Flujogramas para la atención de

enfermedades transmitidas por vectores

Secretaría Distrital de Salud
Programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores

Leishmaniasis
2 4 Dengue

Chagas
1
Zika 6

3 Malaria
5 Chikunguña
 Chagas, estadios clínicos y tratamiento
Caso probable de Chagas agudo: Fiebre continua o intermi-
tente, prolongada, mayor a siete días, acompañada o no de
alguno de los siguientes síntomas: área inflamada y enrojecida en
el lugar de una picadura previa, agrandamiento de los ganglios
linfáticos, inflamación bipalpebral unilateral indolora por la picadu-
ra de insecto, edema facial, síntomas y signos de falla cardiaca
(edemas de miembros inferiores, disnea de esfuerzo), o de cardio-
patía aguda, hepatomegalia o esplenomegalia, síntomas y signos
gastrointestinales como vómito, diarrea, hemorragia de vías
digestivas, con o sin ictericia, encefalitis, o todo conviviente,
contacto cercano en la misma área, sintomático o no, con un caso
confirmado de Chagas agudo.
Caso probable de la fase crónica: Paciente con antecedente de
exposición en un área endémica de la enfermedad, que presente
cualquiera de las siguientes situaciones clínicas: disnea de esfuerzo o
cualquier signo de falla cardiaca; palpitaciones o arritmias; enfermedad
cerebrovascular en pacientes jóvenes; antecedente de implantación de
marcapasos; megavísceras, principalmente megaesófago y megacolon; o
persona con una prueba serológica reactiva para IgG anti-T. Cruzi.
Caso probable de la forma crónica latente: Persona que ha residi-
do en zona endémica sin manifestaciones clínicas de la enfermedad,
donante de sangre o no, con una prueba serológica reactiva para IgG anti-
T. Cruzi.
Exámenes pretratamiento: Cuadro hemático completo, parcial de
orina, transaminasas (TGO, TGP) y pruebas renales (BUN, creatinina).
1
Caso confirmado de Chagas agudo: Se configura a partir de
un caso probable y el cumplimiento de alguno de los siguientes
criterios de laboratorio: 1) examen parasitológico directo o indirec-
to, positivo para infección por T. Cruzi; 2) serología positiva para
anticuerpos IgM anti-T. Cruzi, con evidencias clínicas y/o epide-
miológicas compatibles con la enfermedad de Chagas aguda;
3) serología positiva para anticuerpos IgG contra T. Cruzi por IFI,
con alteración en la cuantificación de, por lo menos, tres títulos o
seroconversión, con un intervalo mínimo de 21 días en muestras
pareadas; 4) serología positiva para anticuerpos IgG contra T. Cruzi
por dos técnicas con metodologías diferentes, con evidencias
clínicas y/o epidemiológicas de enfermedad de Chagas aguda.
URGENCIA MÉDICA, ATENCIÓN Y
ADMINISTRACIÓN INMEDIATA
DE MEDICAMENTO
Casos confirmados de la fase crónica: Caso
probable de Chagas crónico, incluyendo la forma laten-
te o indeterminada de la enfermedad, que presente dos
pruebas serológicas por metodología diferente reacti-
vas para detección de anticuerpos IgG contra T. Cruzi.
Notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica

Benzonidazol tabletas de 100 mg
Dosis: 5-10 mg/kg/día. Por lo general, los niños toleran mayores
dosis que los adultos.
Dividir la dosis total en dos tomas diarias (cada 12 horas).
Cada dosis debe darse inmediatamente después de una
comida: desayuno, almuerzo o comida.
Nifurtimox tabletas de 120 mg
Dosis: Pacientes >40 kg de peso deberán recibir una dosis de
10 a 12 mg/kg/día.
Pacientes de peso >40 kg, recibirán dosis de 8 a 10 mg/kg/día.
Dividir la dosis total en tres tomas diarias (cada 8 horas).
Cada dosis debe darse inmediatamente después de una
comida: desayuno, almuerzo o comida.

Peso (kg) Tabletas100 mg Peso (kg) Tabletas/día

<10 Preparación especial
< 31 kg 5-10 mg/kg/día
10-12 1
31-40 2
13-17 1,5
41-50 2,5 18-23 2
51-60 3 24-28 2,5
61-72 3,5 29-36 3

73-85 4 37-55 3,5

85 y más 4,5 56-62 4

63-69 4,5
70-77 5
78-85 5,5
Seguimiento durante el tratamiento: A los 10, 30 y 60 días, reali-
zar exámenes clínicos y de laboratorio (cuadro hemático, prue- 86-93 6
bas hepáticas y renales). 94-100 6,5
100-109 7
110-120 7,5

Tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas

 Algoritmo para la atención de leishmaniasis
2
Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucosa

Paciente con lesiones cutáneas procedente de áreas endémicas
que cumpla con tres o más de los siguientes criterios: sin historia
de trauma, evolución mayor de dos semanas, úlcera ovalada o
redonda con bordes levantados, lesiones nodulares, lesiones satéli-
tes, adenopatía.
Paciente residente o procedente de área endémica con lesiones en
mucosa de nariz u orofaringe y cicatrices o lesiones cutáneas compati-
bles con leishmaniasis, signos concordantes con los de la descripción
clínica.

Examen directo de muestra de borde interno de lesión; en lesión cróni- Biopsia, leishmaniasis IgG lFI ≥1/16.
ca, tomar aspirado. En caso de que el resultado sea negativo en la Prueba de Montenegro (examen complementario para investigar si
muestra directa, realizar biopsia. hubo contacto con el parásito).

