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INSTITUTO: “PUENTE UNO”

CURSO: “ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO”

TRABAJO DE MONOGRAFÍA SOBRE


“TRASTORNOS FÓBICOS”

- Año 2011-
Introducción
El acompañamiento terapéutico es una práctica que en nuestro país ha tenido
un gran desarrollo en las últimas décadas, en el ámbito de la Salud Mental.
Este recurso especializado, surgido en los años 70, se sustentó desde un inicio
en su gran capacidad de contención, reconociéndose sus indicaciones en la
medida en que se fue consolidando como una herramienta terapéutica eficaz
en los distintos ámbitos de inserción.

Sus diversas modalidades de intervención se sostienen desde una relación


terapéutica personalizada, acotada a las necesidades y momentos de cada
paciente y sus vínculos de referencia cotidianos, respetando la especificidad y
los lineamientos de su tratamiento.
Permite esquemas de asistencia tendientes a evitar la internación institucional,
en los casos que resulte pertinente, acortando los tiempos de residencia en la
clínica o el hospital psiquiátrico, que suele traer consecuencias negativas para
el paciente. En el mediano plazo, facilita también la disminución de costos si es
utilizado por un equipo profesional idóneo, en tanto se instrumenten los
recursos y programas más convenientes para el seguimiento de un paciente en
cada etapa del tratamiento y para su reinserción social.
En su trabajo con niños, el acompañamiento terapéutico ofrece una
intervención que llega al medio familiar, social o educativo del niño, así como
en el marco de las instituciones asistenciales, con objetivos puntuales
delineados y orientados en una estrategia de trabajo en equipo.

Rol y función
El Acompañamiento Terapéutico constituye un rol de múltiples funciones:
compartir, escuchar, observar, ayudar a hacer cosas, frenar impulsos,
contener, estimular, etc., pero no interpretar. Y fundamentalmente una función
de maternaje. Es el método menos agresivo de contención a pacientes
descompensados, sólo hace falta recordar: la exclusión social, las cadenas, el
encierro, la convivencia con delincuentes y vagabundos, latigazos, animalidad,
baños de inmersión con agua fría, duchas por sorpresa, chaleco y tratamientos
eléctricos. Los psicofármacos que fueron una gran revolución, aparecieron en la
época del ’50. Y contrariamente a la institución custodial, Maxwell Jones crea la
comunidad terapéutica. Antes se alejaba al loco de la familia y la comunidad,
hoy se lo acerca a su ambiente y a su historia.

El Acompañamiento Terapéutico tiene que ver con la jerarquización de la


contención humana en pacientes crónicos y agudos, con quienes los abordajes
terapéuticos clásicos fracasaban.

El A.T. es un agente de salud capacitado para sostener, cuidar, aliviar y


compartir: las ansiedades, angustias y desequilibrios de enfermos con
perturbaciones emocionales, que han entrado en crisis al no poder generar
respuestas adaptativas, ante situaciones externas e internas que se presentan
en la vida del sujeto, y que desencadenan en trastornos de la personalidad
llevando a situaciones de: descontrol, crisis, ideas suicidas, actuaciones auto y
heteroagresivas, empobrecimiento del yo, etc., en los distintos cuadros
psicopatológicos: neurosis graves, borderline, adicciones (drogas, alcohol),
fobias, psicopatías descompensadas y psicosis. También en pacientes
psicofísicos y terminales.

Donde se Desarrolla el Acompañamiento Terapéutico


INSTITUCIONAL: La institución le permite al paciente volcar sus contenidos
patológicos en un marco de más seguridad. A pesar de ser el lugar de mayor
contención, hay pacientes que sin embargo necesitan también
Acompañamiento Terapéutico, por encontrarse por ejemplo en un período
confusional. La presencia física, el afecto y a veces hasta la ayuda corporal,
favorecen notablemente a su estado. Llegando el enfermo a necesitar un
Acompañamiento Terapéutico desde 2 horas a 24 horas por turnos rotativos.

En un segundo momento el A. T. funcionará como el trasmisor de la cultura


institucional, ayudando al paciente a la adaptación de la actividad comunitaria,
y a cumplir las reglas institucionales.

AMBULATORIO: Aquí el A. T. será el trasmisor de la ley social, ayudando al


paciente en su resocialización, ordenamiento y planificación. Programando
estrategias que pauten las salidas, pues éstas no deben ser azarosas. Pueden
realizarse desde la casa o la institución. Incluso viajes con el paciente sólo, o
con su pareja, familia o amigos.

