CONSUMER REINSTATEMENT QUESTIONNAIRE

CUESTIONARIO DE RESTABLECIMIENTO DEL SERVICIO

I. Por favor proporcione su información personal:

MTCN Reciente
Nombre legal
completo (Primero y
Segundo nombre,
Apellidos):
Alias/ Apodo:
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia/País:
Código Postal:
País:
Correo electrónico:
Teléfono Principal #:
Teléfono Secundario #:
Fecha de nacimiento
Click here to enter a date.
(mm/dd/aaaa):
Ocupación:

II. Por favor proporcione la siguiente información de las personas que ha enviado o recibido mas
frecuentemente o recientemente:

¿Conoce esta
¿Cuál es su relación con ¿Cuál es el propósito de persona? (cara
Nombre
esta persona? las transacciones? a cara) Sí/No

1 : : :
2 : : :
3 : : :
4 : : :
5 : : :
6 : : :

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III. ¿Cuál es su fuente primaria de ingresos?

Se requiere esta información para entender mejor la forma en que está financiando su transacción(es).

Fuente de los fondos Otras, explicar aquí:

Adjunte a esta solicitud la documentación necesaria para apoyar su fuente de fondos.

IV. Detalles empresariales o individuales

¿Alguna de las transacciones se ha llevado a cabo en nombre de una empresa o de una

persona que no sea usted mismo (terceras personas)?
☐No
☐Si

Si la respuesta es “Si”, por favor proporciona la siguiente información:

Describa su relación con el

negocio o individuo

Explique por qué está

actuando en nombre de una
empresa u otro individuo
Nombre legal complete del
individuo o nombre del
negocio
Dirección
Ciudad
Estado/Provincia/País
Código Postal
País
Teléfono #:
Fecha de nacimiento (No
Click here to enter a date.
aplica para negocios)
Ocupación del individuo o
tipo de negocio

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IV. Por favor, seleccione las casillas correspondientes a los documentos que adjunta a esta
solicitud.

1☐ Facturas
2☐Estado de cuenta bancaria
3☐ Recibos para validar los gastos
4☐ Itinerario de viaje
5☐Contratos
6☐ Licencia de negocios/no lucrativos
7☐ Recibos de pago/ Forma W-2
8☐ Otros, especifique a continuación

Si selecciono otros, por favor especifique:

VI. Por favor, incluya cualquier información adicional que pueda ayudar la decisión.

INSTRUCCIONES - GUÍA DE DOCUMENTOS PARA PROPORCIONAR

Por favor proporcione documentos para apoyar el uso de los servicios de transferencia de
dinero de Western Union. A continuación, se presentan ejemplos de varios documentos que
usted puede considerar proporcionar, sin embargo, cualquier otra documentación pertinente
para apoyar el propósito de sus transacciones podrían ser útiles:

Con base en los siguientes escenarios de transacciones, la naturaleza de la documentación

puede variar:

Propósito Gastos posibles Ejemplos de los documentos

a. Pagos de Hipoteca.  Facturas
b. Envíos a sí mismo.  Estados de cuenta
c. Gastos de viaje o  Recibos que validen los
vacaciones gastos.
Apoyo Familiar/ Gastos  Itinerario de viaje.
personales/Beneficencia/Negocio  Contratos/licencia sin fines
d. Gastos personales o
de lucro
de negocio
 Recibos de pago/ Forma
e. Planilla
W-2

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Tenga en cuenta que:

1- Entre mas información se pueda proveer hará que el proceso sea más eficiente.
2- Si encontramos que la información que nos dio no es suficiente le estaremos contactando por detalles
adicionales.
3- El proveer toda la información que se necesite no garantiza la aprobación de su requisición.
4- Por favor adjunte toda la documentación en el correo que envíe a GCR@westernunion.com o envíela por
fax al número “1-866-421-8272” en conjunto con el cuestionario completo. Por favor asegúrese que los
documentos estén legibles. Toda la documentación se mantendrá de manera confidencial y para uso
interno de Western Union solamente.