Examen
Descartar y realizar diagnóstico diferencial. NO diagnóstico
positivo

SÍ
Antes de iniciar el tratamiento, solicitar EKG a mayores de 45 años y a cualquier edad si se presenta
Notificación de caso confirmado de
comorbilidad asociada, aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, creatinina, uroanálisis y otros exáme-
leishmaniasis cutánea o mucosa.
nes, según el criterio médico. Test de embarazo en mujeres en edad fértil.

Leishmaniasis mucosa: Seguimiento clínico postratamiento a partir de la finali-

Leishmaniasis cutánea: Seguimiento clínico postratamiento a partir
zación del tratamiento, a los 45 días, y a los 6 meses; luego, cada 6 meses
de la finalización del tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses.
durante 2 años. En algunos casos es importante la valoración por ORL.
Criterios de curación: Aplanamiento de bordes activos de la úlcera,
Criterios de curación: Involución de lesiones infiltradas en mucosa nasal y
desaparición de induración de la base, cicatrización, desaparición de
demás mucosas comprometidas, criterio clínico de curación de perforación
linfangitis en caso ocurrido.
nasal, títulos IFI <1/16.
 Lieshmaniasis visceral

Notificación inmediata en caso

Caso probable de leismaniasis visceral: Paciente residente o procedente de
área endémica con cuadro de hepatoesplenomegalia, anemia, pérdida de peso, fiebre,
probable de leishmaniasis visceral
malestar general, palidez y hemorragias.

Solicitar aspirado de médula ósea o bazo (procedimiento realizado solo por personal
entrenado, por el riesgo de hemorragias internas) y leishmania IgG IFI ≥ 1/32.

Examen
Descartar y realizar
NO diagnóstico
diagnósticos diferenciales
positivo

SÍ

Reporte de caso
confirmado
Constituye urgencia médica que requiere atención inmediata

Seguimiento clínico postratamiento: Al terminar el tratamiento, a los 45 días, a los 6 meses; luego, cada 6 meses durante 2 años.
Criterios de curación: Regresión de los síntomas agudos, aumento de peso, normalización de la curva térmica, recuperación del
estado nutricional, disminución de la esplenomegalia que puede persistir de 2 a 24 meses después de la curación.
Negativización de exámenes parasitológicos (punción esplénica, médula ósea), aumento de la albúmina sérica, mejoría o normalización
en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas, prueba de Montenegro positiva, disminución de títulos IFI IgG >
1/32 después de 3 a 6 meses.

Leishmaniasis
 Tratamiento de la leishmaniasis

Administración de sales antimoniales pentavalentes Fórmula de administración Esquemas de II línea

en el tratamiento de la leishmaniasis del glucantime: Miltefosina <45 kg: 1,5-2,5 mg/
Peso en kg x 0,247= cantidad (impávido) kg/día
Forma clínica Cutánea Mucosa Visceral
en cc a administrar. cápsulas
Dosis de antimonio 45-64 kg: 50 mg
Peso Cantidad en cc 50 mg cada 12 horas
pentavalente (SB5+) 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día 20 mg/kg/día
en kg glucantime
>65 kg: 50 mg cada
Vía de IM IM IM 15 3,7 8 horas
administración 25 6,2 Duración: 28 días
Frecuencia Diaria Diaria Diaria 35 8,7
Isetionato de 4 mg/kg/día
45 11,1 pentamidina
Duración 4 dosis, una cada
20 días 28 días 28 días* 55 13,6 300 mg
del tratamiento tercer día en L.C.;
65 16,1 ampolla en L.M. y L.V. puede
*Máximo de 40 días de acuerdo con los criterios de curación; si no hay 75 18,5 equivalen a requerirse entre 7 y
respuesta, debe emplearse un medicamento alterno. 85 21,0 60 mg/ml 15 dosis.
95 23,5 Aplicación IM
Anfotericina B 0,5-1 mg/kg/día
(Fungizone) Administrar en días
vial de 50 mg alternos durante 30
IV a 45 días (15 a 22
dosis).

Consideraciones en la administración del tratamiento

• En todas las formas clínicas de la leishmaniasis, el tratamiento siempre debe ser supervisado y suministrado por personal de salud.
• A todo paciente que inicie tratamiento, el médico tratante debe realizarle seguimiento y evaluación clínica semanal durante el periodo del
tratamiento.
• Realizar control entre los 7 y 12 días de tratamiento con aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, creatinina y uroanálisis, por ser el momento en
el que con mayor frecuencia se presentan alteraciones paraclínicas.
• Los sobrantes durante la administración del tratamiento deben ser desechados.
 Algoritmo para atención de la malaria
3
Si la sintomatología persiste, repetir el examen a las 8, 12 o 24 horas y diagnósticos
diferenciales con leishmaniasis visceral, toxoplasmosis aguda, fiebre tifoidea, endocarditis
infecciosa, enfermedad de Chagas en fase aguda, tuberculosis miliar, brucelosis y dengue.

Paciente con episodios agudo-febriles (>37,5 °C)

precedidos por escalofrío y seguidos de intensa Solicitar examen de gota gruesa
sudoración que se repiten cada 48 o 72 horas, con con recuento parasitario e Malaria no
desplazamiento 15 días antes a zona endémica. identificación de especie. complicada: iniciar
tratamiento según
especie.

