Enfermedades Pleura y Mediastino

ENFERMEDADES
PLEURALES Y
MEDIASTINO
Verónica Lorenzo Quesada

FEA Radiodiagnóstico H.U. Puerto Real
PLEURA
 Derrame pleural
 Neumotórax
 Placas pleurales
MEDIASTINO
 Masas medistínicas
 Crecimiento de las cavidades cardiacas
 Neumomediastino
 Derrame pericárdico
Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

PLEURA

PLEURA
Formada por 2 hojas:
 Parietal: Recubre interior de la cavidad torácica,

mediastino y diafragma.
 Visceral: Recubre superficie pulmonar entre las

cisuras pulmonares.
 Espacio pleural: Espacio virtual.
 La única pleura reconocible pleura visceral que separa

los lóbulos (cisuras)
CISURAS
Reflexiones de la pleura visceral que separan los lóbulos

pulmonares.
 Cisuras mayores: Líneas oblicuas al mediastino, mejor

visualización en lateral.
 Cisura menor: Línea fina horizontal campo medio derecho. PA y

lateral.

 La cisura menor (flechas negras finas). Cisuras mayores (flechas
blancas).
CISURAS
 Cisura de la ácigos: Trayecto

anómalo de la vena ácigos que
atraviesa el pulmón en lugar de
discurrir por el mediastino.
 Cisura accesoria inferior:

Separa segmento medial basal del
resto de segmentos del lóbulo
inferior.

PLEURA
 Adosada a la pared costodiafragmática y al pulmón.
 Normalmente no visible.
 Se vuelve visible en:
-Derrames.
-Neumotorax.
-Paquipleuritis (inflamación crónica, fibrosis)

DERRAME PLEURAL
 Acumulación de líquido en el espacio pleural.
 Todos los derrames presentan la misma densidad (pus, agua, linfa,

sangre).
 Existen 2 tipos:
-Liquido libre: Se mueve sin dificultad por la cavidad pleural.
-Derrame encapsulado.
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
Exudado
Transudado:
-Infeccion:Empiema, derrame paraneumonico,
-ICC TBC, hongos, parasitos, micoplasma.
-Enfermedades malignas: Ca pulmón, Ca mama, Ca
-Pericarditis constrictiva.
ovario, Linfoma, Mesotelioma maligno
-Cirrosis con ascitis -Vascular: TEP
-Sindrome nefrótico -Enfermedad abdominal: Pancreatitis, absceso
-Hiperhidrataciones subfrenico, tumor abdominal con ascitis, Sindorme
Meigs.
-Glomerulonefritis -Enfermedades colagenovasculares; AR, LES,
-Dialisis peritoneal Granulomatosis de Wegener, Sindorme Sjogren,
-Hipotiroidosmo Enfermedad mixta del tejido conectivo
-Traumatico
-Miscelanea: Sarcoidosis, pleuritis urémica,
derrame inducido por fármacos.
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
 ICC: Mas frecuente 80% bilateral, si unilateral derecho.
 DERRAME METANEUMONICO BACTERIANO.
 TBC: 50% unilateral. Mas frec izdo. Asociado a derrame pericárdico
 AR: Complicación torácica mas frecuente.
 LES
 TEP
 ASBESTOSIS
 METASTÁSICO: Suele ir asociado a engrosamiento pleural
 DE CAUSA ABDOMINAL: Pancreatitis: Lado izquierdo.

Ascitis: Lado derecho.
DERRAME PLEURAL LIBRE
 Inicialmente se acumula en la región subpulmonar (hasta 200 ml
puede pasar desapercibido)
 Si aumenta, liquido asciende y se hace mas evidente: Borra el

hemidiafragma y hace desaparecer los ángulos costofrénicos.
 Si mas líquido, asciende por espacio pleural y se forma un menisco.
 Puede extenderse por las cisuras.

DERRAME PLEURAL
 El líquido pleural cae a la base de la cavidad pleural en bipedestación.

 Angulos costofrenicos posteriores y laterales borrados o poco profundos.
 Líquido asciende por el espacio pleural y se forma un menisco.
DERRAME PLEURAL
 Puede existir 200-300 ml de derrame pleural antes de ser visible en
la Rx.
 Ocupación total del hemitorax, aproximadamene 5 litros de
derrame pleural.

