Las Psicoterapias UBEDA PDF

Las
Psicoterapias
Introducción a las orientaciones
psicoterapéuticas para profesionales sanitarios
Juan José Ruiz Sánchez

(Psicólogo Clínico)
Justo José Cano Sánchez

(Psiquiatra)
Ediciones UBEDA
España, 1999
Las
Psicoterapias
Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas
para profesionales sanitarios

(Psicólogo Clínico)

(Psiquiatra)
Ediciones UBEDA
España, 1999
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Las Psicoterapias
Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas
para profesionales sanitarios

Psicólogo Clínico

Psiquiatra
Resumen del libro: "Se presentan las principales tradiciones de la psicoterapia

(psicoanalítica, conductual, humanista, cognitiva y sistémica), desarrollos posteriores de
estos enfoques (psicoterapia breve psicodinámica, psicoterapia analítica funcional,
psicoterapia experiencial-procesual, psicoterapia cognitiva-interpersonal y terapia centrada
en la solución ) , destacándose la primacia de los aspectos relacionales-interpersonales en los
nuevos enfoques de la psicoterápia. El texto se dirige a los profesionales sanitários en
general".
Este es un libro de texto electrónico (e-book) creado para estudiantes y graduados

universitarios sobre las psicoterapias. Aunque posee derechos de propiedad, puede copiarse
e imprimirse sin permiso de los autores, siempre y cuando el material se utilice
exclusivamente con fines educativos.
Copyright 1999
“Las Psicoterapias, Introducción a las orientaciones psicoterapéuticas para
profesionales sanitarios”
Ediciones UBEDA, España, 1999.
Depósito legal : J-278-1999. I.S.B.N : 84-931075-0-6
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INDICE
Página
Introducción …………………………………………………………………………………………………….. 5
1. El problema de la Definición de la Psicoterapia ………………….. 7
2. Desarrollo Histórico de la Psicoterapia ……………………………….. 8
3. Principales Modelos Actuales en Psicoterapia ……………………. 17
4. Los Resultados de la Psicoterapia ……………………………………….. 47
5. El Movimiento Integrador en Psicoterapia …………………………… 48
6. Desarrollos Actuales en las Distintas

Orientaciones Psicoterapeúticas ………………………………………….. 50
7. Psicoterapia y Psicofármacos ………………………………………………… 80
8. Relación de Algunas Asociaciones

y Páginas Web en Internet …………………………………………………… 96
Bibliografía . ………………………………..…………………………………………………….. 102
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INTRODUCCIÓN
Este libro presenta las principales orientaciones psicoterapéuticas actuales y va

dirigido a profesionales sanitarios. Considera que la relación profesional-cliente es
esencial en toda intervención que se considere terapéutica, aunque se trate de un
contexto médico no psiquiátrico o psicológico. Lejos de centrarnos en considerar esta
relación desde un marco general, como suele ser el enfoque habitual, pretendemos
aportar un enfoque más especializado y rico en posibilidades.
Para conseguir este objetivo presentamos una historia general, aunque sucinta, de
la historia de las psicoterapias, los principales enfoques de estas, con sus principales
conceptos y procederes, y algunos de los desarrollos más actuales en este campo.
Nuestra propia formación como psicoterapeutas (uno de nosotros es psicólogo

clínico con formación cognitiva-conductual y el otro psiquiatra con formación
psicoanalítica) y el desarrollo de nuestro trabajo en un contexto de colaboración con
otros profesionales con distintas formaciones y procederes, nos ha enseñado a estar
atentos a otras posibilidades de intervención efectivas y productivas. El conocimiento
de otros enfoques amplia nuestras propias perspectivas de trabajo y las enriquece.
Ninguno de los enfoques psicoterapéuticos tiene una utilidad universal ni es ninguna
panacea sin falta alguna. De este modo, cada enfoque se dirige a aspectos
inadvertidos o a perspectivas distintas, que pueden resultar complementarias.
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También presentamos un tema apenas tratado en los manuales de psiquiatría y
psicología clínica: la relación entre psicoterapia y psicofármacos. Esta relación ha sido
planteada, con demasiada frecuencia, como un enfrentamiento entre el saber
psicológico y el saber médico de una manera reduccionista. Actualmente, debido al
trabajo conjunto de distintos profesionales en los servicios comunitarios de salud
mental, y al uso frecuente de los psicofármacos por el médico general (y otros
especialistas médicos) se abre un interesante campo no solo en el aspecto
comparativo de la efectividad, sino también; y cada vez más, en el necesario trabajo
interactivo.
Por último hacemos una relación de algunas asociaciones y revistas de los

enfoques psicoterapéuticos referidos y direcciones de interés, al respecto, en
internet.

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_____________________________________________________
1. EL PROBLEMA DE LA DEFINICION DE LA PSICOTERAPIA

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¿Qué es la psicoterapia? Parte de la dificultad de la respuesta a esta pregunta se

encuentra en la naturaleza compleja y diversa de este campo. Actualmente existen
una multitud de psicoterapias modernas que difieren en cuanto a sus supuestos
subyacentes, focos de tratamiento, objetivos y métodos para alcanzar esos objetivos.
Parlo (1976) ha recabado la existencia de 130 enfoques terapéuticos, Corsini (1981) lo
estima en unos 250, y parece que el proceso de expansión y diversidad es continuo.
Dada la pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, existe una amplia gama de

definiciones de lo que es psicoterapia. Seixas y Miró (1993) intentan de recabar lo
común de las diversas definiciones, y definen la psicoterapia como:"Un tratamiento
ejercido por un profesional autorizado que utiliza medios psicológicos para ayudar a
resolver problemas humanos en el contexto de una relación profesional. Algunas
definiciones resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta
como característico de la psicoterapia. Otras destacan fines específicos en términos
de la personalidad del cliente, o de sus pautas de comportamiento...”.
Respecto a quién practica la psicoterapia, la diversidad también es el factor

común. Hoy en día, ninguna profesión puede pretender tener el monopolio de su
práctica .Aunque la mayoría de los terapeutas suelen ser psicólogos o psiquiatras,
también otros profesionales como consejeros y trabajadores sociales suelen ejercer
esta actividad. Ahora bien, la actividad más profesionalizada y especializada, al menos
en la actualidad, suele estar bajo el cargo de psicólogos y psiquiatras (pie servicios
públicos de salud mental), tendencia que podría ir cambiando con el desarrollo social.
La diversidad también se refiere al "contenido" de la actividad psicoterapéutica,

siendo está el producto de la interacción de diversos factores: las características del
cliente, del terapeuta y de la relación.
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Los motivos de los clientes (o pacientes) para comenzar un tratamiento son
diferentes, aunque suelen ser temas comunes: la desesperanza, el aislamiento social, la
desmoralización y un sentimiento de fracaso y falta de valor. El cliente se suele sentir
al margen del fluir de la vida y experimenta sentimientos de ansiedad, desánimo e
infelicidad. La diversidad de problemas que presenta el cliente o su estructura
subyacente, también va a influir en el enfoque y la orientación que adopte el terapeuta.
_____________________________________________________
2. DESARROLLO HISTORICO DE LA PSICOTERAPIA

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Las raíces de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes

desarrollados en la cultura occidental y procedente de la magia, la medicina, la
filosofía y la religión. Todas estas actividades se refirieren al hecho de que la vida
humana es inherentemente problemática. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo
mismo y con los demás. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que
suele ser clasificados como conducta anormal o desviada socialmente. Este elemento
convivencia junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo
largo de la historia.
A. Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la

anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas. Las
explicaciones son de tipo animista.
La enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, un alma extraña ocupa el

lugar del alma del paciente. La ceremonia terapéutica consiste en un ritual, ejercido
por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por
objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsión del alma posesiva. La practica
exorcista (Ellenberger,1970) como ejecución de este ritual puede adoptar tres formas:
La primera consiste en expulsar al espíritu maligno mediante procedimientos
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"mecánicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al poseidilla
segunda consiste en transferir el espíritu maligno a otro ser, en general un animal, y la
tercera consiste en intentar extraer el espíritu maligno por medio de conjuros o
procedimientos psíquicos (práctica que luego retomó y normalizo la Iglesia católica).
Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre

la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento más racional
que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao? se en China,
Buda en la India, Tales de Milete y Protutoras en Grecia, aunque aparecen alejadas y
divergentes tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo
mas "real o verdadero".
B. Grecia y el mundo antiguo:
Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orígenes

derivados de su tradición filosófica y médica. Se produce una transición desde el
animismo hasta la mentalidad racional (Lain, 1958).
Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para
fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platón habla de
cómo el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma
(sophrosyne), que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos
historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones, sueños
e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud.
Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de las escuelas

filosóficas (pie Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicuro, etc)
donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico,
como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta. Estas
escuelas no solo eran contextos bien estructurados alrededor de una doctrina
filosófica sino también, como se ha apuntado, formas o estilos de vida. De estas
concepciones destacamos las de Aristóteles que proponía la doctrina de la virtud
como forma de llevar a cabo los fines racionales de la naturaleza humana. La virtud
era el medio de establecer el justo término medio entre dos extremos viciosos. La
alternativa estoica (Zenón de Citio, Epicteto,..) consistía en el control de las pasiones
que generaban excesos irracionales. Para ello se trataba de modificar las falsas
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opiniones que la generaban (representaciones engañosas de las cosas) mediante
ejercicios escritos o verbales de meditación y concentración (un claro antecedente de
las terapias cognitivas).
Grecia es también una de las principales cunas de la medicina occidental. El

pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepción y clasificación de
las enfermedades y la conducta anormal. Hipócrates (s. IV a. de C.) se contrapone a
las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los
estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto
postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra)
que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su
vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y
melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de
su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somático, y aunque
se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicológicas.
La importancia de este olvido de lo psicológico, según López Morales (1970), ha
limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los
aspectos psicológicos del ser humano.
Galeno (128-200) desarrolló la medicina hipocrática. Dividió las causas de las

enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las
lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia
y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas. Ante estos trastornos
proponía la guía de un tutor o pedagogo que aconsejaba como llevar una vida serena,
aunque en la mayoría de los casos era necesario un tratamiento somático.
C. Edad media y renacimiento:
Aunque el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue

la Iglesia la que jugó un papel central al considerar los trastornos mentales como
producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz
de todo mal y la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo. En este
contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolución: por
un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de
Inocencio VIII con su "Sumís desodorantes afectivas"(1484) y la obra de J. Sprenger y
K. Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los
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herejes y brujas y su "tratamiento”, que podía llegar a la tortura y quema; por otro
lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo más personal y
humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.
La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de sí mismo" propone una guía

para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales periódicos que
debían durar prácticamente toda la vida (concebía a la naturaleza humana como
débil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantenía una visión más
optimista del cambio personal. Proponía una guía no solo para los ejercicios
espirituales sino también para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoterapéutico
actual, Ignacio de Loyola anticipó métodos como el manejo de imágenes, jerarquías
de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (métodos parecidos a los
conductuales actuales).
Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas

inquisitorial, fue el padre Gilberto Gofré que en el siglo XV creó el primer hospital
psiquiátrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institución se
potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.
D. Siglos XVI al XVIII
Durante el siglo XVI y XVII aparecieron una serie de intelectuales brillantes que se
opusieron a la visión demonología dominante, y ofreció un enfoque más humanista
de los enfermos mentales. Jaláis Vives (1492?1540) defiende la causa de los pobres y
marginados, incluso cuando su marginación deriva de la demencia o rareza de su
conducta, y resalta el papel de la expresión de las emociones y sentimientos de los
marginados. Páraselos (1493-1541) rechazo la idea deontológica y enfatizó que las
enfermedades mentales era de naturaleza no divina. En concreto la influencia de los
astros era la que producía el trastorno mental (de ahí el termino lunático usado
posteriormente). El médico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas
psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de
estos trastornos. Thomas Sydenham (1624-1689) fue de los primeros en describir las
neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente.
Paralelamente a los desarrollos anteriores se va humanizando la asistencia de los

enfermos mentales. En el periodo de la revolución francesa Pinel introduce el
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tratamiento moral que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales
derivaban de conflictos morales; y animaba al personal de los hospitales a contactar
con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando
los intereses particulares...
E. Siglo XVIII y comienzo del XIX
Desde la óptica de la psicoterapia y la psicopatología, dos son los nombres

destacables de este siglo: F.J. Gall (1758-1826) y A. Mesmer (1758-1826).
Gal estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban
controladas por determinadas aéreas del cerebro. Incluso los rasgos del carácter
derivaban de aéreas especificas del cerebro. Además afirmaba que la forma del
cráneo se relacionaba con el grado de extensión y preponderancia de las zonas
cerebrales, y que en base a ello se podía estudiar el carácter. A este método de
diagnostico le llamó "frenología".
Mesmer, un médico vienés, proporciona un empuje clave a lo que después será la

psicoterapia. Su aportación básica consistió en explicar la enfermedad mental como
derivada de una causa natural y no del diablo. Defendió, apoyado por la ciencia de su
tiempo en boga de la electricidad, el magnetismo y la astronomía, que las personas
tenían un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradición de los cuatro humores
hipocráticos) de carácter magnético que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la
persona. En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con él, uso de imanes
(magnetismo), para después evolucionar hasta la interacción del magnetismo del
terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El método de Mesmer básicamente consistía en
la colocación de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases
de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este método Mesmer
obtuvo cortos éxitos, especialmente ante síntomas y males de tipo histérico.
El médico británico Jabrid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las
reformuló como producto de un estado neurofisiológico, como un estado de "sueño
nervioso". Para explicar estos fenómenos acuñó el término "hipnosis".
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F. De la hipnosis al psicoanálisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa,
en concreto de la neurología.
En el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes

centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y
Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825?1893).
En ambos centro estudió Freud.
Liébeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran

fijamente a los ojos le decía que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez
conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparición de los síntomas. Con
este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este
método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión.
La sugestionabilidad era para él una característica común a las personas y era su

"aptitud para transformar una idea en acto".
Posteriormente Veréis prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa

del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia.
La actitud de Charco era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque

practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurológico (Charco era el
neurólogo más famoso de su época). En concreto, investigo la relación entre la
histeria y la hipnosis. La parálisis histérica podía reproducirse y eliminarse bajo
hipnosis, según su concepción porque activaba una lesión neurológica específica;
incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurológica.
En esta época, Pujante había estudiado con Charco (como Freud), y se había
interesado en la hipnosis como vía de estudio de la "mente subconsciente". En 1886,
aplicó la hipnosis a un caso de histeria (Lucila), a la que pedía liberar determinadas
emociones y recuerdos (en esto se anticipó unos años a Bremer y Freud en el método
catártico).
El método catártico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este
médico comenzó un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra
conjunta "Estudios sobre la histeria (1895) donde aparece el famoso caso de la
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paciente Ana O. que desarrolló un cuadro histérico a partir del periodo en que
cuidaba a su padre moribundo. Bremer había comenzado a tratar a esta paciente con
hipnosis repetidamente, hasta que la paciente comenzó a hablar de sus experiencias
específicas del pasado en las que había aparecido el síntoma, desapareciendo este al
hacer esto. El procedimiento terapéutico se fue centrando así en las sesiones
hipnóticas donde se animaba a la paciente a hablar sobre los incidentes relacionados
con sus síntomas (método catártico).
Signando Freud (1856-1939),que tenía una solida formación neurológica, y que

había aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre
las parálisis cerebrales en niños y la neurobiología de la afasia y la agnosia, comenzó
su práctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el
método catártico que desarrolló con Bremer.
Su experiencia le confirmó que el método catártico hacia desaparecer los síntomas

pero no que volvieran a aparecer, pues según su concepción, no modificaba la
estructura inconsciente subyacente. Progresivamente fue descubriendo los procesos
defensivos del Yo que rechazaban los recuerdos y emociones insoportables y la
importancia de la relación terapéutica para vencer y trabajar contra tales resistencias
inconscientes, lo que le llevó a abandonar el método catártico y a desarrollar la
asociación libre.
Básicamente la asociación libre consistía en sugerir al paciente recostado en un

diván (parte derivada del método hipnótico) que a partir de un tema de su biografía
debía hablar sin ninguna inhibición. Cuando el paciente se bloqueaba, Freud le ponía
la mano en la frente y le indicaba, por su gestión, recordar un hecho. Posteriormente
abandono esta presión y la proposición de un tema especifico y la asociación libre se
realizaba sobre el material que el paciente traía a consulta, indicando el terapeuta
solo la regla de la asociación libre. Este método constituyo la base del psicoanálisis.
G. El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad
La psicología clínica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX.
En Europa la concepción dominante del tratamiento era médica o bien derivada de la
orientación psicoanalítica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler, Jung, etc.), que
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tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquiátricos (no tanto en
los psicológicos).
En el campo de la psicología a partir de las dos guerras mundiales la intervención

de los psicólogos en los asuntos sociales y públicos fue creciendo. En un primer
momento en la selección de personal para el reclutamiento y selección de puestos, y
progresivamente se fue reivindicando una labor más allá de la puramente
psicodiagnóstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psicólogos,
que adoptaron inicialmente en su mayoría la orientación psicoanalítica.
A partir de la segunda guerra mundial comienza a reconocerse socialmente el

trabajo psicoterapéutico de los psicólogos, y en la conferencia de Boulder (1949,
Colorado, EEUU) se define el rol del psicólogo clínico que debe de recibir formación en
tres áreas: diagnóstico, investigación y terapia. Poco después la Asociación de
Psiquiatría Americana defiende que la psicoterapia solo debe de ser practicada por
médicos psiquiatras. En este contexto se genera el inicio de las polémicas entre
ambas profesiones.
Los psicólogos comienzan a generar modelos terapéuticos ajenos al psicoanálisis

(dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas más
cinticas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una
alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigación sobre la
relación terapéutica (grabación de las sesiones, análisis del proceso y contenido, etc.).
Desde el ámbito académico se acentúa el conductismo y la terapia de conducta.
Desde este último punto de vista se propone que los tratarnos mentales sin base
orgánica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por
lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de re aprendizaje.
Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepción
de la psicoterapia. Eysenck (1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia
psicoanalítica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner
desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y
conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del
condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por
principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibición
reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el
tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y
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costosos de la terapia psicoanalítica. Todo ello sirve a los psicólogos para alimentar
sus deseos de autonomía en esta época de reivindicaciones teóricas y laborales.
El enfoque conductista se hace dominante hasta los años sesenta en los ámbitos
académicos de América y Europa, y en gran parte de los clínicos (mas entre los
psicólogos). En esta época sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los
propios psicólogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos
casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos más
subjetivos. Ante este clima de insatisfacción se produce un doble rechazo, por un lado
del modelo psicoanalítico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico
en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera
demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicología
humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque
poco en Europa; el modelo sistémico de terapia familiar (Bate son, Jackson, Halley,
Minucia, etc.) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck, Meichenbaum, Mahoney, etc.), a los
que nos referiremos en otro apartado de este capítulo.
En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia son:
(Seixas y Miró, 1993):
En los últimos años las tendencias más actuales en el campo de la psicoterapia

son: (Seixas y Miró, 1993):
1. La tendencia a la investigación de resultados. La constatación de que la

psicoterapia es más efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que
prácticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos.
2. La tendencia, impulsada sobre todo por el hecho anterior, hacia la búsqueda
de modelos eclécticos e interactivos que den cuenta del hecho anterior o
seleccione el tipo de terapia en función del cliente?problema?terapeuta
especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de cómo
debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la
diversidad y especificidad.
3. La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economía
terapéutica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.
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_____________________________________________________________________
3. PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA

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Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco

orientaciones (Seixas y Miró, 1993).
A. Los Modelos Psicodinámicos

B. Los Modelos Humanísticos-Existenciales
C. Los Modelos Conductuales
D. Los Modelos Sistémicos
E. Los Modelos Cognitivos
A. MODELOS PSICODINAMICOS
1. Reseña histórica:
En psicoterapia el término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en

los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor
relevancia histórica es el psicoanalítico, al que nos referiremos, aunque abarca
también a otros "disidentes" del psicoanálisis como Adler y Jung.
El psicoanálisis fue creado por Freud (1856-1939). Su obra fue influenciada por
Herbert(176 -1841) que mantenía una idea asociacionista de la conciencia, que incluía
un nivel consciente y otro preconsciente;por Fechner(1801-1887),creador de la
psicofisica, del que aprovechó su concepto de umbral para elaborar el concepto de
censura; por Brucke(1819-1892) y T.Meynert (1833-1892), fisiólogos y maestros de
Freud, de los que recoge conceptos como el de los procesos primarios y secundários;
por Brentano(1838-1917) del que deriva el concepto de Yo como función autónoma y
por el desarrolló del método hipnótico y catartico de J.Breuer.
Seixas y Miró, a la hora de exponer el desarrollo de la obra de Freud, la divide en

cuatro etapas:
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1) La etapa pre fundacional (1886-1895): En ella Freud clasifica las neurosis y
busca un método de tratamiento para las mismas. En esta época son
relevantes sus obras: "Los estudios sobre la histeria" (1895, publicada con
Bremer) y "Proyecto de una psicología científica para neurólogos (1895, obra
que no llegó a publicar en vida). Desarrolla un modelo causal de las histerias
basado en las experiencias traumáticas del sujeto que quedan a nivel
inconsciente y desarrolla una teoría de los procesos psíquicos como energía
que circula por determinadas estructuras cerebrales.
2) La etapa fundacional (1895-1895): Los rasgos sobresalientes de esta etapa son
el desarrollo del método de la asociación libre y el abandono de la teoría de las
experiencias traumáticas (seducción infantil). El método de la asociación libre
lo comenzó a utilizar con el mismo (autoanálisis) y le sirvió para descubrir sus
deseos incestuosos hacia su madre, que formuló como Complejo de Edipo y
que extendió como fenómeno universal.
3) La etapa de la Psicología del Ello (1900?1914). Se fundamenta en el concepto
de libido, que sirve como base a la teoría psicoanalítica .Por libido se entiende
la fuente de energía del psiquismo, la pulsión sexual(aunque no limitada a lo
genital), que puede reprimirse,descargarse,sublimarse,etc. Las
transformaciones de la libido regulan la elección de objeto (relaciones
personales) y la formación del carácter o estructura psíquica esta época
pertenece "La interpretación de los sueños" (1900), "Psicoterapia de la vida
cotidiana"(1904) y "Tres ensayos sobre teoría sexual"(1905). Concibe las
neurosis como resultado de una regresión o fijación en el desarrollo
psicosexual. Elabora la noción de Inconsciente en una primera teoría (primera
tópica), los sueños como realizaciones inconscientes de deseos, la descripción
de la estructura mental en consciente?preconsciente?inconsciente, la
descripción de los mecanismos de defensa y la diferencia psicosexual?
Estructural entre hombre y mujer. Desde el punto de vista terapéutico se
desarrolla el análisis de los sueños con el método de la asociación libre.
4) La etapa de la Psicología del Yo (1914-1939). En esta fase desarrolla su segunda
teoría de la estructura mental (segunda tópica) que se organiza como fuerzas
psíquicas en conflictos entre el Ello, el Yo y el Superyó. También introduce en
las fuerzas pulso niales de la libido el concepto de pulsión de muerte (Tantos).
A esta época pertenecen las obras:"Introducción a la metapsicológica"
(1915),"Mas allá del principio de placer"(1920) y "El Ego y el Id"(1924). A partir
de este momento el Yo se sitúa en el centro del trabajo psicoanalítico, y el
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psicoanálisis se dirige a aliviar al yo de las presiones tanto del ello como del
superyó.
Los principales disidentes del psicoanálisis freudiano (Adler y Jung) habían

formado parte de este movimiento pero se apartaron del mismo y desarrollaron sus
propios modelos psicológicos y psicoterapéuticos. Adler (1870-1937) desarrolla su
psicología individual centrada en el sentimiento de inferioridad y su compensación,
proponiendo un método terapéutico más directivo centrado en la corrección de
actitudes inconscientes disfuncionales y es el fundador de las primeras clínicas de
trabajo psicológico con problemas infantiles. Jung (1875-1961) desarrolla su concepto
de inconsciente colectivo que le lleva a analizar las estructuras inconscientes comunes
en las culturas primitivas, y sobre todo en las religiones.
El psicoanálisis actual se caracteriza por el desarrollo de varias corrientes: Los que

propugnan un énfasis en el Yo como estructura en gran parte autónoma y las
relaciones objétales (relaciones interpersonales e intrapsiquicas). En esta línea
destaca las aportaciones de la llamada Psicología del Yo y de las relaciones objétales
(Sullivan, Hartan, Rapador, Ana Freud, etc). Otra tendencia destaca el papel de las
experiencias tempranas en el funcionamiento de la personalidad (M.Klein, Mahler y
J.Bowlby) .Una tercera linea intenta de aplicar el psicoanalisis a otras patologias
distintas a la neurosis como las psicosis y los trastornos de personalidad (Fromm,
Recaman, Sullivan, Chut y Cerner). Una cuarta línea destaca el papel de los aspectos
psicosociales en el desarrollo de las estructuras inconscientes y la personalidad
(Sullivan, Fromm, Erikson, etc). Una quinta linea, muy relevante para la psicoterapia,
aplica formas breves de psicoterapia psicoanalítica basadas en la investigación (Mann,
Sifones, Mallan, Davalo y Stripper). Otra sexta línea retoma el psicoanálisis en un
intento de volver a sus fuentes a partir de la obra de J.Lacan y su tesis del
Inconsciente estructurado como un lenguaje. Por último, una sexta linéala más actual,
intenta de acercar el psicoanálisis a los modelos de la psicología cognitiva (Erdelyi,
Peterfreund, Volví, Arieta, etc.). La nota común es la diversidad.
2. Conceptos fundamentales
Se suele definir el psicoanálisis desde cuatro niveles (Aplanche y Pontalis, 1968;

Baker, 1985):
1. Un método de investigación de los significados mentales inconscientes.
19
2. Un método de psicoterapia basado en la interpretación de las relaciones
transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.
3. Un conjunto de teorías psicológicas sobre el funcionamiento de la mente
(metapsicológica) y teoría clínica sobre los trastornos mentales y su
tratamiento.
4. Un enfoque filosófico o general para entender los procesos de las culturas y la
actividad social.
Los conceptos fundamentales del psicoanálisis se formulan a través de los cinco

modelos que Freud desarrolló sobre la actividad psíquica: el modelo topográfico, el
modelo económico, el modelo dinámico, el modelo genético y el modelo estructural.
Modelo Topográfico: Pertenece a la etapa de fundación del psicoanálisis. Freud en

esta época distinguía tres niveles de conciencia: El Inconsciente, gobernado por los
procesos primarios(ilógicos e intemporales) que contiene los
recuerdos,imágenes,sentimientos y deseos no accesibles a la conciencia; El Pre
consciente que intermedia entre el inconsciente y el consciente, donde pueden
acceder ciertos contenidos, y el Consciente, gobernado por los procesos
secundarios(lógicos y racionales), que se identifica en gran parte con el Yo y con el
principio de realidad(ajuste al entorno).
Modelo Dinámico: Desde esta perspectiva los fenómenos mentales son el

resultado de fuerzas en conflicto. El conflicto surge de una oposición entre las fuerzas
instintivas, o deseos sexuales y agresivos inconscientes, las defensas, en gran parte
inconsciente, derivado del Yo, y los principios normativos o morales del individuo
consciente e inconsciente. El síntoma es una "solución de compromiso" para resolver
ese conflicto, y en el mismo está contenido entre las tres fuerzas.
Modelo Económico: Se ocupa de los procesos energéticos que regulan la actividad

mental. Esos procesos son el principio de placer (satisfacción) y el de realidad
(adaptación al entorno). La libido es la fuente energética guiada por el principio de
placer que conlleva el proceso primario de libre circulación y descarga de la energia.El
principio de realidad hace que la energía libidinal quede ligada a un objeto (relación
de catibia) para su descarga o satisfacción.
Modelo Genético: Se ocupa del desarrollo evolutivo del sujeto, en concreto de sus
procesos inconscientes. A este proceso evolutivo se le denomina desarrollo
psicosexual que va progresando en fases; fases que pueden alterase por exceso o
20
defecto de gratificación (nociones de fijación o regresión a una fase). La fase inicial,
que ocupa el primer año es la "oral" relacionada con las actividades de succión y
chupar y con la zona erógena de la boca: Los comportamientos adultos de fumar,
beber, etc se relacionarían con ella. Le sigue la fase "anal”, segundo año, donde el
centro de gratificación es la zona anal y las actividades de retención y expulsión de
heces. La fijación en esta fase produciría síntomas como el estreñimiento, enuresis, o
rasgos de conducta como la avaricia o el despilfarro. La tercera etapa, la "falica", entre
los tres y cinco años, se relaciona con la zona erógena de los genitales, y la superación
de la misma se relaciona con la resolución del "Complejo de Edipo". La última fase es
la fase "genital" que se relaciona con la capacidad orgásmica y actividades de
recepción y expresión de sensaciones sexuales y afectivas agradables.
Modelo Estructural: Pertenece a la última etapa de la producción de Freud. Se

distinguen tres estructuras mentales: El Ello (Id) que es la fuente de la energía mental,
de los deseos e instintos básicos no normativizados culturalmente de origen
inconsciente; El Superyó (Supe rego) derivado de los valores normativos y morales de
la cultura transmitidos familiarmente, y el Yo (Ego), situado entre los dos anteriores y
que tiene por misión mediar entre los dos anteriores (entre los deseos inconscientes y
las normas que los restringen) así como con el medio externo. El Ello es totalmente
inconsciente, el Yo es en parte consciente y en parte inconsciente, y el Superyó es
también parcialmente consciente e inconsciente (normas interiorizadas en la primera
infancia).
3. Método terapéutico
El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se basa en tres procesos

fundamentales: La Asación Libre, El Análisis de los fenómenos de Transferencia y
Contratransferencia y el Análisis de la Resistencia. Al análisis de estos procesos le
acompañan unos elementos de encuadre o reglas de trabajo para el paciente (Regla
básica de la Asación Libre) y el terapeuta (Regla de Abstinencia Regla de la Atención
Flotante).
La asación libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus

pensamientos, sentimientos, fantasías y producciones mentales en general, según le
vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A
veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el
propio paciente ha generado en su propio discurso.
21
El analista se abstiene de responder a demandas específicas del paciente como el
consuelo, la simpatía o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta
el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). Además el
analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningún componente del discurso del
paciente, manteniendo una atención de neutralidad e importancia homogénea hacia
todos los elementos del discurso del paciente (regla de atención flotante).
Con estas reglas, del paciente y terapeuta, se facilita que se produzca una relación
transferencial. El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con
figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re
experimentación del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes
(transferencia) de la relación con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que
no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia
aspectos más inconscientes (que se van haciendo más conscientes), junto con el
análisis y la interpretación de esos fenómenos se le denomina Análisis de la
Transferencia.
Por otro lado, el terapeuta, aunque este analizado, puede experimentar

reacciones emocionales hacia el paciente, que a nivel inconsciente suele reproducir
los roles complementarios punitivos o satisfacción de sus progenitores, se denominan
reacciones contra transferenciales. El análisis y la supervisión del propio terapeuta le
ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de
información para la terápia, y a su manejo adecuado.
Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e
inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo
terapéutico de libre asociación (Resistencias). La detección de esas maniobras y su
interpretación adecuada constituye el Análisis de las Resistencias. Este último trabajo
terapéutico es crucial para el desarrollo del análisis que suele desarrollarse por lo
general, en el transcurso de varios años en el psicoanálisis clásico.
En las versiones breves de la terapia psicoanalítica (psicoterapias breves

psicoanalíticas) se enfatiza la selección de conflictos a abordar, un rol más directivo
del terapeuta, un periodo breve a veces preestablecido de sesiones, y la consecución
de determinados objetivos. Estas últimas terapias por lo general reciben el rechazo
absoluto de los analistas clásicos. Sus defensores sin embargo enfatizan que sus
22
resultados y aplicación son iguales o superiores al largo proceso psicoanalítico
tradicional (pie Strupp, Malan, Sifneos, etc).
4. El psicoanálisis según Lacan
Lacan desarrolla una teoría del sujeto que supone un retorno radical a Freud a
través de su formulación del inconsciente estructurado como un lenguaje.
El psicoanálisis de la I.P.A (Asociación Psicoanalítica Internacional), según Lacan, se

había alejado de los postulados freudianos a través de las teorías del yo. Postulaban el
"yo autónomo" frente al inconsciente, con el riesgo de acercarse a las teorías
psicológicas no psicoanalíticas; y a las formulaciones neo freudianas que postulaban
una etiología sociocultural de los trastornos mentales.
Se trata de volver a Freud de manera radical, y afirmar que el yo no es el sujeto. El

sujeto está dividido entre el yo (lo consciente) y el Otro con mayúsculas (el
inconsciente). Esa división se debe al efecto del lenguaje. En contra de la tradición
filosófica racionalista y empirista que sitúan al yo como centro racional o verificador
de la experiencia, Lacan afirma: "Yo pienso donde no estoy; yo estoy donde no
pienso”. El lugar del sujeto de la consciencia no es el lugar del sujeto del inconsciente.
El ser no está en la conciencia, sino en el Otro del inconsciente.
El inconsciente se estructura mediante tres registros: lo imaginario, lo simbólico y

lo real.
Lo imaginario hace referencia a las identificaciones del sujeto con una serie de
imágenes .El estadio del espejo, donde el niño ve por primera vez su imagen en el
espejo, va a permitirle-y-confundirle diferenciar su propio cuerpo del de otros. La
relación afectiva posterior del sujeto con otros va a vincularse a la propia relación
entre el mismo y sus imágenes de identificación.
Lo simbólico hace referencia a la entrada del lenguaje en la formulación de lo

inconsciente. Nombrando su experiencia, dándole palabras, se sustituye el objeto por
su representación simbólica. El objeto primordial que se sustituye es la ausencia de la
madre. Su ausencia indica que ella desea en otra parte (hacia el padre). Esa ausencia
va ligada al deseo del niño por su madre que se reprime mediante los significantes
lingüísticos que se encadenan unos a otros. La cadena de significantes genera a su vez
la metáfora. La metáfora genera una sustitución de unos significantes por otros, hasta
23
el significante primero: el deseo de la madre. La metáfora del nombre del padre
sustituirá al deseo de la madre. Esta representa que la madre desea el falo del padre,
y al mismo tiempo una barrera para con el deseo de la madre para con el niño.
Lo real hace referencia a lo que escapa a la simbolización del lenguaje. La

distinción entre el objeto real deseado y los objetos sustitutivos simbolizados definen
también el lugar de lo real.
En resumen, la constitución del sujeto (que no es el yo consciente), aparece con un

sujeto que paga un precio: de un lado su división (vía represión) y por otro la pérdida
que supone, la renuncia al objeto primordial.
También Lacan introduje en el aspecto terapéutico del psicoanálisis "las sesiones

de duración variable". El tiempo del inconsciente no es el tiempo del reloj, y por lo
tanto esto afecta a la duración de la sesión psicoanalítica. El paciente no sabe cuánto
durará su sesión, ya que esta puede ser interrumpida en cualquier momento por el
analista como ocasión para que surja el deseo inconsciente. La sesión se centra en el
desarrollo de la cadena de significantes, a través de la asociación libre y las reglas
terapéuticas. Ello permitirá, no sin grandes dificultades resistencia les, que el
inconsciente actué como un lenguaje.
B. MODELOS HUMANISTAS
1. Reseña histórica
Los modelos humanistas de la psicoterapia abarcan a las concepciones

"fenomenológicas", "humanistas" y "existencialistas" desarrolladas en el campo
psicoterapéutico. Dentro de las concepciones humanistas destacan la "Terapia
guestáltica", el "Análisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente" (de
la que nos ocuparemos con preferencia, por ser el modelo humanista con más apoyo
empírico).
A todas las orientaciones anteriores se les denomina "tercera fuerza" en los años
sesenta, por presentarse como alternativas tanto al psicoanálisis como al
conductismo dominante en esos años.
24
Estas psicoterapias se desarrollan sobretodo en norteamerica, en gran parte al
margen de la tradición académica. Sus antecedentes filosóficos se encuentran en
autores como F. Brentano(1838-1917) que destaca el papel de la experiencia y el
carácter intencional de los actos psíquicos; E. Husserl (1859-1938) que destaca el
análisis de la experiencia inmediata, de la conciencia pura, a través del método
fenomenológico; K. Jaspers(1883-1969), filosofo y psicopatología que introduce en
psiquiatría el método fenomenológico como forma de describir las vivencias anómalas
del enfermo psíquico; S. Kiekergaard (1813-1855), precursor del existencialismo y que
describe los problemas del significado de la vidala muerte, y la ansiedad existencial; L.
Binswanger(1881-1966), psiquiatra vinculado originalmente al psicoanálisis y que
evolucionó hacia el existencialismo, aportando su método de análisis del significado
vital, el llamado daseinanálisis (forma de ser-en-el-mundo); J.P.Sartre(1905?1980),que
destaca el como la existencia precede a la esencia, es decir que el ser humano no
viene con un ser a desarrollar sino que tiene que encontrarlo por sí mismo. El ser
humano es radicalmente libre, y se auto determina mediante su proyecto existencial a
través de sus decisiones(hay que notar que la concepción budista del "karma" es
similar a esta existencial en cierto grado) y al psiquiatra V. Frankl(1905- ) que a partir
de su propia experiencia radical de prisionero en un campo de concentración nazi,
enfatiza la importancia del encuentro o pérdida del sentido de la propia existencia,
describiendo las llamadas "neurosis oncogénicas" como forma de pérdida de este
sentido.
Sin embargo, a pesar de estos antecedentes europeos, la psicología humanista es

un fenómeno, básicamente norteamericano. Sus antecedentes más claros están en el
"neopsicoanálisis" de K. Horney, E.Fromm, la psicología individual de Alfred Adler, los
filósofos Tiliche y Martin Buber, residentes en EE.UU, y la escuela Gestarte, sobre
todo a través de K.Goldstein que introduce en este pais la idea del organismo humano
(su obra "El organismo" de 1934), como una totalidad impulsada hacia la
autorrealización.
En los años cincuenta comienzan a destacar dos autores, C. Rogers que elabora sus
primeras aportaciones terapéuticas (Rogers en 1952 publica su obra "Psicoterapia
centrada en el cliente") y Maslo jerarquiza la motivación humana en su obra
"Motivación y personalidad". En 1961 se constituye la Asociación Americana de
Psicología Humanista que aparece como reacción a la insatisfacción producida tanto
por la psicología académica, dominada por el conductismo que entendían como
reduccionista y mecanicista, y por su alternativa el psicoanálisis que entendían
25
también como reduccionista al olvidar el carácter de construcción del significado vital
del sujeto.
Según Beristaín y Nitela (1980) los modelos humanistas se caracterizan por:
1) La importancia concedida a la percepción subjetiva del mundo o realidad como

determinante fundamental de la conducta.
2) La afirmación de que cada persona posee de manera innata un potencial de
crecimiento o desarrollo de si mismo orientado hacia metas positivas como la
armonia, el amor o la alegría.
3) La persona humana es considerada en sí misma como un sujeto independiente
y plenamente responsable de sus actos, sin plantearse causas subyacentes,
como hacen los modelos conductistas o psicodinámicos.
4) Solo podemos comprender a una persona cuando nos podemos situar en su
lugar para percibir el mundo desde ella misma. Como consecuencia el modelo
rechaza el concepto de enfermedad mental y las clasificaciones de los
trastornos mentales, asumiendo que toda conducta es normal cuando nos
colocamos en el punto de vista de la persona afectada (este punto es más
relativo en los modelos fenomenológicos, en los que se basan gran parte de las
actuales nosologías psiquiátricas actuales).
5) La intervención terapéutica se suele centrar en el aquí y ahora de la
experiencia actual e inmediata, concediendo poca importancia a los
antecedentes históricos y a las intervenciones directivas.
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda

persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el
crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que un hacer algo al individuo, tratará
de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951).
Carl Rogers
Uno de los obstáculos más poderosos para impedir la anterior tendencia es el

aprendizaje de un concepto de si mismo negativo o distorsionado en base a
experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de
su desarrollo (Raimy, 1948). Parte del trabajo de la terapia centrada en el cliente trata
26
de facilitar que el sujeto se exprese con sus ambivalencias e impulsos hostiles y
agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe su tendencia actualizarte

es el experiencing. Este consiste en la experimentación consciente de un sentimiento
que hasta el momento fue reprimido. La experimentación de sentimientos reprimidos
por ambivalentes, hostiles o irracionales que parezcan permite al sujeto actualizar su
experiencia, ser "el mismo" y modificar el auto concepto distorsionado que estaba
manteniendo hasta el momento.
De la manera anterior se da una interacción mutua entre la experiencia y el

autoconcepto.Sin embargo el sujeto puede desarrollar una desconfianza hacia su
propia experiencia emocional en base a las prácticas de educación y crianza en las que
está inmerso. La presión del entorno (familia, colegio, etc.) puede hacer que el niño
enfoque su conducta a agradar, llevarse bien, alcanzar el exito, segun es definido por
instancias externas al mismo. El niño aprende que para ganarse la aprobación de los
otros debe de actuar según unos criterios externos. De este modo puede sentir en
privado, consciente o inconscientemente, deseos o sentimientos que inhibe en
público. Rogers (1983) identifica este proceso como la "Cultura de la Coca? Cola". El
proceso evaluador anterior queda así conformado por la discrepancia entre lo
experimentado y lo que debe de experimentarse o expresarse.
La anterior discrepancia genera psicopatología. La incongruencia entre lo que el

organismo experimenta y lo que es necesario para mantener la aceptación o
consideración positiva hacia sí mismo genera una especie de conducta defensiva que
implica negación y distorsión y por lo tanto mayor o menor grado de psicopatología.
El terapeuta centrado en el cliente tratará de desarrollar una serie de mecanismos

de cambio (aceptación positiva incondicional, empatía y congruencia) mediante los
que comunicará al sujeto la actitud de que experimentar su organismo, su
subjetividad emocional es importante y esencial para su actualización y desarrollo
personal (Rogers, 1957).
Básicamente el terapeuta parte de la idea de que su cliente tiene una tendencia

actualizarte y un valor único y personal que esta bloqueado o distorsionado por
determinados criterios de aceptación externa (consideración positiva condicional). La
27
terapia tratará de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicación de tres
estrategias o técnicas fundamentales: La Empátala Consideración positiva
incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957).
La empatía: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su

cliente una comprensión de los sentimientos y significados expresados por este. Esto
se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia empática del terapeuta a las
expresiones del cliente, 2) la expresión de empatía por parte del terapeuta al cliente y
3) la recepción del cliente de la respuesta empática del terapeuta.
Consideración positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a

expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptación.
Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios
preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona
del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.
La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular.

Para que este pueda mostrarse empático ha de ser congruente con sus propios
sentimientos generados en la relación terapéutica. Tal congruencia se muestra tanto a
nivel verbal como no verbal.
La terapia centrada en el cliente ha contribuido poderosamente a establecer una

serie de condiciones que son necesarias en casi todas las psicoterápias, sobretodo en
sus aspectos relacionales.
Se discute que sus tres condiciones básicas (empatia, aceptación positiva

incondicional y congruencia) sean condiciones suficientes para la psicoterapia,
aunque sí parecen necesarias (pie Carkuff, 1979).
También es de destacar que los movientes actuales de psicoterapia (pie enfoques

cognitivos constructivistas e integradores) se basan en gran parte en el enfoque
experiencia expuesto por C. Rogers (p.e Bohart, 1992; Guidano, 1993). La emoción y
su experimentación se consideran básicas en el proceso de cambio de la psicoterapia
efectiva.
28
C. MODELOS CONDUCTISTAS
La extensión de los modelos conductistas al campo de la clínica y la psicoterapia

viene marcada por varios hechos históricos. Durante la segunda guerra mundial los
psicólogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y
como ayuda de los psiquiatras en tareas de diagnóstico. Después de este conflicto se
dedicaron al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones públicas. En 1949
se desarrolla la conferencia Boulder, donde se define el papel del psicólogo clínico.
Socialmente, la profesión del psicólogo clínico se va consolidando y lleva de la mano
una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a
cuestionar el diagnóstico basado en clasificaciones particulares (fiabilidad baja, efecto
de "marca" negativa de la etiqueta, circularidad explicativa y poca relación con la
etiología) y por otro la relación de estos diagnósticos con su tratamiento (escasa
relación entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento).
A partir de 1950 surgen tres focos geográficos de extensión de la terapia de

conducta: En Inglaterra H. J. Eysenck (1952) publica su acido artículo sobre la baja
eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis (entiéndase terapias
basadas en el psicoanálisis y los psicofármacos). Este autor siguiendo la tradición de
Pablo basa su modelo de personalidad y terapia en la psicología del aprendizaje y la
psicofisiologia. Desde Surafrica, Wolpe (1958) desarrolla un nuevo modelo para
interpretar y tratar las neurosis, basado en el condicionamiento clásico y en la "de
sensibilización sistemática". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es
eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U
donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con
cierto éxito a problemas de aprendizaje escolar (educación programada), retraso
mental y manejo de conductas en pacientes psicóticos.
En 1959, Eysenck introduce el término terapia de conducta para referirse a aquella

psicoterapia basada en los principios de aprendizaje (clásico y operante) y en una
metodología científica de tratamiento. En la década de 1960, se desarrolla por
Bandera (1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante: el aprendizaje por
imitación o modelado. En la siguiente década, los años setenta comienzan a
cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el
condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos-conductuales como el
29
paradigma A-B-C(Acontecimiento-Cognición-Consecuencia) de Ellis(1962), los
enfoques cognitivos de la depresión de Beck(1966), los métodos de inoculación al
estrés de Meichenbaum(1977) y la teoría de las expectativas de auto eficacia de
Bandera(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social.
De forma general, se genera así dos grandes corrientes en la terapia de conducta:

aquellos que rechazan los términos mentalistas y apoyan la suficiencia del
condicionamiento para la explicación y el tratamiento de los problemas
psicológicos(abanderados por Golpe y los segadores de Scanner) y aquellos otros, que
aun reconociendo la importancia del condicionamiento, lo ven insuficiente para
abordar los problemas psíquicos(Eisenach y sus seguidores destacan el papel de los
factores biológicos; y los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos
como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales).
Actualmente la terapia o modificación de conducta tiene aplicación en un rango

muy amplio de problemas (neurosis, depresión, tratornos de pareja, toxicomanias,
trastornos psíquicos infantiles, medicina, etc); y es reconocida como uno de los
enfoques más influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental.
Algunos autores destacan como su último desarrollo las llamadas terapias

cognitivas. Para otros autores (p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo
del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta más
tradicional. Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusión las técnicas
conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos. Nosotros
trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas características distintivas a
estos modelos conductuales.
Los postulados básicos del modelo conductual (Kazdin, 1975; Skinner, 1975) son:
1) La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o

biológicos alterados. No es un síntoma "superficial" de una estructura
subyacente. Ella misma conforma la anormalidad. Los llamados procesos
mentales son actividades conductuales encubiertas, no observables
directamente.
2) La evaluación o diagnostico conductual consiste en la determinación de la
conducta objeto de estudio, sus antecedentes y sus consecuencias.
30
3) La intervención psicoterapéutica conductual consiste en la modificación de los
antecedentes y consecuencias de la conducta afín de modificar esta.
4) La conducta puede ser manifiesta (actos motores y conducta verbal) o
encubierta (pensamiento, imágenes y actividad fisiológica). Los llamados
procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los
mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta.
5) El estudio del "sujeto conductual" consiste en el análisis de su conducta
manifiesta y encubierta.
6) El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos
subjetivos llamados mentales, como se suele malinterpretar, sino mas bien los
considera actividad mental, actividades conductuales, conducta (Skinner,
1974).
7) La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a través de la conducta
manifiesta. La conducta manifiesta no está causada por la conducta encubierta,
sino que ambas se explican en función de la historia de aprendizaje del sujeto
conductual y las variables antecedentes y contingencia les actuales.
8) El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su
paciente, y le informa de sus intervenciones, de las que suele pedir
consentimiento. La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.
Los terapeutas de conducta están profundamente interesados en mantener
una adecuada relación terapéutica con sus clientes.
La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que

podemos agrupar en los cinco siguientes(Grimm y Cunningham,1988): (1º) La terapia
de conducta se centra en los procesos conductuales más cercanos a la conducta
manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos); (2º) La terapia de conducta
se centra en el aquí y ahora y presta menos atención a los sucesos históricos; (3º) La
terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a
través del aprendizaje (clásico, operante y por moldeamiento).
El paradigma del condicionamiento clásico se refiere al aprendizaje basado en la

asociación de un estimulo neutro, que posteriormente adquirirá poder para felicitar la
conducta (estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado.
Aunque el condicionamiento clásico supone que el estimulo condicionado antecede
por lo general al incondicionado; también existe el caso inverso donde el estimulo
31
condicionado sigue al estimulo incondicionado, es el llamado condicionamiento hacia
atrás.
El condicionamiento clásico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos

fenómenos neuróticos. La llamada Teoría de los dos factores (Mowrer, 1946) propone
que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro (primer factor) y que
la respuesta de escape o evitación es reforzada por la reducción de la ansiedad, como
respuesta operante (segundo factor). Eisenach (1982) desarrolla su teoría de
incubación del miedo donde el estimulo condicionado de carácter fuerte puede
adquirir las características del incondicionado, aunque este no termine
presentandose, manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada
paradoja neurótica).
El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en

presencia de un estimulo particular (estimulo discriminativo) se hace más probable si
es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante. En este paradigma la
conducta no está controlada por sus antecedentes (no es una E- R) sino por sus
consecuencias (R-C). Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es
seguida por una determinada consecuencia se denomina a este proceso
reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de producción si es
seguida por la retirada de un estimulo aversivo, se denomina a ese proceso como
reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como
consecuencia de la presentación de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,
se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como
consecuencia de la no presentación de sus consecuencias re forzantes (positivas o
negativas) se denomina al proceso como extinción.
Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y
modificar diversas conductas anormales como la depresión (Lewinsohn,1974),
evitación o "defensas" de los trastornos neuróticos (Mowrer,1949), conducta
histriónica (Ulmén y Krasner, 1969), esquizofrenia(Ulmén y Krasner, 1975), problemas
de la pareja (Lineman y Rosenthal, 1979), toxicomanías(Kepner, 1964), etc.
El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por

moldeamiento o imitación. Las personas no solo adquieren su conducta por la
asociación de experiencias o los resultados de sus acciones sino también por
observación de como actúan otras personas reales o actores simbólicos (historias,
32
relatos, etc). Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por
diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socialización o
aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los demás y muchos
temores y prejuicios que dan lugar a conductas patológicas están mediados por este
proceso.
También los conductistas más actuales han destacado no solo el papel del
aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino también la importancia de
los factores biológicos. Por ejemplo, tanto Eisenach (1967) como Gray (1975) postulan
bases biológicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos; y Solimán
(1971) desarrolla su teoría de las fobias preparadas biológicamente.
Otro aspecto destacable son las teorías del autocontrol y el interaccionadme

reciproco. Aunque la persona está en gran parte controlada por sus contingencias
ambientales y su historia de aprendizaje, su propio repertorio conductual le permite
ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno, de modo que
este y ella (la persona y el entorno) se modifican recíprocamente (Skinner, 1975;
Bandura, 1984).
Queda claro que el conductismo actual está lejos de ser una simple teoría Estimulo
- Respuesta.
Básicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico

denominado Análisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema
presentado a categorías conductuales operativas (conductas manifiestas y
encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones”, “emociones" y
"conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas-
mediacionales, antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo) (Cónfer y
Saslow, 1967).
El anterior proceso determina de qué variables es función la conducta estudiada y

guía el proceso de selección de las técnicas terapéuticas. En la mayoría de los casos el
terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal análisis y como a
partir del mismo es deseable intervenir.
33
También hay que destacar que la misma Relación Terapéutica puede ser analizada
por el mismo procedimiento, cuando esta es relevante para la terapia en curso
(colaboración del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa
colaboración para la terapia, se puede intentar modificarla para lograr niveles
mejores de relación terapéutica analizando su función (Edelstein y Yoman,1991).
El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Técnicas

terapéuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas más adecuado es
cuando deriva en análisis funcional del problema en cuestión. De manera resumida
podemos agrupar estas técnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se
basan:
1) Técnicas basadas en el condicionamiento clásico: La más conocidas y

utilizadas son los métodos de Exposición y de De sensibilización Sistemática
que consisten en enseñar al sujeto a enfrentarse más o menos gradualmente a
las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones
de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas. La de
sensibilización conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajación.
2) Técnicas basadas en el condicionamiento operante: Básicamente se dividen
en procedimientos encaminados a aumentar conductas
adecuadas(Reforzamiento, Moldeamiento por aproximaciones sucesivas, etc) y
aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extinción y
Castigo), así como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores
(Reforzamiento diferencial, Contrato de conducta, Control de estimulos, etc..).
3) Técnicas basadas en el modelamiento: A través del modelado del terapeuta o
grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de
problemas relacionales, el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta
le proporciona información correctora. También se utilizan como técnicas para
expresar no solo nuevas conductas, sino también para expresar deseos y
emociones diversas. Las técnicas mas conocidas en este terreno son el
Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Afectividad.
4) Técnicas basadas en los principios del autocontrol: Se suele utilizar en
combinación con las anteriores, y en cierto sentido las intervenciones
anteriores se proponen al paciente como vías de autocontrol o aprendizaje de
manejo de problemas. Las más utilizadas son el autor registros a través de los
cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las
técnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relación entre los
34
acontecimientos, su interpretación- Valoración subjetiva y sus efectos
emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor
énfasis y extensión por los terapeutas cognitivos y de una manera más
particularizada por los terapeutas cognitivos-Conductuales o conductistas
cognitivos.
Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho más

que la utilización de un determinado elenco de técnicas sino un modo de entender a
la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clásico(Pavlov,
Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck, Staats, Ardila,
Meichenbaum).
Los desarrollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre

dos polaridades más o menos extremas, los que defienden los principios conductistas
más radicales (Conductismo Radical de Skinner), los que combinan principios
conductistas y cognitivos (Psicólogos Cognitivos-Conductuales (Beck, Ellis...) y aquellos
que se consideran ajenos al conductismo, aunque conectados históricamente al
mismo (Psicólogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres
grupos a su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la
Modificación de Conducta. Aunque sus objetivos filosofías y métodos suelen ser
diversos, por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,
áreas o dominios conductuales.
D. MODELOS SISTEMICOS
El desarrollo histórico de los modelos sistémicos va unido a la evolución de la

terapia familiar. En la década del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la
orientación psicoanalítica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su
propósito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la
comprensión del paciente para mejorar su tratamiento. En la línea anterior Ackerman
estudio los problemas de los mineros y sus familias, y como el desempleo del padre
provocaba alteraciones en la vida familiar (Ackerman, 1937). Otro terapeuta, Bell
35
citaba a la familia del adolescente para entender su problemática (en la misma línea
Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infantojuveniles en los años treinta)
y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en niños hospitalizados.
La línea dominante en esta década era el neopsicoanálisis (Fromm,

Sullivan,Horney..) que ponía énfasis en el origen psicosocial de los conflictos psíquicos
como la familia intermediaba la interiorización de determinadas orientaciones de
valor "patológico" social en sus miembros. Desde esta perspectiva surgieron
conceptos como el de la "madre esquizofrenógena" de Fromm-Reichman (1948) o
"madre perversa" de Rosen (1953) para explicar la génesis y mantenimiento de
psicopatologias como la esquizofrenia.
La siguiente década, años 60, supone un alejamiento de los planteamientos

psicoanalíticos y un predominio de la teoría de la comunicación. Por un lado el grupo
de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la
comunicación entre el esquizofrénico y su familia, genera su teoría del doble vínculo
que explica la esquizofrenia como un intento límite para adaptarse a un sistema
familiar con estilos de comunicación incongruentes o paradójicos. Otros destacados
terapeutas seguirán la línea comunicacional del centro de Palo Alto (Jackson,
Watzlawick, Haley, etc...). Otro autor destacado es Minuchin que también en E.E.U.U
estudia el funcionamiento familiar de los jóvenes puertorriqueños emigrantes con
problemas de delincuencia (Minuchin, 1967) y que le llevó a desarrollar su escuela
estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que también trabaja en esta época
en este país de manera independiente es el formado por Lidz, Wynne, Bowen y
Whitaker.
En la misma década en Europa aparecen dos centros geográficos de fuerte

influencia. En Inglaterra Laing, que tenía contactos con el grupo americano de Palo
Alto, trabaja con familias de esquizofrénicos. El otro centro, más influyente a la
postre, está en Italia. Es el llamado grupo de Milán (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,
Cecchin y Prata).
En esta década el grupo de Milan y el de Palo Alto serán los más influyentes en la
terapia familiar. El primero centrado más en los conceptos de familia como sistema y
el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar.
36
En la década de los años 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar
sistémico-comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las
principales escuelas de esta década son:
 La Escuela Interaccional del MRI (Mental Research Institute) que supone la

segunda generación de la escuela de Palo Alto sucesora de Batenson. Su
aportación más significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick, Weaklan
y Fisch "Cambio"(1974). Para estos autores las soluciones intentadas por las
familias para manejar determinadas situaciones suponen los auténticos
problemas; y por consiguiente las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el
flujo problema-solución intentado. Para ello distinguen entre los llamados
Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica" intentado lo contrario al
problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2
(Que se centran en intervenciones paradójicas distintas al sentido comun, pero
que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportación
relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias
como a clientes individuales.
 La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de las obras de Haley y Minuchin.
Se centra sobre todo en los llamados sistemas tríadicos (relaciones con un
mínimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se
organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercanía
afectiva entre dos miembros de la familia en relación a otro, y la coalición
supone una variación del anterior con el relevante matiz que se constituye en
contra de un tercero. Las coaliciones están formadas por miembros de dos
generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de
las mismas es la disfunción familiar y el impedimento del desarrollo del
sistema. Las intervenciones terapéuticas se centran en desafiar las dediciones
de la familia del paciente-problema (redefinición), y la prescripción de tareas(a
veces paradójicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema.
 La Escuela de Milán alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las
familias muy rígidas llamadas de transacción psicótica (generalmente con
problemas típicos de trastornos psicóticos o anorexia nerviosa). Un aspecto
destacado de este enfoque es el llamado análisis de la demanda de
tratamiento a través del cual el terapeuta elabora su primera hipótesis sobre el
papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento
familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la
estructura familiar en base a intervenciones típicas como la connotación
37
positiva del síntoma (a menudo en términos de "sacrificio" para un bien
mayor”, que viene a ser una redefinición del problema) y las prescripciones
paradójicas.
Los desarrollos más actuales de los modelos sistémicos se centran más en los
modelos epistemológicos y cognitivos, en concreto en los llamados modelos
constructivistas (que son también una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo
relevante desde esta óptica no es la secuencia circular de conductas familiares sino
los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervención se
dirige a la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras de
conocimiento del sistema (Cecchin, 1987; Anderson, 1988; Procter, 1985). Se trata en
suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,
generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian, 1988).
Este reciente desarrollo de los modelos sistémicos ha producido un cada vez mayor
acercamiento de los modelos sistémicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los
constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores
revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Miró,1993).
El concepto central de las terapias familiares sistémicas es el de la familia como

