EXPEDIENTE : (número expediente)

SECRETARIO : (nombre Sec. Juzgado)

MEDIOS PROBATORIOS Y OTRO

SEÑOR (A) JUEZ DEL (NOMBRE DEL JUZGADO)

(NOMBRE DE LA VICTIMA DE VIOLENCIA

FAMILIAR), en el proceso sobre VIOLENCIA FAMILIAR
seguido contra (NOMBRE AGRESOR), a usted
respetuosamente digo:

Que, acudo a su Despacho a fin de SOLICITAR que se

tengan presente los medios probatorios que se adjuntan, los que constituyen
pruebas pertinentes y oportunas que deberán de agregarse a los autos para ser
merituados en su oportunidad, lo que detallo de la manera siguiente:
1.-
2.-
3.-

Anexo: Que, anexo en calidad de pruebas:

- Los medios probatorios señalados.

POR LO TANTO:
A usted señor Juez SOLICITAMOS tener por ofrecidos los
medios probatorios antes mencionados y actuar las diligencias que se solicitan,
conforme a ley.

CIUDAD Y FECHA