ACTUALIZACIÓN

Epilepsia
C. Viteri Torres
Unidad de Epilepsias. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave: Resumen

- Epilepsia Las epilepsias son uno de los trastornos neurológicos más frecuentes. Se manifiestan clínicamente
- Epileptogénesis con crisis epilépticas, que son episodios recurrentes anormales de origen cerebral cortical. La se-
- Epilepsia genética miología de las crisis es muy variada, dependiendo del área cortical que descarga de modo incon-
trolado. La etiología de las epilepsias es muy diversa, en ella intervienen factores genéticos y ad-
- Epilepsia estructural
quiridos que ponen en marcha los mecanismos fisiopatológicos de las crisis y de su persistencia
- Epilepsia de causa en el tiempo. Es de enorme importancia saber distinguir y clasificar los distintos tipos de crisis y
desconocida encuadrarlos dentro de alguno de los síndromes epilépticos conocidos. De ello dependerá un pro-
- Síncope nóstico acertado y el éxito del tratamiento. Es necesario conocer cuáles son las entidades clínicas
- Crisis no epilépticas que con más frecuencia pueden confundirse con crisis epilépticas, principalmente el síncope y las
psicógenas crisis de origen psicógeno.

Keywords: Abstract
- Epilepsy
Epilepsy
- Epileptogenesis
Epilepsy is one of the most common neurological disorders. They manifest clinically with seizures,
- Genetic epilepsy
which are abnormal recurrent episodes of cerebral cortical origin. The semiology of seizures varies
- Structural epilepsy widely, depending on the cortical area that uncontrolled discharge mode. The etiology of epilepsy
- Epilepsy of unknown etiology is varied, it involves genetic and acquired factors that trigger the pathophysiological mechanisms
- Syncope of crises and their persistence over time. It is extremely important to distinguish and classify the
different types of crises and frame within any of the known epileptic syndromes. It will depend on
- Psychogenic non-epileptic
an accurate prognosis and treatment success. You need to know what the clinical entities more
seizures.
often be confused with seizures, mainly syncope and psychogenic seizures are.

Introducción
Las epilepsias constituyen uno de los trastornos neurológi-
cos más frecuentes. Su característica común es el padeci-
miento de crisis epilépticas, que son episodios recurrentes
anormales de origen cerebral cortical. Estos episodios van a
tener una semiología peculiar en correspondencia con el área
cortical que descarga de modo incontrolado. La etiología es
muy variada, intervienen factores genéticos y adquiridos que
ponen en marcha los mecanismos fisiopatológicos de las cri-
sis y de su persistencia en el tiempo.
Definiciones
Crisis epiléptica
Según la Liga Internacional contra la Epilepsia (International
League against Epilepsy –ILAE–) es la manifestación de sínto-
mas o signos producidos por una actividad neuronal anor-
malmente excesiva o sincrónica en el cerebro1.

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Epilepsia
Es una alteración del cerebro caracterizada por una predis-
posición mantenida a generar crisis epilépticas, y por sus
consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y so-
ciales. En la práctica se considera que para poder aplicar el
diagnóstico deben ocurrir al menos dos crisis no provocadas
separadas por más de 24 horas1.
La definición de epilepsia ha sido refinada recientemente
para que su aplicación práctica sea más fácil en circunstancias
en las que no se da el criterio de haber sufrido al menos 2
crisis2. Según esta definición práctica la epilepsia es una en-
fermedad del cerebro definida por cualquiera de las siguien-
tes condiciones:
1. Al menos 2 crisis no provocadas (o reflejas) separadas
por 24 horas.
2. Una crisis no provocada (o refleja) y la probabilidad de
posteriores crisis, con un riesgo a los 10 años similar al que
ocurre cuando aparecen 2 crisis no provocadas (al menos del
60%).
3. Diagnóstico de síndrome epiléptico.
La epilepsia se considera resuelta para personas que tie-
nen un síndrome epiléptico edad-dependiente y han supera-
do la edad o aquellos que han permanecido libres de crisis al
menos 10 años, sin medicación antiepiléptica por al menos 5
años.
Clasificación de las crisis epilépticas
y de las epilepsias
Desde 1970 se han propuesto diversas clasificaciones con el
fin de facilitar la correcta identificación y diagnóstico de las
crisis epilépticas y de las epilepsias.
La clasificación de crisis epilépticas de 19813 y la de epi-
lepsias de 19894, de importancia crucial en el desarrollo de la
clínica y la investigación en epilepsia, han sido sustituidas
desde 2010 por una nueva propuesta de la ILAE5, en un in-
tento de adaptarlas a los conceptos fisiopatológicos actuales.
Las clasificaciones precedentes se fundamentan en conceptos
vigentes durante casi un siglo, que no resisten el análisis a la
luz de los conocimientos actuales. Los ejes de la clasificación
de las crisis y de las epilepsias eran la localización y la etiolo-
gía. La localización hacía referencia al área cerebral de inicio
de las crisis: focal cuando ocurría en un área delimitada de la
corteza cerebral y generalizada cuando se asumía que la des-
carga afectaba de forma prácticamente simultánea a la mayor
parte de la corteza de ambos hemisferios. La etiología permi-
tía establecer tres categorías de síndromes epilépticos: sinto-
máticos (causa identificable), criptogénicos (causa desconoci-
da, presumiblemente sintomáticos) e idiopáticos (probable
causa genética). En la nueva propuesta de la ILAE, los térmi-
nos focal y generalizado se abandonan en referencia a la epi-
lepsia, si bien se mantienen en relación con el modo de inicio
y presentación de las crisis. También se abandonan los térmi-
nos parcial simple y parcial complejo para las crisis focales, y
se sustituyen por otros términos más descriptivos. La nueva
terminología para la causa, genética, estructural-metabólica
EPILEPSIA
y desconocida, reemplaza a los términos idiopático, sintomá-
tico y criptogénico.
La nueva propuesta considera que la descripción precisa
y el diagnóstico de las crisis, causas y tipo específico de epi-
lepsia siguen siendo la meta de la atención clínica en la epilep-
sia. El grado más exacto y específico de diagnóstico de las
epilepsias es el de síndrome electroclínico. Los síndromes
electroclínicos se diferencian de los diagnósticos menos es-
pecíficos no sindrómicos. La propuesta enfatiza la importan-
cia del diagnóstico como meta clínica en el paciente indivi-
dual, por encima de la clasificación como un sistema
intelectual de organizar la información.
Clasificación de las crisis epilépticas
Las crisis, según la propuesta de la ILAE, se clasifican en
crisis de comienzo generalizado, focal o desconocido.
Crisis generalizadas
Son aquellas que se inician en algún punto de una red neu-
ronal que rápidamente involucra a redes distribuidas bilate-
ralmente, que pueden pertenecer a estructuras corticales o
subcorticales. Sin embargo, las crisis generalizadas no inclu-
yen necesariamente a todo el córtex, y sus manifestaciones
pueden ser asimétricas. Es importante señalar que la presen-
tación generalizada puede provenir de una lesión focal.
Crisis focales
Son aquellas que se originan en redes neuronales limitadas a
un hemisferio. También pueden originarse en estructuras sub-
corticales o del neocórtex. Los términos parcial simple, parcial
complejo y secundariamente generalizado de la clasificación
anterior han sido eliminados debido a la dificultad de definir-
los y a su uso a menudo inadecuado. En su lugar, se ha pro-
puesto el uso de varios términos descriptores de las crisis foca-
les para detallarlas con más precisión: crisis sin alteración del
estado de conciencia, crisis con afectación sensorial o psíquica,
crisis con alteración del estado de conciencia o discognitivas y
crisis que evolucionan a una convulsión bilateral.
Crisis con forma de comienzo desconocida
La expresión “de comienzo desconocido” se usa en el caso de
crisis en las que no está claro si el comienzo es focal o gene-
ralizado. El ejemplo más típico son los espasmos infantiles,
en los que tradicionalmente ha habido controversia, y los
conocimientos actuales no permiten especificar el modo de
inicio como focal o generalizado.
En el caso de que exista información inadecuada para es-
tablecer el diagnóstico y clasificación correcta de una crisis,
la forma de referirse a ella es como crisis no clasificada, me-
jor que desconocida. Por ejemplo, esto ocurre en el caso de
una persona que sufre una crisis generalizada tonicoclónica y
la exploración física, la neuroimagen y el electroencefalogra-
ma (EEG) son normales. El modo de inicio puede ser focal
o generalizado, pero esto no se aclarará hasta que ocurran
otras crisis y se registren en el EEG.
Las crisis pueden describirse de forma más clara de
acuerdo con sus rasgos semiológicos elementales. La pro-
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

