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Contenido
1.CAPITULO I.- VALORACIÓN DE LA ESCENA .................................................................................... 4
1. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE .............................................................................................. 6
2. LA VALORACIÓN DE LA ESCENA ................................................................................................. 7
2.1.- La Fase Previa A Nosotros; ................................................................................................................ 7
3. Componentes Principales ...................................................................................................................... 8
3.1.- La Seguridad Y La Situación ............................................................................................................. 8
1. Precauciones Paramédicas En La Escena ......................................................................................... 8
2. Bioseguridad Paramédica ................................................................................................................ 10
3. Valoración De Una Escena En Masa .............................................................................................. 11
4. El Triaje y su valoración de los colores .......................................................................................... 11
5. El Valor De Los Colores En El Triaje ............................................................................................ 13
6. TRIAJE PEDIÁTRICO .................................................................................................................. 15
1.- RECURSOS NECESARIOS................................................................................................................... 16
2.- DESCRIPCIÓN DETALLADA ............................................................................................................. 16
2.1 Identificación ...................................................................................................................................... 16
2.2 Autoprotección ................................................................................................................................... 17
2.3 Al llegar a la zona de impacto .................................................................................................... 17
2.4 Valoración inicial ............................................................................................................................... 17
3.- Ubicación del vehículo de emergencia .................................................................................................... 17
4. Activación del servicio médico de urgencias (ASMU). ...................................................................... 20
2.CAPITULO II EVALUACIÓN DEL ABORDAJE AL PACIENTE ...................................................... 32
1. RESULTADOS Evaluación Primaria ................................................................................................. 37
1. Valoración, Control y Aseguramiento de Vía Aérea Permeable ..................................................... 37
2. Respiración ..................................................................................................................................... 38
3. Circulación ...................................................................................................................................... 38
4. Déficit Neurológico ........................................................................................................................ 38
CAPITULO III VALORACION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ........................................ 45
2. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO: ........................................... 46
3. TRATAMIENTO INICIAL O FASE DE RESUCITACIÓN ............................................................. 49
Cualquier maniobra terapéutica se realizara al identificar el problema y no al final de la
valoración inicial. ........................................................................................................................................ 51
1.- Cabeza: .................................................................................................................................................... 54
2.- Cuello: .................................................................................................................................................... 54
3.-Tórax: ....................................................................................................................................................... 55
4. Abdomen y pelvis: .............................................................................................................................. 55
5. Extremidades y espalda: ...................................................................................................................... 56
6. Neurológico: ........................................................................................................................................ 57
7. Información y registro: ........................................................................................................................ 58
8. Reevaluación: ...................................................................................................................................... 58

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9. .-Tamaño y reacción pupilar ................................................................................................................ 59

10. .-Nivel de conciencia. Seguido de test de Glasgow completo. ........................................................ 59

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VALORACIÓN DE LA ESCENA Y DEL PACIENTE.

1. CAPITULO I.- VALORACIÓN DE LA ESCENA

Consideraciones A Tener En Cuenta
Nosotros como paramédicos tenemos que tener en cuenta una cosa siempre vamos
a trabajar en un ambiente hostil como ustedes podrán observar por ejemplo miren
esta escena en la que se encuentran cuatro paramédicos varios

bomberos una motocicleta dentro de la escena un vehículo totalmente destruido

imagínese en cuáles fueron las fuerzas no es cierto la fuerza a la que llevan este
vehículo para producirse este tipo de deformidad en el mismo entonces miren esto
es un ambiente hostil nosotros no somos o nosotros no estamos no en una sala
calentitos con buena luz nosotros siempre nos encontramos con mucha gente
alrededor nos encontramos con objetos que pueden ser cortantes con sangre en la
escena entonces imagínense si nos toca arrodillarnos aquí probablemente si no
tenemos un equipo necesario nos podemos contaminar

Siempre los paramédicos trabajamos en un ambiente hostil claro que aquí

nosotros tenemos una imagen probablemente sea de un equipo de respuesta a

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estadounidense porque podemos ver todo el material que llevan en la escena pero
en Latinoamérica esto sí cambia un poco bueno esas son cosas ya logísticas o
cosas administrativas en la que nosotros no vamos a ahondar las cosas que
nosotros tenemos que con el material que poseemos tenemos que empezar a
trabajar y eso es lo que nos hace buenos nos hace buenos porque sabemos trabajar
con todo lo que tenemos en escena entonces qué vamos a ver hoy en día vamos a
ver la valoración de la escena temas acerca de la seguridad en la escena cuáles
son los aspectos propios en cada situación que vamos a observar y algunos
algoritmos de evaluación y cuáles son los objetivos que nosotros vamos a tener

OBJETIVOS EN LA VALORACION DE LA ESCENA

los objetivos son identificar las posibles amenazas para las posibles lesiones
de los pacientes esto ya se lleva lo que es cinemática no es cierto aquí vamos a ver
todo lo que es

 cinemática integral dentro de la valoración del paciente traumatizado

 el análisis de la seguridad de la situación el escenario
 la cinemática para adoptar las decisiones de atención del paciente entonces
miren nosotros estas cosas son demasiado importantes porque al saber valorar la
escena nosotros primero vamos a protegernos segundo vamos a proteger a nuestro
paciente y tercero vamos a tomar decisiones muy prioritarias generales, buenas
para nuestro paciente al cual tenemos que llevarle a un centro de trauma adecuado
aquí en latinoamérica por lo menos que conocemos no hay pues un centro de
trauma que se ha definido por ejemplo tenemos hospitales de tercer nivel tenemos
hospitales de segundo nivel igual hospitales básicos y centros de salud que
atienden las 24 horas pero por ejemplo no podremos tomar las decisiones
correctivas buenas para nuestros pacientes, en el ph tele se nos dice si tú tienes un
paciente politraumatizado que necesita una atención al trauma rápido porque es un
paciente crítico se solicita un apoyo Aero médico entonces por lo menos en nuestro
país nosotros no poseemos este tipo de transportes y muchas veces nos ha tocado
viajar con un paciente crítico por lo menos unos 45 a una hora inclusive dos horas
de camino entonces y nosotros necesitaríamos conocer y tener un equipamiento
más grande en las ambulancias entonces cuáles son nuestras prioridades al llegar
a la escena son tres bien

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1º situación de la escena
es decir, qué es lo que yo veo por ejemplo
a.- Veo un vehículo que está todavía encendido el motor y que hay algunos
chispazos y veo gasolina regada llegando a la casa es una situación peligrosa
b.- Veo que el automóvil está en una autopista de gran afluencia de vehículos
entonces voy a saber qué es una escena también insegura para el personal que se
encuentra ahí verdad eso es en cuanto a la situación de la escena nosotros
debemos observar todo absolutamente todo lo que sea posible riesgo para el
personal que se encuentra atendiendo para el mismo paciente
c.- Podemos encontrar postes de luz podemos ir qué sé yo a un bosque o estar en
una quebrada todo eso forma parte de la situación de la escena e inclusive la
situación de la senda de la escena también alberga lo que es la evaluación de la
cinemática que eso ya veremos más adelante la evaluación de nuestro paciente
qué es lo que vamos a ver aquí es rápido no es cierto ustedes llegan y observan es
un paciente en estado crítico o es un paciente que puede esperar en la escena
como está EL ABS DE EH de nuestro paciente verdad entonces al hacer nosotros
una evaluación rápida valorar el estado de conciencia de nuestro paciente valorar
cómo está en la apertura de la vía aérea como está la respiración si yo encuentro
hemorragias como está en el pulso del paciente entonces al exponerle lo cierto
vamos a encontrar si hay deformidades en grandes huesos golpes etc

1. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE

recuerden que se divide en primaria y secundaria la primaria es importante para
darnos cuenta de cuáles son las lesiones que afectan al paciente y que afectan la
vida de nuestro paciente la evaluación secundaria es la que nos permite después
de hacer la primaria es la que nos permite encontrar cuáles son las lecciones que
se nos pasaron por alto lo cierto entonces qué sé yo después podemos encontrar
que el paciente tiene una deformidad en el dedo por ejemplo no le va a matar eso
ya entonces eso es una evaluación secundaria pasar a verificar de nuevo al
paciente y evitar que se nos pasen este tipo de lesiones pequeñas que no
observamos en la evaluación primaria
Después de valorar la situación de la escena de nuestro paciente nosotros tenemos
que tomar prioridades de la atención ante incidentes de múltiples víctimas es
importantísimo, muchas veces la ambulancia que llega coge a un paciente pero en

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el caso de que existan cinco pacientes en la escena entonces nosotros tenemos

que priorizar las lesiones del paciente; cuando las lesiones de los pacientes en un
incidente de múltiples víctimas ahí debemos utilizar el famoso triaje

2. LA VALORACIÓN DE LA ESCENA

2.1.- La Fase Previa A Nosotros;

nosotros como paramédicos que trabajamos en el 911 pero en las ambulancias nos
encontramos en nuestra base muy tranquilos y estamos descansando 8 de la
noche o una de la mañana y de repente llega una llamada al sistema de
emergencias médicas al 911 es una emergencia realmente está confirmada la
información por el radio despachador nos hacen el llamado a nosotros nos envían
a una emergencia a atender en cualquier sitio al llegar nosotros imagínese esas
son las tres de la mañana lloviendo en una autopista de tráfico de alto tráfico
entonces cuál es la impresión general que nosotros encontramos al llegar al lugar
veremos en esa escena si es peligrosa si existe un solo paciente qué tipo de
cinemática o fuerzas están en el mismo y ahora sólo estamos hablando de trauma
tenemos que tener en cuenta que también atendemos pacientes clínicos entonces
veremos la postura del paciente si tiene dificultad respiratoria entonces nosotros
hacemos un algoritmo que está en el, en la ml la primera impresión dice paciente
está enfermo o no
Si está enfermo entonces vamos al siguiente paso que es crítico o no crítico
entonces y empiezas en qué sistemas se ve crítico al paciente puede ser que sea
crítico en el sistema circulatorio, respiratorio, cuál es el dolor y ahí de la misma
forma nos enfocamos en la cinemática del incidente
cuando existen dudas o que piensen que algo no está yendo bien con el
paciente o algo de lo que estamos haciendo no está yendo muy bien con el paciente
tenemos que reevaluar al paciente cada vez que se pueda , revalúa el ABC hasta
que no se vea una mejoría del paciente entonces no podemos estancados en una
en una sola letra sino que todas tienen que ser al mismo tiempo e inclusive puedes
dirigirte a la letra que más tú le veas más problema por ejemplo puede ser que el
paciente tiene una buena autonomía respiratoria pero una hemorragia muy grande
entonces tienes que atender primero al ac y así sucesivamente

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3. Componentes Principales
cuáles son:

3.1.- La Seguridad Y La Situación

La Seguridad Del Paramédico Y La Seguridad Del Paciente
Ejemplo 1 miremos no es seguro entrar para nada vemos que es una escena de
violencia civil en donde se ha perdido totalmente la cordura o el respeto por la
autoridad entonces miren es una escena insegura vemos a personas con objetos
que nos pueden agredir entonces nosotros no podemos ingresar mientras la escena
no esté segura la situación, qué tipo de fuerzas o qué es lo que nosotros vemos
Ejemplo 2 aquí vemos un choque de dos vehículos no es cierto en el cual hay una
gran deformidad y podemos observar que existe sangre en la escena restos de
cuerpos en la escena entonces cuál es la situación tenemos pacientes vivos cuáles
son, cuáles son los que necesitan una prioridad un transporte inmediato tenemos
pacientes atrapados entonces necesitaríamos que sea un equipo de rescate de los
bomberos que nos ayuden cortando los vehículos para poder ingresar

