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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA


UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN
N° de Control: _____________
Fecha: _____/______/________
PLANILLA DE CONTROL DE ASISTENCIA AL SERVICIO COMUNITARIO
1.- Datos de la Institución / Comunidad
TIPO DE INSTITUCIÓN NOMBRE INSTITUCIÓN / COMUNIDAD DIRECCIÓN

2.- Datos de los prestadores de servicio comunitario:

N° APELLIDOS NOMBRES C.I. TELÉFONO CORREO CARRERA TURNO SEMESTRE

3.- Datos de las actividades correspondientes al mes de: _________________.


Unidad de Extensión Formato S.C.2
Equipo de Trabajo de Servicio Comunitario
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA, CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO ACADÉMICO
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS AVANZADOS Y EXTENSIÓN UNIVERSITARIA
UNIDAD DE EXTENSIÓN

HORA DE HORA DE TOTAL N° DE ACTIVIDADES REALIZADAS (foros, charla, talleres, jornadas,


N° FECHA LUGAR
LLEGADA SALIDA HORAS PARTICIPANTES campañas,etc., especificar cantidad realizada)

________________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL TUTOR COMUNITARIO

NOTA: ESTA PLANILLA DEBE SER ENTREGADA MENSUALMENTE AL ÁREA DE EXTENSIÓN PARA PROMEDIAR LAS HORAS EJECUTADAS.

Unidad de Extensión Formato S.C.2


Equipo de Trabajo de Servicio Comunitario
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