DIARREA

La diarrea es la evacuación demasiado rápida de deposiciones demasiado líquidas.

Ésta evacuaciones diarreicas pueden ser sólo material fecal o contener elementos
patológicos (sangre, pus) y pueden o no acompañarse de síntomas concomitantes
(dolor abdominal, vómitos, fiebre, enflaquecimiento, etc.)

Debe distinguirse la diarrea de la pseudodiarrea, que consiste en la evacuación

repetida de pequeñas cantidades de líquido fecaloideo debido a inflamación
mecánica del recto (rectitis) por una masa fecal dura retenida en la ampolla (impacto
fecal). Es una forma extrema de constipación que simula una diarrea.

La diarrea con sangre, mucus y pus, que se acompaña de pujo y tenesmo se

denomina disentería; se debe a inflamación del recto (rectitis) y/o del colon (colitis).
Se denomina lientería aquella diarrea en la que se pueden reconocer a simple vista
alimentos no digeridos; traduce un tránsito intestinal acelerado.

La diarrea es un síntoma inespecífico que puede deberse a múltiples causas de

distinta naturaleza, pronóstico y tratamiento. Puede ser de corta evolución, días o
pocas semanas (diarrea aguda) o prolongarse por meses e, incluso, años (diarrea
crónica).
En un enfermo con diarrea el médico debe investigar:

1. Comienzo y circunstancias de aparición.

2. Características de la deposición.
3. Número de evacuaciones y evolución diaria.
4. Síntomas concomitantes.

El comienzo puede ser brusco en las diarreas agudas o, insidioso, en la mayoría de

las diarreas crónicas; en ocasiones el comienzo es violento como en las
intoxicaciones alimenticias.

Deben investigarse las circunstancias en que apareció la diarrea (comida en el

hogar, restaurant o fuente de soda, viajes) y si otras personas que compartieron un
alimento están o no afectadas, lo que es importante en caso de intoxicaciones
alimenticias o diarreas agudas infecciosas. También debe investigarse situaciones
de estrés emocional con el que pudiera coincidir el comienzo o exacerbación de la
diarrea, como se observa en la diarrea aguda emocional o en la crónica funcional.
La consistencia puede ser blanda, pastosa o líquida, dependiendo del mayor o
menor contenido de agua de las deposiciones.
El color puede ser café o café oscuro, verdoso o amarillo claro. Las deposiciones
de color café oscuro o verde pueden confundirse con melena; en la melena el color
es negro alquitrán y el olor muy penetrante, Las deposiciones con alto contenido de
grasas son voluminosas, de color amarillo claro (color mantequilla), de aspecto
grasoso, flotan en el agua y tienen olor rancio (deposiciones esteatorreicas); se
deben a eliminación exagerada de grasas (esteatorrea) por mala absorción
intestinal.

En general, la diarrea de heces de pequeño volumen y acompañadas de urgencia

defecatoria se debe a patología del colon izquierdo y recto y las más voluminosas a
patología del colon izquierdo y recto y las más voluminosas a patología del intestino
delgado y colon proximal.

La presencia de mucus no es en sí un hecho patológico; indica una hipersecreción

de las glándulas mucosas del colon y se observa en diarreas funcionales; en
ocasiones hay eliminación exclusiva de grandes cantidades de mucus (colitis
mucosa), hoy de rara observación. También puede observarse diarrea mucosa en
algunos casos de adenoma velloso del sigmoides o recto, un tumor poco frecuente.

La presencia de sangre y pus es siempre un hecho patológico e indica rectitis y/o

colitis; se observa en el síndrome disentérico de cualquier etiología y se acompaña
de pujo y tenesmo.

La frecuencia diaria es variable y depende de la causa que provoca la diarrea. Las

evacuaciones son habitualmente muy frecuentes en las diarreas de origen
bacteriano o enterotóxico; en los trastornos funcionales del colon pueden ser únicas.

La evolución en el día permite orientarse sobre la naturaleza orgánica o funcional

de una diarrea; en general, la diarrea de origen funcional se presenta sólo durante
el día y no en la noche, en tanto que la orgánica es diurna y nocturna. Con frecuencia
la diarrea funcional es predominante o exclusivamente matinal y posprandial.

El tiempo de evolución separa las diarreas agudas y crónicas. Convencionalmente

definimos la diarrea aguda como aquella que en forma continua o intermitente dura
menos de un mes; y como diarrea crónica la que en forma continua dura más de un
mes o, en forma intermitente, dura más de tres meses. La diarrea crónica puede ser
continua o intermitente o alternar períodos de diarrea con períodos de constipación.

Es importante precisar la existencia de síntomas concomitantes. Tanto en los casos

agudos como crónicos puede o no haber dolor abdominal: cuando existe dolor, éste
suele preceder a la diarrea y es aliviado por la evacuación.

