Ciencias Básicas

en Cirugía

SOCIEDAD DE
CIRUJANOS
GENERALES
DEL PERÚ

Edición 2006
Lima - Perú

1
 Ciencias Básicas
en Cirugía
EDICIÓN 1
2006 - PERÚ

Ciencias Básicas en Cirugía

Es una publicación editada por:
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Se imprimió en el mes de junio 2006

Impreso en

Tiraje 1,000 ejemplares

Primera Edición: 2006

Ciencias Básicas en Cirugía es una publicación de Medical Times S.A.C., con la autorización de la Sociedad
Peruana de Cirujanos Generales del Perú.
Se prohíbe la trascripción, reproducción o transmisión total o parcial de esta obra por ningún
método electrónico, mecánico o de fotocopiado, sin permiso previo y por escrito de Medical Times
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La información contenida en los artículos que confirman la presente publicación, ha sido proporcionada por
los Doctores que se mencionan en la página 6 de esta publicación, la misma que ha sido elaborada, revisada
y aprobada por cada uno de ellos y se publica bajo su responsabilidad. El editor reúne, clasifica y distribuye
esta información.

2 Ciencias Básicas en Cirugía

Contenido
Página
Fisiología de la Hemostasia 11
Fisiología de la Cicatrización 17
Factores que afectan la Cicatrización 22
Bases de la Terapia Transfusional 26
Fisiopatología del Dolor 32
Farmacoterapia razonada del dolor: Opioides 39
Terapia razonada del dolor: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) 49
Manejo del Dolor Oncológico 56
Soporte Nutricional y Metabólico en el SIRS 62
Alteraciones Metabólicas en Cáncer Digestivo 67
Trastornos Metabólicos en Pancreatitis Aguda Grave 71
Mediadores de la Sepsis 74
Fisiopatología de la Hipertensión Intrabdominal y
Síndrome Compartamental 81
Cambios Fisiológicos del Trauma 86
Fisiopatología de la Sepsis 92
Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica. 99
Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo 105
Fisiopatología de la Cirugía Gástrica 113
Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 119
Etiopatogenia de la Litiasis Biliar 133
Fisiología del Peritoneo 137
Cambios producidos por el Pneumoperitoneo 143
Cáncer y Cirugía Laparoscópica 147
Antibióticos en Cirugía 151

3
4 Ciencias Básicas en Cirugía
 Prólogo

El nacimiento de un nuevo libro es siempre motivo de satisfacción para los autores

y de esperanza de renovación de conocimientos para los lectores, especialmente cuando
éste revisa temas de mucho valor como el que nos presenta la Sociedad de Cirujanos
Generales del Perú bajo la acertada edición de los Doctores Iván Vojvodic y Eduardo
Huamán sobre “Ciencias Básicas en Cirugía”

El cirujano ha debido actualizarse a lo largo de los siglos desde un inicio

exclusivamente técnico hasta lo que es en la actualidad un médico integral, con
conocimiento de la clínica quirúrgica y la técnica operatoria. La investigación es
otro campo donde el cirujano participa propiciando tratamientos en base a la
fisiología y la fisiopatología, debiendo adecuarse a los cambios que la tecnología
ofrece sin perder su arte y ciencia.

Los tópicos tratados son sumamente interesantes y fueron presentados en Febrero

del 2004 en el Congreso de la Sociedad por 24 Profesores, 20 nacionales y 4 extranjeros
de Argentina, Colombia y Chile despertando en el lector, curiosidad científica sobre
temas de la práctica diaria de los cirujanos. El conocer la fisiología de situaciones
quirúrgicas como la cicatrización de heridas y la hemostasia o la farmocología
del dolor así como la fisiopatología de la sepsis, nutrición o del cáncer y el de
otros tantos temas tratados, servirá para que las nuevas generaciones de cirujanos
amplíen su conocimiento y puedan mejorar la calidad del tratamiento en bien de
sus pacientes.

Felicito a la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú por la iniciativa y en

particular a los Editores por poner en blanco y negro, lamentablemente poco
frecuente en nuestro medio, los temas del Congreso de la Sociedad para contribuir
a la formación continua de los cirujanos del Perú.

Dr. Eduardo Barboza, FACS

Miembro Titular SCG

5
6 Ciencias Básicas en Cirugía
 PREFACIO
En Febrero de 2,005, La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú, realizó el IX
Congreso Internacional de Cirugía General, el mismo que constituyó un esfuerzo de
movilización, organización y capacitación muy importante de los cirujanos de nuestro
país. Como parte de las múltiples variadas actividades del Congreso, los participantes
concurrieron al Curso de “Ciencias Básicas para el Cirujano General”, el mismo
que concitó la expectativa general de los asistentes en tanto que vieron reflejadas
en los temas presentados un abordaje sistemático y científico de aquellos tópicos
que constituyen una necesidad cotidiana de preocupación teórica y práctica de la
actividad del cirujano.

Por ello constituye para nuestra institución un orgullo presentar este libro en tanto
estamos seguros, por su peculiar origen, que será de suma utilidad para la
comunidad científica médica, resaltando que el material de este curso sirvió como
base para plasmar esta experiencia de difusión en el presente texto.

La Cirugía General, como toda especialidad médica, es arte y ciencia. Servicio social
humanista y estética de la destreza. El cirujano es un profesional que requiere
ostentar cualidades especiales tales como la inteligencia, disciplina, creatividad,
juicio y pensamiento crítico; pero además es imprescindible que posea un adecuado
conocimiento en anatomía, patología, farmacología y fisiología; a la par de contar
con una destreza manual que alcanzará su máxima expresión con la práctica. Pero
también el cirujano, en su más íntima convicción, debe reconocerse siempre como
un apasionado enamorado de la vida y un encarnizado protagonista de la lucha
contra el dolor.

Consideramos que en la formación del cirujano se deben reunir habilidades técnicas

y conocimientos de las ciencias básicas y de la fisiopatología de los órganos que
centran su actividad profesional, así como integrarse a esta formación una dimensión
humanista y cultural que le otorgue una visión global del mundo y de su época.

El cirujano en primer lugar, debe ser cirujano, y en segundo lugar, internista,

fisiólogo o patólogo. En la sala de operaciones es él quien debe, al encontrarse
solo, resolver cualquier problema anatómico o técnico que encuentre, basado en el

7
conocimiento y actitud quirúrgica, las cuales por sí solas le facilitarán llegar a una
solución. Pero a su vez el cirujano debe ser una persona arraigada en el mundo, en
la vida, no perder la dimensión moral de enjuiciamiento de su trabajo, no incurrir
en la desesperanza de la pérdida de los principios, tener la convicción y el coraje
para sobrellevar las dificultades que implican permanecer fieles a los valores
humanistas y solidarios que están a la base de la profesión médica.

El conocimiento de las ciencias básicas sirve como sustento para la clínica quirúrgica,
sin este conocimiento seriamos simplemente artesanos, de ahí la importancia de
este texto: “Ciencias Básicas en Cirugía” donde el cirujano podrá actualizar en
forma rápida y sencilla los avances que se han registrado en los diferentes tópicos,
y que por una u otra razón no se han podido revisar o actualizar. He aquí el gran
valor de esta obra que por su presentación y contenido actualizado sirve para lograr
articular nuestros conocimientos y destrezas para la formación del cirujano. He ahí
también el sentido de integración científica y de modernización que el texto representa
en la medida en que toda la comunidad de cirujanos del país, superando, aunque
fuere incipientemente el centralismo en el acceso a los conocimientos teóricos, pueda
acceder a través de este texto a la definición de cuestiones de consenso científico
comunes. Es por ello que la utilidad de este texto es evidente, su proyección e impacto,
su difusión e incluso los avances que provengan de su lectura, crítica y confrontación
serán evidentemente sus mejores frutos.

La Sociedad de Cirujanos Generales del Perú se muestra complacida por el hecho

de que el gran esfuerzo de convocatoria que significó reunir a los cirujanos, la
gran mayoría jóvenes, para realizar este curso, se refleje ahora en un objetivo aún
mayor, el de llevar todos estos conocimientos al presente texto, cuyo contenido
ayudará a una mejor comprensión y entendimiento de temas que son del diario
quehacer del cirujano: la cicatrización, la hemostasia, las infecciones y los
antibióticos, así como el trauma, la sepsis, la nutrición, el cáncer y la cirugía
laparoscópica, entre otros.

A nombre de la Sociedad de Cirujanos General del Perú quiero también en este

Prólogo expresar nuestro reconocimiento al Dr. Iván Vojvodic, editor de esta obra
y a todo el equipo de jóvenes y entusiastas cirujanos que han intervenido en el
esfuerzo que ha llevado a la culminación de este exitoso proyecto. Como institución
líder de la Cirugía General en el país, nos sentimos satisfechos y orgullosos de que
este libro se haga realidad porque sabemos que marcará el camino para que en el
futuro nuestra entidad continúe impulsando la realización de estas obras porque
estamos convencidos de su utilidad principalmente para las nuevas generaciones
de cirujanos peruanos.

8 Ciencias Básicas en Cirugía

 Participantes
Editor: Iván Vojvodic Hernández
Doctor en Medicina, Profesor Principal
de la Universidad de San Martin de
Porres. Cirujano Asistente del Hospital
Edgardo Rebagliati Martins - EsSALUD.
ARAGÓN GRANEROS, Gianni. Médico
asistente del Hospital Jorge Voto Bernales
ESSALUD, Profesor de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos en el Postgrado de Cirugía
General y en el Diplomado de Auditoría Médica.
CASTAÑEDA CASTAÑEDA, Benjamín.
Médico cirujano, Doctor en Medicina. Profesor
Principal de Farmacología de la FMH de la USMP.
Director del Instituto de Investigación de la FMH,
USMP.
GUEVARA MANTILLA, Jaime Miguel.
Médico Asistente de la Unidad del Tratamiento
del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital
Central de la Policía del Perú. Tutor de Residentes.
GUTIÉRREZ CCENCHO, Constantino.
Profesor de la Universidad Federico Villarreal.
Cirujano del Hospital Hipólito Unanue.
HERNÁNDEZ POBLETE, Glenn. Médico
anestesiólogo e intensivista, profesor adjunto de
la Universidad de Chile
HERRERA MATTA Juan Jaime. FACS.
Cirujano Asistente del Hospital Nacional de la PNP.
Docente Contratado USMP
HERRERA MEDRANO Luis Ricardo.
Cirujano General Hospital Arzobispo Loayza.
GUANGIOLI MARCELO, Jorge Laureano.
Cirujano Especialista. Clínica Pasteur de Neuquen.
Argentina
NIETO, Julio Alberto. Cirujano General, ex
presidente Sociedad Colombiana de Cirugía.
Director Clínica Nueva Bogotá DC.
Editor: Eduardo Huamán Egoavil
Maestro en Farmacología, Profesor de
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Cirujano Asistente del Hospital
Jorge Voto Bernales - EsSALUD.
ORTEGA CHECA, David. FACS. Profesor de
la Universidad de San Martin de Porres. Cirujano
Asistente del Hospital Edgardo Rebagliati Martins
EsSalud.
PALACIOS BRAN, Nestor E. Médico
Asistente de la Unidad de Soporte Nutricional
Artificial del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins. Profesor de Pre- y Post grado de la
Facultad de Medicina de la Universidad San
Martin de Porres.
POGGI MACHUCA, Luis. Doctor en
Medicina. Profesor de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Cirujano de la Clínica
Angloamericana.
PORTANOVA RAMÍREZ, Michel. Cirujano
Asistente del Servicio de Cirugía 3B y de la Unidad
de Terapia Nutricional Artificial del Hospital
Edgardo Rebagliati. Instructor de la Federación
Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral.
RAMÍREZ RODRÍGUEZ, Edwin. Cirujano
Asistente del Hospital Dos de Mayo.
RÁZURI BALAREZO, Antero. Cirujano
Asistente del Hospital de Emergencias Grau –
Essalud.
SUÁREZ LAZO, Mario. Maestro en Gestión
Hospitalaria, Profesor de la Universidad Federico
Villarreal. Médico Intensivista del Hospital Hipólito
Unanue
VALDIVIA, Carlos. Cirujano Asistente del
Hospital Nacional Daniel A. Carrión, Clínica San
Pablo, Clínica San Gabriel. Profesor Invitado
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
9
VELÁSQUEZ HAWKINS, Carlos M. Cirujano
General y Laparoscopista de la Clinica San Gabriel
- Complejo Hospitalario San Pablo, Profesor
Contratado Universidad San Martin de Porres.

WONG CHU, Carlos Alberto. FACS. Médico

Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos
Quirúrgica del Centro Médico Naval. Profesor
Invitado de la Escuela de Segunda Especialización
de la Facultad de Medicina de San Fernando -
UNMSM.

YUSHIMITO RUBIÑOS, Luis. Médico

Cirujano, Maestro en Educación, Profesor
Universitario.

ZEGARRA, Sergio. Cirujano asistente del

Servicio de Cirugía del Hospital II EsSalud Cañete.
Profesor de la Universidad de San Martín de
Porres.

10 Ciencias Básicas en Cirugía

 FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

D R. R ÁZURI B ALAREZO, A NTERO

I . HEMOST ASIA (NA

HEMOSTASIA TUR
(NATUR AL O
TURAL músculo liso), que ocurre incluso a nivel
ESPONT ANEA)
ESPONTANEA) de los esfínteres precapilares.
Esto es debido a:
Es un conjunto de complejos procesos 1. En parte a reflejos nerviosos locales
biológicos precisamente integrados, que (axónicos) y espinales;
previenen o culminan la pérdida sanguínea
(hemorragia) del espacio intravascular 2. Así como a sustancias vasoactivas:
lesionado, provee de una red de fibrina para a) Tromboxano A2 (TXA 2), que deriva
la reparación tisular y finalmente remueve del ácido araquidónico de la membrana
la fibrina cuando no es necesaria plaquetaria, y de la serotonina; ambos son
(fibrinolisis)(1). potentes vasoconstrictores que son
Las células endoteliales funcionalmente liberados durante la agregación
evitan la coagulación, previniendo la plaquetaria.
agregación plaquetaria. Las plaquetas b) Bradiquinina y fibrinopéptidos los
proveen un medio en que la trombina es que están asociados a la cascada de la
inactivada por la antitrombina III y liberan coagulación son también vasoconstrictores.
trombomodulina que regula el proceso de la
coagulación.(2)
Sólo en condiciones en que se lesiona
el endotelio vascular se inicia el proceso
de la hemostasia a través de la
activación plaquetaria.
Los procesos que participan en forma
independiente e interrelacionados son
cuatro : vasoconstricción y formación
del trombo plaquetario (hemostasia
primaria), formación de fibrina
(hemostasia secundaria) y fibrinolisis.
Figura 1
II. VASOCONSTRICCIÓN (FASE
(FASE
V ASCULAR)
Esta respuesta vasoconstrictora cumple
Producida la lesión vascular, se inicia dos finalidades, por una parte disminuye
rápidamente (en décimas de segundo) una la pérdida de sangre y por otra inicia la fase
respuesta vasoconstrictora (contracción de plaquetaria.(3)

11
III. FORMACION DEL TROMBO
PLA QUET
PLAQUET ARIO (F
QUETARIO ASE
(FASE
PLA QUET
PLAQUET ARIA)
ARIA),, (F
QUETARIA) igur
iguraa 2 y 3)
(Figur
Características de las plaquetas:
Son los elementos formes más pequeños
de la sangre
Forma discoide y sin núcleo
150,000- 400,000 por mm3
Se encuentran acumuladas en el bazo y en
el pulmón
Figura 2
3. Esta unión es dependiente de la
activación plaquetaria y está mediada por
la presencia de Ca2+.(5)
Posteriormente ocurre la agregación, en la
que las plaquetas cambian de forma, emiten
protrusiones (seudópodos) y se unan entre
sí, formando un parche plaquetario.
La administración de heparina no interfiere
con esta reacción y explicaría por que la
hemostasia puede ocurrir en el paciente
heparinizado.
12 Ciencias Básicas en Cirugía
1. las plaquetas se adhieren a las fibrillas de
colágeno del subendotelio vascular
mediante receptores de membrana: Gp Ia y
Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la
membrana plaquetaria)
2. Esto se realiza a través de la participación
de al menos dos cofactores:
a) el factor de von Willebrand (sintetizado
por las células endoteliales de la pared
vascular) y,
b) la fibroconectina (sintetizado por el
subendotelio vascular).
Son producidas por la a fragmentación del
citoplasma de los megacariocitos de la médula
ósea y destruidas en el sistema
reticuloendotelial (hígado y bazo).
Tienen una vida media de 7 a 10 días.(4)
Las plaquetas normalmente no se adhieren
a las paredes vasculares. Son inhibidas por
óxido nítrico y prostaciclina, ambos
secretados por el endotelio.
Producida la lesión de la íntima, ocurre la
adhesión plaquetaria (monocapa)
 capacidad de transformar
fibrinógeno en fibrina con lo que
se puede estabilizar el tapón
plaquetario.
La coagulación sanguínea requieren
que las reacciones sean localizadas,
amplificadas, reguladas, autolimita-
das y transitorias en el tiempo.(7)
Clásicamente este conjunto de
reacciones y activaciones de
factores se ha interpretado como
una “cascada” en la que existiría
Figura 3 una forma “inactiva” o
procoagulante; y una forma
La agregación reversible puede anularse
“activa”. La forma activa de un factor
sustituyendo el Calcio mediante la adición
activaría al siguiente de una forma
de sustancias descalcificantes como el citrato
y el oxalato como ocurre en el
politransfundido.(6)
Luego de la agregación reversible, tiene
lugar la agregación irreversible y la
metamorfosis viscosa, proceso durante el
cual las plaquetas agregadas pierden sus
gránulos (secreción) que contienen
sustancias que regulan la agregación y
activación de factores de la coagulación
(ADP, Ca 2+ , serotonina, factor de
crecimiento obtenido de plaquetas, factor
4 plaquetario); y se transforman en una masa
viscosa sin contornos individuales, por lisis
de sus membranas. El parche constituido,
obtura la solución de continuidad.(5)
Las plaquetas poseen una función
protectora del endotelio, por medio de la Figura 4
incorporación del citoplasma a las células
secuencial. Se distinguen dos vías: la vía
endoteliales; en los estados trombopénicos
extrínseca e intrínseca, que confluyen en
se suelen presentar lesiones endoteliales.
una vía común. (7)
También juegan un rol en la fibrinolisis,
liberando un inhibidor del activador del LA VÍA EXTRÍNSECA es iniciada por
plasminógeno.(5) lipoproteínas tisulares. El factor tisular
(tromboplastina) forma un complejo con el
factor VII y el Ca2+, convirtiendo al factor
IV
IV.. CO
COAA GULACIÓN (Figur
iguraa 4)
(Figur
VII en una proteasa activa (VIIa) que actúa
sobre el factor X activándolo (Xa). El factor
La coagulación consiste de una serie de
tisular contribuye a los estados
reacciones que finalizan con la formación
procoagulantes asociados con inflamación
de trombina, enzima proteolítica con la
o infección.

Fisiología de la Hemostasia 13

LA VÍA INTRÍNSECA es iniciada por la
exposición de factores de coagulación de la
sangre al colágeno endotelial en el sitio de
daño vascular. El factor XII es activado (XIIa)
en el endotelio con ayuda de prekalikreina
y cinógeno de alto peso molecular; el XIIa
activa el factor XI y la prekalikreina para
formar factor XI activado (XIa) y kalikreina.
En la presencia de Calcio, XIa, se activa el
factor IX (IXa). Esta a su vez se une a factor
VIII, que puede ser activado a una forma
más potente por trombina, y en la presencia
de Ca2+ y el fosfolípido plaquetario factor 3,
activa el factor X (Xa).(1)
Las dos vías convergen en LA VÍA COMÚN
con la activación del factor X (Xa), que a su
vez convierte protrombina (factor II) en
trombina. Trombina activa el factor
estabilizante de fibrina (factor XIII) y
secciona los fibrinopéptidos A y B del
fibrinógeno (factor I) para formar fibrina; un
monómero que unido a XIIIa, forma
polímeros de fibrina en él coágulo
definitivo.(8)
Todos los factores, excepto factor tisular,
factor VIII y Ca2+ son sintetizados en el
hígado. Razones suficientes para tener
trastornos de la hemostasia en el paciente
14 Ciencias Básicas en Cirugía
Figura 5
con hepatopatias severas.
Los factores: II (protrombina), VII, IX, y
X son dependientes de Vitamina K,
requieren de una adecuada ingesta de ella.
Su carencia, por trastorno de su
producción por la flora intestinal, la
malabsorción de grasas limita la
producción y su carencia o la presencia
de un inhibidor competitivo como
Warfarina, causa la producción de
protrombina anormal.
La regulación de la coagulación sanguínea
se ejerce en cada nivel de la activación, ya
sea por inhibición enzimática o por
modulación de la actividad de los cofactores.
Una variedad de eventos limita el
crecimiento del coágulo:
1. dilución de factores de coagulación
activos por el flujo sanguíneo;
2. remoción selectiva de factores activados
por el sistema retículo endotelial (hígado,
bazo y pulmón);
3. inhibidores de proteasas activas
plasmáticas:
a) Proteína C, proteína S, antitrombina III,
cofactor II de la heparina, inhibidor
fisiológico de la vía del factor tisular
(IVFT), la proteína Z, el inhibidor
fibrinolítico dependiente de la trombina
(TAFI) y las anexinas;
b) La trombomodulina, que se encuentra
en la pared del endotelio y se une a la
trombina para disminuir su capacidad de
formar fibrina.
c) La heparina, favorece la activación de
antitrombina en varios cientos de veces,
inhibiendo los factores de la coagulación
activados. (9)
Actualmente se considera que ambas vías
no son independientes en absoluto, ya que
la vía extrínseca activa también al Factor
IX. (6)
V. FIBRINOLISIS (Figur
iguraa 6)
(Figur
Los coágulos sanguíneos son parches
temporales, que deben ser eliminados
cuando la reparación tisular ocurre.
Es el proceso natural dirigido a mantener la
patencia de los vasos sanguíneos por lisis
de los depósitos de fibrina.
Figura 6
La fibrinolisis, es iniciada al mismo
tiempo que los mecanismos de
coagulación bajo la influencia de cinasas
circulantes, activadores tisulares, y
kalikreina presente en muchos órganos.
La fibrinolisis es dependiente de la enzima
plasmina, que deriva de la pro-enzima
inactiva plasmática plasminógeno.
La activación del plasminógeno ocurre por
parte de la vía extrínseca (factor tisular), la
vía intrínseca (factor XII activo); así como
de otros activadores: urokinasa,
estreptokinasa, activador tisular del
plasminógeno (tPA).
El plasminógeno es absorbido por los
depósitos de fibrina.
La enzima plasmina, lisa fibrina y actúa
sobre otras proteínas coagulantes
(Fibrinógeno, factor V y VIII). Los pequeños
fragmentos polipéptido de fibrina que son
producidos, interfieren con la agregación
plaquetaria normal; los fragmentos
mayores, son incorporados en el coágulo
como monómeros normales de fibrina y
resultan en un coágulo inestable.(10)
VI. HEMOSTASIA QUIRURGICA
HEMOSTASIA
Agrupa todos los procedimientos técnicos
y agentes que el cirujano emplea para el
control local del sangrado que se produce
al incidir o cortar un vaso.
En toda intervención quirúrgica para
dominar la hemorragia son precisas las dos
formas de hemostasia, ya que mientras las
técnicas de la hemostasia quirúrgica cierran
los vasos macroscópicos; la hemostasia
natural o espontánea detiene, de modo
preferente, la hemorragia que se produce
en la extensa microcirculación lesionada.
A. PROCEDIMIENTOS MECANICOS:
· Detienen o reducen el sangrado,
favoreciendo el control definitivo: Pinzas
hemostáticas; control proximal digital y
maniobra de Pringle; ligaduras y suturas
Fisiología de la Hemostasia 15
 P rocesos involucr ados en la hemost
involucrados
hemostasia
Cuadro 1
manuales; clips y suturas mecánicas(manual 2.
o mecánicas); presión sobre áreas de
sangrado con gasas (taponamientos),
pantalones neumáticos y férulas inflables
para transporte o uso de cera para hueso. 3.
B. AGENTES TERMICOS:
· Electrocoagulación (monopolar o bipolar),
bomba de gas argón, láser, cirugía
criogénica.
C. AGENTES HEMOSTATICOS LOCALES:
· Utilizados para el control intraoperatorio
de punciones de agujas, líneas de sutura o
en áreas de extensa disección tisular; tienen
propiedades procoagulantes, que proveen
una matriz para la formación del trombo:
esponjas de gelatina (Gelfoam), celulosa
oxidada (Surgicel), esponjas y aerosoles de
colágeno (Helistat, Avitene, Hemotene),
goma de fibrina, trombina tópica,
crioprecipitado tópico (1,6).
Si la hemostasia espontánea no funciona
normalmente; a pesar del uso adecuado de
la hemostasia quirúrgica, ocurre
inevitablemente, en menor o mayor grado,
la hemorragia intraoperatoria (9).
Referencias Bibliográficas
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transfusion, in Schwartz, SI (ed): Principles of
Surgery, McGraw-Hill, 1998.
16 Ciencias Básicas en Cirugía
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J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B
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Williams & Wilkins, 2004.
Hajjar KA, Esmon NL, Marcus AJ and Muller WA:
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Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, and Seligsohn
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Wintrobe’s Clinical Hematology, Lippincott
Williams & Wilkins, 2004.
5. David C. Calverley and Lori J. Maness Platelet
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Glader B (ed): Wintrobe’s Clinical Hematology,
Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
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GM, Lowney JK, Mason JE, Reznik SI, Smith
MA (eds): The Washington Manual of Surgery,
Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
7. Quintana-Gonzáles: Nuevos conceptos en la
fisiología de la coagulación. Gac Méd Méx. 2002,
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WC (eds): Oxford Textbook of Surgery, Oxford
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Stephen J. Everse SJ, and Mann KG: Blood
coagulation and fibrinolysis in Greer JP, Foerster
J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader
B (ed): Wintrobe’s Clinical Hematology, Lippincott
Williams & Wilkins, 2004.
 FISIOLOGIA DE LA CICATRIZACION
I . DEFINICION
La cicatrización es un proceso complejo por
medio del cual se logra la regeneración de
una disrupción en la anatomía normal de
un tejido, causada por una injuria, ya sea
intencional o accidental.
La lesión activa la secuencia de la
reparación. Clásicamente ha sido dividida
en varias fases con el objeto de entenderla
mejor, sin embargo, todos son mecanismos
interactivos que ocurren desde el momento
de la lesión hasta la regeneración completa.
Estas fases son: la inflamatoria, la
proliferativa y la de remodelación
II. FASE INFLAMATORIA
INFLAMATORIA
La inflamación es la respuesta inicial del
cuerpo a una lesión. y tiene una duración
que puede ir hasta los primeros 4-5 días, en
una herida simple.
Sin embargo, es importante tener en cuenta
que en heridas en las que el cierre no es
primario, o en las que hay un estimulo que
induce lesión constante y prolongada, esta
fase puede tener una duración bastante
mayor.
Esta fase de la cicatrización se inicia con la
acción de las plaquetas al adherirse y
agregárselas plaquetas y la posterior
liberación de un cierto numero de
sustancias químicas (mediadores). Está
demás remarcar del papel trascendental que
tienen las plaquetas en el primer paso de la
D R. ARAGÓN G RANEROS, GIANNI
cicatrización. Pacientes con plaquetopenia
o disfunción de ellas no realizan esta
función a cabalidad.
La primera respuesta a la lesión tiene como
función principal mantener la hemostasia
en el sitio de la herida. Dos mecanismos
aparecen con este propósito: una
vasoconstricción refleja importante y la
formación del coágulo.
1. La vasoconstricción es mediada por
catecolaminas, tromboxanos y prostaglan-
dina F2 alfa. La lesión de los vasos locales
expone el colágeno subendotelial a las
plaquetas. Esto va a activar la vía intrínseca
de la coagulación y así inducir la formación
del coágulo
2. Dicho coágulo no sólo sirve como
controlador de la hemostasis, sino que
también cumple un papel importante como
matriz de regeneración en el sitio de la lesión
y como reservorio de importantes sustancias
reguladoras de la cicatrización.
Después de que se detiene el sangrado, se
produce la vasodilatación en la herida y su
entorno, incrementando el flujo sanguíneo
para abastecer de neutrófilos, monocitos y
linfocitos al sitio de la herida.
Dicho flujo está mediado por factores de
crecimiento provenientes de la degranulación
plaquetaria (Factor de crecimiento derivado
de plaquetas FCDP, factor de crecimiento
transformador beta FCT-B), factores
quimiotácticos derivados del complemento
y de la cascada de coagulación, péptidos
derivados de proteínas bacterianas y de la
proteólisis de la fibrina, entre otras proteínas
17

Cuadro 1
estructurales.
A. Los neutrófilos son la línea celular
predominante en las primeras 24-48 horas y
su función principal es la de realizar una
limpieza de la herida, removiendo el coágulo,
las bacterias y el tejido lesionado.
· Su presencia en el sitio de la lesión es
facilitada por selectinas, proteínas de las
células endoteliales, que ayudan a los
neutrófilos a adherirse al endotelio y por
integrinas, proteínas de membrana de los
neutrófilos, que permiten la unión de estas
células a la matriz extracelular.
· La quimiotaxis de las diferentes líneas
celulares está regulada por la expresión de
diferentes receptores de membrana de las
células, que hace que éstas sean atraídas o
no al sitio de la lesión en cierto momento.
B. Los monocitos que son atraídos al sitio
de la lesión evolucionan a su forma de
macrófagos, siendo ésta la línea celular más
Cuadro 2
18 Ciencias Básicas en Cirugía
importante de esta fase. Están
presentes en grandes cantidades,
con un pico máximo 24 a 48 Hr
después de la lesión, y
desaparecen al cuarto o quinto
día posterior a la lesión si no hay
factores externos que afecten
dicho proceso.Los macrófagos
tienen como funciones:
1. La fagocitosis de cualquier
sustancia, bacteria o tejido
residual;
2. la excreción de una serie de citoquinas y
factores de crecimiento que aumenten
ostensiblemente el estímulo ya iniciado por
la degranulación plaquetaria y de los
neutrófilos, y que se traduce en la síntesis de
la matriz (tejido de granulación) y en la
angiogénesis, mediante la quimiotaxis,
proliferación y activación de los fibroblastos
y las células endoteliales, respectivamente;
y, por último,
3. la síntesis de óxido nitroso, sustancia que
cumple una función importante como
antimicrobiano.
C. Los linfocitos son atraídos y activados
por los macrófagos en el sitio de la herida.
La activación de dichas células se traduce
en la liberación de citoquinas como
interleuquinas (IL) e interferones (IFN), que
a su vez actúan de vuelta sobre los
macrófagos induciendo la liberación de IL-
1 y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-
alfa). Aparecen en pequeñas cantidades y
parecen ser más importantes en la
inflamación crónica.
Mientras más contaminada esté la herida,
cuando se utilice material en sutura que
perpetúe la inflamación, más días durará esta
fase y por consiguiente la cicatrización se
retardará.
III. FASE PROLIFER
PROLIFERAATIV
TIVAA:
Esta fase comienza en las 24 horas
posteriores a la lesión, y dura aproximada-
mente tres semanas. Se imbrica con la fase
inflamatoria.
Se forma inicialmente una matriz provisional
de fibrina y fibronectina derivada del suero,
como parte de la forma inicial del coágulo.
Se caracteriza por tres procesos diferentes,
estrechamente relacionados entre si: la
granulación, la epitelización y la contracción.
1. La granulación:
Se produce principalmente por la aparición
de vasos sanguíneos (angiogénesis) que
es estimulado por los mediadores prove-
nientes del macrófago y por la acción de
los fibroblastos en el sitio de la lesión, los
que son atraídos a la zona también por la
acción de los mediadores secretados por
los macrófagos.
La acción moduladora que ejercen los
macrófagos sobre los fibroblastos depende
principalmente de citoquinas como el FCDP,
factor de crecimiento derivado de macrófa-
gos (FCDM) y el factor de crecimiento
epidermoide (FCE) entre otros, y su acción
inicial es la de “atraer” los fibroblastos a la
herida, estimular su proliferación e inducir su
producción de colágeno; formando la matriz
permanente que consta de colágeno y
proteoglicanos (sustancias de crecimiento).
El tejido de granulación corresponde al
colágeno que llena el espacio de la lesión y
a los nuevos capilares que se producen.
El colágeno, es la proteína estructural
predominante en el cuerpo humano, se
caracteriza por tener una Glicina cada tres
aminoácidos, los otros dos aminoácidos
corresponden a Hidroxiprolina e
Hidroxilisina; para la síntesis de estos dos
aminoácidos se requiere de su hidroxilación
con una enzima que actúa con cofactores
como son el hierro, el alfa-cetoglucarato y
el ácido ascórbico (vitamina C).
Es por eso que deficiencias de vitamina C
llevan a la formación de colágeno sin
hidroxilar, el cual no es secretado por los
fibroblastos, lo que se traduce en
permanencia del colágeno viejo y la ausencia
de su renovación.
Esta formación de colágeno se inicia en el
segundo día posterior a la lesión, alcanza su
pico máximo de producción entre el día cinco
y siete, de manera que a los 21 días (tres
semanas) se alcanza la máxima masa de
colágeno en la herida y la producción
desaparece hacia el día 60.
Con el fin de que no haya un exceso de
colágeno debe haber un proceso regulador,
que en este caso es la colagenolisis, cuyo
equilibrio con la producción de dicha
proteína genera un momento vulnerable en
la cantidad de colágeno hacia el día 7,
facilitando la posibilidad de dehiscencia.
Al tiempo que se induce la proliferación de
fibroblastos y su producción de colágeno,
se lleva a cabo la angiogénesis, mediada
por células endoteliales y que acompaña
este proceso de granulación. El factor de
crecimiento de fibroblastos 1,2 y 4 (FCF 1,2
y 4), el factor de crecimiento del endotelio
vascular (FCEV) y principalmente el factor
de crecimiento transformador beta (FCT-
beta) son las principales citoquinas
responsables de llevar a cabo la formación
de nuevos vasos sanguíneos.
2. La epitelización:
Se inicia desde el primer día de la lesión, y
es otro de los tres procesos que ocurren en
esta fase.
Siempre se ha pensado que este proceso
esta mediado por los queratinocitos, que
Fisiología de la Cicatrización 19
se encuentran en la membrana basal. Sin
embargo, parece que los que se encuentran
en niveles más superficiales también tienen
que ver con este proceso.
La función de dichas células es la de
regenerar una barrera contra la infección y
la pérdida hidroelectrolítica.
El factor de crecimiento epidermoide (FCE),
los factores de crecimiento transformadores
alfa y beta 1 (FCT-alfa y FCT-beta1) inducen
tanto la proliferación de los queratinocitos
como su migración a través de los bordes
no epitelizados de la herida.
Dichas citoquinas son producidas
principalmente por plaquetas, macrófagos,
y por los mismos queratinocitos.
Asimismo, la humedad en la herida es otro
factor que estimula de manera importante
la epitelialización, mientras que las heridas
secas epitelizan con mayor dificultad, lo
cual es uno de los fundamentos para la
utilización de apósitos adecuados.
Las bacterias, el exudado y el tejido
necrótico demoran la epitelización.
Para la migración de los queratinocitos a
través de la herida debe existir la presencia
de plasmina, que degrada la fibrina que se
encuentra en el espacio de la herida
permitiendo la migración de los
queratinocitos a través de esta. La plasmina
se deriva del plasminógeno, que se
encuentra dentro del coágulo de fibrina y
que es activado por unas proteínas
activadoras del plasminógeno, producidas
por los queratinocitos.
En una herida profunda la dermis esta
destruida o removida. La epitelización
ocurre desde los bordes de la herida a un
promedio de 1 a 2 mm/día, dependiendo de
la vascularidad y del tejido de granulación.
En una herida superficial la dermis no esta
comprometida. La epitelización es el
resultado de la migración de células
epiteliales de los restos dermales. Este
proceso dura aproximadamente de 7 a 10
20 Ciencias Básicas en Cirugía
días.
3. La contracción:
Es el otro proceso que se lleva a cabo en
esta fase. Esta mediado por la diferenciación
de los fibroblastos a miofibroblastos
después de la primera semana mediado por
el FCT-beta 1.
Estos miofibroblastos tienen una capacidad
contráctil importante que hace que los bordes
de la herida se aproximen más rápidamente,
encogiendo sus bordes gracias a las fuerzas
centrípetas que ejercen dichas células.
La repercusión clínica de esta contracción
se traduce en que heridas inicialmente con
bordes evertidos, quedan con los bordes
planos después de dicha contracción,
mientras que heridas inicialmente planas o
con bordes invertidos quedan con una
inversión significativa de sus bordes y un
peor resultado estético y funcional.
La apariencia de la herida después de esta
fase es mucho menos inflamatoria y con una
fuerza tensil que alcanza el 30 % de la
definitiva.
IV
IV.. FASE DE REMODELACION
Esta última fase de la cicatrización tiene una
duración aproximada de tres semanas a dos
años.
Se caracteriza por el depósito de colágeno
en la herida.
Tiene una importante repercusión clínica,
pues de la calidad, cantidad y buena
organización del colágeno va a depender la
fuerza tensil final de la herida.Como
resultado del aumento en cantidad de
colágeno surgen problemas clínicos como
las cicatrices hipertróficas y lo queloides.
En la fase inicial de la cicatrización las
proteínas estructurales que predominan
son la fibrina y la fibronectina. Estas son
reemplazadas por proteoglicanos y
glicosaminoglicanos que van a ser el
soporte de la cicatriz final, la cual tiene como
proteína estructural fundamental, el
colágeno.
El colágeno inicial de la cicatriz es de tipo
III, el cual no da fuerza tensil apropiada a la
cicatriz. Este es reemplazado por colágeno
tipo I, que es el predominante en la piel sana.
Para este fin, no sólo se ha aumentado la
masa total de fibroblastos productores de
colágeno, sino que estos han ido
adquiriendo la capacidad de producir
mucho más colágeno.
Una de las diferencias principales de la
cicatriz con respecto a la piel sana es la
organización del colágeno. En la piel que
no ha sido traumatizada, el colágeno está
arreglado en forma de malla con fuertes
uniones intermoleculares, expresando así
una fuerza tensil importante. En la piel
lesionada, el colágeno inicial esta arreglado
en finos filamentos paralelos a la piel que
después se van engrosando y alineando a
lo largo de los puntos de tensión de la
herida, lo que la hace adquirir su fuerza tensil
definitiva que va a corresponder al 80% de
la piel sana. La apariencia de la cicatriz al
final de esta fase va a ser una cicatriz plana,
no eritematosa y muy resistente.

CARACTERÍSTICAS DE LAS TRES FFASES

CARACTERÍSTICAS ASES DE LA CICATRIZACION
CICATRIZACION

Cuadro 3

Referencias Bibliográficas

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In Davis, J.H. (ed): Clinical Surgery. St. Louis,
C.V. Mosby Co., 1987, pp. 401-508

