Cuidado de Enfermería en Urgencias Psiquiátricas

“Las urgencias siquiátricas son situaciones en donde la persona presenta una alteración del afecto, del pensamiento
o de la conciencia que alteran de manera aguda y notable su comportamiento, poniendo en riesgo su integridad y la
de otros”.(1) Algunas de las entidades psiquiátricas, que generan momentos de urgencias son: el paciente suicida, el
paciente depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el abusador de sustancias y todos los episodios sicóticos agud
os que puedan aparecer por desequilibrios emocionales en otros trastornos de personalidad límite, explosiva, etc.

El Paciente Suicida

El suicidio, problema mundial, nacional, local y familiar, es un fenómeno especialmente trágico porque es una de las
principales causas de muerte en cualquier edad y en grupos de menor edad y porque es casi completamente previsi
ble. Se define como “el acto consciente de aniquilación autoinducida, como consecuencia de un sufrimiento multidime
nsional en una persona vulnerable, que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”.(2)

Por otra parte, se ha encontrado una asociación muy alta en pacientes que intentan suicidarse y que padecen trastor
nos depresivos y en personas que han tenido pérdidas significativas, desempleo u otras situaciones asociadas con el
estrés psicológico. Los niños y los ancianos se han conside rado grupos de edad muy especiales en es ta patología,
ya que la frecuencia es alta. Además ciertas enfermedades médicas generales y enfermedades mentales, tiene un fu
erte vínculo con los intentos suicidas.
El interés en el estudio de los suicidios se incrementa si tenemos en cuenta que los factores etiológicos de la violenc
ia auto inflingida pueden ser los mismos de la violencia dirigida hacia el otro, violencia que se difunde y que afecta t
odo estrato social, género y edad.