sistema. Este concepto deriva de la Teoría General de los sistemas (con Bertanlanffy,
1967; Wiener, 1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se
puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar
que la familia es más que la mera unión de sus componentes (el principio sistémico de
que "el todo es más que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar
a la familia como sistema implica: (1)Los miembros de la familia funcionando en
interrelación donde la causas y efectos son circulares y (2) Cada familia tiene
características propias de interacción que mantiene su equilibrio y matiza los
márgenes de sus progreso o cambio.
Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento

familiar: la estructura,regulación,información y capacidad de adaptación.
 La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes

pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),
las jerarquías y tareas (quién está a cargo de quién y de qué) y la diferenciación
38
(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados
manteniendo al mismo tiempo la unión familiar). Un aspecto relevante de la
disfunción estructural de una familia es la Triangulación, que supone el intento
de resolver un conflicto familiar de dos personas (p.e de los padres)
involucrando a una tercera (p.e un hijo).
 La regulación se refiere a la secuencia típica de interacción o de relación
familiar, que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-
efectos circular (Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el
equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales
suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona
etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un
equilibrio precario en el sistema familiar.
 La información se refieren a la manera en que se comunican los miembros de
la familia que también suele ser habitual. Aspectos disfuncionales de esta
comunicación son los fenómenos del doble vinculo (descrito en un apartado
anterior), la escalada simétrica (que se refiere al aumento de la frecuencia o
intensidad de la comunicación, p.e pautas de discusión de la pareja donde cada
uno culpa al otro y vuelta a empezar...), y la complementariedad donde cada
parte en la relación toma roles que se complementan (p.e padre negligente y
niño desobediente, padres autoritarios y rígidos y niño sumiso, etc.).
 La capacidad de adaptación se refiere a la capacidad de la familia para manejar
las crisis o retos a su estabilidad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarización de
los niños, casamiento de los hijos, muerte de un conyuge, etc). Cuando una
familia tiene una pobre capacidad de adaptación suele recurrir a generar un
paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado
de singularidad de sus miembros y de impedir la evolución del sistema.
Aunque los métodos terapéuticos empleados por estos enfoques varían en cada
escuela, podemos encontrar unos elementos más o menos comunes a todas ellas.
En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar

implicado en el paciente identificado. Unos terapeutas se centraran en el tipo de
secuencia problema? solución intentada (p.e Watzlawick) y quiénes son los
imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley, Minuchin) y el
grado en que la familia está desligada (limites rígidos entre sus subsistemas de
39
componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad
para compartir la vida afectiva) o está aglutinada (limites muy difusos entre sus
miembros donde es difícil mantener la individualidad de sus miembros y el
compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se
decide quién es el paciente) y la función que cumple el síntoma del miembro
identificado para cada componente de la familia(en la línea de Selvini-Palazzoli).
Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia (aunque a
veces se considera de manera no rígida quien está dispuesto a venir a terapia como
información y elemento "comprometido").
La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y

funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para
manejar la nueva situación. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relación
familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos
técnicos, entre los que destacan:
 La reformulación del problema: Se trata de explicar, adaptandose al lenguaje

de la familia y sus creencias, de un modo diferente lo que está sucediendo en
la secuencia de relaciones familiares, de modo que posibilite un cambio.
 El uso de la resitencia: Si el terapeuta intenta de manera lógica persuadir a la
familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposición de esta
debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposición y
plantear la pregunta del estilo "¿Por qué tienen ustedes que cambiar X?", de
modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su
opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.
 Intervención paradojica: Consiste en proponer de manera controlada aquello
que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la
secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro
de cambiar y la prescripción del síntoma.
 Prescripción de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas
pautas conductuales.
 Ilusión de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de
manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vías.
 Uso de analogias: El terapeuta expone un caso similar mediante una metáfora
al problema de la familia que está tratando para observar sus reacciones y
abordar la resistencia.
40
 Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias
donde el terapeuta pone los hechos en interrelación en la secuencia familiar
(P.e "¿Cuando X actuó asicamos reaccionó Y a esa conducta...y Z ante la
reacción de Y...?").
Actualmente en la terapia sistémica existen dos grandes corrientes: Una de tipo

mas "conductual o pragmática" centrada en el estudio de las secuencias
internacionales y en su modificación (su representante más fuerte es Haley) y otra de
tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares, sus estilos
de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas
(Procter, Anderson, etc...)
E. MODELOS COGNITIVOS
Los orígenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofía estoica

y el budismo. La máxima de Epíteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino
por la opinión que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos
del hombre. El budismo por su parte de la realidad como construida por el
pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar
sufrimiento. Posteriormente y en la tradición kantiana, Vaihinger (1853-1933)
desarrolla su teoría del conocimiento, donde las personas guían su conducta por
modelos de la realidad a modos de esquemas, metas y guiones. Otro filosofo que
destaca el papel de la cognición es B.Russell (1873-1971) que en su obra "La conquista
de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se
hacen inconscientes y pueden adquirir un carácter perturbador en la vida posterior
del sujeto.
Los orígenes psicológicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas

evoluciones de las distintas escuelas psicológicas. Dentro del psicoanálisis, Lungwitz
(1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual, y
K.Horney (1950) desarrolla su teoría de las actitudes neuróticas ("Tiranía de los
deberías"). Desde la psicología individual, Alfred Adler (1897-1937) desarrolla un
modelo cognitivo de la psicopatología y la psicoterapia. Para este autor, que para
muchos es el funda dador de las terapias cognitivas, el niño adquiere "esquemas a
41
perceptivos" en su etapa infantil preverbal, esquemas que guían la dirección de su
conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaría hacer
consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales.
Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellas y Aarón Beck.
Ambos se formaron en el psicoanálisis abandonaron esta escuela al observar que
tanto la investigación de determinados procesos psicológicos como la practica
psicoterapéutica no se correspondían a los postulados de aquel modelo.
Ellas (1913- ) fueron modificando gradualmente su modelo terapéutico desde una

perspectiva psicoanalítica más clásica, pasando por otra más "neo freudiana" hasta
llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observó que iba aumentando el
porcentaje de éxito en su tratamiento y que los pacientes aunque podían tener una
adecuada comprensión de su conducta ("Insight") no la solían modificar, y se
estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A-B-C para la terapia. En
este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente
de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A), sino
de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto había
adquirido y en las que se "auto adoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la
terapia de conducta al proponer determinados métodos activos para modificar tales
exigencias. Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva".
Beck parte de su trabajo sobre la depresión. Observa que en este y otros

trastornos emocionales (Beck, 1967, 1976) la estructura de las experiencias de los
individuos determina sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura
cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ámbito
clínico el de "Supuestos personales"(Beck, 1979). Equivalen a las creencias
irracionales según la concepción de Ellas. Estas asunciones o supuestos son adquiridas
en etapas tempranas de la vida, permanecen a nivel no consciente, activándose
posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones
subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas)
generando a su vez problemas emocionales, conductuales y relacionales. La detección
por el propio sujeto de sus distorsiones cognitivas, sus efectos y el aprendizaje de su
modificación, y de los supuestos personales que la sustentan, constituye la "Terapia
Cognitiva", propuesta por Beck.
42
Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se
postulan por sus defensores como distintos a los señalados anteriormente de Ellas y
Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Básicamente se
diferencian de los anteriores, que ellos denominan como "Racionalistas”, en varios
aspectos (Mahonés y Gabriel,1987): (1)No se puede concebir una "realidad" objetiva
independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada", (2)No se puede afirmar
siempre la primacía de la cognición sobre la emoción o la acción y (3)La terapia no se
constituye como una labor psicoeducativa de corrección de cogniciones erróneas,
sino como una reconstrucción de la propia coherencia del sistema cognitivo del
paciente. Líneas terapéuticas destacadas en este movimiento son: "Terapia Cognitivo-
Evolutiva" de Mahonés (1991), la "Terapia Cognitiva-Estructural" de Guiando y Litote
(1985) y la "Terapia Cognitiva-Narrativa" de González (1992). Este corriente cognitiva
tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico-constructivista, como
fue apuntado en el modelo sistémico.
Podemos proponer una clasificación general de los principales conceptos de estos

modelos, siguiendo a Ingmar y Kendall (1986), en tres apartados:(1) Esquemas o
estructuras cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3) Productos cognitivos.
 Esquemas cognitivos: Constituye una abstracción fruto de la experiencia

previa. Son organizaciones de significados personales referentes a sí mismo, los
eventos las personas y las cosas. En líneas generales están organizados en la
llamada memoria a largo plazo, tanto de forma semántica-proposicional como
de manera episódica mediante escenas de guiones. Los esquemas son el
núcleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos
personales (pie Ellis, Beck) y otros significados de desarrollo más tempranos de
tipo pre verbal.
 Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad, conducta o procesos de los
esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la información" de los datos
sensoriales, guiada por los significados personales y cuando es patológica suele
dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y
razonamiento" y en la línea de Beck a las "distorsiones
cognitivas"(pensamiento polarizado, sobre generalización, abstracción
selectiva, inferencia arbitraria, etc). Conforma la llamada "visión túnel" de los
distintos trastornos emocionales (McCall y cols., 1985); por ejemplo las
43
personas ansiosas se centran en la anticipación de peligros, las personas
irritadas en la evaluación de injusticias, las personas deprimidas en las perdidas
y las personas hipomaniacas en las ganancias.
 Productos cognitivos: Son los resultados más conscientes de las operaciones
cognitivas automáticas o inconscientes. Conforman los pensamientos,
imágenes, atribuciones, etc.En cierto modo la conducta, las emociones y la
respuesta corporal (psicosomática o psicofisiológica) también es resultante o
producto cognitivo. En la clínica constituirían los patrones de conducta
disfuncionales o los aspectos "sintomáticos".
Básicamente, los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del

Significado (Beck, 1979), su formación, desarrollo, disfuncionalidad y posibilidades de
cambio. En este enfoque lo más relevante no es la conducta, la emoción, la
motivación o la mera cognición, sino el significado.
El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la

Conceptualización a la Intervención en el caso concreto.
La conceptualización supone iniciar el proceso diagnostico, primero general,

utilizando la historia clínica y el análisis funcional (ver apartado de modelo
conductual), y posteriormente, de manera más individualizada, generando las
primeras hipótesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentación
sintomática o patrón conductual problemático. Estas hipótesis se generan tanto por
los datos más directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales
del paciente (pie evaluaciones, atribuciones, estilo y rol en la relación terapeutica,
etc).
El terapeuta "racionalista" apuntará a detectar los supuestos o creencias

disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentación sintomática,
y el terapeuta "constructivista"(pie Guidano, 1994) al rango de incoherencia en la
estructura subjetiva de significados, entre los afectos experimentados y como son
explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto.
Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta diseña la

intervención terapéutica.
44
Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de selección de técnicas
terapéuticas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orígenes diversos
(cognitivos, conductuales, sistémicos, experiencia les...) según el caso concreto. La
finalidad de los mismos es producir una modificación de los significados personales.
Una agrupación general, aunque incompleta, de esos procedimientos podría ser la

siguiente (Ruiz, 1994):
 A) Técnicas cognitivas:
o 1) Detección de pensamientos automáticos: Consiste en un
entrenamiento en base a un autor registro en la detección de los
pensamientos que acompañan a sus reacciones emocionales y
conductuales ante determinados eventos internos y externos.
o 2) Clasificación de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros
anteriores se enseña al sujeto las distorsiones del pensamiento que
utiliza automáticamente al evaluar determinados eventos y sus
alternativas.
o 3) Búsqueda de evidencias de los pensamientos automáticos:
Básicamente se trata de comprobar el grado de validez de las
interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales.
Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia
experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseñando
experimentos personales para comprobar una hipótesis o detectando
los errores lógicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios
predictivos" donde va recogiéndose evidencia de la confirmación diaria
o no de un esquema.
o 4) Detección y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir
de los pensamientos automáticos y siguiendo una especie de asociación
a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipotética
los esquemas que los sustentan, que después se intentan de revisar de
manera parecida a los pensamientos automáticos.
o 5) Uso de imágenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de
determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el
ensayo de escenas en la imaginación que fomentan el afrontamiento de
diversas situaciones.
o 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el
sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes
45
disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la
descastastrofización del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia
entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.
o 7) Técnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe
actualmente y el terapeuta le sugiere un personaje alternativo para que
actué "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos.
o 8) Resolución de problemas: Se enseña al sujeto a identificar problemas,
generar soluciones alternativas, ponerlas en práctica y seleccionar las
mejores.
o 9) Inoculación al estrés: Consiste en preparar al paciente mediante
instrucciones, relajación y ensayo imaginativo en el manejo de
situaciones de dificultad creciente.
 B) Técnicas experienciales o emocionales:

o 1) Auto observación con la técnica de la moviola (Guidano, 1994):
Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto
desde una doble perspectiva, él como es vivencia da emocionalmente y
el cómo es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociación de
emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la
congruencia afectiva? Cognitiva.
o 2) Empleo de la dramatización: Se utilizan para superar inhibiciones y
desarrollar habilidades. También para adoptar empáticamente otras
perspectivas alternativas. Se puede hacer de situaciones actuales,
pasadas o anticipadas.
 C) Técnicas conductuales:
o 1) Entrenamiento en habilidades sociales y afectividad: Se emplean para
modificar las expectativas de auto eficacia en situaciones sociales de los
pacientes desarrollando sus habilidades en este terreno.
o 2) Uso de la exposición con o sin relajación: Se emplea para comprobar
las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de
dominio de situaciones temidas.
o 3) Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y
dominio de sus actividades diarias, y sobre esta base se programan
experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su
visión túnel negativa. También se suele emplear conjuntamente con la
46
"Programación de actividades" y la "Asignación gradual de tareas" que
cumplen fines similares.
o 4) Trabajo con la familia: En determinados casos la disfunción es
mantenida por la relación familiar que suele compartir unos
determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervención
puede ser cognitiva-sistémica (pie Huber y Baruth, 1991)
Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atención al
manejo de la relación terapéutica y como los pacientes suelen confirmar sus
esquemas disfuncionales a través de la misma (y de otras relaciones fuera de la
consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relación como la
vía principal de intervención terapéutica (pie Sufran y Segal, 1994). Este último
aspecto supone una re conceptualización desde el modelo cognitivo de las relaciones
de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanálisis.
______________________________________________________
4. LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA

_______________________________________________________________
La investigación de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes

hechos (Lamberte y colabores 1986,1992; Luborksky y colaboradores, 1975):
1. La psicoterapia es más efectiva y rápida que los cambios naturales de los

pacientes sin tratamiento.
2. La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser
tratados (lista placebo), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los no
tratados.
3. Con una mayoría de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a
largo plazo.
4. No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico respecto a
los demás en términos generales.
47
Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo énfasis que cada
orientación ha dado a sus técnicas o procedimientos particulares como elementos
definitorios de cada escuela. Según el trabajo de Lamberte(1986) los factores que en
realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor
a menor: un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto
vital(personalidad, apoyo social, etc), un 30% a los factores comunes a todas las
orientaciones psicoterapéuticas(pie empatia, apoyo y confrontación de emociones);
un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber
que se le va a ayudar) y un 15% a las técnicas especificas de cada psicoterapia(pie
asociación libre, exposición conductual, manejo de actitudes disfuncionales,etc..).
______________________________________________________
5. EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA

________________________________________________________________
En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia

llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,
1986):
1) La excesiva proliferación de nuevos enfoques psicoterapéuticos (mas de 400

formas de psicoterapia).
2) La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el más adecuado para
todos los casos y la búsqueda de la adecuación tipo de paciente-tipo de
problema-tipo de terapia.
3) Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques
psicoterapéuticos (psicoanalítico, cognitivo, conductual, etc).
4) Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias
que parecen explicar sus resultados similares.
5) Énfasis en la relación terapéutica y en las características de personalidad del
paciente.
6) Factores sociopolíticos y económicos que presionan a los niveles asistenciales
para reducir los costos eficacia/tiempo.
48
Los anteriores hechos han llevado a plantear diversos enfoques de modelos
integradores en psicoterapia:
 A) La Integración Técnica: Su máximo representante es Relazaras (1984). Para

este enfoque hay que reducir la importancia de las teorías y emplear cualquier
procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro
autor destacado es L.Beutler (1983,1990) que al anterior criterio de eficacia
añade la selección del tipo de terapia en función de las características de
personalidad del paciente (estilo de afrontamiento, estrés motivacional,
gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia). Este autor remarca
además lo irrelevante del diagnostico psiquiátrico (DSMs, CIEsc...) para
seleccionar los enfoques terapéuticos.
 B) La Integración Teórica: Desde este enfoque se propone bien integrar

procedimientos de dos o más enfoques de modo "hibrido" como la terapia
psicodinámica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el análisis
de los círculos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integración
desde la psicología cognitiva y las teorías constructivistas(pie Fernandez,1992;
Feixas y Villegas, 1990) que en un determinado meta nivel epistemológico
puede explicar la diversidad de fenómenos de cada terapia.
 C) Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las

distintas psicoterapias y que explicarían su efecto general similar. Los autores
más destacados son los clásicos Alexander y Crencha (1946) y su concepto de
"experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) centrada en la psicoterapia
como medio de reducir la "desmoralización" a través de determinados
"mitos"(teorías) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados.
De este modo al nivel más general existirían actualmente dos grandes

corrientes a su vez con sus orientaciones particulares: aquellos que propugnan un
enfoque particular ("escolásticos") y aquellos que propugnan un enfoque
"integrador". Los datos de la investigación parecen cuestionar seriamente la
actitud de los escolasticos, pero aun es temprano para defender la viabilidad de
cualquiera de los enfoques integradores propuestos, aunque el proceso está en
marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como
algo positivo para según que caso y que tipo de paciente (pie enfoque integrador
de Beutler, 1983, 1990).
49
_______________________________________________________________
6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS

ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS
_____________________________________________________
 6.1. Los Modelos Psicodinámicos

