FOMENTAR LA ALIANZA DE TRABAJO  
 
La  relación  entre  la  familia  y  el  médico  es  el  medio  óptimo  para  incidir  sobre  los  pacientes  en 
cuestiones  de  salud  y  enfermedad.  Los  médicos  influyen  en  sus  pacientes  y  los  pacientes  en  sus 
médicos.  La  relación  doctor‐paciente  es  un  subsistema  esencial  del  enfoque  biopsicosocial  del 
tratamiento.  Como  tal,  es  un  tema  que  merece  especial  atención  y  consideración,  y  exige  una 
evaluación  meticulosa  cuando  esta  alianza  plantea  problemas.  El  mejor  o  peor  cumplimiento  por 
parte del médico de su responsabilidad en la relación doctor‐paciente puede afectar a la sensación 
de  bienestar  de  los  enfermos,  al  grado  de  cooperación  de  mi  paciente  y  su  familia  en  el  plan  de 
tratamiento, y no digamos al sentimiento de satisfacción con su trabajo del propio médico.  
 
Por  estos  importantes  motivos  presentaremos  a  continuación  algunas  sugerencias  prácticas  para 
fomentar el establecimiento de una alianza de trabajo constructiva entre el médico, los pacientes y 
sus  familias.  Nos  centraremos  en  el  papel  que  desempeña  el  médico,  ya  que  es  el  término  de  la 
ecuación  que  podemos  modificar.  Enumeremos  tres  habilidades  técnicas  fundamentales  en  toda 
entrevista  que  aumentan  las  posibilidades  de  entablar  una  relación  eficaz  entre  el  médico  y  la 
familia:  el  fomento  de  la  reciprocidad,  la  estructuración  de  la  entrevista  y  la  capacidad  de 
transformar la resistencia en cooperación. 
 
 
Fomento de la reciprocidad 
 
Durante la primera parte de la entrevista, médico y paciente se evalúan mutuamente. Los médicos 
intentan descubrir si un paciente será una fuente de información clara y fiable sobre el problema que 
le trae a consulta: ¿Se entenderán con facilidad el médico y el paciente y trabajarán conjuntamente? 
o  tendrán  que  esforzarse  más  para  que  esta  alianza  funcione?  Mientras  los  médicos  escudriñan  a 
fondo  a  sus  pacientes,  estos  últimos,  como  es  natural,  hacen  lo  propio  con  sus  médicos.  Por  lo 
general  los  pacientes  evalúan  en  primer  lugar  al  médico  en  las  siguientes  cuestiones:  ¿Hace  las 
preguntas  adecuadas,  pide  los  análisis  correctos,  receta  los  medicamentos  convenientes  y 
proporciona suficiente información sobre el problema por el que consulta el paciente?, ¿escucha el 
médico con atención y en actitud empática los problemas del paciente? A partir de esta valoración, el 
paciente decide si se encuentra ante un médico competente y comprensivo.  
 
Durante  esta  fase  de  la  consulta  es  importante  que  el  médico  se  concentre,  casi  en  exclusiva,  en 
fomentar  una  relación  de  reciprocidad.  Los  terapeutas  familiares  usan  el  término  acomodación  (1) 
para  describir  el  proceso  que  caracteriza  esta  primera  etapa  del  establecimiento  de  la  relación 
cooperativa. El ir al encuentro de todo paciente individual, o de los miembros de su familia, es como 
engrasar la pieza esencial de una máquina. Si está bien engrasada, lo más seguro es que la máquina 
funcione bien y eficazmente cuando sea necesario. De lo contrario, chirriará, hará demasiado ruido y 
funcionará de forma deficiente o, a veces, dejará de funcionar por completo. La acomodación, como 
la  lubrificación,  es  una  tarea  de  mantenimiento  que  por  sí  sola  no  obtendrá  el  resultado  deseado, 
pero cuya ausencia amenazará el resultado final de la interacción.  
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El  proceso  de  acomodación  se  produce  de  forma  más  consciente  en  la  fase  de  acogida  de  una 
consulta o sesión familiar. Empieza con el intercambio de saludos y el establecimiento de un primer 
contacto que da inicio a la relación con cada una de las personas. Desde una perspectiva individual, 
entraña un proceso de sintonización, de búsqueda de un lenguaje común con el que comunicarse. La 
búsqueda  de  puntos  de  interés  común  podrían  incluir  comentarios  sobre  el  tiempo  o  un  rasgo  en 
común,  o  preguntar  al  paciente  por  su  trabajo.  Se  trata  de  encontrar  una  forma  respetuosa  de 
establecer  una  conexión,  de  persona  a  persona,  antes  de  abordar  los  asuntos  principales  de  la 
consulta. Por ejemplo:  
 
• “Hola, señor Gómez, soy el doctor Pardo. ¿Cómo ha conseguido llegar a pesar de la 
nieve?”  
• “Hola, soy el doctor Pardo. ¿Se llama usted Sr. Mancini? Es un apellido italiano, ¿no 
es cierto? La familia de mi mujer procede de Italia.”  
• “Es un placer conocerle, Sr. Sierra. Veo en su ficha médica que es usted carpintero. 
Cuando estaba en la universidad, trabajé un tiempo en la construcción. Es un trabajo 
duro.”  
 
En  estas  primeras  interacciones  el  médico  puede  servirse,  de  forma  consciente  o  inconsciente,  de 
diferentes facetas de su propia historia médica o de determinadas conductas para conectar con un 
paciente en particular. Esto se puede conseguir a un nivel verbal, como en los ejemplos expuestos, o 
a  nivel  no  verbal  o  de  procedimiento.  Por  ejemplo,  si  se  trata  de  una  mujer  deprimida,  el  médico 
puede dirigirse a ella en tono tranquilizador. Si el paciente es un varón enérgico y ansioso que acaba 
de sufrir un infarto de miocardio, el médico podría hablarle con seguridad y determinación. Con los 
pacientes  particularmente  difíciles,  el  proceso  de  entablar  una  relación  de  reciprocidad  podría 
requerir imitar sus conductas, como sentarse de la misma forma, acompasar nuestro ritmo de voz al 
suyo o imitar algunos de los gestos del paciente hasta que éste se sienta lo suficientemente cómodo 
como para permitir un intercambio productivo.  
 