SÍ NO
Respuesta Evaluar falla
GOTA clínica y terapéutica, repetir
GRUESA terapéutica esquema o usar
POSITIVA adecuada segunda línea de
tratamiento

NO
SÍ
¿Existen signos de peligro? NO
CASO CONFIRMADO DE MALARIA Alteración de estado de conciencia, CONTROL
POR LABORATORIO (NOTIFICAR) complicación renal, pulmonar, GG ES
hepática, metabólica, shock, POSITIVA 3°,
intolerancia de la vía oral, etc. 7° DÍAS

SÍ
REALIZAR EVALUACIÓN CLÍNICA
Y PARACLÍNICA

MALARIA COMPLICADA: ESTABILIZACIÓN

Y ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA, INICIAR
TRATAMIENTO ENDOVENOSO
 Esquema de primera línea para tratamiento de Tabla de dosificación del esquema de primera línea
malaria no complicada por falciparum Artemether + lumefantrine según edad y peso

Medicamento y Peso (kg) 0 8 24 36 48 60

presentación Dosis para adultos Dosis para niños edad horas horas horas horas horas horas

Artemether + 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días. 5-14 kg
(<3 años) 1 1 1 1 1 1
lumefantrine*,
Verificar el número de tabletas por dosis
tabletas de 15-24 kg
en la tabla de dosificación del esquema de primera línea 2 2
20 mg de (3-8 años) 2 2 2 2
Artemether + lumefantrine según edad y peso.
Artemether y
120 mg de 25-34 kg
(9-14 años) 3 3 3 3 3 3
lumefantrine
>34 kg
(>14 años) 4 4 4 4 4 4

Tabla de dosificación del esquema de segunda línea para el tratamiento de malaria por P. falciparum en Colombia

Medicamento y Dosis y vía de administración Dosis y vía de administración

presentación en adultos en niños
Sulfato de quinina, 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días 10 mg/kg/dosis cada 8 horas por 7 días
cápsulas de 300 mg

Clindamicina, tabletas de 20 mg/kg/día repartidos en dos dosis por 7 días 20 mg/kg/día repartidos en 4 dosis por 7 días
300 mg o doxiciclina* o100 mg/día por 7 días Mayores de 8 años: 100 mg/día por 7 días

Primaquina, tabletas 45 mg en dosis única Dosis única: 0,75/mg/kg en niños mayores de 2 años
de 5 y 15 mg**

* No administrar en niños menores de 8 años ni en embarazadas.

** No se administra en menores de 2 años ni durante el embarazo.

Esquemas de tratamiento para malaria Falciparum

 Tratamiento para malaria vivax

Tabla de dosificación del esquema de primera línea

Tratamiento para malaria vivax para el tratamiento de malaria vivax por edad y peso
Dosis y vía de Número de tabletas por medicamentos por día
Medicamento y Dosis y vía de
administración Edad/
presentación administración 1er. día 2do. día 3er. día 4-14
en niños Peso
CQ PQ CQ PQ CQ PQ PQ
Cloroquina 25 mg base/kg,10 mg/kg 25 mg/kg, 10 mg/kg
bifosfato, tabletas inicial,7,5 mg/kg a inicial, 7,5 mg/kg a las 6-11 m
250 mg, contenido las 24 y 48 horas 24 y 48 horas ½ * ¼ * ¼ * *
5-9 kg
de base 150 mg
1-3 años 1* ½* ½* ½*
1 ½ ½
Primaquina*, 0,25 mg/kg por día 0,25 mg/kg por día 10-14 kg Tab 5 mg Tab 5 mg Tab 5 mg Tab 5 mg
tabletas de 15 mg durante 14 días durante 14 días 4-8 años 1* 1* 1* 1*
y 5 mg Dosis máxima de 1 1 1
15-24 kg Tab 5 mg Tab 5 mg Tab 5 mg Tab 5 mg
15 mg por día
9-11 años ½ ½ ½ ½
2 2 2
25-34 kg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg
*No usar en menores de 2 años ni en embarazadas. 12-14 años 1 1 1 1
3 2 2
35-49 kg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg
> 15 años 1 1 1 1
4 3 3
> 50 kg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg Tab 15 mg
* No administrar en menores de 12 años.

Tratamiento de las recaídas en malaria por P. vivax

Medicamento y Primera recaída de zona de Segunda recaída en zona Dosis y vía de
presentación transmisión autóctona de transmisión autóctona administración en niños

Cloroquina bifosfato, tabletas Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por Dosis total: 25 mg base/kg inicial, seguido por
250 mg contenido base 150 mg 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas 10 mg/kg y por 7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas

Primaquina, tabletas de 0,25 mg/kg por día durante 14 días 0,5 mg/kg por día durante 14 días 0,5 mg/kg por día durante 14 días
15 mg y 5 mg* Dosis máxima de 15 mg por día Dosis máxima de 15 mg por día Dosis máxima de 15 mg por día

* Siempre que se considere que en el tratamiento inicial la primaquina fue tomada en su dosis completa.
 Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo
Trimestre Esquema
Primer trimestre Quinina 10 mg de sal/kg/dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días
Segundo trimestre ATM+LUM