Caso 1
Esta paciente de 39 años, ingresa en contra de su voluntad a hospitalizarse, después de consultar porque “no estoy
durmiendo y eso me está afectando afectando los nervios”. Una vez en el servicio pide entrar al baño a eliminar, sin
embargo, impulsivamente saca un frasco de perfume y lo alcanza a consumir, sólo, hasta la mitad, cuando el person
al de enfermería se lo retira. Realmente se trata de una paciente alcohólica, en una etapa de recaída, quien el fin de
semana había ingerido varsol y alcohol antiséptico, había estado agresiva verbalmente e irritable. Este ejemplo, per
mite mostrar cómo pesar del conocimiento de la paciente de algunos síntomas, omitió información por desconocimie
nto o simplemente por voluntad, de aspectos relevantes de su problema que posteriormente generaron conductas de
riesgo, en este caso por la abstinencia y su necesidad de consumo, indirectamente hace un intento de suicidio, dentr
o de la institución.
Es de anotar que al momento del ingreso de un paciente es vital el acompañamiento y la observación permanente p
or parte de enfermería, con el fin de contener, aliviar y estabilizar emocionalmente al paciente, mediante las intervenc
iones que sean necesarias.
Las enfermeras tienen que estar preparadas para hacer valoraciones de intento de suicidio en personas que están en
el centro clínico o la comunidad.
Tienen que actuar rápida y eficazmente, y cuando el riesgo de suicidio se identifica, tienen la responsabilidad de ser
competentes en la actuación sobre el suicidio, y evitar asumir una actitud punitiva o irónica, que es antiterapéutica. El
uso de la con tención verbal, física y farmacológica son los manejos imprescindibles en estos casos.
Frente a un intento de suicidio tenga en cuenta las siguientes consideraciones:
• Que existen aproximaciones clínicas que sugieren que el propósito de una persona que se suicida no es primariam
ente morir sino resolver sus problemas vitales, problemas que le causan dolor. En este sentido, en quienes considera
n el suicidio como “usar la propia muerte ara resolver los problemas de la vida”.
• Que algunos de los rasgos de personalidad predominantes en los suicidas son: agresividad, irritabilidad, baja toleran
cia a la frustración, aislamiento social, desesperanza e impotencia, pobre concepto de sí mismo y escasa capacidad
para resolver problemas, resentimiento y necesidad de control externo.
• Que el suicidio se encuentra asociado con los trastornos bordeline o límite, narcisista y antisocial de la persona.
• Que hay factores que incrementan el riesgo de suicidio como: la edad avanzada, la viudez, la separación y la solte
ría. La pérdida de un ser querido o fracaso en una relación de pareja en el último año, el desempleo, y la disfunción
familiar.
Los antecedentes de dolores crónicos incurables, una intervención quirúrgica reciente o una en fermedad somática cr
ónica de mal pronóstico, el abuso de alcohol y drogas, historia familiar de suicidio.
Antecedentes de enfermedad psiquiátrica con desesperanza, anhedonia, desamparo, alucinación auditiva o fenómenos
de imposición y robo del pensamiento, lo cual implica la presencia de un cuadro afectivo agudo, brote de esquizofre
nia o un trastor no delirante.
La presencia de ideas elaboradas de suicidio tiene mayor riesgo, la autoculpa, los intentos previos de suicidio, y el re
chazo a la ayuda profesional.
• Que desde el aspecto comportamental las personas que contemplan el suicidio pueden hacer comentarios sutiles o
abiertos que lo indican. Pueden mencionar toda la presión y el estrés que experimentan y lo desamparados que se si
enten. Algunos pueden hacer comentarios de lo que ocurrirá después de la muerte.
Pueden sugerir: “no me importará mucho más tiempo”, ¿me echarás de menos cuándo me haya ido?, “tú lo lamentar
ás”, “no puedo aguantar esto mucho más tiempo”, “sé que el dolor pasará pronto”, “no estaré aquí cuando vengas el
lunes”, “no tendrás que preocuparte por problemas de dinero mucho más tiempo”, “las voces me dicen que me hiera”
. La obtención de un arma, coleccionar píldoras es un indicador de suicidio.
Las personas empiezan a huir de las interacciones personales y se aíslan. Pueden sufrir cambios en sus papeles y d
esarrollar una tendencia a los accidentes. Pueden manifestar un interés repentino por los seguros de vida, otros pued
en cambiar su testamento y ceder sus posesiones.
• Que desde características afectivas, se incluyen sentimientos de desolación, culpa, disminución de la gratificación,
pérdida de vínculos emocionales y sentimiento de fracaso y vergüenza. Las personas son incapaces de demostrar
su enojo hacia los demás y lo vuelven hacia dentro autodestruyéndose. Otros lo pueden ver como una forma de alca
nzar la venganza por las heridas que han sufrido. La vida se ve intolerable y no se ve esperanza de cambio o mejor
ía. Las personas pueden tener un alto grado de ambivalencia entre el deseo de morir y el deseo de vivir antes de to
mar la decisión final. Pero si se ha tomado la decisión de cometer suicidio, el conflicto y la ansiedad cesan y la pers
ona puede parecer tranquila y sin problema; no se debe interpretar este cambio como una mejoría. Otras personas p
aranoides y que son propensas a la violencia pueden combinar el suicidio con el homicidio.
• Que desde las características cognitivas el suicidio implica el proceso de toma de decisiones frente a la solución de
un problema. Hay en algunos casos de fantasías sobre la continuación de la vida. Otros pueden hablar sobre ser ca
paces de ver cómo las personas reaccionarán a su muerte o cómo crecerán sus hijos. Otros fantasean sobre encontr
ar a personas amadas después de la muerte o encontrarse encontrarse mejor después de que estén muertos; de he
cho deben morir como una for ma de tener una vida mejor. Para algunos, es un grito para que alguien los ayude, pe
ro en otros casos es una forma de manipulación. Las personas con delirios de control o de persecución también está
n en riesgo de suicidio, es necesa rio controlar estos síntomas.
• Que desde el aspecto socio-cultural las personas que cometen suicidio están a menudo en periodos de alto estrés
en sus vidas. Los medios de comunicación al divulgar los suicidios, inspiran a los adolescentes al suicidio (suicidios d
e copia). Cualquiera que sea el acto suicida, tiene un efecto traumático en la familia y amigos de la víctima.
Además del duelo, esas personas deben afrontar los tabúes culturales y el estigma social. Si la familia no se dio cue
nta del peligro al suceder el hecho, responden con shock y perplejidad, otras con enojo hacia la víctima y el suceso.
Los miedos pueden abundar con respecto a la enfermedad mental o el suicido de los demás miembros de la familia.

