Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Proyecto:
Diseño y/o Adaptación de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prácticas Inter-
nacionales de Gestión Clínica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeño
Frente a los Estándares del Sistema Único de Acreditación y el Componente de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.
LINEA DE TRABAJO
GUÍA DE INSTRUCCIÓN
Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de
Redes de Prestación de Servicios.
GUÍA DE INSTRUCCIÓN DESARROLLO DE ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN INTERNA HACIA EL PACIENTE 5
RESEÑA DE AUTOR
Presentación .....................................................................................................................................8
Unidades Didácticas.........................................................................................................................21
Se ha constatado que la comunicación eficaz es esencial para realizar una medicina de alta calidad,
pues mejora la satisfacción del paciente, su comprensión, su adherencia terapéutica y los resulta-
dos en términos de salud de la asistencia de salud.
Con esta guía se pretende proporcionar a los profesionales, los conocimientos necesarios en los
mecanismos de comunicación interna hacia el paciente. Tener acceso por parte de los profesiona-
les, a las técnicas de comunicación permite mejorar sus habilidades en este campo y hacer más
productivos los esfuerzos intelectuales y profesionales del personal de la salud.
Esta guía, dada la naturaleza de los temas que aborda, incluye y pone a la disposición de los
participantes que la desarrollen, una cantidad importante de material audiovisual (filmografía) que
representan casos reales en los que los profesionales de la salud deben enfrentar difíciles situacio-
nes que ponen a prueba las habilidades de comunicación hacia los pacientes. Recomendamos su
revisión y estudio.
Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea: médicos
de cabecera y médicos especialistas y personal de enfermería de todo tipo de IPS. Se trata en todo
caso de una guía con vocación práctica, característica que debe estar presente en las reflexiones
que se hagan sobre este tema. En este momento existe una discusión activa en las organizaciones
de salud y entre los profesionales, cuando los cambios científicos, técnicos y sociales discurren a
La guía se compone de cinco Unidades Didácticas que constituyen el núcleo central de este manual
junto con una sección dedicada a experiencias prácticas. Como apoyo al participante que desarro-
llará los contenidos de la guía y al coordinador de calidad de la institución, se adjunta una guía del
participante y otra del tutor.
1. Identificación
Área
Línea
Instrumento
Descripción
Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea.
A quién va dirigida
Está dirigido a los profesionales implicados en los procesos asistenciales de primera línea, entre
otros:
2.2. Específicas
Obtener una visión global de la relación médico- paciente en el marco de la calidad asistencial, así
como adquirir habilidades que permitan mejorar su relación:
Poner en evidencia que las decisiones de los sujetos implicados en la calidad están relacionadas.
Poner en evidencia que en las decisiones se debe tener en cuenta como elemento fundamental
los elementos y circunstancias que permitan una mejor relación médico- paciente.
- Técnicas de Comunicación.
- Aspectos Éticos de la Relación Médico-Paciente.
- Técnicas de Entrevista Clínica.
- Protocolos de Comunicación de Malas Noticias de Especialidades como Medicina Intensiva
y otras.
Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y tra-
bajo autónomo.
El trabajo autónomo se realizará a través de una plataforma web donde se podrá acceder a:
6. Evaluación
La Evaluación Consistirá en:
7. Recursos y Ambiente
Facilitador
En la Creación y Dinámica de los Grupos de Estudio.
Director
Del Proyecto Establecido en la Tarea de Implantación de la Herramienta.
Evaluador
De los Conocimientos y Habilidades de los Participantes.
En relación al trabajo en equipo: (Adaptado a la experiencia del tutor, no existe una “forma correc-
ta”, depende de la experiencia del tutor y de la propia dinámica del grupo).
4. Estrategia Metodológica
La estrategia metodológica combina dos tipos de actividades:
En el caso de la película recomendada se propone el siguiente documento como base para su dis-
cusión:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575-18132008000400001&script=sci_arttext
(1) Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra: John I. Reynold Case Method in Management De-
velopment. Guide for effective use.
Para ello, se ha elegido de la abundante filmografía relacionada con los temas abordados, los si-
guientes materiales:
Glosario
Introducción
Unidad Didáctica 1
Aspectos Esenciales de la Comunicación
Unidad Didáctica 2
Tipos de Relación Asistencial
Unidad Didáctica 3
Entrevista Clínica
Unidad Didáctica 4
Comunicación con Familiares
Unidad Didáctica 5
Comunicación en Situaciones Especiales
Bibliografía General
Malas noticias
Agresividad
Hace referencia a un conjunto de patrones de actividad que pueden manifestarse con intensidad
variable, incluyendo desde la pelea física hasta los gestos o expresiones verbales que aparecen en
el curso de cualquier negociación. La palabra agresividad procede del latín, en el cual es sinónimo
de acometivididad. Implica provocación y ataque.
Es un concepto originario de la biología, que ha dado relevancia a su vínculo con el instinto sexual
y el sentido de territorialidad, que también es asumido por la Psicología.
Como adjetivo, y en sentido vulgar, hace referencia a quien es propenso a faltar al respeto, a ofen-
der o a provocar a los demás. Se presenta como una mezcla en secuencia de movimientos con
diferentes patrones, orientados a conseguir distintos propósitos. La conducta agresiva es una ma-
nifestación básica en la actividad de los seres vivos. Su presencia en la totalidad del reino animal y
los resultados de las investigaciones sobre la misma, le dan el carácter de fenómeno “multidimen-
sional” (Huntington y Turner, 1987; Mos y Oliver, 1988).