puesta de clasificación de la ILAE incluye un glosario en el Etiología genética

que se describen las características semiológicas más impor-
tantes que ayudan a la descripción e identificación de las cri-
sis epilépticas (tabla 1).
Clasificación de las epilepsias
La propuesta de clasificación de la ILAE elimina los térmi-
nos idiopático, sintomático y criptogénico para describir la
etiología. La base de esta recomendación es su imprecisión.
En su lugar, se han propuesto los términos: genético, estruc-
tural o metabólico y desconocido5.
Se considera que una epilepsia es de causa genética cuando
es consecuencia directa de un defecto genético conocido o
presumido, y las crisis constituyen el síntoma principal del
trastorno. La sospecha de una etiología genética con más fre-
cuencia se basa en una agregación familiar o en estudios de
gemelos. Solo una minoría de pacientes tienen una mutación
genética, pero este es un campo que está cambiando rápida-
mente gracias a los avances de las técnicas moleculares. La
categoría genética incluye los síndromes de las epilepsias ge-
neralizadas genéticas, anteriormente clasificadas como epi-
lepsias generalizadas idiopáticas. Entre ellos están la epilep-
sia ausencia infantil, epilepsia ausencia juvenil, epilepsia

TABLA 1
Semiología de las crisis epilépticas

Fenómenos motores elementales

Son movimientos poco naturales, parecidos a los que se producen por la estimulación de las áreas corticales primarias 4 y 6 de Brodman
Mioclónico. Contracción irregular, breve (< 100 ms), súbita, brusca, involuntaria de músculos o grupos musculares de topografía variable (axial, proximal de miembros, distal)
Clónico. Contracciones repetitivas, regulares que afectan a los mismos grupos musculares, a una frecuencia de 2-3 Hz y que son prolongadas
Tónico. Un aumento mantenido de la contracción muscular que dura de varios segundos a minutos. Puede incluir síntomas vibratorios
Versivo. Desviación forzada, mantenida de los ojos, rotación cefálica y/o de tronco o desviación lateral con respecto a la línea media
Espasmo. Es una súbita flexión, extensión o mezcla de los dos, de músculos predominantemente proximales y del tronco que generalmente es más prolongada que el movimiento
mioclónico pero no tanto como una crisis tónica (1-5 s). Aunque los brazos, piernas y tronco están implicados con más frecuencia, puede haber formas limitadas que se manifiesten por
muecas y oscilaciones cefálicas

