E – 14-819

Lesiones traumáticas de los nervios

periféricos (excluido el plexo
braquial)
G. Wavreille, A. Clairemidi, A. Sauvage, A. Arnaout, C. Brulard, A. Lasnier,
C. Fontaine

Las lesiones de los nervios periféricos son frecuentes, con una prevalencia cercana al
3%. Su pronóstico se ha transformado gracias a los progresos de la microcirugía. Sin
embargo, se debe reconocer la dificultad del tratamiento secundario y la posibilidad de
que se produzcan secuelas funcionales. La macro y la microanatomía del nervio perifé-
rico son elementos indispensables que se deben tener en cuenta para comprender estas
lesiones. La degeneración walleriana, que se conoce desde hace más de medio siglo, aún
es motivo de discusión en cuanto a sus fenómenos biológicos. Las afectaciones de los
nervios periféricos se clasifican según Sunderland en cinco grados, a los que MacKin-
non añade un sexto grado, que es una asociación de lesiones diferentes. El tratamiento
óptico de una lesión aguda consiste en la exploración quirúrgica urgente con reparación
microquirúrgica. Una lesión vista secundariamente obliga a un tratamiento más com-
plejo y, en este caso, deben distinguirse cuatro síndromes: el síndrome de interrupción
parcial, el de interrupción total, el de regeneración y el de irritación. Las pruebas comple-
mentarias principales son la exploración electrofisiológica (electromiograma [EMG]) y la
resonancia magnética (RM), cada una de las cuales proporciona datos complementarios
a la exploración física, que debe ser la evaluación prioritaria. La reparación quirúrgica se
debe realizar durante los tres primeros meses. La técnica de sutura empleada suele ser la
sutura directa epiperineural o fascicular mediante un injerto intercalado. Los neurotubos
podrían constituir un progreso notable, al facilitar la regeneración nerviosa y evitar las
secuelas en el sitio donante del injerto nervioso. Por el momento, ningún estudio ha esta-
blecido la superioridad de estas cámaras de regeneración nerviosa respecto a los injertos
nerviosos autólogos. En este artículo, se describen las lesiones nerviosas que se suelen
encontrar y la estrategia que debe aplicarse para cada una de ellas. La evaluación de las
reparaciones nerviosas sigue siendo un tema polémico y parece más pertinente utilizar
diversas escalas para explorar mejor todos los aspectos de una lesión nerviosa.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Nervio periférico; Sutura nerviosa; Injerto nervioso; EMG; Anatomía; Fisiología

Plan ■ Fisiología y lesiones anatomopatológicas 3

Biomecánica de los nervios 3
■ Introducción 2 Sustancias neurotróficas 4
Degeneración nerviosa 4
■ Anatomía quirúrgica del nervio periférico 2 Regeneración nerviosa 4
Fibra nerviosa 2 Clasificación de las lesiones traumáticas de los nervios
Fascículo 2 periféricos 4
Topografía intraneural 2
Vascularización de los nervios 3