Duelo
La comunicación eficaz es esencial para realizar una medicina de alta calidad: mejora la satisfac-
ción del paciente, su comprensión, su adherencia terapéutica y los resultados en términos de salud
de la atención médica.
La comunicación, junto con los conocimientos médicos, la exploración física y la toma de decisiones
constituyen los componentes esenciales de la competencia clínica. Estos cuatro elementos son la
verdadera esencia de la buena práctica clínica.
El tener acceso por parte de los profesionales a las técnicas de comunicación, permite mejorar sus
habilidades en este campo y hacer más productivos los esfuerzos intelectuales y profesionales del
personal de salud.
La comunicación de las malas noticias viene dado por gran poder diagnóstico y pronóstico de la me-
dicina actual pero sobre todo, por la dificultad y reacciones emocionales que suscita en el paciente
y por tanto en el impacto que provoca en su calidad de vida.
Para el profesional es un dato difícil que supone un impacto personal por la interacción que se pro-
duce.
De la abundante filmografía se han escogido secuencias de películas clásicas, así como otras pro-
ducciones más recientes entre otras: “Mi vida sin mí” de Isabel Coixet (ejercicio sobre comunicación
no verbal); “El doctor (The Doctor)”de Randa Haines (ejercicio sobre comunicación de malas noti-
cias y visión de la consulta médica desde la perspectiva de los pacientes); “Despertares (Awake-
nings)” de Penny Marshall (práctica médica desde una óptica humanizada); y otras clásicas cuya
visión han proporcionado gratas sorpresas como “No serás un extraño” 1955 de Stanley Kramer
(introducción de nuevas tecnologías en la información del paciente); “Ciudadela” 1938 de King
Vidor (Medicina Científica versus Medicina Complaciente); por último, aunque de una forma más
forzada por la diferencia cultural, “El ángel ebrio” 1948 de Akira Kurosawa (el paciente agresivo)
ALCANCE
OBJETIVO GENERAL:
Obtener una visión global de la relación médico-paciente en el marco de la calidad asistencial, así
como adquirir habilidades que permitan mejorar la relación médico- paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Se ha elaborado un cuestionario con el propósito de que usted realice una auto- evaluación antes
de ingresar al desarrollo de esta Guía.
1. Nuestra IPS desarrolla de manera metódica y rutinaria un análisis de los mecanismos y me-
jores técnicas de comunicación hacia el paciente y su familia?
4. Nuestro personal conoce y se entrena sobre las mejores técnicas para adelantar relaciones
de comunicación con pacientes con cuadros clínicos complejos o potencialmente conflictivos
(Cáncer, SIDA, Psiquiátricos) y sus familias?
5. Estamos familiarizados en nuestra IPS con los tipos de relación asistencial existentes y de
qué manera estos exigen modalidades diferentes de comunicación?
8. Nuestro personal asistencial está debidamente entrenado acerca de cómo dar una mala no-
tica y/o apoyar en un inevitable proceso de duelo?
(DONABEDIAN)
Tradicionalmente, se opinaba que una buena relación médico-paciente el facultativo debía conse-
guir en sus enfermos tres cualidades que difícilmente se encontraban: fe en la medicina, esperanza
de la curación y caridad con el médico siendo esta última la más escasa, puesto que la sociedad
exigía al facultativo más de lo que permitía la filantropía universal, creyendo que por el hecho solo
de ejercer tan abnegada profesión, estaba obligado a curarlo todo.
La medicina es una de las actividades científicas y profesionales que desde siempre han experi-
mentado cambios continuados a favor de los avances científicos y tecnológicos, Pero desde hace
unos años estos son cada vez más rápidos y están relacionados con profundos cambios sociales.
Entre estos, los cambios demográficos (envejecimiento de la población y aumento en la esperanza
de vida, enfermedades que se vuelven crónicas y trastornos cognitivos relacionados con la edad
avanzada, etc.) requerirán una adaptación social y del entorno familiar que conllevará a una alta
demanda de servicios de salud y sociales altos y muy costosos. Todo ello obligará a la optimiza-
ción de los recursos, a causa de un notable incremento económico. Otros problemas sociales que
hay que tomar en cuenta, son las relaciones cambiantes entre los miembros de la familia, ya que
se han producido importantes alteraciones en la unidad familiar (familia mono parentales, parejas
homosexuales, etc.).
La práctica asistencial viene condicionada por su definición como servicio, presentando algunas
características, entre otras:
Atendiendo a los sujetos implicados en la calidad, sus perspectivas y objetivos, de forma esquemá-
tica, podemos diferenciar según este algoritmo, las diferentes visiones:
Habiendo consenso con políticas de calidad, las perspectivas y objetivos de cada uno de los sujetos
suele ser diferenciado y en el caso de los profesionales y usuarios:
En sus expectativas, y con gran influencia del componente interpersonal, dando lugar a la Calidad
Funcional, Percibida o Interactiva.
• Anteriores Experiencias.
• Necesidades Personales.
• Referencias Ajenas.
• Comunicación al Consumidor: Propaganda, Catálogos, etc.
Ejemplo:
• Las necesidades específicas por el paciente son aquellas que se manifiestan de forma
expresa.
• Las necesidades implícitas Son aquellas que no se manifiestan porque se da por hecho que
el producto o servicio las cubre.
• Las necesidades potenciales no son reconocidas por los pacientes, por ello, la falta de res
puesta a las mismas no produce insatisfacción (17).
Respuesta a las
necesidades potenciales Grado de
respuesta a
las
necesidades
del paciente.