 Derrame pleural bilateral libre. PA en bipedestación: opacidades basales con
límite superior en forma de menisco.
DERRAME SUBPULMONAR
 Líquido puede quedar entre superficie inferior del pulmón y
superior del diafragma:
-Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA.
-Ángulos costofrénicos menos profundos.
-No se ven los vasos del lóbulo inferior.
-En el lado izquierdo aumento de la distancia con la burbuja gástrica

DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR

DERRAME SUBPULMONAR DERECHO
 Cúspide del hemidiafragma más

lateralizada de lo normal, seno costofrénico
poco profundo.
 Lateral: Ocupación del seno costofrénico Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
posterior con morfología de menisco.
DERRAME PLEURAL SUBPULMONAR IZQUIERDO
 Podemos usar la distancia entre la base pulmonar y la burbuja gástrica para detectar un derrame subpulmonar.
 Liquido en cisura mayor.
DERRAME PLEURAL LIBRE: DERRAME MASIVO
 Acumulación masiva de liquido en la cavidad pleural.
 Opacificación total hemitórax.
 Actúa como lesión ocupante de espacio desplazando el mediastino

(traquea) hacia el lado opuesto. Puede empujar al diafragma hacia
abajo (burbuja gástrica descendida)
 Si no desplaza al mediastino: Sospechar atelectasia asociada

(carcinoma)

PULMON BLANCO: Opacificación completa de un hemitorax :
-Atelectasia: Mediastino se desplaza hacia la lesión.
-Derrame pleural masivo: El mediastino se aleja de la lesión.

 Si mediastino centrado, puede existir derrame pleural + Atelectasia.
 Pensar en Ca de pulmón
DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO
 2ºadherencias pleurales (preexistentes o desarrolladas después de

la aparición de líquido) que impiden el libre movimiento del líquido
 No hay desplazamiento con el cambio de posición
 Pueden encapsularse en la periferia pleural o en el interior de

cisuras.

DERRAME ENCAPSULADO PERIFERICO
 EL líquido loculado puede

simular enfermedad pulmonar.
 Los bordes son convexos hacia el

pulmón.
 El borde forma un ángulo

obtuso con la pared torácica.

EN CISURAS
 Abomba las dos caras de la pleura visceral; lesión redondeada o

forma de huso.
 El líquido acumulado en cisura menor puede simular lesión

intrapulmonar.
 Desaparece al resolverse las causas que originan el derrame

”tumor fantasma” o “tumor evanescente”

 Si líquido en cisura
menor: Bordes nítidos en
ambas
proyecciones.
 Si líquido en la cisura
mayor: Borde nítido en
proyeccion lateral
A: Liquido en cisura menor

B y C: colecciones en cisura mayor
 Derrame pleural encapsulado en la cisura mayor derecha ”pseudotumor

fantasma”
EMPIEMA
 Loculación pleural infectada.
 Puede ser indistinguible del derrame encapsulado no infectado.

NEUMOTORAX
 Presencia de aire en la cavidad pleural.
 Provoca colapso pasivo del pulmón subyacente.
 Causas:
-Traumatismo
-Yatrogenia
-Espontaneo: 1º Sin enfermedad pulmonar conocida
>frec varones 30-40 años.
>frec derecho. Rotura de bulla.
Recurrencia
2º: histiocitosis celular de Langerhans, infecciones,
sarcoidosis, linfangioleoimatosis, enfisema.
NEUMOTORAX
 Reconocimiento de neumotórax depende del volumen de aire en

espacio pleural y de la posición del cuerpo.
 Rx en supino 30% neumotórax pueden pasar desapercibidos.
 Puede ser necesaria Rx en espiración forzada para ver pequeños

neumotorax. Siempre acompañada de Rx en inspiración forzada.

SIGNOS DE NEUMOTORAX
 Línea fina periférica (pleura visceral)
 Espacio con aire y sin vasos entre la

pared torácica y la pleura visceral.
 Masa hiliar (pulmón colapsado)

NEUMOTORAX A TENSION
 2º traumatismo o ventilación mecánica.
 Entra aire a espacio pleural no puede salir. ↑↑↑P intrapleural.
 Compromete el retorno venoso. Emergencia médica.
- Aplanamiento diafragmático.
-Colapso del pulmón.
-Desplazamiento mediastínico alejandose del neumotorax.
-Depresión del hemidiafragma homolateral: Signo del surco profundo.