Fisiología de la Cicatrización 21
 FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACIÓN
I . GENER ALID
GENERALID ADES:
ALIDADES:
Es esencial para el cirujano conocer
profundamente la fisiología de la
cicatrización y su intervención terapéutica
dependerá de su conocimiento de los
factores que afecten la cicatrización y como
el pueda manipularlos. Como se ha visto la
cicatrización es un complejo sistema en el
que interactúan múltiples sistemas del
organismo así como de las condiciones
locales de la herida y los procesos que sobre
ella realice el cirujano.
De esta manera la cicatrización reflejará el
estado de salud del paciente así como las
buenas condiciones que ofrezca el médico
al paciente y su herida.
Presentamos a continuación múltiples
factores que afectan la cicatrización
agrupados en 2 categorías, modificables y
no modificables, con el fin de establecer
una utilidad clínica.
A pesar de la diversidad de factores
existentes ellos coinciden en afectar alguno
de los procesos fundamentales para una
cicatrización exitosa.
Es indispensable un adecuado aporte de
oxígeno a los tejidos en reparación para
mantener el metabolismo aerobio que será
el único que garantice la continuidad del
proceso.
Será también indispensable un adecuado
aporte de nutrientes así como un normal
funcionamiento del sistema inmunológico
local. La presencia de infección es otro
22 Ciencias Básicas en Cirugía
DR. H ERRERA M ATTA, JUAN JAIME
proceso que retarda la cicatrización. La
falta de continuidad de las superficies de
la herida por presencia de tejido necrótico,
hematomas, seromas o tejido isquémico
resulta también en una alteración de este
proceso fisiológico.
II. FACTORES MODIFICABLES
Son factores sistémicos, locales o de
intervención terapéutica que pueden ser
manipulados por el cirujano. Algunos
pueden ser rápidamente modificados y
otros son sólo susceptibles de serlo.
A) MALNUTRICIÓN:
Las pérdidas de peso recientes del mayores
del 15% acompañadas de depleción
proteica alteran la cicatrización, así los
pacientes hipoalbuminémicos tienen riesgo
de dehiscencia de heridas. La deficiencia
de proteínas y aminoácidos alteran no sólo
la fase inflamatoria por deficiente inmunidad
celular y humoral sino también la fase
proliferativa al no haber una adecuada
síntesis de colágeno y formación de nuevos
capilares.
La Vitamina C (ácido ascórbico) es
fundamental para la producción de
hidroxiprolina a partir de la prolina para la
síntesis del procolágeno, así como para
mantener la actividad inmunológica de
neutrófilos y macrófagos y la producción
de inmunoglobulinas. Deberá proveerse un
suplemento por lo menos los primeros tres
días con cantidades superiores a los
requerimientos fisiológicos normales.
La Vitamina A (ácido retinoico) participa en
la epitelización de heridas y revierte
parcialmente la alteración de cicatrización
producida en pacientes bajo tratamiento
crónico con corticoides. Igualmente caen
sus niveles séricos por lo que es necesario
proveer un suplemento.
Las Vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina)
y B6 (piridoxina) también se asocian a
deficiente cicatrización y sus niveles séricos
sufren también rápidas caídas por lo que
deben ser repuestas.
La deficiencia de zinc altera la proliferación
celular y la epitelización así como con la
persistencia de úlceras crónicas.
Los requerimientos calóricos están
aumentados en pacientes con grandes
quemaduras pero este no es el caso en
heridas pequeñas. Por otro lado está
comprobado que el aporte de nutrientes
mejora la cicatrización sólo en pacientes
que presentan déficit.
B)ANEMIA, HIPOXIAYAPORTE LOCAL
DE O2:
Todos los procesos de cicatrización
dependen de un adecuado aporte de
oxígeno y su demanda está incrementada
en casos de infección. Si se mantiene un
pO2 normal o alto se garantiza la normal
difusión de oxígeno a los tejidos en
reparación.
Así será necesario establecer una vía aérea
adecuada, aportar oxígeno, asegurar la
ventilación, normalizar la volemia, si es
necesario reponer glóbulos rojos, mantener
al paciente normotérmico y aliviar el dolor
para prevenir la vasoconstricción mediada
por catecolaminas.
C) HEMATOMA, TEJIDO NECRÓTICO Y
CUERPO EXTRAÑO:
Su presencia prolonga la fase inflamatoria,
produce pérdida de continuidad de las
superficies en cicatrización y crean un
ambiente ideal para la colonización
bacteriana. Deben evitarse mediante una
adecuada hemostasia, debridación y
drenaje si es requerido.
D) CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN:
La contaminación causa infección si hay
más de 100.000 colonias por gramo de tejido
y ésta, a su vez, retarda la cicatrización.
Esto dependerá del tipo de herida, la
presencia de contaminación, tiempo de
evolución, patología concomitante del
paciente y también del uso de antibióticos
profilácticos, adecuada preparación y
tratamiento quirúrgico de la herida,
adecuada vascularización y aporte de
oxígeno al tejido, racional uso de suturas.
Estas últimas son directamente
manipulables por el cirujano durante el acto
quirúrgico.
E) SEPSIS, ICTERICIA Y UREMIA
AGUDA:
Estos factores aumentan la colagenolisis
disminuyendo la fuerza tensil de los tejidos
en reparación. También disminuye el
crecimiento de fibroblastos en los casos de
uremia y en sepsis aumenta el riesgo de
infección de la herida. Sin embargo estos
factores no son corregibles rápidamente.
F) DROGAS:
El uso crónico de fármacos como
corticoides, quimioterápicos y
anticoagulantes favorecerá la presencia de
infecciones, hematomas o retardo de
cicatrización.
Tampoco es factible una intervención
inmediata pero si pueden manipularse para
que no afecten tan notoriamente la
cicatrización.
G) TIPO DE CIERRE, MATERIAL Y
TÉCNICA DE SUTURA:
El cierre por primera intención en el cual se
afrontan los bordes de la herida es el que
mejor se acopla al proceso de cicatrización,
resultando ser el más rápido, fisiológico y
estético, es por lo tanto el ideal.
Factores que afectan la Cicatrización 23
Mientras que las suturas proveen adecuada
fuerza tensil al tejido en cicatrización
también son una fuente potencial de
complicaciones.
A notar la marcada respuesta inflamatoria
generada por algunas suturas absorbibles,
como el catgut que puede llevar a defectos
por exceso de cicatrización. Otra
característica importante es el comprobado
incremento de la tasa de infecciones con
suturas polifilamentosas.
Por otro lado suturas a tensión, excesivas
o isquemisantes disminuirán el aporte de
oxígeno a los bordes en cicatrización.
Así el adecuado juicio del cirujano para
determinar el tipo de cierre, el material de
sutura y la técnica influirá sobre la evolución
de la herida pero sólo en la medida que los
primeros factores modificables presentados
hayan sido satisfechos.
H) BISTURÍ, ELECTROCAUTERIO Y
LÁSER:
Las diferencias en cicatrización observadas
al comparar prospectivamente estos
métodos son mínimas y así resultan ser más
importantes los primeros factores
mencionados.
Sin embargo, por su extenso uso, es
importante anotar que el electrocauterio
que lesiona el mayor número de células y
capilares es el que más podría alterar la
cicatrización. Esto debe llevar al cirujano a
usarlo sin excesos y tener en cuenta que
puede ser un factor deletéreo adicional en
pacientes de alto riego.
I) APÓSITOS:
Su función es básicamente mantener la
oclusión y la humedad en particular en las
heridas que cierran por segunda intención.
J) IODÓFOROS:
La iodopovidona utilizada a brindado resultados clínicos favorables en
concentraciones comerciales (7.5 – 10%)
disminuye el flujo capilar y aumenta el
tiempo de epiltelización.
24 Ciencias Básicas en Cirugía
Existe también la posibilidad de toxicidad
sistémica si se mantiene continuamente
sobre la herida. Se ha comprobado que al
diluir el producto 10 veces se mantiene la
acción bactericida y no afecta ya el proceso
de cicatrización.
III. FACTORES NO MODIFICABLES
Estas condiciones no pueden manipularse
y su efecto deletéreo se mantendrá.
Entre ellos se incluyen la edad, el tipo y
grado de trauma, transfusiones, enferme-
dad vascular periférica, alcoholismo,
radiación, tiempo de evolución, Diabetes
Mellitus, obesidad, región del cuerpo etc.
En situaciones electivas pueden corregirse
algunos de estos factores y así disminuir
los riesgos.
IV
IV.. INTERVENCIÓN FUTURA
Los procesos de cicatrización son una
fuente continua de investigación y ensayos
clínicos por diversas especialidades
quirúrgicas. Los principales focos de
atención en este campo son los cultivos de
queratinocitos, la exitosa utilización clínica
de diversos Factores como el de
Crecimiento de Queratinocitos, Factor de
Crecimiento Endotelial Vascular,
Fibronectina, Factor de Crecimiento
Derivado de Plaquetas, Factor de
Crecimiento Transformador beta, Factor de
Crecimiento de Fibroblastos y otros.
También se vienen ensayando fármacos y
productos naturales que incrementan la
presencia de estos factores en la herida.
El uso de oxígeno hiperbárico, apósitos con
presión negativa, estimulación eléctrica han
el proceso de cicatrización.
Finalmente en el campo de la genética, en
este caso el estudio de los mecanismos de
cicatrización sin fibrosis que se producen
en el feto, traerán nuevas intervenciones
que beneficiarán a los pacientes en un
futuro cercano.
Referencias Bibliográficas
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359 (1445): 839-50, 2004.
Factores que afectan la Cicatrización 25
 BASES DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL
I . GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
A) HEMATOPOYESIS
Todas las células sanguíneas provienen de
las células multipotenciales denominadas
“stem cell”, las cuales a nivel primitivo se
dividen en dos grandes linajes: linfocitos y
células hamatopoyéticas.
Las células stem cell a su vez dan origen a
cuatro series de líneas celulares:
a) Células rojas
b) Megacariocitos
c) Granulocitos – Monocitos
d) Eosinófilos – Basófilos
La transferencia de estas células primitivas
(stem cell) es el objetivo deseado en el
trasplante de médula ósea.
La producción de células rojas está bajo la
acción de la hormona Eritropoyetina (Epo)
que es producida en el riñón, en repuesta a
la disminución de aporte de O2 a nivel
tisular; estimula la división a todos los
niveles de los precursores eritroides.
El Factor Estimulante de Colonias
Granulocito – Monocito (GM – CSF) actúa a
nivel de los granulocitos. GM – CSF y otros
factores muy relacionados, son producidos
por varios tipos de células involucradas en
las respuesta inflamatoria: macrófagos,
células T y células endoteliales.
La producción de megacariocitos
compromete dos factores:
a) interleukina 3 de la células T, el cual
26 Ciencias Básicas en Cirugía
DR. WONG C HU, C ARLOS
estimula la producción de la megacariocito
stem cell (también del precursor de
granulocito – monocito), y
b) trombopoyetina, que asiste a la
maduración del estadio final del
megacariocito.
B) FISOLOGIA CELULAR
1) GLÓBULOS ROJOS
Median en el ciclo respiratorio
distribuyendo O2 y removiendo el CO2 de
los tejidos, tienen un tiempo de vida media
de 120 días y aproximadamente el 1% se
renueva diariamente.
La formación de eritrocitos requiere de
hierro (Fe ++) para la hemoglobina y de
vitamina B12 y Ácido Fólico para la síntesis
normal del ADN en los elementos
eritropoyéticos de rápida división.
Para que la hemoglobina funcione
adecuadamente, los G. R. deben tener las
mejores condiciones intracelulares, un
transporte de membrana que comprenda un
balance osmótico e iónico adecuado y la
producción de energía necesaria para el
movimiento de una molécula tan grande
como la hemoglobina. El balance osmótico
e iónico se consigue mediante la bomba de
Na+ y K+ en contra de la concentración de
gradientes. El ATP empleado en este
proceso proviene de la glicólisis anaeróbica
de glucosa a lactato, el cual no utiliza el O2
transportado.
2) GRANULOCITOS Y MONOCITOS
Los granulocitos toman parte en reacciones
inflamatorias agudas a bacterias y otros
antígenos extraños.
En el amplio sentido los granulocitos
incluyen: neutrófilos, basófilos y
eosinófilos, los cuales toman parte en las
reacciones alérgicas.
a) Los neutrófilos:
Son la primera línea de defensa fagocitaria
en contra de bacterias piogénicas.
Una vez en liberados en sangre desde la
médula ósea, circulan brevemente (7 a 10
horas de vida media) antes de alojarse en
los tejidos por otras pocas horas más.
Un pool de reserva se encuentra en la
médula ósea y casi la mitad de los
neutrófilos están marginados; de tal razón
que existe normalmente un gran reservorio
de respuesta leucocitaria rápida cuando se
necesite.
La función exitosa de la función fagocitaria
de los neutrófilos requiere los siguientes
pasos: quemotaxis, opsonizaciòn y
fagocitosis.
Quemotaxis: que es la migración en
respuesta al complemento activado o
kinina, o citokina de otras células blancas
Reconocimiento de la superficie del receptor
mediante la Opsonización: cubrir al
patógeno blanco con inmunoglobulinas,
complemento o fibronectina
Fagocitosis: muerte del patógeno mediante
el contenido de gránulos citoplasmáticos.
La muerte de las bacterias se desarrolla en
los gránulos mediante la generación
hidroxilo y radicales de O2 provenientes del
superóxido (O2-), ambos con poder
destructivo, y mediante enzimas
degradantes como la mieloperoxidasa,
lisosima y elastasa.
b) Basófilos y Eosinófilos
Son derivados de un precursor común,
pero interactúan en ciertas funciones de
cada uno.
Los basófilos se unen a la IgE y liberan
histamina y otros mediadores de reacciones
alérgicas.
Los eosinófilos liberan histaminasa,
prostaglandinas y otros metabolitos que
amortiguan las reacciones alérgicas.
Los esosinófilos también participan en la
respuesta antiparasitaria.
c) Monocitos
Los monocitos también realizan fagocitosis
y destrucción de microbios mediante
mecanismos similares a los granulocitos.
Después de su corto paso por sangre, se
convierten en macrófagos (histiocitos),
células inflamatorias crónicas que residen
en los tejidos por varias semanas. Ellos
forman granulomas como en: TBC, sífilis,
listeriosis y algunas parasitosis.
Asimismo dan una asistencia clave en la
respuesta inmune celular y humoral. Los
monocitos presentan antígenos foráneos a
las células T y, mediante varias citokinas,
son estimulados por las células T para
acudir a las respuestas de tipo inmune.
Los macrófagos producen interleukina 1
que participa como mediador en la fiebre,
reacciones en fase aguda y activación de
linfocitos B y T.
3) PLAQUETAS
Son pequeños fragmentos anucleares de
megacariocitos de la médula ósea que
circulan en sangre. La producción medular
diaria es de unas 40,000 plaquetas por uL.
Un tercio de las plaquetas periféricas se
encuentra en el bazo y se liberan mediante
acción de la epinefrina durante la fase
aguda de la reacción.
Las plaquetas tienen un rol dual y complejo
en la hemostasia. Cubren las lesiones que
ocasionan pérdida sanguínea y sirven de
plataforma para la activación del factor de
coagulación.
Poseen una maquinaria interna que se
Bases de la Terapia Transfusional 27
activa automáticamente cuando el
endotelio plaquetario se lesiona.
Las plaquetas tienen a nivel de su superficie
diferentes receptores que se anclan con los
factores de coagulación.
La formación del tapón plaquetario
comprende la adherencia de la plaqueta a la
zona de lesión, liberación de los agonistas
plaquetarios de sus propios gránulos y
agregación de plaquetas entre sí. El
colágeno del sub endotelio o la trombina
puede iniciar este proceso de coagulación.
Las plaquetas se adhieren al colágeno del sub
endotelio mediante el Factor von Willebrand
como un puente entre el vaso sanguíneo y el
complejo formado por la proteína de superficie
plaquetaria (glicoproteina Ib) y el Factor von
Willebrand. Las plaquetas entonces son
susceptibles de activación mediante varios
agonistas, principalmente el colágeno,
trombina, epinefrina, adenosindifosfato
(ADP) y ácido araquidónico. Esta activación
hace que se incremente el Ca ++ intracelular,
se inicia la acción contráctil y la plaqueta
adquiere una forma de pseudópodo pegajoso
y la liberación de los gránulos plaquetarios
que contienen otros activadores. Una de las
mayores vías de activación, donde el ácido
araquidónico es convertido en tromboxano
A2, es bloqueado por el ácido acetil salicílico.
Los gránulos de las plaquetas contienen
activadores como el ADP y numerosos
factores relacionados a la coagulación como
el Factor von Wiellebrand, fibrinógeno y el
factor V.
Cuando los gránulos son liberados, su
contenido ocasiona que exista una fuerte
actividad de activación y agregación.
Esta activación también produce cambios
en la superficie (membrana) de las plaquetas
que favorecen la unión con los factores de
coagulación. De esta forma, el fibrinógeno
se adhiere al complejo proteico de la
membrana, glicoproteina IIb/IIIa y los
factores V y X acuden juntos a la superficie
plaquetaria para catalizar la formación de
28 Ciencias Básicas en Cirugía
trombina.
Otra de las funciones mayores de las
plaquetas es la de ser una plataforma de
activación para los factores de coagulación,
completa la formación de del complejo
fibrina plaquetas ayudando a atrapar a las
otras plaquetas en la malla de fibrina.
II. TERAPIA TRANSFUSIONAL
A) GLÓBULOS ROJOS Y SANGRE
TOTAL
Una unidad de Sangre Total comprende 460
ml de sangre tomada de un donante en 60
ml de una solución preservante y
anticoagulante.
Esta unidad es centrifugada y del sedimento
se obtienen los glóbulos rojos y del
sobrenadante obtener plaquetas, plasma
fresco congelado o crioprecipitado.
Una unidad de sangre total o glóbulos rojos
aumenta la Hb en 1 gm. y el Hto. en 3%.
La necesidad de transfundir GRE durante
el perioperatorio, deberá ser evaluada en
cada caso (paciente) de acuerdo a su
tolerancia a la anemia.
Con niveles de Hb menores a 7 gm/dL, el
débito cardiaco se incrementa y la mayoría
de pacientes anémicos requieren de una
transfusión.
Con niveles de Hb de o por sobre 10 gm/
dL, es muy raro que se pueda necesitar una
transfusión; no obstante no hay evidencias
que a niveles de Hb por debajo de 10 gm/
dL sea una regla universal de transfusión.
Esta decisión, la de transfundir GRE con
niveles de Hb entre 7 y 10 gm/dL, debe tener
en consideración la rapidez con que se
produce la pérdida, casos de anemia crónica,
reserva cardio pulmonar alterada o
enfermedades circulatorias cerebrales o
periféricas.
Valores de Hb en el rango de 7 a 10 gm/dL
no alteran el proceso de cicatrización o
promueven infecciones y en definitiva hay
poca información clínica que respalde la
impresión de una pronta recuperación post
transfusión.
B) PLAQUETAS
Las plaquetas generalmente se administran
en unidades de 50 mL de concentrado de
plaquetas, obtenidas de donantes de
sangre total, de un donante se obtiene una
unidad de plaquetas.
El tiempo de vida media en almacén de las
plaquetas es de 3 a 5 días, dependiendo de
la calidad del material (bolsas).
Estas unidades se almacenan entre 20° y
24° C, debido a que las plaquetas
refrigeradas tienen pobre viabilidad. Las
plaquetas son generalmente seleccionadas
para ser ABO y Rh compatibles para ser
administradas.
Mediante otros métodos, la Aféresis
(separadora celular sanguínea) se pueden
obtener entre 7 a 10 unidades de plaquetas
de un sólo donante.
La dosis estándar de plaquetas es de una
unidad por cada 10 Kg de peso, para poder
incrementar el conteo del paciente en unas
50,000 plaquetas/uL.
El seguimiento debe hacerse a la hora y a
las 24 horas para verificar el efecto de la
transfusión.
La reducción del recuento plaquetario a las
24 horas de transfusión se ve en casos de
esplenomegalia, fiebre, sepsis, sangrado
severo y CID.
La reducción de plaquetas a la hora de
transfusión se debe a la formación de
anticuerpos HLA.
La transfusión de plaquetas está indicado
en:
a) Pacientes con valores de plaquetas entre
10,000 a 20,000/uL se deben transfundir por
el riesgo a sangrado espontáneo y
significativo.
b) Pacientes con plaquetas entre 80,000 y
100,000/uL generalmente no ocasionan
sangrado y no se requiere transfusión a
menos que las plaquetas tengan alguna
disfunción causada por: uremia, drogas
(aspirina, antiinflamatorios no esteroideos,
penicilina, carbenicilina), enfermedades
mieloproliferativas, o problemas congénitos
(Enfermedad de von Willebrand).
c) A niveles de 20,000 a 80,000 plaquetas/uL
, la necesidad de transfusión depende de la
presencia de sangrado, del procedimiento a
seguir o de otra lesión o enfermedad en un
área sensible.
C) PLASMA FRESCO CONGELADO
El Plasma Fresco Congelado (PFC) se
prepara mediante la centrifugación de los
elementos celulares de una donación de
sangre total y se congela el plasma dentro
de las 6 horas de la recolección para
preservar totalmente los Factores V y VIII
que son muy lábiles.
Cada unidad de PFC contiene 225 mL
preservados a –18° C hasta por un año. El
plasma debe ser ABO idéntico o compatible
con el del receptor.
El PFC provee factores de coagulación en
pacientes que presentan deficiencias
documentadas. En aquellos casos de un
déficit moderado, el objetivo es incrementar
los factores de coagulación a niveles a 25%
de lo normal. Para el caso de un paciente que
requiere 40mL/PFC/Kg, esto también es
posible conseguirlo transfundiendo 15mL/
PFC/Kg, o de 4 a 5 unidades en el adulto
promedio.
PFC está indicado cuando:
a) se requiere hemostasia en un paciente
con déficit de múltiples factores por
enfermedad hepática.
b) en los casos de CID, aunque la indicación
adecuada sería la de crioprecipitado por
contener un concentrado de Factor VIII y
fibrinógeno.
Bases de la Terapia Transfusional 29
c) En los casos de pacientes que reciben
Coumadin y se requiere revertir el efecto
rápidamente, no hay tiempo de esperar la
acción de la vitamina K (6 a 12 hrs.), el PFC
es la indicación para corregir la dilución de
los factores de coagulación, pero solamente
cuando existe una coagulopatía demostrada.
D) CRIOPRECIPITADO
El Crioprecipitado, es un preparado
individual de 15 mL cada uno. Generalmente
es obtenido como las plaquetas, antes de
su administración.
Para obtenerlos, el PFC es llevado entre 1°
a 6° C, donde el Factor VIII, el fibrinógeno
y otras proteínas insolubles al frío se
precipitan. Se retira el plasma y el
precipitado es congelado rápidamente. La
vida media de este precipitado es de 1 año,
desde el momento de su obtención. La
compatibilidad ABO - Rh, también es tenida
en cuenta para la administración.
Una unidad de crioprecipitado contiene 80
a 120 UI (unidades internacionales) de
Factor VIII, 150 mg. de fibrinógeno, Factor
de von Willebrand enriquecido, Factor XII
y fibronectina.
La principal indicación para su uso es en la
Enfermedad de von Willebrand, casos
severos de CID con consumo de Factor VIII
y fibrinógeno.
E) CONCENTRADO DE
GRANULOCITOS
El procedimiento de obtención de
leucocitos se realiza mediante leucoféresis
y dura 3 horas aproximadamente.
Para incrementar la producción de
granulocitos, a los donantes se les
administra corticoides (horas antes) para
incrementar su producción. Durante este
procedimiento se obtiene 1010
granulocitos. El concentrado de
granulocitos puede contener plaquetas, y
debe ser compatible ABO -, Rh -, y con
crossmatch compatible, pues también
30 Ciencias Básicas en Cirugía
contiene eritrocitos.
Está indicado en pacientes con neutropenia
demostrada (< 500 granulocitos/uL),
infecciones documentadas y falta de
respuesta a terapia antibiótica apropiada.
F) FACTORES VIII Y IX
Los concentrados de Factores VIII y IX se
emplean en aquellos pacientes con
deficiencias congénitas de los mismos.
Pacientes con Hemofilia A (déficit de Factor
VIII) o Hemofilia B (déficit de Factor IX) son
tratados en cuadros de sangrado activo o se
les administra profilácticamente antes de
procedimientos invasivos.
III. TRASTORNOS DE
COAGULACIÓN ADQUIRIDOS
A) DEFICIENCIA DE VITAMINA K
La vitamina K es un cofactor en la síntesis
de los factores II, VII, IX y X; asimismo la
proteína C y S. La mayor parte de la vitamina
K es producida por la flora microbiana
intestinal y se absorbe como grasa a nivel
del íleon. El déficit de vitamina K debe
sospecharse ante la presencia de un
Tiempo de Protrombina (TP) prolongado.
La ictericia obstructiva, la insuficiencia
hepática, el uso de antibióticos que suprime
la flora bacteriana intestinal, ayuno
prolongado o desnutrición, síndrome de
intestino corto y otras causas de mala
absorción son condicionantes del déficit de
vitamina K.
El tratamiento del déficit de vitamina K
incluye lo siguiente:
a) Corregir el factor condicionante, de ser
posible.
b) Administrar vitamina K 10 mg. IM / EV
por 3 días como máximo, si el TP no se
corrige hay que buscar otra causa diferente
al déficit de vitamina K.
c) En caso de cirugía de emergencia de debe
administrar PFC, monitorear la corrección
del TP y de ser necesario continuar la
administración de PFC cuando sea
necesario.
B) ENFERMEDAD HEPÁTICA
El hígado juega un rol importante en el
mantenimiento de la hemostasis. Si el
hígado no funciona adecuadamente, hay
disminución en la síntesis de protrombina,
fibrinógeno y otros factores de
coagulación.
La enfermedad hepática puede reducir la
absorción de vitamina K, la cual más
adelante complicará la disminución de
síntesis antes mencionada. En el hígado
también se depuran los factores de
coagulación activados, de no realizarse este
proceso se puede presentar una fibrinolisis
y CID descontrolado.
En pacientes cirróticos con esplenomegalia,
las plaquetas sufren un secuestro,
disminuyendo el número circulante y
alterando su función por la falla hepática y
el alcohol.
Finalmente, el hígado también produce
anticoagulantes endógenos (plasminógeno,
antitrombina III y proteína C), por tal razón
la insuficiencia hepática puede darnos
trastornos en la hemostasia y de
hipercoagulabilidad.
C) UREMIA
Los pacientes generalmente tienen
plaquetas y niveles de factores de
coagulación normales. El defecto de fondo
está en la adhesión y agregación de
plaquetas; las plaquetas trasfundidas
rápidamente se convierten en
disfuncionales. Es importante considerar la
posibilidad de que exista heparina residual
de la diálisis.
Se recomienda solicitar TP, TPT, TS y
recuento de plaquetas en el pre operatorio.
Asimismo la diálisis antes de la cirugía tiene
un efecto favorable sobre la disfunción
plaquetaria.
Referencias Bibliográficas
1. Simmons and Steed, Basic Science Review for
Surgeons, Saunders Co., 1992
2. Williams, W.J., Beuler, E., Erslev, A.S., and
Lichtman, M.A. (eds.): Hematology, 4th ed. New
York, Mc Graw Hill, 1990
3. Clary, Milano, The Handbook of Surgical Intensive
Care, Mosby, 2000
Bases de la Terapia Transfusional 31
 FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
I. DEFINICIÓN
La International Association for the Study
of Pain (IASP) define el dolor como: “Una
experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
tisular real o potencial, o que se describe
como ocasionada por dicha lesión”.
Esta definición supuso un cambio respecto
a las anteriores, al introducir dos nuevos
conceptos: el dolor no es una experiencia
puramente nociceptiva, sino que está
integrada por componentes emocionales y
subjetivos; en segundo lugar puede
producirse sin causa somática que la
justifique.
II. DOLOR AGUDO Y DOLOR
CRONICO
La diferenciación entre dolor agudo y crónico
se realiza más que en función del factor
tiempo, en base a los distintos mecanismos
fisiopatológicos que los originan.
El Dolor Agudo es la consecuencia
inmediata de la activación del sistema
nociceptivo, generalmente por un daño
tisular somático o visceral, desapareciendo
habitualmente con la lesión que lo originó.
El Dolor Crónico es aquel que persiste en
ausencia de la lesión periférica inicial.
III. DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR
NEUROPA TICO
NEUROPA
El Dolor Nociceptivo, también llamado dolor
32 Ciencias Básicas en Cirugía
D R . Y USHIMITO R UBIÑOS, L UIS
normal, aparece en todos los individuos y
se produce por un daño somático o visceral.
El Dolor Somático afecta a piel, músculo,
ligamentos, articulaciones o huesos. Se
caracteriza por ser un dolor bien localizado
y circunscrito a la zona dañada. No suele ir
acompañado de reacciones vegetativas.
El Dolor Visceral afecta a órganos internos;
aunque no todas las vísceras son sensibles
al dolor. Se caracteriza por ser un dolor mal
localizado que se extiende más allá del órgano
lesionado. Con frecuencia se localiza en una
superficie del organismo distante de la
víscera que lo origina (ej: dolor en la
extremidad superior izquierda en la angina
de pecho), es lo que se denomina dolor
referido. Suele acompañarse de reacciones
vegetativas (náuseas, vómitos, diaforesis…).
El Dolor Neuropático, llamado anormal o
patológico, aparece en una minoría de
individuos y es el resultado de una lesión o
enfermedad del Sistema Nervioso Periférico
o Central. El sistema nociceptivo se
comporta de forma anormal, existiendo una
falta total de relación causal entre lesión
tisular y dolor. Una de sus características
más típicas, patognomónica, es la aparición
de alodinia: aparición de dolor frente a
estímulos que habitualmente no son
dolorosos (ej: el roce de las sabanas
produce dolor sobre una zona con neuralgia
post-herpética).
IV
IV.. NOCICEPTORES
La mayor parte de los órganos y sistemas
del cuerpo están inervados por un grupo
especial de receptores sensoriales a los que
se conoce como nociceptores (abreviación
del término nocirreceptor). La característica
esencial de un nociceptor es su capacidad
para diferenciar entre estímulos inocuos y
estímulos nocivos. Esto es debido al hecho
de que los nociceptores son capaces de
codificar la intensidad de un estímulo
dentro del rango de intensidades nocivas,
mientras que no responden o responden
irregularmente a estímulos de intensidad
baja, si bien, el valor absoluto de las
intensidades nocivas no es constante entre
todos los tejidos, dependiendo de las
características de los nociceptores del
órgano inervado.
Debido a su capacidad de responder a
estímulos dolorosos, los nociceptores han
sido llamados también “receptores del
dolor”, lo cual no es muy correcto ya que
no todas las sensaciones dolorosas son
debidas a la activación de este grupo de
receptores, ni toda estimulación de los
nociceptores conlleva siempre la
producción de una sensación dolorosa, por
estos motivos es más correcto utilizar el
término “nociceptores”.
TIPOS DE NOCICEPTORES
1) NOCICEPTORES CUTANEOS
Existen dos tipos fundamentales de
nociceptores cutáneos en función de la
velocidad de conducción de sus fibras
aferentes:
a) Nociceptores A- δ :
Son las terminaciones sensoriales de fibras
mielínicas de pequeño diámetro, con
velocidades de conducción entre 5 y 30
metros/seg., responden casi exclusivamente
a estímulos nocivos de tipo mecánico. Se
localizan en las capas superficiales de la
dermis, con ramificaciones que se extienden
hasta la epidermis. Responden a estímulos
mecánicos con umbrales mucho más altos
que los de los mecanorreceptores de bajo
umbral, cuya activación está relacionada con
el sentido del tacto. Los nociceptores A-dð
responden especialmente bien a pinchazos
y pellizcos aplicados a la piel, o a
penetraciones de objetos punzantes.
b) Nociceptores C:
Son las terminaciones nerviosas de fibras
aferentes amielínicas con velocidades de
conducción inferiores a 1,5 metros/seg. Son
simples terminaciones libres en la piel y
responden a estímulos nocivos mecánicos,
térmicos o químicos. También se activan por
sustancias liberadas por el daño tisular,
como: bradicinina, histamina, acetilcolina e
iones de potasio. Por su capacidad de
respuesta a una gran variedad de estímulos
nocivos, se les ha denominado
“nociceptores polimodales”.
2) NOCICEPTORES MUSCULARES Y
ARTICULARES
a) A nivel muscular los nociceptores son
terminaciones de fibras A-δ (llamadas fibras
del grupo III en nervios musculares) y de
fibras C (llamadas fibras del grupo IV en
nervios musculares). Las fibras del grupo
III responden a iones potasio, bradicinina,
serotonina y a contracciones sostenidas del
músculo. Las fibras del grupo IV responden
a estímulos como presión, calor e isquemia
muscular.
b) Las articulaciones están inervadas por
nociceptores que responden a movimientos
articulares nocivos y son las terminaciones
de fibras aferentes amielínicas. Se estimulan
en presencia de factores liberados por el
daño tisular y pueden ser sensibilizados por
una inflamación local de la articulación.
3) NOCICEPTORES VISCERALES
a) Son los nociceptores menos conocidos,
por la dificultad en su estudio. Se ha
documentado su existencia en el corazón,
pulmones, tracto respiratorio, testículos,
sistema biliar, uréter y útero. Otras vísceras,
especialmente las del tracto gastrointestinal
están inervadas por receptores sensoriales
no específicos.
b) Los nociceptores viscerales responden
a estímulos capaces de causar dolor
Fisiopatología del Dolor 33
visceral, pero solamente a intensidades de
estimulación por encima del rango nocivo,
mientras que los receptores sensoriales no
específicos responden tanto a estímulos
nocivos como a intensidades de estímulo
inocuas.
c) La mayor parte de los nociceptores
viscerales son terminaciones libres de fibras
aferentes amielínicas, y se piensa que
participan en las sensaciones generadas por
la isquemia cardiaca, irritación del árbol
traqueobronquial, congestión y embolismo
pulmonar, lesiones testiculares, cólico renal
y biliares y en el dolor del parto.
V. VÍAS CENTR ALES DEL DOL
CENTRALES OR
DOLOR
A) AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC
(neurona de primer orden)
Las fibras aferentes primarias que inervan
los nociceptores periféricos tienen sus
cuerpos celulares en los ganglios raquídeos,
alcanzando sus ramas centrípetas la médula
espinal a través de las raíces dorsales y
terminando en la sustancia gris del asta
posterior. Por tanto la primera neurona de
las vías del dolor, tiene su extremo distal en
la periferia, el cuerpo en el ganglio raquídeo
y el extremo proximal en el asta posterior de
la médula espinal.
Con técnicas de marcaje intracelular se han
podido identificar las terminaciones
proximales de las fibras sensoriales
aferentes, obteniendo los patrones
anatómicos de distribución en asta
posterior de la médula, observándose que
esta distribución depende en gran medida
de las propiedades funcionales de los
receptores sensoriales a los que inervan.
La localización anatómica en la médula
espinal de los distintos tipos de neuronas
y de las terminaciones de las fibras
aferentes se suele hacer con referencia al
esquema laminar de Rexed, por el cual la
sustancia gris está dividida en diez láminas
o capas de las cuales las seis primeras
34 Ciencias Básicas en Cirugía
(láminas I a VI) corresponden al asta
posterior.
Las fibras aferentes mielínicas de grueso
calibre (Að) conectadas con
mecanorreceptores cutáneos de bajo umbral
terminan en las láminas III, IV, V y en la
porción dorsal de la lámina VI. Las fibras Adð
terminan fundamentalmente en las láminas I
y V, mientras que las fibras de tipo C terminan
casi exclusivamente en la lámina II, aunque
unas pocas poseen terminaciones en la zona
ventral de la lámina I y en la zona dorsal de la
lámina III. Las fibras de los nociceptores
musculares y articulares terminan en las
láminas I, V y VI, mientras que las fibras de
los nociceptores viscerales lo hacen las
láminas I, V y X. Por tanto, la lámina II
(sustancia gelatinosa de Rolando) recibe
únicamente terminaciones de nociceptores
cutáneos con fibras amielínicas.
B) NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA
MEDULA ESPINAL (neurona de segundo
orden)
La mayor parte de las neuronas nociceptivas
de la médula espinal se encuentran situadas
en la zona de terminación de las fibras
aferentes conectadas con nociceptores:
láminas I, II, IV, VI y especialmente en la
lámina V. Tradicionalmente se han
considerado dos grupos de neuronas
nociceptivas teniendo en cuenta las
características de sus aferencias cutáneas:
De clase II: neuronas activadas por fibras
aferentes de bajo umbral así como por
aferencias nociceptivas; por este motivo
también se les denomina multirreceptoras
o de amplio rango dinámico.
De clase III: neuronas activadas
exclusivamente por aferencias nociceptivas;
también denominadas nocirreceptoras.
Las neuronas activadas exclusivamente por
receptores sensoriales de bajo umbral se
denominan mecanorreceptoras o de clase I.
C) VÍAS ASCENDENTES (neurona de
segundo orden)
Una gran proporción de las neuronas
nociceptivas medulares envían sus axones a
centros supraespinales, bulbares y talámicos.
La mayor parte de la información nociceptiva
se transmite por vías cruzadas ascendentes,
tradicionalmente se consideran los fascículos
espino-talámico, espino-reticular y espino-
mesencefálico; aunque la mayor parte de vías
espinales ascendentes contienen axones de
neuronas nociceptivas.
D) MECANISMOS TALAMO-
CORTICALES (neurona de tercer orden)
Aunque tradicionalmente se había
considerado que la integración final de los
componentes discriminativos, sensoriales y
afectivos del dolor se hacía a nivel subcortical,
sobre todo en el tálamo y núcleos
diencefálicos subtalámicos, se ha podido
demostrar que también existen centros
corticales que participan en esta integración
final, llegando la información modulada desde
el tálamo hasta el cortex cerebral a través de
las neuronas de tercer orden.
La sensación de dolor comprende dos
componentes distintos: el discriminativo-
sensorial y el componente afectivo. Los
elementos discriminativo sensoriales están
mediados principalmente por el complejo
ventro-basal del tálamo y por la corteza
somatosensorial, estas áreas poseen
neuronas nociceptivas con características
similares a las de la médula espinal, con
propiedades que permiten clasificarlas dentro
de las clases II y III (multirreceptoras y
nocirreceptoras). El componente afectivo de
las sensaciones dolorosas está mediado por
núcleos talámicos mediales y por zonas de la
corteza que incluyen las regiones prefrontales
y especialmente la corteza supraorbital.
VI. MODULACIÓN ENDÓGENA DEL
DOLOR
Durante su transmisión el impulso doloroso
puede ser modulado por numerosos
mecanismos, ya sea a nivel periférico, medular
o cerebral.
VII. NEUROTRANSMISORES Y
SISTEMAS
NEUROMODULADORES
Existe un gran número de mediadores
químicos y sustancias transmisoras
implicados en el dolor, tanto a nivel
periférico (en el lugar de la lesión) como en
el sistema nervioso central (SNC).
La sensación final del dolor dependerá por
tanto de la interacción entre estos
transmisores. La clave para entender estas
interacciones es el conocimiento de los
receptores para estas sustancias
transmisoras, ya que la activación de los
receptores es necesaria para la acción de
los transmisores y mediadores químicos.
Algunos receptores son excitatorios y otros
inhibitorios, unos producen grandes
cambios en la actividad neural mientras que
otros producen cambios leves o moderados.
Como consecuencia de la existencia de dos
tipos principales de receptores, la liberación
de transmisores y la estimulación de
receptores excitatorios produce una
activación neuronal, aumentando la
liberación de transmisor o aumentando la
excitabilidad neuronal.
Por el contrario, la estimulación de
receptores inhibitorios disminuye la
actividad neuronal, reduciendo la liberación
de transmisor y haciendo las neuronas
menos excitables.
Los receptores excitatorios son claves en
la generación de dolor y en su transmisión,
mientras que la analgesia puede ser
producida tanto por activación de sistemas
inhibitorios como por el bloqueo de los
sistemas excitatorios.
Actualmente la transmisión del dolor ya no
se contempla como un simple proceso de
transmisión nerviosa, sino como el
resultado de un balance entre numerosos
sistemas de transmisores, tanto excitatorios
como inhibitorios, tanto a nivel periférico
como central, convergiendo especialmente
Fisiopatología del Dolor 35
en la médula espinal. Una consecuencia de
este complejo proceso es la distinta
respuesta que muestra cada individuo
frente a un mismo estímulo nociceptivo.
Entre la activación de la membrana celular
de la fibra sensorial y la integración cerebral
de la información dolorosa, existe un
procesamiento en el que participan
numerosos mediadores químicos y
procesos fisiológicos, que a continuación
se exponen.
VIII. TRANSMISIÓN Y
MODULACIÓN DE LA
INFORMACIÓN NOCICEPTIV
NOCICEPTIVAA EN
EL SNC
La información nociceptiva que llega a la
médula espinal sufre un primer
procesamiento por sistemas de control
segmentarios (circuitos intrínsecamente
espinales) y descendentes (encefálico-
espinales). A este nivel pueden producirse
respuestas reflejas a estímulos nocivos sin
intervención previa de la conciencia. Una
vez procesada a nivel espinal la información
nocigénica accede a centros superiores,
donde pone en marcha respuestas
vegetativas, motoras y emocionales, y se
hace consciente, en este camino esta
información sufre modulaciones en
diferentes “estaciones de relevo” que se
corresponden con diversas áreas del SNC.
Esta neuromodulación se lleva a cabo a
través de la integración de los distintos
sistemas neuroquímicos.
A continuación se describen los sistemas
neuroquímicos implicados en la transmisión
y modulación de la información nociceptiva
en el contexto de las diversas áreas del SNC.
A) Asta dorsal de la médula espinal
1) Las respuestas de las neuronas del asta
dorsal (ya sean específicamente nociceptivas
o de amplio rango dinámico) no solo
dependen de la naturaleza de la información
nociceptiva aferente sino, además, de la
36 Ciencias Básicas en Cirugía
interacción de sistemas neuronales
intrínsecos, descendentes o periféricos, que
actúan facilitando o inhibiendo la
transmisión del impulso aferente.
2) Facilitación de las respuestas de
neuronas espinales a estímulos de alto
umbral
a) La estimulación repetida de fibras C, no
de las A-ð , conduce a un aumento en el
tamaño de los campos receptivos y un
aumento en la respuesta de las neuronas
nociceptivas espinales, este fenómeno se
le ha denominado “wind-up” y está
mediado por la liberación de glutamato y
SP por aferencias primarias tipo C, y es en
parte debido a la activación de receptores
NMDA y NK1. Cuando se activan estos
receptores se produce un aumento en la
entrada de Ca++, lo cual entre otros efectos
aumenta la síntesis de prostaglandinas y
de segundos mensajeros como oxido
nítrico, protein kinasa C (PKC) y alfa calcio-
calmodulina kinasa II (αCaMKII). Estas
sustancias juegan un papel importante en
el mantenimiento de las situaciones de
hiperalgesia y alodinia asociadas a lesión
tisular o nerviosa.
3) Supresión de las respuestas de las
neuronas espinales a estímulos de alto
umbral
a) Diversos sistemas neuroquímicos
(opioides, adrenérgicos, dopaminérgicos,
serotoninérgicos, adenosina, gabérgicos,
colinérgicos, glutamatérgicos, neurotensi-
nérgicos, neuropéptido Y) están implicados
en la reducción de la excitación espinal
evocada por la estimulación de aferentes
primarios de alto umbral.
b) La supresión de la actividad espinal
generada por estímulos nociceptivos puede
deberse a una acción pre o postsináptica.
Parte de los receptores espinales para estos
sistemas (como receptores opioides μ y κ y
adrenérgicos α2) tienen una localización
presináptica (sobre las propias terminacio-
nes aferentes primarias) y su activación
conduce a la reducción en la liberación de
péptidos. Además, casi todos los
neurotransmisores citados inducen efectos
postsinápticos (sobre neuronas de
proyección espino-encefálicas o sobre
circuitos intrínsecos a la médula espinal).
Esta inhibición postsináptica se ha descrito
tras activación de receptores opioides μ , κ
y ð, GABAB, adenosina o serotoninérgicos.
c) Dado que, salvo la naloxona y la
yohimbina (antagonistas de receptores
opioides y α 2 ) que muestran efectos
modestos, la mayoría de los antagonistas
para receptores de sistemas neuroquímicos
espinales no modifican la respuesta
nociceptiva aguda en animales normales,
se estima que estos sistemas pueden ser
más importantes en la regulación de las
respuestas espinales frente a impulsos
aferentes continuados.
4) Procesamiento de estímulos de bajo
umbral
El bloqueo de receptores GABA y
glicinérgicos a nivel espinal transforma un
estímulo de bajo umbral (que normalmente
no induce dolor) en otro nocígeno. Parece,
por tanto, probable que el hecho de que
estos estímulos sean normalmente inocuos
depende de la existencia de una activación
tónica de interneuronas glicinérgicas y/o
gabérgicas en las astas dorsales. Así la
alteración de la función inhibidora de estos
circuitos puede jugar un papel preponde-
rante en la aparición de alodinia o hiperes-
tesia tras lesiones de nervios periféricos.
B) Transmisión nociceptiva espino-
encefálica
La señal nociceptiva aferente, una vez
procesada a nivel espinal, viaja hacia el
encéfalo a través de los diferentes tractos
espino-encefálicos. Las neuronas espinales
que se proyectan hacia los centros
encefálicos contienen como neurotrans-
misores fundamentalmente péptidos (SP,
somatostatina, péptido intestinal vasoactivo)
y aminoácidos excitadores (glutamato).
C) Modulación supraespinal
1) Son diversos los sistemas endógenos
que desde centros supraespinales modulan
la información aferente. Desde un punto de
vista anatómico las estructuras mejor
estudiadas son la sustancia gris
periacueductal (SGPA), el bulbo rostral
ventromedial (BRVM), el tegmento pontino
dorsolateral y las láminas superficiales del
asta dorsal. Las sustancias implicadas en
esta regulación supraespinal son las
siguientes:
2) Péptidos opioides
La SGPA contiene receptores opioides,
sobre todo mð, y además contiene las tres
familias de péptidos opioides (encefalinas,
dinorfinas y beta-endorfinas); por este
motivo la estimulación eléctrica o la
inyección de opioides en la SGPA produce
una intensa analgesia. También el BRVM
es muy sensible a la inyección de opioides,
conteniendo encefalina muchas de sus
neuronas.
3) Serotonina
La vía serotoninérgica descendente más
importante en relación al control de la
nocicepción, nace en el BRVM y termina en
las láminas I, II, V, VI y VII del asta dorsal.
Aunque en general las influencias
serotoninérgicas son inhibidoras,
dependiendo del tipo de estímulo nociceptivo
y del área considerada, pueden observarse
respuestas excitadoras.
4) Noradrenalina
Los cuerpos celulares de las neuronas
noradrenérgicas se encuentran en los
núcleos pontobulbares, locus coeruleus y
nucleo subcoeruleus y terminan en las
láminas I, II, IV, VI y X. Sus acciones a nivel
espinal son mediadas preferentemente por
receptores α 2, mientras que a nivel
supraespinal lo son por α 1 y α 2.
5) Acido γ aminobutírico (GABA)
Este neurotransmisor tiene una acción
inhibidora mediada por una hiperpolarización
Fisiopatología del Dolor 37
de membrana al activar receptores
postsinápticos GABA A y GABAB, y al
disminuir la liberación de neurotransmisores
al activar receptores presinápticos GABAB,
jugando un papel crucial en la prevención
de la actividad excitadora del glutamato.
6) La hipótesis actual más plausible sobre la
modulación supraespinal de la información
nociceptiva, es que esta se produzca a nivel
de cualquiera de las estaciones espinales o
supraespinales de relevo de la misma (por
medio de inhibiciones pre o postsinápticas).
El sistema de control descendente más
estudiado es el que pone en conexión la
SGPA y la formación reticular mesencefálica
con el BRVM y el tegmento pontino
dorsolateral y, a estos últimos con láminas
espinales que contienen neuronas de
proyección espino-encefálica.
7) La activación de la SGPA por aminoácidos
excitatorios, péptidos opioides u otros
péptidos induce la activación de un flujo
inhibidor descendente bulboespinal. Los
mediadores inmediatos de este control
descendente son fundamentalmente la
serotonina y noradrenalina liberadas por las
terminaciones espinales.
8) Por último hay que señalar que existen
métodos que inducen analgesia (ciertas
formas de acupuntura, maniobras de
contrairritación, hipnosis, analgesia por
placebo, etc) que probablemente tienen poca
relación con los sistemas moduladores
mencionados. Además, la intervención de
estructuras superiores implicadas en
procesos cognitivos, discriminativos y
afectivos y de memoria pone en marcha toda
una serie de procesos neuroquímicos, casi
38 Ciencias Básicas en Cirugía
totalmente desconocidos, que afectan de
forma sustancial la percepción del dolor y la
respuesta al mismo. Por tanto, un mejor
conocimiento en el futuro de estos sistemas
endógenos de modulación del dolor
contribuirá a aumentar la efectividad de los
tratamientos para controlar el dolor.
IX. BIBLIOGRAFIA
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Fields HL (ed). Seattle: IASP Press, 1995: 1-8.
2) Cerveró F, Laird JMA. Fisiología del dolor. En: Aliaga
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Pain 1999, S6: S71-S85.
 FARMACOTERAPIA RAZONADA DEL
DOLOR: OPIOIDES

DR . CASTAÑEDA CASTAÑEDA , B ENJAMÍN

I. INTRODUCCIÓN

Son objetivos del tratamiento razonado del

dolor:
1) Obtener analgesia. Ojetivo fundamental
para el paciente, y todos los esfuerzos
deben orientarse a obtener de una
adecuada analgesia y asi disminuir el
sufrimiento de nuestros pacientes.
2) Minimizar efectos colaterales. Una
adecuada administración de analgésicos,
con conocimiento de la farmacocinética,
dosis y vías adecuadas de administración,
conocimiento del riesgo del uso de cada
uno de los grupos farmacológicos en el
manejo del dolor, nos permitirá reducir, al
mínimo, el riesgo del uso del fármaco. Es
imposible eliminarlo, pues no existe fármaco
completamente inócuo.
indica la fisiopatología en el caso
3) Mejorar la calidad de vida. La supresión
específico de nuestro paciente; conicida la
del dolor, conservando las funciones de la
causa, debemos eliminarla recurriendo a
conciencia, permitirá una mayor
todas las medidas terapéuticas de las que
colaboración del paciente, realizar algunas
dispone-mos, incluyendo los fármacos.
de sus actividades, y una mejor y pronta
recuperación, en caso de pacientes B) Usar los fármacos adecuados según el
operados. tipo de dolor, la severidad del mismo y el
conocimiento farmacocinética del
analgésico
II. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
TRA
DEL DOLOR AGUDO: C) Incluir medidas coadyuvantes no
invasivas, como: calor, hielo, inmovilizacio-
El uso racional de analgésicos, se basa en nes articulares, etc., buscando aumentar
los siguientes principios: apropiadamente el alivio del dolor
A) Diagnosticar y tratar la causa D) Establecer y seguir un plan que prevenga
fundamental.- Conocer la causa del dolor nos el desarrollo de un estado crónico de dolor.

39
III. EL USO R ACIONAL DE
RACIONAL
ANALGÉSICOS, REQUIERE DE:
A) Conocimiento de las acciones agudas y
crónicas y los mecanismos de los efectos
analgésicos de las drogas
B) Conocimiento de las relaciones entre
acciones analgésicas y efectos colaterales
potencialmente severos, de los fármacos
C) Conocimiento de la farmacocinética y los
efectos farmacológicos en el contexto de la
variabilidad individual y la patología
IV
IV.. DEFINICIÓN DE ANALGESICOS
Fármacos que actuando a nivel de los
nociceptores (receptores de dolor) o de los
lugares de modulación, son capaces de
impedir la producción del dolor,
disminuyéndolo o desapareciéndolo.
Recordemos que el dolor es la causa más
frecuente del sufrimiento humano y la razón
principal por la que muchos pacientes,
aceptan la intervención quirúrgica.
V. CLASIFICACIÓN DE LLOS
OS
ANALGÉSICOS
El mejor conocimiento de los receptores,
los mediadores, los mecanismos de
producción del dolor y lugar de acción de
los analgésicos, así como la importancia de
los opiodes en el manejo del dolor, ha
permitido presentar una nueva
clasificación, más coherente y convincente,
que es la siguiente:
1) Opioides
2) No opioides
a) AINEs (Antiinflamatorios no esteroideos)
b) Coadyuvantes o coanalgésicos
c) Fisiopatogénicos (Antiespasmódicos)
d) Genoterapia (en desarrollo)
40 Ciencias Básicas en Cirugía
OPIOIDES
I. GENERALIDADES
Los opioides constituyen los analgésicos
más potentes, de los que dispone el médico
para el manejo del dolor; comprende tanto
a los alcaloides obtenidos del opio
(opiáceos), como aquelos fármacos que no
teniendo su origen en el opio, actúan sobre
los mismos receptores que aquellos y
controlan el dolor.
II. RECEPTORES OPIOIDES
A) Los receptores opiodes, pertenecen a la
gran familia de receptores ligados a proteína
G. Los receptores opiodes clásicos son:
Mu (μ ), Kappa (κ ) y Delta (δ ), con sus
diferentes subtipos.
1) La mayoría de los opioides utilizados en
la clínica, interactúan con los receptores μ ,
por los que la morfina posee una gran
afinidad; igual que las β -endorfinas, en
menor grado las encefalinas y las
endorfinas. Los receptores μ están
localizados en las estructuras nerviosas
relacionadas con el dolor, como: sustancia
gris periacueductal, núcleo del trigémino,
núcleos cuneiforme y gracil, tálamo óptico,
núcleo del haz solitario, núcleo ambiguo,
núcleo para braquial, área postrema del
bulbo raquídeo, terminaciones nerviosas
sensitivas, membrana pre y post sináptica
medular. La β -funaltrexamina bloquea en
forma irreversible a los receptores mu, en
tanto que la naltrexona lo hace
preferentemente a los receptores μ 1.
2) Los receptores K, están localizados en:
regiones hipotalámicas, espinal,
supraespinal y tubo digestivo. Su ligando
endógeno es la Dinorfina-A.
3) Los receptores D, tienen como ligandos
endógenos a las encefalinas, y están
localizados a nivel espinal, supraespinal y
conducto deferente del ratón. Los
receptores Sigma son responsables de la
disforia, las alucinaciones, taquipnea,
taquicardia y efectos vasomotores, efectos
no revertidos por la naloxona.
4) En los últimos años han sido
identificados otros receptores para los
opioides, siendo los más importantes los
receptores Orfanina (ORL), llamado,
también, receptor huérfano.
B) Los receptores opiodes son polipéptidos
que comparten, en común, por lo menos el
65 % de aminoácidos, poseen siete
dominios y están ubicados en las
membranas.
III. CLASIFICACIÓN:
1) Antagonistas plenos de receptores μ :
(i) Morfina, codeina, hidromorfina,
oxicodona, oximorfina, heroina,
hidrocodona, dihidrocodeina, levorfenol,
fentanil, sufentanil, meperidina, metadona,
propoxifeno.
2) Agonistas parciales de receptores μ :
(i) Buprenorfina, derivados del morfinano,
tramadol
3) Agonistas - Antagonistas mixtos:
(i) Semisintéticos: Nalbufina
(ii) Sintéticos: Butorfanol, pentazocina
4) Antagonistas puros:
(i) Naloxona, naltrexona
5) Opiodes endógenos:
(i) Betaendorfinas (proopiomelanocortina)
(ii) Encefalinas (proencefalinas)
(iii) Dinorfinas (prodinorfinas)
(iv) Orfanina (nociceptina) (pro-nociceptina)
(v) Endomorfina I (pro endomorfina I)
(vi) Endomorfina II (pro endomorfina II)
Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides
IV
IV.. FFARMACOCINÉTICA
ARMACOCINÉTICA
Luego de la administración de un opioide,
éste tiene que acceder al receptor, con el que
interactúa, para producir su acción y efectos
farmacológicos; la facilidad y rapidez con que
lo haga, dependerá de una serie de factores
como: vía de administración y de la difusión
a través de las membranas biológicas, que, a
su vez, dependerá de: la liposolubilidad,
pKa, grado de ionización, ligazón proteica,
volumen de distribución y eliminación
(clearance).
La potencia analgésica, guarda relación con
la liposolubilidad, la fracción no ionizada
del fármaco y libre en plasma. Los fármacos
lipofílicos, acceden con mayor facilidad al
receptor.
Cuando administramos un analgésico opioide
por una vía cuya ruta de absorción siga el
sistema porta y tenga que atravesar el hígado,
para alcanzar la circulación sistémica,
deberemos considerar el metabolismo de
primer paso hepático del fármaco; toda vez
que fármacos como la morfina, que tienen un
alto metabolismo de primer paso hepático,
poseen una baja biodisponibilidad plasmática,
requiriendo, por ende, una mayor dosis al
utilizar dicha vía.
V. EFECTOS SOBRE EL SISTEMA
NERVIOSO.
Nos referiremos a la morfina por ser la más
representativa de los opioides. Presenta
efectos muy variados sobre el SNC, deprime
y estimula simultáneamente diferentes
estructuras del SNC. En algunas especies
predomina el efecto depresor y en otras el
estimulante (gato, caballo)
El efecto terapéutico más importante, de los
opioides, es, sin duda, el analgésico y está
determinado por la interacción con los
diferentes tipos de receptores, principalmente
con los μ .
41
El efecto de los opioides sobre el SNC
depende del receptor que es estimulado ó
inhibido. De la siguiente manera:
1) La activación de receptores μ , determina:
analgesia supraespinal (u1), analgesia
espinal (u2), sedación (u1), miosis (u1),
aumento de prolactina (1), disminución de
liberación de ACh (u1), , aumento del
hambre, aumento de la liberación de
hormona antidiurética, disminución de
hormona liberadora de gonadotropinas,
disminución de hormona liberadora de
corticotrofina, disminución de liberación de
dopamina (u2), depresión respiratoria (u2),
estreñimiento (u2), aumento de la hormona
del recimiento (u2), náuseas, vómitos.
2) La activación de receptores kappa,
produce: analgesia espinal (k1), analgesia
supraespinal (k3), aumento de la hormona
antidiurética (k1), miosis (k2), depresión
respiratoria débil (k2), disforia (k2),
”efecto techo”
estreñimiento (k3), efectos
psicotomiméticos (k3), aumento del hambre Los opioides han sido agrupados en
(k3), disminución de la liberación de la potentes y débiles.
hormona antidiurética (k3). a) Los opioides débiles están indicados en
3) La activación de receptores delta casos de dolor leve a moderado, solos o
produce: analgesia espina (d1), analgesia asociados con analgésicos no opioides, en
supraespinal (d1, d2), aumento del hambre tanto que los potentes, están indicados en
y disminución de liberación de dopamina.. casos de dolor severo y muy severo.
b) La potencia relativa de los opioides se
establece comparándolos con la morfina,
A) Efectos Analgésico.
cuyo patrón de comparación equivale a 10
Constituye el principal efecto de los opioides, mg. Las tablas obtenidas de esta manera
deprimen la sensibilidad dolorosa en forma son útiles en el caso de rotación de opioides
selectiva, sin afectar los otros tipos de o cambio de vía de administración.
sensibilidad. Se acepta que los agonistas
Depresión de la respiración.
plenos de receptores mð, no tienen techo,
es decir que a mayor dosis mayor efecto Todos los agonistas μ , puros, deprimen la
analgésico, en forma indefinida. respiración en forma dosis-dependiente,
disminuyen la sensibilidad del centro
En la práctica clínica, todos los fármacos
respiratorio al CO2, siendo éste el efecto
tienen un límite, en el caso de los opioides,
indeseable de mayor riesgo.
no puede incrementarse, indefinidamente, la
dosis, por la presentación de efectos A dosis equianalgésicas, los agonistas mð
secundarios graves. A diferencia de los son capaces de producir el mismo grado de
agonistas mð plenos, los agonistas depresión respiratoria; hay una marcada
antagonistas, parecen tener un límite o disminución de la frecuencia respiratoria,

