GERENCIA REGIONAL: FECHA:

ÁREA DE FORMACIÓN:

OPCIÓN FORMATIVA:

EXPERIENCIA EN EL OFICIO:

TIPO DE CERTIFICACIÓN: PARTICULAR EMPRESA COMUNIDAD

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN ESPECIFIQUE:

DATOS PERSONALES
NOMBRES: APELLIDOS:

C.I.: NACIONALIDAD: FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: GENERO:

VENEZOLANO EXTRANJERO MASC. FEM.

ESTADO CIVIL: PERTENECE A ALGUNA ETNIA

INDIQUE CUAL:
SI NO
POSEE ALGUNA PARTICIPA EN ALGÚN CONSEJO
INDIQUE CUAL: CUAL:
DISCAPACIDAD: COMUNAL:

SI NO SI NO

CONDICIÓN LABORAL
OCUPADO DEPENDIENTE OCUPADO INDEPENDIENTE DESOCUPADO (DESEMPLEADO)

ESTUDIA ACTUALMENTE ¿POSEE EXPERIENCIA DOCENTE? ÁREA AÑOS DE EXPERIENCIA

SI NO SI NO

ESCOLARIDAD
SOLO LEER Y ESCRIBIR DIVERSIFICADA EN CURSO TÉCNICO EN CURSO TECNICO SUPERIOR COMPLETO UNIVERSITARIO INCOMPLETO

BÁSICA EN CURSO DIVERSIFICADA EN CURSO TÉCNICO MEDIO COMPLETO TECNICO SUPERIOR INCOMPLETO POSTGRADO EN CURSO

BÁSICA COMPLETA DIVERSIFICADA COMPLETA TÉCNICO MEDIO INCOMPLETO UNIVERSITARIO EN CURSO POSTGRADO COMPLETO

BÁSICA INCOMPLETA DIVERSIFICADA INCOMPLETA TECNICO SUPERIOR EN CURSO UNIVERSITARIA COMPLETA POSTGRADO INCOMPLETO

DATOS DE UBICACIÓN
ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:

TELEFONOS
LOCAL CELULAR OTRO

CORREO ELECTRÓNICO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE DE LA CERTIFICACIÓN FIRMA DEL PARTICIPANTE

SOLO PARA USO DEL PERSONAL

REGISTRADO EN SISAD POR FECHA DE REGISTRO