NEUMOTORAX
Paciente con ventilacion mecánica,

exacerbacion aguda de su disnea.
Signo del surco profundo en el lado izquierdo:

El hemidiafragma izquierdo
deprimido:Neumotorax a tensión

NEUMOTORAX
Paciente con ventilacion mecánica,

exacerbacion aguda de su disnea.
Signo del surco profundo en el lado izquierdo:

El hemidiafragma izquierdo
deprimido:Neumotorax a tensión
 Después de la colocación de tubo de drenaje intercostal

el hemidiafragma vuelve a su apariencia normal
FALSOS POSITIVOS
 Pueden existir líneas que cruzan tórax y simulan neumotórax: Vías

venosas centrales, ropa, pelo, pliegues cutáneos, bullas.
 Pliegues cutáneos: Pueden sobrepasar los limites de la cavidad

torácica, pasan vasos pulmonares a través de ellos.

PLIEGUE CUTANEO QUE SIMULA NEUMOTORAX
DERECHO

HIDRONEUMOTORAX
 Aire y líquido en el espacio

pleural.
 En bipe líquido a nivel inferior y

aire a nivel superior.
 Nivel hidroaereo.
Pulmon izquierdo resecado por Ca. Líquido en espacio pleural inferior aire
superior y nivel hidroaereo. Burbuja gástrica elevada, elevación
diafragmática por la resección pulmonar
HIDRONEUMOTORAX
 Hidroneumotórax loculado. Esofaguectomía. Opacidad fusiforme

extrapulmonar, nivel hidroaéreo en situación anatómica de la cisura mayor
izquierda. Líquido pleural derecho. Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR
ENGROSAMIENTO PLEURAL
 Estadio final gran variedad de procesos: inflamatorios, tumorales,

hemotórax, exposición a asbesto, toracotomía o pleurodesis.
 Puede ser localizado o difuso.

ENGROSAMIENTO PLEURAL LOCALIZADO:
APICAL:
 Densidad partes blandas y grosor variable en vértice uni o bilateral.
-Si asociado a lesiones parenquimatosas fibrosocicatriciales: TBC.
- Si claramente asimetrico: Tumor de Pancoast
 Muy frecuente. Escaso significado.

ENGROSAMIENTO PLEURAL
 Mínimo engrosamiento pleural apical bilateral, mayor en el lado derecho.

OBLITERACION SENOS COSTOFRENICOS LATERALES Y
POSTERIORES:
Resultado de cicatrización de pleuritis fibrinopurulenta.

PLACAS DE ENGROSAMIENTO PLEURAL POR
EXPOSICIÓN A ASBESTO:
Latencia 20 años postexposición.
Múltiples. Bilaterales.
Región posterolateral y en pleura diafragmática..
Respetan vértices y senos costofrénicos.
Pueden estar total o parcialmente calcificados

PLACAS PLEURALES
 Placas bilaterales de engrosamiento pleural por exposición al asbesto,

calcificadas. Afectan también a la pleura diafragmática.
ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO.
PAQUIPLEURITIS O FIBROTORAX
 Exposición a asbesto, inflamatoira (TBC), hemotorax masivo,
empiema antiguo, AR.
 Opacidad de caracteristicas extraparenquimatosa paralela a lo

largo de toda la pared torácica.
 Para llamarlo Fibrotorax: Afectación >25% de la pared torácica

PAQUIPLEURITIS
 Paquipleuritis izquierda calcificada. Pérdida de volumen (flechas huecas) y colapso

con bronquiectasias de LII (flechas negras).
TUMORES PLEURALES
TUMOR FIBROSO LOCALIZADO: Mesitelioma benigno
Masa homogénea, bien circunscrita.
MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO:

Engrosamiento pleural nodular circunferencial que incluye la pleura
mediastínica, se extiende a cisuras y se acompaña de derrame.
 DD: Empiema, metástasis pulmonares, linfoma, timoma invasivo

MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO
 Engrosamiento pleural nodular izquierdo, pérdida de volumen del

hemitórax, afecta a pleura mediastínica y se extiende a cisuras.
MEDIASTINO

MEDIASTINO
PA AP
 Limitado por ambos pulmones, base del cuello y diafragma.

 Morfología influenciada por factores técnicos:
• Grado de inspiracion y rotación del estudio. Proyeccion lordotica

• Estudios en decubito.
• Proyecciones: lordotica o “antilordotica
Poco inspirada Bien inspirada

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS
 ANTERIOR
 MEDIO
 POSTERIOR

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS: ANTERIOR
Por delante linea imaginaria pasa anterior a la traquea y por detras
de la silueta cardiopericardica.
Contiene: Timo, corazón, pericardio, aorta ascendente, ganglios y
grasa.