EMC - Aparato locomotor 1

Volume 46 > n◦ 3 > septiembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(13)65495-7
E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
■ Estudio clínico y pruebas complementarias
Traumatismo agudo, tratamiento inicial
Traumatismo antiguo o pasado por alto
Regeneración nerviosa
Pruebas complementarias
■ Reparación nerviosa
Indicaciones
Contraindicaciones relativas
Principios de reparación
Técnicas de sutura
Otras técnicas
Avances técnicos y tecnológicos
■ Lesiones de los nervios periféricos
Lesiones de los nervios del miembro inferior
Lesiones de los nervios del miembro superior
Postoperatorio
Evaluación tras la reparación nerviosa
 Introducción
Los mecanismos de lesión de los nervios periféricos en
los miembros superiores o inferiores son múltiples. Pue-
den consistir en una proporción variable de compresión,
contusión, tracción, avulsión, sección parcial o total, así
como quemadura térmica o química. Estas lesiones ner-
viosas traumáticas tienen una prevalencia del orden del
2,8%, con un predominio masculino [1] . Los progresos de
la microcirugía han marcado una etapa importante en la
reparación de las lesiones de los nervios periféricos gra-
cias a las suturas primarias y a los injertos nerviosos. No
obstante, las lesiones nerviosas periféricas siguen conlle-
vando un pronóstico funcional relativamente mediocre,
con secuelas neuropáticas y funcionales graves, tanto en
el miembro superior como en el inferior, que son motivo
de invalidez y de indemnizaciones significativas. En este
estadio, el último recurso consiste en los tratamientos
paliativos. Ante los fenómenos de agotamiento de la rege-
neración nerviosa, los errores de correspondencia de los
fascículos y la degeneración de los efectores, las mejoras
esperadas sólo pueden provenir de un mejor dominio de
los parámetros biológicos que intervienen en la repara-
ción de las lesiones nerviosas periféricas o de una mejora
de la calidad de la coaptación de las fibras nerviosas. Sin
embargo, la reparación de los nervios periféricos es efi-
caz y constituye un progreso incontestable de los últimos
40 años.
 Anatomía quirúrgica
del nervio periférico
Fibra nerviosa
La neurona es la unidad funcional básica de la red y de
la arquitectura del sistema nervioso. Consta de tres partes:
las dendritas, que reciben los estímulos, el cuerpo celular que
alberga el núcleo, y un axón que transporta y transmite las
informaciones recibidas hasta la arborización terminal en
forma de impulsos [2] . Las neuronas están especializadas;
pueden ser motoras, sensitivas o vegetativas. Una neurona
motora o vegetativa tiene su cuerpo celular situado en el
asta anterior de la médula espinal, mientras que una neu-
rona sensitiva lo tiene en un ganglio espinal. Las neuronas
motoras propagan el impulso hasta la unión neuromus-
cular y dan la orden al efector. Las neuronas sensitivas
llevan las informaciones desde los receptores periféricos
cutáneos, articulares o musculares. Las neuronas vegeta-
tivas relacionadas con la cadena simpática laterovertebral
controlan la vasomotricidad, la pilomotricidad y las secre-
ciones sudoríparas.
2 EMC - Aparato locomotor
5 Los axones están rodeados por el axolema, una fina
5 membrana que interviene en la propagación del impulso
5 eléctrico, y por células satélites de sostén denomina-
6 das «células de Schwann», de origen ectodérmico. Su
6 papel principal es la nutrición del axón. Se denomina
7 «fibra nerviosa» al conjunto constituido por el axón, el
7 axolema y las células de Schwann. Si varios axones de
7 pequeño diámetro (menor de 1 ␮m) están rodeados por
8 una única célula de Schwann, se trata de una fibra deno-
8 minada amielínica o no mielinizante (sistema nervioso
8 autónomo y fibras del dolor). Los axones de las fibras ner-
9 viosas de gran diámetro (2-8 ␮m) están rodeados de un
número variable (30-50) de capas en espiral provenien-
10
tes de una misma célula de Schwann que forma la vaina
10
de mielina y todo el conjunto se denomina «fibra ner-
10
viosa mielinizada» [3] . La velocidad de conducción de la
12
fibra nerviosa es proporcional al calibre del axón. Entre
12
dos células de Schwann se encuentra un estrechamiento
denominado nodo de Ranvier. Las células de Schwann
parecen desempeñar un papel predominante y central en
el proceso de reparación de las lesiones nerviosas, porque
sintetizan proteínas de sostén y liberan muchos factores
de crecimiento, lo que crea un microambiente biológico
necesario para la regeneración axonal.
Fascículo
El fascículo está constituido por un grupo de fibras
nerviosas rodeado por una vaina conjuntiva resistente
denominada «perineuro», que constituye una auténtica
barrera frente a la difusión. El corte transversal de un fascí-
culo muestra un conjunto de fibras nerviosas mielinizadas
(2-20 ␮m, 6.000-8.000/mm2 ) y no mielinizadas (inferio-
res a 1 ␮m, 25.000-50.000/mm2 ) en el seno de un tejido
conjuntivo endofascicular denominado «endoneuro». La
presión endofascicular existente hace que, cuando se sec-
ciona un nervio, el tejido nervioso se hernie a nivel de la
zona de sección.
El perineuro tiene un papel mecánico de protección
y separa el medio endoneural, que se conecta con los
espacios subaracnoideos, del tejido conjuntivo periférico
que se denomina «epineuro», que rodea los fascículos y
se insinúa entre ellos. La porción de epineuro que rodea
los fascículos puede calificarse de epineuro externo y la
que se infiltra entre ellos, de epineuro interno o inter-
fascicular. Este último es relativamente laxo y contiene
muchas ramificaciones vasculares. El epineuro externo es
una estructura resistente y en ella se anclan con solidez
los hilos de sutura. La reconstrucción de su hermeticidad
y de la del perineuro protege la herida de una colonización
fibroblástica extrínseca. El número de fascículos varía con-
siderablemente en función del nervio y de la localización
considerados. Los nervios se denominan monofascicu-
lares, oligofasciculares (2-10 fascículos) y polifasciculares
(más de 10 fascículos), o uni, pauci y multifasciculares si
se usa la terminología latina [4] .
Este fascículo es la entidad quirúrgica del nervio y es
bien visible con el microscopio. Los grupos fasciculares se
forman cuando varios fascículos discurren unidos entre sí
una cierta distancia. En tal caso, el concepto de fascículo
quirúrgico se pone en entredicho, pues el cirujano sólo
observa la zona de sección nerviosa con un bajo aumento.
A mayor aumento, se aprecia que el término de «sutura
fascicular» debe sustituirse por el de «sutura por grupos
fasciculares».
Topografía intraneural
Las fibras motoras, sensitivas y vegetativas se entre-
mezclan de forma compleja. Los nervios destinados a los
músculos reciben no sólo fibras motoras, sino también
fibras sensitivas que informan a la corteza sobre el estado
de tensión de las fibras musculares y de los tendones. En
 Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)  E – 14-819
sentido estricto, no se pueden individualizar verdaderos
nervios motores en contraposición a los nervios sensiti-
vos.
El porcentaje de tejido conjuntivo en los nervios varía
del 10 al 80%, siendo en la mayoría de los casos del 50-
70% [2] : el 63% para el nervio mediano en la muñeca o el
71% para un injerto de nervio sural, por ejemplo. La pro-
porción de tejido conjuntivo es mayor cuando el nervio
lleva fascículos de pequeño calibre. Por tanto, conviene
resecar el epineuro de los extremos de las hebras nervio-
sas antes de la sutura para que la zona de sección tenga la
menor cantidad posible de tejido conjuntivo, cuya hiper-
trofia pueda causar una cicatriz fibrosa perjudicial para el
resultado [5] .
La topografía fascicular es muy variable entre las dis-
tintas personas, pero también entre los lados derecho e
izquierdo en una misma persona. Sunderland ha demos-
trado la disposición plexiforme de los fascículos o grupos
fasciculares con una modificación de la distribución axo-
nal entre ellos y de la posición de los fascículos de un
nivel a otro del nervio [6] . Por tanto, la cartografía de
una zona de sección nerviosa puede considerarse distinta
cada 10 mm. En presencia de una gran pérdida de sustan-
cia, las secciones nerviosas no son idénticas. En realidad,
esta disposición se encuentra en la parte proximal de los
miembros, mientras que en la parte distal o en la proxi-
midad de las divisiones nerviosas, los fascículos están más
individualizados en elementos motores o sensitivos [7] . El
nervio radial, por ejemplo, sólo se individualiza en fascí-
culos motores y sensitivos en los últimos 6 cm antes de su
