación/concentración, fecha de la preparación
y fecha de vencimiento. La farmacia central y otros puntos de distribución de medicamentos localizados en
todo el hospital usan el mismo sistema. El sistema respalda la dispensación exacta de medicamentos de manera
puntual.

 1. Existe un sistema uniforme de dispensación y distribución de medicamentos en el hospital.
 2. Después de la preparación, los medicamentos que no se administren de inmediato se rotulan con el
nombre del medicamento, la dosificación/concentración, la fecha en que se prepararon, la fecha de
vencimiento y el nombre del paciente.
143
 3. Se dispensan los medicamentos de la manera más práctica de administrar.

 4. El sistema respalda la dispensación exacta y puntual.
Administración
Estándar MMU.6
El hospital identifica a las personas (profesionales) calificados quienes cuenten con permiso para administrar
medicamentos.

La administración de un medicamento para tratar a un paciente requiere conocimiento y experiencia
específicos. Cada hospital es responsable para identificar a esas personas con el conocimiento y la experiencia
requeridos y a quienes también una licencia, certificación, ley o reglamentos les permite administrar
medicamentos. Un hospital puede colocar límites a la administración de medicamentos por parte de una
persona, como es el caso de las sustancias controladas o los medicamentos radioactivos y de tipo investigativo.
En situaciones de emergencia, el hospital identifica a cualquier persona adicional a quien se le permita
administrar medicamentos. (También consulte SQE.3 y SQE.10)

 1. El hospital identifica a las personas, según la descripción del puesto de trabajo o el proceso de
asignación de privilegios, que están autorizadas para administrar medicamentos.
 2. Solo aquellos a quienes el hospital o una licencia, leyes y normativas relevantes se los permite
administrar medicamentos.
 3. Existe un proceso para colocar límites, cuando se considere apropiado, en la administración de
medicamentos de las personas.
Estándar MMU.6.1
La administración de medicamentos incluye un proceso para verificar que el medicamento esté correcto con
base en la receta u orden de medicamentos.

La administración segura de medicamentos incluye la verificación del
a) medicamento con la receta o la orden;
b) la hora y frecuencia de administración con la receta o la orden;
c) la cantidad de dosificación con la receta o la orden;
d) la vía de administración con la receta o la orden; y
e) la identidad del paciente (calificado en IPSG.1, ME 3).
El hospital define el proceso de verificación a utilizarse en la administración de medicamentos. Cuando se
prepara el medicamento y se dispensa en la unidad de atención a pacientes, entonces el proceso de revisión de
idoneidad descrito en el MMU.5.1 también debe realizarlo una persona (profesional) calificada.

 1. Los medicamentos se verifican con la receta o la orden.
 2. La cantidad de dosificación del medicamento se verifica con la receta o la orden.
 3. La vía de administración se verifica con la receta o la orden.
144
 4. Los medicamentos se administran de manera puntual.

 5. Los medicamentos se administran según están recetados y se anotan en el expediente del paciente.
Estándar MMU.6.2
Hay políticas y procedimientos que rigen los medicamentos que se llevan al hospital para que el paciente
mismo se los administre o en calidad de muestras.

La supervisión del uso de medicamentos en un hospital requiere entender las fuentes y usos de los
medicamentos que no se dispensan en la farmacia del hospital, tales como medicamentos que lleva el paciente
o los familiares, o bien, muestras de medicamentos. Los medicamentos que lleva al hospital el paciente o sus
familiares son conocidos para el médico del paciente y se anotan en el expediente del paciente. La
autoadministración de medicamentos -ya sea que se lleven al hospital o los que se receten u ordenen dentro
del hospitales conocida para el médico del paciente y se anota en el expediente del paciente. El hospital
controla la disponibilidad y cuenta con un proceso en cuanto a la forma en que se manejan, usan y
documentan las muestras de medicamentos.

 1. El hospital establece e implementa un proceso para regir la autoadministración de medicamentos por
parte del paciente.
 2. El hospital establece e implementa un proceso para regir el manejo, el uso y la documentación de
cualquier medicamento que se lleve al hospital para o por el paciente.
 3. El hospital establece e implementa un proceso para regir la disponibilidad, el manejo, el uso y la
documentación de muestras de medicamentos.
Monitorización
Estándar MMU.7
Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes.

Los pacientes, sus médicos, enfermeros/as y otros profesionales sanitarios trabajan conjuntamente para
monitorizar a los pacientes o los medicamentos. Los propósitos de la monitorización son evaluar el efecto del
medicamento en los síntomas o enfermedad del paciente, así como su recuento de glóbulos, función renal,
función hepática y otra monitorización con medicamentos selectos, así como evaluar al paciente en cuanto a
sus efectos adversos. De acuerdo con la monitorización, la dosificación o el tipo de medicamento se puede
ajustar cuando sea necesario. Es apropiado monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la/s
primera/s dosis de un medicamento nuevo para el paciente. Tal monitorización pretende identificar la
respuesta terapéutica prevista, así como las respuestas alérgicas, interacciones no previstas de un fármaco con
otro o un cambio en el equilibrio del paciente que eleve los riesgos de caídas, entre otros.
La monitorización de los efectos de los medicamentos incluye la observación y documentación de cualquier
efecto adverso. El hospital cuenta con una política que identifica todos los efectos adversos que se registran y
los que se deben comunicar. El hospital establece un mecanismo para comunicar eventos adversos cuando se
estime necesario y el plazo para hacerlo.
145

 1. Se monitorizan los efectos de los medicamentos en los pacientes. (También consulte AOP.2)
 2. Se monitorizan y documentan los efectos adversos de los medicamentos en los pacientes.
 3. El hospital establece e implementa un proceso que identifica aquellos efectos adversos que deben
registrarse en el expediente del paciente y los que deben comunicarse al hospital. (También consulte
QPS.8)
 4. Los efectos adversos se documentan en el expediente del paciente, según se identifican.
 5. Los efectos adversos se comunican según se identifican por el proceso en el plazo requerido.
Estándar MMU.7.1
El hospital establece e implementa un proceso para comunicar y actuar ante errores de medicación e
incidentes de seguridad que no llegaron al paciente (near misses).

El hospital cuenta con un proceso para identificar y comunicar errores de medicación e incidentes de
seguridad sin daño. El proceso incluye la definición de error de medicación y de incidente de seguridad que no
llegó al paciente (near miss), empleando un formato estandarizado para notificación, así como educar al
personal en el proceso y la importancia de la notificación. Las definiciones y procesos se desarrollan de forma
colaborativa incluyendo a todos los implicados en los diferentes pasos de la gestión de medicación. El proceso
de notificación forma parte del programa de calidad y seguridad del pacientes del hospital. Las notificaciones
las reciben una o más personas que son las responsables de tomar acciones. El programa se enfoca en evitar
errores de medicación mediante la comprensión de los tipos de errores que ocurren en el hospital y en otras
organizaciones, y por qué ocurren incidentes de seguridad sin daño. Se implementan mejoras en los procesos
de medicación y capacitación del personal para prevenir errores en el futuro.1 La farmacia participa en la
capacitación de personal. (También consulte QPS.8 y QPS.9)

1. El hospital establece una definición de error de medicación y de un incidente de seguridad sin daño.
2. El hospital establece e implementa un proceso para notificar y tomar acción sobre errores de
medicación e incidentes de seguridad sin daño.
3. Se identifica a las personas responsables de actuar ante las notificaciones.
4. El hospital utiliza la información de las notificaciones de errores de medicación y de incidentes de
seguridad sin daño para mejorar los procesos del uso de medicamentos.
Referencias
safety primers, Medication errors. Rockville, MD:
Agency for Healthcare Research and Quality, 2012.
Disponible en
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.
146
Educación de los
pacientes y las
familias (PFE)
Cambios en el Capítulo PFE

PFE.2 Cambio en los Elimina cuatro ME para simplificar los requisitos.
requisitos
PFE.2.1 Cambio en los Modifica la intención y los ME para aclarar los requisitos.
requisitos
PFE.3 Cambio en la Traslada el requisito del PFE.5 (4ta edición).
numeración
PFE.4 Cambio en la Traslada el requisito del PFE.6 (4ta edición).
numeración
esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): PFE.3.

Estándar PFE.1
El hospital proporciona educación que respalda la participación del paciente y de los familiares en las
decisiones y en los procesos de atención.
Intención del PFE.1

Los hospitales educan a pacientes y las familias, para que cuenten con el conocimiento y las destrezas para
participar en los procesos de atención al paciente y en las decisiones de atención. Cada hospital forja la
educación dirigida a los procesos de atención en función de su misión, los servicios proporcionados y la
población de pacientes atendidos. La educación se planifica para garantizar que a cada paciente se le ofrezca la
educación que necesita. El hospital elige la forma en que organiza sus recursos educativos de manera eficiente
y eficaz. De este modo, el hospital puede optar por nombrar a un coordinador de educación o a un comité de
educación, crear un servicio de educación o simplemente trabajar con todo el personal para proporcionar
educación de manera coordinada.
147
Elementos medibles del PFE.1

 1. El hospital planifica una educación congruente con su misión, sus servicios y la población de
pacientes.
 2. Existe una estructura o mecanismo establecidos para la educación en todo el hospital.
 3. La estructura o los recursos educativos se organizan de manera eficaz.
Estándar PFE.2
Las necesidades educativas de cada paciente se evalúan y registran en su expediente.

La educación se enfoca en el conocimiento específico y las destrezas que necesitarán el paciente y los
familiares para tomar decisiones en cuanto a la atención, participar en la misma y continuarla en casa. Esto
ocurre en contraste al flujo general de información entre el personal y el paciente que es de tipo informativo
pero no de índole educativa.
Para comprender las necesidades educativas de cada paciente y su familia, existe un proceso de evaluación que
identifica los tipos de cirugías, otros procedimientos invasivos y tratamientos planificados, las necesidades de
enfermería que van ligadas y las necesidades de atención continua luego de dar el alta. Esta evaluación permite
que las personas encargadas del cuidado del paciente planifiquen e impartan la educación que se necesite.
Se proporciona educación por parte del personal del hospital a los pacientes y familiares para respaldar las
decisiones en el proceso de la atención. La educación proporcionada como parte del proceso de obtención del
consentimiento informado para tratamiento (por ejemplo, para cirugía y anestesia) se documenta en el
expediente del paciente. Además, cuando un paciente o familiar participa directamente en proporcionar la
atención (por ejemplo, cambiar vendajes, alimentar al paciente, administrar medicamentos y tratamientos),
deben haber recibido educación al respecto.
Una vez las necesidades de educación estén identificadas, se registran en el expediente del paciente. Esto ayuda
a que todos los encargados del cuidado del paciente participen en el proceso de educación. Cada hospital
decide la ubicación y el formato para documentar la evaluación de educación, la planificación y la entrega de
información en el expediente del paciente.

 1. Se evalúan las necesidades de educación del paciente y de la familia.
 2. Los hallazgos de las evaluaciones de las necesidades de educación se registran en el expediente del
paciente.
 3. Existe un registro uniforme de la educación del paciente por parte de todo el personal.
Estándar PFE.2.1
Se evalúa la capacidad del paciente y de la familia para aprender y su disposición al aprendizaje.
Intención del PFE.2.1

Se identifican las fortalezas y deficiencias de conocimiento y destrezas y se usan para planificar la educación.
Existen muchas variables del paciente que determinan si el paciente y la familia están dispuestos y son capaces
de aprender. (También consulte PFR.1.1) En consecuencia, para planificar la educación, el hospital debe evaluar
 el grado de comprensión del paciente y de la familia, lo que incluye su alfabetización en salud, nivel
educativo e idioma;
 barreras emocionales y motivaciones; y
 limitaciones físicas y cognitivas.
148
EDUCACIÓN DE LOS PACIENTES Y LAS FAMILIAS (PFE)
Elementos medibles del PFE.2.1

 1. Se evalúa el nivel de alfabetización del paciente, lo que incluye su alfabetización en salud, nivel
educativo e idioma.
 2. Se evalúan las barreras emocionales y motivaciones del paciente.
 3. Se evalúan las limitaciones físicas y cognitivas del paciente.
 4. Se usan hallazgos de evaluación para planificar la educación.
Estándar PFE.3
Los métodos de educación incluyen los valores y preferencias del paciente y de la familia, y permiten la
interacción suficiente entre el paciente, la familia y el personal para que se produzca el aprendizaje.

El aprendizaje se produce cuando se presta atención a los métodos utilizados para educar a pacientes y
familiares. Comprender a los pacientes y a las familias ayuda al hospital a seleccionar educadores y métodos
educativos congruentes con los valores y las preferencias de los pacientes y las familias, además de identificar
los roles de las familias y el método de instrucción. A los pacientes y sus familias se les exhorta a participar en
el proceso de atención para que se expresen y planteen preguntas al personal, con el fin de garantizar una
correcta comprensión y la participación prevista. El personal reconoce la importante función que desempeñan
los pacientes en proporcionar una atención segura y de alta calidad. La oportunidad de interacción entre el
personal, el paciente y su familia permite los comentarios para garantizar que la información se comprenda, sea
útil y utilizable. El hospital decide cuándo y cómo se refuerza la educación verbal con materiales escritos para
mejorar la comprensión y proporcionar futura referencia educativa.

 1. Existe un proceso para verificar que los pacientes y las familias reciban y comprendan la educación
que se proporciona.
 2. Aquellos que proporcionan educación exhortan a los pacientes y sus familias a plantear preguntas y a
expresarse como participantes activos.
 3. La información verbal se refuerza con material escrito que se relaciona con las necesidades de
paciente y en congruencia con las preferencias de aprendizaje del paciente y la familia.
Estándar PFE.4
Los profesionales sanitarios que brindan atención al paciente colaboran para proporcionar educación.

Cuando los profesionales sanitarios comprenden las contribuciones de otro de ellos para la educación del
paciente, pueden colaborar con más eficiencia. A su vez, la colaboración ayuda a garantizar que la información
que reciben los pacientes y las familias sea integral, congruente y lo más eficaz posible. La colaboración se basa
en las necesidades del paciente y, en consecuencia, no siempre puede ser necesaria. El conocimiento del tema
específico, el tiempo adecuado disponible y la habilidad de comunicarse de forma eficaz son consideraciones
importantes en una educación eficaz. (También consulte COP.2.1)

 1. Se proporciona educación en colaboración para el paciente y la familia, cuando se indica.
 2. Las personas que imparten educación tienen conocimiento en el tema específico para hacerlo.
 3. Las personas que imparten educación disponen del tiempo adecuado para hacerlo.
149
 4. Las personas que imparten educación cuentan con las destrezas de comunicación para hacerlo.
150
Sección III: Estándares de
gestión de la organización
sanitaria
Mejora de la calidad y
la seguridad de los
pacientes (QPS)
Cambios al capítulo de QPS

QPS.1 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la
responsabilidad de una persona en la supervisión del programa de
calidad y seguridad de los pacientes para implementar y guiar el
programa; incorpora QPS.1.5 (4ta edición); traslada la identificación
de prioridades y medidas al capítulo “Órgano de gobierno, liderazgo
y dirección”
QPS.2 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad del
programa de calidad y seguridad de los pacientes para apoyar,
coordinar e integrar las actividades de medición en todo el hospital
QPS.3 Cambio en la Traslado de los requisitos de MCI.21 (4ta edición) para mejor
numeración alineación de todas las actividades de medición*
QPS.4 Cambio en la Traslado y consolidación de los requisitos de MCI.20, MCI.20.1 y
numeración; cambio MCI.20.2 (4ta edición) para mejor alineación de todas las actividades
en los requisitos de medición*
QPS.4.1 Cambio en la Traslado del estándar de QPS.4 (4ta edición) e incorporación de los
numeración; cambio requisitos de QPS.4.2 (4ta edición)
en los requisitos
QPS.5 Nuevo estándar Introduce un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de
que el programa de calidad y seguridad de los pacientes analice el
impacto de por lo menos un proyecto de mejora prioritaria en todo
el hospital por año, en cuanto al costo y la eficiencia.
QPS.6 Cambio en la Traslada el requisito de QPS.5 (4ta edición) y cambia el texto de
numeración aclaración; elimina el ejemplo del proceso de validación del texto e
inserta las referencias para varios ejemplos de métodos de validación
QPS.7 Cambio en la Se cambió el estándar de QPS.6 (4ta edición) y se agregaron eventos
numeración; cambio adicionales que requieren un análisis de la causa raíz en la definición
en los requisitos operativa de un evento centinela; se revisó el texto de ME 2 para
exigir que los hospitales realicen un análisis de la causa raíz en un
plazo de 45 días a partir del evento; se eliminó ME 3 (4ta edición)
153

QPS.8 Cambio en la Se cambió el estándar de QPS.7 (4ta edición)
numeración
QPS.9 Cambio en la Se cambió el estándar de QPS.8 (4ta edición)
numeración
QPS.10 Cambio en la Traslado del estándar de QPS.9 (4ta edición) e incorporación de
numeración; cambio porciones de la intención y ME de QPS.10 (4ta edición)
en los requisitos
*El capítulo “Manejo de la información” (MOI, por sus siglas en inglés) en esta edición se llama capítulo
“Manejo de la comunicación y la información” (MCI) en la 4ta edición de los estándares.
esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): QPS.2.

Nota: En todos los estándares QPS, los líderes son personas y liderazgo es el grupo colectivo. Las
responsabilidades se describen en el nivel individual o colectivo. (También consulte el capítulo “Órgano de
gobierno, liderazgo y dirección” [GLD] para conocer otros requisitos relacionados).
Gestión de las actividades de calidad y seguridad de los

pacientes
El programa general de calidad y seguridad de los pacientes en un hospital es aprobado por el órgano de
gobierno (consulte GLD.2), y el liderazgo del hospital define la estructura y asigna los recursos necesarios para
implementar el programa (consulte GLD.4). El liderazgo también identifica las prioridades generales de
medición y mejora del hospital (consulte GLD.5), y los líderes de departamento/servicio identifican las
prioridades de medición y mejora dentro de su departamento/servicio (consulte GLD.11 y GLD.11.1).
Los estándares de este capítulo QPS identifican la estructura, el liderazgo y las actividades para respaldar la
recolección de datos, el análisis de datos y la mejora de la calidad para las prioridades identificadas, en todo el
hospital, así como las específicas de cada departamento y servicio. Esto incluye la obtención, el análisis y la
respuesta a los eventos centinela, los eventos adversos y los incidentes de seguridad sin daño (near miss). Los
estándares también describen el rol central de la coordinación de todas las iniciativas de mejora de la calidad y
la seguridad de los pacientes en el hospital y la provisión de orientación y dirección para la capacitación del
personal y la comunicación sobre la calidad y la seguridad de los pacientes. Los estándares no identifican una
estructura organizacional, tal como un departamento, ya que esto depende de la determinación de cada
hospital.
154
MEJORA DE LA CALIDAD Y LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES (QPS)
Estándar QPS.1
Una persona capacitada guía la implementación del programa mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes y maneja las actividades necesarias para llevar a cabo un programa efectivo de mejora continua de la
calidad y la seguridad de los pacientes en el hospital.
Intención de QPS.1
La mejora continua de la calidad y la seguridad de los pacientes en un hospital requiere de un programa bien
implementado. Mientras el órgano de gobierno aprueba el programa y el liderazgo proporciona los recursos
para implementar el programa, se necesita orientación y administración capaz todos los días para llevar a cabo
el programa y hacer de la mejora continua una parte de la estructura para el cumplimiento de la misión del
hospital y sus prioridades estratégicas. (También consulte GLD.4)
Una o más personas calificadas verifican que el programa se ponga en funcionamiento. Para esto es necesario
contar con conocimientos y experiencia en muchas facetas de la recolección, la validación y el análisis de datos
y en la implementación de mejoras sostenibles. La(s) persona(s) a cargo de la supervisión del programa de
calidad también seleccionan el personal del programa de calidad con las capacidades necesarias para el
programa. En todo momento, algunas de las personas clave para la calidad pueden ubicarse en un
departamento o servicio dentro del hospital. Estas personas deben ser apoyadas con información y asistencia.
El personal del programa de calidad también entiende cómo tomar las prioridades de todo el hospital y las
prioridades de los departamentos o servicios y convertirlas en un programa general coordinado. El personal
del programa de calidad coordina y organiza medidas similares en toda la organización y proporciona apoyo
con las actividades de medición relacionadas con las prioridades del hospital.
La capacitación y la comunicación también son esenciales. El personal del programa de calidad ayuda a
respaldar la recolección de datos en todo el hospital al ayudar con los problemas de recolección de datos, por
ejemplo, en la creación de formas de recolectar los datos, identificación de los datos que deben recopilarse y la
manera de validar los datos. El personal de todo el hospital puede necesitar ayuda para la validación y el
análisis de datos, la implementación de las mejoras y para evaluar si se sostuvieron las mejoras. Por lo tanto, el
personal del programa de calidad participa constantemente en la capacitación y comunicación de los
problemas de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital.1–5 (También consulte GLD.9)
Elementos medibles del QPS.1

 1. Se selecciona a una persona(s) con experiencia en métodos y procesos de mejora para guiar la
implementación del programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital.
 2. La(s) persona(s) a cargo de la supervisión del programa de calidad seleccionan y apoyan al personal
con las capacidades necesarias para el programa de calidad y apoya al personal con las
responsabilidades de calidad y seguridad de los pacientes en todo el hospital. (También consulte SQE.1)
 3. El programa de calidad apoya y coordina a los líderes de departamento/servicio para las medidas
similares a lo largo del hospital y con las prioridades de mejora del hospital. (También consulte GLD.11)
 4. El programa de calidad implementa un programa de capacitación para todo el personal, que es
congruente con las funciones del personal en el programa de calidad y seguridad de los pacientes.
(También consulte SQE.14.1, ME 1 y SQE.16.1, ME 1)
 5. El programa de calidad es responsable comunicar regularmente a todo el personal los problemas de
calidad.
155
Selección de medidas y recolección de datos
Estándar QPS.2
El personal del programa de calidad y seguridad del paciente apoya el proceso de selección de medidas en todo
el hospital y coordina e integra las actividades de medición en todo el hospital.
Intención de QPS.2
La selección de medidas es una responsabilidad del liderazgo. GLD.5 describe cómo decide el liderazgo las
áreas prioritarias de medición de todo el hospital, y GLD.11 y GLD.11.1 describen el proceso de selección de
medidas de cada departamento/servicio. Todos los departamentos y servicios, clínicos y de gestión,
seleccionan las medidas relacionadas con sus prioridades. Se puede prever que en los grandes hospitales existe
la oportunidad de seleccionar medidas similares en más de un departamento. Por ejemplo, cada uno de los
departamentos/servicios de farmacia, control de infecciones y enfermedades infecciosas puede establecer
prioridades para reducir el uso de antibióticos en el hospital. El programa de calidad y seguridad del paciente
descrito en estos estándares QPS desempeña un papel importante al ayudar a estos departamentos/servicios a
acordar el método de medición y facilita la recolección de datos de las medidas seleccionadas. El programa de
calidad y seguridad del paciente también debe integrar todas las actividades de medición del hospital,
incluyendo la medición de la cultura de seguridad y los sistemas de notificación de eventos adversos. Esta
integración de todos los sistemas de medición permite obtener soluciones y mejoras integradas.3–6 (También
consulte GLD.4)

 1. El programa de calidad y seguridad del paciente apoya la selección de medidas en todo el hospital, a
nivel general del hospital y a nivel de departamentos o servicios del hospital.
 2. El programa de calidad y seguridad de los pacientes coordina e integra las actividades de medición en
todo el hospital.
 3. El programa de calidad y seguridad de los pacientes integra los sistemas de notificación de eventos,
las mediciones de cultura de seguridad y otras para facilitar soluciones y mejoras integradas.
 4. El programa de calidad y seguridad de los pacientes da seguimiento al avance en la recolección de
datos de medición planificada para las prioridades seleccionadas.
Estándar QPS.3
El programa de calidad y seguridad de los pacientes usa información científica y de otro tipo para apoyar la
atención de los pacientes, la educación de los profesionales sanitarios, la investigación clínica y la
administración.
Intención de QPS.3
Los profesionales sanitarios, investigadores, educadores y gerentes a menudo necesitan información para
cumplir con sus responsabilidades. Dicha información puede incluir literatura científica y administrativa, guías
de práctica clínica, hallazgos de investigación y metodologías educativas. Los materiales de internet, los
materiales impresos en una biblioteca, las fuentes de búsqueda en línea y los materiales personales son fuentes
valiosas para obtener información actualizada. (También consulte GLD.7)

 1. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la atención de los pacientes.
 2. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la educación clínica.
156
 3. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda la investigación.

 4. La información actualizada, científica y de otro tipo, respalda a la administración.
 5. La información se proporciona en un plazo que satisface las expectativas del usuario.
Análisis y validación de los datos de medidas
Estándar QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye la agregación y análisis de datos para apoyar la
atención de los pacientes, la gestión del hospital y la participación en el programa de gestión de calidad y en
bases de datos externas.
Intención de QPS.4
El programa de calidad y seguridad de los pacientes recolecta y analiza datos agregados como apoyo a la
atención de los pacientes y la gestión del hospital. Los datos agregados proporcionan un perfil del hospital en
el transcurso del tiempo y permiten la comparación del desempeño del hospital con otras organizaciones,
especialmente las medidas seleccionadas por el liderazgo para todo el hospital. Los datos agregados son una
parte importante de las actividades de mejora de la práctica del hospital. En particular, los datos agregados de
gestión de riesgos, gestión de suministros básicos, prevención y control de infecciones y revisión de utilización
pueden ayudar al hospital a entender su desempeño actual y a identificar las oportunidades de mejora. Las
bases de datos externas también son valiosas para la monitorización de la práctica profesional, como se
describe en SQE.11.
Al participar en bases de datos externas, un hospital puede comparar sus datos con los de otros hospitales
locales, nacionales e internacionales similares. La comparación es una herramienta eficaz para identificar las
oportunidades de mejora y para documentar el nivel de desempeño del hospital. Las redes sanitarias y las
personas que adquieren o pagan atención sanitaria a menudo piden dicha información. Las bases de datos
externas varían ampliamente, desde las bases de datos de seguros, hasta las bases de datos que mantienen las
sociedades profesionales. Los hospitales pueden tener el requisito, por ley o regulación, de contribuir con
algunas bases de datos externas. En todos los casos se mantiene la seguridad y confidencialidad de los datos.

 1. El programa de calidad y seguridad de los pacientes tiene un proceso de agregación de datos.
 2. Los datos e información agregados apoyan la atención de los pacientes, la gestión del hospital, la
revisión de la práctica profesional y el programa de calidad y seguridad de los pacientes en general.
 3. Los datos e información agregados se proporcionan a las entidades externas del hospital cuando lo
requieren las leyes o regulaciones.
 4. Existe un proceso para contribuir y aprender de las bases de datos externas con fines de
comparación. (También consulte PCI.6 y PCI.6.1)
 5. Cuando se contribuye o se utilizan las bases de datos externas se mantiene la seguridad y la
confidencialidad de la información.
Estándar QPS.4.1
Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados sistemáticamente agregan y analizan los
datos en el hospital.
157
Intención de QPS.4.1
Para lograr conclusiones y tomar decisiones, se deben agregar, analizar y transformar los datos en información
útil. El análisis de datos involucra a personas que entienden la gestión de la información, tienen habilidades en
métodos de agregación y saben cómo usar las diferentes herramientas estadísticas. Los resultados del análisis
de datos deben ser reportados a las personas responsables del proceso o resultado de la medición, que pueden
tomar medidas de acuerdo con los resultados. Estas personas pueden ser del área clínica, administrativa, o una
combinación de ambas. Entonces, el análisis de datos proporciona retroalimentación continua de la
información de la gestión de calidad para ayudar a aquellas personas que toman decisiones y mejoran
continuamente los procesos clínicos y administrativos.
Es importante entender las técnicas estadísticas para el análisis de datos, especialmente en la variación de
interpretación y la determinación de las áreas en las que es necesaria una mejora. Los diagramas de
comportamiento, cuadros de control, histogramas y cuadros de Pareto son ejemplos de herramientas
estadísticas útiles para la comprensión de las tendencias y variaciones en la atención sanitaria.
El programa de calidad participa en la determinación de la frecuencia con que se agregan y analizan los datos.
La frecuencia de este proceso depende de la actividad o área que se mide y de la frecuencia de medición. Por
ejemplo, los datos de control de calidad en el laboratorio clínico se pueden analizar semanalmente para
cumplir con las regulaciones locales y se pueden analizar mensualmente los datos de caídas de los pacientes, si
las caídas ocurren con poca frecuencia. Entonces, la agregación de datos en los puntos del tiempo permite al
hospital evaluar la estabilidad de un proceso en particular o la capacidad de predecir los resultados particulares
en relación con las expectativas.
El objetivo del análisis de datos es ser capaz de comparar un hospital en cuatro formas:
1) Con el mismo hospital, en el transcurso del tiempo, por ejemplo, de un mes a otro o de un año a otro
2) Con organizaciones similares, por ejemplo, a través de bases de datos de referencia
3) Con estándares, por ejemplo, los establecidos por las entidades profesionales y de acreditación o los
establecidos por las leyes y regulaciones
4) Con prácticas reconocidas deseables identificadas por la literatura como las mejores prácticas o
directrices
Estas comparaciones ayudan al hospital a entender la fuente y naturaleza de los cambios no deseables y a
focalizar los esfuerzos de mejora. (También consulte GLD.5)
Elementos medibles del QPS.4.1

 1. Los datos se agregan, analizan y transforman en información útil para identificar las oportunidades de
mejora.
 2. Las personas con experiencia, habilidades y conocimientos apropiados del área clínica o
administrativa, participan en el proceso.
 3. Las herramientas y técnicas estadísticas se usan en el proceso de análisis cuando es adecuado.
 4. La frecuencia del análisis de datos es apropiada para el proceso o resultado en estudio.
 5. Los resultados del análisis se informan a las personas responsables de tomar medidas al respecto.
(También consulte GLD.1.2, ME 2)
 6. El análisis de datos apoya las comparaciones internas con el transcurso del tiempo, incluyendo las
comparaciones con bases de datos de organizaciones similares, con las mejores prácticas y con
fuentes profesionales científicas objetivas.
Estándar QPS.5
El proceso de análisis de datos incluye por lo menos una determinación por año del impacto de las mejoras de
prioridad en todo el hospital, en cuanto al costo y la eficiencia.
158
Intención de QPS.5
El programa de calidad y seguridad de los pacientes incluye un análisis del impacto de las mejoras prioritarias
apoyado por el liderazgo (consulte GLD.5, ME 4). El personal del programa de calidad y seguridad de los
pacientes desarrolla herramientas para evaluar los recursos para el proceso existente y luego reevalúan el uso
de los recursos para el proceso mejorado. Los recursos pueden ser humanos (por ejemplo, tiempo dedicado a
cada paso del proceso) o pueden implicar el uso de la tecnología y otros recursos. El análisis proporcionará
información útil sobre cuáles mejoras afectan la eficiencia y, por lo tanto, el costo.4,7,8

 1. Los datos de la cantidad y tipo de uso de los recursos se recolectan por lo menos en un proyecto de
mejora prioritaria en todo el hospital una vez al año antes y después de la mejora.
 2. El personal del programa de calidad y seguridad de los pacientes trabaja con otras unidades, tales
como recursos humanos, tecnología de la información y finanzas para decidir cuáles datos deben
recolectarse.
 3. Los resultados del análisis se usan para refinar el proceso y se informan al liderazgo a través del
mecanismo de coordinación de la calidad.
Estándar QPS.6
El hospital usa un proceso externo para validar los datos.
Intención de QPS.6
Un programa de mejora de la calidad solo tiene la validez que tengan los datos recogidos. Si los datos son
defectuosos, los esfuerzos de mejora de la calidad no son efectivos. La fiabilidad y la validez de las mediciones,
por lo tanto, son la base de todas las mejoras. Para garantizar que se han recolectado datos correctos y útiles,
se debe establecer un proceso interno de validación de datos. La validación de datos es más importante
cuando
a) se implementa una nueva medición (en particular, las mediciones clínicas que tienen el propósito de
ayudar al hospital a evaluar y mejorar un proceso o resultado clínico importante);
b) se publicarán los datos en el sitio web del hospital o por otro medio;
c) se ha realizado un cambio a una medición existente, como un cambio en las herramientas de recolección
de datos, el proceso de extracción de datos o el extractor;
d) los datos resultantes de una medición existente cambiaron de una manera inexplicable;
e) la fuente de datos cambió, por ejemplo, cuando parte de la historia clínica del paciente se ha convertido
a un formato electrónico y por lo tanto la fuente de datos ahora está en versión electrónica e impresa o
f) cambia el objeto de la recolección de datos, como los cambios en el promedio de pacientes,
comorbilidad, alteraciones en el protocolo de investigación, implementación de nuevas directrices de
práctica o introducción de nuevas tecnologías y metodologías de tratamiento.
La validación de datos es una herramienta importante para entender la calidad de los datos y establecer el nivel
de confianza de los datos que tendrán quienes toman las decisiones. La validación de datos es uno de los pasos
del proceso de establecer prioridades de medición, seleccionar los aspectos a medir, extraer o recolectar los
datos, analizar los datos y usar los hallazgos para las mejoras.8–12
Cuando un hospital publica datos de los resultados clínicos, la seguridad de los pacientes o de otros aspectos,
o de otra forma publica datos, por ejemplo, en el sitio web del hospital, el hospital tiene la obligación ética de
proporcionar al público información exacta. El liderazgo del hospital es responsable de verificar que los datos
son válidos. La fiabilidad y validez de medición y la calidad de los datos se pueden establecer mediante el
proceso interno de validación de datos del hospital o como alternativa, pueden ser evaluados por un tercero
independiente.
159

 1. La validación de datos se usa en el programa de calidad como un componente del proceso de mejora
seleccionado por el liderazgo.
 2. Los datos se validan cuando se cumple cualquiera de las condiciones a) a f) de la intención.
 3. Se usa una metodología establecida para la validación de datos.
 4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de la validez de los datos de calidad y resultados
que se publican. (También consulte GLD.3.1, ME 3)
Estándar QPS.7
El hospital usa un proceso definido de identificación y gestión de eventos centinela.
Intención de QPS.7
Un evento centinela es un incidente imprevisto que involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves. La
lesión física grave específicamente incluye la pérdida de un miembro o una función. Dichos eventos se llaman
centinela porque indican la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Cada hospital establece una
definición operativa de un evento centinela que incluye por lo menos
a) una muerte imprevista, que incluye pero no se limita a
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un bebé a término completo y
o suicidio;
b) pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente
del paciente;
c) cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto, o al paciente equivocado;
d) transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o
hemoderivados o del trasplante de órganos o tejidos contaminados;
e) robo de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados y
f) violación, violencia en el lugar de trabajo como un asalto (que provoque la muerte o la pérdida
permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, un miembro
del personal, un profesional sanitario, un estudiante de medicina, un profesional en prácticas, un visitante
o un proveedor en las instalaciones del hospital. (También consulte SQE.8.2)
La definición de un evento centinela de un hospital incluye los puntos a) a f) anteriores y puede incluir otros
eventos, según lo requieran las leyes o las regulaciones o que el hospital considere apropiado agregar a su lista
de eventos centinela. Todos los eventos que cumplen con la definición del evento centinela deben ser
evaluados mediante un análisis de la causa raíz. Los detalles exactos del evento son esenciales para realizar un
análisis de la causa raíz creíble, y por lo tanto, el análisis de la causa raíz se debe realizar tan pronto como sea
posible. El análisis y el plan de acción se deben completar en un plazo de 45 días después de la ocurrencia del
evento o del conocimiento de la ocurrencia del mismo. El objetivo de realizar un análisis de la causa raíz es
que el hospital pueda comprender mejor el origen del evento. Cuando el análisis de la causa raíz revela que las
mejoras en los sistemas pueden prevenir o reducir el riesgo de ocurrencia de dichos eventos centinela, el
hospital rediseña los procesos y toma las medidas apropiadas para hacerlo.
Es importante tener en cuenta que los términos evento centinela y error médico no son sinónimos. No todos los
errores ocasionan eventos centinela y no todos los eventos centinela ocurren debido a un error. La
identificación de un incidente como evento centinela no es indicador de responsabilidad legal. (También consulte
GLD.4.1, ME 2)
160

 1. El liderazgo del hospital ha establecido una definición de un evento centinela que incluye por lo
menos los puntos de a) a f) en la intención.
 2. El hospital completa un análisis de la causa raíz de todos los eventos centinela en un plazo
especificado por el liderazgo del hospital, que no excede los 45 días a partir de la fecha del evento o
de cuando se tuvo conocimiento del evento.
 3. El liderazgo del hospital toma medidas de acuerdo con los resultados del análisis de la causa raíz.
Estándar QPS.8
Los datos siempre se analizan cuando hay tendencias y variaciones evidentes en los datos.
Intención de QPS.8
Cuando un hospital detecta o sospecha de un cambio no deseable, diferente a lo esperado, inicia un análisis
intenso para determinar en dónde focalizar más la mejora (también consulte MMU.7.1). En particular, el análisis
intenso se inicia cuando los niveles, patrones o tendencias varían significativamente y de una manera
indeseable de
 lo esperado;
 respecto a otras organizaciones o
 estándares reconocidos.
Se realiza un análisis por los siguientes motivos:
a) Todas las reacciones de transfusión confirmadas, si corresponde al hospital
b) Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital
c) Todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital
d) Todas las discrepancias importantes entre los diagnósticos preoperatorios y posoperatorios
e) Eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedación o anestesia moderada o
profunda
f) Otros eventos adversos; por ejemplo, infecciones y brotes de enfermedades infecciosas relacionadas
con la atención sanitaria

 1. El análisis intenso de los datos se realiza cuando ocurren niveles, patrones o tendencias adversas.
 2. Se analizan todas las reacciones de transfusión confirmadas, si corresponde al hospital (También
consulte COP.3.3)
 3. Todos los eventos adversos graves a medicamentos, si corresponde y según lo defina el hospital
(También consulte MMU.7)
 4. Se analizan todos los errores significativos de medicamentos, si corresponde y según lo defina el
hospital. (También consulte MMU.7.1)
 5. Se analizan todas las discrepancias importantes entre los diagnósticos preoperatorios y
posoperatorios. (También consulte ASC.7.2)
 6. Se analizan los eventos adversos o patrones de eventos adversos durante el uso de sedación o
anestesia moderada o profunda. (También consulte ASC.3.2 y ASC.5)
 7. Se analizan otros eventos adversos definidos por el hospital.
161
Estándar QPS.9
La organización usa un proceso definido para la identificación y el análisis de los incidentes de seguridad que
no llegaron al paciente (near miss).
Intención de QPS.9
En un intento por aprender proactivamente en donde pueden ser vulnerables los sistemas a la ocurrencia real
de eventos adversos, el hospital recolecta datos e información de esos eventos identificados como incidentes de
seguridad sin daño (near miss) y evalúa esos eventos en un esfuerzo por prevenir su ocurrencia real. Primero, el
hospital establece una definición de un incidente de seguridad sin daño (near miss) y los tipos de eventos sobre
los que se debe informar. Segundo, se establece un mecanismo de informe y finalmente, hay un proceso para
agregar y analizar los datos para saber en dónde los cambios proactivos en un proceso pueden reducir o
eliminar la ocurrencia de un evento o un incidente de seguridad sin daño (near miss) relacionado. (También
consulte MMU.7.1)

 1. El hospital establece una definición de incidente de seguridad sin daño (near miss).
 2. El hospital define el tipo de eventos que deben informarse.
 3. El hospital establece el proceso de informe de incidentes de seguridad sin daño (near miss).
 4. Se analizan los datos y se toman medidas para reducir los incidentes de seguridad sin daño (near
miss).
Obtención y sostenimiento de la mejora
Estándar QPS.10
Se logra y mantiene la mejora en la calidad y la seguridad.
Intención de QPS.10
La información del análisis de datos se usa para identificar las mejoras potenciales o reducir (o evitar) los
eventos adversos. Los datos de mediciones de rutina, así como los datos de evaluaciones intensivas,
contribuyen a esta comprensión de dónde se debe planificar una mejora y qué prioridad se debe dar a la
mejora. En particular, las mejoras se planifican para las áreas con prioridad de recolección de datos
identificadas por el liderazgo del hospital.
Después de la planificación de las mejoras, se recolectan datos durante un período de prueba para demostrar
que el cambio planificado realmente es una mejora. Para garantizar que se sostendrá la mejora, se recolectan
datos para realizar el análisis continuo. Los cambios efectivos se incorporan al procedimiento estándar de
operaciones y se proporciona educación al personal si es necesaria. El hospital documenta las mejoras que se
logran y sostienen como parte de su programa de gestión y mejora de la calidad. (También consulte GLD.11, ME
4)

 1. Se planifican, prueban e implementan las mejoras en la calidad y la seguridad de los pacientes.
 2. Los datos están disponibles para demostrar que las mejoras son efectivas y sostenidas. (También
consulte GLD.11, ME 3)
 3. Se realizan cambios en las políticas, necesarios para planificar, llevar a cabo y sostener las mejoras.
 4. Se documentan las mejoras exitosas.
162
Estándar QPS.11
Se usa un programa continuo de gestión de riesgos para identificar y reducir proactivamente los eventos
adversos inesperados y otros riesgos de seguridad para los pacientes y el personal.
Intención de QPS.11
Los hospitales deben adoptar un método proactivo para la gestión de riesgos. Una manera de hacerlo es un
programa formal de gestión de riesgos cuyos componentes esenciales incluyen
a) identificación de riesgos;
b) priorización de riesgos;
c) notificación de riesgos;
d) gestión de riesgos;
e) investigación de eventos adversos y
f) gestión de reclamaciones relacionadas con la gestión.
Un elemento importante de la gestión de riesgos es el análisis de riesgos, como un proceso para evaluar los
incidentes de seguridad sin daño (near miss) en los cuales un fallo podría ocasionar un evento centinela. Una
herramienta que proporciona dicho análisis proactivo de las consecuencias de un evento que podría ocurrir en
un proceso crítico de alto riesgo es el análisis modal de fallos y efectos (AMFE). El hospital también puede
identificar y usar herramientas similares para reducir riesgos, como análisis de vulnerabilidad y riesgo.
Para usar efectivamente esa herramienta u otras similares, los líderes del hospital deben adoptar y conocer el
método, acordar una lista de procesos de alto riesgo, en términos de seguridad de los pacientes y el personal y
luego usar la herramienta en el proceso de riesgo priorizado. Después del análisis de los resultados, los líderes
del hospital toman medidas para rediseñar el proceso o medidas similares para reducir el riesgo en el proceso.
El proceso de reducción de riesgo se lleva a cabo y se documenta por lo menos una vez al año.

 1. El marco de gestión de riesgos del hospital incluye los puntos a) a f) de la intención.
 2. Por lo menos anualmente, se debe realizar un ejercicio proactivo de reducción de riesgos en uno de
los procesos de riesgo prioritarios.
 3. Los procesos de alto riesgo se rediseñan basándose en el análisis de los resultados de prueba.
Referencias
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Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint in Health Care: A Quick Reference Guide, 2nd ed. Oak
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2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A 7. Nolan KM, Schall MW, editors. Spreading Improvement
practical guidance for executive managers, medical Across Your Health Care Organization. Oak Brook, IL:
directors, senior consultants, nurse managers and Joint Commission Resources, 2007.
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3. Schilling, L., et al. Kaiser Permanente's Performance 9. Bronnert J, et al.
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163
12. The Joint Commission. Benchmarking in Health Care, 2nd

ed. Oak Brook, IL: Joint Commission Resources, 2007.
164
Prevención y control
de infecciones (PCI)
Cambios al capítulo de PCI

PCI.2 Sin cambio Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los
significativo requisitos
PCI.3 Cambio en los Agrega ejemplos de fuentes de información de la intención;
requisitos consolida los elementos medibles desde la 4a edición y agrega dos
nuevos elementos medibles para tratar el reporte y la toma de acción
en los reportes de las agencias de salud pública.
PCI.4 Cambio en los Agrega texto a la intención y un elemento medible para aclarar que la
requisitos prevención de infecciones y programas de control están dotados de
personal de acuerdo al tamaño del hospital, al nivel de riesgo y a la
complejidad y alcance del programa.
PCI.5 Cambio en los Agrega texto a la intención y los elementos medibles para mayor
requisitos claridad y hace énfasis en esas estrategias de programa que atraviesan
todos los niveles del hospital; elimina los elementos medibles para
simplificar los requisitos
PCI.6 y Cambio en los Agrega contenido nuevo a la intención para hacer énfasis en las
PCI.6.1 requisitos necesidades del hospital de detectar riesgos y tendencias de infección
en un esfuerzo para reducir los riesgos dentro del hospital; modifica
y agrega elementos medibles para aclarar los requisitos
PCI.7.1 Cambio en los Modifica los elementos medibles para consolidar y clarificar los
requisitos requisitos; elimina un elemento medible
PCI.7.1.1 Cambio en los Agrega texto y modifica el estándar, la intención y los elementos
requisitos medibles para aclarar los requisitos
PCI.7.3 Cambio en los Agrega texto al estándar y a la intención y, modifica los elementos
requisitos medibles para dar más claridad a los requisitos de manipulación
segura y desecho de agujas y objetos punzantes
PCI.7.4 Cambio en los Modifica el estándar, la intención y los elementos medibles para dar
requisitos más énfasis a la reducción de riesgos de infecciones asociadas con las
operaciones de servicios alimenticios; incorpora requisitos de
COP.4.1 (4a edición)
165

PCI.7.5 Cambio en los Nueva redacción del estándar, la intención y los elementos medibles
requisitos para hacer énfasis en la importancia de los controles mecánicos y de
ingeniería en la reducción del riesgo de infección
PCI.8 y Cambio en los Agrega un nuevo estándar y una nueva redacción de la intención y de
PCI.8.1 requisitos; Nuevo los elementos medibles para perfilar mejor los requisitos para brindar
estándar precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento para
prevenir la transmisión de enfermedades infecciosas
PCI.9 Cambio en los Nueva redacción de la intención y los elementos medibles para dar
requisitos más claridad; elimina los elementos medibles 5 (4a edición)
PCI.10 Cambio en los Simplifica y combina PCI.10–PCI.10.6 (4a edición) en un solo
requisitos estándar para aclarar y vincular los requisitos con GLD. 11, lo cual
requiere que los líderes de departamento y servicio participen en la
selección de medidas para prioridades específicas de departamento y
servicio para el programa de prevención y control de infecciones
PCI.11 Cambio en los Modifica los elementos medibles para dar más claridad a los
requisitos requisitos
Nota: esta tabla enumera los cambios en los requisitos de este capítulo únicamente. Los requisitos que se
otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en esa tabla de “Cambios a este capítulo”.

Estándar PCI.1
Una o más personas supervisan todas las actividades de prevención y control de infecciones. Esta(s)
persona(s) están calificadas en las prácticas de prevención y control de infecciones mediante educación,
capacitación, experiencia o certificación.
Intención de PCI.1
La meta del programa de prevención y control de infecciones del hospital es identificar y reducir el riesgo de
que los pacientes, el personal, los profesionales de atención de salud, contratistas, voluntarios, estudiantes y
visitantes adquieran y transmitan infecciones entre sí.
Los riesgos de infección y las actividades del programa pueden ser diferentes en los hospitales, dependiendo
de las actividades y servicios clínicos del hospital, la población de pacientes que se atienden, la ubicación
geográfica, el volumen de pacientes y el número de empleados. Por consiguiente, la supervisión del programa
de prevención y control de infecciones depende del tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y del
nivel de riesgos, así como del alcance del programa. Una o más personas, a tiempo completo o medio tiempo,
realiza esta supervisión como parte de sus responsabilidades asignadas o de la descripción de puesto. (También
consulte SQE.1.1) Su(s) capacidad(es) depende(n)n de las actividades que realizarán y pueden realizarse
mediante
 educación;
 capacitación;
166
PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES (PCI)
 experiencia; y
 certificación o licencia. (También consulte GLD.9)
Elementos medibles de PCI.1

 1. Una o más personas supervisan el programa de prevención y control de infecciones.
 2. La(s) persona(s) está capacitada para el tamaño del hospital, la complejidad de las actividades y el
nivel de riesgo, así como el alcance del programa.
 3. La(s) persona(s) cumple(n) con las responsabilidad de supervisar el programa según lo designado o
descrito en la descripción del puesto.
Estándar PCI.2
Existe un mecanismo de coordinación asignado para todas las actividades de prevención y control de
infecciones que involucra a médicos, personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la
complejidad del hospital.
Intención de PCI.2
Las actividades de prevención y control de infecciones llegan a todas las partes del hospital e involucran a las
personas de los diversos departamentos y servicios (por ejemplo, departamentos clínicos, mantenimiento de
las instalaciones, servicios de alimentación [catering], servicios de limpieza, laboratorio, farmacia y servicios de
esterilización). Existe un mecanismo asignado para coordinar el programa completo. Es posible que ese
mecanismo sea un grupo de trabajo pequeño, un comité de coordinación, una fuerza de trabajo o algún otro
mecanismo. Las responsabilidades incluyen, por ejemplo, establecer criterios para definir infecciones
asociadas con la atención de salud, establecer métodos de recolección de datos (vigilancia) asignación de
estrategias para lidiar con los riesgos de prevención y control de infecciones y los procesos de reporte. La
coordinación involucra la comunicación entre todas las partes del hospital para asegurarse que el programa es
continuo y proactivo.
Cualquiera que sea el mecanismo elegido por el hospital para coordinar el programa de prevención y control
de infecciones, los médicos y el personal de enfermería están representados e involucrados en actividades con
los profesionales de prevención y control de infecciones. Se pueden incluir otros según el tamaño del hospital
y la complejidad de los servicios (por ejemplo, epidemiólogos, expertos en recolección de datos, estadísticos,
administradores de la esterilización central, microbiólogos, farmaceutas, servicios de limpieza, servicios
medioambientales o de instalaciones, supervisor de quirófano).

 1. Existe un mecanismo asignado para la coordinación del programa de prevención y control de
infecciones.
 2. La coordinación de las actividades de prevención y control de infecciones que involucra a médicos,
personal de enfermería y otros aspectos que dependen del tamaño y la complejidad del hospital.
 3. La coordinación de la prevención y control de infecciones involucra a profesionales de prevención y
control de infecciones.
Estándar PCI.3
El programa de prevención y control de infecciones está basado en el conocimiento científico actual, en las
guías de práctica aceptadas, en las leyes y los reglamentos aplicables y en los estándares de desinfección y
limpieza.
167
Intención de PCI.3
La información es esencial para el programa de prevención y control de infecciones. Se requiere de
información científica actual para comprender e implementar las actividades de vigilancia y control efectiva y
puede provenir de diversas fuentes nacionales e internacionales; por ejemplo, los Centros para el control y
prevención de enfermedades (US CDC), Organización mundial de la salud (OMS), las agencias regionales de
protección de la salud pública y otras organizaciones similares pueden ser una fuente importante de prácticas y
guías basadas en la evidencia.1–7 Además, las publicaciones y organizaciones profesionales establecen
estándares relacionados con la desinfección y limpieza ambiental en los hospitales. Las guías clínicas
proporcionan información relacionada con prácticas preventivas e infecciones asociadas con los servicios
clínicos y de apoyo. Las leyes y regulaciones aplicables definen elementos básicos del programa, la respuesta a
brotes de enfermedades infecciosas y cualquier requisito de notificación.

 1. El programa de prevención y control de infecciones depende del conocimiento científico actual, de
guías clínicas aceptadas y de las leyes y reglamentos locales.
 2. El programa de prevención y control de infecciones depende de los estándares de agencias nacionales
o locales para la desinfección y limpieza.
 3. Los resultados del programa de prevención y control de infecciones se reportan a las agencias de
salud pública locales, según sea requerido.
 4. El hospital tomará las acciones adecuadas en los informes de las agencias relevantes de salud pública.
Estándar PCI.4
El liderazgo del hospital proporciona recursos para apoyar el programa de prevención y control de
infecciones.
Intención de PCI.4
El programa de prevención y control de infecciones requiere que el personal cumpla con las metas del
programa y las necesidades del hospital. El personal se determina según el tamaño del hospital, la complejidad
de las actividades y el nivel de riesgo, así como el alcance del programa. El nivel del personal lo aprueba el líder
del hospital. Además, el programa de prevención y control de infecciones requiere recursos para brindar
educación a todo el personal y para comprar suministros como, líquidos para manos con alcohol para la
higiene de las manos. El liderazgo del hospital garantiza que el programa tenga los recursos adecuados para
que el programa se lleve a cabo de forma efectiva.
Los sistemas de gestión de la información son recursos importantes para el apoyo del control de riesgos, tasas
y tendencias en las infecciones relacionadas con atención de salud. Las funciones de gestión de la información
apoyan el análisis e interpretación de los datos y la presentación de los resultados obtenidos. Además, la
información y datos del programa de prevención y control de enfermedades se manejan junto con el programa
de manejo y mejoramiento de la calidad del hospital.

 1. El programa de prevención y control de infecciones cuenta con personal dependiendo del tamaño del
hospital, la complejidad de las actividades y del nivel de riesgos, así como del alcance del programa.
 2. El liderazgo del hospital coloca y aprueba el personal y los recursos que requiere el programa de
prevención y control de infecciones.
 3. Los sistemas de gestión de la información dan apoyo al programa de prevención y control de
infecciones.
168
Estándar PCI.5
El hospital diseña e implementa un programa integral para reducir el riesgo de infecciones relacionadas con la
atención de saluden pacientes y trabajadores de atención médica.
Intención de PCI.5
Para que un programa de prevención y control de infecciones sea efectivo, debe ser integral, abarcando tanto
la atención del paciente como la salud del empleado. El programa identifica y trata temas de infecciones que
son epidemiológicamente importantes para el hospital. Además, el programa requiere una variedad de
estrategias que abarcan todos los niveles del hospital, dependiendo del tamaño del mismo, su ubicación
geográfica, los servicios y los pacientes. El programa incluye higiene de manos, sistemas para identificar
infecciones y para investigar brotes de enfermedades infecciosas y supervisión para el mejoramiento del uso
seguro de agentes antimicrobianos. La evaluación periódica del riesgo y el establecimiento de metas de
reducción de riesgos son las guías del programa. (También consulte AOP.5.3)

 1. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con la atención de salud en pacientes.
 2. Existe un programa integral que abarca todos los niveles del hospital, para reducir el riesgo de
infecciones relacionadas con la atención de salud en trabajadores del sector de cuidados de la salud.
(También consulte SQE.8.2)
 3. El programa incorpora una variedad de estrategias que incluye actividades de vigilancia sistemática y
proactiva para determinar las tasas normales (endémicas) de infección.
 4. El programa incluye sistemas para investigar brotes de enfermedades infecciosas.
 5. Las metas y objetivos medibles de reducción de riesgos están establecidos y revisados.
Estándar PCI.5.1
Todas las áreas de pacientes, personal y visitantes se incluyen en el programa de prevención y control de
infecciones.
Intención de PCI.5.1
Las infecciones pueden ingresar al hospital por medio de los pacientes, familias, personal, voluntarios,
visitantes y cualquier otra persona, como representantes de ventas. Por consiguiente, se deben incluir en el
programa de vigilancia, prevención y control de infecciones a todas las áreas del hospital donde se encuentran
las personas.
Elementos medibles de PCI.5.1

 1. Todas las áreas de cuidado del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de
infecciones.
 2. Todas las áreas de personal del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de
infecciones. (También consulte SQE.8.2)
 3. Todas las áreas de visitantes del hospital se incluyen en el programa de prevención y control de
infecciones.
169
Estándar PCI.6
El hospital utiliza un enfoque basado en riesgos para establecer el foco del programa de prevención y
reducción de infecciones relacionadas con la atención sanitaria.
Estándar PCI.6.1
El hospital detecta los riesgos de infección, las tasas de infección y las tendencias en infecciones relacionadas
con la atención para reducir los riesgos de las mismas.
Intención de PCI.6 y PCI.6.1

Cada hospital deberá identificar aquellas infecciones epidemiológicamente importantes, los sitios de infección
y los dispositivos, procedimientos y prácticas asociadas que centrarán los esfuerzos para prevenir y reducir el
riesgo y la incidencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Un enfoque basado en riesgos
ayuda a los hospitales a identificar aquellas prácticas e infecciones en los que deberían centrar sus programas.
Un enfoque basado en riesgos usa la vigilancia como un componente importante para recolectar y analizar
datos que guíen la evaluación del riesgo.
Los hospitales recolectan y evalúan datos de las siguientes infecciones y lugares relevantes:
a) Las vías respiratorias, como los procedimientos y equipos asociados con la intubación, ventilación
mecánica, traqueotomía y demás.
b) El tracto urinario, tal como procedimientos invasivos y tecnología médica asociada con el uso de sondas
urinarias permanentes, sistemas de drenaje urinario, su cuidado y demás.
c) Aparatos intravasculares invasivos, como la inserción y el cuidado de catéteres venosos centrales, vías
venosas periféricas y demás
d) Heridas quirúrgicas, como su cuidado y tipo de vendaje y procedimientos asépticos asociados
e) Enfermedades y organismos epidemiológicamente importantes, organismos resistentes a varios
medicamentos, infecciones altamente virulentas
f) Las infecciones emergentes y recurrentes en la comunidad
Además, aplicar el conocimiento científico relacionado con el control de infecciones mediante estrategias
como el uso de guías de práctica clínica, programas de tutela de antibióticos, programas para reducir las
infecciones comunitarias y hospitalarias e iniciativas para reducir el uso innecesario de dispositivos invasivos
pueden reducir significativamente las tasas de infección. (También consulte GLD.11.2)
El proceso de prevención y control de infecciones está diseñado para disminuir el riesgo de infección en
pacientes, personal y otras personas. Para alcanzar esta meta, el hospital debe identificar y detectar de forma
proactiva los riesgos, las tasas y las tendencias de las infecciones relacionadas con la atención médica. El
hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de
infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención sanitaria a los mínimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la información de las mediciones al entender los
índices y tendencias de otros hospitales similares y contribuir con datos para las bases de datos relacionados
con infecciones. (También consulte QPS.4, ME 4 y GLD.5)

1. El hospital ha establecido el enfoque del programa mediante la recolección de datos relacionada con
los puntos a) a f) de la intención.
2. Los datos recolectados en los puntos a) a f) se analizan para identificar las prioridades en la reducción
de tasas de infección.
3. Se implementan estrategias de control de infecciones para reducir las tasas de infección para las
prioridades identificadas.
170

1. Se monitorizan los riesgos las tasas y las tendencias de infecciones relacionadas con la atención
sanitaria.
2. Los procesos se rediseñan según el riesgo, la tasa y la tendencia de los datos y de la información.
3. El hospital evalúa los riesgos de control de infecciones por lo menos una vez al año y toma acciones
para enfocar o reenfocar el programa de prevención y control de infecciones.
Estándar PCI.7
El hospital identifica los procedimientos y procesos asociados con el riesgo de infecciones e implementa
estrategias para reducir el riesgo de infección.
Intención de PCI.7
Los hospitales evalúan y cuidan de los pacientes usando muchos procesos simples y complejos, cada uno está
asociado con un nivel de riesgo de infección de pacientes y personal. Es importante para un hospital medir y
revisar estos procedimientos e implementar las políticas, procedimientos, educación y actividades basados en
la evidencia que sean necesarios y que estén diseñados para reducir el riesgo de infección. (También consulte
ACC.6)

 1. El hospital ha identificado aquellos procesos asociados con el riesgo de infección. (También consulte
MMU.5, ME 1)
 2. El hospital ha implementado estrategias, educación y actividades basadas en la evidencia para reducir
el riesgo de infección en esos procesos.
 3. El hospital identifica cuáles riesgos requieren políticas o procedimientos, educación del personal,
cambio en las prácticas y otras actividades para apoyar la reducción de riesgos.
Estándar PCI.7.1
El hospital reduce el riesgo de infecciones asegurando una tecnología médica adecuada, limpieza y
esterilización y el manejo adecuado de lavandería y ropa de cama.
El riesgo de infección se minimiza con un proceso adecuado de limpieza, desinfección y esterilización, como
la limpieza y desinfección de endoscopios y la esterilización de suministros quirúrgicos y otra tecnología
médica invasiva y no invasiva en la atención de los pacientes.4 La limpieza, desinfección y esterilización se
pueden llevar a cabo en un área de esterilización central, o bien, con supervisión adecuada, en otras áreas del
hospital tales como una clínica de endoscopía. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización
mantienen los mismos estándares en cualquier lugar en donde se realicen en el hospital. (También consulte
ACC.6) Además, el manejo adecuado de la lavandería y de blancos puede reducir la contaminación de la ropa
limpia y reducir el riesgo de infección del personal debido a lavandería y blancos sucios.6

1. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización de tecnología médica tratan los principios de
prevención y control de infecciones.
2. Los métodos de limpieza, desinfección y esterilización de tecnología médica se aplican uniforme y
coordinadamente en todo el hospital.
171
 3. Los principios de prevención y control de infecciones se aplican al manejo de lavandería y blancos,

incluyendo el transporte, la limpieza y el almacenamiento.
Estándar PCI.7.1.1
El hospital identifica e implementa un proceso para manejar los suministros que expiraron y para la
reutilización de los dispositivos de uso único, cuando las leyes y regulaciones lo permiten.
Intención de PCI.7.1.1
La mayoría de los materiales médicos (fluidos IV, catéteres, suturas y similares) tienen impresa la fecha de
expiración. Cuando la fecha de expiración de estos materiales ya pasó, el fabricante no garantiza la esterilidad,
seguridad ni estabilidad del artículo. Algunos materiales contienen una declaración que indica que el contenido
es estéril si el paquete está intacto. Una política identifica el proceso para asegurar el manejo apropiado de los
suministros que ya expiraron.
Además, ciertos dispositivos de uso único pueden reutilizarse en circunstancias específicas.4 Existen dos
riesgos asociados con la reutilización de dispositivos de uso único: existe un riesgo aumentado de infección y,
hay un riesgo de que el desempeño del dispositivo sea inadecuado o inaceptable después de que se reprocesa.
Cuando se reutilizan dispositivos de uso único, no hay una política hospitalaria que norma dicha reutilización.
La política es consistente con las leyes y regulaciones nacionales y, los estándares profesionales e incluye la
identificación de
a) dispositivos y materiales que pueden ser reutilizados;
b) el número máximo de reutilizaciones específicas para cada dispositivo y material que se vuelve a usar;
c) los tipos de desgaste y agrietamiento, entre otros, que indica que el dispositivo no puede reusarse;
d) el proceso de limpieza para cada dispositivo que empieza inmediatamente después del uso y sigue un
protocolo de limpieza;
e) la identificación de pacientes con quienes se han utilizado los dispositivos médicos; y
f) una evaluación proactiva de la seguridad de reusar artículos de uso único. El hospital recopila datos de
prevención y control de infecciones para dispositivos y materiales reusados para identificar los riesgos e
implementar acciones para reducir los riesgos y mejorar los procesos.
Elementos medibles de PCI.7.1.1

 1. El hospital implementa un proceso que sea consistente con las leyes y regulaciones nacionales y los
estándares profesionales que identifique el proceso para el manejo de suministros que ya vencieron.
(También consulte ACC.6)
 2. Cuando se reutilizan dispositivos y materiales de uso único, el hospital implementa un proceso que
trata los incisos a) a f) en la intención.
 3. Los datos se usan para identificar riesgos y se implementan acciones para reducir el riesgo y mejorar
procesos.
Estándar PCI.7.2
El hospital reduce el riesgo de infecciones mediante la eliminación de residuos.
Los hospitales producen una cantidad considerable de residuos todos los días. Con frecuencia los desechos
son o pueden ser infecciosos. Por tanto, la eliminación adecuada de desechos contribuye a la reducción del
riesgo de infección en el hospital.6 (También consulte ACC.6 y FMS.5.1). Esto incluye la eliminación de fluidos
corporales y materiales contaminados con fluidos corporales, la eliminación de sangre y componentes de la
sangre y, eliminación de desechos del depósito de cadáveres y área de autopsias, cuando las hay. (También
consulte AOP.5.3.1)
172

 1. La eliminación de residuos infecciosos y fluidos corporales se maneja para minimizar el riesgo de
transmisión de infecciones.
 2. El manejo y disposición de sangre y de compuestos de la sangre se gestiona para minimizar el riesgo
de transmisión de infecciones.
 3. La gestión operación del depósito de cadáveres y área de autopsias se maneja para minimizar el riesgo
de transmisión de infecciones.
Estándar PCI.7.3
El hospital implementa prácticas para el manejo y eliminación segura de objetos punzantes y agujas.
Uno de los peligros de las lesiones con agujas es la posible transmisión de enfermedades que se transmiten por
la sangre. El manejo incorrecto y la eliminación inapropiada de agujas y objetos punzantes presentan un gran
reto de seguridad para el personal. Las prácticas de trabajo influyen en el riesgo de lesión y exposición
potencial a la enfermedad. El identificar e implementar prácticas basadas en la evidencia para reducir el riesgo
de lesión de objetos punzantes asegura que la exposición a dichas lesiones sea mínima. El hospital necesita
darle al personal educación relacionada con el manejo y administración segura de los objetos punzantes y
agujas.
La eliminación adecuada de agujas y objetos punzantes también reduce el riesgo de lesión y exposición. La
eliminación adecuada incluye el uso de recipientes que puedan cerrarse, que no pueda punzarse y a prueba de
derrames en los lados y el fondo. Los recipientes deben estar fácilmente accesibles para el personal y no deben
sobrellenarse.
La eliminación de agujas usadas, escalpelos y otros objetos punzantes, cuando no se hace adecuadamente,
puede presentar un riesgo a la salud del público en general y para aquellos que trabajan en el manejo de
desechos. La eliminación de recipientes con objetos punzantes en el océano, por ejemplo, puede presentar un
riesgo para el público si los recipientes se abren. Los hospitales deben eliminar las agujas y objetos punzantes
de forma segura o contratar organizaciones para asegurar la eliminación adecuada de recipientes de residuos
médicos y que lo hacen de acuerdo a las leyes y regulaciones.
El hospital implementa una política que trata de forma adecuada todos los pasos del proceso, incluyendo la
identificación del tipo y uso adecuado de los recipientes, la eliminación de recipientes y la vigilancia del
proceso de eliminación. (También consulte ACC.6)

 1. El hospital identifica e implementa prácticas para reducir el riesgo de lesión e infección debido al
manejo y administración de agujas y objetos punzantes.
 2. Las agujas y objetos punzantes se recolectan en recipientes especiales, cerrados, a prueba de
punciones y derrames y que no son reusados.
 3. El hospital debe eliminar las agujas y objetos punzantes de forma segura o contratar fuentes para
asegurar la eliminación adecuada de recipientes de residuos médicos o como lo indican las leyes y
regulaciones.
Estándar PCI.7.4
El hospital reduce el riesgo de infecciones asociadas con las operaciones de servicios de alimentos
173
El almacenamiento y preparación inadecuada de alimentos pueden provocar enfermedades, como intoxicación
por alimentos o infección por alimentos. Las enfermedades por alimentos pueden ser particularmente
peligrosas e incluso pueden atentar contra la vida en pacientes hospitalizados cuyas condiciones de salud ya
están comprometidas debido a una enfermedad, trastorno o lesión. El hospital debe ofrecer un suministro
seguro y eficaz de alimentos y productos nutricionales asegurándose de que estos sean almacenados y
preparados a temperaturas que eviten el riesgo de crecimiento bacteriano.
La contaminación cruzada, especialmente de alimentos crudos a alimentos cocidos, es otra fuente de
infecciones por alimentos. La contaminación cruzada puede ser resultado de la contaminación en manos,
mostradores, tablas de picar o paños usados para limpiar los mostradores o platos secos. Además, las
superficies en las cuales se preparan los alimentos; los utensilios, aparatos electrónicos, ollas y sartenes usados
para preparar los alimentos; y las bandejas, platos y cubiertos usados para servir los alimentos pueden
presentar riesgo de infección si no se limpian y desinfectan adecuadamente.

