0 1.

Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es
 0 1.
Índice
Criterios diagnósticos.

2. Valoración
de la insulinoresistencia.

3. Valoración clínica del

hirsutismo.

4. Valoración bioquímica
del hiperandrogenismo.

5. Esquema terapéutico de
Síndrome la inducción de la
ovulación.

del ovario 6. Tratamiento de las

mujeres con SOP sin
poliquístico deseo genésico.

7. SOP y FIV.

8. SHO.

Grupo de interés de 9. Tratamiento del SHO.

Endocrinología Reproductiva
de la SEF

Justo Callejo Olmos

Miquel Angel Checa Vizcaíno
Juan José Espinós Gómez
Francesc Fábregues Gasol
María Graña Barcia
Julio Herrero García
José Landeras Gutiérrez
Antonio Requena Miranda
Cristina Salvador Alarcón
Rosa Tur Padró

1 2 3 4
Índices para el cálculo Estimación
Criterios diagnósticos de la insulino resistencia semicuantitativa del Diagnóstico
basándose en la determinación
del síndrome de ovario de la glucosa y la insulina no
Hirsutismo según bioquimico del
poliquístico (1) estimuladas (1) Ferriman-Gallwey SOP
(modificada por Hacht)

Valores de Localización Puntuación Definición

Índice Fórmula normalidad Diagnostico diferencial con:
1. Oligo o anovulación Labio superior 1 Algunos pelos en las comisuras
• Hiperprolactinemia
Insulina basal insulina (µU/ml) < 20 2 Pequeño bigote hacia las comisuras
2. Hiperandrogenismo clínico y/o Glucosa (mg/dl)
3 Bigote hasta la mitad del labio • Hipotiroidismo
Cociente glucosa/insulina ≥ 4,5 4 Bigote completo • Hiperplasia suprarenal congénita
analítico /Insulina (µU/ml)
• Síndrome de Cushing
Mentón 1 Algunos pelos diseminados
glucosa (mg/dl) x
3. Ovario poliquístico HOMA (Homeostasis insulina (µU/ml) / 405
2 Pelos diseminados con algunas zonas de
concentración
• Tumores ováricos
< 3,8 • Tumores Suprarenales
model assessment) glucosa (mmol /l) x 3y4 Barba ligera o importante
insulina (µU/ml) / 22.5
Pecho 1 Pelos periareolares Limitaciones del perfil bioquímico
• Se requieren sólo la presencia de dos de los QUICKI (Quantitative insulin 1 / log insulina (µU/ml) < 0,33 2 Pelos en la línea media, además de los
sensitivity check index) + log glucosa (mg /dl) precedentes • Gran variabilidad en sangre periférica de los metabolitos
tres criterios 3 Fusión de estas zonas con 3/4 partes del pecho androgénicos incluso en individuos normales
• Se deben excluir otras patologías tanto Conversión de unidades: 4 Cobertura completa • Rangos de referencia de los diferentes inmunoensayos no
condicionantes de otras alteraciones Insulina: µU/ml x 7,175 = pmol/l pmol/l x 0,139 = µU/ml Parte superior 1 Pelos diseminados validados por los laboratorios para la población utilizada
de la espalda 2 Mayor densidad, siempre diseminados
Glucosa: mg /dl x 0,0551 = mmol/l mmol/l x 18 = mg/dl
ovulatorias (siendo útil en estos casos la 3y4 Vello ligero o espeso
1. La prueba “gold standard” para el diagnóstico de IR es el Parte inferior 1 Espesura del pelo en el sacro Estrategia bioquímica en