42 Ciencias Básicas en Cirugía

compensada, en parte, por una mayor
amplitud de las respiraciones que se
evidencia con aumento del volumen
corriente (tidal) que, sin embargo, no
compensa la marcada bradipnea, por lo que
se incrementa la pCO2.
Los opioides son capaces de alterar el ritmo
respiratorio, con períodos de apnea y
espiración prolongada. En los casos de
intoxicación por opioides puede observarse
la respiración de Cheyne-Stokes; el sueño y
los fármacos neurodepresores, pueden
potenciar el efecto de los opioides sobre la
respiración.
La depresión máxima se presenta 10 minutos
después de la administración IV de morfina ó
30-90 minutos después de la administración
IM ó SC. Se necesita la administración de
dosis excesivas o frecuentes para que se
presente depresión respiratoria en los
pacientes; las personas de edad avanzada,
los niños y las que presentan patología
broncopulmonar son más proclives a
presentar depresión respiratoria.
El dolor es un potente estimulante del centro
respiratorio y contrarresta la depresión
producida por los opioides, lo que explica la
baja incidencia de depresión respiratoria en
pacientes que sufren de dolor; el dolor es el
antagonista más potente de los opioides. La
depresión respiratoria producida por
opioides es neutralizada por la naloxona,
antagonista mð1, de gran utilidad en el
tratamiento de la intoxicación por opioides.
Sedación.
Puede producir sedación leve o severa,
dependiendo de la dosis, mareos, confusión
y pérdida de la conciencia, los primeros días
de tratamiento.
Puede variar de un opioide a otro, incluso
en dosis equianalgésicas. En casos de
sedación persistente y mareos, es
recomendable reducir la dosis o administrar
psicoestimulantes tipo dextroanfetamina o
metilfenidato, siempre que no existan
contraindicaciones para ello (antecedentes
Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides
de abuso a drogas, paranoia, arritmias
cardíacas).
Euforia.
Es otro de los efectos colaterales frecuentes;
algunos pacientes pueden presentar disforia,
del mismo modo que las personas sanas que
consumen morfina; este efecto es más
frecuente conopioides de acción mixta y está
relacionado con la activación de receptor
sigma.
Efecto antitusivo.
La morfina y los opioides relacionados,
deprimen el reflejo de la tos. El potencial
antitusivo de los opioides varía de un
fármaco a otro y no guarda relación con el
efecto analgésico o depresor de la
respiración; existen opiodes antitusivos
eficaces que no deprimen la respiración.
A) Acción emética.
Todos los agonista mu de utilidad clínica,
ocasionan náuseas o vómitos; son efectos
adversos desagradables debidos a la
estimulación de la zona emético disparadora
del bulbo (Borison y Wang); estos efectos
son mayores en pacientes en movimiento,
frecuentemente se reducen o desaparecen
con el resposo; se cree que interviene un
componente vestibular, toda vez que los
opioides incrementan la sensibilidad
vestibular. Se cree, tambien, que interviene
un factor periférico constituido por retardo
del vaciamiento gástrico con sensación de
llenura y embotamiento, por lo que
fármacos como la metoclopramida puede
constituir una terapia inicial razonable.
B) Miosis.
La morfina y la mayoría de opioides agonista
mu y kappa producen disminución del
diámetro pupilar, debido a la estimulación del
núcleo de Ediger Wesphal a nivel subcortical.
En casos de intoxicación por opioides suele
ser marcada la miosis, con pupilas
puntiformes; sin embargo, en casos graves y
finales, puede presentarse midriasis,
secundaria a la hipoxia. Las dosis terapéuticas
43
de morfina incrmentan el poder de
acomodación y disminuyen la presión
intraocular.
II. OTROS EFECTOS
Aparato cardiovascular.
1) Dosis terapéuticas de opioides no tienen
efectos importantes sobre el aparato
cardiovascular; sin embargo debido a su
acción vagotónica pueden producir ligera
bradicardia.
2) En pacientes con arteriopatía coronaria, sin
problemas médicos agudos, la administración
IV de 10 mg de morfina produce disminución:
del consumo de O2, de la presión terminal del
ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco. A
nivel vascular producen: vasodilatación
periférica, disminución de la resistencia
vascular periférica e inhibición de los reflejos
barorreceptores, por lo que pueden ocasionar
hipotensión ortostática.
3) El incremento del CO2, consecuencia de
la depresión respiratoria, puede producir
vasodilatación cerebral y aumento de la
presión itracraneana.
4) La morfina y algunos otros opioides (no
todos), producen liberación de histamina,
podría jugar un papel importante en la
producción de hipotensión arterial; sin
embargo, la naloxona contrarresta mejor,
este efecto, que los antihistamínicos.
Aparato digestivo.
Los múltiples efectos de los opioides sobre
el aparato digestivo, son debidos a la
activación de receptores mu y delta,
espinales, supraespinales y periféricos
(plexo mientérico), están dados por:
1) Acción emética, acción espasmogénica,
reducción de la secreción de HCl debido al
incremento de somatostatina pancreática e
inhibición de la liberación de ACh;
2) Aumento del tono antro-píloro-duodeno
y disminución de la motilidad gástrica,
responsables del retardo del vaciamiento
44 Ciencias Básicas en Cirugía
gástrico.
3) Disminución de la secreción intestinal,
aumento de contracciones segmentarias del
intestino, aumento del tono muscular y de
la amplitud de las contracciones no
propulsivas, disminución de la secreción
basal de los entericitos e inhibición de la
acción estimulante de la ACh, la PGE2 y el
VIP, todo lo cual trae como consecuencia
una mayor absorción de líquidos y
desecación del bolo intestinal;
4) además, los opioides, producen aumento
del tono y disminución de los movimientos
peristálticos del intestino grueso, aumento
del tono del esfínter anal y disminución del
reflejo de la defecación, siendo la
consecuencia un estreñimiento pertinaz.
5) A nivel del arbol biliar, disminuyen la
secreción de bilis, aumentan el tono del
esfínter de Oddi y elevan las amilasas
séricas.
Aparato génitourinario.
En dosis terapéuticas, los opioides, son
capaces de incrementar el tono y la amplitud
de las contracciones del uréter; inhiben el
reflejo de la micción, aumentan el tono del
esfínter externo y producen retención
urinaria, sobre todo en varones de edad
avanzada; este efecto es debido a la
activación de receptores mu y delta espinales
y supraespinales; muy rápidamente se
presenta el fenómeno de tolerancia a este
efecto. Igualmente, los opioides, son capaces
de disminuir las contracciones uterinas y
prolongar el trabajo del parto, atraviesan la
barrera placentaria y producen depresión
respiratoria del feto.
Sistema inmunitario.
Los opioides reducen la capacidad
fagocitaria de los macrófagos y reducen la
producción de interferón, lo que constituye
una clara señal de que los opioides
intervienen en la regulación de la capacidad
inmune. Es conocido el hecho de que la
morfina inhibe la formación de rosetas de
linfocitos humanos. En animales, la
morfina, produce supresión de la actividad
citotóxica de los linfocitos destructores
naturales. En contraste, la b-endorfina,
incrementa la actividad citotóxica de
monolitos y aumenta el reclutamiento de
células precursoras en la población de
células destructoras.
Prurito.
Se observa con mayor frecuencia después
de la administración espinal de los opioides
y se presenta, de preferencia, en la cara, cuello
y dorso. Se postula como mecanismos:
supresión de las vías inhibitorias, facilitación
de las vías excitatorias y antagonismo de la
glicina.
Mioclonías.
Particularmente si son administrados en
dosis altas. Es más frecuente con meperidina,
probablemente por la acumulación de su
metabolito (normeperidina). El mecanismo de
producción no es muy claro y las
benzodiacepinas y los barbitúricos pueden
ser útiles en su tratamiento
II. EFECTOS ADVERSOS
Estudios clínicos, en grandes grupos
poblacionales, han mostrado que a dosis
equianalgésicas, todos los opioides,
producen el mismo grado y la misma
incidencia de efectos adversos, con pocas
excepciones; sin embargo no es posible
determinar qué pacientes presentarán tales
o cuales efectos adversos y con qué
fármacos; en consecuencia, todos los
pacientes deben ser monitorizados para
detectar, precozmente, los efectos adversos
y hacer la rotación de opioides o tomar las
medidas más adecuadas.
Dentro de la amplia gama de los efectos
adversos, tenemos: depresión respiratoria,
náuseas, vómitos, mareos, sedación,
embotamiento de la conciencia, disforia,
prurito, estreñimiento, retención urinaria,
aumento de la presión de vías biliares,
Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides
hipotensión arterial, mioclonías, delirio,
tolerancia, dependencia física, adicción.
El riesgo de efectos adversos se incrementa
en niños, en personas de la tercera edad, en
disminución de la función hepática o renal,
patología broncopulmonar o en administra-
ción simultánea con fármacos neurode-
presores. Se ha descrito casos de muerte por
administración de morfina, a dosis terapéu-
ticas, a pacientes con cor pulmonale crónico.
Debe evitarse los opioides enpacientes
asmáticos, ya que deprimen el reflejo de la tos
y la respiración, incrementan la viscosidad de
las secreciones y algunos liberan histamina
que pueden incrementar la broncocons-
tricción.
III. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA
FÍSICA
Constituyen una característica propia de los
opioides cuando son administrados en forma
repetida; son características fisiológicas que
se observan en todos los pacientes y,
presumiblemente, se debe a cambios a nivel
de receptores y no indican riesgo de abuso.
Con el uso continuado del opioide decrece
el efecto analgésico. La tolerancia no es
igual para todos los opioides, ni siquiera
para todos los efectos de un mismo opioide;
esto permite la rotación de opioides en el
manejo del dolor.
La tolerancia a un opioide se extiende a otros,
aunque en forma incompleta, constituyendo
la tolerancia cruzada. En estudios
experimentales se ha demostrado la
importancia de otros receptores en el
desarrollo de tolerancia a opioides; así, el
bloqueo del receptor NMDA y la inhibición
de la Óxido nitrico sintetasa, disminuyen el
desarrollo de tolerancia.
Igualemte, existe el fenómeno de internación
de receptores después que éstos han sido
activados por el opioide (agonista), pero este
fenómeno no es igual para todos los
opioides. Mientras más rápido se produzca
45
la internación del receptor, menor
posibilidad de tolerancia, de dependencia
física y adicción. La adicción no es un
fenómeno serio en pacientes que
presentan dolor.
IV
IV.. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
ADMINISTRACIÓN
Los opioides pueden ser administrados por
todas las vías existentes: oral, rectal, sublingual,
subcutánea, intramuscular, intravenosa,
peridural, intrarraquídea, transdérmica, por
catéteres, con bombas de infusión, etc. La vía
oral es la de elección para la administración
prolongada de opioides.
V. A GENTES ESPECÍFICOS
AGENTES
Morfina.
Es el patrón de comparación de todos los
opioides, es relativamente hidrofílica;
Posee un período de latencia prolongado,
atraviesa la BHE con dificultad; tiene buena
absorción administrada por vía oral, pero su
biodisponibilidad plasmática es baja debido
al alto metabolismo de primer paso hepático.
Se metaboliza por glucoronoconjugación en el
hígado, dando origen a dos metabolitos: 3-
morfina glucoronido, que antagoniza los
efectos analgésicos de la morfina a nivel de
receptores mu supraespinales y 6-morfina
glucoronido de eliminación renal y con efecto
analgésico.
Se puede administrar por vía oral (liberación
rápida y retardada), rectal, IM, SC, IV, por
catéter, etc.
Hidromorfona.
Es un potente agonista opioide, con perfil
farmacológico parecido al de la morfina;
menor incidencia de efectos secundarios; 7-
8 veces más potente que la morfina y carece
de metabolitos activos.
A) Levorfanol.
Mayor duración de efecto que la morfina,
menor incidencia de efectos secundarios;
46 Ciencias Básicas en Cirugía
experiencias favorables en el manejo del
dolor crónico por cáncer.
Disponible para administración oral y
parenteral
B) Metadona.
Amplia experiencia clínica en el manejo del
dolor crónico, mayor duración de efecto que
la morfina y ligeramente más potente; vida
media prolongada (22 hs, en administración
continuada).
Ligero efecto antagonista de receptores
NMDA y menor potencial de abuso que la
morfina; útil en el tratamiento de la adicción
a morfina; buena absorción y buena
biodisponibilidad plasmática después de la
administración oral. Administración oral y
parenteral
Meperidina.
Potente agonista de receptores mu, menor
duración de efecto analgésico que la morfina
y mayor acción estimulante del SNC.
El 90 % se metaboliza a normeperidina, un
metabolito que mantiene el 50 % de la
actividad analgésica de la meperidina,
duración de efecto 5 veces mayor y dos
veces más estimulante del SNC.
Dosis repetidas puede llevar a la
acumulación, sobre todo en casos de
función renal disminuida. Las convulsiones
producidas por normeperidina no
responden a la naloxona, lo que indica que
no interviene el receptor mu en su génesis.
La administración de meperidina junto con
IMAO puede ocasionar un síndrome inusual
caracterizado por: rigidez muscular,
hipertermia y convulsiones, cuyo mecanismo
se desconoce; Asimismo, la meperidina
posee un efecto inotropo negativo a nivel
cardíaco, aún a dosis bajas (2-2,5 mg/kg de
peso); posee menor acción espasmogénica
en la musculatura lisa, en relación a otros
agonistas mu. Su principal indicación es el
manejo del dolor agudo.
Codeína.
Administrada por vía oral, presenta alta
biodisponibilidad plasmática y baja
incidencia de dependencia física en
pacientes en tratamiento prolongado; bajo
potencial de abuso.
Pertenece al grupo de opioides débiles, con
baja afinidad por receptores opioides; no se
obtiene mayor efecto con dosis superiores a
60 mg. Es excelente antitusígeno, el 10 % se
transforma, en el organismo, en morfina,
responsable del efecto analgésico.
Oxicodona. Utilizada en el manejo del dolor
moderado a severo; administrada por vía
oral posee una biodisponibilidad plasmática
codeinasuperior al 50 %. Mayor potencial
de abuso que la Codeína. Disponible en
presentación de acción rápida y retardad
(vía oral) y en preparación transdérmica.
Fentanilo.Potente congénere de la
meperidina, muy liposoluble; 75 a 125 veces
más potente que la morfina, como analgésico,
corto período de latencia (30 s), efecto de
corta duración; poca actividad hipnótica;
escasos efectos secundarios cardiovascu-
lares y no posee metabolitos activos, por lo
que podría considerarse como el opioide de
elección en pacientes con insuficiencia renal.
Ampliamente utilizado por las vías IV,
epidural, subaracnoidea y transdérmica.
Propoxifeno. Opìoide débil, de menor
capacidad analgésica que la Codeína; bajo
potencial de abuso y se le utiliza en
combinaciones de preparados analgésicos.
Tramadol. Opioide sintético, agonista parcial
de receptores mu, estimulante de la liberación
de serotonina y bloqueador de la recaptación
de NE y 5-HT. Estudios experimentales
demuestran que no deprime la respiración.
Bajo potencial de abuso. Indicado en el
tratamiento del dolor moderado a severo; no
es rara la presentación de náuseas y mareos.
Nalbufina. Agonista kappa y antagonista mu.
La analgesia que produce es semejante a la
Morfina (latencia, intensidad y duración).
Puede producir disforia y reacciones
psicotomiméticas con dosis superiores a 70
Farmacoterapia Razonada del Dolor: Opioides
mg. La administración simultánea de un
agonista-antagonista con un agonista mu,
puede desencadenar el síndrome de
abstinencia.
Pentazocina. Es un agonista kappa y sigma;
es frecuente la sedación y la diaforesis. Se
han descrito alucinaciones y efectos
psicotomiméticos; el efecto techo para la
analgesia y la depresión respiratoria se alcanza
con 60 mg.
Butorfanol. Posee baja afinidad por los
receptores mu, moderada afinidad por
receptores kappa y mínima por receptores
sigma. Disponible para administración
transnasal.
Naloxona. Acción corta y baja
biodisponibilidad plasmática, administrada
por vía oral (3 %). Puede producir estimulación
cardiovascular por activación del sistema
simpático, presentandose: hipertensión,
taquicardia, edema pulmonar y arritmias
cardíacas. Náuseas y vómitos pueden
acompañar a la reversión de la analgesia.
Naltrexona. Se diferencia de la Naloxona,
que puede ser administrada por vía oral y
posee un período de acción prolongado,
hasta 24 horas; está indicada en tratamiento
de adicción a opioides
Nalmefene. Antagonista opioide de acción
prolongada, de reciente introducción; una
sola dosis puede actuar por 8 horas.
VI. RECOMENDACIONES DE LA
OMS SOBRE EL USO DE
OPIOIDES
A) Usarlos en los pasos II y III de la escalera
analgésica
B) En dolor contínuo, administrar en forma
horaria
C) Esquema de administración basado en
el conocimiento de la farmacocinética y la
duración del efecto
D) Disponer de opioides de acción corta
47
para las dosis de rescate
E) Seguimiento estrecho al paciente en
tratamiento
F) En casos de tolerancia o presentación
de efectos indeseable intolerables, rotar los
opioides
G) Hacer tratamiento preventivo del
estreñimiento
H) En tratamientos crónicos, preferir la vía
oral
I) Recordar que existen múltiples vías de
administración de opioides
VII. ESQUEMAS DE
ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES
Y PERSPECTIV AS
PERSPECTIVAS
A) Las dosis deben ser individualizadas
para cada paciente
B) En Dolor contínuo, la administración
debe ser horaria y vigilancia permanente
C) Considerar las dosis de rescate; cuando
estas son de 2-4, incrementar la dosis de
mantenimiento (opioide de liberación
retardada)
D) Reajustar la dosis durante el tratamiento
E) Los agonistas Delta y Kappa, poseen un
potencial de abuso limitado
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48 Ciencias Básicas en Cirugía
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 TERAPIA RAZONADA DEL DOLOR:
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS (AINEs)
DR . C ASTAÑEDA CASTAÑEDA , B ENJAMIN
I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
Los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), constituyen un gran número de
fármacos, con diferentes características
químicas, pero que comparten algunas
características farmacológicas comunes; en
efecto, son considerados como
analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos
y, algunos, antiagregantes plaquetarios.
Son los fármacos de mayor consumo a nivel
mundial. En los Estados Unidos, el 1,2 % de
la población ingiere diariamente estos
agentes terapéuticos y su uso se incrementa
con la edad. Son utilizados para combatir la
causa más frecuente del sufrimiento
humano: el dolor. En los últimos años se han
incrementado significativamente, indicativo
de que, aún, no encontramos el analgésico
ideal.
II. CLASIFICACIÓN DE LOS AINEs
49
A) CLASIFICACIÓN SEGÚN 3) MÁS DE 12 HORAS
ACTIVIDAD SOBRE CICLOXIGENASAS Sulindaco, Piroxicam, Naproxeno,
1) INHIBIDORES COX NO Nabumetona
ESPECÍFICOS Rofecoxib, Oxaprozina, Meloxicam,
Naproxeno, Ibuprofeno, Indometacina Valdecoxib,
2) INHIBIDORES COX-1 Parecoxib Sódico, Etoricoxib
ESPECÍFICOS
Aspirina, Proxicam III. FFARMACOCINÉTICA
ARMACOCINÉTICA
3) INHIBIDORES COX-2
PREFERENCIALES La farmacocinética de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINEs) es muy semejante
Meloxicam, Nimesulida, Nabumetona, en todos ellos.
Etodolaco
Se caracterizan por ser de excelente
4) INHIBIDORES COX-2 ESPECÍFICOS absorción en el tracto gastrointestinal, por
Celecoxib, Rofecoxib, Valdecoxib, Parecoxib- ligarse en alto porcentaje a las proteinas
Na, Etoricoxib plasmáticas, en razón de su gran afinidad
por ellas, y de interactuar con otros
fármacos que también se ligan a las
B) CLASIFICACIÓN SEGÚN TIEMPO DE proteínas, a los que generalmente los
VIDA MEDIA desplaza, incrementando su fracción libre,
1) MENOS DE 6 HORAS y por ende sus efectos.

Diclofenaco, Indometacina, Ketorolaco, Salicilatos: En razón de su naturaleza ácida,

Acetaminofén la absorción se inicia en el estómago y se
completa en el duodeno y el yeyuno; llegan
Salicilatos, Fenamatos, Ibuprofeno, a la circulación sistémica via el sistema porta
Ketoprofeno y se ligan a las albúminas en un porcentaje
2) DE 6 A 12 HORAS igual o mayor al 50%. Particularmente la
Aspirina (Ac. Acetil Salicílico) posee dos
Celecoxib, Salicilatos, Etodolaco propiedades acetiladoras mayores, pues
produce la acetilación reversible de las

50 Ciencias Básicas en Cirugía

albúminas, a través de la lisina, y la
acetilación irreversible de la Cicloxigenasa
plaquetaria; se distribuyen en todo el
organismo por difusión pasiva,
dependiendo del pH del medio.- En dosis
bajas tienen una vida media de 3-4 horas,
en tanto que a dosis altas su vida media
oscila entre 9-16 horas, debido a que su
eliminación sigue una cinética de primer
orden a dosis bajas y cinética de orden cero
en dosis altas. Por el riñón se elimina como
ácido salilúrico y salicilfenil-glucoronido,
en el 80% y un ppequeño porcentaje como
ácido gentísico y salicílico libre.
IV
IV.. FFARMACODINAMIA
ARMACODINAMIA
Los AINEs presentan cuatro acciones
farmacológicas de las que derivan sus
principales indicaciones terapéuticas, ellas
son:
1) Acción antiinflamatoria,
2) analgésica,
3) antipirética y
4) antiagregante plaquetaria.
Además en dosis altas, algunos poseen
acciones uricosúricas y que pueden
presentarse algunos efectos sobre el
sistema nervioso central, tal es el caso de
los salicilatos que son capaces de producir
hiperventilación e incluso depresión, en los
niños, y otros como la Indometacina y la
Salicilamida, son capaces de producir
depresión del SNC.
Los Salicilatos son capaces de producir
algunos efectos endocrino-metabólicos tales
como desacoplamiento de la fosforilación
oxidativa de la glucosa, razón por la cual son
capaces de ocasionar fiebre, principalmente
en los niños; además elevan la glicemia,
incrementan la esteroidogénesis suprarrenal
y disminuyen el recambio de la tiroxina.
V. MECANISMO DE ACCION
Terapia Razonada del Dolor: Antiinflamatorios No Esteroideos: AINES
El efecto antiinflamatorio de los AINEs ha sido
atribuido a la capacidad, de estos fármacos,
para inhibir a la Cicloxigenasa, enzima que
cataliza la síntesis de prostaglandina,
prostaciclina y tromboxanos, a partir del
Acido Araquidónico.
Si bien éste es uno de los mecanismos
importantes para la producción de los
efectos terapéuticos y muchas de las
manifestaciones adversas, no es el único,
pues se han observado fármacos que tienen
la misma capacidad inhibitoria de la Cox. y
diferente potencia antiinflamatoria.
Entre otros de los posibles mecanismos
involucrados en los efectos de los AINEs
están la inhibición de la Oxido nítrico
sintetasa, cuya consecuencia es la
disminución de la síntesis de Oxido Nítrico;
inhibición de la migración leucocitaria y la
activación de neutrófilos, disminución de la
producción de leucotrienos e inhibición de
la fosfodiesterasa, con la consecuente
disminución del c-AMP.
Desde los estudios de J. R. Vane se demostró
que los fármacos que inhibían la
Cicloxigenasa (COX), por ende la formación
de prostaglandinas, se comportaban como
analgésicos, antiinflamatorios y antitérmicos.
Recientemente se ha demostrado la
existencia de hasta tres tipos de COX, dos
de ellas ampliamente estudiadas (COX-1 y
COX-2) y la COX-3 que parece tener un rol
fisiológico en el SNC.
La COX-1 se encuentra en el estómago,
intestino, riñón y plaquetas y determina la
producción de prostanoides que son
indispensables para mantener la
homeostasis vascular, renal, plaquetaria y el
control de la secreción ácida del estómago.
En determinadas circunstancias la COX-1
actúa, en diferentes tejidos, como enzima
doméstica para mantener la homeostasis
tisular y celular. Genera prostaglandinas
citoprotectoras de la mucosa gástrica y PGI2
indispensable para impedir la adhesividad
51
del endotelio vascular.
Típicamente la COX-1 se expresa como
constitutiva, auque recientemente se han
reportado ejemplos de inducción.
La COX-2 se expresa en forma transitoria y
casi exclusivamente en células inflamatorias
estimuladas (macrófagos, fibroblastos,
sinoviocitos), promoviendo la formación
rápida y a gran escala de mediadores de la
inflamación y el dolor, a excepción del SNC
donde constituye la forma principal y es
inducida por estímulos sinápticos (actividad
NMDA y daño neuronal), sugiriendo tener
algún papel en la neuroplasticidad; parece
ser tambien que está involucrada en los
procesos de integración de las aferencias
viscerales y sensoriales especiales y en la
elaboración de respuestas autonómicas,
endócrinas y comportamentales.
Mediadores y Moduladores de la COX.
Citocinas
Las citocinas son mediadoras y moduladoras
de la inflamación y, como tal, candidatas para
la regulación endógena de la COX-2, enzima
altamente inducible por lipopolisacáridos,
citocinas (IL-1,4 y 6), por hormonas, por
factores de crecimiento y oncogenes.
La IL-1 induce la expresión de COX-2 en
monocitos humanos, células endoteliales y
mesangiales, por factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa), por factor de crecimiento de
fibroblastos (en astrocitos), por factor de
crecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), por el factor de crecimiento epitelial
(FCE) y la endotelina-1.
Cualquiera de estos factores, individual o
colectivamente, pueden ser responsables
de la elevación temprana de PGs. En la fase
de inflamación crónica disminuye la
inducción de citocinas que inducen COX-
2, pero se incrementa el factor estimulante
de crecimiento ß (TGFß), citocina conocida
como posible mediadora endógena de la
inducción de COX-2 en fase crónica. Los
glucocorticoides y la IL-10 deprimen la
52 Ciencias Básicas en Cirugía
COX-2.
Oxido Nítrico (ON)
El ON se sintetiza a partir de l-arginina,
por acción de la óxido nítrico sintetasa y
puede estimular o inhibir la actividad COX-
2
Hemoxigenasa (HO)
La inducción de esta enzima o el aumento
de su actividad produce un gran efecto
antiinflamatorio en la reacción de Arthus,
asociado con los polimorfonucleares (PMNs)
pero no a los macrófagos, marcadores
celulares clásicos de la inflamación crónica.
La supresión de la actividad de HO aumenta
la respuesta inflamatoria. El aumento de la
actividad HO parece relacionarse con la
disminución de la apoptosis.
VI. AINEs CLASICOS
Diclofenaco y Naproxeno, son inhibidores
equipotentes de COX-1 y COX-2
Indometacina y Piroxicam inhibieron
sustancialmente a COX-1 y su CI-50 varió
entre 30 y 60
VII. AINEs RECIENTES
A) Flosulide, Nimesulide tienen una
significativa selectividad sobre COX-2
(inhiben COX-1 a dosis 100 a 1000 veces
mayores)
B) Meloxicam, es 3- 10 veces más activo
sobre COX-2 que COX-1
C) Celecoxib, Rofecoxib, 1000 veces más
activos sobre COX2 que COX1.
Correlacionando estos hallazgos con los
estudios de farmacovigilancia sobre
toxicidad se observa que los fármacos que
inhiben en forma similar COX-1 y COX-2
(diclofenaco y naproxeno) tienen menor
riesgo de producir gastrolesividad, en
contraste con aquellos que tiene una mayor
actividad sobre COX-1 que sobre COX-2
(indometacina, piroxicam).
En conclusión podemos manifestar que la
identificación de inhibidores selectivos de
COX-1 y COX-2 podrá significar avances en
la terapia de la inflamación, pero deberemos
ser cautos en nuestro optimismo sobre los
beneficios de una inhibición selectiva dela
COX-2 puesto que:
1) La COX-2 se expresa en el cerebro y como
tal los fármacos inhibidores selectivos de
esta enzima pueden producir efectos sobre
el comportamiento y el humor.
2) Aún existen puntos oscuros en relación a
la COX-2 que sugieren la posibilidad de que
los AINEs puedan ejercer efectos no
relacionados con la inhibición de esta enzima.
3) Existen evidencias de la existencia de una
COX-3 relacionada con la actividad
farmacológica de algunos analgésicos no
opioides como el acetaminofeno.
VIII. INDICACIONES TERAPÉUTICAS
A) En relación a las acciones
antiinflamatoria, analgésica y antipirética, los
antiinflamatorios no esteroideos, están
indicados en el tratamiento de una variada
patología, que incluye: fiebre reumática,
artritis reumatoidea, osteoartritis, bursitis
aguda, tendinitis aguda, lumbalgias crónicas,
entre otras.
B) Por su acción antiplaquetaria están
indicados en trombosis coronarias,
accidentes cerebrovasculares y en general
en todos los casos en que se requiere
disminuir la coagulación sanguinea.
IX. EFECTOS COLATER
COLATER ALES
TERALES
COMUNES
A) Definitivamente los efectos secundarios
más frecuentes se presentan en el tracto
gastrointestinal y están dados por:
dispepsia, ardor epigástrico, náuseas,
Terapia Razonada del Dolor: Antiinflamatorios No Esteroideos: AINES
vómitos, flatulencia, dolor abdominal,
úlcera péptica, hemorragia digestiva
(algunas veces masiva).
Considerando las manifestaciones graves,
éstas se presentan entre el 5 al 10 %; si
tomamos en cuenta la totalidad de
manifestaciones, incluyendo las más leves,
la incidencia puede elevarse hasta el 60 %.
Las lesiones de la mucosa gástrica han sido
atribuidas a la inhibición de la COX-1 y a la
disminución de la síntesis de Oxido Nítrico
ya que los AINEs inhiben tanto a la COX -
1 como a la COX-2, asumiéndose que la
COX-1 interviene en la síntesis de la PGE-2,
la que cumple un rol fisiológico en la
mucosa gástrica, disminuyendo la
secreción de HCl y manteniendo una
actividad citoprotectora.
Con el objeto de disminuir los efectos
secundarios, de los AINEs, sobre la mucosa
gástrica, se están buscando fármacos
capaces de inhibir, en forma específica, la
C0X-2 o que sean capaces de liberar Oxido
Nítrico.
B) Por otro lado al inhibir la síntesis de PGE-
2, a nivel renal, que cumple un rol fisiológico
en la autorregulación del flujo sanguíneo
renal, en la modulación de la liberación de
renina y en la regulación del Na y el agua,
son capaces de ocasionar hipertensión
arterial, azoemia con oliguria, insuficiencia
renal aguda, hiponatremia, hiperpotasemia,
edema, necrosis papilar, nefritis intersticial
y sindrome nefrótico.
C) Hipersensibilidad. Los AINEs son
capaces de exacerbar los cuadros clínicos
considerados como manifestaciones
alérgicas, tales como: rinusinusitis, poliposis
nasal, asma bronquial, etc.; en pacientes
asmáticos asintomáticos pueden desencade-
narse crisis de asma, en razón de que al
bloquearse la COX existe una mayor cantidad
de substrato para la Lipoxigenasa, con el
consecuente incremento de leucotrienos,
entre los que se cuenta la sustancia de
reacción lenta de la anafilaxis (SRLA),
53
potente broncoconstrictor.
D) Otros. Otros efectos secundarios de
los AINEs están dados por cefaleas,
somnolencia, mareos, depresión, fatiga,
prolongación del tiempo de protrombina y
sangría, diátesis hemorrágicas, aumento de
transaminasas, hepatitis, alteración de la
función hepática (puede ser fatal), visión
borrosa, etc.
X. INTERACCIONES FFARMACOLÓGICAS
INTERACCIONES ARMACOLÓGICAS
Los antiinflamatorios no esteroideos son
capaces de interactuar con un gran número
de fármacos, fundamentalmente con
aquellos que se ligan en un alto porcentaje a
las proteínas plasmáticas, tales como: otros
inhibidores de la prostaglandina sintetasa,
anticoagulantes orales, hipoglicemientes
orales, metotrexate, propamida, fenitoina,
probenecid; disminuyen el efecto
antihipertensivo de diuréticos, b-
bloqueadores, prazosin, captopril; potencian
el efecto de anticoagulantes orales y la
heparina.
XI. FFACTORES
ACTORES DE RIESGO PAR
PAR
ARAA EL
USO DE AINEs
Existen múltiples factores de riesgo para
antiinflamatorios no esteroideos, tales
como:
A) Edad: Mayor riesgo en pacientes de la
tercera edad. (viejos)
B) Historia de úlcera péptica o enfermedad
gastrointestinal
altas de AINEs
H) Terapia prolongada con AINEs;
consumo de tabaco
I) Uso de anticoagulantes; alcoholismo; H.
pylori
XII. PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES POR
AINEs
A) Uso de analgésicos alternativos, en lo
posible
B) Usar dosis terapéuticas mínimas de
AINEs
C) Identificar los factores de riesgo
D) En pacientes de riesgo, indicar:
E) Gastroprotección (misoprostol,
inhibidores de la bomba de protones)
F) Uso de AINEs COX-2 selectivos
XIII. PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES RENALES
POR AINEs
A) Uso de analgésicos alternativos, no
ASA acetilada
B) Usar dosis terapéuticas mínimas
C) Determinar creatinina basal
D) Identificar factores de riesgo renal
E) En pacientes de riesgo: Control frecuente
de PA,
F) electrolitos, creatinina y volumen urinario

C) Enfermedad cardiovascular G) En pacientes de bajo riesgo o sin riesgo:

controlperíodico de creatinina (anual)
D) Historia de dispepsia relacionada con
AINEs
XIV
XIV.. PREVENCIÓN DE
E) Uso frecuente de bloqueadores H-2 o COMPLICACIONES EN
antiácidos, por dispepepsias PACIENTES EN TRATAMIENTO
TRA
F) Marcadas molestias relacionadas con CON AINEs CO X- 2
COX-
artritis SELECTIVOS
G) Uso frecuente de corticoides o dosis En pacientes con riesgo de enfermedad

54 Ciencias Básicas en Cirugía

vascular tromboembólica es recomendable
asociar dosis bajas de Aspirina u otro
antiagregante plaquetario
XV
XV.. CONTR AINDICACIONES.
CONTRAINDICACIONES.
Los antiinflamatorios no esteroideos están
contraindicados durante el embarazo,
particularmente en el último trimestre; en
los casos de hipersensibilidad al fármaco,
en discrasias sanguíneas, hipertensión
arterial, insuficiencia cardíaca , en
enfermedades renales y las hepáticas.
XVI. AD YUV
ADYUV ANTES O CAD
YUVANTES YUV
CADYUV ANTES
YUVANTES
Son fármacos cuyas principales
indicaciones son otras patologías; pero
que, en determinadas circunstancias, son
útiles en el manejo del dolor. Podemos
apreciar los diferentes grupos
farmacológicos, cuyos integrantes pueden
ser de gran ayuda en el manejo del dolor,
especialmente el neuropático.o algunos
casos especiales de dolor
XVII. CO AD
COAD YUV
ADYUV ANTES
YUVANTES
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
• Anestésicos locales orales
• Neurolépticos, Corticoides
Terapia Razonada del Dolor: Antiinflamatorios No Esteroideos: AINES
• Simpaticolíticos, Agentes tópicos
• Misceláneos (para el dolor neuropático)
• Drogas para el dolor óseo
• Drogas para dolor visceral
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1993
55
 MANEJO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
D R. GUEVARA MANTILLA, J AIME MIGUEL
I. Introducción
La Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP por sus siglas en Inglés) ha
definido el dolor como “una experiencia
sensorial y emocional desagradable,
asociada con una lesión real o potencial de
los tejidos, o descrita en términos de dicha
lesión” (IASP. Subcommittee on Taxonomy.
1979)(1). Partiendo de éste concepto diremos
que el dolor es una experiencia personal,
nadie más que el doliente tiene un cabal
concepto sobre su dolor. El médico sólo
puede percibir la Conducta Dolorosa, es
decir, las manifestaciones conductuales que
dependen de múltiples factores como la edad,
el sexo, la raza, el grado de instrucción, la
cultura, la experiencia previa, etc.
II. La mul tidimensionalidad del
multidimensionalidad
dolor.
El dolor, visto de ésta manera, posee otras
dimensiones que van más allá del simple
concepto sensorial. Actualmente el dolor
necesita ser visto desde un punto de vista
multidimensional. La multidimensionalidad
del dolor permite tener una idea más integral
sobre el paciente y su dolor. La primera
dimensión es la Sensorio-discriminativa y
está referida al componente sensorial puro
y anatómico. La segunda dimensión es la
Afectiva-motivacional y está referida a las
emociones como la ansiedad, la depresión,
la angustia, el sufrimiento, la ira, la rabia, el
rencor, la cólera, el miedo, etc. Y la tercera
dimensión es la Cognitivo-conductual y
está referida a los pensamientos y la
56 Ciencias Básicas en Cirugía
conducta que conllevan al desarrollo del
llamado Error Cognitivo expresado en
situaciones como el catastrofismo, la
generalización, la personalización y la
abstracción selectiva-sensitiva.
Cada una de estas dimensiones tiene una
semiología, una signología, una clínica, un
diagnóstico, un tratamiento y una
evolución natural que es necesario tener
en cuenta para establecer con el paciente
un adecuado acercamiento a su problema
doloroso y darle un tratamiento efectivo que
pueda controlar su dolor (2).
III. El dol or en el p
dolor aciente con
paciente
cáncer.
Cuando en el año 1965, Cecily Saunders
funda el St. Christopher’s Hospice, se da
inicio formalmente al Movimiento Hospice
cuyo fundamento es el Cuidado Paliativo
destinado a brindar atención especial al
paciente con enfermedad terminal. Las
metas del Cuidado Paliativo son:
1) Aliviar el dolor y demás síntomas.
2) Mejorar el bienestar emocional, mental y
espiritual.
3) Dar apoyo a los miembros de la familia
durante la enfermedad y después de la
muerte del paciente Terminal.
Como podemos ver, el control del dolor
en el paciente con cáncer, constituye uno
de los objetivos primordiales del Cuidado
Paliativo en el intento de proporcionar al
paciente terminal un estado de confort junto
al tratamiento de los otros síntomas que
aparecen en el transcurso de la enfermedad
oncológica (3,4)
Aproximadamente un 85 – 90% de los
pacientes con dolor oncológico pueden ser
tratados con medidas al alcance de
cualquier centro hospitalario y adoptando
el uso de la Escalera Analgésica propuesta
por la Organización Mundial de la Salud, la
cual deberá ser adaptada a la realidad de
cada país. La escalera recomienda el uso de
grupos farmacológicos y no señala
medicamentos específicos. Así por ejemplo
recomienda analgésicos no opioides en
general y no un medicamento en particular.
El primer paso del tratamiento del dolor
oncológico es la evaluación clínica, en ese
sentido el dolor puede adoptar tres tipos
de presentaciones clínicas.
1) La primera y la más común es el llamado
Dolor Constante, que es aquel dolor que
acompaña al paciente en forma permanente
y puede ser de intensidad variable de
acuerdo al avance de la enfermedad (leve,
moderado, intenso o muy intenso). Es el
dolor-objetivo del tratamiento y responde
a la terapia multimodal.
2) La segunda presentación es la Crisis
Dolorosa que habitualmente se presenta en
el transcurso del dolor constante está o no
en tratamiento. Este tipo de presentación
clínica del dolor oncológico muchas veces
constituye una verdadera emergencia
médica y es motivo de mayores
sufrimientos tanto para el paciente como
para sus familiares.
3) La tercera forma de presentación del
dolor oncológico es el llamado Dolor
Incidental caracterizado por su relación con
los movimientos y cambios de posición,
un ejemplo típico es aquel dolor que se
produce al mover a un paciente con
metástasis óseas o fracturas patológicas.
Se presenta a pesar de que el paciente esté
con una terapia analgésica adecuada. Es
un dolor de tipo nociceptivo, es decir, que
para controlarlo deberíamos mantener
anestesiado al paciente lo cual no es
recomendable usar ésta forma de
tratamiento. Es el dolor más difícil de
manejar, puede ser aliviado por los
opioides y evitado con la inmovilidad.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el
dolor oncológico puede ser:
1) Dolor Somático. Se produce por
activación de nociceptores y por
consiguiente es la presentación más
frecuente en los pacientes con cáncer. Es
bien localizado, constante y de tipo
punzante u opresivo. Como ejemplos
tenemos la metástasis ósea, el dolor
muscular y el dolor postoperatorio.
2) Dolor Visceral. Producido por activación
de nociceptores viscerales, por lo cual se
manifiesta generalmente como un dolor
referido. Es mal localizado, constante y
sordo. Como ejemplos tenemos a los
tumores hepáticos, el carcinoma
pancreático y el adenocarcinoma de colon.
3) Dolor Neuropático. Se produce por
lesión nerviosa central o periférica que
implica una alteración de la función
nerviosa. Puede ser secundario a
infiltración tumoral, cirugía, quimio-
terapia o radioterapia. Es severo, urente y
paroxístico. Como ejemplo tenemos la
plexopatía braquial o lumbo-sacra, la
Manejo del Dolor Oncológico 57

compresión medular y el dolor post-
toracotomía.
4) Dolor Simpático. Puede asociarse a
cualquiera de las tres presentaciones
anteriores. Es severo, constante y
quemante. Se acompaña de disestesias,
alodinea, hiperpatía y cambios vasomotores
y tróficos.
El dolor por cáncer a menudo es
experimentado como la combinación de
varios tipos diferentes de dolor, siendo los
más frecuentes la asociación de los tipos
somático y neuropático. Durante el curso
de la enfermedad oncológica el dolor va
cambiando producto de la progresión
tumoral o por regresión post-tratamiento (5,
6,7).
II. Manejo ffarmacológico
armacológico del
dolor oncológico.
Después de la evaluación del paciente y la
identificación de la presentación clínica,
el tipo y la intensidad del dolor, se da
inicio al tratamiento farmacológico
teniendo como pauta la Escalera
Analgésica propuesta por la OMS (8,9).
Los principios básicos para la utilización
de analgésicos en el dolor oncológico
siguen siendo invariables desde la primera
formulación hecha por la OMS en 1986 y
58 Ciencias Básicas en Cirugía
son los siguientes:
1- Utilizar los analgésicos de forma
irregular y no “a demanda”.
2- Utilizar las dosis correctas,
individualizándolas para cada paciente.
3- Deben ser prescritos a intervalos fijos de
acuerdo con la duración de la acción.
4- La vía oral se considera de elección. Las
vías parenterales no representan ninguna
ventaja y se reserva para los pacientes que
no puedan usar ésta vía o en los que no sea
posible controlar el dolor en forma eficaz
por vía oral.
5- Sigue siendo válida la escalera analgésica
propuesta por la OMS, en la que intervienen
cuatro grupos de medicamentos:
analgésicos no opioides, opioides menores,
opioides mayores y adyuvantes.
6- Lo que determina el paso de un escalón a
otro es la ineficacia del escalón anterior para
controlar el dolor cuando se han alcanzado
las dosis máximas.
7- La pauta posológica depende de la
farmacocinética y la farmacodinamia del
medicamento elegido.
8- La utilización simultánea de 2
medicamentos del mismo escalón no reporta
ningún beneficio y por lo tanto se debe
evitar, con las siguientes excepciones:
a. La Codeína administrada como rescate
en tratamientos con Dihidrocodeína de
acción sostenida.
b. La Morfina de liberación inmediata como
rescate en tratamientos con parches de
Fentanilo transdérmico
c. Tampoco se recomienda la combinación
de fármacos del 2º y 3º escalón.
d. En el 2º y 3º escalón, ocupados por los
opioides débiles y los opioides potentes,
se recomienda añadir los analgésicos del 1º
escalón (no opioides), ya que actúan por
mecanismos distintos.
9- En todos los pacientes, además de la
pauta fija, se deben prescribir dosis de
rescate, teniendo en cuenta que:
a. Cuando sea posible, se utilizará el
mismo medicamento en una presentación
de liberación rápida.
b. La dosis de rescate debe estimarse entre
un 10 – 15% de la dosis diaria pautada y
puede repetirse cada hora.
c. La utilización de un número elevado de
dosis de rescate en 24 horas (más de 3)
indica la necesidad de reevaluar la dosis
pautada.
d. En pacientes con dolor incidental (como
el relacionado con la movilización), la dosis
de rescate se administra previamente y se
debe educar al paciente y a su entorno para
que eviten las maniobras o circunstancias
que provoquen dolor siempre que sea
posible.
10- Siempre que sea posible se evitará la
polifarmacia, ya que la incidencia de efectos
secundarios aumenta exponencialmente al
aumentar el número de medicamentos. Por
tanto es importante retirar temporal o
b. Se consigue un mal control por vía oral
(demasiados comprimidos por toma, duración de acción muy corta, etc.).
Analgésicos del primer escalón.
Algunos autores indican como dosis máxima diaria para el Ac. Acetil salicílico y el
Paracetamol 6000 mg.
definitivamente los fármacos no
esenciales.
11- Al iniciar un tratamiento, se empieza
con el escalón 1 ó 2 para dolores leves a
moderados y con el escalón 3 para dolores
severos.
12- Para iniciar un tratamiento o para titular
la dosis se preferirá el uso de formas o
presentaciones de liberación rápida. Una
vez establecida la dosis, se puede
administrar la misma dosis en 24 horas en
formas de liberación sostenida. En
pacientes con dolor severo, mal controlado
con técnicas habituales, puede titularse
rápidamente la dosis con bombas PCA
(analgesia controlada por el paciente) de
administración subcutánea o endovenosa.
13- Aunque la vía de elección para el
tratamiento del dolor crónico por cáncer
es la vía oral, la utilización de vías
alternativas se hace necesaria cuando:
a. No es posible utilizar la vía oral
(pacientes con náuseas y vómitos
persistentes, disfagia severa, coma, etc.).
Manejo del Dolor Oncológico 59
Analgésicos del segundo escalón.
El Tramadol en gotas contiene 200 mg de Sacarosa por cada 100 mg del medicamento.
Cada 20 gotas equivale a 100 mg de Tramadol.

Analgésicos del tercer manejo del dolor.

escalón. IV
IV.. Esc aler
aleraa Analgésic a
Escaler
III. Fármacos Ad yuv
Adyuv antes.
yuvantes. modificada.

Los fármacos adyuvantes resultan valiosos La escalera analgésica original hace

en el manejo del dolor, para mejorar la referencia exclusiva a los fármacos, sin
eficacia analgésica, tratar los síntomas embargo es muy importante otros aspectos
concurrentes y proveer analgesia al margen de los farmacológicos en el
independiente para tipos específicos de control del dolor.
dolor.
P rincip ales Analgésicos Ad
rincipales yuv
Adyuv antes.
yuvantes.

Los analgésicos adyuvantes han sido
extensamente estudiados y revisados en
casos no oncológicos y generalmente se
les reconoce como una intervención
importante en la provisión de un adecuado
El Dr. Gómez Sancho y otros autores en
1995 propusieron añadir una barandilla
para que, de una forma gráfica se viera la
importancia de factores como: (10).

60 Ciencias Básicas en Cirugía

1) Atención a la familia. 5- Bonica JJ, Ventafrida V, Twycross R. Cancer Pain.
The management of pain (2th ed.). Philadelphia:
2) Soporte emocional. Ed. Lea & Febirger. 1990.

3) Comunicación. 6- Patt RB. Classification of cancer pain and cancer pain

syndromes. Cancer pain. Philadelphia: Ed. JB
Finalmente, en los últimos años algunos Lippincott. 1993.
pacientes no responden a las medidas 7- Portenoy RK. Cancer pain. Epidemiology and
recomendadas líneas arriba. Para ellos se Syndroms. Cancer, 1989; 63: 2298 – 307.

ha propuesto la formación de un cuarto 8- World Health Organization. Cancer pain relief.

Geneva. 1986.
escalón donde se encuentran los
procedimientos especializados e invasivos 9- World Health Organization. Cancer pain relief. With
a guide to opioid availability. Geneva. 1996.
como la administración de opioides
10- Gomez Sancho M. Cuidados Paliativos e intervención
intratecales, las bombas de implantación, psicosocial en enfermos terminales. ICEOSS. 1998.
los procedimientos neurolíticos, los
procedimientos quirúrgicos, etc.
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Manejo del Dolor Oncológico 61

 SOPORTE NUTRICIONAL Y
METABÓLICO EN EL SIRS.

DR. H ERNÁNDEZ POBLETE, G LENN

I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES efectuar una adecuada reanimación mediante
reposición de fluidos, uso de drogas
En los pacientes con respuesta al trauma o vasoactivas, oxigenación, etc. El apoyo
con síndrome de respuesta inflamatoria nutricional en esta etapa es innecesario y
sistémica, que incluye la sepsis, trauma, el deletéreo.
gran quemado o la pancreatitis, se presentan
alteraciones metabólicas.
El aporte nutricional del paciente
estará en relación a la demanda,
y ésta, en función del estado del
paciente, vale decir en razón a:
1) el estado nutricional previo,
2) el nivel de estrés metabólico,
3) la presencia o no de
complicaciones y
4) de falla orgánica múltiple.
En los pacientes críticos existe
un hipercatabolismo. El aporte
de calorías y proteínas no logra frenar la I I . ESTIMACIÓN DE
destrucción proteica pero sí permite REQUERIMIENTOS
incrementar la síntesis de proteínas ENERGÉTICOS Y DEL GRADO DE
esenciales para la defensa y reparación de HIPERCA
HIPERCATTABOLISMO.
tejidos injuriados, tanto a nivel de órganos
como de sistemas. La estimación del gasto energético en
Este constituye el motivo fundamental por pacientes críticos mediante la ecuación de
el cual una asistencia nutricional adecuada, Harris-Benedict corregida, llevó durante
permite disminuir la morbimortalidad y muchos años a un aporte calórico en exceso
acortar la recuperación en los pacientes de las necesidades, lo que determinó la
críticamente enfermos. (Tabla 1) aparición de una serie de efectos indeseables;
aumento de la producción de CO2 y ventilación
Durante la fase Ebb del estrés metabólico minuto, excesiva formación de grasa y su
postraumático, donde existe una disminución depósito a nivel de hígado, aumento del
tanto del consumo de O2 como del gasto consumo de O2, estimulación del sistema
energético, la terapia deberá estar orientada neuroendocrino y de la respuesta inflamatoria,
hacia la restauración del transporte y retención de agua, etc. (Tabla 2)
consumo de O2; para lo cual es necesario
Cuando no es posible medir el gasto

