HISTORIA CLÍNICA

I. Interrogatorio

 Ficha de identificación

Nombre: B M A
Género: Masculino Lugar de origen: Teziutlán, Puebla
Edad: 27 años Lugar de residencia: Teziutlán, Puebla
Fecha de nacimiento: / /1989 Interrogatorio: Directo
Escolaridad:

 Antecedentes

 Antecedentes Heredo Familiares

Madre: Diabetes Mellitus de _______ evolución, desconoce tratamiento. Artritis
Reumatoide de _____ evolución, desconoce tratamiento.
Padre: Aparentemente sano.
Abuelos paternos: viven ambos, aparentemente sanos.
Abuelos maternos: viven ambos, aparentemente sanos,
Hermanos: ¿?

 Antecedentes personales no patológicos

Habita en casa propia, construida con paredes y techo de concreto. Casa de dos pisos
que cuenta con 3 recamaras y con un baño intradomiciliario, cuenta con los servicios
básicos de urbanización (luz, drenaje, agua potable, gas). Convivencia con animales
positiva a razón de 2 perros y 1 gato, vacunados. Alimentación regular en cantidad y
calidad: frutas 6/7, verduras 5/7, carnes rojas 3/7, pollo 2/7, lácteos 7/7, pastas 4/7,
legumbres 6/7, consumo de 2 litros de agua al día de garrafón y/o hervida. (eso lo
aumente, ¿qué opinan?)
Hábitos higiénicos: baño y cambio de ropa todos los días. Combe negativo. Esquema de
vacunación completo, no presenta cartilla.
Biomasa y mielotóxicos negados.

 Antecedentes personales patológicos

Toxicomanías: consumo de alcohol cada Alérgicos: negados
15 días desde los 20 años sin llegar a la Hospitalizaciones: Hace 10 días en
embriaguez. Hospital General de Teziutlán por
Quirúrgicos: negados. presentar linfocitosis y trombocitopenia;
Traumáticos: negados pérdida de peso de 6 kg en un mes.
Transfusiones: negados Crónico-Degenerativos: negados.

 Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento actual de aproximadamente un mes con cefalea de predominio
occipital de intensidad 8/10 según la escala del dolor, con irradiación hacia cuello sin
presentar fenómeno exacerbante o antecedente de atenuidad del mismo. Refiere
presentar diaforesis nocturna en reiteradas ocasiones, así como disnea de medianos
esfuerzos con dolor pleurítico ocasional, motivo por el cual acude con facultativo particular
quien da tratamiento con antimicrobianos tipo cefalosporina de tercera generación,
quinolona y derivados de la penicilina, sin encontrar respuesta favorable al término del
tratamiento, lo que genera la preocupación de familiares y es llevado al Hospital General
de Teziutlán, sitio donde se realizan laboratorios de control con los siguientes resultados:
Leucocitos 16, Neutrófilos 23, Linfocitos 49, Hemoglobina 14, Plaquetas 200, LDH 22500,
Albúmina 3, Fosfatasa Alcalina 736, GGT 1117, BT 2.5, BD 1, BI 0.5 ¿? Así viene
Posteriormente se decide su traslado a esta unidad para continuar con protocolo de
estudio a su llegada el día de hoy ¿? Con signos vitales: TA 100/70 mmHg, FC 110 lpm,
FR 24 rpm, Temperatura 36°C, se pide interconsulta con el servicio de Hematología quien
sugiere ingreso a Medicina Interna por probable Leucemia Linfoblástica Aguda, aunque
presenta inversión de la diferencia ¿QUÉ…eso está bien? así como elevación de
pruebas de función hepática tales como LDH, GGT y bilirrubinas.

 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cabeza: normocéfalo con adecuada implantación de cabello y cejas. Pupilas isocóricas,
normorrefléxicas, esclera de tinte ictérico. Narinas permeables. Adecuada coloración e
hidratación tegumentaria.
Cuello: cilíndrico. Tráquea central y desplazable sin megalias. Pulsos carotideos
presentes, sin datos de ingurgitación yugular.
Tórax: brevilíneo, sin datos de hundimiento ni deformaciones, con adecuados movimientos
de amplexión y amplexación. Murmullo vesicular de adecuada transmisión, sin ruidos
agregados. Ruidos cardiacos de buen tono, ritmo e intensidad, sin ruidos agregados.
Abdomen: blando depresible, globoso a expensas de panículo adiposo. Peristalsis normo-
audible. Hepatoesplenomegalia a la palpación profunda. Dolor a la palpación superficial y
profunda en hipocondrio derecho. Sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades: eutérmicas, eutróficas, con arcos de movimientos normales, pulsos
periféricos palpables. Reflejos osteotendinosos presentes. Llenado capilar de 2 segundos
y sin datos de edema.
Tacto Rectal: Diferido.
Exploración Neurológica: ubicado en tiempo, espacio y persona, consciente, activo,
reactivo, cooperador, sensibilidad conservada. Fuerza 5/5 en escala de Daniels. Marcha
sin movimientos anormales.

II. Exploración física

Medidas Antropométricas
Peso: 80 kg
Talla: 1.71 m
IMC: 27.3

Signos vitales:
FC: 85 lpm T/A: 110/75 mmHg
FR: 18 rpm Oximetría: 94 %
Temperatura: 36.5oC
Inspección general:
Masculino, mestizo, de complexión física endomórfica, con edad aparente similar a la
cronológica, con tinte ictérico en piel y escleras, fascies y actitud libremente escogida y
marcha normal sin movimientos anormales.
¿Nada más? :/

Estudios realizados
Leucocitos: 20.9 Na: 134 Lipasa: 499
Hb: 13.10 K: 3.9 AST: 293
Hto: 38.50 Cl: 104 ALT: 154
Plaquetas: 27 Gluc: 72 ALP: 120
TTP: 29.40 BUN: 9 BD: 5.37
TP: 21.1 Urea: 19.3 BT: 6.7
INR: 1.64 Creat: 0.7 BI: 1.29

Estudios de laboratorio
Biometría Hemática
Química sanguínea
Hemograma completo
Pruebas de Funcionamiento Hepático

Diagnóstico
 Síndrome linfoproliferativo en estudio

Plan terapéutico
Soluciones a derivación
Administración de medicamentos ¿Cuáles dicen….?

Pronostico
Reservado.