determinación de LH, FSH, prolactina, clamp euglicémico hiperinsulinémico, sin embargo, por su del dorso 2 Extensión lateral el diagnostico del SOP
17 ß-estradiol y eventualmente de la TSH) complejidad no se suele utilizar 3 Cobertura de las 3/4 partes
4 Completamente cubierto No hay un acuerdo sobre que parámetros
como del hiperandrogenismo 2. El test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) o las determi- androgénicos son los imprescindibles para
Parte superior 1 Algunos pelos en la línea media
(17-OHprogesterona y SDHEA) naciones basales de glucosa e insulina son las pruebas del abdomen 2 Mayor densidad, toda la línea media el diagnostico del SOP
aceptadas para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa 3y4 Vello medio y completo
• Para el diagnóstico del hiperandrogenismo y la diabetes tipo II. Parte inferior 1 Algunos pelos en línea media BLOQUE BASAL
clínico el parámetro más sensible es el 3. A parte de los índices más utilizados como son el HOMA
del abdomen 2 Regueros de pelos en línea media FSH y LH:
3 Franja de pelos • LH puede estar elevada hasta en un 50% de las pacientes con SOP,
hirsutismo, y respecto al bioquímico, (Homeostasis model assessment) y el QUICKI (Quantitati- 4 Vellosidad en forma de triángulo invertido observándose en muchos casos una inversión del cociente LH/FSH.
la determinación de testosterona total, ve insulin sensitivity check index), existen otros índices que Brazo 1 Diseminación afectando solo 1/4 parte • En la actualidad no se considera patognomónico la inversión del cociente.
son menos utilizados en la clínica habitual y de los que no del miembro Suele ocurrir más en mujeres delgadas sin resistencia a la insulina.
SHBG y el cálculo de su cociente 2 Vellosidad más importante, pero sin
disponemos valores de normalidad: Belfiore basal, McCau- Estradiol
(tesosterona libre) ley, Sib (Avignon insulin sensitivity basal index ), el Ray-
cubrirlo todo
3y4 Cobertura completa ligera o densa Prolactina:
naud, el FIRI (Fasting insulin resistance index) o el Bennet .
Antebrazo 1, 2, 3, 4 Cobertura completa de la cara dorsal: • Para descartar una hiperprolactinemia. Si alterado repetir descartando
(1) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus 1 y 2 ligera, 3 y 4 densa factores como medicamentos, obtención de muestra no adecuada, stress…
Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic (1) Legro, RS, Castracane VD, Kauffman RP. Detecting Insulin Resis-
criteria and long-term health risks related to polycystic ovary tance in polycystic ovary syndrome. Purposes and Pitfalls. Obst
Muslo 1, 2, 3, 4 Como el brazo TSH:
syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25. Gyn Surv; 2004; 59: 141-154. Pierna 1, 2, 3, 4 Como el antebrazo • Para descartar un hipotirodismo. No es necesario pedir T4.

