República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación

Universidad Nacional Experimental de las Fuerzas Armadas

(UNEFA)

Técnico Superior Universitario en Enfermería

Núcleo Sucre- Sede cumana

Proceso Enfermero Aplicado a Paciente Post Operado de Traumatismo Taraco

Abdominal Cerrado, Hospitalizado en el Servicio de Cirugía Blanda Piso 7 del
Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá.

Cumana-Estado Sucre.

Profesora Bachiller

Sonia Ramos Yency Fajardo

C.I: 30444328

Semestre IV

Cumaná, Enero 2020

 Índice

Contenido Pág.

Introducción ---------------------------------------------------------------------------------------3

Objetivo General y especifico-----------------------------------------------------------------4

Historia de enfermería --------------------------------------------------------------------------5

Fisiopatología de la enfermedad-------------------------------------------------------------7

Resumen de la Historia de Enfermería-----------------------------------------------------8

Valoración Objetiva (según sistema orgánico) -------------------------------------------9

Valoración subjetiva (a través de los patrones funcionales) ------------------------11

Análisis e interpretación de Datos----------------------------------------------------------13

Jerarquización de problema------------------------------------------------------------------13

Plan de cuidado---------------------------------------------------------------------------------14

Bibliografía----------------------------------------------------------------------------------------15
 Introducción.

El proceso enfermero, es un método sistemático que permite una serie de

conocimientos teóricos, habilidades, destrezas y principios que constituyen a
llevar la calidad de cuidados que se le brinda al paciente.

Basado en 5 etapas. valoración, diagnostico, planificación, ejecución y

evaluación con las que se busca cubrir las necesidades del usuario mediante la
aplicación de las mismas.

Su desarrollo está basado a fin de identificar problemas y planificar cuidados

para lograr el restablecimiento de su salud.

La metodología utilizada en el desarrollo del proceso fue la entrevista, la

valoración objetiva y subjetiva, la recopilación de datos significativos de la
historia clínica.

El modelo teórico aplicado fue el de Ida Jean Orlando.

Objetivos.

Objetivo General.

Aplicar Proceso Enfermero a Paciente Post Operado de Traumatismo Taraco

Abdominal Cerrado, Hospitalizado en el Servicio de Cirugía Blanda Piso 7 del
Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcalá. A fin de adquirir conocimientos,
habilidades y destrezas.

Cumana-Estado Sucre.

Objetivos Específicos.

 Seleccionar paciente.
 Realizar examen céfalo caudal a través de la valoración objetiva y
subjetiva.
 Analizar e interpretar la información obtenida y elaborar diagnósticos de
enfermería.
 Planificar los cuidados de enfermería que puedan ayudar a mejorar y/o
resolver los problemas o necesidades identificados.
 Ejecutar planes de cuidados.
 Evaluar las acciones de enfermería proporcionadas al paciente.
Historia de Enfermería.

Datos Sociales Básicos.

 Nombre y apellido: J.C.V

 Edad: 50
 Sexo: Masculino
 Fecha de nacimiento: 09-11-69
 Lugar de nacimiento: Araya
 Grado de instrucción: Primaria
 Ocupación: Moto taxista
 Estado civil: soltero
 Dirección: Araya urbanización valle grande calle 4
 Religión: católico

Datos relacionados con el ingreso.

 Fecha de ingreso: 23-09-2019

 Motivo de admisión: desmayo
 Diagnóstico médico: traumatismo taraco abdominal
 Médico tratante: médico de guardia
 Numero de historia: 5-91-08
 Servicio: cirugías blandas piso 7
Antecedentes personales.
No refiere.

Antecedentes familiares
Padres muertos, desconozco la causa.

Constelación familiar.
Nombre y Parentesco edad sexo Aporte
apellido económico
J.V Hijo 7 M Estudiante
C.V Hermano 52 M 300.000,00
mensual
P.M Abuela 78 F 150.000,00
mensual

Estructura de la vivienda.
Casa de bloque, techo de aceroli, piso de cerámica, consta de 4
habitaciones, 2 baños, 1 cocina, 1 sala, 1 comedor y 1 porche. Cuenta
con todos los servicios básicos.
Fisiopatología de la enfermedad.

Traumatismo: un traumatismo es una situación con daño físico al

cuerpo.se identifica por lo general como paciente traumatizado a alguien
que ha sufrido heridas serias que ponen en riesgo su vida y que puede
resultar en complicaciones secundarias shok, paro respiratorio y
muerte.

Traumatismo taraco abdominal: son aquellas que producen lesiones en el

tórax o abdomen o en algunos de los órganos que contiene. Bien sea por
golpes contusos o por heridas penetrantes.

Se clasifican en traumatismo cerrados o abiertos: los traumatismos

cerrados ocurren como consecuencia de un traumatismo directo por
mecanismo de comprensión y deceleración, suelen ser secundarios o
accidentes de tráfico, atropellos o caídas y los abiertos habitualmente son
producidos por heridas de arma blanca o de fuego.

Signos y síntomas: dolor abdominal, distención o rigidez abdominal,

moretones de la pared externa del abdomen. Todo trauma presenta riesgo
grave de pérdida de sangre e infección.

Diagnóstico de un traumatismo: ecografía, tomografía computarizada y

lavado peritoneal.

Tratamiento: El tratamiento inicial consiste en la estabilización del

paciente, lo suficiente como para asegurar una adecuada vía aérea,
respiración efectiva, circulación y poder identificar con determinamiento
las lesiones implicadas. La cirugía puede ser necesaria para reparar
órganos lesionados.
Resumen de la Historia de Enfermería.