1. Precauciones Paramédicas En La Escena

En los temas de seguridad por ejemplo hablamos de cierta seguridad del
tráfico condiciones atmosféricas, que es lo que nosotros vamos a hacer para mitigar
los ambientes hostiles en el que nosotros trabajamos.
Casi todos los paramédicos utilizamos ropa reflectiva esto nos permite
diferenciarnos de la noche, aunque no nos protege de cualquier incidente la escena
cuáles son las estrategias de mitigación usar una ropa de protección con acolchado
en las rodillas para poder arrodillarnos y atender a los pacientes ropa respectiva
para distinguirnos en la escena usar nuestro material de bioseguridad de la misma
forma un calzado muy bueno que sea antideslizante y que proteja los tobillos para
que no suframos lesiones
Es necesario en algunos casos contar con una buena mecánica de levantamiento
de pesas entonces por más jóvenes que nosotros seamos y estemos atendiendo a
nuestros pacientes con toda la adrenalina encima nosotros tenemos que cuidar
nuestra espalda porque existe casos de que nuestros paramédicos están con
problemas en su columna con dolores lumbares por una mal levantamiento de peso
y por qué no se usa adecuadamente

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Por ejemplo un equipo que proteja a la columna podría ser una faja pero no de las
elásticas sino una faja rígida que pueda producir proteger la columna y evitar que
se presente un daño en la columna
Se debe contar con ambulancias adecuadas espaciosas por dentro y accesibles a
cualquier terreno normadas con los lineamientos internacionales que permita
trabajar de una manera adecuada o de una manera más legible
entonces nosotros ante actitudes de violencia por ejemplo esta la que vemos aquí
la imagen tenemos una persona que está obviamente con una lesión en la cabeza
y se torna un poco violenta con él qué es lo que nosotros debemos hacer debemos
mantener una actitud profesional una actitud tranquila de respeto y confianza

y en caso de que exista una amenaza del lugar debemos abandonar el lugar porque
no debemos generar más pacientes de los que ya están lo cierto entonces antes de
que se genere este tipo de violencia o en el caso de que un policía está siendo
agredido no deberíamos estar en la escena por que la escena no es segura y
porque nosotros no somos agentes de seguridad solo somos agente personal
sanitario

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En esta imagen tenemos un solo paciente en la escena y alrededor de uno dos tres
cuatro cinco seis y siete personas que son de diferentes entidades tenemos
militares policía creo que defensa civil se encuentran todos tomando en cuenta al
paciente pero nadie toma en cuenta la escena en sí nadie tome en cuenta la
seguridad de la escena creo que es una autopista que sucedería si un vehículo
pierde el control los impactara a la mayoría

2. Bioseguridad Paramédica
por ejemplo una persona que está sin guantes sin protección entonces qué es lo
que nosotros veremos aquí en temas de seguridad
1ºcuáles son los patógenos más graves de transmisión sanguínea
por ejemplo la hepatitis o el vih e inclusive patógenos por transmisión de vías
respiratorias tuberculosis neumonía meningitis también existe transmisión de
patógenos por contacto no es cierto como la meningitis de contacto todo esto se
debe tener en cuenta en los temas de seguridad que debemos hacer para
controlarlos qué debemos hacer para mitigar los contagiarnos
todo paciente en la escena que nosotros atendemos es una persona potencial que
nos puede contagiar cualquier tipo de enfermedad entonces por ejemplo nosotros
podríamos utilizar unas gafas de seguridad eso sí en la escena unos guantes
nuestra ropa de seguridad nuestro equipo de protección personal y esto ya vendría
siendo más como un tipo de material que se usaría más en una unidad hospitalaria
y de hecho deberíamos tener en las ambulancias , tener en nuestro equipo de
partos una bata una gorrita botas de la misma forma y esas cosas
En una escena de un accidente de múltiples víctimas existe que el PH nos enseña
que existe una zona caliente una zona tibia y una zona fría entonces por lo
general esto se da cuando es la contaminación por materiales peligrosos en un
accidente de un tanquero o algún vehículo que transportaba químicos entonces
deberíamos utilizar la protección segun nos enseña el PH

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por ejemplo en la zona en donde se encuentra realmente el evento entonces aquí

nosotros encontraremos un vehículo con diésel con gasolina o un vehículo que ha
derramado un químico que estuvo transportando entonces tendremos una zona
tibia o de descontaminación en donde se sacarán a los pacientes que se encuentran
en la zona caliente y avancen a una zona fría o una zona de seguridad en donde
ya se encuentren en otro tipo se encuentren más vehículos de emergencia por
ejemplo ambulancias, vehículos de bomberos que no pueden ingresar a la zona
caliente pero que se encuentran aquí dando soporte para todos los pacientes que
se los saque por este pasillo este pasillo es de suma importancia porque por éste
van a ingresar todo el personal que va a atender el personal médico va a ingresar
y de la misma forma los pacientes una vez descontaminados van a poder salir hacia
la zona de seguridad por ejemplo aquí dice que nosotros deberíamos colocar una
área de organización y un puesto de mando en donde se encuentre radio
comunicaciones se encuentren todos los jefes de las personas que están
trabajando aquí y se pueda tomar en cuenta qué medidas se están tomando para
poder evaluar y tratar a estos pacientes recordemos esto es muy importante
El área de organización el puesto de mando y la zona fría deben estar en un área
contraria al viento y no en la dirección del viento porque es posible que se
produzcan algunos químicos los vapores o exista polvo de los químicos que viajen
en el viento para evitar ser víctimas de una contaminación por eso se debe colocar
la zona fría a la zona de seguridad al puesto de mando área de organización la
colocación de los vehículos de emergencia que van a transportar a los pacientes
que sufrieron la contaminación siempre en una dirección contraria al viento los
aspectos propios de la situación

3. Valoración De Una Escena En Masa

Si tenemos un accidente por lo menos con unas 30 o 40 personas entonces ahí

nosotros necesitamos movilizar la mayor cantidad de ambulancias claro que
priorizando los recursos qué tipo de ambulancias tenemos qué tipo de pacientes
tenemos y qué medidas se van a tomar en cuenta;

4. El Triaje y su valoración de los colores

Es muy importante en estos casos hacer un triaje, una clasificación de estas

víctimas
Entonces aquí primero vamos a definir es un tratamiento simple y un transporte
rápido de todas las personas que se encuentran en la escena por ejemplo en esta
imagen nosotros tenemos 1 2 3 4 5 6 7 víctimas siete pacientes y la mayoría de
trauma casi todos de trauma entonces nosotros necesitamos realizar ya un triaje
para priorizar la atención de nuestros pacientes para priorizar el transporte de ellos
hacia un centro asistencial es decir que pueda atender las lesiones que tiene

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por ejemplo pacientes críticos deberían avanzar a un hospital de segundo de tercer

nivel y los pacientes no críticos o con traumas menores deberían avanzar a
hospitales de segundo y hospitales con el propósito de no colapsar el sistema
entonces qué significan estos colores miren el triaje

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5. El Valor De Los Colores En El Triaje

Se realiza mediante colores entonces es rápido

1ºEl color verde

que significa un trauma menor es un paciente que no se encuentra con
lesiones que atenta en su vida y es un paciente que puede caminar o se encuentra
deambulando en la escena y con lesiones menores raspones otro tipo de lesiones
pero que le permitan caminar al paciente que esté orientado y que nos pueda hablar
el paciente esto es obviamente que el paciente tiene una vía aérea con la capacidad
suficiente la capacidad mental suficiente para generar oraciones o para
respondernos las preguntas que nosotros les realicemos y si camina es un paciente
que está en un estado mejor que los demás entonces este paciente clasificado de
color verde debería salir de último de la escena porque no tiene un riesgo mayor
para transportarlo inmediatamente

2º El color Amarillo

seguido tenemos el color amarillo quiere decir todo aquel paciente que no tenga
lesiones que atenta en su vida pero que por alguna razón no puede caminar con
una lesión con una fractura de huesos grandes por lo tanto este paciente no se
puede lamentar si responde a preguntas como dice sí, si yo puedo, si estoy aquí
cómo se llama me llamo tal nombre y camine por favor avance pero no puede
caminar entonces es un paciente amarillo qué es lo que hacemos este paciente
clasificado de color amarillo será transportado previa verificación porque no puede
y cuál es la lesión que tiene

3ª Color Rojo
, hay una cosa que a veces se pasa por alto y es muy importante verificar a este
tipo de pacientes con lesiones menores o de color verde qué tal si nosotros
llegamos a la escena y decimos todos los pacientes que puedan caminar por favor
acérquese a la ambulancia y se para un paciente cogiéndose del costado y
respirando así yo puedo caminar pero no es cierto por lo tanto es importante
verificar este tipo de paciente , porque sería un paciente rojo que deberíamos
transportar inmediatamente es un paciente de color rojo, quiere decir todo aquel
paciente que tenga una lesión un trauma una enfermedad que sea crítica para el
mismo hay que transportarle de inmediato porque está en riesgo su vida
por ejemplo si las respiraciones son por encima de 30 ventilaciones por
minuto es un paciente que debería clasificarse como el rojo
pacientes con muy grande no es cierto y que tengan un llenado capilar menor
de dos segundos debería también ser clasificado como rojo y ser transportado
inmediatamente

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4º Color Negro

El color negro significa aquellos pacientes que están muertos o en aquellos en los
que nosotros tengamos que usar otras maniobras un poco más extensas en tiempo
y que no nos hagan perder tiempo en este paciente y no tratarles como a los demás
por ejemplo un paciente con paro cardíaco y solo es un paciente entonces nos
quedamos tratándolo al paciente y lo llevamos; pero si tenemos un paciente en
paro cardiorrespiratorio y tenemos cinco pacientes más entonces no podemos
quedarnos en la escena perdiendo el tiempo con ese paciente si es que tenemos
más pacientes el triaje es rápido el triaje se debe realizar de 10 a 15 segundos por
cada paciente
Entonces si llegamos a la escena y nosotros verificamos paciente respira o
no i tenemos un paciente que no respira posicionamos la vía aérea del paciente al
posicionar su vía aérea no respira lo clasificamos como un paciente muerto como
un paciente de color negro ahora si tenemos un paciente que no respira pero al
posicionar su vía aérea nosotros encontramos respiraciones entonces es un
paciente inmediato es un paciente de color rojo que tiene que ser transportado
inmediatamente
Sí tiene respiración el paciente sobre 30 respiraciones por minuto es un paciente
inmediato y nos vamos a la perfusión entonces que vamos a verificar en la
perfusión verificar el pulso radial entonces eso es lo que nos dirige el triaje externo
cierto entonces miren lo que dice aquí pulso radial presente o pulso radial ausente
Si tenemos una persona que tiene menos de 30 respiraciones por minuto pero que
tiene un pulso radial ausente nosotros tenemos que verificar el llenado capilar
mayor de 2 segundos si entonces controlamos su hemorragia y lo trasladamos
inmediatamente y este paciente tiene un llenado capilar mayor de 2 segundos para
un menor de 2 segundos verificamos el estado mental si nos puede seguir órdenes
si no puedes seguir órdenes el paciente lo clasificamos como rojo y si está paciente
por alguna razón no se clasificó en verde porque no puede levantarse pero tiene
respiración es menos de 30 segundos tiene pulso radial presente y su estado
mental si nos puede seguir instrucciones entonces es un paciente clasificado como
amarillo
Entonces como ustedes pueden ver es muy fácil el triaje se basa solamente en tres
cosas respiración perfusión y estado mental en estas tres cosas tenemos que
valorar a nuestros pacientes cuando sea un incidente de múltiples víctimas aquí
como esta ya les expliqué no es cierto perder la víctima puede deambular se
traslada cuando se lo indique o sea es decir cuando es el último en llevar el último
paciente en llevarse en acción
La víctima incapaz de trasladarse por sí misma entonces es un color amarillo
víctimas rescatables mediante un traslado inmediato entonces es un paciente
clasificado como rojo y víctima no rescatable y también se podría dejar como
expectante por ejemplo al terminar ya la evacuación de todos los pacientes
podríamos volver a revalorar a los de colores negros a ver si podemos tal vez hacer
algo en esos pacientes

