Formulario SCI - 206 Plan Médico

1.- Nombre del Incidente: 2.- Fecha y hora de preparación: 3.- Nombre y posición de quien prepara: 4.- Periodo Operacional
No.
5.- Fecha y hora de inicio del periodo 6.- Fecha y hora de finalización del
operacional: periodo operacional:

A. Instalaciones de Asistencia Medica en Incidente (UM)

9.- Nombre del responsable y 10.- Tipo de servicio
7.- Nombre: 8.- Ubicación Geográfica: 11.- Observaciones
forma de contacto: que presta:

B. Instalaciones de Asistencia Medica requeridos o adicionales en el incidente

14.- Nombre del responsable y 15.- Tipo de servicio
12.- Nombre: 13.- Ubicación Geográfica: 16.- Observaciones
forma de contacto: que prestaría:

C. Hospitales de potencial derivación de víctimas del Incidentes (para personal de respuesta)

19.- Nombre del responsable y 20.- Tipo de servicio
17- Nombre: 18.- Ubicación Geográfica: 21. Observaciones
forma de contacto: con el que cuenta:

22.- Notas adicionales: ______________________________________________________________________________________________________

23.- Firma del Líder de la Unidad Médica ________________________________________