Se trata de paciente masculino de 50 años de edad, natural de Araya,

quien sufre accidente automotor quedando de manera inconsciente, es
ingresado por cuerpos de bomberos al servicio de emergencia del
Hospital Universitario Antonio de Alcalá, es evaluado por médico
residente de guardia quien indica medir constantes vitales, rayos x de
tórax y exámenes de laboratorio, posterior es evaluado por médico
especialista quien indica su traslado a quirófano para realizar intervención
quirúrgica debido a un traumatismo taraco abdominal cerrado.
VALORACION OBJETIVA

(Según Sistemas Orgánicos)

 Aspecto General.

Se trata de paciente Masculino de 50 años de edad, orientado en tiempo,

espacio y persona; piel blanca, de contextura delgada.

 Constantes Vitales

Temperatura: 37 ºc

Pulso: 80 x¹

Respiración: 18 x1

T.A: _______

 Sistema Neurológico
Grado de Consecuencia: Consiente orientado en tiempo, espacio y
persona.
Cráneo: Normocefálico, sin dolor a la palpación, cabello corto de color
negro, sin pedículos, cuero cabelludo sin lesiones.
Ojos: Marrones, pupilas isocoricas, normoreactivas, limpias sin
secreciones.
Cuello: Simétrico, con buena movilización, sin presencia de ganglios,
sin cicatriz, sin dolor a la palpación.

 Sistema Musculo esquelético.

Extremidades Superiores: Brazos largos, Simétricos, uñas cortas y
limpias, con vena cateterizada en brazo derecho.
Extremidades Inferiores: piernas largas, Simétricos, uñas cortas y
limpias, sin presencia de edemas.
 Aparato Respiratorio
Nariz: Pequeña, con buen olfato, fosas nasales permeables, sin
secreciones.
Tórax: Simétrico, expansible, sin deformidades.
Tráquea: Sin desviación, sin presencia de cicatrices.
Patrones Respiratorios: con frecuencia respiratoria dentro de los
parámetros normales 18x1

 Aparato Cardiovascular

Frecuencia cardiaca dentro de los parámetros normales 80x1

 Aparato Digestivo
Boca y Garganta: Boca grande, lengua húmeda, rosada; habla sin
dificultad, dentadura completa sin caries, sin halitosis, sin dificultad
para digerir los alimentos.
Abdomen: Blando, deprecible, con dolor a la palpación, se evidencia
herida quirúrgica limpia, sin secreciones.
Recto: No explorado.
 Sistema Renal
Sistema Urinario: Orina tres veces al día, de color amarillo, sin dolor al
hacerlo.

Aparato Reproductor: No explorado.

 Sistema Intergumentario

Sin manchas en la piel, de color blanca.

VALORACION SUBJETIVA

(A través de los patrones funcionales de salud)

 Percepción de la salud-control de la salud

Paciente de 50 años de edad, manifiesta tener buena salud antes de sufrir su

accidente razón por la cual fue trasladado al Hospital Universitario Antonio
Patricio de Alcalá, por cuerpos de bomberos, ingresado inconsciente por
emergencia siendo atendido por médico residente de guardia, quien indico
medir constantes vitales, realizar Rayos X de tórax y exámenes de
laboratorio, diagnosticándose traumatismo torácico abdominal cerrado.
Manifiesta tener conocimiento sobre su traumatismo y los cuidados que debe
tomar para evitar complicaciones.

 Nutrición Metabólica

Manifiesta que antes de su hospitalización comía sus tres comidas diarias y

en la actualidad continúa comiendo sus tres comidas diarias, acompañado de
jugos, sin ninguna dieta.

 Eliminación
Intestinal: Refiere evacuar una vez al día de color marrón.
Vesical: Refiere orinar tres veces al día, en calidad moderada, de color
amarillo, sin ardor, ni dolor al hacerlo.

 Actividad-Ejercicios

Manifiesta poder caminar y hacer sus aseos personales con ayuda de

familiares.

 Sueño y Reposo
Duerme bien sin ayuda para conciliar el sueño, su hora de dormir es a las 8
pm, con interrupción a la hora del medicamento o molestias de dolor; anterior
a su hospitalización su hora de dormir era igual.

 Cognoscitivo de la Percepción

Refiere tener buena visión, audición y gusto, sabe leer y escribir, deferencia
el frio del calor, es comunicativo, tiene buena memoria.

 Percepción de uno Mismo.

Refiere tener buena relación con los familiares y personal de salud, manifiesta
sentirse preocupado por su estado de salud y espera recuperarse pronto.

 Rol-Relación
Comunicación: Usa lenguaje claro y se expresa sin dificultad.
Relaciones: Refiere tener buena relación con su familia y su ex
esposa, manifiesta que tiene su apoyo y compañía durante el tiempo
de su hospitalización.

 Sexualidad y Reproducción

Su primera relación sexual fue a los 15 años de edad, sus cambios físicos los
empezó a notar a los 11 años, tiene 1 hijo con su ex esposa.

 Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

Manifiesta sentirse preocupado por la situación país y por el tiempo que

tendrá de reposo sin trabajar.

 Valores y Creencias

Refiere ser católico.

 ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS

Datos significativos Deducción Diagnóstico de Enfermería

Paciente refiere verbalmente Dolor relacionado con

sentir dolor en la herida post- Sensación incomoda herida quirúrgica.
operatoria.

JERARQUIZACION DE DATOS

Dolor relacionado con herida pots operatoria abdominal.

 Bibliografía

Diagnóstico de enfermería Nanda

Manual de enfermería.

Http // guías modelos teóricos.

Gran diccionario la lengua española. Larousse.

http//es.wikipedia.org

http//www.portalesmedicos.com/diccionarios-medico