Tratamiento de primera línea para malaria complicada

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración en adultos Dosis y vía de administración en niños
Artesunato IV 2,4 mg/kg IV al ingreso (tiempo 0) y luego a las 12 y 24 horas. Igual a los adultos.
Continuar una vez al día hasta tolerar VO o hasta completar 7 días. Contraindicado en menores de 6 meses.
Artemether + lumefantrine Al tolerar la vía oral: administrar 6 dosis en total, distribuidas en dos tomas al día por tres días.
Tabletas de 20 mg de Artemether Ver tabla de dosificación del esquema de primera línea arteméter + lumefantrine según edad y peso.
y 120 mg de lumefantrine
En mujeres embarazadas y niños menores de 6 meses, la primera opción es quinina IV + clindamicina

Tratamiento de segunda línea para malaria complicada

Medicamento y presentación
Quinina diclorhidrato, ampollas de
300 mg/2 ml solución inyectable
Clindamicina, tabletas de 300 mg o
doxiciclina*
*Se puede utilizar como alternativa en adultos y en niños mayores de 8 años.
Dosis y vía de administración en adultos Dosis y vía de administración en niños
Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en 300-500 ml de dextrosa al 5 % o al 10 %, en proporción de 5 a 10 ml/kg
(máximo 500 ml) para pasar en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial.
Pasar a quinina VO una vez el paciente se recupere de su complicación hasta completar 7 días de tratamiento con
quinina.
Dosis: 15-20 mg/kg/día repartidos en 3 o 4 dosis durante 5 días. Igual a los adultos. Doxicilina solo en
*Dosis: 3 mg/kg/día una vez al día por 5 días mayores de 8 años y dosificación igual a
los adultos.

Recomendaciones de administración de quinina IV

• La quinina debe ser administrada IV solamente por infusión, nunca en inyección intravenosa, ya que produce hipotensión y falla cardiaca.
• La aplicación IV de la quinina no debe exceder los 5 mg de sal/kg por hora (dosis de carga inicial de 20 mg/kg en 4 horas y dosis de mantenimiento
de 10 mg/kg).
• La dosis debe ser disuelta en dextrosa al 5 % (10 ml/kg, hasta máximo 500 ml).
• Es importante no recargar al paciente con líquidos intravenosos, para esto el volumen de perfusión de la quinina se debe tener en cuenta a la hora
de calcular el total de líquido requerido para 24 horas.
 Malaria complicada - Criterios clínicos y de laboratorio

Criterios de gravedad Criterios OMS Criterios sugeridos nacionales

Coma Coma
Malaria cerebral Convulsiones generalizadas Convulsiones al menos 1 en 24 horas
Hemoglobinuria Orina roja oscura o negra con prueba de orina positiva para hemoglobina y mioglobina
<12 ml/kg en 24 horas en niños, con creatina elevada
para la edad
Complicación renal Creatina >1,5 mg BUN >20 mg %
Creatina sérica >3 mg/dl con eliminación urinaria
<400 ml en 24 horas.
No está definida, ictericia clínica, bilirrubina >3 mg/dl Bilirrubina total >1,5 mg/dl
Complicación hepática Aminotransferasas 3 veces por encima del valor normal Transaminasas >40 Ul
Taquipnea/disnea con evidencia por Rx o SDRA o edema
Complicación pulmonar Edema pulmonar agudo Dx con Rx y SDRA pulmonar: infiltrado alveolar bilateral, perihiliar, infiltrado o
edema intersticial, edema generalizado

Acidosis metabólica Bicarbonato plasmático <15 mmol/L; exceso de bases >-10; acidemia: pH arterial <7,35, lactato >5 mmol/L

Shock: TA sistólica en decúbito

<80 mmg Hg adultos <50 mmg Hg niños
supino y signos asociados

Anemia grave <5 gr/dl Hemoglobina <7 g/dl

Trombocitopenia grave <20.000 plaquetas/ul <50.000 plaquetas/ul

Hipoglucemia: glucemia <40 mg/dl <40 mg/dl

Hiperparasitemia >5 % grp en baja endemia

Malaria
 Atención integral para el manejo del dengue
4
Diagnóstico presuntivo
Vive o procede de zonas endémicas + fiebre y dos o más de los siguientes hallazgos: Signos de alarma: Dolor abdominal intenso y continuo,
 Malestar general  Rash
vómito persistente y diarrea, pérdida de líquidos al espacio
extravascular (ascitis, edema, derrame pleural), sangrado de
 Anorexia  Leucopenia
mucosas, somnolencia e irritabilidad, hepatomegalia doloro-
 Náuseas  Prueba de torniquete positiva sa mayor de 2 cm, aumento de hematocrito concomitante
 Dolor (articular, muscular, cefalea, etc.) con rápida disminución de plaquetas, disminución de diure-
NO sis, hipotermia, hipotensión postural o lipotimias.

SÍ
Condición coexistente (embarazo, < de 5 años, > de 65 años, enfermedad cróni-
ca y/o riesgo social (vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza extrema, otros).
SÍ

NO

Caso probable de dengue (sin signos de alarma) Caso probable (con signos de alarma) Caso de dengue grave

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Paciente que puede ser manejado Paciente que debe ser hospitalizado para estrecha Paciente que requiere tratamiento de emergencia
ambulatoriamente. observación y tratamiento. y cuidado intensivo.

Criterios de grupo
Pacientes sin signos de alarma que toleran adecuado Paciente con condición Presencia de uno o más Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos:
volumen de líquidos por vía oral, diuresis adecuada en coexistente o riesgo signos de alarma. importante fuga de plasma con shock, acumulación de
las últimas 6 horas. social. líquidos con distrés respiratorio, sangrado profuso,
daño importante de órgano.