bifurcación en ramos profundo y superficial. Por el con-
trario, el tronco del nervio ciático está constituido en casi
toda su longitud por dos contingentes tibial y peroneo
bien individualizados.
La implicación de esta disposición fascicular debe cono-
cerse durante el tratamiento de las heridas nerviosas. Una
herida parcial proximal que afecte sólo a una pequeña por-
ción de fibras destinadas a muchos territorios no tendrá
en ocasiones ninguna consecuencia clínica. Por el con-
trario, una herida parcial distal que afecte a contingentes
dirigidos a destinos específicos tendrá a veces consecuen-
cias muy selectivas sobre un territorio limitado, como por
ejemplo la afectación selectiva del ramo tenar del nervio
mediano en la muñeca. Por tanto, es necesario obtener
una buena concordancia fascicular para esperar una recu-
peración de calidad tras una sutura distal.
“ Punto fundamental
La topografía fascicular, al menos la disposición en
los contingentes sensitivo y motor, es más cons-
tante en el extremo distal de los nervios periféricos.
Vascularización de los nervios
La vascularización macroscópica está constituida por
arcadas vasculares yuxtaneurales de las que surgen ramas
terminales que discurren por la superficie del epineuro,
con una distribución muy variable. Constituyen referen-
cias quirúrgicas de alineamiento durante la sutura de las
heridas nerviosas. Las ramas se introducen directamente
en el interior del nervio, donde dan origen a redes anas-
tomóticas intraneurales. Otras ramas pueden atravesar
completamente de lado a lado un nervio sin dar ramas,
adoptando aspectos en ojal.
La vascularización microscópica está constituida por
una red extrínseca epineural, peri e interfascicular de dis-
posición plexular, y de un sistema intrínseco endoneural
intrafascicular que también está muy anastomosado. Este
EMC - Aparato locomotor
sistema es especialmente vulnerable al estiramiento [8] . El
conjunto de estas redes anastomóticas extra e intraneura-
les constituyen la base de las técnicas de injertos nerviosos
vascularizados pediculados y permiten la liberación de un
tronco nervioso a lo largo de unos 15 cm sin desvasculari-
zación del extremo liberado. Por el contrario, los intentos
de intraneurodisección son perjudiciales para la vascula-
rización del nervio y provocan una alteración fascicular
que puede ser perjudicial para la confrontación adecuada
de una sutura nerviosa.
La disposición venosa es paralela a la disposición arte-
rial. Los vasos linfáticos sólo se encuentran en el epineuro.
“ Punto fundamental
La vascularización nerviosa se organiza en dos
redes (extrínseca e intrínseca) ampliamente anas-
tomosadas. Los vasos epineurales permiten la
orientación de los extremos nerviosos durante la
sutura. La neurólisis de un tronco nervioso a lo
largo de una distancia menor de 12-15 cm no pro-
voca desvascularización.
 Fisiología y lesiones
anatomopatológicas
Los axones de los nervios de los miembros pueden
medir más de un metro de longitud y unos 6 ␮m de
diámetro. En estas condiciones, el volumen del axón es
considerablemente mayor que el del cuerpo celular. Este
último se encarga de la síntesis de productos necesarios
para el metabolismo de la fibra nerviosa, que se trans-
portan a continuación por el flujo axonal. El transporte
axonal centrífugo o anterógrado se realiza a velocidades
diferentes, de 1-4 mm/día para las proteínas estructurales
(neurotúbulos y neurofilamentos), a 20-40 cm/día para las
vesículas sinápticas. El transporte centrípeto o retrógrado
de los metabolitos de la conducción nerviosa se realiza a
15-20 cm/día y puede llevar sustancias patógenas, sobre
todo infecciosas.
Biomecánica de los nervios
Los nervios presentan una resistencia considerable a la
tracción, del orden de 9-25 kg para el nervio cubital, por
ejemplo. En el momento de la ruptura, la elongación elás-
tica y después plástica del nervio sólo habrá sido de un
8-20% de su longitud inicial. Sin embargo, el análisis his-
tológico de los nervios sometidos a una tracción lenta y
constante muestra que un nervio con un aspecto exterior
sano puede presentar una ruptura de varios fascículos, con
lesiones de grados distintos en el seno de un mismo ner-
vio [2] . Este aspecto es muy clásico tras la ruptura del nervio
peroneo común en los esguinces graves de la rodilla. Las
propiedades viscoelásticas del nervio son responsables de
su retracción de varios milímetros cuando se secciona.
Esta elasticidad le permite adaptarse al recorrido articular,
sobre todo gracias a un contingente epineural más impor-
tante en la zona de las principales articulaciones de los
miembros. Durante una reparación nerviosa, es primor-
dial conservar un entorno tisular de calidad, que permita
la excursión normal del nervio y que limite los fenóme-
nos de isquemia por estiramiento. Hasta una elongación
del 5%, la vascularización de los nervios no se modifica.
Por encima del 10%, la disminución del flujo sanguíneo
provoca lesiones irreversibles [8] .
3
E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
Los nervios también son resistentes a la compresión gra-
cias al tejido conjuntivo que los rodea y que rellena los
espacios interfasciculares. Las fibras mielinizadas estarían
más expuestas a los traumatismos que las fibras amielíni-
cas.
“ Punto fundamental
Un nervio es especialmente resistente a la ruptura
física por estiramiento, aunque a partir de un 10%
de elongación se producen lesiones irreversibles,
sobre todo de las fibras mielinizadas.
Sustancias neurotróficas
La experimentación ha demostrado que los dos extre-
mos de un nervio seccionado producirían un cierto
número de sustancias, sobre todo factores de crecimiento
(factor de crecimiento nervioso [NGF], factor de creci-
miento tipo insulina 1 [IGF-1]). Algunas de las que se
producen en el muñón proximal favorecen la regene-
ración, mientras que el muñón distal secreta sustancias
tróficas que orientan la dirección de la regeneración, diri-
giéndose al citoesqueleto axonal o a la yema axonal de
regeneración. La regeneración de los nervios periféricos
es un proceso biológico complejo que comprende no sólo
al nervio, sino también a las otras células (células de Sch-
wann, fibroblastos, células endoteliales y macrófagos) [7] .
Degeneración nerviosa
La denominación de degeneración walleriana se debe a
Waller, quien, en 1950, observó las degradaciones del seg-
mento distal del nervio en ranas. En las horas posteriores a
la interrupción anatómica de un axón, el fragmento distal
separado del cuerpo celular se fragmenta por acción enzi-
mática. La degeneración walleriana del extremo distal se
acompaña de una degradación de la membrana mielínica:
las células de Schwann se fragmentan por acción macro-
fágica. La degeneración provoca la desaparición total del
axón en el fragmento distal, mientras que las membranas
basales se pliegan debido a la desaparición del contenido.
En los días posteriores, las células de Schwann prolife-
ran y su membrana basal forma tubos endoneurales cuyo
diámetro disminuye progresivamente, lo que limita la rei-
nervación del segmento distal cuando ésta es tardía. Tras
la desnervación, las fibras musculares se atrofian en una
semana, con una fibrosis intersticial que se agrava con
el tiempo durante el primer año. Sin embargo, hasta un
momento que no se puede fijar con exactitud y que es
variable en cada persona, los conductos originales de las
fibras nerviosas son capaces de repermeabilizarse y de
atraer a las fibras en vía de regeneración a partir del frag-
mento proximal.
Regeneración nerviosa
La ruptura de los axones se acompaña de un cambio
de la estructura del cuerpo celular, que se prepara para la
reposición de la pérdida axoplásmica. Tras un período de
latencia de varias horas, el cuerpo celular neuronal se pone
a producir las sustancias que van a favorecer la regenera-
ción del fragmento axonal proximal. A partir de un nodo
de Ranvier situado en un punto proximal a la lesión ana-
tómica, se desarrollan filópodos axonales denominados
«fascículos de regeneración». Como cada una de las fibras
nerviosas los produce, el número de extremos nerviosos
en fase de regeneración es mucho mayor que el número de
4 EMC - Aparato locomotor
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
Figura 1. Clasificación de Sunderland de las lesiones nerviosas
periféricas.
fibras que ha sufrido una lesión. La yema axonal está des-
provista inicialmente de vaina mielínica y progresa hacia
el muñón distal por neurotropismo. Las células de Sch-
wann y los fibroblastos epineurales proliferan. La yema