COMPARTIMENTOS MEDISTINICOS: MEDIO
 Limitado posteriormente por línea que sigue la curvatura de la
columna vertebral y se localiza 1 cm por detrás del margen
anterior de los cuerpos vertebrales.
 Contiene: traquea, esófago, arco aórtico y grandes vasos, ganglios
y grasa.

COMPARTIMENTOS MEDIASTINICOS:
POSTERIOR
Contiene: espacio paravertebral, vertebras y estructuras neurales.

MASAS MEDIASTINICAS
MEDIASTINO ANTERIOR: 4T Tertoma(tumores germinales) Timoma
(lesiones timicas, quiste), Tiroides (bocio endotoracico) y el Terrible linfoma.
Lipoma, Hernia Diafragmáticas (esternocostal)
MEDIASTINO MEDIO: Linfoma, Adenomegalias, Vascular (Aneurisma),

Quistes (Pericardico, Gastrointestinal, Bronquial)
MEDIASTINO POSTERIOR: Tumores Neurogénicos, Linfoma, Esófago

(Divertículos, Neoplasia), Hernias Diafragmáticas (Lumbocostales, Hiatales),
Tumores de Células Germinales

MASA MEDIASTINO ANTERIOR: SIGNO CERVICO-
TORACICO
El borde mas alto del mediastino anterior acaba a nivel de las clavículas,
mientras que el mediastino posterior asciende mucho más.
Estructuras mediastino anterior no sobrepasan el nivel de las clavículas
en la proyección PA.
Bocio endotoracico Higroma quístico

MASA MEDIASTINO ANTERIOR: EL TIMO
 En adultos timo no visible.
 En niños prominente simulando
una masa
 Se puede proyectar hacia uno o
ambos lados con superficie
claramente delimitada aspecto de
vela de barco
 Perfil del timo aspecto ondulado por

indentacion de costillas. Signo ola
timica
MASA MEDIASTINO ANTERIOR: 4T
Tumor germinal
Bocio endoToracico
Timoma Linfoma
MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO
OCULTO
 Diferenciación cardiomegalia/ masa en mediastino.
 Cardiomegalia, hilio desplazado hacia afuera, conservándose la

relación de la arteria pulmonar con el borde cardíaco.
 Masa mediastínica: Si los hilios visibles más de 1 cm por dentro de

lo que parece el borde cardiaco. Sospechar que el borde cardiaco
corresponde a masa medistínica.

MASA MEDIASTINO MEDIO: SIGNO DEL HILIO
OCULTO
Linfoma Adenomegalia Masa tímica

MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL
 Si existen dudas si una masa en contacto con la

columna vertebral está en el tórax o en el abdomen.
 Si la masa tiene bordes definido, debe ser torácica,

puesto que los bordes se definen por el aire alrededor.
 Si los bordes son divergentes y mal definidos suele ser

abdominal

MASA MEDIASTINO POSTERIOR: SIGNO TORACOABDOMINAL
Aneurisma aorta abdominal Hernia

MASA MEDIASTINO POSTERIOR
 Paraganglioma
CONTORNO SILUETA CARDIOMEDIASTINICA

SILUETA CARDIOMEDIASTINICA LATERAL
INDICE CARDIOTORACICO
Relación entre el diámetro transverso máximo del corazón y diámetro torácico interno máximo.
Límite superior de la normalidad 50%.
Valoración subjetiva

CRECIMIENTO DE CAVIDADES
 Crecimiento aurícula izquierda
 Crecimiento ventrículo izquierdo
 Crecimiento aurícula derecha
 Crecimiento ventrículo derecho

CRECIMIENTO AURICULA IZQUIERDA
 Signo del doble contorno.
La AI no forma parte normalmente del contorno cardiaco
derecho. Si aumenta de tamaño, produce un segundo
contorno (flecha negra), además del de la aurícula
derecha (flecha blanca).
 Signo de la bailarina:
Aumento del ángulo traqueal por levantamiento del
bronquio principal izquierdo (flecha). Parecido de la
imagen de una bailarina en spagat (piernas abiertas).