El siguiente modelo (Esquema 2) se explica como todos los factores que inciden en la relación
médico-paciente son claves para que esta comunicación tenga un resultado el cual pueda ser be-
neficioso para ambos, para una de las dos partes o no ser benéfico para ninguno de los dos.
Demandaasistencial
Demanda asistencial Condicionante de la demanda
*Relación Médico-Paciente
Los principios, objetivos y recursos, organización y funcionamiento del sistema asistencial y los
factores sociales, culturales, de formación y experiencia del médico proyectan las expectativas y
comunicación entre médico y paciente (4).
Previamente en el esquema 3, vemos que la relación médico-paciente junto con la atención técnica,
que es la aplicación y adecuación de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento del manejo
de un problema personal de salud y el medio ambiente que representa las condiciones de confort o
bienestar que se tienen durante el proceso de atención médica son tres componentes fundamenta-
les en la prestación de los servicios médicos (16).
En relación con los pacientes, existen factores socioculturales y actitudes que dificultan la comuni-
cación.
Ante esa situación, el médico en ocasiones adopta actitudes defensivas y que repercuten en la
calidad final de la consulta.
Estas condiciones no favorables a veces generan actitudes extremas del tipo “mientras la situación
no cambie, no tiene sentido plantearse estrategias de introducción de técnicas que mejoren la re-
lación médico-paciente”. La existencia de esas situaciones no invalida las estrategias de calidad
asistencial, al contrario, exigen introducir estrategias de garantía de calidad.
En todo caso, sí parece que el modelo dominante de encuentro clínico deseado por el médico y el
paciente es el basado en actitudes de tipo humanista, expresado de forma
La razón de ser de de un sistema de salud es prestar atención en salud de calidad. Por tanto, el
rigor de una formación científica debería equilibrarse con una formación humanística, que ayude
al médico a centrarse en la vivencia cotidiana y ofrecer una atención integral e individualizada (1).
Sumar calidad humana a la calidad técnica (2).
1. “¿Qué estilo de consulta debería emplear con mis pacientes?: reflexiones practicas sobre
la relación médico- paciente” R. Ruiz Moral, J.J. Rodríguez y R. Epstein. Aten Primaria 2003;
32 (10): 594-602.
2. “Punto de vista de pacientes, ciudadanos, profesionales y directivos sobre cómo llevar la
práctica de una atención sanitaria centrada en el paciente”. A. Villanueva, C. Nebot, A. Galán,
G. Gómez. Rev Calidad Asistencial, 2006; 21 (4):199-206.
3. “Cambio del papel del médico y de la medicina en el futuro”. Joseph Antoni Bombi. Rev
Calidad Asistencial 2004, 19 (7): 454-9.
4. “Calidad de la relación médico paciente y resultados de los encuentros clínicos en aten-
ción primaria de alicante: un estudio con grupos focales”. Manuel Girón, Begoña Beviá , Elisa
Medina y Manuel Simón Talero. Rev Esp Salud Pública 2002; 76: 561-575, N.º 5 - Septiembre-
Octubre 2002.
5. “Diálogos Médico- Paciente”. Sociedad Española de Medicina Familiar y comunitaria.
6. “La dimensión deontológica de la relación Médico Paciente y los comités de Ética” G. Mén-
dez Sardina. Licenciado Derecho. Experto en Bioderecho.
7. “Professional formation: extending medicine's lineage of service into the next century”. Ra-
bow MW, Remen RN, Parmelee DX, Inui TS. Acad Med. 2010 Feb;85(2):310-7.
8. “Relación Del Personal De Salud con los pacientes en la ciudad de México” Herrera- Kien-
gelher, Villamil Álvarez, Pelcastre Villafuerte, Cano Valle, López Cervantes. Rev. Saude Publica
2009, 43 (4):589-594.
9. “Tres médicos mexicanos y su referencia al ejercicio ético moral de la medicina”. Segunda
mitad del siglo XIX. Martha Eugenia Rodríguez-Pérez. Cir Ciruj 2009;77:241-246.
10. “Relación Médico- Paciente”. Diego Saa. Coloma Med, 2008;39:287-90.
11. “Hacia Nuevos Planteamientos de calidad, el paciente como coprotagonista”. Informe SES-
PAS 2008. Susana Lorenzo. Gac. Sanit. 2008; 22 (supl 1): 187-92.
12. “Influencia de los factores biopsicosociales en el grado de empatía de la relación médico-
enfermo en una cohorte de pluripatológicos”. García- Morillo, Bernabeu- Wittel, Cassani, Rin-
cón, Yerro Páez, Ollero Baturone. Rev Clin Esp. 2007;207 (8): 379-82.
13. “Beyond 'doctor and patient': developments in the study of healthcare interactions”.Pilnick
A, Hindmarsh J, Gill VT.Sociol Health Illn. 2009 Sep;31(6):787-802.
14. “Religion, Conscience, and Controversial Clinical Practices” Farr A. Curlin, M.D., Ryan
E. Lawrence, M.Div., Marshall H. Chin,M.D.,M.P.H.,and John D. Lantos, M.D. N Engl J Med
2007;356:593-600.
15. “Relación médico-paciente: Jerarquización de la autonomía del paciente”.Miguel Falasco
MD. Acta Bioquím Clín Latinoam 2005; 39 (2): 253-4.
Uno de los puntos clave en la consulta médica es que el mensaje llegue al paciente y que éste lo
interprete de forma correcta (4).
• Emisor.
• Receptor.
• Mensaje.
• Canal.