Otros supervivientes experimentan culpa destructiva “si yo hubiera hecho…”, entran en la categoría de alto riesgo sui
cida.(3)

Manejo Inicial de una Persona Suicida

Para determinar si una persona realmente está pensando en suicidarse, hay que comunicarse con ella, y tener en cu
enta la empatía poniéndose en la situación del otro, permanecer calmado y acrítico, proceder de lo general a lo espe
cífico. También se debe considerar la privacidad y la como didad, y valorar los antecedentes de conducta violenta y l
os signos precoces de ira, hostilidad o conducta agresiva.
• Reducir los estímulos ambientales manteniendo poca iluminación y ruidos bajos en una zona con pocas personas.
• Retirar los objetos potencialmente peligrosos (objetos afilados, cinturones, artículos de vidrio y fármacos)
• Trasmitir una actitud de dedicación y preocupación por el paciente
• Aproximarse al paciente con tranquilidad, de un modo no amenazador, y hablar en un tono de voz suave y uniform
e
• Comentar las expectativas y consecuencias de su conducta. Realizar con el paciente el pacto conductual que no se
hará daño ni a los demás.
• Dar al paciente la oportunidad de expresar sus preocupaciones y hablar sobre los sucesos, pensamientos y sentimi
entos (sobre todo la ira) que puedan haber desencadenado su reacción actual.
• Informar al paciente que el personal intervendrá si se necesitan medidas de seguridad adicionales para protegerlo a
él y a los demás: aislamiento, sujeciones, tranquilizantes.

Contención Física
Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc., las suje
ciones mecánicas o el aislamiento deben aplicarse con suma discreción y las máximas garantías de seguridad. La pri
ncipal acción de en fermería es desestimular el uso de la sujeción mecánica, utilizando otro tipo de abordaje, por ello
es importante la capacidad de la enfermera para anticiparse a las situaciones de riesgo; sin embargo, cuando es ne
cesaria su utilización debe velar porque se cumplan con las condiciones éticas existentes para proteger de esta mane
ra a los pacientes.

Principios Generales
Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficiente e personas, cuatro o cinco, se informará al re
sto de compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras tanto, se deberá vigilar y distraer la atención del pacie
nte. Nos ubicaremos a una distancia adecuada, más o menos a un metro de distancia. Se le informa rá que está per
diendo el control pero que se le va ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme, pero comprensivo.
Debe existir un protocolo de actuación propio de cada institución.
Preparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad física y también la nuestra (gaf
as, relojes, pulseras, pendientes, etc.)
Evitar público: ya que el paciente va a adoptar una posición más manipulativa que la que tendría si estuviera solo. A
demás servirá para aumentarla ansiedad en los demás pacientes y familiares (especialmente en pacientes paranoides
).

Momento de la intervención: en el momento que muestra signos de violencia inmediata: ejecuta actos violentos contra
objetos, si observa personas cerca, actuará contra ellas. Se hará antes de que destruya objetos o agreda a alguien.
Número de personas: cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo más numeroso posible, porque una demostr
ación de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción.
Cada una de las extremidades será sujetada por un miembro del equipo.
Actitud del personal: entender que se va a contener a un paciente con intención terapéutica, no utizarlo como un cas
tigo. El personal será en todo momento profesional, no mostrará cólera, ni afán de castigo, actitud enérgica pero ama
ble, respetuoso, evitando golpearle o someterlo a posturas humillantes, se actuará impidiéndole el movimiento, evitar i
nsultos, blasfemias.