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6. TRIAJE PEDIÁTRICO

es un tipo de triaje pediátrico que es que es igual muy importante aquí nosotros
podemos ver el paciente cada paciente pediátrico tiene que ser el primero es ser
transportado entonces no se tiene que perder el tiempo en pacientes pediátricos

Sí tenemos un incidente de múltiples víctimas, atendemos hacemos traje y

si tenemos pacientes pediátricos ellos son los primeros de ser trasladados
si el paciente puede caminar entonces es un paciente leve y luego posteriormente
será un traje secundario se debe evaluar primero a los lactantes medios y eso es
una de las de las prioridades, si el paciente si puede caminar vamos a verificar
ahora si respira si este paciente no respira es inmediato colocar la vía aérea en
posición el pulso palpable no lo tiene es un paciente que se encuentra muerto o lo
clasificamos de color negro
si tenemos un paciente que tiene el pulso palpable presente entonces damos 5
respiraciones artificiales 5 ventilaciones de rescate si el paciente después de las
cinco respiraciones de rescate que le dimos y con pulso palpable presente es un
paciente de color rojo y tiene que ser transportado inmediatamente

ahora vamos a ver por ejemplo la frecuencia respiratoria si se encuentra entre 15 a

45 es un paciente inmediato el pulso palpable igual de la misma forma no se
encuentra no se encuentra el paciente con un pulso palpable entonces hay que
transportarlo inmediato
por ejemplo esto es muy importante se debe estar alerta si responde a la voz
responde al dolor nosotros verificamos es un transporte de color amarillo y tenemos
que transportarlo de la misma forma
Una frecuencia respiratoria por menor de 15 o mayor de 45 y respira después de
posicionar las vías aéreas y de darles las respiraciones de rescate se acuerdan que
eran cinco respiraciones artificiales si el paciente no respira después de eso
entonces es un color rojo de inmediato se traslada
si es de color amarillo una respuesta a una frecuencia respiratoria entre 15 y 45
respiraciones por minuto y se encuentra con un buen estado y paciente capaz de
caminar podemos clasificarlo como verde

El principio fundamental de acceso a la zona de impacto en una

emergencia, es el de evitar efectos secundarios del mismo que puedan afectar al
personal que acude a prestar asistencia a las potenciales víctimas.
El Concepto De Organización Del Entorno En El Lugar

del accidente se entiende como el procedimiento previamente establecido

tendiente a proteger la vida e integridad física de los auxiliadores mediante la

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 ICAP ARGDEBRA

adopción de medidas de precaución y técnicas de delimitación y señalización del

área, así como la distribución adecuada de funciones.

El objetivo debe estar orientado a evitar los efectos diferidos del evento, tanto
para el personal, como para los lesionados y espectadores, así como procurar el
control de la situación y reducir los riesgos asociados.

como establecer la secuencia de acciones a realizar en el escenario de la

emergencia para el control del riesgo en caso de emergencia, desde antes de
llegar a la zona de impacto.

1.- RECURSOS NECESARIOS

1. Luces giratorias o intermitentes.

2. Linternas para control de tráfico.
3. Traje completo manga larga con bandas
4. reflectivas o chalecos reflectivos.
5. Conos de señalización.
6. Cintas de señalización.
7. Torres de iluminación portátiles.

2.- DESCRIPCIÓN DETALLADA

Antes de llegar a la zona de impacto: Las acciones de prevención deben

comenzar desde desplazamiento mismo de las personas o grupos de atención de
la emergencia. Hay acciones previas de preparación que pueden conducir a una
reducción del riesgo, tales como:

2.1 Identificación

El porte de emblemas y prendas que identifiquen claramente las características

del grupo de respuesta, así como la uniformidad de la tripulación, su
documentación, el seguimiento de las normas establecidas para vehículos de
emergencia (color, señalización, luces de emergencia) y el uso de la indumentaria
adecuada según el terreno, son algunas medidas que pueden reducir el riesgo
inherente al desarrollo de operaciones en el terreno.

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2.2 Autoprotección
La integridad del personal de atención prehospitalaria es una prioridad en el
manejo de operaciones de emergencia. Antes de llegar al lugar del evento, se
debe verificar la presencia o no de otras entidades de socorro, seguridad o grupos
comunitarios, así como hacer una estimación visual de las condiciones del terreno
y la presencia de posibles riesgos.

2.3 Al llegar a la zona de impacto

La atención de un evento deberá estar basada siempre en proteger, informar y

socorrer, utilizando en primer lugar todas las medidas de protección a los
afectados con el fin de evitar aumentar sus lesiones.

2.4 Valoración inicial

Al momento de llegar a la zona de impacto, el responsable o coordinador del

equipo debe realizar una inspección rápida del lugar, evaluando la naturaleza del
evento, las condiciones de seguridad del entorno y la magnitud estimada, y hacer
de inmediato en respectivo reporte al centro regulador o a la central de
comunicaciones.

Ante la presencia de otras entidades, se debe apoyar la coordinación

interinstitucional y ponerse a órdenes de quien coordina de acuerdo con la
capacidad de respuesta y la competencia específica.

Si le corresponde liderar el manejo inicial de la atención de la emergencia,

procurar coordinar, delegar y supervisar las acciones que sean prioritarias.

3.- Ubicación del vehículo de emergencia

Una vez la tripulación se baje del vehículo en el lugar más cercano a la zona de
impacto, si las condiciones de seguridad lo permiten, el vehículo debe ser ubicado
en el lugar más seguro, tanto para el personal de atención prehospitalaria como
para los heridos y para el propio vehículo, manteniendo activadas todas las
señales luminosas hasta que se retiren del lugar del evento.

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 ICAP ARGDEBRA

Si el evento presenta una pendiente, el vehículo debe ubicarse en la parte

superior. Si se trata de una curva en carretera, debe interponerse el vehículo entre
el escenario y una posible fuente de riesgo, evitando bloquear innecesariamente
la circulación de otros vehículos.

En emergencias mayores, el personal de atención prehospitalaria, debe

reportarse al puesto de avanzada respectivo en la zona de impacto o área crítica y
el vehículo debe ubicarse en la central de transportes en el área táctica, a la
espera de ser llamado para la evacuación de lesionados. Debe por tanto evitarse
una concentración de vehículos en la zona de impacto, pues esto entorpecerá la
labor de coordinación .in situ. de la emergencia.

Delimitación y señalización

La labor de delimitación del área de riesgo la debe realizar el conductor usando

señales luminosas, conos, cintas o banderas reflectivas, procurando dejar acceso
a otros vehículos de emergencia.
La delimitación debe contemplar la zona de impacto o área crítica (al interior de la
cual sólo debe acceder los grupos de salvamento y rescate), el puesto de
avanzada (en el límite de la anterior), lugar donde se ubica en primer nivel de
mando y la zona de seguridad, que permita limitar el acceso de curiosos y
personas no necesarias para el manejo de la emergencia.
Funciones del personal

La intervención en la zona de impacto debe coordinarse con todas las entidades

que hagan presencia en la misma para atender el evento. En ocasiones suele
haber más recursos de los necesarios en comparación con la magnitud del
evento. Debe aplicarse en todo momento las normas de bioseguridad, tanto para
la tripulación como par los lesionados

Evaluación de la escena (EVAE).

Pasar por alto los riesgos y las amenazas constantes que forman parte del
escenario que rodea a un lesionado puede tener consecuencias graves, incluso
la pérdida de la vida.

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 ICAP ARGDEBRA

En la evaluación de la escena se deberán tener en cuenta tres aspectos o

puntos generales:
Seguridad
Mecanismo de lesión
Número de pacientes

Seguridad: tratándose de la seguridad siempre se debe estar en el entendido de

que ésta inicia con la persona que va a proporcionar ayuda, es decir, el auxiliador
debe cuidar de su propia seguridad, la de las personas que están alrededor y
que se encuentran tratando de auxiliar al lesionado también y por último cuidar
de la seguridad del lesionado.

Como medidas de seguridad adicionales, se recomienda el uso de equipo de

protección personal, con el fin de no entrar en contacto directo con el paciente, ya
que éste puede, por la naturaleza de sus lesiones, presentar salida de sangre
o de algún otro tipo de fluido corporal y esto puede convertirse en una fuente
peligrosa de infección o transmisión de enfermedades. Por lo anterior, resulta útil
el empleo de guantes de látex y gogles, los cuales proporcionarán una barrera
física entre el auxiliador y el paciente.

Recuerde
:
Busque objetos, sustancias, incluso personas que pudiesen llegar al
representar un riesgo dentro de la escena para UD.
No ingrese a edificios o zonas si éstos se encuentran en llamas
(incendios).
No se introduzca en sitios donde la policía aún no ha asegurado el lugar.
No realice maniobras de rescate riesgosas para las que no está
capacitado.
Coloque a los mirones en una zona segura.
Si la situación no deja opción y no es posible garantizar la seguridad
de la escena, transporte al lesionado entre varias personas a un área de
seguridad.

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 ICAP ARGDEBRA

Mecanismo de lesión: esto se determina dando respuesta a una simple

pregunta: ¿Qué pasó?, es decir, el evento y/o la razón por la cual tenemos a un
lesionado.

Tomando en cuenta el mecanismo de lesión, se tendrá una clasificación sencilla

de los pacientes que podemos llegar a tener:
Paciente de trauma
Paciente clínico

Trauma es aquella lesión causada al cuerpo por un agente externo, en la cual se

deben tomar en cuenta cierta información y valores para así establecer la
severidad del posible dañado causado, por ejemplo: la distancia, la velocidad, la
masa y el punto de impacto.

A contrario sensu, los pacientes clínicos son aquellos que sufren alguna
perturbación en su salud, causada por un agente interno, al cual conocemos con
el nombre de enfermedad.

Es necesario, realizar una adecuada evaluación del mecanismo de lesión ya que

el tratamiento y protocolo de atención que se proporcionará, estará acorde al tipo
de lesiones o alteraciones de que se traten, es decir, los pacientes de trauma
y clínicos tienen diferentes formas de atención.

Número de pacientes: son el número de pacientes que se encuentran en la

escena, el tipo de lesión y estado físico que presentan, lo anterior para determinar
la cantidad y el tipo de ayuda que se necesitan, a fin de proporcionar el auxilio
adecuado y suficiente en la zona del siniestro o accidente.

4. Activación del servicio médico de urgencias (ASMU).

Llamar de manera eficiente al servicio de urgencias necesario para atender de

manera adecuada a un paciente, garantiza en gran manera la supervivencia del
mismo.
Tenga a la mano los números de emergencia de su comunidad;
tanto los números abreviados como los números completos directos de cada

20
 ICAP ARGDEBRA

institución dedicada a la atención de urgencias: policía, bomberos, ambulancias,

hospitales, manejo de sustancias peligrosas, etc.
Ubique e identifique los centros de urgencias y atención de
emergencias cercanos a su domicilio y lugar de trabajo.