DOMICILIARIO: El lugar donde se desarrolle el Acompañamiento Terapéutico va


a determinar conceptos terapéuticos diferentes. En el domiciliario tanto la
familia como el paciente intentarán imponer sus reglas. Aquí el A. T. Tendrá la
complicada tarea de revertir la situación, reconociendo al o a los aliados con
quienes contará para introducir su palabra.

El A. T. No deberá interpretar, sino recoger material relacional y vivencial, para


comunicárselo al terapeuta y al equipo.

Trastornos Fóbicos: Características

Se entiende por fobia un miedo excesivo, irracional y persistente ante un


objeto, actividad o situación que determina un deseo imperioso de evitar
aquello que se teme.

El ataque del pánico se produce cuando la angustia se hace insoportable. En


ese momento se combinan sentimientos de opresión, miedo o temor y
síntomas físicos, que se traducen en arritmia cardiaca, dificultades
respiratorias, dolores abdominales, mareos, temblores, sudoraciones,
escalofríos, etc.
Los trastornos fóbicos se dividen en tres grandes categorías: agorafobia,
fobia social y fobia simple.

Hay personas que sienten miedo a estar solas o a sentirse atrapadas en


ciertos lugares públicos, donde puede resultar problemático en algún momento
el rápido acceso a una salida o a un lugar de seguridad. A este trastorno se le
conoce con el nombre de agorafobia. Representa el 60% de todos los estados
fóbicos que requieren de tratamiento. Puede comenzar a la mitad o a la tercera
década de la vida.

Cuando se dice que una persona tiene fobia social, se está indicando que
teme y evita las situaciones en las que puede verse expuesto a la mirada de
los otros. El miedo a ser observados por la gente puede implicar, según los
casos, el tema a hacer el ridículo y llamar la atención, a fracasar en la tarea, a
perder el dominio de sí mismo, caerse o tambalearse, y a mostrarse
avergonzado o ruborizado. La fobia social rara vez se presenta antes de la
pubertad o después de los 30 años y puede ser imposible identificar en claro
desencadenante, o bien repentina, tras una experiencia traumática.

La teoría conductual explica que los temores fóbicos se transforman por


asociación de los mismos aspectos del medio social que se relacionan con
peligro para el individuo, especialmente las experiencias sociales traumáticas.

La fobia simple se puede sentir ante determinados animales, a las alturas,


los espacios cerrados, los grandes espacios abiertos, las tormentas, la sangre,
etc. Aunque las fobias simples son comunes, y tal vez por ese motivo, las
personas afectadas no acuden con mucha frecuencia como los fóbicos de otra
categoría a los servicios de salud mental.

Algunos miedos y fobias son:


Alturas…………………………………..acrofobia
Espacios abiertos……………………….agorafobia
Gatos……………………………………aclurofobia
Truenos…………………………………asteurofobia
Rayos…………………………………...ceraunofobia
Perros…………………………………...cinofobia
Espacios cerrados………………………claustrofobia
Caballos………………………………..Equinofobia
Suciedad, gérmenes, contagio…………misofobia
Serpientes……………………………...ofidofobia
Oscuridad………………………………nictofobia
Agua corriente…………………………potomofofia
Miedo al público………………………topofobia
Animales……………………………….zoofobia

Criterios del DSM-IV para el Diagnóstico


A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado
por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (p. ej.,
volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta
inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
situacional o más o menos relacionada con una situación determinada.
Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición
o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
Nota: En los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa
ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o
sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de
6 meses como mínimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación
fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno
obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas
obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej.,
evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente
estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de ir a la
escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones sociales por miedo a que
resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin
historia de trastorno de angustia.
Tipos:
- Tipo animal
- Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
- Tipo sangre-inyecciones-daño
- Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
- Otros tipos (p. ej., evitación fóbica de situaciones que pueden provocar
atragantamiento, vómito o adquisición de una enfermedad; en los niños,
evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas).

Conclusión

El AT puede atender al paciente con Pánico y Agorafobia, que debe superar el


temor a alejarse de su casa, viajar en colectivos o ir de compras a un
supermercado; los fóbicos sociales que deben superar su temor a interactuar
con otras personas. Los casos de fobias a las alturas en los que se realizan las
prácticas, en forma progresiva, en edificios. Y muchas otras situaciones
dependiendo del cuadro clínico y del paciente.