Sujeción: cada miembro del equipo tiene asignada una extremidad. Se sujetarán las extremidades en la zona más dis
tal. Debe estar autorizada por el médico, en forma de orden médica.
Registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, la modalidad, otras conductas concomitantes, los sig
nos vitales y la respuesta del paciente mientras esté sujeto.
Este registro se realizará cada 30 minutos hasta que se retire la inmovilización al paciente. Emplear exclusivamente s
istemas seguros de sujeción física, como tela, cueros etc.
Indicaciones
1. Conducta violenta del paciente que resulte peligrosa para él mismo o para los demás.
2 . A g i t a c i ó n n o c o n t r o l a b l e c o n m e d i c a m e n t o s
3. Cuando hay negación del paciente a descansar y/o dormir
4. En otras situaciones de riesgo que no puede ser controlado de ninguna otra manera, pueden contenerse temporal
mente, para recibir la medicación, o durante largos periodos, si no se pueden administrar los fármacos o no le hacen
e l e f e c t o e s p e r a d o y c o n t i n ú a n s i e n d o p e l i g r o s o s .
5. En estados de agitación, confusión, estado de auto y hetero agresividad
6. En pacientes geriátricos para prevenir posibles caídas.

Contraindicaciones
Está contraindicada en los trastornos de la coagulación, enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión y hepatopatías sev
eras.

El Paciente Depresivo

El síndrome depresivo es uno de los problemas de más común ocurrencia en los hospitales, sin embargo, se conside
ra urgencia, sólo cuando la severidad de la depresión es muy grande o cuando hay depresión agitada, si está asocia
da con ideas suicidas o, cuando se presenta en la etapa involutiva de la vida.

Según la OMS la depresión afecta cerca de 121 millones de personas en todo el mundo. Es la segunda causa de in
capacidad después de las enfermedades cardiovasculares y se convertirá en el 2020 en la segunda causa de carga
de enfermedad en el mundo medida en años de vida ajustados por discapacidad, después de la enfermedad isquémi
ca cardiaca.

La depresión es un síndrome caracterizado fundamentalmente por un estado de ánimo muy bajo (similar a tristeza) y
por una pérdida del interés en las actividades de la vida diaria.
Como síntomas accesorios, suelen presentarse alteraciones del apetito (ya sea aumento o disminución, que es lo má
s frecuente) y que pasados varios días se reflejan en el peso. También se compromete el sueño (especialmente in
somnio, más frecuentemente matinal). Aparecen sentimientos de minusvalía, de culpa usualmente exagerados o inap
ropiados, fatiga fácil y dificultad para concentrarse, en la memoria reciente o para pensar.

La alteración del pensamiento es muy típica dentro de las variaciones individuales. Existe una visión negativa y difícil
de modificar en cuanto a sí mismo, al futuro y al entorno.
El riesgo de suicidio en los pacientes que sufren depresión grave es de 15%. Se puede presentar a cualquier edad,
pero tiene una mayor incidencia entre la quinta y séptima década de la vida.
Las alteraciones depresivas pueden ser primarias, originadas sin causa aparente, o secundarias derivadas de otras af
ecciones, como traumatismos, intervenciones quirúrgicas o enfermedades debilitadoras. Tanto si son las unas o las ot
ras, el cuadro sintomático y el tratamiento son similares. La afección depresiva se clasifica en los servicios de urgenc
ias como una reacción situacional, una depresión crónica o una depresión grave. Lo principal es determinar el tipo y
grado de gravedad de la depresión, evaluar las variables individuales, como la situación familiar, para poder re currir
al procedimiento más adecuado. El punto central de la atención de urgencias, es dejar claro para el paciente y para
su familia, que la depresión no es una “debilidad moral” o “falta de carácter” sino una enfermedad seria, potencialme
nte mortal y susceptible de respuesta al tratamiento pertinente.
Por el contrario, si durante la entre vista deja entrever ideas suicidas o de minusvalía se debe considerar la hospitaliz
ación.
El personal de enfermería además de una minuciosa anamnesis, valoración física y mental debe tener en cuenta lo s
iguiente:
• A d o p t a r u n a a c t i t u d d e a c e p t a c i ó n
• Animar al paciente a que identifique sus sentimientos, ya que los pacientes depresivos suelen hablar poco, pero au
n a s í e s i m p o r t a n t e q u e s e s i e n t a n e s c u c h a d o s
• Ayudar al paciente a reconocer las causas y los efectos de la depresión
• S i t u a r a l p a c i e n t e e n u n á r e a s e g u r a y d e o b s e r v a c i ó n
• Es imprescindible determinar si se ha producido ingesta de tóxicos y tratarla con lavado gástrico y carbón activado.
• Ante un deterioro general de la salud, se ayudará al paciente a identificar el tipo de deterioro y las modificaciones
n e c e s a r i a s e n s u e s t i l o d e v i d a .
• Valorar el estado hidroelectrolítico y nutricional e iniciar el tratamiento cuando sea conveniente
• Proporcionar psicoeducación sobre los déficit de conocimientos
• R e m i t i r a g r u p o s d e a p o y o y o t r a s r e d e s s o c i a l e s
• E n s e ñ a r á a l p a c i e n t e e l u s o d e l o s m e d i c a m e n t o s
• Inv est igar sobr e los si st emas de apoy o ya q ue p ue den ser vir para inf luir en s us sent imi ento s
• Centrar al paciente en la realidad si los procesos de pensamientos están alterados
• Trabajar en equipo multidisciplinario para tomar decisiones con relación al tratamiento del paciente
• Es importante no dramatizar la situación, y la labor del auxiliar no debe incluir la investigación del caso así como h
a c e r l e p r e g u n t a s r e l a c i o n a d a s c o n s u s i d e a s
• Por lo demás, es importante entablar una relación normal, mostrándonos comunicativos, y dando la sensación de q
u e e s t a m o s s i e m p r e d i s p u e s t o s a e s c u c h a r l o s
• La prevención de lesiones es una de nuestras funciones más importantes controlando todo lo que pueda resultar no
civo (objetos cortantes: cubiertos, cristales de ga fas, va sos, muelles de camas; productos cáusticos: jabones, antisé
pticos; y otros: ventanas, tomas de corriente, cinturones, etc.)
• El paciente debe entender nuestro respeto por su estado, pero también por la vida y estas medidas están destinad
a s a p r e s e r v a r l a
• La habitación del paciente no debe prese ntar riesgos donde el paciente pueda cortarse o colgarse
• Hay muchas más formas de suicidio que las medidas que podamos tomar, por lo que la medida más eficaz es nue
s t r a p r e s e n c i a a s u l a d o
• A veces está indicado que el paciente duerma en una habitación compartida, ya que la soledad en muchas ocasion
e s p u e d e p o t e n c i a r e l s u i c i d i o .
• Es importante recalcar al paciente, que aunque no está en condiciones de entenderlo esto es una etapa pasajera d
e s u v i d a
• No es conveniente el exceso de visitas, pero sí ayuda la presencia de las personas más allegadas al paciente siem
p r e c o n s u c o n s e n t i m i e n t o
• Controlar la ingesta y potenciar los hábitos higiénicos del paciente ya que de alguna manera van a estar mermados
o a n u l a d o s .
• Una excesiva demostración de vitalidad por nuestra parte sólo empeora las cosas, comentarios como “pero si la vid
a es bella” “es una cobardía matarse” no ayudan en absoluto
• Es importante potenciar los pequeños logros del paciente, haciéndole darse cuenta de sus progresos.(5)

Pacientes con Crisis de Ansiedad

Una crisis aguda de angustia es un síndrome polimorfo susceptible de asociarse con el componente psicológico ca
racterístico de una sintomatología somática intensa. La urgencia y el tipo de respuesta médica dada están en función
de la intensidad de los síntomas y del contexto clínico. La crisis puede crear pánico en el paciente y preocupación e
n su familia.
La ansiedad se produce como una amenaza al yo, a la autoestima o a la identidad.
Los niveles de ansiedad oscilan de leves a intensos, incluida la reacción de pánico, y los síntomas correspondientes
oscilan desde un leve malestar has ta la pérdida de capacidad funcional.(6)
Algunos estudios sugieren que en el 35% de la población se producen ataques de pánico ocasionales. Esos episodio
s se asocian más frecuen te mente con hablar en público, conflictos interpersonales, exámenes u otras situaciones d
e elevado estrés. Además, los ataques de pánico pueden acompañar una amplia variedad de trastornos afectivos y d
e ansiedad. (7)
Suelen producirse en forma espontánea, generalmente precedidos por una sensación de opresión torácica o incapacid
ad para respirar. El temor es de progresión rápida, se acompaña de ideas de muerte (por infarto o enfermedad cereb
rovascular), de pérdida de control (“deseos de salir corriendo”) o de “pérdida de la razón”. Los síntomas somáticos in
cluyen taquicardia, a veces severa, opresión precordial, quejas inespecíficas de vacío epigástrico, sensación de altera
ción de la temperatura corporal, sudor palmoplantar y frecuentemente temblor fino distal.
Alteración de las funciones cognoscitivas (pérdida de concentración y memoria); hiperactividad neurovegetativa con
síntomas somáticos: el paciente experimenta taquicardia, sensación de asfixia, incapacidad para introducir aire en lo
s pulmones, dolor torácico y sudoración lo que le produce mayor ansiedad y convencimiento de sufrir un infarto de m
iocardio, hasta caer en estado de pánico.
El tratamiento de la crisis aguda de angustia se inicia con la actitud del personal, que ha de ser de calma, de compr
ensión y además tranquilizadora.
Muchas veces el paciente empieza a calmarse mientras cuenta cómo se produjo el ataque de pánico.
Si el paciente hiperventila se hace respirar en una bolsa de reinhalación o de plástico, con el fin de aumentar el CO
2 arterial. Esto además permite disminuir los signos somáticos secundarios, espasmos musculares, entumecimientos,
hormigueo en las extremidades producto de la alcalosis respiratoria. Si la angustia no cede es aconsejable la utilizaci
ón de ansiolíticos.

Intervención Específica de Enfermería

Es necesario descartar las causas orgánicas de los signos y síntomas.
• Construir una relación de confianza: se presentará y explicará su papel al paciente, se fomentará la aceptación y la
autoestima admitiendo la ansiedad del paciente y ofreciéndole consuelo, se proporcionará seguridad con las medidas
p e r t i n e n t e s
• Ha de comunicarse de forma tranquila: explicándole todos los procedimientos de forma simple y comprensible
• A d o p t a r u n a a c t i t u d d e a c e p t a c i ó n
• Ayudar al paciente a reconocer las causas y los efectos de la ansiedad
• Orientar al paciente para que comience el proceso de resolución de problemas, facilitándole la expresión de sentimi
e n t o s y h a c i e n d o h i n c a p i é e n l a s p e r c e p c i o n e s r e a l i s t a s .
• Ayudar a identificar el acontecimiento desencadenante, se determinan las medidas ya adoptadas para resolver el pr
oblema y se determinan las medidas habituales de afrontamiento
• Una vez identificadas las opciones disponibles, se selecciona la más deseable y se le ofrece ayuda directa
• Si el paciente está hiperventilando, se le animará a que respire con una bolsa de papel sobre la boca y la nariz, y
se emplearán técnicas de control de la respiración y ejercicios de relajación
• S u m i n i s t r a r a n s i o l í t i c o s
• Si el paciente muestra una alteración en el mantenimiento de la salud, se identificará el tipo de deterioro y se remiti
r á p a r a l o s c u i d a d o s d e s e g u i m i e n t o a d e c u a d o
• Si existe riesgo de lesión relacionado con intoxicación o traumatismo, se le remitirá para evaluación de crisis y eval
u a c i ó n d e l r i e s g o d e l s u i c i d i o
• Situar al paciente en una zona donde se le pueda observar de cerca
• Averiguar el grado de déficit de conocimientos y se proporcionará información actualizada
• R e m i t i r a g r u p o s d e a p o y o , r e d e s s o c i a l e s e x i s t e n t e s
• Si hay trastornos de sueño se le enseñarán medidas de higiene relacionadas con el sueño
• Enseñar al paciente el uso adecuado de los medicamentos descritos
• Si los procesos del pensamiento están alterados se orientará en la realidad.

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