axonal que penetra en el tejido epineural puede quedar
aprisionada en la cicatriz que forma el neuroma. Si la
membrana basal de las células de Schwann ha perma-
necido intacta, las yemas de regeneración se adhieren al
interior del tubo, que sirve de guía para la regeneración
axonal.
Cuando la conexión distal se restablece con el órgano
periférico, parece que se dirige una señal al cuerpo celular,
que provoca la degeneración de las yemas del fascículo
de regeneración que aún no han alcanzado el efector
o el receptor. Al final, sólo queda un axón regenerado,
pero más fino que el axón original, incluso después de
la remielinización. Parece que existe un cierto tropismo
sensitivo-sensitivo y motor-motor en los nervios mix-
tos. Un contacto inapropiado provoca la desaparición del
axón afectado. La placa motora del músculo permanece
intacta durante 6-12 meses. La recuperación funcional
del músculo depende de la duración de la desnervación.
Los receptores sensitivos sobreviven mejor a un período
prolongado de desnervación, y es posible recuperar una
sensibilidad de protección varios años después de una
lesión nerviosa. No obstante, la sensibilidad tiene más
probabilidades de ser discriminativa si la reparación ner-
viosa se realiza en los tres meses posteriores a la lesión.
Clasificación de las lesiones traumáticas
de los nervios periféricos
El conocimiento de los factores que influyen en la
regeneración nerviosa es esencial para la evaluación y el
tratamiento de un paciente que presente una lesión ner-
viosa, porque hay diferencias notables de capacidad de
regeneración dependiendo del tipo anatomopatológico
de las lesiones [9] . Seddon, en 1943, introdujo una cla-
sificación funcional que describía tres tipos de lesiones
nerviosas: la neurapraxia, la axonotmesis y la neurotme-
sis. Sunderland desarrolló la clasificación de Seddon al
incluir el primer grado lesional (neurapraxia), el segundo
grado (axonotmesis) y la neurotmesis como quinto grado
(Fig. 1). El tercer grado corresponde a una afectación
del endoneuro y el cuarto grado a una afectación inter-
fascicular grave del nervio en la que no hay ninguna
 Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)  E – 14-819
posibilidad de regeneración [6] . MacKinnon [10] describió
un sexto grado que se observa en las lesiones nerviosas
en continuidad. Corresponde a un mosaico de distintos
tipos de lesiones de Sunderland en diferentes fascículos y
en localizaciones variables sobre el nervio [9] .
Grado 1
La lesión de grado 1 de Sunderland es un bloqueo de
la conducción local. La continuidad de los axones está
conservada, así como la excitabilidad de las estructuras
nerviosas distales a la lesión. Al eliminar la compresión,
se produce una recuperación que tarda un intervalo varia-
ble, de ser casi inmediata, a requerir hasta 12 semanas.
A título de ejemplo, la isquemia relacionada con el tor-
niquete provoca un bloqueo de conducción. Después de
una presión de 200 mmHg durante 2 horas, los transpor-
tes axonales no se normalizan hasta pasados 3 días. Un
bloqueo de conducción prolongado puede requerir una
neurólisis quirúrgica.
Grado 2
La continuidad axonal se interrumpe en el sitio de la
lesión (por estiramiento o compresión). La degeneración
walleriana del segmento distal es completa, pero los tubos
endoneurales permanecen intactos. La recuperación es
espontánea y tarda el tiempo requerido para que la rege-
neración axonal alcance los objetivos distales. El signo de
Tinel progresa a una velocidad de 1 mm/día. La recupera-
ción suele ser completa, sin errores de orientación, pero
una lesión muy proximal puede seguirse de una desnerva-
ción prolongada de los órganos diana terminales, lo que
limita la recuperación funcional.
Grado 3
Además de la discontinuidad de los axones, los tubos
endoneurales están destruidos. El perineuro y una cierta
disposición fascicular están conservados. Por tanto, la
recuperación espontánea es variable y poco predecible. La
recuperación siempre es parcial, porque un cierto número
de fibras están englobadas y perdidas en la cicatriz fibrosa
endoneural. La membrana basal original de las células de
Schwann está lesionada, por lo que puede producirse una
mala orientación de las fibras hacia los receptores sensiti-
vos o motores.
Grado 4
Sólo el epineuro está intacto. Las otras estructuras
(endoneuro y perineuro) están destruidas y, con ellas, la
disposición fascicular. Después de la degeneración walle-
riana del extremo distal, la regeneración de las fibras
nerviosas se encuentra bloqueada por la cicatriz lesional,
lo que provoca la formación de un neuroma intraneural
en continuidad. La percusión del sitio lesional provoca
parestesias en el territorio subyacente, pero no hay pro-
gresión hacia la parte distal. En este caso, no se produce
una recuperación espontánea. Estas lesiones deben reco-
nocerse durante la exploración quirúrgica, resecarse e
injertarse a pesar de la persistencia aparente de una con-
tinuidad anatómica. Cuando se ven de forma secundaria,
se manifiestan por un engrosamiento evidente y un endu-
recimiento del nervio en la palpación. La resonancia
magnética (RM) puede ser útil para el diagnóstico de estas
lesiones para decidir un recorte del nervio [11] .
Grado 5
La pérdida de continuidad nerviosa es total. La ruptura
de la estructura interna requiere una reparación nerviosa
mediante sutura o injerto para lograr la recuperación fun-
cional.
EMC - Aparato locomotor
 Estudio clínico y pruebas
complementarias
El objetivo inicial consiste en no pasar por alto una
lesión nerviosa periférica. La exploración es más difícil
en algunos tipos de heridas, por ejemplo, si existe una
fractura o contusión subyacente.
Traumatismo agudo, tratamiento inicial
Es obligatorio realizar un estudio motor y sensitivo
subyacente de urgencia en cualquier traumatismo de los
miembros (debe indicarse en la historia clínica por su
interés medicolegal). El estudio puede pasarse por alto
o pasar a un segundo plano en determinadas circuns-
tancias: paciente inconsciente, politraumatizado, lesiones
muy graves con afectación de grandes vasos. También
es indispensable realizar una exploración global y más
general, en busca de otras lesiones asociadas, sobre todo
osteoarticulares o musculotendinosas.
Desde el punto de vista motor, cada función subyacente
a la lesión se evalúa y se registra como ausente o presente.
La exploración sensitiva debe ser más detallada y
atenta sobre todo si se asocian lesiones osteoarticulares,
que limitan la exploración motora. Se realiza una bús-
queda de la sensibilidad discriminativa de los extremos
de los dedos, lo que se explora mediante la prueba de
Weber [11] , que es precisa y fiable. En ella, se apoya un
instrumento que tiene dos puntas sobre la piel de una
hemipulpa digital y el paciente debe distinguir ambas
puntas con los ojos cerrados (separación normal < 5 mm).
En caso de afectación grave de la sensibilidad, la sensibi-
lidad de protección, táctil, se evalúa con una prueba de
«pinchazo-toque».
En caso de herida, y sobre todo si se localiza sobre un
trayecto nervioso, sólo la exploración quirúrgica permite
precisar el tipo de lesión. En cambio, en los traumatis-
mos cerrados, la exploración pocas veces está indicada de
urgencia.
En la fase inicial, no está indicado realizar un estudio
electromiográfico.
Traumatismo antiguo o pasado por alto
La exploración física debe ser metódica y cuidadosa
para poder determinar el número de territorios ner-
viosos afectados. Este estudio también debe plasmarse
en la historia clínica antes de cualquier tratamiento
quirúrgico.
Para la búsqueda de un déficit motor, debe utili-
zarse la clasificación del British Research Medical Council
(BRMC):
• M0, ausencia de contracción;
• M1, contracción perceptible sin auténtico movimiento;
• M2, esbozo de movimiento o movimiento incompleto;
• M3, movimiento completo contra la gravedad;
• M4, movimiento completo con fuerza anómala;
• M5, movimiento completo con fuerza normal.
Puede haber algunas causas de errores, porque hay posi-
bles variaciones anatómicas, sobre todo para los nervios
mediano y cubital. Puede haber suplencias por los mús-
culos vecinos o, por el contrario, lesiones traumáticas
musculotendinosas asociadas que simulen una afectación
nerviosa.
En la exploración sensitiva, se buscan las zonas de anes-
tesia en los territorios de los nervios con posibilidad de
lesión. Como se ha indicado previamente, la discrimina-
ción se estudia con la prueba de Weber. Se han descrito
otras muchas pruebas [12] , que también permiten la eva-
luación de esta sensibilidad, como la prueba de Dellon