Protocolo de llamada para la activación del servicio médico de

urgencias:

1. Nombre completo del que llama.

2. Especificar si se trata de una urgencia o un traslado.
3. Actividad que desempeña.
4. Proporcionar de ser posible el número de teléfono del cual se está
marcando.
5. Ubicación.
6. Mecanismo de lesión.
7. Número de pacientes.
8. Otros servicios.
9. Datos generales del paciente.
10. Siempre sea el último en colgar.
Revisión inicial del paciente

Nemotecnias

AVDI
PREDANESMA
OVA (P) (T) ------- MANIOBRA DE HEIMLICH
VES
ABC

AVDI es una nemotecnia que nos permite recordar los estados de conciencia por
los que pasa comúnmente un paciente:
Alerta: el paciente o lesionado es capaz de responder de manera espontánea,
puede conversar e intercambiar información.

Verbales: se obtiene respuesta a estímulos verbales, por lo general el paciente

sólo puede asentar o negar con la cabeza y las manos, y en el caso de las
personas en estado etílico obtenemos respuestas confusas y ruidos extraños e
incomprensibles.

Dolor: son pacientes que no responden cuando se les habla o se les sacude de
forma ligera, sin embargo cuando se les aplica un estímulo doloroso se nota un
su rostro un gesto de dolor.

21
 ICAP ARGDEBRA

Inconsciencia: el paciente no responde a ningún estímulo.

PREDANESMA nos sirve para establecer y organizar el interrogatorio aplicado al

paciente:

PREsentación: diga al paciente su nombre y pídale el suyo, al mismo tiempo que

aplica un ligero apretón a su hombro para comprobar su estado de consciencia.
No olvide pedirle su autorización para poder auxiliarlo, por ejemplo: “Hola me
llamo Juan, sé primeros auxilios ¿me permites ayudarte?”
Dolencia principal: esto se encuentra relacionado con el mecanismo de lesión, se
debe preguntar al paciente que es lo que más le molesta o le causa dolor en ese
momento, pídale que describa lo mejor posible dicha molestia.
ANtecedentes específicos del problema; trate de recabar la mayor cantidad de
información sobre lo que estaba haciendo el paciente cuando inició la molestia,
de ello se puede inferir o sospechar la existencia de posibles lesiones u otras
alteraciones que el paciente puede pasar por alto.

EnfermadadeS; interrogue al paciente en razón de enfermedades que pudiese

padecer como asma, diabetes, crisis convulsivas y/o hipertensión, pregunte
su edad, ya que varios trastornos y enfermedades se relacionan con ella.

Medicamentos: pregunte al paciente si esta tomando alguna medicina, si es

recetada o automedicada, la razón por la cual la esta tomando, la dosis, a
que hora le tocaba tomarla y no olvide anotar esta información.

Alergias: pregunte si es alérgico a algo como medicamentos, animales, alimentos,

elementos ambientales, etc.

OVA, obstrucción de vía aérea; ésta se presenta cuando algún objeto ocluye de
forma parcial o total los conductos, por los cuales, entra y sale el aire que el
paciente necesita para sobrevivir.

Cuando se presenta una ova parcial, se debe activar el sistema médico de

urgencias e invitar al paciente a que tosa para que, el mismo, pueda expulsar el
objeto.
Si la ova es total, el paciente no podrá emitir sonido alguno, debido a que el aire
no pasa en lo absoluto por los conductos respiratorios; se debe activar el servicio

22
 ICAP ARGDEBRA

médico de urgencias y de manera inmediata aplicar al paciente la maniobra de

Heimlich.

VES, se trata de una nemotecnia con la que se verifica si el paciente se encuentra

ventilando y se revisa la existencia de los latidos del corazón.

Ver; observar el tórax del paciente para observar si éste sube y baja libremente,
es decir, que entre y salga el aire.
Escuchar; colocando la oreja en la zona comprendida entre la boca-nariz del
paciente, para percatarnos de la entrada y salida del aire.
Sentir; el calor y la intensidad de la ventilación y es también en éste punto
donde también debemos sentir el pulso en el cuello del paciente (carotídeo).

ABC, es una nemotecnia que tiene como objetivo principal, el priorizar y organizar
la atención de todo paciente y/o lesionado que se llegará a presentar. Es un
protocolo estricto que no admite cambios ni alteraciones, es decir, no puedes
pasar al siguiente paso, hasta que hayas realizado y asegurado el anterior.

Abrir vía aérea. Esto se refiere a que lo primero que debe revisarse es el que los
conductos por donde pasa el aire desde el exterior hasta los pulmones se
encuentren libres, es decir, que no estén bloqueados por algún objeto que impida
el libre paso del aire y de presentarse alguna obstrucción se debe eliminar de
inmediato.

Buena respiración. Una vez que se ha abierto la vía aérea (permeable), se debe
verificar que el paciente ventile, es decir, que meta y saque aire a través de los
conductos respiratorios, de manera autónoma (por sí mismo). La maniobra
aplicada para verificar este punto es la técnica VES.

Corazón (circulación de la sangre con control de hemorragias). Se revisa la

existencia y calidad del pulso, al tiempo que se cohíben (detienen) las
hemorragias externas y se comienza, de ser necesario, con el tratamiento del
Estado de Shock.

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 ICAP ARGDEBRA

MANIOBRA DE HEIMLICH

La maniobra de heimlich esta indicada para el manejo de una obstrucción de vía

aérea total; en este tipo de obstrucción, el conducto de aire se encuentra
bloqueado al 100%, es decir, el paso de aire es nulo, por lo que la probabilidad
de un resultado mortal es alto.
La maniobra se aplica, realizando los siguientes
pasos:
Una vez identificado el problema, active el servicio médico de urgencias.
Acérquese al paciente con cautela. (Verifique su seguridad).
Colóquese detrás del paciente.
Coloque su pierna entre las piernas del paciente y la otra ligeramente
de tras, formando con el pie un ángulo de 90 grados.
Localice las costillas del paciente y recorra el final de éstas hasta
localizar el punto donde ambos lados se unen en la parte frontal. (apéndice
xifoides o plexo solar).
Marque el punto localizado con el dedo índice, y agregue dos dedos más;
debajo de ésta marca coloque su puño con el dedo pulgar cubierto por los
demás dedos.
Deje de marcar el punto y con ésta mano envuelva su puño.
Abra sus brazos.
Y con un movimiento firme hacia dentro y al mismo tiempo hacia arriba
aplique presión en el punto marcado en donde se encuentra su puño.
Si
el

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 ICAP ARGDEBRA

paciente pierde la conciencia se continuará aplicando la maniobra de heimlich en

el piso:
Se colocará sobre el paciente a la altura de sus piernas.
Localizará el apéndice xifoides o plexo solar con el dedo anular y anexará dos
dedos más como rango de seguridad.
Al final del último dedo pondrá la base de la palma de la mano, y la otra encima
de ésta entrelazando los dedos.
Ya en ésta posición aplicará 5 compresiones, después se acercará a la cabeza
del paciente para verificar la existencia del objeto extraño y para aplicar la
técnica
VES.

En el caso de los niños la maniobra de heimlich se aplica exactamente igual,

sólo se adecua la posición a la estatura del paciente.

25
 ICAP ARGDEBRA

La maniobra de heimlich se aplicará a los bebes de la siguiente forma:

Después de realizar la técnica se deberá aplicar un barrido y revisión en la cavidad

oral del lactante (boca) para buscar el objeto extraño. Posterior a esto de aplicará
la técnica VES.

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 ICAP ARGDEBRA

Si se encuentra sólo, puede autoaplicarse la maniobra de heimlich, buscando un

mueble firme o una saliente, por ejemplo: una silla; localice el punto de la
maniobra, colóquese en el mueble y déjese caer para que el peso de su cuerpo
realice el trabajo.

VES (VER, ESCUCHAR, SENTIR)

Ésta es una maniobra que permite verificar en un paciente que se encuentre

inconciente, dos de los signos vitales más importantes, la respiración y el pulso,
es decir, nos da la oportunidad de verificar que los pulmones y corazón del
paciente estén funcionando, por sí mismos o en caso contrario, si éstos han
dejado de trabajar. Al mismo tiempo que garantiza la adecuada apertura de la vía
aérea del paciente y así evitar que la lengua impida el libre paso del aire por los
conductos respiratorios.

Ponga al paciente boca-arriba.

Coloque una mano en la frente del paciente y dos dedos en la zona de
la sólida de la barbilla.
Realice un movimiento uniforme, sin que éste sea brusco, tirando hacia
atrás la cabeza del paciente.
Mantenga la posición de la cabeza con la mano que tiene sujeta la
frente (no la suelte).
Con los dedos que se encontraban en la barbilla localiza el pulso
carotídeo del paciente.
Al mismo tiempo, inclínese y acerque su oreja al área de la boca-
nariz del paciente.

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 ICAP ARGDEBRA

Mantenga su vista en el pecho del lesionado observando si éste se

eleva y baja libremente.
La técnica debe aplicarse durante 5 segundos.

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 ICAP ARGDEBRA

En el caso de los pacientes en los que se sospecha que el mecanismo de lesión

tuvo su origen en un trauma, la apertura de la vía aérea se realizará de forma
diferente, ya que en estos casos, lo
que se busca es no mover, en la
medida de lo posible, el cuello
(cervicales), del paciente para no
agravar así la condición del trauma:

Colóquese frente a la cabeza del

paciente.
Coloque sus palmas de las manos en los pómulos del paciente.
Con los dedos medio y anular realice un anclaje en la unión de la
mandíbula del paciente y con un moviendo hacia arriba levante la
mandíbula inferior del paciente.
No lo olvide, en un paciente de trauma, la persona que realiza la apertura
de la vía aérea no puede soltar la cabeza

RCP (REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR).

Cuando realizamos la técnica VES, podemos encontrar la ventilación y pulso del
paciente, es decir, una constancia de que éste se encuentra vivo; si por el
contrario, éstos signos vitales no están presentes, podemos suponer que la vida
del paciente esta en inminente riesgo.

29
 ICAP ARGDEBRA

Si no encontramos la respiración del paciente entonces deberemos respirar por

él, y aunado a esto, si no encontramos el pulso del paciente, tendremos que
sustituir la función del corazón. Para todo lo anterior se debe realizar un protocolo
que tiene como principal finalidad el proporcionar la función de los pulmones y del
corazón al paciente; a ésta técnica se le conoce como reanimación cardio-
pulmonar.

Coloque al paciente boca-arriba e inicie la técnica VES.

Si el paciente no respira cierre la nariz del mismo, abra un poco la boca de éste,
tome aire, y abriendo lo más que pueda la suya, abarque la boca de su paciente
haciendo un sellado firme en los bordes e insufle hasta que el pecho del paciente
se eleve, después de esto, retírese un poco y suelte la nariz para que permita la
libre salida del aire.
Si el corazón del paciente ha dejado de funcionar, localice el apéndice xifoides o
plexo solar, coloque un dedo sobre éste punto más dos dedos como rango de
seguridad sobre el esternón del paciente, después del último dedo coloque sobre
el esternón la base de la palma de la mano.
Después coloque su otra mano sobre la que está colocada sobre el esternón
entrelazando sus dedos.
Estire sus brazos y colóquelos en un ángulo de 90 grados respecto del cuerpo del
paciente.
Con el peso de su cuerpo presione el esternón bajándolo de 3 a 4 centímetros.
El

protocolo de aplicación actual de la reanimación cardiopulmonar dicta que la

técnica deberá iniciar con 2 ventilaciones, después 30 compresiones; esto de

30
 ICAP ARGDEBRA

deberá hacer 5 veces, y posterior a esto se deberá aplicar la técnica VES y en el

caso de que la respiración y pulso del paciente aún estén ausentes se deberá
aplicar de nueva cuenta el protocolo completo.