Criterios diagnósticos
de diabetes intolerancia a la BLOQUE ANDROGÉNICO
Condiciones necesarias glucosa y diabetes tipo II (1) Testosterona Total:
• Elevada en el 20-30 % de las pacientes con SOP. Por si sola poco válida.
para su correcta aplicación (1)
Glucosa basal Glucosa 120' • Si es superior a 5.2 nmol /l descartar tumores ováricos benignos (Tecoma,
Cistoadenoma seroso/mucinoso..) y malignos (Tumor de células de la
Intolerancia a la glucosa 110-125 mg/dl 140-199 mg/dl granulosa, Tumor de Sertoli-Leydig, Gonadoblastomas, Disgerminomas)
(6.1-6.9 mmol/l) (7.8-11.1 mmol/l)
SHBG:
1. Presencia de ≥ 12 folículos entre Diabetes tipo II >126 mg/dl >200 mg/dl
• Muy útil para calcular el índice testosterona libre (ITL) fundamental en el
(>7 mmol/l) (>11.1 mmol/l)
2-9 mm de ø diagnostico del SOP: Testosterona total nmol/lx100/SHBG.
(1) World Health Organization: Definition, diagnosis and classification of diabetes • Se considera patológico a partir de un índice de 6.
y/o mellitus and complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and • Hasta el 60-70% de las pacientes con SOP tienen un ITL elevado
classification of diabetes mellitus, Geneva, WHO, 1999.
2. Volumen ovárico superior a 10 ml Androstendiona:
• Producida al 50% en el ovario y la glandula suprarenal. Esta elevada en el
Criterios diagnósticos 40% de las mujeres con SOP.
• Solo será necesario que los criterios se cumplan del síndrome metabólico DHEAS:
en uno de los dos ovarios • Poco útil para el diagnostico del SOP. Sólo elevado en el 4% de las pacientes
OMS,1999 NCEP, 2001** con SOP.
• No aplicable a mujeres que toman
Insulino resistencia* o IG o DMII y al Glucosa basal ≥ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) • Más útil para descartar tumores suprarenales (Sospechar con DHEAS >800
anticonceptivos hormonales menos dos de los siguientes criterios o en tratamiento con antidiabéticos ug/ml)
• Si se evidencia un folículo dominante (>10 Obesidad con IMC >25 kg/m2 y/o Obesidad androide con perímetro 17 OH –Progesterona:
mm) o un cuerpo lúteo la ecografía debería ICC > 0,85 abdominal>88 cm
• Util en el diagnóstico de la hiperplasia suprarenal congénita: Patológica si
demorarse hasta el siguiente ciclo Hipercolesterolemia con trigliceridos Triglicéridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) 17-OH-Progesterona > 6 ng/ml.
> 1,7 mmol/l (150 mg/dl) y/o HDL-c • Si esta elevada realizar el test de la ACTH
• La prueba debería realizarse con un equipo < 1 mmol/l (39 mg/dl)
adecuado y preferiblemente por vía Hipertensión arterial ≥ 140/ ≥ 90 HDL-c < 1,04 mmol/l (40mg/dl)
transvaginal Hipertensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 ó en
tratamiento antihipertensivo OTRAS PRUEBAS:
• En las mujeres con ciclo menstrual se realizará
en fase folicular temprana NCEP: National Cholesterol Education Program. IG: Intolerancia a la glucosa. DMII: Indice basal de glucosa e insulina
Diabetes mellitus. IMC: Indice de masa corporal. WHR: Cociente entre el perímetro
• El volumen se calculará en base a la fórmula: abdominal y el perímetro de la cadera Indices de intolerancia a la Insulina.
* La insulino resistencia se define mediante la presencia de valores en el 25 • Pacientes con RI presentan más alteraciones ovulatorias, hiperandrogenismo
0,5xLxAxA percentil más alto de la población general tras realizarse un clamp euglucémico y alteraciones metabólicas.
hiperinsulinémico.
• El número de folículos debería estimarse en ** Para el diagnóstico de síndrome metabólico se requieren al menos tres de estos • HOMA: Glucosa en mmol/ l) * Insulina (µu/ml)/ 22.5. Se considera patológico
cinco criterios. si el cociente es inferior a 3,8.
planos longitudinal y transversal. El tamaño
de cada folículo corresponderá a la media de Cortisol:
Rótterdam tres de estos cinco criterios
ambas mediciones. • Solicitar ante sospecha de síndrome de Cushing (obesidad, HTA, fragilidad
Obesidad abdominal (Cintura) >88cm capilar, trastornos menstruales, acné, hirsutismo, estrías, diabetes)
(1) Balen AH, Laven JS, Tan SL, Dewailly D.Ultrasound assessment of Trigliceridos > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Test de Tolerancia a la glucosa (glucosa a las 2 horas)
the polycystic ovary: international consensus definitions. Hum
Reprod Update. 2003 Nov-Dec;9(6):505-14. HDL-colesterol (<50mg/dl) • Intolerante a la glucosa 140-199 mg/dl o 7.8 -11.1 nmol/l
Tensión arterial ≥ 135/ ≥ 85 • Diabetes ≥200 o >11.1nmol/l
Glucosa en ayunas o 110-125 mg/dl (6.1-6.9 mmol/l) y/o
120' post TTOG 140-199 mg/dl (7.8-11.1 mmol/l)

