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Cromoblastomicosis. A propósito de un caso

Chromoblastomycosis. Case report

Autores: Lovera A.1 Lacarrubba F.2; Miranda L.3, Cardozo R.3, Gonzalez F.3, Agüero
M.4, Rojas S.4, Ocampos S. 5, Sosa P.5, Morel B.5; Colmán A.6

Fundación Tesai - Servicio de Medicina Interna

1. Jefe de servicio de Medicina Interna de la Fundación Tesai

2. Jefe de servicio de Infectología de la Fundación Tesai
3. Médica de sala de la Fundación Tesai
4. Subjefe de servicio de Medicina Interna de la Fundacion Tesai
5. Médico Residente de Medicina Interna de la Fundación Tesai
6. Encargado Posgrado de Medicina Interna – Universidad Nacional del Este

Correspondencia: lidaromina03@gmail.com

Recibido: 3/06/17.

Aceptado: 26/07/17.

RESUMEN

Introducción: La cromoblastomicosis ingreso, las lesiones

es una entidad crónica progresiva,
predominante en las regiones tropicales
y subtropicales, una micosis profunda
subcutánea. Caso clínico: mujer de 82
años, agricultora, hipertensa conocida,
con antecedente de lesión traumática en
el pie izquierdo. Present una evolución
de 45 años, que comienza con una
lesión localizada en gran parte del
miembro inferior izquierdo, con placa
verrucosa con áreas que presentan
lesiones tumorales nodulares con
infección secundaria y olor fétido, muy
dolorosas y áreas de tejido cicatricial.
Recibió múltiples tratamientos
antibióticos y desbridamiento con
mejoría parcial. 5 meses antes del
presentanextensióna nivel de cara
interna del muslo en forma redondeada
y ascendente, con signos inflamatorios.
Examen físico: Región afectada: Se
observaron lesiones heterogéneas en
MII, costrosas, con lesiones tumorales
nodulares con infección secundaria.
Infectología y dermatología evalúan el
caso y sugieren el tratamiento
antifúngico por la clínica del paciente.
Itraconazol y terbinafina son indicados.
Biopsia: la presencia de elementos
fúngicos (cromomicosis) en forma de
granos de café se confirma en las tres
tinciones PAS + de hematoxilina,
confirmando el diagnóstico de
cromoblastomicosis.