El profesional AT ayuda al paciente en cada situación temida y evitada a auto-


observarse para comprobar que el temor o los síntomas no surgen porque sí,
sino por pensamientos asociados (llamado también cogniciones) que emergen
en esas situaciones. Se trata de una oportunidad directa de aprender recursos
para afrontar sus problemas y ganar seguridad.

Cada paciente requiere una modalidad terapéutica distinta. La tarea de los AT


se adecuan a ese esquema de trabajo, siempre guiado y contenido por el
terapeuta o el equipo, el cual recoge y procesa la información del AT, lo orienta
en su labor y todos juntos van delineando las estrategias futuras. Trabaja
hombro a hombro con el paciente en el aquí-ahora de cada situación,
manteniendo siempre la objetividad necesaria, como la calma ante situaciones
de alto riesgo.
El Rol del Acompañante Terapéutico
Se construye en el hacer?

Dispositivos y Acompañamientos

El acompañamiento terapéutico constituye una práctica basada


fundamentalmente en el vínculo que se instaura entre el acompañante y el
acompañado, de a dos, con la particularidad de que en este media un fin
terapéutico. El vínculo se tiñe de características particulares según la forma en
que paulatinamente se establece la relación entre las personas en el
acompañamiento, dentro de un contexto en el que confluyen distintos factores
particulares que forman parte de un dispositivo, en el que se desplegarán la
relación y el hacer particular.
Entendemos por dispositivo “un conjunto multilineal...compuesto de líneas de
diferente naturaleza...que siguen direcciones diferentes, forman procesos
siempre en desequilibrio.”1 Las líneas que componen un dispositivo se
encuentran sometidas a variaciones de dirección, a derivaciones, y pueden
conformar sedimentos o fisuras, no poseen contornos definitivos, sino que
pueden presentarse como cadenas de variables relacionadas entre si.
Forman parte de estas líneas las prácticas realizadas desde cada encuadre de
trabajo clínico, las enunciaciones emitidas desde distintos lugares en un
equipo, los diagnósticos, el reconocimiento o desconocimiento de esos
enunciados, la flexibilidad o rigidez sostenidas ante los cambios, el transcurrir
del tiempo, las lecturas realizadas sobre los hechos ocurridos, los
acontecimientos que llegan a ser considerados “hechos” y los que quedan
fuera de esa categoría, los sentidos y sin sentidos, los contextos y políticas
institucionales, el espacio físico de encuentro: instituciones, hogares
particulares, talleres de actividades; así como las relaciones entre las personas
en esos espacios, y también aquellos elementos que quedarían fuera del
conjunto delimitado como dispositivo.
Sostenemos que la instauración del vínculo acompañado-acompañante
requiere de una construcción que se hace posible a partir de la implicancia en
la construcción misma. Esta no puede ser producida por la simple voluntad de
lograr un lazo de confianza ni por el hecho de que alguien nombrado
acompañante se encuentre con alguien nombrado paciente, esperando que
esto dé como resultado un trabajo terapéutico. Los dispositivos no producen
efectos clínicos per se.
Por el contrario, creemos que la construcción de un lazo implica la posibilidad
de producir un encuentro, un hecho especial, una situación que pueda ser un
acontecimiento a partir del cual se inaugure un antes y un después. Esta
construcción implica también la apertura ante la sorpresa, lo imprevisto, la
1
Deleuze, Gilles (1989): Capítulo 6: Qué es un dispositivo? En Michel Foucault Filosófo .Gedisa Barcelona.
intención de no caer en lugares naturalizados, con la posibilidad de repensarlos
y cuestionarlos intentando producir espacios donde se jueguen nuevas formas
de relación, en ese hacer particular. Pensamos que el lugar que va a ocupar el
acompañante en ese vínculo es señalado por el acompañado, por el dispositivo
y por la forma en que el acompañante construya su propio lugar. Se hace
necesario que en esta relación se produzca una tensión que posibilite la
producción de un efecto clínico, lo que implica la instauración de la
transferencia.