 1. El hospital almacena alimentos y productos nutricionales usando una desinfección, temperatura, luz,
humedad, ventilación y seguridad de forma que reduzca el riesgo de infección.
 2. El hospital prepara los alimentos y productos nutricionales usando desinfección y temperatura
adecuada.
 3. Las medidas de desinfección en la cocina se implementan para prevenir el riesgo de contaminación
cruzada.
Estándar PCI.7.5
El hospital reduce el riesgo de infección en las instalaciones asociado con los controles mecánicos y de
ingeniería y durante la demolición, construcción y renovación.
Los controles de ingeniería, como sistemas de ventilación de presión positiva, extractores biológicos en los
laboratorios, termostatos en unidades de refrigeración y en calentadores de agua usados para esterilizar platos y
equipos de cocina, son ejemplos del destacado aporte de los estándares ambientales y controles para la buena
desinfección y reducción de riesgos de infección en el hospital.
La demolición, construcción o renovación en cualquier lugar dentro del hospital pude ser un riesgo grande en
el control de infecciones. La exposición al polvo y residuos de construcción, al ruido, la vibración y otros
peligros puede ser potencialmente peligrosa para la función pulmonar y para la seguridad del personal y los
visitantes. El hospital usa criterios de riesgo para tratar el impacto de la renovación o nueva construcción en
los requisitos de la calidad de aire, prevención y control de infecciones, requisitos de servicios, ruido, vibración
y procedimientos de emergencia. (También consulte FMS.4, ME 3)

 1. Los controles de ingeniería se implementan para minimizar los riesgos de infección en el hospital.
 2. El hospital tiene un programa desarrollado que usa criterios de riesgo para evaluar el impacto de la
renovación o de la nueva construcción e implementa el programa cuando se lleva a cabo una
demolición, construcción o renovación.
 3. Es posible evaluar y manejar el riesgo e impacto de una demolición, renovación o construcción en la
calidad del aire y en las actividades de prevención y control de infecciones.
174
Estándar PCI.8
El hospital proporciona precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes,
visitantes y personal de las enfermedades transmisibles y protege a los pacientes inmunosuprimidos de adquirir
infecciones a las que pueden estar expuestos.
Estándar PCI.8.1
El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar un flujo repentino de pacientes con infecciones
transmitidas por el aire cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa.
Intención de PCI.8 y PCI.8.1

El hospital desarrolla políticas y procedimientos que establecen procedimientos de aislamiento y barrera para
el hospital. Estos dependen del método de transmisión de enfermedades y tratan a los pacientes individuales
que pueden estar infectados o inmunosuprimidos. Los procedimientos de aislamiento también lidian con la
protección del personal y los visitantes y el medio ambiente de los pacientes. (También consulte COP.3)
Las precauciones de transmisión por aire son necesarias para prevenir la transmisión de agentes infecciosos
que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos períodos de tiempo. La colocación preferida
para un paciente con infecciones transmitidas por el aire es en una habitación con presión negativa. Cuando la
estructura del edificio no permite la construcción inmediata de una habitación con presión negativa, el hospital
puede hacer circular aire mediante un sistema de filtración de partículas de aire de alta eficiencia (HEPA) a una
velocidad de por lo menos 12 cambios de aire por hora.2
El hospital debe tener un programa que trabaje en cómo manejar a los pacientes con infecciones transmitidas
por el aire durante cortos períodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presión negativa ni
sistemas de filtración HEPA, así como cuando hay un gran flujo de pacientes con infecciones contagiosas.
La limpieza adecuada de la habitación durante la estadía del paciente en el hospital y la limpieza final de la
habitación luego que el paciente fue dado de alta se realizan de acuerdo a las directrices de control de
infecciones.

 1. Los pacientes con enfermedades contagiosas o con sospechas de estas se aíslan de acuerdo con las
directrices recomendadas. (También consulte ACC.6)
 2. Los pacientes con enfermedades transmisibles se separan de los pacientes y del personal que están en
mayor riesgo debido a inmunosupresión u otras razones.
 3. Las habitaciones con presión negativa son monitoreadas rutinariamente y están disponibles para
pacientes con infección que requieren aislamiento de infecciones transmitidas por el aire; cuando no
hay disponibles habitaciones con presión negativa se pueden usar habitaciones con sistemas de
filtración HEPA con un mínimo de 12 cambios de aire por hora.
 4. La limpieza de las habitaciones infectadas durante la hospitalización del paciente y luego del alta
siguen las directrices de control de infecciones.

 1. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar pacientes con infecciones transmitidas
por el aire durante cortos períodos de tiempo cuando no hay disponibles habitaciones con presión
negativa.
 2. El hospital desarrolla e implementa un proceso para manejar el flujo de pacientes con enfermedades
contagiosas.
 3. El personal recibe educación para el manejo de pacientes con infecciones cuando hay un flujo
repentino o cuando no hay habitaciones con presión negativa disponibles.
175
Estándar PCI.9
Hay guantes, mascarillas, protectores oculares, otro equipo de protección, jabón y desinfectantes disponibles y
se usan correctamente cuando es necesario.
Intención de PCI.9
La higiene de las manos (como el uso de desinfectantes), las técnicas de barrera (como el uso de equipo de
protección personal) y los agentes desinfectantes son herramientas fundamentales para prevenir y controlar
adecuadamente las infecciones y, por lo tanto, deben estar disponibles en cualquier sitio de atención en el que
podrían ser necesarios. El hospital identifica esas situaciones en las que se necesita el uso de equipo de
protección personal, tal como mascarillas, protección ocular, batas o guantes y proporciona capacitación para
su uso correcto. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en aquellas áreas
en las que se requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos. El personal recibe capacitación
sobre cómo realizar correctamente los procedimientos de lavado de manos, desinfección de manos y
desinfección de superficies, así como el uso adecuado del equipo de protección personal. (También consulte
IPSG.5 y ACC.6)

 1. El hospital identifica las situaciones en las que se necesita el uso de equipo de protección personal y
se asegura de que esté disponible en cualquier sitio de atención en el que podría ser necesario.
 2. El equipo de protección personal se usa adecuadamente en esas situaciones identificadas.
 3. Hay procedimientos de desinfección de superficies implementados en áreas y situaciones del hospital
que se ha identificado que están en riesgo de transmisión de infecciones.
 4. El jabón, los desinfectantes y las toallas u otros medios de secado se ubican en las áreas en las que se
requieren procedimientos de lavado y desinfección de manos.
Estándar PCI.10
El proceso de prevención y control de infecciones se integra con el programa general para la mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital, a través de medidas que son epidemiológicamente
importantes para el hospital.
Intención de PCI.10
El hospital usa la información de las mediciones para mejorar las actividades de prevención y control de
infecciones y para reducir los índices de infecciones relacionadas con la atención de salud a los mínimos
niveles posibles. Un hospital puede usar mejor los datos y la información de las mediciones al entender los
índices y tendencias de otros hospitales similares y proporcionar datos para las bases de datos relacionados con
infecciones. Todos los departamentos y servicios del hospital tienen la obligación de participar en las
prioridades pertinentes en todo el hospital para la medición y también para seleccionar las medidas para las
prioridades específicas de los departamentos y servicios para el programa de prevención y control de
infecciones.

 1. Las actividades de prevención y control de infecciones se integran con el programa de mejora de la
calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (También consulte GLD.4 y GLD.11)
 2. Se recolectan y analizan los datos de monitorización para las actividades de prevención y control de
infecciones y se incluyen infecciones epidemiológicamente importantes.
 3. Los datos de monitorización se usan para evaluar y apoyar las mejoras del programa de prevención y
control de infecciones.
176
 4. Se documentan los datos de monitorización y trimestralmente se proporcionan análisis de datos y

recomendaciones al liderazgo.
Estándar PCI.11
El hospital proporciona educación sobre las prácticas de prevención y control de infecciones al personal, a los
médicos, a los pacientes, a las familias y a otros encargados del cuidado cuando esté indicado por su
participación en la atención.
Intención de PCI.11
Para que un hospital tenga un programa eficaz de prevención y control de infecciones, debe educar sobre el
programa a los miembros del personal cuando empiezan a trabajar en el hospital y después, de una manera
regular. El programa de educación incluye al personal profesional, al personal de apoyo clínico y no clínico, a
los pacientes y a las familias, incluso a los comerciantes y a otros visitantes. Se recomienda a los pacientes y a
las familias que participen en la implementación y el uso de las prácticas de prevención y control de
infecciones en el hospital.
La educación se proporciona como parte de la orientación para los empleados recién contratados y se recuerda
periódicamente, o por lo menos cuando ocurre un cambio en las políticas, los procedimientos y las prácticas
que sirven de guía al programa de prevención y control de infecciones del hospital. La educación también
incluye la comunicación de hallazgos y tendencias que se obtienen de las actividades de medición. (También
consulte SQE.7)

 1. El hospital proporciona educación sobre prevención y control de infecciones a todo el personal y a
otros profesionales.
 2. El hospital proporciona educación sobre prevención y control de infecciones a los pacientes y a las
familias.
 3. Todo el personal recibe educación sobre las políticas, los procedimientos y las prácticas del programa
de prevención y control de infecciones.
 4. Se proporciona educación periódica en respuesta a las tendencias significativas de los datos sobre las
infecciones.
 5. Los hallazgos y las tenencias que se obtienen de las actividades de medición se comunican en todo el
hospital y se incluyen como parte de la educación periódica.
Referencias
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Infection Control in Health Care Facilities. Environmental-Cleaning.html.
(Actualizado: 12 de feb de 2013). Acceso 16 de ago de 4. Rutala WA, Weber DJ; Healthcare Infection Control
2013. Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontr for Disinfection and Sterilization in Healthcare
ol/. Facilities, 2008. Atlanta: US Centers for Disease
2. Facility Guidelines Institute. Guidelines for Design and Control and Prevention, 2008. Acceso 16 de ago de
Construction of Health Care Facilities. Chicago: 2013.
American Society for Healthcare http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/Disinfect
Engineering/American Hospital Association, 2010. ion_Nov_2008.pdf.
Acceso 16 de ago de 2013. 5. Sehulster LM, et al. Guidelines for Environmental
http://www.fgiguidelines.org/guidelines2010.php. Infection Control in Health-Care Facilities:
3. US Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of CDC and the Healthcare
Options for Evaluating Environmental Cleaning. Guh Infection Control Practices Advisory Committee
A, Carling P; Environmental Evaluation Workgroup. (HICPAC). Chicago: American Society for Healthcare
Dic 2010. Acceso 16 de ago de 2013. Engineering/American Hospital Association, 2004.
177
Acceso de 16 ago de 2013.

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_H
CF_03.pdf.
6. Siegel JD, et al.; Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious
Agents in Healthcare Settings. Atlanta: US Centers for
Disease Control and Prevention, 2007. Acceso 16 de
ago de 2013.
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2
007.pdf.
7. World Health Organization. Infection Prevention and
Control in Health Care. Acceso 16 de ago de 2013.
http://www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_c
ontrol/en/index.html.
178
Órgano de gobierno,
liderazgo y dirección
(GLD)
Cambios en el capítulo GLD

Nota: el resumen del capítulo proporciona definiciones de los niveles de liderazgo a los que se hace
referencia en los estándares.
GLD.1 Cambio en los Nueva redacción del estándar, la intención y los elementos medibles
requisitos (ME) para brindar más claridad en los requisitos; adición de ME 5
para hacer énfasis en la necesidad de describir en la documentación
cuándo y cómo se puede delegar el órgano de gobierno y la
autoridad de los altos ejecutivos
GLD.1.1 Cambio en la Combinación de GLD.1.1 y GLD.1.4 (4ta edición) en un solo
numeración; estándar; nueva redacción y consolidación de ME para aclarar los
cambio en los requisitos
requisitos
GLD.1.2 Cambio en la Se cambió el estándar de GLD.1.5 (4ta edición); se revisó la
numeración; intención y los ME para aclarar los requisitos; se agregó texto a ME
cambio en los 2 para exigir que los responsables del órgano de gobierno reciban y
requisitos actúen de acuerdo con los informes del programa de calidad y
seguridad de los pacientes, por lo menos trimestralmente y que los
informes incluyan los eventos adversos y de vigilancia
GLD.2 Sin cambio Cambio del término gerente principal o director (4ta edición) a Director
significativo Ejecutivo en el estándar, la intención y los ME para mayor claridad
(este cambio se realizó en todo el capítulo)
GLD.3 Cambio en los Cambio del término líderes de la organización a liderazgo del hospital, que
requisitos se usa constantemente en los estándares del capítulo que se refieren
a este nivel de liderazgo dentro del hospital; se amplió el ME 1 que
requiere que los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se
identifiquen por título, nombre y responsabilidades colectivas en los
documentos del hospital
GLD.3.1 Cambio en los Adición de requisitos de MCI.1 (4ta edición) y GLD.3.2 (4ta edición)
requisitos a este estándar; adición de ME 3 para hacer énfasis en la necesidad
de que el liderazgo del hospital proporcione la información sobre la
calidad de los servicios a las partes interesadas
179

GLD.3.2 Cambio en la Traslado y combinación de MCI.4 y MCI.5 (4ta edición) para alinear
numeración; mejor los requisitos del liderazgo del hospital; revisión del estándar,
cambio en los la intención y los ME para aclarar las expectativas
requisitos
GLD.3.3 Cambio en la Traslada l estándar de GLD.3.5 (4ta edición); nueva redacción del
numeración estándar, la intención y los ME para mayor claridad
GLD.4 Cambio en la Traslado, combinación y simplificación de QPS.1, QPS.1.1 y
numeración; QPS.1.3 (4ta edición) aquí para alinear los requisitos del liderazgo del
cambio en los hospital; revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las
requisitos expectativas
GLD.4.1 Cambio en la Se trasladaron los requisitos de QPS.1, ME 4 (4ta edición) y QPS.1.4
numeración; (4ta edición) para alinear mejor los requisitos del liderazgo del
cambio en los hospital; se cambió la redacción del estándar, la intención y los ME
requisitos para mayor claridad; se agregó texto para exigir la entrega de
informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes al
órgano de gobierno; se agregó ME 2 para hacer énfasis en la
necesidad de que el liderazgo del hospital informe al órgano de
gobierno por lo menos cada seis meses respecto a los eventos de
vigilancia y la respuesta del hospital a esos eventos.
GLD.5 Cambio en la Traslado de los requisitos de QPS.1.2 y QPS.3 (4ta edición) para
numeración; alinear mejor los requisitos del liderazgo del hospital; nueva
cambio en los redacción del estándar, la intención y los ME para aclarar las
requisitos expectativas
GLD.6 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3 (4ta edición) para mejorar el
numeración; flujo del capítulo; nueva redacción del estándar, la intención y los
cambio en los ME para mayor claridad; adición de ME 3 para exigir la revisión de
requisitos credenciales para los contratos del personal profesional médico
GLD.6.1 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3.1 (4ta edición) para mejorar el
numeración; flujo del capítulo; revisión de ME para agregar y aclarar las
cambio en los expectativas
requisitos
GLD.6.2 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.3.3.2 (4ta edición) para mejorar el
numeración flujo del capítulo
GLD.7 Cambio en la Traslado y ampliación de los requisitos de GLD.3.2.1 (4ta edición);
numeración revisión del estándar, la intención y los ME para aclarar las
expectativas; adición de requisitos respecto a las decisiones del
liderazgo del hospital en relación con la dotación de personal
GLD.7.1 Nuevo estándar Introducción de un nuevo estándar para hacer énfasis en la
necesidad de proteger a los pacientes y al personal de medicamentos,
tecnología médica y suministros contaminados, falsos o desviados
GLD.8 Cambio en la Traslado de los requisitos de GLD.4 (4ta edición) para mejorar el
numeración; flujo del capítulo; cambios mínimos en la redacción del estándar, la
cambio en los intención y los ME para mayor claridad; adición de texto sobre la
requisitos cultura de seguridad al ME 3
180
ÓRGANO DE GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIÓN (GLD)

GLD.9 Cambio en la Consolidación y condensación de los requisitos de GLD.5 y
numeración; GLD.5.2–GLD.5.4 (4ta edición) en un solo estándar
cambio en los
requisitos
GLD.10 Cambio en la Traslado y consolidación de los requisitos de GLD.5.1 y GLD.5.1.1
numeración (4ta edición) en un solo estándar
GLD.11 Cambio en la Traslado e incorporación de los requisitos de QPS.3.1, QPS.3.2 y
numeración; QPS.3.3 (4ta edición); cambios grandes en la redacción del estándar,
cambio en los la intención y los ME, para hacer énfasis en la función del líder de
requisitos departamento o servicio y su participación en las prioridades de
mejora de todo el hospital y monitorización y la mejora de la
atención específica de los pacientes de los departamentos y servicios
GLD.11.1 Nuevo estándar Adición de nuevo estándar de ampliación de GLD.11 en la quinta
edición para hacer énfasis en la necesidad del uso de actividades de
mejora de la calidad en los departamentos y servicios en las
revisiones continuas de la práctica profesional de los médicos y las
evaluaciones anuales de desempeño del personal de enfermería y
otros profesionales médicos
GLD.11.2 Cambio en la Traslado de los requisitos de QPS.2.1 (4ta edición); revisión del
numeración estándar, la intención y los ME para aclarar las expectativas
GLD.12 – Cambio en la Traslado de GLD.6 – GLD.6.2 (4ta edición) y cambio en la
12.2 numeración; redacción de los estándares y la intención para mayor claridad;
cambio en los cambio en la redacción y reducción de la cantidad de ME
requisitos
GLD.13 y Nuevos estándares Adición de nuevos requisitos para el liderazgo del hospital para
GLD.13.1 crear, implementar, apoyar, monitorizar y actuar para mejorar la
cultura de seguridad
GLD.14 Cambio en la Se trasladaron los requisitos de SQE.8.3 (4ta edición) a este capítulo
numeración para alinearlos mejor con los requisitos del liderazgo del hospital; se
agregó texto a la intención y a los ME para mayor claridad
GLD.15–19 Cambio en los Adición de estándares a este capítulo, que se aplican a los hospitales
requisitos; cambio que llevan a cabo investigaciones con sujetos humanos, pero no
en la numeración cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como
Hospital de Universitario; cambio en la numeración de algunos
estándares de la 4ta edición con cambios en el texto para mayor
claridad: GLD.16 (anteriormente PFR.7); GLD.17 (anteriormente
PFR.7.1); GLD.18 (anteriormente PFR.8); GLD.19 (anteriormente
PFR.9)
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): GLD.3.4, GLD.5.5.
181
Resumen
Nota: en todos los estándares de GLD, el término líderes se utiliza para indicar que una o más personas son
responsables de las expectativas descritas en el estándar. Liderazgo se utiliza para indicar que un grupo de
líderes es responsable en conjunto de las expectativas descritas en el estándar. 1–3
Los estándares de este capítulo están agrupados de acuerdo con la siguiente jerarquía de liderazgo (como se
ilustra en la siguiente figura):
Nivel I: Órgano de gobierno
El órgano de gobierno puede tener muchas configuraciones. Por ejemplo, el órgano de gobierno puede estar
formado por un grupo de personas (tales como una junta comunitaria) uno o más propietarios individuales, o
en el caso de los hospitales públicos, el Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o grupo responsable de
los requisitos de los estándares de GLD.1.1 se considera como el órgano de gobierno del hospital.
Nivel II: Director Ejecutivo
El más alto ejecutivo del hospital, comúnmente llamado director ejecutivo, es un cargo ocupado por una o más
personas seleccionadas por el órgano de gobierno para administrar la organización en las actividades diarias.
Por lo general este cargo es ocupado por un médico, un administrador, o ambos en conjunto. En los centros
médicos académicos, el decano de la escuela de medicina puede estar en este nivel ejecutivo en el hospital.
Nivel III: Liderazgo del hospital
Los estándares asignan al liderazgo del hospital una gama de responsabilidades con la intención de guiar en
colaboración al hospital para el cumplimiento de su misión. Con mucha frecuencia el liderazgo del hospital
está formado por un médico que representa al personal médico del hospital, un jefe de enfermeros que
representa a todos los niveles de enfermería del hospital, administradores de alta gerencia y cualquier otra
persona que seleccione el hospital, como un director de calidad o el vicepresidente de recursos humanos. En
los hospitales más grandes que tienen organizaciones con estructuras diferentes, como divisiones, el liderazgo
del hospital puede incluir a los líderes de las divisiones. Cada hospital identifica su liderazgo del hospital y los
estándares GLD.3 a GLD.7.1 describen las responsabilidades de este grupo. GLD.8 describe las
responsabilidades del personal clínico, sin embargo, pueden organizarse formal o informalmente. En los
centros médicos académicos, el líder de educación médica y el líder de investigación clínica pueden formar
parte del liderazgo del hospital.
182
Nivel IV: Líderes de departamento/servicio
Para la entrega diaria eficaz y eficiente de los servicios clínicos y la administración de la organización, los
hospitales se dividen con mayor frecuencia en subgrupos cohesivos tales como departamentos, servicios o
unidades bajo la dirección de uno o varios líderes de departamento/servicio. Los estándares GLD.9 a GLD.11.2
describen las expectativas de estos líderes de departamento/servicio. Por lo general, los grupos consisten en
departamentos clínicos, tales como de medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y otros; uno o más subgrupos de
enfermería; servicios o departamentos de diagnóstico, como de radiología y laboratorio clínico; servicios de
farmacia, tanto centralizados, como distribuidos en todo el hospital; servicios auxiliares, como transporte,
trabajo social, compras, administración del centro y recursos humanos, entre otros. La mayoría de los
hospitales más grandes también tienen administradores en estos subgrupos. Por ejemplo, enfermería puede
tener un administrador del funcionamiento de los quirófanos y uno para los servicios para pacientes
ambulatorios, el departamento de medicina puede tener administradores en cada unidad clínica para pacientes
y la oficina comercial del hospital puede tener administradores de las diferentes funciones comerciales, tales
como control de camas, facturación y adquisiciones, entre otras.
Finalmente, el capítulo de GLD contiene requisitos relacionados con todos los niveles descritos
anteriormente. Estos requisitos se encuentran en GLD.12 a GLD.19 e incluyen la cultura de seguridad, ética,
educación de profesionales médicos e investigación, cuando se lleve a cabo.
183
Órgano de gobierno del hospital
Estándar GLD.1
La estructura y la autoridad del órgano de gobierno se describen en los estatutos, políticas y procedimientos o
documentos similares.
Intención de GLD.1
Hay una entidad (por ejemplo, un ministerio de salud), uno o varios propietarios o un grupo de personas
identificadas (por ejemplo, una junta o un organismo rector) responsable de supervisar el funcionamiento del
hospital y proporcionar servicios de atención de salud de alta calidad a su comunidad o a la población que
busque atención. La estructura, las responsabilidades y la rendición de cuentas de esta entidad se describen en
un documento que identifica cómo se deben llevar a cabo. También se describe cómo se evaluará la entidad
rectora de acuerdo con criterios específicos. Por ejemplo, los criterios pueden estar relacionados con las
responsabilidades específicas y la rendición de cuentas que se describen en los documentos requeridos en ME
2 y la efectividad con la que se han llevado a cabo y los criterios de órgano de gobierno público o los criterios
desarrollados y adoptados por la entidad rectora. La estructura del órgano de gobierno del hospital se
representa o muestra en un organigrama de la organización u otro documento que indique las líneas de
autoridad y responsabilidad. Las personas representadas en el cuadro se identifican por su título o nombre.
Elementos medibles de GLD.1

 1. La estructura del órgano de gobierno del hospital se describe en un documento escrito y las personas
responsables del órgano de gobierno del hospital se identifican por nombre y función de órgano de
gobierno.
 2. Las responsabilidades y la rendición de cuentas del órgano de gobierno se describen en el documento.
 3. El documento describe de qué manera se evaluará a la entidad rectora y los criterios aprobados para
el proceso de evaluación.
 4. Se realiza una evaluación anual de la entidad rectora y los resultados se documentan.
 5. El documento describe cuándo y cómo se puede delegar el órgano de gobierno y la autoridad de los
altos ejecutivos.
Estándar GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendición de cuentas de las operaciones de la entidad rectora se describen en un
documento escrito.
Intención de GLD.1.1
Las responsabilidades y la rendición de cuentas de la entidad rectora se describen en un documento que
identifica cómo se deben llevar a cabo. La entidad rectora tiene responsabilidades importantes que debe llevar
a cabo para que el hospital tenga un liderazgo definido, funcione eficientemente y proporcione servicios de
atención de salud de alta calidad. Estas responsabilidades están principalmente en el nivel de aprobación e
incluyen
 aprobar y revisar periódicamente la misión del hospital y garantizar que el público conozca la misión
del hospital;
 aprobar los diferentes planes estratégicos y de operaciones del hospital, así como las políticas y los
procedimientos necesarios para el funcionamiento diario del hospital;
184
 aprobar la participación del hospital en los programas de educación de profesionales de atención de

salud e investigación y en la supervisión de la calidad de esos programas; (También consulte GLD.14 y
GLD.15)
 aprobar o proporcionar presupuestos de capital y de operación y otros recursos necesarios para el
funcionamiento del hospital y para cumplir con la misión y el plan estratégico del hospital y
 asignar o aprobar a los directores ejecutivos del hospital y realizar una evaluación anual del desempeño
de la persona utilizando un proceso y criterios establecidos.
Elementos medibles de GLD.1.1

 1. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar, revisar periódicamente y garantizar
que el público conozca la declaración de la misión del hospital.
 2. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar los planes estratégicos, los planes
de operaciones, las políticas y los procedimientos del hospital.
 3. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar los presupuestos de capital y de
operación y asignan otros recursos necesarios para cumplir con la misión del hospital. (También consulte
COP.8)
 4. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar la participación del hospital en los
programas de educación de profesionales de atención de salud e investigación y en la supervisión de
la calidad de esos programas.
 5. Las personas responsables del órgano de gobierno deben asignar y evaluar anualmente a los
directores ejecutivos mediante un proceso y criterios establecidos.
Estándar GLD.1.2
Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar el programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital y regularmente reciben informes del programa de calidad y seguridad de los pacientes y
toman las medidas necesarias.
La estructura del órgano de gobierno aprueba o proporciona todos los programas y políticas del hospital y
asigna los recursos para cumplir con la misión del hospital. Una responsabilidad importante es realizar todas
las obligaciones de manera de apoyar la mejora continua en la calidad y la seguridad de los pacientes. Esta
importante inversión en la calidad requiere planificación, asignación de los recursos adecuados y
monitorización de los avances. Entonces, el órgano de gobierno aprueba el programa de calidad anualmente y
recibe informes de calidad de manera regular. Los informes pueden ser globales o centrados específicamente
en un servicio clínico, un grupo de pacientes o algún aspecto operativo. Por lo tanto, durante un período de
tiempo, todos los aspectos del programa de calidad, incluyendo los eventos adversos y eventos de vigilancia, se
presentan al órgano de gobierno para su conocimiento y discusión. Cuando la discusión se traduce en
acciones, como la asignación de recursos adicionales, estas acciones se registran en actas, que luego se vuelven
a examinar en una próxima reunión.

 1. Las personas responsables del órgano de gobierno deben aprobar anualmente el programa de calidad
y seguridad de los pacientes del hospital.
 2. Las personas responsables del órgano de gobierno reciben y actúan de acuerdo con los informes del
programa de calidad y seguridad de los pacientes, incluyendo los eventos adversos y de vigilancia, por
lo menos trimestralmente. (También consulte QPS.4.1, ME 5)
 3. Las actas reflejan las acciones tomadas y cualquier seguimiento a las mismas.
185
Responsabilidades de los directores ejecutivos
Estándar GLD.2
Un director ejecutivo es responsable del funcionamiento del hospital y del cumplimiento de las leyes y los
Intención de GLD.2
El liderazgo eficaz es esencial para que un hospital pueda funcionar eficientemente y cumplir con su misión. El
liderazgo es lo que proporcionan las personas en conjunto e individualmente al hospital y lo puede llevar a
cabo cualquier cantidad de personas.
El director ejecutivo es responsable de todas las operaciones diarias del hospital. Esto incluye la adquisición y
el inventario de los suministros esenciales, el mantenimiento de las instalaciones físicas, la administración
financiera, la gestión de la calidad y otras responsabilidades. La educación y la experiencia de las personas
cumplen con los requisitos de la descripción del cargo. El director ejecutivo colabora con el liderazgo del
hospital al definir la misión del hospital y planificar las políticas, los procedimientos y los servicios clínicos
relacionados con esa misión. Una vez aprobado por la entidad rectora, el director ejecutivo es responsable de
implementar todas las políticas y garantizar el cumplimiento de todas las políticas por el personal del hospital.
(También consulte el capítulo de QPS)
El director ejecutivo es responsable del cumplimiento del hospital
 de las leyes y los reglamentos aplicables;
 responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluación y
 procesos para administrar y controlar los recursos humanos y financieros, entre otros.

 1. La educación y la experiencia de los directores ejecutivos cumplen con los requisitos de la descripción
del cargo.
 2. El director ejecutivo administra las operaciones diarias del hospital, incluyendo las responsabilidades
indicadas en la descripción del cargo.
 3. El director ejecutivo recomienda políticas, planes estratégicos y presupuestos a la entidad rectora.
 4. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las políticas aprobadas.
 5. El director ejecutivo asegura el cumplimiento de las leyes y los reglamentos aplicables.
 6. El director ejecutivo responde a cualquier informe de las entidades reguladoras y de evaluación.
Responsabilidades del Liderazgo del hospital
Estándar GLD.3
El liderazgo del hospital está identificado y es responsable colectivamente de la definición de la misión del
hospital y de la creación de los programas y las políticas que se necesitan para cumplir con la misión.
Intención de GLD.3
El liderazgo del hospital proviene de varias fuentes. La entidad rectora nombra a los directores ejecutivos. El
director ejecutivo puede nombrar a otros en el liderazgo del hospital. El liderazgo del hospital puede tener
títulos formales, tales como Director Médico o Director de Enfermería, pueden ser líderes de los
186
departamentos o servicios clínicos y no clínicos o pueden ser reconocidos informalmente por su antigüedad,
estatura o contribución al hospital. Es importante que el liderazgo del hospital se reconozca y se presente en el
proceso de definición de la misión del hospital. Con base en la misión, el liderazgo del hospital trabaja en
conjunto y colaboración para desarrollar los programas, las políticas y los servicios que se necesitan para
cumplir con la misión. Cuando los propietarios o agencias externas al hospital establecen el marco de la misión
y las políticas, el liderazgo del hospital trabaja en colaboración para llevar a cabo la misión y las políticas.

 1. Los directores ejecutivos y el liderazgo del hospital se identifican por título y nombre y sus
responsabilidades colectivas se describen en documentos escritos.
 2. El liderazgo del hospital es responsable de definir la misión del hospital.
 3. El liderazgo del hospital es responsable de crear las políticas y los procedimientos necesarios para
llevar a cabo la misión.
 4. El liderazgo del hospital asegura el cumplimiento de las políticas y los procedimientos.
Estándar GLD.3.1
El liderazgo del hospital identifica y planifica el tipo de servicios clínicos necesarios para satisfacer las
necesidades de los pacientes atendidos en el hospital.
Los servicios de atención a los pacientes se planifican y diseñan para responder a las necesidades de la
población de pacientes. La atención y los servicios a prestar se documentan y son coherentes con la misión del
hospital. El liderazgo del hospital determina con los líderes de los diferentes departamentos y servicios del
hospital los servicios de diagnostico, terapéuticos, de rehabilitación, entre otros, que son esenciales para la
población de pacientes. El liderazgo del hospital también planifica con los líderes de los departamentos y
servicios el alcance y la intensidad de los diferentes servicios que presta el hospital directa o indirectamente.
Cuando es aplicable a la misión, el liderazgo del hospital planifica y participa con la comunidad, los hospitales
locales y otros para satisfacer las necesidades de atención de la salud de la comunidad. Los servicios
planificados reflejan la dirección estratégica del hospital y la perspectiva de los pacientes a los que atiende el
hospital.
La planificación de los servicios de atención a los pacientes también implica que el liderazgo del hospital defina
sus comunidades y poblaciones de pacientes, la identificación de las necesidades de la comunidad en cuanto a
servicios y la planificación de la comunicación permanente con los principales grupos de interés de la
comunidad. Las comunicaciones pueden ser directas a los individuos o a través de los medios de
comunicación públicos y agencias de la comunidad o de terceros. Los tipos de información comunicada
incluyen
 información sobre los servicios, horarios de atención y el proceso para obtener atención e
 información sobre la calidad de los servicios, que se proporciona al público y a las fuentes de
referencia.

 1. El liderazgo del hospital determina y planifica con los líderes de los departamentos y servicios el tipo
de atención y servicios que presta el hospital, que son coherentes con la misión del hospital y las
necesidades de los pacientes atendidos por el hospital. (También consulte ACC.1, ME 1)
 2. El liderazgo del hospital se comunica con los principales grupos de interés de su comunidad para
facilitar el acceso a la atención y a la información sobre sus servicios de atención a los pacientes.
 3. El liderazgo del hospital proporciona a los grupos de interés los datos e información sobre la calidad
de sus servicios. (También consulte QPS.6, ME 4)
187
 4. El liderazgo del hospital describe y documenta la atención y los servicios a proporcionar.
Estándar GLD.3.2
El liderazgo del hospital asegura la comunicación eficaz en todo el hospital.
La comunicación eficaz dentro del hospital es responsabilidad del liderazgo del hospital. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital entiende la dinámica de la comunicación entre los grupos de profesionales; entre las
unidades estructurales, tales como los departamentos; entre los grupos de profesionales y de no profesionales;
entre los profesionales de la salud y la administración; entre los profesionales de la salud y las familias y entre
los profesionales de la salud y las organizaciones externas; por ejemplo. El liderazgo del hospital no solo
establece los parámetros para la comunicación eficaz, sino también sirve de modelo para la comunicación
eficaz de la misión, las estrategias y planes del hospital, así como de otra información pertinente. El liderazgo
del hospital pone atención a la exactitud y oportunidad de la información que se comparte y comunica en todo
el hospital.
Para coordinar e integrar la atención a los pacientes, el liderazgo del hospital desarrolla una cultura que hace
énfasis en la colaboración y la comunicación. Se usan métodos formales (por ejemplo, los comités
permanentes, equipos conjuntos) e informales (por ejemplo, boletines informativos y carteles) para promover
la comunicación entre los servicios y los miembros individuales del personal. La coordinación de los servicios
clínicos se origina de la comprensión de la misión y los servicios de cada departamento y la colaboración para
desarrollar políticas y procedimientos comunes.

 1. El liderazgo del hospital asegura el establecimiento de procesos para comunicar oportunamente la
información pertinente en todo el hospital.
 2. El liderazgo del hospital asegura la comunicación eficaz entre los departamentos y servicios clínicos y
no clínicos y los miembros individuales del personal.
 3. El liderazgo del hospital comunica al personal la visión, la misión, los objetivos, las políticas y los
planes del hospital.
Estándar GLD.3.3
El liderazgo del hospital asegura que haya programas uniformes para el reclutamiento, la retención, el
desarrollo y la continuación de la educación de todo el personal.
La capacidad de un hospital para atender a los pacientes está directamente relacionada con su capacidad de
atraer y retener al personal calificado y competente. El liderazgo del hospital reconoce que la retención del
personal, en lugar de reclutamiento, ofrece mayores beneficios a largo plazo. La retención se incrementa
cuando la dirección del hospital apoya el avance personal a través de la educación continua. Por lo tanto, el
liderazgo del hospital planifica y pone en práctica un programa uniforme y procesos relacionados de
reclutamiento, retención, desarrollo y educación continua para cada categoría de personal. El programa de
reclutamiento del hospital considera las guías publicadas, tales como las de la Organización Mundial de la
Salud, el Consejo Internacional de Enfermería y la Asociación Médica Mundial.

 1. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de reclutamiento de personal. (También consulte
SQE.2, ME 1)
 2. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de retención de personal.
188
 3. El hospital desarrolla y pone en práctica un proceso de desarrollo y educación continua del personal.
(También consulte SQE.8)
 4. La planificación ocurre en colaboración e incluye a todos los departamentos y servicios del hospital.
Liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los

pacientes
Estándar GLD.4
El liderazgo del hospital planifica, desarrolla y pone en práctica un programa de mejora de la calidad y la
seguridad de los pacientes.
Estándar GLD.4.1
El liderazgo del hospital comunica regularmente la información de mejora de la calidad y la seguridad de los
pacientes al órgano de gobierno y al personal del hospital.
Intención de GLD.4 y GLD.4.1

El liderazgo y la planificación son esenciales para que un hospital pueda iniciar y mantener con éxito las
mejoras y reducir los riesgos de los pacientes y el personal. El liderazgo y la planificación empiezan con la
entidad rectora del hospital, junto con aquellos que administran y dirigen diariamente las actividades clínicas y
administrativas del hospital. Colectivamente, estas personas representan a los líderes de los departamentos y
servicios del hospital. El liderazgo del hospital es responsable de establecer y brindar apoyo continuo para el
compromiso de la organización hacia la calidad. El liderazgo del hospital desarrolla el programa de calidad y
seguridad de los pacientes para la aprobación del órgano de gobierno y a través de su visión y apoyo, le da
forma a la cultura de calidad del hospital. (También consulte QPS.1)
El liderazgo del hospital selecciona los métodos que utiliza el hospital para medir, evaluar y mejorar la calidad
y la seguridad de los pacientes. Además, el liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y
administrará diariamente el programa, por ejemplo, mediante un departamento de calidad y garantiza que el
programa tenga los recursos adecuados para ser eficaz.
El liderazgo del hospital también pone en práctica una estructura y un proceso para las actividades generales
de monitorización y coordinación del programa en todo el hospital. Estas acciones garantizan la coordinación
entre todos los departamentos y servicios para la medición y los esfuerzos de mejora. La coordinación se
puede lograr a través de un consejo o comité de gestión de la calidad o alguna otra estructura. La coordinación
promueve un enfoque de todo el sistema de las actividades de monitorización y mejora de la calidad mientras
se reduce la duplicación de esfuerzos; por ejemplo, dos departamentos que miden independientemente
procesos o resultados similares. (También consulte QPS.2 y PCI.10, ME 1)
El liderazgo del hospital también es responsable de verificar que se preparen los informes de calidad, por lo
menos trimestralmente, para la revisión y discusión del órgano de gobierno, y de que se lleven a cabo las
acciones del órgano de gobierno en relación con los informes del programa de calidad. Además de los
informes trimestrales sobre la calidad, por lo menos cada seis meses se debe presentar al órgano de gobierno
un informe de calidad que incluya
 la cantidad y el tipo de eventos de vigilancia y las causas fundamentales relacionadas;
 si se informó a los pacientes y las familias sobre el evento;
 las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los eventos y
 si se mantuvieron las mejoras.
189
La comunicación regular al personal de la información sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad

de los pacientes es esencial. Este flujo de las comunicaciones sobre la calidad ocurre a través de canales
eficaces, tales como boletines informativos, carteles, reuniones con el personal y procesos de recursos
humanos. La información puede ser relacionada con proyectos de mejora nuevos o recién completados,
avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente, los resultados del
análisis de eventos de vigilancia y otros eventos adversos o programas recientes de investigación o referencia,
entre otros.

 1. El liderazgo del hospital participa en el desarrollo y la implementación de un programa de mejora de
la calidad y la seguridad de los pacientes.
 2. El liderazgo del hospital selecciona y pone en práctica un proceso en todo el hospital para medir,
evaluar los datos, cambiar planes y sostener las mejoras de calidad y seguridad de los pacientes y
proporciona educación al personal sobre este proceso de mejora de la calidad.
 3. El liderazgo del hospital determina la forma en que se dirigirá y administrará diariamente el programa
y garantiza que el programa cuente con la tecnología adecuada y otros recursos adecuados para ser
eficaz.
4. El liderazgo del hospital implementa una estructura y un proceso para las actividades generales de
monitorización y coordinación del programa de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes.

1. El liderazgo del hospital informa trimestralmente al órgano de gobierno sobre el programa de calidad
y seguridad de los pacientes.
2. Los informes del liderazgo del hospital al órgano de gobierno incluyen, por lo menos cada seis meses,
la cantidad y el tipo de evento centinela y las causas fundamentales, si se informó a los pacientes y las
familias sobre el evento centinela, las acciones tomadas para mejorar la seguridad en respuesta a los
eventos centinela y si se mantuvieron las mejoras. (También consulte QPS.7)
 3. La información sobre el programa de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes se comunica
regularmente al personal, incluyendo el avance en el cumplimiento de los Objetivos internacionales
para la seguridad del paciente.
Estándar GLD.5
El liderazgo del hospital establece prioridades respecto a los procesos de todo el hospital que se medirán,
cuáles actividades de mejora y seguridad de los pacientes se implementarán en todo el hospital y cómo se
medirá el éxito de estos esfuerzos en todo el hospital.
Intención de GLD.5
Debido a las limitaciones de personal y recursos, no todos los procesos dentro de un hospital se pueden medir
y mejorar al mismo tiempo. Por lo tanto, una de las principales responsabilidades del hospital es establecer las
prioridades de medición y mejora en todo el hospital. Estos son los esfuerzos de medición y mejora que
afectan o reflejan las actividades en varios departamentos y servicios. El liderazgo del hospital proporciona un
enfoque para las actividades de medición y mejora de la calidad del hospital, incluyendo la medición y las
actividades relacionadas con el cumplimiento total de los Objetivos internacionales para la seguridad del
paciente por parte del hospital. Las prioridades se pueden centrar en el logro de los objetivos estratégicos; por
ejemplo, convertirse en el centro de referencia regional líder para los pacientes con cáncer. Del mismo modo,
el liderazgo del hospital puede dar prioridad a los proyectos que incrementen la eficiencia, reducen las tasas de
reingreso, eliminan los problemas de flujo de pacientes en el departamento de emergencias o crean un proceso
de monitorización de la calidad de los servicios prestados por los contratistas. El liderazgo del hospital
considera las prioridades a nivel de sistema para difundir el impacto de las mejoras en términos generales en
todo el hospital; por ejemplo, la mejora del sistema de administración de medicamentos del hospital. El
190
proceso de establecimiento de prioridades incluye la consideración de los datos disponibles en los que los
sistemas y procesos muestran la mayor variación en la implementación y los resultados. El liderazgo del
hospital asegura que, cuando están presentes, los programas de investigación clínica y de educación médica
estén incluidos entre las prioridades.
El liderazgo del hospital también evalúa el impacto de las mejoras. La medición de la mejora en la eficiencia de
un proceso clínico complejo y la identificación de reducciones en costo y el uso de los recursos después la
mejora en un proceso, son ejemplos. La medición del impacto de una mejora apoya la comprensión de los
costos relativos para invertir en la calidad y los recursos humanos, financieros y otros rendimientos de esa
inversión. El liderazgo del hospital apoya la creación de herramientas sencillas para cuantificar el uso de los
recursos del proceso antiguo para la evaluación de un nuevo proceso. Entender tanto el impacto de una
mejora en la evolución del paciente y el costo relativo y la eficiencia resultante del proceso contribuye a
mejorar la fijación de prioridades en el futuro, tanto a nivel de la organización, como a nivel departamental o
de servicio. Cuando se combina esta información en todo el hospital, el liderazgo puede entender mejor cómo
asignar los recursos disponibles para el programa de calidad y seguridad de los pacientes. (También consulte
QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 y GLD.11)

1. El liderazgo del hospital utiliza los datos disponibles para establecer prioridades colectivas para la
medición y las actividades de mejora en todo el hospital y considerar posibles mejoras en el sistema.
2. El liderazgo del hospital asegura que, cuando están presentes, los programas de investigación clínica y
de educación de los profesionales de la salud estén incluidos entre las prioridades.
3. El liderazgo del hospital establece prioridades que incluyen el cumplimiento total de los Objetivos
internacionales para la seguridad del paciente.
 4. El liderazgo del hospital evalúa el impacto de las mejoras en todo el hospital y en los departamentos y
servicios en cuanto a la eficiencia y el uso de recursos. (También consulte QPS.5)
Liderazgo del hospital para contratos
Estándar GLD.6
El liderazgo del hospital es responsable de la revisión, selección y monitorización de los contratos clínicos y no
clínicos.
Intención de GLD.6
A menudo los hospitales tienen la opción de proporcionar los servicios clínicos y administrativos directamente
o coordinar esos servicios a través del traslado de un paciente a otro médico, consultas, acuerdos contractuales
u otro tipo de acuerdo. Esos servicios pueden ser desde radiología y servicios de diagnóstico por imágenes
hasta servicios de contabilidad financiera y servicios de limpieza, alimentación o ropa de cama. El liderazgo del
hospital describe, por escrito, la naturaleza y el alcance de los servicios prestados a través de acuerdos
contractuales.
Cuando los contratos se relacionan con la dotación de personal profesional de la salud; por ejemplo, un
contrato de enfermeras de cuidados intensivos, los contratos estipulan que el personal profesional cumple con
el requisito del hospital establecido para el personal similar. Por ejemplo, las enfermeras de cuidados
intensivos cumplen con el requisito de SQE.13, ME 6. En todos los casos, el liderazgo del hospital es
responsable de esos contratos y otros acuerdos para garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de
los pacientes y estén incluidos como parte de las actividades de gestión y mejora de la calidad del hospital. Los
líderes de departamento/servicio participan en la revisión y selección de todos los contratos clínicos y no
clínicos y son responsables de la monitorización de esos contratos. (También consulte ASC.1 y MOI.6)
191

 1. El liderazgo del hospital es responsable de que los contratos satisfagan las necesidades del paciente y
de administración.
 2. El hospital cuenta con una descripción escrita de la naturaleza y el alcance de esos servicios que se
prestarán a través de acuerdos contractuales.
 3. Los contratos del personal profesional de la salud requieren una revisión de credenciales similar al
proceso de revisión del hospital.
 4. Los líderes de departamento/servicio comparten las responsabilidades de revisión, selección y
monitorización de los contratos clínicos y no clínicos. (También consulte AOP.5.1, ME 5 y AOP.6.1,
ME 5)
 5. Cuando se vuelven a negociar o se cancelan los contratos, el hospital mantiene la continuidad de los
servicios que ofrece a los pacientes.
Estándar GLD.6.1
El liderazgo del hospital asegura que los contratos y otros acuerdos se incluyan como parte del programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital.
La calidad y la seguridad de la atención al paciente requieren una evaluación de todos los servicios prestados
por el hospital o a través de contratos. Por lo tanto, el hospital necesita recibir, analizar y actuar de acuerdo
con la información de calidad de las fuentes externas. El contrato con la fuente de servicio externa incluye las
expectativas de calidad y seguridad del paciente y los datos que se deben proporcionar al hospital, su
frecuencia y su formato. Los líderes de departamento/servicio reciben y actúan de acuerdo con los informes
de calidad de las agencias contratadas que se relacionan con el alcance de los servicios prestados dentro de su
departamento/servicio y se aseguran de que los informes se integren al proceso de medición de la calidad del
hospital (También consulte AOP.5.10.1, ASC.1 y MOI.6)

 1. Todos los contratos establecen los datos de calidad que deben informarse al hospital, la frecuencia de
la presentación de los informes y el mecanismo, y cómo debe responder el hospital cuando no se
cumplen los requisitos o las expectativas de calidad.
 2. Los datos de calidad presentados de conformidad con los contratos se integran al programa de
monitorización de la calidad del hospital.
 3. Los líderes clínicos y administrativos pertinentes participan en el programa de mejora de la calidad en
el análisis de la información sobre la calidad y la seguridad que presenten las entidades externas
contratadas.
Estándar GLD.6.2
El liderazgo del hospital garantiza que los facultativos independientes que no son empleados del hospital
tengan las credenciales adecuadas para los servicios prestados a los pacientes del hospital.
Los líderes clínicos pueden recomendar celebrar contratos o coordinar los servicios de médicos, dentistas y
otros facultativos independientes fuera del hospital o coordinar para que lleguen al hospital a prestar los
servicios. En algunos casos, estas personas hasta pueden estar ubicadas fuera de la región o país en que se
encuentra el hospital. Los servicios prestados pueden incluir la telemedicina o la telerradiología. Si los servicios
192
prestados determinan la elección o el curso de la atención para el paciente, el profesional sanitario debe
proceder mediante los procesos de acreditación y asignación de privilegios del hospital.

 1. El liderazgo del hospital determina aquellos servicios que prestarán los facultativos independientes
fuera del hospital.
 2. Todos los servicios de diagnóstico, consulta y tratamiento prestados por facultativos independientes
fuera del hospital, tales como la telemedicina, la telerradiología y las interpretaciones de otros
diagnósticos, como el electrocardiograma (ECG), el electroencefalograma (EEG), el electromiograma
(EMG) y similares, tienen privilegios para prestar dichos servicios en el hospital.
 3. Los facultativos independientes que prestan servicios de atención al paciente en las instalaciones del
hospital que no son empleados ni miembros del personal clínico deben ser acreditados y tener los
privilegios, de acuerdo con los requisitos de SQE.9 a SQE.12.
 4. La calidad de los servicios prestados por facultativos independientes fuera del hospital se monitoriza
como parte del programa de mejora de la calidad del hospital.
Liderazgo del hospital para decisiones sobre los recursos
Estándar GLD.7
El liderazgo del hospital toma decisiones relacionadas con la compra o el uso de recursos, humanos y técnicos,
teniendo en cuenta las implicaciones de esas decisiones en la calidad y la seguridad.
Intención de GLD.7
El liderazgo del hospital toma mejores decisiones cuando estas están basadas en datos. Por ejemplo, cuando
el hospital necesita reemplazar o añadir bombas de infusión, la información sobre los requisitos de
mantenimiento, necesidades de capacitación o actualización del personal, la información sobre los índices
anteriores de fracaso e incidentes de seguridad de los pacientes, las preferencias del personal, asuntos de
alarma y otros, dará lugar a decisiones que estén basadas en criterios de calidad calidad y seguridad del paciente
no solo en el precio. Del mismo modo, cuando tome decisiones sobre la reducción o la reasignación del
personal de enfermería, debe tener en cuenta las implicaciones en la calidad de la atención y la seguridad de los
pacientes como información a tener en cuenta para la decisión. (También consulte SQE.6) El liderazgo del
hospital desarrolla un proceso para recopilar datos e información para tomar las decisiones sobre compras y
recursos clave para asegurar que incluyen los componentes de seguridad y calidad.
Un componente de la recopilación de datos para la toma de decisiones sobre recursos es entender la
tecnología médica requerida o recomendada, los suministros y los medicamentos necesarios para prestar un
servicio. Las recomendaciones respecto a la tecnología médica, los suministros o los medicamentos pueden
provenir de una agencia de gobierno, organizaciones profesionales nacionales o internacionales o de otras
fuentes de autoridad. (También consulte QPS.3)
Cuando hay terceros que toman las decisiones sobre los recursos; por ejemplo, un ministro de salud, el
liderazgo del hospital le proporciona datos e información sobre sus experiencias y preferencias para informar
mejor sobre las opciones de los futuros recursos.
Cuando un hospital utiliza lo que se identifica como tecnología médica o agentes farmacéuticos
“experimentales” en los procedimientos de atención al paciente (es decir, la tecnología médica o agentes
identificados como “experimentales”, ya sea nacional o internacionalmente), hay un proceso de revisión y
aprobación de dicho uso. Es esencial que la aprobación ocurra antes de su uso en la atención del paciente. Se
determina si es necesario el consentimiento especial del paciente. (También consulte COP.8 y SQE.11)
193

 1. El liderazgo del hospital busca datos para tomar decisiones informadas respecto a la compra o el uso
de nuevas tecnologías.
 2. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre las implicaciones de las decisiones de la
tecnología médica sobre la calidad y la seguridad.
 3. El liderazgo del hospital usa datos e información sobre las implicaciones de las decisiones de la
dotación de personal sobre la calidad y la seguridad.
 4. El liderazgo del hospital monitoriza los resultados de sus decisiones y utiliza los datos para evaluar y
mejorar la calidad de sus decisiones de compra y asignación de recursos.
 5. El hospital usa las recomendaciones de las organizaciones profesionales y otras fuentes con autoridad
para tomar las decisiones sobre los recursos.
Estándar GLD.7.1
El liderazgo del hospital busca y usa datos e información sobre la seguridad de la cadena de suministros de
medicamentos, tecnología médica y suministros para proteger a los pacientes y al personal de los productos
contaminados, falsos y alterados.
La gestión de la cadena de suministros (por ejemplo, cómo se trasladan los suministros desde el fabricante
hasta los distribuidores y finalmente al hospital; consulte Glosario) es un componente importante para
garantizar no solo la disponibilidad oportuna de los suministros necesarios, sino evitar que los medicamentos,
la tecnología médica y los suministros contaminados, falsos o alterados lleguen a los pacientes del hospital.
Este problema global bien conocido requiere conocer la reputación, la credibilidad y la operación ética de cada
componente de la cadena de suministros del hospital.4–6 Aunque es posible que la información no esté
completa y puede ser difícil reunirla, el hospital puede, por lo menos, identificar los riesgos más significativos y
tomar mejores decisiones informadas. La trazabilidad de los productos mediante los códigos de barras y otros
medios puede ayudar a la administración y al personal a entender la cadena de suministros y evitar los
productos alterados. Aunque no existe un estándar global único para la gestión de las cadenas de suministros,
ni siquiera los estándares nacionales en muchos países, es la responsabilidad del liderazgo del hospital estar
informado sobre los problemas e implementar las estrategias disponibles para proteger la integridad de sus
cadenas de suministro más importantes. Cuando una autoridad del gobierno compra, almacena y distribuye los
suministros hospitalarios, el hospital participa en programas para detectar y denunciar cualquier suministro
contaminado o falso y tomar medidas para evitar un daño potencial a los pacientes. Aunque es posible que un
hospital público no pueda conocer la integridad de cada proveedor de la cadena, puede enterarse de cómo
adquiere y administra los suministros la entidad gubernamental o no gubernamental.

 1. El liderazgo del hospital identifica la cadena de suministros de los suministros críticos y de la
tecnología médica.
 2. El liderazgo del hospital evalúa la integridad de cada proveedor de la cadena.
 3. El liderazgo del hospital toma decisiones sobre los recursos teniendo en cuenta los riesgos de la
cadena de suministros.
 4. El liderazgo del hospital rastrea los suministros críticos para evitar la desviación o sustitución.
194
Organización y responsabilidades del personal clínico
Estándar GLD.8
Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos planifican e
implementan la estructura del personal profesional para apoyar sus responsabilidades y autoridad.
Intención de GLD.8
Los líderes médicos, de enfermería y otros líderes de departamentos y servicio clínicos tienen
responsabilidades especiales con los pacientes y el hospital. Estos líderes de departamento/servicio
 promueven la buena comunicación entre profesionales;
 planifican y desarrollan en conjunto las políticas; directrices clínicas y los protocolos y las rutas
relacionadas así como otros documentos de guía para la prestación de los servicios clínicos;
 proporcionan la práctica ética de sus profesiones y
 supervisan la calidad de la atención de los pacientes. (También consulte GLD.11.2 y GLD.12.1)
Los líderes de departamento/servicio del personal médico y de enfermería crean estructuras adecuadas para el
personal profesional para llevar a cabo estas responsabilidades. Las estructuras y los procesos o comités
relacionados que se usan para llevar a cabo estas responsabilidades pueden ser un equipo único de
profesionales compuesto de médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud o estructuras separadas de
personal médico y de enfermería, por ejemplo. La estructura seleccionada puede ser muy organizada con
comités, estatutos, reglas y reglamentos o puede tener una organización informal. En general, la estructura
seleccionada
 incluye todo el personal clínico pertinente;
 es congruente con la propiedad, la misión y la estructura del hospital;
 es adecuada para la complejidad del hospital y el tamaño del personal profesional y
 es eficaz al llevar a cabo las responsabilidades mencionadas. (También consulte SQE.1)

 1. Hay una estructura de personal profesional utilizada por médicos, enfermeras y otros líderes de
departamento/servicio para llevar a cabo sus responsabilidades y autoridad.
 2. La estructura es apropiada para el tamaño y complejidad.
 3. La estructura de la organización y los procesos apoyan la cultura de seguridad y comunicación
profesional.
 4. La estructura de la organización y los procesos apoyan la planificación clínica y la política de
desarrollo.
 5. La estructura de la organización y los procesos apoyan la supervisión de los problemas de ética
profesional.
 6. La estructura de la organización y los procesos apoyan la supervisión de la calidad de los servicios
clínicos.
195
Dirección de los departamentos y servicios del hospital
Estándar GLD.9
Una o más personas capacitadas para dirigir cada departamento o servicio del hospital.
Intención de GLD.9
La atención clínica, los resultados del paciente y la administración general de un hospital son solo tan buenos
como las actividades clínicas y administrativas de cada departamento o servicio individual. El buen desempeño
de un departamento o servicio requiere de un liderazgo claro de una persona capacitada. En los departamentos
o servicios más grandes puede haber varios líderes. En tal caso, las responsabilidades de cada cargo se definen
por escrito.
Cada líder de departamento/servicio se comunica sus requerimientos de recursos humanos y de otros recursos
al liderazgo del hospital. Esto ayuda a garantizar que hay disponibilidad adecuada de personal, espacio,
tecnología médica, equipo y otros recursos para satisfacer en todo momento las necesidades de los pacientes.
A pesar de que los líderes de departamento/servicio hacen recomendaciones respecto a las necesidades de
recursos humanos y de otro tipo, algunas veces las necesidades pueden cambiar no cumplirse a cabalidad. Por
lo tanto, los líderes de departamento/servicio tienen un proceso para responder a la deficiencia de recursos
para garantizar la atención segura y eficaz para todos los pacientes.
Los líderes de departamento/servicio consideran los servicios prestados y planificados por el departamento o
servicio y los requisitos de educación, habilidades, conocimientos y experiencia requeridos para que el personal
profesional del departamento preste los servicios. Los líderes de departamento/servicio desarrollan los
criterios que reflejan esta consideración y luego seleccionan al personal. Los líderes de departamento/servicio
también pueden trabajar con recursos humanos o con otros departamentos para seleccionar el personal con
base en sus recomendaciones.
Los líderes de departamento/servicio se aseguran d que todo el personal del departamento o servicio entienda
sus responsabilidades y establecen la orientación y la capacitación de los nuevos empleados. La orientación
incluye la misión del hospital, la misión del departamento o servicio, el alcance de los servicios prestados y las
políticas y procedimientos relacionados con la prestación de los servicios. Por ejemplo, todo el personal
entiende los procedimientos de prevención y control de infecciones del hospital y del departamento o servicio.
Cuando se implementan políticas o procedimientos nuevos o revisados, se capacita al personal. (También
consulte ACC.3, ME 1; AOP.5.1; AOP.6.1; AOP.5.11, ME 1; ASC.2; MMU.1; QPS.1 y PCI.1)

1. Cada departamento o servicio del hospital es dirigido por una persona con la capacitación, educación
y experiencia acorde a los servicios prestados. (También consulte AOP.5.11, ME 1 y COP.8.1)
2. Los líderes de departamento/servicio hacen recomendaciones de espacio, tecnología médica, equipo,
dotación de personal y otros recursos necesarios para el departamento o servicio y tienen un proceso
establecido para responder a la escasez. (También consulte AOP.6.2, ME 5; COP.3.2; COP.8 y SQE.6)
3. Los líderes de departamento/servicio recomiendan criterios de selección del personal profesional del
departamento o servicio y seleccionan o recomiendan a las personas que cumplen con esos criterios.
(También consulte COP.8.2)
4. Los líderes de departamento/servicio proporcionan a todo el personal orientación y capacitación
sobre los deberes y responsabilidades del departamento o servicio al que está asignado. (También
consulte AOP.5.3, ME 4; AOP.6.3, ME 4 y SQE.7)
196
Estándar GLD.10
Cada líder de departamento/servicio identifica por escrito los servicios a ser prestados por el departamento e
integra o coordina esos servicios con los servicios de otros departamentos.
Intención de GLD.10
Los líderes de departamento/servicio colaboran para determinar el formato uniforme y el contenido de los
documentos de planificación específicos del departamento. En general, los documentos preparados por
cualquier departamento clínico definen sus objetivos e identifican los servicios actuales y planificados. Las
políticas y los procedimientos del departamento reflejan los objetivos y los servicios del departamento, así
como los conocimientos, habilidades y disponibilidad del personal requerido para evaluar y satisfacer las
necesidades de atención de los pacientes. (También consulte ACC.3, ME 1)
Los servicios clínicos prestados a los pacientes son coordinados e integrados en cada departamento o servicio.
Por ejemplo, existe una integración de los servicios médicos y de enfermería. Además, cada departamento o
servicio coordina e integra sus servicios con los de otros departamentos y servicios. Se evita o elimina la
duplicación innecesaria de servicios para conservar los recursos.