Pruebas de laboratorio
Hemograma completo, IgM dengue luego del 5° día al Hemograma completo, otras pruebas de acuerdo
Hemograma completo, evaluar hematocrito antes de
20 % de los pacientes y pruebas de confirmación de con el órgano afectado, IgM dengue y pruebas para
iniciar LIV. Dengue IgM y pruebas para serotipo viral.
serotipo viral al 5 % de los pacientes con < de 5 días confirmación en serotipo virales en todos los pacientes.
 Tratamiento

Reposo en cama relativo,
adecuada ingesta de
líquidos, suero oral,
acetaminofén adultos
500 mg/dosis (DMD: 4 g)
niños 10-15 mg/kg/día
cada 6 horas. Pacientes
con hematocrito normal
pueden continuar manejo
en el hogar, con
seguimiento.
Si no hay tolerancia a Administrar lactato de Ringer: Iniciar a 5-7 ml/kg/hora por 1
la vía oral, iniciar a 2 h, luego reducir de 3,5 ml/kg/h por 2-4 h y luego reducir
terapia IV con 2-3 ml/kg/h o menos de acuerdo con la respuesta clínica,
cristaloides SSN reevalúe el estado clínico del paciente y repita el hematocri-
0,9 % o lactato de to. Si hay deterioro de signos vitales e incremento rápido de
Ringer con dosis de hematocrito, aumente la velocidad a 5-10 ml/kg/h en 1-2 h.
mantenimiento. Si el Reevalúe el estado clínico del paciente, repita el hematocrito
paciente no mejora, y revise la velocidad de infusión de líquidos. Estas recomen-
pasar al tratamiento daciones buscan: mantener el gasto urinario adecuado,
en la siguiente identificar la disminución del hematocrito por debajo del
columna. valor de base en un paciente estable. Si el paciente no
mejora, pasar a manejo del grupo C.
Manejo de shock: Iniciar con una solución isotónica de
cristaloides IV de 5-10 ml/kg/h en 1-2 h, revaluar la
condición del paciente. Si el paciente no mejora: disminuir
gradualmente de acuerdo con el estado hemodinámico, los
líquidos pueden ser requeridos de 24-48 h. Si el paciente
continúa inestable y el hematocrito aumenta (permanece
alto > 50 %), repita un segundo bolo de cristaloides a 10-20
ml/kg/h por 1-2 h, continúe reduciendo como se señaló
anteriormente. Si el hematocrito disminuye, esto indica
sangrado y la necesidad urgente de tomar una prueba
cruzada y transfundir sangre fresca lo antes posible. Si no
funciona, debe iniciar inotrópicos por posible disfunción
miocárdica.

Monitoreo de estado clínico

Control diario para evaluar la progresión de
la enfermedad: disminución de leucocitos,
defervescencia, signos de alarma (hasta
que esté fuera del periodo crítico), instruir a
los pacientes y responsables a regresar
urgentemente al hospital si uno o más de
los signos de alarma se presentan.
Temperatura, ingresos y
pérdida de líquidos,
gasto urinario, signos de
alarma, repetición de
hematocrito, plaquetas y
leucocitos.
Signos vitales y perfusión periférica (1-4 h después
de finalizar la fase crítica), gasto urinario (4-6 h),
hematocrito antes y después de la reanimación;
después, cada 6 horas, glucemia, otras en función
de daño de órganos (renal, hepática, coagulación
intravascular diseminada).
Signos vitales y perfusión periférica (1-4 h
después de finalizada la fase crítica), gasto
urinario (4-6 h), hematocrito antes y después de
la reanimación, después cada 6 horas, glucemia,
otras en función de daño de órganos (renal,
hepática, coagulación intravascular diseminada).

Criterios de alta (todos deben estar presentes)

• Ausencia de fiebre por 48 h • Incremento del conteo de plaquetas • Hematocrito estable sin líquidos intravenosos • Mejoría del estado clínico • Ausencia de distrés respiratorio

PARA RECOMENDAR:
• Es obligatorio llenar la ficha de notificación individual de casos y hacer notificación inmediata de todo caso probable de dengue grave o muerte por dengue al SIVIGILA.
• En la fase febril no es posible reconocer si el paciente va a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choques o grandes hemorragias.
• El 100 % de los casos probables de dengue graves y probable de mortalidad por dengue deben ser confirmados serológica y/o virológicamente por laboratorio. A todo caso probable de
muerte por dengue se le debe tomar, además de suero, muestra de tejidos.
• Los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los salicilatos (aspirina) están contraindicados en pacientes con dengue.
• No se debe utilizar ningún medicamento por vía intramuscular.
• La dipirona debe ser considerada como manejo de segundo y tercer nivel; no se debe utilizar por vía intramuscular, ni en niños y se debe informar el riesgo al paciente o al familiar.
• Los pacientes con dengue grave deben ser atendidos en un lugar donde reciban cuidados intensivos, pero el manejo inicial debe hacerse desde el nivel en que consulta.
• Los pacientes con shock por dengue deben ser monitoreados frecuentemente hasta que el periodo de peligro haya pasado. Debe tenerse un cuidadoso balance de todos los líquidos
que recibe y pierde.
 Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos
5
Manifestaciones clínicas típicas del paciente con chikunguña Fiebre
Dolor de cabeza
(Triada de síntomas y signos) Inflamación de
• Fiebre: Inicio súbito, duración de 1 a 7 días. Promedio: 3 días. las articulaciones

• Poliartralgia: Síntoma característico, se presenta en articulaciones distales de forma simétrica Dolor inteso en
las articulaciones
(muñeca, tobillos y falanges).
• Rash cutáneo: Puede ser macular o maculopapular. Además, puede presentarse poliartritis, Erupción cutánea
(brotes en la piel,
vómito, diarrea, mialgias, dorsalgia, conjuntivitis y cefalea.
salpullido o rash)

Manifestaciones clínicas atípicas del paciente con chikunguña

Neurológicas Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía
Oculares Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis, retinitis, uveítis
Cardiovasculares Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, inestabilidad hemodinámica
Dermatológicas Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas (similares a úlceras aftosas), dermatosis vesiculobulosa
Renales Nefritis, insuficiencia renal aguda
Otras Discrasias sanguíneas, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis, pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona
antidiurética (SIADH), hipoadrenalismo

• Fiebre que persiste por más de cinco días.
• Dolor abdominal intenso y continuo.
Signos • Vómito persistente (no tolera la vía oral).
de alarma • Petequias, hemorragia subcutánea o sangrado de mucosas.
• Alteración del estado de conciencia.
• Mareo postural.
• Dolor articular intenso e incapacitante, durante más de cinco días.
• Extremidades frías.
• Disminución en la producción de orina.
• Sangrado por cualquier orificio.
• Recién nacido de madres virémicas al momento del parto, con
signos y síntomas.

Nota
1. Si se presentan estos signos, se requiere atención médica inmediata y evaluar criterios de ingreso al nivel especializado.
2. Mujeres embarazadas, personas con comorbilidades y lactantes son grupos de riesgo.
3. Los adultos mayores son más propensos a experimentar la enfermedad atípica grave y a la muerte.
Fases de la enfermedad
• Aguda: Síntomas tras un período de incubación de 3 a 7 siete días (rango: 1-12 días). Triada clínica. Sin embargo, entre el 3 % y el 28 % de las
personas son asintomáticas.
• Subaguda: Exacerbación de los síntomas de fase aguda con compromiso articular, tendinoso y ocular. Se caracteriza por la presencia de trastor-
nos vasculares, reumatológicos, cambios oculares, fatiga y depresión.
• Crónica: Síntomas de compromiso osteoarticular y, en ocasiones, convalecencia, que generan alteraciones en la vida cotidiana y en la productivi-
dad. Podría haber pérdida significativa en la calidad de vida.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial puede variar en relación con algunas características epidemiológicas relevantes*, tales como:
• Dengue • Parvovirus • Malaria • Estreptococo grupo A • Adenovirus
• Zika • Enterovirus • Mononucleosis infecciosa • Rubeola • Artritis postinfección
• Leptospirosis • Otros alfavirus • Primoinfección VIH • Sarampión

* Véase la tabla comparativa dengue, chikunguña, zika y sarampión en el capítulo 6

Consideraciones diagnósticas
• Criterios clínicos:
 Nexo epidemiológico.
 Pruebas específicas de laboratorio: aislamiento viral, RT-PCR, anticuerpos contra el virus del chikunguña (IgM o aumento de IgG, cuatro títulos
en muestras pareadas con diferencia de 15 días entre la toma de estas).
• Caso confirmado por clínica: Caso con manifestaciones típicas que no lo expliquen, otras condiciones médicas y residencia (procedencia) en zona
endémica (circulación viral).
• Confirmación por laboratorio: Caso con manifestaciones típicas y resultado positivo de pruebas específicas. Generalmente la solicitud de pruebas
específicas está destinada a casos con confirmación clínica, pero residencia (procedencia) en zona sin circulación viral demostrada, embaraza-
das, casos atípicos y otros grupos de riesgo.
• Diagnóstico de fallecidos: La IPS enviará al Laboratorio de Salud Pública Distrital una doble muestra de hígado, bazo, pulmón, miocardio, cerebro,
médula ósea y riñón.

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

 Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

Atención por niveles de complejidad

Nivel I
• Manejo ambulatorio, casos típicos sin signos de alarma. Información a los pacientes y familiares sobre signos de alarma, prevención y cuidados
ambulatorios. Identificación de signos de alarma y criterios de consulta nuevamente.
Nivel II
• Ingreso para observación de los pacientes en los cuales se sospecha el virus, con los siguientes criterios:
 Morbilidad agregada
 Etapa gestacional en periparto
 Manifestaciones clínicas atípicas que requieren atención por especialidades (medicina interna, pediatría, etc.)
 Presencia de signos de alarma referidos desde el primer nivel de atención
 Referencia y contrarreferencia al tercer nivel, si lo amerita.
Nivel III y IV
• Neonatos (con o sin síntomas) de madre virémica durante el parto o en los cuatro días anteriores al parto.
• Menores de un (1) año, en los cuales se sospecha morbilidad agregada.
• Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada.
• Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas atípicas que requiera especialidad (cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, etc.)
• Mujer que se encuentre en labor de parto y en la cual se haya sospechado la presencia del virus durante la etapa gestacional.

Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña

Típico en • Recomendar reposo; evaluar el estado de hidratación y, si es necesario, recomendar suero oral.
fase aguda • Dolor: Manejo con acetaminofén. Si persiste el dolor articular después del séptimo día de inicio de la enfermedad, dar AINES (diclo-
I nivel fenaco, ibuprofeno o naproxeno), luego de descartar antecedentes de alergia.
• Uso de AINES: >1 semana, usar protección gástrica (p. ej., omeprazol).
• Erupción y prurito: Aplicar lociones a base de óxido de zinc, así como lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y
alcanfor, antihistamínicos (p. ej., difenhidramina o loratadina) y compresas.
• Informar al paciente sobre signos de alarma.
• No utilizar corticosteroides por vía tópica ni sistémica.
• No utilizar ácido acetilsalicílico.
Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña
Típico
en fase
subaguda
III nivel • Referir a medicina interna/reumatología, para evaluación del tratamiento.
• El tratamiento de la principal manifestación, que es la artritis, se realiza acorde con la guía de atención.
Típico en
fase crónica
III nivel

Severo • Manejar de acuerdo con la presentación de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario especia-
III Nivel lizado, según corresponda.

Mujeres • Evaluar y descartar otras causas de síndrome febril, para manejo de acuerdo de las normas de atención del embarazo, parto y
embarazadas puerperio. Descartar otras enfermedades prevalentes.
III nivel • En gestantes a término, si inician la labor de parto y cursan con fiebre y artralgias (sospecha de chikunguña), se debe observar o
evaluar al recién nacido, por lo menos durante siete días. Si el recién nacido presenta síntomas, debe ser llevado al hospital inme-
diatamente.

Embarazadas • Ingresar para valoración de acuerdo con las normas de atención del embarazo, parto y puerperio.
en labor de • Garantizar el abordaje en equipo obstetricia-pediatría durante el parto y la atención al recién nacido. La cesárea no tiene efecto
parto protector sobre el recién nacido; por lo tanto, no está indicada.
Mediana o
• De ser posible, retardar la cesárea cuando esta sea electiva en madres febriles de las cuales se sospeche que tienen el virus.
alta
complejidad • Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre.
• Criterios de ingreso a mediana complejidad:
 Morbilidad agregada.
 Embarazada en periparto de la cual se sospecha la presencia del virus.
 Manifestaciones clínicas atípicas para medicina interna o pediatría.
 Pacientes con signos de alarma.

Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

 Atención del paciente con chikunguña, aspectos clínicos

Manejo clínico según la fase y las manifestaciones del virus chikunguña

Recién • Manejar al recién nacido sin síntomas en la sala de observación o en cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-5
nacidos días o hasta la aparición de signos y síntomas.
sintomáticos • Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado síntomas, la observación puede hacerse en la casa, instruyendo adecuada-
Alta mente a la madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los siete días de nacido (signos de alarma).
complejidad • Si es posible para el hospital extender la estadía del recién nacido en observación en condiciones de asepsia, puede mantenerlo
ingresado hasta los siete días de nacido.
• Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación (salas de infectología o aislamiento).

Tratamiento analgésico y antipirético recomendado

Población Medicamentos
Adultos (incluye embarazadas) • Acetaminofén (máximo 4 g/día)

Niños <5 años • Acetaminofén

• Según prescripción por pediatría:
 Diclofenaco*  Ibuprofeno**  Naproxeno
Adultos (excluye embarazadas) • Diclofenaco • Ibuprofeno • Naproxeno

Prescripción según dosis habitual y presentación farmacológica.

* No usar en menores de 1 año.
** Solo utilizar en mayores de 6 meses y en buena condición de hidratación.
Nota: Se debe tener en cuenta que los AINES son medicamentos que producen buena analgesia, pero deben ser utilizados luego de haber descartado
otras patologías sindrómicas febriles, entre ellas la más importante es el dengue.

Bibliografía
Colombia, Ministerio de Salud. Lineamientos para el manejo clínico de pacientes CHIKV. Anexo 4 [internet]. 2014 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/Anexo%204%20Lineamientos%20%20para%20el%20manejo%20cl%C3%ADnico%20de%20pacientes%20CHI
KV%20%202014.pdf
Colombia, Instituto Nacional de Salud. Circular Externa 0001-08 enero 2015. [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
http://www.ins.gov.co/Noticias/Chikungunya/Circular%20001-2015.pdf
República Dominicana, Ministerio Salud Pública. Guía de manejo clínico para la infección por el virus del Chikungunya (CHIKV) [internet]. 2014 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
http://www1.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/guia_chikv2.pdf?ua=1
 Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos
6

Signos y síntomas asociados a dengue, chikungunya, zika y sarampión

Síntomas Dengue Chikunguña Zika Sarampión

Fiebre ++++ +++ +++ ++++

Mialgia/artralgia +++ ++++ ++ 0
Edema de extremidades 0 0 ++ 0
Rash maculopapular ++ ++ +++ +++++
Dolor retroorbital ++ + ++ 0
Conjuntivitis 0 + +++ +++++
Linfadenopatías ++ ++ + +
Hepatomegalia 0 +++ 0 +
Leucopenia/trombocitopenia +++ +++ 0 +++
Coriza 0 0 0 +++
Hemorragia + 0 0 0

Fuente: Adaptado por Halstead et al. y el Departamento de Salud de Yap, Islas Carolina, Micronesia, y ajustado por el Ministerio de Salud de Colombia en el tema de
sarampión.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico clínico diferencial
• Fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia, astenia, exantema maculopapular, edema en miembros inferiores y, menos
frecuentemente, dolor retroorbitario, anorexia, vómito, diarrea o dolor abdominal. Duran de 4 a 7 días y son autolimitados.
• El periodo de incubación es de 3 a 12 días.
• La infección también puede cursar de forma asintomática; una de cada cinco personas infectadas con el virus zika presenta síntomas.
• Manifestaciones clínicas graves poco frecuentes.

Grupos de riesgo
• Neonatos
• Menores de 1 año
• Mujeres gestantes
• Personas de 65 años de edad o más
• Personas con comorbilidades

Nota: Las personas que pesenten los síntomas mencionados, que hayan estado en lugares que se encuentran a menos de 2200 msnm y/o en países
con o sin circulación confirmada de este virus, ameritan (sin excepción) la toma de muestra de suero en los tiempos establecidos para confirmación
o descarte por laboratorio del virus Zika.

Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

 Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

Consideraciones diagnósticas
• Criterios clínicos: en general, se debe tener en cuenta:
 Nexo epidemiológico.
 Prueba específica de laboratorio: RT-PCR ZIKV (útil durante los días 1-5 después de haber iniciado los síntomas).
• Caso confirmado por clínica: Caso con manifestaciones relacionadas con infección por virus del zika que no sea explicado por otras condiciones
médicas, cuando el paciente reside (o procede) en una zona con circulación viral confirmada.
• Confirmación por laboratorio: Caso con manifestaciones clínicas características del virus del zika y resultado positivo para RT-PCR ZIKV.
Generalmente, la solicitud de pruebas específicas está destinada a casos con clínica pero procedencia de zona sin circulación viral demostrada
(según lineamiento del INS) y grupos de riesgo. Los casos catalogados en grupos de riesgo requieren toma de suero dentro de los tiempos
establecidos para confirmación o descarte por laboratorio.
• Diagnóstico de fallecidos: La IPS enviará al Laboratorio de Salud Pública Distrital una muestra de hígado, bazo, pulmón, miocardio, cerebro, médula
ósea y riñón.

Recomendaciones para el manejo del paciente con virus del zika

Hasta el momento de elaboración de este documento (febrero de 2016) no hay un tratamiento específico antiviral y tampoco hay vacunas contra el
virus del zika.
Tratamiento basado en el manejo de los síntomas:
• Hidratación y reposo
• En manifestaciones dermatológicas, aplicar lociones (hidróxido de zinc, humectantes con aloe vera o sulfato de calamina). Uso de antihistamínico
reservado para el manejo del prurito intenso (p. ej., loratadina por vía oral).
• Manejo con acetaminofén (acción antipirética y analgésica). Dosis habituales: en adultos, máximo 4 g/día; en niños, cálculo según el peso corporal.
• No usar ácido acetilsalicílico (ningún AINES), inyecciones intramusculares ni esteroides durante los diez primeros días de la enfermedad.
Abordaje de casos especiales
1. Notificación del caso como sospechoso al Sivigila.
2. Toma de muestra de laboratorio para PCR si consulta en los cinco primeros días después del inicio de los síntomas y envío al Laboratorio Distrital
de Salud Pública.
3. En todo caso confirmado o sospechoso, se debe clasificar el embarazo como de alto riesgo.
4. Información sobre sentencia C-355 de 2006 de la Corte Constitucional, la cual despenalizó el aborto en 3 circunstancias específicas.
5. En todos los casos* se debe garantizar la realización de seguimiento ecográfico estricto, de acuerdo con lineamientos y criterio de médico tratante:
• En el primer y el segundo trimestre del embarazo, primera ecografía temprana.
• Entre las semanas 11 y 14, control ecográfico.
• En la semana 20, control ecográfico. Después, cada tres a cuatro semanas, hasta el momento en que se detecte algún indicio de microcefalia;
en caso de presentarse esta anomalía congénita, el seguimiento ecográfico dependerá del manejo que señale el médico ginecoobstetra tratante.
• En todos los casos, en el tercer trimestre el seguimiento ecográfico podrá realizarse cada cuatro semanas; el riesgo de microcefalia en este
trimestre disminuye considerablemente.
6. En todas las gestantes* podrá realizarse la toma de muestra de líquido amniótico entre las semanas 16 a 20 de gestación, para realización de PCR
confirmatoria en el embrión o feto, la cual quedará supeditada al criterio médico al hacer una evaluación particular de cada caso.
7. Ofrecer atención y orientación psicosocial a estas pacientes.
8. Todos los recién nacidos hijos de estas madres, nacidos con microcefalia, deberán ser valorados integralmente por un equipo médico conformado
por neonatólogo o pediatra, neuropediatra e infectólogo pediatra.
* Sospechosos, confirmados o no por laboratorio.

• A todo paciente con síndrome neurológico procedente o residente en área endémica para zika se le deberá garantizar la realización de toma de
muestra para PCR según lineamientos de INS y envío de esta al Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud.
• Todo síndrome neurológico —Guillain Barré y polineuropatías ascendentes, entre otras afecciones similares— se debe notificar de forma individual
bajo el código 725 al Sivigila, según lineamientos emitidos por el INS en la Circular 064.
• En caso de confirmarse la infección por el virus del zika, se debe garantizar la valoración integral por medicina interna, neurología e infectología.

Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

 Atención del paciente con zika. Aspectos clínicos

Bibliografía
Colombia, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa 00043 de 2015 (14 de octubre) [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
http://www.ins.gov.co/normatividad/Circulaes/CIRCULAR%20EXTERNA%200043%20DE%202015.pdf
Colombia, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud. Circular conjunta externa 00061 de 2015 (24 de diciembre) [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
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Colombia, Ministerio de Salud. Presentación Evaluación de riesgo por infección virus ZIKA. Mayo 07 de 2015 [internet]. 2015 [citado 2016 feb. 10]. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/Zica-Mayo-2015-Analisis-Riesgo.pdf