En el caso de la consulta médica, el emisor sería el galeno, el receptor el paciente, el mensaje toda
aquella información que el médico trasmite al paciente sobre la patología que padece y el canal es
el medio a través del cual se emite el mensaje (auditivo-oral, gráfico-visual).
CANAL
MENSAJE
EMISOR RECEPTOR
INTERFERENCIAS
RUIDOS
Los ruidos son todos aquellos factores ambientales que pueden afectar negativamente al clima de
la entrevista:
- Interrupciones.
- Consultas Masificadas.
- Decoración Inapropiada.
- Espacio Físico del Centro de Salud.
- Barreras Servicios de Salud-Cliente.
- Otros.
Interferencias Cognitivas:
Interferencias Emocionales:
Interferencia Social:
COMUNICACIÓN NO VERBAL
La atención que el paciente recibe depende del estereotipo que el profesional se hace de él: forma
de vestir, forma de arreglarse.
Son aquellos mensajes que percibimos, no a través de lo que nos dice el paciente, sino cómo lo
dice. La voz y la forma de hablar nos dan datos claves sobre el interlocutor.
El paralenguaje incluye: voz, volumen, entonación, claridad, velocidad, timbre, tiempo de habla,
perturbaciones del habla, pausas/silencios en la conversación, muletillas, vacilaciones, fluidez del
habla.
La forma de posición del paciente en la consulta nos puede informar sobre su estado:
3. Los Gestos:
I. Regulador Conversacional: Gestos o sonidos con los que ordenamos los turnos de palabra,
e iniciamos o acabamos una conversación. Por ejemplo:
• Levantamiento de cejas.
II. Ilustradores: Gestos con los que remarcamos y enfatizamos lo que estamos diciendo.
Cuanto más segura esté la persona, utilizará más ilustradores. Por ejemplo:
• Aspavientos.
III. Adaptadores: Gestos con los que tratamos de recuperar la autoconfianza y el confort. Por
ejemplo:
IV. Emblemas: Gestos estereotipados cuya significación viene determinada por el uso social.
Por ejemplo:
La imagen del profesional junto con otros componentes de su comunicación no verbal, ayuda al
paciente a responder estas preguntas.
• Lenguaje: El indicador más utilizado por el paciente para saber si somos o no competentes, desde
el punto de vista técnico, es el grado de seguridad que aparentamos: Asertividad.
• Hablar despacio.
• Utilizar frases cortas.
• Utilizar términos comprensibles.
• Pronunciar con seguridad.
• Evitar vacilaciones o cambios bruscos de tema.
• La dicción se acompaña de cabeceos e ilustradores.
Una buena relación entre el médico y su paciente se puede explicar de la siguiente manera:
Un paciente con acceso a la información en salud, que la utiliza en beneficio propio y de la comu-
nidad, para afrontar eficazmente procesos de enfermedad, un paciente competente es una persona
capaz de trabajar por su calidad de vida y que estando aconsejado adecuadamente por el médico
puede emplear sus propias habilidades y estrategias para tomar el control sobre el cuidado de su
enfermedad y su vida.
• Resuelto. Debe tomar las decisiones adecuadas desde el punto de vista ético, pero con efi-
cacia y al menor costo posible, es decir, con eficiencia.
• Muy buen comunicador, capaz de orientar y de promover, por medio de explicaciones, esti-
los de vida que lleven a mejorar la salud, que tanta incidencia tienen en nuestro medio.
• Buen gestor, para encontrar las mejores prácticas y tecnologías adecuadas a cada momento
y armonizar con los individuos y organizaciones dentro y fuera del sistema, detectar las necesi-
dades de los individuos y de la sociedad y hacer uso apropiado de la información de salud dispo-
nible.
La evidencia científica demuestra que determinados estilos de relación entre médico y pacientes
son más eficaces que otros en el cumplimiento de regímenes terapéuticos.
La satisfacción del paciente con el sistema de salud, la propia evolución de los problemas clínicos
y la disminución de litigios por prácticas inadecuadas, el tipo de relación que establecemos con
nuestros pacientes ejerce una influencia directa en la efectividad misma de la asistencia médica.
Algunos autores clásicos como Szasz y Hollender, Von Gebsattell, y Tatossian analizan las dife-
rentes actitudes e interacciones entre médico y paciente según el tipo de enfermedad de que se
trate (aguda o crónica), la mayor o menor capacidad de participación y colaboración del enfermo, el
momento del acto médico en que se esté amnésico, diagnóstico, terapéutico, etc.
Más clara parece la clasificación que hicieron Linda y Ezekiel Emanuel (5). Estos autores descri-
bieron cuatro modelos de relación clínica, el Paternalista, el Informativo, el Interpretativo y el Deli-
berativo.
Adaptado de Martínez Urionabarrenetxea K. “Hacia un nuevo modelo de relación clínica”. SEMERGEN: 2001; 27: 291-
296
Más recientemente, se ha publicado (8) una nueva clasificación basada en los procesos fundamen-
tales de la información, deliberación y toma de decisiones. Se han descrito así tres tipos de relación:
Paternalista, Informada y Compartida, cuyas respectivas características se recogen en la siguiente
tabla.
Intercambio de
Información
Adaptado de Martínez Urionabarrenetxea K. “Hacia un nuevo modelo de relación clínica”. SEMERGEN: 2001; 27: 291-
296 (9).
ENTREVISTA CLÍNICA
Es importante destacar que, si bien, el profesional puede confiar para su desarrollo en su talento
innato, los resultados pueden ser mucho mejores si se lleva a cabo una estandarización y sistema-
tización de las técnicas de comunicación en la consulta.