 1. Los líderes de departamento/servicio han seleccionado y usan un formato uniforme para el contenido
de los documentos de planificación.
 2. Los documentos de los departamentos o servicios describen los servicios actuales y planificados que
presta cada departamento o servicio.
 3. Los documentos del departamento o servicio sirven de guía para la prestación de los servicios
identificados.
 4. Los documentos del departamento o servicio indican los conocimientos y habilidades del personal
que se necesitan para evaluar y satisfacer las necesidades de los pacientes.
 5. Se realiza la coordinación o integración de los servicios dentro de los departamentos y servicio y con
otros departamentos y servicios.
Estándar GLD.11
Los líderes de departamento/servicio mejoran la calidad y la seguridad de los pacientes mediante la
participación en las prioridades de mejora en todo el hospital y en la monitorización y mejora de la atención al
paciente específico del departamento /servicio.
Los líderes de departamento/servicio involucran a su personal en las actividades de mejora que reflejan las
prioridades de todo el hospital (consulte GLD.5) y abordan las actividades clínicas y no clínicas específicas del
departamento o servicio. Por ejemplo, un departamento o servicio clínico participaría en el esfuerzo de todo
el hospital para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y reducir la
variación en un proceso interno, como el pedido de las pruebas de diagnóstico para los pacientes con la misma
afección. Del mismo modo, un departamento administrativo puede estar involucrado en proyectos de
automatización para mejorar las comunicaciones de transferencia y también puede monitorizar y mejorar la
exactitud de las facturas de los pacientes.
Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos también consideran la Joint
Commission International Library of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International)
según corresponda para los servicios prestados por el departamento o servicio.
197
Por lo tanto, los líderes de departamento o servicio implementan la selección y la monitorización de medidas
específicas del departamento o servicio que incluyen lo siguiente:
 Las prioridades de medición y mejora de todo el hospital establecidas por el liderazgo del hospital que
se relacionan con el departamento o servicio específico
 Las medidas relacionadas con las prioridades específicas de un departamento/servicio para reducir la
variación, mejorar la seguridad de los procedimientos/tratamiento de alto riesgo, mejorar la
satisfacción del paciente o mejorar la eficiencia
La selección de medidas se debe basar en las actividades y los procesos que necesitan mejorar en el
departamento o servicios. Para cada medida se debe establecer un objetivo. Se espera que la medición inicial
no alcance el blanco; sin embargo, una vez se implementan las estrategias de mejora, los líderes de
departamento/servicio deben esperar un avance hacia el objetivo. Cuando se ha alcanzado y sostenido el
objetivo por lo menos durante cuatro períodos de medición, se selecciona una nueva medida.
El líder de departamento o servicio es responsable de asegurar que las actividades de medición proporcionen
la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por lo tanto, la medición incluye, con
el tiempo, todos los servicios que se proporcionan. Los datos e información resultantes son importantes para
los esfuerzos de mejora del departamento o servicio, pero también son importantes para el programa de
mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes del hospital. (También consulte QPS.1, ME 3; QPS.2 y
PCI.10, ME 1)
Nota: algunos departamentos como el de control de infecciones, administración del centro, radiología y
laboratorio clínico, tienen programas permanentes de monitorización y control de la calidad que se incluyen en
las prioridades de medición y se describen en los estándares relacionados con esos servicios. (También consulte
AOP.5.9, AOP.6.7, PCI.10 y FMS.10)

 1. Los líderes de departamento/servicio implementan las medidas de calidad de todo el hospital que se
relacionan con los servicios prestados por su departamento o servicio, incluyendo cualquier servicio
contratado del cual son responsables.
 2. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas de calidad para reducir la variación y
mejorar los procesos dentro del departamento o servicio, incluyendo la implementación de las
medidas que se encuentran en Joint Commission International Library of Measures (Biblioteca de
Medidas de Joint Commission International).
 3. Los líderes de departamento/servicio seleccionan las medidas con base en la necesidad de mejora y
una vez se sostiene la mejora, seleccionan una nueva medida. (También consulte QPS.10, ME 2)
 4. Las actividades de medición y mejora de la calidad del departamento o servicio se integran y son
apoyadas por la estructura de la organización para la gestión y la mejora de la calidad. (También consulte
QPS.10)
Estándar GLD.11.1
Los líderes de departamento/servicio de los departamentos o servicios clínicos seleccionan e implementan las
medidas de calidad y seguridad de los pacientes específicas para el alcance de los servicios prestados por el
departamento o servicio, que son útiles para la evaluación de los médicos, enfermeras y demás personal
profesional que participe en los procesos de atención clínica.
El líder de un departamento o servicio clínico es responsable de asegurar que las actividades de medición
proporcionen la oportunidad de evaluar al personal así como los procesos de atención. Por ejemplo, el líder
de departamento/servicio participará en la asignación, delineación de privilegios, monitorización y evaluación
continua y reasignación de los médicos dentro del departamento o servicio. Para garantizar que el líder de
departamento/servicio cuenta con información objetiva para respaldar estas actividades, la medición de
198
calidad incluye, con el tiempo, todos los servicios prestados por el departamento o servicio y los privilegios
clínicos de todos los médicos. La sección “Resultados clínicos” de la intención de SQE.11 proporciona
información adicional sobre el proceso permanente de evaluación de médicos. En algunos casos, las medidas
estarán vinculadas con las guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio (también
consulte GLD.11.2). Cuando sea posible, se tomarán las medidas de la Joint Commission International Library
of Measures (Biblioteca de Medidas de Joint Commission International) para permitir el uso de medidas
estandarizadas dentro del departamento o servicio y permitir las comparaciones con otras organizaciones.
Del mismo modo, se necesitan datos para respaldar la evaluación de las enfermeras y demás personal
profesional de la salud del departamento. A pesar de que estas personas tienen descripción del puesto de
trabajo en lugar de privilegios clínicos, el líder del departamento o servicio sigue siendo responsable de evaluar
su trabajo. El estándar SQE.3 describe el proceso de evaluación para estas personas y las actividades de
medición que se describen en este estándar apoyarán un proceso de evaluación objetiva. En muchos casos, las
guías de práctica clínica implementadas en el departamento o servicio tendrán rutas y protocolos relacionados
que apoyarán la recopilación de los datos de medición para el personal de enfermería y otros profesionales de
la salud. (También consulte QPS.2 y SQE.10)

 1. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la revisión
permanente de los médicos del departamento o servicio. (También consulte SQE.11)
 2. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la realización de la
evaluación del personal de enfermería. (También consulte SQE.14.1, ME 2)
 3. Los líderes de departamento/servicio implementan medidas que serán útiles en la realización de la
evaluación de otro personal de salud. (También consulte SQE.16.1, ME 2)
Estándar GLD.11.2
Los líderes de departamento/servicio seleccionan e implementan las guías de práctica clínica, vías y/o
protocolos clínicos como guía de atención clínica.
Los objetivos de los hospitales incluyen
 la estandarización de los procesos de atención clínica;
 reducción de riesgos dentro de los procesos de atención, especialmente aquellos relacionados con los
pasos de decisiones críticas;
 prestación de atención clínica en una manera oportuna y eficaz usando eficientemente los recursos y
 prestar de manera constante atención de alta calidad utilizando prácticas basadas en la evidencia.
Los hospitales usan una gama de herramientas para alcanzar estos y otros objetivos. Por ejemplo, los
facultativos buscan desarrollar procesos de atención clínica y tomar decisiones de atención clínica basadas en
la mejor evidencia científica disponible. Las guías de práctica clínica son herramientas útiles en este esfuerzo
por entender y aplicar la mejor explicación científica a un diagnóstico o afección en particular. (También consulte
PCI.6.1) El hospital utiliza solo las guías de práctica clínica que han sido revisadas y aprobadas por fuentes
autorizadas pertinentes; por ejemplo, una asociación o un consejo profesional o una organización
internacional que cataloga las directrices aprobadas. Si las directrices de práctica clínica fueron desarrolladas
por el hospital, se someten a una fuente autorizada para su aprobación.
Con frecuencia, la implementación eficaz de una directriz de práctica clínica requiere de la adaptación o el
desarrollo de vías y protocolos de atención clínica. Las rutas y los protocolos son herramientas útiles para
asegurar una secuencia efectiva, la integración y la coordinación de la atención y el uso eficiente de los recursos
disponibles.
199
Las guías de práctica clínica y cualquier ruta de atención clínica y protocolo clínico pertinente a la población de
pacientes y la misión del hospital se
a) seleccionan entre aquellos aplicables a los servicios y pacientes del hospital (las directrices nacionales
obligatorias se incluyen en este proceso, si existe);
b) evalúan en cuanto a su relevancia con las poblaciones de paciente identificadas;
c) adaptan cuando es necesario para la tecnología, medicamentos y otros recursos del hospital o para las
normas profesionales nacionales aceptadas;
d) evalúan en cuanto a su evidencia científica y la aprobación de una fuente autorizada;
e) las aprueba formalmente o adopta el hospital;
f) se implementan y se mide su aplicación sistemática y su efectividad;
g) son apoyados por personal capacitado para aplicar las directrices o rutas y
h) se actualizan periódicamente en función de los cambios en la evidencia y evaluación de los procesos y
resultados.
Como muchas guías, protocolos y rutas afectan a múltiples departamentos o servicios clínicos, se espera que
los líderes cumplan al menos anualmente loa siguientes aspectos:
 Los líderes de departamento/servicio determinan colectivamente por lo menos cinco áreas de
prioridad de todo el hospital para enfocarse; por ejemplo, el diagnóstico de un paciente, tal como un
accidente cerebrovascular; un procedimiento, como un trasplante; una población como la geriátrica o
una enfermedad como la diabetes, entre otros, para los cuales las directrices afectarían la calidad y la
seguridad de la atención del paciente y reducirían las variaciones no deseadas en los resultados.
 Complete el proceso descrito en los puntos a) a h) para la guía para abordar las áreas prioritarias
identificadas.
Este proceso de selección global descarta que un departamento o servicio individual seleccione guías
adicionales y cualesquiera rutas o protocolos relacionados más específicos para los servicios prestados en ese
departamento o servicio. (También consulte IPSG.5; COP.8.6; COP.9.3, ME 1; GLD.8 y SQE.11)

 1. Anualmente, los líderes del departamento/servicio determinan colectivamente al menos cinco áreas
prioritarias de todo el hospital en las que deben centrar el uso de guías de práctica clínica.
 2. Los líderes de departamento/servicio siguen el proceso descrito en los puntos a) a h) la intención
para seleccionar e implementar las guías de práctica clínica.
 3. Los líderes de departamento/servicio implementan las guías de práctica clínica y cualesquiera rutas o
protocolos clínicos relacionados con cada área prioritaria identificada según sea pertinente para el
departamento/servicio.
 4. Los líderes de departamento/servicio demuestran cómo el uso de las guías de práctica clínica, las
rutas clínicas y los protocolos clínicos ha reducido la variación en los procesos y resultados.
Ética clínica y de la organización
Estándar GLD.12
La directiva del hospital establece un marco para la gestión ética que promueve una cultura de prácticas y toma
de decisiones éticas para asegurar que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, éticas y legales y protege a los pacientes y sus derechos.
200
Estándar GLD.12.1
El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de cuestiones operativas y comerciales, incluyendo
mercadeo, admisiones, traslado, alta y la divulgación de la propiedad y cualquier conflicto comercial y
profesional que puede no ser lo mejor para el interés de los pacientes.
Estándar GLD.12.2
El marco del hospital para la gestión ética se ocupa de las cuestiones y la toma de decisiones éticas en la
atención clínica.
Intención de GLD.12 a GLD.12.2

Los hospitales se enfrentan a muchos retos en la prestación de una atención médica segura y de alta calidad.
Con los avances en la tecnología médica, las restricciones financieras y el aumento de las expectativas, los
dilemas y controversias de ética son mucho más comunes. La directiva del hospital tiene la responsabilidad
profesional y legal de crear y promover un entorno y una cultura que operen dentro de un marco ético. El
marco ético debe aplicarse a los negocios del hospital y a las actividades clínicas por igual. La directiva del
hospital debe demostrar conductas éticas y desarrollar directrices para el desempeño y la conducta de la
organización. Las acciones de la directiva del hospital y las directrices del hospital para el comportamiento
ético deben ser congruentes con la visión, la misión y las declaraciones de valor del hospital; las políticas de
persona; los informes anuales y otros documentos.
El marco apoya a los proveedores de atención de salud del hospital, otros miembros del personal y pacientes y
familiares cuando se enfrentan a dilemas éticos en la atención al paciente, tales como desacuerdos entre
profesionales y entre los pacientes y sus profesionales sanitarios con respecto a las decisiones de atención.
Dicho apoyo está disponible e incluye recursos y capacitación de ética para los proveedores de atención de
salud y demás miembros del personal. Además, las normas nacionales e internacionales relacionadas con los
derechos humanos y la ética profesional deben ser tenidos en cuenta a la hora de crear un marco ético y los
documentos rectores.
El hospital funciona dentro de este marco para
 revelar la propiedad y los conflictos de intereses;
 delinear honestamente sus servicios a los pacientes;
 proteger la confidencialidad de la información de los pacientes;
 proporcionar políticas claras de admisión, traslado y alta;
 facturar los servicios con exactitud y asegurarse de que los incentivos financieros y los convenios de
pago no comprometan la atención de los pacientes;
 promover la transparencia en la presentación de informes de las medidas de desempeño organizacional
y clínico;
 establecer un mecanismo mediante el cual los proveedores de atención de salud y otros miembros del
personal puedan informar sobre errores clínicos y plantear problemas éticos con impunidad,
incluyendo el comportamiento perturbador del personal en relación con aspectos clínicos y operativos;
 apoyar un ambiente que permita la libre discusión de las preocupaciones éticas sin temor a represalias;
 proporcionar una solución eficaz y oportuna a los conflictos éticos que puedan surgir;
 garantizar la no discriminación en las prácticas de empleo (consulte Glosario) y la prestación de atención
a los pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país y
 reducir las disparidades en el acceso a la atención médica y los resultados clínicos. (Vea también COP.1,
PFR.1.1 y GLD.8)

 1. La directiva del hospital establece un marco para la gestión ética del hospital, que promueve una
cultura de prácticas y decisiones éticas para garantizar la protección de los pacientes y sus derechos.
201
 2. El marco ético garantiza que la atención al paciente se proporcione dentro de las normas comerciales,
financieras, éticas y legales.
 3. El hospital garantiza la no discriminación en las prácticas de empleo y la prestación de atención a los
pacientes en el contexto de las normas culturales y reguladoras del país.
 4. La directiva del hospital examina las normas éticas nacionales e internacionales para su incorporación
en el desarrollo del marco del hospital para una conducta ética.

 1. El hospital revela su propiedad y cualquier conflicto de intereses. (Vea también AOP.5, ME 5 y
AOP.6, ME 5)
 2. El hospital delinea honestamente sus servicios a los pacientes.
 3. El hospital factura los servicios con exactitud y se asegura de que los incentivos financieros y los
convenios de pago no comprometan la atención de los pacientes.

 1. El marco del hospital para que la gestión ética establece un mecanismo por el cual los proveedores de
atención de salud y otros miembros del personal pueden plantear problemas éticos y sin temor a
represalias.
 2. el apoyo para identificar y abordar los problemas éticos está disponible e incluye recursos y
capacitación de ética para los proveedores de atención de salud y demás miembros del personal.
 3. el hospital proporciona una solución eficaz y oportuna a los conflictos éticos que puedan surgir.
Estándar GLD.13
El liderazgo del hospital promueve y apoya un programa de cultura de seguridad en todo el hospital.
Estándar GLD.13.1
El liderazgo del hospital implementa, monitoriza y actúa para mejorar el programa para una cultura de
seguridad en todo el hospital.
Intención de GLD.13 y GLD.13.1

La cultura de seguridad se define como: “La cultura de seguridad de [un hospital] es el producto de valores,
actitudes, percepciones, habilidades y patrones de conducta individuales y grupales que determinan el
compromiso, el estilo y la capacidad para la administración de salud y seguridad [de un hospital]. [Los
hospitales] con una cultura de seguridad positiva se caracterizan por las comunicaciones basadas en la
confianza mutua, las percepciones compartidas sobre la importancia de la seguridad y la confianza en la
eficacia de las medidas preventivas”.7
La seguridad y la calidad se desarrollan en un ambiente que apoya el trabajo en equipo y el respeto a las demás
personas, independientemente de su posición en el hospital. El liderazgo del hospital demuestra su
compromiso hacia la cultura de seguridad y establece expectativas para aquellos que trabajan en el hospital. Las
conductas que no son coherentes con una cultura de seguridad o que intimidan a otros y afectan la moral o la
rotación de personal pueden ser perjudiciales para la atención del paciente. Las principales características de un
programa para la cultura de seguridad incluyen
 el reconocimiento de la naturaleza de alto riesgo de las actividades de un hospital y la determinación
para lograr constantemente operaciones de seguras;
 un ambiente en el cual las personas pueden informar sobre los errores o incidentes sin temor a
reprimendas o castigos;
 fomento de la colaboración en todos los rangos y disciplinas para buscar soluciones a los problemas
de seguridad de los pacientes y
202
 compromiso de los recursos de la organización, tales como el tiempo del personal, un método seguro
de notificación de problemas y similares, para tratar los problemas de seguridad.2,8–16
La atención sanitaria continúa teniendo una cultura de culpa individual, que impide el avance de la cultura de
seguridad. En algunos casos las personas no deberían ser culpadas por un error; por ejemplo, cuando existe
una mala comunicación entre el paciente y el personal, cuando existe la necesidad de tomar una decisión
rápida o cuando hay factores humanos como base a los fallos de diseño de un proceso de tratamiento. Sin
embargo, algunos errores son el resultado de comportamiento imprudente y sí debe haber responsabilidad.
Los ejemplos de conducta imprudente incluyen el incumplimiento de las directrices de higiene de las manos,
no realizar una pausa pre-quirúrgica o no marcar el sitio de la cirugía. La cultura de seguridad incluye
identificar y abordar los problemas relacionados con los sistemas que conducen a conductas no seguras. Al
mismo tiempo, sin embargo, los hospitales deben mantener la responsabilidad de establecer una tolerancia
cero de la conducta imprudente. La responsabilidad distingue entre un error humano (como una confusión),
un comportamiento de riesgo (por ejemplo tomar atajos) y una conducta imprudente (como ignorar los pasos
de seguridad requeridos).
El liderazgo del hospital evalúa la cultura periódicamente mediante varios métodos, como encuestas, grupos
focales, entrevistas con el personal y análisis de datos. El liderazgo del hospital fomenta el trabajo en equipo y
crea estructuras, procesos y programas que permiten que florezca esta cultura positiva. El liderazgo del
hospital debe tratar los comportamientos no deseables de las personas que trabajan en todos los niveles del
hospital, incluyendo a la gerencia y al personal clínico y administrativo, facultativos independientes con licencia
y los miembros de un organismo rector.

 1. El liderazgo del hospital establece y apoya una cultura organizacional que promueve la
responsabilidad y la transparencia.
 2. El liderazgo del hospital desarrolla y documenta un código de conducta e identifica y corrige las
conductas que no son aceptables.
 3. El liderazgo del hospital proporciona educación e información (como literatura y avisos) pertinentes
de la cultura de seguridad del hospital a todas las personas que trabajan en el hospital.
 4. El liderazgo del hospital define cómo se identifican y manejan los problemas relacionados con la
cultura de seguridad en el hospital.
 5. El liderazgo del hospital proporciona recursos para promover y apoyar la cultura de seguridad dentro
del hospital.

 1. El liderazgo del hospital proporciona un sistema sencillo, accesible y confidencial para notificar
problemas relacionados con una cultura de seguridad en el hospital.
 2. El liderazgo del hospital asegura que todas las notificaciones relacionadas con la cultura de seguridad
del hospital se investiguen de manera oportuna.
 3. El hospital identifica los problemas de los sistemas que conducen a los profesionales sanitarios a
participar en conductas no seguras.
 4. El liderazgo del hospital usa medidas para evaluar y monitorizar la cultura de seguridad dentro del
hospital e implementar las mejoras identificadas mediante la medición y la evaluación.
 5. El liderazgo del hospital implementa un proceso para prevenir las represalias contra las personas que
denuncien problemas relacionados con la cultura de seguridad.
203
Educación de profesionales médicos e investigación con

seres humanos
Nota: este estándar se aplica a los hospitales que proporcionan educación a los profesionales de la salud pero
no cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital Universitario.
Estándar GLD.14
La educación para profesionales médicos, cuando se proporciona dentro del hospital, se basa en los
parámetros definidos por el programa académico patrocinador y el liderazgo del hospital.
Con frecuencia los hospitales incorporan una función de enseñanza en su misión y son el entorno clínico para
las porciones de capacitación médica, de enfermería, de otros profesionales médicos y de estudiantes. Por
ejemplo, los estudiantes y alumnos de medicina pueden pasar varios meses adquiriendo experiencia clínica en
un hospital de enseñanza de la comunidad o en un programa de enfermería que se realiza en el hospital. Estos
hospitales tienen un rol importante; sin embargo, no están considerados como hospitales universitarios para
los fines de estos estándares.
Cuando el hospital participa en estos tipos de programas de capacitación, el hospital
 proporciona un mecanismo de supervisión del programa;
 obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador;
 tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital;
 tiene documentación de la condición de inscripción, licencias y certificaciones obtenida y la
clasificación de los estudiantes y alumnos;
 entiende y proporciona el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de estudiante y alumno
e
 integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de los pacientes,
prevención y control de infecciones y otros programas. (También consulte GLD.1.1)

 1. El hospital proporciona un mecanismo de supervisión del programa de capacitación.
 2. El hospital obtiene y acepta los parámetros del programa académico patrocinador.
 3. El hospital tiene un expediente completo de todos los estudiantes y alumnos dentro del hospital.
 4. El hospital tiene documentación de la condición de inscripción, licencias y certificaciones obtenida y
la clasificación de los estudiantes y alumnos.
 5. El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de supervisión para cada tipo y nivel de
estudiante y alumno.
 6. El hospital integra a los estudiantes y alumnos a los programas de orientación, calidad, seguridad de
los pacientes, prevención y control de infecciones y otros programas.
204
Investigación con sujetos humanos
Nota: este estándar se aplica a los hospitales que realizan investigación con sujetos humanos, pero no
cumplen con los criterios de elegibilidad para la acreditación como Hospital universitario.
Estándar GLD.15
La investigación con sujetos humanos, cuando se realiza dentro del hospital, se guía por las leyes, los
reglamentos y el liderazgo del hospital.
La investigación con sujetos humanos a gran escala o a pequeña escala es una tarea compleja e importante para
un hospital. El liderazgo del hospital reconoce el nivel de compromiso y participación del personal necesario
para avanzar en la investigación científica en el contexto de protección de los pacientes, a quienes tienen el
compromiso de diagnosticar y tratar.
El compromiso del liderazgo del hospital con la investigación con sujetos humanos no es independiente de su
compromiso con la atención de los pacientes; el compromiso se integra en todos los niveles. Por lo tanto, las
consideraciones éticas, las buenas comunicaciones, los líderes responsables, el cumplimiento de las
regulaciones y los recursos financieros y no financieros son parte de este compromiso. Uno de esos recursos
es el seguro de responsabilidad civil para compensar adecuadamente a los pacientes por los eventos adversos
debidos al protocolo de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la obligación de proteger a los
pacientes, sin importar quién sea el patrocinador de la investigación. (También consulte GLD.1.1)

 1. El liderazgo del hospital identifica a los funcionarios responsables del mantenimiento del desarrollo y
cumplimiento de todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos.
 2. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes sin importar quién sea el
patrocinador de la investigación.
 3. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los
requisitos profesionales y de regulación relacionados con la investigación.
 4. El liderazgo del hospital asegura que haya una fuente de seguro de responsabilidad civil para
compensar adecuadamente a los pacientes que participen en una investigación clínica y experimenten
eventos adversos.
Estándar GLD.16
Se informa a los pacientes y las familias sobre cómo tener acceso a la investigación clínica, estudios clínicos o
ensayos clínicos con sujetos humanos.
Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos
proporciona información a los pacientes y a las familias sobre cómo tener acceso a esas actividades cuando
son pertinentes a las necesidades de tratamiento de los pacientes. Cuando se pide a los pacientes que
participen, necesitan información para basar sus decisiones. Esa información incluye los
 los beneficios esperados;
205
 las molestias y riesgos potenciales;

 las alternativas que también les pueden ayudar y
 los procedimientos que deben seguir.
A los pacientes se les informa que pueden negarse a participar o retirar su participación y que su negación o
retiro no comprometerá su acceso a los servicios del hospital. El hospital tiene políticas y procedimientos para
proporcionar esta información a los pacientes y familias.

 1. Los pacientes y las familias adecuados se identifican e informan sobre cómo tener acceso a la
investigación clínica, los estudios clínicos o los ensayos clínicos pertinentes a sus necesidades de
tratamiento.
 2. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre los beneficios
esperados.
 3. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre las molestias y
los riesgos potenciales.
 4. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre las alternativas
que también podrían ayudarles.
 5. Los pacientes y las familias a quienes se pide que participen reciben información sobre los
procedimientos que deben seguir.
 6. A los pacientes y las familias se les asegura que negarse a participar o retirarse de la participación no
comprometerá su acceso a los servicios del hospital.
Estándar GLD.17
Los pacientes y las familias reciben información sobre cómo se protege a los pacientes que deciden participar
en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos.
Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con sujetos humanos sabe
que su primera responsabilidad es la salud y bienestar del paciente. Para ayudar con las decisiones sobre la
participación en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos clínicos, el hospital informa a los
pacientes y las familias sobre
 la investigación y la participación del paciente en la investigación;
 los riesgos y beneficios relativos para el paciente;
 los derechos del paciente en relación con el retiro de su participación en la investigación;
 los derechos de confidencialidad y seguridad de la información del paciente y
 la obtención del consentimiento del paciente para participar en la investigación.

 1. Se informa a los pacientes y las familias sobre la investigación y los beneficios y riesgos potenciales
para el paciente que decida participar.
 2. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos relacionados con el retiro de la
participación.
 3. Se informa a los pacientes y las familias sobre sus derechos de confidencialidad y seguridad de la
información. (También consulte MOI.2)
 4. Se informa a los pacientes y a las familias sobre el proceso del hospital para la obtención del
consentimiento.
206
Estándar GLD.18
El consentimiento informado se obtiene antes de que el paciente participe en una investigación clínica, un
estudio clínico o un ensayo clínico.
Cuando los pacientes y las familias deciden participar en una investigación clínica, estudios clínicos o ensayos
clínicos, deben conceder un consentimiento informado. La información que se proporcionó en el momento
de tomar la decisión de participar sirve de base para el consentimiento informado (también consulte PFR.5.1). La
persona(s) que proporciona la información y obtiene el consentimiento se anota en el expediente del paciente.

 1. El consentimiento informado se obtiene cuando un paciente decide participar en una investigación
clínica, un estudio clínico o un ensayo clínico.
 2. La identidad de la persona(s) que proporciona la información y obtiene el consentimiento se anota en
el expediente del paciente.
 3. El consentimiento se documenta y se anota la fecha en el expediente del paciente junto a la firma o el
registro del consentimiento verbal.
Estándar GLD.19
El hospital cuenta con un comité u otra forma de supervisar toda la investigación que se realiza en el hospital e
involucra a sujetos humanos.
Cuando el hospital lleva a cabo investigaciones, estudios o ensayos clínicos que involucran a sujetos humanos,
hay establecido un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (IRB) específica del
hospital o compartida para la supervisión de todas las actividades en el hospital. El hospital desarrolla una
declaración del propósito de las actividades de supervisión. Las actividades de supervisión incluyen el proceso
de revisión de todos los protocolos de investigación, un proceso para evaluar los riesgos y beneficios relativos
para los sujetos y los procesos relacionados con la confidencialidad y la seguridad de la información de la
investigación.

 1. El hospital tiene un comité u otro mecanismo, como una Junta de Revisión Institucional (IRB)
específica del hospital o compartida para la supervisión de toda la investigación en el hospital.
 2. El hospital desarrolla una declaración clara del propósito de las actividades de supervisión.
 3. Las actividades de supervisión incluyen un proceso de revisión.
 4. Las actividades de supervisión incluyen el proceso de revisión para evaluar los riesgos y beneficios
relativos par los sujetos.
 5. Las actividades de supervisión incluyen procesos para proporcionar confidencialidad y seguridad de la
información de la investigación.
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patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern
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16. World Health Organization (WHO). Human Factors in
Patient Safety: Review of Topics and Tools. Ginebra: WHO,
abril 2009. Consultado: 24 junio 2013.
http://www.who.int/patientsafety/research/methods
_measures/human_factors/human_factors_review.pdf
.
208
Administración y
Seguridad de
Instalaciones (FMS)
Cambios al capítulo de FMS

FMS.1 Sin cambio Plantea una nueva redacción de la intención en cuanto a claridad.
significativo
FMS.2 Cambio en los Plantea una nueva redacción de los elementos medibles (ME), lo que
requisitos incluye la combinación de los ME 2 y 3 (4ta edición); adición del ME
4 acerca de entidades independientes, que anteriormente era el
FMS.4, ME 6 (4ta edición).
FMS.3 Cambio en los Modifica el estándar, la intención y los ME para incorporar requisitos
requisitos del FMS.3.1 (4ta edición).
FMS.4– Cambio en los Modifica los estándares, la intención y los ME para aclarar
FMS.4.2 requisitos expectativas; define la seguridad y la protección y perfila con más claridad
los requisitos concernientes a estos términos.
FMS.5 y Cambio en los Separa los requisitos del FMS.5 (4ta edición) para hacer énfasis en las
FMS.5.1 requisitos distinciones para administrar todos los aspectos del programa
materiales y residuos peligrosos; hace referencia a la lista de la OMS
de las categorías de materiales y residuos peligrosos.
FMS.6 Cambio en los Incorpora requisitos del FMS.6.1 (4ta edición) en relación con las
requisitos pruebas del programa de administración de emergencias del hospital.
FMS.7 y Cambio en los Consolida los FMS.7, FMS.7.1 y FMS.7.2 (4ta edición) y elimina los
FMS.7.1 requisitos siguientes ME (4ta edición) para simplificar los requisitos: FMS.7,
ME 2 y 3; FMS.7.1, ME 1; así como FMS.7.2, ME 2
FMS.7.2 Cambio en la Cambia la numeración del FMS.7.3 (4ta edición) y modifica en forma
numeración; sin mínima el estándar, la intención y los ME para aclarar requisitos;
cambio elimina el ME 3 (4ta edición).
significativo
FMS.8 Sin cambio Plantea una nueva redacción de los ME y combina el ME 3 y el ME 4
significativo (4ta edición) para aclarar los requisitos; sustituye el término equipo
médico (4ta edición) por tecnología médica.
209
FMS.8.1 Cambio en los Modifica el estándar, la intención y los ME para aclarar expectativas
requisitos relacionadas con la monitorización y la actuación en relación con
problemas de tecnología médica; incorpora requisitos del FMS.8.2
(4ta edición).
FMS.9 Nuevo estándar Agrega un nuevo estándar para hacer énfasis en la necesidad de que
los hospitales tengan un programa establecido que garantice que los
suministros básicos funcionen de forma eficaz y con eficiencia.
FMS.9.1 Cambio en la Traslada el requisito desde el FMS.10 (4ta edición); modifica el
numeración; estándar, la intención y los ME en cuanto a claridad; elimina el
cambio en los FMS.10, ME 1 (4ta edición).
requisitos
FMS.9.2 Cambio en la Combina y traslada el FMS.9 y FMS.9.1 (4ta edición) a este estándar
numeración para una mejor alineación de requisitos similares.
FMS.9.2.1 Cambio en la Traslada el estándar desde el FMS.9.2 (4ta edición); cambia el
numeración; requisito para realizar pruebas a fuentes alternativas de agua y
cambio en los electricidad a, por lo menos, trimestralmente; agrega el ME 5 para
requisitos hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales tengan
combustible almacenado en el lugar para respaldar los sistemas de
alimentación de emergencia que requieren una fuente de combustible.
FMS.9.3 Cambio en la Traslada el estándar desde el FMS.10.1 (4ta edición); introduce un
numeración; periodo de, por lo menos, trimestralmente para documentar la
cambio en los monitorización de la calidad del agua y las pruebas de agua que se
requisitos usan en la diálisis renal; agrega el ME 3 para hacer énfasis en la
necesidad de que los hospitales adopten medidas cuando se
determine que la calidad del agua es insegura.
FMS.10 Cambio en la Traslada los requisitos desde el FMS.10.2 (4ta edición); modifica el
numeración; estándar, la intención y los ME para describir mejor las expectativas
cambio en los relacionadas con la recolección y el análisis de datos de
requisitos monitorización a partir de los programas de administración del
centro; agrega el ME 3 para abordar la necesidad de proporcionar
informes y recomendaciones relacionados con liderazgo hospitalario
de forma trimestral.
FMS.11– Cambio en los Incorpora el FMS.11.3 (4ta edición) en el FMS.11; modifica los ME
11.2 requisitos del FMS.11 y del FMS.11.2 para aclarar requisitos
210
ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES (FMS)
Liderazgo y planificación
Estándar FMS.1
El hospital cumple con las leyes, reglamentos y requisitos pertinentes para la evaluación de instalaciones.
Intención del FMS.1

Las leyes, reglamentos e inspecciones por parte de autoridades locales determinan en gran parte la forma en
que se diseña, utiliza y mantiene un centro. Todos los hospitales, invariablemente del tamaño y de los recursos,
deben cumplir con estos requisitos como parte de sus responsabilidades ante sus pacientes, familiares,
personal y visitantes. Tales requisitos pueden diferir según la antigüedad y la ubicación del centro, entre otros
factores. Por ejemplo, muchos códigos de construcción de edificios y códigos de seguridad contra incendios,
tales como sistemas de aspersores, son válidos únicamente para construcciones nuevas. Los hospitales
comienzan por cumplir las leyes y reglamentos.
Los directivos de los hospitales, que incluyen a los órganos de gobierno y a la alta gerencia, son los
responsables de
 conocer qué leyes, reglamentos y otros requisitos nacionales y locales son válidos para las instalaciones
del hospital;
 implementar los requisitos aplicables o los requisitos alternativos aprobados; y
 planificar y presupuestar para las mejoras o reemplazos necesarios, según se identifica mediante datos
de monitorización o para cumplir con los requisitos aplicables y proporcionar evidencia de avance en
función de la implementación de las mejoras. (También consulte FMS.4.2)
Cuando se ha citado al hospital por no cumplir los requisitos, los directivos del hospital asumen la
responsabilidad de realizar la planificación para los requisitos y cumplir con ellos en el plazo que se prescribe.
Elementos medibles del FMS.1

 1. Los directivos del hospital y los responsables de la administración del centro conocen qué leyes,
normativas y otros requisitos son válidos para las instalaciones del hospital.
 2. Los directivos del hospital implementan los requisitos aplicables o las alternativas aprobadas.
 3. Los directivos del hospital garantizan que el hospital cumpla con las condiciones de informes del
centro o de citaciones que surjan de inspecciones por parte de autoridades locales.
Estándar FMS.2
El hospital desarrolla y mantiene uno o varios programas documentados que describen el proceso de gestión
de riesgos para pacientes, familiares, visitantes y personal.

Gestionar los riesgos dentro del entorno de la atención y el trabajo del personal requiera planificación. El
hospital desarrolla un programa maestro o programas individuales que incluyen lo siguiente:
a) Seguridad y protección
Seguridad: el grado en el cual los edificios, terrenos y equipos del hospital no representan un peligro o
un riesgo para los pacientes, el personal y los visitantes.
Protección: protección contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el acceso o el uso no autorizado.
211
b) Materiales peligrosos: la manipulación, el almacenamiento y el uso de materiales radioactivos y de otro

tipo están controlados y los residuos peligrosos se desechan de manera segura.
c) Emergencias: la respuesta a epidemias, desastres y emergencias es planificada y eficaz.
d) Seguridad contra incendios: se protege a los bienes y ocupantes contra incendios y humo.
e) Tecnología médica: se selecciona, mantiene y utiliza la tecnología de manera tal que se reduzcan los
riesgos.
f) Suministros básicos: se da mantenimiento al suministro de electricidad, de agua y otros suministros
básicos para minimizar los riesgos de fallas de funcionamiento.
Tales programas están redactados y actualizados en cuando a que reflejan condiciones presentes o recientes
dentro del ambiente del hospital. Existe un proceso para su revisión y actualización. Cuando el hospital cuenta
con entidades no hospitalarias dentro de las instalaciones de atención a pacientes sujetas a evaluación (tales
como una cafetería o tienda de regalos de propietario independiente), el hospital tiene la obligación de
garantizar que estas entidades independientes cumplan con los programas de administración y seguridad del
centro).

 1. Existen programas escritos que abordan las áreas de riesgo indicadas en los ítems a) hasta f) en la
intención.
 2. Los programas están vigentes y totalmente implementados.
 3. El hospital cuenta con un proceso para revisar y actualizar el o los programas, cuando se producen
cambios en el entorno del hospital o, como mínimo, de forma anual.
 4. Cuando las entidades independientes están presentes dentro de las instalaciones de atención a
pacientes que se evalúan, el hospital garantiza que las entidades cumplan con todos los aspectos de
los programas de gestión del centro identificados en los ítems a) hasta d) de la intención.
Estándar FMS.3
Una o más personas (profesionales) capacitadas supervisan la planificación y la implementación del programa
de administración del centro para reducir y controlar los riesgos en el ambiente de atención.

Los hospitales trabajan en proporcionar instalaciones seguras, funcionales y de apoyo para pacientes,
familiares, personal y visitantes. Para lograr este objetivo, se deben administrar de forma eficaz las
instalaciones físicas, el equipo, la tecnología médica y el recurso humano. En particular, la gerencia debe
esforzarse por
 reducir y controlar los peligros y riesgos;
 prevenir accidentes y lesiones; y
 mantener condiciones seguras.
Una administración eficaz incluye planificación multidisciplinaria, educación y monitorización, de la manera
siguiente:
 los directivos del hospital planifican el espacio, la tecnología y los recursos necesarios para apoyar de
manera segura y eficaz los servicios clínicos prestados.
 Todo el personal ha recibido educación acerca del centro, cómo reducir riesgos y cómo monitorizar y
comunicar situaciones que representan un riesgo.
 Se usan criterios de desempeño para evaluar sistemas importantes e identificar mejoras que sean
necesarias.
Los hospitales necesitan desarrollar un programa de gestión de riesgos en el centro/entorno que aborde cómo
gestionar riesgos del entorno por medio del desarrollo de planes de administración de instalaciones y el
suministro de espacio, tecnología y recursos. Una o más personas brindan supervisión al programa. En un
212
hospital pequeño, una persona puede estar asignada a tiempo parcial. En un hospital más grande, es posible
que estén asignados varios ingenieros u otras personas especialmente capacitadas. Cualquiera que sea la
asignación, todos los aspectos del programa deben administrarse eficazmente y de manera congruente y
continua. La supervisión del programa incluye
a) la planificación de todos los aspectos del programa, tal como desarrollo de planes, así como el suministro
de recomendaciones en cuanto a espacio, tecnología y recursos;
b) la implementación del programa;
c) educación del personal médico;
d) pruebas y monitorización del programa;
e) revisión y corrección periódica del programa; y
f) proporcionar informes anuales al ente regente sobre la eficacia del programa.
Según el tamaño y la complejidad del hospital, se puede formar un comité de riesgos de las instalaciones/del
entorno al que se le puede dar la responsabilidad de supervisar el programa y su continuidad.

 1. La supervisión y dirección del programa se asignan a una o más personas capacitadas según su
experiencia y entrenamiento.
 2. Se documenta la evidencia del entrenamiento y la experiencia de la o las personas capacitadas.
 3. La o las personas planifican e implementan el programa, lo que incluye los elementos a) hasta f) de la
intención.
Seguridad y protección
Estándar FMS.4
El hospital planifica e implementa un programa para proporcionar instalaciones físicas seguras mediante
evaluación y planificación, con el fin de reducir riesgos.
Estándar FMS.4.1
El hospital planifica e implementa un programa para brindar un entorno protegido para pacientes, familiares,
personal y visitantes.
Estándar FMS.4.2
El hospital planifica y presupuesta para la mejora o sustitución de sistemas, edificios o componentes clave, de
acuerdo con la evaluación de las instalaciones y en acato a las leyes y los reglamentos.
Intención del FMS.4 hasta el FMS.4.2

Los términos seguridad y protección se usan frecuentemente como sinónimos en muchos países; sin embargo, en
este contexto se definen de forma distinta. Seguridad se refiere a garantizar que el edificio, los bienes, la
tecnología médica e informática, el equipo y los sistemas no representan riesgo físico para los pacientes,
familiares, personal ni visitantes. Protección, por otra parte, se refiere a proteger del peligro los bienes de la
organización así como a los pacientes, familiares, visitantes y personal. La prevención y la planificación son
esenciales para crear un centro de atención que sea seguro y que brinde apoyo. La planificación eficaz requiere
que el hospital esté enterado de todos los riesgos presentes en el centro. El objetivo es evitar accidentes y
lesiones; mantener condiciones seguras y protegidas para los pacientes, familiares, personal y visitantes; así
como reducir y controlar los peligros y riesgos. Esto también es importante durante los períodos de
construcción y de renovaciones.
213
Como parte del programa de seguridad, el hospital desarrolla e implementa una evaluación integral y proactiva
de los riesgos, con el fin de identificar áreas en donde existe potencial de lesiones. Los ejemplos de riesgos de
seguridad que representan potencial de lesiones o peligros incluyen muebles con bordes filosos o rotos,
rampas para ropa de cama que no cierran adecuadamente, ventanas rotas, fugas de agua en el cielo falso, así
como ubicaciones en donde no haya puntos de escape en caso de incendio. Esta evaluación periódica se
documenta y ayuda al hospital a diseñar y llevar a cabo mejoras y preparación de presupuestos para una
modernización o reemplazo en las instalaciones a más largo plazo.
Las obras de construcción y renovación representan riesgos adicionales para la seguridad de los pacientes,
familiares, visitantes y personal; e incluyen el riesgo relacionado con control de infecciones, ventilación, flujo
vehicular, basura/desechos y otros riesgos. Una evaluación de riesgos previo a iniciar una construcción resulta
útil para identificar estos riesgos potenciales, así como el impacto del proyecto de construcción sobre los
servicios prestados. La evaluación de riesgos debe realizarse durante todas las fases de la construcción.
Además del programa de seguridad, el hospital debe contar con un programa de protección para garantizar
que todos en el hospital estén protegidos contra daños personales y pérdida o daño de bienes. El personal, los
proveedores y otros que identifique el personal, tales como voluntarios o trabajadores de los contratistas, se
identifican con gafetes (temporales o permanentes) u otra forma de identificación. Otros, tales como familiares
o visitantes en el hospital, pueden identificarse según la política del hospital y las leyes y reglamentos. Las áreas
restringidas, tales como la sala cuna y el quirófano, deben estar protegidas y monitorizadas. Los niños, las
personas de la tercera edad y otros pacientes vulnerables que no pueden protegerse ni hacer señales para pedir
ayuda deben estar protegidos del peligro. Además, es posible que las áreas remotas o aisladas del centro y los
terrenos requieran el uso de cámaras de seguridad. (También consulte PFR.1.4, PFR.1.5, AOP.5.3, AOP.6.3 y
FMS.1)

 1. El hospital cuenta con un programa para brindar instalaciones físicas seguras.
 2. El hospital cuenta con una evaluación documentada, vigente y precisa de sus instalaciones físicas.
 3. El programa incluye la evaluación de la seguridad y protección durante los tiempos de construcción y
renovaciones, así como la implementación de estrategias para reducir los riesgos. (También consulte
PCI.7.5)
Elementos medibles del FMS.4.1

 1. El hospital cuenta con un programa para proporcionar un ambiente protegido, que incluye la
monitorización y protección de áreas identificadas como riesgos de protección. (También consulte
AOP.5.3 y AOP.6.3)
 2. El programa garantiza que todo el personal, trabajadores por contrato y proveedores estén
identificados.
 3. Todas las áreas de riesgos de protección y áreas restringidas están identificadas, documentadas,
monitorizadas y se les mantiene protegidas.

 1. El hospital planifica y presupuesta para cumplir con las leyes, los reglamentos y otros requisitos que
correspondan.
 2. El hospital planifica y presupuesta para mejorar o reemplazar sistemas, edificios o componentes
necesarios para el funcionamiento continuo de un centro seguro, protegido y eficaz.
 3. Los directivos del hospital aplican los recursos presupuestados para proporcionar un centro seguro y
protegido, de acuerdo con los planes aprobados.
214
Materiales peligrosos
Estándar FMS.5
El hospital cuenta con un programa para el inventario, la manipulación, el almacenamiento y el uso de
materiales peligrosos.
Estándar FMS.5.1
El hospital cuenta con un programa para el control y la eliminación de materiales y residuos peligrosos.
Intención del FMS.5 y del FMS.5.1

Un programa de materiales peligrosos se encuentra implementado e incluye la identificación y el control
seguro de materiales y residuos peligrosos en todo el centro.1 (También consulte PCI.7.2) La Organización
Mundial de la Salud (OMS) identifica los materiales y residuos peligrosos según las siguientes categorías:
 Residuos infecciosos
 Residuos patológicos y anatómicos
 Residuos farmacéuticos peligrosos
 Residuos químicos peligrosos
 Residuos con un alto contenido de metales pesados
 Recipientes presurizados
 Piezas filosas
 Residuos altamente infecciosos
 Residuos genotóxicos/citotóxicos
 Residuos radioactivos
El hospital considera estas categorías identificadas por la OMS cuando se desarrolla un inventario de
materiales y residuos peligrosos. El programa de residuos peligrosos inicial al realizar una búsqueda minuciosa
de todas las áreas dentro del centro en donde se pueden ubicar materiales y residuos peligrosos. La
documentación de esta búsqueda debería incluir información acerca de las ubicaciones, los tipos y las
cantidades de materiales y residuos peligrosos que se almacenan y debería actualizarse cuando se produzcan
cambios en la ubicación, el almacenamiento y las cantidades de los materiales peligrosos.
El programa de materiales peligrosos incluye procesos para
 el inventario de materiales y residuos peligrosos que incluyen el material, la cantidad y la ubicación;
 manipulación, almacenamiento y uso de materiales peligrosos;
 equipo de protección y procedimientos correctos durante uso, derrames o exposición;
 etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos;
 comunicación e investigación de derrames, exposiciones y otros incidentes;
 eliminación correcta de residuos peligrosos; y
 documentación, que incluye cualquier permiso, licencias u otros requisitos reglamentarios.
La información referente a procedimientos para manipular o trabajar con materiales peligrosos de manera
segura debe estar disponible inmediatamente en todo momento e incluye información acerca de los datos
físicos del material (tales como su punto de ebullición, punto de ignición y datos similares), su toxicidad, qué
efectos puede tener el uso del material peligros sobre la salud, identificación de almacenamiento y eliminación
correctos después del uso, el tipo de equipo de protección requerido durante el uso y los procedimientos para
la manipulación de derrames, lo que incluye los primeros auxilios necesarios para cualquier tipo de exposición.
Muchos fabricantes proporcionan esta información en el formulario de Hojas de datos de seguridad del
material (HDSM). (También consulte AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3 y MMU.3.1)
215

 1. El hospital identifica el tipo, la ubicación y las cantidades de todos los materiales y residuos
peligrosos; además cuenta con un inventario completo y vigente de todos los materiales dentro del
hospital.
 2. El programa establece e implementa la manipulación, el almacenamiento y el uso seguro de materiales
y residuos peligrosos.
 3. El programa establece e implementa el equipo de protección y los procedimientos correctos que se
requieren durante el uso. (También consulte AOP.6.3, ME 3)
 4. El programa establece e implementa el etiquetado correcto de materiales y residuos peligrosos.
 5. El programa establece e implementa requisitos de documentación, dentro de lo que se incluye
cualquier permiso, licencia u otros requisitos reglamentarios.

 1. El programa establece e implementa un mecanismo de comunicación e investigación para derrames,
exposiciones u otros incidentes.
 2. El programa establece e implementa los procedimientos para la gestión de derrames y exposiciones,
lo que incluye el uso del equipo de protección correcto.
 3. La información sobre el material peligroso relacionado con procedimientos seguros de manipulación
y de manejo de derrames, así como los procedimientos para la gestión de exposiciones se mantienen
actualizados y disponibles en todo momento.
 4. El programa establece e implementa la eliminación de desechos peligrosos de manera segura y legal.
Preparación ante desastres
Estándar FMS.6
El hospital desarrolla, mantiene y somete a prueba un programa de gestión para responder a emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo que tengan el potencial de ocurrir dentro de su comunidad.

Las emergencias, epidemias y desastres en comunidades pueden involucrar directamente al hospital, tal como
daño a áreas de atención a pacientes como resultado de un terremoto o una epidemia de influenza que impida
que el personal acuda a laborar. El desarrollo del programa debería comenzar por identificar los tipos de
desastres que tienen probabilidad de ocurrir en la región donde se ubica el hospital y cuál sería el impacto que
estos desastres tendrían en el hospital. Por ejemplo, un huracán o tsunami tiene más probabilidad de ocurrir
en áreas donde el océano queda cerca, pero que tiene poca o ninguna probabilidad de que ocurra en países
rodeados de tierra. Por otro lado, se podrían producir en cualquier hospital daños a las instalaciones o
defunciones masivas.
Es igualmente tan importante identificar los efectos de un desastre como lo es identificar los tipos de
desastres. Esto ayuda en la planificación de las estrategias que se necesitan en caso de que ocurra un desastre.
Por ejemplo, ¿cuál es la probabilidad de que un desastre natural, tal como un terremoto, afecte el suministro
de agua y electricidad? ¿Podría un terremoto impedir que el personal respondiera al desastre, sea porque los
caminos estén bloqueados o porque los miembros del personal o sus familiares también son víctimas del
suceso? En tales situaciones, las responsabilidades personales del personal pueden entrar en conflicto con los
requisitos del hospital para responder ante una emergencia. Además, los hospitales necesitan identificar su
función dentro de la comunidad. Por ejemplo, ¿qué recursos se espera que proporcione el hospital a la
216
comunidad, en caso de que se produzca un desastre y qué métodos de comunicación se usarán dentro de la
comunidad?
Para responder de forma eficaz, el hospital desarrolla un programa para administrar tales emergencias. El
programa proporciona procesos para
a) determinar el tipo, la probabilidad y las consecuencias de peligros, amenazas y eventos;
b) determinar la función del hospital en tales eventos;
c) estrategias de comunicación para eventos;
d) la administración de recursos durante los eventos, incluidas fuentes alternativas;
e) la administración de actividades clínicas durante un evento, lo que incluye sedes alternativas para brindar
atención;
f) la identificación y asignación de funciones y responsabilidades del personal durante un evento; y
g) el proceso para manejar emergencias cuando las responsabilidades del personal entran en conflicto con
la responsabilidad del hospital para brindar atención a los pacientes.
El programa de preparación ante desastres se somete a prueba según
 una prueba anual del programa completo, internamente o como parte de una prueba en toda la
comunidad; o
 pruebas de los elementos críticos c) hasta g) del programa durante el año.
Si el hospital experimenta un desastre real, activa su programa y después informa debidamente en forma oral;
esta situación representa el equivalente a una prueba anual.

 1. El hospital ha identificado los desastres internos y externos más importantes, tales como emergencias,
epidemias y desastres naturales o de otro tipo en la comunidad, así como los eventos epidémicos más
importantes que representan riesgos significativos para que se concreten, al tener en consideración la
ubicación geográfica del hospital.
 2. El hospital identifica el probable impacto que va a tener cada tipo de desastre sobre todos los
aspectos de la atención y los servicios.
 3. El hospital establece e implementa un programa de desastres que identifica su respuesta a probables
desastres, que incluye los ítems a) hasta g) en la intención.
 4. Todo el programa, o por lo menos los elementos críticos c) hasta g) del programa, se somete a prueba
anualmente.
 5. Al finalizar cada prueba, se realiza un breve informe oral de la prueba.
Seguridad contra incendios
Estándar FMS.7
El hospital establece e implementa un programa para la prevención, detección temprana, contención,
reducción y evacuación segura del centro ante incendios y otras emergencias no relacionadas con incendios.
Estándar FMS.7.1
El hospital realiza pruebas regulares de su programa contra incendios y de detección de humo, lo que incluye
cualquier dispositivo relacionado con detección temprana y contención; asimismo, documenta los resultados.
217

El fuego es un riesgo siempre latente en un hospital. En consecuencia, todo hospital necesita planificar de qué
forma mantendrá seguros a sus ocupantes en caso de incendio o humo. Además, las emergencias que no
guardan relación con incendios, como una fuga de gas tóxico, pueden representar una amenaza a los
ocupantes. Un hospital establece un programa en particular para
 la prevención de incendios mediante la reducción de riesgos, como el almacenamiento y la
manipulación seguros de materiales potencialmente inflamables, lo que incluye gases médicos
inflamables, como el oxígeno;
 peligros relacionados con cualquier construcción en o contigua a edificios ocupados por pacientes;
 medios seguros y despejados de evacuación en caso de incendio;
 advertencia temprana, sistemas de detección temprana, tales como detectores de humo, alarmas contra
incendios y brigadas de bomberos; y
 mecanismos de contención, tales como mangueras de agua, supresores químicos o sistemas de
aspersores.
Estas acciones, cuando se combinan, permiten a los pacientes, familiares, personal y visitantes el tiempo
adecuado para salir de forma segura de las instalaciones, en caso de incendio o humo. Estas acciones son
eficaces, sin importar la edad, tamaño o construcción del centro. Por ejemplo, un centro pequeño de un nivel
y construido en ladrillo usará métodos diferentes que los utilizados en un centro grande de varios niveles y
construido en madera.
El programa de seguridad contra incendios del hospital identifica
 la frecuencia con que se inspeccionan, prueban y mantienen los sistemas de protección y seguridad
contra incendios, en congruencia con los requisitos;
 el programa para evacuar el centro de forma segura en caso de un incendio o de humo;
 el proceso para someter a prueba todas las partes del programa durante cada período de 12 meses;
 la educación necesaria del personal para proteger y evacuar pacientes de manera eficaz cuando se
produce una emergencia; y
 la participación de miembros del personal en al menos una prueba de seguridad contra incendios al
año.
Una prueba del programa puede realizarse de diversas maneras. Por ejemplo, los hospitales pueden asignar a
un “responsable de fuego” para cada unidad y solicitarle que evalúe al personal con un cuestionario aleatorio
acerca de lo que harían si ocurriera un incendio en su unidad. Se pueden hacer preguntas específicas al
personal, como “¿En dónde se ubica la válvula de desconexión del oxígeno? Si tuviera que desconectar la
válvula de oxígeno, ¿cómo atendería a los pacientes que necesitan oxígeno? ¿En dónde se ubican los extintores
en su unidad? ¿De qué manera comunica un incendio? ¿Cómo protege a los pacientes durante un incendio? Si
es necesario que evacue pacientes, ¿cuál es su proceso?” El personal debe estar en condiciones de responder
correctamente a estas preguntas. Si no lo está, esto debe quedar documentado y debe desarrollarse una
estrategia para una segunda capacitación. El inspector del departamento de bomberos debe registrar los
participantes. Los hospitales también deben desarrollar una prueba escrita para que la tome el personal en
relación con la seguridad contra incendios como parte de las pruebas del programa. Todas las inspecciones,
pruebas y mantenimientos quedan documentados. (También consulte PFR.1.5)

 1. El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los ocupantes de las
instalaciones del hospital estén seguros contra incendios, humo u otras emergencias no relacionadas
con incendios.
 2. El programa incluye la evaluación documentada de riesgos contra incendio, lo que incluye la
construcción presente en el centro o contigua a él.
 3. El programa incluye la detección temprana de incendios y humo.
 4. El programa incluye la reducción de incendios y la contención de humo.
218
 5. El programa incluye la evacuación segura del centro cuando se produzcan emergencias por incendio
o por otras causas.

 1. Todo el personal participa en por lo menos una prueba del programa de seguridad contra incendios y
humo al año. (También consulte FMS.11–FMS.11.2)
 2. El personal puede demostrar de cómo sacar a los pacientes a un punto seguro.
 3. El equipo y los sistemas de detección y reducción de incendios se inspeccionan, prueban y mantienen
de acuerdo con las recomendaciones de los fabricantes.
 4. La evaluación, las pruebas y el mantenimiento del equipo y de los sistemas quedan documentados.
Estándar FMS.7.2
El programa de seguridad contra incendios incluye restringir el consumo de cigarrillo al personal y a los
pacientes a las áreas donde no se atiende a pacientes del centro.
Intención del FMS.7.2

El programa de seguridad contra incendios que aborda la restricción del consumo de cigarrillo
 es válido para todos los pacientes, familiares, personal y visitantes; y
 elimina el consumo de cigarrillo en instalaciones del hospital o reduce al mínimo el consumo de
cigarrillo a áreas donde no se atiende a pacientes que se ventilan que se ventilan hacia el exterior.
El programa de seguridad contra incendios que aborda la restricción del consumo de cigarrillo identifica
cualquier excepción relacionada con los pacientes, como las razones médicas o psiquiátricas por las que a un
paciente se le puede permitir fumar a un paciente, así como aquellas personas a quienes se les permite otorgar
esta excepción. Cuando se hace una excepción, el paciente fuma en un área designada donde no se realizan
tratamientos y que está alejada de otros pacientes.

 1. El programa de seguridad contra incendios aborda la eliminación o restricción del consumo de
cigarrillo dentro de las instalaciones del hospital.
 2. El programa es válido para pacientes, familiares, visitantes y personal.
 3. El programa identifica quién puede otorgar excepciones a los pacientes para consumir cigarrillo y
cuándo son válidas tales excepciones.
Tecnología médica
Estándar FMS.8
El hospital establece e implementa un programa para la evaluación, realización de pruebas y mantenimiento de
la tecnología médica, y para documentar los resultados.

Para garantizar que la tecnología médica esté disponible para su utilización y funcione debidamente, el hospital
realiza y documenta
 un inventario para tecnología médica:
 inspecciones habituales de tecnología médica;
219
 pruebas de tecnología médica, de acuerdo con su uso y requisitos de los fabricantes; y

 desempeño del mantenimiento preventivo.
Son personas (profesionales) capacitadas quienes proporcionan estos servicios. La tecnología médica se
inspecciona y somete a pruebas cuando es nueva y, posteriormente, de manera constante, de acuerdo con la
antigüedad de la tecnología, su uso y las instrucciones del fabricante. Las inspecciones, pruebas y cualquier
mantenimiento quedan documentados. Esto ayuda a garantizar la continuidad del proceso de mantenimiento y
es útil cuando se realizan planificaciones de capital para reemplazos, modernizaciones y otros cambios.
(También consulte AOP.5.5, AOP.6.5 y COP.3.2)

 1. El hospital establece e implementa un programa de tecnología médica en todo el hospital.
 2. Existe un inventario de toda la tecnología médica.
 3. La tecnología médica se inspecciona y somete a prueba cuando es nueva y, en lo sucesivo, de acuerdo
con la edad, uso y recomendaciones del fabricante.
 4. El programa de tecnología médica incluye mantenimiento preventivo.
 5. El personal que proporciona estos servicios está calificado y capacitado para la prestación de los
servicios.
Estándar FMS.8.1
El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica.

El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por avisos de
peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica que envía el
fabricante, proveedor o agencia reguladora. Algunos países exigen que se informe sobre cualquier tecnología
médica que haya estado implicada en algún fallecimiento, lesión o enfermedad seria. Los hospitales deben
identificar y cumplir con las leyes y reglamentos correspondientes a la comunicación de incidentes de
tecnología médica. El programa de administración de tecnología médica aborda el uso de cualquier tecnología
médica con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que esté
en proceso de retirada. (También consulte AOP.5.5 y AOP.6.5)

 1. El hospital cuenta con un sistema implementado para la monitorización y toma de acciones por
avisos de peligros, retiros, incidentes sujetos a informe, problemas y fallas de la tecnología médica.
 2. Cuando lo exijan las leyes y reglamentos, el hospital informa sobre cualquier fallecimiento, lesión o
enfermedad seria que sean resultado de la tecnología médica.
 3. El programa de administración de tecnología médica aborda el uso de cualquier tecnología médica
con un problema o falla que se haya informado o que sea el motivo de un aviso de peligro o que esté
en proceso de retirada.
220
Suministros básicos
Estándar FMS.9
El hospital establece e implementa un programa para garantizar que todos los suministros básicos funcionen
de manera eficaz y eficiente.
Estándar FMS.9.1
Los suministros básicos se inspeccionan, reciben mantenimiento y se mejoran.

Los suministros básicos se pueden definir como los sistemas y el equipo que apoya los servicios esenciales que
se prestan para una atención sanitaria segura. Tales sistemas incluyen distribución eléctrica, agua, ventilación y
flujo de aire, gases médicos, tubería, calefacción, desechos, así como sistemas de comunicaciones y datos. La
función eficaz de los suministros básicos en todo el hospital crea el ambiente para la atención a pacientes. El
funcionamiento seguro, eficaz y eficiente de los servicios básicos y otros sistemas clave en el hospital es
esencial para la seguridad de pacientes, familiares, personal y visitantes, así como para satisfacer las necesidades
de atención a pacientes. La atención, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un
hospital, las 24 horas del día, todos los días de la semana. En consecuencia, una fuente ininterrumpida de
servicios básicos esenciales es crítica para atender las necesidades de atención a pacientes.
Un buen programa de administración de servicios básicos garantiza la fiabilidad de los servicios básicos y
minimiza los riesgos potenciales. Por ejemplo, la contaminación por desechos en áreas de preparación de
alimentos, la ventilación inadecuada en el laboratorio clínico, los cilindros de oxígeno que no se protegen
cuando se almacenan, fallas en las líneas de oxígeno y cables eléctricos deteriorados representan peligros. Para
evitar estos y otros peligros, el hospital cuenta con un proceso para inspeccionar de forma regular tales
sistemas y realizar mantenimiento preventivo y de otra clase. Durante las pruebas, se presta atención a los
componentes críticos (por ejemplo, interruptores y relés) de los sistemas.
Los hospitales deben contar con un inventario completo de todos los componentes de los suministros básicos
e identificar qué componentes tienen el mayor impacto en el apoyo vital, el control de infecciones, el apoyo
ambiental y la comunicación. El programa de gestión de servicios básicos incluye estrategias para el
mantenimiento de tales servicios, con el fin de garantizar que estos componentes de los sistemas clave, tales
como electricidad, agua, desechos, ventilación y gases médicos, reciban con regularidad inspecciones,
mantenimientos y, cuando sea necesario, mejoras.

 1. El hospital realiza inventarios de los componentes de sus suministros básicos y levanta un mapa de la
distribución de los mismos.
 2. El hospital identifica, por escrito, las actividades de y mantenimiento para todos los componentes
operativos de los suministros básicos en el inventario.
 3. El hospital identifica, por escrito, los intervalos para inspeccionar, someter a pruebas y dar
mantenimiento a todos los componentes operativos de los suministros básicos en el inventario, de
acuerdo con criterios tales como recomendaciones de los fabricantes, niveles de riesgo y experiencia
del hospital.
 4. El hospital etiqueta los controles de los suministros básicos para facilitar desconexiones de
emergencia parciales o completas.
221

 1. Los suministros básicos y sus componentes se inspeccionan de acuerdo con criterios desarrollados
por el hospital.
 2. Los suministros básicos y sus componentes se someten a pruebas de acuerdo con criterios del
hospital.
 3. Los suministros básicos y sus componentes reciben mantenimiento de acuerdo con criterios del
hospital.
 4. Los suministros básicos y sus componentes se mejoran cuando se estime necesario.
Estándar FMS.9.2
El programa de suministros básicos garantiza que haya agua potable y fluido eléctrico en todo momento, así
como establece e implementa fuentes alternativas de agua y servicio eléctrico durante la interrupción,
contaminación o falla del sistema.
Estándar FMS.9.2.1
El hospital somete a prueba sus sistemas de emergencia para el suministro de agua y electricidad, y documenta
los resultados.
Intención del FMS.9.2 y del FMS.9.2.1

La atención, tanto de rutina como urgente, de los pacientes se proporciona en un hospital, las 24 horas del día,
todos los días de la semana. Los hospitales tienen diferentes necesidades de suministros básicos de acuerdo
con su misión, necesidades de los pacientes y recursos. Sin embargo, una fuente ininterrumpida de agua limpia
y fluido eléctrico es esencial para atender las necesidades de los pacientes. Invariablemente del tipo de sistema
y nivel de sus recursos, un hospital necesita proteger a los pacientes y al personal en emergencias, tales como
falla, interrupción o contaminación del sistema.
Se necesita un sistema de suministro eléctrico de emergencia para todos los hospitales que pretenden proveer
un servicio continuo en condiciones de emergencia. Un sistema tal provee suficiente energía eléctrica para
mantener las funciones esenciales durante fallas eléctricas. También reduce los riesgos asociados con tales
fallas. Las fuentes de alimentación de emergencia y de respaldo se someten a prueba en circunstancias
planificadas que estimulan los requerimientos reales de carga. Se realizan mejoras cuando es necesario, tales
como mejorar el servicio eléctrico en áreas con tecnología médica u otro equipo que sean nuevos.
La calidad del agua puede cambiar repentinamente por muchas causas, algunas de las cuales ocurren fuera del
hospital, tales como una interrupción en la línea de suministro hacia el hospital. Cuando haya una interrupción
en la fuente habitual de agua que se suministra a la organización, deben realizarse inmediatamente suministros
de emergencia de agua potable.
Con el fin de prepararse para tales emergencias, el hospital
 identifica el equipo, los sistemas y las ubicaciones que representan el más alto riesgo a los pacientes y al
personal (por ejemplo, identifica en qué puntos existe la necesidad de iluminación, refrigeración,
apoyo vital y agua limpia para la limpieza y esterilización de suministros.
 evalúa y minimiza los riesgos de fallas en los suministros básicos en estas áreas;
 planifica fuentes de emergencia de electricidad y agua limpia para estas áreas y necesidades;
 somete a prueba la disponibilidad y fiabilidad de las fuentes de emergencia de electricidad y agua;
 documenta los resultados de las pruebas; y
 garantiza que las pruebas de fuentes alternativas de agua y electricidad se produzcan por lo menos cada
trimestre o con más frecuencia, si así lo requieren las leyes y los reglamentos locales, las
recomendaciones del fabricante o las condiciones de las fuentes de electricidad y agua. Las condiciones
de las fuentes de electricidad y agua que pueden aumentar la frecuencia de la realización de pruebas
incluyen
222
o la reparación repetida del sistema de agua;

o la contaminación frecuente de la fuente de agua;
o redes eléctricas no fiables; y
o cortes recurrentes e impredecibles del fluido eléctrico.
Cuando el sistema de emergencia de suministro eléctrico requiere una fuente de combustible, debería tenerse
en cuenta la cantidad de combustible almacenado en el sitio y cualquier problema de distribución que se
prevea causado por escasez, condiciones climáticas, así como ubicaciones y condiciones geográficas. El
hospital puede determinar la cantidad de combustible almacenado, a menos que una autoridad que tenga
jurisdicción especifique la cantidad.