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Facultad de Medicina –
Universidad Nacional de Itapúa
Conclusión: Caso de lesiones típicas
de cromoblastomicosis con evolución
crónica, la cromoblastomicosis es parte
de Sindrome Verrucoso Tropical, por lo
ABSTRACT
Introduction: Chromoblastomycosis, is
a subcutaneous deep mycosis, chronic
progressive entity that predominates in
tropical and subtropical regions. Case
report: 82-year-old female, farmer,
known hypertensive, with history of
traumatic injury on left foot.A 45-year
evolution, which begins with a localized
lesion in a large part of the left lower
limb, with verrucous plaque with areas
that present nodule-tumor lesions with
secondary infection and fetid odor, very
painful and areas of scar
tissue.Received multiple ATB treatments
and debridement with partial
improvement. 5 months before
admission, the lesions were elevated at
the inner thigh level in a rounded and
ascending form, with inflammatory
signs. Physical examination: Affected
INTRODUCCIÓN:
La cromomicosis es una micosis de la
piel y tejido celular subcutáneo de
evolución crónica, granulomatosa,
predominantemente en los miembros
inferiores. Afecta a adultos entre la
segunda y sexta década de vida,
predominando en hombres1.
Es causada por hongos dimorfos
pigmentados del orden Hyphomycetales
que hay que pensar en ello y otros
diagnósticos diferenciales, para llegar al
diagnóstico de manera oportuna.
region: Heterogeneous lesions were
observed in MII, Scabs, with nodular-
tumor lesions with secondary
infection.Infectology and dermatology
evaluate the case and suggest
antifungal treatment by the patient's
clinic.Itraconazole and terbinafine are
indicated. Biopsy: the presence of fungal
elements (Chromomycosis) in the form
of coffee beans is confirmed in the three
PAS + hematoxylin stains, confirming
the diagnosis of chromoblastomycosis.
Conclusion: Case of typical
chromoblastomycosis lesions with
chronic evolution, chromoblastomycosis
is part of Sx. Verrucous tropical, so think
about it and other differential diagnoses,
to arrive at the diagnosis in a timely
manner.
y la familia Dematiaceae, principalmente
de los géneros Fonsecae y Phialophora
de los cuales el más frecuente es
Fonsecae pedrosoi que predominan en
climas tropicales y subtropicales, y es el
que por lo general responde en menor
medida al tratamiento.1, 2
Son hongos dimórficos, presentes en su
forma micelial en el medio ambiente
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(suelo, vegetación en descomposición,
humus, madera podrida) y medios de
cultivo, en su fase parásita en los tejidos
se observan como células fumagoides
que son estructuras de 4 a 10 micras de
diámetro, Solas o agrupadas, de
gruesas paredes de color marrón, que
se multiplican por facetas.3-6,17
El hongo penetra a través de una
solución de continuidad o trauma
cutáneo que transporta la fase
saprofítica del hongo causal después
del cual las lesiones aparecen alrededor
de 40 días, extendiéndose más
frecuentemente por contigüidad y
ocasionalmente por la vía linfática o
hematógena que afecta a los ganglios
linfáticos.5
La lesión inicial es una pápula o nódulo
eritematoso que se origina en el lugar
de la inoculación, luego se desarrolla en
una forma verrucosa, convirtiéndose en
escamosa, y generando cicatrices
atróficas tardías. Las lesiones que
producen son generalmente asimétricas
y unilaterales.6,8
Las formas clínicas de la cromomicosis
son: verrucosa, nodular, tumoral, placa
o cicatriz; La más frecuente es la
variedad verrucosa.9,11
La presencia de antígenos de
histocompatibilidad HLA-A29 aumenta
la susceptibilidad genética.10
La clínica y la epidemiología guían el
diagnóstico que debe ser confirmado
por el examen micológico en
preparaciones de hidróxido potásico al
10-30% (KOH) para la demostración de
cuerpos escleróticos pigmentados
después de un buen lavado de las
lesiones con agua y jabón y limpieza
con alcohol de las escamas y costras, o
el examen histopatológico12.
La biopsia para estudio histopatológico
con la coloración de hematoxicilina y
eosina muestra granuloma de cuerpo
extraño. Los granulomas pueden
presentar estructuras micóticas
pigmentadas en forma de células
fumagoides características. La
epidermis presenta hiperplasia
pseudoepiteliomatosa y la dermis
superior y media una granulomatosis.
Con la coloración del ácido periódico
Schiff (PAS), los cromomicetos pueden
ser fácilmente vistos como cuerpos
escleróticos13.
El cultivo se realiza en agar de glucosa
Sabouraud y agar micóbiotico,
obteniendo colonias aterciopeladas,
verde oscuro o negras a los 7-10 días
de incubación. Es el medio que permite
la identificación de la especie y
recientemente la PCR también se utiliza
para este propósito4,14.
El diagnóstico de infección puede
hacerse hasta un año después del final
del tratamiento12.
Las complicaciones incluyen la
sobreinfección bacteriana de las
lesiones, la estasis linfática a causa de
infecciones recurrentes que conducen a
la elefantiasis, y la transformación al
carcinoma de células escamosas de
úlceras crónicas.1
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En Paraguay, Boggino reportó en 1945
el primer caso con el nombre de
dermatitis verrucosa blastomicética.
Actualmente se distribuyen en todas las
regiones del país, presentando
predominio en el sexo masculino y
trabajadores del campo,
preferentemente en miembros inferiores
por antecedentes de traumatismo.
También existen datos de lesiones de
presentación atípica.9