Transferencia en la locura

Sigmund Freud en 1906, afirma que en la paranoia, a causa de la regresión al


autoerotismo, no se encuentra disponible la parte de la libido flotante de la que
se toma el psicoanalista para el tratamiento de la neurosis. Por lo que la
paranoia seria psicoanalíticamente incurable. Pareciera que Freud se acercaba
a la idea de que en la psicosis la transferencia era distinta a lo que el
constataba en la neurosis. En 1924 escribe: “se empieza a comprender que
sólo el estudio psicoanalítico de la neurosis puede brindar la preparación
necesaria para entender las psicosis”2. En 1986 Jean Allouch planteó que fue
necesario Lacan para marcar otro punto de partida. A diferencia de Freud, que
intenta abordar la psicosis desde el modelo de la neurosis, Lacan plantea una
ruptura; y al abordar el “Caso Schreber” sostiene “en este delirio he querido
mostrarles cómo se esclarecía en todos sus fenómenos, y aún puedo decir en
su dinámica, esencialmente considerada como una perturbación de la relación
al otro, sin duda, y como tal, pues, ligada a un mecanismo transferencial.” 3
Desde el psicoanálisis, en la especificidad del trabajo con personas llamadas
psicóticas, la noción de transferencia adquiere una forma singular. Lo que se
nombra como transferencia psicótica implica un llamado que la locura realiza:
“la locura llama, esta fórmula tiene múltiples resonancias: se trata de un
llamado a los otros (semejantes) pero también un llamado a la transferencia
que ella provoca. Solo tiene esta pregnancia y actúa como fuerza aspirante,
porque posee un modo de enunciación específico y ordenado.” 4 En la locura, es
posible intervenir cuando, “dirigiéndose a nosotros como a un semejante, como
a un codelirante potencial, el psicótico espera de nosotros una confirmación de
la experiencia que él sufre y de la que se hace para nosotros el testigo”5. Pero
tenemos que merecer para él o ella, ese lugar, ya que está lejos de ofrecernos
de entrada la confianza que nos acuerda. “De qué manera podemos
merecerla? Después de qué prueba?. Es aquí que aparece manifiesta la
especificidad de la transferencia psicótica, que es ante todo, Lacan lo
observaba, una transferencia al psicótico. El no está sin saber e incluso sin
tener razón en su saber. Nada obtendremos de él si le rechazamos eso.” 6 En la
2
Freud, S.: Breve informe sobre el psicoanálisis. Ed. Amorrortu, en Allouch J. (1986). Pg. 42.
3
Allouch J. (1986): Ustedes están al corriente hay una transferencia psicótica. En Revista littoral 7/8. Edelp. Argentina.
Pg. 42.
4
Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 51.
5
Allouch, J. (1986). Op. Cit. Pg. 52.
6
Allouch. (1986).Op. Cit. Pg. 52.
transferencia en la psicosis se hace evidente que estar con es la palabra, es el
modo de estar, desde el concernimiento en lo que acontece, en lo que se
despliega en la relación desde un lugar de acompañante, de testigo, de
codelirante, de escucha que no desubjetivize al loco.
Equiparar los términos locura/psicosis, siguiendo a Francoise Davoine, supone
“que estamos pensando en transferencia psicótica puesto que la locura del
asilo es un discurso en el cual las cosas son mostradas sin otro. Porqué se decía
antes no hay transferencia en la psicosis? Porque nadie se colocaba en el lugar
del otro de la locura”.7
En este lugar es posible estar en tanto el dispositivo en que se encuentran las
relaciones permita la circulación, la posibilidad de producir encuentros en
espacios diferentes, heterogéneos, múltiples. Donde exista la libertad de
circulación, dice Jean Oury, “esto quiere decir que para que pueda existir
libertad de circulación se requiere, por supuesto, la existencia de un espacio y
una circulación ya en el sentido concreto del término, poder caminar. Tener la
libertad de caminar es a veces tener la libertad de quedarse en el lugar. Porque
la circulación no se hace simplemente con los pies, puede estar también dentro
de la cabeza: una circulación, la libertad de estar tranquilo.” 8 La posibilidad de
lo heterogéneo implica la construcción de un dispositivo donde cada lugar se
diferencie de otro, donde las referencias puedan ser distintas, ante diferentes
personas, en espacios diversos. Son necesarios puntos de referencialidad
múltiple, dice Oury, donde se jueguen multi-investiduras, lazos heterogéneos,
novedosos, espacios sostenidos en la acogida de lo distinto, en la interrupción
de la continuidad, de lo homogéneo.