62 Ciencias Básicas en Cirugía


energético real mediante calorimetría
indirecta, se puede efectuar una aproximación
del aporte calórico: 20-30 Cal/Kg/día en
pacientes con injuria y/o sepsis severa o
FOM, 30- 35 Cal/Kg/día en pacientes con
injuria moderada o con pocas alteraciones
metabólicas y 40 Cal/Kg/día si la injuria es
leve y el paciente precisa de repleción
nutricional.
Al momento de comenzar la nutrición, se
debe aportar un tercio de las calorías
estimadas y de acuerdo a la tolerancia se
va incrementando progresivamente el
aporte calórico hasta completar los
requerimientos energéticos en 48-72 horas.
La medición del nitrógeno ureico urinario
(NUU) es de gran utilidad para estimar el grado
de hipercatabolismo. La medición del balance
nitrogenado (BN) es una buena aproximación
para evaluar el apoyo nutricional de los
pacientes críticos. El cálculo de BN se realiza
a través de la siguiente fórmula:
BN = Nitrógeno aportado - (Nitrógeno
urinario total (NUT) excretado en 24 horas +
pérdidas extrarrenales de nitrógeno), todo
expresado en gramos.
Para convertir g de proteínas en g de
nitrógeno, se dividen los g de proteínas por
6,25. Para efectos prácticos se puede estimar
el NUT como el NUU + 2. El nitrógeno
extrarrenal es variable pero podría situarse
en alrededor de 2 a 3 g/día. Cuando existe
Soporte Nutricional y Metabólico en el Sirs
falla renal, se debe sumar al NUT,
la aparición de urea .
III. NUTRIENTES
A) Carbohidratos.
La glucosa es el sustrato
preferencial de varios tejidos vitales
como cerebro, sistema inmune y
también de los tejidos injuriados.
La producción basal de glucosa
endógena es de aproximadamente
250 g/día en voluntarios sanos.
La infusión de glucosa en dosis
que no excedan estos niveles producirá una
reducción de la producción endógena de
glucosa y un ahorro significativo de
nitrógeno. Sin embargo, la infusión de
glucosa a una tasa entre 4-8 mg/Kg/min a
pacientes sépticos, produce sólo discretos
cambios en el porcentaje de glucosa
oxidada, en la capacidad de frenar la
neoglucogénesis y en la capacidad de
ahorrar proteínas.
Además la infusión de grandes cantidades
de glucosa lleva el cociente respiratorio a
valores superiores a 1, indicando que el aporte
extra de glucosa no está siendo oxidado, sino
convirtiéndose en grasa.
Por las razones anteriores, la recomendación
de glucosa en pacientes estresados no debe
sobrepasar los 4-5 mg/Kg/min y este aporte
debe constituir aproximadamente el 50% de
las calorías totales aportadas y el 60% de las
calorías no proteicas. Cada g de glucosa
dihidra aporta 3,4 Cal/g.
B) Lípidos.
Los lípidos además de constituir una fuente
energética, aportan ácidos grasos esenciales,
forman parte de las membranas celulares,
tiene un papel en la regulación inmune,
participan como transportadores de
vitaminas liposolubles y son precursores de
los eicosanoides (prostaglandinas y
leucotrienos).
63
Dado que el paciente está capacitado para
oxidar las grasas exógenas, su administración
constituye un buen aporte nutricional. Bajo
condiciones de estrés moderado, la glucosa
y las grasas tinene efectos comparables sobre
el BN.
Los triglicéridos de cadena larga (TCL) (16-20
átomos de carbono) previo a su beta-
oxidación en la mitocondria, precisan la
carnitina para ingresar al interior de la
mitocondria. Por el contrario, los triglicéridos
de cadena mediana (TCM) (6-12 átomos de
carbono) son rápidamente hidrolizados y
oxidados a ácidos grasos y cetonas, los cuales
pueden ser fácilmente utilizados. Los TCM
casi no se almacenan y para su metabolización
no requieren de carnitina. Además no
promueven la síntesis de prostaglandinas. Los
pacientes desnutridos tienen dificultades para
metabolizar los TCL, ya que se encuentran
depletados de carnitina.
Menos del 10% de los TCL se oxida
inmediatamente, mientras el resto se almacena
como grasas neutras. Autopsias practicadas
a pacientes a los cuales se les ha administrado
TCL, muestran depósito de grasa en riñones,
hígado y corazón. Los TCL además pueden
saturar el sistema retículo endotelial, deprimir
el sistema inmune e interferir con la función
de los polimorfonucleares, asociándose de
esta forma a un mayor número de infecciones.
También pueden promover la síntesis de
prostaglandinas e inducir hipoxemia. La
administración de lípidos intravenosos a
pacientes con distrés respiratorio agudo,
puede aumentar el shunt intrapulmonar, lo que
está influenciado por la velocidad de infusión.
Esto se debería a una disminución de la
vasoconstricción hipóxica mediada por
prostaglandinas.
Cuando se asocia TCM con TCL se obtiene
una mejor utilización de los mismos, ya que
se aprovechan las ventajas de los TCM y
se previene el déficit de ácidos grasos
esenciales (ácido linoleico) que sólo están
presentes en los TCL.
64 Ciencias Básicas en Cirugía
Las emulsiones lipídicas actuales son ricas
en ácidos grasos omega 6 (75% de ácido
linoleico), lo que puede llevar a
inmunosupresión y a la producción de
citoquinas por parte de los macrófagos. La
adición de ácidos grasos omega 3 podría
mejorar la respuesta inmune y disminuir la
producción de factores proinflamatorios.
Para planificar una nutrición adecuada, el
aporte de lípidos debe representar el 25 a 30%
de las calorías totales y el 30 a 40% de las
calorías no proteicas; de todos modos la dosis
total no debe ser superior a 1,5 g/Kg/día.
Cuando los lípidos son administrados con el
propósito de prevenir el déficit de ácidos
grasos esenciales, debería al menos aportarse
un 3% de las calorías totales en forma de
grasas. Los lípidos se infunden en soluciones
al 10 o 20%, y debido a su baja osmolaridad
pueden ser administrados a través de una vena
periférica. Cada g de lípidos aporta 9 Cal.
C) Proteínas.
Como ya ha sido señalado, el paciente en
condición crítica, debido a su elevado
hipercatabolismo, tiene un alto requerimiento
de proteínas. La mayoría de los pacientes sin
compromiso de la función hepática y renal,
requiere de 1.5 a 2 g/Kg/día, lo que representa
un 15 a 17% de las calorías totales. Para
obtener una buena utilización de las proteínas
es necesario además, mantener una adecuada
relación entre los g de nitrógeno y calorías no
proteicas aportadas. El paciente severamente
estresado requiere de una relación de 1:80 a
1:100, y cuando el SIRS va declinando, esta
relación puede incrementarse progresiva-
mente.
Modificando el contenido de los
aminoácidos convencionales sería posible
obtener algunos beneficios adicionales en
los pacientes sometidos a estrés metabólico.
El uso de soluciones ricas en aminoácidos
ramificados (AAR) (45% contra 22% de las
soluciones estándar) permitiría una mejor
retención nitrogenada, una mayor síntesis
proteica y una menor producción de urea
que con los convencionales. Todo esto es
muy controversial y no ha sido refrendado
con evidencias categóricas a nivel de
investigación clínica.
Arginina, un metabolito intermediario de la
urea, tendría un potencial efecto
inmunomodulador en el trauma y la sepsis.
Glutamina no es considerado un aminoácido
esencial, sin embargo, en el paciente
estresado se comporta como tal, ya que en
esta situación se encuentra aumentada su
oxidación, al igual que su utilización por
células intestinales y del sistema inmune, y
además existe una disminución de su
concentración tanto en el plasma como en el
músculo. La glutamina actúa como precursor
de la síntesis proteica e inhibe la degradación
de proteínas, sirve como transportador de
nitrógeno entre diferentes tejidos, y
constituye un importante sustrato metabólico
para el enterocito y células del sistema
inmune. En situaciones de hipermetabolismo
e hipercatabolismo existe una disminución
de la glutamina. Se ha demostrado además,
que existe una correlación directa entre el
contenido de glutamina muscular y la tasa
de síntesis proteica a ese nivel. La
administración exógena de glutamina sólo
ha demostrado tener un efecto anabólico
cuando se administra a animales con
catabolismo severo y a dosis elevadas.
Los resultados clínicos con dietas
inmunomoduladoras con distintos aportes
de ácidos grasos omega 3, RNA, arginina o
glutamina, al igual que los resultados del
aporte parenteral de dipéptido de glutamina,
son controversiales hasta el momento.
IV
IV.. TTipos
ipos de asistencia nutricional
La nutrición enteral (NE) ofrece varias
ventajas sobre la nutrición parenteral (NP):
es más fisiológica, previene la atrofia de la
mucosa entérica y ayuda a preservar la
integridad de la barrera intestinal.
Las fórmulas enterales son más completas y
Soporte Nutricional y Metabólico en el Sirs
mejor balanceadas, aunque muchas veces
insuficientes en proteínas, por lo que en
algunos casos se enriquecen con módulos
proteicos. Los nutrientes administrados por
este vía parecen ser mejor utilizados que
cuando se aportan por vía iv. La NE además
es mucho más barata, de más facil manejo y
se asocia a un menor número de
complicaciones que la NP. Por esta razón, la
NE debe preferirse a la NP, salvo que existan
circunstancias que la contraindiquen.
Dentro de las contraindicaciones para
efectuar NE deben señalarse: vómitos
intratables, obstrucción intestinal,
hemorragia digestiva activa, diarrea severa
e inestabilidad hemodinámica severa. Se
consideran contraindicaciones relativas: íleo,
fístulas intestinales y pancreatitis aguda; en
estos casos se debe instalar una NP, hasta
que la causa que produjo la contraindicación
haya sido superada.
En pacientes comprometidos de conciencia
se debe preferir una sonda colocada en
posición pospilórica. Sin embargo, en
pacientes de UTI en ventilación mecánica
puede darse con gran seguridad nutrición
intragástrica en la inmensa mayoría de los
pacientes y reservar la colocación
pospilórica, para aquellos en que a priori se
considera una NE de larga duración (mayor
a 10 días).
Existen evidencias de que la NE iniciada
precozmente después del shock, previene
las alteraciones de permeabilidad de la
mucosa y potencial traslocación bacteriana
o absorción de mediadores desde el lumen
intestinal a la circulación, es decir, preserva
la barrera intestinal. La consideración
importante de recordar es que el shock debe
estar superado completamente. Iniciar NE en
pacientes con hipoperfusión residual podría
ser muy deletéreo.
Para iniciar la NE se debe tener un método o
algoritmo de trabajo en que comenzando con
la concentración óptima de papilla enteral
(habituamente 1 Cal/ml), se avance
rápidamente hasta lograr en 48 horas, alcanzar
65
el soporte completo o la velocidad de
infusión máxima (habitualmente 80 ml/hora).
Gracias a las modernas bombas de infusión,
esto se puede hacer en forma rápida y segura.
Se debe medir residuo gástrico
periódicamente y suspender o enlentecer la
progresión de la papilla frente a residuos
repetidos sobre 200 ml, vómitos o diarrea
profusa.
En el caso de la NP, esta requiere la
instalación de un catéter venoso central y
utiliza como nutrientes glucosa, lípidos y
aminoácidos, vitaminas y oligoelementos,
los que se deben aportar de acuerdo a
consideraciones previas, teniendo en
cuenta los requerimientos y cuidando de
guardar una buena relación entre ambos.
Para evitar una manipulación todos los
elementos deben de la NP pueden ser
almacenados en una sola bolsa, previo a su
administración.
La NP se asocia a más complicaciones que la
NE, destacando las metabólicas y de catéter.
El control de la NP requiere la monitorización
diaria rigurosa de ingresos y egresos
hídricos, de electrólitos, nitrógeno ureico,
glicemia por lo menos hasta alcanzar la
estabilidad metabólica.
66 Ciencias Básicas en Cirugía
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 ALTERACIONES METABOLICAS EN
CANCER DIGESTIVO
DR. P ALACIOS B RAN , NÉSTOR EDUARDO
I. INTRODUCCION
La relación entre cáncer, ingesta dietaria y
estado nutricional es Compleja. No obstante
resulta claro que las secuelas de la depleción
nutricional en el paciente con cáncer son
graves. La deprivacion proteicocalórico
asociada con la caquexia por cáncer conduce
a la pérdida de peso obvia y compromete los
compartimentos de proteína visceral, y
somática, vitales para la función enzimática
estructural inmune y mecánica.
La relación entre cáncer y desnutrición se
encuentra bien establecida. Desde 1932,
Warren estimo que la desnutrición era
responsable de más de la quinta parte de las
muertes por cáncer. La frecuencia de la
desnutrición es difícil de explicar solamente
por la disminución de la ingesta. La
desnutrición clínica se desarrolla con
frecuencia a una velocidad desproporcionada
con la disminución con la ingesta de
alimentos.
Un grupo de síntomas observados con
frecuencia en los pacientes con cáncer se
ha denominado caquexia por cáncer. Estos
síntomas incluyen: anorexia, debilidad,
pérdida de masa muscular y disfunción
orgánica. Ningún factor por separado
puede explicar este estado caquéctico. Más
bien, es probable que la combinación de
los síntomas cause las modificaciones
fisiológicas secuenciales y a veces
simultáneas, producidas por el cáncer.
Kern y sus colegas propusieron que los
tumores ocasionan como respuesta del
huésped, la producción de citocinas
(interleucinas o caquexina/factor de
necrosis tumoral).
Las citocinas son segregadas por las células
inmunes para eliminar el tumor. Según el
modelo, los tumores de crecimiento rápido
(característico de los estudios en animales y
estados avanzados de cáncer en humanos)
no son eliminados por esta defensa
inmunológica, pero las citocinas se producen
en concentraciones suficientes para ejercer
los efectos secundarios que ocasionan
anorexia y alteraciones generalizadas en el
metabolismo de carbohidratos, proteínas y
grasas. Este metabolismo alterado conduce
a una movilización excesiva de proteínas y
lípidos desde los tejidos periféricos, la cual,
con el tiempo, compromete la masa celular
orgánica.
Más del 50 % de los pacientes con cáncer
están realmente malnutridos antes de recibir
algún tipo de tratamiento médico o
quirúrgico.
El cáncer por si mismo produce un estado
hipermetabolico que puede llevar al terrible
cuadro de Caquexia. La Caquexia por cáncer
es un síndrome multifactorial caracterizado
por anorexia, pérdida espontánea e ilimitada
del apetito, compromiso de diferentes
tejidos corporales, atrofia de la musculatura
esquelética, disfunción inmunológica y
variedad de alteraciones metabólicas.
Los pacientes oncológicos desnutridos
responden pobremente a intervenciones
terapéuticas como: Quimioterapia,
radiotera-pia, cirugía. Con un aumento de
67
la morbimortalidad comparada con los
pacientes bien nutridos. En la etiología de
la Caquexia por Cáncer se pueden
determinar dos causas generales:
1) Un aporte de nutrientes subóptimo y
mala absorción de los mismos.
2) Alteraciones metabólicas del huésped.
II. FFACTORES
ACTORES CONTRIBUYENTES A
DISMINUIR EL APORTE DE
NUTRIENTES
A) Disminución del aporte oral:
Anorexia
Nauseas, vómitos
Alteraciones gustativas
B) Efectos locales del tumor:
Odinofagia, disfagia
Obstrucción intestinal digestiva
Saciedad precoz
C) Mala absorción
Factores Psicosociales:
Depresión, ansiedad
Aversión a la comida
D) Efectos del tratamiento por cáncer
Cirugía
Alteraciones masticación y salivación
Síndrome post gastrectomía
Insuficiencia pancreática
Estrechez de anastomosis
Quimioterapia
Nauseas, vómitos
Alteraciones del gusto
Diarrea
Radioterapia
Odinofagia, disfagia
Xerostomia, mucositis
Estenosis, fístulas
68 Ciencias Básicas en Cirugía
E) Los agentes exactos que producen acción
sobre el sistema nervioso central causando
anorexia, no han sido definidos claramente.
Los estudios han implicado a las citokinas
producidas por el huésped y el tumor, por
ejemplo: Interleukina I, Factor de necrosis
tumoral TNF y Interleukina 6.
III. ALTER
ALTER ACIONES MET
TERACIONES ABOLICAS
METABOLICAS
Las alteraciones metabólicas encontradas en
pacientes con caquexia por cáncer son
diferentes de aquellas observadas en
pacientes en inanición sin estrés. Una tasa
metabólica en reposo elevada con frecuencia
produce aumento de las demandas
energéticas en los pacientes con cáncer.
A) EN EL METABOLISMO DE LOS
CARBOHIDRATOS
La intolerancia a la glucosa y la Resistencia
periférica a la insulina son frecuentes en
los pacientes con cáncer y principalmente
en los que presentan estadios avanzados.
La resistencia a la insulina esta bien
documentada en pacientes con cáncer.
En conclusión, la resistencia a la insulina no
esta inducida por la malnutrición. La
presencia del tumor parece ser el principal
factor que induce a la resistencia, otros
factores incluyen las reacciones inflamato-
rias. Si la resistencia a la insulina es un
mecanismo de defensa del huésped para
evitar seguir nutriendo al tumor o es un
impedimento biológico del tumor parar sacar
más nutrientes; son temas que aún no están
totalmente dilucidados.
El incremento de la producción de glucosa
a partir de la gluconeogenesis hepática
ocurre en pacientes con cáncer. El consumo
de glucosa se incrementa a medida que
aumenta el tamaño del tumor. Sheen y Wolfe
observo la correlación entre el incremento
del tamaño del tumor y la producción de
glucosa, observaron asimismo, la
disminución de los niveles de glucosa
después de resecciones curativas del tumor.
El alto grado de producción de glucosa
puede ser causado por incremento del ciclo
de Corí. En este ciclo la glucosa se convierte
en lactato por las células tumorales y el
hígado se encarga de convertir este lactato
a glucosa por gluconeogenesis... Esta
conversión de Lactato a glucosa produce
una pérdida de ATP, siendo un proceso
bioquímica que desperdicia energía y
contribuye al deterioro y desgaste de los
tejidos y la pérdida de peso que se ve en
los pacientes con cáncer.
B) EN EL METABOLISMO DE LAS
GRASAS
Las anormalidades en el metabolismo de
las grasas contribuyen a la pérdida de la
masa grasa del compartimiento corporal.
La disminución del compartimiento graso en
pacientes neoplásicos que pierden peso se
ha relacionado con un incremento el
porcentaje de la lipólisis con un aumento
sérico de los ácidos grasos libres y de glicerol.
La hiperlipidemia disminuye la actividad de
la lipoproteína lipasa, actividad modulada
por la citokina: TNF.
C) EN EL METABOLISMO DE LAS
PROTEINAS
Otra observación común en pacientes mal
nutridos con cáncer es el incremento en el
recambio proteico corporal y la subsiguiente
pérdida de nitrógeno corporal que según
reportes ocurre entre el 50 70 % de pacientes
con cáncer.
Los pacientes con cáncer tienen
incapacidad para conservar las
proteínas, lo que les lleva a un
constante catabolismo muscular con
la consiguiente depleción de masa
muscular. Este metabolismo
inapropiado de las proteínas provee
de un sustrato para la gluconeo-
génesis, el cual no puede ser
suprimido totalmente aún con la
infusión de glucosa. Los estudios han
demostrado que la nutrición parenteral
Alteraciones Metabólicas en Cáncer Digestivo
no suprime el hipercatabolismo proteico.
La pérdida de nitrógeno persiste a pesar de
que haya ganancia de compartimiento graso
y ganancia de peso.
Los pacientes desnutridos con cáncer son
incapaces de conservar energía. Las
adaptaciones aberrantes a la pérdida de
peso, además del gran consumo de energía
y los ineficientes cambios metabólicos;
hacen que revertir el estado de malnutrición
sea extremadamente difícil, a pesar de
proveer un soporte nutricional.
Los cambios en la síntesis de proteínas pueden
contribuir en gran parte al aumento en el gasto
energético y de la tasa metabólica observada
en la mayoría de pacientes oncológicos.
En las biopsias de los pacientes con cáncer
se observó un aumento en la actividad
enzimática implicada en la degradación de la
proteína muscular junto con una disminución
en la actividad de muchas enzimas que
intervienen en la síntesis proteica muscular.
IV
IV.. SOPORTE NUTRICIONAL.
El estado nutricional de los pacientes con
cáncer esta claramente afectado por las
intervenciones medicas realizadas en el
tratamiento. La terapia nutricional
desempeña un papel importante en el éxito
global de cualquier intervención médica y
tiene implicancias específicas en los
tratamientos contra el cáncer.
69
El fin del soporte nutricional en pacientes
con cáncer es prevenir o revertir la caquexia
por cáncer. La terapia nutricional puede ser
usada como una terapia adyuvante durante
la terapia anticancer o durante el tiempo
necesario para mantener un adecuado
aporte. Este soporte nutricional puede ser
administrado como: nutrición oral, nutrición
enteral o nutrición parenteral.
Los principales objetivos del manejo
nutricional en el paciente con cáncer son
mejorar la ingesta nutricional, prevenir o
minimizar los disbalances y las deficiencias
nutricionales, prevenir la pérdida de peso,
mantener depósitos adecuados de proteína y
normalizar la masa celular corporal. El
tratamiento efectivo de la caquexia por cáncer
comprende superar la anorexia suministrando
cantidades apropiadas de nutrientes (ya sea
por vía oral, enteral o parenteral) y corrigiendo
los desordenes metabólicos los cuales
impiden la utilización efectiva de los nutrientes.
La evidencia sugiere que la repleción nutricional
(alimentación parenteral y enteral) puede
reducir las complicaciones postoperatorias y
las tasas de mortalidad después de la cirugía
en pacientes severamente desnutridos. Para
algunos, la terapia nutricional intensiva puede
promover aumento del peso y balance
nitrogenado positivo, aumentar la tolerancia al
tratamiento contra el cáncer y mejorar la
respuesta inmune.
Los beneficios de la terapia nutricional para
el paciente en tratamiento contra en cáncer
deben superar las inquietudes referentes a
sus efectos sobre el crecimiento tumoral. No
existe evidencia conclusiva que la terapia
nutricional en humanos alimente preferente-
mente el tumor.
Siempre que sea posible, la alimentación oral
debe ser la primera elección para el cuidado
nutricional.
70 Ciencias Básicas en Cirugía
V. CONCLUSIONES
1) La malnutrición es un problema común en
pacientes con cáncer que trae efectos
adversos en la calidad de vida y sobrevida.
2) Esto es resultado de un proceso multifac-
torial que compromete interacciones entre el
huésped y el tumor.
3) Muchas de esas alteraciones metabólicas
son perdedoras y consumidoras de energía,
que realmente deprivan al paciente de energía.
4) El tratamiento ideal para los pacientes
desnutridos con cáncer es proveer de un
soporte nutricional que revierta o disminuya
el estado de caquexia.
5) La nutrición oral debe ser usada siempre
que sea posible. Dietas por vía oral
específicas son usadas para patologías
indicadas.
6) La nutrición enteral y parenteral son
métodos seguros y efectivos para aportar
nutrientes a pacientes con cáncer que son
incapaces de ingesta adecuada por vía oral.
7) El uso indiscriminado de soporte nutricional
especializado no está indicado en pacientes
con cáncer bien nutrido o medianamente
desnutrido que van ya sea a cirugía,
quimioterapia o radioterapia.
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 TRASTORNOS METABOLICOS EN
PANCREATITIS AGUDA GRAVE

D R . P ORTANOVA R AMÍREZ , M ICHEL

I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES plaquetas, óxido nítrico, radicales libres,
prostaglandina E2, leucotrienes, tromboxanos,
La pancreatitis aguda es una enfermedad etc, que condicionan el denominado Síndrome
potencialmente seria, la mayoría de casos de Respuesta Inflamatoria Sistémico,
corresponden a una presentación leve que se asociado a disfunción orgánica y muerte.(4)
autolimita en unos días con un manejo Todo esto lleva al paciente a una rápida
conservador, mientras que el cuadro grave se desnutrición más aún si consideramos que
acompaña de disfunción de órganos, parte del manejo de la pancreatitis grave impli-
complicaciones locales como necrosis, ca la restricción de la alimentación por vía
absceso, y se asocia a una alta mortalidad (1). oral y que dentro de su evolución eventual-
Desde el punto de vista metabólico el paciente mente se asocia a ileo ó hemorragia digestiva
con pancreatitis aguda se comporta como el lo que limita más aún la posibilidad de que el
paciente con sepsis a gram negativos y se paciente se alimente normalmente, de allí que
caracteriza por lo tanto por presentar cambios la intervención nutricional artificial es funda-
hiperdinámicos, hipermetabolismo e mental a fin de poder impactar favorablemente
hipercatabolismo(2)(3) en la evolución clínica del paciente.
a) Los cambios hiperdinámicos incluyen:
aumento del débito cardiaco, disminución de II. ALTER
ALTER ACIÓN EN EL
TERACIÓN
la resistencia periférica y aumento del consumo MET ABOLISMO
METABOLISMO
de oxígeno.
b) El hipermetabolismo se asocia a un aumento A) De las proteínas
del consumo energético en reposo. Como mecanismo de adaptación en la
c) El hipercatabolismo se expresa en
términos de aumento de la degradación
proteica, disminución de síntesis,
aumento de la producción de urea y
balance nitrogenado negativo.
Todos estos cambios se producen no
sólo porque se liberan las denominadas
hormonas de stress ó contrareguladoras
como las catecolaminas y glucocor-
ticoides, sino que además las manifesta-
ciones sistémicas se deben a la liberación
de una serie de mediadores de respuesta
inflamatoria como interleukinas, factor de
necrosis tumoral, factor activador de Figura 1. Proteolisis Muscular y
Nucleoneogénesis Hepática en el estrés

71
pancreatitis aguda grave se degrada la
proteína somática, es decir hay gran consumo
de la masa muscular que lleva al paciente a
grandes pérdidas de nitrógeno con balance
nitrogenado negativo(4)(5).
Este sin embargo es un mecanismo de
adaptación al stress, ya que al degradarse la
masa muscular se libera alanina necesaria
para la formación de glucosa en el hígado y
que va a suplir el requerimiento energético
del paciente (hay pues aumento de la
gluconeogenesis), pero al degradarse el
músculo también se libera glutamina que es
fundamental para mantener la indemnidad
de la barrera intestinal y evitar el famoso
fenómeno de traslocación bacteriana
asociado a la disfunción orgánica múltiple.
La glutamina también mantiene una
adecuada función renal y es combustible por
excelencia de macrófagos e histiocitos.
Es importante señalar también que la
administración exógena de glucosa no
consigue bloquear totalmente la degradación
proteica y por lo tanto la gluconeogenesis.
Por todo lo mencionado uno de los objetivos
de la terapia nutricional es pues disminuir al
máximo el estado catabólico que implica gran
pérdida proteica, desnutrición aguda y un
pobre pronóstico(6).
B) De los carbohidratos
Los carbohidratos constituyen la principal
fuente de energía y en la pancreatitis aguda el
organismo obtiene glucosa a través del
consumo de la masa muscular como ya hemos
señalado (aumento de la gluconeogénesis).
Característicamente el paciente es tendiente
a la hiperglicemia e intolerancia a la
glucosa(7) debido a que:
a) Existe una elevación de la producción de
glucosa endógena.
b) La administración de glucosa exógena
no bloquea adecuadamente la síntesis de
glucosa endógena.
c) Existe alteración en la liberación de
insulina por disfunción de las células beta
debido a la injuria pancreática.
d) Existe resistencia periférica a la insulina.
72 Ciencias Básicas en Cirugía
Esto es importante de tener en cuenta por
ejemplo al momento de iniciar nutrición
parenteral ya que la glucosa debe
administrarse en forma cautelosa,
monitoreando muy de cerca la glicemia,
siendo una buena medida el iniciar la infusión
a una dosis de 2.5 - 3.0 mg/Kg/min para ir
aumentándola de acuerdo a la tolerancia del
paciente. También debemos considerar que
por existir resistencia periférica a la insulina
muchas veces la administración exógena de
la misma no garantiza llevar la glicemia a
niveles normales y por el contrario en
pacientes con hiperglicemia refractaria se
debe disminuir el aporte de carbohidratos
para poder controlarla.
C) De los lípidos
Se ha reportado disminución del
aclaramiento de lípidos (5)(7). Además la
carnitina, necesaria para la oxidación de los
ácidos grasos de cadena larga está
disminuida en el estado crítico por lo que
sería conveniente la utilización de
emulsiones de lípidos que contengan una
mezcla de triglicéridos de cadena larga y
triglicéridos de cadena media ya que éstos
últimos no necesitan de carnitina para su
oxidación y así ser utilizados como fuente
energética.
Por otro lado es reconocido que algunos
cuadros de trastornos en el metabolismo de
los lípidos se asocian a pancreatitis aguda
debido a hipertrigliceridemia (8), sin embargo
la administración endovenosa de lípidos no
estimula de manera importante la secreción
exocrina del páncreas y se considera segura
su administración si los niveles séricos de
triglicéridos no exceden los 400 mg/dl.(9)
D) De los micronutrientes
Una de las alteraciones importantes es la
hipocalcemia que ocurre hasta en el 60% de
pacientes, sobretodo en los primeros días y
su origen es multifactorial incluyendo el
proceso de saponificación, el aumento de
liberación de calcitonina y disminución de la
paratohormona(10).
Se debe tener en cuenta que la
hipomagnesemia suele agravarla. Es importante
 tener en cuenta la incompatibilidad calcio-
fosfato ya que cuando el paciente requiere
cantidades importantes de calcio muchas veces
no es recomendable administrarlo en la bolsa
de nutrición parenteral sino por otra vía.
También se ha observado disminución de zinc,
tiamina y ácido fólico(11)(12).
III. TERAPIA NUTRICIONAL
Clásicamente la nutrición parenteral ha sido
considerada el tratamiento estándar ya que
la administración de los nutrientes por esta
vía mantiene el páncreas “en reposo”(6).
Sin embargo la nutrición enteral temprana está
actualmente considerada como parte
fundamental en el tratamiento de todo paciente
crítico ya que además de disminuir el
catabolismo y la pérdida de masa muscular,
constituye un importante modulador de la
respuesta inflamatoria sistémica que lleva a la
sepsis, disfunción orgánica y muerte (13).
Si tenemos en cuenta que la administración
de proteínas en forma de péptidos a nivel
yeyunal desde hace mucho tiempo ha
demostrado ser perfectamente tolerada, sin
aumentar la secreción exocrina del páncreas
ni agravar el cuadro clínico del paciente con
pancreatitis y de la misma manera la
administración de lípidos a nivel yeyunal tiene
una mínima estimulación de la secreción
exocrina del páncreas(6), no cabe duda que la
nutrición enteral a nivel yeyunal debe siempre
ser considerada como la primera elección
Figura 2. Sonda Nasoyeyunal para Nutrición
Enteral
Trastornos Metabólicos en Pancreatitis Aguda Grave
dentro del manejo nutricional del paciente
con pancreatitis aguda grave.
Además resultados a nivel de meta-analisis
demuestran que en relación a nutrición
parenteral, la nutrición enteral se asocia a
menos complicaciones sépticas, menor
necesidad de intervenciones quirúrgicas,
menos estancia hospitalaria e igual
mortalidad.
Finalmente es importante considerar el
concepto de terapia nutricional precoz ya que
si esta se difiere por ejemplo más de 72h existe
un impacto tremendamente significativo en
la morbimortalidad.
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73
 MEDIADORES DE LA SEPSIS
I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
Es importante acabar desterrando ideas
pasadas que concebían la presencia de los
microorganismos en la sangre como la
principal causante de la morbimortalidad en
la sepsis.
Hoy día se sabe que la infección por sí
misma no es la causa de las repercusiones
sistémicas, sino que es la propia respuesta
del organismo a la infección la que origina
la mayoría de los problemas del paciente.
Desde un punto de vista fisiopatológico es
la presencia de elementos moleculares de
signos contrarios: citoquinas proinflamatorias
y antiinflamatorias.
1) Son citoquinas proinflamatorias:
a) Factor de necrosis tumoral [TNF],
Inteleucina-1 [IL-1], Interleucina-6 [IL-6]), las
cuales son liberadas a la circulación sanguínea
y causan la activación de varias células, como
neutrófilos, monocitos, macrófagos,
plaquetas y células endoteliales.
Figura 1. Acciones de la IL-6 y del TNF
74 Ciencias Básicas en Cirugía
D R. SUÁREZ L AZO, M ARIO
b) Así mismo, son también responsables
de la activación de las cascadas proteicas
plasmáticas: coagulación, fibrinolisis,
complemento y calicreína-quinina; de
mediadores lipídicos: eicosanoides
(metabolitos del ácido araquidónico) y
Factor activador de plaquetas (PAF); y por
fin, de radicales de oxígeno y óxido nítrico.
2) Son citoquinas antiinflamatorias
(Interleucina-10 [IL-10]), antagonistas de
citoquinas (antagonista del receptor de la
IL-1 [IL-1Ra] y receptores solubles del TNF
[sTNF-R])
La respuesta Proinflamatoria intensa
contribuye al inicio y al mantenimiento de
la sepsis, pero también se produce una
respuesta compensatoria antiinflamatoria
que pretende restaurar la homeostasis:
Cuando se produce una excesiva cantidad
de mediadores proinflamatorios que opacan
la respuesta antiinflamatoria el resultado
sería una progresiva respuesta inflamatoria
sistémica con fracaso multiorgánico.
Por el contrario, una respuesta
antiinflamatoria excesiva causaría
inmunosupresión, que también sería
considerada causa de fallo Multiorgánico.
Estudiaremos a continuación, y de forma
detallada, los diferentes mediadores,
Figura 2. Consecuencia de la Respuesta
Proinflamatoria Vs. Antiinflamatoria
exógenos y endógenos, implicados en los
mecanismos fisiopatogénicos de la sepsis
y el shock séptico.
II. MEDIADORES EXÓGENOS
A) Endotoxina:
la endotoxina o lipopolisacárido (LPS) es un
componente estructural de la membrana
externa de las bacterias gramnegativas y es
el factor microbiano, entre los que activan la
respuesta inflamatoria, mejor caracterizado
y estudiado, considerándosele el mediador
exógeno más importante del shock séptico.
Estructuralmente está formada por dos
dominios químicamente diferentes, uno
hidrofílico (antígeno 0 y núcleo central) y otro
hidrofóbico (lípido A). Este último, de
composición semejante en todas las
enterobacterias, es el principal responsable
de la toxicidad del LPS (25).
Cuando la endotoxina es inyectada en
animales de experimentación, provoca un
estado muy parecido al del shock séptico,
con Hipotensión y disfunción orgánica.
Este trastorno en la homeostasis
hemodinámica está relacionado, en gran
parte, con la liberación masiva de una amplia
variedad de mediadores endógenos merced
a la capacidad que tiene el LPS para unirse
y activar diferentes tipos celulares
(macrófagos, células endoteliales y
plaquetas) y sistemas enzimáticos del medio
extracelular (sistema del complemento,
cascada de la coagulación y el sistema
kalicreína-cinina) (26).
Más detalladamente, el LPS se puede unir a
varias moléculas de superficie de células
de mamíferos pero la única proteína de unión
que le permite efectuar una señal funcional
patológica en las células es CD14 que se
expresa en monocitos, macrófagos,
granulocitos y con menor intensidad en
Mediadores de la Sepsis 75
linfocitos B (27).
En el plasma, el LPS puede unirse a
proteínas como la proteína enlazante de LPS
(LBP), formando un complejo que favorece
y aumenta la sensibilidad del receptor CD14
al LPS (28). El resultado de la interacción
LPS-receptor CD14 potencia la fosforilación
y activación de quinasas intracelulares, en
concreto, proteín tirosina quinasas (PTK)
y MAP quinasa, del inglés, Mytogen
Activated Protein quinasa. Las quinasas
activadas modulan la expresión genética de
la célula incrementando, en este caso, los
niveles de ARN mensajero que codifican
proteínas tales como las citoquinas,
receptores de citoquinas, moléculas de
adhesión, proteínas de fase aguda, factor
tisular o la enzima sintasa NO (Óxido Nítrico)
inducible (29,30). Es decir, como resultado
final se obtiene la liberación de mediadores
que activan, intensifican y perpetúan la
respuesta inflamatoria que de esta forma,
puede volverse incontrolada.
Además de activar a monocitos,
granulocitos y linfocitos B, LPS también
estimula células CD14 negativas, como son
las células endoteliales y los fibroblastos.
Este efecto parece ser mediado por CD14
soluble que es liberado por los monolitos
en dos formas: alfa y beta. Estas dos formas
solubles de receptor permiten una función
activadora a distancia.
B) Exotoxinas:
Los microorganismos habitualmente
implicados en la secreción de exotoxinas
con capacidad de provocar síndromes de
76 Ciencias Básicas en Cirugía
hipotensión y de shock son el
Staphyilococcus aureus (síndrome del
shock tóxico provocado por la exotoxina
TSST-1) y el Streptococcus pyogenes
(exotoxina A).
Las exotoxinas de ambos pertenecen al
grupo de los superantígenos, dotados de
una gran capacidad de estimulación del
sistema inmunitario induciendo una
importante proliferación no específica de
linfocitos T y producción de citoquinas .
C) Peptidoglicanos:
Son compuestos elementales de la pared
celular de todas las bacterias.
La infusión de peptidoglicanos en animales
de experimentación induce fiebre y cambios
hemodinámicos comparables a los
inducidos por la endotoxina, aunque de
menor intensidad.
III. MEDIADORES ENDÓGENOS
A) Sistema del complemento:
La activación del sistema del complemento
en el shock séptico puede ser producida por
LPS, por lesión directa extensa de los tejidos
blandos, o por interac-ción con el sistema de
coagulación (conversión de C1 a C1 activado
por el factor Hageman activado) o con los
sistemas fibrinolíticos (conver-sión de C1 a
C1 activado por plasmina) (Fig. 1).
La activación del complemento es
importante, porque aumenta la
permeabilidad del endotelio y produce la
degranulación de los mastocitos con
liberación de sustancias vasodilatadores
(acciones mediadas por las anafilotoxinas
C3a y C5a).
Así mismo C5a es un potente
quimioatrayente estimulando la migración,
adherencia y agregación de las células
polimorfonucleares con lo que potencia a
los neutrófilos en su lesión oxidativa y
proteolítica del endotelio.
B) Sistema de la coagulación:
La sepsis se acompaña frecuentemente de
coagulación intravascular diseminada (CID)
(26). La consecuencia de este acontecimiento
fisiopatológico sin freno puede ser fatal por
el acúmulo de microtrombos en la
microcirculación de cualquier órgano, que
impiden la normal circulación de la sangre y el
normal intercambio de oxígeno y nutrientes.
En su patogenia concurren :
a) un aumento de la activación de la
coagulación,
b) una depresión de los mecanismos
inhibidores de la coagulación, y
c) una inhibición del sistema fibrinolítico.
La cascada de la coagulación se activa, bien
por la vía extrínseca, por medio del factor
tisular producido por fagotitos mononuclea-
res y las células endoteliales, o bien por la
vía intrínseca, al activar el LPS directamente
al factor Hageman.
Las alteraciones de la función de los
mecanismos inhibidores de la coagulación
se atribuyen a la disminución de antitrombina
III (AT-III) y a la inhibición del sistema
proteína Cproteína S.
AT-III es rápidamente consumido por la
progresiva formación de trombina. La
proteína C se activa mediante la formación
de un complejo con trombina,
trombomodulina, una proteína endotelial,
y proteína S.
En la sepsis, el TNF inhibe la síntesis de
trombomodulina endotelial, por lo que
disminuye la actividad antitrombogénica de
la proteína C (34).
La inhibición del sistema fibrinolítico se debe
al incremento en la concentración plasmática
del inhibidor del plasminógeno activado tipo
I (PAI-1), acontecimiento observado a la hora
de la administración de LPS.
En la sepsis se produce un estado de máxima
sensibilización de las plaquetas, responsable
de que éstas expresen en su superficie
moléculas de adhesión, que desempeñan
una función fundamental en la agregación
de las plaquetas entre sí y en su adhesión al
endotelio vascular y a los neutrófilos.
Estos conglomerados son retenidos en la
microcirculación y agravan la perfusión de
los órganos. Esta sensibilidad plaquetaria
viene mediada por sustancias inflamatorias
de fase aguda, como fibrinógeno, derivados
de proteína C reactiva, complemento e IL-6.
En la agregación plaquetaria al endotelio
también participa activamente el endotelio
mediante la expresión de endotelina-1 (ET-1)
(36).
ET-1 induce la liberación de factor Von
Willebrand por las células endoteliales que
contribuye a la adherencia de la plaqueta al
endotelio. Además ET-1 estimula la actividad
fosfolipasa y la liberación de Tromboxano
A2, conocido factor por favorecer la
vasoconstricción y la agregación
plaquetaria.
Asimismo en la sepsis se produce el factor
activador plaquetario (PAF), fosfolípido
producido por numerosas células como
macrófagos, neutrófilos, plaquetas y células
endoteliales en respuesta a diferentes
estímulos tanto inmunológicos como no
inmunológicos. Entre sus efectos se citan
la inducción de agregación plaquetaria y
trombosis intravascular.
C) Sistema Kalicreína–cinina:
La activación del sistema de contacto de la
coagulación (vía intrínseca de la
coagulación, mediada por el LPS al activar
al factor XII de Hageman) genera
bradicinina a partir de cininógeno.
La bradicinina es un potente hipotensor,
acción mediada por el óxido nítrico y la
prostaciclina liberados por el endotelio
vascular, inducido por la bradicinina.
D) Metabolitos del ácido araquidónico:
El LPS estimula la capacidad de los
macrófagos para producir metabolitos del
ácido araquidónico, genéricamente denomi-
Mediadores de la Sepsis 77
nados eicosanoides, bien por la vía de la
ciclooxigenasa sintetizándose las diferentes
prostaglandinas (PG) y tromboxanos (TX),
bien por la vía de la lipooxigenasa
produciéndose los leucotrienos (LT).
Este efecto podría estar mediado por la
activación directa de la fosfolipasa de
membrana por parte del TNF-alfa.
Como mecanismo de retroalimentación, estos
eicosanoides han demostrado in vitro su
capacidad de modular la producción de
citoquinas, así como alguno de los efectos
de dichas sustancias sobre las células diana.
Los principales eicosanoides hoy día
implicados en la mediación de los efectos de
la endotoxina son el Tromboxano A2 (TXA2),
la prostaciclina (PGI2), la prostaglandina E2
(PGE2) y el leucotrieno B4 (LTB4).
E) Citoquinas:
Cuando se descubrió en 1985 que una
citoquina, TNF-alfa, producía los mismo
síntomas que la endotoxemia, esto es, fiebre,
hipotensión arterial, acidosis metabólica,
hipertrigliceridemia y taquicardia la
investigación se polarizó hacia el estudio de
las citoquinas como mediadores centrales en
las consecuencias deletéreas de la infección
(38,39).
Según mencionamos anteriormente, en la
infección incontrolada que ocasiona una
sepsis existe una liberación simultánea de
citoquinas de signos contrapuestos:
proinflamatorias y antiinflamatorias. Es,
precisamente, la falta de equilibrio en la
secreción de las mismas el detonante, si no se
detiene a tiempo, que conduce a los dos
grandes trastornos hemodinámicas precur-
sores del fallo irreversible en cadena de todos
los órganos de la economía: el fallo cardíaco
como bomba y la alteración de la
microcirculación.
Las citoquinas proinflamatorias TNF-alfa e IL-
1 son los principales mediadores endógenos
de la sepsis.
a) Ambas citoquinas tienen diferente
78 Ciencias Básicas en Cirugía
estructura y receptores aunque sus
actividades biológicas se superponen y son
sinérgicas.
b) El TNF-alfa es secretado mayoritaria-mente
por los macrófagos estimulados por la
endotoxina, si bien también puede ser
sintetizado por otras células como mono-
citos, mastocitos, células Kupffer, astro-citos,
estimulados, no sólo por la endotoxina sino
también por exotoxinas, virus, antígenos de
hongos y parásitos, fracción C5a del
complemento y complejos antígeno
anticuerpo.
c) Existen dos formas de IL-1: alfa y beta, que
se unen a los mismos receptores y tienen
idénticos efectos biológicos.
- La forma alfa rara vez se encuentra en los
líquidos corporales en forma soluble, al
contrario que la forma beta.
- En la sepsis la forma beta alcanza elevadas
concentraciones plasmáticas, aunque por lo
regular son inferiores a las que alcanza el factor
TNF-alfa.
d) Una propiedad fundamental de estas
citoquinas proinflamatorias es inducir en las
células que activan la expresión de una
variedad de genes que implican a la
microcirculación y al ambiente tisular más
próximo. Es decir, “genes inflamatorios”, cuya
activación traduce la síntesis de otros
miembros de la familia de las citoquinas y la
síntesis de enzimas encargadas, a su vez, de
la regulación de mediadores inflamato-rios de
pequeño peso molecular. Tales mediadores
son las prostaglandinas, los leucotrienos y el
óxido nítrico.
e) En este sentido, la IL-1 y el TNF-alfa son
potentes inductores de la expresión genética
que codifica la síntesis de fosfolipasa A2 tipo
2 y la ciclooxigenasa-2, enzimas, ambas,
determinantes en la síntesis de
prostaglandinas y leucotrienos (37).
f) Ensayos clínicos con humanos en los que
se administró dosis reducidas de IL-1 y TNF-
alfa advirtieron que éstos experimentaban
fiebre, dolores de cabeza y artromialgias,
síntomas que se desvanecían con la
administración de un antiinflamatorio inhibidor
de la ciclooxigenasa (42). Adicionalmente, la
IL-1 y el TNFalfa son potentes inductores de
la expresión genética que codifica la síntesis
de sintasa NO inducible, con el
correspondiente aumento en la producción
endotelial de NO, máximo responsable de la
hipotensión vascular que acontece en la
sepsis (43-45).
La IL-6, también citoquina proinflamatoria,
aumenta en el plasma de los pacientes con
sepsis y sus concentraciones más elevadas
se encuentran en los casos de shock séptico.
Curiosamente, sí existe una correlación entre
la severidad del cuadro clínico de la sepsis y
el nivel de esta citoquina en la sangre; dato,
que no se aprecia al considerar los niveles de
TNF-alfa e IL-1. Resulta contradictorio el papel
de esta citoquina, cuyos niveles en plasma
son proporcionales a la severidad del cuadro
clínico, pero cuyas funciones biológicas no
parecen dotarla de un papel primordial en la
activación de la respuesta inflamatoria. Así,
se observa “in vitro” que lejos de potenciarla
síntesis de PGD, la frena mediante la supresión
de la expresión genética celular de la
ciclooxigenasa (47-49).
En conclusión, a pesar del aparente efecto
beneficioso de la IL-6 frenando la síntesis de
mediadores intermedios de la inflamación,
¿cómo es posible que sea la citoquina cuyos
niveles sanguíneos elevados se relacionan
de una forma más directa con la gravedad del
cuadro?. Sin duda, nos encontramos ante un
dilema pendiente de solución. El aumento de
la producción y liberación de las citoquinas
proinflamatorias se acompaña de la elevación
plasmática de las concentra-ciones de
citoquinas antiinflamatorias y de antagonistas
de las citoquinas(50). Dentro de las citoquinas
antiinflamatorias cabe destacar a la IL-4, la IL-
10, la IL-13 o el Factor transformador de
crecimiento beta (TGF-beta). Todas ellas
suprimen la expresión genética de las
citoquinas inflamatorias, IL-1 y TNF-alfa.
Junto a éstas existe además en la sepsis una
expresión aumentada de antagonistas de las
citoquinas. Entre ellos es obligado citar a los
antagonistas del TNF-alfa llamados
receptores solubles de TNF (sTNF-I y sTNF-
II)(51) y a un antagonista natural de IL-1, que
es el antagonista de su receptor, el IL-1ra
(52,53).
Los primeros, son fragmentos de dos
receptores de TNF de membrana que se
liberan en la circulación y al unirse a TNFalfa
inhiben sus actividades biológicas. El
segundo, es un miembro de la familia IL-1 que
se libera en la circulación sanguínea e impide
que IL-1 se una a sus receptores.
Desgraciadamente, estos efectos aparente-
mente apaciguadores atribuidos a los
antagonistas de las citoquinas, demostrados
ampliamente “in vitro”, no se han sucedido
de éxitos terapéuticos cuando han sido
testados en diferentes estudios randomizados
dobles ciego (2,4,54,55). Un argumento
frecuentemente barajado para tales resultados
es la falta de precocidad en la aplicación de
las terapias que son ensayadas (21). En
efecto, desafortunadamente los signos
clínicos habitualmente reveladores de una
sepsis son secundarios a la propia respuesta
productora de citoquinas del huésped; en
consecuencia, reducir su síntesis una vez han
hecho acto de presencia resulta inútil, por
cuanto en este momento, las citoquinas ya
han “explotado” el complejo sistema
inflamatorio del organismo.
F) Radicales libres, radicales tóxicos de
oxígeno:
En el shock establecido la infusión de líquidos
en altos volúmenes logra, en ocasiones,
remontar una precarga adecuada y con ello
una perfusión de tejidos que hasta el momento
se encontraban en situación isquémica.
Este fenómeno de isquemia-reperfusión activa
en el seno de las células endoteliales ciertos
sistemas enzimáticos de oxidación ajenos a las
mitocondrias, por ejemplo el de la
xantinaoxidasa, con la consiguiente conversión
de oxígeno molecular a radicales tóxicos de
oxígeno, en particular, el anión superóxido y el
radical hidroxilo.
Tales agentes oxidantes inducen lesión tisular
Mediadores de la Sepsis 79
directa (destrucción de enzimas, lesión de
ADN, degradación del colágeno, depolimeri-
zación y peroxidación de lípidos).
La producción de radicales libres puede
también ser importante en otras estirpes
celulares como los neutrófilos, los monocitos
y los macrófagos.
Adicionalmente, la revascularización del tejido
isquémico es responsable de una interacción
leucocito-endotelial que conlleva, ulterior-
mente, una migración transendotelial del
leucocito y con ello, la liberación de sus factores
lesivos para los tejidos circundantes.
Esta interacción leucocito-endotelial es
inicialmente laxa, adhesión por rodadura,
debida a la interacción entre selectinas del
endotelio y del leucocito.
Seguidamente, la fijación se convierte en
adhesión fuerte cuando los neutrófilos
expresan en su superficie unas moléculas
llamadas integrinas (CD11 y CD18) que se unen
a inmunoglobulinas endoteliales (ICAM-1 e
ICAM-2).
En la expresión de las citadas moléculas de
adhesión por parte de las células endoteliales
y los neutrófilos intervienen activamente el LPS,
el TNF y la IL-1
Por último, en esta interacción leucocito-
endotelio también participa la endotelina-1 (ET-
1), aunque como vimos anteriormente, su papel
era más significado en la inducción de los
microtrombos circulatorios por favorecer la
agregación entre las plaquetas y el endotelio.
G) Óxido Nítrico (NO):
La síntesis del NO por la célula endotelial,
catalizada por la familia de las NO sintetasas a
partir del aminoácido L-arginina, es
responsable del tono vasodilatador, esencial
para la regulación de la tensión arterial y una
síntesis excesiva puede ser responsable de la
hipotensión refractaria del shock séptico.
El LPS, y las citoquinas proinflamatorias
estimulan la liberación masiva endotelial de esta
sustancia por inducir la expresión de una
isoforma, diferente de la habitual, de la enzima
sintetasa de NO.
80 Ciencias Básicas en Cirugía
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 FISIOPATOLOGIA DE LA
HIPERTENSIÓN INTRABDOMINAL Y
SINDROME COMPARTAMENTAL
I. HISTORIA
1863 Marey describe el impacto de la
presión intrabdominal incrementada sobre
la respiración.
1911 Emerson, realiza estudios en animales
y demuestra que mueren por Colapso
Cardiovascular
1931 Overholt uso un transductor
intrabdominal para medir la presión
intrabdominal (PIA) y determina que es
liegeramente negtiva, aunque ya en 1875
Odebrecht mide la presion intravesical y la
correlaciona con la presion intrabdominal.
1970 Empizan los primeros estudios del
Síndrome Compartimental Abdominal
(SCA) luego de la aparición de la
laparoscopia.
1980 Se postula la decompresión quirurgica
del abdomen como tratamiento del SCA
1984 Kron, publica la primera serie de estos
pacientes. Este mide la PIV y acuña el
termino de SCA
II. DEFINICIONES
A) Definición de Sindrome Compartamental
Abdominal
1) PIA>25 mmHg asociado a compromiso
respiratorio significativo, disfunción renal,
inestabilidad hemodinámica que necesita
apoyo inotrópico y abdomen tenso ó rígido.
2) PIA>20mmHg + PIP>40 m H2O + DO2
menor de 600ml/min/m2 (Entrega de O2 a
D R . H ERRERA M EDRANO , R ICARDO
tejidos) y Gasto urinario (GU) menor de
0.5 ml/Kg/hr
B)Definición de Hipertensión
Intrabdominal
Aumento de la presión en la cavidad
abdominal con valores por encima de 15 o
20 mmHg. Medida mediante balón
intravesical.
III. ETIOLOGÍA
Hay múltiples causas de esta patología,
médicas y quirúrgicas.
1) Aumento de líquidos: Sangre, exhudados,
trasudados, edema.
2) Distensión de Organos: Ileo,
visceromegalia, edema instestinal.
3) Lesiones o cuerpos que ocupan espacio:
Hematomas, masas, packing.
4) Pérdida de la Elasticidad del Continente:
Fajas, cierre inadecuado de la pared.
5) Pneumoperitoneo: Quirúrgico,
terapéutico o de diagnóstico.
IV
IV.. FISIOPATOL
FISIOPA OGÍA
TOLOGÍA
CARDIO
CARDIOV VASCULAR
La PIA está directamente relacionada con
la reducción del gasto cardiáco.
El incremento de la PIA inicialmente lleva a
un desplazamiento cefálico del diafragma
lo cual a su vez contribuye a un aumento
de presión intratorácica.
81

Esta presión incrementada produce cierto
grado de Compresión de Venas (Porta,
VCI) y Corazón disminuyendo a s u vez el
retorno venoso por estas estructuras,
debido al gradiente entre las presiones del
las cavidades abdominal y torácica la mayor
resistencia al flujo venoso se observa a
nivel del hiato diafragamático.
El incremento de la PIA produce
finalmente una Disminución del volumen
sistólico final y una Disminución del
volumen de eyección lo cual tiene como
factores principales: Incremento de Post
carga por la presión transmitida del
abdomen y la disminución del retorno
venoso con incremento de la presión de
esta en forma paradójica
Clínicamente se evidencia que inicialmente
se presenta un incremento FC y GC el cual
es transitorio y luego: Se inicia la caída del
GC dependiendo de la Reserva CV y estado
premorbido del paciente que puede llevar
82 Ciencias Básicas en Cirugía
rápidamente al shock de tipo
hipovolémico al paciente.
El incremento de la RVS (Resistencia
Vascular periférica ó Postarga) tiene como
causas la Presión ejercida sobre aorta
abdominal y la compresion sobre
vasculatura abdominal, estas a su vez
debidas a una presion intrabdominal
incrementada y a una vasoconstricción
arteriolar ante la hipovolemia. En forma
adicional se observa que la PIA favorece
el incremento del edema periférico y un
estasis que predispone a trombosis
venosa.
Es conocido que la hipovolemia agrava los
cambios y que a su vez en forma paradójica
se observa que hay un incremento de las
presiones de llenado cardíaco: PCP y PVC a
pesar de la hipovolemia (reducción del
retorno venoso) que pudiera existir,
básicamente por transmisión de la presión
intratorácica.
V. FISIOPATOL
FISIOPA OGÍA RESPIR
TOLOGÍA RESPIRAATORIA
Con la Presión intrabdominal incrementada
se observan los siguientes cambios:
1) Desplazamiento de diafragma hacia arriba
(clínicamente evidente en una Radiografía
de Tórax) lo cual produce compresión de
los pulmones, y lleva a una disfunción de
la mecánica pulmonar, es decir que para
mantener el VC (volumen respiratorio
corriente) es necesaria una elevación de la
PI (Presión inspiratoria) y Presión
inspiratoria pico; requiriendo un mayor
esfuerzo respiratorio.
2) Asimismo es evidente una reducción
en complacencia pulmonar (pulmón
rígido) y así una disminución de la CRF
(capacidad residual funcional); lo cual
conduce a un incremento del espacio
muerto pulmonar.
3) La compresión Parenquimal lleva a
Alteraciones en relación V/Q (ventilación
/perfusión), lo cual se traduce en
hipoxemia, hipercápnea o retención de CO2
y acidosis. Esta compresión también se
traduce en atelectasias, y aumento del shunt
arteriovenoso pulmonar y disminución del
transporte de O2.
Clásicamente se observa en forma clínica en
los pacientes: HIPOXEMIA E HIPER-
CAPNIA llevando a una Hipoxia tisular
general y a un aumento de la deuda de O2.
La descompresión lleva a reversión de estas
alteraciones.
VI. FISIOPATOL
FISIOPA OGÍA RENAL
TOLOGÍA
La elevación de la PIA esta asociada con
reducción del flujo plasmático renal y la tasa
de filtración glomerular, produciendo oliguria
con PIA de 15 a 20 mmHg y anuria con mas
de 30 mmHg. El mecanismo de compromiso
de la función renal es multifactorial.
Causas Prerenales y renales
1) Reducción del GC con caída de perfusión
renal.
2) Vasoconstricción de Art. Renal ante
hipovolemia y GC bajo.
3) Compresión de venas renales y arteriolas.
4) Compresión de aorta y arterias renales.
5) Aumento de la presión en corteza renal.,
incremento de la resistencia vascular renal
de un 500% a 20 mmHg a 1500% a 40%.
6) Elevación en secreción de ADH, renina
y aldosterona que elevan a su vez la
resistencia vascular renal y sistémica.
Fisiopatología de la Hipertensión Intrabdominal y Síndrome Compartamental
7) Hay una disminución en flujo s. renal y
en tasa de filtración glomerular, GU, y
funciones tubulares específicas.
REVERSIBLE.
VII. FISIOPATOL
FISIOPA OGÍA
TOLOGÍA
GASTROINTESTINAL
A) Sobre el Flujo sanguíneo visceral
1) Reducción del flujo arterial del estómago,
intestino delgado, bazo y páncreas
(Territorio Mesentérico) con disminuciones
del 30 % a 20 mmHg al 70% a 40 mmHg.
Incluso a 10 mmHg de PIA ya se demuestran
alteraciones en la perfusión.
2) Disminución de flujo arterial, portal y
microvascular del hígado con presiones de
10-20 mm Hg. (Pueden estar normales GC y
TA.)
3) El flujo sanguíneo disminuye en todos los
órganos intrabdominales y retroperitoneales
con la excepción del flujo adrenal con PIA
>20.
4) La HIA produce hipertension venosa y
edema intestinal: malperfusión, isquemia,
disminución del pH mucoso y acidosis
metabólica sistémica
B) Sobre los Linfáticos Abdominales
Flujo en conducto torácico disminuye con
el aumento de la presión abdominal.
C) Sobre la Pared Abdominal
1) El flujo sanguíneo por vasos epigástricos
cae en 58% a una PIA de 10 mmHg y a 20%
83
a 40 mmHg. • Grado I: 10 - 15 mm Hg: SCA leve.
2) Estas anormalidades en la perfusión van • Grado II: 16 - 25 mm Hg: SCA moderado.
a la par con los incrementos de la PIA y • Grado III: 26 - 35 mm Hg: SCA severo
las alteraciones de la perfusión visceral. • Grado IV: > 35 mm Hg: SCA muy severo.
3) Estas alteraciones tienen su traducción
clínica en alteraciones de la cicatrización de XII. HIA Y SÍNDROME
las heridas, dehiscencia de esta e infección. ART
COMPART
COMP AMENT
ARTAMENT AL
AMENTAL