Fenómenos motores negativos

Están caracterizados principalmente por signos motores negativos. La conciencia puede no verse afectada o no ser valorable
Atónico. Pérdida o disminución súbita del tono muscular sin aparentes eventos mioclónicos o tónicos previos, de 1-2 s, que afectan a la cabeza, tronco, mandíbula o musculatura de los
miembros
Mioclonía negativa. Interrupción de la actividad muscular tónica durante menos de 500 ms sin evidencia de una mioclonía precedente
Acinético. Eventos caracterizados por incapacidad para iniciar o mantener movimientos. El término debería restringirse a pacientes sin alteración de la conciencia
Hipomotor/detención de la conducta. Son eventos caracterizados por una disminución o total ausencia de actividad motora. Esta categoría se reserva a pacientes en los cuales no es
posible valorar la conciencia durante o después de la crisis, como en recién nacidos, lactantes o pacientes con afectación cognitiva grave

Fenómenos motores complejos o automotores/automatismos

Representan una actividad más o menos coordinada, repetitiva, que generalmente ocurre cuando hay afectación cognitiva y de la cual la persona suele tener amnesia. Recuerdan a
menudo a movimientos voluntarios y pueden consistir en una continuación inapropiada de una actividad motora preictal en curso
Oroalimentario. Chupeteo, hociqueo, masticación, lamerse los labios, deglución o chirrido de dientes
Mimético. Expresión facial sugestiva de un estado emocional, a menudo miedo
Manual/pedal. Se refiere a movimientos principalmente distales, unilaterales o bilaterales. Revolver, golpetear, manipular
Gestual. A menudo es un fenómeno unilateral. Movimientos exploratorios o de revolver con la mano, dirigidos hacia el entorno o hacia uno mismo. Movimientos que recuerdan aquellos
que sirven para enfatizar el tono emocional del lenguaje
Dacrístico. Episodios de llanto
Vocal. Vocalizaciones aisladas o repetidas que consisten en palabras o frases
Hipercinético/hipermotor. Cuando afectan el territorio proximal de las extremidades o la musculatura axial producen movimientos balísticos irregulares, secuenciales, como pedaleo,
proyección de la pelvis, paliza o movimientos de balanceo. También pueden consistir en el aumento de la velocidad de los movimientos que está realizando o en la ejecución inapropiada
del movimiento

Eventos discognitivos
Son aquellos en los que el rasgo más aparente es una alteración de la conciencia, de la capacidad de respuesta o de la cognición
Los pacientes muestran conciencia o capacidad de responder alteradas, amnesia, afasia o delirium. La determinación de los componentes precisos de un fenómeno discognitivo puede
requerir experiencia considerable y la posibilidad de interactuar con el paciente durante una crisis. En ausencia de información detallada los eventos solo pueden caracterizarse como
discognitivos, sin más calificativos

Manifestaciones críticas autonómicas o vegetativas

Representan síntomas debidos a una actividad excesiva del sistema nervioso autónomo. Pueden incluir piloerección (piel de gallina), palidez, taquicardia, náusea y vómito. La apnea puede
ser un fenómeno autonómico dependiendo del mecanismo por el que se produce
Auras. Consisten en fenómenos subjetivos sensoriales o de experiencias
Sensoriales. Pueden ser somatosensoriales, visuales, auditivos, olfatorios, gustatorios o sensaciones dolorosas. Las auras epigástricas se describen como molestias abdominales,
incluyendo náusea, sensación de vacío, opresión, mariposas, estómago revuelto, dolor o hambre. La sensación puede extenderse al pecho o a la garganta
Psíquicos o experienciales. Pueden ser afectivos, mnésicos o fenómenos perceptivos compuestos, incluyendo ilusiones o eventos alucinatorios, incluida la sensación de
despersonalización. Los pacientes reconocen que estos fenómenos ocurren fuera del contexto del momento
Autonómicos. Sensaciones comunicadas por el paciente, consistentes con la afectación del sistema nervioso autónomo. Incluyen fenómenos cardiovasculares, gastrointestinales,
sudomotores, vasomotores y termorreguladores como palpitaciones, dolor en el pecho, urgencia urinaria o sexual, sensaciones térmicas de calor o frío
Adaptada de Berg AT, et al20.