El diagnóstico diferencial se hace con
las formas que agrupan el síndrome
verrucoso tropical: esporotricosis,
paracoccidiodomicosis, lobomicosis,
leishmaniasis localizada y tuberculosis
de la piel. Otros, como la sífilis, el lupus
eritematoso y la enfermedad de
Hansen.17,13
No hay tratamiento de elección para
esta patología. Las pequeñas lesiones
pueden tratarse con termoterapia,
CASO CLÍNICO:
Paciente de 82 años procedente de San
Juan Nepomuceno, agricultor, que
acudió al Hospital de la Fundación Tesãi
por presentar una dermatosis de 45
años de evolución con antecedentes de
traumatismo con columna vertebral en
la cara interna del miembro inferior
izquierdo, tras lo cual se presentó un
nódulo, que evolucionó a placa ulcerada
pruriginosa y dolorosa, luego se
extiende de forma ascendente hasta
alcanzar el nivel de las rodillas al final
de 10 Años aproximadamente.
criocirugía o resección quirúrgica. Para
las lesiones más extensas o como
complemento, antimicóticos sistémicos
(itraconazol 300-400 mg / día durante 6
a 8 meses, terbinafina 250 mg / día
durante 3 meses, cetoconazol, 5-
fluorocitosina 100-150 mg / día y
anfotericina B, Solo o asociado)15.
Los criterios de curación son:
• Clínica: cura completa de todas las
lesiones cicatrizadas.
• Micológico: ausencia de parásitos en
el examen directo y culivo negativo.
Persistencia de estos hallazgos en 3
biopsias mensuales consecutivas.
• Histológico: ausencia de parásitos,
desaparición de microabscesos y
sustitución del infiltrado granulomatoso
por infiltrado crónico y fibrosis.
Persistencia de estos hallazgos en 3
biopsias mensuales consecutivas.15
Recibió múltiples tratamientos con
antibióticos (no sabiendo especificar
cuáles) y desbridamiento con mejoría
parcial para reiniciar nuevamente meses
después.
Cinco meses antes del ingreso, las
lesiones se extendieronhasta la cara
interior del muslo izquierdo,
redondeadas, escamosas y
ascendentes en número de 5
aproximadamente, no confluentes,
pruriginosas y dolorosas.
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Se añade 1 mes al cuadro, secreción
fétida en la cara dorsal del pie izquierdo
(área de lesiones vegetativas),
acompañada de dolor moderado en la
zona, con tejido cicatricial.
Los exámenes de laboratorio de rutina y
radiología torácica fueron negativos.
El examen físico al ingreso mostró
lesiones en placas de color violeta y
áreas cubiertas por finas escamas
blanquecinas con bordes netos y
sectores de aspecto elevado, verrucosa,
consistencia dura, maloliente, friable
con múltiples nódulos confluentes y
satélites cubiertos de manchas negras
ysangrados puntiformes. Áreas que
afectan casi toda la circunferencia del
tercio superior, media e inferior de la
pierna izquierda.
En la cara interna del muslo izquierdo
se presentaron otras lesiones en
número de cinco, más pequeñas,
escamosas, no vegetativas,
ascendentes, de aproximadamente 3
cm de diámetro cada una.
De acuerdo con las características
clínicas de las lesiones, inicialmente se
consideró el diagnóstico presuntivo de
síndrome verrucoso tropical y se realizó
un estudio micológico.
CONCLUSIÓN:
Descartamos las otras etiologías del
Síndrome Verrucoso Tropical tras
realizar varios estudios exhaustivos en
busca de causas bacterianas,
Se toman tres muestras de piel con
raspado de una de las lesiones
localizadas en el lado anterolateral del
tercio proximal de la pierna izquierda.
Cuando se realizaexamen directo con
microscopio del raspado de las lesiones
de rodilla, se observa la presencia de
estructuras esféricas de color marrón
claro de doble pared en forma de
granos de café, correspondientes a
estructuras fúngicas.
El examen histopatológico con tinción
de PAS + hematoxilina muestra
epidermis pseudoepiteliomatosa e
hiperqueratosis, con marcado edema de
tejido conectivo, vasos sanguíneos
dilatados, congestión e infiltrado
constituido por gran número de
neutrófilos que forman abscesos. En
otras áreas se observan células
eipitelioides y numerosas células
gigantes de Langhans multinucleadas.
En el centro de los abscesos y dentro
de las células multinucleadas gigantes
hay numerosos elementos fúngicos en
forma de granos de café. No se observa
atipia.
Con estos estudios se llegóal
diagnóstico de cromomicosis, una
patología que fue tratada con la
combinación de itraconazol más
terbinafina con posterior mejoría clínica.
parasitarias y fúngicas, a través de la
histología y el examen directo de las
lesiones se observaron características
típicas de la cromomicosis.
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Representó un caso llamativo por la Se consideró la presentación de este

evolución crónica de las lesiones sin ser
diagnosticada o tratadade forma
efectiva.
Los casos de cromomicosis son
endémicos en los países tropicales,
presentando un desafío para el clínico y
el dermatólogo para lograr una buena
evolución porque es una de las micosis
más difíciles de tratar.
caso con el objetivo de difundir el
conocimiento de esta etiología cuya
incidencia es baja en nuestro medio a
pesar de ser un país con clima húmedo
y evitando así diagnósticos erróneos,
además de instituir un tratamiento
oportuno en una etapa temprana.

ASPECTOS ÉTICOS

El artículo presentó la autorización edad, los procedimientos o estudios a

previa del Comité de Ética del Hospital realizar y la posterior publicación de su
de la Fundación Tesãi, obteniendo el caso clínico.
consentimiento oral de la paciente, la

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