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 ICAP ARGDEBRA

CAPITULO II EVALUACIÓN DEL ABORDAJE AL

PACIENTE
INTRODUCCION

La atención del paciente politraumatizado es el conjunto de actividades realizadas

por un equipo multidisciplinario que inician en el momento del suceso y finalizan con
la reintegración del paciente a sus actividades habituales previas.
El tratamiento inicial de los pacientes gravemente lesionados en la sala de
emergencias requiere de evaluación y tratamiento simultáneos. La evaluación
primaria y secundaria como parte de la reanimación avanzada intra hospitalaria, se
realiza en forma repetida y frecuente para poder detectar deterioro en el estado del
paciente e iniciar el tratamiento que sea necesario en el momento en que se
presenten cambios desfavorables para el paciente.

El análisis del video ha sido utilizado para mejorar la calidad de la atención del
paciente traumatizado por muchos años, también ya se ha empleado como
herramienta de enseñanza. El evento transmitido en vivo ha sido de utilidad incluso
en la implementación de la telemedicina. En algunos centros de trauma se ha
utilizado el video de la atención de pacientes traumatizados en casos médico legales.
(

Desarrollamos la hipótesis que la video filmación analizada posterior al evento, es

de utilidad en la evaluación del manejo inicial del paciente traumatizado en el período
hospitalario. Pensamos que se puede examinar la efectividad del trabajo realizado
por el recurso humano integrado por el equipo de trauma y el personal de apoyo,
evaluando si se cumple o no con las acciones del manejo inicial recomendadas por
el consenso general, y el tiempo que se demoran en realizar dichas acciones
comparadas con el tiempo estipulado por el Colegio Americano de Cirujanos

32
 ICAP ARGDEBRA

EPIDEMIOLOGIA
El trauma es una pandemia de la vida moderna, con tremendo impacto económico y
social que rápidamente aumenta con los años. Es la tercera causa de muerte dentro
de todas las estadísticas mundiales y la primera entre las edades de 1 a 40 años.
Tres millones y medio de muertes anuales ocurren por la enfermedad traumática. (4-
5)
Está demostrado que existe un aumento de la supervivencia del traumatizado
secundario a una correcta selección e inicio de maniobras terapéuticas en el lugar
del accidente y traslado posterior a centros hospitalarios especializados (6). Ello
permite obtener además de una disminución de la mortalidad, menos
complicaciones y secuelas.

OBJETIVO
Conocer y evaluar a través de la video filmación la efectividad del equipo de trauma
y los servicios de apoyo en el abordaje inicial, la evaluación primaria y secundaria
en el paciente traumatizado crítico que ingresa a la sala de trauma de la Unidad de
Emergencias del Hospital San José de Monterrey. Determinar si es factible utilizar
este instrumento para mejorar la calidad de atención médica, y la posible utilidad en
la docencia.

JUSTIFICACIÓN
El trauma es en nuestra comunidad una condición frecuente con una mortalidad que
continua siendo alta. Por eso es necesario conocer la situación actual de la atención
del paciente traumatizado para identificar áreas de oportunidad, y de esta manera
elevar la calidad de atención. El empleo del video para evaluar la atención medica
en la sala de urgencias permitirá al mismo tiempo, determinar la utilidad y las
ventajas de esta herramienta para cumplir dicha tarea, sus posibles aplicaciones
en la docencia y en otras áreas hospitalarias.

METODOLOGÍA
En un período de 6 meses comprendido del 1º. de Enero al 31 de Junio del 2003, se
atendieron 19,262 pacientes en la Unidad de Emergencias del Hospital San José

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 ICAP ARGDEBRA

Tec de Monterrey en México. 5,971 (31%) fueron atendidos por presentar algún tipo
de traumatismo leve, moderado o severo.
Mediante la comunicación pre-hospitalaria con los técnicos en emergencias
médicas y el Triage intrahospitalario de los pacientes que ingresan, se categorizan
los pacientes, y se identifican los que se encuentran gravemente lesionados, estos
son ingresados a la sala de shock trauma, la cual está dispuesta en espacio,
situación y equipo específicamente para una atención adecuada y oportuna del
paciente politraumatizado grave. El ingreso de un paciente de estas características
obliga a la enfermera coordinadora o al médico de urgencias a activar el código delta,
el cual activa al equipo de trauma y a los servicios de apoyo (laboratorio, radiología),
además de alertar a otros departamentos del hospital como quirófano y seguridad.

Se revisó de una manera retrospectiva una muestra de 10 videos tomados de

diez pacientes adultos al azar de un total de cincuenta videos que se filmaron en el
periodo. Esto fue un 20% del total de videos de pacientes atendidos en la Unidad de
Emergencias del Hospital San José Tec de Monterrey por lesiones graves. Se
realizó un estudio Descriptivo y Retrospectivo. Se incluyeron todos pacientes
adulto que ingreso a la sala de emergencia y que contara con video filmación. Se
excluyeron los pacientes pediátricos y se eliminaron los pacientes adultos que no
contaran con video filmación. El video fue gravado con dos cámaras
permanentemente localizadas dentro de la sala de trauma, una con visión directa
desde el techo sobre la camilla del paciente, y una segunda en la pared para
visión panorámica de la sala.
En Nuestro hospital, el equipo de trauma está comprendido por 3 enfermeras,
2 médicos urgenciólogos y un residente de cirugía o medicina interna, los cuales
tienen funciones y tareas claramente establecidas y preasignadas; todo el equipo
utiliza los protocolos de manejo establecidos y diseñados por el Hospital San José
Tec de Monterrey para paciente gravemente lesionados
Las variables estudiadas fueron todas las que comprenden los puntos de la
evaluación primaria y secundaria según el curso avanzado de apoyo vital en trauma
(ATLS). La evaluación primaria comprende el manejo de la vía aérea, la

34
 ICAP ARGDEBRA

respiración, la circulación, el déficit neurológico y la exposición del paciente (Ver

tabla 1) . (8)

TABLA 1.- EVALUACIÓN PRIMARIA (PARÁMETROS A VALORAR)

A. Vía aérea si no tiempo

Habla y contesta adecuadamente al ingreso

(si contesta si, pase a sección B. Respiración)
Tracción mandibular con control cervical
Aspiración de secreciones y cuerpos extraños
Valorar si existen fracturas faciales o desviación de la tráquea
Cánulas orofaríngeas (guedel) o nasofaríngeas
Intubación o cricotomía

B. Respiración si no tiempo
Administrar oxígeno (mascarilla y/o ambu)
Desnudar el tórax
Inspección del tórax
Palpación del tórax
Percusión del tórax
Auscultación del tórax
Tratamiento de lesiones vitales (neumotórax a tensión,
hemotórax)
Pulsoximetría

C. Circulación si no tiempo

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 ICAP ARGDEBRA

Colocar dos vías venosas

Monitoreo EKG
Valorar estado hemodinámico
Control de hemorragias externas

D. Déficit Neurológico si no tiempo

Valorar pupilas
Valorar escala de Glasgow

E. Exposición del Paciente si no tiempo

Desnudo completo

En la evaluación secundaria comprende el historial, la exploración y

procedimientos complementarios (Ver Tabla 2).

TABLA 2.- EVALUACIÓN SECUNDARIA (PARÁMETROS A VALORAR)

Historial si no tiempo
Historial (mecanismo de lesión, antecedentes personales)

Exploración si no tiempo
Exploración de cabeza y cuello
Exploración de tórax
Exploración de abdomen
Exploración de pelvis
Exploración de Recto y genitales
Exploración de extremidades
Exploración de espalda
Exploración neurológica
Procedimientos complementarios si no tiempo
Sonda nasogástrica
Sonda urinaria

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 ICAP ARGDEBRA

Radiografías básicas (lateral de cervicales, AP de tórax y

pelvis)
Pruebas de laboratorio
Estudios diagnósticos de abdomen (lavado peritoneal, Eco)
Estudios diagnósticos de cráneo encéfalo

(Nota: escriba n/a en el espacio de tiempo si no aplica)

Observando el video, se evaluó si se cumplían con las requeridas en el manejo del

paciente lesionado crítico y se compara el tiempo requerido para completar dichas
acciones en nuestra unidad con el tiempo recomendado por el Colegio Americano
de Cirujanos (3). Con todas las acciones se realizan en un orden cronológico y
algunas de manera simultánea. Los datos se capturaron en una hoja de cálculo y se
procedió a su análisis. Se evaluó al equipo de trauma así como a los servicios de
apoyo, con dos parámetros simples: cumplimiento o no de la acción y tiempo que se
tomó en realizarla.

5. RESULTADOS Evaluación Primaria

1. Valoración, Control y Aseguramiento de Vía Aérea Permeable

Dentro de la evaluación primaria incluimos como primer variable la valoración,

control y aseguramiento de la vía aérea permeable. En los primeros 10 segundos de
su ingreso a la sala y en mayoría de los casos aun cuando el paciente terminaba de
colocarse desde la camilla de traslado a la mesa de la sala, él medico preguntó en
100% de los casos directamente al paciente sobre su situación; en promedio tardó
7 segundos en hacer alguna pregunta por ejemplo: ¿Cómo se siente?, ¿Qué le
paso?, ¿Qué le molesta?,
¿Puede respirar bien?, Dándose una idea general de la permeabilidad de la vía
aérea, la capacidad de ventilar y el estado de conciencia al mismo tiempo. En todos

37
 ICAP ARGDEBRA

los pacientes se inmovilizó la columna cervical desde la fase prehospitalaria, y esta

se continuo durante toda su estancia en la sala de emergencias; de igual manera en
todos se valoró la presencia de fracturas faciales en los primeros 2 minutos, con un
promedio de 1 minuto con 13 segundos.
Sólo en tres pacientes se realizó la aspiración de secreciones y la colocación
de cánulas nasofaríngeas, correspondiendo a los tres pacientes en los cuales la
necesidad de intubación orotraqueal temprana se practicó para alcanzar una vía
aérea permeable.

En estos tres pacientes la intubación se realizó en los primeros 3 minutos de su

arribo; en los restantes 7 pacientes la permeabilidad de la vía aérea se logró sin la
necesidad de intubación orotraqueal.

2. Respiración
La segunda variable fue la respiración. En el 100% de los casos al paciente se le
administró oxígeno, se desnudo el tórax, inspeccionó, palpó, auscultó y percusionó,
el tiempo promedio fue de 1:51, 1:02, 1:35, 1:35, 1:38 y 1:40 respectivamente,
oximetría también se utilizó en todos los pacientes el tiempo promedio en que se
iniciara la medición fue de 1:14.

3. Circulación
La siguiente variable fue la circulación; se midieron los tiempos en la colocación de
dos vías venosas, monitoreo electrocardiográfico y la valoración del estado
hemodinámica mediante la medición del pulso, llenado capilar y temperatura de la
piel. En todos los pacientes se cumplieron estas tres tareas, con un tiempo promedio
de 2:07, 1:23 y 3:22 respectivamente.