Una vez forjado el vínculo, la acomodación requiere escuchar con atención para conocer el sistema 
de  “creencias”  sobre  salud  del  paciente,  sus  explicaciones  culturales  para  la  enfermedad  y,  sobre 
todo,  su  diagnóstico  personal  del  problema.  El  entendimiento  de  la  posición  del  paciente 
proporciona un punto de partida para negociar el diagnóstico (si el médico está  de  acuerdo con el 
que propone el paciente) y para colaborar en la planificación eficaz del tratamiento. 
  
PACIENTE. “Creo que tengo algunos bultos en el cuello, doctor. Quiero que me los 
examine.”  
DOCTOR. “Así que ha notado algunos bultos extraños en el cuello. ¿Está preocupado 
por algo en especial?”  
PACIENTE. “Bueno, digamos que sí. Hace unos años, mi hermano murió de la 
enfermedad de Hodgkin, y temo que yo la padezca también.”  
 
Este  sencillo  ejemplo  muestra  cómo  hacer  explícitas  las  intenciones  de  un  paciente  y  entender  su 
propio diagnóstico para poder iniciar el plan de tratamiento adecuado. 
  
Cuando se interacciona con más de una persona a la vez, corno ocurre en las sesiones familiares, la 
acomodación  significa  además  prestar  atención  a  la  triangulación  emocional  y  las  coaliciones 
familiares (y en el capítulo 3 la explicación de estos conceptos). Para ser eficaz, es importante que el 
médico  fomente  una  alianza  de  trabajo  positiva  tanto  con  el  paciente  como  con  los  restantes 
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miembros de su familia, en lugar de dejarse arrastrar por parte del paciente hacia el establecimiento 
de una coalición contra otros miembros de su familia o viceversa. 
 
DOCTOR. “Gracias por venir para ayudarme a entender los problemas que padece 
últimamente su mujer para conciliar el sueño, Sr. Herrero.”  
SR. HERRERO. “No veo en qué puedo ayudarle. Estoy seguro de que mi mujer ya le ha 
dicho que ronco, y seguramente le ha comentado que ése es el motivo de que no  
pueda dormir. Pero dudo de que ésa sea la razón. Hace años que ronco. Quizá si le 
recetara algún somnífero todos podríamos descansar un poco.”  
DOCTOR. “Su punto de vista es indudablemente muy importante para mí. Quizá 
todos podamos trabajar juntos para resolver este problema. Me gustaría conocer las 
opiniones de los dos sobre la causa de este trastorno de sueño.” 
 
En este ejemplo, el Sr. Herrero supuso que el médico ya había tomado partido por su esposa. Esta 
suposición es frecuente cuando el paciente ha mantenido una larga entrevista con un médico en la 
que  no  haya  incluido  a otros miembros de  su  familia. Sólo  por  este  motivo ya resulta útil  conocer 
cuanto  antes a los  miembros  de  la  familia  de  un  paciente nuevo.  Esto no sólo permite  al  médico 
imaginar la cara de la persona que menciona un paciente cuando habla de su familia, sino también 
establecer un primer contacto que facilite futuras interacciones.  
 
Cuando se produce una emergencia o en medio de una crisis grave, puede ser incómodo tener que 
realizar  un  proceso  de  acomodación  con  familiares  desconocidos.  En  el  ejemplo  mencionado,  el 
médico se concentró en el Sr. Herrero en una fase temprana de la interacción y le pidió su opinión 
sobre el problema. Le hizo saber que estaba dispuesto a oír su  opinión  sin culparle, y que con ello 
podía  contribuir  a  mitigar  el  problema,  más  que  a  agudizarlo.  Luego,  el  médico  concedió  la  misma 
oportunidad a la Sra. Herrero de expresar su opinión sin que eso implicara culparlo o tomar partido. 
 
En el mismo ejemplo, el médico vuelve a adoptar una postura flexible desde la que puede mostrar su 
empatía y apoyar a cada persona de forma alterna.  
 
DOCTOR. “Sr. y Sra. Melero, les agradezco que se hayan tomado la molestia de venir 
a yerme para hablar de los problemas que recientemente ha tenido su hijo para 
mantener su nivel de azúcar en un límite favorable. Como dije a Rafael, la diabetes 
puede ser difícil de controlar y necesitamos toda la ayuda que podamos conseguir.”  
SR. MELERO. “Bueno, creo que si mi mujer alimentara debidamente al niño, quizá no 
habría ningún problema. Se lo he dicho, pero no me hace caso.”  
SRA. MELERO. “Por qué tengo que hacerte caso? Nunca estás en casa para saber lo 
que come.”  
DOCTOR. Evidentemente creo importante conocer la opinión de los dos. Para mí, 
está claro que están preocupados por su hijo, de lo contrario no estarían aquí hoy. 
Empecemos con Rafael y díganme qué problemas tiene para seguir su dieta.” 
 
Si el médico logra establecer una alianza con cada uno de los miembros de esta familia, podrá darse 
como  resultado  una  conversación  productiva  en  la  que  los  padres  actúen  de  común  acuerdo  para 
ayudar a su hijo a observar su dieta. Pero si la Sra. Melero y Rafael recriminan constantemente al Sr. 
Melero,  esta  coalición  madre‐hijo podría  indicar al  médico  la  necesidad  de consultar  o derivar  a  la 
familia a un terapeuta familiar. Cuando la triangulación o las coaliciones dificultan continuamente el 
tratamiento,  se  hace  necesario  un  nuevo  enfoque.  Es  importante  ser  capaz  de  negociar  la 
triangulación o las coaliciones problemáticas y desarrollar unas alianzas de trabajo constructivas para 
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fortalecer  la  confianza  del  paciente,  así  como  la  de  su  familia,  en  la  competencia  profesional  del 
médico. Si esto no se consigue, el médico se puede ver envuelto en interacciones problemáticas.  
 