(idéntica a la de Weber, pero de forma dinámica), sensi-
bilidad vibratoria (muy precisa, pero difícil de realizar),
5
E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
así como las pruebas de reconocimiento de objetos de
Möberg. Según Alnot et al [13] , se puede utilizar la siguiente
clasificación:
• S0, ninguna sensibilidad;
• S1, recuperación de la sensibilidad cutánea dolorosa
profunda;
• S1+, recuperación de la sensibilidad cutánea dolorosa
superficial;
• S2, de la sensibilidad cutánea superficial y de una
cierta sensibilidad táctil (diferenciación pinchazo-
toque, ausencia de discriminación entre dos puntos).
Posible hiperestesia;
• S3, recuperación de la sensibilidad dolorosa y táctil,
desaparición de la hiperestesia, inicio de la discrimina-
ción (Weber > 15 mm);
• S3+, recuperación de una discriminación útil (Weber de
6-15 mm);
• S4, sensibilidad normal.
Los fenómenos dolorosos y sensaciones de entume-
cimiento pueden presentarse y cuantificarse mediante
una escala visual analógica (EVA). Estas lesiones pue-
den ser de tipo «neuromatoso» (dolor agudo muy
localizado a la palpación y percusión), hiperestesia
o sensación de miembro fantasma después de una
amputación.
Por último, hay que buscar los trastornos vasomotores y
tróficos (piel seca o escamosa, e incluso ulceraciones trófi-
cas), que son casi constantes, pero que se producen pasado
un tiempo después del traumatismo.
Chammas et al [14] han descrito cuatro grandes síndro-
mes:
• síndrome de interrupción completa: existe una anestesia
completa de todas las modalidades y una paráli-
sis completa del territorio afectado con amiotrofia,
hipotonía y abolición de los reflejos osteotendi-
nosos;
• síndrome de interrupción parcial: pueden observarse todas
las asociaciones, dependiendo del déficit parcial sensi-
tivo y motor;
• síndrome de regeneración (1 mm/día): aparece un signo
de Tinel evolutivo de distal a proximal a nivel del tra-
yecto del nervio, con reaparición de la sensibilidad en
la zona autónoma y reaparición de las contracciones
voluntarias;
• síndrome de irritación: fenómeno doloroso tras un trau-
matismo nervioso.
Regeneración nerviosa
Además del estudio electrofisiológico más o menos
repetido que se describirá más adelante, la regeneración
nerviosa debe seguirse con regularidad mediante el signo
de Tinel [15] y con la evaluación de la recuperación sen-
sitiva y motora en la zona distal a la lesión nerviosa (de
proximal a distal). Esta evaluación periódica y atenta per-
mite establecer el pronóstico de una lesión con o sin
tratamiento.
El signo de Tinel consiste en realizar una percusión
sobre el trayecto del nervio, que produce un hormigueo
con progresión distal. Este descenso del punto de exci-
tabilidad refleja una regeneración nerviosa. En cambio,
cuando la sintomatología permanece localizada en la zona
de la lesión o la sutura, esto traduce la formación de un
neuroma y, por tanto, un obstáculo para la regeneración.
La progresión del nivel de Tinel se registra y se mide.
Cuanto más migra la intensidad de la prueba de Tinel
en sentido distal, mejor será el pronóstico. Por el con-
trario, una prueba de Tinel cuya intensidad sea mayor en
el sitio lesional refleja una regeneración axonal de menor
cuantía.
La recuperación sensitiva debe apreciarse mediante
la prueba de Weber. La sensibilidad profunda reapa-
rece primero en la mayoría de los casos, seguida de las
6 EMC - Aparato locomotor
sensibilidades táctiles y dolorosas. La zona periférica no
debe tenerse en cuenta, porque refleja la suplencia de los
nervios vecinos.
Desde el punto de vista motor, el estudio también debe
realizarse de proximal a distal. En primer lugar, se observa
una recuperación del tono y de la sensibilidad muscular y
luego de las contracciones voluntarias.
“ Punto fundamental
En caso de lesión aguda, la exploración física debe
permitir orientar el tratamiento hacia la explora-
ción quirúrgica.
En las lesiones antiguas, la exploración física debe
permitir diferenciar el síndrome de interrupción
total o de interrupción parcial, el síndrome de
regeneración y el síndrome de irritación.
Pruebas complementarias
Pruebas de imagen
Las radiografías simples siempre son indispensables
para descartar cualquier lesión osteoarticular asociada y
buscar posibles cuerpos extraños.
La ecografía puede permitir, dependiendo de la loca-
lización, analizar el aspecto de un nervio traumatizado o
incluso buscar un fenómeno compresivo, como una colec-
ción o un hematoma después de un traumatismo, lo que
puede explicar el déficit observado.
La tomografía computarizada (TC) es útil para las lesio-
nes de la pelvis y del sacro, porque precisa las relaciones
de los elementos óseos.
En la actualidad, la RM es la mejor prueba de imagen
para la exploración de las lesiones nerviosas. Es especial-
mente útil en los traumatismos cerrados con sospecha de
ruptura de la vaina (continuidad o no de los grupos fasci-
culares intraneurales, volumen del nervio a favor o no de
la aparición de un neuroma) o en caso de duda sobre la
calidad del tratamiento inicial (calidad de afrontamiento
de los extremos de los grupos fasciculares, fuga fuera de
la zona de sutura, material de sutura empleado). La RM
también proporciona otras informaciones complementa-
rias que pueden ser útiles para el tratamiento: grado de
atrofia de los diferentes músculos o lesiones tendinosas
asociadas.
Electrofisiología
El estudio electrofisiológico de los nervios y de los
músculos es un elemento útil e indispensable de la explo-
ración de las enfermedades neuromusculares. En cambio,
no debe sustituir nunca al estudio clínico, sino propor-
cionar al cirujano informaciones complementarias en el
diagnóstico, la elección de las indicaciones quirúrgicas,
el pronóstico y la vigilancia de las afectaciones nerviosas
periféricas traumáticas de los miembros [16] . La explo-
ración eléctrica habitual consiste en el estudio de las
conducciones nerviosas motora y sensitivas de los nervios
(exploración de estimulación-detección) y la electromio-
grafía de detección utilizando una aguja-electrodo que se
inserta en el músculo [17] .
Esta exploración está indicada inicialmente en caso de
parálisis en el territorio de un nervio que no se resuelve
con el tratamiento de las lesiones asociadas. No hay
ninguna indicación antes de la tercera semana postopera-
toria o postraumática. La degeneración walleriana aparece
secundariamente entre la 2a y la 4a semana postraumática.
 Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)  E – 14-819
Estudio electromiográfico inicial
Hay que distinguir dos tipos de afectaciones: las mieli-
nopatías (neurapraxia), cuya recuperación se produce de
forma espontánea sin secuelas, y las axonopatías agudas
(axonotmesis, neurotmesis), en las que se produce una
degeneración walleriana.
• La alteración de la célula de Schwann provoca una des-
mielinización segmentaria más o menos extensa que
causa un retardo o bloqueo de conducción más o menos
completo [17] . Se manifiesta por potenciales motores de
morfología y de amplitud conservadas, ausencia de
actividad de reposo, prolongación de los tiempos de
latencia distal y una reducción de la velocidad de con-
ducción e incluso un bloqueo completo. El retardo de
la conducción nerviosa no correlaciona con el grado
del déficit, sino que es la intensidad del déficit la que es
directamente proporcional a la intensidad del bloqueo
de conducción o de la regeneración axonal asociada.
• En caso de afectación axonal, se observan potenciales
motores de morfología anómala. Los signos de des-
nervación activa (actividad espontánea de fibrilación
eléctrica) aparecen después del 15◦ día. La conducción
nerviosa distal puede estar conservada durante 5 días
después de la lesión tras lo que las velocidades dismi-
nuyen de forma progresiva hasta desaparecer hacia el
2◦ mes.
Seguimiento electromiográfico
La regeneración axonal, como se ha visto previamente,
es del orden de 1 mm/día. Por tanto, en los bloqueos de la
conducción, la exploración eléctrica carece de utilidad.
Los potenciales de reinervación (potenciales de unidad
motora polifásica de baja amplitud) que se observan en
modo de detección sólo aparecen cuando el músculo
diana comienza a recolonizarse por el nervio regenerado.
En las afectaciones axonales, el seguimiento está abso-
lutamente indicado, para buscar la regeneración y poder
establecer un pronóstico de recuperación. Esta recupera-
ción progresiva se refleja por la aparición de potenciales de
unidad motora inicialmente polifásicos y de baja ampli-
tud, así como por una disminución de la actividad de