 1. Hay agua potable disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
 2. Hay energía eléctrica disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana.
 3. El hospital tiene identificadas las áreas y los servicios que tienen el mayor riesgo cuando falla el
suministro eléctrico o se contamina/interrumpe el suministro de agua.
 4. El hospital procura reducir los riesgos de tales eventos.
 5. El hospital tiene planificadas fuentes alternativas de electricidad y agua en emergencias.
Elementos medibles del FMS.9.2.1

 1. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de agua por lo menos cada trimestre o con más
frecuencia, si así lo requieren las leyes y reglamentos locales o las condiciones de la fuente de agua.
 2. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
 3. El hospital somete a prueba las fuentes alternativas de electricidad por lo menos cada trimestre o con
más frecuencia, si así lo requieren las leyes y reglamentos locales, las recomendaciones de los
fabricantes o las condiciones de la fuente de electricidad.
 4. El hospital documenta los resultados de las pruebas.
 5. Cuando las fuentes de emergencia de electricidad requieren una fuente de combustible, el hospital
establece la cantidad necesaria de combustible almacenado en el sitio y lo tiene a disposición.
Estándar FMS.9.3
Personas o autoridades designadas monitorizan la calidad de agua con regularidad.

Como se indica en el FMS.9.2 y el FMS.9.2.1, la calidad del agua tiene la predisposición de cambio súbito, lo
que incluye cambios ajenos al control del hospital. La calidad del agua también constituye un factor crítico en
los procesos de atención clínica, tal como la diálisis renal. En consecuencia, el hospital establece un proceso
para monitorizar la calidad del agua, lo que incluye pruebas biológicas del agua que se usa en la diálisis renal. Se
implementan acciones cuando se determina que la calidad del agua es insegura.
Se realiza la monitorización por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con las leyes y
reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con problemas de calidad del
agua. La monitorización se puede llevar a cabo por parte de personas designadas por el hospital, tales como
personal del laboratorio clínico o por autoridades de seguridad pública o control del agua ajenas al hospital a
quienes se considere competentes para realizar tales pruebas. Sea que tales tareas las realice personal
capacitado del hospital o autoridades ajenas al mismo, es responsabilidad del hospital garantizar que las
pruebas se concluyan y documenten.
223

 1. La calidad del agua se monitoriza por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con
las leyes y reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con
problemas de calidad del agua. La monitorización queda documentada.
 2. El agua que se utiliza en diálisis renal se somete a prueba y las pruebas se documentan de acuerdo con
los estándares de la industria por lo menos cada trimestre o con más frecuencia, de acuerdo con las
leyes y los reglamentos locales, las condiciones de las fuentes de agua y la experiencia previa con
problemas de calidad del agua.
 3. Se toman acciones y se documentan las mismas cuando se determina que la calidad del agua es
insegura.
Monitorización del programa de administración del centro
Estándar FMS.10
El hospital recolecta y analiza datos de cada uno de los programas de administración del centro, con el fin de
apoyar la planificación para el reemplazo o la modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así
como para la reducción de riesgos en el ambiente.

La monitorización de cada uno de los programas de administración del centro por medio de la recolección y el
análisis de datos proporciona información que ayuda al hospital a prevenir problemas, reducir riesgos, tomar
decisiones sobre mejoras a los sistemas y planificar la modernización o el reemplazo de tecnología médica,
equipo y suministros básicos. Los requisitos de monitorización para los programas de administración del
centro se coordinan con los requisitos según se identifica en GLD.11. Se documentan los datos de
monitorización y se proporcionan informes trimestrales a los directivos del hospital.

 1. Se recolectan datos de monitorización y se analizan para cada uno de los programas de
administración del centro.
 2. Se utilizan datos de monitorización, con el fin de apoyar la planificación para el reemplazo o la
modernización de tecnología médica, equipo y sistemas, así como para la reducción de riesgos en el
ambiente.
 3. Se suministran informes sobre datos de monitorización y recomendaciones a los directivos del
hospital cada trimestre.
Educación del personal
Estándar FMS.11
El hospital brinda educación, capacita y somete a prueba a todo el personal en cuanto a sus funciones en
brindar un centro de atención a pacientes que sea seguro y eficaz.
224
Estándar FMS.11.1
Los miembros del personal están capacitados y poseen conocimientos acerca de sus funciones en los
programas del hospital en cuanto a seguridad contra incendios, protección, materiales peligrosos y
emergencias.
Estándar FMS.11.2
El personal está capacitado para manejar tecnología médica y suministros básicos, así como para darles
mantenimiento.
Intención del FMS.11 hasta el FMS.11.2

El personal es la fuente principal de contacto del hospital con pacientes, familiares y visitantes. En
consecuencia, es necesario que cuenten con instrucción y estén capacitados para desempeñar sus funciones en
la identificación y reducción de riesgos, la protección a otras personas y a sí mismos y la creación de un centro
seguro y protegido. (También consulte FMS.7.1, ME 1)
Cada hospital debe decidir el tipo y nivel de capacitación para el personal y, posteriormente, llevar a cabo y
documentar un programa para esta capacitación e instrucción. El programa puede incluir instrucciones
grupales, materiales educativos impresos, un componente de orientación de personal nuevo o algunos otros
mecanismos que satisfagan las necesidades del hospital. El programa incluye instrucción sobre los procesos
para comunicar riesgos potenciales, comunicar incidentes y lesiones y manipular materiales peligrosos o de
otro tipo que representen riesgos a los mismos integrantes del personal o a otras personas.
El personal responsable para manejar tecnología médica o darle mantenimiento recibe capacitación especial.
La capacitación puede provenir del hospital, del fabricante de la tecnología o de alguna otra fuente que posea
conocimientos al respecto.
El hospital planifica un programa diseñado para someter a prueba periódicamente el conocimiento del
personal sobre procedimientos de emergencia, lo que incluye procedimientos de seguridad contra incendios; la
respuesta a los peligros, tales como el derrame de materiales peligrosos; así como el uso de tecnología médica
que represente un riesgo para los pacientes y el personal. Se puede someter a prueba el conocimiento por
diversos medios, tales como demostraciones individuales o grupales, la puesta en escena de eventos simulados,
tales como una epidemia en la comunidad, el uso de pruebas escritas o en computadora, u otros medios
idóneos para el conocimiento que se está sometiendo a prueba. El hospital documenta quién se sometió a
prueba y los resultados de las pruebas.

 1. Se proporciona instrucción anualmente para cada componente del programa de administración y
seguridad del centro propio del hospital, con el fin de garantizar que todo el personal de todos los
turnos pueda desempeñar sus responsabilidades de forma eficiente. (También consulte AOP.5.3, ME 4 y
AOP.6.3, ME 4)
 2. La instrucción incluye a visitantes, proveedores, trabajadores por contrato y otros según lo identifique
el hospital.
 3. El conocimiento del personal se somete a prueba en cuanto a sus funciones en cada uno de los
programas de administración del centro.
 4. Para cada miembro del personal, se documenta la capacitación, las pruebas y los resultados.

 1. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostración de sus funciones en respuesta
a un incendio.
 2. El personal puede describir o hacer una demostración de las acciones para eliminar, minimizar o
comunicar riesgos de seguridad, de protección o de otro tipo.
225
 3. El personal puede describir o hacer una demostración de las precauciones, los procedimientos y la
participación en emergencias, dentro de lo que se incluye el almacenamiento, la manipulación y la
eliminación de gases médicos y de materiales y residuos peligrosos.
 4. Los miembros del personal pueden describir o hacer una demostración de los procedimientos y sus
funciones en emergencias y desastres internos y de la comunidad.

 1. Se capacita al personal para manejar tecnología médica de acuerdo con los requerimientos de sus
puestos de trabajo.
 2. Se capacita al personal para manejar suministros básicos de acuerdo con los requerimientos de sus
puestos de trabajo.
 3. Se capacita al personal para dar mantenimiento a la tecnología médica de acuerdo con los
requerimientos de sus puestos de trabajo.
 4. Se capacita al personal para dar mantenimiento a los suministros básicos de acuerdo con los
requerimientos de sus puestos de trabajo.
Referencias
1. Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, editors. Safe
Management of Wastes from Health-Care Activities. Ginebra:
Organización Mundial de la Salud, 1999. Consultado:
24 junio 2013.
http://www.who.int/water_sanitation_health/medical
waste/wastemanag/en/index.html.
226
Capacidad y
educación del
personal (SQE)
Cambios al capítulo de SQE

SQE.2 Sin cambio Elimina el ME 5 (4ta edición)
significativo
SQE.6.1 Cambio en los Agrega un ME para hacer énfasis en la necesidad de que directivos de
requisitos departamentos/servicios mantengan vigente el plan de dotación de
personal por medio de un proceso coordinado.
SQE.8 Cambio en los Incorpora los requisitos del SQE.8.2 (4ta edición); agrega un ME para
requisitos hacer énfasis en la necesidad de que los hospitales proporcionen
tiempo e instalaciones para la instrucción y capacitación del personal.
SQE.8.2 Cambio en la Cambia la numeración del SQE.8.4 (4ta edición); agrega nuevos
numeración; términos a la intención y a los ME en cuanto a los programas de
cambio en los vacunación e inmunización del personal y programas de prevención de
requisitos violencia en el lugar de trabajo.
SQE.9– Cambio en los Proporciona definiciones de términos clave para credenciales, personal
SQE.9.2 requisitos médico, verificación, asignación y reasignación; reorganiza y diferencia los
estándares y los ME para aclarar los requisitos para determinar qué
profesionales médicos serán miembros del personal; modifica el
requisito para verificación en fuente primaria.
SQE.10 Cambio en los Agrega nuevos términos a la intención y a los ME para aclarar los
requisitos requisitos concernientes al proceso de delimitación de privilegios para
miembros del personal que son profesionales médicos.
SQE.11 Cambio en los Proporciona definiciones de términos clave y expectativas; reorganiza y
requisitos modifica la intención y los ME para aclarar los requisitos para la
monitorización y evaluación de miembros del personal que sean
profesionales médicos; agrega el ME 5 para hacer énfasis en la
necesidad de documentar y tomar acción sobre los hallazgos que
afecten la asignación de privilegios de miembros del personal que son
profesionales médicos.
SQE.12 Cambio en los Diferencia y aclara los requisitos para la reasignación y renovación de
requisitos privilegios clínicos de miembros del personal que son profesionales
médicos de acuerdo con la monitorización y evaluación constantes.
227

SQE.13 Cambio en la Cambia de numeración el SQE.12 (4ta edición) y modifica el requisito
numeración; para verificación en fuente primaria.
cambio en los
requisitos
SQE.14 y Cambio en la Cambia de numeración el SQE.13 y el SQE.14 (4ta edición) y agrega
SQE.14.1 numeración; sin cambios menores en la redacción así como un ME para aclarar los
cambio requisitos.
significativo
SQE.15 Cambio en los Combina el ME 4 y el ME 5 (4ta edición) para fines de claridad
requisitos
SQE.16 y Cambio en la Agrega un ME al SQE.16 para aclarar los requisitos y cambia de
SQE.16.1 numeración; sin numeración el SQE.17 (4ta edición)
cambio
significativo
Planificación
Estándar SQE.1
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital definen la educación, las destrezas, el
conocimiento y otros requisitos deseados de todos los miembros del personal.
Intención del SQE.1

Los líderes del departamento/servicios definen los requisitos de dotación de personal para satisfacer las
necesidades de los clientes. Definen la educación, las destrezas, el conocimiento y otros requisitos deseados
para puestos individuales o para clases de puestos similares; por ejemplo, enfermeros/as de cuidados
intensivos. Para proyectar las necesidades de dotación de personal, los directivos de departamentos/servicios
emplean factores, tales como:
 La misión del hospital;
 la mezcla de pacientes atendidos por el hospital y la complejidad y gravedad de sus necesidades;
 los servicios clínicos y de diagnóstico que presta el hospital;
 el volumen de pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios;
 la tecnología médica que se utiliza en la atención de pacientes.
El hospital cumple con las leyes y reglamentos que identifican los niveles requeridos de educación, las
destrezas u otros requisitos de los miembros individuales del personal o que definen las cantidades de dotación
de personal o una mezcla de personal para el hospital. (También consulte QPS.1, ME 2 y GLD.8)
228
CAPACIDAD Y EDUCACIÓN DEL PERSONAL (SQE)
Elementos medibles de SQE.1

 1. En la planificación se hace uso de la misión, el volumen y la mezcla de pacientes, servicios y
tecnología médica del hospital.
 2. Se definen la educación, las destrezas y el conocimiento deseados para el personal.
 3. Se incorporan leyes y reglamentos aplicables a la planificación.
Estándar SQE.1.1
Se definen las responsabilidades de cada miembro del personal en una descripción del puesto de trabajo
vigente.
Intención del SQE.1.1

Se definen las responsabilidades de los miembros individuales del personal que no cuenten con licencia para
ejercer su profesión de forma independiente las descripciones del puesto de trabajo vigentes. Las descripciones
del puesto de trabajo sirven de base para sus asignaciones, orientación a su trabajo y evaluación de la forma en
que satisfacen sus responsabilidades de trabajo.
Las descripciones del puesto de trabajo también son necesarias para los profesionales sanitarios, cuando
a) la persona se desempeña principalmente en una función de gestión, como gerente de departamento, o
en funciones dobles tanto clínicas como de gestión, con las responsabilidades de gestión identificadas
en una descripción del puesto de trabajo;
b) la persona tiene algunas responsabilidades clínicas para las que no se le ha autorizado ejercer de forma
independiente, como un profesional sanitario independiente que está aprendiendo una nueva función o
nuevas destrezas;
c) la persona se encuentra en un programa de instrucción o bajo supervisión; y el programa académico
identifica, para cada etapa o nivel de capacitación, qué se puede hacer de forma independiente y qué se
debe hacer bajo supervisión. En tales casos, la descripción de programa puede servir de descripción del
puesto de trabajo; y
d) a la persona se le permite prestar servicios temporalmente en el hospital; por ejemplo, un enfermero/a
de una agencia de dotación de personal temporal. (También consulte SQE.10)
Cuando un hospital utiliza descripciones del puesto de trabajo nacionales o genéricas (por ejemplo, una
descripción del puesto de trabajo para un/una “enfermero/a”), es necesario aumentar este tipo de descripción
del puesto de trabajo con responsabilidades específicas del puesto de trabajo para los tipos de enfermeros/as
(por ejemplo, enfermero/a de cuidados intensivos, enfermero/a pediátrico/a u enfermero/a de sala de
operaciones, entre otros). Para quienes la ley y el hospital permite ejercer de forma independiente, existe un
proceso para identificar y autorizar a la persona a que ejerza en función de su instrucción, capacitación y
experiencia. (También consulte SQE.9) Los requisitos de este estándar son válidos para todos los tipos de
“personal” que requieren descripciones del puesto de trabajo (por ejemplo, a tiempo completo, a tiempo
parcial, empleado, voluntario o temporal). (También consulte PCI.1)
Elementos medibles de SQE.1.1

 1. Cada miembro del personal a quien no se le permite ejercer de forma independiente cuenta con una
descripción del puesto de trabajo.
 2. Las personas identificadas en los puntos a) hasta el d) en la intención, cuando están presentes en el
hospital, cuentan con descripciones del puesto de trabajo apropiadas para sus actividades y
responsabilidades, o bien, se les ha asignado algún privilegio, si se ha anotado como alternativa.
(También consulte AOP.3, ME 1)
 3. Las descripciones del puesto de trabajo están vigentes de acuerdo con la política del hospital.
229
Estándar SQE.2
Los directivos de los departamentos y servicios del hospital desarrollan e implementan procesos para reclutar,
evaluar y asignar personal, así como otros procedimientos relacionados que identifica el hospital.

El hospital proporciona un proceso eficaz, coordinado o centralizado para
 reclutar a personas para los puestos disponibles;
 evaluar la capacitación, las destrezas y el conocimiento de los candidatos; y
 asignar personas al personal del hospital.
Si no se encuentra centralizado el proceso, los criterios, procesos y formas similares dan como resultado un
proceso uniforme a nivel de todo el hospital para tipos similares de personal; por ejemplo, para
enfermeros/as o fisioterapeutas. Los directivos de departamentos/servicios participan al recomendar la
cantidad y las cualificaciones del personal necesarios para prestar servicios clínicos a los pacientes, así como
funciones de apoyo no clínicas, además de satisfacer cualquier responsabilidad de enseñanza, investigación y
de otra clase a nivel de cada departamento. Los directivos de los departamentos y servicios también pueden
tomar decisiones acerca de las personas que se van a asignar al personal. En consecuencia, los estándares
contenidos en este capítulo complementan los estándares de Órganos de gobierno, Liderazgo y Dirección que
describen las responsabilidades de un directivo de departamento/servicios.

 1. El hospital establece e implementa un proceso para reclutar personal. (También consulte GLD.3.3, ME
1)
 2. El hospital establece e implementa un proceso para evaluar las cualificaciones de personal nuevo.
 3. El hospital establece e implementa un proceso para asignar personas al personal.
 4. El hospital establece e implementa un proceso que sea uniforme en todo el hospital para tipos
similares de personal.
Estándar SQE.3
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal
sanitario sean congruentes con las necesidades de los pacientes.

El hospital contrata a miembros calificados del personal mediante un proceso que equipara los requisitos del
puesto con las cualificaciones del candidato a miembro del personal. Este proceso también garantiza que las
destrezas del miembro del personal sean congruentes con las necesidades de los pacientes, tanto inicialmente
como con el transcurso del tiempo.
Para los miembros del personal profesional de salud del hospital que sean profesionales sanitarios
independientes (es decir, que no ejerzan conforme a las descripciones del puesto de trabajo), el proceso se
identifica en el SQE.9 hasta el SQE.12.
Para el personal sanitario que labora conforme a descripciones del puesto de trabajo, el proceso incluye lo
siguiente:
 Una evaluación inicial para garantizar que él o ella puede asumir efectivamente las responsabilidades
contenidas en la descripción del puesto de trabajo. Esta evaluación se realiza antes o al momento de
iniciar el desempeño de las responsabilidades laborales. El hospital puede tener un período “de
prueba” o de otro tipo durante el cual al miembro del personal sanitario se le supervisa y evalúa
estrechamente, o bien, el proceso puede ser formal. Cualquiera que sea el proceso, el hospital garantiza
230
que el personal que preste servicios de alto riesgo o que proporcione atención a pacientes de alto
riesgo sea evaluado al momento de que comience a proporcionar la atención, antes de que concluya el
período de prueba o de orientación. Esta evaluación de las destrezas necesarias, así como del
conocimiento y comportamientos de trabajo deseados, se lleva a cabo por parte del departamento o
servicio al que está asignado el miembro del personal.
 Posteriormente, el hospital define el proceso para la evaluación constante de habilidades del personal y
su frecuencia.
La evaluación constante garantiza que la capacitación se realice cuando sea necesaria y que el miembro del
personal pueda asumir responsabilidades nuevas o modificadas. Aunque tal evaluación se lleva mejor a cabo de
manera constante, existe por lo menos una evaluación documentada de cada miembro del personal sanitario
que trabaje conforme a una descripción del puesto de trabajo cada año. (También consulte COP.3.1, ASC.3.1,
MMU.6, GLD.11.1 y SQE.11)

 1. El hospital emplea un proceso definido para equiparar el conocimiento, las destrezas y la competencia
del personal sanitario con las necesidades de los pacientes.
 2. A los miembros nuevos del personal sanitario se les evalúa al momento en que comienzan sus
responsabilidades laborales.
 3. La evaluación se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.
 4. El hospital define la frecuencia de la evaluación constante del personal sanitario.
 5. Existe por lo menos una evaluación documentada de cada miembro del personal sanitario que labore
conforme a una descripción del puesto de trabajo cada año o con más frecuencia, según lo defina el
hospital. (También consulte SQE.11, ME 1)
Estándar SQE.4
El hospital emplea un proceso definido para garantizar que el conocimiento y las destrezas del personal no
clínico sean congruentes con las necesidades del hospital y los requisitos del puesto.

El hospital busca personal que pueda llenar de manera competente el requisito de los puestos no clínicos. El
supervisor del miembro del personal proporciona una orientación al puesto y se asegura de que el trabajador
pueda satisfacer las responsabilidades de la descripción del puesto de trabajo. El miembro del personal recibe
el nivel necesario de supervisión y se le evalúa de forma periódica para garantizar la competencia continua en
el puesto de trabajo. (También consulte AOP.5.2 y AOP.6.2)

 1. El hospital utiliza un proceso definido para equiparar el conocimiento y las destrezas del personal no
clínico con los requisitos del puesto de trabajo.
 2. Al nuevo del personal no clínico se le evalúa al momento en que comienza sus responsabilidades
laborales.
 3. La evaluación se realiza dependiendo del departamento o servicio al cual se asigna la persona.
 4. El hospital define la frecuencia de la evaluación constante del personal no clínico.
 5. Hay por lo menos una evaluación documentada de miembros del personal no clínico cada año o con
más frecuencia, según lo define el hospital.
231
Estándar SQE.5
Existe información documentada de recursos humanos para cada miembro del personal.

Cada miembro del personal en el hospital, dentro de los que se incluye a aquellos a quienes la ley y el hospital
les permite laborar de forma independiente, cuenta con uno o varios registros con información acerca de sus
cualificaciones; los resultados de sus evaluaciones, que incluyen desempeño individual de responsabilidades del
puesto de trabajo y competencias; así como historial laboral. Los registros están estandarizados y se mantienen
vigentes de acuerdo con la política del hospital. (También consulte en SQE.9, SQE.13 y SQE.15)

1. Los archivos del personal están estandarizados y vigentes; asimismo, se les da mantenimiento de
acuerdo con la política del hospital.
2. Los archivos de recursos humanos contienen las cualificaciones del miembro del personal.
3. Los archivos de recursos humanos contienen la descripción del puesto de trabajo del miembro del
personal, cuando corresponda.
4. Los archivos de recursos humanos contienen el historial laboral del miembro del personal.
5. Los archivos de recursos humanos contienen los resultados de las evaluaciones.
6. Los archivos de recursos humanos contienen un registro de la educación en el puesto de trabajo a la
que asistió el miembro del personal.
Estándar SQE.6
Una estrategia de dotación de personal para el hospital, desarrollada por los directivos de los departamentos y
servicios del hospital, identifica el número, los tipos y cualificaciones que se desean del personal.
Estándar SQE.6.1
La estrategia de dotación de personal se revisa constantemente y se actualiza, según sea necesario.
Intención del SQE.6 y del SQE.6.1

La dotación apropiada y adecuada de personal es crítica para la atención de pacientes, así como todas las
actividades de enseñanza e investigación en que pueda participar el hospital. La planificación de personal se
lleva a cabo por parte de los directivos de los departamentos/servicios. El proceso de planificación utiliza
métodos reconocidos para determinar los niveles de dotación de personal. Por ejemplo, se utiliza un sistema
de pacientes que necesitan cuidados agudos y así determinar la cantidad de enfermeros/as que tienen licencia y
que cuentan con experiencia en cuidados pediátricos intensivos para dotar a una unidad de cuidados
pediátricos intensivos de diez camas.
Se redacta la estrategia y se identifica la cantidad y los tipos de personal necesario y de destrezas, conocimiento
y otros requisitos que se necesitan en cada departamento y servicio. La estrategia aborda
 la reasignación de personal de un departamento o servicio a otro, en respuesta al cambio de
necesidades de los pacientes o escasez de personal;
 la consideración de solicitudes de personal para la reasignación con base en los valores culturales o
creencias religiosas; y
 cumplimiento con leyes y reglamentos locales.
232
La dotación de personal planificada y real se monitoriza de forma constante y se actualiza la estrategia según
sea necesario. Existe un proceso coordinado para que los directivos de los departamentos/servicios actualicen
la estrategia general. (También consulte GLD.7 y GLD.9, ME 2)

 1. Los directivos de departamentos/servicios del hospital desarrollan una estrategia por escrito para la
dotación de personal al hospital, de manera tal que se cumpla con las leyes y reglamentos locales.
 2. La cantidad, los tipos y las cualificaciones deseados del personal se identifican en la estrategia que
emplea un método de dotación de personal reconocido. (También consulte AOP.6.2, ME 5)
 3. La estrategia aborda la asignación y la reasignación del personal.

 1. La efectividad de la estrategia de dotación de personal se monitoriza de manera constante.
 2. La estrategia se modifica y actualiza cuando sea necesario.
 3. La estrategia se coordina mediante un proceso que implique a los directivos de los
departamentos/servicios.
Estándar SQE.7
Todos los miembros del personal sanitario y no sanitario reciben orientación al hospital, al departamento o a la
unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades específicas del puesto de trabajo en la
asignación al personal.

La decisión de asignar a un individuo al personal de un hospital pone a varios procesos en movimiento. Para
desempeñarse bien, un nuevo miembro del personal, sin importar cuál es su condición laboral, necesita
entender a todo el hospital y la forma en que sus responsabilidades clínicas y no clínicas contribuyan a la
misión del hospital. Esto se logra por medio de una orientación general al hospital y su función en el hospital,
así como una orientación específica a las responsabilidades de su puesto. La orientación incluye la
comunicación de errores médicos, la prevención de infecciones y sus prácticas de control, las políticas del
hospital en cuanto a órdenes de medicamentos por teléfono, etc. (también consulte PCI.11 y GLD.9, ME 4). Los
trabajadores por contrato, los voluntarios y los estudiantes así como profesionales recibiendo entrenamiento
también están orientados al hospital y sus asignaciones o responsabilidades específicas, tales como seguridad
de los pacientes y prevención/control de infecciones.

 1. Los miembros nuevos del personal sanitario y no sanitario están orientados al hospital, al
departamento o a la unidad a la cual están asignados, así como a sus responsabilidades laborales y a
cualquier asignación específica.
 2. Los miembros por contrato están orientados al hospital, al departamento o a la unidad a la cual están
asignados, así como a sus responsabilidades laborales y a cualquier asignación específica.
 3. Los voluntarios están orientados al hospital y a las responsabilidades asignadas.
 4. Los estudiantes y profesionales en entrenamiento están orientados al hospital y a las
responsabilidades asignadas.
233
Estándar SQE.8
Cada miembro del personal recibe educación y capacitación mientras está en servicio y de otro tipo para
mantener o fomentar sus destrezas y conocimiento.

El personal recopila datos de diversas fuentes para comprender las necesidades constantes de educación de su
personal. Los resultados de las actividades de mediciones de calidad y seguridad constituyen una fuente de
información para identificar necesidades educativas del personal. Asimismo, los datos de monitorización
provenientes del programa de administración del centro, la introducción de nueva tecnología médica, la áreas
de destrezas y conocimientos identificadas mediante la revisión del desempeño del puesto de trabajo, los
nuevos procedimientos clínicos y planes futuros para proporcionar nuevos servicios representan tales fuentes
de datos. El hospital cuenta con un proceso para recabar e integrar datos provenientes de las fuentes para
planificar el programa de educación del personal. Asimismo, el hospital determina qué personal, tal como
profesionales sanitarios, se necesita para obtener una educación continua para mantener sus credenciales y
cómo se monitoreará y documentará la educación de este personal. (También consulte GLD.3.3, ME 3)
Para mantener aceptable el desempeño del personal, enseñar nuevas destrezas y proporcionar capacitación
sobre nueva tecnología y procedimientos médicos, el hospital proporciona o se encarga de organizar
instalaciones, instructores y tiempo para educación constante mientras se está en servicio y de otro tipo. Esta
educación es relevante para cada miembro del personal, así como para el avance continuo del hospital en
atender las necesidades de los clientes. Por ejemplo, los miembros del personal que son profesionales
médicos pueden recibir educación sobre prevención y control de infecciones, avances en la práctica de la
medicina, cultura de seguridad o nueva tecnología médica. (También consulte MOI.8) Los logros educativos de
cada miembro del personal están documentados en su expediente de recursos humanos.
Los directivos del hospital apoyan el compromiso hacia una educación en el puesto de trabajo constante al
poner a disposición espacio, equipo y tiempo para los programas de educación y capacitación. La
disponibilidad de la información científica actual respalda la educación y la capacitación. La educación y la
capacitación pueden llevarse a cabo en una ubicación centralizada o en varias ubicaciones de aprendizaje y
destrezas más pequeñas distribuidas en todo el centro. Se puede ofrecer la educación una vez a todos o en
forma repetida para personal que esté en modalidad de turnos, con el fin de minimizar el impacto en las
actividades de atención a los pacientes.

 1. El hospital utiliza diversas fuentes de datos e información, que incluyen los resultados de actividades
de medición de calidad y seguridad, con el fin de identificar las necesidades de educación.
 2. Los programas de educación se planifican con base a estos datos e información.
 3. Al personal del hospital se le proporciona capacitación y educación en el puesto de trabajo continua.
(También consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3, ME 4)
 4. La educación es relevante para que la habilidad de cada miembro del personal satisfaga la necesidades
de los pacientes o los requisitos de educación continua. (También consulte AOP.5.3, ME 4 y AOP.6.3,
ME 4)
 5. El hospital provee el tiempo y las instalaciones adecuadas para que todo el personal participe en
oportunidades relevantes de educación y capacitación.
Estándar SQE.8.1
Los miembros del personal que proporcionan atención a pacientes y otro personal que identifique el hospital
están capacitados y pueden demostrar competencia apropiada en técnicas de resucitación.
234

Cada hospital identifica al personal que deba recibir capacitación en técnicas de resucitación y el nivel de
capacitación (básico o avanzado) apropiado para sus funciones en el hospital: El nivel apropiado de
capacitación para quienes resulten identificados se repite con base a los requisitos o plazos identificados por
un programa reconocido de capacitación, o bien, cada dos años, si no se usa un programa reconocido de
capacitación. Existe evidencia para demostrar si cada miembro del personal que asiste a la capacitación en
realidad logra el nivel de competencia deseado. (También consulte COP.3.2)

 1. Están identificados los miembros del personal que proporcionan atención a pacientes u otro personal
identificado por el hospital que debe recibir capacitación en soporte vital cardiaco.
 2. Se proporciona el nivel apropiado de capacitación con suficiente frecuencia para satisfacer las
necesidades del personal.
 3. Existe evidencia que demuestra si un miembro del personal aprobó la capacitación.
 4. El nivel deseado de capacitación para cada persona se repite con base a los requisitos o plazos
establecidos por un programa reconocido de capacitación, o bien, cada dos años, si no se usa un
programa reconocido de capacitación.
Estándar SQE.8.2
El hospital proporciona un programa de salud y seguridad para el personal.

Un programa de salud y seguridad para el personal del hospital es importante para mantener la salud física y
mental del personal, su satisfacción, productividad y condiciones seguras para el trabajo. Debido a su contacto
con pacientes y con material infeccioso de los pacientes, muchos trabajadores del sector de cuidados de la
salud se encuentran en riesgo de exposición a enfermedades prevenibles con vacuna y su posible
transmisión.1–5 La identificación de infecciones epidemiológicamente importantes, la determinación del
personal que se encuentra en alto riesgo para estas infecciones y la implementación de programas de detección
y prevención (tales como inmunizaciones, vacunas y profilaxis) pueden reducir significativamente la incidencia
de la transmisión de enfermedades infecciosas.1–5 (También consulte PCI.5, ME 2)
La violencia en el lugar de trabajo se ha convertido en un problema cada vez más común en las organizaciones
sanitarias.6–10 La escasez de personal, el mayor índice de pacientes que necesitan cuidados agudos y el erróneo
concepto de que la violencia no se produce en las organizaciones sanitarias -o si la violencia ocurre, forma
parte del trabajo- son solo algunas de las barreras para reconocer que la violencia en el lugar de trabajo existe y
para desarrollar programas de prevención de violencia. (También consulte QPS.7)
La salud y seguridad del personal deben formar parte del programa de seguridad de los pacientes y de calidad
del hospital. La forma en que un hospital orienta y capacita al personal, proporciona un lugar de trabajo
seguro, da mantenimiento al equipo y a la tecnología médica, previene o controla infecciones nosocomiales y
muchos otros factores determinan la salud y el bienestar del personal. (También consulte PCI.5.1, ME 2) Dentro
del hospital se puede ubicar un programa de salud y seguridad del personal o se puede integrar a programas
externos. Cualquiera que sea la dotación de personal y la estructura del programa, el personal comprende
cómo comunicar, recibir tratamiento y recibir orientación y seguimiento por lesiones, tales como las que
pueden derivarse de punciones con agujas, exposición a enfermedades infecciosas o violencia en el lugar de
trabajo; la identificación de riesgos y condiciones peligrosas en el centro, y otros asuntos de salud y seguridad.
El programa también puede proporcionar detección de problemas al inicio del empleo, inmunizaciones y
exámenes preventivos periódicos, así como tratamiento para afecciones comunes relacionadas con el trabajo,
tales como lesiones en la espalda o lesiones de más urgencia.
235
El diseño del programa incluye opiniones y esbozos del personal sobre los recursos clínicos del hospital así
como los de la comunidad.

 1. El hospital proporciona, e incorpora al programa de calidad y seguridad del hospital, un programa de
salud y seguridad de los empleados que sea receptivo a las necesidades urgentes y no urgentes del
personal mediante el tratamiento directo y el traslado de un paciente a otro médico (remisión).
 2. El hospital identifica infecciones epidemiológicamente significativas, así como al personal que está en
alto riesgo de exposición a infecciones y su transmisión; asimismo, implementa un programa de
vacunación e inmunización del personal.
 3. El hospital proporciona evaluación, orientación y seguimiento al personal expuesto a enfermedades
infecciosas que se coordina con el programa de prevención y control de infecciones.
 4. El hospital identifica áreas de potencial violencia en el lugar de trabajo e implementa medidas para
reducir el riesgo.
 5. El hospital proporciona evaluación, orientación y tratamiento de seguimiento al personal que esté
lesionado como resultado de una situación de violencia en el lugar de trabajo.
Asignación de privilegios del personal médico
Estándar SQE.9
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir las credenciales de aquellos miembros del personal médico a
los que se les permite brindar atención a los pacientes sin supervisión.
Estándar SQE.9.1
La capacitación de los miembros del personal médico, sus licencias/registros, y otras credenciales requeridas
por las leyes o reglamentaciones y por el hospital se verifican y se mantienen vigentes.
Estándar SQE.9.2
Hay un proceso uniforme y transparente de toma de decisiones para la asignación inicial de los miembros del
personal médico.
Intención de SQE.9 hasta SQE.9.2

Las explicaciones de los términos y expectativas que se encuentran en estos estándares son las siguientes:
Credenciales
Credenciales son documentos emitidos por una entidad reconocida para indicar el cumplimiento de los
requisitos o satisfacción de los criterios de elegibilidad, como un diploma de una Facultad de Medicina, un
certificado o una carta de finalización de una capacitación en una especialidad (residencia), el cumplimiento de
los requisitos de una organización médica profesional, una licencia para ejercer, o el reconocimiento de un
registro en una asociación profesional médica u odontológica. Estos documentos, algunos de los cuales son
requeridos por las leyes o las reglamentaciones vigentes, mientras que otros son exigidos por política del
hospital, deben ser verificados por la fuente original que los emitió.
Las credenciales también pueden ser documentos emitidos por personas o entidades vinculadas de alguna
manera con algún aspecto de la historia o competencia profesional del solicitante, tales como cartas de
recomendación, el historial de todos los puestos en los que el solicitante se desempeñó previamente como
personal médico de un hospital, registros de atención clínica, historia clínica, foto, o verificación de
antecedentes policiales, por ejemplo. Estos documentos pueden ser requeridos por política del hospital como
236
parte del proceso de reunión de credenciales, pero no son verificados por la fuente que los emitió, a menos
que así lo requiera la política antes mencionada. Este requisito de verificación de la credencial varía de acuerdo
con el puesto al que se postula el solicitante. Por ejemplo, para un solicitante al puesto de líder de
departamento/servicio, el hospital puede desear verificar la información relativa a la experiencia de la persona
en puestos administrativos. Del mismo modo, para puestos médicos, el hospital puede requerir un cierto
número de años de experiencia y, por lo tanto, tendría que verificar este nivel de experiencia.
Personal médico
Personal médico son todos los médicos, odontólogos, y otros profesionales que tienen licencia para ejercer
independientemente (sin supervisión) y que prestan a los pacientes servicios preventivos, curativos,
restaurativos, quirúrgicos, de rehabilitación u otros servicios médicos y odontológicos; o bien que prestan
servicios de interpretación a los pacientes, tales como los servicios de patología, radiología o de laboratorio. Se
incluyen todas las clasificaciones de nombramientos, todos los tipos y niveles de personal (empleado,
voluntario, contratado, invitado, y miembros del personal de la comunidad privada). El personal invitado
incluye a los médicos suplentes, o expertos invitados, docentes especializados, y otros profesionales a los que se
les permite brindar servicios de atención a los pacientes en forma temporaria. El hospital debe definir a los
demás profesionales sanitarios, como “médicos residentes”, “médicos internistas” y “médicos principiantes”,
que ya han concluido su etapa de capacitación, pero que pueden estar autorizados o no por el hospital para
ejercer en forma independiente. El término profesionales médicos incluye a todos los médicos y otros
profesionales autorizados a tratar pacientes con independencia parcial o total, cualquiera sea su relación con el
hospital (por ejemplo, empleados, o consultores independientes). Cabe observar que en algunas culturas los
profesionales sanitarios que ejercen medicina tradicional, como acupunturistas, quiroprácticos y otros, pueden
estar autorizados por la ley y por el hospital para ejercer en forma independiente. En consecuencia, se los
considera miembros del personal médico, y estos estándares se aplican a ellos íntegramente. (Consulte también
GLD.6.2)
Verificación
Verificación es el proceso de confirmar la validez y completitud de una credencial con la fuente que la ha
emitido. Este proceso se puede llevar a cabo mediante una búsqueda en una base de datos confiable en línea
de, por ejemplo, aquellas personas que tienen licencia en la ciudad o el país donde se encuentra el hospital. El
proceso también se puede llevar a cabo dejando constancia de una conversación telefónica con la fuente
emisora, o mediante una consulta con dicha fuente por correo postal o electrónico. La verificación de
credenciales provenientes del extranjero puede ser más compleja y, en algunos casos, imposible. Debe haber,
sin embargo, evidencia de un esfuerzo creíble por verificar la credencial. Un esfuerzo creíble se caracteriza por
intentos múltiples (al menos dos en 60 días) utilizando diversos métodos (por ejemplo, teléfono, correo
electrónico, correo postal) con un registro de los intentos y del/de los resultado/s.
Las siguientes tres situaciones son sustitutos aceptables para un hospital que realiza una verificación de
credenciales a partir de la fuente primaria.
1) El proceso de verificación del gobierno, que se aplica a los hospitales supervisados directamente por
organismos del gobierno, y que está respaldado por la disponibilidad de reglamentos publicados acerca
de la verificación a partir de fuente primaria; más la licencia otorgada por el gobierno, o equivalente,
como puede ser un registro, y el otorgamiento de una condición específica (por ejemplo, consultor,
especialista, entre otros) son parámetros aceptables. Como todos los procesos de verificación realizados
por terceros, es importante verificar que esa parte (por ejemplo, un organismo gubernamental)
implementa el proceso de verificación como se lo describe en las políticas o reglamentos y que el proceso
cumpla con las expectativas descritas en estos estándares.
237
2) Otra situación aceptable y aplicable a todos los hospitales es la de un hospital afiliado que ya realizó la
verificación en fuente primaria del profesional médico solicitante. Esta situación es válida solamente en
la medida en que el hospital afiliado cuente con una acreditación de la Joint Commission International
(JCI) vigente con “cumplimiento pleno” de sus procesos de verificación, los cuales que se encuentran
en SQE.9.1, ME 1 y 2 (SQE.9, ME 3, en la 4ta edición de los estándares hospitalarios de la JCI).
Cumplimiento pleno significa que el Informe de Hallazgos de la Evaluación Oficial indica que todos los
elementos medibles se cumplen por completo, o que cualquier elemento medible que no se cumplía o
que se cumplía parcialmente y que fue necesario abordar mediante las acciones del Plan de Mejora
Estratégica (SIP) se ha abordado y ahora se encuentran en cumplimiento pleno.
3) Otra situación aplicable a todos los hospitales se da con las verificaciones de las credenciales por parte
de terceros. Las credenciales son verificadas por un tercero independiente, como puede serlo un
organismo designado oficial, gubernamental o no, en la medida en que se apliquen las siguientes
condiciones: Cualquier hospital que basa sus decisiones, en parte, en información de un organismo
designado oficial, gubernamental o no, debe confiar en la completitud, exactitud y pertinencia de esa
información. Para alcanzar este nivel de confianza en la información, el hospital debe evaluar al
organismo que brinda la información inicial y hacerlo periódicamente, en etapas subsiguientes para
asegurarse de que los estándares de JCI se siguen cumpliendo.
Es importante comprender el proceso para emitir algunas credenciales. Por ejemplo, si el organismo
gubernamental que emite la licencia para ejercer basa su decisión en alguna o todas de las siguientes
situaciones: verificación de formación, una evaluación de competencia, capacitación por parte de una
asociación de especialidades médicas, o membresía y pago de tarifas. Además, si la admisión a un programa de
capacitación de especialidad se basa en la verificación de formación y experiencia a la fecha, el hospital no
necesita verificar la educación nuevamente. El proceso empleado por el organismo gubernamental es
registrado por el hospital. Si el hospital no tiene conocimiento directo del proceso empleado por el organismo
para verificar la capacitación, o si nunca tuvo la oportunidad de verificar que el organismo lleva a cabo el
proceso tal como se lo describe, entonces tendrá que realizar su propia verificación. (También consulte SQE.13,
ME 3 y SQE.15, ME 3)
Excepción a SQE.9.1, ME 1, únicamente para evaluaciones iniciales. La verificación a partir de fuente
primaria se requiere para profesionales sanitarios nuevos que se unieron al personal médico dentro de los doce
(12) meses previos a la evaluación para la acreditación de JCI. Todo otro profesional sanitario debe haber
completado la verificación a partir de fuente primaria dentro de los doce meses a partir de la evaluación inicial.
Este proceso se lleva a cabo a lo largo del período de doce meses posterior a la evaluación de acuerdo con un
plan que pone como prioridad la verificación de las credenciales del personal sanitario activo que brinda
servicios de alto riesgo.
Nota: Esta excepción rige solo en cuanto a la verificación de credenciales. Todos los miembros del personal
médico deberán reunir sus credenciales para que sean revisadas y para que se les concedan los privilegios
correspondientes. No hay “inclusión gradual” a este proceso.
Asignación
Asignación es el proceso de revisión de las credenciales de un solicitante inicial para decidir si este se encuentra
capacitado para prestar los servicios de atención que necesitan los pacientes del hospital y que el hospital
puede respaldar con el personal calificado y la capacidad técnica. Para solicitantes iniciales, la información que
se revisa es principalmente de fuentes externas. La política del hospital identifica las personas o los
mecanismos responsables de esta revisión, cualquier criterio que se use para la toma de decisiones, y cómo se
registrarán estas últimas. La política del hospital identifica el proceso de designación de profesionales sanitarios
independientes para casos de emergencia o por un período de tiempo determinado. Para estas personas, la
designación y la identificación de privilegios no se lleva a cabo hasta que se haya, al menos, verificado la
licencia.
Reasignación
Reasignación es el proceso de revisar el expediente del miembro del personal médico para verificar
 si su licencia continúa;
 que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
238
 que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
 y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y
tratamiento a los pacientes, sin supervisión.
La información para esta revisión se obtiene por medio de fuentes internas y externas. Cuando un
departamento/servicio médico (por ejemplo, un servicio de subespecialidad) no tiene director/líder, hay una
política del hospital que identifica quién realizará la revisión de los profesionales de ese departamento/servicio.
El expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente dinámica de información
y debe estar bajo revisión constante. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título
de grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar
que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.
La membresía de personal médico puede no ser otorgada si el hospital no cuenta con la tecnología médica
especial o con el personal necesario para cubrir las necesidades de la práctica profesional que la persona presta.
Por ejemplo, puede que no se le otorgue la membresía de personal médico a un nefrólogo que suministra
servicios de diálisis si el hospital no brinda dichos servicios.
Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó con la fuente emisora, pero otros
documentos —como, por ejemplo, los que acreditan educación y capacitación— aún no se verificaron, se
puede otorgar igualmente la membresía de personal médico, y se pueden identificar los privilegios para el
solicitante. No obstante, puede que estas personas no ejerzan en forma independiente hasta que todas las
credenciales se hayan verificado. Dicha supervisión se define claramente en la política del hospital, en cuanto
al nivel, las condiciones y la duración. (También consulte SQE.1.1, SQE.3, y SQE.5)

 1. El hospital tiene un proceso continuo y uniforme para gestionar las credenciales de los miembros del
personal médico.
 2. Se identifican los miembros del personal médico a los que las leyes y reglamentaciones vigentes y el
hospital autorizan a prestar servicios de atención de salud a los pacientes sin supervisión.
 3. La educación, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones
vigentes están copiadas por el hospital y se mantienen para cada miembro del personal médico en su
expediente personal o en un expediente de credencial independiente.
 4. Todas las credenciales requeridas por política del hospital son copiadas por el hospital y se mantienen
para cada miembro del personal médico en su expediente personal o un expediente de credencial
independiente.

 1. La educación, licencia/registro y otras credenciales requeridas por las leyes o reglamentaciones
vigentes o emitidas por entidades de formación o asociaciones profesionales reconocidas como base
para el otorgamiento de privilegios clínicos se verifica a partir de la fuente primaria que emitió tales
credenciales.
 2. Otras credenciales requeridas por política del hospital se verifican a partir de la fuente que las emitió
cuando así lo requiere dicha política.
 3. Cuando se recurre a la verificación de terceros, el hospital verifica que esa parte (por ejemplo, un
organismo gubernamental) implemente el proceso de verificación como se lo describe en las políticas
o reglamentos y que el proceso cumpla las expectativas descritas en la intención.
239

 1. Las asignaciones de profesionales médicos se realizan de acuerdo con la política del hospital y son
coherentes con la población de pacientes y la misión del hospital y los servicios que este brinda para
satisfacer sus necesidades.
 2. Las asignaciones no se realizan hasta que se haya, al menos, verificado la licencia/registro a partir de
la fuente primaria. El miembro del personal médico brinda entonces servicios de atención al paciente
bajo supervisión hasta que todas las credenciales requeridas por las leyes y reglamentaciones vigentes
se hayan verificado a partir de la fuente original.
 3. El método y la frecuencia de supervisión, y los supervisores responsables se registran en el expediente
de credencial de la persona.
Asignación de privilegios clínicos de profesionales

médicos
Estándar SQE.10
El hospital tiene un procedimiento estandarizado, objetivo y basado en la evidencia para autorizar a los
miembros del personal médico a ingresar y tratar pacientes y/o brindarles otros servicios clínicos coherentes
con su capacitación.
Intención de SQE.10
La determinación de la competencia clínica actual de un miembro del personal médico y la toma de una
decisión acerca de qué servicios clínicos estará autorizado a realizar, lo que usualmente se denomina privilegios,
es la determinación más crítica que un hospital tomará para proteger la seguridad de los pacientes e
incrementar la calidad de sus servicios clínicos.
Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la asignación inicial incluyen lo siguiente:
 Las decisiones en relación a la competencia clínica del profesional sanitario, y, en consecuencia, los
privilegios clínicos que se le asignarán, se basan fundamentalmente en información y documentación
recibida que no proviene del hospital. Las fuentes pueden incluir programas de educación en
especialidades, cartas de recomendación de designaciones previas como profesional médico y/o cartas
de recomendación de colegas, y cualquier otra información de calidad que pueda ser comunicada al
hospital. En general, estas fuentes de información, que no son las de instituciones educativas donde se
dictan programas de especialidades médicas, no se verifican a partir de la fuente a menos que así lo
requiera la política del hospital. Aunque estas fuentes externas pueden no dar evidencia clara u objetiva
de la competencia clínica actual, al menos identifican las áreas de supuesta competencia. La revisión de
la práctica profesional continua (consulte SQE.11) validará estas áreas de supuesta competencia.
 No hay un modo mejor de delinear aquellas actividades clínicas que el miembro del personal médico
tendrá el privilegio de realizar. Los programas de capacitación en una especialidad pueden identificar y
enumerar las competencias generales de esa especialidad en áreas de diagnóstico y tratamiento, y el
hospital puede asignar privilegios para diagnosticar y tratar pacientes en esas áreas de competencia de
la especialidad. Otras organizaciones pueden optar por enumerar en detalle cada tipo de paciente y
procedimiento de tratamiento. (También consulte AOP.1, ME 3; ASC.3.1; MMU.4.2; y MMU.6)
 Dentro de cada área de especialidad el proceso de determinación de privilegios es uniforme, no
obstante, este proceso puede no ser el mismo para todas las áreas de especialidad. En consecuencia,
los privilegios serán diferentes para los cirujanos generales, pediatras, odontólogos o radiólogos, por
ejemplo; de todos modos, dentro de cada uno de estos grupos, el proceso de determinación de
privilegios será estandarizado. Para médicos de familia, profesionales sanitarios de atención primaria, y
240
otros profesionales que brindan cualquier tipo de medicina general, obstetricia, pediatría, y otros
servicios, la determinación de privilegios identifica los servicios “de especialidad” que pueden brindar.
 La decisión de cómo se determinan los privilegios clínicos en un área de especialidad está relacionada
con otros procesos, que incluyen
o la selección por parte de los líderes de departamento/servicio de qué procesos se monitorizarán
mediante la información reunida (consulte GLD.11.1 y SQE.1.1);
o el uso de esa información en el proceso continuo de evaluación y monitorización del personal
médico del departamento/servicio (consulte SQE.11); y
o el uso de la información de monitorización en el proceso de reasignación y la renovación de
privilegios (consulte SQE.12).
 Además de los privilegios asignados en relación a la educación y capacitación de la persona, el hospital
identifica áreas de alto riesgo, tales como la administración de agentes quimioterapéuticos, otras clases
de drogas, o procedimientos de alto riesgo para los cuales a los miembros del personal médico se les
asignan o deniegan tales privilegios. Los procedimientos, drogas u otros servicios de alto riesgo son
identificados por cada área de especialidad y se evidencian en el proceso de determinación de
privilegios. Por último, algunos procedimientos pueden ser de alto riesgo por la instrumentación que
utilizan, tal es el caso de la tecnología robótica y computarizada, o bien la tecnología operada en forma
remota para cirugías o terapias. Asimismo, los dispositivos médicos implantables requieren de ciertas
destrezas para su implantación, calibración y monitorización, para lo cual se deben asignar privilegios
específicos. (También consulte ASC.7.4)
 Además, no se asignan privilegios si el hospital no tiene la tecnología médica especial o el personal
necesario para que se pueda ejercer ese privilegio. Por ejemplo, a un nefrólogo con competencia para
realizar diálisis, o a un cardiólogo con competencia para insertar stents, no se les asignará el privilegio
de estos procedimientos si el hospital no brinda dichos servicios.
 Por último, cuando la licencia/registro de un solicitante se verificó a partir de la fuente emisora, pero
otros documentos — como los que acreditan formación y capacitación— aún no se verificaron, se
pueden identificar igualmente los privilegios para el solicitante. No obstante, este solicitante puede no
estar autorizado para ejercer en forma independiente hasta que se hayan verificado todas las
credenciales mediante el proceso descrito más arriba. Dicha supervisión se define claramente en la
política del hospital, en cuanto al nivel, las condiciones y la duración.
Nota: Cuando un miembro del personal médico también tiene responsabilidades administrativas, como jefe o
director de un departamento clínico, administrador del hospital, u otro puesto similar, las responsabilidades
para este puesto están identificadas en la descripción del puesto (Consulte SQE.1.1). La política del hospital
identifica la verificación a partir de fuente primaria de las credenciales presentadas que son compatibles con
este puesto administrativo.
El proceso de determinación de privilegios
a) es estandarizado, objetivo y basado en la evidencia;
b) se registra en las políticas hospitalarias;
c) es activo y continuo debido a que las credenciales de los miembros del personal médico cambian:
d) se sigue para todas las clases de miembros del personal médico; y
e) permiten demostrar cómo se emplea eficazmente el procedimiento.
Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante copia
impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital donde miembro
del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones, departamento de emergencias) . Se
provee al miembro del personal médico de una copia de sus privilegios clínicos. Cuando los privilegios clínicos
de un miembro del personal médico cambian, se comunica la información actualizada. (También consulte
GLD.6.2 y SQE.3)

 1. El proceso de determinación de privilegios empleado por el hospital cumple con los criterios a) hasta
e) mencionados en la declaración de intención.
241
 2. Los privilegios clínicos de todos los miembros del personal médico se ponen a disposición mediante
copia impresa, copia electrónica u otros medios para todas las personas y ubicaciones del hospital
donde miembro del personal médico presta servicios (por ejemplo, sala de operaciones,
departamento de emergencias) .
 3. Cada miembro del personal médico provee solo aquellos servicios que le han sido asignados
específicamente por el hospital.
Evaluación y monitorización continua de los miembros del

personal médico
Estándar SQE.11
El hospital emplea un proceso continuo y estandarizado para evaluar la calidad y seguridad de la atención que
cada miembro del personal médico brinda a los pacientes.
Monitorización y evaluación continua
La monitorización y evaluación continua forman parte del proceso de acumulación y análisis continuo de la
información acerca de las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clínicos de los miembros del
personal médico. El líder del departamento/servicio es responsable de integrar la información acerca de los
profesionales médicos y de tomar las medidas adecuadas. Las medidas inmediatas pueden ser aconsejar al
miembro del personal, ponerlo bajo supervisión, limitar los privilegios, u otras medidas con el fin de limitar los
riesgos a los pacientes y mejorar la calidad y seguridad de la atención a los pacientes. Las acciones a más largo
plazo incluyen la síntesis de la información para una recomendación de membresía continua como personal
médico y privilegios clínicos. Este proceso tiene lugar al menos cada tres años. Otras medidas pueden ser dar a
conocer a otros miembros del personal médico las conductas y resultados clínicos que la información del
miembro del personal médico pone en evidencia y que puede servir como parámetro de comparación.
La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico proporcionan información
crítica para el mantenimiento de sus membresías y para la asignación de privilegios clínicos. (También consulte
SQE.9 hasta SQE.9.2) A pesar de que se requieren ciclos de tres años para renovar la membresía de personal
médico y privilegios clínicos, está previsto que el proceso sea continuo y dinámico. Pueden producirse
incidentes de calidad y seguridad del paciente de importancia crítica si cuestiones relativas al desempeño
clínico de un miembro del personal médico no se comunican y se resuelven cuando surgen.
El proceso de monitorización y evaluación continua tiene como objetivo
 mejorar las prácticas individuales, porque estas se relacionan con la atención segura y de alta calidad de
los pacientes;
 proporcionar las bases para reducir la variación dentro de un departamento/servicio a través de
comparaciones entre colegas y el desarrollo de guías de práctica y protocolos clínicos; y
 proporcionar las bases para mejorar los resultados de todo el departamento/servicio a través de
comparaciones con prácticas de referencia externas e investigaciones publicadas y resultados clínicos.
La evaluación y monitorización continuas de los miembros del personal médico incluyen tres áreas generales:
conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos.
Conductas
Los miembros del personal médico son modelos y mentores para la creación de una cultura de seguridad en
un hospital. Una cultura de seguridad se caracteriza por la participación plena de todo el personal, sin temor de
marginalización o represalia. Las culturas de seguridad también incluyen el respeto entre grupos de
242
profesionales en los cuales las conductas irrespetuosas no tienen lugar. Los comentarios del personal a través
de encuestas y otros mecanismos pueden dar forma a las conductas deseadas y ser el soporte para los modelos
de profesionales médicos.
Una evaluación de conductas puede incluir
 la evaluación de si un miembro del personal médico comprende y apoya el código de conducta del
hospital y la identificación de conductas aceptables e inaceptables;
 la ausencia de conductas informadas por los miembros del personal médico que sean identificadas
como inaceptables; y
 la recolección, análisis o utilización de la información y datos de las encuestas del personal y otras
fuentes acerca de la cultura de seguridad en el hospital.
El proceso continuo de monitorización y evaluación debe indicar, como parte de la revisión, los desafíos y
logros relevantes de los miembros del personal médico en cuanto a sus esfuerzos para ser participantes plenos
en una cultura de seguridad justa.
Crecimiento profesional
Los profesionales médicos crecen y maduran a medida que las organizaciones en las que ejercen evolucionan,
al introducir grupos nuevos de pacientes, tecnologías y ciencia médica. Cada miembro del personal médico, en
distinta medida, reflejará su crecimiento y mejora en las siguientes dimensiones importantes del cuidado de la
salud y la práctica profesional:
 La atención a los pacientes, que incluye proporcionar al paciente una atención compasiva, adecuada y
efectiva para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y su tratamiento, y el cuidado a
enfermos terminales. (Las medidas posibles incluyen la frecuencia de servicios preventivos e informes
de pacientes y familiares.) (También consulte PFR.3)
 El conocimiento médico/clínico, que incluye el conocimiento de ciencias biomédicas, clínicas,
epidemiológicas y socio-conductuales establecidas y en desarrollo, así como también la aplicación del
conocimiento para la atención de los pacientes y la educación de las demás personas involucradas en
su atención. (Las medidas posibles incluyen la aplicación de guías de práctica clínica, como la
adaptación y revisión de guías, y la participación en conferencias profesionales y publicaciones.)
 El aprendizaje y el perfeccionamiento basados en la práctica, que incluyen el empleo de evidencia y
métodos científicos para investigar, evaluar y perfeccionar continuamente la atención a los pacientes
en función de la autoevaluación y el aprendizaje a largo plazo. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la búsqueda e investigación clínica de iniciativa propia, la adquisición de privilegios clínicos
nuevos basados en el estudio y la adquisición de habilidades nuevas, y la participación plena en el
cumplimiento de los requisitos de la especialidad profesional o de los requisitos de formación
educación permanente que implica la licencia).
 Las capacidades de comunicación y las capacidades interpersonales, que incluyen la creación y el
sostenimiento de un intercambio efectivo de información y colaboración con los pacientes, sus
familias, y otros miembros de equipos de atención de la salud. (Ejemplos de medidas posibles
incluyen la participación en rondas de docencia, grupos de consulta, liderazgo de equipos, y
comentarios de pacientes y familiares).
 El profesionalismo, que incluye el compromiso para el desarrollo profesional continuo, la práctica
ética, y la comprensión y sensibilidad frente a la diversidad, y una actitud responsable hacia los
pacientes, su profesión y la sociedad de la que forman parte. (Ejemplos de medidas posibles incluyen
un líder de opinión entre los profesionales médicos acerca de temas clínicos y profesionales, el servicio
en un panel de ética o discusión de asuntos éticos, el mantenimiento de los cronogramas programados,
y la participación en la comunidad).
 Las prácticas basadas en sistemas, que incluyen la conciencia de contextos más amplios y la adecuación
a estos, los sistemas de atención de la salud, así como también la habilidad de recurrir eficazmente a
otros recursos en el sistema para proporcionar una atención de la salud óptima. (Ejemplos de
medidas posibles incluyen la comprensión del significado de los sistemas empleados frecuentemente
243
en todo el hospital, como el sistema de medicación y la conciencia de las implicancias del uso excesivo,
insuficiente o inadecuado de los sistemas).
 La administración de los recursos, que incluye la comprensión de la necesidad de administración de
recursos y la prestación de una atención orientada al control de costos, que implique evitar el uso
excesivo e inadecuado de pruebas de diagnóstico y terapias que no benefician la atención del paciente
pero que suman costos a la atención de la salud. (Ejemplos de medidas potenciales incluyen la
participación en decisiones de compras clave dentro de cada área de práctica, la participación en los
esfuerzos por comprender el uso apropiado de los recursos y la conciencia del costo para los pacientes
y para quienes afrontan los gastos de los servicios que se prestan). (También consulte GLD.7)
El proceso continuo de monitorización y evaluación debe reconocer, como parte del proceso de revisión, las
áreas relevantes de logros y mejora potencial de los miembros del personal médico en estas áreas de
crecimiento profesional.
Resultados clínicos
El proceso continuo de monitorización y evaluación de un miembro del personal médico revisa la información
compartida por todos los miembros del personal médico, así como también la información específica
relacionada con los privilegios clínicos del miembro y los servicios proporcionados por su especialidad.
Fuentes de datos de cada sector del hospital Los hospitales recopilan una variedad de datos para su uso en
la gestión; por ejemplo, informar a las autoridades de la salud para apoyar la asignación de recursos o el pago
de servicios. Para ser de utilidad en la evaluación continua de un miembro del personal médico, dichos datos
del hospital
 deben recopilarse de modo tal que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;
 deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y
 pueden considerarse como parámetro de comparación referencia interno o externo para comprender
los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de dichas posibles fuentes de datos incluyen el tiempo de trabajo en el hospital, la frecuencia de las
pruebas de diagnóstico, el uso de sangre y ciertas drogas, entre otras.
Fuentes de datos específicas para cada departamento Los datos también se recopilan a nivel de cada
departamento/servicio. El líder de departamento/servicio fija las prioridades de medición en el departamento
por razones de monitorización y también de mejora. Las medidas son específicas para los servicios que se
brindan y para los privilegios clínicos de cada miembro del personal médico dentro del departamento. Al igual
que con los datos a nivel de cada sector del hospital, para que sean de utilidad en la evaluación continua de
cada departamento/servicio, los datos
 deben recopilarse de manera que cada profesional sanitario pueda ser identificado fácilmente;
 deben relacionarse con la práctica clínica del miembro individual del personal médico y
 pueden considerarse como parámetro de comparación dentro del departamento/servicio y/o externo
para comprender los patrones individuales de los profesionales sanitarios.
Ejemplos de estos datos posibles del departamento/servicio incluyen la frecuencia de procedimientos clínicos
realizados, complicaciones, resultados, y el uso de recursos como médicos consultores, entre otros.
Asimismo, es importante mencionar que no está previsto que todos los departamentos/servicios tengan la
capacidad o la necesidad de monitorizar todos los privilegios enumerados para cada profesional sanitario.
Resulta más viable reunir los datos por servicios claves o considerando algún aspecto de los servicios clave a
nivel del departamento para el cual todos o la mayor parte de los miembros del personal del
departamento/servicio tienen privilegios.
Por lo tanto, no hay un solo grupo de datos que resulte suficiente para monitorizar y evaluar a todos los
miembros del personal médico. La elección de los datos, la frecuencia de la monitorización y del análisis, y el
uso real de los datos y la documentación en el expediente del miembro del personal médico son específicos
para el departamento/servicio, la profesión relevante y los privilegios del profesional médico. La
monitorización y evaluación de los miembros del personal médico está respaldada por una variedad de fuentes
de información, que incluye registros electrónicos y en papel, observaciones e interacciones con pares.
244
Un paso final importante es plantearse esta pregunta: “¿Cómo le va a este profesional sanitario comparado con
otros colegas dentro de su departamento y en comparación con colegas profesionales en otros hospitales,
regiones o países?” La comparación interna se realiza fundamentalmente para reducir la variación en la
práctica y los resultados dentro del departamento y para conocer las mejores prácticas dentro del
departamento. La comparación externa se realiza para asegurar que el hospital obtenga las mejores prácticas
dentro de cada profesión. Cada departamento tendrá conocimiento de aquellas bases de datos profesionales,
guías de práctica clínica, y fuentes de literatura científica que describen aquellas prácticas de referencia
convenientes. Por ejemplo, los registros de oncología pueden ser útiles, o los datos provistos por
profesionales sanitarios que trabajen en la misma área científica (guías de práctica clínica). De la misma
manera, una asociación quirúrgica nacional o internacional puede reunir datos acerca de resultados o
complicaciones.
En resumen, el proceso continuo de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico
 está estandarizado por tipo de miembro del personal médico y/o por departamento o unidad de
servicios clínicos;
 emplea los datos de monitorización e información para comparaciones internas, para reducir la
variación entre conductas, crecimiento profesional y resultados clínicos;
 emplea los datos de monitorización e información para comparaciones externas con mejores prácticas
disponibles, objetivas y basadas en la evidencia o fuentes de referencia de datos de resultados clínicos e
información;
 es realizada por el jefe de departamento o servicio, directores médicos, o por personal del cuerpo de
revisión del personal médico;
 incluye la monitorización y evaluación del personal médico de alto nivel y de los jefes de departamento
por medio de un profesional adecuado (también consulte GLD.11.1, ME 1); y
 proporciona información que se registrará en el expediente del miembro del personal médico y que
incluye los resultados de las revisiones, las acciones que se realizaron y el impacto de esas acciones en
los privilegios (si corresponde).
Por último, dado que el proceso de monitorización y evaluación de los miembros del personal médico
pretende ser continuo, y dado que la información y los datos pueden acumularse de forma continua, es
necesario revisar la política del hospital al menos una vez al año. La revisión es realizada por el jefe de
departamento o servicio, un director médico, o un cuerpo de revisión del personal médico. Los hallazgos,
conclusiones y las acciones realizadas o recomendadas se registran en el expediente del miembro del personal
médico. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe
un procedimiento para actuar en relación a los hallazgos. Dichas actuaciones inmediatas “por motivo
justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios clínicos.
Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios. (También consulte QPS.4 y
SQE.3)

