Traumatismo de tórax

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Traumatismo de tórax

Tomografía computarizada de un neumotórax

Clasificación y recursos externos

Especialidad Medicina de emergencia

CIE-10 S20-S29

CIE-9 875

eMedicine med/2916

Aviso médico

[editar datos en Wikidata]

Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por impactos de
golpes contusos o por heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa
frecuente de discapacidad y mortalidad significativa, la principal causa de muerte después
de un trauma físico a la cabeza y lesiones de la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales lesiones
anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son Emergencias
médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como resultado la
muerte.
 Índice

 1Historia
 2Epidemiología
 3Clasificación
 4Etiología
 5Fisiopatología
o 5.1Traumatismo directo
o 5.2Trauma por compresión
o 5.3Trauma por la desaceleración
o 5.4Trauma penetrante
 6Tratamiento
o 6.1Traumatismo contuso
 7Referencias

Historia[editar]
Las lesiones de tórax fueron descritas por primera vez en detalle alrededor del año 1600
aC en el Papiro Edwin Smith del Antiguo Egipto. Los escritos de Hipócrates en el siglo 5
contienen también una serie de informes de casos de trauma, incluyendo lesiones
torácicas.

Epidemiología[editar]
Las lesiones torácicas suponen del 20% al 25% de todas las muertes por traumatismo, y
las complicaciones del traumatismo torácico contribuyen a otro 25% de todas las muertes.1
2

Menos del 15% de estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico definitivo. Más del 80%
de las lesiones torácicas que amenazan la vida se pueden revertir con medidas
adecuadas.2

Clasificación[editar]
El traumatismo torácico puede ser clasificado como contundente o penetrante. El trauma
contuso y las lesiones penetrantes tienen diferentes fisiopatologías y cursos clínicos.

Rayos X de tórax de una contusión pulmonar derecha asociada a un tórax inestable y enfisema
subcutáneo.

Las formas específicas de traumatismo de tórax incluyen:3

 Lesiones en la pared torácica

o Contusiones o hematomas de la pared torácica
o Fracturas de costilla
o Tórax inestable
 o Fracturas esternales
o Fracturas de la clavícula la articulación del hombro
 Lesión pulmonar (daño a los pulmones) y las lesiones que impliquen el espacio pleural
o Contusión pulmonar
o Laceración pulmonar
o Neumotórax
o Hemotórax
o Hemoneumotórax
 Daño a las vías respiratorias
o Desgarros traqueobronquiales
 Lesión cardiaca
o Taponamiento cardíaco
o Contusión miocárdica
 Lesiones de vasos sanguíneos
o Rotura traumática de aorta, lesión de aorta torácica
 Lesiones a otras estructuras en el tronco
 Lesiones esofágicas (síndrome de Boerhaave)
 Lesión del diafragma

Etiología[editar]
La causa más importante de traumatismo torácico son los accidentes de tránsito, los
cuales representan el 70-80% de dichas lesiones.4 Como resultado de ello, varios países
han creado estrategias preventivas para reducir los accidentes de tránsito fundamentado
en la restricción del límite de velocidad y el uso del cinturón de seguridad.
Los peatones arrollados por vehículos, las caídas, y los actos de violencia son otros
mecanismos causales. Una explosión también puede resultar en traumatismo torácico.

Fisiopatología[editar]
El traumatismo de tórax frecuentemente causa hipoxia tisular y acidosis con hipercapnia.5
La hipoxia tisular es consecuencia de un inadecuado suministro de oxígeno a los tejidos
causado por hipovolemia, los cambios en la ventilación-perfusión pulmonar resultado de
una contusión, hematoma, colapso alveolar, etc., así como cambios en la presión
intratorácica de un neumotórax, hemotórax, etc., lo que conlleva a una acidosis
respiratoria causada por una disminución de la ventilación y la acidosis suele ser
secundaria al metabolismo anaerobio de las células que no disponen del oxígeno
suficiente,6 lo que resulta en una depresión del nivel de consciencia. En estados más
avanzados sin tratamiento se puede instalar una acidosis metabólica causada por
hipoperfusión tisular y choque circulatorio.
A menudo es difícil aislar un único mecanismo de la lesión, pero con fines didácticos, se
dividen para mejor entendimiento.
Traumatismo directo[editar]
La mecánica de una herida que causa neumotórax de tensión. A. El aire entra en el pecho a través
de la abertura en la pared torácica durante la inspiración (a). El pulmón se colapsa en el lado
afectado (b), el aire pasa de los bronquios afectados. El aire entra en el bronquio del pulmón
colapsado (c), y pasa al pulmón intacto. El mediastino se corre hacia el lado opuesto de la herida
(d), y se produce hemotórax (e). B. Durante la expiración, el aire escapa a través de la herida (a). El
pulmón colapsado se expande (b). El aire pasa desde el lado no afectado hacia el pulmón lesionado
y luego hacia la tráquea (c). El mediastino se desplaza hacia el lado involucrado (d), y se produce
hemotórax (e).