4. Déficit Neurológico
Otra variable fue el déficit neurológico. Evaluamos la valoración de las pupilas y la
valoración de la escala de Glasgow. En promedio se cumplieron en 3:42 y 4:19.

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 ICAP ARGDEBRA

La última variable de la valoración primaria fue la exposición completa del

paciente. Sólo un paciente no se le retiró la ropa completamente, lo que corresponde
a la ropa interior en un paciente masculino (Ver tabla 3).

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 ICAP ARGDEBRA

Historial
Otra variable fue el cumplimiento del historial y el tiempo requerido en realizarlo.
Este fue recolectado en primera instancia del Técnico en Emergencias Médicas, los
cuales proporcionan datos de mecanismos y cinemática de las lesiones sustentadas
y sospechadas signos vitales en la escena y durante el traslado además del
tratamiento iniciado. El tiempo requerido en este proceso fue en promedio de 55
segundos.
En segundo lugar, se pregunta a los familiares en caso de estar presentes, los datos
importantes de la historia; en los pacientes conscientes y con capacidad de
contestar las preguntas, terminar de colectar la información de la historia clínica. El
tiempo requerido de en esta fase fue difícil de estimar porque el familiar permanecía
fuera de la sala de trauma mientras se interrogaba, saliendo del cuadro de video y
de la captación del audio.

Evaluación Secundaria
En todos los pacientes se realizó la exploración física de cabeza y cuello, tórax,
abdomen, pelvis, extremidades, espalda. En todos se completó en los primeros siete
minutos de la llegada del paciente; en la evaluación de los genitales y el recto sólo
se cumplió la exploración en 4 de los 10 pacientes.
A la totalidad de los pacientes se les practicó estudios básicos de rayos x
comprendidos en radiografía de columna cervical, tórax y pelvis, dentro de los
primeros 10 minutos, con disposición de las radiografías reveladas para ser
examinadas por el médico en los primeros 3 minutos después de la toma. En el
código delta los exámenes básicos de laboratorio comprenden biometría hemática,
perfil bioquímico, pruebas cruzadas, tipificación de grupo sanguíneo y factor Rh, y
examen general de orina. Solo se midió el tiempo de toma de las muestras para ser
enviadas, que fue en promedio de 2:15. El tiempo exacto del reporte de los
resultados fue difícil de medir mediante el video, y no se reportaron en este estudio.
La necesidad de estudios y procedimientos complementarios en la exploración
secundaria fueron diversos, se colocó sonda naso-gástrica en 30% de los pacientes
y dentro de los primeros el lavado peritoneal, sonda de vesical en 40%, con un

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 ICAP ARGDEBRA

promedio de 9 minutos, lavado peritoneal o ecografía de abdomen para trauma en

50% con un promedio de tiempo de 18 minutos, y tomografía de cráneo en 30% con
promedio de tiempo de 21 minutos.
El tiempo promedio en que finalizó la evaluación primaria fue de 4 minutos con 19
segundos mientras que la evaluación secundaria se cumplió con 8 minutos
53 segundos. El tiempo requerido para completar ambas evaluaciones fue alrededor
de los 15 minutos (Ver tabla 4).

DISCUSION

Aunque en los últimos años se han logrado avances en nuestros hospitales en

cuanto al cuidado de los pacientes lesionados, la frecuencia de muerte por trauma
desafortunadamente continúa en aumento. Por lo tanto, surge la necesidad de
estudiar la magnitud del problema en forma integral. Debemos estar conscientes de
que los cirujanos de trauma no son los únicos involucrados en la batalla contra
esta entidad; hay muchos profesionales, dentro y fuera del área de la salud, quienes
son integrantes fundamentales en la lucha contra el trauma y se unen a la batalla
desde otros puntos de vista.

41
 ICAP ARGDEBRA

La mortalidad por trauma severo en la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México

es de
55% considerablemente mayor que otras ciudades, por ejemplo Seattle 34%, esta
diferencia es atribuida principalmente al predominio de muertes pre-hospitalarias
y en las salas de emergencias de Monterrey. (5). Bajo esta perspectiva, quisimos
evaluar la atención hospitalaria en la sala de trauma, conocer el trabajo que se
realiza un nuestra unidad y su eficiencia, en el intento de reconocer áreas de mejora,
y de esta manera disminuir la mortalidad por trauma intra hospitalario y mejorar
la calidad de la enseñanza en trauma.

La calidad de la atención en la sala de trauma está determinado por las acciones

ordenadas, protocolizadas, que se realicen por un equipo multidisciplinario en
un centro de trauma que cuente con equipo, área física y personal entrenado
en la atención de este tipo de pacientes. Los parámetros y variables para
determinar y evaluar la eficacia de la atención del paciente politraumatizado son
diversos, nosotros
comenzamos esta evaluación midiendo si se realizan o no y los tiempos que se
gastan, el equipo de trauma y los servicios de apoyo en realizar las tareas que están
establecidas por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS) a través del curso
avanzado de apoyo vital en trauma (ATLS) para la evaluación primaria y secundaria
en la atención del paciente gravemente herido.
Según el Colegio Americano de Cirujanos, el tiempo estipulado para la evaluación
primaria en el periodo intra-hospitalaria es de 3 a 5 minutos. Y de 5 a 30 minutos
para la evaluación secundaria dependiendo si es paciente estable o inestable.
En nuestra unidad el tiempo promedio en que se realizo la evaluación primaria
fue de 3 minutos con 40 segundos, con un tiempo máximo de 4 minutos y 19
segundos. Mientras que la evaluación secundaria se cumplió en promedio en 16
minutos 53 segundos (Ver Tabla5).

42
 ICAP ARGDEBRA

TABLA 5 TIEMPO RESPUESTA TOTAL

E. Primaria E. Secundaria

ACS 3 - 5 min 5 - 30 min

HSJ-Tec 4:19 min (máximo) 21 min (máximo)

En lo que corresponde a la evaluación primaria, se observó que las acciones para

asegurar una vía aérea permeable fueron cumplidas en pocos minutos. La
valoración de la respiración se realizó en todos los casos y también se cumplieron
en los primeros minutos. La valoración de la circulación y del déficit neurológico
fue realizada en el 100% de los casos y dentro de los primeros 5 minutos.
No se cumplió con la exposición o desnudo completo del paciente en un caso. La
exposición completa es parte de la evaluación primaria, permite una
visualización directa para la sospecha o diagnóstico de lesiones no expuestas.
En la evaluación secundaria, el historial del paciente se recolectó rápidamente
preguntando a los técnicos en emergencias, a los familiares o directamente al
paciente. La exploración de cabeza a pies fue realizada en poco tiempo, sin
embargo observamos que la exploración de los genitales y del recto no se completó
en el 60% de los casos, siendo esta la única región no explorada en estos pacientes.
Los procedimientos complementarios que se requirieron en cada paciente fueron
distintos, practicándose estos solo si el caso lo ameritaba.
Nosotros consideramos que las ventajas del video para la valorar la efectividad del
trabajo en la sala de trauma es que se puede observar todo lo sucedido en
una circunstancia distinta a la vivida frente a una persona que se encuentra
con la posibilidad de morir. La premura de las acciones ante una persona
gravemente lesionada hacen que difícilmente se pueda atender a un paciente de
estas características y al mismo tiempo evaluar el recurso humano. Además el video
puede observarse repetidamente, detener la acción en puntos específicos, y con
la ayuda de un cronómetro, permite evaluar en detalle cada acción realizada, y el
tiempo en que se realizó.

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CONCLUSIONES
En este estudio se utilizó una herramienta visual para evaluar la eficacia de la
atención en la sala de Trauma. Las acciones que se realizan en la atención inicial
son simultáneas, esto hace que sea difícil evaluar cada uno de los parámetros
cuando se intenta “en vivo”. El video permitió evaluar cada parámetro
individualmente, y bastó con reproducir el video nuevamente para evaluar el
siguiente parámetro. Además, el examinado también se sintió más cómodo de
trabajar sin la presencia física del evaluador en el momento del evento, incluso
olvidó que su trabajo estaba bajo observación.

Los encargados de evaluar los dos parámetros que fueron la realización

de las acciones y el tiempo requerido en hacerlas, fueron enfermeras o médicos
del mismo personal de la sala de emergencias, durante la evaluación de la
eficiencia a través de los videos se mostraron interesados por observarse a ellos
mismos o a compañeros de trabajo realizando sus actividades. Pudieron
identificar sus carencias fácilmente sin requerir que otro integrante del equipo lo
indicara. Resultó en una autoevaluación, con identificación automática de
áreas para mejorar, con reforzamiento de los conocimientos y aptitudes
previas.
Se pudo demostrar que se cumple con las acciones estipuladas en el manejo del
paciente, excepto en la exploración de genitales y recto, sin embargo
publicaciones recientes ponen a discusión la utilidad de la exploración rectal en
el paciente traumatizado (10, 11). Respecto al tiempo que debe emplearse para
realizar todas las acciones en la evaluación primaria y secundaria observamos
que se cumplió con el tiempo estipulado por Colegio Americano de Cirujanos,
tanto para la evaluación primaria como para la evaluación secundaria.
Es importante evaluar otros parámetros de eficiencia de la atención, como por
ejemplo valorar si las acciones tomadas fueron correctas o adecuadas a cada
caso, y no solo valorar si se realizaron y en cuanto tiempo. Es importante
comparar los resultados de las acciones y resultados de estas a largo plazo; sin
embargo consideramos que el cumplimiento de las acciones y el tiempo de
respuesta estudiado son de gran ayuda para establecer la situación actual de la
atención. Pudimos demostrar que el video es una herramienta útil para evaluar

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dichos parámetros y adecuado para utilizarse en enseñanza, así como para

mejorar la calidad de la atención de los pacientes politraumatizados.

CAPITULO III VALORACION DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO

CONCEPTO:
Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones
de origen traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer de
forma más o menos inmediata la vida del mismo.
La enfermedad traumática grave representa hoy en nuestro país la primera
causa de muerte tras el sida, en menores de 40 años. Los costos de estas
patologías y las secuelas en el mundo desarrollado suponen entre el 2 y el 2,5 %
del PIB.
Es conocido que la mortalidad debido al traumatismo tiene una distribución trimodal:
- El primer pico se observa en los primeros minutos del accidente y
habitualmente se produce como consecuencia de laceraciones de grandes
vasos y/o lesiones de órganos vitales como cerebro, corazón, etc.
- El segundo pico ocurre dentro de las primeras horas del incidente;
durante el mismo las muertes son debidas a hematomas subdurales o
epidurales, hemoneumotorax o roturas de bazo e hígado, así como todo tipo
de fracturas o lesiones asociadas con grandes pérdidas sanguíneas.
-El tercero se observa en los siguientes días o semanas y es debido a sepsis
y fallo multiorgánico.
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización
del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las
primeras 4 horas después del ingreso.
Probablemente poco podemos hacer por los pacientes incluidos en el primer
pico; sin embargo, llama la atención que muchas de las causas del segundo sean
en principio asequibles y tratables por un equipo medico bien entrenado.
El objetivo de un sistema de atención médica de urgencias organizado debe
ser la valoración y tratamiento de los pacientes de este grupo, ya que son enfermos
que en gran parte presentan problemas de compromiso de la vía aérea o

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 ICAP ARGDEBRA

hipovolemia severa que tienen fácil solución corregidos a tiempo.

Se establecerá una secuencia ordenada y sistemática de actuación
diagnostica y terapéutica, tanto en actuación prehospitalaria como en urgencias
hospitalarias.