 1. Todos los miembros del personal médico están incluidos en el proceso continuo de monitorización y
evaluación de la práctica profesional, tal como lo define la política del hospital y tal como se
determina en los estándares a nivel de departamento/servicio. (También consulte SQE.3, ME 5)
 2. El proceso de monitorización y evaluación identifica áreas de logro y mejora potencial relacionadas
con las conductas, el crecimiento profesional y los resultados clínicos de los miembros del personal
médico comparados con los miembros del personal médico de otro departamento/servicio.
 3. Los resultados clínicos de datos e información disponibles acerca de miembros del personal médico
se revisan usando información objetiva y basada en la evidencia, según se encuentre disponible,
tomada como parámetro de comparación externo.
 4. Los datos e información de la monitorización son revisados al menos en forma anual por el jefe de
servicio o del departamento de la persona, o el director clínico, o el cuerpo de revisión del personal
245
médico. Los resultados, conclusiones y cualquier acción que se determina en función de la revisión se
registran en el expediente de credenciales del miembro del personal médico y en otros expedientes
relevantes.
 5. Cuando los hallazgos afectan la asignación o los privilegios del miembro del personal médico, existe
un procedimiento para actuar en relación a tales hallazgos, y dichas actuaciones “por motivo
justificado” se registran en el expediente del profesional sanitario y se reflejan en la lista de privilegios
clínicos. Se envía una notificación a los ámbitos en los que el profesional presta servicios.
Renovación y reasignación de privilegios clínicos de los

profesionales médicos
Estándar SQE.12
Al menos cada tres años, el hospital determina, a partir de la evaluación y monitorización continua de cada
miembro del personal médico, si su membresía y privilegios clínicos continuarán con o sin modificaciones.
Reasignación
Reasignación es el proceso de revisar, al menos cada tres años, el expediente del miembro del personal médico
para verificar
 si su licencia continúa;
 que el miembro del personal médico no está comprometido por medidas disciplinarias de entidades
relacionadas con licencias y certificaciones;
 que el expediente contiene suficiente documentación para otorgarle privilegios o tareas nuevas o
ampliadas en el hospital; y
 y que el miembro del personal médico es física y mentalmente capaz de proporcionar atención y
tratamiento a los pacientes, sin supervisión.
La información que se reúne para esta revisión proviene de la evaluación y monitorización interna continua del
miembro del personal médico, así como también de fuentes externas, como organizaciones regulatorias o
profesionales o agencias. La política del hospital identifica a la persona, como por ejemplo, el líder de un
servicio de especialidad, o al mecanismo, como una oficina de personal médico cuando el líder de
departamento/servicio no se encuentra presente o no es responsable de esta revisión, e identifica además
todos los criterios empleados para tomar decisiones y la forma en que tales decisiones serán registradas. El
expediente de credencial de un miembro del personal médico debe ser una fuente de información dinámica y
debe estar en constante revisión. Por ejemplo, cuando un miembro del personal médico presenta un título de
grado avanzado que ha obtenido o un titulo de especialidad, se deben verificar de inmediato las nuevas
credenciales con la fuente emisora. De manera similar, cuando un organismo externo investiga un evento
centinela relacionado con un miembro del personal médico y emite sanciones, esta información se debe usar
en forma inmediata para reevaluar los privilegios clínicos del miembro del personal médico. Para garantizar
que los expedientes del personal médico contengan información completa y exacta, cada tres años se revisan
los expedientes y se incluye una nota en ellos que indica las medidas que se tomaron o el hecho de que
ninguna medida fue necesaria, y continúa la designación de la persona como miembro del personal médico.
Las consideraciones para la determinación de privilegios clínicos en la reasignación incluyen lo siguiente:
 A los miembros del personal médico se les pueden asignar privilegios adicionales en función de una
formación y capacitación avanzadas. La formación y capacitación se verifican a partir de la fuente que
proporciona tal formación o capacitación o que emite la credencial. El ejercicio pleno de los privilegios
que se hayan agregado se puede demorar hasta que el proceso de verificación se haya completado o
246
cuando hay un período requerido de práctica supervisada previo a la asignación del privilegio nuevo
para su ejercicio sin restricciones; por ejemplo, un número requerido de casos supervisados de cirugía
robótica.
 Los privilegios del personal médico pueden continuar, limitarse, reducirse, o terminarse en función de
o los resultados del proceso continuo de revisión de las prácticas profesionales (consulte SQE.11);
o las limitaciones aplicadas a los privilegios de la persona por un profesional externo, organismo
gubernamental o agencia regulatoria;
o los hallazgos del hospital de una evaluación de un evento centinela o de otro evento;
o la salud del profesional sanitario; o
o la solicitud del profesional sanitario. (También consulte SQE.3 y SQE.10)

 1. En función de la evaluación y monitorización continua de los miembros del personal médico, el
hospital determina, al menos cada tres años, si la membresía y los privilegios clínicos continuarán con
o sin modificaciones.
 2. Hay evidencia en el expediente de cada miembro del personal médico que comprueba si están al día
todas las credenciales que requieren renovación periódica, el pago de una matrícula, o cualquier otra
acción del miembro del personal médico.
 3. Las credenciales obtenidas después de la asignación inicial se evidencian en el expediente del
miembro del personal médico y se han verificado a partir de la fuente primaria antes de emplearse
para modificar o agregar privilegios clínicos.
 4. La decisión de renovación se registra en el expediente de credencial del miembro del personal médico
e incluye la identificación del revisor y cualquier condición especial identificada durante la revisión.
Personal de enfermería
Estándar SQE.13
El hospital cuenta con un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales del personal de
enfermería (licencia, formación, capacitación y experiencia).
El hospital necesita asegurarse de que cuenta con personal de enfermería capacitado acorde con su misión, sus
recursos y las necesidades de los pacientes. El personal de enfermería es responsable de proporcionar atención
directa a los pacientes. Además, el servicio de enfermería contribuye a los resultados globales de los pacientes.
El hospital debe asegurarse de que los enfermeros estén capacitados para proporcionar servicio de enfermería
y debe especificar los tipos de atención que se les permite proporcionar si no lo especifican las leyes o
reglamentaciones vigentes. El hospital asegura que cada enfermero está capacitado para proporcionar atención
segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
 la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a enfermeros y el ejercicio de la enfermería;
 la reunión de todas las credenciales disponibles de cada enfermero, que incluyen al menos
o comprobantes de su formación/capacitación;
o comprobante de licencia vigente;
o evidencia de competencia vigente a través de información de otras fuentes donde el enfermero
estuvo empleado; y
o cartas de recomendación y/u otra información que la organización pudiera requerir, como
historial de salud, fotos, entre otras; y
247
 verificación de la información esencial, como registro o licencia vigente, especialmente cuando dichos
documentos son renovados periódicamente, y cualquier certificación y comprobante de finalización de
ciclos de formación especializada o avanzada.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos para verificar la información esencial, incluso cuando la
formación haya tenido lugar en otro país y hace un tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros,
confirmación telefónica registrada de la fuente, confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad
oficial gubernamental o no gubernamental designada a tal efecto. Las situaciones descritas para los
profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos aceptables para una organización que
verifica las credenciales de enfermeros a partir de la fuente primaria.
El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para
 solicitantes a enfermeros nuevos que comienzan a trabajar 12 meses antes de la evaluación para la
acreditación inicial; y
 enfermeros empleados actualmente durante un período de 12 meses posteriores a la evaluación inicial.
Esto se consigue de acuerdo con un plan que prioriza la verificación de credenciales de enfermeros
que proporcionan servicios de alto riesgo, tales como servicios en el quirófano, el departamento de
emergencias o la unidad de terapia intensiva.
Cuando no es posible la verificación, por ejemplo, cuando se pierden los registros debido a un desastre
natural, esto queda registrado.
El hospital tiene un proceso que asegura que las credenciales de cada enfermero contratado también se han
reunido, verificado y revisado para asegurar su competencia clínica actual en forma previa a la asignación. El
hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada enfermero. Los expedientes contienen
licencias vigentes cuando las regulaciones requieren renovación periódica. Hay documentación de capacitación
relacionada con cualquier otra competencia. (También consulte SQE.5)

 1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del
personal de enfermería.
 2. Se registran licencias, formación, capacitación y cuando está disponible, la experiencia.
 3. Se verifican las licencias, formación/capacitación a partir de la fuente original, de acuerdo con los
parámetros que se encuentran en la intención de SQE.9.
 4. También se conserva un registro de las credenciales de cada de cada miembro del personal de
enfermería.
 5. El hospital tiene un proceso para asegurar que las credenciales de los enfermeros contratados son
válidas y están completas en forma previa a la asignación.
 6. El hospital tiene un proceso para asegurar que los enfermeros que no son empleados del hospital,
pero acompañan a médicos particulares y proporcionan servicios a los pacientes del hospital, cuentan
con credenciales válidas. (También consulte GLD.6)
Estándar SQE.14
El hospital tiene un proceso estandarizado para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico en función de las credenciales del miembro del personal de enfermería y de
cualquier requisito regulatorio.
Estándar SQE.14.1
El hospital tiene un proceso estandarizado para la participación del personal de enfermería en las actividades
de mejora de la calidad del hospital, que incluye la evaluación del desempeño individual siempre que se lo
indique.
248
Intención de SQE.14 y SQE.14.1

La revisión de la capacitación de los miembros del personal de enfermería sirve como base para la asignación
de responsabilidades del puesto y asignaciones de trabajo clínico (consulte SQE.3). Las asignaciones de trabajo
pueden estar descritas en más detalle en una descripción del puesto de trabajo (consulte SQE.1.1) o descritas de
otros modos o en registros que respaldan la forma en que se realizan las asignaciones del personal de
enfermería (consulte SQE.6), como por ejemplo, una asignación a unidades geriátricas o pediátricas o a unidades
de pacientes de gravedad. Las asignaciones realizadas por el hospital cumplen con las leyes y reglamentaciones
vigentes concernientes a las responsabilidades de los enfermeros y al cuidado clínico.
El papel clínico principal del personal de enfermería exige la participación activa en el programa de mejora de
la calidad del hospital. Si en cualquier momento durante la medición de la calidad clínica, la evaluación y la
mejora, se cuestiona el desempeño de un miembro del personal de enfermería, el hospital cuenta con un
proceso para evaluar el desempeño de esa persona. Los resultados de las revisiones, de las medidas tomadas y
cualquier impacto en las responsabilidades del puesto se registran en el expediente de credenciales u otro
expediente del enfermero.

 1. La licencia, formación/capacitación y experiencia de un miembro del personal de enfermería se usan
para realizar las asignaciones de trabajo clínico.
 2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.
 3. El proceso apoya los planes de asignación de enfermeros.

 1. El personal de enfermería participa en las actividades de mejora de la calidad del hospital. (También
consulte QPS.1, ME 4)
 2. El desempeño individual de los miembros del personal de enfermería se revisa cuando así lo indican
los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (También consulte GLD.11.1, ME 2)
 3. La información pertinente del proceso de revisión se registra en el expediente de credenciales u otro
expediente del enfermero.
Otros profesionales sanitarios
Estándar SQE.15
El hospital tiene un proceso uniforme para reunir, verificar y evaluar las credenciales de otros profesionales
sanitarios que integran el personal (licencia, formación, capacitación y experiencia).
Los hospitales emplean a diversos profesionales sanitarios a los que pueden autorizar para prestar atención y
servicios a sus pacientes o a los que pueden autorizar para participar en procesos de la atención de pacientes
hospitalizados. Por ejemplo, estos profesionales incluyen enfermeras obstétricas, asistentes de cirugía,
especialistas en atención de emergencias médicas, farmacéuticos y técnicos en farmacia. En algunos países o
culturas, este grupo también incluye a los curanderos tradicionales u otras personas con capacidades similares
que proporcionan servicios alternativos o servicios que complementan las prácticas médicas tradicionales (por
ejemplo, acupuntura, medicina naturalista). A menudo, estas personas en realidad no ejercen dentro del
hospital, sino que recurren al hospital o bien proporcionan atención continua o de seguimiento a los pacientes
dentro de la comunidad. Muchos de estos profesionales completan programas de capacitación formales y
reciben licencias o certificados o están registrados con las autoridades locales o nacionales. Otros pueden
249
haber completado programas menos formales como aprendices u pueden haber realizado otras experiencias
supervisadas.
El hospital es responsable de reunir y verificar las credenciales de estos otros profesionales de la salud
autorizados a trabajar o ejercer en el hospital. El hospital debe asegurarse de que otros profesionales de la
salud miembros del personal se encuentren capacitados para proporcionar atención sanitaria y tratamientos y
deben especificar los tipos de atención y tratamiento que se les permite proporcionar si no los especifican las
leyes o reglamentos. El hospital asegura que estos otros profesionales sanitarios están capacitados para
proporcionar atención segura y efectiva y tratamiento a los pacientes mediante
 la comprensión de las leyes y regulaciones aplicables a dichos profesionales sanitarios;
 la reunión de todas las credenciales disponibles para cada persona, que incluye al menos comprobantes
de formación y capacitación, comprobantes de licencia o certificación vigente cuando se lo requiera; y
 verificación de esta información esencial, como, por ejemplo, registro, licencia o certificación vigente.
El hospital necesita hacer todos los esfuerzos necesarios para verificar la información esencial relativa a las
responsabilidades previstas para esa persona, incluso cuando la formación tuvo lugar en otro país y hace un
tiempo significativo. Se puede recurrir a sitios web seguros, confirmación telefónica registrada de la fuente,
confirmación por escrito y de terceros, tales como una entidad oficial gubernamental o no gubernamental
designada a tal efecto.
Las situaciones descritas para los profesionales médicos en la intención de SQE.9 se consideran sustitutos
aceptables para un hospital que verifica a partir de la fuente primaria las credenciales de otros profesionales
médicos.
El cumplimiento de los estándares requiere la verificación a partir de fuente primaria para
 los solicitantes nuevos, comenzando cuatro meses antes de la evaluación para la acreditación inicial; y
 los profesionales sanitarios actualmente empleados, durante un período de tres años posterior a la
evaluación.
Cuando no se requiere un proceso de educación formal, licencia o proceso de registro u otra credencial o
comprobante de aptitud, se esto registra en el expediente de la persona., Cuando no es posible la verificación,
como cuando se pierden los registros como consecuencia de un desastre natural , esto se registra en el
expediente de la persona. El hospital reúne y mantiene un expediente de las credenciales de cada profesional
sanitario. Los expedientes contienen licencias o registros vigentes cuando las regulaciones requieren
renovación periódica. (También consulte SQE.5)

 1. El hospital tiene un procedimiento estandarizado para reunir las credenciales de cada miembro del
personal sanitario.
 2. Se registran licencias, formación, capacitación y cuando está disponible, la experiencia.
 3. Se verifican las licencias, formación/capacitación a partir de la fuente original, de acuerdo con los
parámetros que se encuentran en la intención de SQE.9.
 4. Se conserva un registro de otros profesionales sanitarios miembros del personal que contiene copias
de las licencias, certificaciones o registros necesarios.
 5. El hospital tiene un proceso para asegurar que cualquier otro personal que no sea empleado del
hospital, pero acompañe a los médicos particulares y proporcione servicios a los pacientes del
hospital, tiene credenciales válidas que son comparables a los requisitos de credenciales del hospital.
Estándar SQE.16
El hospital tiene un proceso uniforme para identificar las responsabilidades del puesto y para realizar
asignaciones de trabajo clínico basadas en las credenciales de otros profesionales sanitarios miembros del
personal y en cualquier otro requisito regulatorio.
250
Estándar SQE.16.1
El hospital cuenta con un proceso uniforme para la participación de otros profesionales sanitarios miembros
del personal en las actividades de mejora de la calidad del hospital.
Intención de SQE.16 y SQE.16.1

El hospital es responsable de identificar los tipos de actividades o el rango de los servicios que estas personas
proporcionarán en el hospital. Esto se puede lograr a través de acuerdos, asignaciones de trabajos,
descripciones de puestos de trabajo (consulte SQE.1.1), u otros métodos. Además, el hospital define el nivel de
supervisión (coherente con las leyes y reglamentaciones existentes), si las hubiera, para estos profesionales.
Otros profesionales sanitarios están incluidos en el programa de gestión y mejora de la calidad del hospital.

 1. Se recurre a la licencia, formación, capacitación y experiencia de otros profesionales sanitarios
miembros del personal para realizar las asignaciones de trabajo clínico.
 2. El proceso respeta las leyes y reglamentaciones pertinentes.
 3. El proceso apoya el proceso de dotación de personal para otros profesionales sanitarios.

 1. Otros profesionales sanitarios miembros del personal participan en las actividades de mejora de la
calidad del hospital. (También consulte QPS.1, ME 4)
 2. El desempeño de otros profesionales sanitarios miembros del personal se revisa cuando esto está
indicado por los hallazgos de las actividades de mejora de la calidad. (También consulte GLD.11.1, ME
3)
 3. La información pertinente del proceso de revisión se registra en el expediente de credenciales del
profesional sanitario.
Referencias
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Prevention. Prevention and control of influenza: Health Care Setting. Sentinel Event Alert N.° 45. 3 de
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nursing workplace—A descriptive correlational study
in a public hospital. J Clin Nurs. Marzo de 2013;22(5–
6):798–805.
251
Gestión de la
información (MOI)*
Cambios al capítulo MOI

MOI.1 Cambio en la Mueve el requisito de MCI.9 (4ta edición)
numeración
MOI.2 Cambio en la Mueve y combina los requisitos de MCI.10 y MCI.11 (4ta edición),
numeración; sin modifica la redacción de la intención y los ME para mayor claridad.
cambio
significativo
MOI.3– Cambio en la Cambios en la numeración de los estándares de la 4ta edición con
MOI.5 numeración; sin cambios menores en el texto para mayor claridad: MOI.3
cambio (anteriormente MCI.12); MOI.4 (anteriormente MCI.13); MOI.5
significativo (anteriormente MCI.14)
MOI.6 Cambio en la Mueve el requisito de MCI.15 (4ta edición) y agrega texto nuevo a la
numeración; intención y a los ME para enfatizar la necesidad de los hospitales de
cambio en los evaluar, probar y analizar los sistemas de tecnología de la información
requisitos para la salud antes y después de su implementación.
MOI.7 y Cambio en la Cambios en la numeración de los estándares de la 4ta edición con
cambio (anteriormente MCI.16) y MOI.8 (anteriormente MCI.17)
significativo
MOI.9 Cambio en la Mueve el estándar de MCI.18 (4ta edición) y revisa el estándar, la
numeración; intención, y los ME para reestructurar y clarificar los requisitos
cambio en los
requisitos
MOI.9.1 Nuevo estándar Introduce un estándar nuevo que consolida los requisitos para
asegurar la implementación adecuada de políticas, procedimientos,
planes y otros documentos que guían las prácticas clínicas y no
clínicas.
253

MOI.10– Cambio en la Cambios en la numeración de varios estándares de la 4ta edición con
cambio (anteriormente MCI.19); MOI.10.1 (anteriormente MCI.19.1);
significativo MOI.10.1.1 (anteriormente MCI.19.1.1); MOI.11 (anteriormente
MCI.19.2); MOI.11.1 (anteriormente MCI.19.3); MOI.12
(anteriormente MCI.19.4)
*El capítulo “Gestión de la información” (MOI) en esta edición se titula “Manejo de la información y la
comunicación” (MCI) en los estándares de la 4ta edición.
eliminaron de esta edición (enumerados con los números de la 4ta edición): MCI.2, MCI.3, MCI.6,
MCI.7.
Gestión de la información
Estándar MOI.1
El hospital planifica y diseña procesos de gestión de la información para satisfacer la necesidad de información
interna y externa.
Intención de MOI.1
La información se genera y se usa durante la atención al paciente y para gestionar un hospital seguro y
efectivo. La habilidad de captar y proporcionar información requiere planificación efectiva. La planificación
incorpora aportes de una variedad de fuentes, entre las que se incluyen las siguientes:
 Los profesionales sanitarios de atención médica
 Los directores del hospital y los líderes de departamento/servicio
 Los agentes externos al hospital que necesitan o requieren datos o información acerca del
funcionamiento del hospital y de los relativos a la atención sanitaria que se presta
La planificación también incluye la misión del hospital, los servicios proporcionados, los recursos, el acceso a
tecnología asequible, y el apoyo para la comunicación efectiva entre quienes están a cargo de la atención de los
pacientes. La información prioritaria necesita que estas fuentes ejerzan influencia sobre las estrategias de
gestión de la información del hospital y su capacidad para implementar dichas estrategias. Las estrategias
cumplen con las necesidades del hospital en relación al tamaño, la complejidad de los servicios, la
disponibilidad de personal capacitado y otros recursos humanos y técnicos del hospital. Los procesos de
información son integrales e incluyen a todos los departamentos y servicios del hospital. Planificar la gestión
de la información no requiere un programa de información formal escrito pero sí requiere evidencia de un
abordaje planificado que identifique la necesidad de información del hospital. (También consulte ACC.3)
254
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (MOI)*
Elementos medibles de MOI.1

 1. Las necesidades de información de quienes prestan servicios clínicos se tienen en cuenta en los
procesos de planificación.
 2. Las necesidades de información de quienes gestionan el hospital se tienen en cuenta en los procesos
de planificación.
 3. Las necesidades de información y requisitos de las personas y organismos externos al hospital se
consideran en los procesos de planificación.
 4. La planificación se basa en el tamaño y la complejidad del hospital.
Estándar MOI.2
Se mantienen la privacidad de la información, la confidencialidad, y la seguridadincluyendo la integridad de
los datos.
Intención de MOI.2
El hospital mantiene la privacidad y la confidencialidad de datos e información y se preocupa especialmente de
la preservación de la confidencialidad de la información y de los datos sensibles. Se intenta lograr un equilibrio
entre la preservación de la confidencialidad y la necesidad de compartir información. El hospital determina el
nivel de privacidad y confidencialidad que se mantiene para diferentes categorías de información (por
ejemplo, la historia clínica del paciente, los datos de investigaciones y los datos acerca de la calidad consulte
PFR.1.3 y GLD.17, ME 3).
Conservar la integridad de los datos es un aspecto importante de la gestión de la información. La información
contenida en una base de datos debe ser precisa de modo de asegurar la confiabilidad de la interpretación de
los resultados que provienen del análisis de esos datos.
Las políticas y procedimientos abordan los procedimientos de seguridad que permiten solo a personal
autorizado el acceso a los datos y a la información. El acceso a diferentes categorías de información se basa en
la necesidad y se define por función y cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos académicos. Un proceso
eficaz define
 quién tiene acceso a los datos y a la información;
 la información a la que la persona tiene acceso;
 la obligación del usuario de mantener la confidencialidad de la información;
 el proceso de mantener la integridad de los datos; y
 el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad, la seguridad o la integridad de los datos.
Nota: Para más información acerca de la confidencialidad de las historias clínicas de los pacientes, consulte
MOI.11.

 1. El hospital tiene un proceso escrito que protege la confidencialidad, la seguridad y la integridad de los
datos y de la información.
2. El proceso está basado en leyes y regulaciones y es coherente con ellas.
 3. El proceso identifica el nivel de confidencialidad que se mantiene para categorías diferentes de datos e
información.
 4. Se identifica a las personas que necesitan o tienen un puesto que les permite acceder a cada categoría
de datos e información.
 5. Se monitoriza el cumplimiento del proceso.
255
Estándar MOI.3
El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas, de los datos y de la información.
Intención de MOI.3
El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas y de otros datos e información de los
pacientes. Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información se retienen durante los períodos
que indican las leyes y regulaciones y para respaldar la atención de los pacientes, la gestión, la documentación
legal, la investigación y la educación. La retención de la historia clínica, datos e información es coherente con
la confidencialidad y seguridad de dicha información. Cuando finaliza el período de retención, las historias
clínicas de los pacientes y otros registros, datos e información se destruyen de modo tal que no comprometan
la confidencialidad ni la seguridad.

 1. El hospital determina el tiempo de retención de las historias clínicas y de otros datos e información
de los pacientes.
 2. El proceso de retención brinda la confidencialidad y seguridad esperadas.
 3. Las historias clínicas, los datos y la información se destruyen de modo tal que no comprometan la
confidencialidad y la seguridad.
Estándar MOI.4
El hospital usa códigos de diagnóstico estandarizados, códigos de procedimientos, símbolos, abreviaciones y
definiciones.
Intención de MOI.4
La terminología estandarizada, las definiciones, el vocabulario y las nomenclaturas facilitan la comparación de
datos e información dentro de los hospitales y entre ellos. Además, la estandarización evita fallas en la
comunicación y errores potenciales. El uso uniforme de códigos de diagnóstico y procedimiento respalda la
recolección y el análisis de datos. Las abreviaciones pueden ser problemáticas e inclusive, en oportunidades,
peligrosas, particularmente en el contexto de la prescripción de medicamentos. Además, cuando una
abreviación se emplea para términos médicos múltiples, se pueden plantear confusiones respecto de lo que
quiso decir en realidad el autor y esto puede llevar a errores médicos. Las abreviaciones y símbolos también
son estandarizados e incluyen una lista de “no usar”. Tal estandarización es coherente con los estándares
locales y nacionales reconocidos.

 1. Se usan códigos de diagnóstico estandarizado y se controla su uso.
 2. Los códigos de procedimiento estandarizado se usan y se controla su uso.
 3. Se usan definiciones estandarizadas.
 4. Se usan símbolos estandarizados, y los que no deben ser usados están identificados y se controlan.
 5. Se usan abreviaciones estandarizadas, y las que no deben ser usadas están identificadas y se controlan.
Estándar MOI.5
Las necesidades de datos e información de quienes se encuentran en el hospital o fuera de él se cumplen en
forma puntual en un formato que cumple con las expectativas y la frecuencia deseada de los usuarios.
256
Intención de MOI.5
El formato y los métodos para diseminar datos e información para el posible usuario se diseñan para cumplir
con sus expectativas. Las estrategias de diseminación incluyen
 brindar solo los datos y la información que el usuario solicita o necesita;
 dar formato al informe para facilitar el uso durante el proceso de toma de decisiones;
 brindar informes con la frecuencia que el usuario necesita;
 conectar fuentes de datos e información; y
 proporcionar interpretación o clarificación de datos.

 1. La diseminación de datos e información satisface las necesidades de los usuarios.
 2. Los usuarios reciben datos e información oportunamente.
 3. Los usuarios reciben datos e información en un formato que colabora con su aplicación.
 4. El personal tiene acceso a los datos y a la información que necesita para cumplir con las
responsabilidades de su puesto de trabajo.
Estándar MOI.6
Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan y prueban en forma previa a su
instalación dentro del hospital y se analizan en cuanto a la calidad y la seguridad del paciente luego de la
implementación.
Intención de MOI.6
La tecnología de la información para la salud puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes al
automatizar y reestructurar el trabajo, al brindar una transición constante de información acerca de la salud del
paciente y al ofrecer mecanismos de seguridad que reducen potencialmente los riesgos de error. Por ejemplo,
los errores en la prescripción de medicamentos se pueden reducir ampliamente por medio de la
implementación de un mecanismo computarizado de prescripción y del uso de códigos de barra para la
administración de medicamentos. No obstante, cuando no se analiza y prueba en forma previa a la
implementación, la tecnología de información para la salud puede significar un incremento de los para los
pacientes.
La tecnología de la información para la salud representa una inversión de recursos significativa para un
hospital. Por esta razón, la tecnología se ajusta con cuidado a las necesidades actuales y futuras del hospital y a
sus recursos. Sin embargo, la tecnología nueva puede no integrarse de forma adecuada con los procesos y
tecnologías existentes de un hospital. Los sistemas de tecnología nuevos pueden no tratar todas las áreas de
servicios (por ejemplo, el quirófano o el departamento de emergencias), o puede que no permitan interfaces
con sistemas existentes. En consecuencia, el análisis y las pruebas ayudarán al hospital a evaluar cómo los
procesos existentes y la tecnología se podrían optimizar, cambiar y habilitar mediante tecnología nueva.
La tecnología de la información no funciona en forma independiente. La tecnología de la información para la
salud interactúa con los procesos dentro del hospital, con otras organizaciones externas, y con prestadores de
atención sanitaria internos y externos, así como también con pacientes y familiares. Este nivel complejo de
integración requiere la participación coordinada de partes claves interesadas en la tecnología de la información
para la salud, como el personal clínico y no sanitario, y el personal administrativo, en el proceso de selección
de la implementación y la adopción de tecnología.
Toda o parte de la integración de la tecnología de la información para la salud nueva y existente puede
realizarse por medio de servicios contratados. Para servicios contratados se requiere el mismo nivel de
evaluación y prueba previo y posterior a la implementación. Por otra parte, la supervisión del contrato debe ser
257
proporcionada por una persona con conocimiento y experiencia relacionados con la tecnología de la
información para la salud (también consulte GLD.6 y GLD.6.1).
Luego de la implementación de los sistemas de tecnología de información, es importante que el hospital tenga
un proceso para evaluar la capacidad de uso y efectividad de la tecnología. El análisis incluye, entre otros
aspectos, si la tecnología se usa para lo que se diseñó e implementó originalmente, de qué modo se integra con
la tecnología existente, y qué efectos tiene en la mejora de la seguridad de los pacientes, la reducción de
errores, y la mejora en el desempeño del hospital.

 1. Las partes interesadas en la tecnología de la información para la salud participan en la selección,
implementación y análisis de dicha tecnología.
 2. Los sistemas de tecnología de la información se evalúan y prueban en forma previa a su
implementación.
 3. Los sistemas de tecnología de la información para la salud se evalúan luego de su implementación en
cuanto a su capacidad de uso, efectividad y seguridad de los pacientes.
Estándar MOI.7
Las historias clínicas y la información están protegidas contra la pérdida, destrucción, manipulación, o el
acceso o el uso no autorizado.
Intención de MOI.7
Las historias clínicas de los pacientes y otros datos e información están seguros y protegidos en todo
momento. Por ejemplo, las historias clínicas de los pacientes que se encuentran activas se conservan en áreas
a las que solo el personal profesional sanitario autorizado puede tener acceso, y se archivan en lugares donde
es poco probable que los dañen el calor, el agua, el fuego u otros agentes. El hospital implementa procesos
para evitar el acceso no autorizado a la información almacenada de forma electrónica. (También consulte
PFR.1.3, ME 3)

 1. Las historias clínicas y la información están protegidas contra pérdida.
 2. Las historias clínicas y la información están protegidas contra daño o destrucción.
 3. Las historias clínicas y la información están protegidas contra manipulación y contra el acceso o el
uso no autorizado.
Estándar MOI.8
Las personas que toman las decisiones y otros miembros del personal están formados y capacitados en los
principios del uso y gestión de la información.
Intención de MOI.8
Las personas que generan, reúnen, analizan y usan datos e información en el hospital están formadas y
capacitadas para participar efectivamente en el uso y gestión de la información. La educación y la capacitación
les permiten
 comprender la seguridad y confidencialidad de los datos y la información;
 usar instrumentos de medición, herramientas estadísticas y métodos de análisis de datos;
 asistir en la interpretación de datos;
 usar los datos y la información para colaborar en la toma de decisiones;
 instruir y apoyar la participación de los pacientes y su familia en el proceso de atención; y
258
 usar las medidas para evaluar y mejorar la atención y los procesos de trabajo.
Las personas se forman y capacitan de acuerdo con sus responsabilidades, la descripción de su puesto de
trabajo, y las necesidades de datos e información.
Los procesos de gestión de la información posibilitan la combinación de información de diversas fuentes y
generan informes para colaborar en la toma de decisiones. En particular, la combinación de información
clínica y administrativa ayuda a los líderes de departamento/servicio a planificar de forma conjunta. Los
procesos de gestión de la información apoyan a los líderes de departamento/servicio con los datos
longitudinales integrados y los datos comparativos. (También consulte SQE.8)

 1. Las personas que toman las decisiones y otros se forman en los principios del uso y gestión de la
información.
 2. La formación está relacionada con la necesidad de datos e información inherentes a las
responsabilidades del puesto de trabajo de la persona.
 3. Los datos e información administrativos y clínicos se integran siempre que sea necesario para
colaborar en la toma de decisiones.
Gestión e implementación de documentos
Estándar MOI.9
Los documentos escritos, que incluyen políticas, procedimientos y programas se gestionan de forma uniforme
y coherente.
Intención de MOI.9
Las políticas y procedimientos pretenden proporcionar un conocimiento uniforme acerca de las funciones
clínicas y no clínicas de la organización. Un documento escrito sirve como orientación respecto del modo en
que se desarrollarán y controlarán todas las políticas, procedimientos y programas del hospital. Este
documento guía incluye los siguientes componentes clave:
a) La revisión y aprobación de todos los documentos por parte de una persona autorizada en forma previa
a su emisión
b) El proceso y la frecuencia de revisión y aprobación continua de los documentos
c) Los controles para asegurar que estén disponibles únicamente las versiones vigentes y relevantes de los
documentos
d) Cómo pueden identificarse los cambios en un documento
e) El cuidado de la identidad y la legibilidad del documento
f) Un proceso para la gestión de documentos originados fuera del hospital
g) La retención de documentos obsoletos al menos durante el tiempo que requieren las leyes y
reglamentaciones vigentes, al mismo tiempo asegura que tales documentos no se emplearán por error.
h) La identificación y seguimiento de todos los documentos en circulación
Se implementan estos procesos para desarrollar y mantener políticas, procedimientos y programas.

 1. Hay un documento guía que define por escrito los requisitos para desarrollar y mantener políticas,
procedimientos y programas que incluye al menos los puntos a) hasta h) mencionados en la
 2. Hay formatos estandarizados para todos los documentos similares; por ejemplo, todas las políticas.
259
 3. Los requisitos del documento guía se implementan y evidencian en las políticas, procedimientos y
programas que se encuentran en todo el hospital.
Estándar MOI.9.1
Las políticas, los procedimientos, los planes y otros documentos que guían procesos y prácticas clínicos y no
clínicos coherentes y uniformes están plenamente implementadas.
Intención de MOI.9.1
A través de los estándares de acreditación de este manual, se requieren políticas, procedimientos, planes y
otros documentos (indicados con el ícono ). Estos documentos se exigen porque reducen las variaciones en
los procesos y reducen el riesgo de los mismos. Esto es de particular importancia en los procesos clínicos para
mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.
Un sistema de seguimiento permite que cada documento esté identificado por su título, fecha de emisión,
edición y]/o fecha actual de revisión, número de páginas, quién autorizó la emisión y/o revisión el documento,
y la identificación de la base de datos (si corresponde). El sistema de seguimiento ayuda al personal a ubicar
rápidamente la política necesaria en una determinada situación. Por ejemplo, el personal del departamento de
urgencias puede ubicar rápidamente la política de consentimiento informado cuando un menor sin la
compañía de un adulto necesita un procedimiento quirúrgico.
Existe un proceso que asegura que los miembros del personal han leído y están al tanto de las políticas,
procedimientos y planes relevantes para su tarea. Este proceso puede ser parte de la orientación personal a su
departamento y sus responsabilidades, o puede formar parte de sesiones especiales de capacitación de grupos
o de todo el personal del hospital. Cabe destacar que cuando una política, un procedimiento, o un plan es
relevante para la asignación de una persona, las acciones previstas que se describen en el documento se
evidencian en las acciones de la persona.
Elementos medibles de MOI.9.1

 1. Las políticas, los procedimientos y los planes se encuentran disponibles, y el personal comprende
cómo acceder a los documentos relevantes para sus responsabilidades.
 2. El personal está capacitado y comprende los documentos relevantes para sus responsabilidades.
 3. Los requisitos de las políticas, de los procedimientos y de los planes están implementados por
completo y se evidencian en las acciones individuales de los miembros del personal.
 4. La implementación de políticas, procedimientos y planes está monitorizada y la información respalda
su implementación plena.
Expediente clínico del paciente
Estándar MOI.10
El hospital inicia y mantiene una historia clínica estandarizada de cada paciente examinado o tratado y
determina el contenido, el formato y la ubicación de las entradas de la historia clínica.
Estándar MOI.10.1
La historia clínica contiene información suficiente para identificar al paciente, respaldar el diagnóstico,
justificar el tratamiento y registrar el curso y los resultados del tratamiento.
260
Intención de MOI.10 y MOI.10.1

Cada paciente examinado o tratado en un hospital como paciente hospitalizado, ambulatorio o de atención de
emergencia tiene una historia clínica. A la historia clínica se le asigna un identificador único para el paciente, o
se emplea algún otro mecanismo para unir al paciente con su historia clínica. Un expediente único y un
identificador único le permiten al hospital ubicar fácilmente las historias clínicas de los pacientes y registrar su
atención a lo largo del tiempo.
El contenido, el formato y la ubicación de las entradas para la historia clínica de un paciente están
estandarizadas y ayudan a promover la integración y continuidad de la atención entre los diversos
profesionales que atienden a los pacientes. El hospital determina qué datos e información específicos se
registran en la historia clínica de cada paciente hospitalizado, ambulatorio o de emergencia examinado o
tratado. Las historias clínicas deben presentar suficiente información para respaldar el diagnóstico, justificar el
tratamiento provisto, registrar el curso y los resultados del tratamiento y facilitar la continuidad de la atención
entre profesionales médicos. (También consulte COP.2.2 y MMU.4.1)

 1. Se comienza una historia clínica para cada paciente examinado por el hospital.
 2. Las historias clínicas de los pacientes se conservan mediante el uso de un identificador único para el
paciente o algún otro método efectivo.
 3. El contenido específico, el formato y la ubicación de las entradas para las historias clínicas de los
pacientes son estandarizados y determinados por el hospital.

 1. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para identificar al paciente.
 2. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para respaldar el diagnóstico.
(También consulte AOP.1.1)
 3. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para justificar la atención y el
tratamiento. (También consulte AOP.1.2)
 4. Las historias clínicas de los pacientes contienen información adecuada para registrar el curso y los
resultados del tratamiento. (También consulte COP.2.1, ME 6; COP.3, ME 2; ASC.5; y ASC.7)
Estándar MOI.10.1.1
Las historias clínicas de los pacientes que reciben atención de urgencias incluyen el horario de llegada y de
partida, las conclusiones al finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las
instrucciones de seguimiento.
Intención de MOI.10.1.1
La historia clínica de cada paciente que recibe atención de urgencias incluye el horario de llegada y de partida.
La información se obtiene para todos los pacientes del departamento de urgencias, incluidos aquellos a los que
se les da el alta del hospital y son trasladados a otro centro, o que son ingresados en hospitalización. El horario
de partida puede ser cuando el paciente se va físicamente del departamento para irse a su hogar o a otro
centro, o el horario en el que el paciente es trasladado a otra unidad como paciente hospitalizado. Para los
pacientes que reciben el alta del departamento de emergencias, la historia clínica incluye las conclusiones al
finalizar el tratamiento, el estado del paciente en el momento del alta y las instrucciones para la atención de
seguimiento. (También consulte ACC.1.1, ME 5)
Elementos medibles de MOI.10.1.1

 1. Las historias clínicas de todos los pacientes incluyen el horario de llegada y partida.
261
 2. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen las conclusiones al finalizar el
tratamiento.
 3. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen el estado del paciente al momento del
alta.
 4. Las historias clínicas de los pacientes dados de alta incluyen instrucciones para la atención de
seguimiento.
Estándar MOI.11
El hospital identifica a las personas autorizadas a ingresar datos en los expedientes clínicos de los pacientes.
Estándar MOI.11.1
Cada entrada de datos en una historia clínica de un paciente identifica a su autor y al momento en que se
ingresaron los datos en la historia clínica.
Intención de MOI.11 y MOI.11.1

El acceso a la información en la historia clínica de un paciente se basa en la necesidad y se define por función y
cargo, lo que incluye a estudiantes en entornos académicos. Un proceso eficaz define
 quién tiene acceso a las historias clínicas de los pacientes;
 cuál es la información en la historia clínica del paciente a la que una persona tiene acceso;
 la obligación del usuario de mantener la confidencialidad de la información; y
 el proceso a seguir cuando se violan la confidencialidad y la seguridad.
Un aspecto del mantenimiento de la seguridad de la información de los pacientes es determinar quién está
autorizado a obtener una historia clínica y a realizar entradas en la historia clínica del paciente. El hospital
desarrolla una política para autorizar a esas personas. Hay un proceso para asegurar que solo las personas
autorizadas realicen entradas en las historias clínicas de los pacientes y que en cada entrada se identifiquen el
autor y la fecha. La política debe también incluir el proceso por el cual se corrigen o sobrescriben las entradas
en la historia clínica del paciente. También se toma nota del horario en que se realizó la entrada, para
tratamientos temporizados o para prescripción de medicamentos. (También consulte COP.2.2, MMU.4.2, y
MOI.2)

 1. Las personas autorizadas a realizar entradas en las historias clínicas de los pacientes están identificadas
en la política del hospital. (También consulte IPSG.2)
 2. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas realicen entradas en las historias
clínicas de los pacientes.
 3. Hay un proceso que aborda cómo se corrigen o sobrescriben las entradas en la historia clínica del
paciente.
 4. Las personas autorizadas a acceder a historias clínicas de pacientes están identificados en la política
del hospital.
 5. Hay un proceso para asegurar que solo las personas autorizadas tengan acceso a las historias clínicas
de los pacientes.

 1. El autor se puede identificar para cada entrada en la historia clínica del paciente.
 2. La fecha de cada entrada en la historia clínica del paciente se puede identificar.
 3. El horario de cada entrada en la historia clínica del paciente se puede identificar.
262
Estándar MOI.12
Como parte de la monitorización y las actividades de mejora del desempeño, el hospital evalúa regularmente el
contenido y la cumplimentación de las historias clínicas de los pacientes.
Intención de MOI.12
Cada hospital determina el contenido y el formato de las historias clínicas de los pacientes y tiene un proceso
para evaluar el contenido registrado y la cumplimentación de las historias clínicas. Este proceso forma parte de
las actividades de mejora del desempeño del hospital y se lleva a cabo en forma regular. La revisión de las
historias clínicas de los pacientes se basa en una muestra que representa a los profesionales sanitarios y los
tipos de atención prestados. El proceso de revisión lo llevan a cabo los profesionales médicos, el personal de
enfermería y otros profesionales clínicos relevantes que están autorizados a documentar las historias clínicas.
La revisión se centra en determinar si la información de la historia clínica es oportuna, legible y completa,
entre otros aspectos. El contenido de la historia clínica que exigen las leyes o regulaciones está incluido en el
proceso de revisión. El proceso de revisión de las historias clínicas del hospital incluye historias clínicas de
pacientes que están recibiendo atención actualmente así como pacientes dados de alta.

 1. Una muestra representativa de historias clínicas de pacientes activos y dados de alta se revisa al menos
trimestralmente o más frecuentemente según lo determinen las leyes y regulaciones.
 2. La revisión la llevan a cabo médicos, enfermeros y otras personas autorizadas para documentar las
historias clínicas de los pacientes o a gestionarlas.
 3. La revisión se centra en determinar si la información de la historia clínica es oportuna, legible y
completa.
 4. El contenido exigido por leyes o regulaciones está incluido en el proceso de revisión.
 5. Los resultados del proceso de revisión se incorporan al mecanismo de supervisión de la calidad del
hospital.
263
Sección IV: Estándares del
Hospital Universitario
Los estándares de los programas de Educación de Profesionales Médicos (MPE) y de Investigación con
Sujetos Humanos (HRP) para los Hospitales Universitarios se desarrollaron y publicaron por primera vez en
2012 para reconocer el recurso único que representan dichos centros en la formación de profesionales de la
salud y la investigación con sujetos humanos en su comunidad y en su país. Estos estándares también
presentan un marco para incluir la educación médica y la investigación con sujetos humanos en las actividades
tendientes a garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes de los Hospitales Universitarios.
A menos de que se las incluya deliberadamente en el marco de calidad, las actividades de formación e
investigación, son a menudo componentes que pasan desapercibidos en la monitorización y mejora de la
calidad de la atención a los pacientes.
Estos estándares se dividen en dos capítulos, ya que generalmente la educación médica y la investigación
clínica se organizan y administran por separado en los centros médicos académicos. Todos los hospitales que
cumplan con los criterios de elegibilidad estipulados en la sección “Resumen de las políticas clave de
acreditación” que forma parte de esta publicación, en la medida en que cumplan con los requisitos que se
mencionan en estos dos capítulos y, por otra parte, con los requisitos detallados en esta quinta edición del
manual, se convertirán en organizaciones acreditadas por los estándares que establece la Joint Commission
International para Hospitales de Centro Médico Académico.
Las organizaciones que tienen dudas respecto de su elegibilidad para la acreditación como Hospital de un
Centro Médico Académico deben comunicarse con la Oficina Central de Acreditación de JCI a
jciaccreditation@jcrinc.com.
Educación de
Profesionales
Médicos (MPE)
Cambios al Capítulo de MPE

Los requisitos de estos estándares no cambiaron desde los estándares ampliados para hospitales de centros
médicos académicos de la 4ta edición; no obstante, la terminología—en particular, el término personas en etapa
de capacitación—se revisó para mayor claridad.

Estándar MPE.1
Aquellos responsables del órgano de gobierno y el liderazgo del hospital aprueban y monitorizan la
participación del hospital al proporcionar educación médica.
Intención de MPE.1
Integrar la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación a la operativa de un hospital
requiere un compromiso significativo de tiempo, energía y recursos. Las personas en etapa de capacitación incluyen
a los médicos residentes, residentes, internos y médicos especialistas en formación. Las decisiones de la
integración de la formación y la operativa se realiza al nivel más alto de toma de decisiones del hospital.
Cuando la decisión de proporcionar formación médica involucra una red o consorcio de organizaciones, el
órgano de gobierno está completamente informado de todas las relaciones y responsabilidades. Como el
órgano de gobierno también es responsable de las decisiones relativas a la misión, los planes estratégicos, la
asignación de recursos y el programa de calidad del hospital (consulte GLD.1.1 hasta GLD.1.6), es necesario
hacer de esta una decisión integrada. Por ejemplo, ¿es el compromiso de formar estudiantes médicos y
personas en etapa de capacitación consistente con la misión del hospital? ¿Cómo se mostrará este compromiso
al público y los pacientes del hospital?
El órgano de gobierno y el liderazgo del hospital también son responsables de obtener, revisar y acordar con
los parámetros del programa de formación del programa académico patrocinador.
Como conjunto de métricas relativas a los programas de formación dentro del hospital, se seleccionan e
informan al órgano de gobierno y al liderazgo del hospital cada año para una revisión del alcance y actividades
del programa, el logro de los objetivos del programa y cualquier asunto relativo al cumplimiento de las reglas y
la satisfacción de los pacientes y el personal con el programa.
267
Elementos medibles de MPE.1

 1. La decisión de proporcionar formación médica se realiza a los niveles más altos del órgano de
gobierno y el liderazgo del hospital, es consistente con la misión del mismo y se registra.
 2. El órgano de gobierno y el liderazgo obtienen, revisan y aceptan los parámetros de la escuela médica
participante y esta acción se registra.
 3. El órgano de gobierno y el liderazgo promocionan un conjunto de métricas para monitorizar y
analizar la operativa en curso de los programas de formación médica, y hay revisión registrada de la
monitorización de los datos.
 4. El órgano de gobierno y el liderazgo revisan, al menos cada año, los programas de formación médica
que se desarrollan en el hospital y esta revisión se registra.
 5. La revisión incluye la satisfacción de los pacientes y el personal con la atención clínica proporcionada
durante el programa.
Estándar MPE.2
El personal clínico, la población de pacientes, la tecnología y las instalaciones del hospital son consistentes con
los objetivos y metas del programa de formación.
Intención de MPE.2
Proporcionar una experiencia de aprendizaje rica y significativa a los estudiantes médicos y personas en etapa
de capacitación requiere diversos factores, además del compromiso del órgano de gobierno y el liderazgo del
hospital. El personal clínico del hospital se debe adecuar en número y en experiencia para promover la
formación de los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. Por ejemplo, la cantidad de
personal de enfermería respalda el programa de formación, y el personal de enfermería comprende su relación
con el programa de formación.
La población de pacientes es la suficiente en número y necesita respaldar la formación y la experiencia de
aprendizaje clínico. También debe haber espacio adecuado para aulas, lugar de descanso y para estudio fuera
de servicio, e imprimir y poner recursos en línea para respaldar un entorno de aprendizaje efectivo. Además se
deben proporcionar interacciones con personal clínico y el tiempo y las oportunidades adecuados para
aprender. La tecnología actual debe estar disponible para que se puedan enseñar las prácticas sanitarias basadas
en la evidencia.

 1. Hay evidencia de que el personal clínico del hospital tiene el número y la formación, capacitación y
competencias necesarias para respaldar y promover la formación de estudiantes médicos y personas
en prácticas.
 2. Hay evidencia de que la población de pacientes del hospital tiene el número y las necesidades clínicas
para respaldar la formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.
 3. Hay evidencia de que la tecnología y las instalaciones del hospital y otros recursos respaldan la
formación de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación.
Estándar MPE.3
Se identifica al personal de enseñanza clínica, y se define el rol de cada miembro del personal y su relación con
la institución académica.
Intención de MPE.3
Se identifica con claridad al personal clínico que tiene la responsabilidad de la formación y la supervisión de los
estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación de modo que estos últimos y otro personal del
268
EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)
hospital comprenda su autoridad y responsabilidades formativas. Por ejemplo, cuando cualquier miembro del
personal del hospital tiene un comentario, una preocupación u otro asunto relativo al programa de formación
o a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación, comprende quién es responsable de recibir y
actuar sobre esa información.
La relación del personal de enseñanza clínica del hospital con la institución académica patrocinadora debe ser
clara. Por ejemplo, cuando los títulos académicos son otorgados a miembros del personal clínico, es claro si
los títulos son ganados u honorarios, cómo se usarán esos títulos y qué significan los títulos para el público. El
hospital tiene un listado completo del personal de enseñanza académica con sus títulos médicos y académicos.
Cualquier requisito para la renovación o reasignación de títulos académicos es monitorizada en cuanto a
cumplimiento (también consulte SQE.9 hasta SQE.11).

 1. El personal de enseñanza clínica está identificado para el personal del hospital, y hay una lista
completa del personal de enseñanza clínica que incluye los títulos profesionales y académicos.
 2. Se formó al personal acerca de estas personas, sus responsabilidades y su autoridad.
 3. El hospital tiene un proceso para monitorizar los títulos académicos y los requisitos para la
renovación o reasignación y para mantener dichos títulos al día.
Estándar MPE.4
El hospital entiende y proporciona el nivel requerido de frecuencia e intensidad de supervisión para cada tipo y
nivel de estudiante médico y de personas en etapa de capacitación.
Intención de MPE.4
Se requiere de supervisión para asegurar que la atención de los pacientes es segura y que el programa de
capacitación es una experiencia de aprendizaje para el estudiante médico y las personas en etapa de
capacitación. El nivel de supervisión requerido es consistente con el nivel de capacitación y competencia del
estudiante médico y las personas en etapa de capacitación. El hospital comprende que no se puede asumir la
competencia del estudiante médico y de las personas en etapa de capacitación y debe demostrarse
tempranamente en el programa de capacitación.
Cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación entiende el proceso de supervisión clínica,
inclusive quién proporcionará la supervisión y su frecuencia. Por ejemplo, un estudiante médico comprende si
la supervisión es proporcionada por un residente o por el médico de cabecera del paciente o por un miembro
médico docente de la escuela. Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación también
comprenden si la supervisión incluye la firma diaria de todas las notas y órdenes, la firma en días alternos del
plan de atención y las notas de evolución o la realización de entradas por separado en la historia clínica del
paciente. Del mismo modo, es claro en cuanto a cómo la evidencia de esa supervisión se registra, inclusive la
frecuencia y ubicación de la documentación. Por último, para asegurar una experiencia de aprendizaje
uniforme, el hospital identifica y monitoriza las expectativas uniformes del proceso de
orientación/supervisión.

 1. La política del hospital identifica el nivel de supervisión requerido para cada nivel de estudiante
médico y alumno.
 2. El nivel que se proporcionará está basado en la competencia demostrada del estudiante médico y la
persona en etapa de capacitación.
 3. Cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación entiende el nivel, la frecuencia y la
documentación de su supervisión.
269
 4. El hospital proporciona el nivel de supervisión requerido para cada estudiante médico y alumno.
 5. Hay un proceso uniforme para registrar la supervisión requerida que es consistente con la política del
hospital, las metas del programa y la calidad y seguridad de la atención de los pacientes.
 6. El hospital estableció expectativas uniformes para todo el personal que proporciona supervisión para
asegurar que el proceso tenga como resultado experiencias uniformes para estudiantes médicos y
personas en etapa de capacitación.
 7. Las historias clínicas de los pacientes se revisan en cuanto al cumplimiento de los requisitos de
registro y frecuencia.
Estándar MPE.5
La formación que se proporciona en el hospital se coordina y administra a través de un mecanismo operativo y
una estructura de gestión.
Intención de MPE.5
Los programas de formación en hospitales requieren una estructura de gestión efectiva y el compromiso del
personal para su coordinación y operativa diaria. Los acuerdos entre el hospital y la universidad se deben
establecer y monitorizar. Hay una lista precisa de todos los estudiantes médicos y personas en prácticas del
hospital. Para cada estudiante médico y persona en etapa de capacitación, hay registro de
a) la condición de inscripción;
b) la clasificación académica;
c) cualquier licencia o certificación solicitada;
d) informes de los logros de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación;
e) informes de las competencias de estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación;
f) cualquier factor conocido que requerirá ajuste; y
g) cualquier factor que pueda influenciar el nivel de supervisión requerido.
Cuando un programa académico es patrocinado por el hospital, se determina cómo y cuándo se realizan estas
actividades.

 1. La estructura operativa para la educación médica en el hospital está definida y funciona según lo
establecido.
 2. La estructura de gestión para la educación médica en el hospital está definida y funciona según lo
establecido.
 3. Hay una lista completa y actualizada de todos los estudiantes médicos y personas en prácticas del
hospital.
 4. Para cada estudiante médico y persona en prácticas, hay registro de al menos a) hasta g) de la
intención del estándar.
Estándar MPE.6
Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación cumplen con todas las políticas y procedimientos
del hospital y todo el cuidado se proporciona dentro de los parámetros de calidad y seguridad para los
pacientes del hospital.
Intención de MPE.6
Los programas de capacitación y sus estudiantes son un factor crítico en la calidad general de atención y
seguridad de los pacientes. Aunque sería deseable que cada estudiante médico y persona en etapa de
270
EDUCACIÓN DE PROFESIONALES MÉDICOS (MPE)
capacitación tuviera educación básica en calidad y seguridad de los pacientes en su respectivo programa
académico, esto sucede rara vez. Por lo tanto, el hospital debe tener programas planificados y deliberados para
introducir dichos conceptos, respaldar a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación para
cumplir con las políticas relevantes y guías de práctica e incluirlos en todos los programas de monitorización
de la seguridad y la calidad. Por ejemplo, se educaría a los estudiantes médicos y personas en etapa de
capacitación a cumplir con los Objetivos internacionales para la seguridad del paciente.
Asimismo, las guías de práctica clínica, los procedimientos de pausa pre-quirúrgica, las políticas de
prescripción de medicamentos y otros mecanismos para reducir la variación en los procesos de atención—y
así reducir el riesgo en esos procesos—son parte de la orientación inicial y la monitorización y capacitación
continua para todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación. La orientación para los
estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación incluye al menos
a) programa de calidad y seguridad de los pacientes del hospital (también consulte GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,
GLD.11, y GLD.11.2);
b) programa de control de infección (también consulte PCI.5);
c) programa de seguridad de medicamentos (también consulte MMU.1);
d) Objetivos internacionales para la seguridad del paciente (IPSG)
e) cualquier otra orientación solicitada por el hospital, inclusive a nivel de departamento y unidad (también
consulte SQE.7); y
f) cualquier formación continua solicitada.
Aquellas personas que proporcionen supervisión a estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación
aseguran que todos ellos conocen acerca de los programas de calidad y seguridad y están incluidos en los
procesos de monitorización. (También consulte MOI.9.1)

 1. A todos los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación se les proporciona una
orientación que incluye al menos desde a) hasta f) de la intención del estándar.
 2. Los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación están incluidos en la reunión de los
datos para los programas de monitorización de la calidad del hospital.
 3. Aquellos que supervisan a los estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación aseguran que
los mismos conocen y participan en los programas.
 4. Los estudiantes médicos pueden demostrar su conocimiento de estos programas.
 5. Aquellos que supervisan estudiantes médicos y personas en etapa de capacitación consideran el
cumplimiento con estos programas en la evaluación de su desempeño.
Estándar MPE.7
Los estudiantes médicos que proporcionan atención o servicios dentro del hospital, fuera de los parámetros de
su programa académico, reciben permiso para proporcionar aquellos servicios a través de los procesos
establecidos de acreditación, asignación de privilegios, especificación del trabajo u otros procesos relevantes.
Intención de MPE.7
Las leyes y regulaciones en muchos países les permiten a las personas en etapa de capacitación, a medida que
avanzan en su programa, proporcionar servicios al hospital más allá de su programa académico. Por ejemplo,
una persona en etapa de capacitación podría proporcionar atención médica en el departamento de emergencias
del hospital por las noches o los fines de semana, o podría hacer de “doctor de la casa” durante el turno de la
noche. En estas circunstancias, la persona en etapa de capacitación debe ser evaluada y se le debe otorgar el
permiso para proporcionar esos servicios a través de los procesos normales establecidos para tales
profesionales como se los describe en los estándares de Capacidad y formación del personal (SQE). Su trabajo
se evalúa según los requisitos de los estándares SQE.
271

 1. El hospital determina qué tipos de personas en etapa de capacitación y bajo qué circunstancias
pueden ser contratadas o involucradas de otro modo por el hospital para proporcionar atención a los
pacientes y otros servicios.
 2. Las personas en etapa de capacitación que proporcionan estos servicios están acreditadas y se les
asignó para la prestación de los servicios. (También consulte SQE.9 y SQE.10)
 3. Las personas en etapa de capacitación que proporcionan estos servicios son evaluadas por la
prestación de los servicios. (También consulte SQE.11)
272
Investigación con
Seres Humanos (HRP)
Nota: Este capítulo estaba anteriormente intitulado “Investigación con Sujetos Humanos” (HRP). Se cambió
el título para reflejar el uso más común de terminología en el campo.
Cambios al Capítulo de HRP

HRP.1– Sin cambio Cambio de terminología por claridad
HRP.6 significativo
HRP.7 y Cambio en los Revisa el estándar, la intención del estándar y los ME para clarificar
HRP.7.1 requisitos los requisitos; incorpora requisitos de HRP.7.2 (4ta edición), incluye
requisitos adicionales para consentimiento informado en los ME para
HRP.7
incluían en este capítulo de la 4ta edición de este manual (publicado en julio 2012 y efectivo en enero 2013) y
que ahora están incluidos total o parcialmente en otro capítulo de esta quinta edición se enumeran en la tabla
de “Cambios” de ese capítulo.

Estándar HRP.1
Los lideres del hospital son responsables de la protección de los seres humanos que participan en proyectos de
investigación.
Estándar HRP.1.1
Los líderes del hospital cumplen con todos los requisitos regulatorios y profesionales y proporciona los
recursos adecuados para funcionamiento efectivo del programa de investigación.
273
Intención de HRP.1 y HRP.1.1

La investigación con humanos es una tarea compleja y significativa para un hospital. El liderazgo del hospital
reconoce el nivel de compromiso y participación del personal necesario para avanzar en la investigación
científica en el contexto de protección de los pacientes, a quienes tienen el compromiso de diagnosticar y
tratar.
El compromiso de los líderes de departamento/servicio con la investigación con humanos no es
independiente de su compromiso con la atención de los pacientes; el compromiso se integra en todos los
niveles. Este compromiso se concreta en consideraciones éticas, las buenas comunicaciones, los líderes
responsables de departamentos y servicios, el cumplimiento de las regulaciones y los recursos financieros y no
financieros. Uno de esos recursos es el seguro de responsabilidad civil adecuado para compensar a los
pacientes por los eventos adversos debidos al proyecto de investigación. El liderazgo del hospital reconoce la
obligación de proteger a los pacientes, independientemente de quién sea el patrocinador de la investigación.
El liderazgo del hospital es responsable de y cumple con aquellas fuentes de estándares profesionales y
regulatorios específicos de la investigación clínica, como aquellos de la Conferencia internacional de
Armonización (ICH)/los estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) Organización mundial de la salud
(OMS) (consulte las notas finales de este capítulo; también consulte GLD.12.1).
Elementos medibles de HRP.1

 1. El liderazgo del hospital establece y promueve un código de conducta profesional ética.
 2. El liderazgo del hospital, verbalmente y por escrito, comunica su compromiso a proteger a los
participantes en investigación con seres humanos del hospital y respalda el código de conducta
profesional ética.
 3. El liderazgo del hospital identifica a los profesionales responsables del mantenimiento y
cumplimiento de todas las políticas y procedimientos de investigación con sujetos humanos.
 4. El liderazgo del hospital asume la responsabilidad de proteger a los pacientes independientemente
quién sea el patrocinador de la investigación.
Elementos medibles de HRP.1.1

 1. El liderazgo del hospital reconoce y establece mecanismos para el cumplimiento de todos los
requisitos profesionales y de regulación relacionados con la investigación.
 2. El liderazgo del hospital tiene un proceso de financiación para proporcionar los recursos adecuados
para un funcionamiento efectivo del programa de investigación.
 3. El liderazgo del hospital proporciona o asegura que haya un seguro de responsabilidad civil adecuada
para compensar a los pacientes que participen en una investigación clínica y experimenten eventos
adversos.
Estándar HRP.2
El liderazgo del hospital establece el alcance de las actividades de investigación.
Intención de HRP.2
Las actividades de investigación pueden limitarse a una unidad clínica o a todo el hospital. La investigación
puede ser de uno o más tipos—por ejemplo, relacionada con dispositivos, drogas (experimentales y de uso no
aprobado), o de cambio de conducta. Para asegurar el control y los recursos adecuados respaldan toda la
investigación dentro del hospital, es importante que su liderazgo tome decisiones deliberadas respecto al
alcance de las actividades de investigación, incluyendo sus tipos y ubicaciones. El liderazgo también es
responsable de asegurar el número adecuado de personal debidamente capacitado como investigadores
principales y otros miembros del equipo de investigación. No existe documentación de las cualificaciones
274
INVESTIGACIÓN CON SERES HUMANOS (HRP)
solicitadas. El liderazgo también debe establecer parámetros para cuándo un miembro del personal del hospital
puede participar como sujeto de una investigación.

 1. El liderazgo del hospital identifica el alcance del programa en cuanto a drogas, dispositivos médicos,
pruebas, y otros temas y metodologías posibles de investigación.
 2. El liderazgo del hospital identifica aquellas instalaciones que se incluirán en la función de
investigación.
 3. El liderazgo del hospital identifica las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el
programa de investigación como investigadores principales u otros miembros del equipo de
investigación.
 4. Hay documentación de las cualificaciones del personal al que se le permite participar en el programa
de investigación.
 5. El liderazgo del hospital identifica aquellas circunstancias en las cuales el personal puede participar
como sujetos de investigación.
Estándar HRP.3
El liderazgo del hospital establece los requisitos para los patrocinadores de investigación para asegurar su
compromiso con la conducción de investigación ética.
Intención de HRP.3
El patrocinador de un protocolo de investigación debe ser cualificado y responsable. Por lo tanto, el liderazgo
del hospital debe tener requisitos claros para patrocinadores de investigación dentro del hospital. Los
patrocinadores son responsables de cada aspecto de su investigación específica, que incluye
 la monitorización de la calidad y la seguridad de la investigación.
 asegurar que los métodos y procesos de investigación son éticos;
 emplear equipos de investigación capacitados y cualificados;
 proteger los datos generados en términos de fiabilidad y validez;
 asegurar que los resultados y el informe son estadísticamente precisos, éticos e imparciales;
 proteger la privacidad y confidencialidad de los datos de los sujetos; y
 asegurar que los incentivos para pacientes o investigación no comprometan la integridad de la
investigación.

 1. Los requisitos incluyen que el patrocinador cumpla con las políticas y procesos de monitorización y
evaluación de la calidad, seguridad y ética de la investigación.
 2. Los requisitos incluyen que los patrocinadores empleen equipos que están capacitados y cualificados
para llevar a cabo la investigación.
 3. Los requisitos incluyen que los patrocinadores protejan la privacidad y confidencialidad de los datos
de los sujetos. (También consulte PFR.1.3 y MOI.2)
 4. Los requisitos incluyen que los patrocinadores aseguren que los datos de la investigación son fiables y
válidos y los datos e informes son estadísticamente precisos, éticos e imparciales.
 5. Los requisitos incluyen que los patrocinadores no permitan incentivos para los pacientes o
investigadores que pudieran comprometer la integridad de la investigación.
275
Estándar HRP.3.1
Cuando una o más de las funciones y obligaciones del patrocinador de la investigación se proporcionan a
través de una organización de investigación académica o comercial externa contratada, las responsabilidades de
la organización de investigación externa contratada están claramente descritas.
Intención de HRP.3.1
La investigación con humanos tiene muchos componentes, algunos de los cuales el patrocinador puede
subcontratar a una organización externa, que usualmente se denomina organización de investigación
contratada. Dichos componentes pueden incluir reclutar sujetos, llevar a cabo la investigación, proporcionar la
gestión de datos, o servir como mecanismo de revisión de la investigación. El hospital y el patrocinador son
responsables de la selección cuidadosa de una organización de investigación contratada, la definición clara de
las responsabilidades y la monitorización del cumplimiento del contrato. Cuando las regulaciones están
relacionadas con las obligaciones transferidas por el patrocinador a la organización de investigación
contratada, el patrocinador monitoriza el cumplimiento de aquellas regulaciones como parte de la revisión del
contrato.