A lo largo de los años, el doctor C siempre había trabajado de forma gratamente satisfactoria 
con el Sr. Alegría. El año anterior, la hija del Sr. Alegría se había mudado a la ciudad, en parte 
para estar más cerca de su padre cada vez más anciano. El Sr. Alegría estaba un poco obeso y 
padecía una moderada hipertensión. Su hija empezó a acompañarle a sus citas médicas y no 
tardó en exigir al doctor C que vigilara su medicación más de cerca y que sometiera a su padre 
a  un  “examen  médico  completo”.  Mientras  que  ella  era  bastante  exigente  y  difícil  de 
complacer, el Sr. Alegría seguía contento con la atención médica que recibía, consideraba que 
los análisis adicionales no eran necesarios y defendía a su médico ante su hija. Puesto que el 
doctor  C  consideraba  al  Sr.  Alegría  como  “el  paciente”,  siguió  adelante  con  el  tratamiento 
esforzándose por minimizar o ignorar las exigencias y protestas de la hija.  
 
Desgraciadamente, unos meses más tarde el Sr. Alegría sufrió un grave ataque de apoplejía, 
que le dejó en coma hasta que finalmente murió. Al parecer de la hija del Sr. Alegría, lo que 
había  hecho  el  doctor  C  había  sido  alentar  en  su  padre  una  actitud  que  ella  consideraba 
minimizar  sus  problemas  de  salud  y,  por  lo tanto,  después  del  ataque  estaba  furiosa  con  el 
doctor  C  y  le  echaba  la  culpa  de  lo  ocurrido.  Esta  relación  difícil  entre  el  médico  y  los 
familiares  del  paciente  convirtió  en  una  situación  compleja  y  desagradable  las  decisiones  a 
tomar  sobre  la  atención  médica,  y  complicó  el  duelo  posterior  a  la  muerte  del  paciente, 
haciéndolo difícil tanto para la hija como para el médico. 
 
Después de esta experiencia, el doctor C prometió dedicar más tiempo y energías a establecer 
una alianza con los familiares de sus pacientes, ya que reconoció que no tenerlos en cuenta 
suele ser perjudicial a largo plazo.  
 
 
Asumiendo el liderazgo durante la entrevista 
 
 
Asumir el liderazgo estructurando una entrevista bien organizada también aumenta la confianza del 
paciente  en  la  competencia  del  médico.  Una  entrevista  bien  organizada  significa  algo  más  que 
formular preguntas abiertas para que el paciente pueda expresar libremente sus sentimientos.  
 
También significa fijar unos objetivos a la sesión, dotarla de una estructura y asignar unas tareas para 
alcanzar esos objetivos y llenar de sentido las responsabilidades propias de los roles tanto del médico 
como  del  paciente.  En  lo  referente  a  estos  roles,  el  terapeuta  familiar  Whitaker  conceptúa  las 
primeras  etapas  de  una  relación  psicoterapéutica  como  una  lucha  por  estructurar  la  sesión  y  la 
motivación hacia el cambio (2). En su opinión, el terapeuta ha de hacerse responsable de estructurar 
la sesión, reconociendo al tiempo la necesidad de que la iniciativa del cambio debe permanecer en 
manos del paciente. Whitaker cree que, en muchos casos, el impasse terapéutico es resultado de la 
confusión  en  torno  a  quién  se  hace  cargo  del  tratamiento  y  quién  del  cambio.  Adaptando  estos 
conceptos  al  contexto  de  la  atención  primaria,  nos  gustaría  considerar  que  es  el  médico  quien  se 
hace  cargo  de  la  sesión  de  consulta  y  el  plan  de  tratamiento,  al  tiempo  que  reconoce  que  los 
miembros de la familia son necesariamente quienes conservan la responsabilidad de su propia salud 
y recuperación. La manera en la que un médico decide estructurar una sesión es fundamental para 
definir su propio rol, además de formar parte de su contribución al éxito del tratamiento.  
 
Algunas reglas básicas para la estructuración de una entrevista o sesión de consulta pueden ayudar al 
médico  a  mantener  el  control  sobre  la  misma,  a  evitar  que  un  miembro  de  la  familia  domine  la 
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discusión  y  a  emplear  el  tiempo  de  la  forma  más  eficaz.  En  una  consulta  familiar  creemos  que  el 
médico necesita dirigir los intercambios, lo que requiere unas habilidades técnicas significativamente 
diferentes de las que son necesarias en una consulta individual. Las siguientes reglas básicas ayudan 
al médico a dirigir una entrevista familiar de forma eficaz:  
 
1. Procure que las personas respeten los turnos para hablar. Durante una consulta o sesión, el 
médico necesita imponer su liderazgo para salvaguardar el derecho de cada persona a expresar sus 
opiniones.  
 
2. Asegúrese de que cada persona hable en la primera persona del singular.  Insista en que 
cada  persona  del  grupo  sólo  hable  por  sí  misma  y  así  evitará  que  la  discusión  degenere  en  los 
reproches o las acusaciones.  
 
PACIENTE  A  SU  MARIDO.  “Siempre  me  estás  regañando  por  mi  peso.  Nadie  podría 
perder peso viviendo con un criticón como tú.”  
DOCTOR.  “Mientras  discutamos  estos  problemas  difíciles,  le  agradecería  que  se 
ciñera a la regla de empezar todas las frases por ‘Yo...’ o ‘a mí...”  
PACIENTE. “Bueno, a mí me cuesta seguir la dieta que usted me recomendó.”  
DOCTOR AL MARIDO. “El seguir una dieta a menudo es un reto para las personas más 
voluntariosas. En su opinión, ¿en qué momentos su esposa respeta mejor la dieta?”  
 
En  este  ejemplo,  la  paciente  pasó  rápidamente  a  echar  la  culpa  de  sus  problemas  a  su  marido.  Al 
pedirle  que  hablara  en  primera  persona  del  singular,  el  médico  fue  capaz  de  volver  a  encauzar  la 
discusión para que fuera más constructiva y menos recriminatoria.  
 
3. Insista en los puntos fuertes. Incluso durante las interacciones más difíciles o con los pacientes 
más enfermos, se puede observar y emplear algún recurso o punto fuerte para el tratamiento. Este 
enfoque  aumenta  la  autoestima  de  las  personas,  reconoce  los  progresos  positivos,  minimiza  el 
conflicto  y  anima  a  la  familia  a  responsabilizarse  tanto  como  le  es  posible  de  la  salud  de  sus  seres 
queridos.  
 
PACIENTE. “Bueno, me cuesta seguir la dieta que usted me recomendó.”  
DOCTOR AL MARIDO. “El seguir una dieta a menudo es un reto para las personas más 
voluntariosas. En su opinión, ¿en qué momentos su esposa respeta mejor la dieta?”  
MARIDO.  “Bueno,  parece  que  la  respeta  bastante  cuando  estoy  fuera,  de  viaje  de 
negocios.”  
ESPOSA. “No sabía que te hubieras dado cuenta. Cuando estás fuera, para mí es más 
fácil comer bien.”  
DOCTOR.  “En  primer  lugar,  me  impresiona  mucho  que  usted,  Sr.  García,  sea  tan 
observador.  En  segundo  lugar  está  claro,  Sra.  García,  que,  hasta  cierto  punto,  es 
capaz  de  comer  bien  cuando  se  encuentra  sola  en  casa.  Quizá  les  apetezca 
aprovechar  esta oportunidad para decidir juntos cómo podrían sacar  fruto de estas 
cualidades cuando ambos se encuentran en casa, como suele ser el caso.”  
 
4. Haga usted mismo de modelo de esta conducta. En calidad de líder de la consulta o sesión, el 
médico establece el tono de la discusión según la forma de hablar que adopte. Si habla en primera 
persona del singular y de forma respetuosa con cada persona, y muestra confianza en la capacidad 
del  paciente  y  su  familia  para  movilizar  sus  recursos  con  el  fin  de  combatir  la  enfermedad  o  el 
problema, su conducta suele resultar contagiosa.  
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Transformar la resistencia en cooperación 
 
La  cooperación  y  la  resistencia  son  fenómenos  interpersonales  que  constituyen  procesos 
bidireccionales. Es difícil cooperar con una persona que se muestra indiferente o agresiva. También 
resulta  difícil  vencer  la  resistencia  de  alguien  que  se  niega  a  luchar.  En  el  contexto  de  la  atención 
primaria, esto significa que tanto la cooperación como la resistencia nos dan, hasta cierto punto, una 
medida de la calidad de la relación establecida entre el médico y el paciente o su familia. Preferimos 
el término “cooperación” al término “cumplimiento”, porque la cooperación implica un intercambio 
de naturaleza colaboradora e interpersonal.  
 
El  cumplimiento,  en  cambio,  implica  que  el  médico  da  órdenes  que  el  paciente  está  obligado  a 
cumplir. Este marco conceptual autoritario puede degenerar en situaciones en las que los pacientes 
mienten u omiten información para protegerse a sí mismos, simulando un buen cumplimiento para 
salvaguardar la relación con un médico al que aprecian. La cooperación supone un esfuerzo tanto por 
parte del médico como por parte del paciente para expresar el propio punto de vista y entender el 
del otro.  
 
La  cooperación  es  el  resultado  de  muchos  factores,  sobre  todo  del  vínculo  establecido  entre  el 
médico,  el  paciente  y  su  familia,  y  de  la  aceptación  general  de  un  plan  de  tratamiento  acordado  y 
comprensible para todos.  
 
PACIENTE.  “Entiendo  que  tengo  que  comer  menos  y  renunciar  por  completo  a  los 
dulces si quiero controlar mi diabetes.”  
MARIDO. “¿Cree usted recomendable que toda nuestra familia cambie de dieta?”  
DOCTOR. “¿Qué le parece la idea?”  
MARIDO. “Creo que debo apoyar a mi mujer, pero también temo acabar guardándole 
rencor si tengo que dejar de comer cosas que me gustan.”  
PACIENTE. “Yo no espero que lo hagas.”  
DOCTOR.  “Muchos  aspectos  de  la  dieta  de  su  esposa  son  aconsejables  en  una 
nutrición  sana,  así  quizá  quiera  aprovechar  esta  oportunidad  para  cambiar  algunos 
de los hábitos alimentarios de su familia. Pero es muy importante que los de su casa 
no  hagan  demasiados  sacrificios,  pues  creará  resentimiento.  Usted  y  su  esposa 
pueden  echar  mano  de  su  inventiva  y  descubrir  platos  alternativos  que  ella  puede 
comer cuando el resto de la familia desee tomar dulces de postre.”  
MARIDO.  “Entiendo.  Haremos  todos  un  esfuerzo.  Su  bienestar  es  importante  para 
toda la familia.”  
La resistencia surge cuando el médico y el paciente o su familia se enzarzan en una 
lucha en torno al tratamiento. Esta lucha puede ser evidente y dejar claro el motivo 
por  el  que  el  paciente  no  mejora;  pero  también  puede  ser  encubierta  y,  aunque  el 
paciente no mejore, el médico puede no darse cuenta de que él o su familia no están 
de acuerdo con el plan de tratamiento y, por lo tanto, no lo cumplen en su totalidad. 
En el siguiente ejemplo, las insinuaciones del marido ofrecen indicios de que no está 
totalmente de acuerdo con el plan de tratamiento y, por lo tanto, dejará que sea su 
esposa quien se encargue de cumplirlo. 
PACIENTE. “Entiendo que tengo que comer menos y renunciar a los dulces si quiero 
controlar mi diabetes.”  
DOCTOR AL MARIDO. “Qué le parece la idea?”  
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MARIDO.  “No  me  gusta,  pero  supongo  que  ella  tiene  que  hacer  lo  que  le  diga  ‘el 
médico’.”  
DOCTOR. “Es muy importante que su esposa mantenga la enfermedad bajo control. 
Lo mejor que puede hacer por el bien de su salud es perder peso.”  
MARIDO: “Eso es cosa suya.”  
 
Cuando se trabaja con pacientes resistentes, suele darse una marcada tendencia a creer que la falta 
de cooperación es el resultado de una falta de información o un malentendido. Cuando un paciente 
no hace lo que le pedimos, alzamos el tono de voz para repetir, cada vez con mayor detalle, la misma 
información sobre el mismo plan de tratamiento.  
 
PACIENTE.  “Bueno,  doctor,  he  probado  a  prescindir  de  los  dulces,  pero  mi  nivel  de 
glucemia no deja de aumentar.”  
DOCTOR.  “Quizá  deba  volver  a  ver  a  la  especialista  en  nutrición  para  examinar  de 
nuevo su dieta.”  
PACIENTE. “Ya he ido tres veces. No estoy segura de que me esté ayudando.”  
Cuando  el  paciente  ha  sido  informado  claramente  una  vez,  o  incluso  dos,  es  útil 
plantearnos la hipótesis de que insistir en “más de lo mismo” difícilmente vaya a ser 
productivo y que el paciente o su familia quizá no  estén de acuerdo o dispuestos a 
participar en el plan de tratamiento tal y como está organizado actualmente (3).  
PACIENTE.  “Bueno,  doctor,  he  probado  a  prescindir  de  los  dulces,  pero  mi  nivel  de 
glucemia no deja de aumentar.”  
DOCTOR.  “Bueno,  dice  que  ha  probado  a  prescindir  de  los  dulces.  ¿le  ha  costado 
mucho?”  
PACIENTE. “Bueno, a decir verdad, doctor, mi madre tuvo diabetes. De vez en cuando 
tomaba de postre algún dulce y murió de vieja. Yo soy hija suya, así que supongo que 
lo puedo hacer también. No puedo dejar de lado todo lo que me gusta.”  
DOCTOR.  “Tampoco  querría  que  lo  hiciera.  Examinemos  su  diabetes  para  ver  hasta 
qué punto se parece a la de su madre. Puede que sea similar y puede que no. Puesto 
que su nivel de glucemia es alto, desafortunadamente tenemos que suponer que no 
puede  saltarse  el  régimen  tan  fácilmente  como  hacía  su  madre.  Durante  las 
siguientes  dos  semanas,  me  gustaría  que  escribiera  un  diario.  Anote  lo  que  come 
cada  día,  incluyendo  los  dulces  que  toma  en  ocasiones,  y  apunte  su  nivel  de 
glucemia.  De  este  modo  podemos  averiguar  hasta  qué  punto  puede  tratar  su 
diabetes como lo hacía su madre. Si surge algún problema, necesitaremos encontrar 
la  manera  de  que  usted  disfrute  de  la  comida,  con  platos  especiales  que  no  sean 
dulces. Quizá sería conveniente que su familia le acompañara a la próxima consulta 
para que nos ayuden con este problema.”  
PACIENTE. “Espero que no tengamos que hacerlo, doctor, pero supongo que tendré 
que afrontar las cosas como son.”  
 
 
Una situación común en la que nos encontramos con una exacerbación de los síntomas del paciente 
por motivos inexplicables, es la que se da cuando el “cliente”, es decir, la persona más motivada e 
interesada en el tratamiento, no es el paciente (3). Por ejemplo, el cliente en una revisión periódica 
de un niño sano suelen ser los padres del mismo, pero también puede ser un abuelo que opina que el 
padre  no  está  abordando  el  problema debidamente. Cuando  un  varón  de mediana edad  acude  ala 
consulta para someterse a un reconocimiento médico completo, el cliente puede ser él mismo, pero 
a  menudo  es  su  esposa  quien  está  preocupada  porque  considera  que  “trabaja  demasiado”.  Un 
adolescente que se queja de una vaga molestia puede acudir a la consulta sólo porque sus padres le 
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han  obligado.  Por  lo  general,  la  cooperación  es  mayor  cuando  el  “cliente”  se  implica  en  el 
tratamiento.  La  resistencia  se  podría  presentar  cuando  el  paciente  y  el  cliente  no  coinciden  en  la 
misma persona y el médico no se da cuenta de ello.  
 
DOCTOR. “En qué le puedo ayudar hoy?”  
PACIENTE. “He venido para hacerme un chequeo.”  
DOCTOR.  “¿Hay  algún  motivo  en  particular  que  le  haya  hecho  venir  para  un 
reconocimiento médico?”  
PACIENTE. “Bueno, el padre de mi mujer murió de un infarto cuando tenía mi edad, y 
ella quiere que me comprueben el corazón.”  
DOCTOR. “¿Qué piensa usted sobre eso?”  
PACIENTE. “Pienso que son manías de mi mujer. Mi corazón está bien. Corro un par 
de kilómetros todos los días.”  
DOCTOR. “¿Por qué no se hace de todos modos el reconocimiento y le propone a su 
esposa que le acompañe la próxima vez para discutir los resultados de las pruebas?”  
PACIENTE. “Me parece una buena idea, doctor. A mí seguramente no me creería.”  
 
Por  último,  el  médico  podría  encontrar  resistencia  al  tratamiento  cuando  no  entiende  el  auténtico 
significado  que tiene el  síntoma para  el  paciente o  su  familia. Corno  se  mencionó en  el capítulo 1, 
algunos  síntomas  o  enfermedades,  además  de  causar  dolor  o  dificultades,  pueden  también 
desempeñar alguna función adaptativa para el paciente. En tal caso, el paciente podría temer que, en 
cierto sentido, renunciar al síntoma le produzca más dolor que la propia enfermedad. Este problema 
se suele manifestar con frecuencia  en  los pacientes que cobran  una  pensión  por invalidez  o en los 
niños que padecen fobia escolar. ¿Son mayores las ventajas que brinda la enfermedad que el miedo 
a las posibles consecuencias del tratamiento? Del mismo modo, una mujer con un marido adicto al 
trabajo  que  sólo  le  presta  atención  cuando  está  enferma,  podría  mostrar,  consciente  o 
inconscientemente, cierta ambivalencia a la hora de seguir meticulosamente las recomendaciones de 
su médico sobre el tratamiento.  
 
Claro que estos casos no son habituales. No obstante, cuando persiste la resistencia de un paciente o 
su familia al tratamiento, es útil explorar los riesgos que implica la curación para dicho paciente: “Si 
de la noche a la mañana se recuperara usted de su enfermedad, ¿cómo cambiaría su vida?” “Cómo 
cambiarían sus relaciones significativas?” En esta situación puede ser útil ayudar al paciente o a su 
familia  a  examinar  si  la  curación  podría  inducir  una  situación  peor  que  la  enfermedad.  De  esta 
manera, la continuación o modificación del tratamiento será posible sin que las personas expresen 
indirectamente sus ambivalencias a través de la resistencia al mismo.  
 