Otra posición posible

En la Fundación Jorge Bonino la práctica clínica apunta a producir estos


acontecimientos desde la invención de un dispositivo para cada demanda
individual, cuya construcción comienza en el mismo proceso de admisión de
cada persona. Aquí se sostiene un proyecto terapéutico ambulatorio, sin
necesidad de internación, que consiste en el tratamiento de niños, jóvenes y
adultos, considerando que estas personas presentan problemas con respecto a
su vida de relación. Aquí se propone, desde hace 15 años, un espacio a
personas que traen ya diagnósticos de psicosis o graves trastornos de
personalidad, problemáticas que les impiden ingresar o permanecer en los
circuitos comunes que la sociedad les destina. La Fundación ofrece una acogida
a los estallidos de locura para evitar la internación psiquiátrica, donde suele
dejarse de lado la palabra del loco.
No se plantean objetivos puntuales que los acompañantes deban cumplir
periódicamente ni se les asigna alguien a quien acompañar. En referencia a los
objetivos institucionales, dice Oury: “Cuando me preguntan cual es su proyecto
terapéutico?, yo respondo: se hace camino al andar. Porque si existe un
7
Davoine, F. Y Gaudelliere, J.M.(1994): Locura y lazo social. Seminario Inédito. Córdoba. Pg 5.
8
Oury, J. (1998): Libertad de circulación y espacio del decir. Seminario Inédito. Pg. 4.
proyecto, si existe una línea, una duración de la estadía, si hay cosas como
esas, está todo arruinado, no habrá camino que se hará al andar; no estamos
en las autopistas, en la vida cotidiana se trata de eso, en el deseo: es
justamente en el camino que se hace al andar, por libertad, que puede haber,
por azar, un cruce o no, pero por azar, un encuentro. Un verdadero encuentro
no es simplemente buenos días, buenas noches. Un verdadero encuentro es
del mismo orden que una interpretación analítica, es decir, que eso cambia
algunas cosas...Entonces, en un sistema colectivo como este, con
esquizofrénicos, puede haber verdaderos encuentros pero no podemos
programarlos. A menudo yo digo que hay que programar el azar, pero
frecuentemente esto fue mal comprendido: hay que programar el hecho de que
puedan existir libertades de circulación que permitan que haya azar y
constelación.”9
Los acompañamientos realizados en la Fundación son grupales, las relaciones
no son exclusivamente entre un acompañante y una de las personas
acompañadas, devienen en un espacio colectivo. Surgen de lo imprevisto, de
las presencias, de llevar adelante alguna actividad o de sostener momentos sin
actividades, desde el encuentro cuando alguien llega en el día, de la
despedida, de miradas, palabras, silencios. Los gritos, los diferentes modos de
comunicarse, el contacto físico, los actos, son modalidades de este hacer
particular que se vivencian en el cuerpo, en el trato con el otro, en las
situaciones que se entrecruzan de manera continua a lo largo de cada jornada.
Los modos singulares, diferentes, de estar con cada uno, las relaciones, poco a
poco se construyen en lo cotidiano, mutan, se desvían, sedimentan, fluctúan,
como las líneas que componen los dispositivos. Estar concernido en ese hacer,
construye vínculos y define lugares, produce efectos.
En el acompañamiento se construye algo que es de las personas en esa
relación, algo que circula, que no es de una ni de otra, algo que produce
transformaciones. Quien acompaña construye y se construye en ese hacer.
“Otra posición es posible, si en lugar de sancionar descalificando lo que el loco
trae, se dejan en suspenso, entre paréntesis, los supuestos afirmativos que
portamos, no es a partir de allí que se puede acceder a una experiencia
singular del loco, que es en sí una experiencia que busca hacer (se) saber? Si
por un lado esas afirmaciones que el loco tiene son las que lo tienen a él, la
respuesta a ese intento de transmisión, el poder tomar con la misma
rigurosidad con que el loco presenta su saber, el hacer implica esa posición de
concernimiento, de estar tocado, de estar mordido por esa locura. Es más, no
llegamos a admitir junto a Lacan que frente a la locura uno se encuentra
irremediablemente concernido? No es la palabra misma de quien la habla
mitad de quien la escucha? No es la emergencia de la angustia que indica que
la locura nos ha presentado aquello que en nosotros resulta catastrófico, del
orden de lo real? Acaso eso que el loco muestra insistentemente no nos implica
de lleno tanto en lo que leemos, como allí donde lo no analizado hace

9
Oury, J. (1998). Op. Cit. Pg. 6.
obstáculo a la lectura? Es a partir de esta relación de concernimiento que es
posible el trabajo con el loco, ir construyendo algo que le permite pasar a otra
cosa.”10

10
Uberto, M. Paula (1998): Allí donde una fórmula falta los puentes no dejan caer. Informe de Práctica Supervisada.
Instituto Dr. Gregorio Bergman. Facultad de Psicología. UNC. Pg. 72.

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