VIII. FISIOPATOL
FISIOPA OGÍA
TOLOGÍA HIA y SCA no son sinónimos, pero
NEUROLÓGICA probablemente reflejan fases diferentes del
mismo proceso patológico. HIA es una
A) En el Sistema Nervioso Central hay un manifestación temprana, o precursora de
incremento de la presión intracraneana los SCA, pero el grado de HIA que define la
(PIC). PIA crítica no está claro
B) Aumenta la presión intravascular cerebral
XIII. SIGNOS DEL SCA
C) Disminución de la presión de perfusión
cerebral lo que produce isquemia. A) Distension abdominal y aumento de la
PIA
IX. MONITOREO B) Oliguria refractaria que va a IRA
C) Disminución del PIP y de la Compleance
A) Métodos Directos
Pulmonar
1) Catéter intraabdominal a manómetro o
D) Hipercápnea e hipoxemia refractarias
transductor de presión.
E) Disminución del GC y de la RVS
2) Insuflador electrónico de laparoscopia.
F) Acidosis metabólica refractaria
B) Métodos Indirectos
G) Disminución del Flujo esplàcnico
1) Presión Directa de la V.Cava Inf.
2) P. Intra Gástrica (tomada con SNG).
XIV
XIV.. CONCLUSIONES
3) P. Intra Vesical (instilando SS en la vejiga,
midiendo presión con sonda vesical). A) El SCA es una entidad bien definida con
mortalidad del 100 % si no se trata.
X. SECUENCIA FISIOPATOL
FISIOPA OGICA
TOLOGICA B) El SCA se presenta cuando la HIA es
sintomática
• 10 mm Hg: Reducción flujo arterial C) Es el resultado final de una serie de cambios
hepático, GC y TA normal. progresivos, incontrolados de la PIA,
• 15 mm Hg: Cambios cardiovasculares. secundario a diversas patologías y que acaba
• 20 mm Hg: Oliguria y disminución del flujo eventualmente en un SDMO
portal. D) La descompresión produce dramática
• 25 mm Hg: Gran dificultad para ventilar. mejoría.
• 40 mm Hg: Anuria. E) Hay que tener conciencia clínica de su
existencia.
XI. ESCALA DE BURCH Referencias Bibliográficas
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85
 CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL
TRAUMA
D R. ZEGARRA C AVANI, S ERGIO
I) INTRODUCCION

El propósito de este capitulo es

analizar los cambios fisiológicos
que se producen en el organismo
después del trauma. Estas
consideraciones son importantes
pues el estado crítico que puede
seguir al trauma sólo puede ser
comprendido en mejor forma si
se conocen los fenómenos
fisiológicos habituales que
siguen a los traumatismos
accidentales (1).
Estos fenómenos son en esencia
mecanismos de “adaptación al estrés
agudo” que también se observa en los
pacientes sometidos a cirugía mayor, que
es una forma “controlada” de trauma.
Además, es más evidente que el estado
crítico que sigue a un traumatismo es
consecuencia de la exageración y el
desequilibrio de las compensaciones
fisiológicas normales.
II) RESPUESTA MET
RESPUESTA ABOLICA AL
METABOLICA
TRAUMA
Cuthberson definió dos fases de la
respuesta metabólica al traumatismo, una
fase de reflujo (fase “ebb”) y una fase de
flujo (fase “flow”) (2).
1) La fase de reflujo corresponde a las
primeras post lesión y se caracteriza por
hipovolemia, bajo flujo sanguíneo y
reacciones fisiológicas compensadoras
iniciales al traumatismo y el shock.
Figura 1
2) Una vez que la reanimación es completa
y se ha reestablecido la perfusión, comienza
la fase de flujo. Moore dividió la fase de
flujo en estadios catabólicos y anabólicos
(3).
(a) Estado catabólico
Esta se caracteriza por una respuesta de
estrés hiperdinámico, retención de líquido
y edema, catabolismo e hipermetabolismo.
Este estadio catabólico puede persistir
durante días a semanas, según la severidad
de las lesiones.
(b) Estado Anabólico
Una vez superados los déficit de volumen,
cerradas las heridas y controlada la
infección, comienza el estadío anabólico.
Este se caracteriza por normalización de
la hemodinámia, diuresis, reacumulación
de proteínas, reacumulación de la grasa
corporal y reestablecimiento de las
funciones orgánicas. Por lo general el
estadío anabólico es más prolongado que

86 Ciencias Básicas en Cirugía

el catabólico y puede persistir durante
semanas.
Las primeras respuestas al estrés se inician
con la percepción del traumatismo, que
puede ser conciente o inconciente
(anestesia, alcohol, drogas, dormir). La
experiencia de la lesión y el dolor, o incluso
la anticipación de una situación peligrosa,
desencadena respuestas protectoras y de
recuperación, tanto psicológicas como
fisiológicas.
Las respuestas consisten en conductas
protectoras como inmovilización,
retraimiento y antagonismo. Además, se
desencadena una cascada fisiológica que
consiste en respuestas neurológicas,
hormonales, cardiovasculares,
inmunológicas y metabólicas al traumatismo
(4) (5).
Figura 2
La reacción inflamatoria local al trauma se
manifiesta por calor, vasodilatación, edema
debido a permeabilidad capilar
anormalmente aumentada y migración con
presencia de leucocitos y macrófagos
activados. El cuadro se debe a la acción
autocrina y paracrina de mediadores
humorales, los cuales se conocen
genéricamente como citocinas.
Los mecanismos que inician, regulan y
sostienen la respuesta al trauma no han sido
plenamente identificados, por ello, ha sido
costumbre considerar la reacción
neuroendocrina a una lesión como
respuesta a la lesión en sí, pero hoy se sabe
que la respuesta hormonal resultante se
deriva de un conjunto de reflejos
fisiológicos que dependen de
características específicas del estímulo
lesivo, cada una de las cuales puede
considerarse como un agente que
desencadena el reflejo.
En los receptores los estímulos se traducen
en un grupo definido de señales aferentes
que se transmiten al SNC por vías nerviosas
específicas. En el SNC, dichos impulsos se
integran con otros en el Hipotálamo y se
genera un grupo definido de impulsos
eferentes; a su vez, éstos estimulan o
inhiben la liberación de innumerables
efectores neuroendocrinos,
que producen cambios
fisiológicos orientados a
corregir las alteraciones de la
homeostasis. Diversos factores
como enfermedades
coexistentes, calidad y volumen
de los líquidos repuestos,
medicamentos que se usen
simultáneamente, consumo de
etanol u otra droga de las que
se abuse y la edad del individuo,
pueden modular la respuesta a
estos estímulos (6).
III. EFECTOS
NEUROENDOCRINOS EN
TR
TRAA UMA
Los fenómenos que ocurren después de la
lesión suelen ser respuestas graduadas;
1) esto es, entre más intenso sea el daño,
más intensa será la respuesta.
2) Las reacciones por lo regular se
intensifican hasta alcanzar un nivel máximo;
3) la gravedad del daño por arriba de este
nivel simplemente ocasiona una respuesta
Cambios Fisiológicos del Trauma 87
máxima (7).
Los factores principales que desencadenan
las respuestas neuroendocrinas a las lesiones
son hipovolemia y dolor, sin embargo existen
múltiples estímulos que pueden
desencadenar dichas respuestas. Entre los
estímulos primarios de los reflejos
neuroendocrinos se incluyen:
1. Cambios del volumen circulante eficaz
2. Estimulación de los quimiorreceptores
3. Dolor y emociones
4. Alteraciones en los sustratos sanguíneos
5. Cambios en la temperatura corporal (6)
Con uno u otro factor, el comienzo
inmediato de la liberación de hormonas
depende de un reflejo activado por nervios
aferentes.
1) Aunque la intensificación refleja de la
actividad simpática ocurre sólo en el bulbo
raquídeo o la médula espinal, requiere
coordinación hipotalámica semejante a la
observada en el control de la liberación de
las hormonas de la adenohipófisis.
2) Las vías comunes por las que llegan los
estímulos sensitivos al SNC permiten que
en éste se integren los impulsos aferentes
y haya modulación de los impulsos
eferentes del propio SNC.
Dicha respuesta depende en gran medida
de la intensidad y duración del estímulo,
presencia de estímulos simultáneos y
seriados cualitativamente iguales o
distintos; estado del receptor en el momento
de la estimulación y hora del día en que
surge el estímulo (6).
- Además de la intensidad y duración, la
rapidez con que ocurre un estímulo es un
parámetro importante en la modulación de
las señales eferentes que desencadena.
- Por ejemplo, la respuesta
neuroendocrina de un traumatizado con
rotura de bazo que pierda 30% de la
volemia en una hora puede ser muy
diferente de la observada en un individuo
88 Ciencias Básicas en Cirugía
con fracturas múltiples de huesos largos
que pierda igual porcentaje en 24 horas (6).
Los estímulos que acompañan a lesiones,
sepsis y ayuno pocas veces son discretos.
Cuando se presenta una lesión, es probable
que el sujeto perciba de manera simultánea
múltiples estímulos. La respuesta
neuroendocrina al daño es la suma de todos
los estímulos que percibe y “procesa” la
persona, y con frecuencia es diferente a la
que aparece con un estímulo aislado (6).
Además de la concurrencia de estímulos
múltiples, no es raro que éstos se sucedan en
forma seriada. Quienes sufren de accidentes
de transito primero suelen sentir dolor por
fractura de costillas, después tienen
hipovolemia por rotura del bazo y luego
hipoxia por neumotórax a tensión. Los
mecanismos de retroalimentación endocrina
clásicos no ocurren y la respuesta no cambia
o es mayor que la inicial (potenciación). La
respuesta neuroendocrina a traumatismos,
choque y sepsis puede modificar la reacción
a una operación ulterior y la respuesta a una
segunda lesión, como la intervención
quirúrgica postraumática, puede ser muy
distinta de la que se observaría con una
operación sin traumatismo precedentes (6).
I V ) FACTORES QUE MODIFICAN LA
RESPUEST
RESPUESTAA AL TR
TRAA UMA
UMA..
La respuesta a los estímulos después de la
lesión se modifica por diversos factores
preexistentes en el paciente, como:
1) Consumo de etanol y otras drogas
2) Uso de medicamentos
3) Interrupción de farmacoterapia previa
4) Enfermedad persistente
5) Edad (6)
B) Aunque la importancia de la
intoxicación etílica en la respuesta global
a la lesión no se ha estudiado a fondo, se
sabe que el etanol altera los procesos
metabólicos y endocrinos. Por ejemplo,
limita la gluconeogénesis del hígado al
disminuir la concentración de NAD+ en
dicha víscera. Además, el etanol puede
alterar la respuesta neuroendocrina, como
lo indican los aumentos de catecolaminas
centrales y en orina, el recambio de dichas
sustancias en la médula suprarrenal y las
concentraciones plasmáticas de cortisol y
ACTH.
De manera semejante, narcóticos como la
heroína y otros estupefacientes originan
alteraciones metabólicas y endocrinas
profundas, además de que pueden modificar
la respuesta a la lesión por sus propiedades
anestésicas. La abstinencia de tales agentes
después de una lesión puede tener
consecuencias metabólicas y endocrinas
notables que prolongan o alteran la
respuesta al traumatismo
Son tres las ramas principales del asa
eferente de la respuesta neuroendocrina
refleja a las lesiones: el SNA, el sistema
hormonal y la hística local.
Las primeras dos se inician en el cerebro
(específicamente en las regiones
autónomas del tallo encefálico) y el eje
hipotalamo-hipofisiario, respectivamente.
La respuesta del tejido lesionado abarca
innumerables péptidos pequeños (factores
tisulares, monocinas y autocoides), cuya
liberación median la respuesta
inflamatoria local en el área
dañada o el tejido lesionado.
La respuesta endocrina se puede
dividir en hormonas cuya
secreción depende del todo del
eje hipotalamo-hipofisiario
(cortisol, tiroxina, GH y ADH) y
hormonas cuya secreción
controla el SNA (insulina,
glucagon y catecolaminas) (6).
V. SECUENCIA DE LA
RESPUEST A
RESPUESTA
NEUROENDOCRINA EN
TR
TRAAUMA
A..
A) Retención de agua corporal por acción
de la hormona antidiurética (ADH) sobre
los túbulos distal y colector del riñón la cual
es liberada en forma inmediata por el lóbulo
posterior de la pituitaria en respuesta a
disminución del volumen circulatorio
(hipovo-lemia) y a otros estímulos
fisiológicos relacionados como el estímulo
doloroso.
B) Retención renal de sodio por acción
de la aldosterona es relativamente inferior
a la del agua y como consecuencia se
presenta una situación paradójica en la cual
hay exceso de sodio corporal total con
hiponatremia en el suero. La hiponatremia
es relativa y sólo representa una mayor
retención de agua que de sodio con dilución
sérica del sodio. La hipoosmolaridad del
plasma, asociada con oliguria y orina
hiperosmolar, caracterizan la fase de
antidiuresis e hiperaldosteronismo
transitorios que se observa después del
trauma o de una operación mayor.
C) Pérdida de potasio intracelular, el cual
al ingresar al espacio extracelular para ser
eliminado por el riñón, puede causar
elevaciones pasajeras de su nivel plasmático,
en ocasiones con peligrosa repercusión
Figura 3
Cambios Fisiológicos del Trauma 89
sobre la función cardiaca. El egreso del está caracterizada y es modulada por
potasio intracelular es compensado por un diversos fenómenos:
ingreso de sodio y de iones hidrógeno al 1) Glicogenolisis a partir del glucógeno
interior de la célula, en tal forma que por cada almacenado en el hígado, que alcanza
3 K+ que salen de la célula, ingresan 2 Na+ y apenas a 70-90 gramos, los cuales se
1 H+ para restablecer el equilibrio iónico. La agotan en 12 a 14 horas. Con el resto del
depleción del potasio intracelular resulta, carbohidrato almacenado se llega a unos
por consiguiente, en disminución del pH 170 gramos en total, lo cual significa un
intracelular con alcalosis extracelular, y la aporte calórico que no cubre más de 24
alcalosis metabólica a su turno produce horas, puesto que el gasto metabólico en
excreción aumentada de potasio en la orina, reposo para un hombre de 70 kg es de unas
en intercambio por sodio, lo cual empeora 1400 kcalorías.
la alcalosis.
D) Pérdida de nitrógeno con
balance corporal negativo por lisis
de proteína celular, lo cual resulta
en marcado balance negativo de
nitrógeno.
E) Reabsorción renal de
bicarbonato, aumentada por el
aldosteronismo postraumático que
induce la reducción del volumen
circulatorio. Esto resulta en aciduria
paradójica, o sea en la excreción de
iones H + por el riñón, lo cual
produce orina ácida, aún en Figura 4
presencia de la alcalosis metabólica
por retención del bicarbonato. 2) La mayor fuente de glucosa en el trauma
y en la sepsis es la gluconeogénesis a
VI. METABOLISMO EN EL TR
METABOLISMO TRAA UMA partir de aminoácidos provenientes de
proteolisis de la musculatura esquelética,
El hombre normal satisface sus como forma antieconómica de provisión
necesidades nutricionales a partir de tres calórica, por cuanto la pérdida de masa
tipos de alimentos principales: los celular muscular con disminución de la
carbohidratos, las grasas y las
proteínas, con los carbohidratos
como fuente calórica exógena
principal.
En el trauma se produce un
cambio fundamental: de una dieta
exógena mixta, el organismo pasa
a utilizar primordial mente la
oxigenación endógena de grasa y
de proteína como fuentes
primarias de energía.
La alteración en el metabolismo
Figura 5

90 Ciencias Básicas en Cirugía

fuerza respiratoria es un precio demasiado
elevado a pagar por las pocas calorías que
generan los aminoácidos de la proteolisis.
3) Se calcula que por cada gramo de
nitrógeno excretado en la orina sólo se
ganan 20 kcalorías, y mucho se pierde: 30 g
de músculo y 6,25 g de proteína muscular.
Cada kilogramo de tejido muscular que sufre
lisis produce alrededor de 270 g de proteína
que corresponden a 43 g de nitrógeno y
que proveen unas 1.000 kcalorías.
4) Hidrólisis de los triglicéridos de la
grasa corporal para formar ácidos grasos
y glicerol, hasta llegar a los 300 a 500 g
diarios, que proveen unas 2.700 a 4.500
kcalorías diarias
Durante la recuperación exitosa se pueden
revertir todas las alteraciones fisiológicas,
sin embargo, luego del trauma severo la
respuesta al estrés puede exigir un soporte
intervencionista que sólo se lograría con el
conocimiento de la respuesta fisiológica
al trauma.
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Cambios Fisiológicos del Trauma 91
 FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
I) INTRODUCCION
Las definiciones de los estados sépticos
no han tenido mayor modificación en los
últimos años. Sin embargo las nuevas
intervenciones terapéuticas en sepsis han
hecho que se revisen los mecanismos de
respuesta del organismo a la infección.
La sepsis según la American College of
Chest Physicians y la Society of Critical
Care Medicine desde 1992 se define a partir
del Síndrome Respuesta Inflamatoria
Sistémica (SIRS) como el SIRS con
infección comprobada.
El año 2001 en un nuevo Consenso en los
que además participaron la European
Society of Intensive Care Medicine, la
American Thoracic Society y la Surgical
Infection Society definieron infección como
un proceso patológico ocasionado por la
invasión de microorganismos patógenos (o
parcialmente patógenos), de un tejido,
fluído o cavidad normalmente estéril. Así
los criterios diagnósticos de Sepsis ahora
son más amplios.
La sepsis en cirugía representa uno de los
grandes problemas por la gravedad cuando
se presenta y lo limitado del arsenal
terapéutico médico que cotidianamente
maneja el cirujano. El conocimiento de la
fisiopatología de la sepsis y sus alternativas
terapéuticas por el cirujano ayudarán a tener
una mejor conducta frente a este grave
problema.
92 Ciencias Básicas en Cirugía
D R. H UAMÁN E GOAVIL , E DUARDO
II) P
PAATOGENESIS MOLECULAR
La sepsis produce en el organismo una serie
de cambios moleculares, generados por
microorganismos como bacterias u hongos.
En seguida trataremos de dar una visión
general de la patogénesis molecular de
nuestro organismo frente a la infección.
A) Elementos que intervienen el proceso
séptico:
1) Pared Bacteriana, Exotoxinas y
Endotoxinas (LPS)(Gráfico 1).
(a) Las bacterias y los hongos producen
una respuesta distinta de nuestro
organismo por su distinta estructura
molecular.
(b) Las bacterias Gram negativas que
frecuentemente producen sepsis como las
Enterobacterias: Echerichia coli, Klebsiella
y otras como la Pseudomona aeruginosa
originan una respuesta mediada por los
lipopolisacáridos (LPS) que son parte de la
estructura de su pared, que además
interactúa con la proteína CD14 de la
membrana plasmática de nuestras células.
Interviene en este caso el TLR4 que es un
tipo de proteína transmembrana responsable
de activar a la IL-1.
(c) Las bacterias Gram positivas que
provocan sepsis como los Sthaphylococcus
o los Streptococcus tienen dos mecanismos
de activación de la respuesta:
(i) Por la producción de exotoxinas que
actúan como superantígenos; es decir, las
moléculas que se unen al Complejo Mayor
de Histocompatibilidad tipo II (HLA II),
provocando una masiva liberación de
citocinas inflamatorias que son
responsables del síndrome del shock
tóxico; y
(ii) Por la estimulación de la respuesta
inmune mediada por el TLR2, receptor
estimulado por los componentes de la pared
celular como peptidoglicanos,
lipoproteínas, etc.
(d) Los hongos como la Candida
representan sólo el 5 % de los casos de
sepsis, su mecanismo de respuesta se
comporta de manera semejante al de las
bacterias gram positivas.
2) Receptores Toll-Like. En el humano se
han podido identificar cerca de 10
receptores Toll-like, que deben esta
denominación a que inicialmente fueron
descubiertos en la Drosophila, el humano
y otros mamíferos tienen receptores
semejantes al de los insectos, por ello se
llaman semejante al insecto (Toll-like). El rol
de los receptores Toll-like es esencial en la
respuesta frente a numerosos patógenos
como bacterias. Existen diferentes TLR
identificados en los humanos para cada
patógeno, esto está a favor de la existencia
de un sistema inmune innato.(Tabla 2).
3) Citocinas. Las citocinas son sustancias
químicas indispensables en el proceso
inflamatorio de la sepsis, a su vez pueden
ser divididas en 2 tipos:
(a) Pro-inflamatorias: Que inician el proceso
inflamatorio de la sepsis o el SIRS,
originando una serie de mecanismos
moleculares, las más representativas son el
Factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), la
interleukina 1 beta (IL-1), el primero de ellos
producido por los macrófagos. Luego se
encuentra la interleukina 6 (IL-6) secretada
por monocitos, macrófagos, células T y B,
ceúlulas endoteliales, etc. Y finalmente la
Interleukina 8 (IL-8) cuya identificación
supone un riego alto de Disfunción
Orgánica Múltiple. (Tabla 3).
(b) Anti-inflamatorias: Las interleucinas 4 y
10 (IL-4, IL-10), son a las que se les
atribuye una función anti-inflamatoria,
debido a que inhiben la síntesis de TNF-
alfa, IL-1, IL-6, IL-8 y factor estimulante
de la colonización, limitan la injuria
ocasionada por TNF-alfa, pero su función
en exceso lleva a estados de
inmunosupresión severa y muerte por
sobreinfección o superinfección (Tabla 3).
B) Patrones moleculares asociados a
patógenos.
1) La fisiopatología de la sepsis implica un
estímulo tóxico inicial, por ejemplo la
endotoxina, que desencadena la producción
masiva de citocinas pro-inflamatorias, TNF-
alfa e IL-1, las cuales inducen a su vez la
adhesión leucocito-endotelial, la activación
de la coagulación y la generación de otros
y numerosos mediadores secundarios de
la inflamación, incluyendo otras citocinas,
leucotrienos, prostaglandinas y proteasas.
2) Así mismo hay que mencionar la
secreción de citocinas anti-inflamatorias IL-
6 e IL-10, que pudieran modular la respuesta
inflamatoria, pero tambien llevar a
inmunosupresión. Este resumen de la
fisiopatología de la sepsis siempre responde
a un patógeno, por lo tanto a distinto
patógeno existirá un distinto patrón
molecular de respuesta. Así los
mecanismos no necesariamente son los
mismos y difieren principalmente en los
mediadores de la respuesta inmune.
C) Susceptibilidad y Polimorfismo
genético.
1) Varios estudios han demostrado la
presencia de polimorfismo genético
asociado a la función de TNF-alfa e IL-1; es
decir que la respuesta pro-inflamatoria y
anti-inflamatoria frente a la sepsis de un
mismo patógeno es distinta en los
individuos, provocando mucha variabilidad
en el progresión de la sepsis y haciendo
que las intervenciones terapéuticas sean
efectivas solamente analizando grandes
grupos de pacientes.
Fisiopatología de la Sepsis 93
2) También debemos mencionar que
existen factores que llevan a mayor
predisposición, factores pre-mórbidos
como la inmunosupresión.
III) MECANISMOS
FISIOP
FISIOPAATOL OGICOS.
TOLOGICOS.
A) Los mecanismos fisiopatológicos
pueden ser divididos en exógenos y
endógenos.
Figura 1
B) Los elementos que intervienen en los
procesos exógenos ya han sido descritos
y la etapa inicial va a depender de la
inmunidad innata, los principales elementos
celulares son los monocitos, neutrófilos y
macrófagos; y las proteínas solubles como
las citocinas, el complemento y las
proteínas de fase aguda. En seguida y si el
proceso no ha podido ser controlado se van
a activar una serie de mediadores
endógenos como:
1) Sistema del complemento: La activación
94 Ciencias Básicas en Cirugía
se produce por lesión de tejidos blandos
con interacción del sistema de coagulación
o de los sistemas fibrinolíticos. Se
produce incremento de la permeabilidad
del endotelio y vasodilatación por
liberación de sustancias al degranularse los
mastocitos. El complemento C5a,
estimula la migración, adherencia y
agregación de PMN, generando más lesión
del endotelio.
2) Sistema de coagulación: El estado
séptico es un estado pro-coagulante, se
puede generar por:
(a) aumento de la activación de la
coagulación. Esto debido a la activación
del Factor Hageman directamente por el
LPS.
(b) depresión de los mecanismos
inhibidores de la coagulación. Por
disminución de la Antitrombina III y a la
inhibición del sistema Proteína C por el
TNF-alfa.

Figura 2
(c) inhibición del sistema fibrinolítico. Por
incremento del inhibidor del plasminógeno
activado tipo I (PAI-I) por el LPS.
anteriormente.
6) Radicales libres, radicales
tóxicos de oxígeno: En el fenómeno
isquemia-reperfusión se generan
radicales libres de oxígeno como el
anión superóxido y el radical hidroxilo
que ocasionan lesión tisular.
7) Óxido nítrico: Se produce por la
células endotelial a través de la óxido
nítrico sintetasa, tiene la función
vasodilatadora y es esencial en la
regulación del tono vascular. El LPS y
las citocinas pro-inflamatorias estimulan
la liberación masiva del óxido nítrico y
ocasionan vasodilatación e hipotensión
arterial.

Además, en la sepsis se produce

sensibilización de las plaquetas por IV) FFASES
ASES DE LA RESPUEST
RESPUESTAA
sustancias inflamatorias que provocan INFLAMA TORIA SISTEMICA
INFLAMATORIA
adhesión al endotelio vascular, falla en la
microcirculación y menor perfusión de los A) Reacción local.
órganos. Otro elemento importante es el
Se presenta una respuesta pro-inflamatoria
Factor Activador plaquetario (FAP) que se
local que tiene como objetivo limitar el daño,
produce en respuesta a numerosos
promover el crecimiento de tejido nuevo y
mecanismos inmunológicos produciendo
eliminar el material antigénico, en este caso
inducción de la agregación plaquetaria y
la exotoxina bacteriana
trombosis intravascular.
Intervienen las interleucinas anti-
3) Sistema Kalicreína-cinina. Al
inflamatorias como la IL-4, IL-10; así como
activarse el sistema de coagulación se
antagonistas de receptores para IL-1 y el
produce bradicinina que es un potente
factor de crecimiento beta, bloqueando la
hipotensor, cuya acción es
mediada por el óxido nítrico y la
prostaciclina.
4) Metabolitos del Acido
Araquidónico: El TNF-alfa
activa la fosfolipasa y esta a su vez
inicia la producción de
prostaglandinas, tromboxanos
por la vía de la cliclooxigenasa y
de leucotrienos por la vía de la
lipoxigenasa. Estos productos
denominados eicosa-noides son
responsables de una serie de
efectos en la microcir-culación.
5) Citocinas: descritas
Figura 3

Fisiopatología de la Sepsis 95
expresión de los antígenos Clase II y la
subsecuente cascada inflamatoria.
El paciente se recupera rápidamente debido
al equilibrio entre las respuestas
proinflamatorias y antiinflamatorias.
B) Respuesta inflamatoria sistémica
inicial
Le sigue a la reacción local, se caracteriza
por el paso de mediadores inflamatorios al
torrente circulatorio, activando a los PMN,
atrapamiento plaquetario en la
microcirculación y daño endotelial. El
paciente presenta fiebre, taquicardia,
vasodilatación sistémica; a su vez esta fase
puede progresar a:
(a) control del mecanismo disparador
inicial, es decir una respuesta
antiinflamatoria que predomina sobre la
inflamatoria, o
(b) incapacidad de controlar la lesión,
llevando a inflamación peristente y ésta
pasa a la Fase III.
C) Respuesta inflamatoria masiva.
Se produce una amplificación no
controlada en la liberación de mediadores
celulares y solubles de la inflamación,
generalmente el disparador inicial sigue
activo.
Se produce mayor daño endotelial,
obstrucción de la microcirculación por
fibrina, plaquetas y PMN, con mala
distribución del flujo sanguíneo y caída
del aporte de oxígeno.
El daño es mayor por acción de los
radicales libres de oxígeno y proteasas de
los PMN, también se presenta
alteraciones de la coagulación por
disminución de los niveles de
antitrombina III, que lleva a
microtrombosis vascular.
La pérdida del tono vascular e hipotensión
se produce por incremento del óxido
nítrico y liberación de otros mediadores.
El daño endotelial lleva a pérdida de agua
96 Ciencias Básicas en Cirugía
hacia el intersticio provocando mayor
hipotensión y edema.
Clínicamente el paciente presenta una o
más disfunciones orgánicas y de no ser
controlado el disparados el paciente lleva a
DOM y muerte.
D) Inmunosupresión excesiva.
Existe la denominada “parálisis inmune”,
por hiperactividad de la respuesta
antiinflamatoria, lleva al enfermo a un
estado de anergia y de inmunosupresión
que lo hace más susceptible a infecciones
o a progresión de las mismas.
Existe disminución de los antígenos HLA
DR y DQ, disminución de la síntesis de
citocinas proinflamatorias y radicales libres.
Niveles elevados de IL-10 y de factor de
crecimiento beta que inhiben la expresión
antigénica clase II. En esta fase además se
produce:
(a) Bloqueo de la activación de macrófagos
por citocinas.
(b) Disminución de la síntesis de
anticuerpos por bloqueo de la
comunicación entre células T y B.
Figura 4
(c) Disfunción de los PMN.
Esta fase puede revertir por una “down-
regulation” de IL-10, que va a llevar a salir
del estado de paralisis inume por
disminución de la función de IL-10 que es
inumosupresora o revertir al administrar
exógenamente interferón gamma.
E) Disonancia inmunológica.
1) Esta fase se asocia a DOM, se
caracteriza por repuesta pro-inflamatoria
peristente y amplificada aunada a una
respuesta anti-inflamatoria de la misma
magnitud que lleva a la parálisis
inmunológica.
2) Se presenta sepsis no controlada a pesar
del uso de antibióticos.
3) Esta fase no es reversible y lleva a la
muerte del paciente.
V) EQUILIBRIO Y DESEQUILIBRIO
EN LA SEPSIS
A) La respuesta normal a la infección incluye
un proceso que sirve para localizar y
contener un organismo invasor, cuando esta
respuesta inflamatoria a la infección viene
generalizada y se extiende a tejidos sanos
se expresa como SIRS, en esta etapa tejido
infectado o no es dañado.
B) Esto resulta en la liberación de moléculas
pro-inflamatorias y anti-inflamatorias; el
predominio de estas últimas se denomina
síndrome de respuesta compensadora
(CARS). Se establece un equilibrio entre
SIRS y CARS. Si predomina el SIRS, las
moléculas pro-inflamatorias llevarán a la
DOM; en cambio si predomina el CARS se
producirá supresión inmune que llevará a
infección nosocomial secundaria.
C) El balance entre CARS y SIRS se
denomina síndrome de respuesta
antagónica mixta (MARS).
VI) NUEVAS INTERVENCIONES
NUEVAS
TERAPEUTICAS EN SEPSIS
A) En los últimos años diferentes estudios
han demostrado intervenciones
terapéuticas efectivas contra la sepsis,
ahora no sólo existen mucho más
antibióticos para contrarrestar la infección.
B) TRATAMIENTO DE SOPORTE
1) Fluidoterapia
(a) Esta demostrado que numerosos
mediadores inflamatorios ocasionan
acidosis láctica, vasodilatación y reducción
de la resistencia vascular periférica, esto
lleva a un secuestro de fluídos del
intravascular con hipotensión e
hipoperfusión tisular.
(b) La resuscitación con fluídos durante las
primeras 6 horas manteniendo una presión
venosa central entre 8 a 12 mm Hg, una
saturación venosa de oxígeno mayor del 70
% y un hematocrito > 30 %, ha reducido
significativamente la mortalidad de
pacientes sépticos evaluada a los 28 días.
(c) Debido a ello la nueva tendencia de
fluidoterapia en sepsis es la administración
enérgica de fluídos con medidas de control
hemodinámico (CVC) para evitar la
sobrehidratación.
2) Esteroides
(a) En estados sépticos se ha demostrado
una deficiencia relativa de corticoides y en
algunos casos insuficiencia corticoadrenal,
alteraciones fisiopatológicas explican estas
deficiencias en el shock séptico.
(b) Actualmente la terapia inicial con
corticoides previo dosaje de cortisol es
estados de shock séptico prolongado ha
dado buenos resultados, se administran
entre 200 a 300 mg/día durante 7 días; la
terapia se continua o suspende con el
resultado de cortisol plasmático. Una dosis
mayor de corticoides no ha demostrado
beneficio.
3) Ventilación mecanica en sepsis.
(a) En los casos de sepsis con injuria
pulmonar severa o SDRA la falla respiratoria
complica el cuadro de origen séptico y
puede llevar a la muerte en corto tiempo,
el trabajo ventilatorio y oxigenatorio
claudica en un pulmón de shock, por ello
se han ideado nuevas técnicas de terapia
Fisiopatología de la Sepsis 97
ventilatoria como el reclutamiento
alveolar que consiste en incrementar las
presiones intraalveolares que impidan su
colapso, disminuyan el trabajo respiratorio
y mejoren la difusión de gases.
(b) Otra tendencia que va ligado a este
concepto es el empleo de PEEP en la
ventilación mecánica.
(c) Un concepto novedoso es la hipercapnia
permisiva, limitando la corrección de la
pCO2 en pacientes con sepsis y SDRA, que
facilita la corrección de disturbios
metabólicos y ventilatorios asociados, no
se debe permitir hipercapnea en pacientes
con acidosis previa o hipertensión
endocraneana.
4) Control de glicemia e insulinoterapia.
(a) El incremento de la glicemia en estados
sépticos u otro estado de estrés es el
denominador común, no se pretendía lograr
un control estricto en espera de la corrección
de su estado mórbido séptico.
(b) Sin embargo el control de la glicemia en
pacientes sépticos no diabéticos mediante
la administración de insulina en escala
horaria o en infusión continua ha
demostrado una menor mortalidad en
pacientes críticos, por ello actualmente se
debe mantener la glicemia en valores
menores de 150 mg/dl en todo paciente
crítico
C) TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) Proteína C activada recombinante
humana
(a) En la sepsis severa existen mecanismos
fisiológicos que llevan a un estado pro-
coagulante y la falta de una regulación de
los sistemas de coagulación perpetúan el
estado mórbido.
(b) La Proteína C activada recombinante
humana debe ser utilizada en casos de
sepsis con calificación APACHE II > 25,
especialmente en sepsis con falla orgánica
múltiple, shock séptico, sepsis con SDRA
y tiene como principal contraindicación la
98 Ciencias Básicas en Cirugía
presencia de sangrado en el paciente ya
que su mecanismo de acción es el de
inhibición del estado pro-coagulante.
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 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
UNIÓN GASTROESOFÁGICA
I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
La función del esófago no sólo se limita al
transporte del bolo alimentario al estómago,
también implica crear los mecanismos de
defensa del esófago frente al reflujo
gastroesofágico de ácido, bilis y alimentos
para no ser dañado.
Spechler dice “..que no es muy fácil pensar
que un conducto endeble como el esófago
pueda controlar a su más cercano vecino,
el estómago , que está lleno de ácido, tan
sólo a través de una válvula endeble.
Esta parte del tubo digestivo tiene un
mecanismo complejo que lleva al control
del reflujo ácido o no ácido hacia el
esófago proximal. Hace muchos años
Gubarov planteó una teoría basada en la
forma de la unión gastroesofágica y la
influencia de las presiones del abdomen,
tórax y la gravedad como elementos
antirreflujo.
Creemos que el esfínter esofágico inferior
no existe como estructura anatómica ya que
al analizar estómagos normales y disecar
las capas musculares esofágicas y gástricas
encontramos que las fibras no eran de
mayor calibre y que las fibras musculares
de la zona donde se ubicaría el supuesto
esfínter no difieren de las del estómago,
salvo por la presencia de una capa de fibras
oblícuas. No se trata pues de un esfínter
semejante al píloro.
Al operar los casos de acalasia, uno puede
ver que la pared muscular a lo largo del
esófago está engrosada y en la porción final
ligeramente diferente por lo que está
DR. POGGI MACHUCA , LUIS
contraída pero en general es igual. Muchas
veces en acalasias clínica y
manométricamente demostradas no
encontramos hipertrofias de las capas
musculares al ser operadas, volviéndose
asintomáticas después de la cirugía.
Este engrosamiento, sólo se ve por
ecografía en los casos patológicos y muy
poco en los esófagos normales. Tanigawa
un cirujano digestivo de Osaka opina
tajantemente en sus publicaciones, que no
existe el esfínter esofágico inferior.
II. FACTORES ANTIRREFLU JO
ANTIRREFLUJO
Sí creemos que existe una serie de
factores que influyen en el mecanismo
esófágico de transporte y en el mecanismo
antirreflujo gastroesofágico. Estaríamos
pues, frente a un complejo mecanismo en
donde se conjugan múltiples factores para
un mismo objetivo.
1. Las estructuras anatómicas que
participan son: Esófago normal, que tenga
necesariamente una porción de esófago
abdominal de 4 cm en donde se ubicaría el
mecanismo esfinteriano o de compuerta.
Hiato esofágico de calibre y constitución
normal y elementos de soporte .
2. Las barreras de presión del entorno
en los trayectos transmurales o tangenciales
y los principios físicos del entorno, se
refieren por ejemplo a como la presión
positiva del abdomen actuaría presionando
las paredes del esófago en su porción
abdominal.
La pared del esófago y del fondo gástrico
99
forman un ángulo agudo por estar pegadas
una a la otra.
Al distenderse el fondo gástrico por gas o
contenido líquido, se incrementa la presión
intragástrica propiciando que , la pared que
está adherida al esófago empuje al esófago
colapsando su luz estableciendo un
mecanismo de compuerta antirreflujo.
Este mecanismo se pone de manifiesto
principalmente cuando el paciente está en
decúbito dorsal.
Este fenómeno apoya nuestra teoría de que
si el ángulo de His que es agudo se abre
por deslizamiento de una hernia se
propiciaría reflujo.
Obviamente , si el ángulo es obtuso o está
abierto por una hernia, habrá reflujo. Si
restablecemos el ángulo agudo de la unión
gastroesofágica suturando el estomago a
la pared izquierda del esófago , estaremos
restableciendo el ángulo de His y por ende
el mecanismo de compuerta.
Si observamos al cuerpo humano, veremos
situaciónes semejantes en donde el
mecanismo antirreflujo descrito se repite; por
ejemplo: el mecanismo antirreflujo que hay
en el uréter: la porción distal del uréter entra
tangencial a la vejiga con una porción
transmural. Si esta condición se pierde
aparece el reflujo vesicoureteral con
infecciones. ¿cómo lo corregimos? Pues
haciendo un reimplante del uréter para lo cual
suturamos el extremo a la vejiga y luego
hacemos que la vejiga abrace al uréter en
una porción de 2 cm (concepto y técnica
idéntica al Nissen).
Hay otros lugares en donde hay porciones
submucosa: el colédoco en la ampolla de
Vater, los conductos salivales, el Stenon, la
trompa de Eustaquio, la válvula ileocecal.
Whitzel al diseñar su técnica utilizó estos
mismos concepto para evitar el reflujo
gástrico por la gastrostomía con tunel . Por
eso creo que Nissen creó su técnica haciendo
100 Ciencias Básicas en Cirugía
un Whitzel al esófago terminal y se hizo
una válvula antirreflujo
3. El hiato esofágico, con calibre
normal actúa como elemento de soporte
y contención para evitar el deslizamiento
del esófago y estómago hacia arriba. De
esta manera la calibración adecuada al hiato
es necesaria en todas las operaciones
antirreflujo. Kahrilas, determinó que un
hiato amplio con una hernia reduce la
presión del esfínter esofágico inferior y
propicia reflujo (Gut 1999 44:476-482).
4. La coordinación neurológica entre el
SNC y el sistema simpático - parasimpático
será necesaria para los mecanismos y
sincronización de la deglución voluntaria con
el peristaltismo del cuerpo esofágico y la
apertura y cierre de los esfínteres esofágicos
superior e inferior.
5. Peritaltismo esofágico
La primera porción del esófago es voluntaria
con músculos estriados. Por debajo del
esfínter superior la contracción se inicia con
la fibra longitudinal luego la capa circular,
prosperando a través de la pared esofágica
hasta llegar al área llamada esfínter
esofágico inferior produciéndose
inmediatamente después que pasa la onda
el cierre de ambos esfínteres. Esto sería la
forma en que se dá el peristaltismo
esofágico. Mittal y Bhalla ( Gut 2004 53:
1536-1542)
6. Mecanismos valvulares físicos son
aquellos que depende de ciertas posiciones
especiales de las estructuras que al cumplir
leyes físicas de Pascal producen un efecto
de compuerta o válvula de contención
antirreflujo.
7. Mecanismos valvulares musculares
similares al píloro no existen pero si un
efecto farmacológico puede actuar sobre la
pared gástrica disminuyendo la luz de todo
el órgano y del cardias sin llegar a ser un
esfínter continente.
8. La simetría de las fibras musculares del
estómago al abrazar al esófago se inician
en la izquierda del esófago y terminan en
el borde derecho que al contraerse pegan
entre sí las caras del esófago impidiendo el
reflujo. Este concepto debe de repetirse en
el momento de hacer la fundoplicatura de
Nissen para que sea semejante a lo natural
(Nissen Simétrico). Por tanto hay que suturar
el estómago alrededor del esófago sobre el
borde derecho. Con esto logramos que tanto
la pared anterior como la posterior migren
simétricamente 180° cada una y que la
contracción de la fibra muscular sea
simétrica. Si analizamos el Nissen original
suturado en el borde anterior del esófago,
podremos apreciar que la cara posterior del
estómago migró 270° y que la cara anterior
migro sólo 90°, esto propiciará una torción
del esófago y una disfagia por ser
contracción asimétrica y menos eficiente de
la pared gástrica posterior ya que se está
incumpliendo la ley física de Franklin –
Starling de la contracción de la fibra
muscular.
9. La calidad y volumen del reflujo tiene
que ver con las molestias locales de
esofagitis, pues a mayor ácido más
sintomatología y más Barrett.
Si hay bilis, el reflujo producirá menos
síntomas pero iguales o peores daños.
No hay que olvidar que hay quienes
relacionan los ácidos biliares al cáncer que
se produciría sobre el esófago de Barrett.
La bilis invalidará el resultado de la pH
metría.
Finalmente, Mittal ha lanzado la hipótesis
sobre la acción carcinogenética del reflujo
gástrico relacionandolo a su contenido de
NO. Parece que la cantidad de NO que viene
con el reflujo gastroesofágico influirá en el
efecto carcinogénico de reflujo.
10. La gravedad siempre es un factor que
influye porque si el paciente está en
decúbito hay mayor tendencia al reflujo y
si está de pie la gravedad actúa en contra
del reflujo G-E. El hecho de echarse a dormir
Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica101
después de comer, hábito inducido por la
marea alcalina, es muy perjudicial para el
esófago porque propicia reflujo. No se debe
adoptar la posición horizontal hasta que el
estómago se haya vaciado y esto sucede
en 2 horas.
11. Los hábitos y las formas de comer o
la velocidad al deglutir y el volumen de la
ingesta, influyen en la presentación del
reflujo. En lo que a hábitos se refiere , es
conocido que el café, el tabaco y el licor
favorecen el reflujo G-E. Si la persona come
muy rápido y mastica mal ingiere los
alimentos con una fase oral mala
propiciando una larga permanencia en el
estómago y por ende reflujo. Igualmente, si
se ingiere alimentos de digestión lenta o se
ingiere volúmenes muy grandes de comida
se incrementa el riesgo de reflujo G-E. Ropa
ajustada. Sobrepeso y obesidad. Retención
gástrica comidas grasas, estenosis pilórica,
tumor. Hiperacidez.
III. HIPÓTESIS SOBRE EL
MECANISMO Y FISIOP ATOL
FISIOPA OGÍA
TOLOGÍA
DE LA ENFERMEDAD DE
REFLUJO G-E
Para que exista la continencia anti reflujo
G-E se requiere la confluencia de varios
elementos:
1. Una constitución anatómica correcta.
(Teoría Anatómica).
2. Que los ángulos de la unión G-E estén
respetados en especial el ángulo de His y
el calibre del hiato (Mecanismo Valvular por
principios físicos).
3. Buen hábito al comer, masticando bien y
lentamente;
4. Es necesario que el esófago no tenga
ningún trastorno motor y
5. Tenga buenas presiones y peristaltismo
normal (controladas por la Manometría).
6. Es necesario que el paciente no ingiera
alimentos de difícil digestión y en mucho
volumen.
7. Que no esté tomando medicamentos que
retarden el vaciamiento gástrico.
8. La cantidad y calidad del reflujo tienen
mucho que ver. Si el reflujo es muy ácido
(evaluac pH metría) y toma medicamentos
antiácidos como inhibidores de bomba,
calmará la acidez. Pero no hay que olvidarse
de la parte del volumen del flujo de líquido
que regurgita que puede producir bronquitis
aspirativas.
9. Hay un fenómeno que se aprecia en algunos
pacientes, que sienten a pesar de tomar
inhibidores de bomba, una acidez de
madrugada, que ha sido llamada “la cascada
nocturna” y se deberá tratar con
bloqueadores H2 por la noche, para evitar que
el paciente se despierte con acidez, dolor,
ardor, y/o espasmo esofágico.
IV
IV.. EL ESFÍNTER ESOFÁGICO
INFERIOR: ¿EXISTE O NO
EXISTE?
Lo establecido es que existe un esfínter
esofágico inferior, sin embargo nuestra
opinión por todo lo arriba expuesto es que
este esfínter no existe o es virtual. Nosotros
proponemos que se trate de un complejo
antirreflujo que cumple con leyes físicas y
de mecánica de fluídos que perfectamente
explican lo que alli sucede.
La teoría mecanicista preconisaría que
cualquier procedimiento endoscópico
102 Ciencias Básicas en Cirugía
(Stretta, Endocinch, prótesis de Hidrogel,
etc) que reduzca la luz del esófago por encima
del esfínter esofágico inferior, y reduzca el
reflujo G-E produciría un alivio de síntomas
más de 6 meses.
Esta teoría se confirmaría con los
resultados de las técnicas endoluminales
de reducción del calibre del esófago . Hay
técnicas de sutura cardial (Endocinch),
técnica de inyección de hidrogel por
encima del esfínter esofágico inferior y
técnica de retracción muscular por la
aplicación de radiofrecuencia (Stretta).
Todos estos métodos son de poca duración
y se están usando en pacientes que tienen
contraindi-cación de anestesia o algun otro
impedi-mento para ser operados.
V. ES EL REFLU JO G-E UN
REFLUJO
AGENTE ONCOGÉNICO? ES
NECESARIO LA PRESENCIA
DEL EPITELIO DE BARRETT?
La relación en muchas publicaciones de
Spechler (Gut 2004 53 162-163) y Lagergren
entre el adenocarcinoma de esófago y el
reflujo G-E es evidente y estadísticamente
demostrada tanto en estudios de incidencia
de cáncer en pacientes de reflujo como la
incidencia de reflujo en aquellos pacientes
que tenían cáncer y la incidencia de vinculo
con reflujo sintomático era una constante
con igual incidencia tanto en pacientes con
esófago de Barrett como sin él.
Por tanto podríamos decir que con esta
teoría la ablación endoscópica del Barrett
tendría relativo efecto en la profilaxis del
adenocarcinoma esofágico
VI. TTAREAS
AREAS A CUMPLIR EN LA
OPER ACIÓN DE NISSEN:
OPERACIÓN
Buena disección de la unión gastroesofágica,
tratando de obtener por lo menos 6 a 8 cm de
esófago abdominal; para esto es necesario
liberar todas sus adherencias desde el
mediastino, cuidando no lesionar la pleura.
Dejar un hiato bien disecado y si es muy
grande y su reparación queda a mucha
tensión, recomendamos el uso de refuerzos
protésicos, Biológicos o PTFE.
Liberar vasos cortos (los últimos 6), crear
una amplia ventana retroesofágica para
favorecer el pasaje de la pared posterior del
estómago
Respetar los nervios vagos y hacer una
buena hemostasia
Hacer una Fundoplicatura Simétrica, para
lo cual hay que suturarla al borde derecho
del esófago. Recomendamos de 3 a 5
puntos calibrados. Cuidar de identificar la
unión gastroesofágica para evitar hacer una
fundoplicatura alta o baja.
Hay que calibrar el hiato a 50-60 Fr
dependiendo de la manometría (presiones
del cuerpo esofágico normales y detectar
problemas de peristaltismo)
Hay que calibrar la fundoplicatura al
mismo calibre 50-60 Fr
Hay que usar suturas no reabsorbibles y de
preferencia monofilamento 2/0 tratando de no
ajustarlas mucho para evitar la isquemia y
necrosis del tejido suturado. De esta manera
la duración de la operación se garantiza,
incluso se pueden usar pledgets como topes
para evitar la disrupción.
Hay que fijar la fundoplicatura a la línea de
sutura del hiato para evitar el deslizamiento
del complejo gastroesofágico al tórax
Iniciar dieta líquida fraccionada al día
Anatomía y Fisiología de la Unión Gastroesofágica103
siguiente recomendando un ingesta muy muy
lenta. Al segundo día dieta blanda licuada
(textura mayonesa) 5 tomas, se debe reiterar
la lentitud al comer. Quince días después,
iniciar dieta blanda con soufles, pastas
aguadas, aguaditos. Prohibir comida entera
y medicamentos en tabletas o cápsulas por
dos meses.
A los dos meses se hace la endoscopía de
control final de la operación con biopsias de
la unión gastroesofágica. El paciente no debe
ingerir inhibidores de bomba ni bloqueadores
H2. Si esto es necesario, se debe revisar el
caso en búsqueda de alguna falla en el
proceso.
El mecanismo de compuerta se genera al
producirse la contracción del estómago
En donde las presiones intra gástricas se
distribuyen en todo sentido, incrementando
la presión del fondo gástrico y producién-
dose la compresión de las paredes esofágicas
y por consiguiente se bloquea el reflujo
En caso de hernia hiatal por deslizamiento,
el ángulo agudo se ha perdido y el
mecanismo valvular no funciona y se
produce el reflujo gastroesofágico.
La corrección consiste en restablecer la
anatomía y realizar una fundoplicatura
simétrica y calibrada con restablecimiento
del ángulo de His con suturas
Este corte demostraría la diferencia entre
la técnica simétrica de la asimétrica.
El flap posterior y el anterior en la

