IDB IDB IDB

Nombre: Nombre: Nombre:

Edad: Fecha: (V) (M) Edad: Fecha: (V) (M) Edad: Fecha: (V) (M)
Ocupación: Fecha: Ocupación: Fecha: Ocupación: Fecha:
Estado civil: Estado civil: Estado civil:

HOJA DE RESPUESTA HOJA DE RESPUESTA HOJA DE RESPUESTA

P1 0 1 2 3 P1 0 1 2 3 P1 0 1 2 3
P2 0 1 2 3 P2 0 1 2 3 P2 0 1 2 3
P3 0 1 2 3 P3 0 1 2 3 P3 0 1 2 3
P4 0 1 2 3 P4 0 1 2 3 P4 0 1 2 3
P5 0 1 2 3 P5 0 1 2 3 P5 0 1 2 3
P6 0 1 2 3 P6 0 1 2 3 P6 0 1 2 3
P7 0 1 2 3 P7 0 1 2 3 P7 0 1 2 3
P8 0 1 2 3 P8 0 1 2 3 P8 0 1 2 3
P9 0 1 2 3 P9 0 1 2 3 P9 0 1 2 3
P 10 0 1 2 3 P 10 0 1 2 3 P 10 0 1 2 3
P 11 0 1 2 3 P 11 0 1 2 3 P 11 0 1 2 3
P 12 0 1 2 3 P 12 0 1 2 3 P 12 0 1 2 3
P 13 0 1 2 3 P 13 0 1 2 3 P 13 0 1 2 3
P 14 0 1 2 3 P 14 0 1 2 3 P 14 0 1 2 3
P 15 0 1 2 3 P 15 0 1 2 3 P 15 0 1 2 3
P 16 0 1 2 3 P 16 0 1 2 3 P 16 0 1 2 3
P 17 0 1 2 3 P 17 0 1 2 3 P 17 0 1 2 3
P 18 0 1 2 3 P 18 0 1 2 3 P 18 0 1 2 3
P 19 0 1 2 3 P 19 0 1 2 3 P 19 0 1 2 3
P 20 0 1 2 3 P 20 0 1 2 3 P 20 0 1 2 3
P 21 0 1 2 3 P 21 0 1 2 3 P 21 0 1 2 3

PUNTAJE TOTAL: PUNTAJE TOTAL: PUNTAJE TOTAL:

DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: