CARTA COMPROMISO DE PAGO

Yo, __________________________________________________, mayor de edad, titular de

la cédula de identidad o pasaporte Nro: _____________________, de nacionalidad
_________________, de estado civil ________________, domiciliado en _______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular __________________.
por medio de la presente carta compromiso declaro que me hago responsable
del pago a ANGIOLOGIA, C.A., firma mercantil domiciliada en la ciudad de
Caracas, del total de los gastos que ocasione con motivo de la prestación de sus
servicios a, ___________________________________________, mayor de edad, titular de
la cédula de identidad o pasaporte Nro: _____________________, de nacionalidad
_________________, de estado civil ________________, domiciliado en _______________
_____________________________________________________________________________
teléfono(s) de habitación____________________________, celular __________________.
Como anticipo de pago hago entrega en este acto la cantidad de bolívares:
____________________________________________________________________________
Dicha cantidad está constituida por los siguientes instrumentos y/o efectivo:
Tipo de Instrumento Número de Carta Número de Empresa, Bolívares
de pago y/o Aval, tarjeta, cheque Referencia o de Banco o
efectivo o transferencia Transacción Persona emisora
Carta Aval
Tarj. de débito
Tarj. de crédito
Cheque
Transferencia
Efectivo

Total Bolívares:
Entiendo y acepto que si los gastos superan el monto pagado como anticipo
Angiología, C.A. preparará un nuevo presupuesto. Si mi ingreso es por una
compañía de seguros Angiología, C.A. le presentará el nuevo presupuesto a la
compañía de seguros para que amplíe la cobertura inicialmente otorgada, de
agotarse la cobertura del seguro yo me comprometo a hacer un nuevo anticipo
para completar el 90% del monto del nuevo presupuesto. Si mi ingreso es
particular Angiología, C.A. me presentará un nuevo presupuesto para que realice
un nuevo anticipo para completar el 90% del monto del nuevo presupuesto. Así
mismo, me comprometo a pagar el monto no pagado por la compañía de
seguros. De haberse pagado más que el monto facturado, Angiología, C.A. se
obliga a emitir un reintegro con cheque o transferencia bancaria al mismo titular
emisor de los pagos recibidos en un lapso no mayor de 10 días hábiles después de
confirmar la disponibilidad en nuestras cuentas bancaria del pago del 100% del
monto de la factura.

Caracas, el día ________________________ del mes de ___________________ de 2015

Firma del responsable del pago