• Libre: Libertad total del entrevistado para escoger los contenidos a explicar.
• Dirigida/estructurada: Contenidos totalmente predeterminados por el personal de salud.
• Semidirigida/semiestructurada: Contenidos parcialmente determinados por el médico, con
espacio para libre narración del paciente.
Además, teniendo en cuenta en quién se centra la entrevista (10), podemos clasificarlas en:
• Exploratoria:
• Resolutiva:
Enunciar y explicar los problemas encontrados, educar en nuevos hábitos, volviendo a explicar, si
fuera preciso, creencias incorrectas, negociar con el paciente la individualización de las medidas
preventivas, terapéuticas o diagnósticas propuestas, llegar a acuerdos y tomar precauciones.
Fue introducida por Borrell, quien en los años 80 empezó a investigar buscando un modelo de en-
trevista clínica adaptada a las necesidades de la relación médico – paciente del Médico de Atención
Primaria.
Se trata de una secuencia de intervenciones verbales y no verbales que siguen un orden lógico. Es
una guía orientativa, puesto que el entrevistador tiene en todo momento la libertad de cambiar su
estrategia relacional dependiendo de la demanda concreta.
Inconvenientes
Parte Exploratoria
Parte Resolutiva
– Saludo personalizado.
- Recibirlo de pie.
- Mirarlo a los ojos.
- Presentarnos.
- Esperar a que se siente para preguntarle.
– Llamamientos impersonales.
– Frase de entrada inadecuada.
– Dar por sentado el motivo de la consulta.
Un fenómeno a evitar en esta fase de la consulta es el conocido como “by the way” (ya que estoy
aquí), que se trata de aquella situación en la que el paciente, tras plantear y ser resuelta su primera
demanda, presenta “ya que estamos” un segundo motivo de consulta, actitud que se puede repetir
hasta la saciedad.
Para su prevención se recomienda, tal y como se ha comentado con anterioridad introducir sistemá-
ticamente una frase tras la exposición del primer motivo de consulta que invite al paciente a mostrar
otras demandas que pudiera encubrir. De esta forma el paciente aprende que si quiere que algún
problema sea tratado con el tiempo adecuado, debe introducirlo en la primera fase de la entrevista.
3. Parte Exploratoria
• Obtener datos sobre naturaleza del problema, creencias y expectativas del paciente:
Para preservar el equilibrio entre la expresión del paciente y la necesaria concreción del profe-
sional, esta fase debe incluir 2 etapas:
Las técnicas de apoyo narrativo permiten la expresión del paciente y, por tanto, el conocimiento
de sus expectativas sobre la relación que con él vamos a mantener.
- Baja reactividad.
- Facilitaciones: cabeceos, “continúe” .
- Silencios funcionales.
- Empatía.
- Ayudar para elaborar percepciones mediante:
- Frases por repetición.
- Clarificaciones.
- Señalamientos.
- Interpretaciones.
El médico debe, por tanto, realizar las preguntas necesarias para conocer:
A la hora de orientar y ejecutar la exploración física, es importante que el profesional explique sus
actuaciones y salvaguarde la intimidad del paciente.
El paciente desea conocer los detalles de su proceso patológico. Algunos pacientes experimentan
más satisfacción por la información recibida que por otros aspectos de la atención médica.
GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
Información Emitida
Eficacia de la información:
• Frases cortas.
• Vocabulario neutro.
• Dicción clara.
- Enunciación de Problemas
La enunciación clara y precisa de los distintos aspectos sobre los que va a ser informado posibilita
al paciente dosificar su atención.
Si es preciso informar sobre más de un aspecto o proceso es muy importante separarlos claramen-
te en la enunciación, siguiendo siempre el orden propuesto y sin mezclar conceptos.
“A mi entender tiene dos problemas: primero, segundo.”
- Exploración de Creencias
Antes de informar debemos conocer qué opina el paciente sobre lo que le pasa y sobre lo que de-
biera hacer con lo que le pasa.
- Ejemplificación
Para mejorar la comprensión de cualquier aspecto del que se deba informar podemos hacer uso de
esta técnica.
- Detallar Cambios
La secuencia temporal con la que los pacientes deben aplicar las medidas que les hemos propues-
to, son olvidadas o no entendidas con frecuencia. Por ello, es importante detallar cambios, es decir,
integrar estas medidas en la vida diaria de los pacientes.
“¿Lo entendió ?”
- Invitación Final.
Consiste en comunicar al paciente que estamos a su disposición ante cualquier duda o problema
que tenga respecto a lo tratado en la consulta.
Errores al Informar:
NEGOCIAR
El paciente tiene derecho a que se respete su autonomía de criterio. Todos los pacientes tienen
opiniones sobre lo que les pasa y sobre lo que habría que hacer con lo que les pasa.
La negociación incluye, por tanto, el contraste de opiniones por ambas partes, el persuadir y ser
persuadido, el pacto y la corresponsabilización-
Las actitudes determinan las conductas de los pacientes. Tienen los siguientes elementos constitu-
tivos:
Actuaciones para persuadir a cambiar algún o algunos aspectos del estilo de vida
La identificación grupal: Sería el mensaje típicamente televisivo por el cual se debe una cosa de una
manera determinada según las pautas admitidas por el grupo social de referencia.
• Enunciación de problemas.
El médico emite de forma abierta el/los problema/s de salud que han motivado la consulta.
• Transferencia de responsabilidad.