simétrica son iguales y se han desplazado
la misma distancia 180° cada uno. En la
fundoplicatura asimétrica del Nissen
clásico el flap posterior ha migrado 270° a
diferencia del flap anterior que ha migrado
sólo 90°.
Esta contracción no es buena por lo
asimétrica
La fundoplicatura debe ser simétrica y
calibrada para evitar disfagias. La simetría
se obtiene con la liberación de cortos y la
sutura al borde derecho del esófago. La
fijación del ángulo de His es capital para
evitar el deslizamiento y reasegurar el
mecanismo antirreflujo. La calibración se
realiza colocando una SNG 18Fr que
queda en posición intragástrica y en el wrap
se introduce un tubo de silicona o latex
calibre 34Fr totalizando 52 Fr con lo cual
se logra calibrar a 52Fr
Esquemas que demuestran las diferencias
104 Ciencias Básicas en Cirugía
entre fundoplicatura simétrica y la
asimétrica. Es importante tener en cuenta
que cuanto menos tensión tiene la
fundoplicatura menor disfagia y
odinofagia.
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 CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS EN
LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO
I . GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
La enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) es una entidad
multifacética con diversas modalidades de
presentación que afecta al 30-40% de la
población en general. El síntoma clásico
y conspicuo de esta enfermedad es la
pirosis o “vinagrera” que se presenta en 7-
10% como episodio diario, 15-30%
semanal a mensualmente y sobre el 45%
de la población general en un año (1)
Cerca del 20% de esta población usa
antiácidos, antagonistas H2 o es tal que no siempre la presencia del RGE
bloqueadores de la bomba de protones para
paliar los síntomas por lo menos 2 veces
por semana. Finalmente, más del 60% de
pacientes no tienen enfermedad evidente
a la endoscopía (ERGE no erosiva).
Un número importante de pacientes
presentan síntomas extraesofágicos como
asma, tos crónica, laringitis, estenosis
subglótica, cáncer laríngeo; dolor torácico
no cardiaco, erosiones dentales, sinusitis,
faringitis crónica, náuseas idiopáticas y
apnea del sueño. Publicaciones recientes
sugieren que la fibrosis pulmonar también
puede ser causada por la ERGE.
Sorpresivamente, muchos de estos
pacientes no presentan pirosis, lo que hace
más difícil el diagnóstico (2,3)
Existe una fuerte relación entre el reflujo
gastroesofágico (RGE) sintomático y el
cáncer. El riesgo de adenocarcinoma
esofágico es 8 veces más alto en personas
que tienen pirosis, regurgitación o ambos
DR. V ELÁSQUEZ HAWKINS , CARLOS
por lo menos una vez por semana,
probabilidad 7.5, CI 5.3-11.4. Personas
con síntomas de reflujo nocturno tienen
riesgo de cáncer de 11 veces o mayor que
personas asintomáticas. El riesgo de
adenocarcinoma del cardias es 2 veces
mayor en personas con reflujo patológico
que en personas normales, probabilidad 2.0,
CI 1.4-2.9 (4)
Definimos como reflujo gastroesofágico
patológico a más de 50 episodios de reflujo
por día a un pH menor a 4.0 más de una
hora por día. La variabilidad de la ERGE
implica síntomas, el RGE no intenso puede
causar sintomatología, el reflujo patológico
no siempre causa esofagitis y finalmente,
puede existir esofagitis sin sintomatología
de RGE, lo cual hace un poco más
complejo el entendimiento de esta entidad
La enfermedad por reflujo
gastroesofágico fisiopatológicamente está
definida por trastornos del tubo digestivo
superior que causan reflujo
gastroesofágico patológico de ácido y/o
alcalino y esofagitis con menor o mayor
grado de complicaciones esofágicas
En el estudio fisiopatológico separado de
estos trastornos podemos dividirlos como
alteraciones:
1. DEL ESOFAGO:
a) Motilidad esofágica alterada
b) Disminución del aclaramiento
esofágico
105
2. DEL MECANISMO
ESFINTERIANO:
a) Presión basal baja del esfínter esofágico
inferior (EEI)
b) Relajaciones transitorias del EEI
c) Presencia de hernia hiatal
d) Alteraciones anatómicas de la unión
gastroesofágica
3. DEL ESTÓMAGO:
a) Vaciamiento gástrico retardado
4. OTRAS CONSIDERACIONES
II. ANORMALIDADES DEL
ESOFA GO
ESOFA
A. MOTILIDAD ESOFÁGICAALTERADA
Existen dos tipos de anormalidades de la
motilidad esofágica asociadas a la ERGE.
a) La primera es el porcentaje disminuido de
contracciones peristálticas en respuesta a
un bocado de alimento, el cual debería ser
mayor o igual al 80% de respuesta contráctil
(5). También puede medirse como un
resultado anormal si existen más del 30 al
50% de contracciones no peristálticas (6)
b) La segunda anormalidad de la motilidad
esofágica es el cambio en la amplitud de la
contracción, definido como anormal bajo 30
mmHg con propulsión inefectiva del bolo
de bario (7, 8). La ocurrencia de motilidad
esofágica inefectiva, definida como baja
amplitud de contracción y/o contracciones
no transmitidas, está fuertemente asociada
a la ERGE (2)
La severidad de la esofagitis determina la
progresiva pérdida de la amplitud de
contracción esofágica, ondas interrumpidas
y ondas simultáneas. Así, el más severo y
progresivo reflujo patológico va a predecir
mayor disfunción motriz esofágica (9)
B. ACLARAMIENTO ESOFÁGICO
DISMINUIDO
Los mecanismos del aclaramiento esofágico
son factores determinantes del tiempo de
106 Ciencias Básicas en Cirugía
contacto entre el líquido refluido y la
mucosa esofágica.
Este aclaramiento normalmente ocurre en
dos etapas:
a) los movimientos peristálticos inducidos
por la presencia de ácido remueven lo
refluido hacia el estómago, y
simultáneamente,
b) la saliva deglutida neutraliza el ácido
remanente el cual cubre la mucosa esofágica
aún después de que todo el volumen refluido
ha sido removido (10)
El principal mecanismo de aclaramiento es
la peristalsis esofágica primaria, mientras
que la peristalsis secundaria juega un papel
secundario, la que tiene un rol importante
durante el sueño y la posición supina (11).
a) En pacientes con esofagitis por reflujo
severa o estenosis péptica del esófago, la
disfunción peristáltica y falla de la
peristalsis primaria es común lo cual lleva a
un deficiente aclaramiento esofágico.
b) La dismotilidad esofágica observada en
la ERGE probablemente resulte de una
falla en la inervación colinérgica
excitatoria parasimpática (12)
III. ANORMALIDADES DEL
MECANISMO ESFINTERIANO
La presencia del reflujo gastroesofágico
patológico puede ser debido al deficiente
mecanismo esfinteriano de la unión
gastroesofágica. Algunos pacientes tienen
un débil esfínter esofágico inferior, otros
tienen un débil cierre de la crura
diafragmática y existen pacientes con
ambos defectos.
Sin embargo, no es infrecuente encontrar
en pacientes con enfermedad por reflujo
leve-moderada (no erosiva) presiones del
EEI y de la crura diafragmática normales o
más altas (13)
A. PRESIÓN BASAL DISMINUIDA DEL
EEI:
El mecanismo esfinteriano del esófago
inferior consta de un esfínter interno de
músculo liso caracterizado por un leve
engrosamiento en la pared esofágica
inferior, el EEI y de un esfínter externo de
músculo estriado, la crura diafragmática.
Ambos esfínteres deben trabajar
simultáneamente a fin de mantener el
esófago inferior cerrado y alejado de la
exposición al jugo gástrico.
La presión normal del EEI en reposo es de
10-15 mmHg. El número de pacientes con
presión basal baja del EEI se incrementa
según la severidad de la esofagitis, del 3%
en pacientes sin esofagitis a 30% en
esofagitis severa (14)
La mayoría de pacientes con RGE tiene
presión basal del EEI normal y pacientes
con presiones entre 5-10 mmHg,
consideradas bajo lo normal, son capaces
de controlar el RGE (15, 16).
En conclusión, la presión basal baja del EEI
es un mecanismo importante de RGE sólo
en el subgrupo de pacientes con esofagitis
severa
B. RELAJACIONES TRANSITORIAS
DELEEI
Las relajaciones transitorias del EEI y de la
crura diafragmática no relacionadas a la
deglución son el mecanismo más común de
RGE tanto en pacientes normales como en
la ERGE.
En la mayoría de los pacientes con ERGE
menos severa y sin esofagitis, el RGE ocurre
casi exclusivamente durante las relajaciones
transitorias (17)
La relajación transitoria es un periodo largo
(10-60 segundos) de relajación simultánea
del EEI y la crura diafragmática. En estudios
experimentales de personas sanas con
presión del EEI normal, esta fue reducida a
cero con atropina (18) o por estimulación
de receptores faríngeos (19), el reflujo
Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo
ocurrió solamente durante episodios de
inhibición transitoria de la crura
diafragmática. Esto indica que la ausencia
de presión en el EEI en sujetos normales no
induce reflujo si la contracción de la crura
diafragmática está preservada
La relajación transitoria del EEI es un
reflejo neural cuya vía eferente es el nervio
vago y su neurotransmisor postganglionar
es el óxido nitroso (20). El mecanismo de
relajación de la crura diafragmática no es
conocido. La distensión gástrica y la
estimulación faríngea son posibles
mecanismos que inician la relajación
transitoria del EEI. La distensión gástrica,
posición vertical, decúbito lateral derecho
y la comida alta en grasas aumentan la
frecuencia de tales relajaciones (17)
Durante las relajaciones transitorias del EEI
la presencia del ácido gástrico produce
contracciones peristálticas secundarias que
producirán el aclaramiento esofágico del
ácido
C. HERNIAHIATAL
La presencia de hernia hiatal también
afecta la motilidad esofágica. Se ha
demostrado que en presencia de hernia
hiatal deslizada disminuye el vaciamiento
esofágico y se incrementa el flujo
retrógrado dentro del esófago, así como
el deterioro de la presión y relajación del
EEI. Estos datos sugieren que la hernia
hiatal contribuye a la disfunción motora
esofágica, aunque se desconoce con
certeza si la presencia de la hernia tiene
una relación causa-efecto en la ERGE (21,
22).
La hernia hiatal disminuye el aclaración
del ácido desde el esófago. Durante la
deglución el EEI se relaja inmediatamente y
permanece así por 6 a 8 segundos, tiempo
necesario para que las contracciones
esofágicas pasen el bolo alimenticio hacia
el esófago inferior. Entonces, el esófago
inferior está desprotegido desde el tiempo
que se inicia la relajación del EEI y llega la
107
contracción esofágica. Cuando existe
hernia hiatal, el ácido gástrico es atrapado
en el saco herniario y durante la relajación
del EEI el ácido fluye hacia arriba dentro
del esófago, proceso que se repite durante
la alimentación.
Por otro lado, la hernia hiatal puede causar
reflujo en contracciones de la crura
diafragmática durante la respiración y otras
maniobras (Valsalva) debido a la
compartamentalización del estómago entre
el EEI y el diafragma. El ácido atrapado en
la hernia puede fluir libremente a través del
esfínter por débil o forzadas aperturas
debido a la presión negativa del tórax
durante la respiración (23)
Una gran hernia hiatal causa una dilatación
del hiato esofágico que pude impedir la
normal función de la crura diafragmática de
funcionar como un esfínter externo. Se han
descrito claros mecanismos de reflujo
(inspiración profunda, alimentación y
presión intrabdominal aumentada) en
pacientes con grandes hernias hiatales (24).
Finalmente, la ausencia del mecanismo de
válvula batiente y la pérdida de la porción
esofágica del esófago podrían ser factores
importantes que contribuyan al reflujo (25)
D. ALTERACIONES ANATÓMICAS DE
LA UNIÓN GASTROESOFÁGICA
Aunque las alteraciones postoperatorias del
diafragma o de la membrana freno
esofágica no alteran las características
fisiológicas de la unión gastroesofágica,
pueden exponer al esófago intrabdominal y
a las estructuras hiatales a una respuesta
modificada cuando las condiciones
intrabdominales son alteradas. A pesar de
que la hernia hiatal por sí misma no produce
reflujo patológico, las presiones
intrabdominales incrementadas como en el
paciente obeso, pueden disminuir la
resistencia de la unión gastroesofágica
favoreciendo el reflujo cuando se vence la
barrera del EEI
La resección de la unión gastroesofágica
108 Ciencias Básicas en Cirugía
invariablemente es seguida de esofagitis por
reflujo, especialmente cuando la anastomosis
esófago gástrica es realizada en el tórax.
Igualmente cuando la gastrectomía total no
es reconstruida en Y de Roux para excluir las
secreciones bilio pancreáticas, ocurre el daño
de la mucosa esofágica. La miotomía esofágica
para el tratamiento de la acalasia disminuye
sustancialmente el tono del EEI y esto
favorece el reflujo patológico y sus
complicaciones.
En el paciente obeso, la incidencia de
episodios de reflujo es directamente
relacionada al tamaño del hiato esofágico,
la herniación del estómago con
debilitamiento de la capacidad de restricción
circunferencial de la crura diafragmática en
estos pacientes, posiblemente facilite el
reflujo patológico (26)
IV
IV.. ANORMALID ADES G
ANORMALIDADES ASTRICAS:
GASTRICAS:
Vaciamiento gástrico retardado
Un número significativo de pacientes con
reflujo gastroesofágico presentan patrones
anormales de vaciamiento gástrico a los
alimentos líquidos y/o sólidos. El
vaciamiento gástrico retardado facilita la
ERGE por distensión del estómago proximal,
lo cual incrementaría la frecuencia de
relajaciones transitorias del EEI. Además,
la gradiente de presión hacia la unión
gastroesofágica se incrementa como
consecuencia del volumen intragástrico
aumentado (27)
Sin embargo, el papel del vaciamiento gástrico
retardado en la patogenia del RGE no está
claro. Se ha descrito hasta 40% de paciente
con esta anormalidad en pacientes con ERGE
o esofagitis. Es también un importante factor
de fracaso en pacientes sometidos a cirugía
antirreflujo, quienes persistirán con
sintomatología de reflujo y molestias
postprandiales continuas debido a la paresia
gástrica (28)
La poca información actual y falta de métodos
apropiados para la evaluación de la
motilidad gástrica nos dan pocas luces sobre
su potencial importancia. Sin embargo,
existe un grupo de pacientes a quienes se
les tendrá que realizar un procedimiento
simultáneo o diferido de mejoramiento del
vaciamiento gástrico.
V. OTR AS CONSIDER
OTRAS ACIONES
CONSIDERACIONES
ASOCIADAS A LA ERGE
A. TIPO DE LÍQUIDO DE RGE
El jugo gástrico inalterado causa
inflamación y ulceración esofágica. La bilis
sola no causa esofagitis, sin embargo la bilis
mezclada con jugo gástrico causa un daño
significativo.
Si el ácido clorhídrico es infundido en forma
natural se puede producir una esofagitis
erosiva, pero se incrementa el daño en la
mucosa esofágica si se añade pepsina. El
ácido clorhídrico causa daños progresivos
si se mezcla con bilis y sales.
Las enzimas digestivas mezcladas con el
ácido y sales biliares causan permeabilidad
del epitelio escamoso. La difusión de los
iones de hidrógeno causa daños a nivel de
las capas media y basal de la mucosa
Clínicamente, la mezcla de bilis y sales
biliares está presente en las formas más
severas de la enfermedad de reflujo
gastroesofágico. Los pacientes con
esofagitis de reflujo y la presencia de
metaplasia de Barrett presentan una gran
exposición al reflujo ácido y alcalino en
comparación a los que presentan simple
esofagitis (29, 30)
B. RESISTENCIA DE LA MUCOSA
ESOFÁGICA
La renovación del epitelio después del daño
por injurias mecánicas o químicas es un
importante mecanismo de defensa de la
mucosa esofágica.
La presencia de receptores del factor de
crecimiento epidermal en el epitelio esofágico
y la alta concentración de este factor en la
Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo
saliva humana le confieren un rol importante
en la renovación del epitelio esofágico.
La secreción salival del factor de crecimiento
epidermal es fuertemente estimulada por la
perfusión ácida del esófago en controles
sanos, pero está muy disminuida en
pacientes con esofagitis (31)
Mientras que la cantidad de receptores del
factor de crecimiento epidermal está
incrementada en la mucosa esofágica
inflamada, estos niveles están
significativamente más bajos en la
esofagitis, sugiriendo que su producción
local puede estar disminuida en la esofagitis
por reflujo. Esto puede ser explicado por la
depleción de los depósitos del factor en la
mucosa secundario a la inflamación (32)
C. HÁBITOS SOCIALES Y
MEDICAMENTOS
La grasa, chocolate, menta y la cafeína
reducen el tono del EEI. Las proteínas
tiendes a incrementar la presión basal del
esfínter, mientras que el alcohol disminuye
la presión de reposo así como la intensidad
de las contracciones esofágicas.
El tabaco disminuye grandemente la
presión de reposo del EEI.
Consecuentemente, todos los
medicamentos que afectan la contracción
de la musculatura lisa, tal como los
bloqueadores de canales de calcio,
nitratos, benzodiacepinas o derivados
opiáceos afectan a la presión del esfínter
y las contracciones esofágicas
D. Una hipótesis que trata de unificar
criterios incorpora la presencia de hernia
hiatal, disminución del la presión del EEI y
relajaciones transitorias del mecanismo
esfinteriano de la unión gastroesofágica
como los principales factores en la génesis
de la ERGE.
E. El evento inicial de la enfermedad apunta
a ser las relajaciones transitorias y los
episodios de reflujo ácido. La presencia de
reflujo ácido causa esofagitis, lo cual reduce
109
la presión del esfínter y produce trastornos
de la contractilidad esofágica. La esofagitis
acorta el esófago por causar contracción,
inducida por el ácido, de las fibras
musculares longitudinales (33)
F. Subsecuentemente, la fibrosis
desarrollada en el músculo liso esofágico
lleva a un acortamiento permanente y a una
hernia hiatal deslizada. La hernia dilata al
hiato esofágico, impidiendo la función de
contracción esfinteriana de la crura
diafragmática. Esto introduce mecanismos
adicionales de reflujo, exacerbando la
esofagitis. Hipótesis que explica muchos
de los sucesos de progresión de la
enfermedad, pero que aún requieren ser
probados bajo estudios apropiados
VIII. CAMBIOS POST TRATAMIENTO
TRA
A. TRATAMIENTO MÉDICO
La dismotilidad esofágica está relacionada a
la injuria del RGE, pero no es claro qué tipo
de injuria la produce, si la inflamación, fibrosis
o una combinación de ambas son necesarias
para alterar la normal peristalsis. Así, el
tratamiento de un proceso inflamatorio
reversible podría restaurar la motilidad
normal, mientras que la fibrosis irreversible
podría dar un trastorno permanente
Luego del tratamiento con omeprazol
40mg por un mes en pacientes con
esofagitis erosiva circunferencial se
demostró que no hubo cambios en el
número de contracciones propagadas,
aunque sí hubo un ligero pero significativo
incremento en la amplitud de la onda
peristáltica (34). Con dosis de 20mg de
omeprazol versus placebo, se demostró en
los pacientes que sanaron reducción en el
número de contracciones anormales,
particularmente contracciones fallidas en
el esófago distal. En los pacientes que no
sanaron ocurrió un deterioro de los
parámetros de motilidad (35). En pacientes
que usaron antagonistas H2 no se
demostraron cambios en la amplitud,
110 Ciencias Básicas en Cirugía
duración o velocidad de las contracciones
esofágicas (36)
B. PROCEDIMIENTOS
ANTIRREFLUJO
Aunque los mecanismos de acción de los
procedimientos antirreflujo no son del todo
conocidos, son tres factores los primariamente
responsables del restablecimiento del control
del reflujo gastroesofágico (37-39)
a) Reconstrucción de las relaciones
geométricas normalmente presentadas en
la unión gastroesofágica, como son el
ángulo de His y el efecto constrictor de la
crura diafragmática
b) Restauración de la presión y el largo
característicos del EEI
c) Colocación de un adecuado largo del EEI
dentro del ambiente de presión positiva del
abdomen
En los pacientes tratados quirúrgicamente
los resultados son favorables, la mayoría de
ellos presentan en la manometría
postoperatoria marcado incremento en la
función motora definido en el mayor número
de ondas peristálticas completas y mejoría
en la amplitud de las contracciones (40).
También se aprecia cambios
postoperatorios en la duración de las
contracciones, incremento en la frecuencia
peristáltica promedio de pacientes con
amplitud basal baja preoperatorio, además
de disminución en la incidencia de
contracciones fallidas en el grupo de
fundoplicatura de Nissen (41)
Sin embargo, no todos los estudios
coinciden en sus resultados, en pacientes
con altos grados de esofagitis erosiva que
fueron a cirugía no se demostró mejora-
miento en la función motora a pesar de
curación de la esofagitis (42). Otro estudio
muestra ningún cambio en pacientes con
aperistalsis preoperatoria luego de la
fundoplicatura (43)
Existen algunos posibles factores que
pueden explicar esto. Al parecer, el factor
más importante es el grado de injuria
esofágica preoperatoria. Los pacientes con
esofagitis erosiva, esófago de Barrett o
marcada dismotilidad preoperatoria son
poco susceptibles de mejorar, importante
consideración al plantear la efectividad de la
acción terapéutica. Para evaluar
adecuadamente el efecto de la cirugía sobre
la motilidad, debemos estar seguros que la
fundoplicatura es efectiva suprimiendo el
reflujo y que los cambios inflamatorios
serán resueltos. Sin embargo, aún con la
resolución de la gran enfermedad erosiva,
los clínicos no pueden estar seguros de que
no continúa una importante injuria
microscópica. La falta de estudios con
controles endoscópicos o phmetría
postoperatoria, hace más difícil una
adecuada interpretación de los resultados
6. Normalmente se ha recomendado una
fundoplicatura parcial de Toupet para los
transtornos de motilidad esofágica
demostrada en el preoperatorio. La literatura
actual no confirma este punto de vista. De
hecho, se recomienda la fundoplicatura de
Nissen para un mejor control del reflujo
mejorando la motilidad alterada. Comparando
el puntaje de disfagia postoperatoria no hubo
diferencia significativa entre los grupos de
motilidad normal y anormal (definida como
menor al 50% de propagación de ondas o
amplitud de onda menor a 40 mmHg), sin
embargo comparando los pacientes con
dismotilidad severa (menos de 20 mmHg de
amplitud de onda) algunos de ellos
presentaron nuevos episodios de disfagia
postoperatoria (43)
7. En conclusión, la dismotilidad esofágica
ocurre asociada al reflujo, aunque no es
claro si es producida por la presencia del
ácido, cambios inflamatorios o la fibrosis
de la pared esofágica. Así mismo, es incierto
si el tratamiento del reflujo altera estas
anormalidades y si lo hace, en qué grado.
Se sugiere que los pacientes con trastornos
de la motilidad esofágica sugestivos de un
estadio final de la enfermedad por reflujo
deberían recibir una fundoplicatura parcial,
Cambios Fisiopatológicos en la Cirugía Antirreflujo
aunque esto no puede ser probado
actualmente.
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 FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGÍA
GÁSTRICA
I . FISIOLOGIA DE LA MOTILIDAD
GÁSTRICA:
El estómago funcionalmente se divide en
dos zonas bien definidas: la proximal (fondo
y cuerpo proximal) que actúa como
reservorio y la distal (cuerpo distal y antro)
en donde se realiza la trituración y la mezcla
de los sólidos para convertirlos en el quimo
gástrico
A) ESTOMAGO PROXIMAL:
La función del estómago proximal es la
relajación receptiva y la acomodación.
La relajación receptiva tiene por finalidad
mantener la presión gástrica en esta región
a pesar de la llegada del bolo alimenticio.
Para ello se requiere la relajación del
estómago proximal cuando ingresa el
alimento al estómago con la deglución. Este
proceso esta mediado por el nervio vago.
Esto permite que al estomago recibir
ingentes volúmenes alimenticios.
Ocurre 2 a 3 segundos después de
deglutido el alimento
La acomodación, como consecuencia de la
relajación, consiste en tolerar un volumen
equivalente a 600 a 800 cc sin mayor
modificación de la presión intragástrica.
Después de un tiempo variable el el
músculo liso de la zona proximal gástrica
recupera pauilatinamente su tono con lo que
favorece el pasaje de sólidos hacia el
estomago distal, y del vaciamiento gástrico
de los liquidos.
Esta relajación está mediada por
mecanismos neurales y hormonales
D R. V OJVODIC H ERNÁNDEZ, I VAN
mediante neuronas vagales inhibitorias tipo
NCNA y dopaminérgicas con transmisores
como dopamina, encefalinas e incluso la
CCK.
B) ESTOMAGO DISTAL
En el cuerpo distal hay dos actividades
electricas:
a) La onda lenta que es la despolarización
parcial de la célula muscular la cual ocurre a
intervalos regulares (c/ 20 seg.). Es un
fenómeno puramente eléctrico y no produce
contracción.
b) La onda rápida la cual se acompaña de
actividad muscular (dura 2-3 seg. y se
acompaña de una onda lenta). Funciona
como marcapaso y se origina en un punto
de la parte media de la curvatura mayor
ropagándose circunferencial y longitudinal-
mente hacia el píloro. Cuando la onda lenta
se acompaña de onda rápida aparece una
banda de contracción circunferencial en la
parte baja del cuerpo gástrico que se propaga
hacia el pilorp y es la denominada onda
peristaltica u onda tipo II
Por ende, su accionar esta dirigida por el
maracapaso gástrico
Las Ondas tipo II son consecuencia de la
contracción de la musculatura lisa del
estomago distal que van a permitir la mezcla
y trituración de los componentes del bolo.
a) Esta onda llega hasta el píloro, y al
encontrarlo cerrado, se hace retrogrado.
Con ello se genera un “remolino” que
determina la mezcla y trituración de los
alimentos solidos.
b) La acetil colina como mediador
113
parasimpático y la gastrina incrementan la
peristalsis. Los adrenergicos, la secretina
y la vaguectomía la inhiben
C) VACIAMIENTO GÁSTRICO
1) De liquidos:
a) Depende de la presión intrgástrica que
ya se dijo esta determinada por los reflejos
de relajación y acomodación del estomago
proximal
b) de la situación del píloro
2) de sólidos:
a) Los sólidos pasan al duodeno sólo en
forma licuada, las partículas son retenidas
hasta tener un tamaño menor 2 mm.
b) Dependen del estomago distal: del
marcapaso y de las ondas tipo II que
avanzan distalmente y aumentan de
amplitud y velocidad a medida que se
propaga. La frecuencia normal es de 3-4
ciclos por minuto, sin embargo un cambio
de potencial más rápido aparece con la
acción de neurotransmisores.
3) De solidos no digeribles:
a) Los sólidos que no se pueden reducir a
partículas menores de 2 mm son eliminados
del estómago por un mecanismo
consistente en actividad electromecánica
que tiene lugar en el periódico interprandial
comenzando en el estómago proximal y
progresando hasta el intestino.
b) Este ciclo ocurre proximadamente cada
dos horas se denomina “complejo motor
migratorio” (CMM).
4) Las acciones neuronales y hormonales
intervienen en forma compleja y coordinada
para regular el vaciamiento gástrico. En la
práctica, el volumen, contenido en lípidos,
densidad calórica de una comida son los
principales reguladores. Las secreciones
gástricas y la salivar contribuyen al volumen
del contenido gástrico. El volumen HCL es
en sí importante con los otros reguladores.
La postura es mejor cuando el sujeto está
sentado o acostado sobre su lado derecho.
114 Ciencias Básicas en Cirugía
En presencia de resección gástrica o de
gastro-entero-anastomosis el vaciamiento
gástrico es mayor en la posición erecta.
5) El vaciamiento se inhibe por accion de:
a) Presencia en el duodeno de líquidos
hipertónicos, polipéptidos, oligosacaridos y
grasas. Con excepcion de las grasas, esta
accion se pierde por efecto de la vaguectomía
ya que este nervio ocasiona aumento del tono
del píloro.
b) Presencia de grasas insaturadas y acidos
grasos en el ileon (“freno ileal”) que esta
mediado por el polpeptido YY.
II. CONSECUENCIAS FISIOLOGICAS
DE LA RESECCION GÁSTRICA:
A) SOBRE LA UNIÓN ESOFAGO
GÁSTRICA:
No hay un efecto directo sobre la UEG
Tampoco hay efecto sobre el EEI a pesar
que hay una disminución de la gastrina,
que se secreta en el antro gástrico.
La sintomatología de los pacientes con
reflujo previo se intensifica, no por que haya
una alteración el el EEI, sino por la presencia
de reflujo alcalino.
B) EN LA RESECCION SUBTOTAL CON
RESITUCION BILLROTH I O II
Hay un aumento del reflujo bilio entérico.
Hay un vaciamiento de líquidos y solidos
más rápido, excepto cuando se asocia a
vaguectomía.
Al no existir antro el mecanismo de
trituración de los alimentos este se altera.
Consecuencia de ello el pasaje al intestino
esta constituida por partículas de tamaño
mayor a 2 mm.
En el BI se mantiene el mecanismo hormonal
del duodeno.
C) EN LA RESECCION SUBTOTAL
CON RESTITUCION EN Y DE ROUX
Hay una disminución del vaciamiento gástrico.
Existen focos ectopicos con dirección
retrogada en el asa delgada que
interrumpen el complejo migratorio motor y
con ello la peristalsis.
Esto conlleva a plenitud gástrica, dolor,
nauseas y vómitos desde un 10 ma 50%.
D) DE LAVAGUECTOMIA:
1) SOBRE LA UNIÓN ESOFAGO
GÁSTRICA
a) Todos los tipos de vagotomías dañan la
anatomía de la UEG por la movilización de
la zona que tiene que realizarse.
b) Desde el punto de vista funcional, el vago
mantiene el tono del EEI pero también es
la via aferente en el reflejo que mantiene
el tono de éste con lo que podría pensarse
en las siguientes consecuencias:
· La vagotomia puede disminuir el tono
del EEI y producir una incompetencia del
EEI con el consiguiente reflujo.
· Podría dar un cuadro similar a la acalasia
por defecto en el proceso de relajación.
c) Sin embargo, ninguna de estas
consecuencias se suelen observar en los
pacientes vaguectomizados, probable-
mente esto ocurra así porque las fibras
vagales que ingresan a la UEG lo hacen a
un nivel superior al que se realiza la
vaguectomía.
2) SOBRE EL ESTOMAGO PROXIMAL
La sección del vago puede ocasionar falla
en la relajación receptiva con lo que aumenta
la presión intragástrica con la llegada del
alimento, produciendo:
· una temprana sensación de saciedad
· rápido vaciamiento de los liquidos
· posiblemente disfagia.
La alteración de la adaptación estaría
relacionada con la diarrea post
vaguectomía
3) SOBRE EL ESTOMAGO DISTAL Y EL
VACIAMIENTO GASTRICO
La vaguectomía ultraselectiva (VUS) no
altera la función del estomago distal.
La vaguectomía troncular altera la función
del maracapaso gástrico, y por ende sobre
las ondas motoras, con lo cual se altera la
trituración, la mezcla y el vaciamiento
gástrico
Las contracciones antrales están marcada-
mente disminuidas pero no abolidas como
efecto del vagotomía troncular o selectiva
Por ende la mezcla y la trituración serán
menos efectivas con ello las partículas serán
mayores de 2 mm
El píloro tiene dificultad para relajarse e
impediría el pasaje de partículas sólidas de
tamaño incrementado, de alli la necesidad
de las operaciones de drenaje
En resumen aumentan el vaciamiento de
los liquidos pero no de los sólidos.
III. ALTER
ALTER ACIONES EN LA
TERACIONES
DIGESTION:
A) El patrón histológico intestinal es normal
y no hay alteraciones en la absorción
B) LA MALABSORCION, fundamentalmente
de grasa, se explica por alteraciones en la
digestión como consecuencia de lo que ocurre
en el balance digestivo.
1) BALANCE DIGESTIVO:
a) Se refiere a la adecuada relación entre los
sustratos y enzimas que permiten una
correcta digestión y absorción de los
nutrientes a lo largo del intestino delgado.
b) Está en función de la velocidad y
características con que ingresan los
sustratos al duodeno, el volumen de las
secreciones y la concentración enzimática
y el tiempo o distancia en que éstos están
en contacto.
c) Entre otros mecanismos, el freno ileal
(“Brake Ileal”) mantiene el balance
digestivo. Cuando aumenta la concentra-
ción de sustratos incompletamente digeri-
Fisiopatología de la Cirugía Gástrica 115
dos en el ileon se produce un retardo del
vaciamiento gástrico y un aumento de la
secreción pancreática.
2) ALTERACIONES EN EL BALANCE
DIGESTIVO:
Las partículas digestivas llegan al duodeno
con mayor tamaño (falla en la trituración) y
con mayor velocidad (aumento del
vaciamiento gástrico)
El volumen de la secreción pancreática debe
ser máximo dentro de la primera hora de la
llegada de los alimentos debido a la fase
cefálica de la accion vagal y al reflejo gastro-
pancreático que se activa cuando llegan los
alimentos al estómago y distienden el
antro. Estos dos mecanismos se pierden
en los vaguectomizados y los resecados.
La llegada del bolo al duodeno perpetua la
secreción pancreática a través de la
secreción de los peptidos gastrointestinales
(secretina, colecistoquinina) y tiende a
mantener una relación sustrato - enzima
adecuado. En los BII y las gastrectomías
totales este mecanismo se pierde.
Las enzimas se van inactivando a medida
que progresan por el intestino, siendo la
lipasa la menos resistente. De alli que los
lípidos son los más sensibles a todas estas
alteraciones.
La interacción enzima – sustrato implica una
adecuada relación de concentración, como
de relación de tamaño de partículas que
provienen del estómago y la capacidad de
emulsificacion de la bilis
Los pacientes con resección gástrica o
vaguectomizados no presentan aumento
máximo de la secreción pancreática en la
primera hora y los que tienen una
reconstrucción que no sea BI, no tienen la
suficiente cantidad de péptidos
gastrointesti-nales que perpetúen la
secreción con lo que no se mantiene una
relación de la concentración sustrato –
enzima adecuada. Más aún, las partículas de
mayor tamaño provenientes del estómago
no interactúan adecuadamente con las
116 Ciencias Básicas en Cirugía
enzimas. Todo ello genera trastorno en la
digestión.
Este trastorno de la digestión motiva que
al ileon distal lleguen productos
incompletos de la digestión. Estos, a través
del reflejo que se conoce como “Brake
Ileal” (freno ileal), inhiben el vaciamiento
gástrico y aumentan la secreción
pancreática. Sin embargo estos
mecanismos no funcionan adecuadamente
en el paciente con gastrectomía y/o
vaguectomía por los mecanismos ya
mencionados.
3) CONSECUENCIAS EN LOS
PACIENTES QUIRURGICOS:
En general, casi toda la cirugía gástrica
aumentan el vaciamiento gástrico y el tamaño
de las partículas con lo que se genera una
inadecuada relación e interacción enzima
sustrato
En el BI, BII y en la gastrectomía total
desaparece el pico de secreción pancreática.
En la reconstrucción con Y de Roux o en
omega, hay secuestro enzimático.
Se produce una inadecuada interacción
enzima sustrato con lo que se altera la
digestión.
Aumenta el número de moléculas que
indican una digestión incompleta en el ileón
con tres consecuencias:
· Dificultad para la absorción de nutrientes
en segmentos distales.
· Incapacidad para frenar el vaciamiento
gástrico.
· Inhibición del centro hipotalámico del
hambre
C) BAJA DE PESO SOSTENIDO Y
SACIEDAD INCREMENTADA
El peso postoperatorio no llega a ser igual
o mayor al preoperatorio.

Todas las operaciones sobre el estómago
conllevan baja de peso, excepto la VUS.
Factores que intervienen:
a) La Malabsorción, ya estudiada,
preferentemente de los alimentos grasos y
la presencia de esteatorrea, desde leve a
severa.
b) El aumento de la saciedad que estaría
condicionada por:
· Reducción del volumen gástrico
· Aumento de la presion intragástrica como
consecuencia de la alteración en la fase
receptiva gástrica. Este aumento envia
información inhibitoria al centro del
hambre.
· La misma inhibición sería causada por la
presencia de productos de la digestión
incompleta en el ileón, tal como lo hace
con la disminución del vaciamiento
gástrico y el aumento de la secrecion
pancreática.
IV
IV.. OTRAS CONSECUENCIAS
OTRAS
A) ANEMIA
Puede ser macrocítica por deficiencia
de vitamina B12 o microcítica por
deficiencia de hierro o mixta
La deficiencia de B12 se presenta
inevitablemente en los pacientes con
gastrectomía total después de 2 a 7 años
si no se toman las medidas adecuadas,
con la presentación de la anemia
perniciosa y/o enfermedad neurológica. En
las gastrectomias subtotales se presenta
sólo en el 1%.
a) Está en función de la menor secreción o
desaparición de la secrecion del Factor
Intrínseco por parte de las células parietales
que permiten la absorción de la vitamina
B12. Se encuentra en la mucosa fúndica.
b) No solamente se deja de absorber lo que
se ingiere sino también se pierde lo que
existe en el organismo, puesto que la
vitamina B12 tiene circulación
enterohepática.
c) La liberación o desprendimiento de la
Vitamina B12 de los alimentos depende del
ácido clorhídrico. De tal forma que la
presentación de anemia macrocítica en las
gastrectomías subtotales obedecería más al
mecanismo de la hipoclorhidria que al
déficit de factor intrinseco
La deficiencia de Hierro sólo es notoria en
las gastrectomías y con mayor frecuencia en
las que han sido reonstruidas con BII o
con Y de Roux.
a) El Hierro se absorbe mejor como
ferroso. El férrico pasa a ferroso en
medio ácido. El hierro de la dieta está
como férrico y el de la hemoglobina
como el de la mioglobina como ferroso.
b) La absorción del hierro de la dieta
como ferroso se realiza en el duodeno.
El procedente de la hemoglobina y
mioglobina requiere digestión adicional
por parte de las enzimas pancreáticas.
· Son mecanismos complementarios de
Fisiopatología de la Cirugía Gástrica 117
absorción
· El iónico requiere la presencia de medio ácido
y el Núcleo Hem medio alcalino
c) La disminución de la secreción ácida gástrica
en todos los tipos de cirugía gástrica lleva a un
grupo de pacientes a ser portadores de una
anemia microcítica e hipocrómica por
deficiencia de hierro iónico y sin capacidad de
compensación de ingesta de nucleos Hem ó
mioglobina
d) En el BII el yeyuno aumenta su eficiencia en
la absorción de hierro sin llegar a los niveles
de eficiencia del duodeno.
B) ENFERMEDAD OSEA
Hay una pérdida mayor del contenido mineral
óseo en los pacientes gastrectomizados.
Los mecanismos no se conocen. En el
gastrectomizado no se ha demostrado una
disminución en la absorción de Vitamina D o
de Calcio. Tampoco una asociación con el
estado de esteatrorra.
Es un misterio la causa de la osteomalacia del
gastrectomizado.
V. SINDROMES
POSTGASTRECTOMIA
A) DUMPIMG:
Es el síndrome caracterizado por síntomas
gastrointestinales y vasomotores que se
prsentan como consecuencia de un
vaciamiento gástrico rápido en los
pacientes gastrectomizados.
Se clasifica en temprano y tardio. El primero
se presenta entre los 10 y 30 minutos
siguientes a la ingesta y tiene manifestaciones
digestivas y vasomotores. El tardío se presenta
118 Ciencias Básicas en Cirugía
a las 2 horas y es fundamentalmente con
manifestación es vasomotoras.
El vaciamiento rápido se presenta como
consecuencia de:
a) Ausencia de píloro
b) Pérdida del mecanismo de acomodación
en el estómago proximal
c) Pérdida del mecanismo de control duodeno
pancreático que regula a través de los péptidos
gastrointestinales (enterogastronas).
EL DUMPING TEMPRANO:
a) El ingreso al intestino delgado de un bolo
hipersosmolar
b) Este bolo hiperosmolar “jala” agua del
compartimento vascular hasta equilibrar la
osmolaridad.
c) Con ello se distiende el intestino delgado
que determina aumento de las contracciones
(cólico y diarrea) y disminución del volumen
vascular con la presencia de todos las
manifestaciones dependientes de la
hipovolemia aguda (taquicardia, sudoración
fria)
d) Los péptidos gastrointestinales también
juegan un rol. Hay un aumento del
polipéptido pancreático, del VIP
(polipéptido vasoactivo), motilina y de la
bradiquinina y serotonina.
EL DUMPING TARDIO:
a) El rápido aumento del bolo digestivo en el
intestino conlleva un incremento de la
presencia y de la absorción de carbohidratos
con la consiguiente hiperglicemia inmediata.
b) Esto genera una mayor secreción de
insulina que lleva a una hipoglicemia.
c) Esta hipoglicemia se presenta a las 2
horas y produce las manifestaciones que
caracterizan a este síndrome con
manifestaciones vasomotoras.
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 FISIOPATOLOGIA DE LA CIRUGÍA
BARIATRICA

DR. G UANGUIROLI MARCEL

ARCELOO , J ORGE

I . Historia de cirugía cirugías malabsortivas como fue el BY-

malab sortiv
sortivaa
malabsortiv PASS JEJUNO-ILEAL (JIB).17

A) La historia de la cirugía mal absortiva

se remonta a más de 50 años atrás , siendo
esta el primer procedimiento quirúrgico
para el tratamiento de la obesidad. (2).
B) Comienza con esporádicas tentativas a
comienzos de la década del 50, basándose
en la observación clínica de pacientes a
los que se resecaba gran parte del
intestino,(por trastornos de origen
vascular) y quedando con un “Síndrome de
Intestino Corto”, estos pacientes perdían
peso rápidamente. Fue entonces que se
elaboro la teoría que una mal absorcion Figura 1
controlada quirúrgicamente, podría ser útil B) El primer cirujano en realizar este
en pacientes obesos. (16) procedimiento fue el doctor Richard Varco
C) Se postulan las condiciones ideales que de la Universidad de Minessotta en 1953,
debería tener la cirugía, tales como: lamentablemente no se publica su trabajo y
se pierden los datos del paciente ,
1) Provocar pérdida de peso, eventual
aparentemente esta cirugía consistió en una
mantenimiento, con mínimos efectos
yeyuno-ileostomia termino terminal, 36 cc
secundarios a corto y largo plazo
total de intestino funcional con una
2) pocas complicaciones y ileocecostomia para drenaje del segmento
3) sobre todo que sea reversible para bypaseado.
retroceder frente a iatrogénicas C) En 1954 Kremer, Linner y Nelson
catastróficas. publican un articulo sobre aspectos
Claro que estas condiciones aún en la nutricionales del intestino del perro y by-
actualidad tienen vigencia y se siguen pass para pérdida de peso ,convirtiéndose
intentando conseguir.2-16-26 en el primer articulo publicado sobre
cirugía bariatrica. 17 De esta manera
II. Byp as
Bypas
asss yeyuno ileal (JIB) presentan a la sociedad científica el primer
A) Fue así que comienza la era de las modelo de by-pass realizado en animales
cirugías bariatricas y el primer modelo de para ser aplicado en el hombre.

119
D) En el año 1956 Payne propone el by-
pass yeyuno-colonico, anastomosando los
primeros 37,5 cc de yeyuno al colon
transverso, y Lewis, luego lo aumenta a 75
cc.16
Figura 2
E) En 1963 Payne y DeWind (18) ,publican
los resultados del Primer Programa
Clínico de by-pass intestinal describiendo
los primeros 11 casos con este
procedimiento, donde se logra una
disminución de peso destacable , pero con
diarreas intratables en muchos casos por
pérdida masiva de sales biliares, disbalance
hidroelectrolitico y falla hepática con una
muerte, esto obliga a reconvertir los
pacientes con un aumento de peso
consiguiente por lo que estos
procedimientos, a mediados del 60 se
abandonan. (2-4-26- 27)
Figura 3
120 Ciencias Básicas en Cirugía
F) Con el intento de hacer más
fisiológicamente tolerable el by-pass,
Payne y DeWind28, en 1969 realizaron una
modificación preservando la válvula
ileocecal, llevando 35cc proximales de
yeyuno y anastomosándolo termino-
lateral a 10cc de ileon terminal,
G) Estos autores publican su serie sobre
80 pacientes y establecieron el comienzo
del Estándar de Oro para la cirugía de la
obesidad, convirtiéndose en el
procedimiento más realizado en los
EE.UU. durante una década con más de
100.000 casos2-16. Esta no tenia tantos
efectos colaterales inmediatos y sobre
todo no requerían conversión inmediata.
H) Con la experiencia , se observo que el
By-pass Jejuno-Ileal (JIB) como estaba
concebido producía un reflujo de
alimentos hacia ileon proximal, con la
consiguiente reganancia de peso por
aumento de absorción de nutrientes en el
10% de los pacientes29.
Figura 4
I) Comienzan a aparecer una serie de
modificaciones para evitar esta reganancia
de peso. Scott(30) anastomosaría termino-
terminal yeyuno-ileon, y el resto del
intestino derivado al colon transverso .
J) Salmon y Buchwald introducirían
cambios en el largo del asa intestinal 16-26-
27