5 Esquema terapéutico
de la inducción de la
ovulación en el SOP

Individualizar cada caso atendiendo a los factores pronósticos:

6
INSULINORESISTENCIA
Tratamiento en
mujeres sin deseo
genésico

HIRSUTISMO
7 SOP y FIV
Indicaciones

Factor rubárico.
Factor masculino severo
Fallo de inducción de ovulación.
• Edad • Tiempo de esterilidad CICLOS REGULARES OLIGO-AMENORREA
o NO DESEOS DE Edad
• Obesidad e insulino-resistencia • Grado de hiperandrogenismo
• Oligoamenorrea o amenorrea ANTICONCEPCION
HORMONAL Tratamientos previos al inicio del ciclo:
Dieta + ejercicio
(si IMC >28) INSULINOSENSIBILIZANTES ANTIANDROGENOS ANTICONCEPTIVOS
+ Metformina
(si resistencia a la (asociar método (asociar método HORMONALES Dieta + Ejercicio (si IMC >28)
insulina) anticonceptivo) anticonceptivo) (Etinil estradiol +
¿Inhibidores de la Citrato de Clomifeno
aromatasa? (100-150mg. 3 - 6 ciclos) Progesterona) Anticonceptivo oral: Drospirenona
Optativo.
Metformina Espironolactona Flutamida 125 mg/dia
850-1700 mg/dia. 100 mg/dia Mínimo una caja.
Gonadotropinas Multipunción ovárica Evitar progesteronas
(pauta lenta 3 - 6 ciclos) Dosis: 1 comprimido/día.
Acetato de derivadas del
ciproterona 2 mg/dia 19-nortestosterona.
Insulinosensibilizante: Metformina.
FIV Fianasteride Utilizar preferentemente
2,5 mg/dia Dosis de 850 mg / 12 horas
Estimulación ovárica Acetato de ciproterona
Maduración ovocitaria in vitro? Inicio mínimo al comienzo de la frenación con el
o Drospirenona
análogo de la GnRH
Esperar 4-6 meses para evaluar los efectos Podría reducir tasa de aborto y patología obstétrica del
Dieta y ejercicio tercer trimestre de gestación.
• Indicación de reducir peso (dieta y ejercicio) pues: Si no efecto: Debatido su uso en FIV
- Menor rendimiento de los tratamientos en relación a mayor IMC COMBINACIONES DE ANTIANDROGENOS CON
- Mayores riesgos obstétricos y neonatales EFECTO SUPERIOR A LA MONOTERAPIA
• Reducción de un 5-10% mejora resultados Protocolo de estimulación:
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona
• Establecer estrategias para facilitar y mantener la pérdida de peso 2 mg + Espironolactona.
Sensibilizantes de la insulina Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Análogos Agonista GnRH: Preferible protocolo
• Indicación: En casos de resistencia a la insulina 2 mg + Finasteride de la GnRH largo: Decapeptyl®, Procrin®, Synarel®
Etinilestradiol 35 µgr+acetato de ciproterona Antagonista GnRH: Preferible dosis diaria
• Nombre comercial: Dianben®, Metformina®
2 mg + Flutamida dirigido su inicio por tamaño folicular y/o
• Dosis: 850mg/12 horas. niveles de E2: Orgalutran®, Cetrotide®
• Administración: después de las comidas y de forma fraccionada para una mejor tolerancia Espironolactona 100 mg + Finasteride 5 mg
Citrato de Clomifeno • Es necesaria la valoración mediante la escala de Ferriman previo al inicio del
• Nombre comercial: Clomifeno casen® (25mg/compr), Omifin® (50 mg./ compr.) tratamiento para evaluación de resultados.
• Inicio: entre el 3º-5º la menstruación (espontánea o tras deprivación). • Los efectos sobre el folículo piloso no se manifestaran hasta los 4-6 meses de Demostrado el beneficio del uso de los
• Dosis: entre 50-150mg /día. iniciado el tratamiento.
agonistas en los ciclos de FIV.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses • Valorar individualmente tratamientos cosméticos coadyuvantes o tratamiento
tópico con eflornitina. No diferencias significativas entre
• Monitorización: No es precisa pero puede ser útil el control ecográfico en el primer ciclo ambos análogos
entre el 13-15º días del ciclo para evaluar número de folículos y grosor endometrial. • Es aconsejable realizar control hepático en casos de tratamiento con flutamida.
Los antagonistas podrían reducir
la incidencia de SHO.
Insulinosensibilizantes
Insulinoresistencia

