REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
NUCLEO CARACAS
DIVISIÓN DE SECRETARIA
CURSOS DE EXTENSIÓN

PLANILLA DE PREINSCRIPCIÓN

Fecha de preinscripción _________________

Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________________________

Cedula de Identidad: ________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________________ Lugar de Nacimiento: ___________________________________

Estado Civil: S( ) C( ) D( ) V( ) Sexo: F( ) M( ) Teléfono: _________________________________________

Correo Electrónico: __________________________________________________

Dirección: _________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Nivel de Educación: Básico ( ) Medio ( ) Diversificado ( ) Bachiller ( ) TSU ( ) Universitario ( )

Tratamiento: Civil ( ) Militar ( ) Personal Docente: TV ( ) TC ( ) DE ( )

DATOS DEL CURSO

Diplomado ( ) Perfeccionamiento Profesional ( ) Curso Comunitario ( )

Nombre del Curso: _________________________________________________________________________________

Horario: _______________________________________ Sección: _______________________

Idioma Comunicativo ( ) Ingles Instrumental ( )

Nombre del Curso: _________________________________________________________________________________

Horario: _______________________________________ Sección: _______________________

Introductorio I ( ) introductorio II ( ) Básico I ( ) Básico II ( ) Intermedio I ( ) Intermedio II ( )

Avanzado I ( ) Avanzado II ( )

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

CONTROL DE ESTUDIO

HPVC/JG/lr
TV= Tiempo Convencional TC= Tiempo Completo DE= Dedicación Exclusiva