FASES:
1. VALORACION INICIAL
2. TRATAMIENTO INICIAL. FASE DE RESUCITACIÓN
3. ALGORRITMO DE DECISION EN POLITRAUMATIZADO
4. VALORACIÓN SECUNDARIA ASOCIADA A TRATAMIENTO DEFINITIVO

6. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:

Esta fase exploratoria se realizara en tiempos inferiores a 30 segundos.
Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de las
mismas. Se sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión tratada”.
Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases.
ABCDE

A. AIRWAY. Vía aérea con control cervical:

-Tracción de mandíbula
-Retirar cuerpo extraño
-Nunca hiperflexión o hiperextensión del cuello
Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea, controlando la columna
cervical. Se comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente ¿qué le
pasa?
Si esta inconsciente, escuchar ruidos respiratorios y abrir la boca para ver
permeabilidad de la vía aérea.
Si hay obstrucción de la vía aérea, realizaremos la maniobra de elevación de
mandíbula con cuello en posición neutra y se procederá a la limpieza de la cavidad
bucal con la mano, aspirando si es necesario con sonda rígida.
Se colocara una cánula orofaríngea.
Todas estas maniobras se realizaran con estricto control de columna cervical.

Siempre se pondrá collarín si dejamos de realizar la tracción cervical.

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 ICAP ARGDEBRA

B. BREATHING. Control respiración:

-Exponer el tórax. Cortar ropas de tórax. Comprobar movimientos y simetría.
-Observar ventilación. Si es inadecuada aplicar mascarilla con aporte de oxigeno
en alto flujo (Fi O2 50%, 8-10 litros por minuto) o intubación endotraqueal conectado
a respirador volumétrico.
-Descartar las lesiones potencialmente vitales: neumotórax a tensión, neumotórax
abierto, y tórax inestable con contusión pulmonar y hemotórax masivo. Se aplicara
drenaje con tubo torácico como tratamiento. Se realiza en línea axilar media, en el
4º-5º espacio intercostal.

C. . Circulación:

C.1 gasto cardiaco:

-Pulso: nos mide la frecuencia, amplitud y regularidad del latido cardiaco. Su
presencia en relación a la localización nos orienta la tensión arterial (tabla 1).

Tabla 1. Presencia de pulso y relación con la tensión arterial sistólica

Pulso T.A.S.

Radial 70-80 mm Hg

Femoral 60-70 mm Hg

Carótideo 50-60 mm Hg

-Color de piel: nos orienta de la oxigenación de tejidos.

-Relleno capilar: nos orienta de la perfusión tisular. Normal es 2 segundos. Si
alargado o ausente indica hipoxia tisular. Se mide en lecho ungueal de 1º dedo de
mano o pie.
-No tomar Tensión Arterial en esta fase.

C.2 sangrado:
-Control de hemorragia masiva. La hemorragia externa se trata con presión el la
zona, champando, y nunca con torniquetes.

DISABILITY. Valoración neurológica inicial:

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C.3 Nivel de conciencia. Test AVDN:

Mide el nivel de conciencia en el test de Glasgow
- Alerta.
- Responde a estímulos verbales
-Responde a estímulos dolorosos
-No responde a ningún estimulo

C.4 estado de pupilas:

Se valora tamaño, simetría y reactividad a la luz (tabla 2).

Tabla 2. Clasificación pupilar

Según tamaño pupilar mióticas diámetro <2 mm

medias diámetro entre 2-5mm
midriáticas diámetro > 5 mm
Según simetría isocóricas iguales
anisocóricas desiguales
Según reacción a la reactivas se contraen a la luz
luz areactivas no reaccionan

En esta fase se podrá medir la escala de coma de Glasgow (tabla 3)

completa, sólo si la estabilidad del paciente lo permite.

Tabla 3. Escala de coma de Glasgow (*)

Apertura de ojos Respuesta verbal Respuesta motora

Espontánea ................ 4
A ordenes ....................3
Al dolor… ....................2
Ninguna… ...................1
Orientado… .......... 5
Confuso… ............ 4
Inapropiada…....... 3
Incomprensible… 2
Ninguna… ..............1
A ordenes ............... 6
Localiza el dolor… . 5
Retira a dolor .......... 4
Respuesta en flexión. 3
Respuesta en extensión 2

(*)Puntuación de 3 a 15
(*)Puntuaciones inferiores a 9 traducen situaciones graves que precisan
habitualmente intubación endotraqueal.

D. EXPOSURE. Desnudar el paciente

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7. TRATAMIENTO INICIAL O FASE DE RESUCITACIÓN

Siempre se realiza de forma simultánea a la valoración inicial. Básicamente
consiste en el tratamiento del shock.
Siempre que se comience la resucitación del shock hay que tener en mente las
causas potenciales de éste en el paciente traumático:
-Hemorragia.
-Neumotórax a tensión.
-Taponamiento cardiaco.
-Shock neurogénico por lesión medular aguda.
-Traumatismo craneoencefálico grave por lesión troncoencéfalo.
-Contusión cardiaca severa.
-Quemaduras graves.
-Rotura traumática de aorta.
Se realizara una secuencia ordenada de medidas:

1. Aporte de oxigeno siempre:

- Con mascarilla si hay respiración espontánea mantenida
-Con intubación orotraqueal o nasotraqueal en paciente consciente, con
respiración límite o ventilación insuficiente. Previamente se procederá a sedación.
-Si el paciente esta inconsciente (Glasgow <8), apnea o inestabilidad respiratoria
se procederá a intubación endotraqueal y ventilación mecánica.

2. Colocardos vías venosas periféricas de grueso calibre (14G) siempre

inicialmente.
Si hay hipotensión o signos de hipoperfusión tisular infundir 1000-3000 ml de suero
salino al 0,9% en 10-15 minutos, o bien 30 ml/Kg. en adultos y 20 ml/Kg. en niños
y valorar respuesta., sacar además muestra de sangre para estudio analítico:
1. Hemograma.
2. Bioquímica.
3. Pruebas de coagulación.
4. Gasometría arterial.

Pruebas cruzadas y reserva del número de unidades de sangre en relación a las

pérdidas estimadas.
Tóxicos en sangre (optativo).

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Después se pueden colocar sistemas centrales.

Infundir inicialmente suero salino y si el shock es por hemorragia poner
sangre cruzada.
Utilizar los grandes expansores, solo en caso dramático de shock inicial.
Existe enorme controversia sobre la elección de cristaloides o coloides en la
reposición inicial del shock.
-Cristaloides: permanecen muy poco tiempo en espacio intravascular. Solo un
20-25% a los 20-30 minutos de la infusión. Los principales son:
El suero fisiológico al 0,9% es ligeramente hipertónico, es más adecuado en los
TCE, en cambio cuando se administra en grandes cantidades, empeora la acidosis
metabólica por su exceso de cloro
El ringerlactato es ligeramente hipotónico, por lo que es adecuado en los
TCE. Además aporta potasio, por lo que no esta indicado en acidosis.
Nunca infundir sueros glucosados en TCE.
-Coloides: producen gran aumento del espacio intravascular y mas sostenido. Pero
afectan a la función renal, coagulación y tienen riesgo anafiláctico.
Así pues se prefiere la reanimación con cristaloides, pues no se ha
demostrado que haya más supervivencia en reanimación con coloides.

3. Parámetros de seguimiento:
-Frecuencia cardiaca: la disminución de la taquicardia orienta a la mejoría.
-Frecuencia respiratoria: estable entre 14-24 respiraciones por minuto.
-Tensión arterial. Mantener parámetros normales, con paciente ligeramente
hipotenso.
-Presión del pulso: el pulso lleno orienta a la mejoría
-Gases arteriales: conseguir su normalización.
-Diuresis: conseguir unas diuresis de 50 ml/h en adultos y de 2 ml/Kg. /h en niños.

4. Monitorización electrocardiográfica:
Son frecuentes las arritmias, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y
alteraciones ST.
Si aparecen asistolia, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin
pulso/disociación electromecánica o una bradicardia extrema, a lo anterior sumar
protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada y soporte vital avanzado.
5. Pulsioximetria:

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 ICAP ARGDEBRA

6. Colocar catéteres:
-Catéter vesical, si no existe riesgo de rotura uretra. Si se sospecha dicha rotura,
hacer un tacto rectal previamente. Estará contraindicado en los casos de sangre en
uretra o recto, sangre en escroto y si la próstata no se palpa o esta desplazada.
-Sonda nasogastrica: si existen fracturas faciales importantes recoloca la sonda por
la boca.

Cualquier maniobra terapéutica se realizara al identificar el problema y no al

final de la valoración inicial.

En paciente traumatizado en shock (tabla 4), pensar siempre en shock

hipovolemico hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario.
La reposición de líquidos en el shock hemorrágico seguirá las reglas de 3 en
1. Consiste en reponer tres veces las perdidas calculadas de líquidos. Se realiza el
bolo inicial, se ve respuesta y después una reposición de perdidas calculadas,
siempre infundiendo 3 veces de volumen de las perdidas calculadas.

Tabla 4. Clasificación del shock del colegio americano de cirujanos

Clase de shock Clase I Clase II Clase III Clase IV

Perdidas en ml Hasta 750-1500ml 1500-2000ml >2000

750ml
% volemia hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

Frecencia <100 >100 >120 >140

cardiaca

TA Normal Normal Baja Muy baja

Relleno capilar < 2sg 2-2,5 sg >3 sg >4 sg

Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35
respiratoria
Presión del Normal Disminuida Disminuida Muy
pulso disminuida

Diuresis ml/h <30 20-30 5-15 ausente

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 ICAP ARGDEBRA

Existe otro tipo de shock hipovolemico es el plasmorragico, en quemaduras, cuya

reposición de líquidos cristaloides será:
-Fórmula de Parkland: 4 ml/Kg./%SCQ en las primeras 24 h. aplicándose la mitad
de esta cantidad en las primeras 8 h.
-Fórmula modificada de Brooke, recomienda la resucitación con 2 ml/Kg./% SCQ
en las primeras 24 h.
También se producen shock cardiogenicos por contusión miocárdica,
embolismo aéreo y más raro por infarto de miocardio asociado. Por ECG pueden
manifestar disrritmias o lesión de miocardio. Las enzimas no son diagnosticas. La
monitorización de PVC si es diagnostica.
Otro tipo de shock es el obstructivo por taponamiento cardiaco y por
neumotórax a tensión:
-El taponamiento se manifiesta con taquicardia, ruidos cardiacos apagados,
ingurgitación yugular e hipotensión resistente al aporte de volumen.
-El neumotórax a tensión se manifiesta por ausencia de murmullo vesicular,
hiperresonancia a la percusión, enfisema subcutáneo palpable y signos de
insuficiencia respiratoria, además de hipotensión arterial con ingurgitación yugular.
En cuanto al shock neurogénico se caracteriza por hipotensión sin
taquicardia, no vasoconstricción periférica (piel caliente) y sin pulso débil. Se suele
producir por lesión medular aguda, y lesiones de troncoencéfalo. El TCE aislado no
lo produce, salvo en niños pequeño por scalp o céfalohematoma.
Por último el shock séptico, que raramente se manifiesta, aunque debe
considerarse en los retrasos de asistencia o en heridas abdominales con
contaminación intestinal del peritoneo:
-Sepsis con hipovolemia se manifiesta como el shock hipovolemico con taquicardia,
vasoconstricción cutánea, oliguria, descenso de presión arterial sistólica y pulso
filiforme.
-La sepsis sin hipovolemia se manifiesta con piel caliente, taquicardia moderada, presión
arterial normal y pulso amplio.

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 ICAP ARGDEBRA

VALORACION INICIAL

VALORACIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE

POLITRAUMATIZADO
Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones de que
producen riesgo vital y tratándolas de inmediato, el médico de urgencias procederá
a una evaluación sistemática de cabeza a pies, buscando lesiones asociadas al
trauma.
Se denomina fase de valoración secundaria que siempre ira asociada a
tratamiento definitivo de las lesiones descubiertas. Aunque la aplicación terapéutica
no sigue el patrón de lesión diagnosticada, lesión tratada.
Siempre estará presidida la actuación del médico, por la máxima de trabajar

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 ICAP ARGDEBRA

con paciente estable.

Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente de dos minutos y en
ella se descubrirán lesiones no vitales y además otras lesiones de carácter vital no
descubiertas en valoración inicial; por ejemplo neumotórax evolutivos, roturas
esplénicas etc.
Esta fase otorga la calidad asistencial en tratamiento de pacientes traumatizados.
Requiere de unidades especificas, con personal entrenado exclusivamente
en descubrir lesiones y tratarlas, priorizando las diferentes opciones terapéuticas
que se plantean ante las diferentes lesiones asociadas aparecidas en un paciente
politraumatizado.
La metodología a seguir será la clásica en exploración de: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
Cada vez que se encuentre alguna circunstancia patológica, se optara por
realizar una interconsulta o por solicitar pruebas complementarias. Siempre
priorizando la asistencia para salvaguardar la estabilidad del paciente.

1.- Cabeza:
Se inspecciona el contorno buscando lesiones externas aparentes, tales
como hematomas, deformidades, heridas, etc.
Se palpa en cráneo buscando fracturas, hundimientos. Si encontramos un
scalp, se palparan posible fractura dentro de él, y se comprimirá el sangrado.
Las lesiones faciales sin compromiso respiratorio se trataran después al
final de la valoración secundaria.
Si aparece sangre en nariz, oídos o hematomas en anteojos o en
mastoides, se sospecha la existencia de fractura de cráneo.

2.- Cuello:
Observar la posición medial de la tráquea, que se desviara en traumatismos
directos y en la fase de tensión de un neumotórax.
Veremos la posible ingurgitación de venas de cuello, que se marcara en
neumotórax a tensión y en taponamientos cardiacos, con normovolemia, por el
contrario estará muy disminuido en pacientes con hipovolemia.
Se observan laceraciones y/o hematomas, se valora el pulso carotideo, su
asimetría orienta a un aneurisma torácico y la existencia de enfisema subcutáneo,

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 ICAP ARGDEBRA

nos induce a pensar en neumotórax o en rotura traqueobronquial.

En la nuca buscar crepitación o dolor, además palpar las apófisis espinosas
buscando fracturas cervicales.
En esta fase se solicita radiología lateral de cervicales, que deberá incluir
C7, y si hay clínica radicular se solicitara TAC cervical.
Es importante incidir que la realización de pruebas en valoración secundaria,
que conllevan la salida del paciente de la sala de exploración de politraumatizados,
se realiza al final de la valoración secundaria y siempre con paciente estable
hemodinamicamente.

3.-Tórax:
Se realiza una inspección y una palpación, buscando signos de traumatismo
externo, tales como contusión y/o heridas, dolor, crepitación etc.
Observar si hay salida de burbujas sanguinolentas en heridas que orientan
a neumotórax abierto, hematomas en base tórax, orientan a roturas esplénica o
hepática.
La crepitación con movimientos asimétricos orienta al volet costal y el
enfisema subcutáneo, a lesiones del árbol bronquial.
La auscultación y/o toracocentesis ayudan a la valoración de
hemoneumotorax, inestabilidad torácica, contusión pulmonar o cardiaca y
taponamiento cardiaco (tonos cardiacos alejados), que pueden aparecer también
en esta fase exploratoria.
La ausencia de murmullo vesicular en vértices pulmonares orienta a neumotórax.
La ausencia de murmullo vesicular en bases pulmonares orienta a hemotórax.
Se solicita radiografía de tórax anteroposterior. En ella se valoran contusión
pulmonar, hemotórax, neumotórax, fracturas costales. Se valora en
ensanchamiento mediastinito, y si es importante descartar rotura aortica por TAC o
ecografía transesofágica. Valorar ambos diafragmas. Su elevación orienta a rotura
diafragmática.

8. Abdomen y pelvis:
Esta exploración es muy importante, pues en muchas ocasiones deriva a una
necesaria y rápida intervención quirúrgica. Nos permitirá evaluar la necesidad de
intervención quirúrgica.

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 ICAP ARGDEBRA

Destacar que en la exploración de traumatizados hay que tener siempre

presente la existencia de una hemorragia interna hasta que se demuestre lo
contrario, y que las exploraciones irán encaminadas en descubrir precozmente
estas patologías.
Valoramos la distensión, buscamos erosiones y/o hematomas, “lesiones en
banda” por cinturón, que hagan sospechar lesiones internas.
Se palpa buscando dolor y defensa abdominal, y se percute para descubrir
timpanismo o matidez, sospechando existencia de aire o sangre.
La presencia o no de ruidos en auscultación, orienta la existencia de sangre,
que actúa como paralizante intestinal.
-En pacientes estables o con moderada inestabilidad, corregida con aporte de
líquidos rápida, la ecografía será la técnica diagnostica de elección.
-La tomografía axial computarizada, solo será de elección en pacientes estables.
-En pacientes inestables se utilizara la punción lavado peritoneal.
La compresión bilateral de pelvis será dolorosa cuando existe fractura
pélvica, los hematomas inguinales nos orientan a estas lesiones. Son de extremada
gravedad pues pueden dar shock hipovolémico, aun siendo lesión aislada.
Generalmente se asocia a hematoma retroperitoneal sin hemoperitoneo.
El examen perineal y el tacto rectal permiten descubrir la presencia de sangre.
Siempre debe solicitar radiografía de pelvis anteroposterior en la valoración
de paciente traumatizado.

9. Extremidades y espalda:
En su inspección se buscan heridas, deformidades, fracturas etc.
La palpación nos identifica zonas dolorosas y de crepitación, tumefacción y
movimientos anómalos.
Es muy importante la existencia de pulsos arteriales en extremidades. Radial
en miembro superior; pedio y tibial posterior en miembro inferior. La ausencia de
ellos en indicativa de reducción inmediata de fracturas o luxaciones.
En esta fase se curan las heridas, suturando por planos, dejando drenajes y
anotando en historia clínica las características y mecanismos de la herida.

Pondremos inmunización antitetánica. También tratamiento antibiótico

protocolizado.

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 ICAP ARGDEBRA

Se procede a inmovilización de fracturas y reducción bajo anestesia local. Se

aplicara tratamiento analgésico.
Para la exploración de espalda se colocara al enfermo en decúbito lateral en
bloque y nos permite observar lesiones externas graves, tales como heridas
punzantes, hematomas en fosas renales etc.

Tabla 6. Estimaciones de pérdidas sanguíneas en fracturas (*)

Zona anatómica % volumen sanguíneo Perdidas en litros. Adultos

Pelvis 20-100 1-5

Fémur 20-50 1-2,5

Columna 10-30 0,5-1,5

Tibia, humero 10-30 0,5-1,5

Pie, tobillo 5-10 0,2-0,5

Radio, cubito 5-10 0,2-0,5

Costilla 2-4 0,1-0,2

(*)Según esta tabla nos orientaremos en la administración de líquidos,

siguiendo la norma de reposición de 3 a 1.

10. Neurológico:
Se procederá a la exploración motora y sensitiva de miembros superiores e
inferiores, detectando parálisis o paresias debidas a lesiones centrales o
medulares.
Se revaluara nivel de conciencia y pupilas.
Realizar exploración de escala de coma de Glasgow. Los cambios en
lesiones de sistema nervoso central producen modificaciones en el nivel de
conciencia.
Se consideran lesiones urgentes los hematomas epidurales, hematomas
subdurales y las fracturas con depresión.

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 ICAP ARGDEBRA

Papel el médico de urgencias:

La labor de coordinación del médico de urgencias, en una unidad de trauma,
es fundamental en esta fase. “Deberá asumir el mando para unir las piezas del
rompecabezas”
Las soluciones no siempre dependen del médico de urgencias, sino de otros
especialistas que intervendrán a requerimiento del primero. De otro modo la
asistencia deriva al desorden, al faltar la cohesión que da el médico coordinador.

11. Información y registro:

Un aspecto importante es el de la obtención y transmisión de información
acerca del accidente. Es muy importante saber los mecanismos lesionales para
adivinar las lesiones esperables.
Las relaciones con los familiares del enfermo son fundamentales, pues nos
aportan los datos previos (antecedentes), para dar una mejor asistencia.
Se debe informar sobre el estado del paciente, sin olvidar el aspecto
cambiante de las primeras horas en este tipo de patologías.
Será cometido del médico de urgencias de la unidad de trauma, el registrar
en la historia clínica, los datos, los hallazgos físicos, los problemas encontrados, las
soluciones aplicadas, las exploraciones complementarias y el estado actual del
paciente.

12. Reevaluación:
Consiste en repasar la valoración inicial y corregir lo que se va descubierto o bien
solucionar lo no realizado. Debe efectuarse todas las veces que sea necesario para
comprobar la estabilidad del paciente.
1.1 Asegurar permeabilidad de la vía aérea, con cánula orofaríngea y control
columna cervical, con collarín cervical.
1.2 Asegurar correcta ventilación y oxigenación. Aplicando mascarilla Ventimask
50% a 8 l/m.
1.3 Control circulatorio y de la hemorragia:
8.3.1..-Identificar puntos sangrantes y comprimir
8.3.2.-Presencia de pulsos (radiales, femorales y carotideos) y su calidad. Color y
temperatura de la piel, relleno capilar.

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 ICAP ARGDEBRA

8.3.3.-Medir la tensión arterial.

8.4.- Canalizar dos vías venosas de 14. Petición de hemograma, bioquímica,
coagulación. Gasometría y realización de pruebas cruzadas. Si no se hubiese
realizado con anterioridad.
Se procederá al paso inicial de suero fisiológico en cantidades de 1000-1500 ml
y observar constantes y diuresis.
8.4.1.- Monitorización del paciente.
8.4.2.-Valoración neurológica

13. .-Tamaño y reacción pupilar

14. .-Nivel de conciencia. Seguido de test de Glasgow completo.

10.1.- Desvestir completamente al paciente y colocación de sondas (nasogástrica
y uretral).
- Si existe nasorragia, nasolicuorrea o sospecha de fractura de base cráneo poner
sonda nasogástrica por la boca.
- Si hay sangre en meato uretral o hematoma escrotal no poner sonda uretral.
Si el paciente continua estable, se procede a seguir tratando las alteraciones
descubiertas, tal como realizar suturas, inmovilizaciones etc. o bien solicitar más
pruebas complementarias o bien realizar interconsultas con otros especialistas.
Por último se procederá al efectuar el destino de paciente, bien a sala de
observación, ingreso hospitalario o bien alta.

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 ICAP ARGDEBRA

Evaluación del Módulo 3

1.¿En qué consiste la valoración del paciente?

2.- ¿Cuáles son los componentes principales en la valoración de la escena?

3.-¿Que es el triaje y hable de la importancia de cada color?

4.-En el abordaje al paciente hable de la evaluación primaria ?

5.-en que consiste el tratamiento inicial o fase de resucitación explique

brevemente?

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