Gonadotropina
Gonadotropinas
• Nombre comercial: Puregon®, Gonal F®
• Día de inicio: entre el 2-5º día de ciclo menstrual (espontánea o tras deprivación) FSH Recombinante: Puregon®, Gonal F®
• Dosis inicial: de 37,5, 50 ó 75 UI de FSH según características específicas.
FSH Urinaria: Bravelle®
• Dosis inicial en ciclos subsecuentes: dependerá de la dosis efectiva del ciclo previo:
- Si la dosis efectiva fue la dosis inicial: se iniciará con la misma dosis HMG: HMG-lepori®, Menopur®
Combinacion de AH
Ciclo conservado

y antiandrógenos
Sintomatología

- Si la dosis efectiva fue superior a la dosis inicial: se iniciará con la

inmediata inferior a la dosis efectiva.
cutánea

• Ajuste de dosis: según la respuesta folicular obtenida (diámetro folicular y E2)

• Valorar umbral de LH en estas pacientes al elegir
- Controles cada 7 días sino hay respuesta
Anticoncepción

- En caso de no respuesta después de 14 días de estimulación, se tipo de gonadotropina.

hormonal

incrementa la dosis cada 7 días, en 50 UI (75, 125, 175, 225) o en 37,5 UI • Dosis:
(75,112, 150, 187, 225).
- Se mantiene la misma dosis cuando folículo >11mm. ø y/o E2 >80pg/ml. y • Relacionada con IMC.
se repite control cada 1-3 días.
- Se reduce la dosis si se observa crecimiento folicular excesivo y/o E2 no • Inicio entre 100-150 UI. Ajustar al 5º-6º día según
acorde con el crecimiento folicular. respuesta folicular y tasas de E2
- La dosis diaria máxima recomendada es de 225 UI.
anticoncepción
Necesidad de

• Los protocolos con bajas dosis preferibles a los

• Descarga ovulatoria:
- 1-2 folículos ≥ 18mm. de diámetro protocolos convencionales.
en mujeres sin deseos

Gestágenos Cíclicos

- 250mg hCG-r (Ovitrelle®) o 5000 UI hCG-u (HCG-Lepori 2500u®) 24 • Monitorización estrecha con controles ecográficos y
No sintomatología

horas después de la última dosis de FSH

Ciclo alterado
Tratamiento

genésicos

niveles de estradiol sérico.

cutánea

• Cancelación del ciclo:

THS

- Hiperrespuesta: valorar la cancelación en función de la edad, del número

de folículos y del E2. (Aconsejable cancelar si > 3 folículos ≥ 14mm. ø).
No necesidad de
anticoncepción

- Mala respuesta: ausencia de respuesta después de 42 días de Laboratorio de FIV:

estimulación.
• Duración del tratamiento: Máximo seis meses (valorar según factores pronóstico)

Esquema pauta lenta, Esquema pauta lenta • Mayor número de ovocitos obtenidos.
incrementos FSH 50UI incrementos FSH 37,5UI • Mayor número de ovocitos inmaduros.
225 IU 225 IU
anticoncepción

150 IU 187 IU • Menores tasas de fecundación que se compensan con

Necesidad de

175 IU
125 IU 112 IU 7 días
75 IU 75 IU 7 días el mayor número de ovocitos obtenidos.
THS: Terapia hormonal sustitutiva.

7 días
14 días 7 días
14 días 7 días 7 días
14 días • Peor resultado en aquellas pacientes con mayores
AH: Anticoncepción hormonal.

Antiandrógenos
Ciclo conservado
Sintomatología

1 7 1 2 2 3 4 1 7 1 2 2 3 4
Días de Días de alteraciones endocrinas:
cutánea

Multipunción ovárica laparoscópica • Obesidad.

• Hiperandrogenismo.
No necesidad de
anticoncepción

• Indicación: En casos seleccionados, mujeres jóvenes, no obesas, poco tiempo

de esterilidad. • Resistencia Insulina
• Técnica: Electrocoagulación bipolar o Láser
• Número de punciones: entre 5-10 punciones según el tamaño del ovario • No diferencias:
• Resultados: Tasas de embarazo aceptables, sin riesgos de embarazo múltiple, • Tasa de gestación por ciclo iniciado;
pero posibles complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico.
• Es necesario evaluar: factores pronósticos, riesgo-beneficio-coste, • Tasa de recién nacido vivo.
disponibilidad técnica de cada centro

