SERVICIO PSICOPEDAGÓGICO

USMP-FN

FICHA DE DERIVACIÓN
INSTRUCCIONES
 Esta ficha de derivación es para el uso de administrativos, docentes, tutores y coordinadores académicos, que deseen derivar a algún estudiante al Servicio Psicopedagógico
 Los administrativos, docentes, tutores y coordinadores académicos pueden solicitar esta ficha en la OFICINA DE BIENESTAR UNIVERSITARIO.
 Se debe desarrollar de la manera más detallada todos los ítems de la presente ficha, para una óptima atención al estudiante.
 Esta ficha pertenecerá al file de atención del estudiante.

I. DATOS DEL RESPONSABLE DE LA DERIVACIÓN:

Coordinador Académico
Docente
Tutor
Administrativo

Apellidos y nombres: ________________________________________________________________

Asignatura/Área:__________________________________

II. DATOS DEL ESTUDIANTE

Nombre y Apellido: _____________________________________________________________ Edad:________________

Carrera Profesional / Ciclo: ________________________________________________________________________________

Teléfono:____________________________ Correo Electrónico: ______________________________________________

III. MOTIVO DE DERIVACIÓN (marcar)

 Bajo rendimiento académico * Presentar conductas que interfieren la clase
 Inseguridad en la Carrera * Problemas emocionales
 Falta grave o moderada * El estudiante solicita atención

BREVE DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

IV. MEDIDAS APLICADAS ANTES DE LA DERIVACIÓN (Indicar resultados)

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

V. RECOMENDACIONES
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

FIRMA del Responsable: ……………………………….……. FECHA: / /