fibrilación. El enriquecimiento progresivo del trazado de
detección es de buen pronóstico. Por el contrario, si
el número de unidades motoras se estanca durante las
distintas exploraciones, se puede prever una escasa recu-
peración.
La exploración se puede repetir cada 2-3 meses, depen-
diendo de la evolución y del cuadro clínico.
El electromiograma (EMG) también puede ser útil
pasado un tiempo del traumatismo durante el tratamiento
paliativo de las lesiones nerviosas mediante transferencia
musculotendinosa. Aunque la exploración física es el ele-
mento fundamental, un trazado deficiente de un músculo
puede contraindicar su transferencia.
“ Punto fundamental
La exploración electrofisiológica (EMG) no está
indicada antes de la 3a semana postraumática o
posquirúrgica y la exploración física sigue siendo
la mejor opción.
La EMG permite diferenciar la neurapraxia de las
otras lesiones (axonotmesis y neurotmesis), cuya
gravedad es variable. Esta exploración no permite
distinguir la axonotmesis (lesión favorable) y la
neurotmesis (lesión desfavorable). Esta distinción
sólo se puede realizar después de un tiempo de
evolución o por la exploración quirúrgica.
EMC - Aparato locomotor
 Reparación nerviosa [18]
Cuando existe una lesión nerviosa aislada, su repara-
ción anatómica es lógica. Cuando se asocia a otras lesiones
(óseas, articulares, vasculares), el tratamiento quirúrgico
es mucho más complejo. La intervención debe constar
de: la exploración del tronco nervioso para establecer el
diagnóstico, la restauración de la continuidad nerviosa
mediante sutura directa o injerto intercalado y la libera-
ción de una posible compresión.
Indicaciones
Son numerosas:
• parálisis motora o afectación sensitiva tras una herida
frente al trayecto de un nervio: búsqueda de una herida
parcial o total del tronco nervioso;
• parálisis motora o afectación sensitiva después de un
traumatismo cerrado grave, asociado a menudo a lesio-
nes óseas o de los tejidos blandos; en este caso, en la
mayoría de las ocasiones, se trata de una elongación
o de una contusión en la que el único procedimiento
posible es la neurólisis;
• lesión nerviosa asociada a una fractura que necesita una
contención interna o a una lesión arterial;
• ausencia de recuperación después de un traumatismo
cerrado, pasados 3 meses;
• dolor persistente que sugiera una neuritis.
La exploración quirúrgica, cuando es secundaria a
una lesión traumática, puede mostrar un neuroma;
en este caso, el tratamiento quirúrgico es específico,
pero se sale del ámbito de este artículo. Cuando
la lesión neurológica no es reparable (sutura directa
o injerto), se pueden realizar procedimientos paliati-
vos, como transferencias tendinosas y/o procedimientos
articulares.
El plazo de reparación en manos de un cirujano espe-
cializado que domine la técnica de sutura microquirúrgica
es de unas 24 horas. Pasado ese tiempo, la sutura ner-
viosa se realiza en condiciones menos favorables que
perjudicarán el resultado. Como es evidente, las lesio-
nes asociadas deben tratarse en un plazo adecuado a su
gravedad.
Contraindicaciones relativas
• La sutura nerviosa no es una urgencia vital, por lo que
debe efectuarse después de las otras medidas terapéuti-
cas, que podrían retrasar la reparación nerviosa.
• Ausencia de equipo quirúrgico especializado.
• Vitalidad dudosa de las porciones nerviosas (herida por
arma de fuego).
• Riesgo elevado de sepsis local o regional (en este
caso, es preferible realizar una sutura en un medio
«estabilizado»).
• Cuando la lesión nerviosa puede compensarse de forma
segura y fiable por una transferencia musculotendinosa
más deprisa que tras una sutura nerviosa (en este último
caso, y cuando el nervio es mixto, se puede realizar
una sutura para permitir una regeneración de las fibras
sensitivas).
“ Punto fundamental
Las indicaciones de reparaciones nerviosas son
amplias, mientras que las contraindicaciones son
relativas y discutibles.
El plazo y las condiciones en las que se realiza la
reparación son fundamentales.
7
E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
Figura 2. Sección del nervio digital palmar radial del anular
izquierdo.
Figura 3. Sutura directa epiperineural de un nervio digital pal-
mar radial del índice derecho.
Principios de reparación
La exposición debe permitir un acceso amplio y fácil al
tronco nervioso lesionado. Las lesiones asociadas deben
tratarse en la misma intervención quirúrgica, si es posible.
El extremo distal es estimulable eléctricamente durante
unas 72 horas después de la sección.
La neurólisis externa corresponde a una liberación del
tronco nervioso de un fenómeno constrictivo local, man-
teniendo el epineuro intacto. Es el procedimiento que se
realiza ante una lesión nerviosa sin sección anatómica
(neurapraxia). Una neurólisis interna o interfascicular
requiere abrir el epineuro y manipular con prudencia los
fascículos. Este procedimiento permite separar los fascí-
culos afectados de los fascículos sanos (sección parcial,
neuroma en continuidad), extraer un fascículo motor en
el contexto de una neurotización (técnicas de Oberlin y/o
de Oberlin II) y separar el tejido sano de un tumor intra-
nervioso.
Los extremos deben recortarse de forma mínima (ins-
trumentos de V. Meyer): de 1 mm (en caso de sección
neta) (Fig. 2) a 1 cm (en caso de estiramiento). El recorte
es más fácil cuando los extremos nerviosos se refrigeran o
se congelan brevemente. Se debe dar prioridad siempre a
la sutura directa aunque haya que poner el miembro en
flexión temporalmente (2-3 semanas y después se pone en
extensión progresiva) para permitir la sutura.
Técnicas de sutura
Se ha escrito mucho sobre el tema de las técnicas de
sutura. Parece lógico pensar que las suturas más precisas
fasciculares fuesen las más eficaces. En realidad, no existe
diferencia entre las suturas fasciculares y las epiperineu-
rales (Fig. 3), es decir, una sutura que permite orientar
los grupos de fascículos. Salvo excepciones (nervio oligo-
fascicular, injerto intercalado, neurotización), se utiliza la
sutura epiperineural.
La primera cirugía de sutura nerviosa debe ser la mejor
posible, porque el resultado depende en gran medida de
la calidad del procedimiento.
Las suturas secundarias deben realizarse después de la
resección del neuroma en continuidad (neuroma pro-
ximal y glioma distal) (Fig. 4). Esta resección permite
mostrar la arquitectura fascicular de los dos extremos. Si
la pérdida de sustancia es excesiva, se requerirá un injerto
intercalado polifascicular (Figs. 5 a 7).
8 EMC - Aparato locomotor
Figura 4. Neurólisis y tenólisis de una hemisección anterior
de la muñeca izquierda. Los elementos mantenidos con lazos
textiles son (de la imagen superior a la inferior): la arteria radial, el
nervio mediano (que presenta un neuroma en continuidad pese
a su sutura) y el nervio cubital (que presenta la misma lesión). La
intervención consistió en una resección-injerto parcial del nervio
mediano y total del nervio cubital.
Figura 5. Neuroma en continuidad del nervio mediano dere-
cho (herida parcial no suturada de urgencia).
Otras técnicas
La adhesión mediante adhesivos biológicos compuestos
de fibrina humana y de trombina bovina permite limitar
el traumatismo de los extremos nerviosos por la aguja de
sutura. Esta técnica suele utilizarse como complemento
de una sutura convencional más laxa. Sin embargo, hay
que saber que los adhesivos biológicos son reabsorbibles
en el seno de un fenómeno inflamatorio, que en ocasiones
puede causar fibrosis o adherencias significativas. Hay que
evitar su utilización cerca de las suturas tendinosas.
La sutura con láser también se puede emplear, pero su
utilidad, a diferencia de la sutura vascular, no se ha demos-
trado con claridad.
El injerto intercalado sólo es necesario en caso de pér-
dida de sustancia que impida la sutura directa. Lo ideal
es que el injerto sea un nervio sensitivo cuyo territorio
sea poco funcional: nervio sural, nervio cutáneo antebra-
quial lateral; algunos autores utilizan el nervio cutáneo
antebraquial lateral o el nervio cutáneo dorsal del nervio
cubital, pero el déficit postoperatorio o la aparición de un
neuroma tras la extracción son muy perjudiciales en oca-
siones. Se pueden utilizar otros injertos: nervio interóseo
anterior (sacrificando la inervación del músculo pronador
cuadrado), nervio interóseo posterior (distal al músculo
extensor del índice). En algunos casos, un tronco nervioso
vascularizado puede servir para rellenar una pérdida de
sustancia extensa.
 Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)  E – 14-819