Figura 5
K) Otra modificación fue introducida por
Palmer que convierte la anastomosis en T
de Payne en una Y para evitar el reflujo, 2-16-
27
Figura 6
L) Los primeros reportes de estas cirugías
destacan la pérdida de peso, pero no se
cuestionaron las alteraciones
metabólicas que fueron evidente con estas
cirugías4.
M) Numerosos reportes en la últimos
años de la década del 70 , como fueron los
trabajos de Scott30, donde demuestro en
200 cirugías una tasa de mortalidad del
2.5% y a pesar de complicaciones
inherentes al JIB, el 66% de los pacientes
sobrevivien-tes tuvieron buenos
resultados, sobre todo con respecto a
pérdida de peso y mejora en los niveles de
triglicéridos y colesterol.
N) Al igual que Sanderson 31, que
demuestro la mejoría de los niveles
tolerancia a la glucosa e hiperinsulinemia
por los efectos malabsortivos. En un
análisis critico sobre JIB con técnica de
Payne y Scott por más de 10 años
Zollinger29,demostró una pérdida de peso
entre el 75 y 61% respectivamente con
complicaciones mínimas como 8% de
cálculos renales y 1% de mortalidad, y
concluye que con un buen seguimiento la
evolución de estos pacientes a largo plazo
es buena.
O) Con el incremento de la experiencia
comienzan a aparecer un sin numero de
complicaciones relacionadas con el JIB y
sus variantes.
P) Wind y Payne32 reportan que el 48 % de
los varones y el 88% de las mujeres
requirieron hospitalización para manejo de
complicaciones. La pérdida de peso a los
dos años de la cirugía fue del 34 al 54 %
con una mortalidad del 8% incluidas 10
muertes por insuficiencia hepática4-32.
Q) El mismo Scott en 198333, relato un
2,1 % de mortalidad y un 21 % de
complicaciones, con 15% de daño
hepático, 12% de déficit hidroelectrolitico
10% de artritis, y 14 muertes .
R) Ya en los primeros años de la década
del 80, se hizo más obvio los resultados
de seguimiento a largo plazo, Hocking y
col 19, con un seguimiento prolongado,
encontraron 17 % de reganancia de peso,
58 % de diarrea, 30% de disbalance
hidroelectrolitico, 80% de déficit de B12,
21% de nefrolitiasis y 7 de cirrosis,
inclinándose en abandonar estas cirugías a
favor de los by-pass gástricos propuestos
por Mason.
S) Ya en 1977 Alden20 en un trabajo de 100
JIB y 100 By-pass gástricos, demuestra
mayor índice de complicaciones en los
primeros, proponiendo inclinarse por las
cirugías restrictivas.
Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 121
T) Soporta21 requiere conversión a By-pass
gástrico, en 5% de los pacientes.
U) Es Griffen22, en 1983 que en su trabajo
“el declinamiento y falla de JIB”,
analiza críticamente la cirugía, diciendo
que si bien proporciona buen descenso de
peso, el numero de complicaciones que
aparecen con el tiempo, sobre todo por la
mortalidad que trae la insuficiencia
hepática, 91%, con 50% de morbilidad
general y 10% de mortalidad lo lleva a
declarar que el “JIB no es una cirugía
apropiada para el tratamiento de la
obesidad mórbida y deberá
abandonarse.
V) El daño hepático puede ser progresivo,
y según Lowel34 en un trabajo publicado
en 1997 sobre 380 pacientes con JIB , con
un seguimiento a largo plazo, 4 de los
pacientes, requirieron transplante
hepático. Concomitantemente se realiza
conversión del by-pass. Con buenos
resultados si se hace tempranamente, antes
de que se desarrolle cirrosis.
W) Es de destacar que el JIB , a pesar de
todas las complicaciones que llevaba
consigo ,tenia buenos resultados a corto y
largo plazo si se lograba que el largo del
intestino fuera el correcto, pero
lamentable-mente el rango terapéutico era
muy estrecho entre 30-60 cc variando para
cada paciente y si no se adaptaba o tenia
todas las complicaciones malabsortivas o
no disminuía de peso en forma
satisfactoria, y es aquí donde radicaba el
principal problema del JIB.(2-26).
X) En el trabajo de Vage, Solhaug y
col,(35) sobre el seguimiento de 36
pacientes con JIB , por más de 25 años
demostraron que al 28 % los
reconvirtieron por complica-ciones como
insuficiencia hepática, nefrolitiasis,
síndrome de intestino ciego o intolerancia
a la comida. De los pacientes que quedaron
vivos, no revertidos, nin-guno tuvo
problemas de enfermedad coronaria o
122 Ciencias Básicas en Cirugía
diabetes, pero 13 pacientes (57%),
tuvieron relaparotomías, paradójica-mente
a 5 de ellos para acortar el largo intestinal
por pérdida de peso inadecuado y así lograr
la optima longitud funcional del intestino.
Describieron que el efecto más
indeseable, fue el síndrome de asa ciega,
con sobrecrecimiento bacteriano, y
diarreas crónicas, el 44% del total y
requirieron tratamiento quirúrgico para su
resolución. la falla hepática se vio dentro
del primer año de la cirugía y 3 pacientes
se reconvirtieron por esa causa, fue común
deficiencia de vitaminas y minerales, pero
ninguna como para dar síntomas de
deficiencia. Se pregunto sobre la
satisfacción del procedimiento, el 54 % de
los mismos dijo estar contento con los
resultados.
Y) La necesidad de reconversión del JIB
fueron complicaciones tales como fallo
hepático , cálculos renales o reganancia
de peso19-20-22-26-35.
Z) La disparidad de criterios hizo que los
cirujanos americanos abandonaran la
cirugía malabsortiva por la restrictiva
gástrica con menos complicaciones .
siendo esta la preferida hasta la fecha, tanto
es así que el “Estándar de oro” actual es el
by-pass gástrico19-20-22.
III. Al ter
Alter aciones met
teraciones abólic as
metabólic
del JIB
A) Si se tiene en cuenta los cambios de la
anatomía realizados en el intestino por el
JIB, habría dos aspectos fundamentales, el
primero, una superficie de absorción
pequeña dada por anastomosis de 35 cc
de yeyuno con 10 cc de ileon, y segundo la
continuidad de transito del intestino
bypaseado, ya sea al mismo ileon o al
colon . Aquí radicaban las alteraciones
metabólicas dadas por esta cirugía. Se
analizaran estas en ambos componentes del
JIB. (16)
B) Superficie Intestinal
1) Es importante entender que la cirugía
JIB era un procedimiento malabsortiva y
maldigestiva, pues la pequeña superficie
creada disminuía la digestión y absorción
de nutrientes , así como disminuía la
cantidad de comida ingerida, mediada por
hormonas, pero la pérdida de peso, se
estabilizaba , cuando se alcanzaba un
balance entre absorción calorica y calorías
perdidas, este era un fenómeno de
adaptación intestinal , que consistía en
cambios anatómicos con dilatación ,
prominencia de los pliegues y elongación
de las vellosidades debido a hiperplasia de
células de la mucosa (2-16-26)
2) La pequeña superficie de absorción
provocaba diarreas acuosas que en un
primer momento eran de 8 a 15
deposiciones diarias, que luego disminuía
a 5-8 por día, más formadas. La causa de
la diarrea fue el corto intestino, irritación
mucosa colonica por sales biliares
transformadas por las bacterias colonicas
en ácidos biliares y como veremos más
adelante sobrecre-cimiento bacteriano. La
intensidad de esta, daba como resultado la
consiguiente deshidratación y si
anormalidades electrolíti-cas severas
como hipokaliemia, hipomagne-semia y
acidosis metabólica con elevado cloro en
sangre (hipercloremica)22-32-33.
3) Estas alteraciones electrolíticas , fueron
responsables de muchas internaciones
posteriores y reversiones para
solucionarlas19-20-32.
4) El calcio disminuía por superficie
pequeña de absorción 26, un tercio de los
pacientes desarrollaban
hiperparatiroidismo secunda-rio con
niveles de calcio normales que los llevaba
a resorción de hueso y osteopo-rosis16-26.
Al igual que el déficit de vitamina D por
falta de absorción al ser liposoluble , que
provocaría a los pacientes osteomala-cia
severa, aunque poco frecuente a pesar de
malabsorcion35.
5) La hipokalemia por diarreas acuosas, se
trataba con kaon elixir, la hipomagnesemia
se daba magnesio liquido y para la
hipocalcemia, se daban grandes dosis de
calcio y vitamina D, se producía además
una acidosis metabólica crónica como
consecuencia de exceso de pérdida de
heces alcalinas.(16).
6) Cálculos renales
a) Todos los pacientes con JIB tenían
cristales de oxalato en orina, los cálculos
recurrentes de oxalato de calcio afectaba
en promedio al 15% de los pacientes con
potencial nefropatía intersticial por
oxalatos. Siendo una de las principales
causas de reversión16-19-29-33.
b) Normalmente el oxalato de la dieta y
el calcio se unen y forman oxalato de
calcio no absorbible presente en materia
fecal. Pero después del JIB, el calcio se
combinaba con ácidos grasos formando
jabones inabsorbibles, el oxalato de la
dieta quedaba libre absorbiéndose por
difusión simple en colon derecho, dando
por resultado oxalemia y oxalaruria .Esto
se acompañada de diarrea y
deshidratación provocando nefrolitiasis.
c) El tratamiento consistía en disminuir
oxalatos de la dieta que están presentes
en chocolate ,frutillas, espinaca, nueces,
te y administrar grandes cantidades de
calcio para que se una al oxalato antes que
llegue al colon16-26.
7) Enfermedad Hepática
a) Después del JIB el 90 % de los pacientes
presentaban biopsia hepática de
esteatosis, los cambios siempre fueron
centro lobulillares y difusos. Esto aparece
entre los 12 y 30 meses después de la
cirugía para luego disminuir la
metamorfosis grasa, cuando la absorción
de proteínas mejoraba como consecuencia
de adaptacion intestinal. Se manifestaba
con aumentos transitorios de GOT y FAL
Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 123
que mejoraban a los 24 meses16. La cirrosis
hepática se desarrollaba cuando había un
déficit de ingreso de proteínas, mejoraba
con infusión de aminoácidos en intestino
bypasado16. Se prevenía con la ingesta de
metionina que permitía al cuerpo
sintetizar colina un factor lipotrofico
necesario para evitar el desarrollo de
hígado graso. Muchas muertes fueron
reportadas por fallo hepático progresivo,
antes de la cual muchos pacientes debieron
ser reconvertidos16-20-26-34.
b) Es importante destacar que la cirrosis
progresiva podía darse con una función
hepática normal o imágenes normales , la
biopsia percútanea se debía realizar por lo
menos una vez al año16.
c) La falla hepática era la complicación
más seria, pues tenia una alta tasa de
mortalidad22, incluso los pacientes que
sobrevivían a largo plazo requerirían
transplante hepático, con reconversión de
cirugía34.
8) Disminución densidad ósea
La desmineralización ósea se producía por
disminución de vitamina D por
malabsorción de la misma al ser
liposoluble y por pérdida masiva de calcio
en el 9,5% de los pacientes35, provocando
osteoporo-sis y osteomalacia, pero con
reposición de altas dosis de vitamina D y
calcio, disminuia la frecuencia de
aparición de estas anormalidades.
9) Caries dentales
a) Riesgo de caries y pérdida de dientes
se vieron después del JIB, el 50% de los
pacientes tenían caries. Esto fue debido al
decrecimiento de flujo y buffer de la saliva
.Una posible explicación es una
inflamación de las glándulas salivares por
sobrecrecimiento bacteriano en asa ciega
o por deshidratación .
b) El tratamiento era con administración
de fluor y mejorar la malnutrición o la
deshidratación.(16).
124 Ciencias Básicas en Cirugía
C) Intestino Bypaseado
un problema anatómico que no pudo
superar esta cirugía fue que hacer con el
intestino remanente que quedaba fuera de
la circulación y absorción de nutrientes.
Ya sea si se lo dejaba en continuidad con
el ileon o el colon, este creaba los
trastornos que requirieron muchas veces
reconversión de cirugía y muertes en
algunos otros casos, (16-26-33-34-35)
1) Artralgia Migratriz
a) Esta era afección transitoria o
recurrente de dolor articular en mano,
cadera, rodilla, codo o cuello que aparecía
en el 15 % de los pacientes (26-33) Esta
se debida a la absorción de antígenos por
la mucosa intestinal atrofiada que eran
producidos por bacterias anaerobias que
crecían en el intestino bypaseado, estos
antígenos formaban crióprecipitados
complejos que afectaban a las
articulaciones26-33-35.
b) También aparecían lesiones cutáneas –
urticaria-pústulas por depósitos de lumen
en la piel de origen probablemente
inmunológico26.
2) Síndrome de asa ciega
a) Esta condición es debida a reflujo
dentro del intestino bypaseado de liquido
que provocaba como consecuencia de la
estasis una colonización bacteriana que al
desparramarse al colon producía gran
dilatación y diarreas acuosas .
b) La éstasis al flujo fue la causa de muchas
conversiones de esta cirugía, fue la causa
principal de la mayoría de las
complicaciones y causa de internaciones
con muertes16-20-21-29-32-34-35.
c) Se trataba con metronidazol en grandes
dosis16-26.
3) Diarrea
a) El JIB producía deposiciones liquidas
dentro del primer año de cirugía de 8 a 15
por día, lo que ocasionaba muchas veces
una irritación anal severa por contener la
materia fecal enzimas digestivas elevadas,
con el tiempo esto disminuía a 2 –5 por
día, semiblandas16-26.
b) La causa de la diarrea eran múltiples
,entre ellas un corto intestino daba la
esteatórrea típica de cirugías
malabsortivas, una irritación de la mucosa
colonica, por las sales biliares (donde las
bacterias la desconjugan a ácidos biliares),
el sobrecrecimiento bacteriano e
inflamación, del asa ciega esto
acompañado de una inadecuada actividad
de enzimas lactasa frente a la ingesta de
leche permitiendo la fermentación de
lactosa en colon. Las diarreas cuando eran
intensas producían disbalance electrolítico
que muchas veces requería internaciones
recurrentes22-29.
c) Teniendo en cuenta la problemática de
la obesidad , la elección en los años 70 de
realizar un JIB, era la única opción
disponible quirúrgicamente y a pesar de los
trastornos metabólicos que esta producía
en muchos casos hizo sobrevivir a los
pacientes obesos muchos años , cosa que
no hubiera pasado si no se la realizaban y
si sobrevivió a estas complicaciones , su
estilo de vida es relativamente bueno,
como lo confirman reportes modernos del
seguimiento de estos pacientes 18 . Sin
embargo la evolución de la medicina
determino que se crearan procedimientos
con menor índice de complicaciones, para
que la calidad de vida de los pacientes
obesos sea de la mejor calidad posible.
IV
IV.. Modernas deriv aciones
derivaciones
intestinales
A) Dado las recurrentes complicaciones
del By pass yeyuno ileal (JIB), se abandona
su práctica siendo reemplazada por los
procedimientos restrictivos gástricos en
los primeros años de la década del 80.
B) Pero aún así muchos cirujanos siguen
investigando para superar de la mejor
forma posible las complicaciones de las
cirugías disortivas, sobre todo la éstasis
al flujo intestinal que provocaba
sobrecrecimiento bacteriano y evitar la
absorción de toxinas.
C) La ideas era darle flujo a este segmento
intestinal; es así como Hallberg y
Holmgren en 197936 proponen el by-pass
bilio-intestinal, el cual consistía en
anastomosar el ileon a la vesícula biliar
como principio para darle flujo a este
segmento de intestino.
Figura 7
D) Esta técnica no prospera, pero da paso
a los modernos procedimientos disortivos.
En el año 1979 el doctor Nicola
Scopinaro,23 publica su experiencia de tres
años en animales con la denominada
derivación bilio-pancreática que seria la
modificación anatómica y funcional que
no tenia el JIB, pues no había éstasis de
flujo intestinal. En el mismo año publica
su experiencia inicial en el hombre 24.
Desde su aparición en 1979,sufre algunas
modificaciones siendo actualmente el
procedimiento disortivo más utilizado
(13)
E) La cirugía se considera dentro de los
procedimientos mixtos con un
componente restrictivo y un componente
disortivo, el primero de ellos es la
Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 125
restricción gástrica que consiste en
realizar una gastrectomía subtotal del 75
% de estomago, con cierre duodenal a 2
cc del piloro, quedando una capacidad
gástrica de 300 a 500 cc suficiente para
una comida mediana y es importante en la
primera etapa postoperatoria pues
contribuye a la pérdida de peso evitando
ingesta calorica13-14. Diferenciándose de
los by-pass donde el componente
restrictivo es muy marcado con capacidad
gástrica de sólo 30 cc.2-4-8.
F) La segunda parte de cirugía es la
modificación disortiva, propiamente
dicha, se identifica el ileon terminal a nivel
de válvula íleo-cecal, se mide hacia
proximal primero 50 cc , luego 200 cc ,
procediendo al corte intestinal, el Figura 8
segmento distal de 250 cc de ileon es lo H) Aquí no hay éstasis intestinal como en
que se lleva hacia estomago y se realiza el JIB. La Ventaja de este procedimiento
una anastomosis termino –lateral gastro- es que tiene una flexibilidad tal que se
ileal. Conformando un asa intestinal pueden modificar los largos de las asas
denominada asa alimentaría, el intestino alimentaría y biliar dependiendo de las
proximal, se lleva hasta los últimos 50cc características de cada paciente13.
de ileon y se procede a la anastomosis
yeyuno-ileal termino-lateral,
conformando el asa biliopancreática,
pues esta lleva la bilis y jugo pancreático
al ileon terminal .
G) A la unión de las asas alimentaría y
bilio-pancreática hasta la válvula ileo-cecal
se denomina asa común o canal común,
que mide 50 cc y es la base del
procedimiento de Scopinaro, donde la bilis
y jugo pancreático no se unen a los
alimentos en duodeno, sino que lo hacen
en este canal común, con 50 cc de
longitud, modificando la absorción de
nutrientes radicalmente.

Figura 9

126 Ciencias Básicas en Cirugía

 Figura 10
I) Esta técnica se desarrolla y expande por
el mundo, pero una década después de su
aparición , Marceu y Biron37 modifican la
técnica quirúrgica primaria. Basados en los
trabajos de DeMeester en 1987 que para
solucionar la gastritis por reflujo alcalino
y disminuir los síntomas postgastrectomia,
describe el denominado Switch Duodenal
donde mantiene la bomba antro pilórica
indemne cerrando el pasaje duodenal
anastomosando el yeyuno al piloro para
evitar refluyo biliar al estomago. Es así
como Marceu y Biron, en 1990 38-39
adaptan y crean el Switch Duodenal o
Cruce duodenal. Técnicamente consiste en
un componente restrictivo con una
gastrectomía vertical del 75%, sobre
curvatura menor (Sleeve gástrico) y
manteniendo todo piloro y bomba
antropilórica funcionante, para evitar
síndrome de dumping, que se da en las
gastrectomías. El componente disortivo
es similar al de Scopinaro , dejando un
canal común más amplio de 100cc, y la
unión de ileon se realiza sobre piloro
J) Más adelante en 1993 Hess y
colaboradores15 lo comienzan a utilizar en
paciente obesos y estandarizan el
procedimiento definitivamente.
Diferencián-dose del Scopinaro en:
1) gastrectomía vertical del 75%, en lugar
de horizontal, con manteniendo de bomba
pilorica.
2) componente disortivo, con canal común
de 100cc en lugar de 50cc, del Scopinaro.
K) Estas variaciones anatómicas tienen
explicación que fundamentan las
diferencias entre los dos procedimientos,
pero a los fines prácticos consideraremos
las generalidades de las cirugías disortivas
en derivaciones bilio-pancreáticas (BPD).
Es de destacar que en ambos se completa
la cirugía con una colecistectomía de
rutina.
V. Modific aciones ana
Modificaciones tomo-
anatomo-
funcionales de la deriv ación
derivación
bilio-p ancreátic a.
bilio-pancreátic
A) La derivación bilio-pancreática (BPD)
es el mejor procedimiento y más efectivo
método quirúrgico actual para el
tratamiento de la obesidad mórbida12-13-14-
40
.
B) El objetivo de esta cirugía es retardar
la unión de los alimentos con los jugos
Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 127
pancreático y biliar y ello derivaría en
una malabsorción esencialmente para
nutrientes ricos en energía como grasas
y almidones40
C) La realización de una derivación
biliopancreatica , tiene sus bases en los
antiguos JIB como ya se menciono, es una
técnica quirúrgica reversible, sin
resección intestinal, sin asa ciega, sin las
alteraciones metabólicas deletéreas que
eran típicas del JIB, creando una
superficie de absorción preferentemente
corta para las grasas ,modificando además
la respuesta hormonal intestinal y la
capacidad de absorción de energía por el
intestino delgado, que interactúan de tal Figura 11
manera que favorece la pérdida de peso y
su manteniendo posterior13-14-41.
cirugías13-39.
D) Desde el punto de vista practico
3) La gastrectomía da una restricción
deberíamos dividir las modificaciones
puramente mecánica para la ingesta de
anatómicas que se realizan en la derivación
alimentos, pero no tan ostensible como en
bilio-pancreática en:
los procedimientos restrictivos puros, pero
1) gástricas , si lo suficiente como para que el paciente
2) canal bilio-pancreático , disminuya la ingesta calorica habitual y
responda con una disminución de peso en
3) canal alimentario y la primera etapa de la cirugía42.
4) canal común. 4) Scopinaro opina que su procedimiento
Cada uno de estos componentes favorece es más disortivo que restrictivo13, pero en
la pérdida de peso de los pacientes, los primeros meses de la cirugía el alimento
actuando en forma individual o conjunta y que pasa del estomago a través de la
muchas veces se superponen las gastroileoanastomosis provocaría la
modificaciones funcionales. distensión brusca del ileon fenómeno que
se conoce como “Síndrome Postcibal”,
esto daría una saciedad marcada que
E) Modificaciones Gástricas: favorece la pérdida de peso. Incluso se
1) estas son vital importancia es el manifiesta con nauseas, diarreas o
componente restrictivo de las BPD, más vómitos13-14-40. Con el tiempo (a los 4-6
acentuado en el Switch Duodenal, con un meses) el paciente recupera la capacidad de
reservorio gástrico más pequeño ingesta mayor, disminuyendo la
aproxima-damente 150 cc en cambio el importancia de este síndrome, que es
Scopinaro tiene un reservorio superior de mecánico en parte y se considera que en el
350-500 cc. mismo puede estar involucrado la
liberación de una serie de hormonas
2) La reducción gástrica también se realiza digestivas que disminuirían la motilidad
con el fin de disminuir la carga de células intestinal ileal, llamado “Freno Ileal”,por
productoras de ácido y minimizar la algunos autores43-44.
incidencia de ulceras de neoboca en estas

128 Ciencias Básicas en Cirugía

F) Asa Biliopancreatica:
1) al producirse la exclusión
duodenal, la única función de
esta asa es transporte de jugos
digestivos hasta la unión con
el ileon en el asa común, toda
la superficie de la mucosa
absortiva yeyunal es
bypaseada, por lo cual no
interviene en fenómenos
absortivos, hay que tener en
cuenta que esta produce 1,5
litros de jugos que actuaran en Figura 12
el canal común. incremento así como disminuyo la
2) Es de destacar que no se considera asa absorción de proteínas, se debía a la
ciega por estar en contacto directo con el disminución de la actividad de enzimas
transito intestinal13. Al no existir estimulo intestinales por la progresiva reducción
duodenal la cantidad y calidad de del asa alimentaría o por la disminución
secreciones es menor, como así también de activad de enzimas pancreáticas en el
la función de las enzimas que llegan al asa canal común por el progresivo largo del
común45-46. asa biliar 46. Consecuentemente la
absorción de almidones y proteínas
G) Asa Alimentaría: dependía del largo del intestino desde la
1) es la parte del intestino que se encargaría unión gastroenterica hasta la válvula
de la absorción de nutrientes esenciales ileocecal, Scopinaro observo que al
elementales como aminoácidos y glucosa disminuir el largo del canal común, no se
sin necesidad de jugos digestivos y por otro modificaba la absorción de pretinas, pero
lado la saliva y jugo gástrico puede digerir si de grasas y había una pérdida de peso
en parte proteínas y carbohidratos42-47. mayor.
2) La longitud de esta asa determina la
pérdida de peso y la absorción de
proteínas. Así Scopinaro en sus trabajos
iniciales13, ya había modificado tanto el
largo del asa biliopancreatica como la
alimentaría, hasta conseguir lo que
considero largo “ideal” del asa, como así
también, el del canal común. Comenzó
con una longitud de 30 cc de asa
biliopancreatica , uniéndola a 100cc de
válvula ileo-cecal , pero no tuvo una buena
pérdida de peso, luego fue aumentando el
asa biliar, hasta llegar al modelo mitad-
mitad, (figura 13), siempre con canal de
100cc.
Figura 13
3) Los cambios observados en estos
modelos, donde la pérdida de peso se

Fisiopatología de la Cirugía Bariátrica 129

4) Quedo establecido de esta manera, el
largo del asa alimentaría entre 200-300 cc
dependiendo de las características indivi-
duales de los pacientes, sin modificar los
50cc, del canal común.
5) El asa alimentaría, establece de esta
manera la mayor o menor pérdida de peso
y sobre todo los estados de
hipoproteinemia tan temidos en las
cirugías disortivas. Se establece una regla
para determinar el largo del asa
alimentaría13.
H) Canal Común:
1) Es la porción de intestino donde se
producen la mezcla de alimentos con el
jugo biliar y pancreático determinando la
absorción de los nutrientes, pero dada la
extensión del mismo (50cc Scopinaro y
100 cc Switch duodenal) se perderían gran
parte de las grasas y almidones , junto con
otros micronutrientes. Es el segmento de
las cirugías disortivas que rigen la
intensidad de la malabsorción. 13-15-41-47-48
2) Hay que tener en cuenta que tanto el asa
alimentaria como canal común se
producen fenómenos de adaptación
intestinal, tanto anatómicos, como es el
alargamiento, dilatación y aumento de
válvulas conniventes e hiperplasia villosa49,
así como funcionales, al disminuir el
transito intestinal , mediado por
hormonas13-42-43-44.
3) El corto canal determina la esteatórea
típica de estos pacientes, y es el segmento
donde aparecen otras complicaciones
nutricionales como excesiva pérdida de
calcio , hierro, proteínas y vitaminas
liposolubles, que serán consideras más
adelante13.
4) La importancia del largo del asa
alimentaría y canal común se demuestran
en los trabajos realizados diferentes
autores con los by-pass gástricos50-51-52-53.
5) Brolin50 realizo un trabajo en pacientes
superobesos dividiéndolos en dos grupos
130 Ciencias Básicas en Cirugía
uno con asa alimentaría de 150 cc y otro
con asa de 75 cc, comprobó que no había
modificaciones de pérdida de peso a largo
plazo, pero si deficiencias vitamínicas y
minerales en gran parte de los pacientes .
6) Cowan en 199651, realiza la experiencia
también con dos grupos de pacientes con
el objetivo de determinar cual era el mejor
largo de las asas, en un grupo se realizo
by-pass clásico con asa alimentaría de
90cc y biliar de 60 y otro con asa común
de 180-240cc, no obteniendo significativa
diferencia en cuanto a pérdida de peso
entre los dos grupos a los 24 meses,
tampoco hallo diferencias en estado
nutricional, lo que sugiere que cuando el
canal común permanece largo se producen
los fenómenos de adaptación intestinal no
mejorando la pérdida de peso a largo
plazo42-52.
7) Por el contrario cuando en la cirugía de
by-pass clásico se aumenta el asa
alimentaría en detrimento de asa común,
se producen episodios severos de
hipoalbuminemia, con desnutrición que
requiere hospitalización y re-operación
para alargar el asa, como demuestra Fox53,
que utiliza un canal común de 100 cc y un
alimentario de 150 cc, obteniendo una
pérdida de peso excelente del 83 % , pero
una desnutrición del 33%.
8) Se explican estos hechos en que la poca
capacidad gástrica de los by-pass (30 cc),
no permite un ingreso adecuado de
nutrientes, limitando la longitud del asa
común. Estas circunstancias no ocurren
con los BPD, debido a la mayor capacidad
gástrica y por ende mejor ingreso y control
de nutrientes.
9) La pregunta de Cowan52 de “Cual es
largo del intestino (asa alimentaría más
asa común) con la cual se produce una
adecuada nutrición pero con más pérdida
de peso en el by-pass gástrico”, aún no
fue resuelta por los cirujanos bariátricos,
que hacen by-pass 52. Este punto es de
importancia sustancial pues explica
porque los cirujanos americanos creen que
los BPD, por tener un canal común corto
predispone a mayor índice de desnutrición,
algo que es infundado ,pero es su
pensamiento desde hace muchos años.
10) El largo del canal común en el Switch
duodenal es de 100cc, esto es así pues tiene
una capacidad gástrica menor, con menos
ingreso calórico y la mayor superficie
optimiza la absorción proteica15-41-47-48.
11) Las cirugías de Derivación
Biliopancreá-tica se realizan tanto por vía
convencional como laparoscópica54-55-56-57,
con muy buenos resultados , siendo el
Switch duodenal más complejo desde el
punto de vista técnico, razón por lo cual
no este tan difundido como la técnica de
Scopinaro47.
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132 Ciencias Básicas en Cirugía

 ETIOPATOGENIA DE LA LITIASIS
BILIAR
D R. GUTIERREZ C CENCHO , CONST ANTINO
I . CONCEPTOS GENER ALES
GENERALES
El Hígado es el órgano central del
metabolismo, único capaz de secretar
colesterol ya sea en forma libre o en sales
biliares. El colesterol es una molécula
esteroidal que cumple múltiples funciones
en la vida celular. Sin embargo la naturaleza
insoluble en el agua y tóxica en forma libre
para la vida celular, predispone a
enfermedades crónicas como ateroesclerosis
y colelitiasis.
II. METABOLISMO DEL
METABOLISMO
COLESTEROL
El Colesterol tomado de la dieta y del plasma
(quilomicrones o LDL, HDL) puede seguir
varios caminos:
•Esterificado y almacenado en gotas de
grasa
•Incorporado a VLDL y secretado al plasma
(mediante la enzima colesterol acyl
transferasa)
•Destinado para la síntesis de sales biliares
(mediante la enzima 7 alfa hidroxilasa)
•Excretado en forma libre hacia la bilis junto
a sales biliares y fosfolípidos(1)
El colesterol hepático que será secretado
hacia la bilis, debe primero ser destinado
vectorialmente hacia el polo canalicular
del hepatocito; una vez alcanzado este
compartimento celular, debe salir hacia el
lúmen biliar (canalículo biliar) y ser
mantenido en una solución estable. No está
ONSTANTINO
aún del todo claro los mecanismos
responsables de que el colesterol sea
destinado hacia el polo canalicular y como
esta molécula alcanza el lumen biliar. Lo
que sí sabemos es que la secreción biliar
de colesterol requiere como fuerza
impulsora indispensable la secreción
concomitante de los otros dos lípidos
biliares; sales biliares y fosfolípidos. Si
se bloque hipotéticamente la secreción de
sales biliares y/o fosfolípidos, el hígado
será incapaz de secretar colesterol hacia
la bilis.(2,3,4)
III. SECRECION HEPÁTICA DE
SALES BILIARES
Las sales biliares son detergentes corporales
naturales que se sintetizan exclusivamente
en el hígado a partir del colesterol mediante
una cascada enzimática dando origen a las
sales biliares primarias. Justamente los
acidos biliares más abundantes son: el ácido
quenodesoxicólico (45%) y el ácido cólico
(31%). Por acción de las bacterias
intestinales son convertidos en acidos
biliares secundarios (litocolico y
deoxicolico respectivamente). Las sales
biliares primarias y secundarias son
reabsorbidas por el ileon y regresadas al
higado via porta(2)
En el hígado el grupo carboxilo de los
acidos biliares primarios y secundarios es
conjugado mediante un enlace amídico con
glicina o taurina antes de que sean
nuevamente secretados al canalículo biliar.
133
 Esta da origen a las sales biliares conjugadas
(ácido glicocólico y taurocólico). Los ácidos
biliares conjugados son resecretados al
canalículo biliar llegando a la vesícula biliar,
donde son almacenadas para uso futuro. Su
función en la emulsificacion de las grasas
dietarias es muy importante.
Luego de cumplir esta funcion en su mayoria
son reaborbidos juntamente con la glicina y
la taurina completando lo que se denomina
CIRCULACION ENTEROHEPATICA.
IV
V.. COMPOSICIÓN DE LA BILIS Y
SOLUBILIZACION DEL
COLESTEROL BILIAR
La bilis es un fluido complejo generado por
la secreción hepática y modeficado por la
vía biliar, en su tráfico hasta el intestino.
Sus principales solutos son:
Sales biliares (68%)
Lecitina (22%)
Colesterol Libre (4%)
Proteínas (4.5%)
Bilirrubina (0.3%).
Dado que el colesterol es una molécula
prácticamente insoluble en agua, la presencia
de las sales biliares y la lecitina en la bilis es
fundamental para mantener en solución el
colesterol biliar. En condiciones fisiológicas
esto se logra formando complejos
moleculares donde se asocian estos tres
lípidos en relaciones molares de
concentración, dándole una estabilidad a la
solución acuosa. Estos complejos
moleculares son denominados micelas mixtas
(sales biliares, lecitina y colesterol) y
vesículas o liposomas (lecitina y colesterol).
Se cree que en el canalículo biliar el colesterol
es transportado casi exclusivamente en
vesículas y luego a medida que la bilis se
concentra e incrementa la concentración
relativa de las sales biliares, predomina el
transporte en estructuras de micelas.(3)
134 Ciencias Básicas en Cirugía
El fluido biliar es más estable desde un
punto de vista termodinámico cuando el
colesterol presente es solubilizado en
micelas mixtas. Cuando existe un exceso
relativo de colesterol en la bilis se habla de
una bilis sobresaturada (> índice colesterol/
sales biliares + lecitina). En estas
condiciones la bilis se vuelve inestable,
siendo las micelas mixtas más ricas en
colesterol y persisten en la bilis vesículas o
liposomas ricos en colesterol. En estas
condiciones el colesterol tiende a salir de
una fase soluble estable a una fase insoluble
inestable y precipitar.(4)
V. ENFERMEDAD LITIASICA BILIAR
Desde mediados del siglo pasado fue
considerada como una “enfermedad
primaria vesicular”, (5) ahora proceso
complejo que involucra:
1. EL METABOLISMO LIPIDICO
2. LA SECRECION HEPÁTICA
3. LA VIA BILIAR
4. EL INTESTINO INCLUSIVE
VI. PREV ALENCIA DE LA LITIASIS
PREVALENCIA
BILIAR
La litiasis vesicular es una patologia muy
frecuente con grandes costos en los
sistemas de salud. Tan sólo en USA durante
el año 2000 la litiasis vesicular tuvo costos
directos e indirectos que sumaron seis
billones de dolares. En USA alcanza a afectar
a 20.5 millones de personas (14.2 millones
son mujeres). En México alcanza
prevalencias de 5.8% en hombres y 19.7 %
en mujeres. Sin embargo nadie se compara
con la prevalencia de mujeres chilenas (casi
50%)
VII. FFACTORES
ACTORES DE RIESGO
Existe una nemotecnia en inglés de las cuatro
F: Female, Forty, Fatty, Fertile lo cual se
refiere a mujeres, mayores de 40 años, obesas
y con muchos hijos
La dieta elevada en grasas se considera un
factor de riesgo en contraposicion a las
dietas vegetarianas que disminuyen el
mismo.
La Obesidad es un factor de riesgo
importante, medida más en la obesidad
central con un indice cintura cadera elevado
más que un IMC elevado.
La disminución de peso brusca (>10 Kg en
4 meses) se asocia hasta un 44% de riesgo
de Litiasis Biliar.
VIII. FORMACIÓN DEL CALCULO
BILIAR
Se reconoce que la formación de los cálculos
de la vesícula biliar, probablemente sucesivas
y sobrepuestas. Se requiere inicialmente de
una bilis sobresaturada de colesterol en forma
sostenida en el tiempo. Esta etapa inicial
indispensable es causada porque el hígado
hipersecreta colesterol y no por un defecto o
menor secreción de sales biliares o lecitina.
Por lo tanto, la colelitiasis de colesterol debe
ser entendida como un defecto hepático en el
metabolismo del colesterol.(6,) No está claro
aún cual o cuales son los mecanismos que
condicionan esta situación , pero existen
evidencias que sugieren que puede estar
determinada tanto por factores genéticos (uno
o más genes) y por factores ambientales (ej.
Dieta, balance energético). Los factores de
riesgo clínicos que favorecen el desarrollo de
colelitiasis antes enlistados se asocian
efectivamente a estados de mayor secreción
de colesterol biliar.
Sin embargo, la presencia de una bilis
sobresaturada es frecuente en el ser humano
adulto, y no necesariamente lleva a la
formación de cálculos. Se requiere de una
segunda fase donde el colesterol cristaliza y
precipita (denominada fase de nucleación o
cristalización), formando pequeños
cristales o microcálculos visibles a
microscopía óptica.(7) Se ha propugnado
que esta fase puede ser facilitada por
mayores niveles de saturación de colesterol
biliar, mayor tiempo de retención (extasía)
de la bilis inestable en la vesícula (ayuno
prolongado por ejemplo) y/o proteínas
biliares que pueden facilitar este proceso
de cristalización del colesterol biliar (ej.
Mucina o mucus secretado por el epitelio
biliar=. Además, para formar cálculos
visibles macroscópicamente, estos cristales
de colesterol deben crecer y agregarse en
forma progresiva (fase de crecimiento);
esta tercera fase es de velocidad muy
variable y puede tomar semanas, meses o
generalmente años.(8)
Respecto a factores de riesgo como la
hipertrigliceridemia se cita un trabajo
realizado en el Centro Médico Universitario
Leiden de Holanda (10) el cual tomó
pacientes con hipertrigliceridemia y
controles sanos y se les estudio la motilidad
vesicular post prandial y luego de infusión
de colecistoquinina. Se creo grupos
equiparables tanto en sexo edad, índice de
masa corporal. Luego se analizó si estos
cambios en la motilidad respondían a
tratamientos tradicionales para la
hipertrigliceridemia como el benzofibrato y
el aceite de pescado.
• Se concluyó que la hipertrigliceridemia
afectaba negativamente la motilidad
Etiopatogenia de la Litiasis Biliar 135

vesicular postprandial y en respuesta a la
CCK, aparentemente por una resistencia de
la V.B. A la acción de esta última.
• Estos cambios deletéreos en la motilidad
no iban de la mano con un aumento del
índice de saturación de colesterol (ya que
en ambos grupos fue similar).
• Estos cambios revirtieron con el
tratamiento con benzofibrato y aceite de
pescado.
• Aparentemente para los autores, los
cambios en la motilidad no serían por
colesterolosis, sino por alteración de los
receptores de CCK en el sarcolema de la
bicapa lipídica. Lo deducen porque no hay
aumento del indice de saturación de
colesterol en sus pacientes.
IX. MICROLITIASIS VESICULAR
Según una investigación realizada en un
Hospital en Torino Italia (9), se comparó la
composición biliar en 3 grupos de pacientes:
Controles sanos, Pacientes con microlitiasis
o barro biliar y pacientes con cálculos
vesiculares. En los tres grupos se tomaron
muestras de bilis por aspirado duodenal
• La conclusión fue que los pacientes con
microlitiasis vesicular tenían bilis
supersaturada al igual que los pacientes con
colelitiasis, sin embargo esta era causada
por una deficiencia de fosfolípidos, a
diferencia de los pacientes con colelitiasis
que tenían mayor cantidad de colesterol en
136 Ciencias Básicas en Cirugía
su secreción biliar.
• Además la cantidad de ácido desoxicólico
(el cual induce mayor secreción de
colesterol biliar) estaba aumentada en los
pacientes con colelitiasis respecto a los
de microlitiasis y los controles sanos.
• Esto propone dos mecanismos distintos
para estas patologías que tradicionalmente
eran consideradas estadíos de la misma
enfermedad.
X. CALCUL OS PIGMENT
CALCULOS ARIOS
PIGMENTARIOS
NEGROS
Existe poco avance en el conocimiento de
su formación, la cual se da casi
exclusivamente en vesicula biliar y su
formación es en condiciones estériles.
Generalmente se asocia a la coexistencia de
Anemias Hemolíticas autoinmunes
usualmente en pacientes muy jóvenes que
suelen debutar con cuadros vesiculares
agudos.
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 FISIOLOGÍA DEL PERITONEO
I. GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
La cavidad peritoneal es el mayor espacio
extravascular del organismo; tiene una
superficie de 1.72 m2, equivalente a la
superficie cutánea de un adulto. En
condiciones de normalidad sólo contiene
aproximadamente 50 mL de un líquido
citrino con una densidad aproximada de
1.016; su contenido proteico es inferior a 3
g% dentro de los que predomina la
albúmina; no contiene fibrinógeno y su
capacidad para coagular en forma
espontánea es nula; su actividad
antibacteriana es mínima y se encuentra
mediada fundamentalmente por el sistema
del complemento (3).
La concentración de sus solutos es
sensiblemente igual a la del plasma
sanguíneo, su celularidad es baja, contiene
alrededor de 3.000 células por mL, el 50%
representado por macrófagos, el 40% por
linfocitos, algunos eosinófilos, mastocitos
y células mesoteliales (4).
II. EL PERITONEO COMO BARRERA
La serosa peritoneal se comporta como una
barrera pasiva, semipermeable al paso del
agua y sustancias de bajo peso molecular;
esta cualidad es lo que ha permitido el
empleo de la diálisis peritoneal en casos
de insuficiencia renal.
Estudios en pacientes renales han
permitido establecer que la superficie de
intercambio eficaz es de aproximadamente
DR. N IETO, JULIO A LBERTO
1 m2. y que la eficiencia del peritoneo para
el intercambio de agua y solutos puede ser
incrementada por agentes farmacológicos
que aumenten el flujo o la permeabilidad
esplácnica.
Durante el proceso de diálisis peritoneal las
soluciones hiperosmolares pueden
ocasionar un flujo de agua hacia la cavidad
peritoneal entre 300 y 500 mL por hora (4).
El proceso de la peritonitis tiene un efecto
similar, de manera tal que el shock
hipovolémico secundario a esta situación
puede comprometer rápidamente la
hemodinamia del paciente no tratado.
Los elementos químicos como la bilis,
enzimas pancreáticas y el jugo gástrico
potencian esta exudación. Se ha
considerado que la pérdida de líquidos
durante una peritonitis es equivalente a la
que se produce durante una quemadura del
60% de la superficie cutánea (5).
III. EL MESOTELIO Y LOS
LINFATICOS
LINFA
Aunque toda la superficie peritoneal
participa en el intercambio de líquidos y
solutos de bajo peso molecular, las
partículas sólo pueden ser reabsorbidas a
través de los linfáticos diafragmáticos
debido a las características especiales del
mesotelio y los linfáticos de esta zona.
En la mayor parte de la cavidad abdominal,
las células mesoteliales forman un tapiz
aplanado y compacto, cuyos límites
137
intercelulares no se aprecian.
Sin embargo, en la cara inferior del
diafragma existen unos estomas linfáticos
especiales inmediatamente debajo de la
membrana mesotelial; estos estomas que
fueron descritos inicialmente por Von
Recklinhausen en 1963 (5), sirven para el
drenaje linfático de la cavidad peritoneal.
La relajación pasiva del diafragma durante
la espiración provoca un rápido flujo del
líquido peritoneal hacia ellos, su
contracción, provoca el vaciamiento de los
linfáticos hacia los canales eferentes,
situación que se ve favorecida con el
aumento de la presión intratorácica durante
la inspiración (6).
El flujo retrógrado se ve impedido por la
existencia en estos vasos linfáticos de
válvulas unidireccionales (2, 5).
El tamaño de estos estomas es de 8 a 12
micras y determina el tamaño de las
partículas que por ellos se absorben. Las
bacterias con un diámetro entre 0.5 y 2
micras son rápidamente eliminadas de la
cavidad abdominal.
Experimentalmente se ha demostrado que
luego de la inoculación intraperitoneal de
bacterias, éstas son aisladas a los 6 minutos
en el canal torácico, y en la sangre periférica
a los 12 minutos (5).
La salida del líquido peritoneal determina la
creación de una presión negativa relativa
dentro del abdomen superior lo que da lugar
al flujo del líquido peritoneal en dirección
cefálica. Esto fue comprobado por Autio en
1964 colocando medio de contraste en la
región ileocecal durante apendicectomías o
colecistectomías programadas; observó
cómo el medio de contraste se localizaba en la
pelvis, en las goteras parietocólicas y en los
espacios subfrénicos derecho e izquierdo (7).
Si bien es cierto que en el hombre la vía
exacta de drenaje de los linfáticos
diafragmáticos no se conoce con exactitud,
también lo es que durante la necropsia de
138 Ciencias Básicas en Cirugía
pacientes fallecidos de peritonitis se han
encontrado repletos de bacterias los
linfáticos mediastinales anteriores, en tanto
que el resto de la cavidad torácica se
encontró completamente estéril (8). Estos
estudios que determinaron la diseminación
del material contaminado a partir de una
perforación visceral, coinciden con la
localización de los abscesos que se
encuentran en los casos de cirugía de la
peritonitis (9).
IV
IV.. INTER ACCIÓN DE LA
INTERACCIÓN
CONT AMINACIÓN Y EL
CONTAMINACIÓN
PERITONEO
A) PAPEL DE LAS CELULAS
MESOTELIALES
La lesión de las células mesoteliales del
peritoneo por el efecto de la infección,
determina una degranulación de los
mastocitos peritoneales, ocasionando la
liberación de cantidades importantes de
histamina, serotonina y péptidos
vasoactivos que determinan un aumento
importante en la permeabilidad vascular
esplácnica.
Esto facilita el paso a la cavidad abdominal
de líquidos ricos en contenido proteico y
con una alta cantidad de fibrinógeno. De otra
parte estas células mesoteliales al ser
agredidas liberan tromboplastina que
convierte la protrombina en trombina y esta
última transforma el fibrinógeno en fibrina
que adhiere a las superficies adyacentes (4).
Un activador del plasminógeno que se
encuentra en las células mesoteliales y que
en condiciones de normalidad activa las
enzimas fibrinolíticas que impiden la
formación de adherencias de fibrina,
disminuye su actividad en presencia de
lesión peritoneal, y la peritonitis bacteriana
paraliza por completo su actividad.
Al no actuar este activador del
plasminógeno las adherencias de fibrina
permanecen hasta que la producción de
colágeno las convierte en adherencias
fibrosas (Figura 1).
B) PAPEL DE LOS
GRANULOCITGOS Y MACROFAGOS
Simultáneamente con las acciones
anteriores orientadas a la localización de la
infección, la lesión de las células
mesoteliales activa el complemento,
iniciando de esta manera el fenómeno de la
quimiotaxis y liberación de opsoninas; esto
determina gracias al aumento de la
permeabilidad del endotelio vascular, la
llegada de granulocitos y el inicio de la
fagocitosis bacteriana (10).
La interacción de los fagocitos y las
defensas del huésped actuando contra la
proliferación bacteriana puede tomar tres
vías:
a) Primero, el inóculo bacteriano y su rata
de proliferación puede superar a las defensas
locales (abdominales) del huésped,
determinando una diseminación sistémica
de los microorganismos y una respuesta
séptica del huésped.
b) Segundo, el número y virulencia de los
gérmenes pueden ser mínimos y las defensas
del huésped pueden erradicar
completamente del abdomen los patógenos
potenciales y resolverse la peritonitis. Esto
puede ocurrir en pacientes con úlcera péptica
perforada con acidez normal.
c) En tercer lugar, la alta concentración de
microorganismos puede ser localizada pero no
erradicada por las defensas del huésped, esto
lleva a la formación de abscesos por la
formación de adherencias, previamente
analizada.
C) FRACASO DE LOS MECANISMOS
Desde el punto de vista mecánico la
movilidad diafragmática inicia a través de los
linfáticos la depuración de bacterias para
enfrentarlas a las defensas sistémicas. Si los
mecanismos de defensa del peritoneo tienen
éxito, se produce la muerte bacteriana y la
localización de la infección; de lo contrario,
se establecen los fenómenos de sepsis, falla
multiorgánica y muerte del paciente.
Mientras esta cadena de hechos ocurre dentro
de la cavidad peritoneal, sistémicamente y en
forma simultánea entran en acción otra serie
de mecanismos, encaminados también a
controlar el proceso infeccioso.
Al presentarse la contaminación peritoneal,
el primer mecanismo como ya se ha
mencionado, que entra en función es la
depuración de bacterias a través de los
linfáticos diafragmáticos facilitando la
absorción de bacterias a partir de la cavidad
abdominal, llevándolos a la circulación
sistémica.
De otra parte, la lesión de células
mesoteliales en respuesta a la agresión
inflamatoria provoca la desgranulación de
los mastocitos peritoneales, que liberan
sustancias vasoactivas que aumentan la
permeabilidad vascular facilitando la
llegada de plasma rico en complemento y
opsoninas séricas que a su vez se unen a las
bacterias, facilitando su destrucción por los
fagocitos.
Los depósitos de fibrina, localizan la
infección aislando y en ocasiones sellando
la perforación, retardando la absorción
bacteriana, que podría dar lugar a un shock
endotóxico (21). (Figura 2).
La rápida llegada de los neutrófilos, unas 4
horas aproximadamente, seguida de los
macrófagos, constituye probablemente la
principal defensa de la cavidad abdominal
frente a la contaminación masiva (6)
Desafortunadamente toda esta serie de
mecanismos de defensa que pone en juego la
cavidad peritoneal, además de los efectos
benéficos que tiene, también causa
situaciones desfavorables en forma sistémica
para el huésped.
D) ESTABLECIMIENTO DE LA
RESPUESTA SISTEMICA
La depuración bacteriana a través de los
linfáticos diafragmáticos, determina bactere-
Fisiología del Peritoneo 139
mia, la acción de la endotoxina bacteriana y
la liberación de citokinas por los neutrófilos
y macrófagos alteran la captación de oxígeno
por la célula, alterándose el gasto cardíaco y
la oxigenación.
Hay hipovolemia por pérdida de líquidos al
espacio extravascular; aparece shock hipovo-
lémico con alteración de la perfusión renal y
de la microcirculación, así como
alteraciones metabólicas que finalmente
pueden llevar a disfunción orgánica múltiple
(22).
Se establecen fenómenos de sepsis sistémica
con un cuadro de respuesta inflamatoria,
caracterizado por fiebre, leucocitosis,
hiperme-tabolismo, hipoperfusión, hipoten-
sión e hipoxia celular.
De otra parte este gran flujo de líquidos
ocluye los estomas diafragmáticos y al aislar
los gérmenes impiden la acción de los
agentes antimicrobianos.
Figura 1. Diagrama de los posibles
mecanismos que se supone, lleva a la
formación de adherencias de fibrina para la
localización de la infección.
140 Ciencias Básicas en Cirugía
ocasiona otra serie de problemas; la gran
distancia existente dentro de la cavidad
abdominal distendida por líquido, la pobre
solubilidad del oxígeno en este medio y el
consumo que de él hacen las bacterias
aeróbicas, llevan a una disminución del
potencial de oxígeno, lo cual facilita la
proliferación de gérmenes anaerobios (23).
Además, estas grandes cantidades de
líquido exceden la capacidad de depuración
de los linfáticos del diafragma y el alto
consumo de opsoninas que se produce en
los líquidos inflamatorios, permite que los
gérmenes supervivientes y no depurados
proliferen y no sean fagocitados (5).
La formación de adherencias de fibrina que
hace unos momentos nos parecía un
excelente mecanismo de defensa, también
Modificado de: Hau T, Payne WD, Simmons, R. L., Howard,
R. J.En Simmons RL, Howard RJ. Infecciones Quirurgicas
1984, 1ª Ed. Barcelona Salvat Editores S.A. 817 - 863.
Figura 2. Diagrama de la respuesta peritoneal
a la infección.
Modificado de: Hau T, Ahrenholz DH, Simmons RL:
Secundary bacterial Peritonitis: The biologic basis of
treatment. In: Current Problems in Surgery. Vol 14 (1).
Year Book Medical Publishers, Chicago, p. 5 - 65, 1979
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 CAMBIOS PRODUCIDOS POR EL
PNEUMOPERITONEO
I . GENER ALID
GENERALID ADES
ALIDADES
El pneumoperitoneo es usado para facilitar
la realización de la laparoscopìa. El
mètodo màs comùn es mediante la
insuflaciòn de diòxido de carbono CO² (1).
Las ventajas de este gas son el
relativamente bajo riesgo de embolismo
gaseoso venoso.
El embolismo gaseoso es una
complicación laparoscópica que amenaza la
vida, con una incidencia de 0.0016 % a
0.013 %. Las burbujas de CO² se disuelven
rápidamente en el torrente sanguíneo,
debido a la alta solubilidad acuosa de este
gas. Así, si ocurre embolismo gaseoso, el
gas rápidamente se disolverá en la sangre,
incrementado el márgen de seguridad (28).
Otra ventaja del CO² es no ser combustible,
lo que permite el uso seguro del
electrocauterio durante el procedimiento
(28).
II. CONSECUENCIAS DEL
NEUMOPERITONEO
Las alteraciones estructurales y funcionales
adversas relacionadas a la laparoscopía han
sido asociadas con la carga sistémica de CO²
y la presión intraabdominal (PIA) que ocurre
durante el pneumoperitoneo (7, 8, 9) y pueden
ser vistas a varios niveles que van desde
cambios hemodinàmicos y ventilatorios
hasta alteraciones celulares, hormonales e
inmunológicos (22, 23, 24). Sin embargo, no
todos los efectos del capnoperitoneo han
DR. R AMÍREZ RODRÍGUEZ, E DWIN
sido explicados. Algunos mecanismos han
sido clarificados, y otros son todavía
controversiales (25)
Los cambios asociados al
pneumoperitoneo dependen de:
· la presión intraabdominal,
· volumen de CO² absorbido,
· modo de ventilación,
· agentes anestésicos y
· el status del volumen intravascular (2).
En relación a los cambios cardiovasculares,
los estudios experimentales han demostrado
depresiòn cardiopulmonar (3, 4) y reducción
del flujo sanguìneo visceral (3, 5, 6, 7). Los
efectos cardiovasculares de una carga
aumentada de dióxido de carbono son
debidos a ambos, a efectos locales directos y
a efectos sobre el sistema autonómico
mediados centralmente. El efecto directo del
CO² y la acidosis, pueden conducir a una
contractilidad cardíaca disminuída,
hipertensión pulmonar y vasodilatación
sistémica. Los efectos autonómicos mediados
centralmente de la hipercarbia, dan lugar a
estimulación simpática generalizada que
resulta en taquicardia y vasoconstricción. Se
ha demostrado que el capnoperitoneo puede
ocasionar un incremento en la presión venosa
central, presión arterial media, presión de
arteria pulmonar y resistencia vascular
pulmonar (28)
En lo que respecta a los órganos esplácnicos
han sido reconocidos como particularmente
vulnerables a los efectos deletéreos del
pneumoperitoneo, dando lugar a cambios
143
 hemodinámicos significativos, tanto locales
como sistèmicos (1, 7, 8, 10, 11). El efecto
mecánico del CO² en los vasos de la pared
abdominal como las arterias epigástricas
superior e inferior, la liberación de hormonas
vasoactivas como vasopresina, y los efectos
de la hipercapnia son responsables de la
reducción significativa en la perfusión de
diferentes órganos intraabdominales (27).
Siguiendo a la deflación, la PIA disminuye y
la perfusión esplácnica mejora. La insuflación
y deflación puede ser aceptado como un
modelo típico de isquemia-reperfusión (6).
Durante este período de isquemia-
reperfusión, puede ocurrir injuria oxidativa
a todo nivel de los productos celulares, sean
lípidos, carbohidratos o proteinas (1)
El hígado y los riñones están entre los órganos
más severamente afectados por el pneumope-
ritoneo (1, 7, 10, 11, 12). El pneumoperitoneo
puede deprimir la perfusión doble que tiene el
hígado (11), con importantes consecuencias
clínicas e incremento de enzimas hepáticas
observado en animales (1, 12) y humanos (1,
13) y por el espectro de alteraciones
estructurales, incluyendo necrosis hepática,
documentada en animales luego de prolon-
gado pneumoperitoneo (1, 12)
Otros estudios han demostrado que la
circulación arterial en los órganos viscerales
permanece inalterada, a menos que la PIA se
incremente a niveles muy elevados (21),
causando hipoperfusión moderada a severa.
Puede producirse una disminución en el flujo
sanguíneo de la mucosa intestinal a 61 % del
basal cuando la presión IA es de 20 mm Hg (5).
De hecho, en pacientes ASA I-II, los efectos
hemodinámicas y circulatorios de un
capnoperitoneo de 12 a 14 mm Hg son
generalmente no relevantes clínicamente. Sin
embargo, en pacientes ASA III-IV, debido a
los cambios hemodinámicos, se debe
considerar la medición invasiva de la presión
arterial y volumen circulatorio (29).
Si es factible técnicamente, la laparoscopía
con baja presión o sin gas, puede ser una
144 Ciencias Básicas en Cirugía
alternativa para pacientes con función
cardíaca limitada.
El panel europeo (29) recomienda usar la
presión intraabdominal más baja que permita
una adecuada exposición del campo operato-
rio, más que usar una presión rutinaria. Una
presión intraabdominal por debajo de 14 mm
Hg se considera segura en un paciente
saludable. Los dispositivos que levantan la
pared abdominal no tienen ventajas clínicas
relevantes comparadas con un pneumoperito-
neo bajo, 5-7 mm Hg (29)
Centrando la atención ahora en el flujo
sanguìneo portal (FSP), la instilaciòn del
pneumoperitoneo causa una disminución
significativa de éste, independiente del tipo
de gas usado. Este efecto es proporcional a
la presión intraabdominal y ha sido
interpretado como una consecuencia directa
de la compresión mecánica del vaso (5, 14,
15).
La compresión mecánica directa reduce el
diámetro de la vena porta y de acuerdo a la
ley de Hagen-Poiseuille, reduce el FSP. Diebel
et al (5) han reportado que el FSP cae un 27 %
si la PIA es de 10 mm Hg. Efectos adicionales
debido a interacciones bioquímicas entre la
insuflación del gas (CO² o helio) y el
organismo son observadas sólo con
presiones más elevadas (> 8 – 12 mm Hg) (14,
16). Otros autores han reportado un
incremento en el FSP luego del mayor aporte
venoso en la posición de Trendelenburg 20º
(17, 18). El rol del FSP en el metabolismo
hepático y la respuesta inmune mediada por
células se conoce bien. Se ha documentado
en varios estudios, una relaciòn directa entre
la circulación hemodinámica y la actividad del
sistema fagocítico mononuclear (19, 20)
Sobre el Aparato respiratorio, la hipertensión
abdominal y la elevación del diafragma que
se produce con el neumoperitoneo produce
un aumento de la presión torácica y una
disminución del compílanse y de la capacidad
funcional residual. La fácil difusión del CO²
por los tejidos y una disminución de la
ventilación produce una hipercarbia y
acidosis respiratoria. Esto motiva
Sobre el Equilibrio ácido basico:
Estudios experimentales y clínicos han
documentado algunos riesgos de alteraciones
en el balance ácido-básico con la insuflación
con CO² de la cavidad abdominal: acidosis e
hipercarbia (26). El dióxido de carbono
instilado en la cavidad abdominal,
normalmente difunde a travès de la superficie
peritoneal hacia la circulación venosa. Luego
que el CO² es llevado por el sistema venoso,
puede ser eliminado por los pulmones o
almacenado en el organismo.
Las reserva total corporal de dióxido de
carbono se acerca a los 120 litros. Mientras,
que lo primero que se viene a la mente, son
la sangre y los alvéolos como depósitos, es
el hueso el que sirve como el reservorio
aislado más grande de dióxido de carbono.
Bajo exposición sostenida al CO², como
durante el neumoperitoneo con este gas, otros
lugares de almacenamiento visceral a corto
plazo, se tornan importantes, tal como el
músculo esquelético. Durante el neumoperito-
neo, continuamente se incrementan los
depósitos corporales de dióxido de carbono
(28)
Como la acidosis y la hipercarbia están
asociadas con una variedad de desórdenes
cardiopulmonares, limitan la seguridad de
procedimientos laparoscópicos más
complicados o de procedimientos realizados
en pacientes con función respiratoria
comprometida (28), pues la presión
intraabdominal incrementada y la posición en
Trendelemburg reducen el compliance
pulmonar y conducen a una desproporción
ventilación-perfusión (29).
Por lo tanto, puede ser necesaria la
compensación respiratoria intraoperatoria
guíada por el anestesiólogo (vg. incremento
del volumen minuto con hiperventilación
agresiva), para mantener un pH seguro. La
acidosis tiene efectos sobre el miocardio
produciendose estimulacion simpatica,
Cambios producidos por el Pneumoperitoneo
depresion miocardica y arritmias y con ello
la posibilidad de paro cardiaco. Se
recomienda medición de gases arteriales
tanto en el intra, como en el postoperatorio
de pacientes con enfermedades
cardiopulmonares (29).
En ciertos casos, puede ser imposible
eliminar la carga aumentada de CO² y ser
necesario convertir la cirugía laparoscópica
a un procedimiento abierto. Además, debido
a un depósito incrementado de dióxido de
carbono en hueso, músculo y otros tejidos,
la hipercarbia puede persistir luego de
terminada la cirugía y que se ha
descontinuado la ventilación mecánica(28)
Luego de un procedimiento laparoscópico
largo, puede tomar varias horas la eliminación
del dióxido de carbono acumulado y la
restauración del equilibrio ácido-básico.
Esto puede afectar la recuperación
respiratoria postoperatoria (28)
Sobre la Presión intracraneal (PIC): Hay
numerosos estudios que confirman clínica y
experimentalmente que el aumento de la PIA
conlleva a un aumento del PIC. El mecanismo
que aumenta la PIC, podría obedecer a uno o
a varios de los siguientes factores:
a) Disminución del retorno venoso por
aumento de la presión intratoracica
b) Aumento de la prersion del Liquido cefalo
raquideo por aumento de la presión en la
venas lumbares
c) La hipercarbia produce vasodilatación
cerebral y con ello aumento de la PIC
d) La posición del paciente en Trendelemburg
Este aumento produce la respuesta del
“reflejo de Cushing”: aumento de la presión
arterial y bradicardia, además de la liberación
de hormonas del stress
Las hormonas del stress que se liberan son:
vasopresina, ACTH, cortisol, prolactina y
hormona del crfecimiento. Parece ser que la
más significativa es la primera de las
mencionadas.
La vasopresina sería responsable, por lo
145
menos en parte, de las manifestaciones
sistemicas que ocurren en estos cuadros.
En la gran mayoria de los casos no hay
relevancia clínica por estas ocurrencias. Sin
embargo, es necesario tenerlas presentes
cuando se realiza neumoperitoneos en
pacientes con trastornos fisiologicos ya
existentes, en los traumatizados, en los que
tienen compromiso hemodinamico o lesiones
renales subclinicas, hay que en ellos si
pueden haber consecuencias.
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 CANCER Y CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
I. GENER
GENERALIDALID ADES
ALIDADES
Desde la aparición de la cirugía
laparoscópica son bien sabidos sus
beneficios en el enfermo por lo que su uso
ha cruzado fronteras ganando adeptos. El
entusiasmo ha llevado a los cirujanos a
realizar casi todas las operaciones por esta
vía, incluyendo también cirugías
oncológicas.
En 1993 varios reportes anecdóticos
aparecieron en la literatura médica,
mencionando la presencia de implantes
tumorales en los sitios de inserción de los
trocares, esto motivó un gran fervor dentro
de la comunidad quirúrgica para determinar
la real dimensión del problema.
En la actualidad, la controversia radica
especialmente sobre la “aparente” mayor
incidencia de implantes cutáneos que la
informada en cirugía convencional. Son
numerosas las publicaciones de
recurrencias incisionales ó en el sitio de
inserción de los trocares. Como la
recurrencia en el sitio de acceso fue
descripta luego de procedimientos
laparoscópicos de colon, páncreas, hígado,
vesícula biliar, ovario, estómago, etc, se ha
sugerido que podría estar implicado un
factor común a todos estos procedimientos.
II. ASPECTOS DE LA CIRUGÍA
LAPAROSCOPICA
LAPAROSCOPICA
A) ASPECTOS POSITIVOS
1) El método laparoscópico minimiza la
lesión hística ya que el tamaño usual de
DR. V ALDIVIA B ÉJAR , CARLOS
las incisiones de los trocares de
laparoscopia varían de 5-12 mm. Las
heridas de esta magnitud rara vez ocasionan
complicacio-nes propias. El catabolismo
es menor, al igual que la pérdida de barrera
a la infección. También disminuye la lesión
aponeurótica que ocasionan dehiscencias
y hernias incisionales.
2) Casi todos los cirujanos coinciden en
que la laparoscopía ocasiona menor número
de adherencias intrabdominales. En el
mecanismo estarían implicados menor
agresión de la patología de origen; hay
menor daño visceral y en la pared abdominal
por el uso de separadores, ya que la
manipulación intrabdominal de vísceras es
la mínima posible; la desecación de tejido
también es mínima y disminuye la
contaminación con cuerpos extraños.
B) ASPECTOS NEGATIVOS
1) Los movimientos manuales son
diferentes a los de la cirugía convencional;
la visibilidad aumenta el detalle y se
magnifica el campo, pero se pierde la tercera
dimensión (profundidad).
2) Existen puntos ciegos laparoscópicos,
la visión de los ángulos es limitada, se
puede acumular humo por el cauterio,
pueden ensuciarse o empañarse los lentes.
3) Hay pérdida de la sensibilidad
imposibilitando la disección y el diagnóstico
manual especialmente importante en
tumores intraluminales.
4) El cirujano debe aprender la cirugía
laparoscópica en forma diferente a la
147
 convencional.
5) Además, se debe conocer en detalle el
equipo especializado y aprender a
identificar y corregir sin demora problemas
comunes ya que a veces son las fallas en
su función lo que ocasiona retraso o
complicaciones si no se corrige de manera
rápida y apropiada.
III. IMPLANTACION DE TUMORES
IMPLANTACION
A) HIPOTESIS
Existen varias hipótesis sobre la etiología
de las siembras en la pared de los puertos
laparoscópicos, posteriores a 4) Estudios actuales demuestran la
procedimien-tos donde existe malignidad.
Entre los mecanismos que sumarían para
la producción de recurrencia se
encuentran: exfoliación, el trauma local,
el neumoperitoneo, los mediadores de la
inflamación, la diseminación hematogena y
el factor personal.
B) EXFOLIACIÓN
1) La manipulación del tumor con los
instrumentos laparoscópicos o los trocares
que han estado en contacto con la
malignidad o se han impregnado con
partículas de células tumorales exfoliadas
en suspensión, son factores hipotéticos en
la diseminación de células neoplásicas que
han sido muy aceptados.
2) Pero la manipulación del tumor no es un
prerrequisito para que se presente la
recidiva. Basados en esta teoría, se ha
investigado la citología peritoneal en ratas
portadoras de cáncer experimental.
3) La conclusión de este estudio fue que la
correcta manipulación laparoscópica no es
un factor que aumente la exfoliación celular.
C) TRAUMA LOCAL
1) La formación de coágulos y su
permanencia en la herida quirúrgica, actúa
como medio de cultivo y barrera
inmunológica que favorece el implante de
las células tumorales exfoliadas.
148 Ciencias Básicas en Cirugía
2) También durante la cicatrización, la
formación de capilares provee un medio
ideal para el crecimiento de estos implantes.
Se sabe que el tumor se disemina
preferencialmente a tejidos recientemente
traumatizados y que las células malignas
crecen fácilmente en sitios de alta tasa
proliferativa.
3) Mientras que el peritoneo intacto es
resistente a la implantación de células
tumorales, en el sitio del puerto
laparoscópico hay un trauma peritoneal en
una área con alta tasa de proliferación
celular asociada al reparo tisular.
efectividad de maniobras para evitar los
implantes; una adecuada técnica quirúrgica,
evitar la manipulación traumática de la lesión
tumoral en el tiempo intracorpóreo, evitar
la compresión al extraer el espécimen,
proteger los bordes de la mini-laparotomía
al extraer la pieza, hacen que el trauma y la
diseminación de células sea mínima. Así
mismo, el lavar la cavidad y las brechas de
los trocares con solución fisiológica y
iodopovidona disminuye el riesgo de
implantes.
D) MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN Y RESPUESTA
INMUNITARIA
1) El estrés quirúrgico generalmente
induce un incremento de los leucocitos,
acompañado de una disminución de los
linfocitos y granulocitos en sangre
periférica.
2) Conduce, también a la producción de
varias citoquinas y proteínas de la fase
aguda.
a) La proteína C reactiva es una de las
proteínas de la fase aguda que puede ser
evaluada para el estudio de la respuesta
inmunológica.
b) La interleukina 6 (IL-6) es un marcador
temprano y sensitivo del daño tisular debido
a que aumenta en proporción directamente
proporcional al trauma quirúrgico y a las
injurias asociadas.
3) Es posible que pequeñas heridas, como
las realizadas en la cirugía laparoscópica,
genere un ambiente diferente a las heridas
de laparotomía, y la respuesta inflamatoria
e inmunológica en estos dos tipos de
heridas sea diferente.
E) DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
1) La diseminación hematógena con la
implantación de émbolos tumorales en la
herida quirúrgica es una hipótesis poco
aceptada, ya que este mecanismo no nos
explica la diferencia entre la cirugía
abierta y laparoscópica.
2) Murthy y col. demostraron que la
inoculación intravenosa de células
tumorales raramente ocasionan implantes
en las heridas quirúrgicas.
F) NEUPOPERITONEO
1) El neumoperitoneo es una de las
principales diferencias entre la cirugía
laparoscópica y abierta. El gas a altas
presiones y su acción mecánica sobre la
pared y demás vísceras intrabdominales,
puede reflejarse en trastornos metabólicos
e inmunológicos potencialmente deletéreos,
cambios en la humedad peritoneal,
estiramiento de la pared abdominal y su
recubrimiento mesotelial y efectos
colaterales debidos a los cambios de
presión - flujo durante la insuflación.
2) Nduka y col. sugirieron que el
neumoperitoneo se comporta como un
sistema cerrado donde las partículas
tumorales aerolizadas pueden circular y
eventualmente, ser depositadas en la
superficie peritoneal húmeda.
3) También se ha propuesto el efecto de
“chimenea” donde las partículas tumorales
en turbulencia son concentradas por la
salida del CO2 a lo largo de los puertos
laparoscópicos resultando en la
implantación tumoral.
4) Algunos estudios en animales sugieren
que el neumoperitoneo con CO2 puede
estimular el crecimiento tumoral, más que
con helio o aire.
5) Estudios experimentales han demostrado
que la incidencia de metástasis en las heridas
se disminuye eliminando el CO2 del
neumoperitoneo y utilizando una técnica sin
gas. Los resultados del uso de diferentes
gases para el neumoperitoneo y el
comportamiento biológico de las células
tumorales en estudios experimentales en
animales son contradictorios, pero existe
evidencia que demuestra que el CO2 puede
favorecer el crecimiento tumoral y que el
helio, como gas inerte no genera efectos
metabólicos adversos y no favorece el
crecimiento tumoral.
6) También el CO2 es irritante para el
peritoneo, permitiendo la liberación de
mediadores inflamatorios, pudiendo
favorecer la implantación en las superficies
lesionadas del peritoneo.
G) FACTOR PERSONAL
1) La idea del “factor personal”, como factor
de riesgo en la incidencia de las metástasis
cutáneas, teniendo en cuenta que este
problema tendría similitud con lo que ocurre
con la incidencia de recurrencias loco-
regionales en el tratamiento quirúrgico del
cáncer de recto, en el cual es hartamente
conocido que el factor operador tiene una
significativa influencia, se torna pues un
factor muy importante en la recurrencia en
el lugar de los trocares.
2) Así mismo, durante los primeros años de la
realización de cirugías oncológicas el índice
de recurrencias fue alto, pero conforme se
realizó más cirugías con los respectivos
cuidados, este índice se hizo comparable al
de cirugía abierta.
IV
IV.. CONCLUSIONES
Hasta el presente, según las series
analizadas, nos indican que:
Cáncer y Corugía Laparoscópica 149
· No está demostrado que la cirugía
laparoscópica influya negativamente en el
resultado oncológico de las intervenciones.
· Desde el punto de vista experimental no
ha podido determinarse algún efecto
negativo del procedimiento.
· La adecuada selección de los pacientes y
una correcta técnica operatoria nos permite
obtener resultados similares a los
tradicionales.
· Los reportes tempranos de las metástasis
cutáneas parecerían estar relacionadas más
con el operador que con el procedimiento
laparoscópico.
· La cirugía laparoscópica produce un menor
stress operatorio al compararla con un
grupo similar de pacientes operados por vía
convencional
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 ANTIBIÓTICOS EN CIRUGÍA
DR. O RTEGA CHECA, DAVID ; DR. YUSHIMITO RUBIÑOS, L UIS
I . INTRODUCCIÓN
A) La investigación médica y farmacéutica
ha logrado desarrollar una gran cantidad de
antimicrobianos, existen en la actualidad más
de 340 fármacos de este tipo, sin embargo
resaltamos que desde hace más de 20 años
no existen nuevos antibióticos por su
mecanismo de acción, es decir que sólo se
ha logrado desarrollar nuevas generaciones
de antibióticos, variando la estructura
química se ha conseguido mejorar el
rendimiento de estos, mejorando su espectro
de acción o logrando mayor especificidad
sobre determinado rango bacteriano.
B) De allí que debemos tomar conciencia de la
importancia de la resistencia bacteriana como
una de las mayores amenazas para la salud
pública, en 1998 la Organización Panamericana
de la Salud alertó sobre este hecho, por ello
debemos conocer el uso adecuado de estas
drogas para reducir el surgimiento de la
resistencia bacteriana a los antimicrobianos
y sus repercusiones.
C) La mayoría de las infecciones en cirugía
general son producidas por gérmenes gram
negativos tanto aerobios como anaerobios,
sin embargo los gérmenes gram positivos
también pueden participar produciendo
infecciones graves, de ahí su importancia.
II. MICROORGANISMOS
A) Las infecciones en cirugía general son
principalmente producidas por bacterias.
B) Las bacterias son organismos procariotas
unicelulares, poseen un solo cromosoma,
que utiliza para su replicación y elaboración
de sustancias propias. Los ribosomas
bacterianos son estructuralmente diferentes
a los ribosomas humanos.
C) La envoltura celular aísla el contenido
bacteriano protegiéndolo, además cumple
funciones metabólicas pues la bacteria no
posee mitocondrias.
D) La envoltura celular comprende: la capa
más interna, membrana celular que es una
barrera osmótica. La capa externa: pared
celular esta compuesta principalmente de
peptidoglicanos, en las bacterias Gram
positivas la pared bacteriana es gruesa por
su alto contenido de peptidoglicanos
mientras que en las bacterias Gram negativas
la pared es más delgada pues la cantidad de
peptidoglicanos es menor, esta característica
determina la diferencia en la coloración Gram.
E) Las bacterias gram negativas tienen una
membrana celular externa, la cual esta
formada por polisacáridos que constituyen
las endotoxinas.
F) Otra característica importante es la
capacidad de sobrevivir con la presencia
de oxígeno, por lo que se les clasifica en
aeróbicas y anaeróbicas, de acuerdo a la
forma en que obtienen energía.
III. FARMACOL OGÍA CLÍNICA
ARMACOLOGÍA
A) Para realizar una adecuada selección en
el uso de los antibióticos es necesario
conocer la farmacocinética y farmacodinamia
de estas drogas.
151
 B) La farmacocinética es lo que el “cuerpo
le hace al fármaco”comprende la absorción,
distribución, biotransformación y excreción.
Estos factores combinados con el régimen
de dosificación, determinan el curso en el
tiempo de la concentración sérica, tisular y
en los fluidos corporales.
C) La farmacodinamia se refiere al curso
en el tiempo de los niveles de antibiótico
para la acción terapéutica y su mecanismo
de acción contra los microorganismos.
IV
IV.. BACTERICIDAS Y
BACTERIOSTÁTICOS
bacteriana a algunos de los fármacos o a
ambos.
· Infecciones polimicrobianas , que no
pueden ser cubiertas por un solo antibiótico
· Cuando existe sinergismo de acción entre
dos fármacos contra un germen especifico
· Tratamiento empírico en infecciones
graves antes de conocer el germen
etiológico
C) Hay que tener en cuenta que no se debe
asociar bactericidas con bacteriostáticos
(existe antagonismo), y no utilizar
antibióticos con igual mecanismo de acción