8 8 9
Tratamiento
Síndrome de Síndrome de del Síndrome de
Hiperestimulación Hiperestimulación Hiperestimulación
Ovárica Ovárica Ovárica

Concepto Clasificación.- Según la clínica, la Formas leves:

Respuesta ovárica suprafisiológica secundaria a la adminis-
ecografía y las pruebas de laboratorio
tración de inductores de la ovulación (gonadotropinas) y Grados (Golan 1989)
• No requieren ingreso hospitalario.
desencadenada por la administración de hCG. Complica-
Hiperestimulación ovárica leve: • Reposo relativo domiciliario.
ción iatrogénica.
• Dieta hiposódica.
Fisiopatología • Grado 1 Molestias y distensión abdominal

La respuesta multifolicular incrementa el proceso natural

• Grado 2 Grado 1 + náuseas, vómitos o diarrea. Formas graves:
de neoangiogénesis y aumento de la permeabilidad vascu- Ovarios aumentados de 5-12 cm de ø
lar a nivel del folículo y mesotelio ocasionando la salida de Criterios de hospitalización
líquido del compartimento intravascular a favor del espa- Hiperestimulación Moderada:
cio extravascular. Este líquido rico en albúmina, ejerce a • Oligo-anuria.
• Grado 3 Grado 2 + signos ecográficos de ascitis
nivel peritoneal una presión oncótica que perpetua el cua- • Disminución de la natriuria (< 20 meq/l)
dro. El mecanismo se cree mediado por el factor de creci-
Hiperestimulación Grave: • Hemoconcentración. (Htº > 45% y/o
miento endotelial vascular (VEGF).
incremento de un 10% Htº basal).
La hipovolemia secundaria puede ocasionar alteración de • Grado 4 Grado 3 + ascitis clínica, dificultad
la función renal (oliguria, anuria), hematológica (hemo- respiratoria, hidrotórax
concentración con aumento de la coagulación), patología Tratamiento
cardíaca (derrame pericárdico), pulmonar (derrame pleu- • Grado 5 Grado 4 y hemoconcentración,
ral) y disfunción hepática. hipovolemia, alteración de la coagulación y • Mantener vía heparinizada
de la función renal (oligo/anuria) • Dieta hiposódica
Clínica • Indispensable realizar un control estricto de
Dentro de las formas Graves se diferencian los signos de balance hídrico (entradas/salidas)
Suele aparecer a las 48 horas de la administración de hCG "extrema gravedad" : • Hidratación oral (si tolerancia)
con dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos e irse • No es necesario el sondaje vesical
agravando. La intensidad de los síntomas indicará la grave- - Hemoconcentración severa (Hcto > 55%)
• Expansores del plasma: Albumina de elección.
dad del cuadro y condicionará el tratamiento. Es un cua- - Leucocitosis profusa (> 25.000)
• Paracentesis y/o toracocentesis NO deben ser
dro autolimitado pero si se produce gestación se agrava y - Disfunción hepática severa procedimientos a realizar de manera rutinaria.
perpetúa hasta 4 - 6 semanas por la producción de hCG - Ascitis a tensión
placentaria. • No hay evidencia suficiente para pautar una
- Distrés respiratorio heparinización profiláctica

Tratamiento
del Síndrome de
GONADOTROPINAS Hiperestimulación
Ovárica
↑ Folículos Expansores plasma:
VEGF

↑ Neoangiogénesis
ón
mesotelial
+
ASCITIS Furosemida: 20 mg / 8 horas
(rica en albúmina)
ó
de líquidos ÓN
y proteínas Mantener esta pauta 48 horas y
HIPOPROTEINEMIA
↑ Coagulación
evaluación 24 horas después:

↑ Reabsorción Diuresis > 30 cc/hora Diuresis < 30 cc/hora

Na+ y H2O túbulo ↑ Tromboembolismo y/o si el balance
↑ Aldosterona + ascitis
proximal

↑ C.I.D.
Perfusión renal
ALTA Nuevo tto durante
↑
Intercambio Na+ y
K+ en túbulo distal 48 horas

OLIGURIA / ANURIA
con la colaboración de:
Acidosis Reevaluación*
Hiperkaliemia
*Es posible realizar
hasta tres tandas de
tratamiento
www.organon.es