CORPORACIÓN UNIVERSIDAD DE LA COSTA-CUC

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

APLICACIÓN DE PRUEBAS (Aplicación prueba WAIS- lV)

Yo ____________________________________ identificado con el número de cédula

______________________, actuando en calidad de sujeto de evaluación con fines académicos, manifiesto a
ustedes mi aceptación de la actividad práctica de conocimientos que realizaran los estudiantes de la
asignatura de laboratorio de medición y evaluación, facultad de Psicología de la Universidad de la Costa CUC.

Tengo pleno conocimiento y acepto que la evaluación será orientada por un futuro psicólogo, ahora en curso
de formación de especialización, o un estudiante de pregrado en Psicología, que se desarrolla en la
Universidad de la Costa con el fin de llevar a cabo sus prácticas, indispensables en su proceso de formación.
Entiendo de igual forma que estos estudiantes son supervisados por los docentes de la Universidad de la
Costa y por lo tanto, mi situación personal y la de cualquier persona será discutida con el supervisor del
estudiante para garantizar la responsabilidad y el profesionalismo del servicio que ofrecen.

Se me ha informado que este no es el único modelo de tratamiento y se me ha explicado otros modelos de

atención en psicología.

Entiendo que toda información concerniente a la evaluación de mi representado es confidencial y no será

divulgada ni entregada a otra institución o individuo sin mi consentimiento expreso.

El caso, guardando absoluto rigor en la confidencialidad de los datos personales y de identificación, puede
eventualmente formar parte de investigaciones que aporten al conocimiento e intervención del bienestar
psicológico de la comunidad, utilizando la información del proceso de diagnóstico e intervención.

Autorizo al estudiante para que consulte mi caso con otros profesionales de la institución o terceros expertos,
o remitirlo a consulta con especialistas para brindar el mejor tratamiento posible. El resultado de dicha
consulta me será comunicado verbalmente.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído y comprendido integrantemente este documento y en
consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven.

__________________________________ _______________________________

NOMBRE DEL EVALUADO NOMBRE DEL ESTUDIANTE

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FIRMA FIRMA

CC: CC:

Fecha: ____________________