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 EPILEPSIA

mioclónica juvenil y epilepsia solo con crisis tonicoclónicas. TABLA 2

Estos síndromes se caracterizan por un estado cognitivo nor-
mal y un control de crisis generalmente favorable. Otras cau-
sas genéticas, en cambio, están asociadas con discapacidad
intelectual y un control inadecuado de las crisis. Entre ellas
están el síndrome de Dravet, la epilepsia femenina asociada a
protocadherina 19 y el síndrome de Down.
Etiología estructural o metabólica
Son múltiples las causas estructurales o metabólicas que pue-
den estar asociadas con un riesgo elevado de desarrollar epi-
lepsia. Las etiologías estructurales pueden ser congénitas,
como las displasias corticales o la esclerosis tuberosa, o ad-
quiridas, como el ictus, el traumatismo, la infección o los
procesos inmunes. Algunas causas estructurales pueden ser
genéticas como la esclerosis tuberosa; la recomendación es
que se clasifique como estructural ya que, según se entiende
en el momento actual, hay un trastorno independiente inter-
puesto entre el defecto genético y la epilepsia.
Etiología desconocida
Significa simplemente que no se conoce la naturaleza de la
causa subyacente a la epilepsia. Todas las epilepsias con neu-
roimagen normal y ausencia de hallazgos genéticos, metabó-
licos o inmunes están incluidas en esta categoría. También
deben incluirse en esta categoría algunas epilepsias previa-
mente clasificadas como focales idiopáticas, incluyendo la
epilepsia benigna de la infancia con paroxismos centrotem-
porales y el síndrome de Panayiotopoulos. Aunque en estas
puede haber alguna contribución genética a la epilepsia, la
evidencia actual no apunta a que los factores genéticos sean
los de mayor importancia.
Niveles de especificidad diagnóstica
Síndrome electroclínico
Un síndrome electroclínico representa la categoría diagnós-
tica más precisa y se define como un complejo de característi-
cas clínicas, síntomas y signos que juntos definen un trastor-
no clínico característico, reconocible. Muchos síndromes
pueden identificarse por la edad de comienzo, tipo o tipos
de crisis, características del EEG, etiología y otros factores
asociados (tabla 2). Los síndromes electroclínicos se identi-
fican con más facilidad en los niños que en los adultos. El
diagnóstico puede conllevar información específica sobre la
historia natural, comorbilidades asociadas, en particular dis-
capacidad intelectual y rasgos psiquiátricos, y el manejo de
la enfermedad.
Constelaciones
Son una categoría menos precisa que los síndromes electro-
clínicos pero constituyen grupos definidos basados en lesio-
nes específicas o causas subyacentes. La identificación de una
constelación a menudo conlleva importantes implicaciones
para el tratamiento, ya que estos trastornos a menudo res-
ponden mejor a la cirugía de la epilepsia. En contraste con
los síndromes electroclínicos, las constelaciones no se pre-
sentan a edades específicas. Un ejemplo de constelación es la
Organización de las epilepsias de acuerdo con la especificidad
del diagnóstico de epilepsia y edad de comienzo
Síndromes electroclínicos por la edad de inicio habitual
Periodo neonatal
Epilepsia benigna familiar neonatal
Encefalopatía mioclónica temprana
Síndrome de Otahara
Hiperekplexia
Lactancia
Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias
Síndrome de West
Epilepsia mioclónica de la infancia
Epilepsia benigna infantil
Epilepsia benigna infantil familiar
Síndrome de Dravet
Encefalopatía mioclónica en trastornos no progresivos
Infancia (más de 1 año)
Epilepsia en niñas con retraso mental
Crisis febriles plus
Síndrome de Panayotopoulos
Epilepsia con crisis mioclónico atónicas (antes mioclónico astáticas)
Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales
Epilepsia del lóbulo frontal nocturna autosómica dominante
Epilepsia occipital de comienzo tardío (tipo Gastaut)
Epilepsia con ausencias mioclónicas
Síndrome de Lennox-Gastaut
Encefalopatía epiléptica con punta-onda continua durante el sueño
Síndrome de Landau-Kleffner
Epilepsia ausencia infantil
Adolescencia o edad adulta
Epilepsia ausencia juvenil
Epilepsia mioclónica juvenil
Epilepsia solo con crisis generalizadas tonicoclónicas
Epilepsias mioclónicas progresivas
Epilepsia autosómica dominante con síntomas auditivos
Otras epilepsias temporales familiares
Relación menos específica con la edad
Epilepsia familiar focal con focos variables
Epilepsias reflejas
Síndromes quirúrgicos
Epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo
Síndrome de Rasmussen
Epilepsia gelástica con hamartoma hipotalámico
Epilepsias con causas estructurales o metabólicas
Malformaciones del desarrollo cortical
Síndromes neurocutáneos
Tumor
Infección
Autoinmune/inflamación
Trauma
Angioma
Insultos perinatales
Encefalopatía hipóxica isquémica
Ictus
Trastornos neurometabólicos
Procesos neurodegenerativos, etc.
epilepsia del lóbulo temporal medial debida a esclerosis del
hipocampo, la encefalitis de Rasmussen, las crisis gelásticas
con hamartoma hipotalámico y la hemiplejia-hemiconvul-
sión-epilepsia. Este es un término poco afortunado y proba-
blemente seguiremos refiriéndonos a las epilepsias de esta

