FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN CAMPUS

DE VERANO A.M.P.A LA ESTRELLA

DATOS DEL NIÑ0/A:

NOMBRE Y APELLIDOS ___________________________________________________
EDAD: _______ DIRECCIÓN: ______________________________________
PADECE ALGUNA ALERGIA/ENFERMEDAD: _______ CUAL:
______________________________________________________________________
DURANTE LA ESTANCIA EN EL CAMPUS, ¿NECESITA ALGÚN PROTOCOLO MÉDICO?
__________ ¿QUÉ? ___________________________________________________
_______________________________________________________________________

DATOS DEL TUTOR/A LEGAL:

NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________
PARENTESCO: _________________________________
TELÉFONO DE CONTACTO: ________________________________________________

SEMANAS DE INSCRIPCIÓN:
DEL 28 AL 2 DE JULIO SOCIO AMPA
DEL 5 AL 9 DE JULIO SI NO
DEL 12 AL 16 DE JULIO
DEL 19 AL 23 DE JULIO AULA MATINAL
DEL 26 AL 30 DE JULIO SI NO

TOTAL A PAGAR: _________________ PAGADO:

DESCUENTO POR HERMANOS:
Don/Doña
.....................................................................................................
con DNI ................................. como padre/madre o tutor de
.............................................................................................................
autorizo a que mi hijo/a pueda aparecer en fotografías que se
realicen en el campus y su uso para publicarlas en nuestra red
social.

En __________________a _____ de __________________ de 20_

FIRMADO:
(padre, madre, tutor legal)
 DECLARACIÓN RESPONSABLE COVID 19

FORMULARIO COVI-LOCALIZACION. En los últimos 14 días. ¿Tuvo contacto

cercano con alguien diagnosticado con la enfermedad COVID-19? *
Sí
No

FORMULARIO COVI-DECLARACIÓN DE SALUD PERSONAL. En los últimos 14

días. Tiene algún síntoma de sospecha de infección por coronavirus: fiebre,
cansancio, somnolencia, síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta,
dificultad respiratoria, ahogo), molestias digestivas, alteraciones del gusto o
el olfato, o cualquier otra alteración de salud no diagnosticada. *
Sí
No

FORMULARIO COVI-LOCALIZACION. Que informará inmediatamente a la

organización de cualquier cambio en su situación de salud en relación al
COVID 19, que pueda aparecer durante los días de la actividad o con
posterioridad a la fecha de firma de esta Declaración de Salud. *
Sí
No

FIRMA DE LA MADRE/PADRE/TUTOR LEGAL

 MEDIDAS COVID-19

Tomando siempre como base las medidas que marque el Ministerio de Sanidad para el desarrollo de
nuestra actividad, planteamos una batería de protocolos y medidas higiénico-sanitarias que ofrezcan a
nuestros participantes un espacio protegido en el que puedan disfrutar durante su estancia.

• Se iniciará la actividad con una charla informativa, por parte de los coordinadores o monitores,
a los menores sobre como cumplir las medidas de seguridad vigentes. Haciendo especial
hincapié en la responsabilidad individual y las normas de higiene y convivencia. Esta formación
será continuada y será parte transversal de todo el programa, dedicando diariamente un tiempo
a esta causa en actividades o dinámicas.

• Para hacer uso de las actividades, todas las familias deberán aceptar una declaración
responsable, donde garanticen que la salud del niño/a durante los 14 días previos a la entrada a
las instalaciones ha sido la adecuada y no ha sufrido ni tos, ni fiebre, ni cansancio o falta de aire.
Además de no haber estado en contacto con nadie con dicha sintomatología.

• Mascarilla obligatoria.

• Desinfección del material antes y después de su uso.

• No se realizarán actividades que impliquen compartir comida, coger objetos con la boca o
similar.

• Normas de higiene diaria:

• Desinfección de manos en entrada y salida.
• Toma de temperatura diaria.
• Uso de mascarillas.
• Cada monitor llevará consigo un bote individual de desinfectante de manos para uso personal
y para los niños.
• Les desinfectará las manos a los niños al llegar, antes de las actividades

• Normas de convivencia:
Estará prohibido el compartir cantimploras, mochilas, menaje, comida, etc.
• Se limitarán las actividades con muchos participantes, es decir, mantener la ratio de
participantes/monitor sin mezclarse varios grupos, en la medida de lo posible.

HE LEÍDO Y ACEPTO.

FIRMA MADRE/PADRE/TUTOR/A