• Cesión:
Acepta una petición o sugerencia para aplicarla de manera inmediata, (cesión real) o para aplicarla
de manera diferida (cesión intencional).
• Reconversión de Ideas
• Doble pacto
• Paréntesis
• Disco rayado
El entrevistador repite su posición entendiendo que es el punto final de la negociación, sin cambios
en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresión de que puede reabrirse el proceso.
El entrevistador desvía la atención del paciente hacia el objetivo principal: qué hacer para mejorar
su estado de salud.
• Toma de precauciones
El entrevistador advierte al paciente de una posible evolución desfavorable, y le invita a una nueva
consulta si se produjera tal situación.
Habitualmente, el médico se centra en la atención individual del paciente. Sin embargo es muy im-
portante que dé un enfoque familiar al diagnóstico y tratamiento.
El médico de familia (en donde está desarrollado este concepto o bien el médico de atención pri-
maria donde lo está) conoce y trata a los distintos componentes de la familia y debe responder a
cualquier tipo de demanda física, psíquica o social dentro del tiempo limitado de consulta y que pue-
de utilizar conceptos sistémicos e instrumentos para conocer los problemas y conflictos familiares.
El trabajo con familias requiere una capacitación suficiente que le permita al médico (3):
o Reconocer los problemas psicosociales, utilizando para ello los instrumentos necesarios.
Evaluar la función familiar, elaborar hipótesis y poner en marcha los sistemas de intervención
más convenientes.
o Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el desencadenamiento
de las crisis del desarrollo. Poner en práctica actividades de asesoramiento familiar
anticipado adecuadas para las distintas etapas del ciclo, planteando modelos de captación y
asesoría.
o Atender a pacientes crónicos, especialmente con discapacidades físicas o psíquicas, desde
una perspectiva sistémica, reconociendo la importancia de la familia y del cuidador en el
tratamiento y manejo de estos enfermos.
o Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y actuar en el proceso de
duelo.(Este punto será tratado en la Unidad 5)
Nivel 1:
Desconoce el papel de la familia en el proceso: salud-enfermedad individual.
Realiza una consulta individualizada sin prestar atención a los familiares.
Nivel 2:
Recibe y aporta información. Da consejos médicos a la familia.
El médico comprende la importancia que tiene la familia en la asistencia sanitaria.
Nivel 3:
Aprende a usar instrumentos para abordar familias.
Este nivel implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas del pacien-
te identificado con la interacción familiar.
Conoce la trascendencia de acontecimientos vitales estresantes.
Nivel 4:
El médico se capacita para dar respuesta a problemas familiares y para realizar hipótesis sistémi-
cas.
Nivel 5:
El facultativo está en condiciones de realizar intervenciones familiares.
Una situación que puede darse en la consulta y que el médico debe saber resolver, es la llamada
consulta múltiple.
Ésta consiste en la demanda simultánea por distintos tipos de consulta de distintos miembros de
una familia (también se puede dar con amigos/conocidos).
No siempre se trata de una respuesta adaptativa, en ocasiones los resultados de la agresividad con-
ducen justamente a efectos contrarios a los perseguidos, se trata de una respuesta des-adaptativa.
El nivel de agresividad puede oscilar entre insultos y recriminaciones hasta la agresión física. Esto
depende de:
o Factores personales:
o Del entorno:
Prevención
Recepción adecuada del paciente:
Abordaje
Autocontrol
El objetivo de esta técnica es evitar dejarnos llevar por las emociones negativas. Para ello debemos
identificarlas antes de que se manifiesten en una conducta. Ejemplo: “contar hasta diez”.
Contrabalanceo Emocional
Consiste en impregnar al paciente con nuestro clima emocional y no caer en su clima de agresividad.
Reconocimiento de Errores
Debemos reconocer aquellos errores que ciertamente hayamos cometido.
Reconducción de Objetivos
Consiste en centrarnos en aquello que realmente es importante y replantear los objetivos de la rela-
ción.
A lo largo de su vida profesional, el médico se enfrenta a diferentes situaciones en las que tiene que
transmitir al paciente o a sus familiares una información desfavorable.
La experiencia puede ser desagradable o estresante tanto para el profesional como para el paciente
o sus familiares. Además, si se es poco hábil al informar de las malas noticias, se puede generar un
sufrimiento añadido para el paciente o su familia y como consecuencia, deteriorar la relación posterior
con el profesional que dio las malas noticias. Por el contrario, saber manejar las malas noticias pue-
de disminuir el impacto emocional sobre el paciente en el momento de ser informado, permitiendo ir
asimilando la nueva realidad poco a poco y, al mismo tiempo, afianzar la relación personal de salud-
paciente.
Malas noticias son aquellas que afectan negativamente a las expectativas de la persona, pudiendo
tratarse de:
En definitiva, una mala noticia es un conflicto entre las expectativas que tenía el paciente antes de
recibirla y las expectativas que ésta le proporciona.
La reacción del paciente ante una mala noticia depende de su edad, obligaciones personales y profe-
sionales, experiencia previa, etc.
Hasta hace unos años, el médico intentaba proteger a sus pacientes evitando dar este tipo de noti-
cias. En algunos casos se llegaba a hacer un informe destinado al paciente donde se “endulzaba” el
diagnóstico, y otro destinado a familiares y al médico de Atención Primaria donde se citaba el diag-
nóstico real.
