PRIMERA ENTREVISTA

ENTREVISTA REALIZADA POR: ………………………………………………………………………………………….

FECHA DE ENTREVISTA:………………………………DURACIÓN: ……………………………………………………

1. DATOS PERSONALES

1.1 NOMBRE Y APELLIDO…………………………….................................................................DNI...................................

1.2. SEXO:……………………FECHA DE NACIMIENTO:………………………….. EDAD:……………………………....

1.3. ESTADO CIVIL:………………………………………… ¿TIENE PAREJA?......................................................................

1.4. AÑOS DE RELACIÓN:…………………………….HIJOS…………………………………………………………………

1.5. PROFESIÓN U OCUPACIÓN ACTUAL…………………………………………………………………………................

1.6. PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE:……………………………………………………………...................................

1.7. DIRECCIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………

1.8. TFNO DE CONTACTO:…………………………………………..OTRO TFNO: …………………………………………

¿POR QUIÉN DEBEMOS PREGUNTAR? ……………………….

2. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROBLEMA

2.1 BREVEMENTE ¿PODRÍA INDICARNOS EL MOTIVO POR EL QUE SOLICITA ATENCIÓN PSICOLÓGICA?,
DESCRIBA EL PROBLEMA PRINCIPAL EN LA ACTUALIDAD.

1
2.2 ¿PODRÍA DESCRIBIR BREVEMENTE CUANDO APARECIÓ EL PROBLEMA POR PRIMERA VEZ Y CÓMO HA
EVOLUCIONADO? SI ES POSIBLE, INDIQUE SUCESOS QUE HAYAN AGRAVADO O MEJORADO EL
PROBLEMA.

3. TRATAMIENTOS RECIBIDOS

3.1. ¿HA SIDO ATENDIDO RECIENTEMENTE POR ALGÚN OTRO PROFESIONAL EN RELACIÓN A ESTE
PROBLEMA? SI ----- NO ------

EN CASO AFIRMATIVO, ¿DE QUÉ PROFESIONAL SE TRATABA?; MÉDICO, PSIQUIATRA OTRO PSICÓLOGO,
ETC.

2
¿QUÉDIAGNOSTICO LE HA DADO?

¿HA ESTADO EN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO POR EL PROBLEMA QUE ACUDE A CONSULTA?

SI---- NO---- ¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO HA ESTADO TOMANDO MEDICACIÓN?

¿RECUERDA EL NOMBRE DE LA MEDICACIÓN? ¿QUÉ DOSIS TOMABA DE CADA UNA?

¿HA NOTADO MEJORÍA CON ESTE TRATAMIENTO? ¿POR QUÉ?

¿ACTUALMENTE ESTÁ EN TRATAMIENTO? NOMBRE Y DOSIS (EN CASO AFIRMATIVO)

EN CASO NEGATIVO:

¿POR QUÉ NO HA CONSULTADO A ALGÚN ESPECIALISTA HASTA AHORA?

4. CONSECUENCIAS Y REPERCUSIONES DEL PROBLEMA

4.1 ¿EN QUÉ MEDIDA Y CÓMO AFECTA SU PROBLEMA EN LAS SIGUIENTES ÁREAS?

A) NIVEL LABORAL:

B) ÁREA FAMILIAR:

C) ÁREA PERSONAL Y AFECTIVA:

3
D) ÁREA SOCIAL:

E) REPERCUSIONES EN OTRAS ÁREAS EN EL ÚLTIMO MES

- ¿SE HAN MODIFICADO SUS HÁBITOS DE SUEÑO?

- ¿HA GANADO O PERDIDO PESO?

- ¿HA AUMENTADO LA FRECUENCIA DEL LLANTO?

- ¿HA DESCUIDADO SU ASEO, IMAGEN Y/O CUIDADO PERSONAL?

- ¿HA AUMENTADO EL CONSUMO DE TABACO, ALCOHOL U OTRO TIPO DE SUSTANCIAS?

- ¿HA HABIDO CAMBIOS EN SUS RELACIONES SEXUALES?

- ¿HA AUMENTADO LA FRECUENCIA DE PENSAMIENTOS RELACIONADOS CON SUICIDIO O ESTAR

MUERTO?

¿HA TENIDO ALGÚN INTENTO DE SUICIDIO EN ALGÚN MOMENTO DE SU VIDA? ¿CÓMO FUE? ¿QUÉ
OCURRIÓ?

¿ALGUNA OTRA CONSECUENCIA?

4
5. ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO: CÓMO INTENTA UD. SUPERAR SU PROBLEMA

5.1.- ¿HACE ALGO PARA INTENTAR SUPERAR EL PROBLEMA?

EN CASO AFIRMATIVO ¿QUÉ HACE?

¿QUÉ RESULTADOS HA OBTENIDO CON ESTAS ESTRATEGIAS?

EN CASO NEGATIVO ¿POR QUÉ NO HA INTENTADO HACER ALGO PARA MEJORAR EL PROBLEMA?

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6. OBSERVACIONES

A) CONDUCTAS VERBALES:
- DISCURSO ORDENADO:

- DISCURSO DESORDENADO:

- DISCURSO INCOMPRENSIBLE

- INTERRUPCIONES CONTINUAS AL ENTREVISTADOR

- OTRAS:

B) CONDUCTAS PARALINGÜISTICAS:

- TONO DE VOZ

- VOLUMEN

C) CONDUCTAS NO VERBALES:

- AGITACIÓN MOTORA

- LLANTO

- ASPECTO FÍSICO

- OTRAS

7. VALORACIÓN QUE HACE EL TERAPEUTA SOBRE LA GRAVEDAD DEL PROBLEMA:

NO GRAVE 1……….2……………3……………4……………5…………….6…………..7 MUY GRAVE

8. ORIENTACIÓN SUBJETIVA SOBRE LA INTERVENCIÓN A SEGUIR CON ESTE PACIENTE

- INDIVIDUAL

- GRUPAL: ………..TIPO………………………………………..

- ASESORAMIENTO

- DERIVACIÓN