Si bien no es el mecanismo patogénico fundamental en los accidentes de tráfico, sí

desempeña un papel importante en los accidentes domésticos, laborales y deportivos.7 En
un traumatismo directo, se golpea el pecho con un objeto en movimiento o bien va a
estrellarse con una estructura fija. En este caso, la pared torácica absorbe el impacto y la
transmite a las vísceras. Además, en este tipo de trauma es común que la persona, al
darse cuenta de que el golpe se producirá, sin darse cuenta, inspira y cierra la glotis,
pudiendo causar un neumotórax.6 En el trauma directo ocurren lesiones generalmente bien
demarcadas sobre las costillas y, rara vez sobre el esternón, el corazón y los vasos
sanguíneos torácicos.8
Trauma por compresión[editar]
Las lesiones por compresión involucra un mecanismo relativamente común en los
deslizamientos de tierras, entre obreros de la construcción, excavaciones, etc. Muestra
lesiones más difusas en el pecho, mal definidas y, si la compresión es prolongada, puede
causar asfixia traumática, mostrando cianosis en el cuello y cara, así
como hemorragia sub-conjuntival. En los niños, este mecanismo es de suma importancia,
ya que el pecho es más flexible, y puede causar una lesión de vísceras torácicas con un
mínimo daño aparente. En ciertas situaciones, la lesión del parénquima pulmonar se ve
facilitada por el paciente, cuando el sujeto sostiene la respiración, el cierre de la glotis y la
contracción de los músculos del pecho, a fin de protegerse a sí mismo, pero la presión
pulmonar aumenta demasiado. En el momento de la colisión, la energía de
la compresión hace que la presión aumente aún más, causando la ruptura
del parénquima pulmonar y bronquios con el resultante neumotórax.
Trauma por la desaceleración[editar]
Las colisiones por desaceleración súbita se caracterizan por un proceso inflamatorio en
el pulmón y/o el corazón en el lugar del impacto, causando hinchazón y la presencia de
infiltrado linfo-monocitario. En este tipo de trauma, el paciente tendrá dolor local, pero sin
cambios en el momento del trauma. Después de aproximadamente 24 horas, sin embargo,
el paciente desarrollará atelectasias o un cuadro similar a la neumonía.9 En el corazón se
produce, en general, disminución de la fracción de eyección y el cambio en la función
cardíaca: insuficiencia cardíaca y arritmias importantes.6
El choque frontal u horizontal contra una barrera rígida, como en los accidentes por
automóvil, causa una rápida desaceleración de la cavidad torácica con la continua
circulación de los órganos intratorácicos siguiendo la ley de la inercia.8 Esto conduce a una
fuerza de cizallamiento en los puntos de fijación del cuerpo,10 causando la ruptura de
la aorta justo después de la salida de la arteria subclavia izquierda y el ligamento arterioso,
que son sus puntos de fijación.11 Incluso en momentos de grandes caídas, donde el
individuo está sentado o de pie, pueden ocurrir lesiones en la válvula aórtica. En el
momento de la diástole ventricular, cuando la válvula está cerrada, se crea una inercia
vertical que hace que el volumen de sangre ejerza una gran fuerza sobre la válvula,
provocando su ruptura.
Trauma penetrante[editar]
Es el mecanismo más común traumas abiertos. Puede ser producidos criminal o
accidentalmente por armas de fuego, objetos afilados o fragmentos de explosiones. Las
lesiones por objetos rectos suelen cursar con un trayecto previsible y una baja energía
cinética. Por su parte, las armas de fuego causan lesiones más tortuosas, irregulares, y
por lo tanto más graves y difíciles de tratar.

Tratamiento[editar]
Traumatismo contuso[editar]
La intervención quirúrgica es rara vez necesaria en las lesiones torácicas contusas. En un
reporte, sólo el 8% los casos con lesiones torácicas contusas requirieron de una
operación. La mayoría pueden ser tratados con medidas de apoyo e intervenciones
simples, tales como tubo de toracostomía.
En lesiones de la pared torácica, fracturas, dislocaciones, y lesiones diafragmáticas, las
indicaciones de cirugía inmediata incluyen casos con pérdida traumática de la integridad
de la pared torácica y lesiones diafragmáticas importantes. Las indicaciones para la cirugía
relativamente inmediata y a largo plazo incluyen la demora en el reconocimiento de
lesiones diafragmáticas y la aparición de una hernia diafragmática traumática.
En lesiones de la pleura, los pulmones y vías digestivas, se indica la cirugía inmediata
cuando hay una fuga masiva de aire después de la inserción del tubo torácico;
un hemotórax masivo o la continuación de una alta tasa de pérdida de sangre a través del
tubo torácico (es decir, 1500 ml de sangre a la inserción de tubo torácico o la continuación
de la pérdida de 250 ml/h durante 3 horas consecutivas; lesiones importantes de tráquea,
bronquios, o del esófago confirmadas radiográficamente o por endoscopia, y la
recuperación de contenido del tracto gastrointestinal a través del tubo de tórax.
Las lesiones contusas del corazón, grandes arterias, venas y linfáticos requieren de cirugía
inmediata en casos de taponamiento cardiaco, la confirmación radiográfica de lesión en un
gran vaso, y un embolismo en la arteria pulmonar o corazón.