 1. El hospital establece e implementa un proceso para determinar las actividades y responsabilidades de
la organización de investigación contratada.
 2. Las obligaciones y funciones transferidas del patrocinador a la organización de investigación
contratada están estipuladas en un contrato escrito.
 3. El contrato especifica que la organización de investigación contratada es responsable de la
monitorización y evaluación de la calidad, seguridad y ética de la investigación.
 4. El patrocinador es responsable de monitorizar el contrato.
Estándar HRP.4
El liderazgo del hospital crea o contrata un proceso de proporcionar la revisión inicial y continua de todas las
investigaciones con sujetos humanos.
Intención de HRP.4
Una de las funciones más importantes relacionadas con la investigación en seres humanos es la revisión y
monitorización por parte de un grupo independiente, conocido comúnmente como la Junta de Revisión
Institucional (IRB), un comité de ética o una designación similar. La composición, alcance de
responsabilidades y otros factores pueden ser descritos en las leyes o regulaciones. Este grupo supervisa todos
los aspectos del protocolo de investigación para garantizar la protección del paciente y una investigación
segura. Se puede contratar a una organización externa como una organización de investigación contratada para
esta función. Las políticas, procedimientos y estructura de esta función de revisión de investigación los
especifican el liderazgo del hospital, así como qué funciones se pueden o no trasladar a la organización de
investigación contratada. Además, el liderazgo del hospital es responsable de identificar los tipos de
investigación que están exentos de esta función de revisión y la documentación de las actividades del grupo de
revisión. Esta documentación es un componente importante para revisar de la responsabilidad del liderazgo, al
menos anualmente, qué tan bien está operando la función de revisión de investigación.

 1. El liderazgo del hospital identifica y apoya la estructura y los requisitos operativos de la función de
revisión de investigación.
 2. La función de revisión de investigación cumple con las leyes y reglamentos aplicables.
276
 3. El liderazgo del hospital especifica los requisitos de las entidades fuera del hospital que proporcionan
toda o parte de la función de revisión de investigación, como una organización de investigación
contratada.
 4. El liderazgo del hospital identifica claramente la investigación que está exenta del proceso de revisión
de investigación.
 5. El liderazgo del hospital especifica los requisitos para la documentación de las actividades de la
función de revisión de investigación.
 6. El liderazgo del hospital proporciona una revisión de todos los procesos de revisión de investigación
al menos una vez al año.
Una d e las fun cion es m ás imp ortant es r elacionad as con la investigación en ser es hu mano s es la revisión y monito riz ación po r p arte de un gru po ind ep endiente, cono cido co múnm ente co mo la Junt a d e R evisión In stitu cion al ( IRB), un co mité de ética o una d esignació n sim ilar. L a co mposición, alcance d e respon sabilidad es y otro s factor es pu eden ser descrito s en las leyes o regu lacio nes. Este g rupo sup ervisa tod os lo s asp ecto s d el proto colo d e investig ación p ar a g ar antizar la p rotección d el paciente y una inv estig ación segur a. Se pu ed e contrat ar a un a o rganiz ación ext ern a como una org aniz ación de investig ación contr atad a p ar a est a func ión. Las po líticas, pro cedim iento s y estru ctur a d e est a fun ción de revisió n d e inv estig ación lo s esp ecifican el lider azgo del h ospit al, así co mo qu é fun cion es se p ued en o no tr asladar a la org anización de investig ación contr atad a. Además, el lider azgo del ho spit al es r esponsable d e ident ificar lo s
tipos d e investigació n qu e est án exento s d e est a función d e revisión y la do cum entación de las activid ades d el grupo de r evisión. Esta do cu ment ación es un comp onent e import ante par a revisar d e la respon sab ilidad del liderazgo , al menos anu alment e, qué tan bien está op er ando la función d e r evisión de investig ación.
Estándar HRP.5
El hospital identifica y maneja los conflictos de interés de la investigación que se lleva a cabo en el hospital.
Intención de HRP.5
Los conflictos de interés pueden surgir de diversas fuentes y en muchas formas para aquellos que patrocinan o
participan en investigación con sujetos humanos. Los conflictos pueden ser financieros (como pagos por
reclutamiento de ciertos tipos de sujetos) o no financieros (como viajes para hablar en conferencias). El
proceso de revisión de la investigación puede identificar y mitigar dichos conflictos, o el hospital puede usar o
desarrollar otro tipo de mecanismos para monitorizar y mitigar conflictos. El mecanismo incluye la formación
acerca de qué constituye un conflicto y cómo estos se pueden manejar con éxito. (También consulte GLD.12)

 1. El hospital especifica los requisitos para manejar conflictos de interés, tanto financieros como no
financieros.
 2. El hospital especifica las personas, comités y otros para quienes aplican los requisitos.
 3. El hospital tiene un proceso continuo de formación y monitorización para asegurar el cumplimiento
de los requisitos.
Estándar HRP.6
El hospital integra el programa de investigación en sujetos humanos al programa de calidad y seguridad de los
pacientes del hospital.
Intención de HRP.6
La investigación con sujetos humanos puede involucrar procedimientos quirúrgicos nuevos, el uso de
productos farmacéuticos nuevos o el uso no aprobado de drogas del vademécum vigente, el uso de
modalidades de tratamiento de adultos en poblaciones pediátricas y muchos otros tipos y metodologías de
investigación. La inclusión de actividades de investigación en el proceso de rutina del hospital es de primordial
importancia; por ejemplo, el proceso de prescripción, entrega y administración de los medicamentos en
estudio. Los procesos de rutina también incluyen el informe de los eventos adversos a través de los procesos
de monitorización de la calidad y la seguridad de los pacientes. Por lo tanto, se debe informar un evento
adverso relacionado con un paciente en un protocolo de investigación al mecanismo de monitorización de la
calidad del hospital y a su vez al patrocinador de la investigación u organización de investigación contratada.
Informar eventos relacionados con los protocolos de investigación puede proporcionar información vital para
la comprensión de la calidad y seguridad general de los pacientes en el hospital. Por ejemplo, un evento
adverso significativo cuando una droga se emplea con un propósito no aprobado es información de seguridad
de los pacientes que debe ser parte del proceso de monitorización continuo de medicamentos. De igual
277
importancia es el manejo y disposición de ciertos productos farmacéuticos de investigación experimental, que

deben ser tratados como materiales peligrosos. Del mismo modo, se debe monitorizar y mantener la
tecnología médica empleada en procedimientos experimentales.
Así, cada aspecto de la investigación en sujetos humanos debe ser evaluado en cuanto a qué programas de
calidad y seguridad del hospital le corresponden, y luego se deben incluir los procesos continuos de informe y
monitorización del hospital en el programa de investigación. Este también debe ser el caso cuando alguna
actividad de investigación es proporcionada por una organización de investigación contratada. (También consulte
GLD.4)

 1. El programa de investigación es un componente de los procesos del hospital para informar y tomar
decisiones acerca de los eventos de vigilancia, eventos adversos o de otros tipos, y los procesos para
aprender de los cuasi fallos. (También consulte MMU.7.1, QPS.7, QPS.8, y QPS.9)
 2. El programa de investigación se incluye en los programas del hospital para el manejo de material
peligroso, manejo de la tecnología médica y gestión de medicamentos. (También consulte FMS.5, FMS.8,
y MMU.1)
 3. La evaluación del personal que participa en el programa de investigación se incorpora a los procesos
continuos de monitorización del desempeño profesional. (También consulte SQE.11)
Estándar HRP.7
El hospital establece e implementa un proceso de consentimiento informado que les permite a los pacientes
tomar decisiones informadas y voluntarias acerca de su participación en investigaciones clínicas, estudios
clínicos o ensayos clínicos.
Estándar HRP.7.1
El hospital les informa a los pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigaciones clínicas y a
estudios o ensayos clínicos e incluye protección para poblaciones vulnerables para minimizar la coerción
potencial y la influencia indebida.
Intención de HRP.7 y HRP.7.1

Un hospital que realiza investigaciones clínicas, estudios clínicos o ensayos clínicos con pacientes sabe que su
primera responsabilidad es la salud y bienestar de los mismos. El hospital proporciona información a los
pacientes y familiares acerca de cómo acceder a investigación que es relevante para las necesidades de
tratamiento de los pacientes.
Para asistir a los pacientes y a sus familias con las decisiones que tienen que ver con su participación en la
investigación, el hospital establece políticas y procedimientos para obtener consentimientos informados
(también consulte PFR.5) . A través del proceso de consentimiento informado, los pacientes y las familias
consiguen comprender la investigación y el papel del paciente en la misma, lo que les permite tomar decisiones
autónomas de si participar o no. La información que se proporciona durante el proceso de consentimiento
informado incluye
 una explicación de la investigación, la duración de la participación del paciente, y los procedimientos
que deben seguir;
 los beneficios esperados;
 las molestias y riesgos potenciales;
 los tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ser beneficiosos;
 la medida en que se mantendrá la confidencialidad de las historias clínicas;
 la compensación o los tratamientos médicos disponibles si hubiera lesión;
 una declaración de que la participación es voluntaria;
278
 la seguridad de que negarse a participar o retirarse de la participación no comprometerá su atención el

acceso a los servicios del hospital; y
 a quién contactar si tiene preguntas acerca de la investigación.
Se establecen procedimientos de protección legal a través de la función de revisión de la investigación del
hospital para proteger a pacientes vulnerables que pueden estar en riesgo de coerción o influencia indebida
para participar en proyectos de investigación. Los pacientes vulnerables incluyen a niños, prisioneros, mujeres
embarazadas, personas con discapacidades mentales, personas en desventaja económica o de formación, y
otros con capacidad disminuida o sin capacidad para tomar decisiones informadas o voluntarias de participar
en investigación. Otro grupo que puede considerarse vulnerable es el personal del hospital. El personal puede
sentirse bajo la presión de participar; por ejemplo, cuando el investigador principal es su supervisor.
Cuando los pacientes deciden participar en investigación y dan su consentimiento, la persona que proporciona
la información y que obtiene el consentimiento se anota en la historia clínica del paciente. En oportunidades;
un protocolo de investigación se puede alterar en base a hallazgos tempranos por ejemplo, se puede cambiar
la dosis de una droga. El consentimiento del paciente se obtiene nuevamente bajo estas y similares
circunstancias. (También consulte PFR.5.2)

 1. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la investigación, la duración de su
participación, los procedimientos a seguir, y a quién contactar si tiene preguntas acerca de la
investigación.
 2. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de los beneficios esperados, riesgos
potenciales y tratamientos y procedimientos alternativos que también podrían ayudarles.
 3. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la medida en que se mantendrá la
confidencialidad de las historias clínicas.
 4. A los pacientes que se les solicita participar se les informa acerca de la compensación o de los
tratamientos médicos disponibles si hubiera lesión.
 5. A los pacientes a los que se les solicita participar se les asegura que la participación es voluntaria y que
negarse a participar o retirarse de la participación no comprometerá su atención ni el acceso a los
servicios del hospital
 6. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa cómo se
obtendrá y registrará el consentimiento para participar y bajo qué circunstancias el consentimiento se
obtendrá nuevamente durante la investigación.

 1. Los pacientes y familiares se identifican e informan sobre cómo tener acceso a la investigación clínica,
los estudios clínicos o los ensayos clínicos pertinentes a sus necesidades de tratamiento.
 2. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa
procedimientos de protección legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar de los
pacientes vulnerables, que incluyen a niños, prisioneros, mujeres embarazadas, personas con
discapacidades mentales, personas en desventaja económica o de formación, y otros en riesgo de
coerción o influencia indebida.
 3. Por medio de la función de revisión de la investigación, el hospital establece e implementa
procedimientos de protección legal para proteger la seguridad, los derechos y el bienestar del personal
del hospital que puede estar bajo riesgo de coerción o influencia indebida.
279
Notas finales
Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas
clínicas (GCP) de la Organización mundial de la salud (OMS)
Conferencia internacional de Armonización (ICH)/estándares de Buenas prácticas clínicas (GCP) de la
Organización mundial de la salud (OMS). Proporciona un estándar unificado para la Unión Europea, Japón y
los Estados Unidos de Norteamérica, así como también para Australia, Canadá, los países nórdicos y la OMS.
Por lo tanto, cualquier país que adopte esta guía sigue técnicamente este mismo estándar. La ICH es un
proyecto único que reúne a las autoridades regulatorias de Europa, Japón y los Estados Unidos de
Norteamérica y a expertos de la industria farmacéutica en las tres regiones para discutir aspectos técnicos y
científicos de la certificación de productos.
El objetivo es hacer recomendaciones acerca de las formas de lograr una mayor armonización en la
interpretación y aplicación de guías y requerimientos técnicos para la certificación de productos para reducir o
eliminar la necesidad de duplicar las pruebas que se realizan durante la investigación y desarrollo de nuevos
medicamentos. Los objetivos de dicha armonización son más economía en el uso de humanos, animales y
recursos materiales y la eliminación de demoras innecesarias en el desarrollo global y disponibilidad de
medicamentos nuevos a la vez que se mantienen procedimientos de protección legal acerca de la calidad,
seguridad y eficacia y las obligaciones regulatorias de proteger la salud pública. La misión se plasma en los
Términos de referencia de la ICH.
El que concierne específicamente a las organizaciones de investigación contratadas (CRO), que proporcionan
servicios de ensayos clínicos, el ICH-GCP (E6 1.20) define a una CRO como: “una persona o una
organización (comercial, académica u otra) contratada por el patrocinador para realizar una o más de sus
obligaciones y funciones relacionadas con el ensayo”. Además, declara que:
 (5.2.1) Un patrocinador puede transferir cualquiera o todas sus obligaciones relacionadas con el ensayo
a un CRO, pero la responsabilidad última de la calidad e integridad de los datos siempre reside en el
patrocinador. El CRO debe implementar garantía de calidad y control de calidad.
 (5.2.2) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que se transfiere a y asume el CRO
se debe asentar por escrito.
 (5.2.3) Cualquier obligación y función relacionada con un ensayo que no se transfiere a ni asume el
CRO es conservada por el patrocinador.
 (5.2.4) Todas las referencias a un patrocinador en esta guía también aplican a un CRO en la medida
que el CRO haya asumido las obligaciones y funciones relacionadas con un ensayo del patrocinador.
280
Resumen de las
políticas clave de
acreditación
Nota: Esta sección es un resumen de alto nivel de las políticas de acreditación de la Joint Commission
International (JCI) para hospitales. Las políticas y procedimientos completos se publicarán en el sitio web de
JCI, a partir de fines del 2013, en http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
Solicitud de acreditación de la JCI

Base del proceso de acreditación
La evaluación del cumplimiento con los Estándares internacionales de la JCI para hospitales es la base del
proceso de acreditación de hospitales. Una vez acreditados, se espera que los hospitales demuestren el
cumplimiento continuo con las ediciones vigentes de los estándares en todo momento del ciclo de la
acreditación. Los estándares se actualizan cada tres años.
La JCI define la fecha de vigencia de sus estándares como la fecha que se publica en la portada de las ediciones
de los estándares, después de la cual JCI realiza todas las actividades relacionadas con la acreditación al utilizar
tales estándares. JCI publica sus estándares con por lo menos seis meses de anticipación a la fecha de vigencia,
a modo de proporcionar tiempo y que para la fecha de vigencia los hospitales entren en completo
cumplimiento con los estándares modificados y nuevos. Cualquier actividad en el sitio u otra actividad
relacionada con la acreditación (por ejemplo, videoconferencia, evaluación de ampliación, evaluación por una
causa, entre otras) o evidencia de cumplimiento que se presente (por ejemplo, datos, política y
procedimientos, análisis de causa raíz (ACR) y plan de acción o autoevaluación) después de la fecha de
vigencia son congruentes con la edición vigente de los estándares.
Programación de la acreditación
Cada hospital se prepara de manera distinta para su evaluación inicial o trienal de JCI a realizar en el sitio. A
continuación aparece una programación de muestra que siguen muchos hospitales.
 12 a 24 meses antes de la evaluación: conseguir los estándares de la JCI y comenzar la educación en los
estándares y la implementación de expectativas.
 6 a 9 meses antes de la evaluación: evaluar la disposición; nuevos solicitantes iniciales completan el
proceso de registro inicial (IRP). Una vez aprobado, entonces se completa y presenta la solicitud
electrónica (E-App) para la evaluación, si se tiene lista. Los hospitales acreditados actualizan su perfil
electrónico, revisan la E-App, la presentan para la evaluación trienal y programan fechas.
 4 a 6 meses antes de la evaluación: recibir y completar además de firmar el contrato de evaluación de la
JCI.
 2 meses antes de la evaluación: el jefe del equipo de evaluaciones de la JCI se pone en comunicación
con el hospital para determinar la logística y la agenda de la evaluación..
 Evaluación en el sitio
 En un plazo de 15 días después de la evaluación: recibir la decisión de acreditación y el Informe oficial
de la JCI sobre hallazgos para la acreditación emitidos por la JCI.
 6 a 9 meses antes de la fecha de la evaluación trienal: actualizar y enviar la E-App para la evaluación y
programar las fechas de la evaluación.
281
Solicitud de acreditación
El proceso
Un hospital que solicita acreditación de la JCI comienza el proceso de acreditación al completar una solicitud
de evaluación, o E-App, disponible electrónicamente en https://customer.jointcommissioninternational.org/.
La E-App proporciona información detallada y estadísticas clave que crean un perfil del hospital necesario
para que la JCI gestione su proceso de acreditación, desarrolle un contrato para la evaluación y planifique la
agenda de la evaluación y el proceso de evaluación en el sitio.
Las organizaciones que solicitan acreditación o certificación de JCI por primera vez (a las que se conoce como
solicitantes iniciales) debe completar un proceso de registro inicial (IRP) por medio del sitio web de la JCI en
http://www.jointcommissioninternational.org.
Los hospitales ya acreditados o certificados solicitan acreditación o certificación continua por medio de E-App
en JCI Direct Connect (consulte más adelante) de cuatro a seis meses antes de las fechas de evaluación requeridas.
El hospital debe notificar a JCI en un plazo de 30 días -o, como mínimo, 30 días antes de la fecha de
evaluación programada- sobre cualquier cambio a la información comunicada en la solicitud de evaluación.
JCI Direct Connect

JCI proporciona a cada organización acreditada o certificada el acceso a JCI Direct Connect, el portal seguro de
clientes de la JCI protegido por contraseña. JCI Direct Connect contiene lo siguiente:
 E-App
 Fechas importantes de vencimiento relacionadas con la acreditación o la certificación.
 Informes, mensajes por correo electrónico y anuncios oficiales.
 Herramientas de cumplimiento continuo.
 Manual vigente de acreditación o certificación y guía vigente de proceso de evaluación.
 Un kit publicitario para el uso apropiado del Gold Seal of Approval™ de la JCI con asesoría sobre
cómo promover la acreditación o certificación del hospital.
Las organizaciones reciben acceso a JCI Direct Connect cuando solicitan por primera vez la acreditación o
certificación y reciben acceso gradual a más del contenido y los servicios del sitio, a medida que continúan por
el proceso de acreditación o certificación. Solamente organizaciones totalmente acreditadas o certificadas
reciben acceso a todo el contenido y los servicios de JCI Direct Connect.
Tipos de evaluación
Evaluación completa
La evaluación de todos los estándares hospitalarios en toda la organización. Esta puede ser la evaluación
inicial, la evaluación trienal o la evaluación de validación. A continuación la definición de cada una.
 Evaluación inicial: la primera evaluación completa de un hospital realizada en el lugar.
o Evaluación de seguimiento: una evaluación en el lugar, programada para realizarse 120 días después de
la evaluación inicial para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple”
o “cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisión de acreditación.
 Evaluación trienal: la evaluación de un hospital que se realiza después de un ciclo de acreditación de tres
años.
o Evaluación de seguimiento: una evaluación in situ, programada para realizarse 120 días después de la
evaluación trienal para evaluar los elementos medibles (ME) que calificaron como “no cumple” o
“cumple parcialmente” y que dieron lugar a que el hospital no cumpliera con las reglas de la
decisión de acreditación.
282
RESUMEN DE LAS POLÍTICAS CLAVE DE ACREDITACIÓN
 Evaluación de validación: una segunda evaluación completa que puede realizar JCI en organizaciones
voluntarias como parte de los procesos internos de JCI para la supervisión de la mejora de la calidad.
Esta evaluación no afecta la condición de acreditación del hospital y se realiza sin costo para el
hospital.
Evaluación focalizada
Las evaluaciones focalizadas son evaluaciones en el lugar con limitaciones de alcance, contenido y duración
diseñadas para recabar información sobre asuntos específicos, estándares o elementos medibles. JCI realiza los
siguientes tipos de evaluaciones focalizadas:
 Evaluación por una causa: JCI se entera del posible incumplimiento grave a los estándares, problemas
serios de atención o seguridad de los pacientes, problemas regulatorios, o sanciones, u otros
problemas serios dentro de un hospital acreditado o programa certificado que pudiera haber puesto al
hospital en riesgo de denegación de la acreditación.
 Evaluación de ampliación: JCI puede realizar una evaluación por ampliación cuando el hospital notifica a
JCI antes de realizar un cambio o en el transcurso de 15 días después de los cambios en la información
fundamental del perfil del hospital, que incluye entre otros, los siguientes:
o Un cambio en la propiedad o el nombre del hospital
o La revocación o restricción de las licencias o los permisos de operación, cualquier limitación o
cierre de los servicios de atención a los pacientes, cualquier sanción a los profesionales o al resto
del personal u otras acciones de conformidad con las leyes y los reglamentos abordados por las
autoridades de salud correspondientes
o Alteración o cambios en el uso de los edificios para la atención de pacientes, construcción o
ampliación de edificios para la atención de pacientes u ocupación de edificios en nuevas
ubicaciones en la comunidad, para ampliar los tipos y el volumen de servicios los servicios de
atención a los pacientes en un 25 por ciento o más de lo establecido en el perfil del hospital, que
no se haya definido como ubicación para pacientes en la E-App o que no se haya incluido en el
alcance de la evaluación para la acreditación anterior
o La ampliación intencional de la capacidad del hospital para prestar servicios en ausencia de
instalaciones nuevas, renovadas o ampliadas en un 25 por ciento o más, según la determinación
del volumen de pacientes, el alcance de los servicios u otras mediciones pertinentes
o La adición o eliminación de uno o más tipos de servicios sanitarios, tal como la adición de una
unidad de diálisis o la suspensión de la atención de trauma
o El hospital se fusionó, consolidó o adquirió un sitio, servicio o programa no acreditado para el
cual existen estándares aplicables de la JCI.
El proceso de evaluación
Propósito de una evaluación
Una evaluación para la acreditación está diseñada para evaluar el cumplimiento de un hospital con los
estándares de JCI con base en
 entrevistas con el personal y los pacientes, además de otra información verbal;
 observaciones en el lugar de los procesos de atención a los pacientes;
 revisión de las políticas, los procedimientos, las guías de prácticas clínicas, los expedientes de los
pacientes, los expedientes del personal, los informes de cumplimiento de los requisitos
gubernamentales o de regulación y otros documentos solicitados al hospital;
 revisión de la información de mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes, las mediciones de
desempeño y los resultados;
 realización de trazadores de pacientes individuales (es decir, evaluación de la experiencia de atención
del paciente a través del proceso de atención del hospital) y
 realización de trazadores focalizados de los sistemas o procesos de toda la organización (por ejemplo,
administración de medicamentos, control de infecciones, materiales y desechos peligrosos u otros
sistemas y procesos de alto riesgo, volumen bajo o alto, propensos a ocasionar problemas.
283
Programación de la evaluación
JCI y el hospital seleccionan la fecha de la evaluación y preparan juntos la agenda de la evaluación para
satisfacer las necesidades y requisitos del hospital para que la evaluación sea eficiente. Para reducir los costos
de viaje del evaluador, JCI hace lo posible por coordinar la programación de las evaluaciones de otros
hospitales de un país o una región específica.
Planificación de la agenda de evaluaciones

JCI asigna a cada hospital un representante de servicio al cliente como contacto principal entre el hospital y
JCI. Esta persona ayuda a la coordinación de la planificación de la evaluación y está disponible para responder
al hospital cualquier pregunta respecto al perfil del hospital y su E-App, políticas, procedimientos o problemas
de acreditación. El representante de servicio al cliente trabaja con el líder del equipo de evaluación para
coordinar con el hospital la logística para la evaluación en el lugar y prepara una agenda de evaluación basada
en el tamaño, el tipo y la complejidad del hospital. La agenda especifica los lugares que visitarán los
evaluadores de JCI, el tipo de entrevistas que harán, el personal que entrevistarán y los documentos que se
deben proporcionar a los evaluadores.
El equipo de evaluación
La evaluación está a cargo de evaluadores internacionales altamente calificados. JCI realiza las evaluaciones en
inglés; sin embargo, JCI hace lo posible por usar los servicios de evaluadores que dominan los idiomas que se
usan en la organización. Si no hay disponibles evaluadores de JCI con las capacidades adecuadas de idiomas,
JCI coordina con la organización la identificación de intérpretes calificados. Un equipo típico de evaluación de
un hospital está formado por un médico, una enfermera y el administrador del hospital.
Cancelación de una evaluación

JCI o un hospital puede cancelar una evaluación sin sanciones ni daños en casos de fuerza mayor, guerras,
terrorismo u otras emergencias similares, o en otras circunstancias que hagan que la realización de la
evaluación sea imposible, ilegal o poco razonable. La cancelación por cualquiera de las razones mencionadas se
debe comunicar por escrito, tan pronto como sea posible. Si el hospital cancela la evaluación 30 días o menos
antes de la fecha de inicio por cualquier razón o razones que no sean las mencionadas, JCI requerirá el pago
del 50 por ciento de la tarifa de la evaluación para recuperar los costos administrativos y las tarifas que cobren
las líneas aéreas por la cancelación del viaje. En caso de que JCI cancele la evaluación por cualquier razón o
razones que no sean las mencionadas anteriormente, JCI no cobrará ninguna tarifa a la organización.
Propósito de una evaluación

El hospital puede posponer una evaluación que se programó sin sanciones o daños cuando ocurre una o más
de las siguientes situaciones:
 Un desastre natural o un evento de fuerza mayor inesperado que interrumpe la operatoria básica o
totalmente
 Una huelga considerable que hace que la organización deje de aceptar pacientes, cancele cirugías y/u
otros procedimientos de selección, y se transfieran pacientes a otros hospitales.
 Los pacientes, la organización o ambos de mudan a otro edificio durante las fechas de la evaluación
programada
La JCI se reserva el derecho a realizar una evaluación en el lugar si la organización continúa proporcionando
servicios de atención a los pacientes bajo cualquiera de las circunstancias mencionadas anteriormente. Los
proyectos de remodelación del hospital no evitan que la JCI realice el proceso de evaluación en el lugar.
En circunstancias poco frecuentes, la JCI puede, a discreción, aprobar una solicitud de posponer una
evaluación a una organización que no cumpla con ninguno de los criterios antes mencionados. En dichos
casos, la JCI puede cobrar a la organización una tarifa por costos de sanciones de cancelación de pasajes
aéreos y otros costos administrativos de JCI.
284
Costo de las evaluaciones

Cálculo de los costos
JCI publica en su sitio web el costo promedio de una evaluación inicial o trienal completa. JCI basa su tarifa de
evaluación para la acreditación en varios factores, incluyendo el volumen, el tipo y la complejidad de los
servicios que presta el hospital; la cantidad de ubicaciones o centros de atención que se incluyen en la
evaluación y en la cantidad de evaluadores y días que se necesitan para realizar la evaluación del cumplimiento
con los estándares de JCI. El tiempo que toma al evaluador la preparación del informe se incluye en el cálculo
de los días de evaluación. JCI cobra al hospital cualquier evaluación de seguimiento que sea necesaria, así
como las evaluaciones focalizadas y algunas postergaciones o cancelaciones iniciadas por el hospital.
Costos de viaje
Además de las tarifas de evaluación, el hospital tiene responsabilidad de pagar todos los costos de viaje de los
evaluadores. Estos incluyen el transporte (boleto aéreo, tren y automóvil) y los gastos razonables de
alojamiento y alimentación, incluyendo una tarifa diaria para los gastos incidentales y de comidas.
Cuadro de pagos de tarifas de evaluación

JCI cobra a las organizaciones las tarifas de acreditación mediante una de las siguientes dos opciones. JCI
solicita que las organizaciones indiquen su opción de cobro preferida y con ese propósito deben marcar y
firmar la opción deseada en la última página de su contrato de acreditación.
Opción de pago I: la organización recibe una factura por el 100 por ciento de las tarifas de la evaluación (en
dólares de EE. UU.) por lo menos 45 días entes de la fecha de inicio de la evaluación. El pago se debe realizar
por transferencia bancaria por lo menos 21 días antes de la fecha de inicio de la evaluación. Al finalizar la
evaluación, si la organización logra la acreditación, JCI envía inmediatamente el certificado de acreditación a la
organización, junto con el Informe oficial de hallazgos de evaluación. Luego, JCI cobra a la organización los
gastos del evaluador en relación con traslados y mantenimiento en un plazo de 30 días después de que finalice
la evaluación. La organización debe pagar los gastos de los evaluadores al recibir la factura.
Opción de pago II: las organizaciones que seleccionan esta opción pagan las tarifas de evaluación mediante
dos facturas separadas. JCI envía la primera factura por un 50 por ciento del total de las tarifas de evaluación,
45 días antes de la evaluación, y la segunda, por el valor del 50 por ciento restante, al concluir la evaluación.
JCI también envía una tercera factura por los gastos de viaje y mantenimiento del evaluador, después de la
evaluación. Una vez JCI presente la decisión de acreditación y la organización haya pagado todas las tarifas de
evaluación, JCI enviará por correo regular el Informe oficial de hallazgos de evaluación y los certificados de
acreditación a la organización.
La evaluación en el lugar
Alcance de la evaluación
El alcance de una evaluación de JCI se determina de acuerdo con la información de la E-App del hospital.
Todos los edificios/entornos para la atención de pacientes y todas las unidades para pacientes identificadas en
la aplicación se incluyen en la evaluación. Todos los estándares incluidos en la presente edición de Joint
Commission International Accreditation Standards for Hospitals (Estándares de Joint Commission International para la
acreditación de hospitales) son aplicables, a menos que el hospital no proporcione un servicio (por ejemplo,
no ofrece servicios de laboratorio en el lugar).
Proceso de evaluación
La metodología de trazadores es la base del proceso de evaluación de JCI en el lugar. En la metodología de
trazadores, los evaluadores seleccionan a los pacientes representativos de la población de pacientes del hospital
285
y trazan la experiencia de atención de cada paciente a través del hospital y también trazan varios sistemas y
procesos clínicos y administrativos clave. Este ejercicio permite a los evaluadores identificar los problemas
evidentes de cumplimiento de los estándares en uno o más pasos de los procesos administrativos y de atención
a los pacientes y en las interfaces entre los procesos.
Además, los evaluadores entrevistan a los miembros del personal, individualmente y en grupos, observan la
atención de los pacientes, hablan con los pacientes y sus familias, revisan la historia clínica de los pacientes,
revisan los expedientes del personal, las políticas, los procedimientos, y otros documentos.
Los hospitales deben consultar su Guía del proceso de evaluación de hospitales, que proporciona JCI a los
hospitales cuando envían el contrato de evaluación firmado a JCI, para obtener descripciones detalladas de lo
que ocurre durante una evaluación inicial o trienal típica, incluyendo las descripciones detalladas de todas las
actividades de evaluación, la documentación necesaria y otros recursos.
Los evaluadores sostienen una reunión con el Director Ejecutivo de la organización y con otros líderes en una
conferencia de liderazgo, al final de cada evaluación. Durante esta conferencia, los evaluadores proporcionan
información preliminar sobre sus hallazgos. Es importante tener en cuenta que cualquier información
preliminar no es definitiva hasta que se haya completado la revisión del Programa de Acreditación de JCI.
Si durante la evaluación los evaluadores identifican cualquier condición que consideren que representa una
amenaza grave para la seguridad del público o de los pacientes, notifican al Programa de Acreditación de JCI.
En esas circunstancias, JCI decide si emite una decisión expedita de denegación de la acreditación y si debe
informar a las autoridades públicas pertinentes.
Informe de la evaluación
El equipo de evaluación deja un borrador de su informe de cumplimiento de los estándares en la entrevista de
salida y, a solicitud de los líderes del hospital, informará sobre sus hallazgos al personal del hospital en la
conferencia de cierre. Los hallazgos de los evaluadores no se consideran definitivos hasta que son revisados
por el personal del Programa de Acreditación. El equipo de evaluación indicará al hospital cuando los
hallazgos indiquen la necesidad de una evaluación de seguimiento en un plazo de 120 días para recabar más
evidencia relacionada con todos los ME calificados como “no cumple” o “cumple parcialmente”. No se
determina ningún estado de acreditación hasta terminar de recabar cualquier información de seguimiento del
cumplimiento. Cuando toda la información de cumplimiento haya sido trasladada a la oficina del Programa de
Acreditación, el hospital recibirá el informe oficial final en un plazo de 10 días.
Revisión del Informe de hallazgos de evaluación

El hospital tiene siete (7) días a partir del último día de la evaluación, para solicitar por escrito o por correo
electrónico, la revisión del informe relacionado con uno o más hallazgos de evaluación. La solicitud debe ir
acompañada de los datos adecuados y la información de respaldo. El personal del Programa de Acreditación
revisa los materiales y se comunica con el hospital y sus evaluadores, según sea necesario, al evaluar la
información. Cuando la solicitud de revisión del informe pueda cambiar el resultado de la evaluación, el
Comité de Acreditación de JCI considera la solicitud de revisión y toma una decisión final de acreditación.
Decisiones de acreditación
Las decisiones de acreditación de JCI se basan en que el hospital cumpla o no con las reglas de decisión de
acreditación de JCI. El Comité de Acreditación de JCI considera toda la información de la evaluación inicial o
trienal completa y cualquier evaluación de seguimiento para tomar su decisión respecto a la acreditación. El
resultado es que la organización cumple con los criterios de acreditación o que no cumple con los criterios y se
considera una denegación de la acreditación.
286
Apelación de las decisiones de denegación o retiro de la

acreditación
Los hospitales tienen derecho a apelar las decisiones adversas sobre la acreditación. Si, con base en una
evaluación completa o focalizada o en una situación de amenaza a la seguridad y a la salud, que pone en riesgo
la vida, es necesario tomar la decisión de denegar o retirar la acreditación, una organización tiene 10 días
calendario, a partir de la recepción de su Informe oficial de hallazgos de evaluación o aviso de retiro de
acreditación, para notificar a JCI, por escrito o por correo electrónico, de su interés en apelar la decisión.
Entonces, un hospital tiene 30 días adicionales para presentar a JCI, por escrito o por correo electrónico, los
datos y la información aceptables para respaldar su apelación. El personal del Programa de Acreditación de
JCI revisa y evalúa los materiales presentados, en un plazo de 30 días calendario, a partir de la recepción, y
también puede solicitar documentos y materiales adicionales. Después de la evaluación de los materiales
presentados, el personal del Programa de Acreditación de JCI prepara un memo para la revisión del Comité de
Revisión de Apelaciones. Si después de que JCI revise los materiales presentados se confirma la decisión de
denegar o retirar la acreditación, una organización puede, a su costo, presentarse ante el Comité de Revisión de
Apelaciones de Acreditación de JCI para respaldar su apelación. El Comité de Revisión de Apelaciones revisa
los documentos de apelación pertinentes, prepara un análisis y presenta su recomendación a un Comité de
Acreditación de JCI subsiguiente, que hará una determinación definitiva de la condición de acreditación del
hospital. JCI no revisará la apelación que presente un hospital por una decisión adversa sobre la acreditación, a
menos que se hayan pagado en su totalidad todas las tarifas y los gastos de evaluación al momento de
presentar la apelación a JCI.
Divulgación y confidencialidad
Confidencialidad
JCI mantiene la confidencialidad de todos los asuntos relacionados con el proceso de acreditación, excepto,
 el estado de acreditación de un hospital (es decir, si la organización está acreditada, si se le denegó la
acreditación o si JCI le retiró la acreditación) y
 la cantidad de quejas que recibió una organización que cumplió con los criterios de revisión de JCI.
El estado oficial de acreditación de un hospital se indica en el sitio web de JCI como Acreditado (y la fecha de
la decisión) o Acreditación Retirada (y la fecha). JCI publica el estado de Acreditación Retirada en el sitio web
de JCI durante un año. Cuando una organización se retira del proceso de acreditación, JCI lo publica en el sitio
web de JCI e incluye la fecha de retiro. El hospital acreditado puede divulgar más información detallada sobre
su condición de acreditación, incluso su Informe oficial de hallazgos de evaluación a quien desee. Sin embargo,
cuando un hospital distribuye información inexacta acerca de estado del proceso de acreditación, JCI se
reserva el derecho de aclarar la información que de otra manera se consideraría confidencial.
JCI proporciona a la persona que presenta una queja que cumple con los criterios de revisión
 los estándares aplicables revisados;
 cualquier estándar para el cual se emitieron Recomendaciones de mejora como resultado de la revisión
y cuando corresponde,
 cualquier cambio en el estado de acreditación del hospital.
Muestra y uso de la adjudicación de acreditación

JCI proporciona a cada hospital un certificado de acreditación cuando se le adjudica la acreditación inicial y
cada vez que se renueva la acreditación. El certificado y todas las copias son propiedad de JCI. Los certificados
deben ser devueltos si a la organización se le emite un nuevo certificado que indique un cambio de nombre o
que se ha retirado o denegado la acreditación de la organización por cualquier razón.
Un hospital acreditado por JCI debe describir con exactitud la naturaleza pública y el significado de la
adjudicación de su acreditación y no debe tergiversar su estado de acreditación ni las instalaciones y servicios
287
para los que se adjudicó la acreditación. JCI proporciona a cada hospital que recibe la acreditación las
directrices de la publicidad adecuada para anunciar la adjudicación de la acreditación.
Conservación de la acreditación
Duración de las adjudicaciones de acreditación
Una adjudicación de acreditación es válida por tres años, a menos que JCI la revoque. La adjudicación tiene
vigencia retroactiva al primer día después de que JCI complete la evaluación del hospital o cuando sea
necesario realizar una evaluación de seguimiento, cuando se complete la misma. Al finalizar el ciclo de
acreditación de tres años de un hospital, JCI reevalúa el hospital para la renovación de la adjudicación de
acreditación.
Plan de mejora estratégica (SIP)

Un plan de mejora estratégica (SIP) es un plan de acción por escrito que el hospital debe desarrollar en
respuesta a los hallazgos de “no cumple” identificados en el Informe oficial de hallazgos de evaluación. Se
espera que el SIP
 establezca las estrategias/métodos que el hospital implementará para tratar cada hallazgo de “no
cumple”;
 describa las acciones específicas que el hospital realizará para alcanzar el cumplimiento de los
estándares/ME identificados como “no cumple” mencionados;
 describa los pasos específicos que el hospital utilizará para comunicar y educar a sus empleados,
médicos y otras personas al implementar las acciones para lograr el cumplimiento de los
estándares/ME identificados como “no cumple” mencionados;
 describa la metodología para prevenir la recurrencia y para sostener la mejora con el transcurso del
tiempo e
 identificar las medidas que se usarán para evaluar la efectividad del plan de mejora.
El SIP debe demostrar que las acciones del hospital conducen al cumplimiento total de los estándares y ME.
El SIP es revisado, aprobado y aceptado por el personal de la Oficina de acreditación de JCI después de la
adjudicación de la acreditación, la carta certificación y el Sello de oro.
Informe de los requisitos entre las evaluaciones

JCI exige la comunicación continua a lo largo del ciclo de acreditación de tres años, entre el hospital acreditado
y el Programa de Acreditación de JCI, para garantizar que el hospital continúe cumpliendo con los requisitos
de acreditación. La acreditación no se transfiere automáticamente ni se continúa si ocurren cambios
significativos dentro de la organización acreditada. Consulte la sección “Requisitos de participación en la
acreditación” (APR) para obtener la lista de cambios sobre los que debe informar.
Cuando la acreditación está en riesgo

Los hospitales pueden estar en riesgo de denegación de la acreditación cuando el personal del Programa de
Acreditación de JCI determina que una o más de las siguientes condiciones están presentes o han ocurrido en
una organización:
1) Una amenaza grave para la seguridad del paciente, la salud pública o la seguridad del personal
2) La organización no posee una licencia, un certificado o un permiso cuando y como lo exigen las leyes y
las regulaciones aplicables para prestar los servicios sanitarios de los cuales la organización busca la
acreditación.
3) La licencia, el certificado o el permiso para que la organización pueda prestar los servicios sanitarios ha
sido restringida o retirada de manera temporal o permanente, o los departamentos o servicios clínicos
han sido limitados o cerrados por una entidad reguladora o una autoridad local o nacional con base en
condiciones, incidentes, eventos u otras situaciones legales o de regulación.
288
4) Una persona que no tiene licencia, registro o certificación está prestando o ha prestado servicios
sanitarios.
5) La organización presentó documentos falsificados o tergiversó la información para lograr o conservar
la acreditación. (Consulte APR.2)
6) La organización no ha cumplido con la política de acreditación de los informe de los requisitos entre las
evaluaciones. (Consulte APR.1)
7) La organización no presenta un Plan de mejora estratégica (SIP) aceptable en un plazo de 120 días a
partir de la evaluación de la organización.
El personal y los evaluadores del Programa de Acreditación de JCI pueden identificar las condiciones durante
una evaluación en el lugar, durante la revisión de un informe de evaluación o la actividad de seguimiento
posterior a la evaluación o de una queja presentada contra el hospital o después de que una entidad reguladora
o autoridad nacional o de otro tipo le haya retirado o restringido la licencia o permiso para el funcionamiento.
Cuando los evaluadores encuentran que la condición se justifica y no se resuelve, se recomienda al Comité de
Acreditación la denegación de la acreditación.
Informe de eventos centinela

Los hospitales acreditados informan voluntariamente a JCI sobre los eventos centinela. JCI también se puede
enterar de los eventos centinela por otro medios, tales como la comunicación de un paciente, un miembro de
la familia, un empleado de la organización, un evaluador o por los medios de comunicación. Los eventos
centinela incluyen
a) una muerte no prevista, por ejemplo,
o muerte no relacionada con el curso natural de la enfermedad o afección subyacente del paciente
(por ejemplo, muerte por una infección posoperatoria o embolia pulmonar adquirida en el
hospital);
o muerte de un bebé a término completo;
o suicidio;
b) pérdida permanente de una función principal, no relacionada con el curso natural o afección subyacente
del paciente;
c) sitio equivocado, procedimiento equivocado, cirugía equivocada del paciente;
d) transmisión de una enfermedad o afección crónica o fatal como resultado de la transfusión de sangre o
productos sanguíneos o del trasplante de órganos o tejidos contaminados;
e) secuestro de un bebé o entrega de un bebé a los padres equivocados y
f) violación, violencia en el lugar de trabajo, tal como un ataque (que conduzca a la muerte o a la pérdida
permanente de una función corporal) o el asesinato (homicidio intencional) de un paciente, miembro
del personal, un profesional sanitario, un visitante o un proveedor en las instalaciones del hospital.
Dichos eventos se llaman centinela porque indican la necesidad de una investigación y respuesta inmediata. Los
términos evento centinela y error médico no son sinónimos; no todos los eventos centinela ocurren debido a un
error y no todos los errores ocasionan eventos centinela.
La respuesta apropiada de un hospital ante un evento centinela incluye la realización de un análisis oportuno,
minucioso y creíble de la causa raíz; el desarrollo de un plan de acción destinado a implementar mejoras para
reducir los riesgos; implementar las mejoras y monitorizar la efectividad de esas mejoras. El personal del
Programa de Acreditación de JCI revisa el análisis de la causa raíz y el plan de acción con el hospital para
ayudar a garantizar una mejora que reduzca el riesgo de que vuelva a ocurrir un evento similar en el futuro.
Durante la evaluación en el lugar, los evaluadores valoran el cumplimiento del hospital con los estándares
relacionados con los eventos centinela(QPS.7, por ejemplo). Si durante la evaluación el equipo de evaluación
identifica un evento centinela no informado, se informa al CEO del hospital y a otras personas que JCI ha
recibido el informe sobre el evento para que se realice una revisión adicional.
Manejo de quejas o inquietudes de calidad

La Oficina de monitorización de la calidad y la seguridad (Office of Quality and Safety Monitoring) revisa las
quejas, las inquietudes y las consultas relacionadas con los hospitales acreditados. Estas comunicaciones se
289
pueden recibir de varias fuentes, tales como los pacientes, las familias o los profesionales sanitarios, de las
entidades gubernamentales a través de informes o a través de los informes de medios. En los hospitales que
no tienen un proceso eficiente y eficaz para manejar y resolver las quejas, el personal y los pacientes presentan
los problemas no resueltos a JCI.
Después de revisar una inquietud sobre la calidad que se ha presentado, JCI puede tomar varias medidas que
incluyen
 el registro de la información para establecer las tendencias y posiblemente para tomar medidas en el
futuro;
 obtener la respuesta a la inquietud de parte del hospital involucrado o
 realizar una evaluación por una causa.
Renovación de la acreditación
El Programa de Acreditación de JCI recuerda al hospital que debe actualizar su E-App antes de la fecha de
vencimiento de la acreditación trienal del hospital y notificar a JCI su intención de reacreditación. Luego, JCI
programa la evaluación, haciendo lo posible por sincronizar la próxima fecha de evaluación con la conclusión
del ciclo de acreditación trienal anterior. JCI trabaja con el hospital y otros en el país o región que también
tienen pendientes evaluaciones para programar las fechas apropiadas con el propósito de maximizar los
recursos y reducir los gastos de viaje. El estado de acreditación anterior del hospital puede continuar vigente
hasta dos meses después de la subsiguiente evaluación de acreditación completa para realizar cualquier
seguimiento necesario.
290
Glosario
del cuidado y los conocimientos que tengan las

acred itación
Accr editation Progr am
Accreditation Program (JCI) Consulte

Programa de acreditación de JCI personas, ocurren errores en algunas situaciones y
acr editación
puede existir la posibilidad de que ocurran.
acreditación El proceso de obtener, verificar y an álisis d e vuln er abilid ad d e p eligro s
evaluar las capacidades de un facultativo de análisis de vulnerabilidad de peligros La

atención médica para proporcionar servicios de identificación de emergencias potenciales y los
atención a los pacientes en una organización de efectos indirectos que pueden tener estas
atención médica o para una organización. El emergencias en las operaciones de la organización
proceso de revisión periódica de las capacidades de atención médica y la demanda de sus servicios.
del personal se llama reacreditación.
an est esia y sed ación
anestesia y sedación La administración de

medicamentos a una persona, en cualquier
acr editación
acreditación La determinación del organismo

de acreditación de Joint Commission International entorno, por cualquier motivo, por cualquier vía
(JCI) de que una organización de atención médica para inducir una pérdida de sensación parcial o
elegible cumple con los estándares aplicables de total con el propósito de realizar un procedimiento
JCI. quirúrgico o de otro tipo. Las definiciones de los
alcance d e la pr áctica
cuatro niveles de anestesia y sedación incluyen las
alcance de la práctica El rango de las siguientes:
actividades realizadas por un facultativo en una
organización de atención médica. El alcance se sedación mínima (ansiolítico) Un
determina por la capacitación, la tradición, las estado inducido por medicamentos en el cual
leyes, los reglamentos o la organización. los pacientes responden normalmente a las
alcance d e los servicio s
órdenes verbales. A pesar de que la función

alcance de los servicios El rango de
cognitiva y la coordinación pueden estar
actividades realizadas por el personal de afectadas, las funciones respiratorias y
gobernanza, administrativos, clínicos y de apoyo. cardiovasculares no se afectan.
an álisis d e la cau sa prin cip al
análisis de la causa principal Un proceso sedación de procedimiento o

de identificación de los factores básicos o causales
moderada (antes llamada “sedación
subyacentes de la variación en el desempeño,
incluyendo la ocurrencia o la posible ocurrencia de consciente”) Una reducción de la
un evento de vigilancia. También consulte evento de consciencia inducida por medicamentos
vigilancia. durante la cual los pacientes responden
an álisis d e los modo s d e f allo s y su s efectos (FMEA)
intencionalmente a las órdenes verbales, ya
análisis de los modos de fallos y sus sea solas o acompañadas de una estimulación
efectos (FMEA) Una forma sistemática de táctil ligera. El reflejo de alejamiento por un
examinar un diseño prospectivamente para estímulo doloroso no se considera una
determinar las posibles formas en que puede respuesta intencional. No se requieren
ocurrir un fallo. Supone que, independientemente intervenciones para mantener las vías
respiratorias despejadas y la ventilación
291
espontánea es adecuada. Por lo general se que van desde los centros quirúrgicos
mantiene la función cardiovascular. independientes hasta los centros de cateterismo
cardíaco.
sedación profunda/analgesia Una atención nutricional
reducción en la consciencia inducida por atención nutricional Intervenciones y

medicamentos durante la cual los pacientes no consultas para promover la ingesta adecuada de
se despiertan fácilmente, pero responden con nutrición. Esta actividad se basa en la nutrición y
intención a los estímulos repetidos o la información sobre los alimentos, otras fuentes
dolorosos. Puede verse afectada la capacidad de nutrientes y la preparación de las comidas.
de mantener la función de ventilación Incluye los antecedentes culturales del paciente y
independiente. Es posible que los pacientes su situación socioeconómica.
necesiten ayuda para mantener despejadas las caden a d e su ministro s
vías aéreas y que su respiración voluntaria sea cadena de suministros Los pasos para el
inadecuada. Por lo general se mantiene la traslado de un producto terminado (medicamento,
función cardiovascular. dispositivo médico o material médico) desde su
fuente (un fabricante) hasta el consumidor (un
anestesia Consiste en anestesia general y hospital). Las consideraciones clave en la cadena
espinal o anestesia regional significativa. No de suministros son la integridad del producto (por
incluye la anestesia local. La anestesia general ejemplo, protección del calor, la contaminación y
es la pérdida de la conciencia inducida por otros riesgos) y los cambios en la responsabilidad
medicamentos durante la cual los pacientes no (varios canales de distribución, almacenamiento,
sienten ningún estímulo, incluso los estímulos aduanas, envío, entre otros).
dolorosos. La capacidad de mantener la calid ad d e la at ención
función de ventilación independiente se ve calidad de la atención El grado en el cual

frecuentemente afectada. A menudo los los servicios de salud para las personas y
pacientes necesitan ayuda para mantener las poblaciones aumentan la probabilidad de obtener
vías respiratorias despejadas y puede ser los resultados de salud deseados y congruentes
necesaria la ventilación de presión positiva con el conocimiento profesional actual. Las
debido a la ventilación espontánea reducida o dimensiones del desempeño incluyen lo siguiente:
a una reducción de la función neuromuscular asuntos de perspectiva de los pacientes; seguridad
inducida por medicamentos. Puede estar del ambiente de atención; y accesibilidad,
afectada la función cardiovascular. idoneidad, continuidad, efectividad, eficacia,
asign ación
eficiencia y oportunidad de la atención.
asignación El proceso de revisión de las certificación
credenciales de un solicitante inicial para decidir si certificación

la persona está calificada para proporcionar los 1. El procedimiento y la acción mediante los
servicios de atención que necesitan los pacientes cuales una organización autorizada evalúa y
del hospital y que el hospital puede mantener con certifica el cumplimiento de requisitos, como
el personal calificado y la capacidad técnica. los estándares, por una persona, institución o
También consulte reasignación. programa. La certificación difiere de la
acreditación en que la certificación también se
atención aguda
atención aguda Una rama de la atención

médica en la que se proporciona el tratamiento puede aplicar a personas (por ejemplo, a un
necesario de una enfermedad únicamente durante especialista médico).
un período de tiempo corto por un episodio de 2. El proceso por el cual una entidad o una
enfermedad breve pero grave. Muchos hospitales asociación no gubernamental certifica que una
son centros de atención aguda con el objetivo de persona ha cumplido con capacidades
dar de alta a los pacientes tan pronto como se específicas predeterminadas por esa entidad o
considere que están saludables y estables, con las asociación.
instrucciones de alta adecuadas. cirugía
atención ambulator ia
cirugía Aquellos procedimientos que investigan
atención ambulatoria Tipos de servicios de o tratan enfermedades o trastornos del cuerpo
atención médica prestados a las personas de humano mediante el corte, la extracción, la
manera ambulatoria. Los servicios de atención alteración o la inserción de escopias con fines
ambulatoria se proporcionan en varios entornos diagnósticos y terapéuticos.
292
GLOSARIO
co mpet encia co sto d e cap ital
competencia La determinación de las costo de capital El costo de invertir en el

habilidades, conocimientos y capacidad de una desarrollo de instalaciones, servicios o equipos
persona para cumplir con expectativas definidas, nuevos o mejorados. No incluyen los costos de
según se describen a menudo en una descripción funcionamiento.
de trabajo. cr ed enciales
cond ición fun cion al

credenciales Evidencia de la capacidad, las
condición funcional La capacidad de las licencias actualizadas y pertinentes, educación,
personas de cuidarse a sí mismas física y capacitación y experiencia. Una organización de
emocionalmente, de acuerdo con las normas atención médica puede agregar otros criterios.
esperadas para su grupo etario. La condición También consulte capacidad; acreditación.
funcional se puede dividir en funciones “sociales”, cr iter ios de base fisioló gica
“físicas” y “psicológicas”. La condición funcional criterios de base fisiológica Criterios

se puede evaluar mediante preguntas que se centrados en la rama de la biología que trata con
realizan durante los exámenes periódicos de salud las funciones del organismo vivo y sus partes, y
o mediante instrumentos formales de detección. con los factores y procesos físicos y químicos
También consulte medidas. implicados.
cr iter ios para det ección sist em ática
criterios para detección sistemática Un

confiabilid ad
confiabilidad La capacidad de la medida para

identificar exacta y consistentemente los eventos conjunto de reglas o pruebas estandarizadas
para los que se diseñó, en varios ambientes de aplicadas a grupos de pacientes para basar un
salud. juicio preliminar de que se justifica realizar
confid en cialid ad
evaluación adicional, tal como la necesidad de una
confidencialidad evaluación nutricional basada en las pruebas de
detección nutricional.
1. El acceso restringido de los datos y la
información a personas que tienen necesidad,
cu adro de la org aniz ación
cuadro de la organización Una

un motivo y permiso para dicho acceso. representación gráfica de los títulos y las relaciones
2. El derecho que tiene una persona a la de jerarquía en una organización, que algunas
privacidad personal y de su información, veces se llama organigrama o tabla de la organización.
incluidos sus registros de atención médica.
cu asi fallo
cuasi fallo Cualquier variación en el proceso

que no afecta un resultado, pero que una
con sentimiento inform ado
consentimiento informado Acuerdo o

autorización que se acompaña de la información recurrencia conlleva una posibilidad significativa
completa sobre la naturaleza, los riesgos y las de ocasionar un resultado adverso grave. Un
alternativas de un procedimiento o tratamiento “cuasi fallo” está dentro del alcance de la
médico, que se proporciona antes de que el definición de un evento adverso. También consulte
médico u otro profesional de atención médica evento adverso.
empiece el procedimiento o tratamiento. Después
cultu ra de segur idad
cultura de seguridad También conocida

de recibir esta información, el paciente autoriza o
como cultura segura, es una cultura de la
rechaza el procedimiento o tratamiento en
organización que exhorta a todos los miembros
cuestión.
individuales del personal (clínico o administrativo)
a informar sobre sus preocupaciones de seguridad
cont amin ación
contaminación La presencia de un agente

infeccioso en una superficie animada o inanimada. o de calidad de la atención sin represalias de parte
continu idad d e aten ción
del hospital.
continuidad de atención El grado en el que dar el alta
la atención de las personas se coordina entre los dar el alta El punto en el cual la participación
facultativos, las organizaciones y el tiempo. activa de una persona en una organización o un
También consulte transferencia. programa se termina y la organización o el
continu idad d e la aten ción
programa dejan de tener responsabilidad activa
continuidad de la atención Establecer la sobre la atención de la persona.
correspondencia de las necesidades continuas de la dato s
persona con el nivel, el tipo de atención, el datos Información, observaciones clínicas o

tratamiento y los servicios adecuados dentro de medidas recabadas durante una actividad de
una organización o en varias organizaciones.
293
evaluación. Los datos sin analizar se llaman datos saber cómo se aplica esto a la atención del
sin procesar. paciente y a la política de atención médica.
decision es de acr edit ación dir ectr ices d e las pr ácticas clínicas
decisiones de acreditación Categorías de directrices de las prácticas clínicas

acreditación que puede alcanzar una organización Enunciados sistemáticos que ayudan a los
con base en una inspección de JCI. Las categorías facultativos y a los pacientes a elegir la atención
de decisión son las siguientes: médica adecuada para las afecciones clínicas
específicas (por ejemplo, recomendaciones para el
Acreditada La organización demuestra un manejo de casos de diarrea en niños menores de 5
cumplimiento aceptable de todos los años de edad). Es una guía para el facultativo, que
estándares y los Objetivos internacionales incluye todos los pasos de una consulta (las
para la seguridad del paciente. preguntas que debe hacer, los signos físicos que
Denegación de la acreditación La debe buscar, los exámenes de laboratorio que debe
organización no es constante en el ordenar, la evaluación de la situación y el
cumplimiento de los estándares de JCI y los tratamiento que debe recetar).
Objetivos internacionales para la seguridad del
dir ectr ices d e pr áct ica
directrices de práctica Consulte directrices

paciente; JCI retira su acreditación por otras
basadas en la evidencia (o de base científica);
razones, o la organización se retira
directrices de la práctica clínica.
voluntariamente del proceso de acreditación. disp ositivo m édico
declar ación d e la misión
dispositivo médico Consulte tecnología

declaración de la misión Una expresión
médica.
escrita que establece el propósito o la “misión” de duplicación terap éutica
una organización o de uno de sus componentes. duplicación terapéutica Una persona que
La generación de la declaración de la misión por lo utiliza dos medicamentos, por lo general sin
general antecede a la estipulación de las metas y necesidad, de la misma categoría terapéutica, al
objetivos. mismo tiempo.
desastr e
desastre Consulte emergencia.

edu cació n en el pu esto d e tr abajo
educación en el puesto de trabajo

descrip ción del trabajo
Educación organizada, que por lo general se

descripción del trabajo Explicación de un
proporciona en el lugar de trabajo y está diseñada
puesto de trabajo, que incluye las obligaciones, para mejorar las habilidades de los miembros del
responsabilidades y condiciones necesarias para
personal o para enseñarles nuevas habilidades
realizar el trabajo. relacionadas con su trabajo y disciplina.
desecho s infeccioso s
desechos infecciosos Consulte materiales y

efecto secund ar io
efecto secundario Efecto farmacológico de

desechos peligrosos.
un medicamento, normalmente adverso, que no
son aquellos para los cuales se recetó el
desecho s méd ico s
desechos médicos Consulte materiales y

desechos peligrosos. medicamento.
em erg en cia
eficiencia La relación entre los resultados

desinf ección
desinfección El uso de un procedimiento

químico para eliminar la mayoría de los (resultados de la atención) y los recursos utilizados
organismos que producen enfermedades, pero no para prestar la atención. Por ejemplo, cuando dos
todas las formas microbianas. programas usan la misma cantidad de recursos, el
dir ectr ices b asad as en la evid en cia (o d e b ase científ ica)
que logra una tasa de cobertura de inmunización
directrices basadas en la evidencia (o más alta es el más eficiente. El aumento de la
de base científica) Toma de decisiones con eficiencia implica el logro de los mismos
base en evidencias empíricas o, en su ausencia, en resultados, con menos recursos, o mejores
el consenso de expertos (tal como las resultados con la misma cantidad de recursos.
declaraciones de consenso que promueven las
emergencia
sociedades de profesionales). El enfoque requiere
de la comprensión de los resultados que causan 1. Un suceso no anticipado o súbito, como
conflicto y la evaluación de la calidad y la solidez una cirugía de emergencia necesaria para
de la evidencia. Finalmente, los facultativos deben impedir la muerte o una discapacidad severa.
294
GLOSARIO
2. Un evento natural o causado por el hombre alrededor de tres años. Los ensayos de la “Fase
que trastorna el ambiente de atención (por IV” estudian los medicamentos, dispositivos o
ejemplo, daño a los edificios y terrenos de la técnicas que ya cuentan con aprobación para la
organización debido a vientos intensos, venta general. Estos estudios a menudo se realizan
tormentas y terremotos); que para obtener más información sobre la seguridad y
significativamente trastornan la atención y el la eficacia de un producto.
tratamiento (por ejemplo, pérdida de equipo m édico
servicios públicos, como la energía eléctrica, el equipo médico Consulte tecnología médica.
agua o los teléfonos, debido a inundaciones,
err or d e med icam ento s
error de medicamentos Un evento

disturbios civiles, accidentes o emergencias en
prevenible que puede causar el uso inapropiado de
la organización o en su comunidad); o que
los medicamentos o poner en riesgo la seguridad
ocasione requerimientos súbitos,
del paciente. También consulte evento de vigilancia.
significativamente diferentes o aumentados de
los servicios de la organización (por ejemplo,
estánd ar
estándar Una declaración que define el

ataque bioterrorista, colapso de un edificio o desempeño de las expectativas, estructuras o
un accidente de avión en la comunidad de la procesos que deben estar establecidos para que
organización). Algunas emergencias se llaman una organización proporcione atención,
desastres o eventos con potencial de causar lesiones tratamiento y servicios seguros y de alta calidad.
(PICE). estánd ar es basado s en la evalu ación
em erg en cia
estándares basados en la evaluación
emergencia Un clasificación de agudeza Un proceso de evaluación que determina el
utilizada en los sistemas de triage (priorización) cumplimiento de un facultativo o una
para indicar que la afección del paciente pone en organización de atención médica con los
peligro su vida y requiere intervención inmediata. estándares preestablecidos. También consulte
También consulte urgencia. acreditaciónn.
en sayo clínico
ensayo clínico Estudio de las terapias en tres y

estánd ar es centr ado s en el p aciente
estándares centrados en el paciente

a veces en cuatro etapas, dependiendo del Para fines de acreditación de JCI, los estándares
propósito, el tamaño y el alcance de las pruebas. que se organizan de acuerdo con lo que se realiza
Los ensayos de la “Fase I” evalúan la seguridad de directa o indirectamente a los pacientes o para los
medicamentos, dispositivos o técnicas de uso pacientes (por ejemplo, educación del paciente,
diagnóstico, terapéutico o profiláctico, para creación de registros del paciente, evaluación del
determinar el rango de dosis seguras (si paciente).
corresponde). En ellos participa una cantidad estánd ar es de ad min istr ación d e las o rgan iz aciones d e aten ció n m édica
pequeña de sujetos saludables. Por lo general el estándares de administración de las

ensayo dura alrededor de un año. Los ensayos de organizaciones de atención médica Con
la “Fase II” por lo general se controlan para fines de acreditación de JCI, los estándares que se
evaluar la eficacia y dosificación (si corresponde) organizan de acuerdo con lo que se realiza directa
de medicamentos, dispositivos o técnicas. Estos o indirectamente para proporcionar
estudios implican la participación de varios cientos organizaciones y centros seguros, efectivos y bien
de voluntarios y una cantidad limitada de pacientes administrados (por ejemplo, prevención y control
que tienen la enfermedad o el trastorno objetivo. de infecciones, administración del centro y
Por lo general el ensayo dura alrededor de dos capacidad del personal).
años. Los ensayos de la “Fase III” sirven para ester iliz ación
verificar la eficacia de los medicamentos, esterilización El uso de un procedimiento

dispositivos o técnicas que se determinan en los físico o químico para destruir toda la vida
estudios de la Fase II. Se controla a los pacientes microbiana, incluyendo las endósporas bacterianas
de la Fase II para identificar las reacciones altamente resistentes.
adversas debidas al uso de largo plazo. Estos estudiante méd ico
estudiante médico Consulte estudiante,

estudios implican la participación de grupos de
pacientes lo suficientemente grandes para médico.
identificar las respuestas clínicamente
estudiante, m édico
estudiante, médico Una persona inscrita en

significativas. Por lo general el ensayo dura una institución de educación médica.
estudiante, m édico
295
estudiante, médico Una persona que recibe falsificación (de información) Fabricación
entrenamiento en el servicio médico después de la parcial o total de la información que proporciona
graduación de una institución de educación un solicitante o una organización acreditada a JCI.
médica. Para fines de la acreditación de JCI, los fam ilia
estudiantes incluyen a los internos, residentes y familia Las personas que tienen un papel
médicos especialistas en formación. importante en la vida de un paciente. Puede incluir
evaluación pr eop erato ria
a las personas que no tienen relación legal con el
evaluación preoperatoria Una evaluación paciente. A menudo a estas personas se les llama
de riesgos clínicos y de la salud de un paciente sustitutos en la toma de decisiones si tienen
para determinar si es seguro someterlo a un autorización para tomar decisiones en nombre del
procedimiento de anestesia y cirugía. paciente, en caso de que el paciente pierda su
evento adv erso
capacidad para tomarlas.