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
categoría como síndromes clínicos, si bien menos específicos
que los electroclínicos.
Epilepsias estructurales o metabólicas
La propuesta de 2010 recomienda que las epilepsias de causa
estructural o por una alteración metabólica conocida que no
encajen en un síndrome electroclínico preciso o en una cons-
telación sean descritas primariamente por la causa subyacen-
te, con menor hincapié sobre la localización, ya que esta no
contribuye significativamente a la comprensión de la causa o
al pronóstico. Un ejemplo es el de una epilepsia con crisis
focales debidas a una displasia cortical del lóbulo frontal.
Este concepto se aplica también a las epilepsias no sindrómi-
cas que se presentan con crisis generalizadas secundarias a
una lesión específica.
Etiopatogenia y fisiopatología
Una crisis epiléptica es la consecuencia de una descarga
brusca, excesiva e hipersincrónica de un grupo de neuronas,
y de la propagación de esa descarga a estructuras más o me-
nos distantes relacionadas con el foco epileptógeno por cir-
cuitos neuronales de gran complejidad y amplitud.
El proceso de generación de una crisis epiléptica es la
ictogénesis. Este proceso implica alteraciones en la excitabi-
lidad de las neuronas por factores dependientes de la propia
célula y por la acción de factores que alteran el entorno ce-
lular, junto con la influencia de la organización de las redes
neuronales sobre la excitabilidad neuronal6.
La crisis epiléptica puede ser un hecho aislado y transito-
rio debido a una alteración reversible de la función de la cor-
teza cerebral, o constituir una manifestación clínica que se va
a repetir en el tiempo como consecuencia de una alteración
persistente de la función cortical. El proceso por el que las
crisis se vuelven recurrentes se denomina epileptogénesis, e
implica cambios en la estructura de las redes neuronales, con
pérdida del delicado equilibrio entre mecanismos excitadores
e inhibidores de la actividad neuronal y de su propagación7.
La hiperexcitabilidad de la corteza cerebral depende de
las características funcionales de las neuronas corticales y
de la organización de las redes neuronales.
Las neuronas de la corteza cerebral son de dos tipos prin-
cipales: neuronas de proyección o principales, como las neu-
ronas piramidales que proyectan sobre neuronas situadas en
áreas distantes del cerebro, e interneuronas, como las células
en cesta, que son componentes de circuitos locales que mo-
difican la actividad de neuronas vecinas. La mayoría de las
neuronas principales forman sinapsis excitadoras con neuro-
nas postsinápticas, mientras que las interneuronas establecen
sinapsis inhibidoras con células principales u otras neuronas
inhibidoras. Algunas interneuronas parecen tener extensas
proyecciones axonales y pueden provocar una sincronización
muy intensa o ejercer una actividad reguladora del ritmo de
descarga de grandes grupos neuronales.
El potencial de acción constituye el mecanismo básico de
la excitabilidad neuronal. El estado hiperexcitable de las neu-
ronas epileptógenas puede ser consecuencia del aumento de
la neurotransmisión sináptica excitadora, de la disminución
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de la neurotransmisión inhibidora, de una alteración de los
canales iónicos controlados por voltaje, o de una alteración
de las concentraciones iónicas intracelulares o extracelulares
que favorece la despolarización de la membrana celular.
También puede darse un estado hiperexcitable cuando se
producen varios estímulos excitadores de intensidad subum-
bral, lo que permite su adición temporal en las neuronas
postsinápticas.
Los potenciales de acción ocurren por la despolarización
de la membrana neuronal, esta despolarización se propaga
hacia el axón y produce la liberación de neurotransmisores
en la terminal axónica. El potencial de acción ocurre de for-
ma “todo o nada” como consecuencia de cambios locales del
potencial de membrana provocados por el flujo neto de iones
positivos hacia el interior de la célula. En respuesta a la des-
polarización del axón se produce una liberación de neuro-
transmisores por la terminal nerviosa presináptica en la si-
napsis, que a su vez se unen a receptores postsinápticos
específicos, dando lugar a la activación del canal iónico res-
pectivo y al paso de los iones hacia el interior o fuera de las
células. Los principales neurotransmisores en el cerebro son
glutamato, ácido gamma-amino-butírico (GABA), acetilcoli-
na, noradrenalina, dopamina, serotonina e histamina. Otras
moléculas, como neuropéptidos y hormonas, actúan como
moduladores de la neurotransmisión a lo largo de periodos
prolongados de tiempo. En el plano celular, los mecanismos
básicos para mantener el equilibrio entre excitación e inhibi-
ción neuronal son tres: la modulación de los canales iónicos
dependientes de voltaje (Na+, Ca2+ y K+), el refuerzo de la
neurotransmisión inhibidora mediada por el GABA y la ate-
nuación de la transmisión excitadora, particularmente de la
mediada por glutamato8.
La compleja actividad de las neuronas individuales se
debe, al menos en parte, a varios mecanismos que controlan
el nivel de activación en una o más regiones celulares. Estos
mecanismos pueden modificar la excitabilidad dentro de la
propia neurona, en otras células como neuronas vecinas, glía
y células vasculares endoteliales; así como en el espacio ex-
tracelular.
Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud estima que unos 50 mi-
llones de personas en el mundo padecen o han padecido epi-
lepsia en algún momento de su vida. A pesar de que las epilep-
sias están presentes en todo el mundo, existen grandes
diferencias en los datos de incidencia y prevalencia publicados
en los distintos países. Parte de estas diferencias se deben a
aspectos metodológicos. Los estudios epidemiológicos de las
dos últimas décadas utilizan la definición de epilepsia propues-
ta por la ILAE en 19939 que establece que la epilepsia es una
condición caracterizada por crisis epilépticas recurrentes (dos
o más), no provocadas por una causa identificable inmediata.
La ocurrencia de múltiples crisis en 24 horas o el estatus epi-
léptico se consideran un solo evento, no crisis recurrentes.
La incidencia mide la rapidez con la que ocurre una en-
fermedad o la frecuencia de adición de nuevos casos dentro
de una población específica. Se calcula para un intervalo de