DOCTOR.  “No  entiendo,  Juana,  por  qué  tu  nivel  de  azúcar  sigue  tan  alto.  Soy 
consciente de que comprendes las indicaciones dietéticas que debes seguir. Y sé que 
eres  una  chica  lista  para  tener  quince  años.  Quizá  haya  algo  que  no  acabo  de 
entender de tu situación.”  
JUANA. “No sé, doctor. Es un misterio para mí.”  
DOCTOR.  “Me  pregunto  qué  pasaría  si  de  ¡a  noche  a  la  mañana  te  curaras  y  ya  no 
tuvieras que afrontar el problema de la diabetes.”  
JUANA. “Sería maravilloso, doctor. Se solucionarían todos mis problemas.”  
DOCTOR. “Cómo cambiaría la relación que tienes con tus padres?”  
JUANA. “Bueno, supongo que tendrían que entrometerse con algún otro aspecto de 
mi vida.”  
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DOCTOR. “Así que el tratamiento de la diabetes es una de las facetas de tu vida en la 
que tú y tus padres tenéis diferencias. Ellos intentan decirte lo que tienes que hacer, 
y tú estás resuelta a hacerlo a tu manera.”  
JUANA.”Lo que dice es cierto. Es mi cuerpo.”  
DOCTOR. ¿Haces lo que te parece, incluso si a veces te perjudica?”  
JUANA. “Bueno, tal vez.”  
DOCTOR. “Qué te parece si invito a tus padres a discutir sobre tu enfermedad? Quizá 
logremos  encontrar  una  forma  en  la  que  puedas  hacerte  cargo  del  problema  y,  al 
mismo tiempo, asegurarles de que estarás bien.”  
 
En este ejemplo, el tratamiento de la diabetes de  esta  adolescente se ha entrelazado con su  lucha 
por  independizarse  de  sus  padres.  Cuando  estos  últimos  la  aconsejan  o  la  regañan  por  no  cuidar 
adecuadamente de sí misma, ella  lo toma como una intromisión y se rebela. Sin entender primero 
qué  función  ha  llegado  a  desempeñar  el  tratamiento  en  esta  familia,  es  probable  que  cualquier 
intento de supervisarlo fracase.  
 
Para entablar una relación de colaboración y cooperación con los pacientes es fundamental que el 
médico reconozca claramente cuáles son las áreas sobre las que tiene control y cuáles no. Aunque 
podemos  dar  consejos,  recetar  medicamentos,  recomendar  tratamientos  y  tratar  de  persuadir  a 
nuestros pacientes, en última instancia sólo ellos pueden efectuar directamente el cambio. Nuestros 
pacientes  tienen  el  derecho  y  la  responsabilidad  de  decidir  hasta  qué  punto  van  a  seguir  nuestras 
recomendaciones. Por lo tanto, en el proceso del tratamiento, hemos de concentrar la atención en 
nuestra  propia  conducta:  en  estructurar  la  sesión  de  la  forma  más  útil,  en  idear  el  mejor  plan  de 
tratamiento,  en  emplear  los  puntos  fuertes  y  recursos  del  paciente  y  su  familia  para  ayudar  al 
primero a curarse, y en disfrutar con nuestro trabajo.  
 
 
Conflictos personales del médico que contribuyen  
a generar resistencia 
 
 
Las experiencias personales de los médicos pueden ser enriquecedoras para su ejercicio profesional y 
facilitar una mayor empatía con los pacientes y un mayor número de estrategias para la atención a 
los  mismos  (4).  (Para  una  exposición  más  detallada  de  estos  temas,  véase  el  capítulo  23.)  No 
obstante,  los  conflictos  personales  sin  resolver  pueden  afectar  negativamente  nuestra  capacidad 
para  comprender  claramente  las  necesidades  de  los  pacientes  y  para  realizar  nuestro  trabajo  lo 
mejor  posible.  Esta  interferencia  en  el  funcionamiento  del  médico  puede  contribuir  a  generar 
resistencia y puede provenir de muchas fuentes. Algunos casos pueden parecerse a nuestra situación 
familiar actual, de tal forma que enturbien nuestro criterio. Un médico cuyo padre acabe de morir de 
un infarto repentino podría empezar a remitir un número mayor de pacientes para la implantación 
de un catéter y discutir agriamente con aquellos que pusiesen objeciones.  
 
Las situaciones de los pacientes podrían reactivar conflictos sin resolver de nuestra propia familia de 
origen  (5,6).  Un  médico  cuya  madre  fue  alcohólica  podría  enfadarse  más  de  lo  necesario  cuando 
trate  con  pacientes  que  abusan  del  alcohol.  Otros  problemas  más  comunes,  como  la  fatiga,  la 
enfermedad  y  la  falta  de  energías  en  general  pueden  afectar  a  nuestra  capacidad  para  pensar  con 
claridad  cuando  encontramos  que  un  paciente  se  resiste  a  lo  que  consideramos  el  procedimiento 
médico correcto. Las interacciones que tenemos con los pacientes durante las primeras horas de una 
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tarde  pueden  influenciarnos  de  tal  forma  que  afecten  al  tratamiento  que  damos  a  los  pacientes 
siguientes el resto de la tarde (7).  
 
A veces, la conducta de un paciente o de un miembro de su familia va tan en contra dé los valores de 
un médico que éste tiene problemas para crear o mantener una alianza con esa persona o para llegar 
a entender la conducta que él considera ofensiva. Los casos de malos tratos o abusos sexuales u otra 
actividad  delictiva  son  ejemplos  comunes  de  situaciones  que  constituyen  un  reto  para  crear  una 
buena alianza de trabajo entre los pacientes implicados y su médico. Incluso la más ligera sospecha 
de la existencia de tales problemas, o de algo que vaya en contra del propio código ético del ejercicio 
médico, puede contribuir a dificultar la relación terapéutica entre el médico y el paciente y su familia.  
La doctora R, una activa militante del movimiento feminista, disfrutaba de su consulta de obstetricia. 
Era  muy  comprensiva  y  competente  cuando  orientaba  a  las  mujeres  ante  las  dificultades  físicas  y 
emocionales del embarazo y el parto.  
 
La Sra. de Hernández vino a ver a la doctora R cuando estaba embarazada de 18 semanas. Apenas 
hablaba inglés, puesto que acababa de afincarse en el país. Había conocido a su marido cuando vino 
a  visitar  a  unos  parientes;  se  quedó  embarazada  y  se  casó  con  él.  Su  embarazo  transcurría  sin 
complicaciones,  aunque  la  Sra.  de  Hernández  acusaba  el  estrés  por  todos  los  cambios  que  había 
experimentado en un período de tiempo tan corto. La Dra. R la veía con frecuencia y le daba todo el 
apoyo que podía.  
 