CRECIMIENTO VENTRICULO IZQUIERDO
 Aumento de la distancia entre la vena cava inferior y el borde cardíaco
posterior, mayor de 2 centímetros.
 Prominencia exagerada del arco inferior del

perfil izquierdo

CRECIMIENTO AURICULA DERECHA
 Aumento de la prominencia del borde inferior derecho hacia el hemitorax
derecho (tb puede aumentar por crecimiento del ventrículo derecho)

AUMENTO DEL VENTRICULO DERECHO
 La dilatación ventricular derecha (VD) se detecta mejor en la
proyección lateral cuando la silueta cardiaca ocupa más del 40%
del espacio retroesternal inferior

NEUMOMEDIASTINO
 Gas en el mediastino.
 Puede proceder de:
-Pulmón: Rotura alveolar y extensión gaseosa hacia el intersticio y el

mediastino
-Vías aéreas: Rotura traqueal o de bronquios principales
-Esófago: Rotura
-Cuello: Extensión a través de planos fasciales a causa de un traumatismo
-Abdomen: A través del diafragma, tras la perforación de una víscera
hueca abdominal (raro)

DERRAME PERICARDICO
 Aumento del índice cardiotorácico.
Morfología en “botella de agua”o en
“tienda de campaña” sin alteraciones en
campos pulmonares.
 Aumento de la distancia del borde

cardíaco derecho respecto a dispositivos
intravasculares.

DERRAME PERICARDICO
Cambios rápidos en el tamaño de la silueta cardíaca. Comparación con previos.

ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO AGUDO
Tener en cuenta los AP del paciente para filiar las posibles causas:
 Iatrogénico: Por colocación de vías centrales o marcapasos
 Traumático.
 Infeccioso: Mediastinitis aguda (secundario a esternotomía media,

perforación esofágica, patología orofaringea…).
 Patología aórtica aguda: Rotura aórtica, disección de aorta.

Antes y despues de colocacion de via central. Ensanchamiento de las lineas paratraqueales.

Hematoma mediastinico

Politraumatismo. Desplazamiento de la linea aortopulmonar (flecha). Pseudoaneurisma

postraumatico Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

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ENFERMEDADES

Verónica Lorenzo Quesada

 Crecimiento de las cavidades cardiacas

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

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Formada por 2 hojas:

 Parietal: Recubre interior de la cavidad torácica,

 Visceral: Recubre superficie pulmonar entre las

 Espacio pleural: Espacio virtual.

 La única pleura reconocible pleura visceral que separa

Reflexiones de la pleura visceral que separan los lóbulos

 Cisuras mayores: Líneas oblicuas al mediastino, mejor

 Cisura menor: Línea fina horizontal campo medio derecho. PA y

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Cisura de la ácigos: Trayecto

 Cisura accesoria inferior:

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Adosada a la pared costodiafragmática y al pulmón.

 Se vuelve visible en:

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Todos los derrames presentan la misma densidad (pus, agua, linfa,

-Liquido libre: Se mueve sin dificultad por la cavidad pleural.

 DERRAME METANEUMONICO BACTERIANO.

 TBC: 50% unilateral. Mas frec izdo. Asociado a derrame pericárdico

 AR: Complicación torácica mas frecuente.

 METASTÁSICO: Suele ir asociado a engrosamiento pleural

 DE CAUSA ABDOMINAL: Pancreatitis: Lado izquierdo.

 Si aumenta, liquido asciende y se hace mas evidente: Borra el

 Si mas líquido, asciende por espacio pleural y se forma un menisco.

 Puede extenderse por las cisuras.

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 El líquido pleural cae a la base de la cavidad pleural en bipedestación.

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

-Cúpula del hemidiafragma lateralizada en PA.

-Ángulos costofrénicos menos profundos.

-No se ven los vasos del lóbulo inferior.

-En el lado izquierdo aumento de la distancia con la burbuja gástrica

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Cúspide del hemidiafragma más

 Opacificación total hemitórax.

 Actúa como lesión ocupante de espacio desplazando el mediastino

 Si no desplaza al mediastino: Sospechar atelectasia asociada

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

-Derrame pleural masivo: El mediastino se aleja de la lesión.

 2ºadherencias pleurales (preexistentes o desarrolladas después de

 No hay desplazamiento con el cambio de posición

 Pueden encapsularse en la periferia pleural o en el interior de

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 EL líquido loculado puede

 Los bordes son convexos hacia el

 El borde forma un ángulo

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Abomba las dos caras de la pleura visceral; lesión redondeada o

 El líquido acumulado en cisura menor puede simular lesión

 Desaparece al resolverse las causas que originan el derrame

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

A: Liquido en cisura menor

 Derrame pleural encapsulado en la cisura mayor derecha ”pseudotumor

 Loculación pleural infectada.

 Puede ser indistinguible del derrame encapsulado no infectado.

Veronica Lorenzo Quesada FEA Radiodiagnóstico HUPR

 Reconocimiento de neumotórax depende del volumen de aire en

 Rx en supino 30% neumotórax pueden pasar desapercibidos.