tiempo y un lugar dados, y a menudo se expresa como la tasa
de incidencia: el número de nuevos casos de una enfermedad
dada durante un periodo de tiempo especificado (general-
mente 1 año) por 100.000 personas en riesgo de tener la en-
fermedad por primera vez en ese periodo de tiempo.
La prevalencia de las epilepsias incluye tanto casos con
epilepsia activa como con epilepsia en remisión. La prevalen-
cia activa considera únicamente los casos que sufren los efec-
tos de la epilepsia en la fecha o periodo de estimación, ya sea
por lo reciente de las crisis o por lo reciente del inicio del
tratamiento antiepiléptico. Para ello, habitualmente se con-
sideran el año o los 5 años previos a la fecha de estimación
de la prevalencia.
Los estudios de incidencia aportan un mejor conoci-
miento de la etiología e historia natural de las epilepsias,
mientras que los estudios de prevalencia son los que permi-
ten determinar la carga de la epilepsia y realizar predicciones
económicas y de salud pública.
Incidencia de las epilepsias
Tanto en los países desarrollados como en los no desarrolla-
dos la incidencia de las epilepsias es alta en la infancia, se
estabiliza en la adolescencia y disminuye en la edad adulta.
La incidencia en la ancianidad difiere entre los países desa-
rrollados y los no desarrollados, ya que en los primeros se
observa un aumento de incidencia en ancianos, llegando a
135 por 100.000 personas en mayores de 80 años. En los
países no desarrollados la incidencia se mantiene estable en
este grupo de población10.
La incidencia ajustada por edad hallada en Norteamérica
se sitúa entre 16 y 51 por 100.000 personas-año. La inciden-
cia en Europa sería similar, variando entre 26 y 47 por
100.000 personas-año. En Sudamérica se ha encontrado una
incidencia ajustada por edad de 111 por 100.000 personas-
año, la mayor de todas las publicadas. La incidencia ajustada
a la edad en África está entre 43 y 51 por 100.000 personas-
año. En Asia se ha encontrado una incidencia ajustada por
edad relativamente baja, de 35 por 100.000 habitantes-año.
Esta baja incidencia en Asia es interpretada como un reflejo
de la alta estigmatización de la epilepsia en esos países.
Muchos estudios encuentran cierta tendencia a una ma-
yor incidencia de epilepsia en varones que en mujeres, pero
en muy pocos la diferencia es estadísticamente significativa.
La influencia de la raza y etnia tampoco parece clara. En
cambio, el estatus socioeconómico sí parece influir en su in-
cidencia, mayor en los estratos socioeconómicos bajos.
En España solo se han publicado estudios de incidencia
en población infantil. En un estudio realizado en Navarra en
menores de 15 años encontraron una incidencia global de
62,6 casos por 100.000 personas11. En un estudio de Albace-
te la incidencia anual fue menor (45 casos por 100.000 habi-
tantes)12. Estos datos son similares a los publicados en países
desarrollados.
La mayoría de estudios de incidencia basados en pobla-
ción ofrecen información acerca de la etiología confirmada o
presumida. La proporción de casos con un antecedente iden-
tificado es relativamente consistente, entre el 23% y el 39%.
EPILEPSIA
En los niños, la epilepsia asociada con déficits neurológicos
de nacimiento parece ser la relación etiológica aislada más
importante, mientras que la enfermedad cerebrovascular es
la causa más frecuente en los adultos en los países industria-
lizados, constituyendo el 12% de todos los casos nuevos y
aproximadamente un tercio de todos los casos con una causa
identificada. En América del Sur, la causa identificada con
más frecuencia es la infección del sistema nervioso central.
Tanto en países desarrollados como en desarrollo, la parálisis
cerebral está asociada con una alta proporción de casos de
epilepsia, principalmente en niños.
Prevalencia
Existe una gran disparidad en los datos de prevalencia halla-
dos en los diferentes estudios. Esta variabilidad en parte es
atribuible a diferencias metodológicas. La mayoría de estu-
dios muestran una tendencia general al aumento de la preva-
lencia durante la adolescencia y vida adulta temprana. En los
países desarrollados, existe una tendencia a que la prevalen-
cia se mantenga estable en los grupos de adultos y vuelva a
aumentar a partir de los 50 años debido a la longevidad y a
la aparición de nuevos casos atribuibles a ictus y enfermeda-
des neurodegenerativas principalmente13. Sin embargo, en
los estudios realizados en países en desarrollo la prevalencia
se mantiene estable en la tercera y cuarta décadas de la vida
y posteriormente cae a partir de la quinta década. En general,
la prevalencia es mayor en los países en vías de desarrollo que
en los países desarrollados. La mayor prevalencia en los paí-
ses en desarrollo puede deberse a problemas sociosanitarios
como el mayor nivel de complicaciones durante el embarazo
y el parto, o la presencia de enfermedades infecciosas endé-
micas (cisticercosis, malaria, etc.).
La valoración de la prevalencia de los distintos tipos de
crisis es complicada, ya que la exactitud de la clasificación
en crisis focales y generalizadas depende de la calidad de las
historias clínicas y de la disponibilidad de pruebas comple-
mentarias. Existe cierta tendencia a una mayor prevalencia
de epilepsias en varones que en mujeres, pero las diferencias
son mínimas. Igual que la incidencia, la prevalencia de las
epilepsias es mayor en las personas de estatus socioeconómi-
co bajo.
En España se han publicado dos estudios de la prevalencia
de epilepsias: uno en adolescentes14 y otro en personas de
todas las edades15. En el estudio en adolescentes la prevalencia
de epilepsia activa entre los adolescentes es de 6,3 por 1.000
(IC 95%: 5,2-7,4), similar a la de otros países desarrollados.
En el otro estudio, teniendo en cuenta todos los grupos de
edad, la prevalencia estimada es de 4,12 por 1.000 habitantes.
La prevalencia por edades aumenta hasta la adolescencia con
un máximo de 5,33 por 1.000, después disminuye progresiva-
mente hasta cifras de 3,08 por 1.000 entre los 36 y 40 años y,
como sucede en los países desarrollados, vuelve a aumentar a
partir de los 50 años hasta alcanzar cifras de 6,04 entre los 76
y 80 años. En el 45% de los pacientes con epilepsia focal se
encuentra la causa, siendo las más frecuentes los ictus, seguida
de los tumores, traumatismos craneoencefálicos, malforma-
ciones arteriovenosas y procesos infecciosos.
Medicine. 2015;11(73):4364-73 4369
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)
Mortalidad de las epilepsias
Las causas de muerte en las epilepsias pueden clasificarse en
directamente relacionadas, que incluyen la muerte súbita y el
estatus epiléptico; causas indirectamente relacionadas, como
accidentes a consecuencia de las crisis, neumonía por aspira-
ción tras las crisis, yatrogenia y reacciones idiosincráticas de
los fármacos o suicidio; y causas relacionadas con enferme-
dades subyacentes, como los tumores cerebrales primarios y
secundarios, enfermedad cerebrovascular, infecciones del
sistema nervioso central y enfermedades neurodegenerativas
hereditarias. Obviamente, también se suman las muertes no
relacionadas con la epilepsia.
En diversos estudios se ha encontrado un incremento de
la mortalidad, que se multiplica por tres en comparación con la
población general. Cuando los estudios se realizan en po-
blaciones seleccionadas, en las que son más numerosos los
pacientes con crisis frecuentes y más graves, la mortalidad es
aún mayor. El aumento de la mortalidad está influido por
diversos factores. En las epilepsias en las que las causas son
desconocidas, los resultados son conflictivos. En contraste,
todos los estudios mostraron un incremento significativo de
la mortalidad en las epilepsias sintomáticas de causa remota,
con una tasa de mortalidad estandarizada que varía entre 2,2
y 6,5. La mayor tasa de mortalidad se encontró en pacientes
con déficits neurológicos presentes desde el nacimiento, in-
cluyendo retraso intelectual o parálisis cerebral, con tasas de
mortalidad estandarizada variables, entre 7 y 5016. El mayor
exceso de mortalidad se encuentra en los ancianos por enci-
ma de los 75 años.
La mayoría de los factores responsables del aumento de
la mortalidad están relacionados con la causa de la epilepsia,
siendo los más frecuentes neumonía, enfermedad cerebro-
vascular y neoplasias. El riesgo persiste elevado tras excluir
los tumores primarios del sistema nervioso.
La causa más frecuente de muerte en adolescentes y
adultos jóvenes directamente relacionada con la epilepsia es
la muerte súbita inesperada (SUDEP) que es 24 veces más
frecuente que en la población general17. La actividad de la
epilepsia también está relacionada con un mayor riesgo de
muerte. Así, los pacientes que continúan sufriendo crisis pa-
recen tener un riesgo de mortalidad casi 40 veces superior
que aquellos en remisión18.
El diagnóstico de las crisis
Las crisis epilépticas son episodios recortados, de aparición
indistintamente diurna o nocturna, con una evolución típica.
Pueden iniciarse con o sin sintomatología prodrómica, y mu-
chas veces se siguen de confusión postcrítica. En muchos
pacientes estas características permiten realizar el diagnósti-
co con la única ayuda de la historia clínica. Sin embargo, la
necesidad de llegar a un diagnóstico de máxima certeza antes
de instaurar un tratamiento prolongado y no exento de efec-
tos secundarios, y que la descripción que llega al médico no
siempre es adecuada y suficiente, hace necesario en muchos
casos confirmar el diagnóstico mediante estudios comple-
mentarios.
4370 Medicine. 2015;11(73):4364-73
El diagnóstico de epilepsia requiere una historia clínica
detallada que recoja toda la información de las manifestacio-
nes clínicas de las crisis, tanto las experimentadas por el pa-
ciente como las observadas por los testigos. Además de los
datos clínicos, es imprescindible anotar las circunstancias en
las que ocurre la crisis, por ejemplo: ambiente caluroso, ayu-
no prolongado, ortostatismo prolongado, privación previa de
sueño, etc.
La primera crisis generalizada tonicoclónica es un hecho
aparatoso que prácticamente siempre lleva a la atención mé-
dica urgente. De acuerdo con la definición actual de epilep-
sia, es necesario realizar los estudios complementarios nece-
sarios para determinar la causa de la crisis y el riesgo de
repetición futura. En estos casos, en la historia clínica se debe
insistir en los antecedentes de posibles crisis focales a las que
no hayan dado importancia y que van a ayudar a establecer
el diagnóstico.
En el caso de crisis focales, la consulta médica está moti-
vada casi siempre por la repetición de fenómenos paroxísti-
cos estereotipados que afectan siempre a una misma función,
motora, sensorial, cognitiva, etc.
El reconocimiento de que un paciente tiene crisis epilép-
ticas es el paso inicial del proceso diagnóstico. La identifica-
ción de las crisis va ligada a su clasificación y al reconoci-
miento de la epilepsia, para lo cual es necesario aplicar los
conceptos ya expuestos previamente.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios útiles en el diagnóstico de las
crisis epilépticas son muy variados y la selección de unos u
otros depende de la sospecha clínica tras una anamnesis y
exploración detalladas.
Electroencefalografía
La exploración complementaria más utilizada para el diag-
nóstico de crisis epilépticas en la práctica clínica diaria es el
EEG, habitualmente obtenido durante el periodo intercríti-
co (fig. 1). En ocasiones se pueden utilizar métodos como la
privación de sueño o la fotoestimulación, para aumentar su
sensibilidad. Es muy importante la correcta interpretación
de las variantes de la normalidad que pueden ser confundidas
con fenómenos epileptiformes y llevar a diagnósticos erró-
neos.
Estudios de monitorización vídeo-EEG
Son cada vez más accesibles, permiten el registro de los epi-
sodios críticos anormales junto con diversas variables fisioló-
gicas (EEG, electrocardiograma –ECG–, electrooculograma,
electromiograma –EMG– en distintos músculos, movimien-
tos respiratorios, temperatura, pHmetría, etc.). La monitori-
zación vídeo-EEG se ha convertido en un método indispen-
sable para el diagnóstico de episodios de difícil catalogación
(fig. 2). La sensibilidad del vídeo-EEG para el diagnóstico de
eventos de origen dudoso es superior al 80%, aunque hay
series muy dispares, oscilando entre 50 y 95%. En los niños
la sensibilidad y fiabilidad es menor.
 EPILEPSIA