La relación entre el segmento intestinal comprometido y la zona abdominal en que

es referido el dolor entrega importante información. En las diarreas por patología del
intestino delgado o colon proximal que se acompañan de cólicos intestinales, el
dolor es referido a la región periumbilical o fosa ilíaca derecha. El dolor en el
abdomen bajo que procede u es aliviado por las evacuaciones apunta a patología
del colon. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo e hipogástrico que se relaciona
con las evacuaciones y se acompaña de tenesmo indica patología del
rectosigmoides. El dolor perineal durante o después de la defecación sugiere
espasmo o patología anorrectal.
Desde un punto de vista fisiopatológico se reconocen cuatro tipos de diarrea:

 Diarrea osmótica. Por acumulación en el intestino de solutos poco

absorbibles (nutrientes o drogas), lo que aumenta la osmolaridad en el lumen,
atrayendo agua del compartimiento extracelular. La diarrea osmótica es
dependiente de la ingestión de alimentos o medicamentos, es posprandial y
pasa con el ayuno (ingestión de sales de Mg, gastrectomía parcial,
vagotomía, deficiencia de lactasa intestinal)
 Diarrea secretoria. Por secreción anormal de agua y electrólitos hacia el
lumen intestinal. Puede deberse a aumento de la presión hidrostática en la
pared intestinal por inflamación de la mucosa; o a secreción activa de iones
(bicarbonato, Cl) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas. Este
tipo de diarrea no tiene relación con la ingestión de alimentos o líquidos, es
diurna y nocturna y no cede al ayuno (cólera, colibacilosis enterotoxigénica).
 Diarrea exudativa. Debida a lesión de la mucosa intestinal; participan tantos
factores osmóticos como secretorios (enfermedad inflamatoria del intestino,
enfermedad celíaca, linfoma intestinal).
 Perturbación de la motilidad intestinal. Mecanismo probablemente
involucrado en el colon irritable.
DIARREA AGUDA

En el caso de la diarrea aguda lo más importante es determinar si existe

deshidratación (taquicardia, hipotensión ortostática, sequedad de mucosas y axilas,
etc.) que obligue a la reposición de líquido y electrólitos. Puede además
comprobarse fiebre y sensibilidad a la palpación profunda del abdomen.

La diarrea aguda puede tener diferentes etiologías: infecciosa, parasitaria, por

drogas alcohol; o bien puede ser extradigestiva, manifestación de una enfermedad
general.

En la diarrea aguda debe investigarse si la presentan otros miembros del grupo

familiar o contactos sociales; en búsqueda del antecedente de ingestión común de
un alimento sospechoso. La estimación del tiempo transcurrido entre la ingestión de
un alimento sospechoso y el inicio de los síntomas puede orientar la etiología: un
corto período de incubación (menos de 4 horas), ausencia de fiebre y vómitos
desproporcionados, inclinan hacia una diarrea estafilocócica (intoxicación
alimenticia): un período de incubación más largo (más de 6 a 8 horas) sin fiebre y
con o sin vómitos, sugiere una diarrea por Echerichia coli enterotoxigénico o por
Clostridium perfringens; si hay fiebre importante, hacia una shigellosis o
salmonelosis. Excepcionalmente, una diarrea aguda febril puede ser el modo de
comienzo de un paratifus (Salmonella paratyphi)
DIARREA CRÓNICA

En las diarreas crónicas el examen puede revelar enflaquecimiento (cáncer de

colon, síndrome de malabsorción, pelagra, etc.), adenopatías (linfomas, TBC),
melanodermias y melanoplaquias (enfermedad de Addison), aliento urémico
(uremia crónica), hipotensión (enfermedad de Addison) o hipertensión arterial
(nefropatías crónicas), taquicardia y manos calientes y húmedas (hipertiroidismo).
Puede comprobarse distención abdominal (síndrome de malaabsorción, colon
irritable), masas abdominales (cáncer de colon, ileítis regional, diverticulitis aguda),
cicatrices de fístulas en la pared abdominal anterior o periné (enfermedad de
Crohn), etc. El tacto renal sirve para descartar pseudodiarrea y puede comprobar
tumores rectales.

En nuestro medio, las causas más frecuentes de diarrea crónica son los trastornos
funcionales del colon (colon irritable), parasitosis, síndromes de malabsorción y las
secundarias a cirugía gástrica (particularmente las que incluyen vagotomía que en
la actualidad prácticamente no se realiza). Causas menos frecuentes son el cáncer
de colon, la colitis ulcerosa inespecífica (manifestada generalmente por síndrome
disentérico), la ileítis regional y TBC intestinal. El cáncer gástrico excepcionalmente
se manifiesta por diarrea crónica.

Siempre debe tenerse presente en una diarrea crónica la posibilidad que sea
síntoma de una enfermedad general: hipertiroidismo, uremia crónica, enteropatía
diabética, insuficiencia suprarrenal. Es una buena norma clínica descartar
hipertiroidismo en todo paciente con diarrea crónica.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DE LA DIARREA EN CLÍNICA

La mayoría de las diarreas agudas que ve el clínico son de origen infeccioso o tóxico
en relación con la ingestión de alimentos o agua contaminadas con gérmenes.
Pueden o no acompañarse de vómitos, fiebre y dolor abdominal cólico. En otros
casos, se relacionan con transgresiones alimenticias o alcohólicas. Habitualmente
son autolimitadas y requieren sólo de tratamiento sintomático. El principal riesgo de
este tipo de diarreas es la deshidratación aguda que requiere la reposición de
líquidos y electrolitos por vía parenteral. La disentería aguda y la intoxicación
alimenticia tienen características clínicas definidas y requieren exámenes y
tratamiento específicos.
En el caso de diarrea crónica, lo primero que debe resolver el médico es si se trata
de una diarrea de causa orgánica o funcional. Clínicamente ayudan la presencia o
ausencia de elementos patológicos; evolución diaria, existencia de síntomas
concomitantes y de enflaquecimiento. Mientras más antigua es una diarrea con más
probabilidad es funcional, especialmente si el estado general no se ha
comprometido.