Figura 8. Sutura de un nervio digital palmar radial del anular

derecho con manguito venoso.

Figura 6. Resección de un neuroma (mismo paciente que el

de la Figura 5) y colocación de un injerto polifascicular (hebras
del nervio sural).

Figura 9. Neuroma tras sección no tratada del ramo anterior

del ramo superficial del nervio radial.

Figura 7. Sutura del injerto intercalado (mismo paciente que

el de las Figuras 5 y 6).

La transferencia nerviosa (neurotización) también se

puede utilizar. Este procedimiento permite transponer un
fascículo o un nervio motor (nervio neurotizador) hacia
un nervio no funcional (nervio neurotizado). Esta técnica,
ampliamente utilizada en las lesiones del plexo braquial,
puede ser una ayuda muy útil en algunas lesiones perifé-
ricas [19–21] .

Avances técnicos y tecnológicos

Para proteger las suturas, mejorar las condiciones loca-
les e incluso estimular la regeneración nerviosa (por
difusión y concentración de factores neurótropos y neu-
rotróficos), y para cubrir las pérdidas de sustancia, se han
diseñado y elaborado tubos. En caso de pérdida de sus-
tancia, prescindir del injerto nervioso intercalado permite
evitar las secuelas de la extracción de un nervio periférico.
Estos neurotubos o cámaras de regeneración nerviosa
deben ser flexibles, mantener su forma durante la regene-
ración nerviosa y resistir el colapso. Por último, deben ser
biodegradables y baratos.
Los primeros tubos utilizados fueron venas autólogas
(Fig. 8), rellenas en ocasiones de fibras musculares para
evitar el colapso [22–25] . Por encima de los 3 cm, estos injer-
tos nerviosos parecen ineficaces.
Figura 10. Resección del neuroma y sutura con neurotubo de
colágeno de tipo Revolner.
El ácido poliglicólico es el primer material biodegrada-
ble utilizado y parece eficaz para cubrir las pérdidas de
sustancia pequeñas (3 cm) [26, 27] . Sin embargo, el coste de
esta sustancia y el riesgo de expulsión han hecho que se
abandone.
Desde hace varios años, el colágeno es el material prin-
cipal (Figs. 9 y 10). Se tolera perfectamente, facilita la