Métodos de neuroimagen estructural

Pueden demostrar anomalías que apo-
yen el diagnóstico de epilepsia de causa
estructural (fig. 3) y la neuroimagen
funcional puede aportar evidencia de
alteraciones metabólicas asociadas a la
actividad paroxística epileptógena.
La discriminación temporal de la
tomografía por emisión de positrones
(PET) o de tomografía por emisión de
fotones simples (SPECT) es mucho
menor que la del EEG, pero aporta in-
formación complementaria. La SPECT
crítica (área de hiperperfusión en el
foco epiléptico) y la PET intercrítica
(área de hipoperfusión en el foco epi-
leptógeno) son las técnicas más útiles
(fig. 4).
Figura 1. Actividad paroxística focal epileptiforme en la región parietooccipital derecha, en el caso de displasia
cortical mostrado en la figura 3. La actividad de fondo es normal (8 Hz, 60 microV). De manera casi continua se
Analítica
observan ondas agudas, puntas y polipuntas en región parietal derecha (P4, Pz).
Los estudios analíticos mínimos son
los necesarios para descartar las altera-
ciones hidroelectrolíticas y las enfer-
medades endocrinas que pueden simu-
lar crisis. Es imprescindible conocer
los niveles sanguíneos de glucosa, so-
dio, potasio, calcio (total e ionizado),
T3, T4, TSH, los valores en orina de
porfirinas, y los valores tanto en orina
como en plasma de osmolalidad, cate-
colaminas e indolaminas. La búsqueda
de tóxicos y sus metabolitos en sangre
y orina es imprescindible. El nivel de
prolactina en suero se ha utilizado como
discriminador entre crisis y pseudocri-
sis, pero la sensibilidad es baja y puede
verse alterado por fármacos y otras pa-
tologías del paciente.