A las 36 semanas de embarazo, la Sra. de Hernández acudió a la consulta de la doctora R quejándose 
de  unas  leves  hemorragias  intermitentes  que  parecían  producirse  después  de  mantener  relaciones 
sexuales  con  su  marido,  ante  la  insistencia  de  este  último.  Después  de  hacerle  una  serie  de 
preguntas,  la  Sra.  de  Hernández  reconoció  que,  llegado  a  este  punto  del  embarazo,  no  quería 
mantener  relaciones  sexuales  con  su  marido,  pero  que  éste  hacía  caso  omiso  de  sus  deseos.  La 
doctora  R  sólo  había  visto  al  marido  durante  breves  momentos,  pero  consideró  su  conducta 
censurable  e  inaceptable.  Cogió  un  formulario  y  escribió  una  receta  prohibiendo  a  la  Sra.  de 
Hernández que, por razones médicas, mantuviera relaciones sexuales hasta después del parto.  
 
El  Sr.  Hernández  había  expresado  que  no  deseaba  presenciar  el  alumbramiento  de  su  hijo,  pero 
estaba presente cuando la doctora R entró en la sala de partos. Cuando recordó la descripción que 
había hecho la Sra. de Hernández de la conducta anterior de su marido, se llenó de ira. La impresión 
que la doctora R tenía de aquel hombre no cambió cuando, durante las horas siguientes, se dedicó a 
mofarse y hacer bromas fuera de lugar mientras su mujer soportaba los dolores del parto. Dejó bien 
claro que el bebé iba a ser un niño que se llamaría como él. Ni siquiera había pensado en un nombre 
para  el  caso  de  que  fuera  una  niña.  La  doctora  R  se  mostró  fría  con  él  y  no  le  dirigió  ni  una  sola 
palabra, al tiempo que seguía apoyando a la Sra. de Hernández. 
 
Durante  la  última  hora  del  parto,  el  Sr.  Hernández  abandonó  la  sala.  Volvió  a  entrar  justo  cuando 
nació el bebé: una niña. La doctora R siguió dirigiéndose sólo a la madre y al bebé, y le dijo a la recién 
nacida:  “Tienes  una  madre  estupenda.  Va  a  cuidar  muy  bien  de  ti.”  Al  día  siguiente,  durante  las 
visitas,  la  doctora  R  encontró  a  la  Sra.  de  Hernández  algo  deprimida,  y  ésta  le  informó  de  que  su 
marido aún no había venido a visitarla y que sabía que si el bebé hubiese sido un niño, él no se habría 
marchado del hospital.  
 
Al cabo de un tiempo, la doctora R comentó esta experiencia con una compañera de profesión. Se 
preguntaba cómo podía haberse logrado una buena acomodación con alguien tan odioso. Su colega 
le  planteó  varias  cuestiones  que  la  ayudaron  a  reconsiderar  la  situación:  ¿Qué  motivó  la 
desagradable conducta del Sr. Hernández?. Aquella situación, ¿hasta qué punto fue resultado de la 
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ansiedad,  la  inseguridad  y  los  valores  culturales?  Al  final,  ¿habría  sido  útil  para  la  paciente  el 
establecimiento  de  algún  tipo  de  alianza  entre  la  doctora  y  el  padre?  La  doctora  R  se  vio  en  un 
conflicto entre sus propios valores y su compromiso y responsabilidad para ayudar a sus pacientes.  
 
Por  último,  las  interacciones  con  otros  profesionales  pueden  influir  también  en  la  manera  en  que 
tratamos a determinados pacientes, especialmente en casos polémicos. Si entre los especialistas se 
crea  una  división de opiniones y  éstos  se enzarzan  en una lucha para imponer su criterio sobre un 
caso, la situación puede agudizar los problemas del  médico, además de  la resistencia del  paciente. 
Por ejemplo, un oncólogo puede recomendar intentar todos los tratamientos al alcance con un niño 
de  cinco  años  que  padece  un  tumor  cerebral  maligno,  aun  cuando  los  efectos  secundarios  sean 
graves y el pronóstico no sea favorable. El médico de atención primaria del niño que se encuentra en 
esta situación quizá prefiera interrumpir los tratamientos intensivos cuando parece que el niño va a 
morir  sin  remedio.  La  familia,  a  la  que  conoce  desde  hace  muchos  años,  recurre  a  él  para  que  les 
aconseje  sobre  el  tratamiento.  En  situaciones  de  gran  intensidad  como  ésta,  las  luchas  entre  los 
especialistas y los médicos de atención primaria son comunes y pueden reflejar la ambivalencia de la 
familia acerca de la decisión de continuar o suspender el tratamiento. 
 
La supervisión de un experto en terapia familiar sistémica y los grupos Balint ofrecen algunas de las 
mejores  soluciones  para  vencer  la  “resistencia  del  médico”.  La  supervisión  sistémica  puede  estar 
indicada cuando el médico colabora con un colega de orientación sistémica que está dispuesto a ver 
a familias problemáticas. Es raro que otro médico no vea a un paciente o a una familia bajo otra luz, 
lo que facilita dar un nuevo enfoque al tratamiento (8). Para los médicos, los grupos Balint también 
son un medio importante de examinar nuestras propias reacciones ante los pacientes con la ayuda 
de  compañeros  con  los  que  existe  una  relación  de  confianza  (9,10).  Todo  médico  de  atención 
primaria  necesita  contar  con  un  sistema  que  le  permita  abordarlos  problemas  personales  que 
inevitablemente  surgen  a  raíz  de  su  profesión.  Este  proceso  estimulará  nuestra  creatividad  y  nos 
permitirá encontrar el tratamiento más eficaz. También logrará hacer de las dificultades con nuestros 
pacientes una vía de perfeccionamiento, tanto personal como profesional.  
 
Para concluir este capítulo, presentaremos un cuestionario con diez preguntas que se pueden aplicar 
para evaluar la alianza médico‐paciente. Esta herramienta sirve para valorar la probabilidad de que 
surjan  futuros  problemas  en  la  relación  médico‐paciente  que  pudieran  perjudicar  o  influir 
negativamente en el tratamiento. Las dificultades de la alianza médico‐paciente o la alianza médico‐
familia pueden deberse al paciente, al problema por el que consulta y al enfoque del médico. Estas 
preguntas se centran sobre todo en la contribución del médico a la creación de esta alianza, lo que 
incide claramente en un solo término de la ecuación, pero que es el término sobre el que tenemos 
cierto control. Esta herramienta será útil para decidir cuáles son las familias que requieren especial 
atención en el momento de establecer la alianza terapéutica.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROTOCOLO  
 
Evaluación de la interacción médico‐familia 
 
 
1  Basándose  en  el  problema/los  problemas  por  el/los  que  consulta  el  paciente,  ¿cómo  evalúa  su 
disposición de colaborar?  
 