Sin embargo, en las últimas décadas, y en consonancia con los valores sociales imperantes, el mo-
delo paternalista de atención a los pacientes está siendo reemplazado por otros modelos que priman
más la autonomía del paciente y su derecho a la información. En la actualidad, se piensa que la
información clara y honesta sobre el diagnóstico, el pronóstico y las opciones de tratamiento, dan la
Además el paciente al ser poseedor de información sobre su estado, podrá tomar no sólo decisiones
respecto al proceso sino también sobre otros aspectos de índole personal.
La forma en que se dan las malas noticias influye significativamente en la percepción que el paciente
tiene de su enfermedad, en la relación médico-paciente a largo plazo y en la satisfacción de ambos,
paciente y médico.
Lo que más le importa al paciente cuando recibe malas noticias es que el médico sea competente,
claro, honesto y atento con él; que permita que se le hagan las preguntas necesarias; que proporcione
un diagnóstico concreto y que pueda entender.
La familia va a ser, seguramente, el principal soporte emocional y físico del paciente; por lo tanto,
deberemos concederles el protagonismo que ese papel de cuidador principal les confiere, e intentar
establecer una alianza terapéutica en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente.
Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones
compartidas. Si esto último es inevitable, existe la posibilidad de aislar relativamente la cama del
paciente indicando así al otro enfermo que queremos hablar de temas delicados o íntimos para su
compañero de habitación.
A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta
emocional ni modular la información según esta respuesta.
Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que
llegue algún familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las
horas nocturnas para dar la información.
Tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del paciente, siempre que su
consideración no implique agravamiento del proceso. Es muy importante tener en cuenta la edad del
paciente intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuándonos al impacto de nuestra
información. El profesional debe buscar un tiempo sin prisa para, tras informar, responder inicialmente
a las emociones que se van a despertar en el paciente. Intentar que no le pasen llamadas telefónicas,
ofrecer un tiempo de calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y decirle con la mirada: “aquí es-
toy, vengo a contarte lo que pasa y a apoyarte en todo lo que pueda”.
Al informar al paciente y a su familia debemos intentar que nuestro lenguaje verbal, el paralenguaje y
el lenguaje no verbal sean coherentes.
La información la daremos utilizando frases cortas y un vocabulario lo más neutro posible y aseguran-
do la bidireccionalidad.
Es importante resumir los temas tratados al final de la entrevista, siendo este momento final el ade-
cuado para dar toda la esperanza e información positiva de que dispongamos, sin mentir.
Habilidades
o Silencio. El silencio es una herramienta de información y de terapia.
o Escucha activa. El paciente conmovido por una enfermedad grave puede querer hablar o no.
Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio del enfermo da más
información que la expresión verbal.
- La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a
que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere
mantener silencios ya comentados.
o Empatía. Podríamos definir la empatía como la solidaridad emocional: “entiendo que debes
estar sufriendo mucho”, y la legitimación de esta emoción: “cualquiera en tu lugar sufriría”.
- En alguna ocasión podemos oír a los profesionales argumentos del estilo de: “no puedo
ponerme en el lugar de todos mis pacientes porque sufriría en exceso y no podría
ejercer bien mi profesión”.
o Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en
sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente
debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de
incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas.
Estrategias
Es fundamental que el profesional adquiera una buena estrategia para comunicar este tipo de noticias.
Baile en el año 2000, en base a lo publicado, desarrolló un protocolo de 6 pasos como guía para dar
malas noticias al que denominaron SPIKES.
Recientemente, se ha hecho una traducción al castellano conocida en España como EPICEE. Las
siglas EPICEE corresponden a los 6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el proceso de dar
las malas noticias: “E” de Entorno, “P” de Percepción del paciente, “I” de Invitación, “C” de Comunicar,
“E” de Empatía y “E” de Estrategia.
EPICEE: Invitación
Se trata de averiguar hasta dónde quiere saber el paciente.
EPICEE: Conocimiento
Los pacientes necesitan tener la información necesaria para tomar sus propias decisiones; para ello,
los médicos tenemos que darles la información de forma que la puedan entender; es decir, haciendo
un esfuerzo por transmitir la información al nivel de comprensión que tenga el paciente.
EPICEE: Emociones
El médico debe ser capaz de reconocer la respuesta emocional del paciente o de su familia identifi-
cándola en primer lugar y, luego, respondiendo adecuadamente.
EPICEE: Estrategia
Después de recibir las malas noticias, los pacientes suelen experimentar sensación de soledad y de
incertidumbre. Una forma de minimizar la angustia del paciente es:
• Resumir lo que se ha hablado.
• Comprobar qué es lo que ha comprendido.
• Formular un plan de trabajo y de seguimiento.
El paciente y sus familiares pasan, desde el momento de recepción de la mala noticia, por diferentes
fases o etapas:
El enfermo y la familia son la unidad a tratar. Nuestro objetivo debe ser integrarla en los cuidados al
paciente. La familia tiene múltiples miedos en relación con:
Dada la influencia que la dinámica familiar puede tener sobre el enfermo, todo el equipo asistencial
debe trabajar:
– Alimentación.
– Higiene.
– Cuidados directos: Cambios posturales, curas específicas, hábitos de evacuación.
– Administración de medicamentos.
– Pautas de actuación ante posibles crisis.
– Orientación para la comunicación con el enfermo.
1. Mejores Prácticas
La formación en entrevista clínica está ampliamente difundida en las unidades de medicina familiar
y comunitaria en España. Está formación está incluida en el programa de formación Médicos In-
ternos Residentes para médicos de familia y cuenta con una amplia implantación en las diferentes
unidades formativas provinciales y de comunidad autónoma y en los propios centros de atención
primaria.
Estas experiencias se han evaluado en dos sentidos tanto la formación de los residentes como la
estructura formativa.