Otras pruebas diagnósticas

Figura 2. Registro de una crisis focal de inicio parietooccipital derecho, acompañada de movimientos de parpa-
En algunos casos concretos será preci- deo y nistagmus monocular izquierdo, durante la monitorización EEG del caso de displasia de la figura 3.
so realizar otros estudios complemen-
tarios para evaluar la función cardiaca
y el sistema autónomo o para descartar alguna enfermedad
metabólica. El registro continuado de ECG o presión arte-
rial (PA), estudios con cambios posturales para la evaluación
de los cambios con el ortostatismo, estudios de función vege-
tativa o de ventilación/perfusión pulmonar, pruebas de tole-
rancia a la glucosa o ayuno, o pruebas de provocación de
vértigo o de ataques de migraña pueden ser diagnósticos.
Para el diagnóstico de pseudocrisis puede utilizarse la hiper-
ventilación, la fotoestimulación, la sugestión o cualquier otro
modo que el paciente reconozca como favorecedor.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas es muy am-
plio. Los trastornos que con más frecuencia plantean el diag-
nóstico diferencial con las crisis que cursan con pérdida de
conciencia y convulsiones son el síncope y la crisis no epilép-
ticas psicógenas19. Las crisis focales pueden confundirse con
múltiples procesos de diversa etiología (tabla 3).
Síncope
El síncope es una pérdida de conciencia y del control postu-
ral, breve y transitoria, causada por el descenso de la perfu-
sión cerebral. Se puede producir por varios mecanismos. Es
la alteración neurológica confundida con frecuencia con cri-
sis epilépticas. Al ser una patología tratable y que puede po-
ner en peligro la vida del paciente, sobre todo los de origen
cardíaco, se hace imprescindible su diferenciación, aunque
no siempre es fácil. Tanto las crisis epilépticas como los sín-

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IV)

TABLA 3
Diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas

Episodios con alteración de conciencia Episodios sin alteración de conciencia

Síncope Trastorno del movimiento
Cardiogénico Distonía
Arritmia Corea
Disminución de aflujo Atetosis
Vasovagal Temblor
Hipovolémico Discinesia
Hipotensivo Mioclonías, etc.
Vasovagal Migraña con aura
Fármacos Vértigo
Disautonomía Procesos cerebrovasculares
Miccional, tusígeno AIT
Cerebrovascular Amnesia global transitoria
Enfermedad carotídea Trastorno del sueño
Enfermedad vertebrobasilar Narcolepsia, cataplejía, parálisis del
sueño, etc.
Vasoespasmo
Trastorno de conducta del sueño REM
Arteritis de Takayasu
Sonambulismo
Metabólico
Terrores nocturnos
Migraña basilar
Despertares paroxísticos
Psicógeno
Enfermedades psiquiátricas
Pseudocrisis
Figura 3. Resonancia magnética. A y B. Engrosamiento cortical y borramiento de
Ataque de pánico
la unión entre las sustancias gris y blanca en la región parietooccipital derecha.
Displasia cortical. C y D. Lesión parcialmente calcificada en el lóbulo temporal Manía
izquierdo en un caso de esclerosis tuberosa de Bourneville. Alucinaciones
Delirios, delusiones
Simulación
copes son relativamente frecuentes, ambos se pueden pre- Trastornos metabólicos
sentar como episodios de pérdida de conciencia súbita, im- y endocrinológicos
predecibles, y además el síncope también se puede acompañar Esclerosis múltiple
de cierta actividad convulsiva. Características como los sínto-
mas prodrómicos, el inicio, las funciones vitales, la posición
y condiciones en las que se da, la actividad motora, la recu-
Crisis no epilépticas psicógenas
peración de la conciencia sin confusión o desorientación y la
incontinencia de esfínteres ayudan al diagnóstico diferencial
Las crisis de origen psicógeno o pseudocrisis son la patolo-
clínico de ambos fenómenos, aunque con frecuencia se re-
gía de origen psiquiátrico que con más frecuencia plantea el
quieren pruebas complementarias para el diagnóstico del
diagnóstico diferencial con las crisis epilépticas. También son
cuadro y de su mecanismo.
conocidos como episodios de origen no epiléptico (se supone
con esta denominación que tampoco son episodios de origen
somático u orgánico). Son muy frecuentes en la población
general, y más frecuentes todavía en la población epiléptica.
Entre el 10 y el 30% de los pacientes epilépticos puede pre-
sentar crisis psicógenas independientemente del tipo de epi-
lepsia que padezcan. Las características clínicas que apoyan
la naturaleza no epiléptica de los episodios son múltiples,
destacando la larga duración, su aparición únicamente en vi-
gilia, la falta de la ritmicidad y de la marcha típica evolutiva
de las crisis epilépticas y el cierre habitual de los ojos. Mu-
chas veces el diagnóstico es difícil, ya que pueden incluso
sufrir autolesiones, mordedura de lengua o relajación de es-
fínteres, como en las crisis generalizadas tonicoclónicas. La
diferencia con las crisis parciales, especialmente del lóbulo
frontal, es en ocasiones todavía más difícil.

Conflicto de intereses
Figura 4. SPECT ictal. Las flechas señalan la activación del flujo sanguíneo en la
corteza motora primaria durante una crisis somatomotora. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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 EPILEPSIA

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