 6.2. Los Modelos Humanísticos-Existenciales
 6.3. Los Modelos Conductuales
 6.4. Los Modelos Sistémicos
 6.5. Los Modelos Cognitivos
Esbozaremos algunas de las nuevas psicoterapias que están suponiendo

innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapéuticos referidos
en otros apartados del texto.
6.1. Psicoterapia psicodinámica: La psicoterapia psicodinámica de tiempo

limitado de Strupp y Binder (1989).
Tradicionalmente la terapia psicoanalítica y las psicoterapias breves dinámicas han

considerado que las relaciones interpersonales podían ser reales o distorsionadas en
base a la transferencia. La transferencia se caracterizaría por una rigidez en la
construcción e interpretación de la realidad en base a las relaciones previas. La
propuesta teórica y práctica de Stripper y Vender parte de re conceptualizar la
transferencia más bien como el efecto de una relación interpersonal diádica basada
en las relaciones previas. No se trata de una distorsión en base a relaciones previas,
sino más bien la reproducción de relaciones previas por los implicados en ellas en el
aquí y ahora de la relación.
 El terapeuta implicado con su conducta, favorece o desconforma el binomio

transferencia/ contratransferencia que se da entre el cliente y él mismo.
 La psicoterapia dinámica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos
clínicos de distintas perspectivas psicodinámicas. El objetivo de ella no es tanto
la modificación de los síntomas sino la estructura del carácter del paciente que
se expresa a través de sus relaciones interpersonales inadaptadas crónicas. Las
dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a
patrones interpersonales inadaptados y auto derrotistas. Cuando el paciente se
50
relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego
su estructura de personalidad a través de la relación que ahí se establece entre
ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que
aparecen en la relación paciente-terapeuta y a través de ellos producir cambios
relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus
relaciones interpersonales.
 El enfoque de P.D.T.L pone énfasis en dos aspectos: las transacciones actuales
entre paciente y terapeuta; y el aumento de la comprensión del paciente de su
papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la
diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha
empática, la compresión psicodinámica de las dificultades relacionales en el
contexto de su historia personal y la clarificación de su carácter auto derrotista.
Para lograr esto además el terapeuta tendrá en cuenta las resistencias del
paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta.
 Los fundamentos teóricos de la P.D.T.L parten de los principios psicoanalíticos
referidos a la transferencia, la contratransferencia, la resistencia y las funciones
defensivas del ego. Además incorpora los conceptos de los teóricos
psicodinámicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoría de las relaciones
objétales de Cerner; las aplicaciones de la teoría del cambio sistémico de
Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanalítica más
activa en la línea de Alexander y French.
La P.D.T.L también ha generado un cuerpo extenso de investigación que ha

comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello
en la nueva línea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad.
Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la

terapia psicoanalítica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinámico
(Malan, Sifneos, Davanloo, Mann...). Sus principales rasgos son:
 (1) La selección de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo
de sintomatología presentada sino mas bien por su capacidad para
comprometerse en una relación terapéutica evaluada en las entrevistas
iníciales (pie "interpretaciones de prueba").
 (2) Se busca un tema o foco dinámico sobre el que centrar el trabajo
terapéutico, que a diferencia de otras psicoterapias dinámicas centradas en
temas como el foco idílico (Sifones), la separación (Mann), la transferencia
51
padre-otros (Mallan) o la resistencia (Davalo); aquí se centra en los patrones
cíclicos de relaciones interpersonales.
 (3) El principal área de trabajo se centra en la transferencia terapéutica; pero a
diferencia de la orientación de Mallan, se considera que esta deriva no solo de
las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol
activo en su mantenimiento actual o su modificación.
 (4) Se establecen límites iníciales de duración del tratamiento: de 25 a 30
sesiones de 1 hora de duración.
 (5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinámicas breves son seleccionados
si presentan una formulación de sus dificultades del tipo: "En la actualidad soy
una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones
previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L
observa que no todos los pacientes proporcionan material histórico y actual
que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erróneamente, se descartan
para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e
idiosincráticos, subjetivos y particulares. La P.D.T.L tiene en cuenta esas
diferencias subjetivas y como ocurren en la relación terapéutica.
 (6) La P.D.T.L rechaza la terminología y conceptos metapsicológicos cuya
relevancia clínica es más que cuestionable. Se trata de estar más cercano a las
observaciones clínicas, evitando en lo posible formulaciones teóricas complejas
que más que acercar al terapeuta a la relación transferencial la encubre de un
aparente conocimiento irrelevante.
 (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad
respecto a otros enfoques terapéuticos y ofrece un marco de trabajo de
orientación psicodinámica adaptable a los servicios de salud mental
comunitaria.
Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones

interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del niño a través de las relaciones
interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las
que destacan: la nutrición, la estructuración de la personalidad, la socialización básica,
la culturización-que incluye la adquisición del lenguaje y la de proporcionar modelos
de identificación. Las deficiencias en cualquiera de las anteriores áreas pueden dar
lugar a trastornos neuróticos o psicóticos.
El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinámica

de relación actual, posee unas expectativas irreales de sí mismo y de los demás y con
52
frecuencia se siente mal. Debido a la evitación de sentimientos dolorosos que se
relacionan con asuntos inacabados con las figuras significativas, esos aspectos
relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque siguen afectándole en
sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetúa los conflictos
previos sino que también le priva actualmente de las oportunidades de su
modificación.
El niño, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores
queda impresa de manera mecánica y automática. Como apuntaba Freud, las
fantasías del niño y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son
muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino
también sus primeras teorías acerca del significado de dichas conductas.
La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobre todo en la habilidad de escuchar.

Básicamente se trata de empalizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo
y evitando la compulsión a actuar sin entender la dinámica relacional.
El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluación de cuatro aspectos de la

transacción interpersonal del paciente:
1) Problemas que presenta el paciente: Quejas (síntomas) y dificultades

relacionales que presenta.
2) Actos de uno mismo: Papel que adopta el paciente en sus relaciones
interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas
significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre sí mismo y otros) y sus
conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de
consciencia.
3) Expectativas a las reacciones de otras personas: Reacciones imaginadas de las
otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, pre
conscientes o inconscientes. Se formulan de la manera: "Si hago tal. Él/Ella
hará cual”.
4) Actos de otras personas hacia uno mismo: Se refieren a la conducta de las otras
personas en respuesta a las acciones de uno mismo.
5) Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyección): Se trata a como uno se
trata a sí mismo (pie auto controlador, auto castigador, etc.). Van conectadas a
los anteriores apartados.
53
De esa manera la transacción interpersonal que constituye el foco de la P.D.T.L
quedaría de la siguiente manera:
Actos de sí mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas-->
Reacciones observadas en otras personas--->Introyección--->"Cierra el círculo"
En relación a la técnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos: (1) Proporcionar

una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a través de esa experiencia en
los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El
terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los
que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos. El
terapeuta contara para ello con tres aspectos técnicos: (A) Una serie de guías para
entender los conflictos del paciente, (B) Una línea de guía para sus intervenciones y
(C) La identificación de las resistencias y su manejo.
Con respecto a las guías para entender el conflicto del paciente se atiende a la
transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a
través de la relación con el terapeuta. Aquí se trata de considerar que el paciente
tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que él/ella interpreta los
eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la
transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relación, las
relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia" (referencias del paciente gentes
y situaciones externas a la relación terapéutica, el humor del paciente, sus sueños y el
ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratransferencia, el
terapeuta está atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del
paciente en él mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La
contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del
terapeuta, que incluyen también sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasías
hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente.
El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexión sobre sus reacciones y como
pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para así poder
desengancharse del mismo.
Respecto a la guía de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta está atento a la

relación terapéutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro
elementos de la transacción) y hace conexiones interpretativas de la relación del
paciente con él, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones
54
externas. Básicamente la interpretación es la herramienta técnica más importante.
Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinámica (envidia de pene,
actitud masoquista...etc.) y se basa en datos que ambos participantes han observado
en el transcurso de la relación, siguiendo la transacción de cuatro elementos.
Los mayores obstáculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aquí se

define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una
sensación de seguridad y la evitación de temores y amenazas, todo ello regido por
creencias inconscientes sobre sí mismo y los demás. Las pistas para identificar las
resistencias al trabajo de colaboración terapéutica se encuentran en el modo en que
el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesión. Esta suele
presentarse como conducta observable a través de un tema que se suele repetir en la
relación. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser
consciente de su transferencia hacia el terapeuta. El terapeuta maneja las resistencias
estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente hará
que este busque protección con conductas habituales (pie enfado, abandono). El
terapeuta entonces señala estos modos como forma de evitación y búsqueda de
seguridad.
También las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en

empalizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (pie
atacando, siendo impaciente...). Al permitir que el paciente explore y evoque sus
sentimientos sobre la relación terapéutica, el terapeuta se hace blanco de las
fantasías, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en él amenazas a su
autoimagen y autoestima. Es común que el terapeuta adopte entonces reacciones
defensivas de tipo racionalizado como: (1) Decirle al paciente que necesita más
tiempo para establecer la relación terapéutica antes de continuar con temas tan
dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no
la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una
interpretación de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la
interpretación de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para
hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del
terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su
contratransferencia hacia el paciente.
Por último es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la

psicoterapia analítica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia
55
cognitiva interpersonal. El elemento de la transacción paciente-terapeuta deviene
como elemento central en los tres enfoques
6.2. Psicoterapia humanista: La psicoterapia procesual y vivencial de Green erg, Rice

y Eliot (1993).
Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como

de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es más activo y pone énfasis
en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de
tratamiento a largo plazo (50 o más sesiones) de problemas crónicos de la
personalidad o de dificultades interpersonales se pone más énfasis en la relación
interpersonal, aunque las tareas de intervención se siguen usando en los momentos
más apropiados.
Los referentes del enfoque procesual y vivencial son la terapia centrada en el

cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestáltica de Perl
en cuanto a las tareas de intervención. Sin embargo, el presente enfoque no se limita
solo a conjugar ambas terapias humanistas, va aún más allá proponiendo un nuevo
modelo de la psicopatología y la psicoterapia que aúna también elementos de la
psicología cognitiva y la teoría de las emociones, todo ello con un enfoque científico
de la psicología.
La tesis central es que facilitar el cambio terapéutico es facilitar el cambio

emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay
que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el
mundo, y, que por lo tanto su exploración constituye el objetivo central de la terapia.
Las teorías clásicas humanistas de Rogers y Perl se basan en entender la

psicopatología como una negación o distorsión de la experiencia interna causada por
la introyección de condiciones de valía externa. El enfoque vivencial más actual parte
de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la
disfunción y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de
significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperación y codificación
en la memoria, y la simbolización lingüística del conocimiento juegan un rol central.
En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como
los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos
cognitivos de la atención se relacionan con los niveles, calidad y tipo de
concienciación de la experiencia); (2) la distinción entre procesos cognitivos
56
controlados y automáticos (los procesos automáticos e inconscientes pueden dirigir la
atención y experiencia consciente de la persona, sobre todo ante temas de fuerte
afecto); (3) La distinción entre procesamiento en paralelo y procesamiento
automático (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su
experiencia consciente, sin que ellos se percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la
terapia supone un contexto de recuperación y decodificación de la experiencia
almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemático (Las personas
organizan la información de su experiencia en unidades molares, que se denominan
"esquemas", que a su vez guían la dirección de las nuevas experiencias venideras, y
que por lo tanto pueden impedir el cambio).
Respecto a las teorías de la emoción, se considera que las emociones son

importantes para comprender la acción o conducta. Las emociones influyen en los
temas a que prestamos atención, en las metas o propósitos que las personas
persiguen y en la relación entre las personas. También influyen en las tendencias a la
acción mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de búsqueda/
exploración, sistema de ira-agresión-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de
separación-pánico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoría de las
emociones aporta además la existencia de afectos primarios pre cognitivos de base
filogenética (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semántica,
conceptual o lingüística, y que suelen tener un carácter adaptativo (pie los afectos
implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculación
primaria niño-progenitor). Las emociones secundarias más complejas (pie amor,
odio...) evolucionarían de estas primarias (Pascual-Leones, 1992). Por último la
experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los
experimenta el sujeto fenomenológicamente, provienen de la síntesis de al menos
tres sistemas no conscientes de su experiencia interna: (1) El sistema expresivo-motor
(basado filogenéticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la
memoria episódica de eventos vividos y no conscientes) y (3) El sistema conceptual
(basado en actitudes y significados semánticos no conscientes). Los tres sistemas
anteriores se organizan por nivele experiencia les en los llamados "Esquemas
emocionales".
La disfunción psicológica no se entiende como producto de una motivación

inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Más bien las personas
presentan malestar por la falta de concienciación adecuada de sus experiencias. La
disfunción proviene tanto de un fallo de la simbolización de las emociones (que hace
57
que la información que conllevan no se utilice o se entiendan de manera inadecuada
o distorsionada); como de la activación de esquemas emocionales disfuncionales
desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales
(razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros)
dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios
significados más subjetivos, la persona presenta disfunción (disfunción 1: de
significado emocional, proveniente de una inadecuada síntesis emocional). Otro tipo
de disfunción (disfunción 2: disfunción esquemática) proviene de los esquemas
generados en las experiencias traumáticas crónicas o agudas, que contienen
representaciones amenazantes del mundo, del sí mismo o los otros. Estos esquemas
suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusión y no la necesidad
de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una
mayor implicación de la disfunción de significado emocional (que lleva a un mayor
énfasis en el trabajo centrado en tareas), mientras que en las disfunciones más graves
se suele presentar disfunciones a niveles esquemáticos (que lleva a un mayor énfasis
en la relación terapéutica para su des confirmación).
La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en

cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se
refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y
es/puede ser también activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolización de
determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia).
El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo respecto al foco vivencial de la

terapia: 1º La facilitación de la relación terapéutica y 2º Las tareas de tratamiento.
Respecto a la facilitación de la relación terapéutica, el terapeuta trabaja con dos

áreas: la armonía empática y el vínculo terapéutico. Con la armonía empática intenta
como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita
formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no
verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando
en él mismo. En los minutos iníciales de la consulta, el terapeuta se permite unos
minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para
fomentar la apertura. También suele utilizar preguntas iníciales del estilo: "¿Sobre
qué te gustaría hablar?... ¿Donde te gustaría comenzar?". Usa de manera adecuada la
"selección empática" centrándose en lo que el propio cliente presenta como más vivo
e importante en el aquí y ahora.
58
La otra área referida al vínculo terapéutico tiene como objetivos el comunicar la
paciente empatía y consideración positiva, así como el aprecio y valoración por parte
del terapeuta de la experiencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres
condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatía, el aprecio-aceptación
incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas).
La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se

simbolicen las emociones viven ciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y
procesual trabaja con 6 tipos de tareas o técnicas terapéuticas que son aplicadas en
determinados momentos claves, en función de una serie de indicadores presentados
por el paciente a lo largo del proceso terapéutico. De manera resumida el siguiente
esquema recoge los indicadores, operaciones terapéuticas y el estado final-objetivo
de simbolización buscado con ellas:
1. Indicador de una reacción problemática y despliegue evocador sistemático:
El sujeto cuenta una reacción tenida por el mismo que le resulta sorprendente para
su experiencia habitual (pie un estallido emocional ante un evento aparentemente
trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliegue
evocador sistemático que básicamente consiste en re experimentar la escena original,
reviviendo la situación estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo
que se va repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visión del sí-
mismo y el mundo.
2. Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial:
El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce

malestar o aturdimiento (pie el relato de un sueño repetitivo o una sensación referida
inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqué). El terapeuta
le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin).
Básicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de
relajación, pasando por un lugar visualizado de exploración (pie un claro de un
bosque), dejando venir en una especie de asociación libre las preocupaciones actuales
en formas de imágenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones
sensoriales-emocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan
con ellas. Posteriormente el cliente inicia un auto dialogo con la experiencia
simbolizada a fin de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La
59
finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un
sentido o significado más ajustado a las vivencias de las mismas.
3. Indicador de escisión auto evaluadora y dialogo de las dos sillas:
El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo están en oposición conflictiva,

expresándose una de ellas de manera coercitiva ("Debería/No debería") o en forma
de autoevaluación global negativa .El terapeuta presenta el dialogo de las dos sillas
como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se
elimine la "escisión". El procedimiento básico es que en cada silla el cliente asume el
rol de cada parte del conflicto de modo que las va identificando y expresando,
haciendo resonar a través del diálogo con la otra parte. La emergencia de una nueva
posición más integrada suele favorecer una mejor resolución del conflicto.
4. Indicador de escisión auto interruptor y representación de las dos sillas:
El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente

anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una
parte de si mismo está auto controlando a otra. (Ejemplos son la contención de los
deseos de llorar, gritar y decirse a sí mismo que no se haga algo; en una especie de
"represión"). El terapeuta trata de que el cliente se sienta autorizado y se dé la
oportunidad para expresar los sentimientos auto interrumpido. Básicamente se
presenta una representación de las dos sillas, donde después de percatarse de la
actividad auto interruptora en una de las sillas, se va apoyando cada vez más en
expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida.
5. Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacía:
El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o

resentimiento. El sentimiento no resuelto se relaciona con un otro significativo y
presenta signos de interrupción de expresión de sentimientos hacia esa persona. El
terapeuta presenta la modalidad de la silla vacía como forma de llegar a perdonar o al
menos entender al otro, conjuntamente con la afirmación de sí mismo como alguien
distinto y separado. La silla vacía representa al otro significativo, y desde la silla que
ocupa el sujeto se va estableciendo un diálogo con aquél expresando los sentimientos
inicialmente reprimidos o auto interrumpidos.
60
6. Indicador de vulnerabilidad y afirmación empática:
El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensación de estar al

límite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta
comprendido esperanzado y fortalecido. A través de la afirmación empática se facilita
que se expresen estos sentimientos tan intensos sin que el terapeuta emita juicios
descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades.
Aquí las condiciones rodesianas de la relación terapéutica son las funciones
prioritarias.
Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso terapéutico, y las

intervenciones se van adaptadas a ellos.
Por último es destacable que actualmente las intervenciones experiencia les sean
reconsideradas desde otros enfoques terapéuticos (como el cognitivo-conductual)
como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan
incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas
inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos
cognitivos conductuales se hacen cada vez más frecuentes (pie Golfried, 1996;
Mahonés, 1997.
6.3. Psicoterapia sistémica: Psicoterapia breve centrada en la solución de De Shazer

(1993).
Este modelo se construyo a partir del supuesto básico de que todos los pacientes
cuentan con fuerza y recursos para cambiar, y que además ningún problema sucede
de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a
la regla. La terapia breve enfocada así trata de catalizar los recursos de los pacientes
para que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar
modificaciones rápidas en las creencias y conductas de los pacientes.
El modelo terapéutico se basa en una serie de supuestos (Selekman, 1996):
1) La resistencia no es un concepto útil: Las excepciones constituyen una

alternativa mucho más útil.
2) La cooperación es inevitable: Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se
puede utilizar como elemento de cooperación. Las conductas negativas pueden
61
ser connotadas o reformuladas como intentos de solución y además, y sobre
todo las excepciones.
3) El cambio es inevitable: Como dicen los budistas el cambio es un proceso
continuo, y la estabilidad una ilusión. Todo cambio llegará de manera
inevitable como una excepción.
4) Sólo se necesita un pequeño cambio: Las partes de un sistema familiar, o un
conjunto de problemas individuales están interconectados, de modo que un
pequeño cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras
partes del sistema.
5) Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar:
Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para
resolver es problemas dan más resultados más positivos que otras terapias.
6) Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos: Los problemas
derivan de un tipo de solución, o su combinación, que implica: a-Se necesita
actuar pero no se actúa (negación del problema), b-Se actúa cuando no se
debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-
Se actúa a un nivel lógico equivocado (Se establece una paradoja del estilo! Sé
espontáneo!).
7) No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo: Los problemas
no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y
circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Serlo Holmes en la búsqueda
y desarrollo de estas excepciones.
8) Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento: Es importante que el
terapeuta induzca a los pacientes a describir como serán las cosas cuando
resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta
de video.
9) La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la
construcción del sistema terapéutico: Nuestras teorías determinan lo que
podemos observar. La visión del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las
construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado insólitas para
el paciente-familia son las que más posibilidades terapéuticas presentan.
10) Existen muchas maneras de enfocar una situación pero ninguna es más
"correcta" que otra: No hay una explicación última de la realidad. Como
terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos
terapéuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solución no parece
adecuada! podemos cambiar de enfoque! Esta terapia no es una panacea.
62
Celemín (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicómanos y
sus familias ha presentado el proceso terapéutico seguido :
En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber

recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; ya inicia la sesión con el
planteamiento de (1) "La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en
una pregunta del estilo : "¿Que han notado que va mejor desde la 1ª vez que vinieron
al centro?". Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas
mejorías. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el
terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una
pregunta hipotética sobre un cambio imaginado del estilo: "Supongamos que
regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que
al despertarse se encuentran con tal.... ¿que cosas serán diferentes?... ¿como lo
habrán logrado?..¿Qué codas serán distintas entre ustedes...?". Si la familia imagina la
hipótesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio
posible. Si la familia es descreída respecto a la posibilidad de los milagros, el
terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea
la pregunta: "¿Por qué las cosas no están peor? ¿Que es lo que usted y otras personas
están haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras
cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que
ninguna estrategia parece útil, el terapeuta plantea una nueva opción (4) "La
secuencia pesimista" a través de una pregunta del siguiente estilo: "¿Que creen
ustedes que pasará si las cosas no mejoran?..¿Qué es lo memos que puede hacerse
para que eso ocurre en el menor grado? Además en esta secuencia pesimista el
terapeuta puede contar con cuatro estrategias adicionales:
A. Externalizar el problema: Empleando el lenguaje de la familia-paciente se

presenta el problema como un elemento extraño que oprime a la familia-
paciente.
B. Preguntar sobre el futuro: Empleando también el lenguaje del cliente se
pregunta o siguieren cambios futuros y como podrían notarlo.
C. Rastrear el problema: Se abordan los intentos de solución hasta el momento y
como bloquearlos (en la línea de Fisca, Weakland y Watzlawick).
D. Preguntas conversacionales: Útil sobretodo con familias muy pesimistas por el
cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoría. Se les pide
que detallen por qué creen que esas intervenciones no funcionaron y se les
pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias.
63
En la primera sesión también el terapeuta cuenta con el tipo de paciente o familia
que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas
vagas", el terapeuta suele indicar también para la próxima sesión la realización de una
tarea vaga (pie "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguiente sesión y
que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como
"visitantes" de rifados por un agente de control social (pie un juez un médico o
asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo
atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se
les plantea la tarea de simular como si el milagro ya hubiese ocurrido. Para
demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les
indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicándoles que a partir de ahora
hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante, insólito o ridículo, y
presentándolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero
que refieren no saber cómo ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir
el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrirá la próxima excepción. Y con
demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica
seguir haciendo más de lo mismo.
La segunda y siguiente consultas (máximo de 10) consiste en seguir seleccionando

tareas según la evolución de los demandantes: (1) Si estos refieren que las cosas van
mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos así
como seguirán sabiendo que sus objetivos se van consiguiendo; de modo que se va
aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que están confusos o no
tiene claro si hay mejorar o no, también se sigue una secuencia similar a la anterior y
se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que están igual
reciben preguntas pidiéndoles por lo menos un evento de un día bueno o excepción
ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para
que las cosas no empeorasen, y si la contestación es también negativa, se les formula
la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el
problema. (4) Los demandantes refieren que están peor. En este caso el terapeuta
inicia la secuencia pesimista (ver referencia anterior) y propone también hacer algo
distinto (internalización del problema, preguntas conversacionales, etc...)
En resumen, se trata de generar el máximo de excepciones a los problemas de una

manera estratégica y planificada.
64
Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mínimas y un
máximo de 10). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades más que
en la patología o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante
radical respecto a otros planteamientos psicoterapéuticos.
Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques

terapéuticos: Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el
"potencial de crecimiento" está ya ahí a la vista" como excepción .Respecto a los
enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar
de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinámicos centrado
en lo efectuar o conflictivo se plantea la alternativa de la excepción. Además a los
enfoques cognitivos en la línea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad"
frente a formulaciones distorsionadas"
6.4. Psicoterapia conductual: Psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai

(1987).
La terapia de conducta cuenta con numerosos méritos que suponen a su vez una
serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el
llamado análisis funcional, cómo reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero
ha obscurecido paralelamente patrones más generales de funcionamiento. Se ha
dedicado al desarrollo y refinamiento de las técnicas terapéuticas; pero ha prestado
poca atención a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios
del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de
competencias conductuales, pero ha caído a veces en un modelo de "deficiencia"
excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas
del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relación terapéutica. Ha
estimulado la investigación de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha
infravalorado la investigación del proceso de cambio. Y por último, se ha centrado en
el manejo de sintomatologías específicas, descuidando los problemas interpersonales
y de personalidad más complejos.
La psicoterapia analítica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias.
Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la

tradición conductista radical de Scanner. Su denominación de "analítica funcional"
apunta hacia el análisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no serán
las conductas específicas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos más
65
molares de tipo o patrones de conducta), sobre todo aquellas que se presentan en la
relación terapéutica. Esto implica en primer lugar considerar que la relación
terapéutica es sobre todo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma
sesión ocurren problemas importantes.
Se retoma un tema olvidado, gravosamente, por los propios terapeutas

conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado
por Scanner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al análisis de las
funciones del lenguaje. Este olvido ha generado, según los autores de este enfoque, el
surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales (“terapia cognitiva-
conductual") de tipo especulativo y a veces anticientífico.
Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Foster, 1967)

como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los
programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta
tradicional.
La denominación de la PAF como "psicoterapia" pretende también establecer un

puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la
perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la
terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento único en
determinados problemas (pie trastornos de la personalidad e interpersonales). Se
podría decir, siguiendo a Marino Pérez (1996), que la PAF es una terapia de conducta
interesada en los problemas clásicos de la psicoterapia.
Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido
aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia
radica en la importancia para ambas de la relación terapéutica. En efecto, la terapia
de conducta ha solido desconsiderar la relación clínica, concediendo un énfasis a las
técnicas de intervención, donde la propia relación era tan solo un vehículo que
permitía aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antítesis de tal
posición. Lo relevante para ella es precisamente la relación terapéutica como vía de
cambio .En este enfoque habría una equivalencia funcional entre la conducta del
paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesión. Es decir
en la relación terapéutica se presentan problemas similares aquellos que están en la
vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas
habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a
66
veces de manera gráfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades
pertenecen al ámbito de la relación clínica como por ejemplo detectar
manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias
reacciones en la relación terapéutica, el papel de las funciones del lenguaje, etc.
habilidades que implican un rol bastante distinto del ingeniero conductual o
tecnócrata. Además aunque las técnicas conductuales se utilizan como tales ante
determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las
tareas para casa pueden revelar aspectos de la relación terapéutica (grado de
colaboración, reactancia, etc).
También es interesante apuntar que la PAF retoma el área de los trastornos de la

personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso.
Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del

lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente re
conceptualizada desde una óptica conductista radical (el término radical hace alusión
a la raíz de las cosas y no a la intrasigencia, como erróneamente se entiende).
La PAF se articula mediante una serie de componentes que básicamente son: (1)
La noción de "Conducta clínica relevante", (2) La "identificación" de conductas clínicas
relevantes y (3) Las "reglas para una actuación terapéutica relevante".
A. Conductas clínicas relevantes (Cris):
La PAF considera la importancia de 3 Cris que pueden y deben darse en la sesión.
1) CCR1: Los problemas del cliente durante la sesión : Se parte de que muchos
problemas por lo que la gente solicita ayuda terapéutica consiste en
dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de
conductas relacionadas con el control inversivo, la dependencia, el temor al
abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo
importante es que estas dificultades se presenten aquí ante/con el terapeuta
en la sesión.
2) CCR2: Las mejorías del cliente durante la sesión: A lo largo de las sesiones el
paciente presenta en las mismas aspectos o mejorías de la clase de sus
conductas en la misma sesión presente. El terapeuta debe estar atento a las
mismas.
67
3) CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta: Se trata de las
atribuciones causales que el propio paciente da a sus conductas. Importa
sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la
misma sesión (sean del tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones más
precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas
y discriminativas ) y a sus fines, propósitos, intenciones o consecuencias (re
forzantes); así como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones
de la conducta in situ en la sesión y aquellas de las referidas a la vida cotidiana.
B. La identificación de las Cris:
Las Cris no resultan nada fáciles de identificar, al estar inmersa en la misma

relación terapéutica. A pesar de esta gran dificultad, el terapeuta, cuenta con dos
referentes importantes para afrontar este tema:
1) El análisis funcional del lenguaje en la terapia: La relación terapéutica es más

que nada, una relación verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso,
relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante será por lo
tanto entender las funciones del lenguaje en esa relación. Siguiendo los
planteamientos skinnerianos se presta especial atención a dos de las funciones
del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos". Los tactos se refieren a la
conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y
particulares (depende de un control discriminativo) y está mantenida por
reforzadores generalizados. Representa la clásica función "referencial" del
lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo
como interno al referir su propia experiencia tal como él la vive en ese
contexto). Los tactos y auto tactos que más interesan a la PAF son aquellos
bajo "causación múltiple" que implican referencias que conectan situaciones
externas e internas a la sesión (pie cuando el cliente dice "me siento ahora tan
tenso con usted como esta mañana al hablar con mi padre"). Por otro lado el
mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas
situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores específicos. Por lo
general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo
decisivo de estos mandos no es su forma, sino su función. De esta manera los
mando se pueden presentar en la sesión como "mandos disfrazados , es decir
como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia
psicodinámica "alusiones a la transferencia"). Es importante señalar que la
68
propia función de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este
(se diría que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por
"reforzadores sutiles" y "estímulos suplementarios". Dicho de manera más
directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta.
Por lo que esta puede estar determinada de manera múltiple ("causación
múltiple"; que por cierto defienden también los teóricos psicodinámicos). Parte
de ese desconocimiento remite al control inversivo ejercido por el
condicionamiento inversivo (aprendizaje de evitación que hace referencia a la
"represión" y los "mecanismos de defensa").
2) Situaciones terapéuticas que evocan CCRS: Junto a la aportación del análisis
de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le siguiere
un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno baconiano al
psicoanálisis de Freud; al menos en la reconsideración, aunque distinta claro
está, del lenguaje en ambos enfoques); está la percepción de otras causas
"sutiles" que pueden evocar conductas clínicas relevantes. Entre estas
situaciones están: (1) La propia estructura temporal de la sesión (los problemas
de horario, tardanzas, etc. pueden evocar problemas relacionados con los
compromisos, el abandono, etc.); (2) Las vacaciones del terapeuta (puede
generar también cuestiones de dependencia, ansiedad de separación, etc.); (3)
La terminación del tratamiento (puede evocar aspectos relacionados con la
terminación de las relaciones afectivas); (4) Los honorarios en terapia privada
(puede evocar aspectos de motivación, saldar deudas, compra de relaciones,
etc..clínicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el
paciente acusaciones o evitaciones de expresión de malestar, etc.); (6) Los
silencios en la conversación (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes
,etc.); (7) La expresión de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridículo,
sensación de vulnerabilidad y exposición, etc.); (8) Sentirse bien (algunos
pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la
terminación de la relación y la salida de la terapia); (9) Reforzamiento positivo
vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o
desconfianza las muestras de aceptación por parte del terapeuta, sobre todo si
en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10)
Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus
problemas); (11) Las propias características del terapeuta (estilo, edad, clase
social..etc. puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ;
(12) Eventos inusuales (pie el que el paciente vea al terapeuta por la calle con
su cónyuge, el que este tenga que salir a atender una urgencia, etc..Podría
69
evocar CCRS); (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contra
transferenciales" del terapeuta pueden conectarse a Cris del cliente. Ver en
este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Stripper y Binder en este
mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia petición de
ayuda para tratamiento implica Cris relevantes como han apuntado
insistentemente tanto los teóricos sistémicos como psicodinámicos).
C. Reglas para una actuación terapéutica relevante:
Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de

contingencias en que la conducta del terapeuta será reforzada por efectos
clínicamente relevantes.
1. Regla 1: Atienda a las CCrs: La situación clínica es una oportunidad para que se
presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos
sino de expresarlos en la misma sesión, formando parte de la relación
terapéutica. El terapeuta está también atento a las posibles mejorías
terapéuticas presentadas también in situ en la misma sesión. Es importante
señalar que las interpretaciones que se refieren a las conductas
problemáticas/de mejoría presentadas en la misma sesión son más efectivas
que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesión.
2. Regla 2: Evoque la ocurrencia de Cris: Además de atonden las Cris dadas en la
misma sesión, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se
logra a través de la misma implicación del terapeuta con el paciente,
facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede
además modificar algún aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el
paciente (pie en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo
elija la fecha de la próxima cita). También las mismas técnicas conductuales y
de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales: Por ejemplo la
"asociación libre" puede generar problemas en pacientes que demandan
indicaciones técnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un
detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de
cumplimiento/reactancia..etc.
3. Regla 3 : Refuerce las mejorías: Es mejor que el reforzamiento sea natural a la
conducta del paciente y emplear al mínimo el refuerzo artificial. El
reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se
pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se
70
refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta.
Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones
similares) más que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el
"moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/
nivel del paciente actual), (3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar
atento a señales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas),
(4) Usar las "condiciones rodesianas" (empatía, autenticidad y aceptación ) que
producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los
"refuerzos artificiosos" pero de modo temporal y limitado (pie en una
depresión grave), (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontación"
pero de modo limitado (pie la repetición de una pregunta ante un tema evitado
de modo frecuente), (7) "Auto observación de las propias reacciones al
paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del
reforzamiento se centra más bien en las condiciones del terapeuta que le
llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases
de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios
problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzarte en general" como estilo propio
de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorías presentadas".
4. Regla 4: Observe su potencial reforzarte como terapeuta: Utilizar sondeos de
como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las
propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo
empleado en el caso específico y como funciona en ese momento el proceso
terapéutico.
5. Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clínicas
relevantes: Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta
que relacione su conducta en la sesión con otros contextos de su vida. Para ello
el terapeuta está especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesión,
como se siente el paciente al venir y al final de la sesión, preguntas de cómo se
siente viniendo hoy, preguntas de como se sintió después de la última sesión,
que le parece la terapia/terapeuta, etc. También el terapeuta anima al cliente a
preguntarle cualquier cuestión que desee respecto a la terapia. Otro punto
muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que
pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de
"metáforas". Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana
horrible puede estar demandando mayor simpatía al terapeuta, o aquel que se
refiere a un médico determinado puede estar comunicando algo del mismo
tema al terapeuta. Las metáforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal
71
llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o
"tactos").
La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos

de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras
orientaciones terapéuticas: con la terapia centrada en el cliente se interesa en las
condiciones que facilitan la relación interpersonal; con el psicoanálisis la importancia
capital de la transferencia (aunque aquí entendida como conducta operante
discriminada y con funciones de equivalencia); con la psicoterapia breve
psicodinámica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la
psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesión como
manifestación del problema interpersonal. Está en la línea del conductismo radical de
Scanner y en el análisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones
interpersonales. Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las
terapias de conducta al uso, que siendo consideradas útiles desde el enfoque PAF
para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos;
precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva
replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniéndolas en la
línea de los planteamientos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y
refinándolas desde este paradigma.
Por último es relevante señalar que en España contamos con un autor prestigioso
en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Pérez Álvarez que en su
libro: "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996)
presenta los desarrollos más recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo
nuevas terapias, sino también, y eso es lo más importante, una nueva forma de hacer
terapia de conducta.
6.5. Psicoterapia cognitiva: Psicoterapia cognitiva interpersonal de Sufran y Segal

(1991).
El enfoque cognitivo en psicología y psicoterapia se ha convertido en uno de los

enfoques actuales más aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto
en el ámbito académico como clínico. En este contexto pareciera que la terapia
cognitiva continúa demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos.
Nada más lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos están insatisfechos con
72
el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos teóricos
ampliamente aceptados.
Podríamos esbozar algunas de las nuevas áreas emergentes en la terapia cognitiva

que parecen comenzar a conectar también con inquietudes similares en el área de la
psicología cognitiva: (1) Un mayor interés por experimentar con nuevas ideas y
técnicas de otras tradiciones psicoterapéuticas (en especial con los abordajes
humanistas experiencia les y las terapias interpersonales); (2) Un creciente interés por
los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicología cognitiva); (3)
Una crítica a los planteamientos filosóficos objetivistas (que se manifiesta en la
corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la
relación terapéutica como vía de cambio terapéutico.
Es precisamente desde el último punto reseñado de donde parte el enfoque de

terapia cognitiva de Sufran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck,
Ellas.) había separado la relación terapéutica de los ingredientes activos de la terapia,
y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto
central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser
considerado como parte del sistema interpersonal en el que está participando. De la
misma manera que ocurría en la psicoterapia conductual, reseñada en el punto
anterior, el terapeuta cognitivo se venía presentando como un simple técnico que
aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos. Para Sufran y
Segal este enfoque representa solo los aspectos más superficiales del cambio
psicoterapéutico, y como ocurría con la consideración de Kohlenberg y Tsai (1987),
parecía incapaz de adaptarse a los problemas más complejos de la clínica (trastornos
de personalidad, relaciones interpersonales problemáticas crónicas..). Lo esencial aquí
es hacer hincapié en el proceso subyacente a través del cual se produce el cambio.
La TCI se centra en tres mecanismos específicos de cambio:
1) El descentramiento: Experimentar el propio papel en la construcción de la

realidad.
2) El desmentido experiencia: Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo
y de otros, mediante nuevas experiencias.
3) El acceso a la información sobre disposiciones a la acción: Descubrir aspectos
inconscientes de la propia experiencia interna.
73
Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A) La exploración de
acontecimientos de la vida del paciente, sobre todo cuando se activa en la sesión sus
componentes emocionales, o bien (B) La exploración de eventos de la misma relación
terapéutica misma.
Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las

disfunciones psicológicas guarde nexos destacables con los planteamientos de
Stripper y Binder (1989) en su enfoque psicodinámico de la psicoterapia, y los
planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987). De modo sucinto, la
disfunción se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculación afectiva
con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal"
que vendría a ser una estructura de representación mental que contiene información
sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los demás, como se valora a si-
mismo y a otros en las interacciones. También estos esquemas contienen el estilo o
capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que
determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de
su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o
somáticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la acción
inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de
conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las
conductas, también interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo
circular de auto mantenimiento: Esquema interpersonal <---------->conducta
interpersonal de otros.
El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales

asociados al Esquema interpersonal. Para ello contacta con muestras del ciclo
cognitivo-interpersonal. La interacción terapéutica le va a proporcionar los
indicadores de esas muestras (que por lo general serán más fiables cuanto mayor sea
el trastorno de personalidad del paciente y su repercusión relacional). El terapeuta
utiliza la interacción terapéutica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la
posición de "observador participante "(Sullivan, 1953). Esto consiste en desarrollar la
disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la acción mientras
participa en la interacción con el paciente; y en sustraerse a esa interacción para no
confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo
interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y después en
interrumpir las respuestas complementarias "meta comunicando" sus efectos. El
problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese
74
influjo. Aquí entran una serie de indicadores denominados "marcadores
interpersonales", que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a
determinados sentimientos-disposiciones a la acción del terapeuta.
En todo este proceso lo más destacable es como el terapeuta mismo se convierte

en fuente de evaluación.
Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del
paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo terapéutico.
En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una
ruptura en la alianza terapéutica o problemas en esta se encuentran las siguientes
conductas y comunicaciones del paciente:
1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escépticas hacia

las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las
posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia.
3) El paciente refiere relaciones terapéuticas anteriores problemáticas o
insatisfactorias.
4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la
terapia.
5) El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el
planteamiento del terapeuta
6) El paciente no responde a una intervención o tarea terapéutica
7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-
emocionales-conductuales, o "defensas" o "resistencias").
La TCI trabaja con tres focos terapéuticos: El foco de problemas fuera de la sesión,
el foco de problemas presentados en la misma sesión , según estas dificultades se
vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la información sobre la
disposición a la acción.
A) El foco fuera de la sesión:
Las intervenciones terapéuticas, son básicamente verbales, ya que en este enfoque

no se utilizan los autores registros y tareas para casa de la terapia cognitiva clásica.
75
Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesión el
terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un
lado si el paciente está relatando una experiencia extra sesión y presenta un
"marcador de inmersión plena" (plantea pensamientos automáticos, cuando el
terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crítica a los mismos) el terapeuta
utiliza una intervención de tipo "cuestionadora" (planteándole preguntas sobre su
evidencia, otras posibles explicaciones, etc.. Al estilo de la terapia cognitiva
tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extra sesión y presenta
un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automáticos, cuando el
terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticándolos al mismo tiempo como
absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrítica y continuar con la
cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias más centrales (método de
la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por
la autocrítica. En esa fase no se emplea ningún cuestionamiento cognitivo (seria
ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto). Más adelante cuando emergen los significados
más profundos, pueden ser cuestionados (quizás tras varias sesiones). Con respecto a
los hechos del foco extra sesión el terapeuta utiliza la concreción y especificidad,
pidiendo al paciente que proporcione ejemplos específicos y concretos de sus
experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesándolas lentamente,
parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus
sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto
suele ser útil preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos
generados.
Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situación problemática es

importante que el terapeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la
presencia de vergüenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situación de lugar
aúna sensación de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o
ridículo interpretar las cosas como lo hace). Si se da este caso el terapeuta se centra
en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en
las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos
automáticos, ya que podría decremento la alianza terapéutica a través de la sensación
de culpa. En cambio es mucho más productivo en estas fases iníciales fomentar la
toma de conciencia de los pensamientos automáticos y los sentimientos asociados. Es
uta aquí encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente
refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteándole entonces que es diferente saber
que uno es autocrítico a re experimentar los pensamientos automáticos cuando están
76
teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que
todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir
captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (pie
el terapeuta dice al paciente: "Eso me suena a su parte racional, ¿que hay de la otra
parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automáticos a problemas
externos se les pide del aquí y ahora de la sesión.(p.e "¿Qué siente respecto a lo que
está sucediendo en este mismo momento?, ¿Que está pensando al sentir así?").
Puede también que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automáticos al
terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de
ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiéndole que se los
reserve. También mientras se le da la opción a la reserva se explora su temor a esto
(pie "¿Se imagina que podría ocurrir si me contara lo que está pasando por su
mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el
terapeuta le comunica que respeta su decisión personal, distinguiendo el
concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.
Los sondeos de exploración cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez

emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero
dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en
indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hará bien en estar atento al lenguaje
postural-corporal y a signos sensomotrices (pie sonrojo), y sondear a partir de ellos
los sentimientos-pensamientos automáticos asociados (pie el paciente cambia
bruscamente de postura y cruza los brazos delante de su pecho al hablar de un
problema con su pareja, aunque no aparecen signos más visibles de emoción).
B) El foco en la sesión:
El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas están
siendo complementarias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de
detección y percatación de los propios sentimientos y tendencias a la acción resulta
esencial en este aspecto; así como su relación con los marcadores interpersonales del
paciente.
Sin embargo, este trabajo no está exento de importantes obstáculos. El propio

terapeuta puede tener creencias rígidas sobre que sentimientos son aceptables
experimentar en la relación terapéutica (pie un terapeuta que crea que experimentar
atracción hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de
77
atracción en la relación, tendrá problemas con los mismos si aparecen en la
interacción). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hipótesis sin
haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relación.
Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando

grabaciones de la sesión, o supervisándose con otro terapeuta supervisor en TCI.
Cuando el terapeuta está atascado en una relación problemática, su supervisor puede
sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente
sus propios sentimientos en la sesión, así como los pensamientos automáticos
asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratará de buscar que marcadores
interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observación
participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede
comenzar a "meta comunicarse " con el paciente: Hablar con el paciente sobre lo que
sucede en la relación de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus
esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva
experiencia emergente.
La TCI propone 4 tipos de comunicación:
1) El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente a

tomar conciencia de sus efectos sobre otras personas: La forma que suele
adoptar tales comunicaciones suele ser: "En este momento siento tal cosa".
Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice: "En este
momento me siento deseos de protegerle".
2) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al
respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento
siento tal cosa, ¿Se corresponde esto con algo que usted está sintiendo?".
3) El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los
marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del
estilo: "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y
tengo la impresión que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante
que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como
afirmaciones categóricas.
4) El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo
cognitivo-afectivo del estado de aquel: El mensaje adopta la forma de: "Tengo
la impresión de tal, cuando observo en usted tal, ¿Qué siente usted por dentro
al respecto de esto?".
78
La meta comunicación se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando
el terapeuta/ paciente están experimentando en el aquí-ahora de la sesión
determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (así como en
momentos de ruptura de la alianza terapéutica). Sin embargo la meta comunicación
también está sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente.
Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman
"alusiones a la transferencia" (pie un paciente que se siente atraído por su terapeuta
puede hablar del gran afecto que siente por otro médico o psicólogo). Las conexiones
con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo
en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez
emocional, pueden ser sondeadas. Mucho más productivo es si además se si conectan
y meta comunican con el aquí-ahora de la relación.
C) La exploración de las disposiciones inconscientes a la acción:
Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a

expresar sentimientos y disposiciones a la acción de su experiencia interior, de las que
antes se había mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta empático
conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos
generados al respecto. Esto en si mismo va á reformular uno de los aspectos del
esquema interpersonal disfuncional.
El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como

determinadas actitudes bloquean su expresión. Por ejemplo un paciente que está
relatando una relación de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le
meta comunica con empatía esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo
del mismo, a veces diciéndose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o
apartarlos de sí mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el cómo se bloquea".
Por ejemplo le dice al paciente: "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaría saber
¿Cómo lo hace?, ¿Cómo deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos
automáticos del paciente asociados a la estrategia de auto bloqueo de sentimientos.
Más adelante estos pueden ser cuestionados.
Como algunas de las disposiciones a la acción están codificadas de manera no

verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc... El terapeuta TCI puede explorar
estos eventos usando las técnicas experiencia les (véase terapia vivencial y procesual
de Green erg y col). Estas proporcionan reactivación de los componentes no verbales
79
del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados
cognitivamente.
La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia

breve de tiempo limitado de Stripper y Binder, la psicoterapia analítica funcional de
Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Green erg y cols.
Los nuevos enfoques psicoterapéuticos giran en torno al análisis de la relación

terapéutica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional.
_______________________________________________________________
7. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS
_______________________________________________________________
 7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos

 7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos
 7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos
 7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos
 7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
7.1. Psicoterapia psicodinámica y psicofármacos
La relación entre psicoterapia psicodinámica y fármacos es problemática. Y esto es

aún más evidente en el psicoanálisis, pues donde está el síntoma debe estar la
"palabra".
El síntoma para el psicoanálisis supone el resultado de una "formación de

compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanálisis como terapia no
se centra en el síntoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto.
De otro lado, la intervención psicofarmacológica se centra precisamente en el

síntoma y su resolución. Además el síntoma desde esta óptica no remite a una
80
cuestión subjetiva psíquica, sino a una disfunción bioquímica o neurobiológica. Se
trata del discurso de la ciencia.
La relación médico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relación

muy diferentes (P.B. Schneider, 1979): la relación de servicio de reparación y la
relación interpersonal, de la cual participa la relación psicoanalítica y otras
psicoterapias (dinámicas y no dinámicas).
En la relación de servicio de reparación el paciente/cliente da explicaciones sobre

los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresión"..) que él desea
sea reparado. En los servicios mecánicos como un taller de coches o un servicio de
electrodomésticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el
mismo durante un tiempo. El técnico comenzará la reparación del objeto sin ningún
contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y después lo devolverá a su dueño, con
un pequeño ritual afectivo y cobrará su trabajo.
Desde la medicina, cuando se considera solo el órgano enfermo, o el síndrome

clínico a tratar (llámese depresión, esquizofrenia,etc..) el enfermo confía parte de su
cuerpo o sus "trastornos" al médico/sanitario, de modo que este especialista
establece una entrevista directiva o ritual izada a fin de obtener un diagnóstico del
"mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda
relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el médico-reparador tendrá en
cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relación terapéutica , pero sin
contar con que sea el propio sujeto quién despliegue su discurso a través de la
palabra.
Otros autores de orientación psicoanalítica tienen una opinión menos radical que
la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continúa planteando la misma
relación problemática, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar
que la misma intervención psicofarmacológica puede quedar sin el efecto debido si el
paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El médico
administrador de psicofármacos tiene la ventaja de evaluar los síntomas antes y
después de prescribir los psicofármacos de manera "objetiva y fiable"; la desventaja
es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta
también hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa
de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicación cuando
la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vínculo terapéutico e
81
introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el fármaco (más
aún si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas
desmesuradas de éxito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia
presiona al médico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras
pueden caer sobre este si no se dan los resultados esperados. También la familia y/o
el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a través de la exclusiva
renitencia al fármaco.
A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha

psicoanalítica y los psicofármacos no son incompatibles se hace lo siguiente:
1) Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un diálogo verbal para

disipar conflictos y la medicación como una intervención dirigida a la
resolución de síntomas.
2) Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor
psicoterapéutica y el otro a la medicación. Quién administra la medicación está
fuera del ámbito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha
de síntomas tan solo.
3) Se establece por lo tanto un plan coherente entre el médico con funciones
psicofarmacológica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles
definidos.
4) Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento
psicofarmacológico debe tener lugar:
1. En las fases agudas: El nivel de ansiedad o excitación puede ser excesivo
y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibición
puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los
ansiolíticos, los antidepresivos o los neurolépticos son necesarios.
2. En los procesos crónicos: La desorganización psíquica puede hacerse
intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por déficits importantes.
En esos casos los psicofármacos (y otras intervenciones psicosociales)
son necesarios.
Un tercer grupo de autores psicodinámicos, sobre todo aquellos que practican

formas de psicoterapia breve orientada psicoanalíticamente, tienen otras actitudes
ante este tema. Florina (1980) describe como en los últimos años el trabajo asistencial
en servicios públicos ha abierto un panorama más complejo en el campo de la
psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y
82
un conjunto de técnicas terapéuticas que se suministran de modo simultáneo o
sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (pie de un
psicólogo), tratamiento psicofarmacológico (de un psiquiatra), intervenciones sociales
(de un asistente social) y además esté vinculado a un seguimiento de su médico de
cabecera/equipo de enfermería. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de
producir una acción dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Florina es
construir "estrategias terapéuticas". Se necesita además un espacio común para
confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un
"programa de operaciones simultáneas". El modelo aportado es el indicado en el
"Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (pie los de atención
primaria o los hospitalarios). Varié (1980) en una línea similar a la anterior propone
que la combinación entre psicofármacos y psicoterapia puede ser muy útil, siempre
que se tenga en cuenta ciertas condiciones: Debe de administrarse por el mismo
terapeuta en lo posible (si este es un médico), ya que este es quién mejor conoce el
caso. Debe de evitar emplear la medicación de un modo rutinario e indiscriminado,
que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto
inconsciente). La medicación se administra tan solo en las fases en que aborrece el
empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de
interferencia). Es necesario también estar atento a las expectativas del paciente sobre
la medicación y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es
idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa
de las acciones de ambas intervenciones, pie presentando la metáfora del dolor de
muelas (que puede ser aliviado con medicación) y la infección de la caries (conflicto
subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bella
(1986) habla de cómo los psicofármacos son de ayuda para el psicoterapeuta: En la
terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el
paciente. Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos
disfuncionales del pensamiento o depresión; y en suma facilitan las condiciones para
el trabajo psicoterapéutico. Hay que manejar adecuadamente la medicación de modo
que el paciente no pierda la motivación para la psicoterapia. También aquí hay que
estar pendiente de las funciones y significados de los fármacos para el paciente y el
trabajo con las expectativas irrealistas.
83
7.2. Psicoterapia humanista y psicofármacos
Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliográfica entre

psicoterapia humanista y psicofármacos. Quizás esto se deba a la tradicional aversión
de las corrientes humanistas por las tecnologías.
Como apunta Marroquín (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista

de Carkhuff, ha habido una confrontación clásica , dualista y hasta maniquea entre la
tecnología (más interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo
(más interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomía, aplicable a
nuestro entender a la relación entre psicoterapia humanista y psicofármacos, se ha
debido a la ausencia ética de la tecnología y al rechazo tradicional del humanismo de
la tecnología, considerada mecanicista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que
hablan de "la creación de una tecnología humanista", centrada en el desarrollo de los
recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda auténticamente
humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda.
Esto es aún más necesario donde las respuestas básicas del sujeto están bloqueadas;
y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnología (y en este caso la
intervención farmacológica) adquiere un carácter humanista si favorece el
crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto,
sino también sus capacidades físicas, emocionales e intelectuales.
Cuando la capacidad del sujeto esté bloqueada por limitaciones de procesos

psíquicos-físicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervención técnica
(entiéndase en el caso de los psicofármacos) es éticamente defendible. No se trata
sino de una nueva versión del principio hipocrático.
Una postura más radical del movimiento humanista, que conecta con la anti
psiquiatría de los años 60, supone que los trastornos mentales son simples
desviaciones de las expectativas culturales dominantes, que pasan por la
"reconversión interesada de enfermedades". Los psicofármacos vendrían a ser
camisas de fuerzas que intentan atar la desviación, al servicio de las instancias de
control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios
transculturales que identifican procesos psíquicos alterados similares a diferentes
culturas y momentos históricos. No se trata desde esta última posición de negar las
diferencias culturales, que las hay, sino de identificar también las semejanzas en lo
humano.
84
El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polémica
7.3. Psicoterapia conductual y psicofármacos
La relación entre psicoterapia conductual y psicofármacos viene matizada por la

relación entre psicología conductual y medicina. Boyés (1979) describe que esta
relación tiene aspectos de interacción, cooperación y conflicto. Nos referimos a esta
relación en seis áreas.
Una primera área se relación con la configuración de nuevos campos de estudio

afines a las ciencias biológicas y a la psicología conductual. La llamada "medicina
conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta área no solo abarca la
aplicación de técnicas conductuales al campo de la salud, sino también la
investigación de problemas orgánicos desde la óptica del análisis conductual. En
concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los
llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologías físicas, así como
el trabajo con dichos factores a modo de prevención o de tratamiento.
Una segunda área importante es la de la "farmacología conductual" (Bayas, 1977)

que trata de evaluar el efecto de los fármacos sobre la conducta. Una gran parte de la
investigación psicofarmacológica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de
aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los fármacos sobre la ansiedad
condicionada da; indefensión aprendida como modelo de la depresión; efecto de los
fármacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Scanner"..etc...). A esta
investigación se une el estudio de las disfunciones bioquímicas asociadas a tales
modificaciones de conducta por efecto de los psicofármacos.
Una tercera área afecta a la relación entre los efectos de los psicofármacos y el
tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su
trabajo al estudio del efecto diferencial de los fármacos en personas que diferían en
características de la personalidad como la "extroversión", "la introversión" y el
"neocriticismo". Esta área es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de
indicación psicofarmacológica. Los resultados indican que los mismos psicofármacos
tienen efectos diferentes según las diferencias de personalidad de quienes lo
consumen. Recordemos de pasada, como anécdota significativa, las dificultades
asociadas al tratamiento ansiolítico o antidepresivo de los sujetos "histéricos".
85
Una cuarta área importante, que constituye un refinamiento de la medicina
conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrés" (Valdés y Flores, 1985). Se parte
del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biológicos con ellos
relacionados, se relacionan con funciones psíquicas (área de la "psicosomática"). Se
proponen por lo tanto intervenciones psicológicas que pueden modificar la
contribución de los "factores psíquicos tales aspectos. Las técnicas de tipo conductual
( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como
componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologías derivadas de
malos hábitos de salud (pie tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologías
cardiovasculares..etc.) Derivan en gran parte de hábitos inadecuados de vida. La
"psicología de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo
interdisciplinario en unidades médicas (pie unidades de cáncer, unidades de dolor,
rehabilitación física, etc.). En este campo se emplea la combinación de los
psicofármacos y la psicoterapia.
Una quinta área (común y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al
estudio de la "adhesión al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de
enfermos no siguen las prescripciones farmacológicas indicadas (incluidas las
psicofarmacológicas). Carnéate y Miller (1989) recogen tres grupos de
razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos
como se le indican:
A. Razones "volitivas": Provienen de la actitud del paciente, de su percepción de

la enfermedad y la conformidad con las razones del médico. Se enmarca a su
vez en la relación médico-enfermo. Su manejo implica conocer las
motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a través de la
relación con el profesional. Estos autores mantienen sin embargo que la
mayoría de los problemas de seguimiento no se debe a esta área (al menos en
relaciones terapéuticas de menor implicación).
B. Razones "accidentales": Se debe a fallos de la comunicación de las
prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del régimen
de tratamiento...
C. Razones "circunstanciales" (efectos secundarios o régimen inadecuado). Su
manejo pasa por tratar los factores apuntados: Simplificar al máximo los
tratamientos (pie preparados con varios componentes frente a mayor número
individualizado), estudiar los horarios adecuados de toma del fármaco en
función del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (pie mediante
86
estímulos recordatorios, principio de preña de asociar la ingesta a un hábito
frecuente. etc.), manejo de envasados con calendarios, contar con familiares
que actúen como reforzadores del cumplimiento, manejo e información de
efectos secundarios y programas de educación para la salud.
La sexta área implica el cuestionamiento del modelo médico de salud. La medicina

tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de
la "enfermedad". La salud se entiende cómo no-enfermedad. La alternativa de la
medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la
intervención de múltiples factores tanto en los procesos de salud como de
enfermedad (pico-vio-sociales). Ello implica un horizonte mucho más amplio del
puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relación a su ambiente como
factor relevante en la salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psíquicos"
,desde esta óptica, que se remite tan solo al fármaco queda en evidencia. Obviaría las
condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que
escapan a los "neurotransmisores" y la "bioquímica". Por otro lado remite a políticas
de salud y aspectos sociales (Costa y López, 1986).
El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofármacos se

recoge de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofármacos;
al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas.
7.4. Psicoterapia sistémica y psicofármacos
La psicoterapia sistémica en general ha considerado que los modelos de

causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto
determinado. Si consideramos que la actuación psicofarmacológica se basa en un
modelo médico de disfunción biológica, estaríamos en un caso de causalidad lineal.
Los problemas de un sujeto determinado son más bien los problemas relacionales
del sistema donde este se inserta (pie la familia); donde este aparece como "paciente
identificado" con unas funciones para ese sistema (pie mantener el equilibrio de una
familia). Los psicofármacos desde esta óptica legitimarían la función del rol de
paciente identificado, que aparece como portador de los síntomas. Hasta aquí lo que
ha sido la teoría sistémica tradicional preponderante.
En los últimos años el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las

intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo
87
importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de
tratar a todos sus componentes. Es más, incluso en ciertos casos la intervención
adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferación de terapias sistémicas
individuales o adaptables a casos familiares e individuales (pie Fisca y cols.1984). Se
mantiene el enfoque de evaluación sistémica, pero esa evaluación puede determinar
que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o
el multimodal (familiar e individuales de varios tipos).
Uno de los casos más paradigmático del cambio de actitud lo constituye el

tratamiento de la anorexia nerviosa. En esta área actualmente se propone el
tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terapia familiar como la
psicofarmacológica. Heroica y Bey (1990) distinguen tres tipos de anorexias que
requieren distintas intervenciones o tratamientos:
A. Anorexias nerviosas por imitación: Son pacientes preocupadas por cuanto

pesan, y se comparan con otras jóvenes. Suelen presentar menor resistencia al
tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres
que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica
se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen.
B. Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son
familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y
alianzas donde el paciente identificado está en un contexto de triangulación.
También en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para
destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos). La última
etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema
implicado para favorecer su autonomía (pie respecto a los conflictos de los
padres), lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual.
C. Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas: Por lo
general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continúan en el
contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los
efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje más
individualizado y más prolongado.
En todos los grupos se cuenta con la colaboración con el médico nutricionista.