• recuerda,
• integra la información,
• lo sabe hacer,
• lo utiliza en el desempeño de su práctica cotidiana.
La evaluación es de tipo sumativo que comprende el proceso educativo y las actividades realizadas
y la evaluación formativa entendida como la consecución de los objetivos propuestos ambos se
incluyen en la agenda formativa individualizada y son periódicamente auditados.
Entre las experiencias prácticas desarrolladas por diversos Hospitales incluidos en la red de
prestadores de salud de la Comunidad Valenciana, cabe destacar:
Para mayor ampliación sugerimos sea revisado el material bibliográfico y la selección de estu-
dios y documentos de experiencias relacionadas con comunicación asistencial que forma parte
de los antecedentes de este trabajo y que se encuentra disponible mediante un acceso virtual en
la sección de presentación de este material.
Para poner en práctica los conocimientos adquiridos se han seleccionado una serie de ejercicios
prácticos basados en casos reales en los que el participante deberá analizar y resolver conforme lo
abordado en los contenidos de las diferentes unidades temáticas. Se presentan ejercicios para las
unidades didácticas consideradas como más relevantes para el marco teórico.
Para el desarrollo de estos ejercicios se pone a disposición una serie de apoyos audiovisuales que
podrán ser visualizados directamente en línea. A su vez se incluyen propuestas de solución de
ejercicios para facilitar su comprensión y desarrollo.
Un determinado médico de atención primaria atiende a una paciente habitual de 72 años que refiere
molestias digestivas vagas (pesadez, náusea, pirosis) desde hace dos días tendiendo a remitir en la
actualidad. El médico tras la anamnesis correspondiente solicita la realización de un ECG (electro-
cardiograma), una analítica general, prescribe un inhibidor de la bomba de protones (precio aprox.
45 euros, equivalente a 115. 500 pesos) junto a un antiácido (precio aprox. 8 euros, equivalente
20.500 pesos) y le facilita un volante de interconsultas para acudir al especialista de digestivo con
solicitud de estudio endoscópico.
(Acceder el fragmento 001-mi sin mi.flv (fragmento película“Mi vida sin mí”)
a. Si es presencial:
Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos).
- El entorno.
- Movimiento del cuerpo y postura del médico y paciente.
- Expresiones faciales.
- Conducta visual.
- Análisis global del proceso de comunicación.
• Dolor abdominal.
• Náuseas.
• Nerviosismo, agitación.
• Preocupación por el inicio de sus relaciones sexuales.
• Carraspeo.
• Timbre de voz débil y entrecortada.
• Timidez.
• Mirada no directa.
• Postura en dos pies, erguida, rígida, rascado constante de la cabeza y cuello.
• Para el paciente:
• Para el médico:
SILENCIO: El médico, mirándole a los ojos, espera sin interrumpir el discurso del paciente.
• P: “Pero lo que más me preocupa es que estoy muy nerviosa y cansada últimamente. No
tengo ganas de hacer nada. La verdad es que no sé lo que me sucede”.
• M: Con suavidad empleando un tono de voz calmado y mimando al paciente, le hace una
observación: “Se le ve preocupada, ¿quizá le da últimamente muchas vueltas a la cabeza
por algún motivo?”.
• P: Aumenta la tensión, mira al techo, se pone rígida, con voz entrecortada y humedad en los
ojos: “La verdad es que sí. No sé muy bien qué es lo que voy a hacer ni a quién voy a acudir”
Se para.
• Con voz suave, apoyándose en pequeñas gesticulaciones de las manos: “Quizá pueda
ayudarle. Cuente conmigo si así lo desea. Por otro lado,, tenga por seguro, que todo aquello
que me cuente será confidencial entre usted y yo.”
Ejercicio 1:
o Paternalista.
o Compartido.
o Informado.
a. Si es presencial:
Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos).
b. Si es on line
Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos:
Unidad Didáctica 3
Una paciente de 35 años acude a su consulta porque en los últimos días nota que orina con mayor
frecuencia y que siente escozor al orinar.
Solución
La entrevista debería tener las siguientes fases:
a. Si es presencial:
Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos).
b. Si es on line
Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos:
a. Si es presencial:
Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos).
b. Si es on line
Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos de la comunicación no verbal:
El paciente ha acudido sólo a la consulta y le indica nada más entrar que le dé rápido los resultados
porque tiene que ir a clase.
Además ese día han ido los estudiantes de medicina a su consulta y usted tiene 3 de ellos a su cargo.
Ejercicio Resuelto
Puede que citarle para ese mismo día a otra hora o para el siguiente día sea la solución.
El entorno no sería el más adecuado, debido a la prisa del paciente y a la cantidad de gente pre-
sente en la consulta.
a. Si es presencial:
Se establecerá una sesión de discusión en grupo (se recomienda tiempo máximo 10 minutos).
b. Si es on line
Cada participante centrará su reflexión sobre los siguientes aspectos de la comunicación de malas
noticias:
Para evaluar los conocimientos adquiridos, se han seleccionado una serie de preguntas que reco-
gen los temas principales de esta guía.
Unidad Didáctica 1:
• Elementos de la comunicación.
• Comunicación verbal y no verbal. Componentes de cada una de ellas.
Unidad Didáctica 2:
Unidad Didáctica 3:
Unidad Didáctica 4:
Unidad Didáctica 5:
• Paciente agresivo
• Factores de los que depende el nivel de agresividad.
• Factores de riesgo para situaciones agresivas.
• Prevención y manejo de las situaciones de agresividad.