(4)[ ] Paciente dispuesto a cooperar que presenta problemas agudos limitados a sí mismo.  
(3)[ ] Paciente dispuesto a cooperar con problemas estables a largo plazo.  
(2)[  ]  Paciente  dispuesto  a  cooperar  con  problemas  inestables  a  largo  plazo  que  requieren 
supervisión atenta.  
(1)[ ] Paciente no dispuesto a cooperar con problemas estables a largo plazo que requieren 
supervisión atenta. 
(0)[ ] Paciente con numerosos problemas, que rechaza cualquier ayuda.  
 
2. ¿Cómo evalúa el grado de participación del “cliente” en el tratamiento? 
(4)[  ]  El  cliente,  sea  el  paciente  o  un  miembro  de  su  familia,  participa  activamente  en  el 
tratamiento.  
(3)[ ] El cliente es un miembro de la familia al que conozco un poco.  
(2)[ ] El cliente parece ser un miembro de la familia, pero no le conozco.  
(1)[ ] El cliente podría ser el paciente, pero no estoy seguro. 
(0)[ ] No sé quién es el cliente.  
 
3. ¿Cuáles son los miembros de la familia con los que ha establecido  
una relación de reciprocidad?  
 
(4)[ ] Con todos los interesados.  
(3)[ ] Con el paciente y algunos de los miembros de su familia.  
(2)[ ] Sólo con el paciente.  
(1)[ ] Con algunos de los miembros de la familia, pero no con el paciente.  
(0)[ ] Con nadie.  
4. ¿Qué esperan el paciente y su familia de usted?  
 
(4)[ ] Una relación de colaboración.  
(3)[ ] Información y apoyo. 
(2)[ ] Consejo.  
(1)[ ] Una curación rápida.  
(0)[ ] Nada.  
 
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5. ¿Qué espera usted del paciente y su familia?  
 
(4)[ ] Su participación activa en el tratamiento.  
(3)[ ] Respeto y colaboración.  
(2)[ ] Que sigan mis indicaciones y se recuperen.  
(1)[ ] Que no me hagan perder demasiado tiempo.  
(0)11 Que se vayan.  
 
 
6. ¿Hasta qué punto se integra la familia en el equipo de tratamiento? 
 
(4)[ ] La familia participa activamente en el tratamiento.  
(3)[ ] Participan algunos miembros importantes de la familia.  
(2)[ ] Solicité cierta participación familiar, pero no me he puesto en contacto con los 
miembros de la familia más importantes.  
(1)[ ] No conozco a la familia, pero creo que existe la posibilidad de que esté dispuesta a 
participar.  
(0)[ ] No conozco a la familia y dudo de que esté dispuesta a participar.  
 
7. ¿De qué forma ha especificado las responsabilidades de todos los implicados y establecido su 
liderazgo como jefe del equipo de tratamiento médico‐familia?  
 
(4)[ ] Yo me hago cargo del tratamiento y el paciente y su familia se hacen cargo de su salud y 
recuperación.  
(3)[ ] Las responsabilidades están claras, pero no siempre se cumplen.  
(2)[ ] Las responsabilidades están confusas o mal repartidas. 
(1)[ ] Tengo el sentimiento de asumir demasiadas responsabilidades o sentir cierta irritación.  
(0)[ ] El paciente se hace cargo del tratamiento, y de algún modo yo me hago cargo del 
paciente.  
 
8. Comparando la familia de este paciente con su familia actual:  
 
(4)[ ] Mi propia experiencia me ayuda a tratar a esta familia con más eficacia.  
(3)[ ] Esta familia no se parece a la mía, y me gusta trabajar con ella.  
(2)[ ] Esta familia no se parece a la mía, y no me gusta especialmente trabajar con ella.  
(1)[ ] Mi familia actual padece algunas enfermedades o problemas similares, y me resulta 
desconcertante y difícil trabajar con ella.  
(0)[ ] Parece haber algunas similitudes, pero no puedo precisarlas.  
 
9. Comparando la familia de este paciente con su propia familia de origen:    
 
(4)[ ] Mi propia experiencia me ayuda a tratar a esta familia con más eficacia.  
(3)[ ] Esta familia no se parece a la mía, y me gusta trabajar con ella. 
(2)[ ] Esta familia no se parece a la mía, y no me gusta especialmente trabajar con ella.  
(1)[ ] Mi familia de origen padece algunas enfermedades o problemas similares, y me resulta 
desconcertante y difícil trabajar con ella.  
(0)[ ] Parece haber algunas similitudes, pero no puedo precisarlas.  
 
 
10. Con respecto a este paciente y a su familia, los profesionales del equipo de tratamiento:  
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(4)[ ] Cooperan en el tratamiento y coordinan sus intervenciones.  
(3)[ ] Cooperan en algunos aspectos del tratamiento.  
(2)[ ] Se comunican cuando es imprescindible. 
(1)[ ] Tienen diferentes opiniones sobre el tratamiento. 
(0)[ ] Se han declarado la guerra a raíz de este caso.  
 
 
Evaluación de la alianza médico‐familia 
 
 
0‐10 Pronóstico: mar de fondo.  
Es importante y necesario convocar una sesión familiar. 
Si la sesión fracasa, piense en una posible derivación a un terapeuta de confianza.  
 
11‐20 Pronóstico: fuerte marejada. 
 Es probable que la familia sea un estorbo.  
Piense en la posibilidad de solicitar la supervisión de un profesional de orientación familiar.  
 
21‐30 Marejadilla.  
La alianza médico‐familia es básicamente sólida.  
Es probable que la familia participe en el tratamiento.  
Proceda, pero siga intentando mejorar la relación doctor‐familia.  
31‐40 Mar en calma.  
La alianza médico‐familia es fuerte.  
La participación familiar es fiable y constructiva.