SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN DE DISCAPACIDAD

LEY N°20.422

FECHA RECEPCIÓN SOLITUD PRIMER TRÁMITE APELACIÓN

N° FOLIO
(Uso exclusivo COMPIN)
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
(Llenar por el usuario solicitante o requirente)

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Sexo: Edad: Cédula de Identidad:

Mujer (Años, Meses)
Hombre

Domiciliado en:
Calle: N° .
Villa/Población Comuna: Ciudad: .
Región: Teléfono: Correo Electrónico:
.

Dirección de Notificación: (no llenar en caso de ser la misma del Domicilio, Notificación electrónica llenar solo “Correo Electrónico”)
Calle: N° .
Villa/Población Comuna: Ciudad: .
Región: Teléfono: Correo Electrónico:
__________________________. .

Situación Familiar:

Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Conviviente

Estudios:
Sin escolaridad Básica Media
Técnica Profesional Universitaria Educación Especial

Actividad/Ocupación Actual:

Trabaja Estudia Dueño(a) de casa Inactivo

Sistema de Salud:

FONASA ISAPRE Otro (señalar) No tiene

Entidad Previsional:

I.P.S. A.F.P. Otro (señalar) No tiene

IDENTIFICACIÓN DEL REQUIRENTE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Sexo: Edad: Cédula de Identidad:

Mujer(Años, Meses)
Hombre

Firma del Usuario o Requirente