A) Los fármacos bacteriostáticos inhiben VI. CLASIFICACIÓN

primariamente el crecimiento bacteriano, de
tal forma que la muerte bacteriana depende
de los factores inmunes del huésped, por
lo tanto solo se deben de usar en
infecciones leves y en pacientes
inmunocompetentes. Ejemplo: eritromicina,
clindamicina, tetraciclina, sulfas y
cloranfenicol.
B) Los fármacos bactericidas actúan
directamente sobre los microorganismos
independiente del estado
inmune del huésped, ejemplo:
aminoglucósidos, quinolonas y
glicopéptidos.
A) La clasificación más utilizada considera
el mecanismo de acción. Tabla 1
B) Otra clasificación es la llamada:
“Clasificación basada en la farmacodinamia”,
que divide a los antimicrobianos en tres
grupos:
1) Eficacia depende del tiempo sobre la CIM
(Concentración Inhibitoria Mínima)
(TIEMPO >CIM)

V. ASOCIACIÓN DE
ANTIBIÓTICOS

A) El ideal es el uso de un único

antimicrobiano que logre una
cobertura antibacteriana
adecuada. El uso de dos o más
antimicrobianos debe evitarse
en lo posible debido a la
aparición de toxicidad,
antagonismo y sensibilización.
B) Sin embargo se reconocen
criterios que justifican el uso de · La muerte bacteriana depende de la CIM
combinación de antimicrobianos: y persistencia de los efectos prolongados.
· Prevenir la aparición de la resistencia El objetivo en este grupo es maximizar las

152 Ciencias Básicas en Cirugía

concentraciones séricas con dosis altas
· Altas concentraciones no representan
ventajas
· El objetivo ideal es maximizar el tiempo de
la concentración sérica por encima de la
CIM.
· Pertenecen a este grupo:· P e n i c i l i n a ,
cefalosporinas, carbapenens, clindamicina
y macrólidos .
2) Eficacia dependiente de la Concentración
Máxima (Cmáx/CIM).
· Son fármacos cuya actividad depende de
la concentración plasmática pico del
antimicrobiano sobre la CIM (Cmáx/CIM).
Como al aumentar la concentración pico,
también aumenta el área bajo la curva, la
relación área bajo la curva sobre la CIM
(AUC/CIM) está íntimamente relacionada
con el primero
· La muerte bacteriana depende del tiempo
y persistencia de los efectos prolongados.
· El objetivo es maximizar la cantidad diaria
total o el área bajo la curva de concentración
sérica. Ejemplos: amino glucósidos y
quinolonas.
3) Eficacia dependientes de la concentración
AUC (Area bajo la curva /CIM)
· Esta relación mide la exposición total de la
bacteria frente a un antimicrobiano.
· Corresponde a una combinación de la
concentración pico del antimicrobiano con
el tiempo de exposición a niveles sobre la
CIM.
· Esta relación es dependiente de la Cmáx.
del antimicrobiano y es importante en
fármacos con vida media larga.
· Forman parte de este grupo la vancomicina
y azitromicina
4) Esto nos lleva a resumir en dos grandes
grupos :
a. Muerte bacteriana dependiente del
tiempo (T>CIM)
b. Muerte bacteriana dependiente de la
concentración (Cmax/CIM y AUC/CIM )
La importancia de esta clasificación radica
en que podemos maximizar su eficacia de
acuerdo a su administración, para el grupo
dependiente del tiempo se recomienda una
infusión continua del medicamento, y para
el grupo dependiente de la concentración
se recomienda dosis única diaria. Además
solo este grupo tiene la propiedad del efecto
post antibiótico.
VII. EFECTO POST
ANTIBIÓTICO (EPA)
(EPA)
A) Consiste en el retardo de los
microorganismos en recuperarse y
reentrar en fase logarítmica de
crecimiento después del uso de un
antimicrobiano.
B) El EPA es microorganismo y
antimicrobiano dependiente.
1) Aquellos fármacos que actúan por
concentración pico tienen mayor efecto
post antibiótico; por ejemplo,
a) los aminoglucósidos y ciprofloxacina
tienen un EPA en bacilos Gram (-) de 2 a 6
horas.
b) Los b-lactámicos no tienen EPA en bacilos
Gram (-)s y sólo de 2 horas en Gram (+).
Teóricamente se podría modificar la
dosificación de los antimicrobianos para
aprovechar el EPA.
2) En aquellos fármacos con EPA largo se
podría aumentar el intervalo de la dosis. Para
Antibióticos en Cirugía 153
 los antimicrobianos sin EPA sería más
conveniente usar infusión continua en su
administración
VIII. NORMAS GENER ALES P
GENERALES AR
PAR
ARAA
ANTIBIOTICOTERAPIA
A) Evitar cambiar antibióticos antes de 48
horas de administrados. Pasado este tiempo
considerar fracaso.
B) Ante fuerte sospecha de Pseudomona o
Acinetobacter emplear dos antibióticos con
demostrado efecto
C) El tratamiento durara, mínimo 7 días
D) Estafilococemia e infecciones por
anaerobios obligaran a esquemas
prestablecidos.
IX. FACTORES DE RIESGO P AR
PAR
ARAA
INFECCIONES POR GÉRMENES
RESISTENTES A ANTIBIÓTICOS:
A) Estancia hospitalaria prolongada
B) Duración de la ventilación mecánica por
más de 7 días
C) Uso previo de antibióticos, especialmente
de amplio espectro (cefalosporinas de tercera
generación, fluoroquinolonas, imipenem)
D) Presencia de catéteres, tubos, sondas
X . PRINCIPIOS DE RESISTENCIA A
ANTIBIÓTICOS:
A) El tiempo y el uso de una droga
B) La resistencia es progresiva
C) Organismos resistentes a una droga se
harán resistentes a otros antibióticos
D) Una vez aparece la resistencia esta
disminuirá muy lentamente
E) El uso de antibióticos por una persona
afecta a otras que estén en el servicio
154 Ciencias Básicas en Cirugía
X I . ESTR
ESTRAATEGIAS PAR
PAR
ARAA PREVENIR
LA RESISTENCIA
A) En relación a los antibióticos:
1) Uso de guías o protocolos
2) Restringir la formulación basada en
consumo y perfiles de resistencia
3) Evitar uso innecesario de antibióticos:
empírico, profiláctico, tratamientos
prolongados
4) Considerar estrategias que promuevan
antibióticos heterogéneos: rotación,
cambios de esquemas, ciclar.
5) Emplear antibiogramas en UCI para guiar
la selección del tratamiento antibiótico
6) Uso de prácticas de prescripción
efectivas: selección apropiada basada en
los patógenos locales y patrones de
susceptibilidad
B) No relacionada a los antibióticos:
1) Uso de técnicas asépticas para
procedimientos invasivos
2) Optimizar las prácticas para el control de
infecciones: lavado de manos, desinfección
de manos basada en alcohol, vigilancia de
resistencia, educación médica
3) Desinfección de instrumentos
comúnmente usados: equipos de terapia,
por ejemplo
4) Uso de medidas de aislamiento para
pacientes infectados o colonizados con
bacterias resistentes
C) Esquemas antibióticos en el tratamiento
de la peritonitis:
1) Monoterapia:
Cefoxitin 1-2 gr c/4-6h
Cefotetan 1-2 gr c/12h
Ceftizoxime 2 gr c/8-12h
Ampicilina/sulbactam 3 gr c/6h
Ticarcilina/clavulanato 3.1 gr c/4-6h
Piperacilina/tazobactam 4.5 gr c/8h
Imipenen/cilastatina 0.5 gr c/6h
2) Combinaciones:
Antiaeróbico + Antianaeróbico
Gentamicina (3-5 mg/kg c/24h) o
Amikacina (15 mg/kg c/24h)
y
Clindamicina (600-900 mg c/6h) ó
Metronidazol ( 500 mg c/6h)
XII. ANTIMICROBIANOS
BET ALACTÁMICOS
BETALACTÁMICOS
A) Comprende las penicilinas y
cefalosporinas (TABLAS 2 y 3)
B) La estructura básica de los
Betalactámicos consiste en:
1) un anillo de tiazolidina unido a un anillo
beta lactámico, que le da el poder
antimicrobiano,
2) un anillo lateral R , cuyas variaciones
dan origen a los distintos tipos de
penicilina.
C) Mecanismo de acción :
1) los Betalactámicos inhiben la enzima
transpeptidasa que incorpora la D-alanil-
D-alanina a la estructura del peptidogli-
cano, que como hemos señalado es vital en
la estructura de la pared bacteriana,
resultado de esta inhibición es una pared
defectuosa susceptible a cambios
osmóticos.
2) La afinidad de esta transpeptidasa a las
penicilinas ha resultado en que sean
llamadas proteínas fijadoras de penicilina
(PBP).
3) Una vez obtenida esta pared defectuosa,
la bacteria produce autolisinas que rompen
dicha pared resultando en muerte
bacteriana.
XIII. AMINOGLUCÓSIDOS
A) Son aminoazúcares con unión
glucosídica, policationes y de polaridad alta
B) Bactericidas en fase pasiva y activa de
multiplicación
C) Su acción es inhibida: en estados de
anaerobiosis, hiperosmolaridad y ph ácido
D) Este grupo comprende:
1) Espectro antimicrobiano: Gram (-)
Aerobios (desde Enterobacterias hasta
Pseudomona). Varía ampliamente según
hospitales.
2) Pobre absorción intestinal (<1%)
3) Escasa concentración en LCR (polar)
4) Buena concentración en corteza renal
Antibióticos en Cirugía 155
 5) Dependientes de su concentración para
alcanzar su actividad bactericida
6) Efecto post antibiótico
7) Sinergismo con antibióticos que inhiben
la pared bacteriana
8) Al administrarse en una sola dosis diaria
se disminuye el riesgo de toxicidad
9) Usados para el tratamiento empírico de
infecciones por aerobios Gram(-) o por
infecciones por flora mixta
10) Acumulo en corteza renal,
156 Ciencias Básicas en Cirugía
concentración 80 veces la plasmática
11) Eliminación retardada durante semanas
E) EFECTOS SECUNDARIOS
1) Margen estrecho entre rango
terapéutico y rango de toxicidad
2) Efectos menores: rush cutáneo, fiebre
por antibiótico
3) Efectos mayores: ototoxicidad,
nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular
4) La ototoxicidad es potencialmente más
importante que la nefrotoxicidad por que
generalmente es irreversible
5) Nefrotoxicidada) En 10-27% de
pacientes con más de 7 días de tratamiento
b) En relación con los niveles plasmáticos
c) Disminución del poder de concentración
de la orina
d) Insuficiencia renal no oligúrica
(reversible)
e) Neomicina es el más tóxico, los ancianos
son los más susceptibles
f) Mayor incidencia cuando se asocia a
cefalosporina
g) Asociado a: hipotensión, duración de
tratamiento e insuficiencia renal preexistente
F) INTERACCIONES (Primera y Segunda Generaración)
1) Más tóxicos en asociación con Gram (+): Estafilococo y Micobacterium
Vancomicina, Ciclosporina, Cefalotina, (Segunda Generación)
Cisplatino E) Absorción oral excelente. Unión con
2) Tienen acción sinérgica con penicilinas proteínas es baja: incrementa su
3) Inactivacion mutua con Carbenicilina y distribución extravascular y su tiempo de
Ticarcilina vida media.
F) Se acumula en tejido prostático
XIV
XIV.. LINCOS AMID
LINCOSAMID AS
AMIDAS G) Resistencia:
1) Hay resistencia cruzada dentro de una
A) Comprende: Lincomicina y Clindamicina misma generación
B) Mecanismo de acción : se unen a la 2) No hay resistencia cruzada entre
fracción 50s del ribosoma bacteriano e generaciones
inhiben la reacción de traslocación
3) No hay resistencia cruzada con otros
C) Su espectro antimicrobiano comprende antimicrobianos
Gram (+) coco (excepto enterococo) y Gram
4) En segunda generación la aparición de
(-) anaerobios: Bacteroides fragilis
resistencia es más lenta
D) Absorción buena por vía oral, no
H) EFECTOS ADVERSOS
atraviesa la barrera hematoencefálica, pero
si la placenta. Casi todo se inactiva e nivel 1) Baja incidencia 3-5 %
hepático. 2) Posible daño a los cartílagos de
E) EFECTOS ADVERSOS: crecimiento por lo que no debe usarse en
gestantes, ni en menores de 18 años
1) Diarrea 2-20%
3) Molestias gastrointestinales, erupciones
2) Colitis pseudomembranosa: 10%
cutáneas, fotosensibilidad
3) Erupción cutánea
I) INTERACCIONES:
1) Teofilina inhibe su metabolismo
XV
XV.. QUINOL ONAS
QUINOLONAS
2) La absorción oral disminuye por la
A) Se dividen en presencia de Aluminio y Magnesio
(Alcalinos)
· Primera Generación:
3) Warfarina prolonga el tiempo de
NAFTIRIDINAS ácido nalidixico protrombina
CINOLINAS cinoxacina 4) Los AINES aumento su riesgo
PIRIMIDAS acido pipemidico convulsivo
· Segunda Generación:
J) INDICACIONES:
4–FLUORQUINOLONAS norfloxacino
1) Infecciones del tracto urinario
ciprofloxacina
pefloxacina 2) Infecciones gastrointestinales
B) La presencia de fluor aumenta la 3) Infecciones graves por Gram (-) Vía EV
capacidad para atravesar membranas
C) Mecanismo de acción: Inhibe la DNA XVI. METRONIDAZOL
girasa (Topoisomerasa IV) inhibiendo la
replicación del DNA. Son bactericidas A) Pertenece al grupo de los nitroimidazoles
D) ESPECTRO ANTIMICROBIANO: B) Mecanismo de acción: En anaerobios,
Gram (-): Enterobacterias – Pseudomona su grupo nitro sufre una reacción de

Antibióticos en Cirugía 157

 reducción en la bacteria lo que hace activa
la droga. Produce un corte en las cadenas
DNA y es inactiva en células humanas ya
que no tienen la enzima que reduce el grupo
nitro. Es bactericida.
En protozoos produce oxidación metabólica
intraparasitaria. Parasiticida
C) ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Gram (-) anaerobio Parásitos
D) Buena absorción por vía oral (80% a la hora)
E) Difunde a todos los tejidos; LCR, bilis,
hueso, absceso
F) Excreción: Renal (60-80%) Heces (6-15%)
G) Efectos adversos:
1) Baja incidencia
2) Náuseas, sabor metálico, anorexia,
neutropenia
3) Parestesias, convulsiones
4) Teratogénesis (observadas en otras
especies). No administrar en embarazo
H) INTERACCIONES
1) Inhibe el metabolismo de los
anticoagulantes orales
2) Produce reacción tipo Disulfiran con el
alcohol
XVII. INFECCIÓN INTRAABDOMINAL
A) El tratamiento antimicrobiano debe
cubrir flora entérica aerobia y anaerobia
B) El régimen puede ser monoterapia o
terapia combinada. No se ha demostrado
que algún régimen es superior a otro.
C) Monoterapia:
Ampicilina/sulbactam
Cefotetan
Cefoxitin
Ertapenem
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Piperacilina/tazobactam
158 Ciencias Básicas en Cirugía
Ticarcilina /ácido clavulánico
D) Terapia Combinada :
Aminoglucósido (Amicacina,
Gentamicina) más antianaerobio
Aztreonam más clindamicina
Cefuroxime más metronidazol
Ciprofloxacino más metronidazol
Cefalosporina de tercera generación
(cefepime, cefotaxime, ceftazidime,
ceftizoxime, ceftriaxone) más antianaerobio
(clindamycin or metronidazole).
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA
INTRODUCCION
La infección de la herida operatoria es la
infección nosocomial más frecuente,
llegando incluso al 24% según las
investigaciones publicadas; se presenta en
un promedio del 3% al 7,5% de las cirugías.
Se constituye por ende en una importante
causa de morbilidad y es un determinante
crítico a la hora de evaluar la calidad de la
atención médica.
Para las instituciones prestadoras de
servicios de salud, la infección quirúrgica
se convierte en un serio problema, ya que
ocasiona largas estancias hospitalarias, uso
de antibióticos de amplio espectro (por lo
tanto caros), mayor morbilidad por la propia
infección y por las complicaciones
derivadas, lo que en última instancia va en
detrimento del paciente y de la institución.
Dentro de los mecanismos establecidos
para reducir el índice de infección
quirúrgica, es obligatorio el cumplimiento
de las normas de asepsia y antisepsia,
adecuada técnica quirúrgica y un
seguimiento estricto de los protocolos de
profilaxis quirúrgica. Tales normas deben
ser establecidas bajo un criterio académico
y científico, en concordancia con la
evidencia disponible en la literatura y su
implementación debe corresponder a un
verdadero proceso de educación
continuada.
PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN CIRUGIA
Objetivo
El propósito básico de la profilaxis es lograr
y mantener adecuados niveles inhibitorios
del antibiótico a nivel de los tejidos y el
plasma en el momento de la incisión y
durante todo el procedimiento quirúrgico.
¿Cuándo utilizar antibióticos profilácticos?
En general, existen dos indicaciones claras
para el uso de antibióticos profilácticos:
- Cuando existe un alto riesgo de infección.
- Cuando el riesgo de infección sea bajo,
pero las consecuencias de la misma sean
catastróficas.
En el proceso de evaluación del riesgo de
infección se ha utilizado una serie de
índices de riesgo, los cuales están
determinados por diferentes factores, tales
como las características de la cirugía, el tipo
de herida o el diagnóstico del paciente.
El primer índice de riesgo fue propuesto por
el National Research Council, el cual incluyó
como parámetro el grado de contaminación
de la herida quirúrgica. De acuerdo a este
índice la herida limpia tiene un riesgo de
infección del 2%, las heridas limpias
contaminadas menos del 10%, las
contaminadas hasta un 20% y las sucias
un 40%(1). Cuadro de Clasificación de
heridas limpia, limpiacontaminada ,etc)
Dentro de este contexto las heridas limpias
no tendrían indicación de profilaxis
antibiótica, solamente estaría indicada en las
heridas limpias contaminadas. Por su parte,
las heridas contaminadas y sucias requieren
antibióticos terapéuticos. Sin embargo,
aunque este índice es uno de los mas
utilizados, ha demostrado no ser suficiente
como predictor del riesgo de infección en
algunos grupos de pacientes, en razón a que
no incluye otros determinantes importantes
de la infección quirúrgica; por ejemplo, no
tiene el mismo riesgo de infección un paciente
mayor de 60 años sometido a una
colecistectomía que uno de 20 años. De igual
forma, el riesgo de infección es diferente si
la cirugía dura 30 minutos, o por el contrario
cuatro horas.
En 1988 se propuso un nuevo índice de
infección quirúrgica, el índice SENIC (Study
on The Efficacy of Nosocomial Infection
Control), el cual incluía cuatro factores de
riesgo(2):
1. Cirugía abdominal.
2. Cirugía que dure más de cuatro horas.
3. Cirugía contaminada o sucia.
4. Paciente con tres o más diagnósticos al
egreso.
De acuerdo a lo anterior, la tasa de infección
por el número de factores de riesgo se
comportaba de la siguiente manera:
• Ningún factor de riesgo 1 %
• Un factor de riesgo 3,6%
• Tres factores de riesgo 1 7,2%
• Cuatro factores de riesgo 26,7%
Comparando el valor predictivo del índice del
SENIC con el tradicional, se observó que el
primero era mejor predictor de infección
relacionada con los procedimientos
quirúrgicos. Sin embargo, todavía seguían
estando ausentes algunos parámetros
importantes y otros eran arbitrarios, como la
cirugía mayor de dos horas, puesto que no es
lo mismo demorarse dos horas en una
apendicectomía que en un reemplazo de
cadera.
Se propuso posteriormente el índice NNIS
(National Nosocomial Infection
Surveillance) que amplió el rango de
factores de riesgo y resultó ser un buen
predictor de infección quirúrgica, este
índice incluía los siguientes factores(2,3):
1 . Evaluación preparatoria de la ASA
(American Society of Anesthesiologists).
2. Cirugía contaminada o sucia.
3. Cirugía cuya duración sea mayor de T
Antibióticos en Cirugía 159
 horas, siendo T un valor dependiente del
tipo de cirugía.
La tasa de infección según los factores de
riesgo fue:
• Ningún riesgo 1,5%
• Un factor de riesgo 2.9%
• Dos factores de riesgo 6.8%
• Tres factores de riesgo 13.0%
De acuerdo a la evidencia actual se ha
establecido que la profilaxis a n t i b i ó t i c a
está indicada (recomendación grado A) en
los siguientes procedimientos quirúrgicos
(4-6):
1. Procedimientos que comprometen el
tracto gastrointestinal (esófago, estómago,
intestino delgado, vía biliar, colon o
apéndice).
2. Procedimientos de cabeza y cuello que
incluyen la orofaringe.
3. Cirugía vascular de las extremidades
inferiores y la abdominal.
4. Craneotomía.
5. Procedimientos ortopédicos con
colocación de material de osteosíntesis.
6. Procedimientos cardiacos con
esternotomía mediana.
7. Histerectomía.
8. Cesáreas primarias o en los casos que
presentan ruptura prematura de membranas.
9. Procedimientos que incluyen la
colocación de prótesis.
La profilaxis es opcional y el nivel de
evidencia que sustenta la recomendación es
menor, (Recomendación grado B) en los
siguientes procedimientos (7-10):
1. Cirugía de mama y herniorrafia.
2. Otros procedimientos limpios en los
cuales el cuadro clínico del paciente indica
un riesgo de infección alto (aplicando el
índice de riesgo NNIS).
3. Cirugías de la vía biliar y gástrica de bajo
riesgo.
160 Ciencias Básicas en Cirugía
En relación a otros procedimientos, como
colecistectomía laparoscópica no existen
suficientes estudios estadísticamente
significativos que sustenten el uso de
antibiótico profilaxis. Recomendación
grado C.
En los procedimientos urológicos abiertos
está indicado el uso de antibióticos
profilácticos (Recomendación grado B). En
los procedimientos transuretrales se
recomienda la erradicación de la infección
urinaria antes del procedimiento (5).
¿Cuál es el momento apropiado para
colocar el antibiótico profiláctico?
Dentro de los factores que determinan la
eficacia de la profilaxis antibiótica en cirugía
esta el momento en el cual debe ser
administrado el fármaco.
Los primeros trabajos al respecto fueron
realizados por Burke en la década de los
sesenta y cuyo objetivo era determinar el
«prototiempo» por medio de la
comparación de las tasas de infección
quirúrgica con la utilización de diferentes
tipos de antibióticos, en diferentes
momentos en relación al procedimiento.
Los resultados fueron contundentes,
demostrando una protección eficaz si el
antibiótico se colocaba antes de la cirugía
o tempranamente durante la misma, ya que
al antibiótico administrado en el post
operatorio no demostró reducir el riesgo de
infección (11, 12). Por el contrario, el
antibiótico administrado en el post
operatorio estaba relacionado con un alto
índice de infección y con la aparición de
cepas de microorganismos resistentes.
Para que la profilaxis sea efectiva, el
antibiótico debe lograr adecuadas
concentraciones titulares y séricas en el
momento del procedimiento, idealmente
desde la incisión de piel. Cuando se designa
el antibiótico y momento de administración
se deben tener en cuenta la variabilidad
farmacológica y los niveles séricos, que han
sido observados en cada momento después
de su administración.
En los estudios farmacológicos con
cefalosporinas de primera y segunda
generación se observan amplias variaciones
en los niveles séricos luego de tres horas
de su administración. Con algunas
cefalosporinas, como el cefamandol, se
requiere la administración de dosis
adicionales para mantener niveles tisulares
adecuados (13).
Por tal razón se ha propuesto el uso de
cefalosporinas de tercera generación, dada
su vida media larga y la ventaja de mantener
adecuados niveles durante todo el
procedimiento; al respecto, recomendamos
hacer uso de los lineamientos racionales en el
uso de los antibióticos, ya que el uso de
cefalosporinas de tercera generación aumenta
de forma importante los costos, tanto para las
instituciones como para el paciente y por otro
lado, su reducida actividad in vitro contra el
Staphylococcus aureus, patógeno frecuente
en la infección de herida quirúrgica, reduce el
espectro de indicaciones.
Desde el punto de vista práctico,
recomendamos que el antibiótico sea
administrado durante la inducción
anestésica; la conducta clásica de administrar
el antibiótico en la habitación o antes de que
el paciente sea llevado a las salas de cirugía
no garantiza la obtención de una adecuada
concentración en el momento de la incisión o
durante la totalidad del procedimiento. Se debe
tener en cuenta que si el procedimiento dura
más de cuatro horas es obligatorio administrar
una dosis adicional del antibiótico a fin de
mantener los niveles séricos y tisulares
efectivos.
La práctica usual de administrar antibióticos
en el postoperatorio representa un área de
extensa controversia. En general, los
estudios que comparan los ciclos cortos
(administración antes de la cirugía con
refuerzo intraoperatorio) con los ciclos
largos (administración post operatoria) no
han mostrado un incremento de la infección
en los pacientes a quienes se les administra
el ciclo corto (14, 15). Pero no existen en la
literatura estudios estadísticamente
significativos que establezcan el riesgo
relativo y el beneficio de la administración
de antibióticos profilácticos en el post
operatorio o por periodos prolongados.
Además es conveniente mencionar que la
duración de la profilaxis no es mayor de 25
horas.
¿Cuál antibiótico es el más efectivo en
profilaxis quirúrgica?
El antibiótico que se seleccione tiene que
poseer varias características, tales como:
un perfil farmacológico óptimo, cobertura
de los microorganismos que con mayor
frecuencia infectan la herida quirúrgica,
como también los gérmenes endógenos en
el sitio anatómico de la cirugía.
La cefazolina, una cefalosporina de primera
generación con una vida media larga y un
bajo costo, ha demostrado ser efectiva en
las cirugías limpias con un índice de riesgo
elevado y en las cirugías limpias
contaminadas que no comprometan el íleon,
el apéndice o el colon; igualmente en la
histerectomía vaginal o en la colecistectomia
(Recomendación grado A) (5, 17, 18).
En cirugías que comprometen el íleon distal,
apéndice o colon se necesitan antibióticos
con cobertura para enterobacterias y
Bacteroides fragilis tales como el cefoxitin,
o la combinación de aminoglucosido con
metronidazol o clindamicina (Recomenda-
ción grado A) (5,16).
A pesar que el Enterococcus es una especie
que frecuentemente se encuentra como
microorganismo endógeno en el intestino
y como causa de infección de la vía biliar,
no existen reportes derivados de estudios
significativos que demuestren una
reducción de la infección quirúrgica con el
uso de antibióticos con actividad contra
este microorganismo. Los esquemas de
antibióticos con actividad anti enterococo,
como la ampicilina o la vancomicina
Antibióticos en Cirugía 161
 combinadas con aminoglucósido, son
recomendados en la profilaxis de
endocarditis cuando el paciente con lesión
cardiaca es sometido a cirugías del tracto
gastrointestinal o genitourinario (19).
La vancomicina ha emergido como una
posibilidad en los protocolos de profilaxis
quirúrgica y su uso está determinado por el
comportamiento epidemiológico del
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina en cada institución. Hasta la
fecha no existen suficientes estudios
publicados que demuestren la
efectividad de vancomicina sobre
cefazolina en profilaxis quirúrgica; por lo
tanto no recomendamos su uso rutinario.
(Recomendación grado C).
En los pacientes alérgicos a los
betalactámicos se propone el uso de
vancomicina combinada con aztreonam o
aminoglucósido en los casos que requieran
cobertura adicional para Gram negativos.
En las cirugías que requieran cobertura para
anaerobios se puede utilizar clindamicina
asociada a aminoglucósido, no se
recomienda el uso de metronidazol asociado
a aminoglucósido o aztreonam por escasa
cobertura contra microorganismos Gram.
positivos (Recomendación grado D).
3. RECOMENDACIONES
A. CIRUGÍADIGESTIVA
1. Esófago (Patología benigna)
· Cefazolina o cefradina o cefalotina 2 g IV.
· Cefuroxime 1,5 g IV.
2. Esófago (patología maligna)
· Cefotaxime 2g IV.
· Cefradina 2g IV.
· Cefuroxime 1,5g IV.
3. Gastroduodenal
· Cefazolina 2 9 W.
Recomendación grado B (Nivel de
162 Ciencias Básicas en Cirugía
Evidencia 111-1).
NOTA:
- La profilaxis antibiótica en gastrectomía
está recomendada en pacientes de alto
riesgo: úlcera duodenal o gástrica
sangrante, úlcera duodenal obstructiva,
malignidad gástrica, obesidad mórbida.
- No está indicada la profilaxis antibiótica
en pacientes con úlcera duodenal no
complicada crónica.
- En pacientes alérgicos a los beta lactámicos
se debe utilizar gentamicina 2,3 mg/Kg/
dosis + Clindamicina 600 mg IV.
B. CIRUGÍA BILIAR
· Cefazolina 2g IV.
Recomendación grado A (Nivel de
Evidencial III.1).
Cefuroxime 1,5 g IV.
Recomendación grado B (Nivel de
Evidencial III.2).
NOTA:
- Las cefalosporinas de primera y segunda
generación no son efectivas contra el
Enterococcus faecalis pero han
demostrado ser efectivas como profilaxis.
- Está indicada la profilaxis antibiótica en
pacientes con colecistitis aguda o crónica
con factores de riesgo tales como: mayores
de 60 años, cirugía biliar previa, síntomas
agudos o presencia de ictericia.
- En casos de colangitis la indicación es
antibiótico terapéutico (ampicilina
sulbactam 3 g IV).
- En pacientes alérgicos a los betalactámicos
es efectiva la administración de gentamicina
80 mg en el preoperatorio y luego cada ocho
horas por tres dosis.
1. Apendicectomía
· Cefoxitin 2 g VI.
· Gentamicina 2,3 mg/Kg/dosis +
Clindamicina 600 mg IV o Metronidazol 500
mg. IV. Recomendación grado A (Nivel de En casos de presentarse infección en el
Evidencia III). preoperatorio o ruptura prematura de
NOTA: membranas.

- Continuar con antibióticos terapéuticos · Cefazolina o cefradina 2 9 W.

por tres a cinco días en caso de apendicitis · Cefuroxime 1,5 9 W.
supurativa, gangrenosa, perforada o Recomendación grado B (Nivel de
plastrón apendicular. Evidencia III.2).
2. Cirugía de colon 2. Histerectomía abdominal o vaginal
Cefazolina 1g IV.
DIA PREOPERATORIO
Recomendación grado B (Nivel de
1. Dieta líquida clara. Evidencia 111.2).
2. 10:00 am cuatro litros en dos horas de 3. Aborto primer trimestre
solución electrolítica de polietylenglycol.
· Penicilina cristalina dos millones de
3. 1:00, 2:00, 10:00 pm neomicina 1 g VO + unidades antes y tres horas después
eritromicina 1g VO. procedimiento.
4. Nada vía oral luego de las 10:00 pm. · Doxiciclina 100 m9 antes de la cirugía y
200 media hora después.
DIA OPERATORIO
Recomendación grado B (Nivel de
1 . Evacuar completamente el intestino antes Evidencia III.2).
de la cirugía.
4. Aborto segundo trimestre
2. Metronidazol 500 mg IV + gentamicina · Cefazolina 2 9 IV.
2,3 mg/Kg/dosis.
Recomendación grado B (Nivel de
NOTA: El numeral 2 se excluye si el paciente Evidencia III.2).
ha cumplido estrictamente la preparación
D. CIRUGÍAVASCULAR
oral preoperatoria.
1. Reconstrucción vascular de
Recomendación grado A.
extremidades o abdominal
NOTA
· Cefazolina o cefradina 2 9 W preoperatorias
· En los casos de cirugía de urgencia o en y tres dosis adicionales postoperatorias
los que no es posible la administración de cada ocho horas.
antibióticos por vía oral, se sugiere cefoxitin
· Vancomicina 1 9 W en el preoperatorio y
2 g IV en el preoperatorio y cada cuatro
500 mg cada seis horas por tres dosis en el
horas por tres dosis en el post operatorio.
postoperatorio.
· En pacientes alérgicos a los beta
Recomendación grado B (Nivel de
lactámicos: metronidazol 500 mg +
Evidencia III.2).
gentamicina 2,3 mg/kg/dosis IV en el
preoperatorio y tres dosis cada ocho horas E. CIRUGÍA UROLÓGICA
en el postoperatorio. 1. Indicaciones
C. CIRUGÍA GINECOOBSTÉTRICA La profilaxis está indicada solamente en
1. Cesárea cirugías potencialmente contaminadas,
tales como:
No se recomienda profilaxis en los casos
de cirugía electiva no complicada. - endoscópica.
Recomendación grado D. - endourológica.

Antibióticos en Cirugía 163

 - adenomectomía.
- cistectomía.
- Cefazolina o cefradina 2 g IV.
- Cefuroxime 1,5 g IV.
2. Prostatectomía
- Cefazolina o cefradina 2 g IV.
- Cefuroxime 1,5 g IV.
RECOMENDACIONES ESPECIALES:
- Si la orina se encuentra infectada o la
cirugía es contaminada se recomienda
esquema antibiótico profiláctico.
- En caso de cirugía de vejiga, próstata o
uretra, en las que se deje catéter en la vía
urinaria, se recomienda administrar
norfloxacina 400 rng cada 12 horas.
- Cuando se utilicen citostáticos endovesi-
cales o en procedimientos como exploración
endourinaria o dilatación uretral, se
recomemienda el uso de norfloxacina 400 rng
cada 12 horas por tres dosis, iniciando tres.
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