EMC - Aparato locomotor 9

E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
neoangiogénesis por su carácter poroso y es biorreabsor-
bible [28–30] . En la actualidad, el origen del colágeno es
bovino o porcino.
Aún faltan pruebas clínicas para demostrar la superio-
ridad de estos tubos respecto a las técnicas convenciona-
les [31] .
 Lesiones de los nervios
periféricos
Son más frecuentes en el miembro superior.
Lesiones de los nervios del miembro
inferior
Lesiones del nervio ciático
La afectación puede localizarse en la nalga, el muslo o
la rodilla. En este último caso, pueden estar afectados los
nervios peroneo común y tibial.
El mecanismo puede ser una herida por arma blanca
o por un traumatismo causado por un proyectil (lo que
causa una lesión por sección y una elongación por la onda
expansiva del proyectil). En menos ocasiones se produce
después de una fractura de la pelvis o del fémur o de una
luxación de la rodilla (en este caso, el nervio peroneo
común suele ser el único afectado).
En la pelvis menor
Después de una fractura del sacro, las lesiones son infre-
cuentes (<1%) y suelen ser parciales. No existe una actitud
terapéutica única: tratamiento conservador o exploración
quirúrgica.
Se trata de una afectación total asociada a fragmentos
óseos potencialmente compresivos que se observan en
la tomografía computarizada, que orienta hacia un tra-
tamiento quirúrgico.
Durante una fractura-luxación coxofemoral
Las lesiones del nervio ciático son infrecuentes: 10-15%.
Puede tratarse de una compresión directa (generalmente
por un fragmento óseo) o de una elongación. La afec-
tación neurológica afecta sobre todo al contingente del
nervio peroneo común.
El tratamiento es la exploración quirúrgica. La neuróli-
sis permite una recuperación en más de dos tercios de los
casos.
Tras cirugía protésica de la cadera
La incidencia es inferior al 1%, aunque aumenta en las
reintervenciones quirúrgicas (5%) o en la colocación de
prótesis en pacientes con luxación congénita (5%).
La lesión se debe a una tracción (sobre todo durante
la elongación del miembro), una compresión (separado-
res) o un traumatismo directo quirúrgico (reintervención
quirúrgica).
La gran mayoría de las parálisis faciales se recuperan
(cerca del 80%), pero puede persistir un dolor neuropático.
En caso de parálisis total, la exploración quirúrgica es la
norma antes de 3 meses si no se observa una recuperación;
en las parálisis parciales, basta con un simple seguimiento.
En el muslo
Los mejores resultados funcionales se logran con la
exploración y la sutura directa de urgencia.
Las lesiones por proyectiles son más infrecuentes. Las
series clínicas son cortas, pero parece que una lesión
mayor de 4 cm después de 3 meses de evolución sería de
muy mal pronóstico. La decisión quirúrgica frente a estas
lesiones a menudo parciales es difícil.
La sutura secundaria con utilización de un injerto inter-
calado plantea problemas técnicos, porque la reserva de
injertos disponibles se agota con rapidez. Si hay una pér-
dida de sustancia extensa, sólo se injerta el contingente
10
tibial, usando el nervio peroneo común pediculado [32] .
Estos injertos proporcionan resultados peores que la
sutura directa, pero la recuperación de la sensibilidad de
protección evita los trastornos tróficos plantares.
En la rodilla
Sólo el nervio peroneo común se suele lesionar.
La sutura de urgencia de las lesiones nerviosas pro-
porciona buenos resultados. Si se requiere un injerto, el
resultado es peor, como es lógico.
En las luxaciones de rodilla, la ruptura nerviosa suele ser
más proximal, escalonada y extensa, con unos resultados
mediocres. Pasados tres meses, la exploración quirúrgica
es la norma si no se observa ninguna recuperación. La
longitud del injerto necesario es en ocasiones demasiado
importante para esperar una regeneración nerviosa de
calidad. Si el injerto es menor de 6 cm, sólo un 25% de
los pacientes tiene una recuperación estimada en el 75%;
si es mayor de 6 cm, la recuperación disminuye al 38% y,
si es mayor de 12 cm, al 16% [33] . Por tanto, está indicado
realizar una cirugía paliativa de transferencia tendinosa.
Lesiones del nervio femoral
Las lesiones del nervio femoral son infrecuentes. Pue-
den asociarse a una afectación de los aductores del muslo
o del psoas ilíaco en el contexto de una afectación pléxica.
Las causas son:
• una compresión por un hematoma bajo la fascia ilíaca
en un contexto de un trastorno de la hemostasia (tra-
tamiento o hemofilia);
• una herida de la región, asociada a menudo a compli-
caciones vasculares;
• un traumatismo intraoperatorio: por los separadores o
la posición del paciente (cirugía de la pelvis menor y
de la columna lumbar), durante el tratamiento quirúr-
gico de una hernia (fijación del nervio sobre el tendón
conjunto), durante una cistopexia (lesión del nervio
durante la fijación sobre la fascia del psoas) o tras la
colocación de una prótesis total de cadera (afectación
de la columna anterior acetabular, con elongación exce-
siva del miembro).
El drenaje de un hematoma es fácil, pero la sutura de
los múltiples troncos nerviosos en el muslo es aleatoria.
Lesiones de los nervios del miembro
superior
Afectaciones de los nervios del hombro:
nervio accesorio, nervio axilar,
supraescapular, musculocutáneo
Nervio accesorio
Este es el undécimo par de los nervios craneales y su
ramo externo se ocupa de la inervación motora de los
músculos trapecio y esternocleidomastoideo.
Su lesión es casi siempre iatrogénica después de una
biopsia linfática en la región supraclavicular posterior,
pues esta cadena linfática accesoria sigue el trayecto del
tronco nervioso.
La reparación nerviosa suele dar buenos resultados, si
se realiza antes de tres meses.
Tras luxación del hombro
Las lesiones nerviosas son frecuentes (50% de los casos)
tras la luxación del hombro, con un 40% para el ner-
vio axilar, un 30% para el supraescapular y un 20% para
el nervio musculocutáneo [34] . La sintomatología neuroló-
gica suele estar enmascarada por la afección ortopédica.
Por fortuna, la recuperación es lo habitual, salvo después
de un traumatismo violento o de la afectación de las raíces
C5-C6.
EMC - Aparato locomotor
 Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)  E – 14-819
Después del tercer mes, debe tomarse la decisión de una
exploración quirúrgica si no se produce la recuperación
después de un traumatismo violento.
Nervio axilar
Desde un punto de vista histórico, esta lesión pocas
veces se trataba quirúrgicamente.
El lugar de la elongación es el espacio axilar lateral
(agujero cuadrado de Velpeau). La recuperación espon-
tánea es lo habitual (75%), aunque el tratamiento de
estas afecciones no es excepcional. Cualquier parálisis
del deltoides después de un traumatismo del hom-
bro obliga a realizar un EMG después de 3 semanas
de evolución. Una prueba de imagen (artro-TC o
RM) permite apreciar las lesiones del manguito de los
rotadores.
El diagnóstico se retrasa por el seguimiento de las lesio-
nes ortopédicas asociadas. Las distintas series insisten en
la reparación precoz: antes de 3 meses [35] . Si hay una zona
de constricción, el procedimiento quirúrgico puede cons-
tar de una resección-sutura y, si la pérdida de sustancia
es excesiva, se debe realizar un injerto. Algunos autores
proponen una transferencia nerviosa, cuyos resultados
parecen mejores que un injerto intercalado: el nervio de la
porción larga del tríceps braquial sobre la porción motora
del nervio axilar [19] .
Nervio supraescapular
La lesión de este tronco nervioso se asocia con mucha
frecuencia a una lesión del nervio axilar, por lo que su
tratamiento se realiza de forma simultánea.
Nervio musculocutáneo
La lesión se sitúa en el seno del coracobraquial. En caso
de ruptura, siempre se requiere un injerto, porque los
extremos nerviosos están demasiado alejados.
Las lesiones iatrogénicas se observan después de la ciru-
gía de la inestabilidad del hombro.
La exploración quirúrgica debe realizarse antes de
3 meses y los resultados funcionales son peores debido
a la necesidad de un injerto. Las técnicas de neuro-
tización [20] (técnicas de Oberlin I: transferencia de un
fascículo motor destinado a los músculos extrínsecos
del nervio cubital sobre el nervio del bíceps braquial
y técnicas de Oberlin II: transferencia de un fascículo
motor destinado a los músculos extrínsecos del nervio
mediano sobre el nervio del braquial) son necesarios en
ocasiones.
Afectaciones de los nervios del brazo:
nervios mediano, cubital y radial
Su reparación directa de urgencia es el tratamiento de
elección.
Nervios mediano y cubital
El contexto traumatológico de estas lesiones es com-
plejo y se debe dar prioridad a la sutura nerviosa directa,
pero no siempre es posible; en caso de pérdida de sustan-
cia, los extremos nerviosos deben localizarse y fijarse para
permitir el injerto secundario.
En los traumatismos complejos del miembro, se
debe dar prioridad a la sutura del nervio mediano,
porque permite una recuperación sensitiva y motora
mejor y más extensa. El déficit motor del nervio cubi-
tal se compensa mediante transferencias tendinosas.
En algunos casos, se puede utilizar el nervio cubital
como injerto vascularizado para reconstruir el nervio
mediano.
En los niños, las fracturas del extremo distal del húmero
se pueden complicar con una parálisis parcial del nervio
mediano, en concreto por afectación de las fibras del ner-
vio interóseo anterior. En tal caso no pueden realizar un
círculo perfecto con el pulgar y el índice, de modo que
usan el flexor largo del pulgar y el flexor profundo del
índice. El seguimiento de esta lesión suele mostrar una
EMC - Aparato locomotor
recuperación espontánea en varias semanas. Las incarce-
raciones del nervio mediano en el seno del foco de fractura
o de la interlínea articular son excepcionales. El nervio
cubital también puede afectarse en una fractura-avulsión
del epicóndilo medial.
Nervio radial
Las lesiones del nervio radial son frecuentes; tras
una fractura, el nervio se afecta en el 15% de los
casos y la recuperación espontánea se produce en el
70%. Estas cifras no deben hacer olvidar los princi-
pios básicos ni impedir una posible reparación antes de
3 meses.
Si se opta por una intervención quirúrgica para fijar la
fractura, se debe explorar el nervio en el mismo procedi-
miento quirúrgico.
El injerto nervioso no se realiza hasta 6-8 semanas des-
pués del traumatismo.
En caso de parálisis radial tras una intervención quirúr-
gica, si el nervio no se ha identificado o no se ha realizado
su neurólisis, es indispensable efectuar una exploración
secundaria.
Hay que saber que, en caso de parálisis aislada del ner-
vio radial, las transferencias paliativas proporcionan un
resultado funcional correcto. Estas transferencias pueden
realizarse de entrada en pacientes ancianos o en caso de
pérdida de sustancia nerviosa extensa que requiera un
injerto de más de 6-12 cm.
Las transferencias nerviosas también pueden plan-
tearse, aunque su uso se reserva sobre todo a las lesiones
del plexo braquial [21] .
En el codo, el nervio interóseo posterior (uno de los dos
ramos terminales del nervio radial) puede lesionarse en las
fracturas-luxaciones humerorradiales.
Afectación de los nervios en la muñeca
(Fig. 4)
Estas lesiones se asocian siempre a lesiones tendinosas
y vasculares. Todos los elementos deben repararse en una
misma intervención.
En el postoperatorio, la muñeca debe inmovilizarse
durante 15 días, plazo requerido para la cicatrización epi-
neural. La recuperación sensitiva de los tres primeros
dedos es indispensable para lograr un resultado funcional
correcto. La recuperación motora de los músculos intrín-
secos de la mano (sobre todo los interóseos) suele ser
mediocre.
Debe saberse que la velocidad de conducción medida
en el EMG no presupone la calidad de la recuperación ni
el grado de regeneración nerviosa.
Lesiones nerviosas en la mano
Se trata de lesiones muy frecuentes y se consideran
graves, porque pueden provocar cuadros de dolor neuro-
matoso, anestesia o hipoestesia pulpar.
Las lesiones de los nervios digitales palmares (Figs. 2 y 3)
deben repararse de urgencia por cirujanos experimen-
tados para evitar, en primer lugar, la aparición de un
neuroma.
El análisis clínico de una herida en el trayecto de un
nervio digital palmar no muestra ningún signo específico.
La hemianestesia pulpar pocas veces se observa en este
contexto de dolor agudo.
Se suele indicar la necesidad de realizar en la misma
intervención quirúrgica la reparación de la arteria digi-
tal palmar satélite del nervio seccionado por motivos de
troficidad local.
Los resultados son buenos y el 60% de los lesionados
recuperan una sensibilidad al menos discriminativa útil.
La recuperación ad integrum sólo se ha descrito en los
niños.
11
E – 14-819  Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial)
Postoperatorio
Muchos factores parecen ser responsables de la calidad
de la regeneración nerviosa y, por tanto, del resultado
funcional [36] .
Los más habituales son:
• la edad del paciente: antes de los 10 años, la recupera-
ción suele ser excelente (superior al 90%), entre los 20
y los 50 años se estima en el 60%, pero disminuye en
mayores de 50 años;
• el mecanismo lesional tiene una relevancia fundamen-
tal: las contusiones o traumatismos directos tienen
mejor pronóstico que una lesión escalonada o una elon-
gación;
• el carácter distal de la lesión: las lesiones distales tienen
mejor pronóstico;
• los mejores resultados se obtienen tras la
sutura directa, al contrario que con el injerto
intercalado;
• la recuperación es mejor en los nervios sensitivos;
• el tiempo transcurrido antes de la cirugía también es
un factor fundamental. Parece que el plazo máximo
para logar un resultado adecuado es de 3 meses. Pasado
un año, sólo se puede recuperar una sensibilidad de
protección, los músculos desnervados no serán neuroti-
zables y sólo las transferencias tendinosas o los colgajos
musculares libres neurotizados podrán reproducir la
función perdida;
• la calidad de la sutura, es decir, la competencia del
equipo quirúrgico, sigue siendo un factor que no se
puede dejar de lado.
Evaluación tras la reparación nerviosa
Es muy difícil comparar los resultados de las series clíni-
cas, porque los criterios de evaluación son diferentes. La
evaluación debe incluir los aspectos motores, sensitivos,
dolorosos y tróficos.
En un estudio reciente [37] , se ha establecido la
utilización de varios elementos de puntuación subjeti-
vos y objetivos referentes a la recuperación sensitiva
y motora. Los aspectos funcionales se evalúan por
escalas más generales, de las que la más conocida
es la escala DASH (acrónimo inglés de discapacida-
des del brazo, hombro y mano) para el miembro
superior.
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G. Wavreille, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier (guillaume.wavreille@chru-lille.fr).

Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex,
France.
A. Clairemidi, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
A. Sauvage, Assistant hospitalo-universitaire.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex,
France.
A. Arnaout, Assistante hospitalière.
C. Brulard, Chef de clinique des universités, assistante des Hôpitaux.
A. Lasnier, Interne des Hôpitaux.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
C. Fontaine, Professeur des universités, praticien hospitalier.
Service d’orthopédie B, Unité de chirurgie du membre supérieur, Hôpital Roger Salengro, CHRU Lille, 59037 Lille cedex, France.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de médecine Henri Warembourg, Université de Lille b, Université Nord-de-France, 59045 Lille cedex,
France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Wavreille G, Clairemidi A, Sauvage A, Arnaout A, Brulard C, Lasnier
A, et al. Lesiones traumáticas de los nervios periféricos (excluido el plexo braquial). EMC - Aparato locomotor 2013;46(3):1-13 [Artículo
E – 14-819].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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