evento adverso La ocurrencia de un fugar se
acontecimiento no previsto, no deseable y fugarse Abandonar intencionalmente una

potencialmente peligroso en una organización de organización de atención médica sin notificar a la
atención médica. organización y contra las recomendaciones
evento de vigilan cia
médicas.
evento de vigilancia La ocurrencia de un gobernan za
acontecimiento no previsto que implica la muerte gobernanza Las personas, el grupo o la

o la pérdida permanente de una función principal. institución que tiene la máxima autoridad y
exped ient e clínico
responsabilidad de establecer una política,

expediente clínico Consulte registro del mantener la calidad de la atención y disponer
paciente/registro médico/registro clínico. respecto a la administración y planificación en la
exped ient e méd ico
organización. Otros nombres para este grupo

expediente médico Consulte registro del
pueden ser junta, consejo directivo, junta directiva, junta
paciente/registro médico/registro clínico.
de comisionados, organismo rector. La gobernanza puede
ser un grupo de personas (tales como una junta
extracción, de órg ano s
extracción, de órganos Extirpación de un

órgano con fines de trasplante. comunitaria) uno o más propietarios individuales,
facto res d e r iesgo de lo s sobr evivient es o en el caso de los hospitales públicos, el
factores de riesgo de los Ministerio de Salud. Cualquier persona, entidad o
sobrevivientes Probabilidades de que los grupo responsable de los requisitos de los
miembros de la familia o los seres queridos tengan estándares de JCI se considera como la gobernanza
dificultades ante la muerte de su ser querido. del hospital. También consulte líderes y liderazgo.
infeccion es noso co miales
infecciones nosocomiales Consulte

facultativo
facultativo Cualquier persona que completó un

curso de estudio y tiene habilidades en el campo infecciones relacionadas con la atención médica.
de la atención médica. Incluye a los médicos, infeccion es relacion ad as con la aten ción m édica (H AI)
dentistas, enfermeras, farmacéuticos y terapeutas infecciones relacionadas con la

respiratorios, entre otros. Los facultativos tienen atención médica (HAI) Cualquier infección
licencia de una entidad gubernamental o la adquirida por una persona mientras recibe
certificación de una organización profesional. atención o servicios en una organización de
También consulte facultativo independiente. atención médica. La HAI comunes son las
facultativo independ ient e infecciones urinarias, infecciones en las heridas
facultativo independiente Cualquier quirúrgicas, neumonía e infecciones del torrente
persona autorizada por la ley y por la organización sanguíneo.
para prestar atención y servicios, sin dirección o insp ección d e acred itación
supervisión, dentro del alcance de la licencia de la inspección de acreditación Una evaluación

persona. En muchos países, los facultativos de una organización para estimar su cumplimiento
independientes con licencia incluyen a los con los estándares aplicables y determinar su
médicos, dentistas, algunas categorías de condición de acreditación. La inspección de
enfermeras, podiatras, optometristas y acreditación de JCI incluye:
quiroprácticos. También consulte facultativo.  Evaluación de los documentos
falsificació n (de infor mación)
proporcionados por el personal de la
organización para demostrar el
cumplimiento
296
GLOSARIO
 Información verbal acerca de la inspección por causa Se realiza

implementación de los estándares o cuando JCI se entera del posible
ejemplos de su implementación que incumplimiento grave a los estándares,
permitan determinar el cumplimiento problemas serios de atención o seguridad
 Observaciones de los inspectores en el de los pacientes, problemas regulatorios,
lugar o sanciones, u otros problemas serios
 Seguimiento de los pacientes a través del dentro de un hospital acreditado o
proceso de atención mediante programa certificado que pudiera haber
metodología de seguimiento puesto al hospital en riesgo de
 Educación sobre el cumplimiento de los denegación de la acreditación.
estándares y la mejora en el desempeño inspección de ampliación JCI
puede realizar una inspección de
inspección completa La inspección de
ampliación cuando el hospital notifica a
todos los estándares hospitalarios en toda la
JCI antes de realizar un cambio o en el
organización Esta puede ser la inspección
transcurso de 15 días después de los
inicial, la inspección trienal o la inspección de
cambios en la información fundamental
validación.
del perfil del hospital, tal como nombre,
inspección inicial La primera inspección propiedad, condición de licencia,
completa de un hospital realizada en el lugar. construcción y renovación, adición o
Puede incluir una inspección de seguimiento eliminación de servicios, entre otros.
(una evaluación en el lugar, programada para
realizarse 120 días después de la inspección
inten ción
intención Una explicación breve de la base

inicial para evaluar los elementos medibles fundamental, el significado y la importancia de un
que calificaron como “no cumple” o “cumple estándar. Los propósitos pueden contener
parcialmente” y que dieron lugar a que el ejemplos de cumplimiento y expectativas
hospital no cumpliera con las reglas de la detalladas del estándar que se evalúa en el proceso
decisión de acreditación). de inspección en el lugar.
inspección trienal La inspección de un
inter no
interno Consulte estudiante, médico.

hospital que se realiza después de un ciclo de licen cia
acreditación de tres años. Puede incluir una laboratorio de referencia (contratado)

inspección de seguimiento (una evaluación en Un laboratorio que es propiedad de una
el lugar, programada para realizarse 120 días organización que lo administra, que no sea el
después de la inspección trienal para evaluar hospital, al cual el hospital contacta para realizar
los elementos medibles que calificaron como pruebas.
“no cumple” o “cumple parcialmente”, y
dieron lugar a que el hospital no cumpliera licencia Un derecho legal que concede una
con las reglas de la decisión de acreditación). entidad gubernamental en cumplimiento de un
estatuto que rige una ocupación (como los
inspección de validación Una segunda médicos, dentistas, enfermeras, psiquiatras o
inspección completa que puede realizar JCI en trabajadores sociales clínicos, o bien, la operación
organizaciones voluntarias como parte de los de un centro de atención médica).
procesos internos de JCI para la supervisión líd er es y lid er azgo
de la mejora de la calidad. Esta inspección no líderes y liderazgo En los estándares de JCI,

afecta la condición de acreditación del el término líderes se utiliza para indicar que una o
hospital y se realiza sin costo para el hospital. más personas son responsables de las expectativas
descritas en los estándares. El término liderazgo se
inspección orientada Inspecciones en el utiliza para indicar que un grupo de líderes es
lugar con limitaciones de alcance, contenido y responsable en conjunto de las expectativas
duración diseñadas para recabar información descritas en los estándares. Un líder es una persona
sobre asuntos específicos, estándares o que establece expectativas, desarrolla planes e
elementos medibles. JCI realiza los siguientes implementa procedimientos para evaluar y mejorar
tipos de inspecciones orientadas: la calidad de las funciones y los procesos de
297
gobernanza, administrativos, clínicos y de apoyo. materiales y desechos peligrosos

Los líderes descritos en los estándares de JCI Materiales cuyo manejo, uso y almacenamiento
incluyen por lo menos a los líderes del organismo son guiados o definidos por las regulaciones
rector, al Director Ejecutivo y a otros directores, locales, regionales o nacionales; los vapores
líderes de departamentos, los líderes electos y peligrosos y las fuentes de energía peligrosas. A
nombrados del personal médico y de los pesar de que JCI identifica los desechos dentro de
departamentos médicos y otros miembros del esta categoría de materiales, no todas las leyes y
personal médico que ocupan puestos reglamentos definen los desechos infecciosos o
administrativos en la organización, así como la médicos como desechos peligrosos.
enfermera ejecutiva y otros líderes de enfermería medicam ento
de alto nivel. También consulte gobernanza. medicamento Todos los medicamentos

limp ieza
recetados; muestras de medicamentos; remedios a
limpieza Eliminación de todo el polvo visible, base de hierbas; vitaminas; nutricéuticos;
suciedad y cualquier otro material visible que los medicamentos de venta libre; vacunas; medios de
microorganismos puedan encontrar favorable para diagnóstico y de contraste utilizados o
la vida y el crecimiento continuo. Por lo general administrados a una persona para el diagnóstico, el
esto se hace lavando con detergente y agua tratamiento o la prevención de enfermedades u
caliente. otras afecciones anormales; medicamentos
lista d e “no u sar”
radioactivos; tratamientos de terapia respiratoria;

lista de “no usar” Un catálogo escrito que
nutrición parenteral; hemoderivados y soluciones
incluye abreviaturas, acrónimos y símbolos que no intravenosas (simples, con electrolitos y/o
se deben usar en una organización, ya sea a mano medicamentos).
o como texto libre en una computadora, debido a medicam ento, alto riesgo o alert a máxima
su potencial de confusión. medicamento, alto riesgo o alerta

máxima Aquellos medicamentos que conllevan
manejo d e la inform ación
manejo de la información La creación, el

un riesgo de errores que pueden provocar
uso, la divulgación y la disposición de datos o
resultados adversos importantes.
información a lo largo de una organización. Esta
práctica es vital para el funcionamiento eficaz y
médico esp ecialista en fo rm ación
médico especialista en formación

eficiente de las actividades de la organización. Consulte estudiante, médico.
Incluye la función de la gerencia de producir y medir
controlar el uso de datos e información en las medir

actividades laborales, administración de recursos
1. Recopilar datos cuantificables sobre una
de información, tecnología de la información y
función, sistema o proceso (uno “mide”).
servicios de información.
marco
2. Una herramienta cuantitativa.

marco Una descripción, un detalle o el mejor p ráctica
“esqueleto” de los elementos interconectados que mejor práctica Técnica, método o proceso de
se pueden modificar en cualquier momento naturaleza clínica, científica o profesional
mediante la adición o eliminación de elementos. reconocida por la mayoría de profesionales de un
marco de acr edit ación
campo en particular como más eficaz para

marco de acreditación Las estructuras y producir un resultado en especial que cualquier
procesos en una organización que son necesarios otra práctica. Estas prácticas también se conocen
para que una organización de acreditación realice algunas veces como buena práctica o mejor práctica y
lo siguiente: normalmente se basan en la evidencia y se
 Evaluar a las organizaciones solicitantes de impulsan por consenso.
manera consistente y confiable de acuerdo mejor amiento d e la calidad
con los estándares mejoramiento de la calidad Un enfoque

 Reclutar y enviar a los evaluadores para el estudio continuo y la mejora de los
capacitados procesos de la provisión de servicios de atención
 Alcanzar decisiones de acreditación médica para satisfacer las necesidades de los
consistentes y justificables pacientes y de otras personas. Entre los sinónimos
se incluyen mejora continua de la calidad, mejora
 Llevar a cabo las políticas y los
continua, mejora del desempeño de toda la organización y
procedimientos relacionados
mat eriales y d esechos peligro so s
manejo de calidad total.
298
GLOSARIO
observación El tiempo durante el cual un

metodo logía d e seguim iento
metodología de seguimiento Un proceso

que usan los inspectores de JCI durante la paciente es observado de cerca por un encargado
inspección en el lugar para analizar los sistemas de del cuidado (o cuidadores).
una organización dando seguimiento a los oper ación co mpleta
pacientes individuales a través del proceso de operación completa Criterios que indican la
atención médica, en la secuencia experimentada disponibilidad de un hospital para que se realice
por los pacientes. Dependiendo del ambiente de una evaluación completa en el lugar de todos los
atención médica, esto puede requerir que los estándares de JCI con base en todos los servicios
inspectores visiten varias unidades de atención, clínicos proporcionados para pacientes
departamentos o áreas dentro de una organización hospitalizados y ambulatorios; las estadísticas de
o una sola unidad de atención para “dar utilización de los servicios clínicos, que
seguimiento a” la atención prestada al paciente. demuestren niveles consistentes de actividad y de
los tipos de servicios para pacientes hospitalizados
seguimiento de pacientes El proceso y ambulatorios que se han proporcionado por lo
que utiliza JCI para evaluar la experiencia total menos durante cuatro meses, o más, antes de la
de atención que recibió un paciente individual presentación de la solicitud electrónica del hospital
dentro de una organización de atención (E-App); y todos los servicios clínicos, unidades y
médica. departamentos para pacientes hospitalizados y
ambulatorios. Consulte Requisitos generales de
seguimiento del sistema Una sesión elegibilidad en este manual.
durante la inspección en el lugar dedicada a la organiz ación d e aten ción m édica
evaluación de problemas de seguridad y organización de atención médica Un

calidad de atención de alta prioridad en todo término genérico que se usa para describir varios
el sistema a lo largo de la organización. Los tipos de organizaciones que prestan servicios de
ejemplos de dichos problemas pueden incluir atención médica. Incluye los centros de atención
la prevención y el control de infecciones, el ambulatoria, las instituciones de salud
manejo de medicamentos, la efectividad de la mental/conductual, las organizaciones de atención
dotación de personal y el uso de la domiciliaria, los hospitales, los laboratorios y las
información. organizaciones de atención médica a largo plazo.
mu estr a r epr esent ativa
También se conoce como institución de atención

muestra representativa Una muestra en la médica.
que cada caso de una población seleccionada otorgamiento d e pr ivilegio s
inicialmente de los casos tiene igual probabilidad otorgamiento de privilegios Proceso

de ser incluida en la muestra. Se obtiene una mediante el cual una organización de atención
muestra representativa si se utiliza el muestreo médica autoriza el alcance específico y el
aleatorio para seleccionar los casos de muestra. contenido de los servicios de atención del paciente
multid iscip lin ario
(es decir, privilegios clínicos) a un facultativo de

multidisciplinario Que incluye a los atención médica, con base en la evaluación de las
representantes de una gama de profesiones, credenciales y el desempeño de la persona.
disciplinas o áreas de servicio. paciente
niveles d e aten ción
paciente Una persona que recibe atención,

niveles de atención Una clasificación de los tratamiento y servicios. Según los estándares de
niveles de los servicios de atención médica. Se JCI, el paciente y su familia son una sola unidad de
dividen según el tipo de atención que atención.
proporcionan, la cantidad de personas que paciente ambulatorio
atienden y las personas que prestan la atención. paciente ambulatorio Por lo general, son
Los principales niveles de atención son: primaria, personas que no necesitan el nivel de atención
secundaria y terciaria. Los niveles de atención asociado con un ambiente más estructurado como
clasificados por la agudeza del paciente o la el de un programa domiciliario o para pacientes
intensidad de los servicios prestados son: de hospitalizados. En muchos países, la atención de
emergencia, intensiva y general. También consulte pacientes ambulatorios también se conoce como
continuidad de la atención. “atención ambulatoria”. En algunos países, los
observación
pacientes ambulatorios se consideran como

“admitidos” en una organización de atención
299
médica; en otros, los pacientes ambulatorios se personal clínico Consulte personal.

consideran como “registrados.” También consulte per son al médico
atención ambulatoria. personal médico Todos los médicos, dentistas

patolog ía clínica
y demás profesionales que tienen licencia para
paciente hospitalizado Por lo general, las ejercer independientemente (sin supervisión) y
personas que ingresan y permanecen en una proporcionan servicios preventivos, curativos, de
organización de atención médica, por lo menos, restauración, quirúrgicos, de rehabilitación u otros
durante la noche. servicios médicos y dentales a los pacientes; o
proporcionan servicios de interpretación a los
patología clínica Servicios relacionados con la
pacientes, tales como los servicios de patología,
resolución de problemas clínicos, especialmente
radiología o de laboratorio, independientemente
utilizando métodos de laboratorio para el
de la clasificación de la organización respecto al
diagnóstico clínico. Incluye los métodos de
nombramiento, la condición de empleo u otros
química clínica, bacteriología y micología,
arreglos con la persona para proporcionar los
parasitología, virología, microscopía clínica,
servicios de atención al paciente.
hematología, inmunohematología de coagulación,
inmunología, serología y radiobioensayos.
per son al no clín ico
personal no clínico Consulte personal.

pau sa
pausa Una pausa, justo antes de realizar un

plan
plan Un método detallado, formulado de

procedimiento quirúrgico o de otro tipo, durante antemano, que identifica las necesidades, enumera
el cual todo el equipo quirúrgico o de las estrategias para satisfacer esas necesidades y
procedimientos resuelve las preguntas que establece metas y objetivos. El formato del plan
quedaron sin responder o la confusión sobre el puede incluir descripciones, políticas y
paciente, el procedimiento o el sitio. Aunque solo procedimientos, protocolos, directrices de
haya una persona realizando el procedimiento, es práctica, rutas clínicas, mapas de atención o una
adecuado realizar una pausa breve para confirmar combinación de todos los elementos.
que es el paciente correcto y que el procedimiento plan d e at en ción
y el sitio son apropiados. plan de atención Consulte plan de atención.

per son a cap acitada plan d e at en ción
persona capacitada Una persona o miembro plan de atención Un plan que identifica las
del personal de la organización que puede necesidades de atención de un paciente, enumera
participar en una o en todas las actividades y la estrategia para satisfacer esas necesidades,
servicios de atención. La capacidad se determina a documenta las metas y los objetivos del
través de: educación, capacitación, experiencia, tratamiento, describe los criterios de finalización
habilidad, licencia aplicable, leyes o reglamentos, de las intervenciones y documenta el avance de la
registro o certificación. persona en el logro de las metas y los objetivos
per son al
especificados. Se basa en la información obtenida
personal De acuerdo con sus roles y durante la evaluación del paciente. En algunas
responsabilidades, todas las personas que organizaciones el formato del plan se basa en las
proporcionan atención, tratamiento y servicios en políticas y procedimientos, protocolos, directrices
la organización (por ejemplo, personal médico y de práctica, rutas clínicas o una combinación de
de enfermería) incluyendo a aquellos que reciben todos los elementos. El plan de atención puede
un pago (personal permanente, temporal y de incluir prevención, atención, tratamiento,
tiempo parcial, así como los empleados habilitación y rehabilitación. También consulte plan.
contratados) y estudiantes de profesiones de la plan( es) de m anejo amb ient al
salud. plan(es) de manejo ambiental Un

documento escrito de la organización, que
personal clínico Aquellas personas que describe el proceso que ha establecido para las
proporcionan atención directa al paciente áreas de seguimiento de sus operaciones: seguridad
(médicos, dentistas, enfermeras, entre otros). y protección, materiales peligrosos, emergencias,
personal no clínico Aquellas personas seguridad contra incendios, tecnología médica y
que proporcionan atención indirecta al sistemas de servicios. El plan identifica los
paciente (admisión, servicio de alimentos, procedimientos específicos que describen las
entre otros). estrategias, acciones y responsabilidades de
per son al clínico
mitigación, preparación, respuesta y recuperación.
política
300
GLOSARIO
política Una declaración de las expectativas, por relacionadas con la acreditación o certificación de
lo general escrita, con el propósito de influir o las organizaciones de atención médica.
determinar las decisiones y acciones. Las políticas progr am a d e man ejo de riesgos
programa de manejo de riesgos

son los reglamentos, reglas o leyes que informan
sobre los procedimientos y procesos. Actividades clínicas y administrativas que las
prácticas d e emp leo
organizaciones realizan para identificar, evaluar y
prácticas de empleo Análisis, selección u reducir el riesgo de lesiones a los pacientes, al
otros métodos utilizados para reclutar, contratar, personal y a los visitantes, además del riesgo de la
seleccionar, transferir, ascender, proporcionar pérdida de la organización en sí.
beneficios o afectar de manera similar a los progr am a d e mant enimiento de la tecno logía d e la inform ación, pr eventivo
programa de mantenimiento de la
empleados o futuros empleados.
procedimiento
tecnología de la información,
procedimiento La manera en que se realiza preventivo Consulte programa de
una tarea, que por lo general, incluye instrucciones mantenimiento, preventivo.
paso a paso. Se diferencia del proceso, el cual que progr am a d e mant enimiento de la tecno logía d e la inform ación, rutin a
define la tarea y quién la realiza. programa de mantenimiento de la

procedimiento invasivo
tecnología de la información, rutina

procedimiento invasivo Un procedimiento Consulte programa de mantenimiento, rutina.
que implica la punción o incisión de la piel o la progr am a d e mant enimiento de la tecno logía m édica, p rev entivo
inserción de un instrumento o material extraño en programa de mantenimiento de la

el cuerpo. tecnología médica, preventivo Consulte
proceso
programa de mantenimiento, preventivo.

proceso La definición de una tarea que debe progr am a d e mant enimiento de la tecno logía m édica, rutin a
realizarse y la indicación de quién debe realizarla. programa de mantenimiento de la

Se diferencia del procedimiento, el cual define tecnología médica, rutina Consulte
precisamente cómo se realiza la tarea. programa de mantenimiento, rutina.
proceso d e acred itación
proceso de acreditación Un proceso

progr am a d e mant enimiento del equipo , pr eventivo
programa de mantenimiento del

continuo por el cual las organizaciones de atención equipo, preventivo Consulte programa de
médica tienen el requisito de demostrar a JCI que mantenimiento, preventivo.
están proporcionando atención médica segura, de progr am a d e mant enimiento del equipo , rutina
alta calidad, como lo determinan las programa de mantenimiento del

recomendaciones para el cumplimiento de los equipo, rutina Consulte programa de
estándares de JCI y de los Objetivos mantenimiento, rutina.
internacionales para la seguridad del paciente. El progr am a d e mant enimiento, pr eventivo
componente clave de este proceso es la evaluación programa de mantenimiento,

en el lugar que realizan los inspectores de JCI en preventivo Evaluación planificada, programada,
una organización. visual, mecánica, de ingeniería y de
proceso d e aten ción al p acient e
funcionamiento de equipo que se realiza antes de

proceso de atención al paciente La
utilizar el equipo nuevo y en intervalos específicos
acción de proporcionar alojamiento, bienestar y durante la vida útil del equipo. El propósito es
tratamiento a una persona. Esto implica la mantener el funcionamiento del equipo dentro de
responsabilidad de la seguridad, incluyendo el las directrices y especificaciones del fabricante y
tratamiento, los servicios, la habilitación, la ayudar a garantizar la exactitud en el diagnóstico,
rehabilitación y otros programas que solicite la tratamiento o control. Incluye la medición de las
organización o la red para la persona. especificaciones de desempeño y la evaluación de
factores específicos de seguridad.
progr am a
programa Un sistema oficial organizado o una

acción de guía de un plan hacia un objetivo
progr am a d e mant enimiento, rutina
programa de mantenimiento, rutina La

específico. realización de verificaciones básicas de seguridad,
es decir, evaluaciones visuales, técnicas y
Prog rama de Acred itación de JCI
Programa de Acreditación de JCI La

división de JCI que es responsable de la funcionales del equipo, para identificar las
administración de todas las actividades deficiencias obvias antes de que tengan un
impacto negativo. Normalmente, incluye las
301
inspecciones de la caja, el cable de conexión para verificar una licencia continua; que el
eléctrica, el marco estructural, la carcasa, los miembro del personal médico no esté
controles, los indicadores y así sucesivamente. comprometido por medidas disciplinarias de
progr am as de labor atorio esp ecializ ado
entidades relacionadas con licencias y

programas de laboratorio especializado certificaciones; que el expediente contenga
Programas que incluyen disciplinas de laboratorio, suficiente documentación para buscar privilegios o
tales como química (incluyendo toxicología, tareas nuevas o ampliadas en el hospital; y que el
pruebas terapéuticas de detección de drogas y miembro del personal médico es física y
pruebas de abuso de drogas), citogenética clínica, mentalmente capaz de proporcionar atención y
inmunogenética, inmunología de diagnóstico, tratamiento a los pacientes, sin supervisión.
embriología, hematología (incluyendo pruebas de También consulte asignación.
coagulación), histocompatibilidad, reclut amiento
inmunohematología, microbiología (incluyendo reclutamiento La búsqueda de empleados, por

bacteriología, micobacteriología, micología, lo general nuevos, u otros miembros de una
virología y parasitología), biología molecular, organización.
patología (incluyendo patología quirúrgica, reg istro del p acient e/r egistro m édico/r egistro clínico
citopatología y necropsia) y radiobionesayos. registro del paciente/registro

protección
médico/registro clínico Un registro escrito
protección Protección contra la pérdida, de una gama de información médica del paciente,
destrucción, manipulación, o el acceso o el uso no tal como los hallazgos de las evaluaciones, los
autorizado. detalles de tratamiento, las notas de avance y el
protoco lo
resumen de alta. Este registro es creado por los

protocolo Un plan científico de tratamiento
profesionales de atención médica.
médico o un esquema de estudio de un reg las y r eglamento s
procedimiento o tratamiento nuevo o reglas y reglamentos Declaraciones o

experimental con la intención de medir las instrucciones que especifican las decisiones y
aplicaciones en humanos (por ejemplo, el manejo acciones requeridas. Por lo general se emiten
de la diabetes mellitus de tipo 2). A menudo los sanciones legales o de otro tipo, cuando no se
protocolos incluyen componentes, tales como los siguen las reglas y los reglamentos.
tipos de participantes, la programación, los resid ente
procedimientos utilizados, los tipos y residente Consulte estudiante, médico.

dosificaciones de los medicamentos, entre otros. result ado
proveedor integ rado (sistem a)

resultado Los efectos que tiene una
proveedor integrado (sistema) Una intervención sobre un problema médico
organización proveedora de atención médica que específico. Refleja el propósito de la intervención.
ofrece un amplio sistema corporativo para Por ejemplo, los resultados de un programa rural
administrar un sistema de prestación de servicios de educación en salud relacionada con el agua
diversificados de atención médica. Normalmente potable segura podrían ser la reducción en los
el sistema incluye uno o más hospitales, un grupo episodios de diarrea en niños menores de 5 años o
profesional grande, un plan de salud y otras en la mortalidad infantil por diarrea.
operaciones de atención médica. Los facultativos resum en de alt a
de atención médica son empleados del sistema o resumen de alta Una sección del expediente
están en un grupo de facultativos de afiliación del paciente que resume las razones de la
estrecha. El sistema puede proporcionar varios admisión, los hallazgos significativos, los
niveles de atención médica a los pacientes de las procedimientos realizados, los tratamientos
mismas áreas geográficas. prestados, la condición del paciente en el
pruebas en el punto d e aten ción
momento del alta y cualquier instrucción
pruebas en el punto de atención Pruebas específica que se haya dado al paciente o a la
analíticas que se realizan en sitios fuera del familia (por ejemplo, seguimiento,
ambiente tradicional de laboratorio, por lo general medicamentos).
en el sitio o cerca del sitio en donde se secu en cia clín ica
proporciona atención a las personas. secuencia clínica Un régimen de tratamiento

reasign ación
acordado que incluye todos los elementos de
reasignación El proceso de revisión de los atención mediante la organización, establecimiento
expedientes de los miembros del personal médico de la secuencia y la programación de las
302
GLOSARIO
intervenciones principales por los profesionales síntoma, primario La primera y más

clínicos y demás personal. También se conoce prominente indicación de una enfermedad,
como trayectorias clínicas y mapas de atención. afección u otro trastorno.
sedación
sedación Consulte anestesia y sedación.

sínto ma, secund ario
síntoma, secundario Una indicación de

segurid ad
enfermedad, afección u otro trastorno que aparece

seguridad El grado en el cual los edificios,
después o debido a un síntoma primario.
terrenos y equipos de la organización no sistema de servicio s
representan un peligro o un riesgo para los sistema de servicios Sistemas y equipo en

pacientes, el personal o los visitantes. toda la organización que respaldan lo siguiente:
servicio s contrat ado s
distribución de electricidad; planta de emergencia;

servicios contratados Servicios
agua; transporte vertical y horizontal; calefacción,
proporcionados a través de un contrato escrito ventilación y aire acondicionado; plomería, caldera
con otra organización, entidad o persona. El y vapor; gases entubados; sistemas de vacío o
contrato especifica los servicios y el personal que sistemas de comunicación, incluyendo los sistemas
se debe proporcionar en nombre de la de intercambio de datos. También puede incluir
organización solicitante y las tarifas para sistemas de soporte vital; vigilancia, prevención y
proporcionar los servicios o el personal. control de infecciones y soporte ambiental.
servicio s curat ivos
servicios curativos Servicios proporcionados

sitio principal
sitio principal El sitio en el cual un hospital del

para superar la enfermedad y promover la centro médico académico proporciona la mayoría
recuperación. Los servicios curativos o terapia son de los programas de especialidades médicas para
diferentes de los servicios paliativos, que médicos estudiantes de postgrado (por ejemplo,
proporcionan alivio, pero no curan. También residentes o internos) y no solo una especialidad,
consulte servicios paliativos. como en un hospital de especialidad única (por
ejemplo, un hospital oftalmológico, dental u
servicio s d e r ehabilitación
servicios de rehabilitación El uso de

medidas médicas, sociales, educativas y ortopédico). Consulte Requisitos generales de
vocacionales juntas para capacitar o volver a elegibilidad en este manual.
capacitar a las personas discapacitadas por
sup ervisión
supervisión La revisión regular de la

enfermedad o lesión. El objetivo es posibilitar a información. El propósito de la supervisión es
los pacientes para lograr su nivel máximo posible identificar los cambios en una situación. Por
de capacidad funcional. ejemplo, el especialista en información médica del
equipo distrital de administración de salud informa
servicio s p aliativos
servicios paliativos Los tratamientos y

servicios de apoyo con el propósito de aliviar el cada mes sobre los casos de meningitis que
dolor y el sufrimiento en lugar de curar una ocurren en los pueblos que están en riesgo.
enfermedad. La terapia paliativa puede incluir
tecnología méd ica
tecnología médica Dispositivos y equipos

cirugía o radioterapia para reducir o disminuir médicos fijos y portátiles que se utilizan para el
tumores que presionan estructuras vitales y por lo diagnóstico directo, el tratamiento, el control y la
tanto, para mejorar la calidad de vida. Los atención de las personas. Entre los términos
servicios paliativos incluyen la atención de las similares se incluyen equipo médico y dispositivos
necesidades psicológicas y espirituales del paciente médicos.
y el apoyo al paciente agonizante y a su familia. ter apia d e nutr ición
servicio s pr eventivo s
terapia de nutrición Tratamiento médico que

servicios preventivos Intervenciones para
incluye la nutrición enteral y parenteral.
promover la salud y prevenir las enfermedades. tran sfer en cia
Incluyen la identificación y la orientación respecto transferencia La transición de un paciente de

a los factores de riesgo (por ejemplo, fumar, falta un proveedor de atención médica a otro. También
de actividad física) pruebas de detección de se conoce como traslado o una transición de la
enfermedades (por ejemplo, cáncer de seno, atención.
enfermedades de transmisión sexual), tran sfer en cia
inmunizaciones y quimioprofilaxis (por ejemplo, transferencia El traspaso formal de la

terapia de reemplazo hormonal). responsabilidad de atención médica de un paciente
sínto ma, pr im ario
de (1) una unidad de atención a otra, (2) un
303
servicio clínico a otro, (3) un facultativo calificado variación Las diferencias en los resultados
a otro, o (4) una organización a otra. obtenidos en la medición del mismo evento más
traslado d e un paciente a otro méd ico
de una vez. Las fuentes de variación pueden

traslado de un paciente a otro médico
agruparse en dos clases principales: causas
El envío de una persona (1) de un profesional comunes y causas especiales. A menudo, la
clínico a otro profesional clínico o especialista o variación excesiva ocasiona desperdicio y pérdidas,
(2) de un ambiente o servicio a otro u otro tales como, la ocurrencia de los resultados no
recurso, ya sea para consulta o atención que la deseables en la salud del paciente y el aumento en
fuente que refiere no está preparada o calificada el costo de los servicios de salud.
para proporcionar.
urgencia
validez Capacidad de identificar las

urgencia Un clasificación de agudeza utilizada oportunidades de mejora en la calidad de la
en los sistemas de triage (priorización) para indicar atención; demostración de que una medida
que la afección del paciente tiene el potencial de utilizada da como resultado mejoras en los
poner en peligro su vida y requiere una evaluación resultados y en la calidad de la atención.
y una posible intervención oportuna.
verificación d e la fu ente primaria
utilización El uso, los patrones de uso o los labor atorio d e r efer en cia (contrat ado)
índices de uso de un servicio específico de

atención médica. El uso excesivo ocurre cuando
un servicio de atención médica se proporciona en
circunstancias en las que su potencial de daño
excede de los posibles beneficios. La
subutilización es la falta de utilizar un servicio de
atención médica necesario cuando hubiera
producido un resultado favorable para un
paciente. El uso incorrecto ocurre cuando se
selecciona un servicio apropiado pero ocurre una
complicación prevenible. Los tres tipos de uso
reflejan un problema de calidad de la atención
médica. Pueden aumentar el riesgo de mortalidad y
reducir la calidad de vida. También consulte manejo
de utilización.
manejo de utilización La planificación,
la organización, la dirección y el control de los
recursos. Es importante la forma en que se
relaciona con la atención que brinda al
paciente la organización de atención médica.
verificación de la fuente primaria
Verificación de las capacidades informadas de un
facultativo de atención médica por la fuente
original o un representante aprobado de esa
fuente. Los métodos para realizar una verificación
de las credenciales en la fuente primaria incluyen la
correspondencia directa, la verificación telefónica
documentada, la verificación electrónica segura de
una fuente original de calificación o los informes
de organizaciones de verificación de credenciales
que cumplen con los requisitos de JCI.
verificación El proceso de confirmar la validez
e integridad de una credencial clínica o de otro
tipo con la fuente que emitió la credencial.
304
Índice
Nota: Cuando los estándares se detallan por número en este índice (por ejemplo, ACC.1), el número de
página asociado con el estándar corresponde a la página en la cual empieza el estándar; el estándar, las
intenciones y los elementos medibles pueden continuar en otra página o páginas.
cancelación de la evaluación ....................................... 284
A equipo de evaluación .............................................. 284
abreviaturas condición de acreditación
Capítulo de ACC apelación de decisiones .......................................... 287
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 APR.8 .......................................................................... 17
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 confidencialidad ...................................................... 287
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 informe de la evaluación ........................................ 286
ACC.6.......................................................................... 50 muestra y uso de la adjudicación .......................... 287
Capítulo de AOP renovación de la acreditación ............................... 290
AOP.5.4 ...................................................................... 83 tipos de evaluación ................................................. 282
AOP.6.4 ...................................................................... 91 costo de las evaluaciones ............................................. 285
Capítulo de GLD decisión de acreditación .............................................. 286
GLD.5 ....................................................................... 190 apelación de decisiones .......................................... 287
Capítulo de IPSG APR.1 .......................................................................... 12
IPSG.1......................................................................... 24 APR.5 .......................................................................... 15
IPSG.4......................................................................... 28 programa de pagos.................................................. 285
Capítulo de MMU programación ........................................................... 281
MMU.5.1 .................................................................. 142 revisión de los hallazgos de evaluación .............. 286
Capítulo de MOI Denegación de la acreditación (decisión)
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 .......................................................................... 12
MOI.6 ....................................................................... 257 APR.2 .......................................................................... 13
MOI.9.1 .................................................................... 260 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288
Capítulo de MPE proceso de evaluación ............................................ 285
MPE.7 ....................................................................... 271 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7
Capítulo de SQE En riesgo de denegación de la acreditación
SQE.10...................................................................... 240 APR.1 .......................................................................... 12
SQE.13...................................................................... 247 APR.2 .......................................................................... 13
abuso y negligencia APR.3 .......................................................................... 14
AOP.1.6 ............................................................................ 76 APR.7 .......................................................................... 16
COP.3 ............................................................................. 102 APR.8 .......................................................................... 17
PFR.1.5 ............................................................................. 57 APR.9 .......................................................................... 17
Acceso a la atención y continuidad de atención (ACC) 33 APR.12 ........................................................................ 19
admisión al hospital ....................................................... 36 tipos de evaluación ................................................. 282
alta, traslado de un paciente a otro médico y envío de datos, información
seguimiento ................................................................ 42 APR.1 .......................................................................... 12
continuidad de atención ................................................ 40 APR.2 .......................................................................... 13
filtrado para admisión al hospital ................................ 34 APR.7 .......................................................................... 16
transporte de pacientes .................................................. 50 fecha de vigencia (de los estándares) ............................ 5
traslado de pacientes ...................................................... 47 base del proceso de acreditación .......................... 281
acreditación informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
Acreditada (decisión) ................................................... 287 cuando la acreditación está en riesgo .................. 288
adjudicación de la acreditación informe de eventos centinela ................................ 289
APR.3 .......................................................................... 14 manejo de quejas o inquietudes de calidad ........ 289
duración de la adjudicación .................................. 288 reglas de la decisión de acreditación ......................... 286
muestra y uso de la adjudicación ......................... 287 renovación (de la acreditación) .................................. 290
305
duración de la adjudicación .................................. 288 QPS.11 ...................................................................... 163

Requisitos de participación en la acreditación (APR) Capítulo de SQE
...................................................................................... 11 SQE.8 ........................................................................ 234
retiro de SQE.11 ...................................................................... 242
apelación de las decisiones de acreditación ....... 287 propósito de una evaluación....................................... 283
confidencialidad ...................................................... 287 Administración y Seguridad de Instalaciones (FMS) .. 209
solicitud (de acreditación) ........................................... 282 liderazgo y planificación .............................................. 211
alcance de la evaluación ......................................... 285 materiales peligrosos .................................................... 215
APR.1 .......................................................................... 12 monitorización del programa de administración del
APR.2 .......................................................................... 13 centro ........................................................................ 224
APR.3 .......................................................................... 14 preparación ante desastres .......................................... 216
elegibilidad ................................................................... 7 seguridad contra incendios ......................................... 217
hospitales que proporcionan servicios de seguridad y protección ................................................. 213
trasplante de órganos/tejidos ......................... 109 suministros básicos....................................................... 221
proceso ..................................................................... 282 tecnología médica ......................................................... 219
programación........................................................... 281 admisión al hospital ............................................................. 36
Acreditada (decisión) ......................................................... 287 agencias de salud pública, informes a
adjudicación de la acreditación AOP.6.3 ............................................................................ 91
duración de la adjudicación ........................................ 288 PCI.3 ............................................................................... 167
muestra y uso de la adjudicación ............................... 287 agujas y objetos punzantes, desecho de
administración de lavandería y blancos ......................... 171 AOP.5.3.1......................................................................... 82
administración y análisis de datos FMS.5.1 .......................................................................... 215
base del proceso de acreditación ............................... 281 PCI.7.3 ............................................................................ 173
Capítulo de AOP alimentación y nutrición
AOP.5.10 .................................................................... 87 ACC.4.1 ............................................................................ 43
AOP.6.8 ...................................................................... 94 alimentación y terapia nutricional.............................. 106
Capítulo de ASC AOP.1.4 ............................................................................ 74
ASC.6.1 ..................................................................... 127 COP.4 ............................................................................. 106
capítulo de COP PCI.7.4 ............................................................................ 173
COP.8 ....................................................................... 110 almacenamiento de medicamentos ................................. 137
Capítulo de FMS MMU.3 ........................................................................... 137
FMS.1 ........................................................................ 211 MMU.3.1 ........................................................................ 137
FMS.5.1..................................................................... 215 MMU.3.2 ........................................................................ 138
FMS.9.1..................................................................... 221 MMU.3.3 ........................................................................ 138
FMS.10...................................................................... 224 alta, traslado de un paciente a otro médico y seguimiento
Capítulo de GLD ............................................................................................ 42
GLD.4.1 ................................................................... 189 amenaza para la salud y la seguridad
GLD.5 ....................................................................... 190 apelación de las decisiones de acreditación ............. 287
GLD.6.1 ................................................................... 192 APR.12.............................................................................. 19
GLD.7.1 ................................................................... 194 cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288
GLD.11..................................................................... 197 análisis de la causa raíz
GLD.13.1 ................................................................. 202 base del proceso de acreditación ............................... 281
GLD.19..................................................................... 207 informe de eventos centinela ..................................... 289
Capítulo de HRP QPS.7 .............................................................................. 160
HRP.3 ....................................................................... 275 Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ........................... 119
Capítulo de IPSG atención de anestesia .................................................... 125
IPSG.6 ........................................................................ 31 atención de sedación .................................................... 122
Capítulo de MOI atención quirúrgica ....................................................... 127
MOI.1 ....................................................................... 254 organización y administración.................................... 120
MOI.3 ....................................................................... 256 apelación de las decisiones de acreditación ................... 287
MOI.4 ....................................................................... 256 APR.1 ................................................................................ 12
MOI.8 ....................................................................... 258 aplazamiento de evaluación .............................................. 284
Capítulo de PCI áreas funerarias y postmortem ......................................... 172
PCI.4 ......................................................................... 168 asalto físico, protección de ................................................. 57
PCI.10 ....................................................................... 176 atención al final de la vida ................................................ 108
Capítulo de QPS AOP.1.7 ............................................................................ 76
QPS.1 ........................................................................ 155 PFR.2.3 ............................................................................. 60
QPS.4 ........................................................................ 157 SQE.11 ........................................................................... 242
QPS.4.1 ..................................................................... 157 Atención de los pacientes (COP) ...................................... 97
QPS.5 ........................................................................ 158 alimentación y terapia nutricional.............................. 106
QPS.8 ........................................................................ 161 atención al final de la vida ........................................... 108
QPS.9 ........................................................................ 162 manejo del dolor ........................................................... 107
QPS.10 ...................................................................... 162 pacientes de alto riesgo/atención de alta calidad ... 102
306
ÍNDICE
prestación de atención sanitaria para todos los GLD.6 ....................................................................... 191

pacientes ..................................................................... 98 GLD.6.1 .................................................................... 192
programas de trasplantes que usan órganos de GLD.6.2 .................................................................... 192
donantes vivos ......................................................... 115 GLD.8 ....................................................................... 195
reconocimiento de cambios en la condición del GLD.9 ....................................................................... 196
paciente ..................................................................... 103 GLD.10 ..................................................................... 197
servicios de resucitación .............................................. 104 GLD.11 ..................................................................... 197
servicios de trasplante de órganos/tejidos .............. 109 GLD.11.1.................................................................. 198
atención de sedación.......................................................... 122 GLD.11.2.................................................................. 199
sedación mínima GLD.12.2.................................................................. 200
ASC.1 ........................................................................ 120 Capítulo de HRP
sedación moderada HRP.1.1..................................................................... 273
ASC.3 ........................................................................ 122 HRP.6 ........................................................................ 277
QPS.8 ........................................................................ 161 Capítulo de IPSG
sedación profunda IPSG.6 ......................................................................... 31
ASC.3 ........................................................................ 122 Capítulo de MMU
ASC.3.2 ..................................................................... 123 MMU.1 ...................................................................... 134
QPS.8 ........................................................................ 161 MMU.2 ...................................................................... 135
atención quirúrgica............................................................. 127 Capítulo de MOI
atención y servicios MOI.1........................................................................ 254
Capítulo de ACC MOI.6........................................................................ 257
ACC.1.......................................................................... 34 Capítulo de MPE
ACC.1.1 ...................................................................... 35 MPE.7 ....................................................................... 271
ACC.1.2 ...................................................................... 36 Capítulo de PCI
ACC.2.......................................................................... 36 PCI.1.......................................................................... 166
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 PCI.2.......................................................................... 167
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 PCI.5.......................................................................... 169
ACC.3.......................................................................... 40 PCI.10 ....................................................................... 176
ACC.4.......................................................................... 42 Capítulo de PFR
ACC.4.2 ...................................................................... 43 PFR.1.1........................................................................ 55
ACC.4.4 ...................................................................... 45 PFR.1.2........................................................................ 56
ACC.5.......................................................................... 47 PFR.1.3........................................................................ 56
ACC.6.......................................................................... 50 PFR.1.5........................................................................ 57
Capítulo de AOP PFR.2.2........................................................................ 59
AOP.1 ......................................................................... 70 PFR.3 ........................................................................... 61
AOP.1.5 ...................................................................... 75 Capítulo de SQE
AOP.1.7 ...................................................................... 76 SQE.1 ........................................................................ 228
AOP.4 ......................................................................... 79 SQE.1.1 ..................................................................... 229
AOP.5 ......................................................................... 80 SQE.3 ........................................................................ 230
AOP.5.1 ...................................................................... 80 SQE.8 ........................................................................ 234
AOP.5.4 ...................................................................... 83 SQE.9.2 ..................................................................... 236
AOP.6 ......................................................................... 88 SQE.10 ...................................................................... 240
AOP.6.4 ...................................................................... 91 SQE.11 ...................................................................... 242
AOP.6.8 ...................................................................... 94 SQE.13 ...................................................................... 247
Capítulo de ASC SQE.15 ...................................................................... 249
ASC.1 ........................................................................ 120 SQE.16.1................................................................... 250
ASC.6 ........................................................................ 126 Capítulo PFE
ASC.6.1 ..................................................................... 127 PFE.1......................................................................... 147
ASC.7.3 ..................................................................... 129 Sección APR
ASC.7.4 ..................................................................... 130 APR.3 .......................................................................... 14
Capítulo de FMS APR.7 .......................................................................... 16
FMS.3 ........................................................................ 212 APR.10 ........................................................................ 18
FMS.4.2 ..................................................................... 213 atención y servicios contratados
FMS.6 ........................................................................ 216 ACC.6 ............................................................................... 50
FMS.9.1 ..................................................................... 221 GLD.11........................................................................... 197
FMS.9.2.1 ................................................................. 222 HRP.3 ............................................................................. 275
Capítulo de GLD liderazgo del hospital para contratos ........................ 191
GLD.1 ....................................................................... 184 MOI.6 ............................................................................. 257
GLD.1.1.................................................................... 184
GLD.3.1.................................................................... 187 B
GLD.3.2.................................................................... 188 banco de sangre y/o servicios de transfusiones ............. 88
GLD.3.3.................................................................... 188 barreras emocionales y motivaciones, evaluación ........ 148
307
bebés GLD.4.1 .................................................................... 189

FMS.9.1 .......................................................................... 221 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.9 ............................................................................ 196 GLD.13.1 ................................................................. 202
GLD.11 .......................................................................... 197 IPSG.2......................................................................... 25
Biblioteca de medidas (JCI) IPSG.6......................................................................... 31
APR.1................................................................................ 12 MOI.1........................................................................ 254
APR.7................................................................................ 16 QPS.1 ........................................................................ 155
GLD.11 .......................................................................... 197 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.11.1 ....................................................................... 198 SQE.16.1 .................................................................. 250
comunicación con la JCI
C APR.2 .......................................................................... 13
cadena de suministros, administración .......................... 194 informe de eventos centinela ................................ 289
caídas comunicación con los pacientes y familias
IPSG.6 .............................................................................. 31 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
cancelación de la evaluación ............................................ 284 COP.9.3 .................................................................... 116
Capacidad y educación del personal (SQE) .................. 227 PFE.4 ........................................................................ 149
asignación de privilegios clínicos ............................... 240 PFR.1.3 ....................................................................... 56
determinación de membresía del personal médico 236 PFR.4........................................................................... 61
monitorización y evaluación continua...................... 242 comunidad
otros profesionales ....................................................... 249 Capítulo de ACC
personal de enfermería ................................................ 247 ACC.4.2 ...................................................................... 43
planificación .................................................................. 228 Capítulo de AOP
reasignación y renovación de privilegios ................. 246 AOP.1.4 ...................................................................... 74
capacitación de competencia AOP.5 ......................................................................... 80
AOP.5.9.1 ........................................................................ 86 AOP.6 ......................................................................... 88
AOP.5.10.1 ...................................................................... 87 Capítulo de FMS
Centros para el Control y Prevención de Enfermedades FMS.6 ........................................................................ 216
(US CDC) FMS.11.2................................................................... 224
IPSG.5 .............................................................................. 30 Capítulo de GLD
PCI.3 ............................................................................... 167 GLD.1 ....................................................................... 184
SQE.16.1 ........................................................................ 250 GLD.3.1 .................................................................... 187
certificación (general) Capítulo de MMU
Capítulo de AOP MMU.5.1 .................................................................. 142
AOP.1 ......................................................................... 70 Capítulo de PCI
AOP.3 ......................................................................... 79 PCI.6.1 ...................................................................... 170
Capítulo de ASC Capítulo de PFR
ASC.3.1 ..................................................................... 122 PFR.1........................................................................... 54
capítulo de COP PFR.2.2 ....................................................................... 59
COP.8.1 .................................................................... 110 PFR.6.1 ....................................................................... 65
Capítulo de MMU Capítulo de SQE
MMU.4.2 .................................................................. 140 SQE.9.2 ..................................................................... 236
MMU.6 ..................................................................... 144 SQE.11 ...................................................................... 242
Capítulo de MPE SQE.15 ...................................................................... 249
MPE.5 ....................................................................... 270 SQE.16.1 .................................................................. 250
Capítulo de PCI Sección APR
PCI.1 ......................................................................... 166 APR.3 .......................................................................... 14
Capítulo de SQE condición de acreditación
SQE.9.2 .................................................................... 236 apelación de decisiones ............................................... 287
SQE.12 ..................................................................... 246 APR.8 ................................................................................ 17
SQE.15 ..................................................................... 249 confidencialidad ............................................................ 287
certificación (JCI) ............................................................... 282 informe de la evaluación ............................................. 286
JCI Direct Connect ...................................................... 282 muestra y uso de la adjudicación ............................... 287
Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288 renovación de la acreditación ..................................... 290
ciclo trienal de acreditación tipos de evaluación ....................................................... 282
renovación de la acreditación ..................................... 290 condición psicosocial y necesidades de los pacientes y las
códigos de diagnóstico ...................................................... 256 familias
códigos de los procedimientos ........................................ 256 AOP.1.7 ............................................................................ 76
comunicación atención al final de la vida ........................................... 108
comunicación con la administración y el personal COP.7.1 .......................................................................... 109
FMS.6 ........................................................................ 216 COP.8.5 .......................................................................... 112
FMS.9.1..................................................................... 221 conferencia de liderazgo (evaluación en el lugar)......... 285
GLD.3.1 ................................................................... 187 confidencialidad .................................................................. 287
GLD.3.2 ................................................................... 188 Capítulo de AOP
308
ÍNDICE
AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.6........................................................................ 107

Capítulo de GLD COP.7........................................................................ 108
GLD.12.2 ................................................................. 200 COP.7.1 .................................................................... 109
GLD.13.1 ................................................................. 202 Capítulo de PFR
GLD.19..................................................................... 207 PFR.1.2........................................................................ 56
Capítulo de HRP PFR.2.2........................................................................ 59
HRP.3........................................................................ 275 PFR.2.3........................................................................ 60
HRP.6........................................................................ 277 PFR.6.1........................................................................ 65
HRP.7........................................................................ 278 Capítulo de SQE
Capítulo de MOI SQE.6.1 ..................................................................... 232
MOI.2 ....................................................................... 255 consideraciones culturales
MOI.3 ....................................................................... 256 Capítulo de AOP
MOI.8 ....................................................................... 258 AOP.1.1 ...................................................................... 71
MOI.11.1 .................................................................. 262 AOP.1.3.1 ................................................................... 73
Capítulo de PFR AOP.1.6 ...................................................................... 76
PFR.1.3 ....................................................................... 56 capítulo de COP
Capítulo de QPS atención al final de la vida ..................................... 108
QPS.4 ........................................................................ 157 COP.4........................................................................ 106
confidencialidad, de la información COP.6........................................................................ 107
HRP.3 ............................................................................. 275 COP.7........................................................................ 108
MOI.2 ............................................................................. 255 COP.7.1 .................................................................... 109
PFE.3 .............................................................................. 149 COP.9........................................................................ 115
conflictos Capítulo de GLD
GLD.12.2 ....................................................................... 200 GLD.12.2.................................................................. 200
conflictos de interés Capítulo de PFR
APR.10 ............................................................................. 18 PFR.1 ........................................................................... 54
GLD.12.2 ....................................................................... 200 PFR.1.1........................................................................ 55
HRP.5 ............................................................................. 277 PFR.1.2........................................................................ 56
Consejo Internacional de Enfermería ............................ 188 PFR.2.2........................................................................ 59
consentimiento general ....................................................... 62 PFR.2.3........................................................................ 60
consentimiento informado. Consulte también PFR.6.1........................................................................ 65
Consentimiento general. ............................................... 62 Capítulo de SQE
Capítulo de ASC SQE.6.1 ..................................................................... 232
ASC.3 ........................................................................ 122 consideraciones del idioma
ASC.7.1 ..................................................................... 128 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44
capítulo de COP APR.10 .............................................................................. 18
COP.8.5 .................................................................... 112 COP.9.1 .......................................................................... 115
COP.9 ....................................................................... 115 equipo de evaluación .................................................... 284
COP.9.1 .................................................................... 115 PFE.2.1 ........................................................................... 148
Capítulo de GLD PFR.1.1 ............................................................................. 55
GLD.18..................................................................... 207 PFR.4 ................................................................................ 61
Capítulo de HRP PFR.5.1 ............................................................................. 62
HRP.7........................................................................ 278 construcción
Capítulo de MOI APR.3 ................................................................................ 14
MOI.9.1 .................................................................... 260 FMS.1 .............................................................................. 211
Capítulo de PFR FMS.4.2........................................................................... 213
PFR.2.1 ....................................................................... 58 FMS.7.1........................................................................... 217
PFR.5 .......................................................................... 62 PCI.7.5 ............................................................................ 174
PFR.5.1 ....................................................................... 62 PCI.8.1 ............................................................................ 175
PFR.5.2 ....................................................................... 63 tipos de evaluación ....................................................... 282
PFR.5.4 ....................................................................... 64 contenciones
Capítulo PFE COP.3 ............................................................................. 102
PFE.2 ........................................................................ 148 IPSG.6 .............................................................................. 31
consideración religiosa y espiritual continuidad de atención ...................................................... 40
Capítulo de ACC contrato de evaluación
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 proceso ........................................................................... 282
Capítulo de AOP proceso de evaluación .................................................. 285
AOP.1.3 ...................................................................... 73 programa de pagos ....................................................... 285
AOP.1.7 ...................................................................... 76 programación................................................................. 281
capítulo de COP contratos............................................................................... 191
atención al final de la vida ..................................... 108 controles técnicos ............................................................... 174
COP.4 ....................................................................... 106 costo de las evaluaciones .................................................. 285
309
costos de viaje (para JCI) Capítulo de SQE

costos de viaje ............................................................... 285 SQE.10 ...................................................................... 240
programación de la evaluación .................................. 284 SQE.13 ...................................................................... 247
creencias y valores Derechos de los pacientes y las familias (PFR) .............. 53
COP.6 ............................................................................. 107 consentimiento general.................................................. 62
PFR.1.2 ............................................................................. 56 consentimiento informado ........................................... 62
cumplimiento donación de órganos ...................................................... 65
AOP.5.3............................................................................ 82 descripciones del trabajo
APR.1................................................................................ 12 capítulo de COP
APR.4................................................................................ 14 COP.8.1 .................................................................... 110
APR.5................................................................................ 15 Capítulo de GLD
APR.7................................................................................ 16 GLD.11.1 ................................................................. 198
GLD.5 ............................................................................ 190 Capítulo de PCI
otras referencias de cumplimiento de la JCI PCI.1.......................................................................... 166
¿cómo debo usar este manual de estándares? ....... 2 Capítulo de SQE
¿cómo están organizados los estándares? .............. 1 SQE.1.1 ..................................................................... 229
base del proceso de acreditación ......................... 281 SQE.3 ........................................................................ 230
cuando hay leyes locales y nacionales ..................... 2 SQE.4 ........................................................................ 231
elegibilidad para la acreditación ............................... 7 SQE.5 ........................................................................ 232
informe de eventos centinela................................ 289 SQE.10 ...................................................................... 240
informe de la evaluación ....................................... 286 SQE.14.1 .................................................................. 248
JCI Direct Connect ................................................ 282 SQE.16.1 .................................................................. 250
Plan de mejora estratégica (SIP) .......................... 288 MOI.8 ............................................................................. 258
proceso de evaluación ............................................ 285 desinfección de la cocina
programa de pagos ................................................. 285 PCI.7.4 ............................................................................ 173
resumen del capítulo .............................................. 182 PCI.7.5 ............................................................................ 174
cumplimiento de otros planes y requisitos diálisis y pacientes de diálisis
AOP.5.3............................................................................ 82 APR.3 ................................................................................ 14
AOP.6.3............................................................................ 91 COP.3 ............................................................................. 102
GLD.2 ............................................................................ 186 SQE.9.2 .......................................................................... 236
GLD.15 .......................................................................... 205 SQE.10 ........................................................................... 240
HRP.1.1 .......................................................................... 273 tipos de evaluación ....................................................... 282
HRP.5 ............................................................................. 277 dirección de los departamentos y servicios del hospital
MOI.2 ............................................................................. 255 GLD.9............................................................................. 196
MPE.4 ............................................................................. 269 GLD.10 .......................................................................... 197
MPE.6 ............................................................................. 270 GLD.11 .......................................................................... 197
GLD.11.1 ....................................................................... 198
D GLD.11.2 ....................................................................... 199
decisión de acreditación .................................................... 286 dispositivo de uso único ................................................... 172
Denegación de la acreditación (decisión) dolor
cuando la acreditación está en riesgo ....................... 288 educación del dolor (para los pacientes y las familias)
proceso de evaluación ................................................. 285 ACC.4.1 ...................................................................... 43
departamento de emergencias PFR.4........................................................................... 61
Capítulo de ACC evaluación del dolor
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 AOP.1.1 ...................................................................... 71
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 AOP.1.5 ...................................................................... 75
ACC.4.5.1 ................................................................... 46 AOP.1.6 ...................................................................... 76
ACC.6 ......................................................................... 50 AOP.2 ......................................................................... 78
Capítulo de AOP manejo del dolor ........................................................... 107
AOP.5.4 ...................................................................... 83 ACC.4.1 ...................................................................... 43
AOP.6.4 ...................................................................... 91 COP.6........................................................................ 107
Capítulo de GLD COP.7.1 .................................................................... 109
GLD.5 ....................................................................... 190 PFR.2.3 ....................................................................... 60
Capítulo de IPSG donación de órganos............................................................ 65
IPSG.1 ........................................................................ 24 Capítulo de ACC
IPSG.2 ........................................................................ 25 ACC.2.3.1 ................................................................... 38
Capítulo de MMU capítulo de COP
MMU.5.1 .................................................................. 142 COP.7........................................................................ 108
Capítulo de MOI COP.8........................................................................ 110
MOI.6 ....................................................................... 257 COP.8.1 .................................................................... 110
MOI.9.1 .................................................................... 260 COP.8.2 .................................................................... 111
Capítulo de MPE COP.8.3 .................................................................... 111
MPE.7 ....................................................................... 271 COP.8.4 .................................................................... 112
310
ÍNDICE
COP.8.5 .................................................................... 112 sede principal (centro médico académico) ................... 7

COP.8.6 .................................................................... 113 elementos medibles (ME) ..................................................... 3
COP.8.7 .................................................................... 114 En riesgo de denegación de la acreditación
COP.9 ....................................................................... 115 APR.1 ................................................................................ 12
COP.9.1 .................................................................... 115 APR.2 ................................................................................ 13
COP.9.2 .................................................................... 116 APR.3 ................................................................................ 14
Capítulo de PFR APR.7 ................................................................................ 16
PFR.6.1 ....................................................................... 65 APR.8 ................................................................................ 17
APR.9 ................................................................................ 17
E APR.12 .............................................................................. 19
E-App (herramienta de solicitud electrónica) encuesta, en el lugar
alcance de la evaluación............................................... 285 aplazamiento de evaluación ........................................ 284
elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 cancelación de la evaluación ....................................... 284
JCI Direct Connect ...................................................... 282 conferencia de liderazgo (evaluación en el lugar) ... 285
planificación de la agenda de evaluaciones .............. 284 costo de las evaluaciones ............................................. 285
proceso ........................................................................... 282 evaluación de ampliación
programación ................................................................ 281 base del proceso de acreditación .......................... 281
renovación de la acreditación ..................................... 290 tipos de evaluación ................................................. 282
Sección APR evaluación focalizada
APR.1 .......................................................................... 12 apelación de las decisiones de acreditación........ 287
APR.2 .......................................................................... 13 APR.1 .......................................................................... 12
APR.3 .......................................................................... 14 APR.2 .......................................................................... 13
tipos de evaluación ....................................................... 282 APR.3 .......................................................................... 14
educación de las familias APR.5 .......................................................................... 15
ACC.4.1 ............................................................................ 43 APR.7 .......................................................................... 16
Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147 APR.8 .......................................................................... 17
PFE.4 ........................................................................ 149 APR.9 .......................................................................... 17
educación de los pacientes APR.10 ........................................................................ 18
ACC.4.3.1 ......................................................................... 44 APR.12 ........................................................................ 19
Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147 tipos de evaluación ................................................. 282
PFE.2 ........................................................................ 148 informe de los requisitos entre las evaluaciones ..... 288
PFE.4 ........................................................................ 149 Informe oficial de hallazgos de evaluación
Educación de los pacientes y las familias (PFE) .......... 147 apelación de las decisiones de acreditación........ 287
educación de profesionales médicos .............................. 204 confidencialidad ...................................................... 287
Educación de Profesionales Médicos (MPE) ............... 267 Plan de mejora estratégica (SIP)........................... 288
educación del personal programa de pagos.................................................. 285
capítulo de COP realizado en inglés ......................................................... 284
COP.8 ....................................................................... 110 tarifas (evaluación)
Capítulo de GLD apelación de las decisiones de acreditación........ 287
GLD.4.1.................................................................... 189 cancelación de la evaluación ................................. 284
Capítulo de PCI costos de viaje .......................................................... 285
PCI.7 ......................................................................... 171 programa de pagos.................................................. 285
PCI.11 ....................................................................... 177 energía eléctrica
Capítulo de QPS FMS.2 .............................................................................. 211
QPS.10 ...................................................................... 162 FMS.9.1........................................................................... 221
Capítulo de SQE FMS.9.2.1 ....................................................................... 222
SQE.1 ........................................................................ 228 enfermedades infecciosas y transmisibles
SQE.1.1..................................................................... 229 Capítulo de ACC
SQE.5 ........................................................................ 232 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
SQE.8 ........................................................................ 234 ACC.6 .......................................................................... 50
SQE.9.2..................................................................... 236 Capítulo de AOP
SQE.10...................................................................... 240 AOP.1.6 ...................................................................... 76
SQE.11...................................................................... 242 Capítulo de COP
SQE.12...................................................................... 246 COP.3........................................................................ 102
SQE.13...................................................................... 247 COP.8.5 .................................................................... 112
SQE.14.1 .................................................................. 248 COP.8.6 .................................................................... 113
SQE.15...................................................................... 249 COP.9.2 .................................................................... 116
SQE.16.1 .................................................................. 250 COP.9.3 .................................................................... 116
electrolitos concentrados Capítulo de PCI
MMU.3 ........................................................................... 137 PCI.3.......................................................................... 167
elegibilidad para la acreditación ........................................... 7 PCI.5.......................................................................... 169
operación completa (del hospital) ................................. 7 PCI.8.1 ...................................................................... 175
311
Capítulo de QPS MOI.2 ............................................................................. 255

QPS.2 ........................................................................ 156 MOI.11.1 ........................................................................ 262
QPS.8 ........................................................................ 161 PCI.1 ............................................................................... 166
ensayos clínicos PFR.5 ................................................................................ 62
GLD.16 .......................................................................... 205 SQE.7.............................................................................. 233
GLD.17 .......................................................................... 206 ética
GLD.18 .......................................................................... 207 COP.9 ............................................................................. 115
HRP.6 ............................................................................. 277 COP.9.2 .......................................................................... 116
entidades no hospitalarias ................................................. 211 ética clínica y de la organización ................................ 200
envío de datos, información GLD.12.2 ....................................................................... 200
APR.1................................................................................ 12 HRP.3 ............................................................................. 275
APR.2................................................................................ 13 Líderes de departamento/servicio ............................ 183
APR.7................................................................................ 16 SQE.11 ........................................................................... 242
epidemias ética clínica y de la organización ...................................... 200
FMS.6.............................................................................. 216 evacuación de instalaciones .............................................. 217
FMS.11.2 ........................................................................ 224 evaluación
errores médicos y eventos adversos ACC.1 ............................................................................... 34
Capítulo de ASC ACC.1.1 ............................................................................ 35
ASC.7.4 ..................................................................... 130 evaluación de ampliación
Capítulo de GLD base del proceso de acreditación ............................... 281
GLD.1.2 ................................................................... 185 tipos de evaluación ....................................................... 282
GLD.4.1 ................................................................... 189 evaluación de la audición .................................................... 74
GLD.15..................................................................... 205 Evaluación de los pacientes (AOP) .................................. 67
Capítulo de HRP banco de sangre y/o servicios de transfusiones ....... 88
HRP.1.1 .................................................................... 273 servicios de laboratorio ................................................. 80
HRP.6 ....................................................................... 277 alcance de la evaluación ......................................... 285
Capítulo de IPSG servicios de radiología y diagnóstico por imágenes . 88
IPSG.2 ........................................................................ 25 evaluación dental
Capítulo de MMU Anestesia y atención quirúrgica (ASC) ..................... 119
MMU.2.1 .................................................................. 136 AOP.1.4 ............................................................................ 74
MMU.7 ..................................................................... 145 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7
Capítulo de MOI SQE.9.2 .......................................................................... 236
MOI.4 ....................................................................... 256 evaluación económica.......................................................... 71
Capítulo de QPS evaluación focalizada
QPS.1 ........................................................................ 155 apelación de las decisiones de acreditación ............. 287
QPS.2 ........................................................................ 156 Sección APR
QPS.7 ........................................................................ 160 APR.1 .......................................................................... 12
QPS.8 ........................................................................ 161 APR.2 .......................................................................... 13
QPS.9 ........................................................................ 162 APR.3 .......................................................................... 14
QPS.10 ...................................................................... 162 APR.5 .......................................................................... 15
QPS.11 ...................................................................... 163 APR.7 .......................................................................... 16
Capítulo de SQE APR.8 .......................................................................... 17
SQE.7 ........................................................................ 233 APR.9 .......................................................................... 17
estándares APR.10 ........................................................................ 18
cumplimiento con APR.12 ........................................................................ 19
APR.4 .......................................................................... 14 tipos de evaluación ....................................................... 282
base del proceso de acreditación ......................... 281 evaluación funcional ............................................................ 74
elegibilidad para la acreditación ............................... 7 evaluación médica
proceso de evaluación ............................................ 285 AOP.1.2.1......................................................................... 72
propósito de una evaluación ................................. 283 AOP.1.3.1......................................................................... 73
desarrollo de AOP.1.3 ............................................................................ 73
¿cómo se desarrollaron estos estándares? .............. 1 evaluación psicológica ......................................................... 71
¿cuáles son las novedades en esta edición? ............ 4 evaluación social
descrito ............................................................................... 3 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37
elementos medibles (ME) ............................................... 3 AOP.1 ............................................................................... 70
organización de ................................................................. 1 AOP.1.1 ............................................................................ 71
estándares de HRP y MPE ....................................... 2 AOP.1.7 ............................................................................ 76
estatutos PFR.2.3 ............................................................................. 60
GLD.1 ............................................................................ 184 evaluaciones de enfermería
GLD.8 ............................................................................ 195 AOP.1.2.1......................................................................... 72
estudiantes y alumnos AOP.1.4 ............................................................................ 74
Educación de Profesionales Médicos (MPE) ......... 267 AOP.3 ............................................................................... 79
elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 evaluaciones iniciales
312
ÍNDICE
Capítulo de AOP SQE.5 .............................................................................. 232