Estos autores, aunque consideran poco útil el tratamiento psicofarmacológico de la
88
anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (pie
depresión mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnósticos paralelos" (médico
nutricional, psiquiátrico, sistémico, etc..) que abordado estratégicamente no tiene por
qué ser incompatibles entre sí, sino más bien complementarios. Esto plantea nuevos
desafíos al abordaje sistémico, como el trabajar sistémicamente con agentes con
visiones ajenas al propio paradigma sistémico.
De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistémico no es directamente

identificable con la terapia familiar sistémica. Los sistemas multicomponentes forman
partes interactivas de macro sistemas mayores, por ejemplo entre sistemas
biológicos, conductuales y organizacionales.
La conceptualización del sistema familiar (con el que suele más trabajar) como una
dinámica de juego, donde cada actor proporciona su estrategia individual, apunta
también hacia el individuo. Se puede llegar así a las terapias sistémicas individuales,
que también han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluación
sistémica se llega a veces al caso, más frecuente en las anorexias crónicas, que la
intervención familiar no sea ni útil ni aconsejable. Insistimos: La terapia sistémica no
es igual a terapia familiar (Rodríguez Vega, 1994).
El trabajo multidisciplinario en instituciones públicas (pie hospitales, equipos de

salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistémicos compartan enfoques e
intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto
psicofarmacológica como psicoterapéuticas). Los terapeutas que trabajan en ámbitos
privados parecen más apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rollando
y Walis, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder teórico practico del
terapeuta sistémico cambia al contactar con otros sistemas teórico-prácticos
diferentes. Los nuevos planteamientos sistémicos-constructivistas inciden en la
misma línea : la construcción de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La
realidad del sistema es una construcción intersubjetiva. ¿Cómo diferenciar entre el
sistema y la construcción.
7.5. Psicoterapia cognitiva y psicofármacos
Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el

tratamiento psicofarmacológico (Ruiz, 1994): (1) las contribuciones que la
psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguimiento de las
prescripciones médicas-farmacológicas y (2) la prioridad, efectividad o contribución
89
conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos
psicopatológicos.
A) Contribución de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones

médicas:
Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las
indicaciones del médico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre
parece tomar la medicación como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el
tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk,
1991). En enfermedades crónicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las
prescripciones indicadas. En el terreno psicopatológico el cumplimiento de la
prescripción psicofarmacológica puede ser un factor importante en la buena
evolución de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicóticos
esquizofrénicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos
de ansiedad.
Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atención a la

importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una
parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las
actividades intercesiones y los problemas surgidos al respecto (pie Beck, 1979; Beck y
Frenan, 1990; Ellas, 1989).
Además, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de

las prescripciones psicofarmacológicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los
tratamientos terapéuticos en general (Meichenbaum y Turk, 1991).
Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen
a la falta de observancia de las prescripciones psicofarmacológicas del paciente
depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones
hacen referencia a:
1. Cogniciones acerca de la medicación antes de empezar a tomarla:

o "Crea adicción"
o "Soy más fuerte si no necesito las medicinas"
o "Soy más débil por no necesitarlas"
o "No me ayudará"
o "Si no tomo la medicación significa que no estoy loco"
90
o "No podré soportar los efectos secundarios"
o "Nunca podré dejar la medicación si empiezo a tomarla"
o "No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas"
o "Solo necesito tomar las medicinas en los días malos"
2. Cogniciones acerca de la medicación mientras se está tomando:

o "Después de varios días (o semanas) no he mejorado, las medicinas no
sirven"
o "Debería sentirme totalmente bien con la medicación"
o "Las medicinas resolverán todos mis problemas"
o "Las medicinas no resolverán todos mis problemas, ¿Entonces para qué
sirven?"
o "No puedo soportar los mareos y otros efectos secundarios"
o "Me hace sentir como un autómata"
Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los fármacos, con el efecto

consiguiente de acelerar los procesos de recaída. Aunque la falta de observancia
puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relación terapéutica,
presentes en las cogniciones de evaluación interpersonal, sobretodo en el
tratamiento de los trastornos crónicos (Beck y Frenan, 1990), en cuyo caso habría que
abordar este área, lo más común es que se relacionen con cogniciones específicas
acerca del fármaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las
referidas anteriormente.
Igualmente, Beck (1979) da una serie de pautas generales para aumentar la

probabilidad del seguimiento de los fármacos:
1. Proporcione al paciente información sobre los efectos de los fármacos,

incluidos los efectos secundarios y su posible manejo.
2. Utilice técnicas cognitivas para:

o a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los fármacos
o b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones
o c) Proporcionar información para modificar las cogniciones
distorsionadas
91
3. Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones
distorsionada:
o "¿Ha tomado anteriormente esta medicación?"
o "¿Cuales fueron su experiencia con ella?"
o "¿Que cree que sucederá al tomar esta medicación?
o "¿Como ha llegado a pensar eso?"
4. Utilice autor registros como forma de detectar problemas asociados. Por

ejemplo autor registros que en su formato recojan datos como el día, hora,
situación, actividad, síntomas y dosis respecto al contexto de la prescripción.
También Meichenbaum y Turk (1991) utilizan métodos de exploración cognitiva

para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Incluso apuntan, que
entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto
positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan
de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a
sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de
duración, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de
exploración indicado pasaría por la siguiente secuencia:
1. Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al

principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal
que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al
respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del
terapeuta.
2. El terapeuta sondea más detenidamente el modelo explicativo del paciente
sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo:
o "¿A qué atribuye usted este problema?"
o "¿Como empezó?"
o "Como le afecta?"
3. Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad:
o "¿Qué le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?"
o "¿Qué le hace creer eso?"
4. Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento:
o "¿Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?"
92
o "¿Qué resultados obtuvo con esos tratamiento?"
o "¿Qué opina de ellos?"
o "¿Hay algo que le gustaría conocer sobre su enfermedad?"
o "¿Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?"
En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva pueden ser descritos de forma

breve en torno a cuatro preguntas claves:
 a) "¿Qué problema le trae aquí?" (Definición)

 b) "¿A qué atribuye este problema?" (Atribución)
 c) "Qué le preocupa más de este problema?" (Evaluación del problema)
 d) "¿Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluación del
tratamiento)
B) Tratamiento psicofarmacológico versus tratamiento cognitivo
Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacológico produce

modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaina, Barceló y Maldonado,
1991): se produce mejorías en las atribuciones de indefensión y en la autoestima
(aunque sin llegar a niveles óptimos); también se produce una normalización de los
síntomas afectivos-somáticos después del tratamiento farmacológico, pero suelen
persistir las distorsiones cognitivas y los síntomas cognitivos. Se supone que esas
distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos). Por lo tanto se
cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacológico por sí solo, sea efectivo
en el tratamiento de las depresiones no psicóticas. Por otro lado la terapia cognitiva
sin ser combinada con fármacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas
depresiones mayores (psicóticas y no psicóticas), ya que el paciente necesitaría de
cierto grado de sintonía afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapéutico
(Maldonado y Buitreo, 1988).
Además, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Contraes, 1988)

encuentran que la terapia cognitiva a solas es más eficaz, en general, en el
tratamiento de las depresiones no psicóticas, que los psicofármacos, e incluso igual de
efectiva cuando ambas intervenciones se combinan. En algunos casos, la experiencia
de mejoría sintomática puede ser motivarte para continuar el trabajo cognitivo, sobre
todo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicación del
proceso de ambas intervenciones (síntomas versus vulnerabilidad).
93
Con respecto a los trastornos de ansiedad (Contraes, 1990) se recomienda utilizar
los antidepresivos en casos de pacientes agorafóbicos deprimidos y en casos de
ataque de pánico persistentes e intensos después de seis semanas de utilizar la
exposición, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina también
indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoterapéutico es más
eficaz que el farmacológico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposición,
puede ser útil, en una primera fase, la utilización de antidepresivos IMAO (pie
nefelina) y la utilización de fármacos betabloqueantes en el caso de pacientes que
presentan episodios ocasionales y predecibles de descargas autonómicas (Liebowitz,
1987). En el caso de la fobia simple la intervención más eficaz es la exposición, aunque
pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (pie kalium) para reducir la
ansiedad anticipatoria a la situación; los betabloqueantes para reducir la respuesta
autonómica y la nefelina para pacientes con descargas autonómicas periódicas (Fier,
1987). Con respecto a los ataques de pánico no está suficientemente demostrada la
superioridad de los psicofármacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el
tratamiento combinado el más eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (pie
imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevención cognitiva (Gorman,
1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en
el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacológico,
aunque en algunos casos es útil combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990).
En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilización de

los neurolépticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mínimo de
contacto con la realidad para ser posible y que el paciente esté libre de
sintomatología aguda (Peris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener
sintomatología aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Según Kalan y Sado (1990) el
tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva) suele requerir
necesariamente del uso de neurolépticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatología
negativa efectuar) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que
suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (pie Liberan, 1988), y que
escasamente responde a los neurolépticos, aunque se están investigando nuevos
fármacos para este tipo de trastorno.
En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofármacos, excepto

las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado
donde se utiliza antidepresivos y la intervención cognitiva de "pesar dirigido"
(Ramsey, 1977; Raphael, 1977).
94
La neurosis histérica (disociarías y conversivas) suelen responder mal al
tratamiento psicofarmacológico solo, aunque los síntomas ansiosos-depresivos
asociados pueden experimentar cierta mejoría. En caso de depresión atípica con
síntomas histéricos, la llamada "disforia historie", suele ser eficaz implar el IMAO
nefelina (Vallejo Reilaba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se están
experimentando y están aún poco consolidadas. En su lugar se emplean métodos más
conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir
elementos cognitivos) y psicof´ármacos para la sintomatología ansioso-depresiva
asociada (Chinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Reilaba, 1991) . En algunos casos de
histeria disociaría, puede ser útil la utilización de pentotal sódico para recuperar la
información "olvidada" (Kalan y cols., 1990).
En el caso de los trastornos psicosomáticos, en general, es preferible evitar los

psicofármacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de
síntomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos
secundarios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrés suele ser el
indicado (Sauz Ruiz e Ibáñez Cuadrado, 1992).
El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a

la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofármacos utilidad alguna, salvo
que aparezcan otros cuadros asociados paralelos.
El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia.

Los fármacos son útiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la
dificultad para abordar a estos pacientes, a veces, puede ser útil implicarles en el
tratamiento tras abordar su malestar egodistónico (p.e ansiedad o depresión
asociada) con fármacos (Vallejo Ruiloba, 1992). También es cierto que estos pacientes
suelen perder su motivación para el tratamiento tras mejorar su sintomatología más
aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el
tratamiento de estos cuadros (Beck y Frenan, 1990).
Los trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia) suelen ser abordados con un

enfoque multimodal que combina psicofármacos, técnicas cognitivas y conductuales
individuales y grupales, regímenes de internamiento hospitalario temporal con
intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento médico
dietético y terapia familiar (Carraus, 1990).
95
En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso
mínimo generalizado de los psicofármacos, ya que la mayoría de los trastornos
responden a planteamientos psicoterapéuticos de tipo familiar más que individual.
Soleen caso de trastornos graves de conducta (pie hiperactividad), depresión grave,
ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitación o violencia,
etc. Suele indicarse además medicación. A pesar de ello el tratamiento
psicofarmacológico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi
siempre necesaria la intervención psicológica, contando la mayoría de las veces con
los familiares, salvo en estrategias de individualización del niño.
En resumen, los psicofármacos suelen ser más útiles para el abordaje de síntomas
agudos e incapacitan tés (síntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva
o cognitiva-conductual; mientras que esta se propone para abordar los factores de
vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo.
Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes
recurrir a los psicofármacos para superar cierta "barrera" sintomatología.
_____________________________________________________
8. RELACION DE ALGUNAS ASOCIACIONES

Y PÁGINAS WEB EN INTERNET
_____________________________________________________
El siguiente listado de asociaciones, centros de formación, revistas y páginas web

referidos a los distintos enfoques psicoterapéuticos no pretende ser exhaustivo ni
completo. Tan solo se indican algunas referencias que los autores de esta obra
consideran de interés.
8.1. Direcciones en Internet (1998)
A) Psicoanalices ( Páginas con múltiples direcciones o "links")
1. Psiconet (en español, psicoanálisis, cognitiva,humanista,sistémica..)
96
***Página muy completa. Recomendada en la enciclopedia
Encarta 98
Dirección: http://www.psiconet.com/
2. Behavior on line
Direction: http://www.behavior.net/
Hipervinculos de salud mental
Dirección: http://www.servicenet.com.ar/jantogna/links.htm/ (Inactivo en la

actualidad)
3. Psicologia-Pablo Saavedra
Dirección: http://www.geocities.com/Athens/3847/index.html (Actualmente cambió

a www.psicologia.cl)
4. Psicoenlaces
Dirección: http://www.ub.es/personal/psicoen2.htm
B) Psicoterapia conductual:
1. Conductismo radical
Dirección :http://www.lexxa.com.br/users/behaviorism/spanish.htm
2. Terapia multimodal
Dirección :http://www.gallaudet.edu/~11mgourn/bt.html (Inactivo en la actualidad)
C) Psicoterapia cognitiva:
1. Instituto de terapia cognitiva-constructivista
Dirección :http://www.inteco.cl/
2. Cognitive Terapia Rezurces en te Net
Dirección:
http://www.behavior.net/mhn/bolforums/message/21/2/2?user=&email
=&deputa=8&dotal=description&lastread=5 (Inactivo en la actualidad)
97
3. Cognitive Therapy (Pretzer)
Dirección :http://www.behavior.net/mhn/bofforum/message/21 (Inactivo en la

actualidad)
D) Psicoterapia humanista:
1. Short Description of Client-Centered Therapy (Terapia centrada en el Cliente)
Dirección :http://world.std.com/~mbr2/cct.html
2. ITAA (Asociación internacional de análisis transaccional)
Dirección :http://www.itaa-net.org/
3. Análisis transaccional (en español)
Dirección :http://web.jet.es/jollerv/index11.html
4. The Gestalt Therapy Page
Dirección :http://www.gestalt.org/index.htm
E) Psicoterapia sistémica:
1. Sistémica en psiconet
Dirección: http://www.psiconet.com/sistemica
2. Académia de Terapia Sistémica :
Dirección :http://www.zaragoza.unam.mx/ACADEMIA/psicologia/
terapiasistemica/POLIT.HTM
3. Societá Italiana di Ricersa e Terapia Sistémica
Dirección :http://www.spaziopiu.it/sirts/index.html
F) Psicoterapia psicoanalítica
 Página de psiconet sobre psicoterapias
Dirección: www.psiconet.com/www/
Contiene un listado de conexiones con las siguientes 34 direcciones:
1. IPA (International Psychoanalytical Association)

2. Facultad de Psicologia-UBA
98
3. The A.A. Brill Library
4. APsa : The American Psychoanalytic Association
5. A.P.A (Asociación psicoanalítica argentina)
6. Escuela Andaluza de Rorscharch
7. Escuela Brasilera de Psicoanalisis
8. Ecole de la Cause Freudienne
9. Asociación Mundial de Psicoanálisis
10. Traco Freudiano Veredas Lacanianas
11. Centro Descartes
12. Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica
13. APDEBA (Asociación psicoanalítica de Buenos Aires)
14. Escuela de Orientación Lacaniana
15. Societá Psicoanalítica Italiana
16. Asociación Psicoanalítica Mexicana
17. Instituto Freud (Brasil)
18. Centre détudes et de recherches en psychopatologie
19. FEPAL (Federación psicoanalítica de América Latina)
20. C.G.Jung Analytical Psychology and Culture
21. Planeta Jung
22. Association Oedipe
23. La section clinique de Lille
24. Escola da causa analitica
25. Associacó brasileira de psicoanálise
26. Discurso Freudiano
27. Psicoanálisis en Costa Rica
28. Escuela Freudiana de Buenos Aires
29. Sociedad de Psicoanálise de Porto Alegre
30. Sociedad de Psicoanalise de Rio de Janeiro
31. Centro de Estudios e Pesquisas Psicoanaliticos de Pelotas
32. Circulo Freudiano
33. ACF-Portugal
34. Gradiva (España. De orientación lacaniana)
G) Otras orientaciones y asociaciones de psicoterapias:

1. Alfred Adler Intitute (Psicoterapia adleriana)
Dirección: http://www.behavior.net/orgs/adler/aaisf.html
2. FEAP (Federación española de asociaciones de psicoterapias)
Dirección: http://www.feap.es/
3. SEIP (Sociedad española para la integración de las psicoterapias)
Dirección: http://www.arrakis.es/~dmusti/seip/seiphome.htm
99
8.2. Asociaciones españolas relacionadas con la psicoterapia (Avila Espada, 1995):
 A.E.N : Asociación Española de Neuropsiquiatria
 C.O.P : Colegio Oficial de Psicólogos
 F.E.A.P : Federación española de asociaciones de psicoterapia
 S.E.P : Sociedad Española de Psiquiatria
 ASOCIACIONES DE PSICOTERAPEUTAS INTEGRADAS EN LA FEAP- (Ver direcciones en
internent : http://www.feap.es/)
1. Orientación conductual y cognitiva:

o Asociación Española de Terapia Cognitivo-Conductual Social
o Asociación Española de Psicologia Conductual
o Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas
2. Orientación psicoanalítica y dinámica (adultos):
o Asociación Andaluza de Estudios Psicoanalíticos "Medina"
o Asociación Española de Psicoanálisis Freudiano "Oskar Pfister"
o Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
o Asociación Murciana de Psicoanálisis
o Asociación Psicoanalítica del Norte
o Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
o Associació Catalana de Psicoterapeutes
o Centro de Estuduios y Aplicación del Psicoanálisis
o Centro Psicoanalitico de Madrid (FISP)
o Sociedad Española de Psicologia Dinámica
o Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
o Psicoanálisis
o Sociedad "Forum" de Psicoterapia Psicoanalítica
o Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia Médica
3. Terapia de Pareja y Familia:
o Asociación Aragonesa de Terapia de Familia
o Asociación de Terapeutas de Familia de la Comunidad Valenciana
o Asociación Española de Psicoterapia Dinámica y Sistemas Humanos
o Asociación Española de Sexologia Clínica
o Asociación Madrileña de Terapia de Pareja, Familia y otros Sistemas Humanos
o Asociación para el Estudio Sistémico de la Familia y otros Sistemas Humanos
o Asociación Vasca de Psicoterapia Dinámica y Sistémica
o Asociación Vasca de Terapia Familiar
o Societat Catalana de Terapia Familiar
o Asociación Andaluza de Terapia Familiar
4. Psicoterapia de niños y adolescentes:
o Asociación de Escuela Clíinica Psicoanalítica con Niños y Adolescentes
o Asociación española de Psicologia y Psiquiatria de la Infancia y Adolescencia
o Sociadad Española de Psiquiatria y Psicoterapia del Niño y Adolescente
5. Psicoterapia de grupo:
o Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal
o Asociación Española de Psicodrama
100
o Asociación Española de Psicodrama Psicoanalítico
o Sociedad Española de Psicoterapia y Técnica de Grupo
o Sociedad Española para el Desarrollo del Grupo, la Psicoterapia y el
Psicoanálisis
6. Terapia psicocorporal:
o Escuela Española de Terapia Reichiana
o Sociedad Española de Terapia Bioenergética
o Sociedad Madrileña de Análisis Bioenergético
o Associació Catalana en lÁnalisi Bioenergetica
o Asociación Catalana de Terapia d´ Integració Psico-Corporal
o Asociación Anlaluza de Análisis Bioenergética
7. Psicoterapia experiencia y humanista:
o Asociación Española de Análisis Transaccional
o Asociación Española de Terapia Gestalt
o Asociación de Psicoterapeutas "Laureano Cuesta"
o Asociación de Psicoterapia Integradora Humanista
8. Otras no clasificadas:
o Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica
o Sociedad Española de Psicoterapia Autógena
o Asociación Española de Psicoterapia Dialytica
8.3. Revistas en castellano y catalán de psicoterapia (Fuente :COP)

 Clínica y Análisis Grupal (Orientación psicodinámica)
 Psicología Conductual (Orientación conductual)
 Análisis y Modificación de Conducta (Orientación conductual)
 Psicoterapia y Psicosomática (Orientación psicodinámica)
 Revista de Psicoterapia (Orientación cognitiva - constructivista)
 Revista de Psicoanálisis (de la Asociación Psicoanalítica Argentina)
 Revista de Psicoanálisis de la A.P.M (de la Asociación Psicoanalítica de Madrid)
 Psicoanálisis ( de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires)
 Revista de Psicoterapia y Psicosomática (Orientación Psicodinámica)
 Psicoanálisis con niños y adolescentes (editada en Buenos Aires)
 Revista catalana de Psicoanálisis (de la Asociación Española de Psicoanálisis)
101
BIBLIOGRAFIA
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5. El Movimiento Integrador en Psicoterapia …………………………… 48

6. Desarrollos Actuales en las Distintas

7. Psicoterapia y Psicofármacos ………………………………………………… 80

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