AOP.1.1 ...................................................................... 71
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 F
AOP.1.3 ...................................................................... 73 factores de riesgo de los sobrevivientes ........................... 76
AOP.1.5 ...................................................................... 75 facturación (de JCI) ............................................................ 285
AOP.1.6 ...................................................................... 76 facturación de los servicios ............................................... 183
AOP.1.8 ...................................................................... 77 falsificación de información (proporcionada a JCI) ...... 13
capítulo de COP farmacia
COP.2.1 ...................................................................... 99 Capítulo de GLD
COP.5 ....................................................................... 106 GLD.9 ....................................................................... 196
COP.6 ....................................................................... 107 Líderes de departamento/servicio ....................... 183
eventos centinela Capítulo de MMU
Capítulo de GLD MMU.1 ...................................................................... 134
GLD.1.2.................................................................... 185 MMU.2 ...................................................................... 135
GLD.4.1.................................................................... 189 MMU.3 ...................................................................... 137
Capítulo de HRP MMU.3.2................................................................... 138
HRP.6........................................................................ 277 MMU.4 ...................................................................... 139
Capítulo de QPS MMU.4.1................................................................... 139
administración de las actividades de calidad y MMU.5 ...................................................................... 141
seguridad de los pacientes ............................... 154 MMU.5.1................................................................... 142
QPS.7 ........................................................................ 160 MMU.5.2................................................................... 143
QPS.11 ...................................................................... 163 MMU.7.1................................................................... 146
informe de eventos centinela ..................................... 289 Capítulo de PCI
expediente clínico del paciente (expediente del paciente) PCI.2.......................................................................... 167
.......................................................................................... 260 Capítulo de QPS
Capítulo de ACC QPS.2 ........................................................................ 156
ACC.1.2 ...................................................................... 36 electrolitos concentrados
ACC.3.1 ...................................................................... 41 MMU.3 ...................................................................... 137
ACC.4.3.2 ................................................................... 45 fecha de vigencia (de los estándares) .................................. 5
Capítulo de AOP filtrado para admisión al hospital ...................................... 34
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 flujo de pacientes
AOP.1.3.1 ................................................................... 73 ACC.2.2.1 ......................................................................... 37
AOP.1.7 ...................................................................... 76 GLD.5 ............................................................................. 190
AOP.2 ......................................................................... 78 fumar y política de fumar
AOP-5.8...................................................................... 85 AOP.5.3.1 ......................................................................... 82
Capítulo de ASC FMS.7.2........................................................................... 219
ASC.4 ........................................................................ 125 GLD.12.2 ....................................................................... 200
ASC.5 ........................................................................ 125
ASC.6.1 ..................................................................... 127 G
ASC.7 ........................................................................ 127 gas médico
Capítulo de COP FMS.7.1........................................................................... 217
COP.2 ......................................................................... 99 FMS.9.1........................................................................... 221
COP.2.2 .................................................................... 101 gestión de la información
COP.5 ....................................................................... 106 COP.8 ............................................................................. 110
Capítulo de GLD Gestión de la información (MOI) ............................. 253
GLD.18..................................................................... 207 PCI.4 ............................................................................... 168
Capítulo de HRP QPS.4.1 ........................................................................... 157
HRP.6........................................................................ 277 Gestión de la información (MOI) ................................... 253
Capítulo de MMU administración e implantación de documentos ...... 259
MMU.4.1 .................................................................. 139 expediente clínico del paciente................................... 260
Capítulo de MOI gestión de la información ............................................ 254
MOI.2 ....................................................................... 255 grupos de pacientes en riesgo
MOI.10 ..................................................................... 261 ASC.3.2 ........................................................................... 123
MOI.11.1 .................................................................. 262 COP.3 ............................................................................. 102
MOI.13 ..................................................................... 263 PFR.1.5 ............................................................................. 57
Capítulo de PFR guantes .................................................................................. 176
PFR.5 .......................................................................... 62 guías, rutas, protocolos de práctica clínica
Capítulo de QPS COP.9.3 .......................................................................... 116
QPS.6 ........................................................................ 159 GLD.11.2 ....................................................................... 199
cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2
expedientes del personal H
ACC.3.1 ............................................................................ 41 higiene de las manos
313
IPSG.5 .............................................................................. 30 GLD.18 ..................................................................... 207

PCI.4 ............................................................................... 168 GLD.19 ..................................................................... 207
PCI.5 ............................................................................... 169 Capítulo de HRP
PCI.9 ............................................................................... 176 HRP.1.1 .................................................................... 273
historial de salud y físico (H & P) HRP.2 ........................................................................ 274
AOP.1 ............................................................................... 70 HRP.3 ........................................................................ 275
AOP.1.1............................................................................ 71 HRP.5 ........................................................................ 277
AOP.1.2.1 ........................................................................ 72 HRP.6 ........................................................................ 277
COP.8.7 .......................................................................... 114 elegibilidad para la acreditación ..................................... 7
hospital del centro médico académico
elegibilidad para la acreditación ..................................... 7 J
estándares para .............................................................. 265 Joint Commission International (JCI)
Capítulo de GLD
I GLD.11 ..................................................................... 197
identificación GLD.11.1 ................................................................. 198
de los pacientes Capítulo de SQE
COP.3 ....................................................................... 102 SQE.9.2 ..................................................................... 236
IPSG.1 ........................................................................ 24 general
del personal alcance de la evaluación ......................................... 285
FMS.4.2..................................................................... 213 contacto con JCI ......................................................... 1
incidente de seguridad sin daño elegibilidad para la acreditación................................ 7
administración de las actividades de calidad y grupo de evaluación de estándares ........................ vii
seguridad de los pacientes ..................................... 154 resumen de las políticas clave de acreditación .. 281
IPSG.3 .............................................................................. 27 solicitud de acreditación de la JCI ....................... 281
MMU.7.1 ........................................................................ 146 Sección APR
QPS.9 .............................................................................. 162 APR.1 .......................................................................... 12
infección de las vías aéreas APR.7 .......................................................................... 16
PCI.8.1 ............................................................................ 175
infecciones relacionadas con la atención médica L
PCI.6.1 ............................................................................ 170 leyes y reglamentos
PCI.10 ............................................................................. 176 Capítulo de ACC
infecciones resistentes a varios medicamentos ............ 170 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
informe de los requisitos entre las evaluaciones .......... 288 ACC.6.......................................................................... 50
Informe oficial de hallazgos de evaluación Capítulo de AOP
apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 AOP.1 ......................................................................... 70
confidencialidad ............................................................ 287 AOP.1.6 ...................................................................... 76
Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288 AOP.3 ......................................................................... 79
programa de pagos ....................................................... 285 AOP.5 ......................................................................... 80
inmunizaciones y vacunas AOP.5.1 ...................................................................... 80
SQE.16.1 ........................................................................ 250 AOP.5.3 ...................................................................... 82
inspectores AOP.5.3.1 ................................................................... 82
general AOP.5.9.1 ................................................................... 86
cálculo de los costos (de evaluaciones) .............. 285 AOP.5.11 .................................................................... 88
costos de viaje ......................................................... 285 AOP.6 ......................................................................... 88
cuando la acreditación está en riesgo .................. 288 AOP.6.1 ...................................................................... 89
equipo de evaluación .............................................. 284 Capítulo de ASC
informe de eventos centinela................................ 289 ASC.1 ........................................................................ 120
planificación de la agenda de evaluaciones ........ 284 ASC.2 ........................................................................ 121
proceso de evaluación ............................................ 285 capítulo de COP
programa de pagos ................................................. 285 COP.1.......................................................................... 98
revisión de los hallazgos de evaluación .............. 286 COP.8.5 .................................................................... 112
Sección APR COP.9.2 .................................................................... 116
APR.2 .......................................................................... 13 Capítulo de FMS
APR.4 .......................................................................... 14 FMS.1 ........................................................................ 211
APR.6 .......................................................................... 15 FMS.4.2 ..................................................................... 213
APR.11 ........................................................................ 18 FMS.8.1 ..................................................................... 220
intenciones (declaraciones de intención) ........................... 3 FMS.9.2.1.................................................................. 222
Investigación con Sujetos Humanos (HRP) ................. 273 FMS.9.3 ..................................................................... 223
investigación, estudios y ensayos clínicos Capítulo de GLD
Capítulo de GLD GLD.2 ....................................................................... 186
GLD.15..................................................................... 205 Capítulo de HRP
GLD.16..................................................................... 205 HRP.4 ........................................................................ 276
GLD.17..................................................................... 206 Capítulo de IPSG
314
ÍNDICE
IPSG.2......................................................................... 25 GLD.7.1 .................................................................... 194

Capítulo de MMU GLD.9 ....................................................................... 196
MMU.1...................................................................... 134 GLD.11 ..................................................................... 197
MMU.2...................................................................... 135 GLD.12.2.................................................................. 200
MMU.3...................................................................... 137 GLD.13.1.................................................................. 202
Capítulo de MOI GLD.14 ..................................................................... 204
MOI.2 ....................................................................... 255 GLD.15 ..................................................................... 205
MOI.3 ....................................................................... 256 Capítulo de HRP
MOI.9 ....................................................................... 259 HRP.1.1..................................................................... 273
MOI.13 ..................................................................... 263 HRP.2 ........................................................................ 274
Capítulo de MPE HRP.3 ........................................................................ 275
MPE.7 ....................................................................... 271 HRP.4 ........................................................................ 276
Capítulo de PCI Capítulo de MPE
PCI.3 ......................................................................... 167 MPE.1 ....................................................................... 267
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 MPE.2 ....................................................................... 268
PCI.7.3 ...................................................................... 173 Capítulo de PCI
Capítulo de PFR PCI.4.......................................................................... 168
PFR.1 .......................................................................... 54 PCI.10 ....................................................................... 176
PFR.1.3 ....................................................................... 56 Capítulo de PFR
PFR.1.5 ....................................................................... 57 PFR.1 ........................................................................... 54
PFR.5.1 ....................................................................... 62 Capítulo de QPS
PFR.6.1 ....................................................................... 65 QPS.1 ........................................................................ 155
Capítulo de SQE QPS.2 ........................................................................ 156
SQE.1 ........................................................................ 228 QPS.4 ........................................................................ 157
SQE.6.1..................................................................... 232 QPS.5 ........................................................................ 158
SQE.9.2..................................................................... 236 QPS.6 ........................................................................ 159
SQE.13...................................................................... 247 QPS.7 ........................................................................ 160
SQE.14.1 .................................................................. 248 QPS.10 ...................................................................... 162
SQE.15...................................................................... 249 Capítulo de SQE
SQE.16.1 .................................................................. 250 SQE.2 ........................................................................ 230
cuando hay leyes locales y nacionales ........................... 2 SQE.8 ........................................................................ 234
cuando la acreditación está en riesgo........................ 288 SQE.11 ...................................................................... 242
Sección APR definición de liderazgo ................................................. 182
APR.3 .......................................................................... 14 proceso de evaluación .................................................. 285
tipos de evaluación ....................................................... 282 Sección APR
liderazgo APR.1 .......................................................................... 12
Capítulo de AOP APR.7 .......................................................................... 16
AOP.5.10 .................................................................... 87 liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de los
AOP.6.8 ...................................................................... 94 pacientes ......................................................................... 189
Capítulo de ASC líderes
ASC.7.1 ..................................................................... 128 Capítulo de ACC
capítulo de COP ACC.3 .......................................................................... 40
COP.3 ....................................................................... 102 Capítulo de AOP
COP.8 ....................................................................... 110 AOP.5.1 ...................................................................... 80
Capítulo de FMS Capítulo de COP
FMS.1 ........................................................................ 211 COP.1.......................................................................... 98
FMS.3 ........................................................................ 212 COP.2.......................................................................... 99
FMS.4.2 ..................................................................... 213 Capítulo de GLD
FMS.10 ...................................................................... 224 GLD.3.1 .................................................................... 187
Capítulo de GLD GLD.4.1 .................................................................... 189
GLD.1.1.................................................................... 184 GLD.6 ....................................................................... 191
GLD.2 ....................................................................... 186 GLD.6.1 .................................................................... 192
GLD.3 ....................................................................... 186 GLD.6.2 .................................................................... 192
GLD.3.1.................................................................... 187 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.3.2.................................................................... 188 GLD.9 ....................................................................... 196
GLD.3.3.................................................................... 188 GLD.10 ..................................................................... 197
GLD.4.1.................................................................... 189 GLD.11 ..................................................................... 197
GLD.5 ....................................................................... 190 GLD.11.1.................................................................. 198
GLD.6 ....................................................................... 191 GLD.11.2.................................................................. 199
GLD.6.1.................................................................... 192 GLD.15 ..................................................................... 205
GLD.6.2.................................................................... 192 GLD.17 ..................................................................... 206
GLD.7 ....................................................................... 193 Capítulo de HRP
315
HRP.1.1 .................................................................... 273 IPSG.6......................................................................... 31

Capítulo de MOI Capítulo de MOI
MOI.1 ....................................................................... 254 MOI.4........................................................................ 256
MOI.8 ....................................................................... 258 MOI.6........................................................................ 257
Capítulo de PFR Capítulo de PFR
PFR.1 .......................................................................... 54 PFR.2.1 ....................................................................... 58
PFR.1.1 ....................................................................... 55 Capítulo PFE
Capítulo de QPS PFE.2 ........................................................................ 148
QPS.1 ........................................................................ 155 errores de medicación e incidentes de seguridad sin
QPS.11 ...................................................................... 163 daño
Capítulo de SQE MMU.7...................................................................... 145
SQE.1 ........................................................................ 228 MMU.7.1 .................................................................. 146
SQE.2 ........................................................................ 230 medicamentos obsoletos
SQE.6.1 .................................................................... 232 MMU.3...................................................................... 137
SQE.10 ..................................................................... 240 medicamentos proporcionados por el paciente...... 145
definición de líderes ............................................ 182, 183 pérdida o robo de medicamentos
informe de la evaluación ............................................. 286 MMU.3...................................................................... 137
literatura, científica y administración .............................. 156 MMU.3.2 .................................................................. 138
COP.3 ............................................................................. 102 preparación y dispensación de medicamentos
GLD.13.1 ....................................................................... 202 MMU.1...................................................................... 134
IPSG.6 .............................................................................. 31 MMU.5...................................................................... 141
PFR.2.3 ............................................................................. 60 MMU.5.1 .................................................................. 142
QPS.3 .............................................................................. 156 MMU.5.2 .................................................................. 143
QPS.4.1........................................................................... 157 sedación mínima
SQE.11 ........................................................................... 242 ASC.1 ........................................................................ 120
servicios de resucitación .............................................. 104
M medicamentos de alerta máxima y alto riesgo
Manejo y uso de medicamentos (MMU) ....................... 133 COP.3 ............................................................................. 102
administración ............................................................... 144 IPSG.6 .............................................................................. 31
almacenamiento ............................................................ 137 MMU.3 ........................................................................... 137
monitorización .............................................................. 145 propósito de una evaluación....................................... 283
órdenes y transcripción ............................................... 139 medicamentos de emergencia
organización y administración ................................... 134 MMU.3.2 ........................................................................ 138
preparación y dispensación ........................................ 141 MMU.5.1 ........................................................................ 142
selección y adquisición ................................................ 135 medicamentos de muestra
materiales y desechos infecciosos MMU.3.1 ........................................................................ 137
FMS.5.1 .......................................................................... 215 MMU.6.2 ........................................................................ 145
PCI.7.2 ............................................................................ 172 medicamentos radioactivos
materiales y desechos peligrosos ..................................... 215 MMU.3 ........................................................................... 137
medicamentos medicamentos y suministros recogidos
Capítulo de ACC AOP.5.5 ............................................................................ 84
ACC.3.2 ...................................................................... 41 AOP.6.5 ............................................................................ 92
ACC.4.1 ...................................................................... 43 ASC.7.4 ........................................................................... 130
ACC.4.3 ...................................................................... 44 FMS.8.1 .......................................................................... 220
ACC.4.4 ...................................................................... 45 MMU.3.1 ........................................................................ 137
ACC.6 ......................................................................... 50 medicamentos y suministros vencidos
Capítulo de AOP MMU.3.2 ........................................................................ 138
AOP.2 ......................................................................... 78 MMU.3.3 ........................................................................ 138
Capítulo de ASC PCI.7.1.1 ......................................................................... 172
ASC.3.2 ..................................................................... 123 medición
ASC.5 ........................................................................ 125 Capítulo de AOP
capítulo de COP AOP.1.5 ...................................................................... 75
COP.2.2 .................................................................... 101 AOP.5.3 ...................................................................... 82
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.5.3.1 ................................................................... 82
COP.4 ....................................................................... 106 AOP.5.4 ...................................................................... 83
COP.8.5 .................................................................... 112 AOP.5.11 .................................................................... 88
Capítulo de GLD AOP.6.3 ...................................................................... 91
GLD.7 ....................................................................... 193 AOP.6.4 ...................................................................... 91
Capítulo de HRP Capítulo de ASC
HRP.6 ....................................................................... 277 ASC.3.1 ..................................................................... 122
Capítulo de IPSG ASC.3.2 ..................................................................... 123
IPSG.1 ........................................................................ 24 Capítulo de GLD
IPSG.3 ........................................................................ 27 GLD.4.1 .................................................................... 189
316
ÍNDICE
GLD.5 ....................................................................... 190 COP.5........................................................................ 106

GLD.6.1.................................................................... 192 COP.8.3 .................................................................... 111
GLD.7.1.................................................................... 194 Capítulo de GLD
GLD.11..................................................................... 197 GLD.6.2 .................................................................... 192
GLD.11.1 ................................................................. 198 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.12.2 ................................................................. 200 GLD.11.1.................................................................. 198
GLD.13.1 ................................................................. 202 Capítulo de MMU
Capítulo de IPSG MMU.4 ...................................................................... 139
IPSG.6......................................................................... 31 MMU.7 ...................................................................... 145
Capítulo de MMU Capítulo de PCI
MMU.4...................................................................... 139 PCI.2.......................................................................... 167
MMU.5...................................................................... 141 PCI.11 ....................................................................... 177
Capítulo de MOI Capítulo de PFR
MOI.8 ....................................................................... 258 PFR.5.2........................................................................ 63
Capítulo de PCI PFR.5.3........................................................................ 64
PCI.6.1 ...................................................................... 170 Capítulo de SQE
PCI.7.4 ...................................................................... 173 SQE.9.2 ..................................................................... 236
PCI.10 ....................................................................... 176 SQE.15 ...................................................................... 249
PCI.11 ....................................................................... 177 Mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes
Capítulo de PFR (QPS)............................................................................... 153
PFR.1.4 ....................................................................... 57 administración de las actividades de calidad y
Capítulo de QPS seguridad de los pacientes ..................................... 154
QPS.1 ........................................................................ 155 análisis y validación de los datos de medidas .......... 157
QPS.2 ........................................................................ 156 obtención y sostenimiento de la mejora ................... 162
QPS.4 ........................................................................ 157 selección de medidas y recolección de datos .......... 156
QPS.4.1 ..................................................................... 157 metodología de trazadores ................................................ 285
QPS.6 ........................................................................ 159 misión, de la organización
QPS.10 ...................................................................... 162 Capítulo de ACC
QPS.11 ...................................................................... 163 ACC.1 .......................................................................... 34
Capítulo de SQE Capítulo de AOP
SQE.8 ........................................................................ 234 AOP.5 ......................................................................... 80
SQE.11...................................................................... 242 AOP.6 ......................................................................... 88
SQE.14.1 .................................................................. 248 Capítulo de FMS
Sección APR FMS.9.2.1 .................................................................. 222
APR.1 .......................................................................... 12 Capítulo de GLD
APR.3 .......................................................................... 14 GLD.1.1 .................................................................... 184
APR.7 .......................................................................... 16 GLD.1.2 .................................................................... 185
tipos de evaluación ....................................................... 282 GLD.2 ....................................................................... 186
medición de la calidad GLD.3 ....................................................................... 186
Biblioteca de medidas (JCI) GLD.3.1 .................................................................... 187
APR.1 .......................................................................... 12 GLD.3.2 .................................................................... 188
APR.7 .......................................................................... 16 GLD.8 ....................................................................... 195
GLD.11..................................................................... 197 GLD.9 ....................................................................... 196
GLD.11.1 ................................................................. 198 GLD.11.2.................................................................. 199
Capítulo de AOP GLD.12.2.................................................................. 200
AOP.5.4 ...................................................................... 83 liderazgo del hospital .............................................. 182
AOP.6.4 ...................................................................... 91 Capítulo de MMU
Capítulo de GLD MMU.2 ...................................................................... 135
GLD.5 ....................................................................... 190 Capítulo de MOI
GLD.6 ....................................................................... 191 MOI.1........................................................................ 254
GLD.11..................................................................... 197 Capítulo de MPE
GLD.11.1 ................................................................. 198 MPE.1 ....................................................................... 267
Capítulo de SQE Capítulo de QPS
SQE.14.1 .................................................................. 248 QPS.1 ........................................................................ 155
médicos Capítulo de SQE
Capítulo de ACC SQE.1 ........................................................................ 228
ACC.3.......................................................................... 40 SQE.7 ........................................................................ 233
ACC.3.1 ...................................................................... 41 SQE.9.2 ..................................................................... 236
Capítulo de AOP SQE.13 ...................................................................... 247
AOP.1 ......................................................................... 70 Capítulo PFE
capítulo de COP PFE.1......................................................................... 147
COP.2.1 ...................................................................... 99
317
N liderazgo del hospital para contratos ........................ 191

necesidades emocionales del paciente liderazgo del hospital para decisiones sobre los
AOP.1 ............................................................................... 70 recursos ..................................................................... 193
AOP.1.6............................................................................ 76 liderazgo del hospital para la calidad y seguridad de
COP.7 ............................................................................. 108 los pacientes ............................................................. 189
COP.7.1 .......................................................................... 109 organización y responsabilidades del personal clínico
PFR.2.3 ............................................................................. 60 .................................................................................... 195
niños y bebés órgano de gobierno del hospital ................................ 184
AOP.1.6............................................................................ 76 responsabilidades de los directores ejecutivos ........ 186
COP.3 ............................................................................. 102 responsabilidades del liderazgo del hospital ............ 186
HRP.6 ............................................................................. 277 resumen del capítulo .................................................... 182
informe de eventos centinela ..................................... 289 director ejecutivo .................................................... 182
MMU.4.1 ........................................................................ 139 liderazgo del hospital .............................................. 182
PFR.1.5 ............................................................................. 57 Líderes de departamento/servicio ....................... 183
QPS.7 .............................................................................. 160 órgano de gobierno ................................................ 182
nivel de alfabetización y educación, evaluación de ...... 148
P
O pacientes
Objetivos internacionales para la seguridad del paciente áreas de atención a los pacientes
(IPSG)............................................................................... 23 FMS.6 ........................................................................ 216
¿cómo debo usar este manual de estándares? ............. 2 FMS.7.2 ..................................................................... 219
GLD.4.1 ......................................................................... 189 PCI.5.1 ...................................................................... 169
GLD.5 ............................................................................ 190 atención al final de la vida ........................................... 108
MPE.6 ............................................................................. 270 AOP.1.7 ...................................................................... 76
observación, retención de pacientes para ........................ 36 PFR.2.3 ....................................................................... 60
obstáculos para atención al paciente SQE.11 ...................................................................... 242
PFR.1.1 ............................................................................. 55 barreras emocionales y motivaciones, evaluación .. 148
PFR.2.1 ............................................................................. 58 caídas
operación completa (del hospital) ....................................... 7 COP.3........................................................................ 102
órdenes verbales IPSG.6......................................................................... 31
COP.2.2 .......................................................................... 101 MMU.7...................................................................... 145
MMU.4.1 ........................................................................ 139 QPS.4.1 ..................................................................... 157
órdenes y recetas médicas cirugía segura ................................................................... 28
capítulo de COP comunicación con los pacientes y familias
COP.2.2 .................................................................... 101 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
COP.4 ....................................................................... 106 COP.9.3 .................................................................... 116
Capítulo de MMU PFE.4 ........................................................................ 149
MMU.4 ..................................................................... 139 PFR.1.3 ....................................................................... 56
MMU.4.1 .................................................................. 139 PFR.4........................................................................... 61
MMU.5.1 .................................................................. 142 comunicación relacionada con los pacientes ............. 25
MMU.6.1 .................................................................. 144 creencias y valores
Capítulo de MOI COP.6........................................................................ 107
MOI.11.1 .................................................................. 262 PFR.1.2 ....................................................................... 56
Capítulo de MPE Derechos de los pacientes y las familias (PFR) ........ 53
MPE.4 ....................................................................... 269 diálisis y pacientes de diálisis
Capítulo de SQE APR.3 .......................................................................... 14
SQE.7 ........................................................................ 233 COP.3........................................................................ 102
organización de investigación contratada (CRO) SQE.9.2 ..................................................................... 236
HRP.3 ............................................................................. 275 SQE.10 ...................................................................... 240
HRP.6 ............................................................................. 277 educación de los pacientes
notas finales del capítulo de HRP ............................. 280 ACC.4.3 ...................................................................... 44
organización, cambios Educación de los pacientes y las familias (PFE)
informe de los requisitos entre las evaluaciones .... 288 .............................................................................. 147
tipos de evaluación ....................................................... 282 PFE.2 ........................................................................ 148
órgano de gobierno del hospital...................................... 184 PFE.4 ........................................................................ 149
definición de órgano de gobierno ............................. 182 Educación de los pacientes y las familias (PFE) .... 147
Órgano de gobierno, liderazgo y dirección (GLD) ..... 179 educación del dolor (para los pacientes y las familias)
educación de profesionales médicos e investigación ACC.4.1 ...................................................................... 43
con sujetos humanos .............................................. 204 PFR.4........................................................................... 61
educación de profesionales médicos ................... 204 grupos de pacientes en riesgo
investigación con sujetos humanos ..................... 205 ASC.3.2 ..................................................................... 123
ética clínica y de la organización ................................ 200 COP.3........................................................................ 102
PFR.1.5 ....................................................................... 57
318
ÍNDICE
identificación ................................................................... 24 HRP.1.1..................................................................... 273

COP.3 ....................................................................... 102 HRP.6 ........................................................................ 277
HRP.2........................................................................ 274 HRP.7 ........................................................................ 278
medicamentos proporcionados por el paciente ..... 145 personas discapacitadas
necesidades emocionales del paciente HRP.6 ........................................................................ 277
AOP.1 ......................................................................... 70 PFR.1.5........................................................................ 57
AOP.1.6 ...................................................................... 76 transporte de pacientes .................................................. 50
COP.7 ....................................................................... 108 trastornos emocionales, proceso de evaluación ........ 76
COP.7.1 .................................................................... 109 pacientes agonizantes
PFR.2.3 ....................................................................... 60 AOP.1.7 ............................................................................ 76
niños y bebés atención al final de la vida ........................................... 108
AOP.1.6 ...................................................................... 76 COP.7 ............................................................................. 108
COP.3 ....................................................................... 102 PFR.2.3 ............................................................................. 60
HRP.6........................................................................ 277 pacientes ambulatorios
informe de eventos centinela................................ 289 Capítulo de ACC
MMU.4.1 .................................................................. 139 ACC.1.2....................................................................... 36
PFR.1.5 ....................................................................... 57 ACC.2 .......................................................................... 36
QPS.7 ........................................................................ 160 ACC.4.4....................................................................... 45
observación, retención de pacientes para .................. 36 ACC.4.5.1 ................................................................... 46
obstáculos para atención al paciente ACC.6 .......................................................................... 50
PFR.1.1 ....................................................................... 55 Capítulo de AOP
PFR.1.2 ....................................................................... 56 AOP.1 ......................................................................... 70
pacientes agonizantes AOP.1.1 ...................................................................... 71
AOP.1.7 ...................................................................... 76 AOP.1.5 ...................................................................... 75
atención al final de la vida ..................................... 108 Capítulo de IPSG
COP.7 ....................................................................... 108 IPSG.6 ......................................................................... 31
PFR.2.3 ....................................................................... 60 Capítulo de PFR
pacientes de alto riesgo................................................ 102 PFR.4 ........................................................................... 61
COP.3 ....................................................................... 102 Capítulo de SQE
SQE.3 ........................................................................ 230 SQE.1 ........................................................................ 228
pacientes de emergencia pacientes con necesidades especiales
ACC.1.1 ...................................................................... 35 Capítulo de ACC
ACC.2.......................................................................... 36 ACC.2.3.1 ................................................................... 38
AOP.1.2.1 ................................................................... 72 ACC.3 .......................................................................... 40
COP.3 ....................................................................... 102 ACC.4 .......................................................................... 42
MOI.10 ..................................................................... 261 ACC.5 .......................................................................... 47
PFR.1.4 ....................................................................... 57 ACC.5.1....................................................................... 48
pacientes en estado de coma Capítulo de AOP
ACC.5.1 ...................................................................... 48 AOP.1 ......................................................................... 70
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.1.2.1 ................................................................... 72
IPSG.1......................................................................... 24 AOP.1.4 ...................................................................... 74
PFR.1.5 ....................................................................... 57 AOP.1.6 ...................................................................... 76
pacientes inmunodeprimidos AOP.1.8 ...................................................................... 77
COP.3 ....................................................................... 102 AOP.3 ......................................................................... 79
pacientes mayores AOP.5 ......................................................................... 80
AOP.1.6 ...................................................................... 76 AOP.6 ......................................................................... 88
COP.3 ....................................................................... 102 Capítulo de COP
FMS.4.2 ..................................................................... 213 COP.3........................................................................ 102
MMU.5...................................................................... 141 COP.4........................................................................ 106
PFR.1.5 ....................................................................... 57 COP.8.5 .................................................................... 112
participación del paciente en el proceso de atención Capítulo de IPSG
........................................................................... 147, 149 IPSG.6 ......................................................................... 31
HRP.7........................................................................ 278 pacientes de alto riesgo...................................................... 102
PFE.1 ........................................................................ 147 COP.3 ............................................................................. 102
PFE.3 ........................................................................ 149 SQE.3 .............................................................................. 230
PFR.1 .......................................................................... 54 pacientes de emergencia
PFR.1.3 ....................................................................... 56 ACC.1.1 ............................................................................ 35
PFR.2 .......................................................................... 58 ACC.2 ............................................................................... 36
PFR.2.1 ....................................................................... 58 AOP.1.2.1 ......................................................................... 72
PFR.3 .......................................................................... 61 COP.3 ............................................................................. 102
PFR.5 .......................................................................... 62 MOI.10 ........................................................................... 261
participantes de investigación con sujetos humanos PFR.1.4 ............................................................................. 57
319
pacientes en estado de coma organización y responsabilidades del personal clínico

ACC.5.1 ............................................................................ 48 .................................................................................... 195
COP.3 ............................................................................. 102 personal clínico
IPSG.1 .............................................................................. 24 AOP.5.4 ...................................................................... 83
PFR.1.5 ............................................................................. 57 AOP.6.4 ...................................................................... 91
pacientes inmunodeprimidos COP.3.1 .................................................................... 103
COP.3 ............................................................................. 102 GLD.6.2 .................................................................... 192
pacientes mayores GLD.8 ....................................................................... 195
AOP.1.6............................................................................ 76 MPE.2 ....................................................................... 268
COP.3 ............................................................................. 102 MPE.3 ....................................................................... 268
FMS.4.2 .......................................................................... 213 relación con el liderazgo del hospital .................. 182
MMU.4.1 ........................................................................ 139 SQE.3 ........................................................................ 230
PFR.1.5 ............................................................................. 57 personal de enfermería ................................................ 247
pacientes psiquiátricos AOP.2 ......................................................................... 78
AOP.1.6............................................................................ 76 AOP.5.2 ...................................................................... 81
AOP.2 ............................................................................... 78 GLD.7 ....................................................................... 193
FMS.7.2 .......................................................................... 219 GLD.8 ....................................................................... 195
patrocinadores de la investigación, requisitos y GLD.11.1 ................................................................. 198
responsabilidad de ........................................................ 275 MOI.13 ..................................................................... 263
pérdida o robo MPE.2 ....................................................................... 268
PFR.1.4 ............................................................................. 57 SQE.1.1 ..................................................................... 229
pérdida o robo de medicamentos SQE.5 ........................................................................ 232
MMU.3 ........................................................................... 137 SQE.13 ...................................................................... 247
MMU.3.2 ........................................................................ 138 SQE.14.1 .................................................................. 248
persona sustituta encargada de tomar decisiones personal de enseñanza clínica
PFR.2.1 ............................................................................. 58 MPE.3 ....................................................................... 268
PFR.5.4 ............................................................................. 64 personal médico
personal ACC.2.2.1 ................................................................... 37
Capacidad y educación del personal (SQE) ............ 227 determinación de membresía del personal médico
comunicación con la administración y el personal .............................................................................. 236
AOP.5.10.1................................................................. 87 MOI.13 ..................................................................... 263
FMS.6 ........................................................................ 216 monitorización y evaluación continua ................ 242
FMS.9.1..................................................................... 221 reasignación y renovación de privilegios ............ 246
GLD.3.1 ................................................................... 187 SQE.1.1 ..................................................................... 229
GLD.3.2 ................................................................... 188 SQE.5 ........................................................................ 232
GLD.4.1 ................................................................... 189 SQE.8 ........................................................................ 234
GLD.8 ....................................................................... 195 SQE.10 ...................................................................... 240
GLD.13.1 ................................................................. 202 SQE.13 ...................................................................... 247
IPSG.2 ........................................................................ 25 SQE.15 ...................................................................... 249
IPSG.6 ........................................................................ 31 personal no clínico
MOI.1 ....................................................................... 254 SQE.4 ........................................................................ 231
QPS.1 ........................................................................ 155 SQE.7 ........................................................................ 233
SQE.11 ..................................................................... 242 programa de seguridad y salud del personal
SQE.16.1 .................................................................. 250 APR.12 ........................................................................ 19
credenciales de farmacia y personal .......................... 249 FMS.9.1 ..................................................................... 221
educación del personal FMS.11.2................................................................... 224
COP.8 ....................................................................... 110 GLD.5 ....................................................................... 190
GLD.4.1 ................................................................... 189 GLD.13.1 ................................................................. 202
PCI.7 ......................................................................... 171 MMU.7.1 .................................................................. 146
PCI.11 ....................................................................... 177 SQE.8 ........................................................................ 234
QPS.10 ...................................................................... 162 reclutamiento, nombramiento y retención de
SQE.1 ........................................................................ 228 personal
SQE.1.1 .................................................................... 229 GLD.3.3 .................................................................... 188
SQE.5 ........................................................................ 232 GLD.11.1 ................................................................. 198
SQE.8 ........................................................................ 234 HRP.5 ........................................................................ 277
SQE.9.2 .................................................................... 236 SQE.7 ........................................................................ 233
SQE.10 ..................................................................... 240 SQE.9.2 ..................................................................... 236
SQE.11 ..................................................................... 242 SQE.10 ...................................................................... 240
SQE.12 ..................................................................... 246 SQE.11 ...................................................................... 242
SQE.13 ..................................................................... 247 SQE.12 ...................................................................... 246
SQE.14.1 .................................................................. 248 revisiones de desempeño y rendimiento del personal
SQE.15 ..................................................................... 249 GLD.1.1 .................................................................... 184
SQE.16.1 .................................................................. 250 GLD.9 ....................................................................... 196
320
ÍNDICE
GLD.11.1 ................................................................. 198 plan de acción

HRP.6........................................................................ 277 informe de eventos centinela...................................... 289
MPE.6 ....................................................................... 270 QPS.7 .............................................................................. 160
SQE.5 ........................................................................ 232 plan de atención .................................................................. 269
SQE.8 ........................................................................ 234 Capítulo de AOP
SQE.11...................................................................... 242 AOP.1 ......................................................................... 70
SQE.14.1 .................................................................. 248 AOP.2 ......................................................................... 78
SQE.16.1 .................................................................. 250 Capítulo de ASC
personal clínico ASC.7.3 ..................................................................... 129
AOP.5.4 ............................................................................ 83 capítulo de COP
AOP.6.4 ............................................................................ 91 COP.2.1 ...................................................................... 99
COP.3.1 .......................................................................... 103 COP.3........................................................................ 102
GLD.6.2 ......................................................................... 192 COP.4........................................................................ 106
GLD.8 ............................................................................ 195 COP.9.3 .................................................................... 116
MPE.2 ............................................................................. 268 Capítulo de MPE
MPE.3 ............................................................................. 268 MPE.4 ....................................................................... 269
relación con el liderazgo del hospital ........................ 182 Plan de mejora estratégica (SIP) ...................................... 288
SQE.3 ............................................................................. 230 plan de tratamiento
personal de enfermería ...................................................... 247 ACC.4.5.1 ......................................................................... 46
Capítulo de AOP Política de exactitud y veracidad de la información....... 11
AOP.2 ......................................................................... 78 políticas escritas, estándares de JCI que requieren
Capítulo de GLD Capítulo de ACC
GLD.7 ....................................................................... 193 ACC.1 .......................................................................... 34
GLD.8 ....................................................................... 195 ACC.1.2....................................................................... 36
GLD.11.1 ................................................................. 198 ACC.2 .......................................................................... 36
Capítulo de MOI ACC.2.3.1 ................................................................... 38
MOI.13 ..................................................................... 263 ACC.3 .......................................................................... 40
Capítulo de MPE ACC.3.1....................................................................... 41
MPE.2 ....................................................................... 268 ACC.4 .......................................................................... 42
Capítulo de SQE ACC.4.3.2 ................................................................... 45
SQE.1.1..................................................................... 229 ACC.4.4....................................................................... 45
SQE.5 ........................................................................ 232 ACC.5.3....................................................................... 49
SQE.13...................................................................... 247 ACC.6 .......................................................................... 50
SQE.14.1 .................................................................. 248 Capítulo de AOP
personal de enseñanza clínica AOP.1 ......................................................................... 70
MPE.3 ............................................................................. 268 AOP.1.1 ...................................................................... 71
personal médico AOP.1.2.1 ................................................................... 72
asignación de privilegios clínicos del personal médico AOP.1.6 ...................................................................... 76
.................................................................................... 240 AOP.2 ......................................................................... 78
Capítulo de ACC AOP.6.4 ...................................................................... 91
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 AOP.6.7 ...................................................................... 93
Capítulo de MOI AOP.6.5 ...................................................................... 92
MOI.13 ..................................................................... 263 Capítulo de ASC
Capítulo de SQE ASC.3......................................................................... 122
SQE.1.1..................................................................... 229 ASC.3.1 ..................................................................... 122
SQE.5 ........................................................................ 232 ASC.3.2 ..................................................................... 123
SQE.8 ........................................................................ 234 ASC.6......................................................................... 126
SQE.9.2..................................................................... 236 ASC.6.1 ..................................................................... 127
SQE.10...................................................................... 240 ASC.7.4 ..................................................................... 130
SQE.11...................................................................... 242 Capítulo de COP
SQE.12...................................................................... 246 COP.1.......................................................................... 98
SQE.13...................................................................... 247 COP.2.2 .................................................................... 101
SQE.15...................................................................... 249 COP.3........................................................................ 102
determinación de membresía del personal médico 236 COP.3.3 .................................................................... 105
monitorización y evaluación continua ...................... 242 COP.6........................................................................ 107
reasignación y renovación de privilegios ................. 246 COP.8.5 .................................................................... 112
personal no clínico Capítulo de FMS
SQE.4 ............................................................................. 231 FMS.2 ........................................................................ 211
SQE.7 ............................................................................. 233 FMS.5.1 ..................................................................... 215
personas discapacitadas FMS.6 ........................................................................ 216
HRP.6 ............................................................................. 277 FMS.7.1 ..................................................................... 217
PFR.1.5 ............................................................................. 57 FMS.7.2 ..................................................................... 219
321
FMS.8 ........................................................................ 219 QPS.6 ........................................................................ 159

FMS.8.1..................................................................... 220 QPS.7 ........................................................................ 160
Capítulo de GLD QPS.8 ........................................................................ 161
GLD.1 ....................................................................... 184 QPS.11 ...................................................................... 163
GLD.1.1 ................................................................... 184 Capítulo de SQE
GLD.1.2 ................................................................... 185 SQE.5 ........................................................................ 232
GLD.2 ....................................................................... 186 SQE.9.2 ..................................................................... 236
GLD.3.1 ................................................................... 187 SQE.10 ...................................................................... 240
GLD.3.2 ................................................................... 188 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.6 ....................................................................... 191 SQE.12 ...................................................................... 246
GLD.6.2 ................................................................... 192 SQE.15 ...................................................................... 249
GLD.8 ....................................................................... 195 políticas y procedimientos. También consulte las
GLD.9 ....................................................................... 196 Políticas escritas, estándares de JCI que requieren
GLD.10..................................................................... 197 políticas y procedimientos de JCI. ............................ 281
GLD.11.2 ................................................................. 199 precauciones de barrera (técnicas)
GLD.12.2 ................................................................. 200 PCI.8.1 ............................................................................ 175
GLD.15..................................................................... 205 PCI.9 ............................................................................... 176
GLD.16..................................................................... 205 preparación ante desastres ................................................ 216
GLD.18..................................................................... 207 FMS.6 .............................................................................. 216
GLD.19..................................................................... 207 presupuestos
Capítulo de HRP FMS.1 .............................................................................. 211
HRP.1.1 .................................................................... 273 FMS.4.2 .......................................................................... 213
HRP.3 ....................................................................... 275 GLD.1.1 ......................................................................... 184
HRP.5 ....................................................................... 277 GLD.2............................................................................. 186
Capítulo de IPSG HRP.1.1 .......................................................................... 273
IPSG.1 ........................................................................ 24 prevención y control de infecciones
IPSG.2 ........................................................................ 25 Capítulo de ACC
IPSG.3 ........................................................................ 27 ACC.6.......................................................................... 50
IPSG.4 ........................................................................ 28 Capítulo de AOP
IPSG.5 ........................................................................ 30 AOP.5.3 ...................................................................... 82
IPSG.6 ........................................................................ 31 AOP.5.3.1 ................................................................... 82
Capítulo de MMU AOP.6 ......................................................................... 88
MMU.1 ..................................................................... 134 AOP.6.3 ...................................................................... 91
MMU.2 ..................................................................... 135 AOP.6.8 ...................................................................... 94
MMU.3 ..................................................................... 137 Capítulo de ASC
MMU.3.1 .................................................................. 137 ASC.7.4 ..................................................................... 130
MMU.3.2 .................................................................. 138 Capítulo de COP
MMU.3.3 .................................................................. 138 COP.8.6 .................................................................... 113
MMU.4 ..................................................................... 139 COP.9.3 .................................................................... 116
MMU.4.1 .................................................................. 139 Capítulo de GLD
MMU.5.1 .................................................................. 142 GLD.14 ..................................................................... 204
MMU.6.2 .................................................................. 145 Capítulo de IPSG
MMU.7 ..................................................................... 145 IPSG.5......................................................................... 30
MMU.7.1 .................................................................. 146 Capítulo de MPE
Capítulo de MOI MPE.6 ....................................................................... 270
MOI.2 ....................................................................... 255 Capítulo de QPS
MOI.3 ....................................................................... 256 QPS.2 ........................................................................ 156
MOI.9 ....................................................................... 259 QPS.4 ........................................................................ 157
MOI.9.1 .................................................................... 260 QPS.7 ........................................................................ 160
MOI.7 ....................................................................... 258 Capítulo de SQE
Capítulo de MPE SQE.7 ........................................................................ 233
MPE.4 ....................................................................... 269 SQE.8 ........................................................................ 234
MPE.6 ....................................................................... 270 en las políticas de JCI
Capítulo de PFR informe de eventos centinela ................................ 289
PFR.1 .......................................................................... 54 propósito de una evaluación ................................. 283
PFR.1.3 ....................................................................... 56 Prevención y control de infecciones (PCI) ................... 165
PFR.2 .......................................................................... 58 agencias de salud pública, informes a
PFR.2.2 ....................................................................... 59 PCI.3.......................................................................... 167
PFR.3 .......................................................................... 61 agujas y objetos punzantes
PFR.5.1 ....................................................................... 62 PCI.7.3 ...................................................................... 173
PFR.6.1 ....................................................................... 65 demolición, riesgo de reducción durante
Capítulo de QPS PCI.7.5 ...................................................................... 174
QPS.1 ........................................................................ 155 eliminación de desechos
322
ÍNDICE
PCI.7.2 ...................................................................... 172 PFR.5.2........................................................................ 63

enfermedades transmisibles Capítulo de SQE
PCI.8.1 ...................................................................... 175 SQE.10 ...................................................................... 240
esterilización SQE.11 ...................................................................... 242
PCI.2 ......................................................................... 167 profesional sanitario independiente
PCI.7.1 ...................................................................... 171 GLD.6.2 ......................................................................... 192
guantes GLD.13.1 ....................................................................... 202
PCI.9 ......................................................................... 176 SQE.1.1 .......................................................................... 229
infección de las vías aéreas SQE.3 .............................................................................. 230
PCI.8.1 ...................................................................... 175 SQE.9.2 .......................................................................... 236
infecciones relacionadas con la atención médica programa de calidad y seguridad de los pacientes
PCI.6.1 ...................................................................... 170 Capítulo de GLD
PCI.10 ....................................................................... 176 GLD.1.2 .................................................................... 185
mascarillas GLD.4.1 .................................................................... 189
PCI.9 ......................................................................... 176 Capítulo de HRP
precauciones de barrera HRP.6 ........................................................................ 277
PCI.8.1 ...................................................................... 175 Capítulo de MMU
PCI.9 ......................................................................... 176 MMU.7.1................................................................... 146
prevención y control de infecciones y médicos Capítulo de MPE
PCI.2 ......................................................................... 167 MPE.6 ....................................................................... 270
PCI.11 ....................................................................... 177 Capítulo de QPS
procedimientos de desinfección de superficies QPS.1 ........................................................................ 155
PCI.9 ......................................................................... 176 QPS.2 ........................................................................ 156
riesgo y prevención y control de infecciones QPS.3 ........................................................................ 156
PCI.4 ......................................................................... 168 QPS.4 ........................................................................ 157
PCI.5 ......................................................................... 169 QPS.5 ........................................................................ 158
PCI.6.1 ...................................................................... 170 programas de trasplantes que usan órganos de donantes
PCI.7 ......................................................................... 171 vivos ................................................................................ 115
PCI.7.1 ...................................................................... 171 propiedad de la organización
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 APR.1 ................................................................................ 12
PCI.7.2 ...................................................................... 172 APR.3 ................................................................................ 14
PCI.7.3 ...................................................................... 173 GLD.8 ............................................................................. 195
PCI.7.4 ...................................................................... 173 GLD.12.2 ....................................................................... 200
PCI.7.5 ...................................................................... 174 tipos de evaluación ....................................................... 282
PCI.8.1 ...................................................................... 175 protección ocular
PCI.9 ......................................................................... 176 ACC.6 ............................................................................... 50
salas de presión negativa AOP.5.3 ............................................................................ 82
PCI.8.1 ...................................................................... 175 pruebas clínicas
servicio de alimentos IPSG.1 .............................................................................. 24
PCI.7.4 ...................................................................... 173 pruebas y resultados de las pruebas
suministros vencidos y dispositivos de uso único Capítulo de AOP
PCI.7.1.1 ................................................................... 172 AOP.5.2 ...................................................................... 81
procedimientos de aislamiento ........................................ 175 AOP.5.4 ...................................................................... 83
PCI.8.1 ............................................................................ 175 AOP.5.9.1 ................................................................... 86
procedimientos de alto riesgo AOP.5.10.1 ................................................................. 87
GLD.11 .......................................................................... 197 AOP.6.4 ...................................................................... 91
PFR.5.2 ............................................................................. 63 AOP.6.7 ...................................................................... 93
SQE.10 ........................................................................... 240 Capítulo de FMS
procedimientos quirúrgicos También consulte Anestesia FMS.7.1 ..................................................................... 217
y atención quirúrgica (ASC) FMS.8 ........................................................................ 219
Capítulo de COP FMS.9.2.1 .................................................................. 222
COP.2.3 .................................................................... 101 FMS.11.2 ................................................................... 224
COP.9.3 .................................................................... 116 Capítulo de SQE
Capítulo de HRP SQE.11 ...................................................................... 242
HRP.6........................................................................ 277
Capítulo de MOI Q
MOI.9.1 .................................................................... 260 quejas
Capítulo de MPE ACC.6 ............................................................................... 50
MPE.6 ....................................................................... 270 confidencialidad ............................................................ 287
Capítulo de PCI cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288
PCI.6.1 ...................................................................... 170 manejo de quejas o inquietudes de calidad .............. 289
Capítulo de PFR quimioterapia
323
ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 Capítulo de MMU

AOP.1.6............................................................................ 76 MMU.5.1 .................................................................. 142
COP.3 ............................................................................. 102 Capítulo de MOI
MMU.4.2 ........................................................................ 140 MOI.1........................................................................ 254
MOI.6........................................................................ 257
R Capítulo de MPE
rangos de referencia ............................................................. 85 MPE.1 ....................................................................... 267
reacciones de transfusión MPE.2 ....................................................................... 268
COP.3.3 .......................................................................... 105 Capítulo de PCI
QPS.8 .............................................................................. 161 PCI.4.......................................................................... 168
reactivos y suministros Capítulo de QPS
AOP.5.6............................................................................ 84 QPS.1 ........................................................................ 155
AOP.6.6............................................................................ 93 QPS.5 ........................................................................ 158
rechazo de la atención Capítulo de SQE
ACC.4.5.1 ......................................................................... 46 SQE.11 ...................................................................... 242
GLD.16 .......................................................................... 205 SQE.13 ...................................................................... 247
PFR.2.2 ............................................................................. 59 Capítulo PFE
reclutamiento, nombramiento y retención de personal PFE.1 ........................................................................ 147
GLD.3.3 ......................................................................... 188 decisiones de recursos ................................................. 193
GLD.11.1 ....................................................................... 198 reducción y manejo de riesgos
HRP.5 ............................................................................. 277 Capítulo de ACC
SQE.7 ............................................................................. 233 ACC.2.2.1 ................................................................... 37
SQE.9.2 .......................................................................... 236 Capítulo de FMS
SQE.10 ........................................................................... 240 FMS.3 ........................................................................ 212
SQE.11 ........................................................................... 242 FMS.7.1 ..................................................................... 217
SQE.12 ........................................................................... 246 Capítulo de IPSG
recolección y manejo de muestras IPSG.6......................................................................... 31
AOP.5.3.1 ........................................................................ 82 Capítulo de PCI
AOP.5.7............................................................................ 85 PCI.5.......................................................................... 169
reconocimiento de cambios en la condición del paciente PCI.7.......................................................................... 171
.......................................................................................... 103 PCI.7.1.1 ................................................................... 172
recursos, administración de PCI.7.2 ...................................................................... 172
Capítulo de ACC PCI.7.5 ...................................................................... 174
ACC.1 ......................................................................... 34 Capítulo de QPS
ACC.2.3.1 ................................................................... 38 QPS.4 ........................................................................ 157
ACC.3 ......................................................................... 40 QPS.11 ...................................................................... 163
capítulo de COP informe de eventos centinela ..................................... 289
COP.1 ......................................................................... 98 registro de los pacientes
COP.2 ......................................................................... 99 ACC.1 ............................................................................... 34
COP.8 ....................................................................... 110 ACC.2 ............................................................................... 36
COP.8.4 .................................................................... 112 PFR.4 ................................................................................ 61
Capítulo de FMS reglas de la decisión de acreditación ............................... 286
FMS.1 ........................................................................ 211 tipos de evaluación ....................................................... 282
FMS.3 ........................................................................ 212 renovación (de la acreditación) ........................................ 290
FMS.4.2..................................................................... 213 renovación, del hospital
FMS.6 ........................................................................ 216 APR.3 ................................................................................ 14
FMS.9.2.1 ................................................................. 222 FMS.4.2 .......................................................................... 213
Capítulo de GLD PCI.7.5 ............................................................................ 174
GLD.1.1 ................................................................... 184 tipos de evaluación ....................................................... 282
GLD.1.2 ................................................................... 185 Requisitos de participación en la acreditación (APR) ... 11
GLD.2 ....................................................................... 186 cuando la acreditación está en riesgo ........................ 288
GLD.4.1 ................................................................... 189 elegibilidad ......................................................................... 7
GLD.5 ....................................................................... 190 fecha de vigencia (de los estándares) ............................ 5
GLD.7 ....................................................................... 193 informe de los requisitos entre las evaluaciones..... 288
GLD.9 ....................................................................... 196 nuevo para la 5ta edición ................................................ 4
GLD.10..................................................................... 197 requisitos y recomendaciones de espacio ...................... 196
GLD.11.2 ................................................................. 199 responsabilidades de los directores ejecutivos .............. 186
GLD.12.2 ................................................................. 200 definición de director ejecutivo ................................. 182
GLD.13.1 ................................................................. 202 responsabilidades del liderazgo del hospital ................. 186
GLD.15..................................................................... 205 resultados de atención
Capítulo de HRP ACC.2.2 ............................................................................ 44
HRP.1.1 .................................................................... 273 ACC.4.3.1 ......................................................................... 44
HRP.2 ....................................................................... 274 PFR.2.1 ............................................................................. 58
324
ÍNDICE
retiro de seguro de responsabilidad civil

apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 GLD.15........................................................................... 205
confidencialidad ............................................................ 287 HRP.1.1 .......................................................................... 273
retrasos en la atención Sello de oro (JCI)
ACC.1.2 ............................................................................ 36 JCI Direct Connect ...................................................... 282
ACC.2.2.1 ......................................................................... 37 Plan de mejora estratégica (SIP) ................................ 288
revisión de credenciales y privilegios servicios de apoyo
asignación de privilegios clínicos ............................... 240 ACC.4.2 ............................................................................ 43
Capítulo de AOP elegibilidad para la acreditación ..................................... 7
AOP.5.2 ...................................................................... 81 servicios de laboratorio ....................................................... 80
Capítulo de GLD alcance de la evaluación ............................................... 285
GLD.6.2.................................................................... 192 Capítulo de AOP
GLD.11.1 ................................................................. 198 AOP.5 ......................................................................... 80
Capítulo de SQE AOP.5.1 ...................................................................... 80
SQE.8 ........................................................................ 234 AOP.5.3 ...................................................................... 82
SQE.10...................................................................... 240 AOP.5.4 ...................................................................... 83
SQE.11...................................................................... 242 AOP.5.6 ...................................................................... 84
SQE.12...................................................................... 246 AOP.5.9.1 ................................................................... 86
SQE.13...................................................................... 247 AOP.5.10 .................................................................... 87
SQE.14.1 .................................................................. 248 Capítulo de GLD
SQE.15...................................................................... 249 GLD.9 ....................................................................... 196
reasignación y renovación de privilegios ................. 246 Capítulo de SQE
riesgo de caídas SQE.9.2 ..................................................................... 236
COP.3 ............................................................................. 102 laboratorio de referencia ............................................... 87
IPSG.6 .............................................................................. 31 AOP.5.10.1 ................................................................. 87
MMU.7 ........................................................................... 145 servicios de radiología y diagnóstico por imágenes ....... 88
QPS.4.1 ........................................................................... 157 AOP.6 ............................................................................... 88
AOP.6.1 ............................................................................ 89
S AOP.6.3 ............................................................................ 91
sangre y productos sanguíneos AOP.6.7 ............................................................................ 93
AOP.5.11 ......................................................................... 88 AOP.6.6 ............................................................................ 93
ASC.7.1 ........................................................................... 128 AOP.6.8 ............................................................................ 94
ASC.7.2 ........................................................................... 129 GLD.6 ............................................................................. 191
COP.3.3 .......................................................................... 105 GLD.9 ............................................................................. 196
informe de eventos centinela ..................................... 289 servicios de radiología y diagnóstico por imágenes de
IPSG.1 .............................................................................. 24 emergencia
PCI.7.2 ............................................................................ 172 AOP.6 ............................................................................... 88
PFR.5.2 ............................................................................. 63 AOP.6.4 ............................................................................ 91
QPS.7 .............................................................................. 160 servicios de trasplante de órganos/tejidos .................... 109
sedación profunda servicios especializados, criterio para admisión o traslado
ASC.3 .............................................................................. 122 a .......................................................................................... 38
ASC.3.2 ........................................................................... 123 servicios intensivos
QPS.8 .............................................................................. 161 ACC.5 ............................................................................... 47
sede principal (centro médico académico) ........................ 7 ASC.6.1 ........................................................................... 127
seguridad contra incendios ............................................... 217 servicios y técnicas de resucitación
seguridad contra radiaciones .............................................. 91 ACC.5.3 ............................................................................ 49
seguridad de la información ASC.3.1 ........................................................................... 122
GLD.19 .......................................................................... 207 ASC.3.2 ........................................................................... 123
MOI.2 ............................................................................. 255 PFR.2.2 ............................................................................. 59
MOI.3 ............................................................................. 256 PFR.3 ................................................................................ 61
MOI.8 ............................................................................. 258 SQE.8.1 .......................................................................... 234
MOI.11.1 ........................................................................ 262 símbolos ............................................................................... 256
QPS.4 .............................................................................. 157 sistemas y procesos
seguridad y protección ...................................................... 213 Capítulo de AOP
programa de seguridad y salud del personal AOP.1.6 ...................................................................... 76
APR.12 ........................................................................ 19 Capítulo de FMS
FMS.9.1 ..................................................................... 221 FMS.2 ........................................................................ 211
FMS.11.2 .................................................................. 224 FMS.11.2 ................................................................... 224
GLD.5 ....................................................................... 190 Capítulo de GLD
GLD.13.1 ................................................................. 202 GLD.5 ....................................................................... 190
MMU.7.1 .................................................................. 146 GLD.13.1.................................................................. 202
SQE.8 ........................................................................ 234 Capítulo de MMU
325
MMU.1 ..................................................................... 134 GLD.12.2 ................................................................. 200

Capítulo de MOI Capítulo de HRP
MOI.6 ....................................................................... 257 HRP.6 ........................................................................ 277
Capítulo de PFR Capítulo de PCI
PFR.6.1 ....................................................................... 65 PCI.6.1 ...................................................................... 170
Capítulo de QPS Capítulo de SQE
QPS.7 ........................................................................ 160 SQE.1 ........................................................................ 228
solicitud (de acreditación) ................................................. 282 SQE.8 ........................................................................ 234
soporte vital cardíaco SQE.9.2 ..................................................................... 236
SQE.8.1 .......................................................................... 234 SQE.10 ...................................................................... 240
suministros contra equipo médico .................................................. 209
medicamentos y suministros recogidos terminología, códigos y abreviaturas, estandarización 256
AOP.5.5 ...................................................................... 84 traductores e intérpretes ..................................................... 18
AOP.6.5 ...................................................................... 92 transferencia (traslado)
ASC.7.4 ..................................................................... 130 GLD.11 .......................................................................... 197
FMS.8.1..................................................................... 220 IPSG.2 .............................................................................. 25
MMU.3.1 .................................................................. 137 transferencia de pacientes ................................................... 47
medicamentos y suministros vencidos Capítulo de ACC
MMU.3.2 .................................................................. 138 ACC.1.......................................................................... 34
MMU.3.3 .................................................................. 138 ACC.1.1 ...................................................................... 35
PCI.7.1 ...................................................................... 171 ACC.2.2.1 ................................................................... 37
reactivos y suministros ACC.2.3.1 ................................................................... 38
AOP.5.6 ...................................................................... 84 ACC.3.......................................................................... 40
AOP.6.6 ...................................................................... 93 ACC.3.1 ...................................................................... 41
suministros básicos ............................................................ 221 ACC.3.2 ...................................................................... 41
suspensión del tratamiento ACC.4.3.1 ................................................................... 44
ACC.4.3 ............................................................................ 44 ACC.5.......................................................................... 47
ASC.6.1 ........................................................................... 127 ACC.5.1 ...................................................................... 48
PFR.2.2 ............................................................................. 59 ACC.5.3 ...................................................................... 49
ACC.6.......................................................................... 50
T Capítulo de AOP
tarifas (evaluación) AOP.2 ......................................................................... 78
apelación de las decisiones de acreditación ............. 287 Capítulo de ASC
cancelación de la evaluación ....................................... 284 ASC.6.1 ..................................................................... 127
programa de pagos ....................................................... 285 Capítulo de GLD
técnicas de rehabilitación, educación de los pacientes y GLD.11 ..................................................................... 197
las familias sobre............................................................. 43 GLD.12.2 ................................................................. 200
tecnología médica ............................................................... 219 Capítulo de IPSG
Capítulo de ACC IPSG.6......................................................................... 31
ACC.2.2.1 ................................................................... 37 transporte de pacientes........................................................ 50
ACC.5.1 ...................................................................... 48 trastornos emocionales, proceso de evaluación ............. 76
ACC.6 ......................................................................... 50 tratamiento para soporte vital
Capítulo de AOP PFR.2.2 ............................................................................. 59
AOP.5.5 ...................................................................... 84 PFR.3 ................................................................................ 61
AOP.6.5 ...................................................................... 92
AOP.6.6 ...................................................................... 93
Capítulo de ASC
ASC.3 ........................................................................ 122
capítulo de COP
COP.3 ....................................................................... 102
COP.3.2 .................................................................... 104
Capítulo de FMS
FMS.2 ........................................................................ 211
FMS.3 ........................................................................ 212
FMS.8 ........................................................................ 219
FMS.8.1..................................................................... 220
FMS.9.2.1 ................................................................. 222
FMS.10...................................................................... 224
FMS.11.2 .................................................................. 224
Capítulo de GLD
GLD.7 ....................................................................... 193
GLD.7.1 ................................................................... 194
GLD.9 ....................................................................... 196
326

JCI Estandares para Acreditacion 2014 PDF

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En vigencia a partir el 1 de abril de 2014

Incluyendo estándares para hospitales del

Si desea obtener más información acerca de Joint Commission Resources, visítenos en

Resumen de las principales políticas de acreditación ................................................................ 281

¿Cómo se desarrollaron y perfeccionaron los

¿Cómo están organizados los estándares?

información sobre el cumplimiento de los estándares en toda la organización y la decisión de proporcionar la

¿Cuáles son los estándares de los programas de

¿Están disponibles los estándares para su uso por

Cuando existen leyes nacionales o locales

¿Cómo debo usar este manual de estándares?

Categorías de requisitos de JCI

Requisitos de participación en la acreditación (APR)

Elementos medibles (ME)

¿Cuáles son las novedades de esta quinta edición

¿Con qué frecuencia se actualizan los estándares?

¿Qué significa la fecha “de entrada en vigor” en la

Historial de estos requisitos

APR.1 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Informe de los

Requisito Dónde se publicó Explicación

APR.4 Políticas y El requisito se traslada desde la sección “Política orientada en

Requisitos, bases, métodos de evaluación y

Base para APR.1

Consecuencias del incumplimiento con APR.1

Base para APR.2

Consecuencias del incumplimiento con APR.2

Base para APR.3

Consecuencias del incumplimiento con APR.3

Base para APR.4

Consecuencias del incumplimiento con APR.4

Base para APR.5

Consecuencias del incumplimiento con APR.5

Base para APR.6

Consecuencias del incumplimiento con APR.6

Base para APR.7

Consecuencias del incumplimiento con APR.7

Base para APR.8

Consecuencias del incumplimiento con APR.8

Base para APR.9

Consecuencias del incumplimiento con APR.9

Base para APR.10

Consecuencias del incumplimiento con APR.10

Base para APR.11

Consecuencias del incumplimiento con APR.11

Base para APR.12

Consecuencias del incumplimiento con APR.12

Cambios en el capítulo IPSG

Objetivos, estándares, intenciones y elementos

Objetivo 1: identificar correctamente a los pacientes

Elementos medibles de IPSG.1

Objetivo 2: mejorar la comunicación efectiva

Intención de IPSG.2 hasta IPSG.2.2

Elementos medibles de IPSG.2

Elementos medibles de IPSG.2.1

Elementos medibles de IPSG.2.2

Objetivo 3: mejorar la seguridad en los medicamentos de

Intención de IPSG.3 y IPSG.3.1

Elementos medibles de IPSG.3

Elementos medibles de IPSG.3.1

Objetivo 4: garantizar una cirugía en el lugar correcto con

Intención de IPSG.4 y IPSG.4.1

Elementos medibles de IPSG.4

Elementos medibles de IPSG.4.1